24
SERVIÇO DESCRIÇÃO Valor do Procedimento 20% 62015010 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem R$ 75,00 R$ 15,00 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D R$ 52,50 R$ 10,50 40305740 11-desoxicorticosterona R$ 56,74 R$ 11,35 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 27,60 R$ 5,52 40712010 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 49,50 R$ 9,90 40305040 17-cetogenicos (17-CGS) R$ 12,00 R$ 2,40 40305058 17-cetogenicos cromatografia R$ 15,90 R$ 3,18 40305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 15,90 R$ 3,18 40305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 10,50 R$ 2,10 40305082 17-cetosteroides totais (17-CTS) R$ 12,00 R$ 2,40 40305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS) R$ 56,64 R$ 11,33 40305090 17-hidroxipregnenolona R$ 41,25 R$ 8,25 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 19,93 R$ 3,99 40316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL) R$ 30,00 R$ 6,00 40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 38,40 R$ 7,68 40301028 5-nucleotidase R$ 6,00 R$ 1,20 40310019 A fresco, exame R$ 4,20 R$ 0,84 62015320 ABCD1-GENE COMPLETO R$ 1.900,00 R$ 380,00 40808025 Abdome agudo R$ 40,10 R$ 8,02 40808017 Abdome simples R$ 27,22 R$ 5,44 41001109 Abdome superior R$ 285,10 R$ 57,02 41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, R$ 558,00 R$ 111,60 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82 R$ 24,56 30101018 Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 75,00 R$ 15,00 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 15,00 R$ 3,00 40301036 Acetaminofen R$ 30,69 R$ 6,14 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 335,65 R$ 67,13 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 335,52 R$ 67,10 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 412,08 R$ 82,42 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos R$ 6,00 R$ 1,20 40301052 Acetona, dosagem no soro R$ 19,93 R$ 3,99 40311260 Acidez titulavel R$ 4,20 R$ 0,84 40305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 18,00 R$ 3,60 40313298 Acido acetico R$ 19,93 R$ 3,99 40301060 Acido ascorbico R$ 4,20 R$ 0,84 40301079 Acido beta hidroxi butirico R$ 16,86 R$ 3,37 40311015 acido citrico R$ 4,20 R$ 0,84 40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) R$ 9,00 R$ 1,80 40313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgân R$ 18,00 R$ 3,60 40313034 Acido fenilglioxilico (para estireno) R$ 15,60 R$ 3,12 40301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 25,50 R$ 5,10 40301095 Acido Glioxilico R$ 9,00 R$ 1,80 40313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 15,60 R$ 3,12 40305120 Acido homo vanilico R$ 27,49 R$ 5,50 40311023 acido homogentisico R$ 6,00 R$ 1,20 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,00 R$ 1,80 40313050 Acido mandelico (para estireno) R$ 18,00 R$ 3,60 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 278,86 R$ 55,77 40313069 Acido metilhipurico (para xilenos) R$ 15,60 R$ 3,12 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 329,58 R$ 65,92 40301125 Acido oxalico R$ 9,00 R$ 1,80 40301133 Acido piruvico R$ 9,00 R$ 1,80 40301141 Acido sialico R$ 9,00 R$ 1,80 40301150 Acido urico R$ 4,20 R$ 0,84 40301168 Acido valproico R$ 45,00 R$ 9,00 40316033 Acido vanilmandelico (VMA) R$ 30,00 R$ 6,00 40301176 Acidos biliares R$ 43,00 R$ 8,60 40302890 Ácidos graxos cadeia longa R$ 1.089,72 R$ 217,94 40302903 Acidos graxos cadeia muito longa R$ 1.096,63 R$ 219,33 40301184 Acidos graxos livres R$ 4,50 R$ 0,90 40301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 326,88 R$ 65,38 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) R$ 