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Revista Portuguesa de Pneumologia 1121 Vol XV N.º 6 Novembro/Dezembro 2009 Artigo de Revisão Review Article Resumo A cessação tabágica é uma das melhores formas de melhorar o prognóstico dos doentes com DPOC. Ba- seados na evidência actualmente disponível, todos os profissionais de saúde devem ter um papel proactivo e contínuo na motivação para parar e no tratamento para a cessação de todos os fumadores. O tratamento deve incluir farmacoterapia combinada com suporte comportamental e deve integrar o seguimento da doença respiratória crónica como recomendado no Plano Nacional de Prevenção e Controlo da DPOC. Os pneumologistas e os restantes profissionais de saú- de devem receber treino que garanta conhecimento, Abstract Smoking cessation is one of the most important ways of improving the prognosis of COPD patients. Based on currently available evidence professional health workers should take a proactive and continuous role with smokers, motivating them to stop smoking and providing treatment to aid smoking cessation. The treatment should include pharmacotherapy in addi- tion to behavioural support and should be part of management of the patient’s chronic respiratory con- dition, as the COPD National Prevention and Treat- ment Programme recommends. Respiratory physi- cians and other professional health workers should Estratégia de tratamento do tabagismo na DPOC Tobacco smoking treatment strategy in COPD Recebido para publicação/received for publication: 09.03.31 Aceite para publicação/accepted for publication: 09.04.20 Paula Pamplona 1 Berta Mendes 2 1 Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamento de Pneumologia 2 Assistente Convidada da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa. Mestre em Patologia Respiratória. Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamen- to de Pneumologia Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente/Directora: Professora Dr.ª Cristina Bárbara Hospital de Pulido Valente Alameda das Linhas Torres, 117 1769-001 Lisboa Tel: 351 217 548 500 Fax: 351 217 548 215 e-mail: [email protected]

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    Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

    Artigo de RevisoReview Article

    ResumoA cessao tabgica uma das melhores formas de melhorar o prognstico dos doentes com DPOC. Ba-seados na evidncia actualmente disponvel, todos os profissionais de sade devem ter um papel proactivo e contnuo na motivao para parar e no tratamento para a cessao de todos os fumadores. O tratamento deve incluir farmacoterapia combinada com suporte comportamental e deve integrar o seguimento da doena respiratria crnica como recomendado no Plano Nacional de Preveno e Controlo da DPOC. Os pneumologistas e os restantes profissionais de sa-de devem receber treino que garanta conhecimento,

    AbstractSmoking cessation is one of the most important ways of improving the prognosis of COPD patients. Based on currently available evidence professional health workers should take a proactive and continuous role with smokers, motivating them to stop smoking and providing treatment to aid smoking cessation. The treatment should include pharmacotherapy in addi-tion to behavioural support and should be part of management of the patients chronic respiratory con-dition, as the COPD National Prevention and Treat-ment Programme recommends. Respiratory physi-cians and other professional health workers should

    Estratgia de tratamento do tabagismo na DPOC

    Tobacco smoking treatment strategy in COPD

    Recebido para publicao/received for publication: 09.03.31Aceite para publicao/accepted for publication: 09.04.20

    Paula Pamplona1Berta Mendes2

    1 Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamento de Pneumologia2 Assistente Convidada da Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa. Mestre em Patologia Respiratria. Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia do Departamen-

    to de Pneumologia

    Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE, Departamento de Pneumologia do Hospital de Pulido Valente/Directora: Professora Dr. Cristina Brbara

    Hospital de Pulido ValenteAlameda das Linhas Torres, 1171769 -001 LisboaTel: 351 217 548 500Fax: 351 217 548 215e-mail: [email protected]

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    atitudes e capacidades necessrios para fornecer estas intervenes ou para referenciar a especialistas na rea.No futuro prximo, unidades especializadas em taba-gismo devero fornecer assistncia especializada, for-mao, investigao, divulgao e medidas de contro-lo na rea de sade de influncia (hospital e cuidados de sade primrios).

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    Palavras-chaves: Doena pulmonar obstrutiva crni-ca, cessao tabgica, unidades especializadas em ta-bagismo.

    receive training to ensure they have the necessary knowledge, attitude and skills to undertake these ini-tiatives or to refer the smokers to a suitable qualified specialist.In the near future specialised smoking units should provide specific support, promote training, improve research and awareness and establish tobacco control measures in hospitals and primary health care centres.

    Rev Port Pneumol 2009; XV (6): 1121-1156

    Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease, smoking cessation, specialized tobacco units.

    SiglasCO monxido de carbono; PFR provas de funo respiratria; TSN teraputica de substituio de nicotina; UET unida-des especializadas em tabagismo.

    IntroduoA DPOC uma das principais causas de morbilidade crnica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas prximas dcadas1.Tratando -se de uma doena com uma pre-valncia to elevada2 e havendo necessidade de um acompanhamento articulado a vrios nveis (cuidados de sade primrios e cuida-dos hospitalares), de forma a obter ganhos de sade e racionalizao de cuidados, torna--se necessrio divulgar normas de boas pr-ticas no doente fumador com DPOC.Apesar de, em Portugal, nos ltimos anos, a prevalncia de homens fumadores ter dimi-

    nudo, a prevalncia de mulheres fumadoras tem aumentado, e, assim sendo, previsvel o aumento substancial da prevalncia da DPOC nas mulheres. Por outro lado, o crescente envelhecimento da populao po-der tambm contribuir para este aumento.O risco de desenvolver DPOC em fumado-res susceptveis directamente proporcional ao nmero de cigarros consumidos por dia, tendo ainda maior peso o efeito cumulativo ao longo dos anos (carga tabgica). interessante reconhecer que os benefcios que se atingem com a cessao tabgica so os pretendidos pela Gobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases para o controlo da DPOC3:

    Prevenir a progresso da doena; Aliviar os sintomas; Aumentar a tolerncia ao exerccio; Melhorar a funcionalidade e a qualida- de de vida;

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    Prevenir e tratar as exacerbaes; Prevenir e tratar as complicaes; Reduzir a mortalidade.

    Acrescidos, ainda, de melhoria funcional respiratria e da diminuio do risco de ou-tras patologias relacionadas com o tabaco.H consenso que, em muitos destes doen-tes, necessrio um tratamento individuali-zado, intensivo e prolongado no tempo, com incluso de teraputica farmacolgica e comportamental, incluindo a preveno das recadas e do stress.O consumo de tabaco , de longe, o factor de risco mais importante para o desenvolvi-mento da DPOC. Por outro lado, reco-nhecido que nenhuma outra interveno, para alm da cessao tabgica, melhora a sobrevida destes doentes, independente-mente do estdio de gravidade da doena3.Atendendo evidncia da relao existente entre a dose de tabaco consumido (nmero de cigarros fumados ou outras formas de taba-co) e a progresso da DPOC, ou seja, declnio na funo pulmonar, deveria ser evidente, tanto para os doentes como para os profissio-nais de sade, que a cessao tabgica seria o tratamento mais importante na DPOC.No entanto, o carcter aditivo dos produtos do tabaco dificulta a cessao e, por isso, muitos consumidores necessitam de ajuda para parar de fumar. O tratamento efectua-do pelos mdicos aumenta particularmente o sucesso da cessao e , entre todas as me-didas preventivas, a interveno que apre-senta melhor relao custo -benefcio. Ape-sar disso, tem de se reconhecer que a cessao tabgica continua a no ser uma prioridade para a maioria dos profissionais de sade, independentemente do tipo de interveno (breve ou intensiva).

    necessrio que a cessao tabgica integre todos os servios que tratam doentes respi-ratrios e que todos os mdicos e outros profissionais de sade envolvidos tenham um nvel adequado de conhecimentos para intervir.Os fumadores com DPOC tm:

    consumos mais elevados de tabaco e so mais dependentes da nicotina;nveis mais altos de monxido de carbo- no (CO) no ar exalado;um padro ventilatrio diferente (ina- lam mais profunda e rapidamente que os outros fumadores) sujeitando o pul-mo a uma maior exposio aos produ-tos txicos;mais alteraes psiquitricas, como a depresso, podendo alguns doentes uti-lizar o tabaco como automedicao para controlo da ansiedade e depresso.

    Uma outra dificuldade acrescida a relao directa entre a frequncia da DPOC, o taba-co consumido e o baixo nvel socio econ-mico. Estas particularidades condicionam pois uma dificuldade maior na cessao ta-bgica dos fumadores com DPOC4,5,6.Convm no esquecer que a cessao tab-gica, apesar de trazer benefcios na reduo da morbilidade e da mortalidade dos doen-tes com DPOC7, no pode ser dissociada da interveno nas outras vertentes do contro-lo do tabagismo, como preconizado pela OMS, com a estratgia MPOWER8. Medi-das para o controlo do incio do consumo e para a proteco dos no fumadores tm re-percusso na diminuio da prevalncia da DPOC e na reduo dos efeitos nefastos da exposio ao fumo de tabaco ambiental (Quadro X estratgias MPOWER).

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    ainda importante salientar que o impacto do tabagismo em Portugal, analisado em 20057, considera a DPOC a principal doen-a responsvel pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY medi-da da quantidade de sade perdida, em tem-po, preconizada pela Organizao Mundial de Sade e pelo Banco Mundial), corres-pondendo a DPOC a 61% dos DALY (os acidentes vasculares cerebrais a 27% e o en-farte agudo do miocrdio a 9%).O mesmo estudo7 avaliou tambem os custos do tabagismo: dos cerca de 490 milhes de euros atribuveis ao tabaco, em ambulatrio e internamento, 244 milhes foram gastos em doenas respiratrias no neoplsicas (entre as quais a DPOC a de maior impac-to). Caso os fumadores tivessem parado de fumar, nesse ano, os custos teriam sido re-duzidos em cerca 171 milhes de euros custos redutveis. No que respeita s doen-as respiratrias no neoplsicas, teriam sido poupados 27 milhes de euros.Mas intervir no tabagismo no fcil, ainda mais quando se sobrepem certas caracters-ticas particulares j referidas para a grande maioria dos doentes com DPOC. As parti-cularidades do fumador DPOC justificam uma interveno especfica, tendo como base a evidncia cientfica, j comprovada para o fumador saudvel9,10, complementa-da por estudos efectuados em doentes com DPOC.Esta necessidade, reconhecida pela Euro pean Respiratory Society (ERS), levou realizao de um documento de consenso orientador da cessao tabgica nos doentes respirat-rios11. Os objectivos principais deste docu-mento foram os seguintes: 1) apresentar re-comendaes para a cessao tabgica dirigidas ao doente respiratrio, nomeada-

    mente com DPOC; 2) aumentar a imple-mentao da cessao tabgica; e 3) estimu-lar a investigao nesta rea.Integrar a interveno da dependncia tab-gica nos programas de tratamento de doen-a crnica (DPOC) pode ser uma forma eficaz de actuar10. Tendo em considerao o interesse desta estratgia de tratamento inte-grado, o Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica1 definiu vrias estratgias de inter-veno e formao, das quais se destacam as duas primeiras:

    Estratgia 1. Criao e desenvolvimento de consultas anti tabgicas;Estratgia 2. Elaborao e divulgao de normas de boas prticas na abordagem antitabgica.

