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Surfactante nos recém- nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal: neurodesenvolvimento na idade pré-escolar Apresentação: Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira Coordenador: Paulo R. Margotto Internato/ESCS - 6ªsérie HRAS – 2011 www.paulomargotto.com.br Brasília, 01/4/2011

Surfactante nos recém-nascidos

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Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal:

neurodesenvolvimento na idade pré-escolar

Apresentação: Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato SiqueiraCoordenador: Paulo R. Margotto

Internato/ESCS - 6ªsérieHRAS – 2011

www.paulomargotto.com.br Brasília, 01/4/2011

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Ddos Daniel, Adriane, Renato e Dr. Paulo R. Margotto

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Introdução

Mesmo que tenha havido melhora no prognóstico dos RN muito pré-termos nos últimos anos, este tema continua a ser um tema de crucial importância e discussão.

As mudanças no tratamento, tanto neonatal quanto perinatal, o uso de surfactante e a terapêutica com corticosteróides pré-natal, levaram a significantes avanços.

O seguimento e exames como parte de estudos pilotos iniciais podem revelar tendências iniciais e abrir caminho para maiores estudos de longo prazo.

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Introdução

Em 2001 os autores começaram a usar nova técnica para administração de surfactante por meio de um cateter fino endotraqueal durante respiração espontânea com CPAP em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório.

Na Alemanha esse método foi chamado surfactante sem intubação (SSI).

Com a implementação desta nova abordagem, a morbidade e mortalidade a curto prazo entre as crianças do grupo de intervenção diminuiu em relação ao grupo de controle histórico que tinha sido tratado no ano anterior.

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Introdução

O novo método levou a redução da ventilação mecânica (VM) e cuidados intensivos, menor incidência de hemorragia intraventricular grave (acima de grau II) e menor exposição à dor para o prematuro.

Esses fatores provavelmente são relevantes a longo prazo no desenvolvimento neurológico e comportamental.

A curto prazo o novo método levou à redução da mortalidade e morbidade e não ocasionou deterioração do resultado a longo prazo das crianças sobreviventes.

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Introdução

Para comprovar isso foi realizado um estudo de seguimento em crianças de 6 anos de idade nascidas prematuramente e tratadas antes ou depois da execução do procedimento.

Foi realizado um estudo de seguimento;

A analise restringiu-se para as crianças com uma IG ≤27 semanas - estas crianças têm maior risco de serem prejudicadas a longo prazo e como a maioria dos dados anteriores são com base nesta subpopulação, irá facilitar as comparações entre os estudos.

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Metodologia

Após o sexto aniversário de seu filho, os pais foram contactados e informados sobre o estudo de acompanhamento, e convidados a participar.

Dos 79 sobreviventes (de 98 nascidos vivos) de muito baixo peso ao nascer que tinham sido tratados em nossa Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Nível III) durante um controle histórico (1 de janeiro de 2001 a 31 dezembro de 2002), 54 famílias concordaram em ser incluídas no estudo.

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Sobrevivência e seguimento aos 6 anos de idade das crianças nascidas>=27 semanas

(quiquadrado)

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Metodologia Estratégia de apoio respiratória primária:

Utilizou o protocolo CPAP nasal (nCPAP) para suporte respiratório primário.

Na coorte histórica de controle as crianças com respiração espontânea com CPAP nasal que precisavam de uma fração inspirada de oxigênio ≥ 0,4 para manter a saturação de oxigênio em 85-93% e /ou apresentaram um escore de Silverman ≥ 5 após 30 minutos ou mais foram intubadas e apoiadas com VM.

Em 2001 após introduzir o método ((SSI) as crianças que se encontravam em tal condição receberam surfactante através de um cateter fino endotraqueal e uma intubação, muitas vezes, pode ser evitada.

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Metodologia

Estratégia de apoio respiratória primária: Indicação para intubação secundaria foi a mesma em ambos os

grupos, como descrito anteriormente.

Não houve diferenças em relação ao apoio neonatal, amamentação, alimentação, procedimentos ou administração de medicamentos.

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Metodologia

Surfactante sem intubação: O procedimento, foi realizado por médicos com experiência em

intubação traqueal, onde o nCPAP é aplicado ao bebê e constantemente monitorizados a freqüência cardíaca e saturação.

Em resumo, um fino cateter é colocado na traquéia sob laringoscopia direta.