280,52 R$ 56,10 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) R$ 418,38 R$ 83,68 40403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplant R$ 79,92 R$ 15,98 50000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo R$ 24,00 R$ 4,80 10106014 Aconselhamento genetico R$ 150,00 R$ 30,00 20104014 Actinoterapia (por sessao) R$ 6,00 R$ 1,20 20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subno R$ 12,80 R$ 2,56 40309010 Adenosina de aminase (ADA) R$ 24,30 R$ 4,86 40306011 Adenovirus, IgG R$ 20,10 R$ 4,02 40306020 Adenovirus, IgM R$ 20,10 R$ 4,02 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem R$ 63,00 R$ 12,60 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível R$ 144,00 R$ 28,80 40301222 Albumina R$ 4,50 R$ 0,90 40311031 Alcaptonuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,90 40301230 Aldolase R$ 8,10 R$ 1,62 40316050 Aldosterona R$ 37,50 R$ 7,50 40307905 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) R$ 300,00 R$ 60,00 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 37,50 R$ 7,50 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 95,33 R$ 19,07 40303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes) R$ 13,06 R$ 2,61

Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

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SERVIÇO DESCRIÇÃOValor do

Procedimento 20%62015010 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem R$ 75,00 R$ 15,0040305015 1,25-dihidroxi vitamina D R$ 52,50 R$ 10,5040305740 11-desoxicorticosterona R$ 56,74 R$ 11,3540316017 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 27,60 R$ 5,5240712010 17-alfa-hidroxiprogesterona R$ 49,50 R$ 9,9040305040 17-cetogenicos (17-CGS) R$ 12,00 R$ 2,4040305058 17-cetogenicos cromatografia R$ 15,90 R$ 3,1840305066 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia R$ 15,90 R$ 3,1840305074 17-cetosteroides relacao alfa/beta R$ 10,50 R$ 2,1040305082 17-cetosteroides totais (17-CTS) R$ 12,00 R$ 2,4040305783 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS) R$ 56,64 R$ 11,3340305090 17-hidroxipregnenolona R$ 41,25 R$ 8,2540311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 19,93 R$ 3,9940316025 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL) R$ 30,00 R$ 6,0040301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 38,40 R$ 7,6840301028 5-nucleotidase R$ 6,00 R$ 1,2040310019 A fresco, exame R$ 4,20 R$ 0,8462015320 ABCD1-GENE COMPLETO R$ 1.900,00 R$ 380,0040808025 Abdome agudo R$ 40,10 R$ 8,0240808017 Abdome simples R$ 27,22 R$ 5,4441001109 Abdome superior R$ 285,10 R$ 57,0241101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, R$ 558,00 R$ 111,6041001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,3440901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82 R$ 24,5630101018 Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 75,00 R$ 15,0030101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 15,00 R$ 3,0040301036 Acetaminofen R$ 30,69 R$ 6,1440308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 335,65 R$ 67,1340323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 335,52 R$ 67,1040323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 412,08 R$ 82,4240301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos R$ 6,00 R$ 1,2040301052 Acetona, dosagem no soro R$ 19,93 R$ 3,9940311260 Acidez titulavel R$ 4,20 R$ 0,8440305112 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina R$ 18,00 R$ 3,6040313298 Acido acetico R$ 19,93 R$ 3,9940301060 Acido ascorbico R$ 4,20 R$ 0,8440301079 Acido beta hidroxi butirico R$ 16,86 R$ 3,3740311015 acido citrico R$ 4,20 R$ 0,8440313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) R$ 