    Este artigo de reviso pretende actualizar a informao disponvel para o tratamento do fumador com DPOC tendo como refern-cias principais os importantes documentos que se referem:

    Programa-tipo de actuao em cessao tabgica9, divulgado pela Direco-Ge-ral de Sade na forma de circular nor-mativa, a partir de 2007;As recomendaes dirigidas ao doente respiratrio e divulgadas pela European Respiratory Society11, em 2007;A actualizao das recomendaes glo- bais preconizadas pelo United States De-partment of Health and Human Servi-ces10, em 2008.

    Este artigo d nfase s recomendaes con-sensuais principais e comenta tambm algu-mas dissonncias.

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    Algumas das recomendaes defendidas pela European Respiratory Society no so ba-seadas em ensaios aleatorizados e controla-dos (randomized controlled trials RCT mas na opinio de peritos com experincia na cessao tabgica de fumadores saudveis e doentes respiratrios.As recomendaes defendidas neste artigo so as propostas pelas referncias descri-tas10,11 e so classificadas de acordo com o nvel de evidncia que se descreve:

    A evidncia baseada em muitos ensaios bem desenhados, aleatorizados e controla-dos (RCT), com um padro de resultados consistente;

    B alguma evidncia baseada em ensaios aleatorizados e controlados mas no con-siderados ptimos devido heterogenei-dade das populaes estudadas e menor consistncia dos resultados;

    C reservada para situaes de interesse cl-nico em que a evidncia foi baseada no em ensaios aleatorizados e controlados mas em trabalhos publicados ou opinio de peritos.

    Assim, as recomendaes com o nvel de evidncia A so mais slidas do que as re-comendaes com nveis de evidncia B ou C.

    Pontos -chaves das recomendaes1. Os doentes com DPOC tm uma ne-cessidade maior e mais urgente para parar de fumar, comparativamente com o fuma-dor em geral, pelo que devem ser aconselha-dos a faz -lo, apesar de ser considerado fre-quentemente difcil (recomendao com nvel de evidncia B11).

    2. A cessao tabgica deve integrar qualquer plano de tratamento do doente com DPOC. Mdicos que tratam doentes com DPOC de-vem ter um papel contnuo proactivo na moti-vao de cada fumador para parar de fumar, no tratamento para a cessao e nas recadas, quan-do estas ocorrem. Sendo necessrio:

    a) Padronizar a abordagem dos hbitos ta-bgicos, recorrendo a mtodos que pos-sam objectivar o consumo de tabaco, como a medio do monxido de carbo-no (CO) no ar expirado (recomendao com nvel de evidncia C11);

    b) Sistematizar a identificao obrigatria e automtica de fumadores, por exemplo atravs de identificao electrnica (reco-mendao com nvel de evidncia A10);

    c) Prescrever a teraputica farmacolgica eficaz para a dependncia da nicotina, como a bupropiona, a vareniclina e a te-raputica de substituio de nicotina (TSN), salvaguardadas as indicaes e contraindicaes. Utilizar doses mais ele-vadas de TSN, durante mais tempo, ou, ainda, combinao de diferentes frma-cos, quando necessrio (recomendao com nvel de evidncia A10);

    d) Fornecer suporte comportamental em mltiplas sesses, de acordo com o grau de motivao (recomendao com nvel de evidncia A10);

    3. O documento da ERS recomenda (nvel de evidncia C) a necessidade dos profissio-nais que tratam doentes respiratrios terem conhecimentos especficos que lhes possibi-litem atitudes adequadas e treino de capaci-dades e competncias para a resoluo de problemas, sendo um requisito a educao mdica contnua e acreditada11.

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    O documento do United States Department of Health and Human Services recomenda (nvel de evidncia B) que todos os mdicos, nas vrias fases da sua carreira, devero pos-suir treino de interveno no tabagismo, no s para dar assistncia aos fumadores que de-sejam parar de fumar, mas tambm para mo-tivar aqueles que no desejam parar de fu-mar. Este treino deve ser acompanhado de sistemas de apoio (material que promova a Abordagem, que Ajude a marcao de uma data para a cessao e fornea materiais de apoio e que Acompanhe posteriormente o fumador10).

    4. A aplicao destas normas poder ser parcialmente financiada pela diminuio dos custos decorrentes da prpria cessa-o, que se repercutem no s ao nvel do internamento, mas tambm do ambulat-rio. No entanto, dever ser estabelecido um oramento prprio para a implementao de protocolos de tratamento (recomendao com nvel de evidncia A11).Os tratamentos para a cessao tabgica (in-cluindo aconselhamento e medicao) so comprovadamente benficos na relao custo -efectivo, relativamente a outros trata-mentos comparticipados, e devem ser forne-cidos a todos os fumadores (recomendao com nvel de evidncia A10).Devem ser alocados aos subsistemas de sa-de os recursos necessrios, de forma a forne-cer tratamentos eficazes (recomendao com nvel de evidncia C10). Fornecer tratamento para a cessao tabgica, custeado pelos sub-sistemas de sade, demonstrou, no s maior utilizao deste tipo de interveno, mas tambm aumento das tentativas para a cessa-o e maior percentagem de sucesso (reco-mendao com nvel de evidncia A10).

    5. importante avaliar a funo pulmo-nar regularmente, para controlar a evolu-o da doena e utilizar os resultados para aumentar a motivao (recomendao com nvel de evidncia C11).

    6. Enquanto o documento da ERS defende que, aos fumadores no motivados para parar, deve ser prescrita TSN para reduzir o consumo de tabaco, tendo como finalidade a cessao (re-comendao com nvel de evidncia B11), o do-cumento do US Department of Health and Hu-man Services no recomenda este tipo de interveno10, considerando que as estratgias que visam a reduo dos hbitos tabgicos no tm evidncia que as justifique e considerando ainda que o objectivo a atingir na prtica clnica dever ser essencialmente focado no tratamento do uso e dependncia do tabaco10.

    7. Aos fumadores no motivados para pa-rar ou reduzir deve ser feito o aviso de que o mdico retomar a mesma questo na consulta seguinte (recomendao com n-vel de evidncia C11).

    Interveno no tabagismo

    Tabagismo e dependnciaO tabaco apresenta duas caractersticas que, por surgirem associadas, o convertem num grave problema para a sade individual e pblica. Uma dessas caractersticas tem a ver com a dependncia provocada pela nicoti-na, e, a outra, com a elevada toxicidade atri-buda s mltiplas substncias que se encon-tram na composio do fumo do tabaco. a dependncia provocada pelo consumo de tabaco que leva a OMS e a Sociedade Americana de Psiquiatria a considerarem o

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    tabagismo como uma doena aditiva crni-ca com recadas, exigindo uma interveno especfica.Para alm de diagnosticar a presena do taba-gismo, so necessrias algumas avaliaes para planear o tipo de ajuda a prestar. de grande importncia conhecer o perfil de consumo do fumador, compreender a motivao para mu-dar o seu comportamento, avaliar o nvel de dependncia do tabaco e, ainda, identificar possveis comorbilidades que interfiram na cessao ou na deciso teraputica.

    Avaliao do consumo de tabacoA avaliao do uso de tabaco engloba informa-o sobre o incio do consumo, o tipo de taba-co, o nmero dirio de cigarros, a carga tabgi-ca* e o nmero de tentativas anteriores de cessao e respectiva caracterizao. Estas pode-ro ser as perguntas bsicas a fazer a um fuma-dor, mas a avaliao dos hbitos tabgicos, reali-zada atravs de questionrios, nem sempre corresponde realidade12,13, particularmente quando o fumador se encontra sob presso para parar de fumar e no o consegue fazer.Para validar o consumo, podem ser utiliza-dos numerosos marcadores biolgicos, como monxido de carbono, nicotina, cotinina e tiocianatos, entre outros. A escolha dos mar-cadores a utilizar deve ter em considerao no s a utilidade (dependente da especifici-dade e sensibilidade) mas tambm o custo e a facilidade de utilizao (invasibilidade do produto a analisar e demora dos resultados).A utilizao de marcadores biolgicos pode ainda ter benefcios adicionais, como au-

    * Carga tabgica quantificada em (unidades/mao//ano). UMA = nmero mdio de cigarros fumados por dia nmero de anos consumo / 20.

    mentar a motivao do fumador e auxiliar o ajuste farmacolgico. No caso da utilizao da medio de monxido de carbono (CO) no ar expirado, o conhecimento imediato do resultado (observado pelo tcnico e pelo doente em tempo real) no s valida o con-sumo (informando da manuteno do taba-gismo ou da abstinncia) mas fornece tam-bm motivao ao doente, ao contrrio de outros marcadores em que o resultado no imediato.A utilizao de marcadores biolgicos na prtica clnica obriga a um conhecimento dos valores ptimos de cut -off, bem como da sensibilidade e especificidade dos mesmos (Quadro I).No caso de terem sido feitas tentativas ante-riores, ainda importante analisar: os mto-dos usados, a respectiva adeso e resultados, o nmero e intervalo de tentativas e suas cir-cunstncias (por exemplo, ocorridas em in-ternamento), o tempo de durao, os moti-vos de recada, as dificuldades e os benefcios sentidos durante a abstinncia.

    Motivao para pararA prontido ou forte motivao para parar so cruciais para o sucesso da cessao tab-gica. Das mltiplas formas para avaliar a motivao na cessao tabgica (pergunta directa, avaliao do processo de mudana comportamental, escala de Richmond, esca-la visual analgica, etc.) no foi ainda en-contrado um instrumento de medio que rena as caractersticas ideais (validade, pre-ciso, exactido e sensibilidade).A dificuldade desta avaliao tem justifica-do a procura de novas formas de anlise e, recentemente, tm sido utilizadas duas per-guntas a responder de forma quantitati-

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    va11,16 (utilizando uma escala visual analgi-ca) (Fig. 1). De forma simples, pode -se avaliar a inten-o para parar de fumar perguntando ao fumador Que importncia tem para si dei-xar de fumar?Mas a resposta a esta questo, por si s, no ser suficiente para avaliar a motivao do fumador. Os factores intrnsecos ou extrnsecos que con-dicionam a inteno de parar de fumar no so os nicos determinantes no processo de mu-dana comportamental, dado que alguns doen-tes portadores de doenas crnicas relacionadas com o tabaco, mesmo sendo vrias vezes alerta-dos pelos seus mdicos para parar de fumar, no s falham repetidamente, como podem desen-volver tolerncia ao aconselhamento.

