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amil.com.br Tabela Amil de Reembolso Notas explicativas – esta tabela substitui as versões anteriores edição junho/2017

Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

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Page 1: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

amil.com.br

Tabela Amil de ReembolsoNotas explicativas – esta tabela substitui as versões anteriores

edição junho/2017

Page 2: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração os seguintes pontos:

1. Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos os procedimentos em saúde.

2. Serve de referência para reembolso ao beneficiário de serviços prestados pela rede não credenciada, aplicável segundo os direitos contratuais, e em função de múltiplos de reembolso definidos em cada plano.

3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento – consultas, exames e procedimentos, honorários médicos –, é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes estabelecidos no contrato.

4. A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião 100%, 1o auxiliar 30%, 2o e 3o auxiliares 20% e instrumentador 10%.

5. O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0 = 0 URAs; porte 1 = 175 URAs; porte 2 = 250 URAs; porte 3 = 370 URAs; porte 4 = 500 URAs; porte 5 = 750 URAs; porte 6 = 1100 URAs; porte 7 = 1600 URAs e porte 8 = 2010 URAs.

6. Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela Amil em função das modificações ocorridas no rol de procedimentos da ANS.

7. A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à Diretoria Técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com o estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

8. Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são calculados em função das tabelas específicas para hospitais.

9. Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos nos contratos.

10. O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso.

11. Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento principal ou de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados.

12. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.

13. Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo beneficiário na área logada do cliente.

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10101012

Consulta em consultório

– no horário normal ou

preestabelecido

Consultas 50

10101020 Consulta em domicílio Consultas 80

10101039 Consulta em pronto-socorro

Atendimento

de urgência em

pronto-socorro

hospitalar

50

10102019Visita hospitalar – paciente

internado

Honorários

médicos de

internação clínica

70

10103015Atendimento ao recém-nascido

em berçário

Honorários

médicos de

internação clínica

170

10103023

Atendimento ao recém-nascido

em sala de parto – parto normal

ou operatório de baixo risco

Honorários

médicos de

internação clínica

210

10103031

Atendimento ao recém-nascido

em sala de parto – parto normal

ou operatório de alto risco

Honorários

médicos de

internação

210

10104011Atendimento do intensivista

diarista – por dia e por paciente

Honorários

médicos de

internação

67

10104020

Atendimento médico do

intensivista em UTI geral ou

pediátrica – plantão de 12 horas

– por paciente

Honorários

médicos de

internação clínica

210

10106014 Aconselhamento genético Consultas 350

10106030Atendimento ao familiar do

adolescenteConsultas 50

10106049Atendimento pediátrico a

gestantes – 3º trimestreConsultas 50

10106146Atendimento ambulatorial em

puericulturaConsultas 50

20101015

Acompanhamento clínico

ambulatorial pós-transplante

renal – por avaliação

Consultas 50

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

3

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20101023Análise da proporcionalidade

cineantropométrica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

14

20101074Avaliação nutrológica – inclui

consultaConsultas 50

20101082

Avaliação nutrológica pré e

pós-cirurgia bariátrica – inclui

consulta

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

20101090

Avaliação da composição

corporal por antropometria –

inclui consulta

Consultas 50

20101104

Avaliação da

composição corporal por

bioimpedanciometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

74

20101171

Rejeição de enxerto renal

– tratamento ambulatorial –

avaliação clínica diária

Consultas 50

20101198Teste e adaptação de lente de

contato – sessão – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

20101201

Avaliação clínica e eletrônica de

paciente portador de marca-

passo ou sincronizador ou

desfibrilador

Consultas 85

20101210

Acompanhamento clínico

ambulatorial pós-transplante

de córnea – por avaliação do 11º

ao 30º dia – até 3 avaliações

Consultas 50

20101228

Acompanhamento clínico

ambulatorial pós-transplante

de medula óssea

Consultas 50

20101236Avaliação geriátrica ampla –

AGAConsultas 15

20102011Holter de 24 horas – 2 ou mais

canais – analógico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

20102020Holter de 24 horas – 3 canais –

digital

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

4

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20102038Monitorização ambulatorial da

pressão arterial – Mapa 24 horas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350

20102070 Tilt teste

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350

20102089Sistema holter – 12 horas – 1

canal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

20102097Sistema holter – 12 horas – 2 ou

mais canais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

20102100Sistema holter – 24 horas – 1

canal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

20102111

Monitorização

eletrocardiográfica programada

– com transcrição – não

contínua

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

20103018

Adaptação e treinamento de

recursos ópticos para visão

subnormal – por sessão –

binocular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

20103026Amputação bilateral –

preparação do coto

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

20103034Amputação bilateral –

treinamento protético

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

20103042Amputação unilateral –

preparação do coto

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103050Amputação unilateral –

treinamento protético

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

5

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20103069

Assistência fisiátrica

respiratória em pré e pós-

operatório de condições

cirúrgicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

20103077 Ataxias

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103093

Atendimento fisiátrico no pré

e pós-operatório de pacientes

para prevenção de sequelas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103107Atendimento fisiátrico no pré e

pós-parto

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103115

Atividade reflexa ou aplicação

de técnica cinesioterápica

específica

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20103123

Atividades em escola de postura

– máximo de 10 pessoas – por

sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34 Porte 0

20103131 Biofeedback – com EMG

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20103140

Bloqueio fenólico, alcoólico

ou – com toxina botulínica por

segmento corporal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

175

20103158

Confecção de órteses em

material termossensível – por

unidade

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103166 Confecção de prótese imediata

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

20103174 Confecção de prótese provisória

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

6

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20103182Desvios posturais da coluna

vertebral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103190 Disfunção vésico-uretral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

20103204 Distrofia simpático-reflexa

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103212Distúrbios circulatórios

arteriovenosos e linfáticos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103220Doenças pulmonares atendidas

em ambulatório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103239Exercícios de ortóptica – por

sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

20103247

Exercícios para reabilitação do

asmático(Erac) – por sessão

coletiva

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

20103255

Exercícios para reabilitação do

asmático (Erai) – por sessão

individual

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

20103263 Hemiparesia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103271 Hemiplegia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103280Hemiplegia e hemiparesia – com

afasia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

7

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20103298 Hipo ou agenesia de membros

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

20103301

Infiltração de ponto gatilho –

por músculo.– ou agulhamento

seco – por músculo

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

20103310

Lesão nervosa periférica

afetando mais de um nervo –

com alterações sensitivas e/ou

motoras

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103328

Lesão nervosa periférica

afetando um nervo – com

alterações sensitivas e/ou

motoras

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

20

20103344 Miopatias

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103360

Paciente – com D.P.O.C. em

atendimento ambulatorial

necessitando reeducação e

reabilitação respiratória

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

20103379

Paciente em pós-operatório de

cirurgia cardíaca, atendido em

ambulatório, duas a três vezes

por semana

Consultas 30

20103387

Paciente – com doença

isquêmica do coração, atendido

em ambulatório de 8 a 24

semanas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

20103395

Pacientes – com doença

isquêmica do coração, atendido

em ambulatório, até 8 semanas

de programa

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

20103409

Paciente – com doenças neuro-

músculo-esqueléticas – com

envolvimento tegumentar

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

20103417

Paciente – sem doença

coronariana clinicamente

manifesta, mas considerada

de alto risco, atendido em

ambulatório, duas a três vezes

por semana

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

8

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20103425 Paralisia cerebral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103433Paralisia cerebral – com

distúrbio de comunicação

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20103441 Paraparesia/tetraparesia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20103450 Paraplegia e tetraplegia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

20103468 Parkinson

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

20103476

Patologia neurológica – com

dependência de atividades da

vida diária

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

55

20103484Patologia osteomioarticular em

um membro

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103492Patologia osteomioarticular em

dois ou mais membros

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

20103506Patologia osteomioarticular em

um segmento da coluna

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103514Patologia osteomioarticular em

diferentes segmentos da coluna

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103522

Patologias osteomioarticulares

– com dependência de

atividades da vida diária

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

9

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20103530

Recuperação funcional pós-

operatória ou por imobilização

da patologia vertebral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103565 Processos inflamatórios pélvicos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

20103611

Queimados – seguimento

ambulatorial para prevenção de

sequelas – por segmento

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103620Reabilitação de paciente – com

endoprótese

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

20103638Reabilitação labiríntica – por

sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

20103646Reabilitação perineal – com

biofeedback

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20103654Recuperação funcional de

distúrbios crânio-faciais

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103662

Recuperação funcional pós-

operatória ou pós-imobilização

gessada de patologia

osteomioarticular – com

complicações neurovasculares

afetando um membro

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

35

20103670

Recuperação funcional pós-

operatória ou pós-imobilização

gessada de patologia

osteomioarticular – com

complicações neurovasculares

afetando mais de um membro

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

45

20103689Retardo do desenvolvimento

psicomotor

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

10

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20103697Sequelas de traumatismos

torácicos e abdominais

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

20103700Sequelas em politraumatizados

– em diferentes segmentos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20103719 Sinusites

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

20103727

Reabilitação cardíaca

supervisionada – programa

de 12 semanas – duas a três

sessões por semana – por sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

20103743 Exercícios de pleóptica

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

20104014 Actinoterapia – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

20

20104022

Aplicação de hipossensibilizante

– em consultório – AHC

– exclusive o alérgeno –

planejamento técnico para

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

4

20104049Cateterismo vesical em retenção

urinária

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104057 Cauterização química vesical

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

130

20104065 Cerúmen – remoção – bilateral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

20104073Crioterapia – grupo de até 5

lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

70

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

11

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20104081Curativos em geral – com

anestesia – exceto queimados

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

6

20104090Curativo de extremidades de

origem vascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

20104103Curativos em geral – sem

anestesia – exceto queimados

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

6

20104111 Dilatação uretral – sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 1

20104120Fototerapia – com Puva – puva

por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

20104138Imunoterapia específica – 30

dias – planejamento técnico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104146Imunoterapia inespecífica – 30

dias – planejamento técnico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104154 Instilação vesical ou uretral

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104170

Sessão de eletroconvulsoterapia

– em sala – com oxímetro de

pulso – monitor de ECG, EEG –

sob anestesia

Honorários

médicos de

internação

193

20104189

Sessão de oxigenoterapia

hiperbárica – por sessão de 2

horas – diretriz

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

12

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20104197 Sessão de psicoterapia de casal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

217

20104200Sessão de psicoterapia de grupo

– por paciente

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

20104219Sessão de psicoterapia

individual

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

20104227 Sessão de psicoterapia infantil

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

144

20104235Terapia inalatória – por

nebulização

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

10

20104243

Terapia oncológica – com altas

doses – planejamento e 1º dia de

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

20104251

Terapia oncológica – com altas

doses – por dia subsequente de

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

20104260

Terapia oncológica – com

aplicação de medicamentos por

via intracavitária ou intratecal –

por procedimento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

135

20104278

Terapia oncológica – com

aplicação intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos

em infusão de duração mínima

de 6 horas – planejamento e 1º

dia de tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

13

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20104286

Terapia oncológica – com

aplicação intra-arterial ou

intravenosa de medicamentos

em infusão de duração mínima

de 6 horas – por dia subsequente

de tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104294

Terapia oncológica –

planejamento e 1º dia de

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

20104308Terapia oncológica – por dia

subsequente de tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

20104316 Curativo de ouvido – cada

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

20

20104324 Curativo oftalmológico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

20104332 Bota de Unna – confecção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

70

20104340Cateterismo de canais

ejaculadores

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

130 Porte 1

20104359 Massagem prostática

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

20104367 Pneumoperitônio – por sessão

Honorários

médicos de

internação

200

20104375 Pneumotórax artificial

Honorários

médicos de

internação

185

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

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14

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20104383

Pulsoterapia / terapia

imunológica intravenosa – por

sessão – ambulatorial

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

20104391

Terapia imunobiológica

intravenosa – por sessão –

ambulatorial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

20104413

Estimulação magnética

transcraniana superficial –

repetida – EMT

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

193

20104421

Terapia imunobiológica

subcutânea – por sessão –

ambulatorial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20105010Perícia forense – por psiquiatra

forenseConsultas 50

20105029Perícia psiquiátrica

administrativaConsultas 50

20201010

Acompanhamento clínico de

transplante renal no período

de internação do receptor

e do doador – pós-operatório

até 15 dias

Honorários

médicos de

internação

1500

20201028Acompanhamento

peroperatório

Honorários

médicos de

internação

70

20201036

Assistência cardiológica

peroperatória em cirurgia geral

e em parto – primeira hora

Honorários

médicos de

internação

100

20201044

Assistência cardiológica

peroperatória em cirurgia geral

e em parto – horas

suplementares – máximo de 4

horas

Honorários

médicos de

internação

50

20201052

Cardioversão elétrica

eletiva – avaliação clínica

e eletrocardiográfica,

indispensável

à desfibrilação

Honorários

médicos de

internação

200

Código DescriçãoClassificação

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15

Page 16: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

20201060

Rejeição de enxerto renal

– tratamento internado –

avaliação clínica diária – por

visita

Honorários

médicos de

internação

70

20201087

Tratamento conservador de

traumatismo cranioencefálico,

hipertensão intracraniana

e hemorragia – por dia

Honorários

médicos de

internação

80

20201095

Assistência cardiológica no pós-

operatório de cirurgia cardíaca

– após a alta da UTI

Honorários

médicos de

internação

70

20201109 Avaliação clínica diária enteral

Honorários

médicos de

internação

100

20201117Avaliação clínica diária

parenteral

Honorários

médicos de

internação

200

20201125Avaliação clínica diária

parenteral e enteral

Honorários

médicos de

internação

250

20201133Acompanhamento médico

na litotripsia extracorpórea

Honorários

médicos de

internação

50

20202016 Cardiotocografia anteparto

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20202024Cardiotocografia intraparto –

por hora – até 6 horas externa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

20202032Monitorização hemodinâmica

invasiva – por 12 horas

Honorários

médicos de

internação clínica

139

20202040Monitorização neurofisiológica

intra-operatória

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

417

20202059

Potencial evocado intra-

operatório – monitorização

cirúrgica – PE/IO

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

417

Código DescriçãoClassificação

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16

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20202067Monitorização da pressão

intracraniana – por dia

Honorários

médicos de

internação

100

20203012

Assistência fisiátrica

respiratória em paciente

internado – com ventilação

mecânica

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

20203020

Eletroestimulação do assoalho

pélvico e/ou outra técnica de

exercícios perineais

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

20203047

Assistência fisiátrica

respiratória em doente clínico

internado

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

20203063

Paciente – com doença

isquêmica do coração –

hospitalizado –

até 8 semanas de programa

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

20203071

Paciente em pós-operatório

de cirurgia cardíaca –

hospitalizado– até 8 semanas de

programa

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

20204027Cardioversão elétrica de

emergência

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

167

20204035

Cardioversão química de

arritmia paroxista em

emergência

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

167

20204043Priapismo – tratamento não

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

167

20204086

Terapia oncológica – com

aplicação intra-arterial de

medicamentos, em regime de

aplicação peroperatória, por

meio de cronoinfusor

ou perfusor extracorpóreo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

Código DescriçãoClassificação

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20204159

Pulsoterapia / terapia

imunológica intravenosa – por

sessão – hospitalar

Honorários

médicos de

internação

150

20204167

Terapia imunobiológica

intravenosa – por sessão –

hospitalar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

20204175

Terapia imunobiológica

subcutânea – por sessão –

hospitalar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

30101018 Abrasão cirúrgica – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0 1

30101026Alopecia parcial – exérese e

sutura

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1 1

30101034Alopecia parcial – rotação de

retalho

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30101042Alopecia parcial – rotação

múltipla de retalhos

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30101050Apêndice pré-auricular –

ressecção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

550 Porte 4 1

30101069Autonomização de retalho – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 1 1

30101077

Biópsia de pele, tumores

superficiais, tecido celular

subcutâneo, linfonodo

superficial etc.

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 1

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18

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30101085 Biópsia de unha

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 1

30101093Calosidade e/ou mal perfurante

– desbastamento – por lesão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101107Cauterização química – por

grupo de até 5 lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

30101115Cirurgia da hidrosadenite

(por região)

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs

Honorários

médicos de

internação

328 Porte 3

30101140Correção cirúrgica de linfedema

– por estágio

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30101158

Correção cirúrgica de sequelas

de alopecia traumática – com

microenxertos pilosos – por

região

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30101166

Correção de deformidades nos

membros – com utilização de

implantes

Honorários

médicos de

internação

840 Porte 5 2

30101174

Correção de deformidades por

exérese de tumores, cicatrizes

ou ferimentos – com o emprego

de expansores em retalhos

musculares ou miocutâneos –

por estágio

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 1

30101182

Correção de deformidades por

exérese de tumores, cicatrizes

ou ferimentos, – com o emprego

de expansores de tecido, em

retalhos cutâneos – por estágio

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

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30101190

Correção de lipodistrofia

braquial, crural ou trocanteriana

de membros superiores e

inferiores

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30101204Criocirurgia – nitrogênio líquido

de neoplasias cutâneas

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 0

30101212

Curativo de queimaduras –

por unidade topográfica (UT)

ambulatorial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30101220

Curativo de queimaduras –

por unidade topográfica (UT)

hospitalar

Honorários

médicos de

internação

222 Porte 0

30101239Curativo especial sob anestesia

– por unidade topográfica (UT)

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

30101247Curetagem e eletrocoagulação

de ca de pele – por lesão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

231 Porte 0

30101255Curetagem simples de lesões de

pele – por grupo de até 5 lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30101263Dermoabrasão de lesões

cutâneas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

30101271Dermolipectomia para correção

de abdome em avental

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30101280Desbridamento cirúrgico – por

unidade topográfica (UT)

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30101298

Eletrocoagulação de lesões de

pele e mucosas – com ou sem

curetagem – por grupo de

até 5 lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

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30101301 Enxerto cartilaginoso

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30101310 Enxerto composto

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30101328 Enxerto de mucosa

Honorários

médicos de

internação

2333 Porte 5 3

30101336Enxerto de pele – homoenxerto

inclusive

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0

30101344Enxerto de pele múltiplo – por

unidade topográfica (UT)

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 2

30101352Epilação por eletrólise – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101360Escalpo parcial – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30101379Escalpo total – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30101387

Escarectomia descompressiva

– pele e estruturas profundas –

por unidade topográfica (UT)

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 0

30101395Esfoliação química média – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

145 Porte 0

30101409Esfoliação química profunda –m

por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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Page 22: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30101417Esfoliação química superficial –

por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101425 Exérese de higroma cístico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30101433Exérese de higroma cístico

no RN e lactente

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30101441Exérese de lesão – com auto-

enxertia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30101450

Exérese e sutura de lesões –

circulares ou não – com rotação

de retalhos cutâneos

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 0 1

30101468Exérese de lesão / tumor de pele

e mucosas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30101476Exérese de tumor e rotação

de retalho músculo-cutâneo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 2

30101484 Exérese de unha

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101492

Exérese e sutura simples de

pequenas lesões – grupo de

até 5 lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 1

30101506Exérese tangencial – shaving –

por grupo de até 5 lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

70 Porte 0

30101514 Expansão tissular – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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22

Page 23: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30101522

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – excisão e retalhos

cutâneos da região

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30101530

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e

emprego de retalhos cutâneos

ou musculares cruzados – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30101549

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e retalhos

cutâneos a distância

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30101557

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e rotação

de retalho fasciocutâneo ou

axial

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4

30101565

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e rotação

de retalhos miocutâneos

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30101573

Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e rotação

de retalhos musculares

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30101581

Extensos ferimentos, cicatrizes,

ou tumores – exérese e enxerto

cutâneo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30101590 Face – biópsia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

58 Porte 0

30101603

Ferimentos infectados

e mordidas de animais –

desbridamento

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2

30101611Incisão e drenagem de

tenossinovites purulentas

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30101620Incisão e drenagem de abscesso,

hematoma ou panarício

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 1

30101638 Incisão e drenagem de flegmão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 1

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30101646

Infiltração intralesional,

cicatricial / hemangiomas – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 0

30101654 Lasercirurgia – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

463 Porte 0

30101662Matricectomia por dobra

ungueal

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30101670 Plástica em Z ou W

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30101689Reconstrução – com retalhos de

gálea aponeurótica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30101697Retalho composto – incluindo

cartilagem ou osso

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30101700 Retalho local ou regional

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 3 2

30101719Retalho muscular ou

miocutâneo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

550 Porte 3 2

30101735Retirada de corpo estranho

subcutâneo

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101743Retração cicatricial de axila –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

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30101751

Retração cicatricial de zona de

flexão e extensão de membros

superiores e inferiores –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30101760Retração cicatricial do cotovelo

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30101778

Retração de aponevrose palmar

– Dupuytren – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30101786Sutura de extensos ferimentos –

com ou sem desbridamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 2 1

30101794Sutura de pequenos ferimentos

– com ou sem desbridamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101808 Transecção de retalho

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30101816Transferência intermediária

de retalho

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30101824Tratamento cirúrgico de bridas

constrictivas

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30101832Tratamento cirúrgico de

grandes hemangiomas

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30101840Tratamento da miíase

furunculoide – por lesão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30101867

Tratamento de escaras ou

ulcerações – com enxerto de

pele

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30101875

Tratamento de escaras ou

ulcerações – com retalhos

cutâneos locais

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

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Page 26: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30101883

Tratamento de escaras ou

ulcerações – com retalhos

miocutâneos ou musculares

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

30101891 Tratamento de fístula cutânea

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 3

30101905

Tratamento de lesões cutâneas

e vasculares a laser/photoderm

– por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 0

30101913 TU partes moles – exérese

Honorários

médicos de

internação

231 Porte 2 1

30101921

Exérese e sutura de

hemangioma, linfangioma

ou nevus – por grupo de até 5

lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1 1

30101930Abscesso de unha – drenagem –

tratamento cirúrgico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 0

30101948 Cantoplastia ungueal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

30101956Unha – enxerto – tratamento

cirúrgico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0 1

30101964 Retalho expandido

Honorários

médicos de

internação

2037 Porte 7 2

30201012 Biópsia de lábio

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 0

30201020Excisão – com plástica de

vermelhão

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

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26

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30201039Excisão – com reconstrução

à custa de retalhos

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30201047Excisão – com reconstrução

total

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 3

30201055 Excisão em cunha

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0 1

30201063 Frenotomia labial

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

30201071Queiloplastia para fissura labial

unilateral – por estágio

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30201080Reconstrução de sulco gengivo-

labial

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30201098 Reconstrução total do lábio

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30201101Tratamento cirúrgico da

macrostomia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30201110Tratamento cirúrgico da

microstomia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30201128 Reconstrução parcial do lábio

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30202019Alongamento cirúrgico do

palato mole

Honorários

médicos de

internação

780 Porte 3 1

30202027 Biópsia de boca

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 1

30202035

Excisão de lesão maligna –

com reconstrução à custa de

retalhos locais

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

27

Page 28: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30202043Excisão de tumor de boca – com

mandibulectomia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30202051Exérese de tumor e enxerto

cutâneo ou mucoso

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30202060Fístula orofacial – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30202078Glossectomia subtotal ou total –

com ou sem mandibulectomia

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30202086 Palato-queiloplastia unilateral

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30202094Palatoplastia – com enxerto

ósseo

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

30202108Palatoplastia – com retalho

faríngeo

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

30202116Palatoplastia – com retalho

miomucoso

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30202124 Palatoplastia parcial

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30202132 Palatoplastia total

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 1

30202140 Plástica do ducto parotídeo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30202159

Laserterapia para tratamento

da mucosite oral/orofaringe –

por sessão – com DUT

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

30203015 Frenotomia lingual

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

28

Page 29: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30203023Tumor de língua – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 3 1

30203031 Biópsia de língua

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 1

30204011 Biópsia de glândula salivar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 1

30204020Excisão de glândula

submandibular

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30204038 Exérese de rânula ou mucocele

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30204046Parotidectomia parcial – com

conservação do nervo facial

Honorários

médicos de

internação

770 Porte 5 2

30204054

Parotidectomia total ampliada –

com ou sem reconstrução – com

retalhos locais

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 3

30204062Parotidectomia total – com

conservação do nervo facial

Honorários

médicos de

internação

930 Porte 5 2

30204070Parotidectomia total – com

reconstrução do nervo facial

Honorários

médicos de

internação

1270 Porte 5 3

30204089

Parotidectomia total – com

sacrifício do nervo facial – sem

reconstrução

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 5 2

30204097

Plastia de ducto salivar ou

exérese de cálculo ou de rânula

salivar

Honorários

médicos de

internação

375 Porte 2 1

30204100Ressecção de tumor de glândula

sublingual

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 2

30205018Abscesso faríngeo – qualquer

área

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

29

Page 30: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30205026Adeno tonsilectomia – revisão

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 3 1

30205034 Adeno-amigdalectomia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

30205042 Adenoidectomia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

30205050 Amigdalectomia das palatinas

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30205069 Amigdalectomia lingual

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

30205077Biópsia do cavum, orofaringe ou

hipofaringe

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30205085Cauterização – qualquer técnica

– por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

25 Porte 0

30205093Corpo estranho de faringe –

retirada em consultório

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30205107Corpo estranho de faringe –

retirada sob anestesia geral

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30205115 Criptólise amigdaliana

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 3

30205140 Faringolaringectomia

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30205158Faringolaringoesofagectomia

total

Honorários

médicos de

internação

1700 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

30

Page 31: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30205166 Ressecção de nasoangiofibroma

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30205174Ressecção de tumor de faringe –

via bucal ou nasal

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 2

30205182

Ressecção de tumor de faringe –

com acesso por faringotomia ou

por retalho jugal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30205190Ressecção de tumor de faringe –

com mandibulectomia

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 3

30205204Ressecção de tumor de faringe

por mandibulotomia

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 3

30205212Ressecção de tumor de

nasofaringe – via endoscópica

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30205239Tumor de boca ou faringe –

ressecção

Honorários

médicos de

internação

170 Porte 1

30205247Uvulopalatofaringoplastia –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 1

30205263Uvulopalatofaringoplastia por –

radiofrequência

Honorários

médicos de

internação

1667 Porte 5 1

30205271Adenoidectomia por –

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

30205280Ressecção de nasoangiofibroma

por videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30206014 Alargamento de traqueostomia

Honorários

médicos de

internação

260 Porte 3 1

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica

Honorários

médicos de

internação

355 Porte 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

31

Page 32: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30206030Aritenoidectomia ou

aritenopexia – via externa

Honorários

médicos de

internação

655 Porte 4 1

30206049

Confecção de fístula tráqueo-

esofágica para prótese

fonatória – com miotomia

faríngea

Honorários

médicos de

internação

655 Porte 5 1

30206065Exérese de tumor por via

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30206103Injeção intralaríngea de toxina

botulínica

Honorários

médicos de

internação

235 Porte 1 1

30206120 Laringectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30206138 Laringectomia total

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30206170Laringofissura – inclusive – com

cordectomia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 2

30206200 Laringotraqueoplastia

Honorários

médicos de

internação

776 Porte 4 2

30206219Microcirurgia – com laser para

remoção de lesões malignas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1019 Porte 4 1

30206227

Microcirurgia – com uso de

laser para ressecção de lesões

benignas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

833 Porte 3

30206235

Microcirurgia para decorticação

ou tratamento de edema de

Reinke

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3

30206243Microcirurgia para remoção de

cisto ou lesão intracordal

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

32

Page 33: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30206251Microcirurgia para ressecção de

papiloma

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 2

30206260Microcirurgia para ressecção de

pólipo, nódulo ou granuloma

Honorários

médicos de

internação

417 Porte 2

30206278

Microcirurgia para tratamento

de paralisia de prega vocal –

inclui injeção de materiais

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 2

30206294Reconstrução para fonação

após laringectomia

Honorários

médicos de

internação

278 Porte 4 2

30206308Tiroplastia tipo 1 – com rotação

de aritenoide

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 4 1

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 4 1

30206359Tratamento cirúrgico da

estenose laringotraqueal

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30206367Tratamento cirúrgico de trauma

laríngeo – agudo

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 3 2

30207010Redução de fratura do malar –

sem fixação

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30207029Redução de fratura do malar –

com fixação

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30207037Redução de fratura de seio

frontal – acesso frontal

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30207045Redução de fratura de seio

frontal – acesso coronal

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

33

Page 34: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30207061

Fratura do arco zigomático –

redução instrumental – sem

fixação

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30207070Fratura do arco zigomático –

redução cirúrgica – com fixação

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30207088

Fratura simples de mandíbula

– com contenção e bloqueio

intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30207096

Fratura simples de mandíbula –

redução cirúrgica – com fixação

óssea e bloqueio intermaxilar

eventual

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30207100Fratura naso-etmóido-órbito-

etmoidal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 1

30207118

Fratura cominutiva de

mandíbula – redução cirúrgica

– com fixação óssea e bloqueio

intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

30207126

Fraturas complexas de

mandíbula – redução cirúrgica

– com fixação óssea e eventual

bloqueio intermaxilar

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30207134Fraturas alveolares – fixação –

com aparelho e contenção

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0 1

30207142

Fratura de maxila, tipo I e

II – redução e aplicação de

levantamento zigomático-

maxilar – com bloqueio

intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 2

30207150

Fratura de maxila, tipo Lefort

III – redução e aplicação de

levantamento crânio-maxilar

– com bloqueio intermaxilar

eventual

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30207169

Fratura Lefort I – fixação

cirúrgica – com síntese óssea,

levantamento e bloqueio

intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

34

Page 35: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30207177

Fratura Lefort II – fixação

cirúrgica – com síntese óssea,

levantamento e bloqueio

intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

30207185

Fratura Lefort III – fixação

cirúrgica – com síntese óssea,

levantamento crânio-maxilar e

bloqueio intermaxilar eventual

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

30207193

Fraturas múltiplas de terço

médio da face – fixação

cirúrgica – com síntese óssea,

levantamento crânio-maxilar e

bloqueio intermaxilar

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30207207

Fraturas complexas do terço

médio da face, fixação cirúrgica

– com síntese – levantamento

crânio-maxilar, enxerto ósseo,

halo craniano eventual

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 6 2

30207215Retirada dos meios de fixação –

na face

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 0

30207223Tratamento conservador de

fratura de ossos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

30207231 Redução de luxação do ATM

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 2 1

30208017

Artroplastia para luxação

recidivante da articulação

temporomandibular

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

30208025

Osteoplastia para prognatismo,

micrognatismo ou

laterognatismo

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30208033 Osteotomias alveolo palatinas

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30208041Osteotomias segmentares da

maxila ou malar

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

35

Page 36: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30208050 Osteotomia tipo Lefort I

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30208068 Osteotomia tipo Lefort II

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30208076Osteotomia tipo Lefort III –

extracraniana

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 2

30208084Osteotomia crânio-maxilares

complexas

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30208092

Redução simples da luxação da

articulação temporomandibular

– com fixação intermaxilar

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30208106Reconstrução parcial da

mandíbula – com enxerto ósseo

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30208114

Reconstrução total de

mandíbula – com prótese e ou

enxerto ósseo

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 3

30208122

Tratamento cirúrgico de

anquilose da articulação

temporomandibular

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30208130

Translocação etmoido

orbital para tratamento do

hipertelorismo miocutâneo

associado a expansor de tecido

– por lado

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30209013 Osteoplastias etmoido orbitais

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 2

30209021 Osteoplastias de mandíbula

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30209030Osteoplastias do arco

zigomático

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30209048 Osteoplastias da órbita

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

36

Page 37: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30209056

Correção cirúrgica de depressão

– afundamento – da região

frontal

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 3 1

30210011

Hemiatrofia facial – correção

– com enxerto de gordura ou

implante

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 5 1

30210020

Correção de tumores, cicatrizes

ou ferimentos – com o auxílio

de expansores de tecidos – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 1

30210038

Paralisia facial – reanimação

– com o músculo temporal –

região oral – sem neurotização

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30210046

Paralisia facial – reanimação

com o músculo temporal

(região orbital) – – sem

neurotização

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30210054

Paralisia facial – reanimação

com o músculo

temporal – região oral– – com

neurotização

Honorários

médicos de

internação

1350 Porte 5 1

30210062

Paralisia facial – reanimação

com o músculo temporal –

região orbital e oral – com

neurotização

Honorários

médicos de

internação

1350 Porte 5 1

30210070

Reconstrução – com retalhos

axiais supra-orbitais e

supratrocleares

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30210089

Reconstrução – com retalho

axial da artéria temporal

superficial

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30210097Reconstrução – com retalhos em

VY de pedículo subarterial

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 5 1

30210100Reconstrução – com rotação do

músculo temporal

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30210119Exérese de tumor maligno de

pele

Honorários

médicos de

internação

324 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

37

Page 38: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30210127Exérese de tumor benigno, cisto

ou fístula

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30211018 Biópsia de mandíbula

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1 1

30211034

Ressecção de tumor de

mandíbula – com desarticulação

de ATM

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30211042

Hemimandibulectomia ou

ressecção segmentar ou

seccional da mandíbula

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30211050 Mandibulectomia total

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30211069

Mandibulectomia – com ou

sem esvaziamento orbitário e

rinotomia lateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30212014 Cervicotomia exploradora

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30212022Drenagem de abscesso cervical

profundo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30212030Esvaziamento cervical radical –

especificar o lado

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30212049Esvaziamento cervical radical

ampliado

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 3

30212057Esvaziamento cervical seletivo –

especificar o lado

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30212065 Exérese de cisto branquial

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30212073 Exérese de cisto tireoglosso

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

38

Page 39: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30212081Exérese de tumor benigno, cisto

ou fístula cervical

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30212090 Linfadenectomia profunda

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30212103 Linfadenectomia superficial

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

30212111Neuroblastoma cervical –

exérese

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30212120 Punção-biópsia de pescoço

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30212138Reconstrução de esôfago

cervical

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 1

30212146Ressecção de tumor de corpo

carotídeo

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 3

30212154Retração cicatricial cervical –

por estágio

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30212162

Retração cicatricial cervical –

com emprego de expansores de

tecido – por estágio

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

30212170Torcicolo congênito –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 4 1

30212189Tratamento cirúrgico da

lipomatose cervical

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30212197Tratamento cirúrgico de fístula

– com retalho cutâneo

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30213010 Biópsia de tireoide

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

39

Page 40: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30213029Bócio mergulhante – extirpação

por acesso cérvico-torácico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 3

30213037 Istmectomia ou nodulectomia

Honorários

médicos de

internação

310 Porte 3 2

30213045 Tireoidectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

30213053 Tireoidectomia total

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 3

30214017 Biópsia de paratireoide

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

30214025Paratireoidectomia – com

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 5 3

30214033Reimplante de paratireoide

previamente preservada

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

30214041Tratamento cirúrgico do

hiperparatireoidismo primário

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30214050Tratamento cirúrgico do

hiperparatireoidismo secundário

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30215013 Cranioplastia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30215021 Craniotomia descompressiva

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30215030Craniotomia para tumores

ósseos

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30215048Reconstrução craniana ou

craniofacial

Honorários

médicos de

internação

1850 Porte 7 2

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

40

Page 41: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30215056 Retirada de cranioplastia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

30215072Tratamento cirúrgico da

craniossinostose

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30215080Tratamento cirúrgico da fratura

do crânio – afundamento

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30215099Tratamento cirúrgico da

osteomielite de crânio

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30301017Abscesso de pálpebra –

drenagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30301025 Biópsia de pálpebra

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30301033 Blefarorrafia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30301041 Calázio – exérese

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

30301050 Cantoplastia lateral

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30301068 Cantoplastia medial

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 2 1

30301076Coloboma – com plástica –

diretriz

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30301084Correção cirúrgica de ectrópio

ou entrópio

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

41

Page 42: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30301092Correção de bolsas palpebrais –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 0 1

30301106Dermatocalaze ou blefarocalaze

exérese – unilateral

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0 1

30301114Epicanto – correção cirúrgica –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30301122 Epilação

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30301130Epilação de cílios – diatermo-

coagulação

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30301149Fissura palpebral – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 0 1

30301157 Lagoftalmo – correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30301165

Pálpebra – reconstrução parcial

– com ou sem ressecção de

tumor

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30301173

Pálpebra – reconstrução total –

com ou sem ressecção de tumor

– por estágio

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30301181Ptose palpebral – correção

cirúrgica – unilateral

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30301190Ressecção de tumores

palpebrais

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 2

30301203Retração palpebral – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 1

30301211Simbléfaro – com ou sem

enxerto – correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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42

Page 43: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30301220 Supercílio – reconstrução total

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 1

30301238 Sutura de pálpebra

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0 1

30301246 Tarsorrafia

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 1

30301254Telecanto – correção cirúrgica –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 3 1

30301262 Triquíase – com ou sem enxerto

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30301270Xantelasma palpebral – exérese

– unilateral

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 2

30302013 Correção da enoftalmia

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30302021Descompressão de órbita ou

nervo ótico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30302030 Exenteração – com osteotomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30302048 Exenteração de órbita

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

30302056

Exérese de tumor – com

abordagem craniofacial

oncológica – tempo facial –

pálpebra, cavidade orbitária e

olhos

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 5 1

30302064Fratura de órbita – redução

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

43

Page 44: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30302072Fratura de órbita – redução

cirúrgica e enxerto ósseo

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30302080 Implante secundário de órbita

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 5 1

30302099Microcirurgia para tumores

orbitários

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 2

30302102Reconstituição de paredes

orbitárias

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 1

30302110Reconstrução parcial de

cavidade orbital – por estágio

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30302129Reconstrução total da cavidade

orbital – por estágio

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30302137 Tumor de órbita – exérese

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 1

30303010 Autotransplante conjuntival

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 5 1

30303028 Biópsia de conjuntiva

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

75 Porte 0

30303044 Infiltração subconjuntival

Procedimentos

Especiais de Apoio

Diagnóstico e

Tratamento

30 Porte 0

30303052 Plástica de conjuntiva

Honorários

Médicos de

Internação

300 Porte 2 1

30303060 Pterígio – exérese

Honorários

Médicos de

Internação

280 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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44

Page 45: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30303079 Reconstituição de fundo de saco

Honorários

Médicos de

Internação

550 Porte 3 1

30303087 Sutura de conjuntiva

Procedimentos

Especiais de Apoio

Diagnóstico e

Tratamento

120 Porte 1

30303109 Tumor de conjuntiva – exérese

Honorários

Médicos de

Internação

280 Porte 1

30304016 Cauterização de córnea

Procedimentos

Especiais de Apoio

Diagnóstico e

Tratamento

50 Porte 0

30304024Ceratectomia superficial –

Monocular

Procedimentos

Especiais de Apoio

Diagnóstico e

Tratamento

250 Porte 2

30304032Corpo estranho da córnea –

Retirada

Honorários

Médicos de

Internação

60 Porte 0

30304040PTK ceratectomia

fototerapêutica – monocular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 0