9,00 R$ 1,8040313026 Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgân R$ 18,00 R$ 3,6040313034 Acido fenilglioxilico (para estireno) R$ 15,60 R$ 3,1240301087 Acido folico, dosagem nos eritrocitos R$ 25,50 R$ 5,1040301095 Acido Glioxilico R$ 9,00 R$ 1,8040313042 Acido hipurico (para tolueno) R$ 15,60 R$ 3,1240305120 Acido homo vanilico R$ 27,49 R$ 5,5040311023 acido homogentisico R$ 6,00 R$ 1,2040301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,00 R$ 1,8040313050 Acido mandelico (para estireno) R$ 18,00 R$ 3,6040313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 278,86 R$ 55,7740313069 Acido metilhipurico (para xilenos) R$ 15,60 R$ 3,1240302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 329,58 R$ 65,9240301125 Acido oxalico R$ 9,00 R$ 1,8040301133 Acido piruvico R$ 9,00 R$ 1,8040301141 Acido sialico R$ 9,00 R$ 1,8040301150 Acido urico R$ 4,20 R$ 0,8440301168 Acido valproico R$ 45,00 R$ 9,0040316033 Acido vanilmandelico (VMA) R$ 30,00 R$ 6,0040301176 Acidos biliares R$ 43,00 R$ 8,6040302890 Ácidos graxos cadeia longa R$ 1.089,72 R$ 217,9440302903 Acidos graxos cadeia muito longa R$ 1.096,63 R$ 219,3340301184 Acidos graxos livres R$ 4,50 R$ 0,9040301192 Acidos organicos (perfil quantitativo) R$ 326,88 R$ 65,3840301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) R$ 280,52 R$ 56,1040301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) R$ 418,38 R$ 83,6840403017 Acompanhamento hospitalar/dia do transplant R$ 79,92 R$ 15,9850000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo R$ 24,00 R$ 4,8010106014 Aconselhamento genetico R$ 150,00 R$ 30,0020104014 Actinoterapia (por sessao) R$ 6,00 R$ 1,2020103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subno R$ 12,80 R$ 2,5640309010 Adenosina de aminase (ADA) R$ 24,30 R$ 4,8640306011 Adenovirus, IgG R$ 20,10 R$ 4,0240306020 Adenovirus, IgM R$ 20,10 R$ 4,0240316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem R$ 63,00 R$ 12,6040404021 Aférese para paciente ABO incompatível R$ 144,00 R$ 28,8040301222 Albumina R$ 4,50 R$ 0,9040311031 Alcaptonuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040301230 Aldolase R$ 8,10 R$ 1,6240316050 Aldosterona R$ 37,50 R$ 7,5040307905 Alergenos - perfil antigenico (painel C/36 antigenos) R$ 300,00 R$ 60,0040322360 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 37,50 R$ 7,5040304973 Alfa talassemia anal molecular sangue (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 95,33 R$ 19,0740303012 Alfa-1-antitripsina, (fezes) R$ 13,06 R$ 2,61

Page 2: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 12,00 R$ 2,4040301257 Alfa-1-glicoproteina acida R$ 12,00 R$ 2,4040301265 Alfa-2-macroglobulina R$ 12,00 R$ 2,4040304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional R$ 95,32 R$ 19,0640316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem R$ 37,50 R$ 7,5040322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 37,50 R$ 7,5040301273 Alumínio, dosagem no soro R$ 45,00 R$ 9,0040308308 Amebiase, IgG R$ 16,80 R$ 3,3640301281 Amilase R$ 4,20 R$ 0,8440309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano R$ 915,84 R$ 183,1740301303 Amiodarona R$ 125,38 R$ 25,0881011555 AMIOTROFIA ESPINHAL R$ 1.348,80 R$ 269,7640301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) R$ 21,00 R$ 4,2040301320 Amonia R$ 9,00 R$ 1,8040305163 AMP ciclico R$ 30,00 R$ 6,0040316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) R$ 88,45 R$ 17,6940316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) R$ 88,45 R$ 17,6940808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria R$ 27,41 R$ 5,4860152010 Amplificaçãp de material genetico (por