    Os insucessos repetidos podero contribuir para uma autoeficcia diminuda, de tal forma que o fumador poder manifestar que j no deseja parar de fumar16. Assim, conveniente perguntar tambm ao fumador Como avalia a sua confiana em conseguir parar de fumar?A avaliao destas duas questes facilita a es-colha da interveno ideal (Quadro II). Se existe prontido para parar, o fumador tem nveis elevados em ambas as variveis e pode marcar -se de imediato a data para a cessao. Se a inteno alta, mas a confiana baixa, o tratamento e o apoio so cruciais para o sucesso. Se a confiana alta, mas a inteno de parar baixa, fundamental a educao para a sade (ensino dos riscos e benefcios em parar). Se nas duas escalas for atingido

    Quadro I Marcadores biolgicos: Valor ptimo de cut -off, sensibilidade e especi cidade para descriminar hbitos tabgi-cos

    Sensibilidade Especi cidade

    Marcadores biolgicos Valor de cut-off % de fumadores detectados% de no fumadores

    detectadosIC 95% para % de

    precisoMonxido de Carbono (CO)CO ar expirado (ppm) 8 * 90 89 86,2-91,7COHb (%) 1,6 86 92 83,0-89,2Nicotina (ng/ml)Plasma 2,3 88 99 89,4-93,8Saliva 21,8 90 99 91,6-95,2Urina 58,6 89 97 93,3-96,3Cotinina (ng/ml)Plasma 13,7 96 100 98,3-99,1Saliva 14,2 ** 96 99 98,5-99,3Urina 49,7 97 99 98,4-99,2Tiocianato (mol/l)Plasma 78,0 84 91 81,1-87,9Saliva 1,64 81 71 66,0-76,0Urina 118,0 59 89 67,0-77,0

    O valor de cut -off foi escolhido para minimizar o nmero de erros de classi cao entre fumadores e no fumadores. Os valores de cut -off apresentados neste quadro foram estabelecidos para uma determinada amostra13 e, assim, os valores precisos no podem ser generali-zados para todas as situaes clnicas* em doentes DPOC no fumadores podem ser encontrados valores de CO no ar expirado at 11 ppm, sendo ainda importante a exposio ao fumo de tabaco ambiental e a desvantagem social14** reviso de cut -off points efectuada aps medidas de controlo de tabagismo levaram reviso destes valores para 12 ng/ml15

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    um nvel baixo, tem de se proceder ao au-mento da motivao e da auto eficcia.

    Na abordagem da cessao tabgica deve ser evitado o discurso directivo e autoritrio, predominantemente utilizado na prtica cl-nica, geralmente a forma mais eficaz de for-necer informaes rpidas, mas desapro-priado para mudar atitudes. A discusso franca dos problemas com o fumador au-menta a vontade e a motivao para a cessa-o, devendo optar -se por uma atitude com-preensiva, respeitosa e emptica (resposta afectiva apropriada situao de outra pes-soa e no prpria situao colocar -se no lugar do doente11,16.

    Avaliao da dependnciaA maioria dos fumadores so dependentes da nicotina, variando o nvel de dependn-cia de fumador para fumador. A avaliao da dependncia particularmente impor-tante nos fumadores que querem parar de fumar, porque tem influncia no tipo de in-terveno.A dependncia pode ser avaliada atravs de questionrios ou da medio de marcadores biolgicos. Dos questionrios disponveis, o

    teste de Fagerstrm adaptado o mais utili-zado (Quadro III). Este teste quantifica a dependncia numa escala de 0 a 10, corres-pondendo o mais elevado a maior depen-dncia17.Das seis perguntas que se formulam, destacam -se, como indicadoras de maior dependncia, as perguntas 1 e 4: intervalo de tempo entre o acordar e consumo do primeiro cigarro e nmero total de cigarros fumados por dia. Considera -se muito de-pendente o indivduo que fuma nos pri-meiros 30 minutos depois de acordar e con-some 20 ou mais cigarros por dia. Outro indicador importante de dependncia ele-vada, se bem que pouco frequente, encontra--se nos consumidores de tabaco durante a noite.A avaliao da concentrao de nicotina ou dos seus metabolitos, como a cotinina, no sangue, urina ou saliva, tem tambm sido usada, mais recentemente, como indicadora de dependncia. A cotinina o marcador biolgico mais utilizado por ter uma semi-vida maior (15 a 20 horas), podendo ser de-tectada aps 4 dias de exposio e poder auxiliar a prescrio de teraputica de subs-tituio. Um nvel de cotinina srica supe-

    Fig. 1 Avaliao da motivao para parar de fumar

    Quadro II Proposta de interveno de acordo com a mo-tivao (inteno e con ana)

    Inteno Con ana Proposta de interveno

    Sim Sim Marcar o dia D para a cessao tabgica

    Sim No Tratamento e suporte so funda-mentais para o sucesso

    No Sim Ensino de riscos e benefcios em parar

    No No Aumentar a motivao e a auto-e ccia

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    rior a 250 mg/dl identifica fumadores com maior dependncia18,19. A utilidade e facili-dade desta avaliao fundamenta que se aconselhe a que as unidades especializadas em tabagismo utilizem este instrumento de avaliao quantitativa.Uma outra forma de avaliao da depen-dncia a medio do monxido de carbo-no. O uso de tabaco contribui para a absor-o de muitos txicos, entre os quais o monxido de carbono (CO), que facil-mente mensurvel. A concentrao de mo-nxido de carbono no ar expirado pode ser considerada um indicador de consumo de tabaco, fornecendo tambm informao so-bre dependncia.A curta semi vida do monxido de carbono (4 a 6 horas) permite, apenas, avaliar o con-sumo de tabaco nas ltimas horas. O nvel de CO pode normalizar 24 a 48 horas aps o consumo do ltimo cigarro. Pelo facto de existirem comercializados mltiplos apare-

    lhos que permitem a sua medio instant-nea, a avaliao do CO no ar expirado deve ser aproveitada para a motivao do fuma-dor, auxiliando tambm a monitorizao do consumo ao longo do tratamento.Sob condies ambientais normais, no no fumador, o nvel de CO no ar expirado, habitualmente, no excede 4 ppm, poden-do atingir 11 ppm em alguns doentes com DPOC14. No fumador, o nvel de CO de-pende do nmero de cigarros fumados, sendo geralmente superior a 10 ppm. A semi vida do CO varivel, em funo do exerccio praticado, sendo diminuda para 1 hora em caso de exerccio e pode aumen-tar durante o sono at s 4 -8 horas, pelo que a medio deve fazer-se, preferencial-mente, no final do dia20. O consumo de outros tipos de tabaco, como cigarrilhas, charutos ou outros, pode tambm ser quantificado pela medio do CO, avalian-do desta forma o nvel de exposio destas

    Quadro III Teste de Fagerstrm, adaptado

    Responda por favor s seis perguntas que se seguem1) Aps acordar, quando que fuma o 1. cigarro? Nos primeiros 5

    minutos 3

    Aps 6-30 minutos 2Aps 31-60 minutos 1Mais de 1 hora depois 0

    2) difcil para si no fumar em espaos onde proibido fumar (cinemas, viagens de avio, etc.)?

    Sim 1No 0

    3) Qual o cigarro que teria mais di culdade em abandonar? O primeiro da manh 1Outros 0

    4) Quantos cigarros fuma por dia? 10 ou menos 011-20 121-30 2Mais que 30 3

    5) Fuma mais frequentemente nas primeiras horas aps acordar do que no resto do dia? Sim 1No 0

    6) Fuma, mesmo quando est doente e acamado? Sim 1No 0

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    formas de tabaco e servindo para o ensino sobre riscos.Quando se tem como objectivo inicial a reduo e no a cessao, a monitorizao do CO fundamental. Sabe -se que a di-minuio do nmero de cigarros consumi-dos por dia pode ser compensada pelo au-mento do nmero e profundidade das inalaes e, deste modo, poder ser objec-tivado um valor de CO no ar expirado su-perior ao esperado21. A medio do CO pode, assim, auxiliar o fumador a compre-ender que a cessao tabgica por comple-to dever ser o objectivo principal, de for-ma a diminuir efectivamente os riscos para a sade.Quando no se dispe de um analisador de CO pode quantificar -se a carboxiemoglobi-na (COHb) ao realizar uma gasometria ar-terial. O monxido de carbono tem grande afinidade com a hemoglobina (240 vezes superior ao oxignio), formando a carboxi-emoglobina que dificulta o transporte de oxignio aos tecidos. No sangue, o CO tem uma semivida de 6 horas20.Existe uma relao linear entre o CO no ar expirado e a COHb no sangue, concentra-es de CO no ar expirado de 10 a 20

    ppm, correspondem a 2 a 5% de COHb (Quadro IV).No entanto, e tal como pode acontecer com a medio de CO no ar expirado, podem tambm surgir taxas sanguneas elevadas de COHb sem exposio directa ao fumo de tabaco. So disso exemplo certos profissio-nais que contactam com leo diesel, solda-dores, etc. ou aps intoxicao domstica (sistema de aquecimento deficiente entre outros).

    Oportunidades de intervenoNos ltimos anos, tem sido dado particular destaque aos momentos de ensino, situa-es de doena que motivam espontanea-mente os indivduos a adoptar comporta-mentos de sade com reduo de riscos. Situaes particulares, como o diagnstico de uma doena, o internamento, o conheci-mento de exames com alteraes ou as visi-tas mdicas podero favorecer a motivao para a cessao.A realizao de provas de funo respiratria (PFR) a doentes que, muitas vezes, minimi-zam a sua percepo de risco de doena, po-dem proporcionar ao profissional de sade

    Quadro IV Nveis esperados de CO de acordo com o consumo de cigarros

    Nveis esperados de CO no ar expirado

    Nveis esperados de carboxiemoglobina

    (COHb) Sem consumo tabaco < 10 ppm * < 1,6 % ** 2- 6 cigarros /dia 10 ppm 2% 15- 20 cigarros /dia 20 ppm 4% 20- 25 cigarros /dia 30 ppm 6% 25- 35 cigarros /dia 40 ppm 7% > 40 cigarros /dia 50 ppm 9%

    Adaptado de Ferrero, et al22.* Em alguns doentes no fumadores com DPOC podem ser encontrados valores de CO no ar expirado at 11 ppm14** Menos de 5% dos indivduos no fumadores supera 1% da COHb20