30304059 Recobrimento conjuntival

Honorários

médicos de

internação

280 Porte 1

30304067Sutura de córnea – com ou sem

hérnia de íris

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia

Honorários

médicos de

internação

1037 Porte 0 1

30304083Implante de anel intraestromal

– diretriz

Honorários

médicos de

internação

1203 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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45

Page 46: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30304091Fotoablação de superfície

convencional – PRK

Honorários

médicos de

internação

1267 Porte 0

30304105Delaminação corneana – com

fotoablação estromal – Lasik

Honorários

médicos de

internação

1267 Porte 0

30305012 Paracentese da câmara anterior

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

30305020Reconstrução da câmara

anterior

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30305039 Remoção de hifema

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30305047Retirada de corpo estranho da

câmara anterior

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 1

30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30306027Facectomia – com lente intra-

ocular – com facoemulsificação

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30306035Facectomia – com lente intra-

ocular – sem facoemulsificação

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30306043 Facectomia – sem implante

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30306051Fixação iriana de lente intra-

ocular

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 5 1

30306060Implante secundário – explante

– fixação escleral ou iriana

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 5 1

30306078Remoção de pigmentos da lente

intra-ocular – com YAG-laser

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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46

Page 47: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30307015 Biópsia de tumor via pars plana

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

741 Porte 3 1

30307023 Biópsia de vítreo via pars plana

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

463 Porte 2 1

30307031 Endolaser/endodiatermia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

666 Porte 3 1

30307040 Implante de silicone intravítreo

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 3 1

30307058 Infusão de perfluocarbono

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

741 Porte 3 1

30307066Membranectomia EPI ou sub-

retiniana

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 1

30307074Retirada de corpo estranho do

corpo vítreo

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 3 1

30307082Retirada de óleo de silicone via

pars plana

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 2

30307090 Troca fluido gasosa

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 1

30307104Vitrectomia a céu aberto –

ceratoprótese

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 1

30307112 Vitrectomia anterior

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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47

Page 48: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30307120 Vitrectomia vias pars plana

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30307139Infusão intravítrea de

medicação anti-inflamatória

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

30307147

Tratamento ocular

quimioterápico – com

antiangiogênico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

30308011 Biópsia de esclera

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30308020Enxerto de esclera – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4

30308038 Sutura de esclera

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30308046 Exérese de tumor de esclera

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30309018Enucleação ou evisceração –

com ou sem implante

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30309026 Injeção retrobulbar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

70 Porte 0

30309034

Reconstituição de globo ocular

– com lesão de estruturas intra-

oculares

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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48

Page 49: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30310024 Cicloterapia – qualquer técnica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

30310032Cirurgias fistulizantes

antiglaucomatosas

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30310040Cirurgias fistulizantes – com

implantes valvulares

Honorários

médicos de

internação

1481 Porte 4 1

30310059Drenagem de descolamento de

coroide

Honorários

médicos de

internação

1037 Porte 4 1

30310067 Fototrabeculoplastia – laser

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 0

30310075 Goniotomia ou trabeculotomia

Honorários

médicos de

internação

1481 Porte 5 1

30310083 Iridectomia – laser ou cirúrgica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30310091 Iridociclectomia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 1

30310105 Sinequiotomia – cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 1

30310113 Sinequiotomia – laser

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

778 Porte 3

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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49

Page 50: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30311012 Biópsia de músculos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30311020 Cirurgia – com sutura ajustável

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30311039

Estrabismo ciclo vertical/

transposição – monocular –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30311047

Estrabismo horizontal –

monocular – tratamento

ciúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30311055Injeção de toxina botulínica –

monocular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

30312019Aplicação de placa radiativa

episcleral

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

833 Porte 3 1

30312027 Biópsia de retina

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

926 Porte 4 1

30312035Exérese de tumor de coroide e/

ou corpo ciliar

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 1

30312043Fotocoagulação – laser – por

sessão – monocular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 0

30312060 Pancrioterapia periférica

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

50

Page 51: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30312078 Remoção de implante episcleral

Honorários

médicos de

internação

278 Porte 3 1

30312086Retinopexia – com introflexão

escleral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30312094 Retinopexia pneumática

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 0

30312108Retinopexia profilática –

criopexia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

30312124

Panfotocoagulação na

retinopatia da prematuridade –

binocular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1080

30312132

Implante intravítreo de polímero

farmacológico de liberação

controlada

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

760 Porte 3 1

30312159 Termoterapia transpupilar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

984

30313015 Cirurgia da glândula lacrimal

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30313023 Dacriocistectomia – unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30313031Dacriocistorrinostomia – com ou

sem intubação – unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30313040Fechamento dos pontos

lacrimais

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

51

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30313058Reconstituição de vias lacrimais

– com silicone ou outro material

Honorários

médicos de

internação

870 Porte 4 2

30313066Sondagem das vias lacrimais –

com ou sem lavagem

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 1

30313074Reconstituição de pontos

lacrimais

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30401011 Biópsia de pavilhão auricular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30401020

Exérese de tumor – com

abordagem craniofacial

oncológica pavilhão auricular –

tempo facial

Honorários

médicos de

internação

1900 Porte 6 3

30401038Exérese de tumor – com

fechamento primário

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30401046Outros defeitos congênitos que

não a microtia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30401054Reconstrução de orelha –

retoques

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

30401062

Reconstrução de unidade

anatômica do pavilhão auricular

– por estágio

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30401070Reconstrução total de orelha –

único estágio

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 1

30401089

Ressecção de tumor de pavilhão

auricular, incluindo parte do

osso temporal

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

30401097Ressecção subtotal ou total de

orelha

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

52

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30401100Tratamento cirúrgico de sinus

pré-auricular

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30402018 Aspiração auricular ou curativo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

20 Porte 0

30402026 Biópsia – orelha externa

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30402034Cisto pré-auricular – coloboma

auris – exérese-unilateral

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1 1

30402042Corpos estranhos, pólipos ou

biópsia – em consultório

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30402050

Corpos estranhos, pólipos

ou biópsia – em hospital sob

anestesia geral

Honorários

médicos de

internação

130 Porte 1

30402069Estenose de conduto auditivo

externo – correção

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 1

30402077 Furúnculo – drenagem – ouvido

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30402085

Pericondrite de pavilhão –

tratamento cirúrgico – com

desbridamento

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30402093Tumor benigno de conduto

auditivo externo – exérese

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

53

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30403014Cauterização de membrana

timpânica

Honorários

médicos de

internação

30 Porte 1

30403030Estapedectomia ou

estapedotomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 1

30403049

Exploração e descompressão

parcial do nervo facial

intratemporal

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

30403057Fístula perilinfática –

fechamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30403065 Glomus jugular – ressecção

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 2

30403073 Glomus timpânicus – ressecção

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30403081Mastoidectomia simples ou

radical modificada

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30403090Ouvido congênito – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30403103

Paracentese do tímpano –

miringotomia unilateral – em

consultório

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30403111 Tímpano-mastoidectomia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30403120

Timpanoplastia – com

reconstrução da cadeia

ossicular

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30403138Timpanoplastia tipo I –

miringoplastia – unilateral

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30403146Timpanotomia exploradora –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

54

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30403154Timpanotomia para tubo de

ventilação – unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30403162

Paracentese do tímpano,

unilateral, em hospital/anest.

Geral

Honorários

médicos de

internação

139 Porte 1

30404010

Doença de meniére –

tratamento cirúrgico –

descompressão do saco

endolinfático ou shunt

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30404029

Enxerto parcial intratemporal

do nervo facial – do foramem

estilo-mastoideo ao gânglio

geniculado

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30404037

Enxerto parcial intratemporal

do nervo facial – do gânglio

geniculado ao meato acústico

interno

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30404045Enxerto total do nervo facial

intratemporal

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30404053

Exploração e descompressão

total do nervo facial

– transmastoideo,

translabiríntico, fossa média

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30404061Implante coclear – exceto a

prótese – diretriz

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30404088Labirintectomia – membranosa

ou óssea – sem audição

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30404096Neurectomia vestibular para

fossa média ou posterior

Honorários

médicos de

internação

1667 Porte 6 2

30404100Neurectomia vestibular

translabiríntica – sem audição

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30404126 Ressecção do osso temporal

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30404134

Tumor do nervo acústico –

ressecção via translabiríntica ou

fossa média

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

55

Page 56: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30404142

Doença de Menière –

tratamento cirúrgico – com

ultrassom

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30404177

Cirurgia para implante de

prótese auditiva percutânea

ancorada no osso unilateral

– primeira implantação ou

substituição – dut

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30501016Abscesso ou hematoma de

septo nasal – drenagem

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 0

30501024

Abscesso ou hematoma de

septo nasal – drenagem sob

anestesia geral

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 2 1

30501040 Alongamento de columela

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30501059 Biópsia de nariz

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30501067Corneto inferior – cauterização

linear – unilateral

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

30501075Corneto inferior – infiltração

medicamentosa – unilateral

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30 Porte 0

30501083Corpos estranhos – retirada em

consultório – nariz

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30501091Corpos estranhos – retirada sob

anestesia geral / hospital – nariz

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 1

30501113Epistaxe – cauterização –

qualquer técnica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

56

Page 57: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30501121

Epistaxe – cauterização da

artéria esfenopalatina – com

microscopia – unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501130

Epistaxe – cauterização das

artérias etmoidais – com

microscopia – unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501148

Epistaxe – ligadura das

artérias etmoidais – acesso

transorbitário – unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30501156Epistaxe – tamponamento

antêro-posterior

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30501164Epistaxe – tamponamento

anterior

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

30501172

Epistaxe – tamponamento

antêro-posterior sob anestesia

geral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

30501180

Exérese de tumor – com

abordagem craniofacial

oncológica - tempo facial -

pirâmide nasal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 2

30501199Exérese de tumor nasal por via

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

30501202Fechamento de fístula liquórica

transnasal

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30501210Fístula liquórica – tratamento

cirúrgico endoscópico intranasal

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30501229Fraturas dos ossos nasais –

redução cirúrgica e gesso

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 0

30501237Fraturas dos ossos nasais –

redução incruenta e gesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

57

Page 58: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30501245Imperfuração coanal – correção

cirúrgica intranasal

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 1

30501253Imperfuração coanal – correção

cirúrgica transpalatina

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30501261 Ozena – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30501270Perfuração do septo nasal –

correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30501288 Polipectomia – unilateral – nariz

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

30501296

Reconstrução de unidade

anatômica do nariz – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501300Reconstrução total de nariz –

por estágio

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

30501318Ressecção de tumores malignos

transnasais

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501326 Rinectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 2

30501334 Rinectomia total

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 2

30501342 Rinoplastia reparadora

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30501350 Rinosseptoplastia funcional

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 1

30501369Septoplastia – qualquer técnica

– sem vídeo

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

58

Page 59: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30501377Sinéquia nasal – ressecção

unilateral – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30501385Tratamento cirúrgico da atresia

narinária

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30501393Tratamento cirúrgico de

deformidade nasal congênita

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

30501407Tratamento cirúrgico do

rinofima

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30501415Tratamento cirúrgico reparador

do nariz em sela

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30501423Tratamento de deformidade

traumática nasal

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30501431Tumor intranasal – exérese por

rinotomia lateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501440Tumor intranasal – exérese por

via transnasal

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30501458Turbinectomia ou turbinoplastia

– unilateral

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 1

30501482

Epistaxe – cauterização da

artéria esfenopalatina – com

microscopia – unilateral por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30501490

Imperfuração coanal – correção

cirúrgica intranasal por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 1

30501539Septoplastia por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30501547Fratura de osso próprio de nariz

– tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

59

Page 60: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30502012Angiofibroma – ressecção

transmaxilar e/ou transpalatina

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30502020 Antrostomia maxilar intranasal

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30502039Artéria maxilar interna –

ligadura transmaxilar

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30502047Cisto naso-alveolar e globular –

exérese

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30502063Descompressão transetmoidal

do canal óptico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30502071 Etmoidectomia externa

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30502080 Etmoidectomia intranasal

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30502098

Exérese de tumor – com

abordagem craniofacial

oncológica seios – tempo facial

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 3

30502101Exérese de tumor de seios

paranasais por via endoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

30502110Fístula oroantral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30502128Fístula oronasal – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30502136Maxilectomia incluindo

exenteração de órbita

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 3

30502144 Maxilectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

60

Page 61: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30502152 Maxilectomia total

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 3

30502160Pólipo antro-coanal de Killiam –

exérese

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30502179Punção maxilar transmeática

ou via fossa canina

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

130 Porte 0

30502187 Ressecção de tumor benigno

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30502195Biópsia de seios paranasais –

qualquer via

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30502209Sinusectomia maxilar – via

endonasal

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30502217

Sinusectomia frontal – com

retalho osteoplástico ou via

coronal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30502225Sinusectomia fronto-etmoidal

por via externa

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30502233Sinusectomia maxilar – via oral –

Caldwell-Luc

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30502241Sinusectomia transmaxilar –

Ermiro de Lima

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30502250 Sinusotomia esfenoidal

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30502268 Sinusotomia frontal intranasal

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

61

Page 62: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30502276 Sinusotomia frontal via externa

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30502284

Antrostomia maxilar,

etmoidectomia etc. a laser –

abertura de todas as cavidades

paranasais a laser

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 3 1

30502292Antrostomia maxilar intranasal

por videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30502306

Artéria maxilar interna –

ligadura transmaxilar por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30502314Etmoidectomia intranasal por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30502322Sinusectomia maxilar – via

endonasal por videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30502349Sinusotomia esfenoidal por

videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

30502357Sinusotomia frontal intranasal

por videoendoscopia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30601010Correção de deformidades da

parede torácica

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30601029 Costectomia

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30601037 Esternectomia subtotal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30601045 Esternectomia total

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30601053 Fechamento de pleurostomia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

62

Page 63: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30601070Mobilização de retalhos

musculares ou do omento

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30601088 Plumbagem extrafascial

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 0

30601096Reconstrução da parede

torácica – com ou sem prótese

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 1

30601100

Reconstrução da parede

torácica – com retalhos

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

30601118

Reconstrução da parede

torácica – com retalhos

musculares ou miocutâneos

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 1

30601126

Reconstrução da região esternal

– com retalhos musculares

bilaterais

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 4 2

30601134

Ressecção de tumor do

diafragma e reconstrução –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

30601142Retirada de corpo estranho da

parede torácica

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 2 1

30601150 Toracectomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30601169 Toracoplastia – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30601177 Toracotomia – com biópsia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30601185

Toracotomia exploradora –

excluídos os procedimentos

intratorácicos

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30601193

Toracotomia para

procedimentos ortopédicos

sobre a coluna vertebral

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

63

Page 64: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30601207Tração esquelética do gradil

costo-esternal – traumatismo

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 2 1

30601215Tratamento cirúrgico de

fraturas do gradil costal

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 2

30601223Biópsia cirúrgica de costela ou

esterno

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

30601231Fratura luxação de esterno ou

costela – redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30601240Fratura luxação de esterno ou

costela – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30601258Osteomielite de costela ou

esterno – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30601266Punção biópsia de costela ou

esterno

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

130 Porte 0

30601290 Ressutura de parede torácica

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30601304Fratura de costela ou esterno –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

30601312

Osteomielite de costela

ou esterno – tratamento

conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

30602017 Biópsia incisional de mama

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

64

Page 65: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30602025 Coleta de fluxo papilar de mama

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

56 Porte 0

30602033Correção cirúrgica da assimetria

mamária

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 5 1

30602041Correção de inversão papilar –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30602050Drenagem de abscesso de

mama

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30602068Drenagem e/ou aspiração de

seroma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83 Porte 0

30602076Exérese de lesão da mama por

marcação estereotáxica ou roll

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30602084Exérese de mama

supranumerária – unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30602092 Exérese de nódulo

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30602106 Fistulectomia de mama

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30602114 Ginecomastia – unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30602122Correção da hipertrofia

mamária – unilateral

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 5 2

30602130 Linfadenectomia axilar

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30602149Mastectomia radical ou radical

modificada – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

65

Page 66: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30602157 Mastectomia simples

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30602165Mastectomia subcutânea e

inclusão da prótese

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30602173

Mastoplastia em mama

oposta após reconstrução da

contralateral

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 5 2

30602181

Punção ou biópsia percutânea

de agulha fina – por nódulo –

máximo de 3 nódulos por mama

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30602190Quadrantectomia e

linfadenectomia axilar

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30602203Quadrantectomia – ressecção

segmentar

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30602211Reconstrução da placa areolo-

mamilar – unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

30602238

Reconstrução mamária – com

retalho muscular ou miocutâneo

– unilateral

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30602246Reconstrução mamária – com

retalhos cutâneos regionais

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

30602254Reconstrução parcial da mama

pós-quadrantectomia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30602262Reconstrução da mama – com

prótese e/ou expansor

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30602289Ressecção do linfonodo

sentinela / torácica lateral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30602297Ressecção do linfonodo

sentinela / torácica medial

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

66

Page 67: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30602300Ressecção dos ductos principais

da mama – unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30602319

Retirada da válvula após

colocação de expansor

permanente

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30602327 Substituição de prótese

Honorários

médicos de

internação

280 Porte 2 1

30602335Biópsia percutânea – com

agulha grossa, em consultório

Honorários

médicos de

internação

100

30602343Linfadenectomia por incisão

extra-axilar

Honorários

médicos de

internação

2280 Porte 5 1

30602351 Mamoplastia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30701015Abdominal ou hipogástrico –

transplantes cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701023Antebraço – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701031 Axilar – transplantes cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701040Couro cabeludo – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701058Deltopeitoral – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701066

Digitais – da face volar e látero-

cubital dos dedos médio e

anular da mão – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 3

30701074Digital do hallux – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

67

Page 68: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30701082Dorsal do pé – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701090Escapular – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701104Femoral – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701112Fossa poplítea – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701120Inguinocural – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701139Intercostal – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30701147

Interdigital da 1a comissura

dos dedos do pé – transplantes

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701155 Outros transplantes cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30701163 Paraescapular

Honorários

médicos de

internação

1750 Porte 6 3

30701171 Retroauricular

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701180 Temporal

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30701198Transplante cutâneo – com

microanastomose

Honorários

médicos de

internação

1750 Porte 6 3

30701201

Transplante cutâneo – sem

microanastomose – ilha

neurovascular

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

68

Page 69: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30701210Transplante miocutâneo – com

microanastomose

Honorários

médicos de

internação

1900 Porte 6 3

30702011 Grande dorsal – latissimus dorsi

Honorários

médicos de

internação

1900 Porte 6 3

30702020Grande glúteo – gluteus

maximus

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30702038Outros transplantes músculo-

cutâneos

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30702046Reto abdominal – rectus

abdominis

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30702054 Reto interno – gracilis

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30702062 Serrato maior – serratus

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30702070Tensor da fascia lata – tensor

fascia lata

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30702089 Trapézio – trapezius

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703018 Bíceps femoral – biceps femoris

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703026Extensor comum dos dedos –

extensor digitorum longus

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30703034Extensor próprio do dedo gordo

– extensor hallucis longus

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30703042Flexor curto plantar – flexor

digitorum brevis

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

69

Page 70: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30703050 Grande dorsal – latissimus dorsi

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30703069Grande peitoral – pectoralis

major

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30703077Músculo pédio – extensor

digitorum brevis

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30703085

Músculos latissimus dorsi,

gracilis,rectus femoris,tensor

fascia lata,flexor digitorum

brevis,se transplantados

c/sua inervação e feita

microneurorrafia c/finalidade

de restaurar função/

sensibilidade,considera-se

retalhos neurovasc. livres c/

acréscimo do porte

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

30703093 Outros transplantes musculares

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30703107Primeiro radial externo –

extensor carpi radialis longus

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30703115 Reto anterior – rectus femoris

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703123 Reto interno – gracilis

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703131 Sartório – sartorius

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703140Semimembranoso –

semimembranosus

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703158 Semitendinoso – semitendinosus

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30703166 Serrato maior – serratus

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

70

Page 71: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30703174Supinador longo –

brachioradialis

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30703182Tensor da fascia lata – tensor

fascia lata

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704014 Costela

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704022 Ilíaco

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704030 Osteocutâneo de ilíaco

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704049 Osteocutâneos de costela

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704057Osteomusculocutâneo de

costela

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704065Outros transplantes ósseos e

osteomusculocutâneos

Honorários

médicos de

internação

1900 Porte 6 3

30704073 Perônio ou fíbula

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30704081Transplante ósseo vascularizado

– microanastomose

Honorários

médicos de

internação

1900 Porte 6 1

30705010

Autotransplante de dois

retalhos musculares

combinados, isolados e

associados entre si, ligados por

um único pedículo

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

30705029

Autotransplante de dois

retalhos cutâneos combinados,

isolados e associados entre si,

ligados por um único pedículo

vascular

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

71

Page 72: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30705037

Autotransplante de dois

retalhos, um cutâneo

combinado a um muscular,

isolados e associados entre si,

ligados por um único pedículo

vascular

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

30705045

Autotransplante de dois

retalhos, um cutâneo

combinado a retalho

osteomuscular, isolados e

associados entre sí, ligados por

um único pedículo vascular

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 7 3

30705053 Autotransplante de epiplon

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 7 3

30705061

Autotransplante de outros

retalhos, isolados entre si, e

associados mediante um único

pedículo vascular comuns aos

retalhos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

30705070

Autotransplante de três

retalhos, um cutâneo separado,

combinado a outros dois

retalhos musculares isolados e

associados, ligados por um único

pedículo vascular

Honorários

médicos de

internação

2400 Porte 7 3

30705100

Reimplante de segmentos

distais do membro superior, –

com ressecção segmentar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

30706017

Reimplante do membro inferior

do nível médio proximal da

perna até a coxa

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30706025

Reimplante do membro inferior

do pé até o terço médio da

perna

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30706033

Reimplante do membro superior,

do nível médio do antebraço até

o ombro

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30707013Transplante articular de

metatarsofalângica para a mão

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 3

30707021Transplante de 2º pododáctilo

para mão

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

72

Page 73: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30707030Transplante de dedos do pé para

a mão

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30707048Transplante do 2º pododáctilo

para o polegar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30707056Transplante do hallux para

polegar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30707064Transplante de dois

pododáctilos para a mão

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30709016 Instalação de halo craniano

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30709024 Tração cutânea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30709032Tração transesquelética – por

membro

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 1

30710014Retirada de fios ou pinos

metálicos transósseos

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 0

30710022

Retirada de fios, pinos,

parafusos ou hastes metálicas

intra-ósseas

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30710030 Retirada de placas

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30710049

Retirada de próteses de

substituição de pequenas

articulações

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30710057 Retirada de fixadores externos

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

73

Page 74: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30710065

Retirada de prótese de

substituição – grandes e médias

articulações

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30711010Imobilizações não gessadas –

qualquer segmento

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25 Porte 0

30711029 Imobilização de membro inferior

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50 Porte 0

30711037Imobilização de membro

superior

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

30 Porte 0

30712017 Áxilo-palmar ou pendente

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30712025 BOTA – com ou sem salto

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30712033 Colar

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40 Porte 0

30712041 Colete

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30712050 Cruro-podálico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30712068 Dupla abdução ou ducroquet

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30712076 Halo-gesso

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

74

Page 75: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30712084 Inguino-maleolar

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30712092 Luva

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40 Porte 0

30712106 Minerva ou risser para escoliose

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30712114 Pelvipodálico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30712122 Spica-gessada

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30712130 Tipo Velpeau

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30712149 Toracobraquial

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30713021 Biópsia óssea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

556 Porte 0

30713030Biópsias percutânea sinovial ou

de tecidos moles

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30713048Enxertos em outras pseudo-

artroses

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30713064Manipulação articular sob

anestesia geral

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

75

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30713072 Retirada de enxerto ósseo

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

30713137

Punção articular diagnóstica

ou terapêutica – infiltração –

orientada ou não por método de

imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30713145

Punção extra-articular

diagnóstica ou terapêutica –

infiltração/agulhamento seco

– orientada ou não por método

de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

30713153Artroscopia para diagnóstico –

com ou sem biópsia sinovial

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30714010Corpo estranho intra-articular –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30714028Corpo estranho intra-ósseo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30714036Corpo estranho intramuscular –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30715016Artrodese da coluna c/

instrumentação por segmento

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30715024

Artrodese de coluna via anterior

ou póstero-lateral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

30715032 Biópsia da coluna

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30715040Biópsia de corpo vertebral – com

agulha

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

30715067 Cordotomia – mielotomia

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

76

Page 77: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30715075Costela cervical – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30715083 Derivação lombar externa

Honorários

médicos de

internação

360 Porte 3 1

30715091Descompressão medular e/ou

cauda equina

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

30715105Dorso curvo / escoliose / giba

costal – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30715113Espondilolistese – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30715121Fratura de coluna – sem gesso –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

30715130Fratura do cóccix – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

30715148Fratura do cóccix – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30715156Fratura e/ou luxação de coluna

vertebral – redução incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 2 1

30715164Fraturas ou fratura-luxação de

coluna – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

30715172

Hemivértebra – ressecção

via anterior ou posterior –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30715180Hérnia de disco toracolombar –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

77

Page 78: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30715199 Laminectomia ou laminotomia

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30715202Microcirurgia para tumores

extra-intradurais

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 2

30715210Osteomielite de coluna –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30715229Osteotomia de coluna vertebral

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30715237Outras afecções da coluna –

tratamento incruento

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30715245Pseudoartrose de coluna –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30715253 Punção liquórica

Honorários

médicos de

internação

50 Porte 0

30715261Retirada de corpo estranho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30715270Retirada de material de síntese

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30715288 Substituição de corpo vertebral

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 2

30715296 Tração cervical transesquelética

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

30715300Tratamento cirúrgico da cifose

infantil

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30715318Tratamento cirúrgico da lesão

traumática raquimedular

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

78

Page 79: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30715326Tratamento cirúrgico das

malformações craniovertebrais

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30715334Tratamento cirúrgico do

disrafismo espinhal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30715342

Tratamento conservador do

traumatismo raquimedular –

por dia

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 0

30715350

Tratamento microcirúrgico das

lesões intramedulares – tumor,

malformações arteriovenosas,

siringomielia, parasitoses

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 6 2

30715369

Tratamento microcirúrgico do

canal vertebral estreito – por

segmento

Honorários

médicos de

internação

2315 Porte 6 2

30715385

Tumor ósseo vertebral –

ressecção – com substituição

– com ou sem instrumentação –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30715393Hérnia de disco cervical –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30715407Fratura de coluna – com gesso –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

30715423 Radicultomia

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

30717019Artrodese ao nível do ombro –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30717027

Artroplastia escápulo umeral

– com implante – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

30717035Artrotomia glenoumeral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30717043Biópsia cirúrgica da cintura

escapular

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

79

Page 80: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30717051Deformidade – doença sprengel

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30717060Desarticulação ao nível do

ombro – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30717078Escápula em ressalto –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

287 Porte 2 1

30717086Fratura de cintura escapular –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30717094

Fraturas e/ou luxações e/ou

avulsões – redução incruenta –

em articulação escápulo-umeral

e cintura escapular

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1 1

30717108

Fraturas e/ou luxações e/ou

avulsões – tratamento cirúrgico

– em articulação escápulo-

umeral e cintura escapular

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30717116

Luxações crônicas inveteradas

e recidivantes – tratamento

cirúrgico – em articulação

escápulo-umeral e cintura

escapular

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30717124

Osteomielite ao nível da

cintura escapular – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30717132

Pseudoartroses e/ou

osteotomias da cintura

escapular – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30717140Ressecção parcial ou total de

clavícula – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30717159Revisão cirúrgica de prótese de

ombro

Honorários

médicos de

internação

1667 Porte 5 2

30717167

Transferências musculares ao

nível do ombro – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

80

Page 81: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30717175Fratura de clavícula ou escápula

– tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30718015Amputação ao nível do braço –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30718023 Biópsia cirúrgica do úmero

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30718031

Fixador externo dinâmico –

com ou sem alongamento –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 4 2

30718040

Fratura – incluindo

descolamento epifisário –

redução incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

30718058

Fratura – incluindo

descolamento epifisário –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 2

30718066Fratura de úmero – tratamento

conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30718074

Fraturas e pseudoartroses –

fixador externo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 4 2

30718082Osteomielite de úmero –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 2

30718090

Pseudoartroses, osteotomias,

alongamentos/encurtamentos –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 2

30718104Osteomielite de úmero –

tratamento incruento

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

30719011Artrodese – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 2

30719020Artroplastia – com implante –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

81

Page 82: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30719038Artroplastias – sem implante –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30719046Artrotomia de cotovelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30719062Desarticulação ao nível do

cotovelo – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30719070Fratura de cotovelo –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30719089

Fraturas / pseudoartroses /

artroses / – com fixador externo

dinâmico – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1019 Porte 4 2

30719097Fraturas e/ou luxações –

redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

30719100Fraturas e/ou luxações –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 1 1

30719119Lesões ligamentares – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

287 Porte 1

30719127Tendinites, sinovites e artrites –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

30719135Artrodiastase – tratamento

cirúrgico – com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 1

30720010Abaixamento miotendinoso no

antebraço

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

82

Page 83: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30720028

Alongamento dos ossos do

antebraço – com fixador externo

dinâmico – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30720036

Amputação ao nível do

antebraço – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30720052

Contratura isquêmica de

Volkmann – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30720060

Correção de deformidade

adquirida de antebraço – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 2

30720079

Encurtamento segmentar

dos ossos do antebraço – com

osteossíntese – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 2 2

30720087Fratura do antebraço –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30720095

Fratura e/ou luxações –

incluindo descolamento

epifisário cotovelo-punho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

30720109

Fratura e/ou luxações –

incluindo descolamento

epifisário – redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

30720117

Fratura viciosamente

consolidada de antebraço –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30720125

Osteomielite dos ossos do

antebraço – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30720133

Pseudoartroses e ou

osteotomias – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

83

Page 84: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30720141

Ressecção da cabeça do rádio e/

ou da extremidade distal ulna –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30720150Ressecção do processo estiloide

do rádio – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30720168Sinostose rádio-ulnar –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30720176Tratamento cirúrgico de

fraturas – com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 3 1

30721016Agenesia de rádio –

centralização da ulna no carpo

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30721024Alongamento do rádio/ulna –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 2

30721032Artrodese entre os ossos do

carpo

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30721040 Artrodese – fixador externo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30721059Artrodese rádio-cárpica ou do

punho

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30721067Artroplastia do punho – com

implante – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30721075

Artroplastia para ossos do carpo

– com implante – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 3 1

30721083Artrotomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30721091 Biópsia cirúrgica de punho

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

84

Page 85: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30721105Coto de amputação punho e

antebraço – revisão

Honorários

médicos de

internação

270 Porte 1 1

30721113Desarticulação do punho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30721121 Encurtamento rádio/ulnar

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30721130Fratura e/ou luxação de punho –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30721148Fratura de osso do carpo –

redução cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30721156Fratura do carpo – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1 1

30721164 Fraturas – fixador externo

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 2 1

30721172Fratura e/ou luxação de carpo –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 1

30721180Fraturas e/ou luxações do punho

– redução incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 2

30721199Fraturas e/ou luxações do punho

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30721202Luxação do carpo – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1 1

30721210Pseudoartroses – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

85

Page 86: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30721229Ressecção de osso do carpo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30721237 Reparação ligamentar do carpo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30721245Sinovectomia de punho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30721253 Transposição do rádio para ulna

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 3 2

30722012

Abscesso de mão e dedos

– tenossinovites / espaços

palmares / dorsais e comissurais

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722039Abscessos de dedo – drenagem –

tratamento cirúrgico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1 1

30722047Alongamento/transporte ósseo

– com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

30722055Alongamentos tendinosos de

mão

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30722063

Amputação ao nível dos

metacarpianos – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30722071Amputação de dedo – cada –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 1 1

30722080 Amputação transmetacarpiana

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30722098Amputação transmetacarpiana

– com transposição de dedo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

86

Page 87: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722101Aponevrose palmar – ressecção

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30722110

Artrodese interfalangeana

/ metacarpofalangeana –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722128Artroplastia – com implante na

mão – MF e IF – múltipla

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 1

30722136Artroplastia – com implante na

mão – MF ou IF

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30722144

Artroplastia interfalangeana

/ metacarpofalangeana –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30722152Artrotomia ao nível da mão –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

30722160Biópsia cirúrgica dos ossos da

mão

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722179Bridas congênitas – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30722209Capsulectomias múltiplas MF

ou IF

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722217 Capsulectomias única MF e IF

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722225Centralização da ulna –

tratamento da mão torta radial

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30722233Contratura isquêmica de mão –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 3 2

30722241Coto de amputação digital –

revisão

Honorários

médicos de

internação

170 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

87

Page 88: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722250Dedo colo de cisne – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

30722268Dedo em botoeira – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

30722276

Dedo em gatilho, capsulotomia

/ fasciotomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30722284Dedo em martelo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30722292Dedo em martelo – tratamento

conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 1

30722306

Enxerto ósseo – perda de

substância – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30722314Exploração cirúrgica de tendão

de mão

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30722322 Falangização

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30722330Fixador externo em cirurgia da

mão

Honorários

médicos de

internação

280 Porte 1 1

30722349Fratura de falanges –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

30722357Fratura de Bennett – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0 1

30722365Fratura de Bennett –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

88

Page 89: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722373Fratura de osso da mão –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

30722381Fratura de metacarpiano –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120

30722390Fratura/artrodese – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

170 Porte 2 1

30722403

Fraturas de falanges ou

metacarpianos – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30722411

Fraturas de falanges ou

metacarpianos – tratamento

cirúrgico c/ fixação

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722420

Fraturas e/ou luxações de

falanges – interfalangeanas –

redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30722438

Fraturas e/ou luxações de

falanges – interfalangeanas –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

30722446

Fraturas e/ou luxações de

metacarpianos – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

30722454Gigantismo ao nível da mão –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 1

30722462Lesões ligamentares agudas da

mão – reparação cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

89

Page 90: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722470Lesões ligamentares crônicas da

mão – reparação cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30722489 Ligamentoplastia – com ancora

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 3 1

30722497Luxação metacarpofalangeana

– redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

30722500Luxação metacarpofalangeana

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722519Osteomielite ao nível da mão –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722527

Osteossíntese de fratura de

falange e metacarpeana – com

fixação externa

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30722535

Osteossíntese de fratura de

falange e metacarpeana – com

uso de miniparafuso

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

30722543

Perda de substância da mão

– reparação – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722551 Plástica ungueal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

30722560Policização ou transferência

digital

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30722578Polidactilia articulada –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30722586Polidactilia não articulada –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 1

30722594Prótese – implante – para ossos

do carpo

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

90

Page 91: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722608

Pseudoartrose – com perda de

substâncias de metacarpiano e

falanges

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30722616Pseudoartrose do escafoide –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30722624Pseudoartrose dos ossos da

mão – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30722632Reconstrução da falange – com

retalho homodigital

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

30722640 Reconstrução de leito ungueal

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 1 1

30722659

Reconstrução do polegar – com

retalho ilhado osteocutâneo

antebraquial

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 1

30722667Reimplante de dois dedos da

mão

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30722675

Reimplante do membro superior

nível transmetacarpiano até o

terço distal do antebraço

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30722683 Reimplante do polegar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30722691

Reparações cutâneas – com

retalho ilhado antebraquial

invertido

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30722705Ressecção 1ª fileira dos ossos do

carpo

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 1 1

30722713 Ressecção de cisto sinovial

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722721

Retração cicatricial de

mais de um dedo – sem

comprometimento tendinoso –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

91

Page 92: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722730

Retração cicatricial de um

dedo – sem comprometimento

tendinoso – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30722748

Retração cicatricial dos

dedos – com lesão tendínea –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30722756Revascularização do polegar ou

outro dedo

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 3

30722764Roturas do aparelho extensor de

dedo – redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30722772

Roturas tendíneo-ligamentares

da mão – mais que 1 –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30722780 Sequestrectomias

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30722799Sindactilia de 2 dígitos –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

30722802Sindactilia múltipla –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30722810Sinovectomia da mão – 1

articulação

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30722829Sinovectomia da mão –

múltiplas

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30722845Transposição de dedo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30722853

Tratamento cirúrgico da

polidactilia múltipla e/ou

complexa

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 1

30722861

Tratamento cirúrgico da

sindactilia múltipla – com

emprego de expansor – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

92

Page 93: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30722870

Tratamento da doença de

Kiembuck – com transplante

vascularizado

Honorários

médicos de

internação

310 Porte 4 2

30722888

Tratamento da pseudoartrose

do escafoide – com transplante

ósseo vascularizado e fixação –

com microparafuso

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 2

30722900Roturas do aparelho extensor de

dedo – tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

30723019Biópsia cirúrgica de cintura

pélvica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30723027

Desarticulação interílio

abdominal – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

30723035Fratura da cintura pélvica –

tratamento conservador

Honorários

médicos de

internação

180

30723043Fratura/luxação – com fixador

externo – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 2

30723051

Fraturas e/ou luxações do anel

pélvico – com uma ou mais

abordagens – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30723060Fraturas e/ou luxações do anel

pélvico – redução incruenta

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 1 1

30723078Osteomielite ao nível da pelve –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30723086Osteotomias / artrodeses –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30723094

Fratura de pelve – sem aparelho

pelve-podálico – tratamento

conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

93

Page 94: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30723108

Fratura e/ou luxação de

anel pélvico – tratamento

conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

30723116

Fratura ou disjunção ao nível da

pelve – tratamento conservador

– com gesso

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

30723124

Fratura ou disjunção ao nível da

pelve – tratamento conservador

– sem gesso

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

30724015Artrite séptica – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30724023

Artrodese / fratura de

acetábulo – ligamentotaxia– –

com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 4 1

30724031Artrodese coxo-femoral em

geral – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30724040 Artrodiastase de quadril

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30724058

Artroplastia – qualquer

técnica ou versão de quadril –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 6 3

30724066

Artroplastia de quadril

infectada – retirada dos

componentes – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 4 2

30724074

Artroplastia de ressecção

do quadril – girdlestone –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 2

30724082

Artroplastia parcial do quadril

– tipo thompson ou qualquer

técnica – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30724090

Artrotomia de quadril infectada

– incisão e drenagem de artrite

séptica – sem retirada de

componente – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

94

Page 95: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30724104Artrotomia coxo-femoral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 2