PCR, PCR em tempo real, LCR, RT-PCR ou outras tecnicas) por p R$ 580,00 R$ 116,0020103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) R$ 15,00 R$ 3,0020103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) R$ 9,60 R$ 1,9220103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) R$ 10,00 R$ 2,0040303020 Anal Swab, pesquisa de oxiurus R$ 4,50 R$ 0,9060010789 Analisador De Fibra Do Nervo Optico R$ 56,32 R$ 11,2660011017 Analisador De Fibra Do Nervo Optico R$ 56,32 R$ 11,2640103013 Análise computadorizada da voz R$ 32,00 R$ 6,4062013025 Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) R$ 167,00 R$ 33,4040103021 Analise computadorizada de papila e/ou filbras nervosas - mo R$ 50,00 R$ 10,0040103030 Análise computadorizada do segmento anterior - monocular R$ 113,04 R$ 22,6181010257 Analise de DNA com enzimas de restrição po enzima utilizada, por amostra (genomika) R$ 303,18 R$ 60,6460151897 Analise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada , por amostra R$ 303,18 R$ 60,6481010265 Analise de DNA fetal por enzima de restrição por enzima utilizada por amostra (adicional nos exames) R$ 242,68 R$ 48,5460151900 Analise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada por amostra(adicional nos exames) R$ 242,68 R$ 48,5460250704 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus por amostra R$ 453,09 R$ 90,6240503038 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra R$ 250,00 R$ 50,0060152036 Analise de DNA pela tecnica de Southem blot por sonda utilizada por amostra R$ 566,04 R$ 113,21

60152044 Analise de DNA pela tecnica de Southem blot por sonda utilizada por amostra R$ 439,69 R$ 87,9440503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda util R$ 310,32 R$ 62,0660151919 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra por amostra R$ 114,11 R$ 22,8260151927 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus por doença R$ 377,96 R$ 75,5960152028 Analise de DNA por MLPA por sonda de DNA utilizada por amostra R$ 820,00 R$ 164,0060151935 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus por doença R$ 377,96 R$ 75,5940503062 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra R$ 199,92 R$ 39,9862014994 Analise de expressão genica por locus por amostra por CGH array SNP array ou outras tecnicas R$ 3.200,00 R$ 640,0040503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH R$ 384,00 R$ 76,8040319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Wille R$ 347,10 R$ 69,4262015729 Analise genomica por sequenciamento do Exoma R$ 9.000,00 R$ 1.800,0040316076 Androstenediona R$ 48,00 R$ 9,6031602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica R$ 201,33 R$ 40,2731602240 Anestesia para endoscopia intervencionista R$ 296,32 R$ 59,2631602282 Anestesia para exames de ressonância magnetica R$ 277,45 R$ 55,4931602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada R$ 201,33 R$ 40,2731602266 Anestesia para exames de ultrassonografia R$ 201,33 R$ 40,2731602304 Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e R$ 128,79 R$ 25,7631602258 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia R$ 296,32 R$ 59,2631602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospit R$ 137,55 R$ 27,5140301338 Anfetaminas, dosagem R$ 109,54 R$ 21,9141101510 Angio-RM arterial de abdome superior R$ 540,00 R$ 108,0041101537 Angio-RM arterial de crânio R$ 540,00 R$ 108,0041101596 Angio-RM arterial de pelve R$ 540,00 R$ 108,0041101618 Angio-RM arterial de pescoço R$ 540,00 R$ 108,0041101499 Angio-RM arterial pulmonar R$ 540,00 R$ 108,0041101340 Angio-RM de aorta abdominal R$ 540,00 R$ 108,0041101529 Angio-RM venosa de abdome superior R$ 540,00 