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    uma ocasio para, de forma objectiva, per-sonalizar o aviso para a cessao tabgi-ca11,23,24.Sabendo -se que apenas cerca de um quarto dos fumadores desenvolve DPOC (o que varivel com a carga tabgica e a idade do fumador) e, ainda, que a existncia de sinto-mas pode ocorrer em fumadores sem DPOC e, portanto, com PFR normais, dever ser acautelado o devido aconselhamento, antes e aps a realizao da espirometria, de for-ma a evitar o reforo do tabagismo.Mesmo no sendo consensual a utilizao da espirometria na motivao para a cessa-o tabgica25, no doente j com confirma-o diagnstica poder ser mostrada a possi-bilidade de evoluo da sua doena de acordo com o seu comportamento, relativa-mente ao tabagismo: manuteno dos hbi-tos ou cessao tabgica (Fig. 2).O conceito de idade dos pulmes (a idade que seria expectvel para o resultado de FEV1 observado na espirometria) foi desen-volvido, em 1985, como forma facilitada de transmitir os resultados e como instrumen-to de reforo para que os fumadores enten-dam a possibilidade de envelhecimento pre-maturo do pulmo26.Nos ltimos anos, a espirometria tem sido utilizada como estratgia isolada de incentivo com resultados prometedores, no s atravs da explicao do modelo de Fletcher e Peto23,24, como tambm, mais recentemente, incorporando essa informao no espirme-tro e disponibilizando um grfico que poste-riormente explicado ao fumador (Fig. 3)28.Os fundamentos para utilizar o internamen-to como momento oportuno para a cessao tabgica so vrios: 1) possibilidade de ajuda regular por profissionais de sade que po-dem disponibilizar tratamentos farmacolgi-

    cos e no farmacolgicos que auxiliem a ces-sao; 2) ambiente propcio livre de fumo, facilitador da mudana comportamental; 3) necessidade de cumprimento legislativo29; e 4) custo -efectividade da medida10.A ajuda para a cessao tabgica suportada pelas estratgias da rede europeia de servios de sade sem tabaco e, dado que a sua im-plementao tem sido crescente, no deve ser menosprezada a possibilidade de inter-veno no internamento. A cessao tabgi-ca no internamento tem eficcia comprova-da30, mas, como seria de esperar, tambm importante a manuteno da interveno, aps a alta hospitalar, pelo que se sugere o suporte aps a alta com um seguimento m-nimo de um ms e que poder ser efectuado com telefonemas proactivos30,31.O documento do United States Department of Health and Human Services10 recomenda que sejam promovidas polticas para garan-tir e apoiar os doentes internados fumado-res, sugerindo seis estratgias que se descre-vem no Quadro V. Quanto prescrio de teraputica, feita uma ressalva no que res-peita aos doentes internados em cuidados intensivos, dada a evidncia cientfica escas-sa sugerir que a TSN poder no ser apro-priada32.Se o doente internado tiver uma experincia positiva no alvio da privao, com terapu-tica, aderir mais facilmente a tratamentos mais intensivos numa prxima tentativa para a cessao tabgica.

    Comorbilidades e automedicaoMuitos fumadores com elevados consu-mos de tabaco tm doena psiquitrica, como a ansiedade, a depresso, a esquizo-frenia e o consumo concomitante de ou-

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    Fig. 2 O modelo de Fletcher e Peto compara a evoluo do FEV1 ao longo da vida de acor-do com a susceptiblidade ao fumo do tabaco, ou seja, deteriorao progressiva e acelerada do FEV1 com a continuao dos hbitos nos fumadores suceptveis e deteriorao lenta do FEV1 nos no fumadores e fumadores no susceptveis (evoluo no caso de cessao tab-gica). O intervalo entre as duas linhas a tracejado largo e azul correspondem aos valores de FEV1 esperado no no fumador ou no indivduo no susceptvel ao tabaco (a tracejado limi-tes superior e inferior do normal).No modelo de Fletcher e Peto salientado o benefcio funcional em parar de fumar, passando a deteriorao funcional a ser menos acelerada e semelhante veri cada no no fumador ou no fumador no susceptvel (linha lils e linha roxa). Adaptado de Fletcher e Peto27

    Fig. 3 Utilizando o modelo de Fletcher e Peto, pode ser explicada a reduo gra-dual da funo pulmonar prevista com a idade, para melhor compreenso do efeito do tabaco no efeito de envelhecimento acelerado do pulmo. Por exemplo, a um fu-mador de 52 anos explicado que o seu resultado de FEV1 , determinado na espi-rometria (bola vermelha e seta 1), seria o equivalente ao resultado esperado num indivduo de 75 anos no fumador ou no susceptvel ao tabaco, ou seja: a sua idade pulmonar 23 anos superior idade real (52 anos). Adaptado de Parkes28

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    tras drogas. O tabagismo encarado por muitos destes doentes como uma forma de lidar com o stress da vida diria, utilizando o tabaco como automedicao. Contudo, a depresso e a ansiedade so de longe as que mais frequentemente se associam DPOC.Para uma interveno mais efectiva no fu-mador com DPOC, importante excluir a depresso, uma vez que esta motiva cerca de 25 % das recadas33. Para isso, aconselh-vel aplicar questionrios, como o teste de ansiedade e depresso (HAD), ou simples-mente saber se o doente na maior parte dos dias das duas ltimas semanas se tem sentido em baixo.Na presena de depresso, a prescrio de te-raputica dirigida (ou mesmo o acompanha-mento psiquitrico) podem ser necessrios.

    Controlo do pesoO aumento de peso, entre 3 a 5 kg, verifica-do habitualmente no primeiro ano aps ces-sao, , em parte, devido diminuio do metabolismo basal e/ou ao aumento da in-gesto calrica.Nos doentes com DPOC e baixo ndice de massa corporal (IMC), factor de mau prog-nstico para a doena, o aumento de peso

    verificado com a cessao tabgica de gran-de interesse, podendo at servir como in-centivo para deixar de fumar.Por outro lado, nos indivduos com elevado IMC, sempre prefervel um pequeno au-mento de peso manuteno do tabagismo. Nestes casos, deve ser efectuado um ensino correcto da alimentao, aconselhado o uso de frmacos que atrasem o aumento de peso (TSN formulaes de aco rpida e bupro-piona) e poder ainda ser encorajada a pr-tica de exerccio fsico. Trs meses aps a cessao, podem ser tentadas medidas diet-ticas mais restritivas.

    Tratamento comportamental do tabagismoExistem trs tipos de intervenes psicolgi-cas e comportamentais aceites para intervir na cessao tabgica:

    Programas de auto -ajuda; Aconselhamento breve; Aconselhamento (individual, em grupo ou telefnico).

    No que respeita ao tratamento comporta-mental podem ser feitas as seguintes reco-mendaes:

    Quadro V Polticas para apoiar os fumadores internados

    Aco Estratgias de implementaoPromover tratamento da dependncia do tabaco a todos os internados

    1) Implementar um sistema de identi cao dos hbitos tabgicos em todos os doentes hospitalizados 2) Nomear mdico/s remunerados para o tratamento ao nvel de todos os servios3) Dispor de tratamento para todos os fumadores internados4) Acrescentar aos formulrios hospitalares os frmacos aprovados para a cessao5) Garantir a adeso aos regulamentos a favor dos servios de sade sem tabaco6) Educar os pro ssionais de sade no sentido de prescreverem medicao de primeira linha para re-

    duo dos sintomas de privao, mesmo se os doentes no desejarem parar de fumarAdaptado de Fiore10

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    1. Programas de autoajuda estruturados para fumadores que querem parar de fu-mar, sem contacto intensivo com o profis-sional de sade so recomendados (pelo documento da ERS11, com um nvel de evi-dncia A, e pelo documento do United Sta-tes Department of Health and Human Servi-ces10, com nvel de evidncia B).O recurso a materiais de autoajuda em for-mato de papel ou acessveis pela internet, como folhetos34, vdeos, CD ROM, entre outros, podem ter eficcia potenciada quan-do o seu contedo se destina a problemas particulares, como o caso da DPOC, e est adaptado em funo das diferenas cultu-rais, de sexo, etrias ou outras.Materiais fornecidos atravs de computador tm ainda a vantagem de poderem alcanar um grande nmero de fumadores, serem detalhados no seu contedo, de acordo com as necessidades ou caractersticas individu-ais, e serem de baixo custo. Esta via de aces-so permite ainda desenvolver programas com interaco e monitorizao de um pla-no de cessao.2. O aconselhamento breve, destinado cessao tabgica e ao aumento da moti-vao, prestado por todos os profissionais de sade, nomeadamente por mdicos ou enfermeiros, tem baixa eficcia, mas efeito significativo (recomendao com nvel de evidncia A11). No entanto, no doente com DPOC muitas vezes necessrio recorrer a aconselhamento mais intensivo. So espe-cialmente os fumadores menos dependentes os que tm resultados com esta interveno.3. Existe uma forte relao dose -resposta entre o tempo de demora do aconselhamen-to face a face e o sucesso na cessao tabgi-ca. As intervenes intensivas tm mais su-cesso do que as breves. Os tratamentos com

    8 sesses tm maior probabilidade de xi-to do que com 3 sesses (recomendao com nvel de evidncia A11,10).Os tratamentos com durao total at 5 ho-ras (n. de sesses vezes demora da consulta) so significativamente mais eficazes10.4. O aconselhamento em grupo tem efic-cia comprovada sobreponvel ao aconse-lhamento individual (recomendao com nvel de evidncia A10).Tem a vantagem de fornecer a possibilidade de apoio mtuo entre elementos do grupo e poder apresentar uma relao custo--benefcio melhor do que o aconselhamento individual, por possibilitar o tratamento concomitante de vrios fumadores; no en-tanto nem todos os fumadores aderem a este formato de interveno.5. O aconselhamento proactivo telefni-co, o aconselhamento em grupo e o acon-selhamento individual so eficazes e de-vem ser utilizados (recomendao com nvel de evidncia A10). O aconselhamento telefnico proactivo eficaz, comparado com outras intervenes mnimas (reco-mendao com nvel de evidncia A11).O aconselhamento telefnico35 pode suple-mentar as intervenes face a face ou substitu -la, complementando intervenes de autoajuda. Tambm pode ser usado para optimizar o suporte para o dia planeado para a cessao e ajudar a responder a algu-mas necessidades do fumador em programa de cessao. O aconselhamento telefnico pode ser:

    Proactivo O contacto feito pelo profissional de sade com o fumador;Reactivo O contacto desencadea-do pelo fumador para uma linha tele-fnica de ajuda (em Portugal existe o

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    SOS deixar de fumar, com o nmero 808 208 888).