30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30724120Desarticulação coxo-femoral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

30724139

Epifisiodese c/ abaixamento do

grande trocanter – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 3 1

30724147

Epifisiolistese proximal de fêmur

– fixação in situ – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 3 1

30724155

Fratura de acetábulo – com

uma ou mais abordagens –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30724163Fratura de acetábulo – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30724171

Fratura e/ou luxação e/ou

avulsão coxo-femoral – redução

incruenta

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30724180

Fratura e/ou luxação e/

ou avulsão coxo-femoral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30724198

Luxação congênita de quadril –

redução cirúrgica e osteotomia

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 2

30724201

Luxação congênita de quadril

– redução cirúrgica simples –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30724210

Luxação congênita de quadril –

redução incruenta – com ou sem

tenotomia de adutores

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

30724228 Osteotomia – fixador externo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

95

Page 96: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30724236

Osteotomias ao nível do colo

ou região trocanteriana –

Sugioka, Martin, Bombelli etc. –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 5 2

30724244

Osteotomias supra-

acetabulares – Chiari,

Pemberton, Dial etc. –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 5 2

30724252Punção - biópsia coxo-femoral -

artrocentese

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

287 Porte 1

30724260Reconstrução de quadril – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 5 2

30724279

Revisão de artroplastias de

quadril – com retirada de

componentes e implante de

prótese

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 5 2

30724287

Tratamento de necrose

avascular por foragem de

estaqueamento associada

à necrose microcirúrgica da

cabeça femoral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30725011

Alongamento / transporte ósseo

/ pseudoartrose – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30725020Alongamento de fêmur –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 2

30725038Amputação ao nível da coxa –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 3 2

30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

30725054

Correção de deformidade

adquirida de fêmur – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 2

30725062

Descolamento epifisário –

traumático ou não – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

278 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

96

Page 97: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30725070

Descolamento epifisário –

traumático ou não – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30725089Encurtamento de fêmur –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 3 2

30725097Epifisiodese – por segmento –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30725100Fratura de fêmur – tratamento

conservador – com gesso

Honorários

médicos de

internação

300

30725119Fraturas de fêmur – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 2 1

30725127Fraturas de fêmur – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30725135

Fraturas, pseudoartroses,

correção de deformidades e

alongamentos – com fixador

externo dinâmico – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1037 Porte 4 2

30725143Osteomielite de fêmur –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30725151

Pseudoartroses e/ou

osteotomias – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 2

30725160Tratamento cirúrgico de

fraturas – com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

1037 Porte 4 2

30725178

Fêmur – descolamento epifisário

de extremidades superior –

tratamento conservador – com

gesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 2

30725186

Fêmur – descolamento epifisário

de extremidades superior –

tratamento conservador – sem

gesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

97

Page 98: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30725194

Fratura de extremidade superior

do fêmur ou cavidade cotiloide –

tratamento conservador – com

gesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

30725208

Necrose asséptica da cabeça

femoral – tratamento

conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

30726018Artrite séptica – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

450 Porte 2 1

30726026Artrodese de joelho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30726034

Artroplastia total de joelho –

com implantes – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 5 3

30726042Artrotomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30726050 Biópsia cirúrgica de joelho

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30726069Desarticulação de joelho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30726077Epifisites e tendinites –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

533 Porte 3 1

30726085Fratura de joelho – tratamento

conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

30726093

Fratura e/ou luxação de patela –

inclusive osteocondral – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

287 Porte 1

30726107Fratura e/ou luxação de patela –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

98

Page 99: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30726115Fraturas e/ou luxações ao nível

do joelho – redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1

30726123Fraturas e/ou luxações ao nível

do joelho – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 2

30726131

Lesão aguda de ligamento

colateral associada a ligamento

cruzado e menisco – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 2

30726140

Lesões agudas e/ou luxações

de meniscos – 1 ou ambos –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30726158

Lesões complexas de joelho –

fratura – com lesão ligamentar

e meniscal – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 2

30726166

Lesões intrínsecas de joelho –

lesões condrais, osteocondrite

dissecante, plica patológica,

corpos livres, artrofitose –

Tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

450 Porte 2 1

30726174Lesões ligamentares agudas –

tratamento incruento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

30726182Lesões ligamentares agudas –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30726190Lesões ligamentares periféricas

crônicas – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 3 2

30726204Liberação lateral e facectomias

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

533 Porte 3 1

30726212Meniscorrafia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30726220Osteotomias ao nível do joelho –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

99

Page 100: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30726239Realinhamentos do aparelho

extensor – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30726247

Reconstruções ligamentares

do pivot central – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 3 2

30726255Revisões de artroplastia total –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1023 Porte 5 2

30726263

Revisões de realinhamentos do

aparelho extensor – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 3 2

30726271

Revisões de reconstruções

intra-articulares – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 3 2

30726280

Toalete cirúrgica – correção

de joelho flexo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30726298Transplantes homólogos ao nível

do joelho – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

533 Porte 3 1

30726301

Tratamento cirúrgico de

luxações / artrodese /

contraturas – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30727014

Alongamento / transporte ósseo

/ pseudoartrose – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 4 2

30727022Alongamento – com fixador

dinâmico – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 4 2

30727030Alongamento dos ossos da

perna – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30727049Amputação de perna –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 3 2

30727057Biópsia cirúrgica de tíbia ou

fíbula

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

100

Page 101: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30727065

Correção de deformidade

adquirida de tíbia – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 4 2

30727073

Correção de deformidades

congênitas na perna – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 4 2

30727081Encurtamento dos ossos da

perna – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30727090Epifisiodese de tíbia / fíbula –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30727111

Fraturas de fíbula – inclui o

descolamento epifisário –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

602 Porte 3 1

30727120

Fraturas de fíbula – inclui

descolamento epifisário –

redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30727138

Fraturas de tíbia associada

ou não a fíbula – inclui

descolamento epifisário –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 2

30727146

Fraturas de tíbia e fíbula – inclui

descolamento epifisário –

redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

30727154Osteomielite dos ossos da perna

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 2

30727162

Osteotomias e/ou

pseudoartroses – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30727170Transposição de fíbula/tíbia –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

101

Page 102: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30727189

Tratamento cirúrgico de

fraturas de tíbia – com fixador

externo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30727197Fratura de dois ossos da perna –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

30728010Amputação ao nível do

tornozelo – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 2

30728029Artrite ou osteoartrite –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30728037

Artrodese – com ou sem

alongamento simultâneo – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 2

30728045Artrodese ao nível do tornozelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30728053Artroplastia de tornozelo – com

implante – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 3

30728061Artrorrise do tornozelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30728070Artrotomia de tornozelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30728096Fratura de tornozelo –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30728100

Fraturas / pseudoartroses /

artroses ao nível do tornozelo –

com fixador externo dinâmico

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

102

Page 103: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30728118

Fraturas e/ou luxações ao

nível do tornozelo – redução

incruenta

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

350 Porte 1 1

30728126

Fraturas e/ou luxações ao nível

do tornozelo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30728134

Lesões ligamentares agudas ao

nível do tornozelo – tratamento

incruento

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

287 Porte 1

30728142

Lesões ligamentares agudas ao

nível do tornozelo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30728150

Lesões ligamentares crônicas ao

nível do tornozelo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 1

30728169Osteocondrite de tornozelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 1

30728177

Pseudoartroses ou osteotomias

ao nível do tornozelo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

787 Porte 3 1

30729017Amputação ao nível do pé –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 1

30729025

Amputação/desarticulação de

pododáctilos – por segmento –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30729033

Artrite ou osteoartrite dos ossos

do pé – inclui osteomielite –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30729041Artrodese de tarso e/ou médio

pé – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

103

Page 104: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30729050

Artrodese metatarso – falângica

ou interfalângica – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30729084

Correção de deformidades do pé

– com fixador externo dinâmico

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30729092Correção de pé torto congênito

– com fixador externo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 2

30729106Deformidade dos dedos –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30729114 Exérese ungueal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

30729122

Fasciotomia ou ressecção de

fascia plantar – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30729130Fratura de osso do pé –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

30729149

Fratura e/ou luxações do pé

– exceto antepé – redução

incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

30729157

Fratura e/ou luxações do pé –

exceto antepé – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 1 1

30729165Fraturas e/ou luxações do

antepé – redução incruenta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

104

Page 105: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30729173Fraturas e/ou luxações do

antepé – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30729181Hallux valgus – um pé –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30729190

Osteotomia ou pseudoartrose

do tarso e médio pé –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 2 1

30729203

Osteotomia ou pseudoartrose

dos metatarsos/falanges –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30729211Osteotomias / fraturas – com

fixador externo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

30729220Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 2

30729238Pé torto congênito – um pé –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30729246Ressecção de osso do pé –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 1 1

30729254 Retração cicatricial dos dedos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

550 Porte 2 1

30729262Rotura do tendão de aquiles –

tratamento incruento

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

278 Porte 1

30729270Rotura do tendão de aquiles –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

105

Page 106: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30729289

Tratamento cirúrgico da

sindactilia complexa e /ou

múltipla

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30729297Tratamento cirúrgico da

sindactilia simples

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30729300Tratamento cirúrgico de

gigantismo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30729319Tratamento cirúrgico de

linfedema ao nível do pé

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30729327

Tratamento cirúrgico de

polidactilia múltipla e/ou

complexa

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30729335Tratamento cirúrgico de

polidactilia simples

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30729343Tratamento cirúrgico do mal

perfurante plantar

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30730015 Alongamento

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30730023 Biópsia de músculo

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30730031Desbridamento cirúrgico de

feridas ou extremidades

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

30730040 Desinserção ou miotomia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

106

Page 107: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30730058 Dissecção muscular

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 1 1

30730066 Drenagem cirúrgica do psoas

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30730074 Fasciotomia

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30730082Fasciotomia – por

compartimento

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30730090 Fasciotomias – descompressivas

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30730104 Fasciotomias – acima do punho

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3

30730112 Miorrafias

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30730120

Terapia por ondas de choque

extracorpóreas em partes

moles – acompanhamento 1ª

aplicação

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1600

30730155 Transposição muscular

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30730163Lesão ligamentar aguda –

tratamento conservador

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

30730171Lesões músculo tendinosas –

tratamento incruento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

25 Porte 0

30731011Abertura de bainha tendinosa –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

107

Page 108: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30731020Biópsias cirúrgicas de tendões,

bursas e sinóvias

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30731038Bursectomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30731046Cisto sinovial – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30731054Encurtamento de tendão –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30731062Sinovectomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30731070Tenoartroplastia para ossos do

carpo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30731089 Tenodese

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30731097 Tenólise no túnel osteofibroso

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30731100Tenólise/tendonese –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30731119Tenoplastia / enxerto de tendão

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

30731127Tenoplastia de tendão em

outras regiões

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

30731135Tenorrafia múltipla em outras

regiões

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30731143Tenorrafia no túnel osteofibroso

– mais de 2 dígitos

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

108

Page 109: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30731151Tenorrafia no túnel osteofibroso

até 2 dígitos

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

30731160Tenorrafia única em outras

regiões

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30731178Tenossinovectomia de mão ou

punho

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

30731186Tenossinovites estenosantes –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 1 1

30731194Tenossinovites infecciosas –

drenagem

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

30731208 Tenotomia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

30731216Transposição de mais de 1

tendão – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30731224 Transposição única de tendão

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30731232Tumores de tendão ou sinovial –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

30731240Alongamento de tendões –

tratamento cruento

Honorários

médicos de

internação

350 Porte 2 1

30731259Rotura de tendão de aquiles –

tratamento conservador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

30732018

Curetagem ou ressecção

em bloco de tumor – com

reconstrução e enxerto

vascularizado

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30732026 Enxerto ósseo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

109

Page 110: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30732034Ressecção da lesão – com

cimentação e osteossíntese

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30732042 Revisão de endoprótese

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5

30732085Tumor ósseo – ressecção – com

substituição

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 5 3

30732093Tumor ósseo – ressecção e

artrodese

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 2

30732107Tumor ósseo – ressecção e

cimento

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 2

30732115Tumor ósseo – ressecção e

enxerto

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30732123Tumor ósseo – ressecção

segmentar

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30732131 Tumor ósseo – ressecção simples

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30733014 Sinovectomia total

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30733022Sinovectomia parcial ou

subtotal

Honorários

médicos de

internação

468 Porte 3 1

30733030Condroplastia – com remoção de

corpos livres

Honorários

médicos de

internação

780 Porte 3 1

30733049

Osteocondroplastia ,

estabilização, ressecção e/ou

plastia

Honorários

médicos de

internação

1290 Porte 5 1

30733057

Meniscectomia – um menisco –

procedimento videoartroscópico

em joelho

Honorários

médicos de

internação

780 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

110

Page 111: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30733065 Reparo ou sutura de um menisco

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

30733073

Reconstrução, retencionamento

ou reforço do ligamento cruzado

anterior ou posterior

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

30733081

Fratura – com redução e/ou

estabilização da superfície

articular – um compartimento

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

30733090Tratamento cirúrgico da

artrofibrose

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

30733103

Instabilidade femoro-patelar,

release lateral da patela,

retencionamento, reforço ou

reconstrução do ligamento

patelo-femoral medial

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 1

30734010

Sinovectomia total –

procedimento videoartroscópico

em tornozelo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30734029Sinovectomia parcial ou

subtotal

Honorários

médicos de

internação

468 Porte 3 1

30734037Condroplastia – com remoção de

corpos livres

Honorários

médicos de

internação

545 Porte 3 1

30734045

Osteocondroplastia –

estabilização, ressecção e ou

plastia – enxertia

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30734053Reconstrução, retencionamento

ou reforço de ligamento

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 4 1

30734061Fraturas / redução e

estabilização de cada superfície

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30735017 Sinovectomia total

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 1

30735025Sinovectomia parcial ou

subtotal

Honorários

médicos de

internação

780 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

111

Page 112: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30735033 Acromioplastia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30735041 Lesão labral

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 3 1

30735050 Luxação gleno-umeral

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30735068 Ruptura do manguito rotador

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30735076 Instabilidade multidirecional

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30735084 Ressecção lateral da clavícula

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30735092Tenotomia da porção longa do

bíceps

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30736013 Sinovectomia total

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30736021Sinovectomia parcial ou

subtotal

Honorários

médicos de

internação

468 Porte 3 1

30736030Condroplastia – com remoção de

corpos livres

Honorários

médicos de

internação

468 Porte 3 1

30736048

Osteocondroplastia,

estabilização, ressecção e/ou

plastia – enxertia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30736056Reconstrução, retencionamento

ou reforço de ligamento

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30736064

Fraturas – redução e

estabilização para cada

superfície

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

112

Page 113: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30737010 Sinovectomia total

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30737028Sinovectomia parcial ou

subtotal

Honorários

médicos de

internação

545 Porte 3 1

30737036Condroplastia – com remoção de

corpos livres

Honorários

médicos de

internação

468 Porte 3 1

30737044

Osteocondroplastia /

estabilização, ressecção e/ou

plastia – enxertia

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30737052

Reconstrução, retencionamento

ou reforço de ligamento ou

reparo de cartilagem triangular

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30737060Fraturas -redução e

estabilização de cada superfície

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30737079 Túnel do carpo – descompressão

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30738016 Sinovectomia total

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30738024Sinovectomia parcial e/ou

remoção de corpos livres

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30738032

Desbridamento do labrum ou

ligamento redondo – com ou

sem condroplastia

Honorários

médicos de

internação

774 Porte 5 1

30738040Tratamento do impacto

femoro-acetabular

Honorários

médicos de

internação

1280 Porte 6 1

30738059Condroplastia – com sutura

labral

Honorários

médicos de

internação

890 Porte 5 1

30801010

Colocação de órtose traqueal,

traqueobrônquica ou brônquica,

por via endoscópica – tubo de

silicone ou metálico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

113

Page 114: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30801028

Colocação de prótese traqueal

ou traqueobrônquica – qualquer

via

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 2

30801036Fechamento de fístula tráqueo-

cutânea

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 2 1

30801044 Punção traqueal

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

30801052Ressecção carinal –

traqueobrônquica

Honorários

médicos de

internação

2315 Porte 6 2

30801060 Ressecção de tumor traqueal

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30801079 Traqueoplastia – qualquer via

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30801087 Traqueorrafia – qualquer via

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30801095 Traqueostomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30801109

Traqueostomia – com

colocação de órtese traqueal

ou traqueobrônquica por via

cervical

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 3 1

30801117 Traqueostomia mediastinal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30801133 Plastia de traqueostoma

Honorários

médicos de

internação

270 Porte 4 1

30801141Traqueotomia ou fechamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 3 1

30801150Troca de prótese tráqueo-

esofágica

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

114

Page 115: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30801168Ressecção de tumor traqueal –

por videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30801176Traqueorrafia – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 2 1

30802016Broncoplastia e/ou

arterioplastia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 4 2

30802032Colocação de molde brônquico –

por toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

30802040

Broncoplastia e/ou

arterioplastia – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30802059Broncotomia e/ou broncorrafia –

por videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30803012 Bulectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30803020

Cirurgia redutora do volume

pulmonar unilateral – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 2

30803039Cisto pulmonar congênito –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30803047Correção de fístula bronco-

pleural – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30803055Drenagem tubular aberta de

cavidade pulmonar

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

30803063 Embolectomia pulmonar

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

115

Page 116: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30803071Lobectomia por malformação

pulmonar

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 5 2

30803080 Lobectomia pulmonar

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30803098Metastasectomia pulmonar

unilateral – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

30803101 Pneumonectomia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30803110 Pneumonectomia de totalização

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

30803128 Pneumorrafia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30803136

Pneumostomia – cavernostomia

– com costectomia e estoma

cutâneo-cavitário

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30803144

Posicionamento de agulhas

radiativas – por toracotomia –

braquiterapia

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 2

30803152Segmentectomia – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30803160Tromboendarterectomia

pulmonar

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 5 2

30803179Bulectomia unilateral – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30803209

Drenagem tubular aberta

de cavidade pulmonar – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

30803217Lobectomia pulmonar – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

116

Page 117: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30803225

Metastasectomia

pulmonar unilateral – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30803233Segmentectomia – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30803241Biópsia transcutânea de pulmão

– por agulha

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30804019Biópsia percutânea de pleura –

por agulha

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

30804027 Descorticação pulmonar

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30804035 Pleurectomia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30804043 Pleurodese – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 4

30804051 Pleuroscopia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30804060 Pleurostomia – aberta

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 3 1

30804086 Punção pleural

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 0

30804094

Repleção de cavidade pleural –

com solução de antibiótico para

tratamento de empiema

Honorários

médicos de

internação

139 Porte 0

30804108Ressecção de tumor da pleura

localizado

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30804116

Retirada de dreno tubular

torácico – colocado em outro

serviço

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

117

Page 118: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30804124 Tenda pleural

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4 1

30804132Toracostomia – com drenagem

pleural fechada

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30804140Tratamento operatório da

hemorragia intrapleural

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30804159Descorticação pulmonar – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30804167Pleurectomia – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30804175 Pleurodese – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 4 2

30804183 Pleuroscopia – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 2

30804191Ressecção de tumor da pleura

localizado – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

30804205 Tenda pleural – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

30804213

Tratamento operatório da

hemorragia intrapleural – por

vídeo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30805015 Ressecção de bócio intratorácico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

30805023

Biópsia de linfonodos pré-

escalênicos ou do confluente

venoso

Honorários

médicos de

internação

185 Porte 0 1

30805031Biópsia de tumor do mediastino

– qualquer via

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

118

Page 119: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30805040

Cisto ou duplicação brônquica

ou esofágica – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30805074

Ligadura de artérias brônquicas

por toracotomia para controle

de hemoptise

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 5 2

30805082Ligadura do ducto-torácico –

qualquer via

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 2

30805090 Linfadenectomia mediastinal

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30805104 Mediastinoscopia, via cervical

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30805112

Mediastinotomia – via

paraesternal, transesternal,

cervical

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30805120Mediastinotomia extrapleural

por via posterior

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

30805139

Pericardiotomia – com abertura

pleuro-pericárdica – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30805147Ressecção de tumor de

mediastino

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 2

30805155 Timectomia – qualquer via

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 2

30805163Tratamento da mediastinite –

qualquer via

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30805171Vagotomia troncular

terapêutica – por toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 4 2

30805180Biópsia de tumor do mediastino

– por vídeo

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

119

Page 120: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30805198

Cisto ou duplicação brônquica

ou esofágica – tratamento

cirúrgico – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30805228Linfadenectomia mediastinal –

por vídeo

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30805236Mediastinoscopia, via cervical –

por vídeo

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

30805244Mediastinotomia extrapleural –

por via posterior – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

30805252Pericardiotomia – com abertura

pleuro-pericárdica – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30805260Ressecção de tumor de

mediastino – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 2

30805279 Timectomia – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30805295Retirada de corpo estranho do

mediastino

Honorários

médicos de

internação

648 Porte 4 2

30806011Abscesso subfrênico –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

30806020Eventração diafragmática –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30806038

Hérnia diafragmática –

tratamento cirúrgico – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30901014Ampliação – anel valvar, grandes

vasos, átrio, ventrículo

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

30901022Canal arterial persistente –

correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

120

Page 121: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30901030Coarctação da aorta – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30901049Confecção de bandagem da

artéria pulmonar

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30901057Correção cirúrgica da

comunicação interatrial

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30901065Correção cirúrgica da

comunicação interventricular

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30901073Correção de cardiopatia

congênita + cirurgia valvar

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30901081

Correção de cardiopatia

congênita + revascularização do

miocárdio

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 7 3

30901090

Redirecionamento do fluxo

sanguíneo – com anastomose

direta, retalho, tubo – em

defeitos cardíacos congênitos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30901103

Ressecção – infundíbulo, septo,

membranas, bandas – em

defeitos cardíacos congênitos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30901111

Transposições – vasos, câmaras

– em defeitos cardíacos

congênitos

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30902010 Ampliação do anel valvar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30902029 Cirurgia multivalvar

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30902037 Comissurotomia valvar

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

121

Page 122: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30902045 Plastia valvar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

30902053 Troca valvar

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30903017 Aneurismectomia de VE

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30903025 Revascularização do miocárdio

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30903033Revascularização do miocárdio +

cirurgia valvar

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30903041Ventriculectomia parcial – em

coronariopatias

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30904013

Cárdio-estimulação

transesofágica – CETE –

terapêutica ou diagnóstica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30904021Implante de desfibrilador

interno – placas e eletrodos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 0 3

30904064Implante de estimulador

cardíaco artificial multissítio

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 3 1

30904080Instalação de marca-passo

epimiocárdio temporário

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 4 1

30904099Implante de marca-passo

temporário à beira do leito

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 0

30904102

Recolocação de eletrodo /

gerador – com ou sem troca de

unidades

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30904110Retirada do sistema – não

aplicável na troca do gerador

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

122

Page 123: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30904129 Troca de gerador

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

30904137

Implante de marca-passo

monocameral – gerador +

eletrodo atrial ou ventricular

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0 1

30904145

Implante de marca-passo

bicameral – gerador + eletrodo

atrial e ventricular

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 0 1

30904153

Remoção de cabo-

eletrodo de marcapasso

e/ou cardiodesfribilador

implantável – com auxílio de

dilatador mecânico, laser ou

radiofrequência

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

30904161

Implante de cardiodesfibrilador

multissítio – TRC-D – gerador e

eletrodos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 2

30904170Implante de gerador de eventos

– looper implantável

Honorários

médicos de

internação

231 Porte 3 1

30905010Colocação de balão intra-

aórtico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30905028Colocação de Stent na aorta –

sem CEC

Honorários

médicos de

internação

1583 Porte 5 2

30905036

Instalação do circuito de

circulação extracorpórea

convencional

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 6 2

30905044

Instalação do circuito de

circulação extracorpórea em

crianças de baixo peso – 10 kg

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 7 2

30905052 Derivação cavo-atrial

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30905060Perfusionista – em

procedimentos cardíacos

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

123

Page 124: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30906016Aneurisma de aorta abdominal

infra-renal

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30906024Aneurisma de aorta abdominal

supra-renal

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 4

30906032 Aneurisma de aorta-torácica

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

30906040 Aneurisma de artérias viscerais

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30906059Aneurisma de axilar, femoral,

poplítea

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 3

30906067Aneurisma de carótida,

subclávia, ilíaca

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30906075 Aneurismas – outros

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30906083Aneurismas torácicos ou

toracoabdominais

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30906113Angioplastia transluminal

transoperatória – por artéria

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

30906121Artéria hipogástrica – unilateral

– qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 3

30906130Artéria mesentérica inferior –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 3

30906148Artéria mesentérica superior –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

30906156Artéria renal bilateral –

revascularização

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

124

Page 125: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30906164Cateterismo da artéria radial –

para PAM

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30906172Correção das dissecções da

aorta

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 2

30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 3

30906199Endarterectomia carotídea –

cada segmento arterial tratado

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30906210 Ligadura de carótida ou ramos

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

30906229 Ponte aorto-bifemoral

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30906237 Ponte aorto-biilíaca

Honorários

médicos de

internação

2600 Porte 6 3

30906245 Ponte aorto-femoral – unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30906253 Ponte aorto-ilíaca – unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30906261 Ponte axilo-bifemoral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 3

30906270 Ponte axilo-femoral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30906288 Ponte distal

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

125

Page 126: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30906318Ponte fêmoro-femoral

ipsilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30906326 Ponte subclávio bifemoral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 6 3

30906334 Ponte subclávio femoral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 3

30906342

Pontes aorto-cervicais ou

endarterectomias dos troncos

supra-aórticos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 3

30906350Pontes transcervicais – qualquer

tipo

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30906377Preparo de veia autóloga para

remendos vasculares

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 4 1

30906385Arterioplastia da femoral

profunda – profundoplastia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30906393 Reoperação de aorta abdominal

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30906407Retirada de enxerto infectado –

em posição não aórtica

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

30906415Revascularização aorto-femoral

– unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30906423Revascularização arterial de

membro superior

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

126

Page 127: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30906431Tratamento cirúrgico da

isquemia cerebral

Honorários

médicos de

internação

2315 Porte 6 2

30906440Tratamento cirúrgico de

síndrome vértebro basilar

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 3

30906458Tratamento cirúrgico de tumor

carotídeo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30906466Tronco celíaco – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

30907012Cirurgia de restauração venosa

– com pontes em cavidades

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 3

30907020Cirurgia de restauração venosa

– com pontes nos membros

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

30907039Cura cirúrgica da impotência

coeundi venosa

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

30907047Cura cirúrgica de hipertensão

portal – qualquer tipo

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

30907063Escleroterapia de veias – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

40 Porte 0

30907071Fulguração de telangiectasias –

por grupo

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

30907080 Implante de filtro de veia cava

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30907098Interrupção cirúrgica veia cava

inferior

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

30907101

Tratamento cirúrgico de varizes

– com lipodermatoesclerose ou

úlcera – um membro

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

127

Page 128: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30907110 Trombectomia venosa

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

30907128Valvuloplastia ou interposição

de segmento valvulado venoso

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 3 3

30907136Varizes – tratamento cirúrgico

de dois membros

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30907144Varizes – tratamento cirúrgico

de um membro

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

30907152

Varizes – ressecção de colaterais

– com anestesia local em

consultório / ambulatório

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

30908019Fístula aorto-cava, reno-cava

ou ílio-ilíaca

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30908027Fístula arteriovenosa – com

enxerto

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30908035Fístula arteriovenosa cervical ou

cefálica extracraniana

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30908043Fístula arteriovenosa congênita

– reintervenção

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30908051Fístula arteriovenosa congênita

– correção cirúrgica radical

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30908060Fístula arteriovenosa congênita

para redução de fluxo

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30908078 Fístula arteriovenosa direta

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

30908086Fístula arteriovenosa dos

grandes vasos intratorácicos

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

128

Page 129: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30908094Fístula arteriovenosa dos

membros

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30908108Tromboembolectomia de fístula

arteriovenosa

Honorários

médicos de

internação

1222 Porte 0

30909023 Hemodiálise contínua – 12h

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30909031Hemodiálise crônica – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

30909139

Hemodepuração de casos

agudos – sessão hemodiálise,

hemofiltração, hemodiafiltração

isolada, plasmaferese ou

hemoperfusão – até 4 horas ou

fração

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

30909147

Hemodepuração de casos

agudos – sessão hemodiálise,

hemofiltração, hemodiafiltração

isolada, plasmaferese ou

hemoperfusão – até 12 horas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

333 Porte 0

30910013

Aneurisma roto ou trombosado

de aorta abdominal abaixo da

artéria renal

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30910021Aneurismas rotos ou

trombosados – outros

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 6 3

30910030

Aneurismas rotos ou

trombosados de aorta

abdominal acima da artéria

renal

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 4

30910048

Aneurismas rotos ou

trombosados de artérias

viscerais

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

30910056

Aneurismas rotos ou

trombosados de axilar, femoral,

poplítea

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

129

Page 130: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30910064

Aneurismas rotos ou

trombosados de carótida,

subclávia, ilíaca

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

30910072

Aneurismas rotos ou

trombosados torácicos ou

toracoabdominal

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30910080Embolectomia ou trombo –

embolectomia arterial

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30910099Exploração vascular em traumas

de outros segmentos

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 3

30910102Exploração vascular em traumas

torácicos e abdominais

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 3

30910110Lesões vasculares cervicais e

cérvico torácicas

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30910129Lesões vasculares de membro

inferior ou superior – unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30910137Lesões vasculares intra-

abdominais

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

30910145Lesões vasculares traumáticas

intratorácicas

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 3

30911028

Avaliação fisiológica da

gravidade de obstruções –

cateter ou guia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

30911036 Biópsia endomiocárdica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 1

30911044

Cateterismo cardíaco D e/ou E –

com ou sem cinecoronariografia

/ cineangiografia – com

avaliação de reatividade

vascular pulmonar ou teste de

sobrecarga hemodinânica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

900 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

130

Page 131: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30911052

Cateterismo cardíaco D e/ou E –

com estudo cineangiográfico e

de revascularização cirúrgica do

miocárdio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1250 Porte 4 1

30911060

Cateterismo cardíaco direito

– com estudo angiográfico da

artéria pulmonar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800 Porte 3 1

30911079

Cateterismo cardíaco E e/ou D –

com cineangiocoronariografia e

ventriculografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

950 Porte 3 1

30911087

Cateterismo cardíaco E e/ou D –

com cineangiocoronariografia,

ventriculografia e estudo

angiográfico da aorta e/ou

ramos toracoabdominal e/ou

membros

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800 Porte 0 1

30911095

Cateterismo E e estudo

cineangiográfico da aorta e/ou

seus ramos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600 Porte 3 1

30911109Cateterização cardíaca E – por

via transeptal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 3 1

30911117

Estudo eletrofisiológico –

mapeamento eletroeletrônico

tridimensional – do sistema de

condução – com ou sem ação

farmacológica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 3 1

30911125

Estudo hemodinâmico das

cardiopatias congênitas

estruturalmente complexas

– menos: Cia, Civ, Pca, Co, Ao,

estenose aórtica e pulmonar

isoladas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100 Porte 3 1

30911133

Estudo hemodinâmico de

cardiopatias congênitas e/

ou valvopatias – com ou

sem cinecoronariografia ou

oximetria

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

900 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

131

Page 132: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30911141Estudo ultrassonográfico

intravascular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

900 Porte 2 1

30911150

Mapeamento de feixes

anômalos e focos ectópicos

– por eletrofisiologia

intracavitária – com provas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

950 Porte 3 1

30912016

Ablação de circuito

arritmogênico – por cateter de

radiofrequência

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

30912024

Angioplastia transluminal da

aorta ou ramos ou da artéria

pulmonar e ramos – por vaso

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

30912032

Angioplastia transluminal

percutânea de múltiplos vasos –

com implante de Stent

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

30912040Angioplastia transluminal

percutânea – por balão – 1 vaso

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 3 2

30912059 Atriosseptostomia – por balão

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 4 1

30912067 Atriosseptostomia – por lâmina

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30912075 Emboloterapia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30912083

Colocação de cateter

intracavitário para

monitorização hemodinâmica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

30912091

Implante de prótese

intravascular na aorta/

pulmonar ou ramos – com ou

sem angioplastia

Honorários

médicos de

internação

1050 Porte 4 2

30912105

Implante de Stent coronário –

com ou sem angioplastia por

balão concomitante – 1 vaso

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 1

30912113Infusão seletiva intravascular de

enzimas trombolíticas

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

132

Page 133: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30912121Oclusão percutânea de shunts

intracardíacos

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

30912130

Oclusão percutânea de fístula

e/ou conexões sistêmico

pulmonares

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

30912148Oclusão percutânea do canal

arterial

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

30912164

Punção transeptal – com

introdução de cateter

multipolar nas câmaras

esquerdas e/ou veias

pulmonares

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 4 2

30912180

Recanalização arterial no IAM

– angioplastia primária – com

implante de Stent – com ou sem

suporte circulatório – balão

intra-órtico

Honorários

médicos de

internação

1700 Porte 4 2

30912199

Recanalização mecânica do IAM

– angioplastia primária – com

balão

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

30912210Retirada percutânea de corpos

estranhos vasculares

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 3 1

30912237Tratamento percutâneo do

aneurisma/dissecção da aorta

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 3

30912245Valvoplastia percutânea – por

via arterial ou venosa

Honorários

médicos de

internação

1250 Porte 5 1

30912253Valvoplastia percutânea – por

via transeptal

Honorários

médicos de

internação

1350 Porte 4 2

30912261

Angioplastia transluminal

percutânea de bifurcação e de

tronco – com implante de Stent

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

30912270

Ateromectomia rotacional,

direcional, extracional ou uso de

laser coronariano – com ou sem

angioplastia – por balão – – com

ou sem implante de Stent

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

133

Page 134: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30912288

Procedimento terapêutico

nas cardiopatias congênitas –

exceto atriosseptostomia

Honorários

médicos de

internação

1250 Porte 3 2

30913012

Implante de cateter venoso

central – por punção – para NPP,

QT, hemodepuração ou para

infusão de soros/drogas

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30913020

Instalação de cateter para

monitorização hemodinâmica à

beira do leito – Swan-Ganz

Honorários

médicos de

internação

333 Porte 2

30913047

Instalação de circuito

para assistência mecânica

circulatória prolongada –

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

30913055

Manutenção de circuito

para assistência mecânica

circulatória prolongada –

período de 6 horas

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0

30913071Dissecção de vaso umbilical –

com colocação de cateter

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

30913080Dissecção de veia em RN ou

lactente

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0 1

30913098Dissecção de veia – com

colocação cateter venoso

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

30913101

Implante cirúrgico de cateter de

longa permanência para NPP, QT

ou para hemodepuração

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

30913128

Retirada cirúrgica de cateter de

longa permanência para NPP, QT

ou para hemodepuração

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

30913144Confecção de fístula AV – para

hemodiálise

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

134

Page 135: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30913152Retirada/desativação de fístula

AV – para hemodiálise

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

30914019 Anastomose linfovenosa

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30914027Doenca de Hodgkin –

estadiamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30914043Linfadenectomia inguinal ou

ilíaca

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

30914051 Linfadenectomia cervical

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

30914060 Linfadenectomia pélvica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

30914078Linfadenectomia

retroperitoneal

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30914086 Linfangioplastia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30914094 Linfedema – ressecção total

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

30914108 Linfedema genital – ressecção

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30914116 Marsupialização de linfocele

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

135

Page 136: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30914124 Punção biópsia ganglionar

Honorários

médicos de

internação

25 Porte 0

30914132 Linfedema – ressecção parcial

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 4 1

30914140Linfadenectomia pélvica

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

30914159Linfadenectomia

retroperitoneal laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30914167Marsupialização laparoscópica

de linfocele

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

30915015 Correção cirúrgica das arritmias

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 3

30915023 Drenagem do pericárdio

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30915031 Pericardiocentese

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 0 1

30915040Pericardiotomia /

pericardiectomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30915058Drenagem do pericárdio – por

vídeo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

30915066Pericardiotomia /

pericardiectomia – por vídeo

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

30916011Hipotermia profunda – com ou

sem parada circulatória total

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

30917018 Biópsia do miocárdio

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

136

Page 137: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

30917034Cardiotomia – ferimento, corpo

estranho, exploração

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 2

30917042Retirada de tumores

intracardíacos

Honorários

médicos de

internação

2300 Porte 5 3

31001017Atresia de esôfago – com fístula

traqueal – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31001025

Atresia de esôfago – sem fístula

– dupla estomia – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31001033Autotransplante – com

microcirurgia

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 2

31001041Esofagectomia distal – com

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31001050Esofagectomia distal – sem

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 6 2

31001068 Esofagoplastia – coloplastia

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

31001076 Esofagoplastia – gastroplastia

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

31001084

Estenose de esôfago –

tratamento cirúrgico via

torácica

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

31001092Faringo-laringo-esofagectomia

total – com ou sem toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31001106Fístula tráqueo-esofágica –

tratamento cirúrgico via cervical

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001114

Fístula tráqueo-esofágica

– tratamento cirúrgico via

torácica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

137

Page 138: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31001149Reintervenção sobre a transição

esôfago-gástrica

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 6 2

31001157

Ressecção do esôfago cervical e/

ou torácico e transplante – com

microcirurgia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

31001165Substituição esofágica – cólon

ou tubo gástrico

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31001173Tratamento cirúrgico das varizes

esofágicas

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31001181Tratamento cirúrgico

conservador do megaesofago

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001190 Tunelização esofágica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31001203 Esofagorrafia cervical

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31001211 Esofagorrafia torácica

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001220 Esofagostomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31001238Tratamento cirúrgico do

divertículo esofágico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001246Tratamento cirúrgico do

divertículo faringo-esofágico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31001254

Esofagectomia subtotal – com

linfadenectomia – com ou sem

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31001262

Refluxo gastroesofágico –

tratamento cirúrgico – hérnia

de hiato

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

138

Page 139: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31001270

Reconstrução do esôfago

cervical e torácico –com

transplante segmentar de

intestino

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

31001289

Reconstrução do esôfago

cervical ou torácico, – com

transplante de intestino

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 7 3

31001297Dissecção do esofago torácico –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 2

31001319

Reintervenção sobre a transição

esôfago gástrica – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 6 2

31001335

Tratamento cirúrgico

conservador do megaesofago –

por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001343Esofagorrafia torácica – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31001360