Dentro de 1 – 5 min, uma preparação do surfactante natural, na dose de 100mg/kg de peso corporal é instilado na traquéia e em seguida o cateter é removido;

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Metodologia

Avaliação de resultados aos 6 anos de idade: As habilidades cognitivas foram avaliadas pelo Kaufman

Assessment Battery for Children (K-ABC) : de acordo com o quociente de inteligência, as crianças eram classificadas como de inteligência normal (escore MCP > 84), ou mostrando limitada capacidade cognitiva (MCP pontuação 70-84) ou apresentando déficit cognitivo (escore de MCP <70);

Crianças que não foram capazes de completar a avaliação devido a alterações cognitivas a deficiência foi atribuída uma pontuação de 40, a menor pontuaçãono K-ABC.

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Metodologia

Um teste modificado Touwen foi utilizado na avaliação neurológica para a detecção da chamada disfunção neurológica menor (MND);

A evolução neurológica foi atribuída aas seguintes categorias: a evolução neurológica normal; simples ou disfunção neurológica complexa menor ou paralisia cerebral (PC).

Os pais foram convidados a descrever o comportamento de seu filho utilizando o Child Behavior Checklist;

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Metodologia

Os pais foram solicitados a relatar as deficiências visual e auditiva em um questionário de saúde;

De acordo com os resultados destes quatro testes, cada criança foi classificados como tendo prejuízos maiores ou menores, ou sem em qualquer prejuízo funcional;

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Metodologia

Os assessores não tinham conhecimento da história neonatal da criança,mas foram informados sobre a sua data de nascimento.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Cologne, e os pais deram o seu escrito consentimento informado.

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Análise Estatística

Dados coletados em formulários padronizados;

Editados e analisados com IBM SPSS Statistics para Mac OS X (SPSS versão 18)

Diferenças entre categorias de evolução entre as coortes foram distinguidas usando quiquadrado ou teste de Fisher.

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Análise Estatística

Regressão logística: utilizada para avaliar o impacto de co-variáveis importantes no desenvolvimento neurológico (comprometimento funcional, deficiência maior ou menor) expressa como odds ratio (OR) com 95% de intervalo de confiança. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Os resultados são apresentados como média ± desvio-padrão (DP) e número n (% porcentagem ponderada).

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Resultados

Avaliados 54 sobreviventes com média de idade de 6 anos e 5 meses sendo 32 na coorte intervenção e 22 na coorte controle.

Características perinatais dos participantes: Diferenças foram observadas entre os grupos intervenção e

controle quanto às características perinatais (idade gestacional, peso ao nascer, sexo, proporção de PIGs, esteróides pré-natais, hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular) porém nenhuma atingiu significância estatística.Veja tabela 2.

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Resultados

Evolução cognitiva: Não houve diferença relevante entre os grupos controle e de

intervenção quanto ao desempenho cognitivo: 23 de 31 (74%) vs. 16 de 21 (76%) das crianças alcançaram um escore QI-equivalente >84 na escala MCP, 6 (19%) vs. 3 (14%) tiveram um escore MCP entre 70 e 84 e 2 (7%) vs 2 (10%) apresentaram um escore MCP <70. A média foi 91 + 18 no grupo intervenção e 93 + 22 no grupo controle.Veja tabela 3.

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Resultados

Evolução neurológica: Exame neurológico de Touwen’s: 21 das 39 (72%) crianças na

coorte intervenção e 13 das 21 (62%) na coorte controle tiveram uma evolução normal.

A incidência de disfunção neurológica menor [DNM-simples n=6 (21%) vs. N=4 (19%) e DNM-complexa n = 1 (3%) vs. N=1 (5%)] foi similar em ambas coortes

Paralisia cerebral foi menos freqüente na coorte intervenção [n = 1 (3%) vs. N = 3 (14%)] . Veja tabela 3.

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Resultados

Distúrbios comportamentais: Distúrbios comportamentais foram menos comuns em crianças

na coorte intervenção do que na coorte controle.

A incidência de problemas de introspecção ou extroversão foram idênticas na coorte intervenção [ambas n = 6 (19%))]; e na coorte controle, entretanto, mais problemas de extroversão que de introspecção foram reportados [n = 6 (27%) vs. n = 3 (14%)].Veja tabela 3.

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Resultados

Morbidade Sensorial: Nenhuma das crianças de ambas coortes sofriam de surdez ou

cegueira.

Na coorte intervenção, duas crianças (7%) necessitaram de aparelhos auditivos. Doze de 31 (39%) crianças na coorte intervenção e 8 de 22 (36%) na coorte controle usavam óculos.Veja tabela 3.

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Resultados

Comprometimento do neurodesenvolvimento global: Diferenças no neurodesenvolvimento aos 6 anos de idade entre

ambas coortes não alcançaram significância estatística.