    6. A combinao de aconselhamento e medicao mais eficaz para a cessao tabgica do que a medicao ou o aconse-lhamento em separado. Existe uma relao directa entre nmero de sesses de aconse-lhamento, quando combinadas com medi-cao, e a possibilidade de sucesso na cessa-o tabgica (recomendao com nvel de evidncia A10).As recomendaes para o tratamento com-portamental baseadas na evidncia esto de-finidas quanto sua forma, mas no quanto ao seu contedo (tcnicas a aplicar).A multiplicidade de intervenes comporta-mentais utilizadas no tratamento do fuma-dor36 (Quadro VI), a utilizao de tcnicas combinadas no mesmo indivduo de acordo com as necessidades individuais encontra-das, bem como a aplicao dessas interven-es por diferentes profissionais de sade e com nveis diferentes de intensidade, au-mentam a heterogeneidade da interveno comportamental e dificultam a anlise de eficcia.O apoio comportamental consiste em dis-cutir, aconselhar, encorajar e promover acti-vidades que 1) maximizem a motivao para manter a abstinncia, 2) minimizem a moti-

    vao para fumar, 3) desenvolvam capacida-des de autorregulao promovendo com-portamentos alternativos, e 4) aumentem a adeso medicao36.Nos ltimos anos, as quatro tcnicas mais recomendadas no aconselhamento prtico45 eram: 1) resoluo de problemas / treino de capacidades e competncias/ controlo do stress; 2) suporte social intratratamento (contacto directo mdico -fumador); 3) su-porte social extratratamento; e 4) tcnicas aversivas. Mas estas duas ltimas deixaram de ser recomendadas na recente reviso do United States Department of Health and Hu-man Services10. Alis, no que respeita s tc-nicas aversivas, estas nunca tiveram aplica-o prtica nos fumadores com doenas relacionadas com tabaco. No Quadro VII, expem -se alguns aspectos das duas tcnicas de tratamento comportamental de maior evidncia a utilizar no fumador em geral. No fumador com DPOC, foram j desen-volvidas algumas tcnicas a aplicar durante o tratamento (utilizao da medio de CO no ar expirado e espirometria para o aconse-lhamento).No havendo periodicidade especialmente re-comendada para o doente com DPOC, sugere--se que a frequncia do tratamento comporta-mental e ajuste do tratamento farmacolgico sejam adaptados s necessidades sentidas caso a

    Quadro VI Tcnicas comportamentais utilizadas em cessao tabgica

    Tcnicas de apoio comportamental utilizadasMarcar uma data para parar Combinar um seguimentoProvidenciar con ana Fomentar apoio socialAbordar as preocupaes do fumador Reestruturar o meio ambienteEstabelecer uma relao Desenvolver um plano personalizadoFornecer informao sobre CO expirado Desenvolver comportamentos alternativosInformar sobre a medicao Elogiar os sucessosDar relevncia ao dinheiro poupado Estruturar o diaDar relevncia aos ganhos em sade Preparar potenciais di culdades

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    caso, podendo ser programadas consultas in-tercaladas, com telefonemas proactivos, se-melhana do proposto no programa-tipo de actuao da DGS9 (quatro a seis consultas m-

    dicas e trs a quatro contactos telefnicos a rea-lizar pelo enfermeiro ou pelo mdico).Os fumadores abstinentes podem ter sinto-mas de privao com durao prolongada e,

    Quadro VII Tcnicas comportamentais mais e cazes

    Tratamento comportamentalAconselhamento prtico

    (resoluo de problemas, treino de capacidades) Exemplos

    Reconhecer as situaes de risco identi car aconteci-mentos, estados interiores, ou actividades que aumentam o risco de fumar ou a recada

    Afectos negativos e stress Estar rodeado por outros fumadores Beber lcool Reconhecer as urgncias em fumar Possibilidades de obter tabaco

    Desenvolver estratgias de coping identi car e treinar ca-pacidades para resolver situaes de perigo.

    Aprender a antecipar e evitar situaes tentadoras Aprender estratgias cognitivas para diminuir humor ne-

    gativo Realizar mudanas no estilo de vida para diminuir stress,

    melhorar a qualidade de vida e diminuir a exposio ao tabaco

    Aprender actividades cognitivas e comportamentais para lidar com a urgncia de fumar (i.e. distrair a ateno, mo-di car rotinas)

    Fornecer informao bsica - sobre fumar e deixar de fumar com sucesso

    "Uma s passa" pode facilitar a recada Sintomas de privao geralmente tm o seu pico na pri-

    meira e segunda semanas, mas podem durar meses Natureza aditiva do tabaco

    Suporte intratratamento ExemplosEncorajar o doente no processo de cessao Lembrar que existem tratamentos e cazes para tratar a

    dependncia do tabaco Lembrar que metade das pessoas que fumavam conse-

    guiram parar Comunicar con ana na capacidade de o fumador ter

    sucessoTransmitir cuidado e ateno Perguntar ao doente como se sente relativamente ces-

    sao tabgica Exprimir preocupao e vontade em ajudar sempre que

    necessrio Perguntar sobre os medos e ambivalncias relativos

    cessaoEncorajar o doente a falar sobre a sua tentativa de cessao Perguntar sobre:

    Razes por que quer parar de fumar Preocupaes ou medos em parar xitos que o doente tenha tido Di culdades durante o processo de cessao

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    por isso, os profissionais de sade devem, no s explicar a possibilidade de ocorrncia dos mesmos, durao, intensidade e evolu-o, mas tambm ensinar estratgias para resoluo desses sintomas, dado que esse co-nhecimento ajuda a manter a abstinncia. de todo o interesse para o fumador apren-der a reconhecer situaes de risco de fumar, como eventos sociais, ingesto de bebidas al-colicas, encontros com amigos, etc. Deven-do, ainda, ser advertidos de que apenas uma passa pode desencadear uma recada.O uso dirio de tabaco, aps tratamento adequado (incluindo teraputica farmacol-gica), considerado insucesso. No entanto, importante felicitar o fumador pela tenta-tiva. Uma nova tentativa deve ser encoraja-da e programada. Certos autores recomen-dam que no seja feita repetio da prescrio farmacolgica nos 6 meses seguintes37.

    Fumadores que no querem parar de fumarMesmo nos fumadores que no querem pa-rar de fumar, deve ser utilizada uma inter-veno breve para promover a motivao de parar, de acordo com o anteriormente de-senvolvido no pargrafo (motivao para pa-rar). Os fumadores resistentes cessao podem desconhecer os efeitos nefastos do tabaco e os benefcios em parar, necessitar de apoio financeiro, ter medos ou preocupa-es relacionadas com a cessao ou podem, ainda, estar desmoralizados com recadas anteriores.Estes fumadores podero ser sensveis a in-terveno motivacional breve, baseada nos princpios da entrevista motivacional, que tem eficcia comprovada no aumento de tentativas de cessao futuras.

    Os princpios da entrevista motivacional so quatro: 1) expressar empatia; 2) fazer emergir a discrepncia, 3) lidar com as resistncias; e 4) reforar a autoeficcia9,10. Estes so os princpios da estratgia dos 5 Rs: Relevn-cia, Riscos, Recompensas, Resistncias e Repeti-o, desenvolvidos e aplicados desde 200045.A aplicao destes princpios no fumador que no quer parar de fumar, de uma forma breve, sistemtica, organizada e com eficcia comprovada, toma particular importncia se considerarmos a realidade do problema em si. Em Portugal, em 2006, um em cada trs fumadores tinha feito uma ou mais ten-tativas para parar de fumar, no ano anterior, mas apenas 14% tinha procurado ajuda de um profissional de sade38. No mesmo in-qurito38, tambm a utilizao de medica-o com eficcia comprovada tinha sido abaixo do esperado (apenas 15% dos fuma-dores que tinham tentado parar de fumar utilizaram TSN). Pelo que se pode inferir que a maioria dos fumadores, no s no tenta parar de fumar, como, quando o faz, no procura, ainda, o tratamento de eficcia comprovada (ajuda comportamental e far-macolgica).Mesmo no existindo definio para fuma-dor resistente (hardcore), os diferentes crit-rios utilizados em Inglaterra39 e Estados Unidos40 calcularam prevalncia entre 16% a 5,2% destes fumadores, respectivamente.Em Portugal, desconhece -se a prevalncia de fumadores resistentes (hardcore) em geral e desconhece -se, tambm, a prevalncia deste grupo de fumadores na populao com DPOC. Tal como foi desenvolvido no par-grafo Avaliao do consumo de tabaco., a aplicao de um questionrio neste grupo de doentes poderia ser dificultada pela presso para parar de fumar12,13.

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    Apesar de no serem sobreponveis as defini-es de resistente (hardcore) e fumador em fase de pr -contemplao, a avaliao do estdio de mudana comportamental (mo-delo transterico de Diclemente e Prochaska) em doentes com e sem DPOC4 no detectou diferenas significativas entre fumadores no que respeita ao estdio de mudana compor-tamental (em fase de pr -contemplao: 49,7 e 42,6% dos fumadores, respectiva-mente, com e sem DPOC), nmero de ten-tativas para parar, nem to pouco nos moti-vos para parar relacionados exclusivamente com a sade (Quadro VIII)., por isso, um desafio intervir nestes fuma-dores que no procuram, voluntariamente, as consultas especializadas de cessao tab-gica, mas frequentam, no dia -a -dia, as con-sultas de medicina familiar e de pneumolo-gia, entre outras, os servios de urgncia e os

    internamentos, sendo esses os locais de elei-o para intervir adequadamente.A aplicao sistematizada da interveno breve, por todos os profissionais de sade, no modelo 5AA ou 5RR, em todos os actos praticados em sade (consultas, interna-mentos, exames complementares, servios de urgncia etc.), uma boa prtica a uni-versalizar, mas s poder ser aplicada se to-dos os profissionais conhecerem o seu con-tedo e reconhecerem a sua utilidade. Na tentativa de facilitar a aplicao sistematiza-da, foram encontradas outras formas mais simplistas (2AAs) ou de memorizao mais simples (ABC).O modelo 2AAs (Abordar e Aconselhar) ou interveno mnima uma alternativa para os profissionais que no dispem de tempo ou conhecimentos para a aplicao dos 5AAs e o modelo ABC pretende substituir o es-

    Quadro VIII Fumadores resistentes e em pr -contemplao

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    quema de interveno dos 5AAs, ao abordar os hbitos tabgicos de todos os doentes, for-necendo um breve aconselhamento para pa-rar de fumar, independentemente da vonta-de de parar de fumar, e apoiando a cessao daqueles que o desejarem fazer (incluindo tratamento comportamental face a face ou telefnico e tratamento farmacolgico)41.