R$ 108,0041101545 Angio-RM venosa de crânio R$ 540,00 R$ 108,0041101600 Angio-RM venosa de pelve R$ 540,00 R$ 108,0041101626 Angio-RM venosa de pescoço R$ 540,00 R$ 108,0041101502 Angio-RM venosa pulmonar R$ 540,00 R$ 108,0041301013 Angiofluoresceinografia - monocular R$ 100,00 R$ 20,0041301021 Angiografia com indocianina verde -monocular R$ 194,02 R$ 38,8040812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso R$ 327,60 R$ 65,5240812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por R$ 327,60 R$ 65,5240812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario R$ 363,60 R$ 72,7240812022 Angiografia por puncao R$ 186,20 R$ 37,2441101332 Angiografia por RM (segmento) R$ 557,18 R$ 111,4440812073 Angiografia pos-operatoria de controle R$ 129,39 R$ 25,8840701018 Angiografia radioisotopica R$ 108,00 R$ 21,6040812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento R$ 129,39 R$ 25,8841001435 Angiotomografia arterial de abdome superior R$ 295,90 R$ 59,1841001370 Angiotomografia arterial de crânio R$ 295,90 R$ 59,1841001451 Angiotomografia arterial de pelve R$ 295,90 R$ 59,1841001397 Angiotomografia arterial de pescoço R$ 295,90 R$ 59,1841001419 Angiotomografia arterial de tórax R$ 295,90 R$ 59,1841001516 Angiotomografia arterial pulmonar R$ 295,90 R$ 59,18

Page 3: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

41001184 Angiotomografia de aorta abdominal R$ 357,36 R$ 71,4741001176 Angiotomografia de aorta torácica R$ 357,36 R$ 71,4741001443 Angiotomografia venosa de abdome superior R$ 295,90 R$ 59,1841001389 Angiotomografia venosa de crânio R$ 295,90 R$ 59,1841001460 Angiotomografia venosa de pelve R$ 295,90 R$ 59,1841001400 Angiotomografia venosa de pescoço R$ 295,90 R$ 59,1841001427 Angiotomografia venosa de tórax R$ 295,90 R$ 59,1841001524 Angiotomografia venosa pulmonar R$ 295,90 R$ 59,1840803104 Antebraco R$ 27,22 R$ 5,4462014056 ANTI FATOR N INTRINSECO R$ 160,00 R$ 32,0081011636 ANTI FATOR N INTRINSECO (Lab Marcelo Magalhaes) R$ 170,00 R$ 34,0040308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 57,00 R$ 11,4040307913 Anti-DMP R$ 24,00 R$ 4,8040306062 Anti-DNA R$ 12,00 R$ 2,4040307921 Anti-hialuronidase, determinacao da R$ 6,00 R$ 1,2040306070 Anti-JO1 R$ 22,50 R$ 4,5040306089 Anti-LA/SSB R$ 22,50 R$ 4,5040306097 Anti-LKM-1, pesquisa R$ 9,90 R$ 1,9840306100 Anti-RNP R$ 22,50 R$ 4,5040306119 Anti-Ro/SSA R$ 22,50 R$ 4,5040306127 Anti-Sm R$ 24,00 R$ 4,8040316157 Anti-TPO R$ 29,04 R$ 5,8140310418 Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioter R$ 6,00 R$ 1,2040310426 Antibiograma automatizado R$ 27,00 R$ 5,4040310035 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - drogas de 2 lin R$ 31,80 R$ 6,3640301346 Antibioticos, dosagem no soro, cada R$ 30,00 R$ 6,0040306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) R$ 20,10 R$ 4,0240306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem R$ 23,04 R$ 4,6140306143 Anticardiolipina - IgG R$ 24,00 R$ 4,8040306151 Anticardiolipina - IgM R$ 24,90 R$ 4,9840306160 Anticentromero R$ 20,10 R$ 4,0240304019 Anticoagulante lupico, pesquisa R$ 20,00 R$ 4,0040304027 Anticorpo anti A e B R$ 12,00 R$ 2,4040308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA R$ 290,52 R$ 58,1040306178 Anticorpo anti-DNAs e B R$ 12,60 R$ 2,5240306186 Anticorpo anti-hormonio do crescimento R$ 185,10 R$ 37,0240316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) R$ 62,40 R$ 12,4840309304 Anticorpo antiespermatozoide R$ 9,00 R$ 1,8040304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO R$ 141,06 R$ 28,2140306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou do R$ 60,00 R$ 12,0040306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans R$ 24,00 R$ 4,8081011644 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem(Lab Marcelo Magalhaes) R$ 90,00 R$ 18,0040306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM R$ 15,00 R$ 3,0040323897 Anticorpos Antidifteria R$ 469,37 R$ 93,8740306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada R$ 63,30 R$ 12,6640316092 Anticorpos antiinsulina R$ 24,00 R$ 4,8040304035 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo R$ 27,90 R$ 5,5840308529 Anticorpos antipneumococos R$ 129,51 R$ 25,9062015001 Anticorpos antipneumococos R$ 195,65 R$ 39,1381011652 Anticorpos antipneumococos(Lab Marcelo Magalhaes) R$ 230,00 R$ 46,0040323900 Anticorpos Antitétano R$ 63,64 R$ 12,7340316106 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina) R$ 31,50 R$ 6,3081012608 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA (Marcelo Magalhaes) R$ 170,00 R$ 34,0040403025 Anticorpos eritrocitarios naturais e imunes - titulagem R$ 17,40 R$ 3,4840304043 Anticorpos irregulares R$ 40,50 R$ 8,1040304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura R$ 12,00 R$ 2,4040306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 12,00 R$ 2,4040306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 21,00 R$ 4,2040306283 Anticortex supra-renal R$ 21,00 R$ 4,2040307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralizacao quantitativa R$ 12,00 R$ 2,4040306291 Antiescleroderma (SCL 70) R$ 18,00 R$ 3,6040307948 Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI R$ 21,00 R$ 4,2040310604 Antifungigrama R$ 54,72 R$ 10,9440404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante R$ 233,86 R$ 46,7740316114 Antigeno Australia (HBSAG) R$ 21,00 R$ 4,2040316122 Antigeno carcinoembriogenico (CEA) R$ 57,00 R$ 11,4040316130 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre incluindo PS R$ 62,10 R$ 12,4240316149 Antigeno especifico prostatico total (PSA) R$ 45,00 R$ 9,0040310043 Antigenos fungicos, pesquisa R$ 30,00 R$ 6,0040307956 Antigenos metilicos soluveis do BCG (1 aplicacao) R$ 15,00 R$ 3,0040306305 Antigliadina (gluten) - IgA R$ 21,00 R$ 4,2040306313 Antigliadina (gluten) - IgG R$ 21,00 R$ 4,2040306321 Antigliadina (gluten) - IgM R$ 21,00 R$ 4,2040306348 Antimicrossomal R$ 31,50 R$ 6,3040306356 Antimitocondria R$ 12,00 R$ 2,4040306364 Antimitocondria, M2 R$ 22,50 R$ 4,5040306380 Antimusculo estriado R$ 24,00 R$ 4,8040306399 Antimusculo liso R$ 12,00 R$ 2,4040306402 Antineutrofilos (anca) C R$ 24,90 R$ 4,9840306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem R$ 23,04 R$ 4,6140306429 Antiparietal R$ 12,00 R$ 2,4040306437 Antiperoxidase tireoideana R$ 25,01 R$ 5,0040304060 Antitrombina III, dosagem R$ 24,00 R$ 4,80

Page 4: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40201023 Anuscopia (interna e externa) R$ 50,00 R$ 10,0040812014 Aortografia abdominal por puncao translombar R$ 206,20 R$ 41,2420104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) excl R$ 12,00 R$ 2,4040403033 Aplicacao de medula ossea ou celulas tronco R$ 87,60 R$ 17,5240301354 Apolipoproteina A R$ 24,00 R$ 4,8040301362 Apolipoproteina B R$ 24,00 R$ 4,8040314014 Apolipoproteina E, genotipagem R$ 202,63 R$ 40,5340801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides R$ 29,52 R$ 5,9040202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica R$ 279,30 R$ 55,8641001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho R$ 271,50 R$ 54,3040803066 Articulacao acromioclavicular R$ 28,05 R$ 5,6140804038 Articulacao coxofemoral (quadril) R$ 28,05 R$ 5,6140803023 Articulacao esternoclavicular R$ 28,05 R$ 5,6140801110 Articulacao temporomandibular - bilateral R$ 30,54 R$ 6,1141101103 