Gravidade do prejuízo global no início da idade escolar: o resultado a longo prazo foi similar antes e depois da implementação do método SSI: 13 das 31 (42%) crianças na coorte intervenção contra 8 das 21 (38%) no grupo controle não apresentou comprometimento funcional; 16 (52%) contra 9 (43%) crianças tiveram deficiências menores e 2 (7%) versus 4 (19%) crianças tiveram deficiências graves. Paralisia cerebral foi menos comum na coorte da intervenção do que no grupo controle (n = 1 vs. n = 3), considerando que a prevalência de comprometimento cognitivo não diferiu entre os dois grupos (n = 2, respectivamente).

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Resultados

Resultado global de todos os bebês nascidos vivos: Foi observada diferença significativa na sobrevida em 6 anos entre os grupos intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus

34 de 47 (72%), p <0,05]. Assim, os autores realizaram: Análise da evolução global de todos os 98 bebês nascidos

vivos: Mais crianças na coorte intervenção sobreviveram sem qualquer prejuízo funcional [13 (26%) vs 8 (17%)], ou apenas com prejuízos menores [16 (31%) contra 9 (19%)]. Deficiências graves foram reduzidas no grupo intervenção [2 (4%) versus 4 (9%)]. Perdas na taxa de acompanhamento [13 (26%) versus 12 (26%)], bem como o número de crianças que não puderam ser classificadas [1 (2%) versus 1 (2%)] foi similar em ambos os grupos. Nenhuma destas comparações alcançou significância estatística.

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Resultados

Resultado a longo prazo e os riscos neonatais: Para avaliar a influência do manuseio respiratório no deficiente

neurodesenvolvimento, os autores compararam os resultados de pacientes estabilizados com nCPAP (n=39) e bebês estabilizados com intubação e VM (n=13). Embora sem diferença estatisticamente significativa, uma diferença óbvia entre estes grupos pode ser observada tanto nos controles como no grupo com intervenção (A vs B e C vs D-veja tabela 4). Combinando todas as crianças de ambos os grupos estabilizadas com CPAP nasal (n = 39), a diferença torna-se significativa (49% vs 15% sem comprometimento funcional, p = 0,015- tabela 4: A=C vs B+D)

Análises de regressão logística mostraram que estabilização inicial com CPAP nasal foi associada a uma menor probabilidade de comprometimento funcional no exame de seguimento (OR 5,22; IC 95%: 1,02-26,72).

Entre outros fatores que podem influenciar o resultado a longo prazo da avaliação de bebês prematuros se destaca a hemorragia intraventricular grave (> grau II), onde todos os afetados (n = 4) apresentaram maior déficit..

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Resultados

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Discussão Os autores relataram semelhante neurodesenvolvimento na idade pré-

escolar entre os RN controles e os submetidos ao SSI, com leve tendência a menor taxa de grande deficiêncuia no grupo SSI

Em estudos anteriores, a taxa de deficiência no desenvolvimento neurológico foi elevada em crianças que nasceram muito prematuros após 6 anos;

Devido a diferentes modelos de estudo, a comparação direta dos dados de longo prazo de severidade quanto ao resultado da deficiência só é possível estender a um número limitado, porém, os critérios para “deficiência grave” são geralmente comparáveis;

Entre as principais deficiências a proporção dos que permaneceram estável ao longo da última década é estimada em cerca de 18-20% entre crianças de extremo baixo peso e / ou crianças com idade gestacional (IG) ≤ 27 semanas;

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Discussão

Neste Centro Neonatal onde o estudo foi realizado, a taxa de deficiência grave diminuiu de 19% no grupo de controle histórico e 7% no grupo de intervenção.

Problemas comportamentais como dificuldades de aprendizagem, borderline retardo mental, déficit atenção / hiperatividade ganharam importância nos últimos anos;esses problemas atingem cerca de 50-70% dos recém-nascidos de muito baixo peso e se tornam mais evidentes na idade escolar;

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Discussão

Ao comparar com o estudo com características semelhantes descrito por Neubauer et al com RN de extremo baixo peso (média de peso ao nascer (793 ± 122 g) e idade gestacional (27,0 ± 1,9 semanas), a taxa de crianças sem comprometimento foi igual (42% vs 43%), deficiências graves (7% x 18%) e com deficiências menores (52% vs 39%) no presente estudo

Houve um aumento na proporção de crianças sem comprometimento funcional no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle;

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Discussão

Estes estudo também confirmou a tendência para o aumento da disfunções de baixa gravidade;

Estes resultados reforçam a necessidade de análises mais detalhadas através do teste adequado instrumentos em futuros estudos;

Nos últimos anos, a aplicação do CPAP para suporte respiratório em bebês muito prematuros tem aumentado e não há nada descrito sobre efeitos adversos de longo prazo em comparação ao tratamento com MV;

Há polêmicas a respeito do potencial benefício de se evitar a VM,mas não fazer surfactante quando em tratamento com o CPAP está ainda em discussão

