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Surpresas na tireoidectomia: doença de Castleman simulando ...· volume nodular localizado na projeção

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  • Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v.46, n 3, p. 101-104, Julho / Agosto / Setembro 2017 101

    Surpresas na tireoidectomia: doena de Castleman simulando ndulo tireoideo

    Francisco Monteiro de Castro Junior 1 Hugo Leonardo de Moura Luz 2

    Luciana Rocha de Arruda 3 Jnatas Catunda de Freitas 4

    Antonio Carlos costa e Silva Neto 5

    1) Chefe do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Cear. Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFC.

    2) Cirurgio de Cabea e Pescoo do Centro Regional Integrado de Oncologia, Fortaleza-CE. 3) Mestre em Patologia pela Universidade Federal do Cear. Diretora do Pathus Laboratrio de Patologia, Fortaleza/CE.4) Acadmico de Medicina da Universidade Federal do Cear.5) Estudante de medicina.

    Instituio: Hospital So Carlos. Fortaleza / CE - Brasil.

    Correspondncia: Francisco Monteiro de Castro Junior - Avenida Pontes Vieira 2531 - Hospital So Carlos - Fortaleza / CE - Brasil - CEP: 60130-241 - E-mail: cirurgiacp@ufc.brArtigo recebido em 12/03/2013; aceito para publicao em 22/11/2017; publicado online em 15/12/2017.Conflito de interesse: no h. Fonte de fomento: no h.

    Relato de Caso

    Surprises in thyroidectomy: Castleman disease mimicking thyroid lesion

    Resumo

    A doena de Castleman uma desordem linfoproliferativa benigna bastante rara e a regio cervical o segundo local mais frequente de acometimento da doena. Relatamos um caso raro de Doena de Castleman simulando um ndulo tireoideo, com diagnstico definido apenas no exame histopatolgico e imunohistoqumico. Destacou-se a dificuldade de diagnstico pr-operatrio e a resseco trabalhosa durante a cirurgia. A paciente em questo apresentou boa evoluo, sem complicaes e no apresentou recidiva no seguimento em 6 meses. O especialista deve estar atento para a possibilidade de diagnsticos diferenciais raros e imprevistos em relao ao ndulo tireoideo, principalmente com o aumento de sua experincia cirrgica.

    Descritores: Glndula Tireide; Ndulo da Glndula Tireide; Hiperplasia do Linfonodo Gigante.

    ABsTRACT

    Castlemans disease is a very rare benign lymphoproliferative disorder and neck is the second most frequent site of disease. We report a rare case of Castlemans disease mimicking a thyroid nodule, with diagnosis made only on histopathology and immunohistochemistry analysis. This study highlighted the difficulty of a preoperative diagnosis and with the surgical resection of the lesion. The patient had an uneventful follow-up, without complications, and after 6 months showed no recurrence. The experts should be prepared for the possibility of differential diagnoses of rare diseases and unforeseen circumstances in relation to thyroid nodules, especially with increasing surgical experience.

    Key words: Thyroid Gland; Giant Lymph Node Hyperplasia; Thyroid Nodule.

    INTRoDuo

    Em centros especializados que apresentam um nmero elevado de tireoidectomias, maior a chance de um cirurgio de cabea e pescoo surpreender-se com diagnsticos inesperados ou situaes desafiadoras durante a cirurgia.

    Quase sempre, o paciente com indicao de tireoidectomia chega sala de operaes com exame de ultrassonografia (US) cervical, puno aspirativa por agulha fina (PAAF) do ndulo guiada por exame imagem e dosagens hormonais sricas. Entretanto, algumas situaes raras podem dificultar o diagnstico da doena no pr-operatrio e levar a surpresas no momento da cirurgia.

    A Doena de Castleman (DC) uma desordem linfoproliferativa rara, benigna, clinicamente caracterizada por linfonodomegalias localizadas ou generalizadas1.

    O objetivo do trabalho mostrar como uma situao clnica sugestiva de doena tireoideana, pela topografia lesional e pela relevante prevalncia de ndulos tireoideanos no sexo feminino, pode esconder outra patologia, como, no caso, uma anomalia linfoproliferativa. Pretende-se atingir tal meta por meio do relato de um caso de uma paciente com ultrassonografia revelando volumoso ndulo cstico tireoideano em topografia de lobo esquerdo, com exame citopatolgico de tireoidite linfoctica, que, durante a abordagem cirrgica, mostrou-se bastante aderido aos planos adjacentes e cujo diagnstico final,

    Cdigo 470

  • 102 Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v.46, n 3, p. 101-104, Julho / Agosto / Setembro 2017

    pelos exames histopatolgico e imunohistoqumico, foi de DC forma hialino-vascular.

    ReLATo De CAso

    Paciente de 32 anos de idade procurou servio privado de cirurgia de cabea e pescoo em 08/2011 devido a uma massa cervical palpvel em regio cervical anterior esquerda diagnosticada ao exame fsico por endocrinologista em maio de 2011 , sem febre ou outras queixas sistmicas.

    Ao exame fsico, a paciente encontrava-se em bom estado geral sendo observado, palpao, aumento de volume nodular localizado na projeo do lobo esquerdo da tireide, de consistncia fibroelstica, medindo cerca de 5,0 cm no maior eixo, indolor, sem sinais flogsticos e sem linfoadenomegalias palpveis.