Articulacao temporomandibular (bilateral) R$ 540,00 R$ 108,0040804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) R$ 27,22 R$ 5,4440804020 Articulacoes sacroiliacas R$ 28,88 R$ 5,7841101316 Articular (por articulacao) R$ 549,00 R$ 109,8041102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao R$ 557,18 R$ 111,4441002059 Artro-TC R$ 271,50 R$ 54,3040809048 Artrografia ou pneumoartrografia R$ 84,50 R$ 16,9040306445 Aslo R$ 6,00 R$ 1,2040308405 Aslo, quantitativo R$ 20,16 R$ 4,0340306453 Aspergilus R$ 24,00 R$ 4,8020103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio R$ 9,00 R$ 1,8020103077 Ataxias R$ 8,40 R$ 1,6810106146 Atendimento ambulatorial em puericultura R$ 104,16 R$ 20,8320103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes R$ 9,60 R$ 1,9220103107 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto R$ 9,60 R$ 1,9240813401 Aterectomia percutanea orientada por RX R$ 367,20 R$ 73,4410101209 Atividade educacional para planejamento familiar R$ 24,00 R$ 4,8020103115 Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica es R$ 30,00 R$ 6,0020103123 Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por R$ 24,00 R$ 4,8040601080 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem R$ 66,00 R$ 13,2040601072 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - R$ 36,00 R$ 7,2040601099 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais c R$ 210,00 R$ 42,0040601102 Ato de Coleta PAFF R$ 150,00 R$ 30,0040103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) R$ 34,08 R$ 6,8240103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA R$ 90,00 R$ 18,0040103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao R$ 29,70 R$ 5,9440103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tec R$ 42,00 R$ 8,4040103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao R$ 12,00 R$ 2,4040103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade R$ 13,20 R$ 2,6440103110 Audiometria vocal com mensagem competititva (S R$ 34,08 R$ 6,8220101201 Avaliação Clínica e Eletrônica de Paciente Portador de Marca R$ 90,60 R$ 18,1241301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular R$ 24,90 R$ 4,9840201309 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) R$ 133,20 R$ 26,6440810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressa R$ 282,12 R$ 56,4240103129 Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletro R$ 291,12 R$ 58,2240404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante R$ 574,72 R$ 114,9440404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante R$ 574,72 R$ 114,9440404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante R$ 574,72 R$ 114,9440306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeola, EB e R$ 38,70 R$ 7,7440313085 Azida sodica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 12,00 R$ 2,4040310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos hom R$ 9,00 R$ 1,8041101278 Bacia (articulações sacroiliacas) R$ 558,00 R$ 111,6040304930 Baco, exame de esfregaco de aspirado R$ 82,56 R$ 16,5140310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina R$ 4,50 R$ 0,9040311279 Bartituratos, pesquisa R$ 24,00 R$ 4,8041101030 Base do Cranio R$ 540,00 R$ 108,0060151790 BCR / ABL Quantitativo R$ 967,00 R$ 193,4060250747 BCR-ABL qualntitativo R$ 730,00 R$ 146,0040311287 Beta mercapto-lactato-disulfiduria, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8440306470 Beta-2-microglobulina R$ 90,00 R$ 18,0040301389 Beta-glicuronidase R$ 5,10 R$ 1,0240322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 4,20 R$ 0,8440301397 Bilirrubinas total direta e indireta R$ 4,50 R$ 0,9020103131 Biofeedback com EMG R$ 