Refluxo gastroesofágico –

tratamento cirúrgico – hérnia de

hiato – por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002013 Colocação de banda gástrica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002021Conversão de anastomose

gastrojejunal – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002030Degastrogastrectomia –com

vagotomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31002048Degastrogastrectomia – sem

vagotomia

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 6 2

31002056Gastrostomia confecção /

fechamento

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31002064Gastrectomia parcial – com

linfadenectomia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

139

Page 140: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31002072Gastrectomia parcial – com

vagotomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002080Gastrectomia parcial – sem

vagotomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002099

Gastrectomia polar superior –

com reconstrução jejunal – com

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

1852 Porte 6 2

31002102

Gastrectomia polar superior –

com reconstrução jejunal – sem

toracotomia

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 6 2

31002110Gastrectomia total – com

linfadenectomia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31002129Gastrectomia total via

abdominal

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31002137 Gastroenteroanastomose

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31002145 Gastrorrafia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31002153Gastrotomia – com sutura de

varizes

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

31002161Gastrotomia para retirada de

CE ou lesão isolada

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 4 1

31002170Gastrotomia para qualquer

finalidade

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31002188Membrana antral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002196 Piloroplastia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

140

Page 141: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31002218Gastroplastia para obesidade

mórbida – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1333 Porte 6 2

31002242Tratamento cirúrgico das varizes

gástricas

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31002250Vagotomia – com operação de

drenagem

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31002269

Vagotomia gástrica proximal

ou superseletiva – com

duodenoplastia – operação de

drenagem

Honorários

médicos de

internação

1204 Porte 5 1

31002277Vagotomia superseletiva ou

vagotomia gástrica proximal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002285Colocação de banda gástrica –

por videolaparoscopia – diretriz

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002307

Gastrectomia parcial – com

linfadenectomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

31002315

Gastrectomia parcial

– com vagotomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002323

Gastrectomia parcial

– sem vagotomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31002331

Gastrectomia total – com

linfadenectomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31002340

Gastrectomia total

via abdominal – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31002390

Gastroplastia para obesidade

mórbida – por videolaparoscopia

– diretriz

Honorários

médicos de

internação

1333 Porte 6 2

31002412

Vagotomia superseletiva ou

vagotomia gástrica proximal –

por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

141

Page 142: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003010Amputação abdômino-perineal

do reto – completa

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31003028Amputação do reto – por

procidência

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 2

31003036Anomalia anorretal – correção

via sagital posterior

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003044

Anomalia anorretal –

tratamento cirúrgico via

abdômino-perineal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003052

Anomalia anorretal –

tratamento cirúrgico via

perineal

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31003060 Anorretomiomectomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31003079 Apendicectomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31003087Apple-peel – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1350 Porte 3 2

31003095Atresia de cólon – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31003109Atresia de duodeno –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31003117Atresia jejunal distal ou ileal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31003125Atresia jejunal proximal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003133Cirurgia de abaixamento –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

142

Page 143: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003141 Cirurgia de acesso posterior

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31003150Cisto mesentérico – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003168Colectomia parcial – com

colostomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31003176Colectomia parcial – sem

colostomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31003184Colectomia total – com íleo-

reto-anastomose

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31003192Colectomia total – com

ileostomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31003206 Colocação de sonda enteral

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31003214 Colostomia ou enterostomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31003230 Colotomia e colorrafia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003249Distorção de volvo – por

laparotomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003257Distorção de volvo – por via

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0

31003265 Divertículo de Meckel – exérese

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003273Duplicação do tubo digestivo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

143

Page 144: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003281 Enterectomia segmentar

Honorários

médicos de

internação

618 Porte 4 1

31003290Entero-anastomose – qualquer

segmento

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31003303Enterocolite necrotizante –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31003311Enteropexia – qualquer

segmento

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31003320

Enterotomia e/ou enterorrafia

de qualquer segmento – por

sutura ou ressecção

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31003338 Esporão retal – ressecção

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

31003346

Esvaziamento pélvico anterior

ou posterior – procedimento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003354Esvaziamento pélvico total –

procedimento cirurgico

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 3

31003362 Fecaloma – remoção manual

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

31003370Fechamento de colostomia ou

enterostomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003389Fixação do reto – por via

abdominal

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003397Íleo meconial – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31003427Invaginação intestinal –

ressecção

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

144

Page 145: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003435

Invaginação intestinal – sem

ressecção – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003451Má-rotação intestinal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31003460Megacólon congênito –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003478Membrana duodenal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31003486Pâncreas anular – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31003494Perfuração duodenal ou delgado

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

31003508 Piloromiotomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003516Procidência do reto – redução

manual

Honorários

médicos de

internação

130 Porte 0

31003524 Proctocolectomia total

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003532Proctocolectomia total – com

reservatório ileal

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31003540Ressecção total de intestino

delgado

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31003559Retossigmoidectomia

abdominal

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31003567Tumor anorretal – ressecção

endo-anal

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

145

Page 146: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003575

Amputação abdômino-perineal

do reto – completa – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31003583Apendicectomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31003591Cirurgia de abaixamento – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 3

31003605

Cisto mesentérico –

tratamento cirúrgico – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 2

31003613

Colectomia parcial –

com colostomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31003621

Colectomia parcial –

sem colostomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31003630

Colectomia total – com

íleo-reto-anastomose – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31003648

Colectomia total –

com ileostomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31003656Distorção de volvo – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003664Divertículo de Meckel – exérese –

por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31003672Enterectomia segmentar – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

618 Porte 4 2

31003680

Entero-anastomose –

qualquer segmento – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31003699

Enteropexia – qualquer

segmento – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

146

Page 147: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31003702

Esvaziamento pélvico

anterior ou posterior – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003710Esvaziamento pélvico total – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 3

31003729

Fixação do reto – por

via abdominal – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31003770

Proctocolectomia total –

com reservatório ileal – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31003788Proctocolectomia total – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31003796

Retossigmoidectomia

abdominal por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31004016 Abscesso anorretal – drenagem

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0

31004024Abscesso isquio-retal –

drenagem

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 0

31004032 Cerclagem anal

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0

31004040Corpo estranho do reto –

retirada

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

31004059 Criptectomia – única ou múltipla

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 1

31004067

Dilatação digital ou

instrumental do ânus e/ou do

reto

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31004075Esfincteroplastia anal –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

147

Page 148: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31004083Estenose anal – tratamento

cirúrgico – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31004091 Excisão de plicoma

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 1

31004105Fissurectomia – com ou sem

esfincterotomia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

31004113

Fístula reto-vaginal e fístula

anal em ferradura – tratamento

cirúrgico via perineal

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 1 1

31004121Fistulectomia anal em dois

tempos

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31004130 Fistulectomia anal em ferradura

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31004148Fistulectomia anal em um

tempo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31004156Fistulectomia anorretal – com

abaixamento mucoso

Honorários

médicos de

internação

889 Porte 1 1

31004164 Fistulectomia perineal

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 2 1

31004172

Hemorroidas – fotocoagulação

– com raio infravermelho – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

111 Porte 0

31004180Hemorroidas – ligadura elástica

– por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

31004199Hemorroidas – tratamento

esclerosante – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

148

Page 149: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31004202

Hemorroidectomia aberta

ou fechada – com ou sem

esfincterotomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31004210

Laceração anorretal –

tratamento cirúrgico – por via

perineal

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31004229 Lesão anal – eletrocauterização

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

31004237 Papilectomia – única ou múltipla

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 1

31004245Pólipo retal – ressecção

endoanal

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 2 1

31004253Prolapso retal – esclerose – por

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 2 1

31004261Prolapso retal – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31004270

Reconstituição de esfincter

anal – por plástica muscular –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31004288 Reconstrução total anoperineal

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

31004300

Tratamento cirúrgico de

retocele – colpoperineoplastia

posterior

Honorários

médicos de

internação

444 Porte 2 2

31004318Trombose hemorroidária –

exérese

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31004326Prurido anal – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

31004334 Esfincterotomia

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

149

Page 150: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31005012Abscesso hepático – drenagem

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31005020Alcoolização percutânea dirigida

de tumor hepático

Honorários

médicos de

internação

510 Porte 2 1

31005039Anastomose biliodigestiva intra-

hepática

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31005047Atresia de vias biliares –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31005063Biópsia hepática – por

laparotomia – até 3 fragmentos

Honorários

médicos de

internação

231 Porte 3

31005071Biópsia hepática transparietal –

até 3 fragmentos

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0

31005080

Laparotomia para implantação

cirúrgica de cateter arterial

visceral para quimioterapia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31005098Cisto de colédoco – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31005101Colecistectomia – com

colangiografia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005110Colecistectomia – com fístula

biliodigestiva

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005128Colecistectomia – sem

colangiografia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31005136 Colecistojejunostomia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31005144 Colecistostomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

150

Page 151: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31005152Colédoco ou hepático-

jejunostomia – qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31005160 Colédoco ou hepaticoplastia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31005179 Colédoco-duodenostomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005187

Coledocotomia ou

coledocostomia – sem

colecistectomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005195 Coledocoscopia intra-operatória

Honorários

médicos de

internação

240 Porte 4

31005209 Derivação porto sistêmica

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31005217Desconexão ázigos – portal –

com esplenectomia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31005225Desconexão ázigos – portal –

sem esplenectomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31005233 Desvascularização hepática

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31005241 Drenagem biliar trans-hepática

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31005250Enucleação de metástases

hepáticas

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005276 Hepatorrafia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

31005284

Hepatorrafia complexa – com

lesão de estruturas vasculares

biliares

Honorários

médicos de

internação

1700 Porte 6 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

151

Page 152: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31005292 Lobectomia hepática direita

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 5 3

31005306 Lobectomia hepática esquerda

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 3

31005314 Papilotomia transduodenal

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31005322Punção hepática para drenagem

de abscessos

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31005330Radioablação / termoablação

de tumores

Honorários

médicos de

internação

1140 Porte 3

31005357Ressecção de cisto hepático –

com hepatectomia

Honorários

médicos de

internação

1944 Porte 6 2

31005365Ressecção de cisto hepático –

sem hepatectomia

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31005373

Ressecção de tumor de

vesícula ou da via biliar – com

hepatectomia

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31005381

Ressecção de tumor de

vesícula ou da via biliar – sem

hepatectomia

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 5 3

31005390 Segmentectomia hepática

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

31005403 Sequestrectomia hepática

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 6 2

31005420

Tratamento cirúrgico de

estenose cicatricial das vias

biliares

Honorários

médicos de

internação

3000 Porte 6 3

31005438 Trissegmentectomias

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

152

Page 153: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31005446

Coledocotomia ou

coledocostomia – com

colecistectomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005454

Abscesso hepático –

drenagem cirúrgica – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31005470

Colecistectomia – com

colangiografia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005489

Colecistectomia – com

fístula biliodigestiva – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005497

Colecistectomia – sem

colangiografia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31005527

Colédoco ou hepático-

jejunostomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 2

31005535Colédoco-duodenostomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31005560

Desconexão ázigos – portal

– com esplenectomia – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31005675Biópsia hepática – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 3 1

31005683

Biópsia hepática – por

laparotomia – acima de 3

fragmentos

Honorários

médicos de

internação

273 Porte 3

31005691Biópsia hepática transparietal –

acima de 3 fragmentos

Honorários

médicos de

internação

194 Porte 0

31006019Biópsia de pâncreas – por

laparotomia

Honorários

médicos de

internação

1019 Porte 5 1

31006027Biópsia de pâncreas – por

punção dirigida

Honorários

médicos de

internação

1111 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

153

Page 154: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31006035Enucleação de tumores

pancreáticos

Honorários

médicos de

internação

1019 Porte 5 1

31006043

Hipoglicemia – tratamento

cirúrgico – pancreatotomia

parcial ou total

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31006051Pancreatectomia corpo caudal –

com preservação do baço

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31006060Pancreatectomia parcial ou

sequestrectomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31006078Pancreato-duodenectomia –

com linfadenectomia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31006086 Pancreato-enterostomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31006094 Pancreatorrafia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31006108

Pseudocisto pâncreas –

drenagem externa – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 3 1

31006116

Pseudocisto pâncreas –

drenagem interna – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

31006132

Cisto pancreático –

gastroanastomose –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31006167

Enucleação de tumores

pancreáticos – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1019 Porte 5 1

31006175

Pseudocisto pâncreas –

drenagem externa – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 3 1

31006183

Pseudocisto pâncreas –

drenagem interna – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

154

Page 155: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31007015 Biópsia esplênica

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31007023 Esplenectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31007031 Esplenectomia total

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31007040 Esplenorrafia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31007058Esplenectomia parcial – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31007066Esplenectomia total – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31008011Diálise peritoneal intermitente –

agudo ou crônico – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

31008020

Diálise peritoneal ambulatorial

contínua – CAPD – 9 dias –

treinamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

600 Porte 0

31008038

Diálise peritoneal ambulatorial

contínua – CAPD – por mês/

paciente

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 Porte 0

31008046

Diálise peritoneal automática

– APD – tratamento – agudo ou

crônico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

480 Porte 0

31008054 Epiploplastia

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

155

Page 156: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31008062 Implante de cateter peritoneal

Honorários

médicos de

internação

222 Porte 0

31008070 Instalação de cateter Tenckhoff

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 0

31008097 Retirada de cateter Tenckhoff

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 0

31009018Abscesso perineal – drenagem

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31009026 Biópsia de parede abdominal

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 0

31009042Cisto sacro-coccígeo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31009050Diástase dos retos-abdominais

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31009069

Hérnia inguinal encarcerada em

RN ou lactente – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31009077Herniorrafia – com ressecção

intestinal – estrangulada

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31009085 Herniorrafia crural – unilateral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31009093 Herniorrafia epigástrica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31009107 Herniorrafia incisional

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009115 Herniorrafia inguinal – unilateral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

156

Page 157: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31009123Herniorrafia inguinal no RN ou

lactente

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31009131 Herniorrafia lombar

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009140 Herniorrafia recidivante

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009158Herniorrafia –sem ressecção

intestinal encarcerada

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009166 Herniorrafia umbilical

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31009174

Laparotomia exploradora, ou

para biópsia, ou para drenagem

de abscesso, ou para liberação

de bridas em vigência de oclusão

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009204Neuroblastoma abdominal –

exérese

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31009220

Onfalocele/gastrosquise em 1

tempo ou primeiro tempo ou

prótese – tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31009239

Onfalocele/gastrosquise –

segundo tempo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 5 1

31009247 Paracentese abdominal

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 0

31009255

Reconstrução da parede

abdominal – com retalho

muscular ou miocutâneo

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 2

31009263Reparação de outras hérnias –

inclui herniorrafia muscular

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31009271Ressecção de cisto ou fístula de

úraco

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

157

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31009280

Ressecção de cisto ou

fístula ou restos do ducto

onfalomesentérico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31009298

Ressutura da parede abdominal

– por deiscência total ou

evisceração

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009301Teratoma sacro-coccígeo –

exérese

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31009310

Herniorrafia – com ressecção

intestinal – estrangulada – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31009328Herniorrafia crural – unilateral –

por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31009336Herniorrafia inguinal – unilateral

– por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31009344Herniorrafia recidivante – por

videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31009352

Laparotomia exploradora, ou

para biópsia, ou para drenagem

de abscesso, ou para liberação

de bridas em vigência de oclusão

– por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 3 1

31009360Herniorrafia inguinal em criança

– unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 1

31101011Abscesso renal ou perirenal –

drenagem cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31101020Abscesso renal ou perirenal –

drenagem percutânea

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

31101038 Adrenalectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 3

31101046Angioplastia renal unilateral a

céu aberto

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

158

Page 159: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31101054Angioplastia renal unilateral

transluminal

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 4 1

31101062 Autotransplante renal unilateral

Honorários

médicos de

internação

3241 Porte 7 2

31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31101089Cisto renal – escleroterapia

percutânea – por cisto

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0 1

31101097Endopielotomia percutânea

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1620 Porte 5 2

31101100Estenose de junção pieloureteral

– tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31101119Fístula pielo-cutânea –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31101127 Lombotomia exploradora

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101135Marsupialização de cistos renais

unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101151Nefrectomia parcial – com

ureterectomia

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 2

31101160 Nefrectomia parcial unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31101178Nefrectomia parcial unilateral

extracorpórea

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 4 3

31101186 Nefrectomia radical unilateral

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

159

Page 160: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31101194 Nefrectomia total unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31101208Nefro ou pieloenterocistostomia

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31101216Nefrolitotomia anatrófica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31101224Nefrolitotomia percutânea

unilateral

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 1

31101232Nefrolitotomia simples

unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31101240Nefrolitotripsia extracorpórea –

1ª sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100 Porte 1

31101259Nefrolitotripsia extracorpórea –

reaplicações – até 3 meses

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 0

31101275Nefrolitotripsia percutânea

unilateral – MEC., E.H., ou US

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 5 2

31101283 Nefropexia unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101291 Nefrorrafia – trauma unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31101305Nefrostomia a céu aberto

unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101313Nefrostomia percutânea

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

160

Page 161: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31101321Nefroureterectomia – com

ressecção vesical unilateral

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31101330

Pielolitotomia – com

nefrolitotomia anatrófica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31101348

Pielolitotomia – com

nefrolitotomia simples

unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31101356 Pielolitotomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31101364 Pieloplastia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

31101372 Pielostomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101380Pielotomia exploradora

unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31101399

Punção aspirativa renal para

diagnóstico de rejeição – ato

médico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

31101402 Punção biópsia renal percutânea

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

31101410Revascularização renal –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31101429 Sinfisiotomia – rim em ferradura

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31101437 Transuretero anastomose

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31101445Tratamento cirúrgico da fístula

pielo-intestinal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

161

Page 162: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31101453Tumor renal – enucleação

unilateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31101461Tumor Wilms – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31101470Tumores retro-peritoneais

malignos unilaterais – exérese

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31101488Adrenalectomia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

2917 Porte 7 2

31101518Nefropexia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31101526Pieloplastia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

31101534Pielolitotomia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31101542

Nefroureterectomia – com

ressecção vesical laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31101550Nefrectomia radical

laparoscópica unilateral

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 5 2

31101569Nefrectomia parcial

laparoscópica unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31101577Nefrolitotripsia percutânea

unilateral a laser

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

31101585Nefrectomia total unilateral –

por videolaparoscopia

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31101593Cisto de supra-renal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 6 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

162

Page 163: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31102018Biópsia cirúrgica de ureter

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31102026Biópsia endoscópica de ureter

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31102034 Cateterismo ureteral unilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130 Porte 0

31102042Colocação cirúrgica de duplo J

unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

31102050Colocação cistoscópica de duplo

J unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

31102069Colocação nefroscópica de

duplo J unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

31102077Colocação ureteroscópica de

duplo J – unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1

31102085 Dilatação endoscópica unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31102093Duplicação pieloureteral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31102107

Fístula uretero-cutânea

unilateral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31102115

Fístula uretero-intestinal

unilateral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31102123

Fístula uretero-vaginal

unilateral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31102131Meatotomia endoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

163

Page 164: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31102174Reimplante ureterointestinal –

uni ou bilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31102182Reimplante ureteral – por via

extra ou intravesical – unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31102204Reimplante uretero-vesical

unilateral – via combinada

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 3

31102220Retirada endoscópica de cálculo

de ureter – unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31102239 Transureterostomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

31102247 Ureterectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

31102255Ureterocele unilateral –

ressecção a céu aberto

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31102263Ureteroceles – tratamento

endoscópico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

31102271Ureteroileocistostomia

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 6 2

31102280Ureteroileostomia cutanea

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1090 Porte 4 2

31102298 Ureterólise unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31102301 Ureterolitotomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31102310Ureterolitotripsia extracorpórea

– 1ª sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100 Porte 5

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

164

Page 165: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31102328Ureterolitotripsia extracorpórea

– reaplicações – até 3 meses

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 5

31102344 Ureteroplastia unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 5 1

31102360Ureterorrenolitotripsia flexível

unilateral

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 5 1

31102379Ureterorrenolitotripsia rígida

unilateral

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 5 1

31102409Ureterossigmoidoplastia

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 5 2

31102417Ureterossigmoidostomia

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1296 Porte 5 2

31102425Ureterostomia cutânea

unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31102433Ureterotomia interna

percutânea unilateral

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

31102441Ureterotomia interna

ureteroscópica flexível unilateral

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

31102450Ureterotomia interna

ureteroscópica rígida unilateral

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

31102468 Ureteroureterocistoneostomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31102476 Ureteroureterostomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

165

Page 166: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31102492Ureterolitotomia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 5 2

31102514Ureteroureterostomia

laparoscópica unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31102522Ureteroplastia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31102530

Correção laparoscópica

de refluxo vesico-ureteral

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1667 Porte 5

31102549Reimplante uretero-vesical

laparoscópico unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 3

31102557Reimplante ureterointestinal

laparoscópico unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31102565Ureterorrenolitotripsia rígida

unilateral a laser

Honorários

médicos de

internação

2200 Porte 5 1

31102573Ureteroenterostomia cutânea –

unilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31103014 Ampliação vesical

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103022Bexiga psoica – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31103030Biópsia endoscópica de bexiga –

inclui cistoscopia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31103049 Biópsia vesical a céu aberto

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

31103057Cálculo vesical – extração

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

166

Page 167: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31103065 Cistectomia parcial

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31103073Cistectomia radical – inclui

próstata ou útero

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103081 Cistectomia total

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

31103090 Cistolitotomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31103103Cistolitotripsia extracorpórea –

1ª sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100 Porte 1

31103111Cistolitotripsia extracorpórea –

reaplicações – até 3 meses

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 0

31103138Cistolitotripsia percutânea –

U.S., E.H., E.C.

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

700 Porte 2 1

31103146Cistolitotripsia transuretral –

U.S., E.H., E.C.

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31103154 Cistoplastia redutora

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 2

31103162 Cistorrafia – trauma)

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31103170 Cistostomia cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

167

Page 168: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31103189Cistostomia – com

procedimento endoscópico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

31103197Cistostomia – por punção – com

trocater

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31103200Colo de divertículo – ressecção

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31103219Colo vesical – ressecção

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31103227Corpo estranho – extração

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

31103235Corpo estranho – extração

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31103243 Diverticulectomia vesical

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31103251Enterocistoplastia – ampliação

vesical

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103260Extrofia em cloaca – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 2

31103278Extrofia vesical – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103286Fístula vésico-cutânea –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31103294Fístula vésico-entérica –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31103308Fístula vésico-retal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

168

Page 169: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31103316Fístula vésico-uterina –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31103324Fístula vésico-vaginal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31103332 Incontinência urinária –

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

31103340Incontinência urinária –

suspensão endoscópica de colo

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 4 1

31103359

Incontinência urinária

– tratamento cirúrgico

suprapúbico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

31103367

Incontinência urinária –

tratamento endoscópico –

injeção

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31103375

Incontinência urinária – com

colpoplastia anterior –

tratamento cirúrgico – com ou

sem uso de prótese

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31103383Pólipos vesicais – ressecção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31103391Pólipos vesicais – ressecção

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31103405 Punção e aspiração vesical

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31103413Reimplante uretero-vesical à

Boari

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

31103430Retenção – por coágulo –

aspiração vesical

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 1

31103448Tumor vesical – fotocoagulação

a laser

Honorários

médicos de

internação

1157 Porte 5

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

169

Page 170: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31103456Tumor vesical – ressecção

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

31103464 Vesicostomia cutânea

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 4 1

31103472 Retirada endoscópica de duplo J

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31103480 Neobexiga cutânea continente

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 3

31103499 Neobexiga retal continente

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103502 Neobexiga uretral continente

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 3

31103529Cistectomia parcial

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31103537

Cistectomia radical

laparoscópica – inclui próstata

ou útero

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31103561 Cistolitotripsia a laser

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

31103570 Colo vesical – ressecção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31103588Tumor vesical – ressecção a céu

aberto

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31103596

Tratamento da hiperatividade

vesical: injeção intravesical de

toxina botulínica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

31104010Abscesso periuretral –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

170

Page 171: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31104029 Biópsia endoscópica de uretra

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31104037Corpo estranho ou cálculo –

extração cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31104045Corpo estranho ou cálculo –

extração endoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

31104053Divertículo uretral – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31104061 Eletrocoagulação endoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31104070 Esfincterotomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31104088Fístula uretro-cutânea –

correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31104096Fístula uretro-retal – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 1

31104100Fístula uretro-vaginal – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

31104118

Incontinência urinária masculina

– tratamento cirúrgico – exclui

implante de esfincter artificial

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

31104126

Injeções periuretrais – incluindo

uretrocistocopia – por

tratamento

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 2 1

31104134 Meatoplastia – retalho cutâneo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31104142 Meatotomia uretral

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

171

Page 172: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31104150Neouretra proximal –

cistouretroplastia

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 4 2

31104169 Ressecção de carúncula

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

31104177Ressecção de válvula uretral

posterior

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31104185 Tumor uretral – excisão

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31104193 Uretroplastia anterior

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 1

31104207 Uretroplastia posterior

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 2 2

31104215 Uretrostomia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31104223 Uretrotomia interna

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 1 1

31104231Uretrotomia interna – com

prótese endouretral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 3 1

31104240 Uretrectomia total

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 2 1

31104258 Ressecção de corda da uretra

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31104274Incontinência urinária masculina

– “sling”

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

31104282Incontinência urinária masculina

– esfincter artificial

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

172

Page 173: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31104290

Retirada e/ou

substituição de implante no

tratamento da incontinência

urinária masculina – esfincter

artificial

Honorários

médicos de

internação

931 Porte 5 1

31201016 Ablação prostática a laser

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 1

31201024Abscesso de próstata –

drenagem

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31201032Biópsia prostática – até 8

fragmentos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1

31201040Biópsia prostática – mais de 8

fragmentos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

338 Porte 1

31201059 Eletrovaporização de próstata

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 1

31201067Hemorragia da loja prostática –

evacuação e irrigação

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

31201075Hemorragia da loja prostática –

revisão endoscópica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31201083Hipertrofia prostática –

hipertermia ou termoterapia

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 3

31201091Hipertrofia prostática –

implante de prótese

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

31201105Hipertrofia prostática –

tratamento – por dilatação

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 3 1

31201113 Prostatavesiculectomia radical

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

173

Page 174: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31201121 Prostatectomia a céu aberto

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31201130Ressecção endoscópica da

próstata

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 1

31201148Prostatavesiculectomia radical

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31202012 Biópsia escrotal

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80 Porte 0

31202020 Drenagem de abscesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

31202039Elefantíase peno-escrotal –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 2

31202047 Exérese de cisto escrotal

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31202055 Plástica escrotal

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

31202063

Reconstrução da bolsa

escrotal – com retalho inguinal

pediculado – por estágio

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31202071Ressecção parcial da bolsa

escrotal

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31203019 Autotransplante de um testículo

Honorários

médicos de

internação

1600 Porte 6 3

31203027 Biópsia unilateral de testículo

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

174

Page 175: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31203035Escroto agudo – exploração

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31203043Hidrocele unilateral – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

31203051Implante de prótese testicular

unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31203060 Orquidopexia unilateral

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31203078 Orquiectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31203086 Punção da vaginal

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31203094 Reparação plástica – trauma

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31203108Torção de testículo – cura

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31203116 Tumor de testículo – ressecção

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

31203124Varicocele unilateral – correção

cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31203132Orquidopexia laparoscópica

unilateral

Honorários

médicos de

internação

1067 Porte 5 1

31203140Orquiectomia intra-abdominal

laparoscópica unilateral

Honorários

médicos de

internação

667 Porte 3 2

31203159Correção laparoscópica de

varicocele unilateral

Honorários

médicos de

internação

833 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

175

Page 176: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31204015 Biópsia de epidídimo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0 1

31204023 Drenagem de abscesso

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

31204031 Epididimectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31204040 Epididimovasoplastia unilateral

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31204058Epididimovasoplastia unilateral

microcirúrgica

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 1

31204066 Exérese de cisto unilateral

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

31205011 Espermatocelectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31205020Exploração cirúrgica do

deferente unilateral

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

31205038Recanalização dos ductus

deferentes

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31205046 Vasectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

177 Porte 1 1

31205054

Vaso-vasostomia microcirúrgica

unilateral – recanalização dos

ductos deferentes

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31205070Cirurgia esterilizadora

masculina

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

176

Page 177: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31205089 Vasostomia

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

31206018 Amputação parcial

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31206026 Amputação total

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31206034 Biópsia peniana

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

31206042Doença de peyronie –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31206050Eletrocoagulação de lesões

cutâneas

Honorários

médicos de

internação

120 Porte 0

31206069 Emasculação

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 3 2

31206077Epispadia – reconstrução – por

etapa

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

31206085Epispadia – com incontinência –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31206093Fratura de pênis – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31206107Hipospadia – por estágio –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 1

31206115

Hipospadia distal – tratamento

em 1 tempo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

31206123

Hipospadia proximal –

tratamento em 1 tempo –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

177

Page 178: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31206131 Implante de prótese inflável

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31206140Implante de prótese semirrígida

– exclui próteses infláveis

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 4 1

31206158 Neofaloplastia – por estágio

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31206166

Neofaloplastia – com retalho

inguinal pediculado – com

reconstrução uretral – por

estágio

Honorários

médicos de

internação

875 Porte 4 2

31206174Parafimose – redução manual

ou cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 1

31206182Pênis curvo congênito –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 1

31206190Plástica – retalho cutâneo à

distância

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31206204 Plástica de corpo cavernoso

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 2 1

31206212Plástica do freio bálano-

prepucial

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 2

31206220 Postectomia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

31206239Priapismo – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31206247Reconstrução de pênis – com

enxerto – plástica total

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31206255 Reimplante do pênis

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

178

Page 179: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31206263 Revascularização peniana

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 2 3

31301010 Bartolinectomia unilateral

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31301029 Biópsia de vulva

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

31301037

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou

criocauterização de lesões da

vulva – por grupo de até 5 lesões

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

111 Porte 0

31301045 Clitorectomia – parcial ou total

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 1

31301053 Clitoroplastia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31301061 Excisão radical local da vulva

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 2

31301070 Exérese de glândula de Skene

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

31301088

Exérese de lesão da vulva e/ou

do períneo – por grupo de até 5

lesões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

31301096Hipertrofia dos pequenos lábios

– correção cirúrgica

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

31301100Incisão e drenagem da glândula

de Bartholin ou Skene

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31301118Marsupialização da glândula de

Bartholin

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

179

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31301126 Vulvectomia ampliada

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

31301134 Vulvectomia simples

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31302017 Biópsia de vagina

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

31302025 Colpectomia

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31302033 Colpocleise – Lefort

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

31302041 Colpoplastia anterior

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 2

31302050Colpoplastia posterior – com

perineorrafia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 2

31302068

Colporrafia ou

colpoperineoplastia incluindo

ressecção de septo ou ressutura

de parede vaginal

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 2

31302076 Colpotomia ou culdocentese

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 1 2

31302084 Exérese de cisto vaginal

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

31302092Extração de corpo estranho –

com anestesia geral ou bloqueio

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1 1

31302106Fístula ginecológica –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

180

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31302114 Himenotomia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 1

31302122Neovagina – cólon, delgado,

tubo de pele

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 2

31302130

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou

criocauterização de lesões da

vagina – por grupo de até 5

lesões

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

111 Porte 0

31303013Aspiração manual intra-uterina

– AMIU

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1

31303021 Biópsia do colo uterino

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

31303030 Biópsia do endométrio

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

31303056

Curetagem ginecológica

semiótica e/ou terapêutica –

com ou sem dilatação de colo

uterino

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31303064 Dilatação do colo uterino

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 1

31303072 Excisão de pólipo cervical

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31303080

Histerectomia subtotal – com

ou sem anexectomia, uni ou

bilateral – qualquer via

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31303102Histerectomia total – qualquer

via

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31303110

Histerectomia total ampliada

– qualquer via – não inclui a

linfadenectomia pélvica

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

181

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31303129

Histerectomia total – com

anexectomia uni ou bilateral –

qualquer via

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31303137Metroplastia – Strassmann ou

outra técnica

Honorários

médicos de

internação

430 Porte 2 2

31303145 Miomectomia uterina

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 2

31303153

Traquelectomia – amputação,

conização – com ou sem cirurgia

de alta frequência / CAF

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

31303161 Traquelectomia radical

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 3 2

31303170

Histeroscopia cirúrgica – com

biópsia e/ou curetagem uterina,

lise de sinéquias, retirada de

corpo estranho

Honorários

médicos de

internação

430 Porte 3

31303188

Histeroscopia – com

ressectoscópio para

miomectomia, polipectomia,

metroplastia, endometrectomia

e ressecção de sinéquias

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 4

31303196

Cauterização química, ou

eletrocauterização, ou

criocauterização de lesões de

colo uterino – por sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

31303200

Histerectomia subtotal

laparoscópica – com ou sem

anexectomia, uni ou bilateral –

via alta

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31303218Histerectomia total

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31303226Histerectomia total

laparoscópica ampliada

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 5 3

31303234

Histerectomia total

laparoscópica – com

anexectomia uni ou bilateral

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

182

Page 183: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31303242 Metroplastia laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

31303250Miomectomia uterina

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 4 1

31303269Implante de dispositivo intra-

uterino (DIU) não hormonal

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

31303285 Histerectomia puerperal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31303293Implante de dispositivo intra-

uterino (DIU) hormonal

Honorários

médicos de

internação

150

31303307Retirada de DIU – por

histeroscopia

Honorários

médicos de

internação

128 Porte 4

31303315 Curetagem uterina pós-parto

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

31303323 Histerectomia pós-parto

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31304010 Laqueadura tubária

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31304028 Neossalpingostomia distal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31304036

Recanalização tubária –

qualquer técnica – uni ou

bilateral – com microscópio

ou lupa

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31304052Laqueadura tubária

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

183

Page 184: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31304087Salpingectomia uni ou bilateral

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31305016Ooforectomia uni ou bilateral ou

ooforoplastia uni ou bilateral

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31305024 Translocação de ovários

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31305032

Ooforectomia laparoscópica uni

ou bilateral ou ooforoplastia uni

ou bilateral

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4 1

31306012 Correção de defeito lateral

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31306020 Correção de enterocele

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

31306039

Correção de rotura perineal de

III grau – com lesão do esfincter

e reconstituição – por plástica –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 2 2

31306047Perineorrafia – não obstétrica e/

ou episiotomia e/ou episiorrafia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31306055Reconstrução perineal – com

retalhos miocutâneos

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 5 1

31306063Ressecção de tumor do septo

reto-vaginal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31306071 Seio urogenital – plástica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31307019 Câncer de ovário – Debulking

Honorários

médicos de

internação

1667 Porte 4 2

31307027

Cirurgia – via alta ou baixa do

prolapso de cúpula vaginal –

fixação sacral ou no ligamento

sacro-espinhoso – qualquer

técnica

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

184

Page 185: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31307035Culdoplastia – Mac, Call,

Moschowicz etc.