    Os exames laboratoriais mostraram nveis normais de TSH, T4 livre, PTH e clcio. Hemograma, leucograma e contagem de plaquetas tambm se encontravam dentro dos valores normais.

    O exame de US cervical revelou glndula tireide aumentada de volume s custas de grande formao cstica em lobo esquerdo, contendo finas trabculas e medindo 50x27x24 mm (Figura 1). No foram detectadas linfonodomegalias cervicais. A PAAF do ndulo mostrava um padro citolgico compatvel com tireoidite linfoctica. A paciente foi ento encaminhada cirurgia, com programao de lobectomia esquerda da tireide e com exame de congelao trans-operatria.

    A abordagem cirrgica foi realizada atravs de cervicotomia transversa clssica, sendo identificado volumoso ndulo cervical em nvel VI, indissocivel do lobo esquerdo da tireide e bem aderido aos planos adjacentes, extremamente frivel, facilmente sangrante, mesmo disseco cirrgica meticulosa. Foram identificados e preservados o nervo laringeo inferior e as paratireoides homolaterais.

    O exame de congelao intraoperatrio do ndulo aderido tireide revelou tecido linfonodal contendo clulas linfides em diversos estgios de maturao, com esparsas clulas multinucleadas de permeio, zona do manto em disposio concntrica, lembrando casca de cebola e presena de Proliferao vascular abundante, tendo em meio esparsas clulas multinucleadas (Figura 2). O exame de congelao do lobo esquerdo da tireide mostrou leses compatveis com bcio colide. A paciente apresentou boa evoluo no ps-operatrio, sem quaisquer complicaes, tendo alta no dia seguinte cirurgia.

    O exame anatomopatolgico final associado anlise imunohistoqumica da pea revelou linfonodo com pequenos linfcitos que organizavam folculos com coroa linfocitria em alvo centrados por proliferao vascular de paredes hialinizadas, espaos interfoliculares amplos, desprovidos de seios e raros folculos colides;a arquitetura linfonodal estava preservada. O resultado foi compatvel com linfonodo acometido por desordem linfoproliferativa, intimamente aderido ao lobo esquerdo

    Surpresas na tireoidectomia: doena de Castleman simulando ndulo tireoideo. Castro Jr. et al.

    Figura 1.

    Figura 2.

    Figura 3.

  • Rev. Bras. Cir. Cabea Pescoo, v.46, n 3, p. 101-104, Julho / Agosto / Setembro 2017 103

    da tireide. Os marcadores Ki 67 antgeno (MIB-1) e CD 20 Pan de Linfcitos B (L 26) foram positivos, compatvel com o diagnstico de DC forma hialino-vascular (Figura 3).

    A paciente atualmente encontra-se em seguimento h 6 meses, sem evidncias de recidiva aos exames fsico e de imagem.

    DIsCusso

    Nos ltimos anos houve grande aumento no nmero de ndulos tireoideanos, detectados em nosso meio, entre outra razes, devido a um maior disponibilidade e a um emprego do exame de US cervical, mtodo no invasivo que apresenta alta sensibilidade e boa correlao com os aspectos macroscpicos2. Outro motivo desse aumento que ndulos de dimenses cada vez menores, na maioria das vezes no palpveis, esto sendo diagnosticados com maior frequncia ao US3. Entretanto, h situaes incomuns em que leses cervicais podem simular ndulos tireoideanos ao exame de US, podendo dificultar a conduo do caso.

    Possveis diagnsticos diferenciais de um ndulo cervical anterior compreendem doenas inflamatrias e infecciosas, como linfonodopatias reacionais, tuberculose, toxoplasmose, sarcoidose, HIV e infeco pelo vrus EBV ou CMV; neoplasias, como linfomas, sarcomas e metstases linfonodais; doenas congnitas, como os linfangiomas e os cistos dermides; ou at tumores neurognicos, como os schwannomas e neurofibromas4. Apesar de serem pouco frequentes em topografia tireoidea, devem ser lembrados como possveis diagnsticos diferenciais.

    Relatamos o caso de uma paciente jovem que apresentou uma forma branda da Doena de Castleman (DC) unifocal do tipo hialino vascular com localizao justa tireoidea, simulando um ndulo, e que foi tratada pela exciso cirrgica do lobo esquerdo.

    A DC uma doena linfoproliferativa benigna bastante rara, clinicamente caracterizada por hiperplasia linfonodal, tambm conhecida como hiperplasia angiofolicular linfide, hiperplasia de ndulo linftico gigante ou linforreticuloma folicular5, e foi descrita pela primeira vez por Castleman et al6 em 1956, que catalogou 13 casos de linfonodomegalias mediastinais.

    A DC pode ser unifocal, quando restrita em a nico linfonodo ou grupo de linfonodos de uma regio; ou multifocal, com linfonodomegalias generalizadas e acometimento de mltiplos rgos asociadas a sintomas de envolvimento sistmico, forma menos comum e mais agressiva7.

    Pode ser classificada em 3 tipos histolgicos: forma hialino-vascular, variante de clulas plasmticas e mista5. Mais de 90% dos casos so do tipo hialino-vascular, que geralmente se apresenta como uma massa nica assintomtica, tratada geralmente c