    Tratamento farmacolgico do tabagismoApesar de a cessao tabgica ser a medida teraputica mais importante no doente com DPOC, h poucos estudos sobre a efectivi-dade e segurana das diferentes opes tera-puticas neste grupo de doentes.A teraputica de substituio de nicotina (TSN) a mais estudada e, no que respeita segurana, incontornvel a referncia a um estudo multicntrico (Lung Health Study), envolvendo um elevado nmero de fumado-res com DPOC ligeira a moderada, medica-dos com gomas de nicotina42. So conheci-dos poucos estudos com a bupropiona na DPOC e nenhum com a vareniclina.No que respeita ao tratamento farmacolgico podem ser feitas as seguintes recomendaes:1. Todos os fumadores em vias de deixar de fumar devem ser encorajados a usar te-raputica farmacolgica, considerada efi-caz para a cessao tabgica, excepto na presena de contraindicaes ou de situa-es particulares em que a evidncia da sua eficcia seja insuficiente (mulher gr-vida, fumadores ligeiros e utilizadores de tabaco sem fumo) (recomendao com n-vel de evidncia A11,10).2. Esto disponveis, para a cessao tab-gica, frmacos considerados de primeira linha, de acordo com a sua maior eficcia

    e segurana, com nicotina (TSN) e sem nicotina (bupropiona SR e vareniclina). (recomendao com nvel de evidncia A11,10). No entanto, a vareniclina no foi considerada de primeira linha pela ERS por haver poucos estudos e no visarem grupos como a DPOC.3. As diversas formas teraputicas de subs-titutos de nicotina (gomas, sistemas trans-drmicos, inaladores, spray nasal e pasti-lhas de chupar) tm idntica efectividade na cessao tabgica (recomendao com nvel de evidncia A11,10). No entanto, as pastilhas de chupar so consideradas com nvel de evidncia B por Fiore, porque a evi-dncia se baseia em poucos estudos.4. A combinao de frmacos pode obter benefcios teraputicos sem aumento de efeitos adversos significativos. Das combi-naes efectivas so recomendadas as que utilizam frmacos de primeira linha, como por exemplo: sistema transdrmico de ni-cotina, associado ao inalador de nicotina ou a TSN SOS ou bupropiona (recomen-dao com nvel de evidncia B11).A ERS considera a associao de sistema trans-drmico a outra TSN com nvel de evidncia B. Mostra -se, na Fig. 5 que a associao do sistema transdrmico de nicotina TSN SOS foi a mais efectiva (estudos realizados em fu-madores no necessariamente com DPOC).5. A TSN pode ser usada em todos os fu-madores com DPOC, independentemen-te da gravidade e do nmero de cigarros consumidos (recomendao com nvel de evidncia B11). A TSN a teraputica utili-zada h mais tempo, a mais estudada e con-siderada segura e efectiva, mesmo no doente com DPOC.6. A TSN e a bupropiona so efectivas e bem toleradas em fumadores com DPOC

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    e doena cardiovascular estvel (recomen-dao com nvel de evidncia A11). H mui-to poucos estudos que analisem a efectivida-de da bupropiona na DPOC, pelo que Fiore no lhe atribui nvel de evidncia.7. A nortriptilina pode ser utilizada como frmaco de segunda linha para tratar a dependncia do tabaco (recomendao com nvel de evidncia B para a ERS11 e com evidncia A para Fiore10). A combina-o de nortriptilina com sistemas transdr-micos de nicotina efectiva. A sua aco antidepressiva pode beneficiar doentes com DPOC.8. O acompanhamento regular impor-tante e relacionado com o sucesso a longo prazo (recomendao com nvel de evidn-cia B ERS11). fundamental acompanhar o fumador para ajuste de doses da teraputica, monitorizao de efeitos adversos e apoio comportamental.Tendo por base estas recomendaes e co-mentrios, sugere -se no Anexo I um esque-ma clssico de prescrio teraputica. Este esquema poder ser eventualmente alterado em fumadores muito dependentes da nicoti-na, com recadas e insucessos teraputicos.

    Aspectos gerais do tratamento farmacolgico do tabagismoNo que respeita TSN, convm lembrar que:

    A dosagem recomendada varia com o grau de dependncia;A durao do tratamento dever ser a recomendada, podendo, no entanto, ser prolongada com segurana;No h evidncia suficiente para esco- lher uma formulao de TSN em detri-

    mento de outra formulao, pelo que deve ser respeitada a preferncia indivi-dual;Nos fumadores muito dependentes so mais eficazes as gomas de 4 mg do que as de 2 mg (nvel de evidncia10);No foram encontradas diferenas de efectividade entre os sistemas transdr-micos de 16 horas e os de 24 horas.

    Diversas mudanas que tm ocorrido na forma, via e doses de administrao da TSN tm contribudo para um aumento significativo da eficcia desta teraputica. Destas mudanas destacam -se a indivi-dualizao das doses, a utilizao de do-ses elevadas, o prolongamento da tera-putica, o tratamento do perodo pr -abandono do tabagismo, a reduo para parar assistida com nicotina, a com-binao de diferentes formulaes de TSN, a combinao da TSN com outros frmacos e a utilizao da TSN para a abstinncia temporal43.

    1. Individualizao de dosesAs doses de TSN habitualmente prescritas cobrem entre 35% e 45% dos nveis de ni-cotina que o fumador atinge, quando fuma regularmente, o que pode explicar os insu-cessos teraputicos e recadas no processo de abandono43.A indicao da dosagem da teraputica ba-seada na determinao da cotinina (prin-cipal metabolito da nicotina) no sangue, urina ou saliva do fumador, dias antes da cessao tabgica, facilita a prescrio ade-quada e pode estar indicada em doentes com DPOC que no parem de fumar com as doses teraputicas habitualmente reco-

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    mendadas. No sendo possvel generalizar as tcnicas adequadas para a determinao de metabolitos, a sua anlise deve ser re-servada para unidades especializadas em tabagismo43.

    2. Doses altas de TSNA utilizao de doses altas de TSN, face s doses convencionais, no tem mostrado maior efectividade. Tem no entanto sido de-monstrada a segurana desta abordagem te-raputica. Poder, pois, estar indicada em fumadores muito dependentes, com insu-cessos prvios com teraputica em doses pa-dronizadas10,43.Esta estratgia teraputica pode ser adequa-da para alguns fumadores com DPOC. Consegue -se associando, por exemplo, dois sistemas transdrmicos de nicotina (15 mg+ +10 mg). Deve ser instituda apenas em uni-dades especializadas em tabagismo.

    3. Durao prolongada com TSNConsidera -se que h prolongamento do tra-tamento da TSN quando se utiliza TSN du-rante mais de 3 a 6 meses aps o abandono do tabaco.Este prolongamento da TSN pode estar in-dicado para fumadores muito dependentes da nicotina, com recadas durante o trata-mento com TSN ou aps a sua suspenso e, ainda, em fumadores em que se assiste a um aumento da sndroma de abstinncia quan-do se reduz a dose teraputica10.

    4. Combinao de frmacosA combinao de alguns frmacos tem mos-trado ser efectiva nalguns estudos (Quadro

    IX). As combinaes recomendadas asso-ciam frmacos de primeira linha, como o sistema transdrmico de nicotina, com o inalador de nicotina, o sistema transdrmi-co de nicotina com TSN ad libitum e o sis-tema transdrmico de nicotina com a bu-propiona. Outras combinaes efectivas so as que associam o sistema transdrmico de nicotina a nortriptilina ou antidepressivos de segunda gerao, como a paroxetina ou a venlafaxina10.A teraputica combinada de substitutos de nicotina associa uma formulao estvel de libertao mais lenta (sistema transdrmi-co) a outra rpida que actue na urgncia compulsiva. De entre estas associaes, encontra -se a que apresenta maior efectivi-dade (sistema transdrmico de nicotina com TSN ad libitum).Na altura de escolher a TSN, convm ter presente que as diferentes formulaes de nicotina disponveis no tm a capaci-dade de atingir concentraes plasmti-cas arteriais to elevadas como o fumo de tabaco, como podemos observar na Fig. 4. Nesta figura, comparam -se os n-veis de nicotina plasmtica alcanada pelo cigarro com diferentes formulaes farmacuticas de nicotina. visvel que nenhuma das formulaes obtm nveis to elevados nem disponibiliza to rapi-damente nicotina para a circulao como o cigarro, razo pela qual no eliminam totalmente os sintomas da sndroma de abstinncia.Convm destacar o baixo nvel plasmtico obtido pelo adesivo transdrmico nas pri-meiras horas, e esta a razo porque no controla a urgncia compulsiva inicial, o que tem levado a associar apresentaes de libertao mais rpida, como as gomas ou

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    pastilhas de chupar, em fumadores muito dependentes.Este artigo de reviso no desenvolve estra-tgias como: o tratamento do perodo de pr -abandono do tabagismo, a reduo para parar, assistida com nicotina, e a utilizao da TSN para a abstinncia temporal, por no terem sido, at ao momento, suficiente-mente estudadas para poderem ser reco-mendadas.Em relao bupropiona, deve ser pondera-da a sua prescrio no doente com DPOC grave, pois os estudos conhecidos no anali-sam a efectividade e segurana neste grupo de doentes.Convm no esquecer que a farmacotera-pia, tal como acontece em outras depen-dncias, apenas facilita a mudana de com-

    portamentos, mas no os altera. Por isso, a evico tabgica deve compreender a asso-ciao de tratamentos farmacolgicos, psi-colgicos e comportamentais, que aumen-tam consideravelmente o xito, quando integrados num plano personalizado a cada fumador.

    Aspectos organizativos a implementar em Portugal

    Proposta de comparticipao/financiamento para o tratamento do tabagismo na DPOCActualmente, est estabelecido, com um nvel de evidncia mais elevado (A), que existem tratamentos farmacolgicos eficazes para aju-dar os fumadores a parar e que apresentam

    Fig. 4 Per l da concentrao srica de nicotina aps fumar um cigarro (a vermelho em linha contnua) e utilizando dife-rentes formulaes da teraputica de substituio da nicotina (a azul em linhas tracejadas) aps um perodo de abstinncia nocturna de tabaco. Adaptado de Henning eld44

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    uma relao custo/efectividade significativa-mente melhor que outros tratamentos para doenas crnicas (hipertenso arterial ou a hi-percolesterolemia)45. Com o mesmo grau de evidncia est assente que a cessao tabgica o gold standard de todas as medidas preven-tivas10. consensual que o tabagismo pode provocar dependncia e, consequentemente, dever ser alvo de interveno especfica.Faz assim todo o sentido que, tal como para o tratamento das doenas crnicas referidas,

    bem como para os tratamentos para outras dependncias, o tratamento do tabagismo seja comparticipado pelo Servio Nacional de Sade.Existe alguma evidncia de que o financia-mento da teraputica farmacolgica especfica para a cessao tabgica aumenta a sua efic-cia com um aumento de custos mnimo46.H algum receio de que a generalizao do financiamento do tratamento farmacolgico negligencie o tratamento comportamental e

    Quadro IX Efectividade e nveis de abstinncia para os vrios frmacos utilizados em monoterapia ou combinados com-parados com o placebo ao 6. ms de cessao.