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

31307043Endometriose peritonial –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31307051Epiploplastia ou aplicação de

membranas antiaderentes

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 3 1

31307060

Laparoscopia ginecológica –

com ou sem biópsia – inclui a

cromotubagem

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

31307078

Liberação de aderências pélvicas

– com ou sem ressecção de

cistos peritoniais ou salpingólise

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31307086 Ligadura de veia ovariana

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31307094 Ligamentopexia pélvica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31307108Neurectomia pré-sacral ou do

nervo gênito-femoral

Honorários

médicos de

internação

889 Porte 4 1

31307116 Omentectomia

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

31307124Ressecção de tumor de parede

abdominal pélvica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31307132Ressecção ou ligadura de varizes

pélvicas

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31307140Secção de ligamentos útero-

sacros

Honorários

médicos de

internação

889 Porte 4 1

31307183

Endometriose peritoneal

– tratamento cirúrgico via

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

185

Page 186: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31307205

Liberação laparoscópica de

aderências pélvicas – com

ou sem ressecção de cistos

peritoneais ou salpingólise

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31307213Ligadura de veia ovariana

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

1083 Porte 5 1

31307221Ligamentopexia pélvica

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31307230

Neurectomia laparoscópica

pré-sacral ou do nervo gênito-

femoral

Honorários

médicos de

internação

835 Porte 4 1

31307248 Omentectomia laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 2

31307256Ressecção laparoscópica de

tumor de parede abdominal

Honorários

médicos de

internação

875 Porte 5 1

31307264

Ressecção ou ligadura

laparoscópica de varizes

pélvicas

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31307272Secção laparoscópica de

ligamentos útero-sacros

Honorários

médicos de

internação

889 Porte 4 1

31307280Endometriose  – tratamento

cirúrgico via laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 5 1

31308015Aspiração de folículos para

fertilização

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

31308023Gift – transferência de gametas

para as trompas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

833 Porte 3 1

31308031 Inseminação artificial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

278 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

186

Page 187: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31308040Transferência de embrião para

o útero

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

278 Porte 0

31309011 Amniorredução ou amnioinfusão

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31309020Aspiração manual intra-uterina

– AMIU pós-abortamento

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

31309038

Assistência ao trabalho de

parto, por hora – até o limite

de 6 horas – Não deverá ser

considerado se o parto ocorrer

na primeira hora após o início

da assistência. Após a primeira

hora, além da assistência,

remunera-se o parto – via baixa

ou cesariana

Honorários

médicos de

internação

144 Porte 5

31309046Cerclagem do colo uterino –

qualquer técnica

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2 1

31309054Cesariana – feto único ou

múltiplo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 1

31309062 Curetagem pós-abortamento

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 2

31309070 Derivações em cirurgia fetal

Honorários

médicos de

internação

775 Porte 5

31309089 Gravidez ectópica – cirurgia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31309097Indução e assistência ao aborto

e feto morto retido

Honorários

médicos de

internação

556 Porte 5 1

31309100

Inversão uterina aguda –

redução manual – somente

quando o parto ocorrer antes da

admissão hospitalar

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 3

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

187

Page 188: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31309119Inversão uterina – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 2

31309127 Parto – via vaginal

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

31309135Parto múltiplo – por via vaginal –

cada um subsequente ao inicial

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 3

31309151

Revisão obstétrica de parto

ocorrido fora do hospital – inclui

exame, dequitação e sutura de

lacerações até até 2º grau

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31309178 Versão cefálica externa

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31309186Gravidez ectópica – cirurgia

laparoscópica

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31309194Inversão uterina – tratamento

cirúrgico laparoscópico

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31309208 Cesariana – com histerectomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 4 2

31309232Intervenção do obstetra na

cirurgia fetal a céu aberto

Honorários

médicos de

internação

735

31401015Biópsia estereotáxica de

encéfalo

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 3 1

31401023Cingulotomia ou capsulotomia

unilateral

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 5 2

31401031Cirurgia intracraniana – por via

endoscópica

Honorários

médicos de

internação

2778 Porte 7 1

31401040Craniotomia para remoção de

corpo estranho

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

188

Page 189: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31401058 Derivação ventricular externa

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 5 1

31401066Drenagem estereotáxica –

cistos, hematomas ou abscessos

Honorários

médicos de

internação

1852 Porte 6 2

31401074Hipofisectomia – por qualquer

método

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 5 2

31401082Implante de cateter

intracraniano

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31401090Implante de eletrodo cerebral

profundo

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

31401104Implante de eletrodos cerebral

ou medular

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 1

31401112Implante estereotáxico de

cateter para braquiterapia

Honorários

médicos de

internação

3241 Porte 7 2

31401120Implante intratecal de bombas

para infusão de fármacos

Honorários

médicos de

internação

1852 Porte 5 2

31401139

Localização estereotáxica de

corpo estranho intracraniano –

com remoção

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

31401147

Localização estereotáxica de

lesões intracranianas – com

remoção

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 1

31401155Microcirurgia para tumores

intracranianos

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 6 2

31401163Microcirurgia – por via

transesfenoidal

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 2

31401171Microcirurgia vascular

intracraniana

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 6 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

189

Page 190: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31401198Punção subdural ou ventricular

transfontanela

Honorários

médicos de

internação

100 Porte 0

31401201 Ressecção de mucocele frontal

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31401228Revisão de sistema de

neuroestimulação

Honorários

médicos de

internação

175

31401236

Sistema de derivação

ventricular interna – com

válvulas ou revisões

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

31401244 Terceira ventriculostomia

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31401252Tratamento cirúrgico da

epilepsia

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 4 2

31401260Tratamento cirúrgico da fístula

liquórica

Honorários

médicos de

internação

1400 Porte 5 2

31401279Tratamento cirúrgico da

meningoencefalocele

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

31401287

Tratamento cirúrgico de

tumores cerebrais – sem

microscopia

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 6 2

31401295Tratamento cirúrgico do

abscesso encefálico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31401309Tratamento cirúrgico do

hematoma intracraniano

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31401333Tratamento pré-natal das

hidrocefalias e cistos cerebrais

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 5 2

31401341

Acesso endoscópico ao

tratamento cirúrgico dos

tumores da região selar

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

190

Page 191: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31401350Implantação de halo para

radiocirurgia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

2880 Porte 0

31401368Craniectomia para tumores

cerebelares

Honorários

médicos de

internação

2315 Porte 6 2

31401376Craniotomia exploradora – com

ou sem biópsia

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

31401384Traumatismo cranioencefálico –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31401392Trepanação para propedêutica

neurocirúrgica

Honorários

médicos de

internação

463 Porte 0 1

31401406Tumores extracranianos –

tratamento cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

741 Porte 4 1

31402011Cordotomia-mielotomias – por

radiofrequência

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6

31402020

Lesão de substância

gelatinosa medular – drez – por

radiofrequência

Honorários

médicos de

internação

2500 Porte 7 2

31402038

Tampão sanguíneo peridural

para tratamento de cefaleia

após punção – não indicada na

profilaxia da cefaleia

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31403018 Biópsia de nervo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 1

31403026 Bloqueio de nervo periférico

Honorários

médicos de

internação

150 Porte 0

31403034Denervação percutânea de

faceta articular – por segmento

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

191

Page 192: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31403042 Enxerto de nervo

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

31403050Enxerto de nervo interfascicular,

pediculado – 1º estágio

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31403069Enxerto de nervo interfascicular,

pediculado – 2º estágio

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 6 2

31403077Enxerto interfascicular de nervo

vascularizado

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 6 3

31403085 Enxerto interfascicular

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31403093Enxerto para reparo de 2 ou

mais nervos

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 3

31403107

Excisão de tumores de nervos

periféricos – com enxerto

interfascicular

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 5 2

31403115Excisão de tumores dos nervos

periféricos

Honorários

médicos de

internação

850 Porte 3 1

31403123Exploração cirúrgica de nervo –

neurólise externa

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 3 1

31403131 Extirpação de neuroma

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 1 1

31403140Implante de gerador para

neuroestimulação

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 0 1

31403158

Lesão de nervos associada

à lesão óssea – tratamento

cirúrgico

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 1

31403166

Lesão estereotáxica de

estruturas profundas para

tratamento da dor ou

movimento anormal

Honorários

médicos de

internação

1300 Porte 4 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

192

Page 193: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31403174

Microcirurgia do plexo braquial

– com a exploração, neurólise e

enxertos interfasciculares para

reparo das lesões

Honorários

médicos de

internação

2000 Porte 7 3

31403182Microcirurgia do plexo braquial –

com exploração e neurólise

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 5 2

31403204Microneurólise intraneural ou

intrafascicular de um nervo

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31403212

Microneurólise intraneural ou

intrafascicular de dois ou mais

nervos

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

31403220 Microneurólise múltipla

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 1

31403239 Microneurólise única

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 3 1

31403255Microneurorrafia de dedos da

mão

Honorários

médicos de

internação

900 Porte 4 2

31403263Microneurorrafia múltipla –

plexo nervoso

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 5 2

31403271 Microneurorrafia única

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 2

31403280Neurólise das síndromes

compressivas

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 3 1

31403298 Neurotripsia – cada extremidade

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 1

31403301Reposição de fármaco(s) em

bombas implantadas

Honorários

médicos de

internação

28 Porte 3

31403310 Ressecção de neuroma

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

193

Page 194: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31403328Revisão de sistema implantados

para infusão de fármacos

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

31403336Rizotomia percutânea – por

segmento – qualquer método

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 0 1

31403344 Simpatectomia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 1

31403352 Transposição de nervo

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2 1

31403360

Tratamento microcirúrgico das

neuropatias compressivas –

tumoral, inflamatório etc.

Honorários

médicos de

internação

1389 Porte 5 2

31403379Simpatectomia – por

videotoracoscopia

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 4 2

31403387 Neurotomia

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 2 2

31404014Descompressão vascular de

nervos cranianos

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 2

31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31404030

Tratamento de nevralgia do

trigêmio – por técnica cirúrgica

percutânea – qualquer método –

quando orientado – por imagem,

cobrar código correspondente

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 4 1

31405010Bloqueio do sistema nervoso

autônomo

Honorários

médicos de

internação

80 Porte 0

31405029

Tratamento cirúrgico de lesão

do sistema nervoso autônomo –

qualquer método

Honorários

médicos de

internação

926 Porte 0 1

31405037

Tratamento cirúrgico da

síndrome do desfiladeiro cérvico

torácico

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

194

Page 195: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31501010 Transplante de córnea

Honorários

médicos de

internação

1450 Porte 4 2

31501028Retirada para transplante –

córnea

Honorários

médicos de

internação

685

31502016 Transplante cardíaco – doador

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 3 2

31502024 Transplante cardíaco – receptor

Honorários

médicos de

internação

3500 Porte 7 3

31503012Transplante cardiopulmonar –

doador

Honorários

médicos de

internação

4074 Porte 7 4

31503020Transplante cardiopulmonar –

receptor

Honorários

médicos de

internação

6667 Porte 7 4

31504019 Transplante pulmonar – doador

Honorários

médicos de

internação

3333 Porte 7 3

31504027Transplante pulmonar unilateral

– receptor

Honorários

médicos de

internação

3500 Porte 7 3

31505015 Transplante hepático – receptor

Honorários

médicos de

internação

2243 Porte 7 3

31505023 Transplante hepático – doador

Honorários

médicos de

internação

1256 Porte 7 3

31506011 Transplante renal – receptor

Honorários

médicos de

internação

1800 Porte 6 3

31506038Nefrectomia em doador vivo –

para transplante

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

31506046Nefrectomia laparoscópica em

doador vivo – para transplante

Honorários

médicos de

internação

1100 Porte 5 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

195

Page 196: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31507018Transplante pancreático –

receptor

Honorários

médicos de

internação

2484 Porte 7 3

31507026Transplante pancreático –

doador

Honorários

médicos de

internação

1016 Porte 6 2

31601014 Acupuntura – por sessão

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22 Porte 0

31602010Analgesia controlada pelo

paciente – por dia subsequente

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602029

Analgesia por dia subsequente. –

Acompanhamento de analgesia

– por cateter peridural

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602037

Anestesia geral ou condutiva

para realização de bloqueio

neurolítico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4

31602045Bloqueio anestésico de nervos

cranianos

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602053Bloqueio anestésico de plexo

celíaco

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602061Bloqueio anestésico de

simpático lombar

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 3

31602070 Bloqueio anestésico simpático

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602088Bloqueio de articulação

temporomandibular

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602096Bloqueio de gânglio estrelado –

com anestésico local

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602100Bloqueio de gânglio estrelado –

com neurolítico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

196

Page 197: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31602118 Bloqueio de nervo periférico

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602126Bloqueio facetário para-

espinhoso

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 3

31602134Bloqueio neurolítico de nervos

cranianos ou cérvico-torácico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4

31602142

Bloqueio neurolítico do plexo

celíaco, simpático lombar ou

torácico

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4

31602150Bloqueio neurolítico peridural ou

subaracnoideo

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 4

31602169Bloqueio peridural ou

subaracnoideo – com corticoide

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602177Bloqueio simpático – por via

venosa

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602185Estimulação elétrica

transcutânea

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

31602207

Instalação de bomba de infusão

para analgesia em dor aguda ou

crônica, – por qualquer via

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 3

31602215 Laser – por sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

31602223

Passagem de cateter peridural

ou subaracnoideo – com

bloqueio de prova

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 2

31602231Anestesia para endoscopia

diagnóstica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

197

Page 198: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

31602240Anestesia para

endoscopia intervencionista

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

31602258Anestesia para exames

radiológicos de angiorradiologia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

370 Porte 3

31602266Anestesia para exames de

ultrassonografia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 2

31602274Anestesia para exames de

tomografia computadorizada

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 2

31602282Anestesia para exames

de ressonância magnética 

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

370 Porte 3

31602290Anestesia para procedimentos

de radioterapia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

31602304

Anestesia para exames

específicos, teste para

diagnóstico e outros

procedimentos diagnósticos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 Porte 1

31602312

Anestesia para procedimentos

clínicos ambulatoriais e

hospitalares

Honorários

médicos de

internação

175 Porte 1

31602320Anestesia para procedimentos

de medicina nuclear

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

350 Porte 2

40101010ECG convencional de até 12

derivações

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40101029 ECG de alta resolução

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

198

Page 199: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40101037

Teste ergométrico

computadorizado – inclui ECG

basal convencional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

258

40101045

Teste ergométrico convencional

– 3 ou mais derivações

simultâneas – inclui ECG basal

convencional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

40101053Variabilidade da frequência

cardíaca

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

63

40101061

Ergoespirometria ou teste

cardiopulmonar de exercício

completo – espirometria

forçada, consumo de O2,

produção de CO2 e derivados,

ECG, oximetria

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

638

40102025Manometria computadorizada

anorretal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40102033

Manometria computadorizada

anorretal para biofeedback – 1ª

sessão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

185

40102041

Manometria computadorizada

anorretal para biofeedback –

demais sessões

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

170

40102050

Manometria esofágica

computadorizada – com teste

provocativo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

345

40102068

Manometria esofágica

computadorizada – sem teste

provocativo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

345

40102076

Manometria esofágica para

localização dos esfincteres pré-

pH-metria

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

420

Código DescriçãoClassificação

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Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

199

Page 200: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40102084

pH-metria esofágica

computadorizada – com um

canal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40102092

pH-metria esofágica

computadorizada – com dois

canais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40102106

pH-metria esofágica

computadorizada – com três

canais

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

700

40102122pH-metria gástrica de 24 horas

– com quatro canais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40102130pH-metria esofágica de 24

horas – com quatro canais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40103013 Análise computadorizada da voz

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40103048 Audiometria – tipo Von Bekesy

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40103056Potencial evocado estacionário –

Steady State

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

179

40103064Audiometria de tronco cerebral

– PEA – bera

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103072Audiometria tonal limiar – com

testes de discriminação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40103080

Audiometria tonal limiar infantil

condicionada – qualquer técnica

– peep-show

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

200

Page 201: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103099Audiometria vocal – pesquisa de

limiar de discriminação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103102Audiometria vocal – pesquisa de

limiar de inteligibilidade

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103110

Audiometria vocal – com

mensagem competitiva – SSI,

SSW

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40103137Campimetria computadorizada

– monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40103161 Decay do reflexo estapédico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103170 EEG de rotina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40103188

EEG intra-operatório para

monitorização cirúrgica – EEG/

IO – por hora de monitorização

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

292

40103196EEGQ quantitativo –

mapeamento cerebral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40103200

Eletrencefalograma especial:

terapia intensiva, morte

encefálica, eeg prolongado – até

2 horas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40103234Eletrencefalograma em vigília e

sono espontâneo ou induzido

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40103242 Eletro-oculografia – monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

201

Page 202: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103250 Eletrorretinografia – monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40103269 Eletrococleografia – ECOCHG

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40103277

Eletrocorticografia intra-

operatória – ECOG – por hora de

monitorização

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

417

40103285 Eletroglotografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

194

40103307

Eletroneuromiografia –

velocidade de condução – testes

de estímulos para paralisia

facial

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

40103315 Eletroneuromiografia de MMII

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40103323 Eletroneuromiografia de MMSS

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40103331Eletroneuromiografia de MMSS

e MMII

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

40103340Eletroneuromiografia de

segmento complementar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

40103358Eletroneuromiografia de

segmento especial

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40103366Eletroneuromiografia

genitoperineal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

202

Page 203: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103374

Emg – com registro de

movimento involuntário – teste

dinâmico de escrita; estudo

funcional de tremores

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103382EMG para monitoração de

quimodenervação – por sessão

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103390EMG quantitativa ou EMG de

fibra única

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103404 Espectrografia vocal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

208

40103412 Gustometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103420Imitanciometria de alta

frequência

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

40103439 Impedanciometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40103447 Método de Proetz – por sessão

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40103455Otoemissões acústicas produto

de distorção

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40103463Otoemissões evocadas

transientes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40103480Pesquisa de pares cranianos

relacionados – com o VIII PAR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

203

Page 204: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103498Potencial evocado auditivo de

tronco cerebral – PEA-TC

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103501 Pesquisa do fenômeno de tullio

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103510Poligrafia de recém-nascido –

maior ou igual 2 horas – PG/RN

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

417

40103528Polissonografia de noite inteira

– PSG – inclui polissonogramas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000

40103536Polissonograma – com EEG de

noite inteira

Honorários

médicos de

internação

1000

40103544Polissonograma – com teste de

CPAP nasal

Honorários

médicos de

internação

1000

40103560 Potencial evocado – P300

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

40103579

Potencial evocado auditivo

de média latência – PEA-ML –

bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103587

Potencial somato-sensitivo para

localização funcional da área

central – monitorização por hora

– até 3 horas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103595Potencial evocado gênito-

cortical – PEGC

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103609Potencial evocado motor – pem

– bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

204

Page 205: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103617

Potencial evocado somato-

sensitivo – membros inferiores

– Pess

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

40103625

Potencial evocado somato-

sensitivo – membros superiores

– Pess

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

40103633 Potencial evocado visual – PEV

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

40103641 Provas de função tubária

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40103650 Registro do nistagmo pendular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103668Rinomanometria

computadorizada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40103714Teste de estimulação repetitiva

– um ou mais músculos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

40103722Teste de fístula perilinfática –

com eletronistagmografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40103730Teste de latências múltiplas de

sono – TLMS – diurno pós-PSG

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40103749Vectoeletronistagmografia –

computadorizada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103757

Vídeo-eletrencefalografia

contínua não invasiva – 12 horas

– vídeo EEG/NT

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

205

Page 206: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40103781Audiometria ocupacional ou de

seleção

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40103803Avaliação da função auditiva

central

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350

40103811 Eletrodiagnóstico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103820Pesquisa do nistagmo

optocinético

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40103838 Prova de Doerfler-Stewart

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103846 Prova de Stenger

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103854 Teste de Fowler

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40103862Eletroencefalograma – com

eletrodos especiais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120

40103870Potencial evocado do nervo

trigêmeo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40103889Processamento auditivo central

infantil – de 3 a 7 anos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

322

40103897Processamento auditivo central

– a partir dos 7 anos e adulto

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

378

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

206

Page 207: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40104010

Avaliação muscular – por

dinamometria computadorizada

– isocinética – por articulação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

250

40104028 Cronaximetria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40104036Curva I/T – medida de latência

de nervo periférico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40104044

Ergotonometria músculo-

esquelético – tetra, paraparesia

e hemiparesia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40104125

Sistema tridimensional de

avaliação do movimento

que inclui vídeo acoplado

à plataforma da força e

eletromiografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

917

40105016Determinação das pressões

respiratórias máximas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40105024

Determinação dos volumes

pulmonares – por diluição de

gases

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40105032Determinação dos volumes

pulmonares – por pletismografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40105040Medida da difusão do monóxido

de carbono

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

180

40105059Medida de pico de fluxo

expiratório

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

5

40105067Medida seriada – por 3 semanas

do pico de fluxo expiratório

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

207

Page 208: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40105075Prova de função pulmonar

completa – ou espirometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

270

40105083Resistência das vias aéreas – por

oscilometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40105091Resistência das vias aéreas – por

pletismografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40105105Espirografia simples –

capacidade vital lenta

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40105113

Regulação ventilatória – 1)

medida de ventilação e do

padrão ventilatório

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40105121

Regulação ventilatória – 2)

determinação da pressão de

oclusão

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40105130Regulação ventilatória – 3)

resposta a hipoxia e hipercapnia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40105148 Espirometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40201015 Amnioscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

28 Porte 0

40201023 Anuscopia – interna e externa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40201031Broncoscopia – com biópsia

transbrônquica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

208

Page 209: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40201058

Broncoscopia – com ou sem

aspirado ou lavado brônquico

bilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

180 Porte 2

40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

40201074Colangiopancreatografia

retrógrada endoscópica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

540

40201082Colonoscopia – inclui a

retossigmoidoscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 0

40201090Colonoscopia – com

magnificação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

40201104 Ecoendoscopia alta

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.38 Porte 0

40201112 Ecoendoscopia baixa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.38 Porte 0

40201120 Endoscopia digestiva alta

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

240 Porte 0

40201139Endoscopia digestiva alta – com

magnificação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

370

40201147 Enteroscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

430 Porte 0 1

40201155 Histeroscopia diagnóstica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

240 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

209

Page 210: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40201163 Laparoscopia

Honorários

médicos de

internação

250 Porte 0

40201171 Retossigmoidoscopia flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

40201180 Retossigmoidoscopia rígida

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150 Porte 0

40201198Videoendoscopia do esfincter

velopalatino – com ótica flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

185 Porte 0

40201201Videoendoscopia do esfincter

velopalatino – com ótica rígida

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

185 Porte 1

40201210Videoendoscopia naso-sinusal –

com ótica flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

240 Porte 0

40201228Vídeoendoscopia naso-sinusal –

com ótica rígida

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

240 Porte 0

40201236Vídeolaringoestroboscopia –

com endoscópio flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

416 Porte 0

40201244Vídeolaringoestroboscopia –

com endoscópio rígido

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

416 Porte 0

40201252Vídeofaringolaringoscopia –

com endoscópio flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

292 Porte 0

40201260Vídeo-faringo-laringoscopia –

com endoscópio rígido

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

292 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

210

Page 211: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40201279 Ureteroscopia flexível unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

40201287 Ureteroscopia rígida unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 Porte 0

40201309Avaliação endoscópica da

deglutição – Fees

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

264

40201333Endoscopia digestiva alta – com

cromoscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40201350Colonoscopia – com

cromoscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

40201368Broncoscopia – com

cromoscopia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 2

40202011Aritenoidectomia microcirúrgica

endoscópica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800 Porte 0

40202038Endoscopia digestiva alta – com

biópsia e/ou citologia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

290 Porte 0

40202046 Biópsias – por laparoscopia

Honorários

médicos de

internação

180 Porte 0

40202054

Broncoscopia – com biópsia

transbrônquica – com

acompanhamento radioscópico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 Porte 1

40202062 Cecostomia

Honorários

médicos de

internação

550 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

211

Page 212: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40202097Colocação de cânula sob

orientação endoscópica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 3

40202100Colocação de cateter para

braquiterapia endobrônquica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 3

40202119

Colocação de prótese

coledociana – por via

endoscópica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1300 Porte 0

40202127Colocação de prótese traqueal

ou brônquica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

708 Porte 4

40202135Colonoscopia – com

magnificação e tatuagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000

40202143Descompressão colônica – por

colonoscopia

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 0

40202151Desobstrução brônquica – com

laser ou eletrocautério

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

708 Porte 4

40202160Desobstrução brônquica – por

broncoaspiração

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

417 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

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212

Page 213: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40202178Dilatação de estenose laringo-

traqueo-brônquica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 1

40202186Dilatação instrumental do

esôfago, estômago ou duodeno

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

40202194

Dilatação instrumental e injeção

de substância medicamentosa –

por endoscopia

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 0

40202208Diverticulotomia – aparelho

digestivo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

580 Porte 0

40202216Drenagem cavitária – por

laparoscopia

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 0

40202240Ecoendoscopia – com punção –

por agulha

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

325 Porte 0 1

40202259Esclerose de varizes de esôfago,

estômago ou duodeno

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

280 Porte 0

40202267 Estenostomia endoscópica

Honorários

médicos de

internação

580 Porte 0

40202283 Gastrostomia endoscópica

Honorários

médicos de

internação

580 Porte 0

40202291Hemostasia mecânica do

esôfago, estômago ou duodeno

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 0

40202305Hemostasia térmica – por

endoscopia

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 2

Código DescriçãoClassificação

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213

Page 214: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40202313 Hemostasias de cólon

Honorários

médicos de

internação

380 Porte 0

40202330

Injeção de substância

medicamentosa – por

endoscopia

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

40202348Introdução de prótese no

esôfago

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

580 Porte 0

40202356 Jejunostomia endoscópica

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40202364

Laringoscopia – com

microscopia para exérese de

pólipo/nódulo/papiloma

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

40202372

Laringoscopia – com retirada

de corpo estranho de laringe/

faringe – tubo flexível

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

40202399

Laringoscopia/traqueoscopia –

com exérese de pólipo/nódulo/

papiloma

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

40202410

Laringoscopia/traqueoscopia –

com retirada de corpo estranho

– tubo rígido

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

40202429

Laringoscopia/traqueoscopia

para diagnóstico e biópsia –

tubo rígido

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

40202437

Laringoscopia/traqueoscopia

para diagnóstico e biópsia – com

aparelho flexível

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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214

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40202445

Laringoscopia/traqueoscopia

para intubação oro ou

nasotraqueal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

40202453Ligadura elástica do esôfago,

estômago ou duodeno

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 0

40202470 Mucosectomia

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 2

40202488Nasofibrolaringoscopia para

dignóstico e/ou biópsia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120 Porte 0

40202496Papilotomia biópsia e/ou

citologia biliar e pancreática

Honorários

médicos de

internação

1000 1

40202500Papilotomia e dilatação biliar ou

pancreática

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0 1

40202518

Papilotomia endoscópica

– para retirada de cálculos

coledocianos ou drenagem biliar

Honorários

médicos de

internação

1000 1

40202526

Papilotomia, dilatação e

colocação de prótese ou dreno

biliar ou pancreático

Honorários

médicos de

internação

1500 Porte 0 1

40202534Passagem de sonda naso-

enteral

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

340 Porte 0

40202542

Polipectomia de cólon –

independente do número de

pólipos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

600 Porte 0

40202550

Polipectomia do esôfago,

estômago ou duodeno –

independente do número de

pólipos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

480 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

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Porte Anestésico

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215

Page 216: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40202569Retirada de corpo estranho do

cólon

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

430 Porte 0

40202577Retirada de corpo estranho do

esôfago, estômago ou duodeno

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

330 Porte 0

40202585Retirada de corpo estranho no

brônquio ou brônquico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 1

40202593Retirada de tumor ou papiloma

– por broncoscopia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

280 Porte 2

40202607Tamponamento de varizes do

esôfago e estômago

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

40202615

Endoscopia digestiva alta – com

biópsia e teste de urease –

pesquisa helicobacter pylori

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

320 Porte 0

40202623Traqueostomia – por punção

percutânea

Honorários

médicos de

internação

400

40202631Tratamento endoscópico de

hemoptise

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

708 Porte 4

40202640 Uretrotomia endoscópica

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 2

40202666Colonoscopia – com biópsia e/ou

citologia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

550 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

216

Page 217: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40202674Colonoscopia – com dilatação

segmentar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

630 Porte 0

40202682Retossigmoidoscopia flexível –

com polipectomia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

480 Porte 1 1

40202690Retossigmoidoscopia flexível –

com biópsia e/ou citologia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

40202704Colonoscopia – com

estenostomia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1200 Porte 0 1

40202712Colonoscopia – com

mucosectomia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

950 Porte 0

40202720Retossigmoidoscopia rígida –

com biópsia e/ou citologia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

40202739Retossigmoidoscopia rígida –

com polipectomia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

480 Porte 1 1

40202763

Laringoscopia/traqueoscopia

– com laser para exérese de

papiloma/tumor

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

350 Porte 2

403010103-Metil histidina – pesquisa e/ou

dosagem no soro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

16

Código DescriçãoClassificação

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Porte Anestésico

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217

Page 218: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

403010285-Nucleotidase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301036Acetaminofen – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40301044

Acetilcolinesterase, em

eritrócitos – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301052Acetona – Pesquisa e/ou

dosagem no soro

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

10

40301060Ácido ascórbico – vitamina c –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301087Ácido fólico – pesquisa e/ou

dosagem nos eritrócitos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40301095Ácido glioxílico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301109Ácido láctico – lactato –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301117Ácido orótico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40301125Ácido oxálico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301133Ácido pirúvico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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218

Page 219: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301141Ácido siálico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301150Ácido úrico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301168Ácido valproico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40301184Ácidos graxos livres – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40301192Ácidos orgânicos – perfil

quantitativo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301206 Acilcarnitinas – perfil qualitativo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

40301214Acilcarnitinas – perfil

quantitativo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40301222Albumina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

6

40301230Aldolase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40301249Alfa-1-antitripsina – pesquisa e/

ou dosagem no soro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301257Alfa-1-glicoproteína ácida –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

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Page 220: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301265Alfa-2-macroglobulina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301273Alumínio – pesquisa e/ou

dosagem no soro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40301281Amilase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301290Aminoácidos – fracionamento e

quantificação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40301303Amiodarona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

220

40301311Amitriptilina, nortriptilina –

cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40301320Amônia – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301346Antibióticos, pesquisa e/ou

dosagem no soro, cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40301354Apolipoproteína A – APO A –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40301362Apolipoproteína B – APO B –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40301370

Barbitúricos, antidepressivos

tricíclicos – cada – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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220

Page 221: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301389Beta-glicuronidase – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

17

40301397Bilirrubinas – direta, indireta e

total – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40301400 Cálcio – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301419Cálcio iônico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301427Capacidade de fixação de ferro

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301435Carbamazepina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40301460Caroteno – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301478Ceruloplasmina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301486Ciclosporina, methotrexate –

cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

300

40301494 Clearance de ácido úrico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40301508 Clearance de creatinina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

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Page 222: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301516 Clearance de fosfato

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40301524 Clearance de ureia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40301532 Clearance osmolar

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301540Clomipramina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40301559 Cloro – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301567 Cobre – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301575Cocaína – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40301583Colesterol – HDL – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40301591Colesterol – LDL – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301605Colesterol total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301621Creatina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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Page 223: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301630Creatinina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301648Creatino fosfoquinase total – CK

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40301656

Creatino fosfoquinase – fração

MB – massa – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40301664

Creatino fosfoquinase – fração

MB – atividade – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40301672

Cromatografia de aminoácidos

– perfil qualitatitivo – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40301680Curva glicêmica – 4 dosagens via

oral ou endovenosa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40301699

Desidrogenase alfa-

hidroxibutírica – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40301702Desidrogenase glutâmica –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40301710Desidrogenase isocítrica –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40301729Desidrogenase láctica –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40301737

Desidrogenase láctica –

isoenzimas fracionadas –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

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Page 224: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301745Benzodiazepínicos e similares –

cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40301753Digitoxina ou digoxina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40301761 Eletroferese de proteínas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301770 Eletroforese de glicoproteínas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301788 Eletroforese de lipoproteínas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301796Enolase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

167

40301800Etossuximida – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40301818Fenilalanina, pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40301826Fenitoína – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40301834Fenobarbital – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40301842Ferro sérico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

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Page 225: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301850Formaldeído – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301869

Fosfatase ácida fração

prostática – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40301877Fosfatase ácida total – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

40301885Fosfatase alcalina – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

40301893

Fosfatase alcalina – com

fracionamento de isoenzimas –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40301907Fosfatase alcalina fração óssea

– elisa – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40301915Fosfatase alcalina termoestável

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301923Fosfolipídios – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40301931Fósforo – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301940Fósforo – prova de reabsorção

tubular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40301958

Frutosaminas – proteínas

glicosiladas – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

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Page 226: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40301966Frutose – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40301974Galactose – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40301982

Galactose 1-fosfatouridil

transferase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

142

40301990Gama-glutamil transferase –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302016

Gasometria – pH, PCO2, SA, O2,

excesso base – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40302024

Gasometria + Hb + Ht + Na + K

+ Cl + Ca + glicose + lactato –

quando efetuado no gasômetro

– Pesquisa e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

119

40302032

Glicemia após sobrecarga – com

dextrosol ou glicose – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302040 Glicose – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302059Glicose-6-fosfato deidrogenase

– G6FD – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40302067Haptoglobina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40302075Hemoglobina glicada – A1 total

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

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40302083Hemoglobina plasmática livre –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302091Hexosaminidase A – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

450

40302105Hidroxiprolina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40302113Homocisteína – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40302121Imipramina – desipramina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40302130

Amilase ou alfa-amilase,

isoenzimas – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

111

40302148Isomerase fosfohexose –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40302156Isoniazida – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40302164 Lactose – teste de tolerância

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40302172Leucino aminopeptidase –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302180Lidocaína – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

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Page 228: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40302199 Lipase – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40302229 Lítio – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40302237Magnésio – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

16

40302245Mioglobina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40302253Nitrogênio amoniacal – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302261Nitrogênio total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40302270Osmolalidade – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302288Oxcarbazepina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40302296Piruvato quinase – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40302300Porfirinas quantitativas – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

40302318Potássio – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

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Page 229: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40302326Pré-albumina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40302334Primidona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40302342Procainamida – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40302377Proteínas totais – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40302385

Proteínas totais albumina

e globulina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40302393Quinidina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40302407Reserva alcalina – bicarbonato –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302415 Sacarose, teste de tolerância

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40302423 Sódio – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302431Succinil acetona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

470

40302440

Sulfonamidas livre e acetilada –

% de acetilação – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

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Page 230: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40302458Tacrolimus – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

610

40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40302474Teofilina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40302482

Teste de tolerância a insulina ou

hipoglicemiantes orais – até 6

dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40302490Tirosina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40302504

Transaminase oxalacética –

amino transferase aspartato –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302512

Transaminase pirúvica – amino

transferase de alanina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302520Transferrina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40302539Triazolam – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40302547Triglicerídeos – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302555Trimipramina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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Page 231: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40302563Tripsina imunorreativa (IRT) –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40302571Troponina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

86

40302580 Ureia – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40302598Urobilinogênio – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40302601Vitamina A – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

71

40302610Vitamina E – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

71

40302628 Xilose, teste de absorção à

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40302636Lipídios totais – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40302644 Maltose, teste de tolerância

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40302652Mucopolissacaridose – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40302660Mucoproteínas – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

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Page 232: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40302679Ocitocinase – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40302695Colesterol – VLDL – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40302709Teste oral de tolerância à glicose

– 2 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

28

40302717Eletroforese de proteínas de

alta resolução

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40302725 Imunofixação – cada fração

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40302733Hemoglobina glicada – fração

A1C – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40302741Lamotrigina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40302750

Perfil lipídico / lipidograma

– lipídios totais, colesterol,

triglicerídios e eletroforese

lipoproteínas – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40302768PAPP-A – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

160

40302776Peptídeo natriurético BNP/

ROBNP – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

86

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40302830Vitamina D 25 hidroxi – pesquisa

e/ou dosagem – vitamina D3

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40302881Ácido micofenólico – dosagem

soro

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295

40302890 Ácidos graxos cadeia longa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

48

40302903Ácidos graxos cadeia muito

longa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

40302970 Clearance de água livre

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40303012Alfa -1-antitripsina, – fezes –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40303020 Anal Swab – pesquisa de oxiúrus

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303039

Coprológico funcional –

caracteres, pH, digestibilidade,

amônia, ácidos orgânicos e

interpretação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40303047 Eosinófilos – pesquisa nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303055 Gordura fecal – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40303063Hematoxilina férrica – pesquisa

de protozoários – nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

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40303071

Identificação de helmintos –

exame de fragmentos – nas

fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303080 Larvas – fezes – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303098Leucócitos e hemácias –

pesquisa nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303101 Leveduras – pesquisa – nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303110 Parasitológico – nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40303128

Parasitológico, colheita múltipla

– com fornecimento do líquido

conservante – nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40303136Sangue oculto – pesquisa – nas

fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303144

Shistossoma – pesquisa ovos

em fragmentos mucosa após

biópsia retal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303152Substâncias redutoras nas fezes

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303160Tripsina – prova de digestão da

gelatina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

11

40303179Esteatócrito – triagem para

gordura fecal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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40303187Estercobilinogênio fecal –

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40303195 Gordura fecal – pesquisa de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40303225 Nitrôgenio fecal – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40303250Sangue oculto nas fezes –

pesquisa imunológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40303268 Oograma nas fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40304027Anticorpo anti A e B - pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304035Anticorpos antiplaquetários,

citometria de fluxo

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

93

40304043Anticorpos irregulares –

pesquisa e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

135

40304051

Anticorpos irregulares –

pesquisa – meio salino a

temperatura ambiente e 37º e

teste indireto de Coombs

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304060 Antitrombina III – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

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40304078

Ativador tissular de

plasminogênio – TPA – pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

100

40304086

CD – antígeno de dif. celular,

cada determinação – pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

50

40304094

Citoquímica para classificar

leucemia: esterase, fosfatase

leucocitária, PAS, peroxidase ou

SB etc. – cada

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

60

40304108 Coombs direto

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

20

40304116

Enzimas eritrocitárias, –

adenilatoquinase/desidrogenase

láctica/fosfofructoquinase/

fosfoglicerato quinase/

gliceraldeído/3-fosfato

desidrogenase/glicose fosfato

isomerase/glicose 6-fosfato

desidrogenase/glutation

peroxidase/glutation – pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

27

40304132 Falcização – teste de

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

10

40304140 Fator 4 plaquetário – dosagens

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

53

40304159 Fator IX – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

30

40304167 Fator IX – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

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Page 237: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40304175 Fator V – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

30

40304183 Fator VIII – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304191Fator VIII – dosagem do

antígeno – Von Willebrand

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

53

40304205 Fator VIII – dosagem do inibidor

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

53

40304213 Fator X – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

27

40304221 Fator XI – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304230 Fator XII – dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304248 Fator XIII – Pesquisa

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

40

40304256

Fenotipagem do istema RH-HR

Anti Rho (D) + Anti Rh (C) + Anti

Rh(E)

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

67

40304264Fibrinogênio – teste funcional,

dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

20

40304272 Filária – pesquisa

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

14

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Page 238: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40304280Grupo ABO – classificação

reversa – determinação

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

10

40304299Grupo sanguíneo ABO e fator

RHO – Inclui DU – determinação

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

10

40304302 Ham, teste de – hemólise ácida

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

20

40304310 Heinz – corpúsculos, pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304329 Hemácias fetais – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304337 Hematócrito – determinação do

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304345 Hemoglobina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304353Hemoglobina – eletroforese ou

HPLC – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40304361

Hemograma – com contagem

de plaquetas ou frações –

eritrograma, leucograma,

plaquetas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40304370Hemossedimentação (VHS) –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304388

Hemossiderina – siderócitos –

sangue ou urina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

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Page 239: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40304396 Heparina, dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40304400Inibidor do TPA (PAI) – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40304418 Leucócitos – contagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304434Meta-hemoglobina –

determinação da

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40304450Plaquetas – teste de agregação

– por agente agregante – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

66

40304469 Plasminogênio, dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40304477 Plasmódio – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304485Medula óssea – aspiração para

mielograma ou microbiológico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40304493

Produtos de degradação da

fibrina – qualitativo – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40304507Proteína C – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40304515 Proteína S – teste funcional

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

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40304523Protoporfirina eritrocitária livre

– zinco – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40304531 Prova do laço

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304540 Resistência globular – curva de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304558 Reticulócitos – contagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304566 Retração do coágulo – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304574Ristocetina, co-fator – teste

funcional – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40304582Tempo de coagulação –

determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304590Tempo de protrombina –

determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40304604Tempo de reptilase –

determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40304612Tempo de sangramento de IVY –

deteminação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40304620Tempo de trombina –

determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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240

Page 241: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40304639Tempo de tromboplastina

parcial ativada – determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40304647 Tripanossoma – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304655Tromboelastograma – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93

40304671Anticorpo antimieloperoxidase –

MPO – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40304680Fator VII – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40304698Fator XIII – dosagem – teste

funcional

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40304701Imunofenotipagem para doença

residual mínima (*)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

400

40304710

Imunofenotipagem para

hemoglobinúria paroxística

noturna (*)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

350

40304728

Imunofenotipagem para

leucemias agudas ou síndrome

mielodisplásica (*)

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

40304736

Imunofenotipagem para

linfoma não Hodgkin / síndrome

linfoproliferativa crônica (*)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

255

40304752 Inibidor do fator IX – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

190

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40304760Inibidor dos fatores da

hemostasia – triagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

190

40304779

Produtos de degradação da

fibrina – quantitativo – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40304787 Proteína S livre – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40304795Células LE – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304809Consumo de protrombina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40304817Enzimas eritrocitárias – rastreio

para deficiência

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40304825 Esplenograma – citologia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40304833

Hemoglobina instabilidade

a 37 graus C – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304841Hemoglobina, solubilidade – HbS

e HbD – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304850

Hemoglobinopatia – triagem

– el.Hb., hemoglob. fetal.