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Discussão

A questão se os bebês muito prematuros devem ser estabilizados logo após o nascimento com intubação e VM ou com CPAP nasal, tem sido recentemente objeto de duas grandes estudos prospectivos (COIN e o SUPPORT)

No SUPPORT, a intubação e VM foram combinados com administração obrigatória de surfactante, e facultativo no COIN;

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Discussão

Em ambos os estudos a ocorrência de morte ou displasia broncopulmonar como resultado primário foi semelhante;

Assim, tem sido tornado claro que o não uso do surfactante no RN em CPAP nasal não está associado a um maior risco de efeitos adversos neonatais e estudos com CPAP nasal como suporte ventilatório primário está justificado.;

Este estudo observacional sugeriu um melhor resultado neonatal do que o relatado nos ensaios COIN e SUPPORT, confirmando a necessidade de mais investigação;

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Discussão

As novas abordagens podem ter um impacto negativo sobre o resultado a longo prazo, apesar dos efeitos positivos sobre a curto prazo resultado;

A estratégia de apoio respiratório primário em ambos os períodos, foi estabilizar a criança por CPAP nasal e evitar MV logo após o nascimento, se possível.

Bebês que poderiam ser estabilizados através do uso de CPAP nasal precoce mostrou um resultado muito melhor na idade escolar tanto no grupo de intervenção e no grupo controle, em contraste com aqueles que, inicialmente, teve que ser Intubado e ventilado.

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Discussão

Aqueles estavam em pior condição respiratória e precisaram ser intubados dificultaram a comparação com as crianças que foram estabilizados com CPAP nasal com e sem surfactante;

Dificuldade em avaliar em que grau a ventilação inicial contribuiu para um melhor resultado a longo prazo, isto é talvez a mais forte lacuna de nosso estudo;

A aplicação do surfactante no grupo de intervenção resultou em uma maior proporção de crianças que podem ser estabilizados por CPAP nasal (81% vs 64%), portanto, não precisa VM primária e mais tarde apresentou um melhor resultado a longo prazo;

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Discussão

Outra limitação do estudo é que a intervenção coorte só poderia ser comparado a um grupo controle histórico tratado um ano antes, portanto, não houve randomização ou estratificação da população estudada;

Algumas diferenças dos grupos podem ter influenciado e direcionado os resultados, embora as diferenças foram estatisticamente não significativos;

No grupo controle houve mais meninos, menos crianças tinham sido expostas aos esteróides pré-natal e mais pacientes receberam esteróides pós-natal, e potencialmente agravou resultado a longo prazo.

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Discussão

No grupo controle uma proporção considerável de crianças com HIV foram perdidos para follow-up, o que pode resultar em uma superestimação da proporção de crianças perfeita;

No grupo de intervenção o neurodesenvolvimento pode ter sido comprometido por uma alta taxa de gravidezes múltiplas;

Através da análise de regressão logística foi possível avaliar a influência dos fatores neonatais, a ocorrência de infecções pós-parto (similar em ambos os grupos), o uso de esteróides pós-natal (mais freqüente no grupo controle) e a estabilização inicial com CPAP nasal com e sem surfactante tiveram um impacto significativo no desenvolvimento neurológico;

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Discussão

Ambos os grupos não foram comparados com um grupos controle, mas de normas padronizadas, potencialmente levando a uma subestimação dos déficits;

O estudo não utilizou um estudo piloto inicial, o número de pacientes disponível era pequeno e o poder estatístico limitado.

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Discussão

Sobreviveram mais crianças prematuras e taxas de sobrevivência melhoraram em comparação com o grupo controle histórico, embora não houvesse diferença estatisticamente significativa quanto ao neurodesenvolvimento entre os dois grupos

Não há indicação de aumento de risco pra os pré-termos em que se aplicou surfactante sem intubação

Ensaios recentemente terminados, englobando RN entre 26-28 semanas dão evidência se surfactante sem intubação é realmente benéfico com respeito a evolução a curto e longo prazo em comparação ao uso do nCPAP sozinho ou intubação e VM, com ou sem surfactante.

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Consultem também:Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos pré-termos extremos Autor(es): Fabrizio Sandri et al . Apresentação:Anne Freitas Cardoso, Maurício Carvalho Nieto, Paula Ribeiro Gontijo, Paulo R.Margotto

CPAP versus SURFACTANTE precoce nos recém-nascidos extremamente pré-termosAutor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação:Daniele Muniz, Fabiana Santos, Hellen Oliveira, Paulo R. Margotto

     

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COIN TRIAL: CPAP ou intubação na sala de parto para pré-termosAutor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

     

CPAP nasal ou intubação ao nascer para recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Morley Colin J et al. Realizado por Carlos Alberto Zaconeta e Paulo R. Margotto