    Medicao N. braos

    Odds ratioestimada(IC 95%)

    % estimadade abstinncia

    (IC 95%)Placebo 80 1.0 13.8Monoterapia

    Vareniclina (2mg/dia) 5 3.1 (2.5-3.8) 33.2 (28.9-37.8)Spray nasal (TSN) 4 2.3 (1.7-3.0) 26.7 (21.5-32.7)Sistema transdrmico (TSN) em altas doses (>25mg) (durao habitual ou longa) 4 2.2 (1.5-3.2) 26.5 (21.3-32.5)Goma (TSN) longa durao (>14 sem.) 6 2.2 (1.5-3.2) 26.1 (19.7-33.6)Vareniclina (1mg/dia) 3 2.1 (1.5-3.0) 25.4 (19.6-32.2)Inalador (TSN) 6 2.1 (1.5-2.9) 24.8 (19.1-31.6)Clonidina 3 2.1 (1.2-3.7) 25.0 (15.7-37.3)Bupropiona SR 26 2.0 (1.8-2.2) 24.2 (22.2-26.4)Sistema transdrmico (TSN) durao 6-14 sem. 32 1.9 (1.7-2.2) 23.4 (21.3-25.8)Sistema transdrmico (TSN) durao >14 sem. 10 1.9 (1.7-2.3) 23.7 (21.0-26.6)Nortriptilina 5 1.8 (1.3-2.6) 22.5 (16.8-29.4)Goma (TSN) durao 6-14 sem. 15 1.5 (1.2-1.7) 19.0 (16.5-21.9)

    Teraputicas combinadasSistema transdrmico (TSN) durao >14 sem. + ad lib TSN (goma ou spray) 3 3.6 (2.5-5.2) 36.5 (28.6-45.3)Sistema transdrmico (TSN) + bupropiona SR 3 2.5 (1.9-3.4) 28.9 (23.5-35.1)Sistema transdrmico (TSN) + nortriptilina 2 2.3 (1.3-4.2) 27.3 (17.2-40.4)Sistema transdrmico (TSN) + inalador (TSN) 2 2.2 (1.3-3.6) 25.8 (17.4-36.5)Sistema transdrmico (TSN) + antidepressivos 2. gerao 3 2.0 (1.2-3.4) 24.3 (16.1-35.0)

    Os resultados apresentados neste Quadro no traduzem exclusivamente o efeito do tratamento farmacolgico mas tam-bm o da associao com o tratamento comportamental10. Convm, ainda, salientar que a e ccia dos tratamentos veri -cada nos estudos a medida do efeito de intervenes em condies ideais o que nem sempre se traduz na efectividade das intervenes efectuadas na prtica clnica diria

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    que no seja aplicado com rigor cientfico. Mas, sendo a cessao tabgica a medida de maior benefcio e maior eficcia no controlo da evoluo da DPOC (nvel de evidncia A), justifica -se que sejam criadas medidas que facilitem o acesso e a adeso ao tratamento.

    Como organizar um programa de cessao tabgica dirigido DPOC?A j longa experincia dos pneumologistas na cessao tabgica, em doentes com DPOC, iniciada em Portugal, em 1988, e grandemente impulsionada nos meados dos anos 90, tem feito amadurecer a necessidade de desenvolver outro tipo de estrutura para a implementao de um programa de cessa-o tabgica na DPOC que ultrapassa o m-bito de uma consulta especializada47.Nos ltimos anos, a crescente informao globalizada sobre servios de sade sem taba-co (European Network for Smoke Free Health-care Services ENSH)48 e a implementao da conveno quadro (adoptada na 56. As-sembleia Mundial da Sade, em 2003, por 192 estados -membros e aprovada pelo decre-to 25 -A, de 8 Novembro 2005) vieram au-mentar a necessidade de estruturar unidades especializadas em tabagismo (UET).

    Por outro lado, tambm a implementao das estratgias de interveno do Plano Na-cional de Preveno e Controlo da DPOC1, nomeadamente as estratgias n. 1 e n. 18, legisladas num mbito mais geral, respecti-vamente nos artigos 21 e 20 da nova lei do tabaco29, iro fazer aumentar a necessidade deste tipo de estrutura (UET) (Quadro X).As UET devero fazer parte de um progra-ma nacional de preveno e controlo do ta-bagismo que, aplicando as directrizes da conveno-quadro e da Organizao Mun-dial de Sade, devero sustentar, ao nvel dos servios de sade (hospitalares e no hospitalares), as medidas preconizadas para o controlo do tabagismo.As UET ajudaro a implementar cinco das seis medidas MPOWER8 (Quadro XI) pre-conizadas pela Organizao Mundial de Sade, ao nvel dos servios de sade, prevendo -se que o seu impacto se faa sentir ao nvel da melhor qualidade dos servios de sade prestados a nvel nacional.So funes das UET trabalhar em quatro reas especficas mas interligadas de forma sinrgica, de maneira a potenciarem os seus resultados49,50,51: 1) assistencial; 2) docente; 3) investigao e divulgao; e 4) controlo e preveno do tabagismo (Quadro XII).

    Quadro X Estratgias a implementar do PNPC da DPOC, relacionadas com o tabagismo

    Estratgias de interveno do Plano Nacional de Preveno e Controlo da DPOC1 relacionadas com o tabagismo

    N. 1 Criao e desenvolvimento de consultas de tabagismo, tambm apoiada pelo artigo 21. da Lei n. 37/20072 consultas de cessao tabgica

    N. 18 Desenvolvimento de parcerias multissectoriais para a divulgao, junto da populao geral e de grupos espec- cos, de informao sobre: preveno da DPOC, educao para o controlo da DPOC, tambm apoiada pelo artigo 20. da Lei n. 37/20072 informao e educao para a sade

    1 Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Circular Normativa n. 04/DGCG, de 17/03/2005 2 Lei n 37/2007. Dirio da Repblica, 1. srie, n. 156, de 14 de Agosto de 2007, aprova normas para a proteco dos cidados da exposi-o involuntria ao fumo do tabaco e medidas de reduo da procura relacionadas com a dependncia e a cessao do seu consumo

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    No que respeita implementao de uma UET vocacionada para o tratamento de doentes em que a patologia respiratria pre-dominante, faz todo o sentido que a respon-sabilidade seja da pneumologia, sendo, no entanto, imprescindvel a parceria com ou-tras especialidades como a psicologia, a psi-quiatria, a nutrio, a cardiologia e a oncolo-gia, entre outras consideradas necessrias, com treino especfico em tabagismo, sendo ainda necessria a colaborao da patologia clnica (anlise de marcadores biolgicos).Para alm duma equipa prpria de enfer-meiros (treinados em programas de cessa-o) e a colaborao de um tcnico de car-diopneumologia, tambm treinado em tabagismo, para a execuo de espirometria//ECG, so ainda necessrias outras condi-es no que respeita ao espao e ao ambien-te (gabinetes de consulta, sala para atendi-mento de grupos), ao equipamento (espirmetro, analisadores de CO, projector de diapositivos, computadores, equipamen-to prprio para determinao de marcado-res biolgicos, linha telefnica directa).

    Quadro XI Estratgias para o controlo do tabagismo (OMS)

    Controlo tabagismo Estratgias MPOWERM Monitor Tobacco use and prevention policiesP Protect people from tobacco smokeO Offer help to quit tobacco useW Warn about the dangers of tobacco useE Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorshipR Raise taxes on tobacco

    Estratgias MPOWER adaptadas aos servios de sadeM Monitorizar consumo de tabaco e as medidas polticas de prevenoP Proteger pessoas (pro ssionais, doentes e visitas) do fumo do tabacoO Oferecer ajuda para a cessao tabgicaW Avisar malefcios do tabacoE Fazer cumprir as proibies sobre publicidade, promoo e patrocnio R Estratgia no aplicvel dada a proibio de venda de tabaco nos servios de sade

    H necessidade de protocolos especficos e informatizados para a cessao tabgica do fumador em ambulatrio e internado, sen-do ainda necessria uma sistemtica caracte-rizao de todos os doentes que utilizam a instituio no que respeita ao tabagismo, com obrigatoriedade no preenchimento de todas as fichas / processos clnicos e notas de alta, de forma a poder monitorizar e intervir de forma sistematizada.Apesar de j referida a necessidade de parce-ria com a psiquiatria, nas UET, o envolvi-mento da psiquiatria, na rea do tabagismo, urgente. Os doentes fumadores, a tratar no futuro, sero cada vez mais difceis, ne-cessitando cada vez mais do apoio da psi-quiatria; por outro lado, tambm os doentes psiquitricos tm maior prevalncia de doenas relacionadas com o tabaco (entre as quais se destaca a DPOC).Por ltimo, e de no menos importncia, salienta -se a necessidade de uma articulao privilegiada com os centros de sade da rea de influncia que, tratando a quase totalida-de de doentes com DPOC, nas suas fases

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    Quadro XII Unidades especializadas em tabagismo funes principais

    Funes das unidades especializadas em tabagismo1) Assistencial Aplicando as recomendaes nacionais e internacionais: Interveno comportamental: individual e em grupo; linha telefnica proactiva e reactiva; Interveno farmacolgica: com possibilidade de individualizao de doses, altas doses, maior durao, combinada,

    reduo para parar assistida com nicotina, 2. linha; Metodologia espec ca para diagnstico e tratamento; Actividade assistencial em consulta e em internamento (com consultadoria a todos os servios) com manuteno aps

    alta, interveno proactiva do fumador, pr-cirurgia, apoio em programas de reabilitao respiratria. 2) Docente Formao pr-graduada terica e prtica: para mdicos, enfermeiros, farmacuticos, psiclogos, nutricionistas, siote-

    rapeutas, tcnicos de cardiopneumologia; Formao ps-graduada (contedo padronizado de nido pela UET):

    cursos de formao para instituies que o solicitem (durao 20 horas: 15 horas tericas + 5 horas prticas) privilegiando os centros de sade da rea de in uncia;

    cursos de formao para pro ssionais de sade da Instituio e centros de sade da rea de in uncia, organi-zados consoante as necessidades dos vrios grupos pro ssionais para aplicao sistematizada de interveno breve a todos os doentes da instituio (ambulatrio e internamento) e interveno intensiva (ambulatrio e inter-namento);

    Parceria e consultadoria a sociedades cient cas.3) Investigao e divulgao Inquritos de prevalncia de consumo de tabaco e atitudes, na rea de in uncia; Avaliao das funes assistencial (ambulatrio, internamento por patologia), de docncia e de controlo e preveno

    de forma informatizada; Ensaios clnicos; Colaborao nas campanhas de sensibilizao, nomeadamente rastreios e outras formas de diagnstico e divulgao

    das doenas respiratrias. 4) Controlo e preveno do tabagismoAplicando as recomendaes da Rede Europeia dos Servios de Sade sem Tabaco: Deve implementar e manter o Servio de Sade sem Tabaco, em conjunto com a administrao da Instituio; Em parceria com todos os servios da instituio e com a colaborao de membros representativos das reas da

    medicina ocupacional, pneumologia, cardiologia, psicologia/psiquiatria, medicina, cirurgia, enfermagem

    iniciais (estdios I e II)1, em que se prev uma maior prevalncia de fumadores, mas tambm, com menor proporo de fuma-dores resistentes, que necessitam de:

    Treino em interveno breve de todos os profissionais de sade;Treino de interveno intensiva de al- guns profissionais de forma a criar e/ou a manter consultas para a cessao tab-

    gica dos seus fumadores (tentativas ini-ciais e sem comorbilidades);E apoio assistencial da UET para a ces- sao dos casos particulares (ver prxi-mo pargrafo).