reticulócitos, corpos de H, T.

falcização hemácias, resist.

osmótica, termo estabilidade

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

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40304868Estreptozima – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40304876Sulfo-hemoglobina –

determinação da

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40304884 Coombs indireto

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40304892 Mielograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40304906Dímero D – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

104

40304914Tempo de sangramento – Duke –

determinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40304922

Coagulograma – TS, TC, prova

do laço, retração do coágulo,

contagem de plaquetas, tempo

de protombina, tempo de

tromboplastina, parcial ativado

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40304930Baço – exame de esfregaço de

aspirado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40304949Linfonodo – exame de esfregaço

de aspirado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40304957Adenograma – inclui

hemograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

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243

Page 244: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

403050151,25-Dihidroxi vitamina D –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

175

4030504017-Cetogênicos – 17-CGS –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

32

4030505817-Cetogênicos cromatografia –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40305066

17-Cetosteróides – 17-CTS –

cromatografia – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

4030507417-Cetosteróides relação alfa/

beta – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

4030508217-Cetosteróides totais – 17-cts

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

4030509017-Hidroxipregnenolona –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

137

40305112Ácido 5 hidróxi indol acético,

dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40305120Ácido homo vanílico – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

110

40305163AMP cíclico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40305210Cortisol livre – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

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40305228Curva glicêmica – 6 dosagens –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40305236Curva insulínica – 6 dosagens –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

290

40305279Dosagem de receptor de

progesterona ou de estrogênio

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

667

40305287

Enzima conversora da

angiotensina (ECA) – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40305295Eritropoietina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

313

40305341Gad-ab-antidescarboxilase do

ácido – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40305368 Glucagon – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

156

40305384

Hormônio antidiurético –

vasopressina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40305406

IGF BP3 – proteína ligadora dos

fatores de crescimento insulin-

like – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

167

40305422Leptina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40305449N-telopeptídeo – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

146

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Page 246: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40305465Paratormônio – PTH ou fração –

cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40305490Piridinolina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

383

40305503Pregnandiol – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40305511Pregnantriol – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40305546

Prova do LH-RH, dosagem do

FSH – sem fornecimento de

medicamento – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40305554

Prova do LH-RH, dosagem

do LH – sem fornecimento de

medicamento – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40305562

Prova do TRH-HPR, dosagem

do HPR – sem fornecimento do

material – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40305570

Prova do TRH-TSH, dosagem

do TSH – sem fornecimento do

material – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40305589

Prova para diabete insípido

– restrição hídrica NACL 3%

vasopressina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40305597

Estrogênios totais –

fenolesteróides – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40305600Iodo protéico (PBI) – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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Page 247: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40305619

Lactogênico placentário

hormônio – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40305627Provas de função tireoideana –

T3, T4, índices e TSH

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

250

40305635Somatotrófico coriônico – HCS

ou PHL – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

4030574011-Desoxicorticosterona –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40305759

Hormônio gonodotrofico

corionico qualitativo – HCG-

beta-HCG – pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

53

40305767

Hormônio gonodotrófico

coriônico quantitativo – HCG-

beta-HCG – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40305775Macroprolactina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

4030578317-Hidroxicorticosteroides – 17-

OHS – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306011Adenovírus – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306020Adenovírus, IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306046Anticândida – IgG e IgM – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

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Page 248: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306054Antiactina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306062Anti-DNA – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306070Anti-JO1 – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40306089Anti-LA/SSB – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306097Anti-LKM-1 – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40306100Anti-RNP – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306119Anti-RO/SSA – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306127Anti-SM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306135Anticardiolipina – IgA – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306143Anticardiolipina – IgG – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306151Anticardiolipina – IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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Page 249: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306160Anticentrômero – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306178Anticorpo anti-DNAse B –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

47

40306186

Anticorpo anti-hormônio do

crescimento – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

685

40306194

Anticorpo antivírus da hepatite

e – total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40306208

Anticorpos anti-ilhota de

Langherans – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40306216Anticorpos Anti-influenza A –

IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

29

40306232Anticorpos anti-influenza B –

IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

29

40306259

Anticorpos antiendomisio – IgG,

IgM, IgA – cada – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

633

40306267Anticorpos naturais –

isoaglutininas, pesquisas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306275Anticorpos naturais –

isoaglutininas, titulagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306283Anticortex suprarrenal –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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249

Page 250: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306291Antiescleroderma – SCL 70 –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40306305Antigliadina – glúten – IgA –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306313Antigliadina – glúten – IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306321Antigliadina – glúten – IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40306330Antimembrana basal – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

88

40306348Antimicrossomal – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

105

40306356Antimitocondria – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306364Antimitocondria – M2 – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40306372Antimúsculo cardíaco – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306380Antimúsculo estriado – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306399Antimúsculo liso – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

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Page 251: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306402Antineutrófilos (Anca) C –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40306410Antineutrófilos (Anca) P –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40306429Antiparietal – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40306437Antiperoxidase tireoideana –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40306445 Aslo – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40306453 Aspergilus – reação sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40306461

Avidez de IgG para

toxoplasmose, citomegalia,

rubéola, EB e outros – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40306470Beta-2-microglobulina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

300

40306488

Biotinidase atividade da,

qualitativo – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40306496Blastomicose – reação

sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40306500Brucela – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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251

Page 252: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306518Brucela – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40306526 Brucela – prova rápida

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40306534 C1q – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306542C3 proativador – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40306550C3A (fator B) – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

42

40306569 CA 50 – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

196

40306577CA-242 – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

196

40306593Caxumba, IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306607Caxumba, IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306615Chagas IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40306623Chagas IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

50

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Page 253: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306631Chlamydia – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

67

40306640Chlamydia – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

67

40306658Cisticercose, AC – pesquisa e/ou

dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

14

40306666Citomegalovírus IgG – pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

67

40306674Citomegalovírus IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

67

40306682Clostridium difficile, toxina A –

pesquisa e/ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

117

40306690Complemento C2 – pesquisa e/

ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

42

40306704Complemento C3 – pesquisa e/

ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

50

40306712Complemento C4 – pesquisa e/

ou dosagem

Exames Básicos de

Apoio Diagnóstico

e Tratamento

50

40306739Complemento CH-100 –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40306747Complemento CH-50 – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

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253

Page 254: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306755Crio-aglutinina, globulina –

dosagem – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40306763Crio-aglutinina, globulina –

pesquisa – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40306771

Cross match – prova cruzada

de histocompatibilidade para

transplante renal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40306780

Cultura ou estimulação

dos linfócitos in vitro – por

concanavalina, PHA ou pokweed

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40306798Dengue – IgG e IgM – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40306801Echovírus – painel, sorologia

para

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

378

40306810Equinococose – hidatidose –

reação sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40306828Equinococose, IdR – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40306836Esporotricose – reação

sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40306844Esporotriquina – IdR – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40306852Fator antinúcleo – (FAN) –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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Page 255: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306860Fator reumatoide – quantitativo

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40306879Filaria sorologia – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40306887 Genotipagem do sistema HLA

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306895 Giárdia, reação sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40306909Helicobacter pylori – IgA –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306917Helicobacter pylori – IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306925Helicobacter pylori – IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306933Hepatite A – HAV – IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306941Hepatite A – HAV – IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40306950

Hepatite B – HBCAC – IgG – anti-

core IgG ou acoreg – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40306968

Hepatite B – HBCAC – IgM – anti-

core IgM ou acorem – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

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255

Page 256: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40306976Hepatite B – HBeAC – anti HBE –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40306984 Hepatite B – HBeAG – antígeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40306992

Hepatite B – HBSAC – anti-

antígeno de superfície –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40307018

Hepatite B – HBsAG – AU,

antígeno austrália – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40307026Hepatite C – anti-HCV –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307034Hepatite C – anti-HCV – IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307042 Hepatite C – imunoblot

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

750

40307050Hepatite delta – anticorpo IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307069Hepatite delta – anticorpo IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307085Herpes simples – IgG – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40307093Herpes simples – IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

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Page 257: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40307107Herpes zoster – IgG – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40307115Herpes zoster – IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40307123

Hipersensibilidade retardada

– intradermo reação IDeR

– candidina, caxumba,

estreptoquinase-dornase,

PPD, tricofitina, vírus vacinal,

outro(s), cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40307131 Histamina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307140Histona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40307158Histoplasmose – reação

sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40307166HIV – antígeno P24 – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307174HIV1 ou HIV2 – pesquisa de

anticorpos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40307182

HIV1+ HIV2 –determinação

conjunta – pesquisa de

anticorpos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307190HLA-DR – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

593

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257

Page 258: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40307204HLA-DR+DQ – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

741

40307212HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de

anticorpo – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

135

40307220 IgA – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40307247 IgD – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40307255IgE, grupo específico – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40307263IgE, por alérgeno – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

91

40307271IgE, total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40307280 IgG – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40307298IgG, subclasses 1,2,3,4 – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40307301 IgM – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40307310Imunocomplexos circulantes –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

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258

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40307336

Imunoeletroforese – estudo

da gamopatia – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40307344Inibidor de C1 esterase –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40307360Ito – cancro mole, IDeR –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307379Kveim – sarcoidose, IDeR –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

68

40307387Legionella – IgG e IgM – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40307395Leishmaniose – IgG e IgM – cada

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40307409Leptospirose – IgG – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40307417Leptospirose – IgM – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40307425Leptospirose, aglutinação –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40307433

Linfócitos T helper contagem

de – IF – com OKT-4 – (CD-4+)

citometria de fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40307441

Linfócitos T supressores

contagem de – IF – com OKT-8

(D-8) citometria de fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

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40307450 Listeriose – reação sorológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307468Lyme – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

180

40307476Lyme – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

180

40307484Malária – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40307492Malária – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40307506 Mantoux – IDeR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

11

40307514

MCA – antígeno cárcino-

mamário – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40307522Micoplasma pneumoniae – IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40307530Micoplasma pneumoniae – IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40307565Mononucleose – Epstein Barr –

IgG – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40307573Mononucleose, anti-VCA (EBV)

IgG – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

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260

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40307581Mononucleose, anti-VCA (EBV)

IgM – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40307590 Montenegro – IDeR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307603

Outros testes bioquímicos para

determinação do risco fetal –

cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40307611Parvovírus – IgG, IgM – cada –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

95

40307638 Ppd – tuberculina – IDeR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40307662Proteína eosinofílica catiônica

(ECP) – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40307689Reação sorológica para

coxsackie – neutralização IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

62

40307697Rubéola – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307700Rubéola – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40307719Schistosomose – IgG – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40307727Schistosomose – IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

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261

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40307735 Sífilis – FTA-ABS-IgG – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40307743 Sífilis – FTA-ABS-IgM – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

42

40307751 Sífilis – TPHA – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40307760 Sífilis – VDRL

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40307778

Teste de inibição da migração

dos linfócitos – para cada

antígeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40307786 Teste respiratório para h. pylori

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

267

40307794Toxocara cannis – IgG – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307808Toxocara cannis – IgM – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307816 Toxoplasmina – IDeR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40307824Toxoplasmose IgG – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40307832Toxoplasmose IgM – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

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262

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40307840Urease – teste rápido para

helicobacter pylori

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307859Vírus sincicial respiratório – elisa

– IgG – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

222

40307867Waaler-Rose – fator reumatoide

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307875Western Blot – anticorpos anti-

HIV – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

600

40307883

Western blot – anticorpos anti-

HTVI ou HTLVII – cada – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

600

40307891 Widal, reação de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40307905

Alérgenos – perfil antigênico –

painel c/36 antígenos – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

700

40307913Anti-DMP – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307921Anti-hialuronidase,

determinação da

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40307930

Antidesoxiribonuclease B,

neutralização quantitativa –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40307948

Antifígado – glomérulo, tub.

Renal corte rim de rato – IFI –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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263

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40307956Antígenos metílicos solúveis do

BCG (1 aplicação)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40307964 Chagas – hemoaglutinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40307972 Chagas – machado guerreiro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40307999

Complemento C3, C4 – turbid. ou

nefolométrico C3A – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40308014Crioglobulinas, caracterização –

imunoeletroforese

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40308022 DNCB – teste de contato

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40308030Fator reumatoide, teste do látex

– qualitativo – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40308049Frei – linfogranuloma venéreo –

IDeR – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27

40308065Gonococo – hemaglutinação

(HA)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

42

40308081Hidatidose – equinococose – IDi

dupla – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40308090 NBT estimulado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

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40308120Sarampo – anticorpos IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308138Sarampo – anticorpos IgM –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308154Toxoplasmose – IgA – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40308162Varicela – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40308170Varicela – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40308197Vírus – sincicial, respiratório –

pesquisa direta

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40308200Weil Felix – Ricketsiose – reação

de aglutinação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40308286 Sífilis anticorpo total

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

56

40308294Sífilis IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

42

40308308Amebíase – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40308316Amebíase - IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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40308324Gonococo – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40308332Gonococo – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40308340

Mononucleose – sorologia para

– monoteste ou Paul-Bunnel –

cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40308359Psitacose – IgG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308367Psitacose – IgM – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308375Psitacose – IgA – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308383Proteína C reativa, qualitativa –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40308391Proteína C reativa, quantitativa

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40308405Aslo, quantitativo – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40308413

Paracoccidioidomicose,

anticorpos totais / IgG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40308421 Ameba – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

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266

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40308529 Anticorpos antipneumococco

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40308553Anti transglutaminase tecidual

– IgA

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308804Anticorpos antipeptídeo cíclico

citrulinado – IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40308901Acetilcolina, anticorpos

bloqueador receptor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40309010

Adenosina de aminase (ADA)

– pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40309029

Bioquímica ICR – proteínas

+ pandy + glicose + cloro –

pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

52

40309037

Células, contagem total e

específica – pesquisa e/ou

dosagem em líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40309045

Células, pesquisa de células

neoplásicas – citologia oncótica

– pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93

40309053

Criptococose, cândida,

aspérgilus – látex – pesquisa

e/ou dosagem em líquidos

orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40309061

Eletroforese de proteínas no

líquor, – com concentração –

pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40309070

H. influenzae, s. pneumonieae,

n. meningitidis A, B e C W135 –

cada – pesquisa e/ou dosagem

em líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

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267

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40309088

Haemophilus influenzae –

pesquisa de anticorpos – cada

- pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40309096

Índice de imunoprodução –

Eletrof. e IgG em soro e líquor –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

269

40309100

LCR ambulatorial rotina –

aspectos cor + índice de cor +

contagem global e específica

de leucócitos e hemácias +

citologia oncótica + proteína

+ glicose + cloro + eletroforese

– com concentração + IgG +

reações para neurocisticercose

(2) + reações para

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40309118

LCR hospitalar neurologia –

aspectos cor + índices de cor +

contagem global e específica de

leucócitos e hemácias + proteína

+ glicose + cloro + reações

para neurocisticercose (2) +

reações para neurolues (2) +

bacterioscopia + cultura + látex

para bacté

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40309126

LCR pronto socorro – aspectos

cor + índice de cor + contagem

global e específica de leucócitos

e hemácias + proteína +

glicose + cloro + lactato +

bacterioscopia + cultura + látex

para bactérias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40309134

Pesquisa de bandas oligoclonais

– por isofocalização – pesquisa

e/ou dosagem em líquidos

orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

926

40309142

Proteína mielina básica,

anticorpo anti – pesquisa e/ou

dosagem em líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

250

40309150

Punção cisternal subocciptal –

com manometria para coleta de

líquido cefalorraqueano

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148

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268

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40309169

Punção lombar – com

manometria para coleta de

líquido cefalorraqueano

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40309177 Nonne-apple – reação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40309185 Takata-ara – reação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40309266Aminoácidos no líquido

cefalorraquidiano

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

390

40309304

Anticorpo antiespermatozoide

– pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40309312

Espermograma – caracteres

físicos, pH, fluidificação,

motilidade, vitalidade,

contagem e morfologia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40309320

Espermograma e teste de

penetração in vitro, velocidade

penetração vertical, colocação

vital, teste de revitalização

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40309401 Clements – teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40309410Espectrofotometria de líquido

amniótico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40309428

Fosfolipídios – relação lecitina/

esfingomielina – pesquisa e/ou

dosagem em líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40309436

Maturidade pulmonar fetal

– pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

122

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269

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40309444

Rotina do líquido amniótico

- amniograma – citológico

espectrofotometria, creatinina

e teste de clements

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40309509

Cristais – com luz polarizada

– pesquisa e/ou dosagem em

líquidos orgânicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40309517 Ragócitos – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40309525

Rotina líquido sinovial –

caracteres físicos, citologia,

proteínas, ácido úrico, látex p/

F.R., Bact.

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40310019 A fresco, exame – microbiologia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40310035Antibiograma p/ bacilos álcool-

resiStentes – drogas de 2 linhas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

106

40310043 Antígenos fúngicos – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40310051

B.A.A.R. – Ziehl ou fluorescência,

pesquisa direta e após

homogeneização – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40310060Bacterioscopia – Gram, Ziehl,

Albert etc. – por lâmina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40310078 Chlamydia – cultura

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310086Cólera – identificação –

sorotipagem incluída

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

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270

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40310094Corpúsculos de Donovani,

pesquisa direta de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

19

40310108Criptococo – tinta da china –

pesquisa de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

19

40310116 Criptosporidium – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310124Cultura bacteriana – em

diversos materiais biológicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40310132Cultura para bactérias

anaeróbicas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310140 Cultura para fungos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310159 Cultura para mycobacterium

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40310167

Cultura quantitativa de

secreções pulmonares, quando

necessitar tratamento prévio c/

N.C.A.

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40310175

Cultura, fezes – salmonela,

shigellae e esc. coli

enteropatogênicas,

enteroinvasora – sorol. incluída

+ campylobacter SP. + E. coli

entero-hemorrágica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310183

Cultura, fezes: salmonella,

shigella e escherichia coli

enteropatogênicas – sorologia

incluída

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

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271

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40310191 Cultura, herpesvírus ou outro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40310205Cultura, micoplasma ou

ureaplasma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40310213Cultura, urina – com contagem

de colônias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310221 Estreptococos-A – teste rápido

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310230Fungos, pesquisa de – a fresco

lactofenol, tinta da china

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40310248 Hemocultura – por amostra

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310256Hemocultura automatizada –

por amostra

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40310264Hemocultura para bactérias

anaeróbias – por amostra

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310272Hemophilus – bordetella –

pertussis – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40310280Hansen, pesquisa de – por

material

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40310299Leptospira – campo escuro após

concentração – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

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40310302

Microorganismos – teste de

sensibilidade a drogas MIC, por

droga testada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

208

40310310 Paracoccidioides – pesquisa de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40310329Pneumocysti carinii – pesquisa

por coloração especial

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40310345Treponema – campo escuro –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40310353 Vacina autógena

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40310361Citomegalovírus – shell vial –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

600

40310370Microsporídia – pesquisa nas

fezes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40310388 Sarcoptes scabei – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40310396Chlamydia – PCR – amplificação

de DNA

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

192

40310400Cultura automatizada –

microbiologia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

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40310418

Antibiograma – teste de

sensibilidade e antibióticos e

quimioterápicos – por bactéria –

não automatizado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40310426 Antibiograma automatizado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40310434 Leishmania – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40310442 Chlamydia pneumonia – painel

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475

40310507Mycobactéria amplificação de

DNA – PCR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

458

40310540 Protozoários, cultura para

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40310558Streptococcus B hemol cultura

qualquer material

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40310590 Antifungigrama

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40310612Chlamydia trachomatis – exame

direto para vários materiais

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40310620

Cultura, para agentes

multirresiStentes – vários

materiais

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40310647Cultura quantitativa queimados

– pele

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

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40310671 Cultura em leite materno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40310728 Fungos morfologia/bioquímica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40310736Identificação de bactérias por

método sorológico/bioquímico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40311015Ácido cítrico – pesquisa e/ou

dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311023Ácido homogentísico – pesquisa

e/ou dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311031Alcaptonúria – pesquisa e/ou

dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311040 Cálculos urinários – análise

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40311058

Catecolaminas fracionadas

– dopamina, epinefrina,

norepinefrina – cada – pesquisa

e/ou dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

241

40311066 Cistinúria – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311074Coproporfirina III – pesquisa e/

ou dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40311082Corpos cetônicos, pesquisa – na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

8

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40311090Cromatografia de açúcares – na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40311104

Dismorfismo eritrocitário,

pesquisa – contraste de fase –

na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311112

Erros inatos do metabolismo

baterias de testes químicos de

triagem em urina – mínimo de 6

testes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40311120 Frutosúria – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311139 Galactosúria – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311147 Lipóides – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311155 Melanina – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311163Metanefrinas urinárias –

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40311171 Microalbuminúria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40311180Pesquisa ou dosagem de um

componente urinário

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311198Porfobilinogênio – pesquisa – na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

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Page 277: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40311201Proteínas de Bence Jones –

pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

11

40311210

Rotina de urina – caracteres

físicos, elementos anormais e

sedimentoscopia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311228 Uroporfirinas – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

215

403112362,5-Hexanodiona – dosagem na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40311244Cistina – pesquisa e/ou dosagem

na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40311252 Porfobilinogênio – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311260Acidez titulável – pesquisa e/ou

dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311279Bartituratos – pesquisa e/ou

dosagem na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40311287Beta mercapto-lactato-

disulfidúria – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311295 Contagem sedimentar de Addis

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311309Eletroforese de proteínas

urinárias – com concentração

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

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Page 278: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40311317 Fenilcetonúria – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311325 Histidina – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311333Inclusão citomegálica– pesquisa

de células com – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40311341 Mioglobina – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40311350Osmolalidade – determinação –

na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40311368Prova de concentração –

Fishberg ou Volhard – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311376 Prova de diluição – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40311384Sobrecarga de água – prova – na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311392 Tirosinose – pesquisa – na urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40311473Teste de concentração urinária –

após DDAVP

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40311503

Pesquisa de sulfatídeos e

material metacromático – na

urina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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278

Page 279: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40312011Cristalização do muco cervical –

pequisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40312020 Cromatina sexual – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40312046Iontoforese para a coleta de

suor – com dosagem de cloro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40312054Muco-nasal – pesquisa de

eosinófilos e mastócitos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40312062

Perfil metabólico p/ litíase renal:

sangue (CA, P, AU, CR) urina – CA,

AU, P, Citr, pesq. cistina – AMP-

cíclico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

296

40312070

Gastroacidograma – secreção

basal para 60 e 4 amostras após

o estímulo – fornecimento de

material inclusive tubagem –

teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40312089Hollander – inclusive tubagem

– teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40312097Pancreozima – secretina no suco

duodenal – teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40312100

Rotina da biles A, B, C e do suco

duodenal – caracteres físicos e

microscópicos inclusive tubagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64

40312119 Tubagem duodenal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40312127

Perfil reumatológico – ácido

úrico, eletroforese de proteínas,

FAN, VHS, prova do látex P/F. R,

W. Rose

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

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40312135 pH – tornassol – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

8

40312143

Prova atividade de febre

reumática – aslo, eletroforese

de proteínas, muco-proteínas e

proteína C reativa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40312151

Provas de função hepática –

bilirrubinas, eletroforese de

proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-

PGT

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40312160

Teste do pezinho básico – TSH

neonatal + fenilalanina +

eletroforese de HB para triagem

de hemopatias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148

40312178

Teste do pezinho ampliado – TSH

neonatal + 17 OH progesterona

+ fenilalanina + tripsina

imunorreativa + eletroforese de

Hb para triagem de hemopatias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148

40312259 Lavado gástrico, colheita por

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40312313 Prova fármaco-dinâmica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40312321 Semiologia para impotência

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

528

40313018

Ácido delta aminolevulínico

– para chumbo inorgânico –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313026

Ácido delta aminolevulínico

desidratase – para chumbo

inorgânico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

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40313034

Ácido fenilglioxílico – para

estireno – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313042Ácido hipúrico – para tolueno –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313050Ácido mandélico – para estireno

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313069Ácido metilhipúrico – para

xilenos – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40313077Ácido salicílico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40313085Azida sódica, teste da – para

deissulfeto de carbono

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313093

Carboxihemoglobina –

para monóxido de carbono

diclorometano – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313107Chumbo – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40313115

Colinesterase – para

carbamatos organofosforados –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40313123

Coproporfirinas – para chumbo

inorgânico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40313131Dialdeído malônico – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

119

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Page 282: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40313140 Etanol – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40313158Fenol – para benzeno, fenol –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313166Flúor – para fluoretos – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313174Formoldeído – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40313182

Meta-hemoglobina – para

anilina nitrobenzeno – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313190

Metais al, As, Cd, Cr, Mn, Hg,

Ni, Zn, Co, outro(s) absorção

atômica – cada – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40313204Metanol – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40313212P-aminofenol – para anilina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40313220P-nitrofenol – para nitrobenzeno

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313239

Protoporfirinas livres – para

chumbo inorgânico – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313247

Protoporfirinas Zn – para

chumbo inorgânico – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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Page 283: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40313255 Selênio – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

500

40313263Sulfatos orgânicos ou

inorgânicos – pesquisa – cada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

40313271

Tiocianato – para cianetos

nitrilas alifáticas – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313280

Triclorocompostos totais – para

tetracloroetileno, tricloroetano,

tricloroetileno – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40313301 Ácido metil malônico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

670

40313310 Cromo – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40313328 Zinco – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40313336 Salicilatos, pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40313344Metil etil cetona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

40314022Citomegalovírus – qualitativo,

por PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

630

40314030Citomegalovírus – quantitativo,

por PCR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

1200

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Page 284: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40314049Cromossomo Philadelfia –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40314057Fator V de Layden por PCR –

pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

650

40314065Fibrose cística – pesquisa de

uma mutação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

926

40314073Hepatite B – qualitativo PCR –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

567

40314081Hepatite B – quantitativo – PCR

– pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1241

40314090Hepatite C – qualitativo – por

PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

620

40314103Hepatite C – quantitativo – por

PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

1117

40314111Hepatite C – genotipagem –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

900

40314120 HIV – carga viral PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

750

40314138HIV – qualitativo por PCR –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

593

40314146 HIV – genotipagem – pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

970

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Page 285: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40314154

HPV (vírus do papiloma

humano) + subtipagem quando

necessário PCR – pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475

40314162HTLV I / II por PCR – cada –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

611

40314170 Mycobactéria PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

175

40314189 Parvovírus por PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

850

40314197Proteína S total + livre –

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

146

40314200 Rubéola por PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

759

40314219 Sífilis por PCR – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

593

40314227Toxoplasmose por PCR –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

500

40314235 X frágil por PCR – pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1296

40314243Chlamydia por biologia

molecular – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

168

40314251 Citogenética de medula óssea

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

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285

Page 286: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40314260

Amplificação de material por

biologia molecular – outros

agentes

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

778

40314286Pesquisa de mutação de alelo

específico por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

175

40314308Quantificação de outros

agentes por PCR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

175

40314430 HLA B27 – fenotipagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

385

40314448HPV oncoproteínas virais E6/E7

– pesquisa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40314561 Vírus Zika – por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

871

4031601717-Alfa-hidroxiprogesterona –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

165

40316025

3 Alfa androstonediol

glucoronídeo – 3alfdadiol –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40316033Ácido vanilmandélico (VMA) –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40316041Adrenocorticotrófico, hormônio

– ACTH – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

210

40316050Aldosterona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

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Page 287: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316068Alfa-fetoproteína – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40316076Androstenediona – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

160

40316084Anticorpo anti-receptor de TSH

– TRAB – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

194

40316092Anticorpos antiinsulina –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40316106

Anticorpos antitireoide –

tireoglobulina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

105

40316114Antígeno austrália – HBSAG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40316122Antígeno carcinoembriogênico –

CEA – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

190

40316130

Antígeno específico prostático

livre – PSA livre – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

207

40316149

Antígeno específico prostático

total – PSA – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40316157Anti-TPO – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40316165Calcitonina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

225

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Page 288: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316173Catecolaminas – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33

40316181Composto S – 11 – desoxicortisol

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40316190Cortisol – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40316203Crescimento, hormônio do –

HGH – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40316211Dehidroepiandrosterona – DHEA

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

105

40316220Dehidrotestosterona – DHT –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

160

40316238

Drogas – imunossupressora,

anticonvulsivante, digitálico etc.

– cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40316246Estradiol – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40316254 Estriol – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

110

40316262Estrona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40316270Ferritina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

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Page 289: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316289Folículo estimulante, hormônio –

FSH – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40316297Gastrina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40316300

Globulina de ligação de

hormônios sexuais – SHBG –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

208

40316319

Globulina transportadora da

tiroxina – TBG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

180

40316327

Gonadotrófico coriônico,

hormônio – HCG – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40316335Hormônio luteinizante (LH) –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40316343Imunoglobulina – IGE – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40316351Índice de tiroxina livre – ITL –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75

40316360Insulina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40316378

Marcadores tumorais – Ca 19.9,

Ca 125, Ca 72-4, Ca 15-3 etc. –

Cada – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40316386Osteocalcina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

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289

Page 290: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316394Peptídeo C – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40316408Progesterona – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

105

40316416Prolactina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40316424 PTH – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40316432 Renina – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

110

40316440Somatomedina C – IGF1 –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40316459

Sulfato de

dehidroepiandrosterona

– S-DHEA – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

110

40316467T3 livre – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40316475T3 retenção – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40316483T3 reverso – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

195

40316491T4 livre – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

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290

Page 291: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316505Testosterona livre – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40316513Testosterona total – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

105

40316521Tireoestimulante, hormônio –

TSH – pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40316530Tireoglobulina – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40316548Tiroxina (T4) – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40316556Triiodotironina (T3) – pesquisa e/

ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

40316564Vasopressina – ADH – pesquisa

e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40316572Vitamina B12 – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40316734

Curva glicêmica – 7 dosagens

– via oral ou endovenosa ou

potencializada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40316866Gonadotrofina coriônica –

hemaglutinação ou látex

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40316874HGH estímulo – com exercício e

clonidina, HGH

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

220

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291

Page 292: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40316904Hormônio estimulador do alfa

melanócito

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40316980Melanócito estimulante

hormônio – MSH

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40317188Teste de estímulo do GH pela

insulina – 4 dosagens de GH

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

310

40317200Teste de estímulo do GH pelo

glucagon – 4 dosagens de GH

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90

40317226

Teste de supressão do GH pela

sobrecarga de glicose – cada

dosagem de GH

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40317250Curva insulínica e glicêmica

clássica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

212

40317269Curva insulínica e glicêmica –

2 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

85

40317277Curva insulínica e glicêmica –

3 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

127

40317285Curva insulínica e glicêmica

4 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

170

40317293Curva insulínica e glicêmica –

5 dosagens)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

212

40317374 Cortisol ritmo – 2 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

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292

Page 293: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40317390Curva insulínica e glicêmica – 6

dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

255

40317404Metanefrinas urinária após

clonidina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40317412Paratomônio – proteína

relacionada, dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

210

40317420

Proteína ligadora do hormônio

de crescimento – HGH –

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40317439 Restrição hídrica – teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

40319032 Cadeia Kappa leve livre

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

135

40319040 Cadeia Kappa-lambda leve livre

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

550

40319113 Hemácias – contagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40319121Hemácias – tempo de sobrevida

das

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40319130 Hemoglobina fetal – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40319148 Hemólise

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

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293

Page 294: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40319270 Tempo de lise de euglobulina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40319296Teste de estímulo DDAQVP para

dosagem de cortisol e ACTH

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

265

40319300Viscosidade plasmática ou

sanguínea

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40319318

Análise de multímeros para

pacientes – com doença de Von

Willebrand

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600

40319326Protrombina, pesquisa de

mutação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

190

40319334 CD 52 marcador isolado

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40319369 CD3 – imunofenotipagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40319377 CD34 – imunofenotipagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

542

40319385 Ciclina D1 – imunofenotipagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

255

40319393 Adesividade plaquetária

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40319407Tempo de coagulação ativado

– TCA

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

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294

Page 295: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40319415

Teste de viabilidade celular –

citometria de fluxo – outros

materiais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

140

40319431 Cross match plaquetário

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40319440 Fator II – dosagem do inibidor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40319458 Fator VII – dosagem do inibidor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

53

40319466Fibrinogênio quantitativo –

nefelometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40319474Hemoglobinopatias – neonatal –

sangue periférico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83

40321010 Colesterol esterificado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

17

40321134 Drogas de abuso – triagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40321193 Haloperidol – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321207 Homocistina – pesquisa de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40321223 Imipenem – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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295

Page 296: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40321339Kunkel – sulfato de zinco –

reação de

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40321347 Levetiracetam, dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40321410 Neurontin

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321460 Paroxetina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321479 Penicilina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321517 Prozac – dosagem – sangue

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321541 Respiridona – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321568 Sirolimus – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40321592 Tioridazina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321614 Topiramato – dosagem – sangue

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321657 Trifluoperazina – dosagem soro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

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296

Page 297: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40321681 Vigabatrina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

40321690 Cefalexina dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321703 Ceftriaxona dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321711 Clindamicina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321720 Clobazam dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40321738 Clonazepan – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40321754 Clozapina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321762Colinesterase – com inibição de

dibucaina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321770 Disopiramida – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321789 Dissulfiram – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321797 Doxepina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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297

Page 298: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40321800 Flunitrazepam – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40321819 Fluoxetina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321827Galactocerebrosidase –

dosagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

70

40321916 Lorazepam – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40321967 Manganes sérico – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40321975 Maprotilina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40321983 Midazolam – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40322025 Pirimetamina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322041 Sulfadiazina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322050 Sulfametoxazol – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322068 Sulfapiridina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

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298

Page 299: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40322076 Sulfisoxazol – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322084 Swelling test

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22

40322114 Vancomicina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322157 Ácido fitânico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

28

40322165 Ácido hialurônico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40322173Iduronato-2 sulfatase –

dosagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

40322181N-acetilgalactosaminidase –

dosagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

40322190N-acetilglicosaminidase –

dosagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

40322220 Pentaclorofenol – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40322246 Receptor solúvel de transferrina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

45

40322270Ácido cítrico – citrato – dosagem

sangue

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

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299

Page 300: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40322289Ácido cítrico – citrato – dosagem

esperma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

40322300Curva glicêmica clássica –

5 dosagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

40322319 Everolimus – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

4032235110,11 Epóxido carbamazepinam

– soro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40322360 Alfa fetoproteína l3 – líquor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

40322378 Albumina – líquor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

6

40322386Alfa-galactosidade – dosagem

plásmatica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

40322394 Alfa l-iduronase – plasma

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

95

40322408Bicarbonato na urina – amostra

isolada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14

40322432 Cobre eritrocitário – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40322467 Índice de ácido úrico/creatinina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

21

Código DescriçãoClassificação

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300

Page 301: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40322475 Índice de cálcio/creatinina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

21

40322483 Índice de proteína/creatinina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

18

40322491 Tripsina – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40322505 Zinco eritrocitário – dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40323030Acetilcolina – anticorpos ligador

receptor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40323048Acetilcolina – anticorpos

modulador receptor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

245

40323153 C4d fragmento

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58

40323404 Hepatite E – IgM/IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200

40323463 HIV amplificação do DNA – PCR

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

750

40323480 Imunofenotipagem T e B

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

405

40323595 Pesquisa de adenovirus

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55

Código DescriçãoClassificação

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301

Page 302: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40323757 Rubéola – IHA para

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40323889 Zap-70

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

815

40323897 Anticorpos antidifteria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40323900 Anticorpos antitétano

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40323919Teste rápido para detecção de

HIV em gestante

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

250

40323978Cadeias leves livres Kappa/

lambda em urina – dosagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

210

40324044 Coxsackie A9 – anticorpos IgM

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

23

40324052 Coxsackie B1-6 – anticorpos IgM

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

23

40324060Epstein barr vírus antígeno

precoce – anticorpos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

40324176 Chikungunya – anticorpos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40324192Antígeno NS1 do vírus da dengue

– pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

Código DescriçãoClassificação

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302

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40324281Cadeias leves livres Kappa/

lambda – dosagem – urina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

210

40324362 Hepatite E – anticorpos IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40324370 Hepatite e – anticorpos – IgM

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

40324559Dengue – anticorpos IgG – soro –

teste rápido

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40324567Dengue – anticorpos IgM – soro –

teste rápido

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

130

40324591 Vírus zika – IgG

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

194

40324605 Vírus zika – IgM

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

194

40401014Transfusão – ato médico

ambulatorial ou hospitalar

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40401022Transfusão – ato médico de

acompanhamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

285

40402010

Material descartável (kit) e

soluções para utilização de

processadora automática de

sangue / autotransfusão intra-

operatória

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

1500

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303

Page 304: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40402037 Sangria terapêutica

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

75

40402045Unidade de concentrado de

hemácias

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

65

40402053Unidade de concentrado de

hemácias lavadas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

40402061Unidade de concentrado de

plaquetas por aférese

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40402070Unidade de concentrado de

plaquetas randômicas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40402088Unidade de crioprecipitado de

fator anti-hemofílico

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40402096 Unidade de plasma

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

45

40402100 Unidade de sangue total

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

110

40402118

Deleucotização de unidade de

concentrado de hemácias – por

unidade

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

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304

Page 305: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40402126

Deleucotização de unidade de

concentrado de plaquetas – até

6 unidades

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40402134Irradiação de componentes

hemoterápicos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40402142

Deleucotização de unidade de

concentrado de plaquetas –

entre 7 e 12 unidades

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40402150Unidade de concentrado de

granulócitos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

670

40402169Unidade de concentrado de

plaquetas – dupla centrifugação

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

40403017

Acompanhamento hospitalar/

dia do transplante de medula

óssea p/ médico hematologista

e/ou hemoterapeuta

Honorários

médicos de

internação

370 Porte 0

40403025Anticorpos eritrocitários

naturais e imunes – titulagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

58 Porte 0

40403033Aplicação de medula óssea ou

células-tronco

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

324 Porte 0

40403041

Coleta de células-tronco de

sangue de cordão umbilical p/

transplante de medula óssea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

741 Porte 0

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305

Page 306: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403050

Coleta de células-tronco por

processadora automática p/

transplante de medula óssea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

463 Porte 0

40403068Coleta de biópsia de medula

óssea por agulha

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150 Porte 0

40403076Coleta de medula óssea para

transplante

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1389 Porte 0

40403084

Determinação de células CD34,

CD 45 positivas – citômetro de

fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

542 Porte 0

40403092Determinação de conteúdo de

DNA – citômetro de fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

333 Porte 0

40403106Eletroforese de hemoglobina

por componente hemoterápico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14 Porte 0

40403114Eletroforese de hemoglobina

por unidade de sangue total

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27 Porte 0

40403122 Exsanguíneo transfusão

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

40403130

Fenotipagem de outros

sistemas eritrocitários – por

fenótipo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25 Porte 0

40403149

Fenotipagem de outros

sistemas eritrocitários – por

fenótipo – gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

38 Porte 0

40403157Fenotipagem do sistema RH-HR

(D, C, E, C e C) gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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306

Page 307: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403165Fenotipagem do sistema RH-HR

(D, C, E, C, E)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

83 Porte 0

40403173Grupo sanguíneo ABO e RH –

pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403181Grupo sanguíneo ABO e RH – gel

teste – pesquisa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

38 Porte 0

40403190

Identificação de anticorpos

séricos irregulares

antieritrocitários – método de

eluição

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80 Porte 0

40403203

Identificação de anticorpos

séricos irregulares

antieritrocitários – painel de

hemácias enzimático

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150 Porte 0

40403211

Identificação de anticorpos

séricos irregulares

antieritrocitários – c/ painel de

hemácias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

111 Porte 0

40403220

Identificação de anticorpos

séricos irregulares

antieritrocitários – c/ painel de

hemácias tratadas por enzimas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

117 Porte 0

40403238

Identificação de anticorpos

séricos irregulares

antieritrocitários – com painel

de hemácias – gel liss

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 Porte 0

40403246

Imunofenotipagem de

subpopulações linfocitárias –

citômetro de fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

379 Porte 0

40403254

Imunofenotipagem para

classificação de leucemias –

citômetro de fluxo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

583 Porte 0

40403262NAT/HCV – por componente

hemoterápico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

Código DescriçãoClassificação

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307

Page 308: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403270NAT/HCV – por unidade de

sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

40403289NAT/HIV – por componente

hemoterápico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

40403297NAT/HIV – por unidade de

sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

40403300

Operação de processadora

automática de sangue em

aférese

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

40403319

Operação de processadora

automática de sangue

em autotransfusão intra-

operatória

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 0

40403327

Pesquisa de anticorpos séricos

antieritrocitários, anti-A e/ou

anti-B – gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50 Porte 0

40403335

Pesquisa de anticorpos séricos

antieritrocitários, anti-A e/ou

anti-B

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33 Porte 0

40403343Pesquisa de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40 Porte 0

40403351

Pesquisa de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários –

gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50 Porte 0

40403360

Pesquisa de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários –

método de eluição

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

113 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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308

Page 309: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403378

Pesquisa de anticorpos séricos

irregulares antieritrocitários a

frio

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

33 Porte 0

40403386

Pesquisa de hemoglobina S por

componente hemoterápico – gel

teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 Porte 0

40403394

Pesquisa de hemoglobina S por

unidade de sangue total – gel

teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25 Porte 0

40403408Prova de compatibilidade pré-

transfusional completa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403416

Prova de compatibilidade pré-

transfusional completa – gel

teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

38 Porte 0

40403424

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II –

determinação conjunta – por

componente hemoterápico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100 Porte 0

40403432

S. Anti-HTLV-I + HTLV-II –

determinação conjunta – por

unidade de sangue total

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200 Porte 0

40403440

S. Chagas EIE por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403459

S. Chagas EIE por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60 Porte 0

40403467

S. Hepatite B anti-HBC por

componente hemoterápico –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403475

S. Hepatite B anti-HBC por

unidade de sangue total –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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309

Page 310: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403483

S. Hepatite C anti-HCV por

componente hemoterápico –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100 Porte 0

40403491

S. Hepatite C anti-HCV por

unidade de sangue total –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

200 Porte 0

40403505

S. HIV – EIE por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

75 Porte 0

40403513

S. HIV – EIE por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150 Porte 0

40403521

S. Malária IFI – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15 Porte 0

40403530

S. Malária IFI – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403548

S. Sífilis EIE – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25 Porte 0

40403556

S. Sífilis EIE – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50 Porte 0

40403564

S. Sífilis FTA-ABS – por

componente hemoterápico –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15 Porte 0

40403572

S. Sífilis FTA-ABS – por unidade

de sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403580

S. Sífilis HA – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14 Porte 0

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310

Page 311: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403599

S. Sífilis HA – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

27 Porte 0

40403602

S. Sífilis VDRL – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

5 Porte 0

40403610

S. Sífilis VDRL – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10 Porte 0

40403629

S. Chagas HA – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

11 Porte 0

40403637

S. Chagas HA – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

22 Porte 0

40403645

S. Chagas IFI – por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15 Porte 0

40403653

S. Chagas IFI – por unidade de

sangue total – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30 Porte 0

40403661

S. Hepatite B (HBsAG) RIE ou EIE

– por componente hemoterápico

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25 Porte 0

40403670

S. Hepatite B (HBsAG) RIE ou EIE

– por unidade de sangue total –

pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50 Porte 0

40403688 Teste de Coombs direto

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20 Porte 0

40403696Teste de Coombs direto – gel

teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25 Porte 0

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311

Page 312: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403700

Teste de Coombs direto – mono

específico (IgG, IgA, C3, C3D,

poliv. – AgH) – gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125 Porte 0

40403718

Teste de Coombs indireto –

mono específico (IgG, IgA, C3,

C3D, poliv. – Agh) – gel teste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

38 Porte 0

40403726

TMO – congelamento de

medula óssea ou células-tronco

periféricas

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

926 Porte 0

40403734TMO – cultura de linfócitos

doador e receptor

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1481 Porte 0

40403742TMO – descongelamento de

medula óssea ou células-tronco

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

231 Porte 0

40403750

TMO – determinação de HLA

transplantes de medula óssea –

loci DR e DQ – alta resolução

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

880 Porte 0

40403769

TMO – determinação de

HLApara transplantes de

medula óssea – loci A e B

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

880 Porte 0

40403777

TMO – determinação de

HLApara transplantes de

medula óssea – loci DR e DQ –

baixa resolução

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

880 Porte 0

40403785

TMO – determinação de

unidades formadoras de

colônias

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

926 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

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312

Page 313: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403793TMO – determinação de

viabilidade de medula óssea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

185 Porte 0

40403807

TMO – manutenção de

congelamento de medula óssea

ou células-tronco – até 2 anos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

926 Porte 0

40403815

TMO – preparo de medula óssea

ou células-tronco periféricas p/

congelamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

463 Porte 0

40403823

TMO – preparo e filtração de

medula óssea ou células-tronco

na coleta

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

417 Porte 0

40403831

TMO – tratamento in vitro de

medula óssea ou células-tronco

por anticorpos monoclonais –

Purging – 4

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

463 Porte 0

40403840

Transaminase pirúvica – TGP

ou ALT por componente

hemoterápico – pesquisa e/ou

dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

7 Porte 0

40403858

Transaminase pirúvica – TGP ou

ALT por unidade de sangue total

– pesquisa e/ou dosagem

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

14 Porte 0

40403866 Transfusão fetal intra-uterina

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

40403890NAT/HBV – por componente

hemoterápico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

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313

Page 314: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40403904NAT/HBV – por unidade de

sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

225

40403912Estimulação e mobilização de

células CD34 positivas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

542

40403920

Determinação do fator RH (D) –

incluindo prova para D-fraco no

sangue do receptor

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

10

40403939Doação autóloga – com

recuperação intra-operatória

Honorários

médicos de

internação

1700

40403947

Doação autóloga perioperatória

por hemodiluição

normovolêmica

Honorários

médicos de

internação

110

40403955 Doação autóloga pré-operatória

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40403963

Exames imuno-hematológicos

em recém-nascidos – tipificação

ABO e RH, pesquisa de d fraco

RH (D) e prova da antiglobulina

direta

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40403971

Imuno-hematológicos:

tipificação ABO, incluindo

tipagem reversa e determinação

do fator RH (D), incluindo

prova para d-fraco e

pesquisa e identificação de

anticorpos séricos irregulares

antieritrocitários

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

110

40403980

Investigação da presença de

anti-A ou anti-b, em soro ou

plasma de neonato – com

métodos que incluam uma fase

antiglobulínica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

35

40403998

Tipificação ABO, incluindo

tipagem reversa no sangue do

receptor – sem tipagem reversa

até 4 meses de idade

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

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314

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40404013

TMO – prova cruzada para

histocompatibilidade de

transplante de medula óssea

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

231

40404021Aférese para paciente ABO

incompatível

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40404293 Genotipagem Duffy_Gata

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404307 Genotipagem Kell

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404315 Genotipagem Kidd

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404323 Genotipagem para zigosidade D

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404331 Genotipagem RhD parcial

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404420Genotipagem completa

plaquetária – HPA 1, 6 e 15

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404439 Genotipagem HPA por sistema

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404447Genotipagem RhD, Cc, Ec, PSE, K,

Kid, Df, Gata

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

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315

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40404455Genotipagem RhD, Cc, Ee,

pseudogene

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404463Genotipagem RhD, Cc, Ee,

pseudogene, Kell

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40404471 Genotipagem SS

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40501019Cariótipo – com bandas de pele,

tumor e demais tecidos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000

40501027Cariótipo – com pesquisa de

troca de cromátides irmãs

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

617

40501035Cariótipo – com técnicas de alta

resolução

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1157

40501043Cariótipo de medula – técnicas –

com bandas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40501051Cariótipo de sangue – técnicas –

com bandas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

40501060Cariótipo de sangue obtido por

cordocentese pré-natal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

40501078Cariótipo de sangue-pesquisa

de marcadores tumorais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

917

40501086Cariótipo de sangue-pesquisa

de sítio frágil x

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

916

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316

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40501094

Cariótipo em vilosidades

coriônicas – cultivo de

trofoblastos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1167

40501108Cariótipo para pesquisa de

instabilidade cromossômica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

40501116 Cromatina X ou Y

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

30

40501124Cultura de material de aborto e

obtenção de cariótipo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

916

40501132

Cultura de tecido para ensaio

enzimático e/ou extração de

DNA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1500

40501159Fish em metáfase ou núcleo

interfásico – por sonda

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40501175Líquido amniótico – cariótipo –

com bandas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

40501183

Líquido amniótico, vilosidades

coriônicas, subcultura para

dosagens bioquímicas e/ou

moleculares – adicional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40501191

Subcultura de pele p/ dosagens

bioquímicas e/ou moleculares –

adicional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

40501205

Estudo de alterações

cromossômicas em leucemias

por fish – fluorescence in situ

hybridization

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

40501213Pesquisa de translocação PML/

RAR-A

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

900

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317

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40501248 Citogenética de medula óssea

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1210

40502015

Marcadores bioquímicos extras,

além de BHCG, AFP e PAPP-A,

para avaliação do risco fetal –

por marcador – por amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

209

40502040

Baterias de testes químicos de

triagem em urina para erros

inatos do metabolismo – mínimo

de seis testes

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

21

40502058Determinação do risco fetal –

com elaboração de laudo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

108

40502066

Dosagem quantitativa de ácidos

organicos, carnitina, perfil de

acilcarnitina, ácidos graxos

de cadeia muito longa, para o

diagnóstico de erros inatos do

metabolismo – perfil em uma

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

640

40502074

Dosagem quantitativa de

aminoácidos para o diagnóstico

de erros inatos do metabolismo

– perfil de aminoácidos numa

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

390

40502082

Dosagem quantitativa de

metabólitos na urina e/ou

sangue para o diagnóstico de

erros inatos do metabolismo –

cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

83

40502090

Eletroforese ou cromatografia –

papel ou camada delgada para

identificação de aminoácidos

ou glicídios ou oligossacarídios

ou sialoligossacarídios

glicosaminoglicanos ou outros

compostos para detecção de

erros inatos do metabolismo –

cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

83

40502104

Ensaios enzimáticos em células

cultivadas para diagnóstico

de EIM, incluindo preparo do

material, dosagem de proteína e

enzima de referência – cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

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318

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40502112

Ensaios enzimáticos em

leucócitos, eritrócitos ou

tecidos para diagnóstico de EIM,

incluindo preparo do material,

dosagem de proteína e enzima

de referência – cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

142

40502120

Ensaios enzimáticos no plasma

para diagnóstico de EIM –

incluindo enzima de referência

– cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

40502139

Teste duplo – 1 trimestre (PAPP-

A+Beta-HCG) ou outros 2 em

soro ou líquido aminiótico – com

elaboração de laudo contendo

cálculo de risco para anomalias

fetais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

167

40502147

Teste duplo – 2 trimestre

(AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em

soro ou líquido aminiótico – com

elaboração de laudo contendo

cálculo de risco para anomalias

fetais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

167

40502155

Teste triplo (AFP+Beta-

HCG+estriol) ou outros 3 em

soro ou líquido aminiótico – com

elaboração de laudo contendo

cálculo de risco para anomalias

fetais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

267

40502163

Testes químicos de triagem

em urina para erros inatos do

metabolismo – cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

33

40502171

Dosagem quantitativa

de carnitina e perfil de

acilcarnitina, para o diagnóstico

de erros inatos do metabolismo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1960

40502180

Dosagem quantitativa de ácidos

graxos de cadeia muito longa

para o diagnóstico de EIM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2450

40502198

Dosagem quantitativa de

metabólitos por cromatografia

/ espectrometria de massa 

(CG/MS ou HPLC/MS ) para o

diagnóstico de EIM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2250

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319

Page 320: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40502201

Dosagem quantitativa de

metabólitos por espectrometria

de massa ou espectrometria de

massa em tandem (MS ou MS/

MS) para o diagnóstico de EIM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2250

40502228

Rastreamento neonatal para

o diagnósitco de EIM e outras

doenças

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

985

40502236

Dosagem quantitativa de ácidos

orgânicos para o diagnóstico de

erros inatos do metabolismo –

perfil de ácidos orgânicos numa

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1810

40502244

Defeitos congênitos da

glicolização – focalização

isoelétrica da transferrina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

222

40503011

Análise de DNA – com enzimas

de restrição por enzima utilizada

– por amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

625

40503020

Análise de DNA fetal por

enzima de restrição, por

enzima utilizada, por amostra

– adicional nos exames em que

já foi feito o PCR 4.05.03.06-

2 E depende da enzima para

estabelecer o diagnóstico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

625

40503038Análise de DNA fetal por sonda

ou PCR por locus, por amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

40503046

Análise de DNA pela técnica

multiplex por locus extra – por

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

40503054

Análise de DNA pela técnica

multiplex por locus – por

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

40503062Análise de DNA por sonda – ou

PCR por locus – por amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

833

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320

Page 321: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40503089Extração de DNA (osso) por

amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

750

40503097

Extração de DNA – sangue,

urina, líquido aminiótico, vilo

trofoblástico etc. – por amostra

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

40503100

Sequenciamento gênico por

sequências de até 500 pares de

bases

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40503224

Análise de expressão gênica

por locus, por amostra, por

CGH array, SNP array ou outras

técnicas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1600

40503240

Rastreamento pré-natal

ou pós-natal de todo o

genoma para identificar

alterações cromossômicas

submicroscópicas por CGH-

array ou SNP-array ou outras

técnicas – por clone ou oligo

utilizado, por amostra

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2460

40503267Translocação AML1-ETO t(8,21)

por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1530

40503275

Análise da mutação

IGVH-cadeia pesada da

imunoglobulina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1280

40503283CCR-5, pesquisa de mutação por

PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

810

40503291Citocromo P450 2C19

genotipagem

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40503310Cromossomo Y – microdeleções

por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

640

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321

Page 322: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40503348Distrofia miotônica – análise por

DNA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

930

40503356Disautonomia familiar – análise

por DNA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

930

40503364Neurofibromatose tipo 1 –

estudo molecular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

640

40503372JAC2 (gene) – detecção das

mutações por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

560

40503380CCND1 e IgH (genes) –

hibridização in situ por fluore

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

3510

40503399 Hemofilia A – análise do DNA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

810

40503402 Hemofilia B – análise do DNA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

810

40503410 Hipolactasia – análise molecular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

810

40503429Hormônio de crescimento –

estudo do gene receptor

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

3730

40503437Hormônio de crescimento –

estudo molecular do gene

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830

40503445Neoplasia endócrina múltipla –

tipo 1 – sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

3510

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322

Page 323: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40503453Hemocromatose – análise por

PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

470

40503461Prader-Willi/Angelman –

síndrome – diagnóstico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

470

40503470Prop1 – estudo molecular do

gene – sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1290

40503488PTPN11 – estudo molecular do

gene – sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

12250

40503496Rearranjo 8q24 fish – medula

óssea

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40503500 Rearranjo 8q24 fish – sangue

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40503526Rearranjo gênico células B por

PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

710

40503534Rearranjo gênico células T por

PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2350

40503542Rearranjo gênico quantitativo

BCR/ABL – por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1085

40503577Shox – estudo molecular do gene

– sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830

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323

Page 324: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40503585Translocação 4 14 fish – IgH/

FGFR3

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

480

40503593 C kit análise mutacional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

175

40503607CYP21 – estudo molecular do

gene – sangue

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2650

40503615Detecção de Del/Dupl no gene

MLH1 MSH2

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40503623Detecção de mutações no gene

MLH1 MSH2

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40503631Detecção de mutações no gene

MSH6

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40503640FLT3 pesquisa de mutações por

PCR – cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

175

40503658Atrofia muscular e bulbar –

Kennedy – por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1280

40503674Mucolipidosis tipo 4 análise da

mutação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

4000

40503682FLT3 pesquisa de mutações por

eletroforese capilar – cada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

175

40503690Distrofia muscular – Duchenne

– por PCR

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

3200

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324

Page 325: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40503712Pesquisa dea mutação 35delg

da conexina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

810

40503739Atrofia dentato-rubro-palido-

luysiana – DRPLA, sangue total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

4810

40503747Detecção de Niemann Pick tipo

Cc

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

7520

40503763 Egfr – pesquisa de mutação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1040

40503771 K-ras – pesquisa de mutação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2075

40503780 Braf – pesquisa de mutação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2075

40503798

NRAS PCR ou sequenciamento

de sanger para mutações nos

éxons 2,3 e 4 do gene – no tumor

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1233

40601013

Procedimento diagnóstico

peroperatório – sem

deslocamento do patologista

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40601021

Procedimento diagnóstico

peroperatório – peça adicional

ou margem cirúrgica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

215

40601030

Procedimento diagnóstico

peroperatório – com

deslocamento do patologista

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

317

40601048

Necrópsia de adulto/criança e

natimorto – com suspeita de

anomalia genética

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000

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325

Page 326: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40601056Necrópsia de embrião – feto até

500 gramas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600

40601064 Microscopia eletrônica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1500

40601072

Ato de coleta de PAAF de órgãos

ou estruturas superficiais – sem

deslocamento do patologista

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

120

40601080

Ato de coleta de PAAF de órgãos

ou estruturas profundas – sem

deslocamento do patologista

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

220

40601099

Ato de coleta de PAAF de órgãos

ou estruturas superficiais – com

deslocamento do patologista

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

40601102

Ato de coleta de PAAF de órgãos

ou estruturas profundas – com

deslocamento do patologista

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

220

40601110Procedimento diagnóstico em

biópsia simples

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40601129

Procedimento diagnóstico

citopatológico oncótico de

líquidos e raspados cutâneos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40601137

Procedimento diagnóstico em

citopatologia cérvico-vaginal

oncótica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40601145Procedimento diagnóstico em

citologia hormonal seriado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

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326

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40601153

Procedimento diagnóstico em

revisão de lâminas ou cortes

histológicos seriados

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40601161Procedimento diagnóstico em

citologia hormonal isolada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

40601170

Procedimento diagnóstico em

painel de imunoistoquímica –

duas a cinco reações

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1041

40601188

Procedimento diagnóstico

em reação imunoistoquímica

isolada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40601196

Procedimento diagnóstico

em fragmentos múltiplos de

biópsias de mesmo órgão ou

topografia, acondicionados em

um mesmo frasco

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40601200

Procedimento diagnóstico em

peça anatômica ou cirúrgica

simples

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

40601218

Procedimento diagnóstico em

peça cirúrgica ou anatômica

complexa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

190

40601226

Procedimento diagnóstico

em grupos de linfonodos,

estruturas vizinhas e margens

de peças anatômicas simples

ou complexas – por margem –

máximo de três margens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

40601234

Procedimento diagnóstico em

amputação de membros – sem

causa oncológica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

170

40601242

Procedimento diagnóstico em

amputação de membros – causa

oncológica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

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327

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40601250Procedimento diagnóstico em

laminas de PAAF – até 5

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

89

40601269Coloração especial por

coloração

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

40601277Procedimento diagnóstico em

imunofluorescência

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

40601285Procedimento diagnóstico em

painel de hibridização

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

600

40601293Procedimento diagnóstico por

captura híbrida

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

330

40601307

Procedimento diagnóstico

em citometria de fluxo – por

monoclonal pesquisado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

140

40601323Procedimento diagnóstico

citopatológico em meio líquido

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

40

40601331Citológico anatomia patológica,

qualquer material

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

40601412Ap bióspia múltiplas – até 6

áreas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

171

40601420Ap biópsia mútliplas – de 7 a 10

áreas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1010

40601439

Instabilidade de microssatélites

(MSI) – detecção por PCR – bloco

de parafina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

775

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40701018 Angiografia radioisotópica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

375 Porte 0

40701026Cintilografia – com hemácias

marcadas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350 Porte 0

40701034

Cintilografia do miocárdio –

com duplo isótopo – perfusão +

viabilidade

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 0.57

40701042Cintilografia do miocárdio – com

FDG-18 F – em câmara híbrida

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

975 Porte 0

40701050Cintilografia do miocárdio

necrose – infarto agudo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475 Porte 0

40701069Cintilografia do miocárdio

perfusão – repouso

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

975 Porte 0

40701077Cintilografia sincronizada das

câmaras cardíacas – esforço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

670 Porte 0

40701085Cintilografia sincronizada das

câmaras cardíacas – repouso

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

570 Porte 0

40701093Fluxo sanguíneo das

extremidades

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

320 Porte 0

40701107Quantificação de shunt da

direita para a esquerda

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

235 Porte 0

40701115Quantificação de shunt

periférico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

320 Porte 0

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40701123 Venografia radioisotópica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

320 Porte 0

40701131

Cintilografia do miocárdio

perfusão – estresse

farmacológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1220 Porte 0

40701140Cintilografia do miocárdio

perfusão – estresse físico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1220 Porte 0

40701158

Cintilografia de perfusão

do miocárido – associada à

dobutamina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1220

40702014Cintilografia das glândulas

salivares – com ou sem estímulo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

40702022Cintilografia do fígado e do

baço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

435 Porte 0

40702030Cintilografia do fígado e vias

biliares

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700 Porte 0

40702049Cintilografia para detecção de

hemorragia digestória ativa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40702057Cintilografia para detecção de

hemorragia digestória não ativa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40702065

Cintilografia para determinação

do tempo de esvaziamento

gástrico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

305 Porte 0

40702073Cintilografia para estudo de

trânsito esofágico – líquidos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

485 Porte 0

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40702081

Cintilografia para estudo de

trânsito esofágico – semi-

sólidos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

485 Porte 0

40702090Cintilografia para pesquisa de

divertículo de Meckel

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475 Porte 0

40702103Cintilografia para pesquisa de

refluxo gastroesofágico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

485 Porte 0

40702111Fluxo sanguíneo hepático –

qualitativo e quantitativo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40702120 Absorção de gorduras

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295

40702138 Perdas proteicas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295

40702146

Cintilografia, receptores da

somatostatina – com lutécio –

177

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1220

40703010Cintilografia da tireoide e/ou

captação – iodo-123

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 Porte 0

40703029Cintilografia da tireoide e/ou

captação – iodo-131

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40703037Cintilografia da tireoide e/ou

captação – tecnécio – 99m TC

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40703045 Cintilografia das paratireoides

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

400 0.57 Porte 0

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40703053

Cintilografia de corpo inteiro

para pesquisa de metástases

(PCI)

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

720 Porte 0

40703061Teste de estímulo – com TSH

recombinante

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40703070Teste de supressão da tireoide –

com T3

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40703088 Teste do perclorato

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

195 Porte 0

40703096

Cintilografia de corpo inteiro –

com metaiodobenzilguandina

– iodo-123

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

770 0.95

40703100

Cintilografia de corpo inteiro

– com mibi marcada – com

tecnécio – 99m

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

470

40704017 Cintilografia renal dinâmica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475 Porte 0

40704025Cintilografia renal dinâmica –

com diurético

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

580 Porte 0

40704033Cintilografia renal estática –

quantitativa ou qualitativa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

445 Porte 0

40704041Cintilografia testicular –

escrotal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

40704050 Cistocintilografia direta

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

430 Porte 0

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332

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40704068 Cistocintilografia indireta

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

475 Porte 0

40704076Determinação da filtração

glomerular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 0

40704084Determinação do fluxo

plasmático renal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

140 Porte 0

40704092 Renograma

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

270

40705013

Cintilografia do sistema

retículo-endotelial – medula

óssea

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

305 Porte 0

40705021Demonstração do sequestro de

hemácias pelo baço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40705030Determinação da sobrevida de

hemácias

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40705048Determinação do volume

eritrocitário

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40705056Determinação do volume

plasmático

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

295 Porte 0

40705064

Teste de absorção de vitamina

B12 – com cobalto – 57 – teste

de Schilling

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100 Porte 0

40706010 Cintilografia óssea – corpo total

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

470 Porte 0

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333

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40706028 Fluxo sanguíneo ósseo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

270 Porte 0

40707016 Cintilografia cerebral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

345 Porte 0

40707032Cintilografia de perfusão

cerebral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1150 0.57 Porte 0

40707040 Cisternocintilografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

940 Porte 0

40707059Cisternocintilografia para

pesquisa de fístula liquórica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450 Porte 0

40707067 Fluxo sanguíneo cerebral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

270 Porte 0

40707075 Mielocintilografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450 Porte 0

40707083 Ventriculocintilografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450 Porte 0

40708012Cintilografia – com análogo de

somatostatina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 Porte 0

40708020 Cintilografia – com gálio-67

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1350 Porte 0

40708039Cintilografia – com leucócitos

marcados

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

708 Porte 0

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334

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40708047Cintilografia – com MIBG –

metaiodobenzilguanidina

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

960 Porte 0

40708063Cintilografia de mama –

bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

583 Porte 0

40708071Demarcação radioisotópica de

lesões tumorais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450

40708080Detecção intraoperatória

radioguiada de lesões tumorais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600

40708098

Detecção intraoperatória

radioguiada de linfonodo

sentinela

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

606 Porte 2

40708101 Linfocintilografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

310 Porte 0

40708110Quantificação da captação

pulmonar – com gálio-67

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

900 Porte 0

40708128 PET dedicado oncológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2400 2.5 Porte 0

40709019Cintilografia para detecção de

aspiração pulmonar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

320 Porte 0

40709027Cintilografia pulmonar –

inalação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

470 Porte 0

40709035Cintilografia pulmonar –

perfusão

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

510 Porte 0

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335

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40710017

Sessão médica para

planejamento técnico de

radioisotopoterapia

Consultas 50

40710025Tratamento – com

metaiodobenzilguanidina (MIBG)

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

627

40710033 Tratamento da policitemia vera

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

270

40710041Tratamento de câncer da

tireoide

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1250

40710050

Tratamento de

hipertireoidismo-bócio nodular

tóxico – graves

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

305

40710068

Tratamento de

hipertireoidismo-bócio nodular

tóxico – plummer

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

450

40710076Tratamento de metástases

ósseas – estrôncio-90

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

750

40710084Tratamento de metástases

ósseas – samário-153

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

750

40710092Tratamento de tumores

neuroendócrinos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

627

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336

Page 337: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40710106Controle após terapia – com

lutécio

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1220

40711013 Dacriocintilografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 0

40711021Imunocintilografia – anticorpos

monoclonais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

3600 Porte 0

40801012 Crânio – 2 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.14

40801020 Crânio – 3 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.22

40801039 Crânio – 4 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

69 0.29

40801047Orelha – mastoides ou rochedos

– bilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

90 0.26

40801055 Órbitas – bilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

69 0.17

40801063 Seios da face

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.13

40801071 Sela túrcica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.13

40801080 Maxilar inferior

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.13

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337

Page 338: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40801098 Ossos da face

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

69 0.17

40801101Arcos zigomáticos ou malar ou

apófises estiloides

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.13

40801110Articulação temporomandibular

– bilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

69 0.17

40801128 Adenoides ou cavum

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

62 0.04

40801136Panorâmica de mandíbula –

ortopantomografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.26

40801144Teleperfil em cefalostato – sem

traçado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65 0.07

40801152Teleperfil em cefalostato – com

traçado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67 0.14

40801160 Arcada dentária – por arcada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55 0.13

40801179 Radiografia periapical

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

12 0.02

40801187 Radiografia oclusal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

19 0.13

40801195Planigrafia linear de crânio ou

sela túrcica ou face ou mastoide

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100 0.22

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338

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40801209Incidência adicional de crânio

ou face

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.03

40802019 Coluna cervical – 3 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.13

40802027 Coluna cervical – 5 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

69 0.22

40802035 Coluna dorsal – 2 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.24

40802043 Coluna dorsal – 4 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67 0.46

40802051Coluna lombo-sacra -3

incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67 0.31

40802060Coluna lombo-sacra – 5

incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

73 0.46

40802078 Sacro-cóccix

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67 0.17

40802086Coluna dorso-lombar – para

escoliose

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.24

40802094Coluna total para escoliose –

telespondilografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

111 0.62

40802108Planigrafia de coluna vertebral –

dois planos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

260 0.52

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339

Page 340: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40802116 Incidência adicional de coluna

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.05

40803015 Esterno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.22

40803023 Articulação esternoclavicular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.13

40803031 Costelas – por hemitórax

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.24

40803040 Clavícula

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.14

40803058 Omoplata ou escápula

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.22

40803066 Articulação acromioclavicular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.09

40803074Articulação escapuloumeral –

ombro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.09

40803082 Braço

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.14

40803090 Cotovelo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.09

40803104 Antebraço

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.14

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340

Page 341: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40803112 Punho

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.17

40803120 Mão ou quirodáctilo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.09

40803139 Mãos e punhos para idade óssea

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.07

40803147Incidência adicional de membro

superior

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.03

40803155 RX – escafoide

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.1728

40804011 Bacia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

56 0.15

40804020 Articulações sacroilíacas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.13

40804038Articulação coxofemoral –

quadril

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.19

40804046 Coxa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.24

40804054 Joelho

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55 0.14

40804062 Patela

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

59 0.19

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341

Page 342: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40804070 Perna

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

55 0.24

40804089Articulação tibiotársica –

tornozelo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.09

40804097 Pé ou pododáctilo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.14

40804100 Calcâneo – exame radiológico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.09

40804119 Escanometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.15

40804127Panorâmica dos membros

inferiores

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

102 0.32

40804135Incidência adicional de membro

inferior

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.05

40805018 Tórax – 1 incidência

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

42 0.15

40805026 Tórax – 2 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

47 0.31

40805034 Tórax – 3 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50 0.46

40805042 Tórax – 4 incidências

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

54 0.62

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342

Page 343: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40805050 Coração e vasos da base

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

47 0.31

40805069Planigrafia de tórax, mediastino

ou laringe

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120 0.35

40805077Laringe ou hipofaringe ou

pescoço – partes moles

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

64 0.13

40805085 Abreugrafia – 100 mm

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.09

40805093 Abreugrafia – 35 ou 70 mm

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

13 0.02

40806014 Deglutograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

171 0.23

40806022 Videodeglutograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

171 0.23

40806030 Esôfago

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93 0.23

40806049 Estômago e duodeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

141 0.39

40806057Esôfago – hiato – estômago e

duodeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

156 0.58

40806065Trânsito e morfologia do

delgado

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

145 0.6

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343

Page 344: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40806073Estudo do delgado – com duplo

contraste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

158 0.76

40806081Clister ou enema opaco – duplo

contraste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

160 0.76

40806090 Defecograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

158 0.43

40806103 Colangiografia intra-operatória

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

114 0.29

40806111Colangiografia pós-operatória –

pelo dreno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

114 0.29

40806120 Colangiografia pré-operatória

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

114 0.288

40806138 Colangiografia venosa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

185 0.35

40806146Colangiografia venosa – com

tomografias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

208 0.43

40806154 Colecistograma oral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93 0.16

40806162Colecistograma oral – com prova

motora

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93 0.16

40806170 Duodenografia hipotônica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

156 0.35

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344

Page 345: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40806189 RX – trânsito colônico

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

123 0.597

40806200 RX – videodefecograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

158 0.432

40807010Urografia venosa – com bexiga

pré e pós-miccional

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

167 0.61

40807029 Pielografia ascendente

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

123 0.48

40807037Urografia venosa minutada

1-2-3

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

169 0.87

40807045Urografia venosa – com

nefrotomografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

212 1.02

40807053 Uretrocistografia de adulto

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148 0.43

40807061Uretrocistografia de criança –

até 12 anos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148 0.43

40807070Tomografia renal – sem

contraste

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

123 0.43

40807088 RX – pênis

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

76 0.1296

40807096 RX – uretrocistografia retrógada

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148 0.432

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345

Page 346: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40808017 Abdome simples

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

62 0.15

40808025 Abdome agudo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

76 0.62

40808033Mamografia convencional –

bilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148 2.22

40808041 Mamografia digital – bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

163 1.2

40808050Ampliação ou magnificação de

lesão mamária

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

37 0.6

40808068

Marcação pré-cirúrgica por

estereotaxia, orientada por

imagem – por mama – já inclui

exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

296

40808084

Punção ou biópsia mamária

percutânea por agulha fina

orientada por imagem – já inclui

o exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40808092

Biópsia percutânea de

fragmento mamário – core

biopsy – orientada por US ou RX

– agulha grossa

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334

40808106Mamotomia por estereotaxia

ou US

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

714

40808114

Esqueleto – incidências básicas

de crânio, coluna, bacia e

membros

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

640 3.03

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346

Page 347: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40808122Densitometria óssea –

um segmento

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

40808130

Densitometria óssea – rotina

coluna e fêmur – ou dois

segmentos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450

40808149

Densitometria óssea – corpo

inteiro – avaliação de massa

óssea ou de composição

corporal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

367

40808157Avaliação de fraturas vertebrais

–por DXA

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

258

40808165 Planigrafia de osso

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

115 0.36

40808173 Xeromamografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

160 2.22

40808190

Marcação pré-cirúrgica por

nódulo – máximo de 3 nódulos

por mama, por estereotaxia –

não inclui exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

40808200

Marcação pré-cirúrgica por

nódulo – máximo de 3 nódulos

por mama, por us – não inclui

exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

40808211

Marcação pré-cirúrgica por

nódulo – máximo de 3 nódulos

por mama, por rm – não inclui

exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

40808220

Punção ou biópsia mamária

percutânea por agulha fina

orientada por estereotaxia –

não inclui o exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

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347

Page 348: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40808238

Punção ou biópsia mamária

percutânea por agulha fina

orientada por US – não inclui o

exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

40808246

Punção ou biópsia mamária

percutânea por agulha fina

orientada por TC – não inclui o

exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

87

40808289Mamotomia por estereotaxia –

não inclui o exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40808297Mamotomia por US – não inclui o

exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

335

40808300Mamotomia por RM – não inclui

o exame de imagem

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

350

40809013 Ductografia – por mama

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

141 1.11

40809021 Sialografia – por glândula

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

148 0.26

40809030 Histerossalpingografia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

175 0.26

40809048Artrografia ou

pneumoartrografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

177 0.26

40809056 Fistulografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

115 0.29

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348

Page 349: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40809064 Colangiografia transcutânea

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

248 0.43

40809072Colangiopancreatografia

retrógrada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

175 0.43

40809080 Dacriocistografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

141 0.22

40809099

Punção biópsia/aspirativa de

órgão ou estrutura orientada

por RX, US ou CT – acrescentar o

exame base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

595

40809102

Drenagem percutânea

orientada por RX – acrescentar o

exame de base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

595

40809110Broncografia – por punção ou

entubação traqueal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 Porte 1

40809129 Broncografia unilateral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

175 0.5

40809137 Pneumoperitônio (RX)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

193 0.51

40809153

Punção biópsia/aspirativa de

órgão ou estrutura orientada

por RX – não inclui o exame de

base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334

40809161

Punção biópsia/aspirativa de

órgão ou estrutura orientada

por US – não inclui o exame de

base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334

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349

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40809170

Punção biópsia/aspirativa de

órgão ou estrutura orientada

por TC – não inclui o exame de

base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334

40809188

Punção biópsia/aspirativa de

órgão ou estrutura orientada

por RM – não inclui o exame de

base

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334

40810011Mielografia segmentar – por

segmento

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

428 0.43 Porte 0

40810020Teste de oclusão de artéria

carótida ou vertebral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800 1.15 Porte 0

40810046

Avaliação hemodinamica por

cateterismo – aferimento de

pressão ou fluxo arterial ou

venoso

Honorários

médicos de

internação

600 Porte 0

40811018 Radioscopia diagnóstica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 Porte 0

40811026

Radioscopia para

acompanhamento de

procedimento cirúrgico – por

hora ou fração

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

40812014Aortografia abdominal por

punção translombar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

502 0.64 Porte 0

40812022 Angiografia por punção

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

465 0.63 Porte 0

40812030Angiografia por cateterismo

não seletivo de grande vaso

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

892 1.27 Porte 0

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40812049

Angiografia por cateterismo

seletivo de ramo primário – por

vaso

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

558 0.86 Porte 0

40812057

Angiografia por cateterismo

superseletivo de ramo

secundário ou distal – por vaso

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

892 1.15 Porte 0

40812065Angiografia transoperatória de

posicionamento

Honorários

médicos de

internação

225 0.5 Porte 0

40812073Angiografia pós-operatória de

controle

Honorários

médicos de

internação

225 0.5 Porte 0

40812081Flebografia por punção venosa

unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

465 1.27 Porte 0

40812090Flebografia retrógrada por

cateterismo – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1003 1.27 Porte 0

40812103 Portografia trans-hepática

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

744 1.27 Porte 0

40812111 Esplenoportografia percutânea

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

502 1.27 Porte 0

40812120 Linfangioadenografia unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

669 1.23 Porte 0

40812138 Cavernosografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

450 0.64 Porte 0

40812146Fármaco-cavernosografia –

dinâmica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 0.64 Porte 0

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40813045Ablação percutânea de tumor –

qualquer método

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1083 Porte 0

40813053Alcoolização percutânea de

angioma

Honorários

médicos de

internação

417

40813061Angioplastia de ramo

intracraniano

Honorários

médicos de

internação

818

40813070Angioplastia de tronco supra-

aórtico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0

40813088Angioplastia de aorta para

tratamento de coarctação

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813100Angioplastia de artéria visceral