    S com uma estratgia organizada e adapta-da s necessidades e recursos locais ser pos-svel rendibilizar as UET vocacionadas para o tratamento de doentes particulares50 com

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    antecedentes de vrios insucessos prvios e//ou a existncia de comorbilidades: doenas psiquitricas, cardiovasculares descompen-sadas (cardiopatia isqumica, HTA, arrit-mias, entre outras) ou toxicodependentes (com pelo menos 2 anos de abstinncia).Em cada UET / zona de influncia, devero pois ser implementados organigramas din-micos que tornem claro e facilitem o acesso dos fumadores aos especialistas em cessao de acordo com o seu nvel de dificuldade (Quadro XIII).Mas os doentes com DPOC de maior gravi-dade (estdios III e IV) vo tambm conti-nuar a necessitar do apoio da medicina fa-

    Quadro XIII Nveis de interveno da Unidade Especializada em Tabagismo (populao-alvo, pro ssionais de sade)

    miliar na rea do tabagismo, j que, apesar de requererem uma vigilncia peridica ao nvel hospitalar, onde eventualmente pode-r existir uma UET, o seu mdico de fam-lia que continuam a procurar quando aban-donam programas de cessao.A dinmica criada por uma UET na sua rea de influncia (instituies hospitalares e cen-tros de sade) poder dinamizar e aplicar boas prticas, na rea do tabagismo, no sen-do sua misso substituir essas mesmas prti-cas nos locais onde no existe uma UET, ou seja, a existncia de uma UET visa melhorar e influenciar as boas prticas em todas as re-as de influncia, dando -lhes suporte.

    Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOCPaula Pamplona, Berta Mendes

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    Anexo I Tabelas dos principais frmacos utilizados na cessao tabbica(adaptado de Oshu52)

    Teraputica farmacolgica com nicotina disponvel em Portugal (TSN) 1. linha

    Recomendaes gerais: 1) usar dose de controlo da sndroma de abstinncia (sobredosagem improvvel; subdosa-gem comum); 2) usar um sistema transdrmico dirio ou TSN flexvel para manter dose estvel; 3) teraputica combinada pode ser necessria em fumadores mais dependentes para controlar abstinncia

    E ccia teraputicaSistema transdrmico/Adesivo

    (OR = 1.9)*Goma

    (OR = 1.5)*Pastilha de chupar

    [OR = 1.95 (2 mg); 2.76 (4 mg)]*

    Durao do tratamento 8-14 semanas >12 semanas 12 semanas

    Dosagem > 10 cigs/dia - 21 mg inicial / 15 mg se 1. cig > 30 minutos aps acordar

    < 10 cgs/dia - 14 mg inicial / 10 mg se 1. cig> 30 minutos aps acordar

    Aplicar 1dia manh pele glabra, seca. Rodar local aplicao Pico 2- 8 horas 21 mg ou 15mg 4 - 6 semanas 14 mg ou 10mg 2 semanas(ou 4-6 semanas

    se dose inicial) 7 mg ou 5mg 2 semanas

    20 - 25 cigs / dia = 4 mg < 20 cigs / dia = 2 mg uma cada 1-2 horas x 6 semanas uma cada 2-4 horas x 3 semanas uma cada 4-8 horas x 3 semanas Pico 15 20 minutos Tcnica mascar e parar, rodar na boca Usar at controlar sintomas < 24 por dia

    1. cig.< que 30 minutos aps acordar = 4 mg 1. cig.> que 30 minutos aps acordar = 2 mg uma cada 1-2 horas 6 semanas uma cada 2-4 horas 3 semanas uma cada 4-8 horas 3 semanas Pico 15-20 minutos Dissolver e rodar na boca, no mastigar Usar at controlar sintomas 5-6 / hora ou 20/

    dia

    Precaues Eczema ou psorase grave Enfarte de miocrdio recente (2 semanas) Arritmias graves Angina instvel Gravidez Retirar noite se insnias ou alterar para 16h

    Enfarte miocrdio recente ( 2 semanas) Arritmias graves Angina instvel Gravidez No comer ou beber 15 minutos antes

    Enfarte de miocrdio recente (2 semanas) Arritmias graves Angina instvel Gravidez No comer ou beber 15 minutos antes No usar uma aps outra

    Prs Fcil usar, melhor adeso Dose estvel Possibilidade de combinao com TSN exi-

    vel

    Dose exvel Permite controlar a urgncia compulsiva Mantm a boca ocupada Permite uso combinado com adesivo

    Dose exvel Permite controlar a urgncia compulsiva Mantm a boca ocupada Permite uso combinado com adesivo

    Contras Irritao cutnea Perturbao do sono Dose no ajustvel nos picos de craving

    Subdosagem possvel na dose e durao de mastigao

    Necessrio uso correcto Pode causar nuseas, soluos, tosse, cefa-

    leias e atulncia

    Subdosagem possvel na dose utilizada Necessrio uso correcto Pode causar nuseas, soluos, tosse, cefa-

    leias e atulncia

    Acessibilidade Venda livre ou prescrio mdica Venda livre Venda livre* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placebo10Consultar resumo das caractersticas destes medicamentos (RCM)

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    Teraputica farmacolgica com nicotina no disponvel em Portugal 1. linha

    E ccia teraputicaInalador

    (OR = 2,5)*Spray nasal (OR =2,7)*

    Durao do tratamento 3 6 meses 3- 6 meses

    Dosagem 6-16 depsitos/dia/ dose individualizada; iniciar com pelo menos 6/dia. Em nmero su ciente para controlar sintomas

    Pico 15-20 minutos Possibilidade de usar parte do dispositivo em

    diversas vezes (dentro 24 horas)

    Dose = 1 instilao em cada narina Pico 11-13 minutos Dose 1-2 hora SOS Dose su ciente para controlar sintomas Dose mnima = 8/dia Dose mxima = 40/dia Tcnica correcta: no deglutir , inalar ou snifar

    Precaues Enfarte de miocrdio recente (2 semanas) Arritmias graves Angina instvel Hiperreactividade das vias areas grave Gravidez

    Enfarte de miocrdio recente (2 semanas) Arritmias graves Angina instvel Gravidez Hiperreactividade das vias areas grave

    Prs Dose exvel Permite controlar a urgncia compulsiva Alivia dependncia oral e gestual Permite uso combinado com adesivo

    Dose exvel Permite controlar a urgncia compulsiva Permite uso combinado com adesivo

    Contras Irritao boca e orofaringe Perder biodisponibilidade com baixas tempera-

    turas

    Necessrio uso correcto (no inalar) Irritao nasal frequente Pode causar dependncia

    Acessibilidade Prescrio mdica obrigatria Prescrio mdica obrigatria* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placebo10Consultar resumo das caractersticas destes medicamentos (RCM)

    Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOCPaula Pamplona, Berta Mendes

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    Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

    Teraputica farmacolgica sem nicotina disponvel em Portugal 1. linha

    E ccia teraputicaBupropiona (OR = 2,0)*

    Vareniclina (OR =3,1)*

    Durao do tratamento

    7-12 semanas Para preveno recadas pode durar 6 meses

    12 semanas Para preveno recadas pode durar 6 meses

    Dosagem Iniciar 1-2 semanas antes da cessao 1.-7. dia - 150 mg/dia Do 4. ao ltimo dia - 150 mg 2 xdia Intervalo entre doses > 8 horas Pode ser combinada com TSN Dose independente do consumo de cigarros

    Iniciar 1 semana antes da cessao 1.-3. dia 0,5 mg/dia 4.7. dia 0,5 mg 2 dia Do 8. ao ltimo dia 1 mg 2 dia Tomar aps refeio e com gua Intervalo entre doses > 8 horas Dose independente do consumo de cigarros

    Precaues Risco de convulses No usar se doena convulsiva, consumo acen-

    tuado lcool, anorexia/bulimia, ou com inibido-res amino-oxidase

    Pode causar agitao Interaces medicamentosas No indicada na gravidez e amamentao Reduzir dose no idoso, insu cincia renal e he-

    ptica

    Insu cincia renal grave (clearance creatinina

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    Teraputica farmacolgica 2. linha

    E ccia teraputicaNortriptilina(OR = 1,8)*

    Clonidina(OR = 2,1)*

    Durao do tratamento

    12 semanas 3-10 semanas

    Dosagem Iniciar 10 a 28 dias antes da cessao 25mg/dia 3 dias 50 mg/dia 4.-7. dia 75 mg/dia 8. dia em diante Se tolerado 100 mg/ dia

    0,15 a 0,75 mg/dia No est estabelecido para a cessao tab-

    gica um regime espec co de dose

    Precaues Toxicidade cardaca Potencial para interferir na conduo ou utili-

    zao de mquinas No pode ser interrompida bruscamente Perigo na sobredosagem

    Potencial para interferir na conduo ou utili-zao de mquinas

    No pode ser interrompida bruscamente

    Prs A utilizar apenas quando no possvel tera-putica de 1. linha

    Preo

    A utilizar apenas quando no possvel tera-putica de 1. linha

    Contras Efeitos adversos limitam o uso Sedao Secura de boca Vertigens Hipotenso postural

    Efeitos adversos frequentes limitam o uso Hipotenso ortosttica Secura de boca Sedao Vertigens

    Acessibilidade Prescrio mdica obrigatria Prescrio mdica obrigatria* Odds ratio (OR) = odds de absteno de tabaco durante 6 meses comparado com placeb10Consultar resumo das caractersticas destes medicamentos (RCM)

    Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOCPaula Pamplona, Berta Mendes

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    Anexo II Estratgia universal de interveno do fumador DPOC

    Estratgia de Tratamento do Tabagismo na DPOCPaula Pamplona, Berta Mendes

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    Vol XV N. 6 Novembro/Dezembro 2009

    Bibliografia1. Programa Nacional de Preveno e Controlo da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Circular Nor-mativa n. 04/DGCG de 17/03/2005 [disponvel em http://www.dgs pesquisar: DPOC/ circular normativa, acedido em 1/2/2008].2. Cardoso J, Ferreira R, Almeida J, Santos M, Rodrigues F. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Portugal. Rev Port Pneumol 2002; VIII(3):269.3. www.goldcopd.org, Global Strategy for the Diagno-sis, Management and Prevention of COPD update 2008 in [disponvel em http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=2003, acedido 1 de Feverei-ro 2009].4. Jimnez -Ruiz C, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo J, Villasante C, Sobradillo V. Smoking Characte-ristics. Differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001;119: 1365 -1370.5. Knut -Olaf Haustein. Epidemiology of tobacco de-pendence. In Tobacco or Health - Physiological and so-cial damages caused by tobacc