– por vaso

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813118

Angioplastia arterial ou venosa

de anastomose vascular de

fígado transplantado

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813126

Angioplastia renal para

tratamento de hipertensão

renovascular ou outra condição

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813134

Angioplastia arterial ou venosa

de anastomose vascular de rim

transplantado

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813142

Angioplastia de ramos

hipogástricos para tratamento

de impotência

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813150 Angioplastia de tronco venoso

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813169

Angioplastia venosa para

tratamento de síndrome de

Budd-Chiari

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

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Qtd. Auxiliares

352

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40813177Angioplastia transluminal

percutânea

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813185Angioplastia de aorta para

tratamento de coarctação

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813193Colocação de stent em ramo

intracraniano

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813207Colocação de stent em tronco

supra-aórtico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0

40813215 Colocação de stent aórtico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813223Colocação de stent para

tratamento de síndrome de VCI

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813231Colocação de cateter venoso

central ou portocath

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 3 2

40813240Colocação de filtro de VCI para

prevenção de TEP

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813258Colocação de stent em artéria

visceral – por vaso

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813266

Colocação de stent para

tratamento de obstrução

arterial ou venosa

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813274

Colocação de stent revestido –

Stent-Graft – para tratamento

de aneurisma periférico

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813282

Colocação de stent revestido –

Stent-Graft – para tratamento

de fístula arteriovenosa

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813290

Colocação de stent em

estenose vascular de enxerto

transplantado

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

353

Page 354: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40813304Colocação de stent em traqueia

ou brônquio

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0

40813312Colocação de stent esofagiano,

duodenal ou colônico

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0

40813320 Colocação de stent biliar

Honorários

médicos de

internação

1159 Porte 0

40813339 Colocação de stent renal

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813347Colocação percutânea de

cateter pielovesical

Honorários

médicos de

internação

1152 Porte 0

40813355Colocação percutânea de Stent

vascular

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813363

Coluna vertebral – infiltração

foraminal ou facetária ou

articular

Honorários

médicos de

internação

400 Porte 5

40813371Dilatação percutânea de

estenose biliar cicatricial

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813380Dilatação percutânea de

estenose de conduto urinário

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813398Dilatação percutânea de

estenose de ducto pancreático

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813401Aterectomia percutânea

orientada por RX

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813410Drenagem percutânea de

coleção pleural

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813428Drenagem percutânea de

pneumotórax

Honorários

médicos de

internação

200 Porte 0

40813436Drenagem de abscesso

pulmonar ou mediastinal

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

354

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40813444Drenagem mediastinal

orientada por RX ou TC

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813452Drenagem percutânea de

coleção infectada abdominal

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813460

Drenagem percutânea

de abscesso hepático ou

pancreático

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813479Drenagem percutânea de cisto

hepático ou pancreático

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813487Drenagem percutânea de via

biliar

Honorários

médicos de

internação

669 Porte 0

40813495Drenagem percutânea de cisto

renal

Honorários

médicos de

internação

334 Porte 0

40813509Drenagem percutânea de

abscesso renal

Honorários

médicos de

internação

500 Porte 2 1

40813517Drenagem percutânea de

coleção infectada profunda

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813525

Drenagem percutânea de

abscesso retroperitoneal ou

pélvico

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813533Drenagem percutânea não

especificada

Honorários

médicos de

internação

595 Porte 0

40813541

Embolização de aneurisma

cerebral por oclusão sacular –

por vaso

Honorários

médicos de

internação

1250 Porte 0

40813550

Embolização de aneurisma

cerebral por oclusão vascular –

por vaso

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813568

Embolização de malformação

arteriovenosa cerebral ou

medular – por vaso

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 0

40813576

Embolização de fístula

arteriovenosa em cabeça –

pescoço ou coluna – por vaso

Honorários

médicos de

internação

1635 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

355

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40813584Embolização para tratamento

de epistaxe

Honorários

médicos de

internação

1152 Porte 0

40813592Embolização de aneurisma ou

pseudoaneurisma visceral

Honorários

médicos de

internação

1333 Porte 0

40813606Embolização brônquica para

tratamento de hemoptise

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813614

Embolização pulmonar

para tratamento de fístula

arteriovenosa ou outra situação

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0

40813622Embolização de varizes

esofagianas ou gástricas

Honorários

médicos de

internação

1301 Porte 0

40813630Embolização de hemorragia

digestiva

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813649 Embolização de ramo portal

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0 1

40813657

Embolização esplênica para

tratamento de hiperesplenismo

ou outra situação

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813665Embolização arterial para

tratamento de priapismo

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0 1

40813673Embolização para tratamento

de impotência

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 0

40813681

Embolização de ramos

hipogástricos para tratamento

de sangramento ginecológico

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813690

Embolização seletiva de fístula

ou aneurisma renal para

tratamento de hematúria

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0 1

40813703Embolização de artéria renal

para nefrectomia

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813711

Embolização de fístula

arteriovenosa não especificada

acima – por vaso

Honorários

médicos de

internação

966 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

356

Page 357: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40813720Embolização de malformação

vascular – por vaso

Honorários

médicos de

internação

966 Porte 0

40813738Embolização de

pseudoaneurisma – por vaso

Honorários

médicos de

internação

1333 Porte 0

40813746

Embolização de artéria uterina

para tratamento de mioma ou

outras situações

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 0 1

40813754

Embolização de veia

espermática para tratamento

de varicocele

Honorários

médicos de

internação

483 Porte 0

40813770Embolização definitiva não

especificada acima – por vaso

Honorários

médicos de

internação

1167 Porte 0

40813789Embolização de tumor de

cabeça e pescoço

Honorários

médicos de

internação

1152 Porte 0

40813797Embolização de tumor do

aparelho digestivo

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813800Embolização de tumor ósseo ou

de partes moles

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40813819Embolização de tumor não

especificado

Honorários

médicos de

internação

750 Porte 0

40813827Traqueotomia percutanea

orientada por RX ou TC

Honorários

médicos de

internação

300 Porte 1

40813835Gastrostomia percutânea

orientada por RX ou TC

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

750 Porte 0

40813843Colecistostomia percutânea

orientada por RX, US ou TC

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

750 Porte 0

40813851Esclerose percutanea de cisto

pancreático

Honorários

médicos de

internação

450 Porte 2 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

357

Page 358: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40813860Celostomia percutânea

orientada por RX ou TC

Honorários

médicos de

internação

818

40813878Nefrostomia percutânea

orientada por RX, US, TC ou RM

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

706 Porte 0

40813886Pielografia percutânea

orientada por RX, US, TC ou RM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

334 Porte 0

40813894

Exérese percutânea de tumor

benigno orientada por RX, US,

TC ou RM

Honorários

médicos de

internação

800 Porte 2 1

40813908Quimioterapia por cateter de

tumor de cabeça e pescoço

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

480 Porte 4 1

40813916Quimioembolização para

tratamento de tumor hepático

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 0

40813924Quimioterapia por cateter intra-

arterial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

483 Porte 0

40813932

TIPS – anastomose porto-cava

percutânea para tratamento de

hipertensão portal

Honorários

médicos de

internação

1583 Porte 0

40813940

Implante de endoprótese em

aneurisma de aorta abdominal

ou torácica – com stent

revestido – Stent-Graft

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 6 2

40813959

Implante de endoprótese em

dissecção de aorta abdominal

ou torácica – com stent

revestido – Stent-Graft

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 4 2

40813967

Tratamento de

pseudoaneurisma por

compressão – com US-Doppler

Honorários

médicos de

internação

300

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

358

Page 359: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40813975Tratamento do vasoespasmo

pós-trauma

Honorários

médicos de

internação

1333 Porte 0

40813983Trombectomia mecânica para

tratamento de TEP

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 4 1

40813991 Trombectomia mecânica venosa

Honorários

médicos de

internação

1200 Porte 2 1

40814017Trombectomia medicamentosa

para tratamento de TEP

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 0 1

40814025Trombólise medicamentosa

arterial ou venosa – por vaso

Honorários

médicos de

internação

950 Porte 0 1

40814033

Trombólise medicamentosa

arterial ou venosa para

tratamento de isquemia

mesentérica

Honorários

médicos de

internação

930 Porte 0 1

40814041

Trombólise medicamentosa

em troncos supra-aórticos e

intracranianos

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40814050Repermeabilização tubária para

tratamento de infertilidade

Honorários

médicos de

internação

1000 Porte 3 1

40814068

Retirada percutânea de cálculos

biliares orientada por RX, US ou

TC

Honorários

médicos de

internação

818 Porte 0

40814076

Retirada percutânea de cálculos

renais orientada por RX, US ou

TC

Honorários

médicos de

internação

780 Porte 0

40814084Retirada percutânea de corpo

estranho intravascular

Honorários

médicos de

internação

1301 Porte 0

40814092

Osteoplastia ou discectomia

percutânea – vertebroplastia e

outras

Honorários

médicos de

internação

1083 Porte 0

40814106 Discografia

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

577 Porte 0

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

359

Page 360: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40814114Litotripsia mecânica de cálculos

renais orientada por RX ou US

Honorários

médicos de

internação

700 Porte 1

40814130 Sinusografia – abscessografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 Porte 2

40814149Paracentese orientada por RX

ou US

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100 Porte 0

40814157

Manipulação de drenos pós-

drenagem – orientada por RX,

TC, US ou RM

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

308 Porte 0

40814165

Esclerose percutânea de nódulos

benignos dirigida por RX, US, TC,

RM

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

334 Porte 0

40901017 Globo ocular – bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

185 0.19

40901025Globo ocular – com doppler

colorido – bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

370 0.19

40901033 Glândulas salivares – todas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.19

40901041 Torácico extracardíaco

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

110 0.19

40901050Ecodopplercardiograma – com

contraste intracavitário

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350 0.34

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

360

Page 361: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901068

Ecodopplercardiograma –

com contraste para perfusão

miocárdica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800 0.34

40901076Ecodopplercardiograma – com

estresse farmacológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

760

40901084

Ecodopplercardiograma fetal –

com mapeamento de fluxo em

cores

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

40901092

Ecodopplercardiograma

transesofágico – inclui

transtorácico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1100

40901106Ecodopplercardiograma

transtorácico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

380

40901114 Mamas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.19

40901122Abdome total – inclui abdome

inferior

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

335 0.76

40901130Abdome superior – fígado, vias

biliares, vesícula, pâncreas, baço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

220 0.57

40901149Retroperitônio – grandes vasos

ou adrenais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250 0.38

40901157Aparelho urinário feminino –

rins, ureteres e bexiga

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

220 0.38

40901165Aparelho urinário masculino –

rins, ureteres, bexiga e próstata

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

220 0.38

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

361

Page 362: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901173

Abdome inferior masculino –

bexiga, próstata e vesículas

seminais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 0.19

40901181Abdome inferior feminino –

bexiga, útero, ovário e anexos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

105 0.19

40901190Dermatológico – pele e

subscutâneo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.34

40901203Órgãos superficiais – tireoide ou

escroto ou pênis ou crânio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.19

40901211Estruturas superficiais – cervical

ou axilas ou músculo ou tendão

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.19

40901220 Articular – por articulação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.38

40901238 Obstétrica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

140 0.19

40901246Obstétrica convencional – com

doppler colorido

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.51

40901254Obstétrica – com translucência

nucal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 0.19

40901262 Obstétrica morfológica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

242 0.34

40901270Obstétrica gestação múltipla:

cada feto

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

70 0.34

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

362

Page 363: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901289

Obstétrica gestação múltipla

– com doppler colorido – cada

feto

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

128 0.17

40901297Obstétrica 1º trimestre –

endovaginal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

140 0.34

40901300Transvaginal – inclui abdome

inferior feminino

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 0.19

40901319

Transvaginal para controle de

ovulação – 3 ou mais exames –

inclui abdome inferior feminino

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 0.57

40901335Próstata transretal – inclui

abdome inferior masculino

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.38

40901351 Doppler colorido transfontanela

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600 0.76

40901360

Doppler colorido de vasos

cervicais arteriais bilateral –

carótidas e vertebrais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

40901378

Doppler colorido de vasos

cervicais venosos bilateral –

subclávias e jugulares

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

40901386Doppler colorido de órgão ou

estrutura isolada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.51

40901394Doppler colorido de aorta e

artérias renais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

720 0.76

40901408Doppler colorido de aorta e

ilíacas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

720 0.76

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

363

Page 364: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901416

Doppler colorido de artérias

viscerais – mesentéricas

superior e inferior e tronco

celíaco

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

720 0.76

40901424Doppler colorido de

hemangioma

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.51

40901432Doppler colorido de veia cava

superior ou inferior

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

456 0.38

40901440Doppler colorido peniano – com

fármaco-indução

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

540 0.57

40901459Doppler colorido arterial de

membro superior – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

360 0.76

40901467Doppler colorido venoso de

membro superior – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

360 0.76

40901475Doppler colorido arterial de

membro inferior – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

360 0.76

40901483Doppler colorido venoso de

membro inferior – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

360 0.76

40901505 Obstétrica – perfil biofísico fetal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 0.34

40901513

Doppler colorido de artérias

penianas – sem fármaco

indução

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

540 0.57

40901521Ultrassonografia

biomicroscópica – monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

222

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

364

Page 365: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901530Ultrassonografia diagnóstica –

monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40901548Doppler convencional órgão –

estrutura isolada

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125 0.13

40901556Ecocardiografia fetal gestação

múltipla

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1085

40901564 Ecoencefalograma

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

40901572Ultrassom – com doppler

abdome total e pelve feminino

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1055 1.52

40901602 Doppler colorido transcraniano

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

600 0.76

40901610 US – crânio para criança

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180 0.38

40901629

US – ecodopplercardiograma

– com análise do sincronismo

cardíaco

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

941 0.38

40901637US – ecocardiograma – com

doppler convencional – artérias

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

380

40901645US – ecocardiograma – com

doppler convencional – carótidas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

380

40901653

US – ecocardiograma –

com doppler tecidual para

ressincronização

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

760

Código DescriçãoClassificação

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365

Page 366: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40901661 US – ecodoppler de carótidas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

380

40901696US – ecodopplercardiograma –

com estresse físico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

760 0.34

40901700

Ecodopplercardiograma sob

estresse físico ou farmacológico

– com contraste

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1174 0.34

40901718Ecodopplercardiograma para

ajuste de marca-passo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1202 0.34

40901734 US – peça cirúgica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200 0.17

40901742 US – transretal radial

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300 0.38

40901750 US – próstata – via abdominal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 0.19

40901769US – aparelho urinário – rins,

ureteres e bexiga

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

220 0.38

40902013 Obstétrica – com amniocentese

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

40902021Obstétrica 1º trimestre – com

punção – biópsia ou aspirativa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

285 0.51

40902030Próstata transretal – com

biópsia – até 8 fragmentos

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

520 0.34

Código DescriçãoClassificação

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366

Page 367: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

40902048Próstata transretal – com

biópsia – mais de 8 fragmentos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

580 0.34

40902056 US – intra-operatório

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

352 0.34

40902064Doppler colorido intra-

operatório

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 0.34

40902072

Ecodopplercardiograma

transoperatório –

transesofágico ou epicárdico

– 1ª hora

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000

40902080

Ecodopplercardiograma

transoperatório –

transesofágico ou epicárdico –

por hora suplementar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

260

40902110

Drenagem percutanea

orientada por US – acrescentar

o exame de base

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

595

40902129

Redução de invaginação

intestinal por enema, orientada

por US – acrescentar o exame

de base

Honorários

médicos de

internação

220 0.57

40902137Monitorização por doppler

transcraniano

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

115 0.34

41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1.05 Porte 0

41001028 Mastoides ou orelhas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001036 Face ou seios da face

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1.05 Porte 0

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367

Page 368: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41001044Articulações

temporomandibulares

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1.05 Porte 0

41001060Pescoço – partes moles, laringe,

tireoide e faringe

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001079 Tórax

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001095Abdome total – abdome

superior, pelve e retroperitonio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1500 2.5 Porte 0

41001109 Abdome superior

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001117 Pelve ou bacia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001125Coluna cervical ou dorsal ou

lombar – até 3 segmentos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1.05 Porte 0

41001133 Coluna – segmento adicional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150 0.35 Porte 0

41001141

Articulação – esternoclavicular

ou ombro ou cotovelo ou punho

ou sacroilíacas ou coxofemoral

ou joelho ou pé – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001150

Segmentos apendiculares –

braço ou antebraço ou mão ou

coxa ou perna ou pé

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001168

Angiotomografia – crânio ou

pescoço ou tórax ou abdome

superior ou pelve – arterial ou

venosa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

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368

Page 369: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41001176Angiotomografia de aorta

torácica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001184Angiotomografia de aorta

abdominal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.57 Porte 0

41001222TC para PET dedicado

oncológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1920 1.5

41001230 Angiotomografia coronariana

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1340 2.5

41001273 TC – mandíbula

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1045

41001281 TC – maxilar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1045

41001338 TC – radiocirurgia esterotáxica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1045

41001370Angiotomografia arterial de

crânio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001389Angiotomografia venosa de

crânio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001397Angiotomografia arterial de

pescoço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001400Angiotomografia venosa de

pescoço

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

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369

Page 370: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41001419Angiotomografia arterial de

tórax

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001427Angiotomografia venosa de

tórax

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001435Angiotomografia arterial de

abdome superior

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001443Angiotomografia venosa de

abdome superior

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001451Angiotomografia arterial de

pelve

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001460Angiotomografia venosa de

pelve

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001516Angiotomografia arterial

pulmonar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001524Angiotomografia venosa

pulmonar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1.5

41001532Tc para planejamento

oncológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

745 1045

41002016

Tomomielografia – até 3

segmentos – acrescentar a TC

da coluna e incluir a punção

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

60 Porte 0

41002024

Punção aspirativa orientada por

TC – acrescentar o exame de

base

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

334 Porte 0

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370

Page 371: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41002032

Drenagem percutânea

orientada por TC – acrescentar o

exame de base

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

595 Porte 0

41002040

TC – punção para introdução de

contraste – acrescentar o exame

de base

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

117

41002059 Artro-TC

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

895 1568

41101014 Crânio – encéfalo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4.7 Porte 0

41101022 Sela túrcica – hipófise

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101030 Base do crânio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101049Estudo funcional – mapeamento

cortical por RM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4.7 Porte 0

41101057 Perfusão cerebral – por RM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 1

41101065 Espectroscopia – por RM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 Porte 0

41101073 Órbita bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101081 Ossos temporais bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

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371

Page 372: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41101090 Face – inclui seios da face

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101103Articulação temporomandibular

– bilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4.7 Porte 0

41101111

Pescoço – nasofaringe,

orofaringe, laringe, traqueia,

tireoide, paratireoide

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4.7 Porte 0

41101120Tórax – mediastino, pulmão,

parede torácica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1860 4.7 Porte 0

41101138Coração – morfológico e

funcional

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101146Coração – morfológico e

funcional + perfusão + estresse

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2000 5

41101154

Coração – morfológico

e funcional + perfusão +

viabilidade miocárdica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2200 4.7 Porte 0

41101162 Mama – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1000 4 Porte 0

41101170

Abdome superior – fígado,

pâncreas, baço, rins,

suprarenais, retroperitônio

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1860 4.7 Porte 0

41101189Pelve – não inclui articulações

coxofemorais

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1860 4.7 Porte 0

41101197 Fetal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1860 4 Porte 0

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372

Page 373: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41101200 Pênis

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4 Porte 0

41101219 Bolsa escrotal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101227Coluna cervical ou dorsal ou

lombar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41101235RM – fluxo liquórico – como

complementar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

500 0.5

41101243

Plexo braquial – desfiladeiro

torácico ou lombossacral – não

inclui coluna cervical ou lombar

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41101251Membro superior unilateral –

não inclui mão e articulações

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41101260 Mão – não inclui punho

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101278 Bacia – articulações sacroilíacas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101286 Coxa – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101294 Perna – unilateral

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41101308Pé – antepé – não inclui

tornozelo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

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373

Page 374: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41101316 Articular – por articulação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41101324

Angio-RM – crânio ou pescoço

ou tórax ou abdome superior ou

pelve – arterial ou venosa

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4.7 Porte 0

41101332 Angio-RM de aorta torácica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101340 Angio-RM de aorta abdominal

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4 Porte 0

41101359

Hidro-RM – colângio-RM ou uro-

RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou

cistografia por RM

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1860 4 Porte 0

41101669RM para planejamento

oncológico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1800 4704

41102010Artro-RM – incluir a punção

articular – por articulação

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

1830 4.7 Porte 0

41203011Betaterapia – placa de estrôncio

– por campo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

41203020

Radiocirurgia (RTC) – nível 1,

lesão única e/ou um isocentro –

por tratamento

Honorários

médicos de

internação

25833

41203038

Radiocirurgia (RTC) – nível 2,

duas lesões e/ou dois a quatro

isocentros – por tratamento

Honorários

médicos de

internação

31000

41203046

Radiocirurgia (RTC) – nível 3, três

lesões e/ou de mais de quatro

isocentros – por tratamento

Honorários

médicos de

internação

36000

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374

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41203054

Radioterapia – com modulação

da intensidade do feixe (IMRT) –

por tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

51850

41203062

Radioterapia conformada

tridimensional (RCT-3D) –

com acelerador linear – por

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

467 Porte 0

41203070

Radioterapia convencional

de megavoltagem – com

acelerador linear – com fótons e

elétrons – por campo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

41203089

Radioterapia convencional

de megavoltagem – com

acelerador linear só – com

fótons – por campo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

41203097

Radioterapia convencional de

megavoltagem – com unidade

de telecobalto – por campo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

41203100Radioterapia de corpo inteiro –

por tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

10090

41203119Radioterapia de meio corpo

(HBI) – por dia de tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

960

41203127Radioterapia de pele total (TSI)

– por tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

36400

41203135Radioterapia estereotática – 1º

dia de tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

20600

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375

Page 376: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41203143Radioterapia estereotática – por

dia subsequente

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

864

41203151

Radioterapia externa de

ortovoltagem – roentgenterapia

– por campo

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

41203208Sangues e derivados – por

unidade

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

41204018Colimação individual – 1 por

incidência planejada

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

41204026

Filme de verificação – cheque-

filme – 1 por incidência

planejada/semana – filme à

parte

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

41204034

Planejamento de tratamento

computadorizado – 1 por

volume tratado

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

510

41204042

Planejamento de tratamento

computadorizado tridimensional

– 1 por volume tratado

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

540

41204050

Planejamento de tratamento

simples – não computadorizado

– 1 por volume tratado

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

41204069

Simulação de tratamento

complexa – com tomografia e

– com contraste – 1 por volume

tratado

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

360 Porte 0

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376

Page 377: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41204077

Simulação de tratamento

intermediária – com tomografia

– 1 por volume tratado

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

340

41204085

Simulação de tratamento

simples – sem tomografia

computadorizada – 1 por

volume tratado

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

333

41204093

Sistemas de imobilização

– cabeça – máscaras – ou

membros – 1 por tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

41204107

Sistemas de imobilização –

tórax, abdome ou pélvis – 1 por

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

41205014

Braquiterapia endoluminal de

alta taxa de dose (BATD) – por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

4167

41205022

Braquiterapia endoluminal de

baixa taxa de dose (BBTD) – por

inserção

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

2500

41205030

Braquiterapia intersticial de

alta taxa de dose (BATD) – por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

4167

41205049

Braquiterapia intersticial de

baixa taxa de dose (BBTD) – com

césio – por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

2500

41205057

Braquiterapia intersticial de

baixa taxa de dose (BBTD)

permanente de próstata – por

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

3200

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

377

Page 378: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41205065

Braquiterapia intersticial de

baixa taxa de dose (BBTD) –

com ouro, irídio ou iodo – por

tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

3200

41205073

Braquiterapia intracavitária de

alta taxa de dose (BATD) – por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

4167

41205081

Braquiterapia intracavitária de

baixa taxa de dose (BBTD) – com

césio – por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

2500

41205090

Braquiterapia oftálmica de

baixa taxa de dose (BBTD) – por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

3200

41205103

Braquiterapia por moldagem

ou contato de baixa taxa de

dose (BBTD) – com césio – por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

2500

41205111

Braquiterapia por moldagem ou

contato de baixa taxa de dose

(BBTD) – com ouro, irídio ou iodo

– por tratamento

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

3200

41205120

Braquiterapia por moldagem ou

contato, de alta taxa de dose

(BATD) – por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

4167

41206010

Filme de verificação – cheque-

filme – de braquiterapia – 2 por

inserção – filme à parte

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

41206029

Colocação ou retirada da placa

oftálmica – 1 colocação e 1

retirada por tratamento

Honorários

médicos de

internação

650 Porte 3 1

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

378

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41206037

Colocação ou retirada dos

cateteres – 1 colocação e 1

retirada por inserção

Honorários

médicos de

internação

730

41206045

Planejamento computadorizado

de braquiterapia – 1 por

inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

510

41206053

Planejamento computadorizado

tridimensional de braquiterapia

– 1 por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

1890

41206061

Planejamento não-

computadorizado de

braquiterapia – 1 por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

500

41206070Simulação de braquiterapia – 1

por inserção

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

400

41301013Angiofluoresceinografia –

monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

90

41301021Angiografia – com indocianina

verde – monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

41301030Avaliação órbito-palpebral-

exoftalmometria – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

67

41301048Bioimpedanciometria –

ambulatorial – exame

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

74

41301056 Biópsia do vilo corial

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

Código DescriçãoClassificação

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379

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41301064Calorimetria indireta –

ambulatorial – exame

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

111

41301072Campimetria manual –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

41301080Ceratoscopia computadorizada

– monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

41301099Coleta de material cérvico-

vaginal

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

8

41301102Colposcopia – cérvice uterina e

vagina

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301110 Cordocentese

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

41301129Curva tensional diária –

binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

125

41301137 Dermatoscopia – por lesão

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

41301145 Ereção fármaco-induzida

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

41301153Estéreo-foto de papila –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

89

41301161 Estesiometria – por membro

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

18

Código DescriçãoClassificação

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380

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41301170Avaliação de vias lacrimais –

teste de Schirmer – monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

93

41301188Exame a fresco do conteúdo

vaginal e cervical

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

41301200Exame de motilidade ocular –

teste ortóptico – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301218Exame micológico – cultura e

identificação de colônia

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301226Exame micológico direto – por

local

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

41301234 Fotodermatoscopia – por lesão

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

41301242 Gonioscopia – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

80

41301250

Mapeamento de retina

– oftalmoscopia indireta –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

65

41301269Microscopia especular de córnea

– monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

350

41301277Oftalmodinamometria –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301285 Peniscopia – inclui bolsa escrotal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

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381

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41301307Potencial de acuidade visual –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

41301315Retinografia – só honorário –

monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

41301323 Tonometria – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

41301331 Tricograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

41301340 Urodinâmica completa

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

400

41301358 Urofluxometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

41301366 Visão subnormal – monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

41301374 Vulvoscopia – vulva e períneo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301382 Capilaroscopia periungueal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

278

41301390

Coleta de raspado dérmico em

lesões e sítios específicos para

baciloscopia – por sítio

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

41301420 Biomicroscopia de fundo

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

67

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382

Page 383: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41301439Fundoscopia sob medríases –

binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301455 Olfatometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301463Triagem auditiva neonatal/

infantil

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

125

41301471Teste do reflexo vermelho em

recém-nato – teste do olhinho

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301498 Exame neuro oftalmlógico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

300

41301536 Colposcopia anal

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

41301544 Colposcopia por vídeo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41301552 Vulvoscopia por vídeo

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401018

Avaliação da função muscular

– por movimento – com

equipamento informatizado –

isocinético

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

41401026

Avaliação da função muscular

– por movimento – com

equipamento mecanico –

dinamometria/módulos de

cargas

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

41401042 Prova de autorrotação cefálica

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

Código DescriçãoClassificação

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383

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41401050 Prova de Lombard

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401069Provas imunoalérgicas para

bactérias – por antígeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401077Provas imunoalérgicas para

fungos – por antígeno

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401085Teste da histamina – duas áreas

testadas

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

41401093Teste de adaptação patológica –

Tone Decay Test

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401107 Teste de broncoprovocação

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401131Teste de equilíbrio peritoneal

(PET)

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

93

41401166

Teste de exercício em ergômetro

– com realização de gasometria

arterial

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

210

41401174

Teste de exercício em ergômetro

– com monitorização da

frequência cardíaca

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

41401182

Teste de exercício em ergômetro

– com monitorização do

eletrocardiograma

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

180

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384

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41401190

Teste de exercício em

ergômetro – com medida

de gases expirados – teste

cardiopulmonar de exercício –

com qualquer ergômetro

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

500

41401204

Teste de exercício em ergômetro

– com medida de gases

expirados e eletrocardiograma

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

500

41401212

Teste de glicerol – com

audiometria tonal limiar pré e

pós

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

120

41401220Teste de glicerol – com

eletrococleografia pré e pós

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

700

41401239Teste de Hilger para paralisia

facial

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

70

41401247 Teste de Huhner

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401255 Teste de Mitsuda

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

20

41401263 Teste de prótese auditiva

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

150

41401271

Teste de sensibilidade de

contraste ou de cores –

monocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

74

41401280 Teste de Sisi

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401298Teste para broncoespasmo de

exercício

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

210

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385

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41401301Teste provocativo para

glaucoma – binocular

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

89

41401360Testes cutâneo-alérgicos para

alérgenos da poeira

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401379Testes cutâneo-alérgicos para

alimentos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401387Testes cutâneo-alérgicos para

fungos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401395Testes cutâneo-alérgicos para

insetos hematófagos

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401409Testes cutâneo-alérgicos para

pólens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401425Testes de contato – até 30

substâncias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401433Testes de contato – por

substância – acima de 30

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

4

41401441

Testes de contato por

fotossensibilização – até 30

substâncias

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

41401450

Testes de contato por

fotossensibilização – por

substância – acima de 30

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

7

41401468Testes do desenvolvimento –

escala de Denver e outras

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

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386

Page 387: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41401476

Testes vestibulares, – com

prova calórica – com

eletronistagmografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

41401484

Testes vestibulares – com

prova calórica – sem

eletronistagmografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

41401492Testes vestibulares – com vecto-

eletronistagmografia

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

41401514 Oximetria não invasiva

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401522Teste cutaneo-alérgicos para

látex

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41401530Teste cutâneo-alérgicos epitelis

de animais

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

41401557 Repertorização

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

15

41401565Teste de avaliação geriátrica

global

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

15

41401573 Estudo cito-alergológico (ECA)

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

41401581 Teste de Heald

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

25

41401590 Teste de imagens

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

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387

Page 388: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41401611 Teste de Wepmann

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

30

41401620 Teste de sensibilidade ao sal

Procedimentos

especiais de apoio

diagnóstico e

tratamento

93

41401646Testes cutâneos de contato –

patch tests

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

41501012Biometria ultrassônica –

monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

41501020 Cavernosometria

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

41501047Dopplermetria dos cordões

espermáticos

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

720 0.76

41501063Investigação ultrassônica – com

registro gráfico – qualquer área

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

41501071

Investigação ultrassônica – com

teste de stress e – com registro

gráfico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

41501080

Investigação ultrassônica – com

teste de stress e – sem registro

gráfico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

100

41501098

Investigação ultrassônica – com

teste de stress em esteira e –

com registro gráfico

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

200

41501101Investigação ultrassônica – sem

registro gráfico – qualquer área

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

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388

Page 389: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

41501128Paquimetria ultrassônica –

monocular

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

41501136

Termometria cutânea – por

lateralidade – pescoço,

membros, bolsa escrotal, por

território peniano

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

50

41501144Tomografia de coerência óptica

– monocular –diretriz

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

41501195Pletismografia – qualquer tipo)

por lateralidade ou território

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

120

41501209 Medida de pressão hepática

Exames especiais

de apoio

diagnóstico e

tratamento

800

41501241 Perfil de pressão uretral

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

41501250Pressão intra-abdominal

urológica

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

100

41501268 Pressão arterial peniana

Exames básicos de

apoio diagnóstico

e tratamento

60

50000012Sessão de psicomotricidade

individual

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000071Consulta individual hospitalar –

em terapia ocupacional

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000080Sessão individual ambulatorial –

em terapia ocupacional

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

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389

Page 390: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000101Sessão individual hospitalar, em

terapia ocupacional

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000136

Sessão de terapia ocupacional

para treinamento órteses,

próteses e adaptações

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

40

50000144Consulta ambulatorial em

fisioterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

50000152

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

50000160

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema musculoesquelético

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

50000179

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações no

sistema respiratório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

50000187

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema cardiovascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

50000195

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de queimaduras

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000209

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema linfático e/ou vascular

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

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390

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50000217

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

no pré e pós-cirúrgico e em

recuperação de tecidos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

50000225

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

por alterações endocrino-

metabólicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000233

Sessão para assistência

fisioterapêutica ambulatorial

para alterações inflamatórias

e ou degenerativas do aparelho

genito-urinário e reprodutor

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

50000241Consulta domiciliar em

fisioterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

50000250

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

52

50000268

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema muscoesquelético

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

50000276

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações no

sistema respiratório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000284

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema cardiovascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000292

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de queimaduras

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

391

Page 392: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000306

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema linfático e/ou vascular

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000314

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

no pré e pós-cirúrgico e em

recuperação de tecidos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

50000322

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar

por alterações endocrino-

metabólicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000330

Sessão para assistência

fisioterapêutica domiciliar para

alterações inflamatórias e ou

degenerativas do aparelho

genito-urinário e reprodutor

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

50000349Consulta hospitalar em

fisioterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

50000357

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

50000365

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema musculoesquelético

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

26

50000373

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações no

sistema respiratório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

50000381

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema cardiovascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

392

Page 393: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000390

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de queimaduras

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000403

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

ao paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema linfático e/ou vascular

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000411

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

no pré e pós-cirúrgico e em

recuperação de tecidos

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

28

50000420

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

por alterações endocrino-

metabólicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000438 Hidroterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

35

50000446 RPG

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000454

Sessão para assistência

fisioterapêutica hospitalar

para alterações inflamatórias

e ou degenerativas do aparelho

genito-urinário e reprodutor

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

12

50000462 Consulta em psicologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000470Sessão de psicoterapia

individual por psicólogo

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000527 Enfermagem hospitalar Consultas 50

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

393

Page 394: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000560Consulta ambulatorial por

nutricionista Consultas 50

50000586Consulta individual ambulatorial

de fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000608Consulta individual hospitalar de

fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000616Sessão individual ambulatorial

de fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000632Sessão individual hospitalar de

fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000659Orientação fonoaudiológica aos

pais/escolar/cuidador

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

50000675

Avaliação do processamento

auditivo central por

fonoaudiólogo

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

65

50000691Consulta hospitalar por

nutricionistaConsultas 50

50000713

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial ao paciente

independente ou – com

dependência parcial, – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

50000721

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial ao paciente

dependente – com disfunção

decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

394

Page 395: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000730

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial individual ao

paciente – com disfunção

decorrente de alterações no

sistema respiratório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

50000748

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial em grupo aos

pacientes – com disfunção

decorrente de alterações no

sistema respiratório

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

24

50000756

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial individual ao

paciente – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema cardiovascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

50000764

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial em grupo aos

pacientes – com disfunção

decorrente de alterações do

sistema cardiovascular

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

25

50000772

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial individual

por alterações endocrino-

metabólicas – atendimento

fisioterapêutico ambulatorial

individual por alterações

endocrino-metabólicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000780

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial em grupo

por alterações endocrino-

metabólicas

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

22

50000799

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente

independente ou – com

dependência parcial, – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

52

50000802

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente

dependente – com disfunção

decorrente de lesão do sistema

nervoso central e/ou periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

52

50000810

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente –

com disfunção decorrente

de alterações no sistema

respiratório – com assistência

ventilatória

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

395

Page 396: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000829

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente –

com disfunção decorrente

de alterações no sistema

respiratório – sem assistência

ventilatória

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000837Fisioterapia aquática individual

– hidroterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000845Fisioterapia aquática em grupo

– hidroterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000853Atendimento fisioterapêutico

individual em pilates

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000861Atendimento fisioterapêutico

em grupo em pilates

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000870Atendimento fisioterapêutico

em quiropraxia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50000888 Baropodometria

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

50000896 Avaliação ergonômica

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

60

50000900 EMG não invasivo

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

250

50000918 Estabilometria

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

80

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

396

Page 397: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50000926

Ventilometria – incluindo

capacidade vital, capacidade

inspiratoria, volume minuto,

volume corrente e todos índices

derivados destas avaliações

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

150

50000934

Análise eletroterapêutica não

invasiva, identificação de ponto

motor, cronaximetria, reobase,

acomodação e curva I/T – por

segmento ou membro

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

45

50001000

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente –

com disfunção decorrente

de alterações no sistema

respiratório – sem assistência

ventilatória mecânica

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50001019

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente –

com disfunção decorrente

de alterações no sistema

respiratório – com assistência

ventilatória mecânica.

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

50001043

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente – com

dependência parcial – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

52

50001051

Atendimento fisioterapêutico

hospitalar ao paciente – com

dependência total – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

52

50001060

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial ao paciente – com

dependência parcial – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

50001078

Atendimento fisioterapêutico

ambulatorial ao paciente –

com dependência total – com

disfunção decorrente de lesão

do sistema nervoso central e/ou

periférico

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

42

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

397

Page 398: Tabela Amil de Reembolso · Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional, devendo ser levados em consideração

50001167Confecção de recursos de

tecnologia assistiva

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

50

60101016Avaliação nutricional – inclui

consultaConsultas 50

60101024 Entrevista em fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

60101032 Entrevista em psicologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

62503014 Hidroterapia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

35

62503022Reeducação postural global

(RPG)

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

34

62504010Consulta/sessão de terapia

ocupacional

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

62504029 Sessão de fonoaudiologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

62504037 Sessão de psicologia

Procedimentos

básicos de apoio

diagnóstico e

tratamento

79

Código DescriçãoClassificação

para ReembolsoQtd. URA

Qtd. Filme

Porte Anestésico

Qtd. Auxiliares

398