34,00 R$ 6,8041301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame R$ 390,00 R$ 78,0041501012 Biometria ultra-sonica - monocular R$ 60,00 R$ 12,0062014560 Biopsia de Medula òssea R$ 900,00 R$ 180,0030101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcut R$ 33,60 R$ 6,7230101085 Biopsia de unha R$ 30,60 R$ 6,1231302017 Biopsia de vagina R$ 54,00 R$ 10,8031301029 Biopsia de vulva R$ 54,00 R$ 10,8031303021 Biopsia do colo uterino R$ 54,00 R$ 10,8031303030 Biopsia do endometrio R$ 54,00 R$ 10,8041301056 Biopsia do vilo corial R$ 41,25 R$ 8,2562013963 Biopsia Peniana R$ 170,80 R$ 34,1631206034 Biopsia peniana R$ 79,20 R$ 15,8460021438 Biópsia Peniana ou Eletrocoagulação de Lesões Cutâneas R$ 73,61 R$ 14,7240808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 285,65 R$ 57,1340808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 285,65 R$ 57,1362013866 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 285,65 R$ 57,1362013874 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (c R$ 208,50 R$ 41,70

Page 5: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

31201032 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos R$ 90,00 R$ 18,0031201040 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos R$ 80,00 R$ 16,0040309029 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + R$ 14,10 R$ 2,8240306488 Biotinidase atividade da, qualitativo R$ 24,00 R$ 4,8040306496 Blastomicose R$ 9,00 R$ 1,8020103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica (de po R$ 52,50 R$ 10,5041101219 Bolsa escrotal R$ 558,00 R$ 111,6040803082 Braco R$ 28,05 R$ 5,6162015303 BRCA1 e BRCA2 R$ 3.800,00 R$ 760,0060090030 Broncoscopia c/biopsia transb.Bron c/ ou s/ aspirado ou lav R$ 757,21 R$ 151,4460080159 Broncoscopia com biopsia transbronquica R$ 528,47 R$ 105,6960080167 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilater R$ 457,47 R$ 91,4940306500 Brucela - IgG R$ 9,90 R$ 1,9840306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 20,37 R$ 4,0740306526 Brucela, prova rapida R$ 6,00 R$ 1,2040306542 C3 proativador R$ 30,94 R$ 6,1940306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 58,80 R$ 11,7640306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem R$ 58,80 R$ 11,7640306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem R$ 127,73 R$ 25,5540319032 Cadeia Kappa leve livre R$ 48,00 R$ 9,6040319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre R$ 352,53 R$ 70,5140323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040301400 Calcio R$ 4,20 R$ 0,8440301419 Calcio ionico R$ 12,00 R$ 2,4040316165 Calcitonina R$ 67,50 R$ 13,5040311040 Calculos urinarios R$ 9,00 R$ 1,8030101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) R$ 30,00 R$ 6,0040103137 Campimetria computadorizada - monocular R$ 24,00 R$ 4,8041301072 Campimetria manual - monocular R$ 24,00 R$ 4,8030101948 Cantoplastia ungueal R$ 36,00 R$ 7,2040301427 Capacidade de fixacao de ferro R$ 4,20 R$ 0,8460010959 Capsulectomia R$ 160,00 R$ 32,0040301435 Carbamazepina R$ 45,00 R$ 9,0040313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) R$ 9,00 R$ 1,8020202016 Cardiotocografia anteparto R$ 30,00 R$ 6,0020202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa R$ 45,00 R$ 9,0062014099 Cariotipo com Banda G R$ 490,00 R$ 98,0040501019 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos R$ 210,00 R$ 42,0040501027 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides R$ 275,10 R$ 55,0260151811 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 700,00 R$ 140,0040501043 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) R$ 120,00 R$ 24,0081010117 Cariotipo de Medula (tecnicas com bandas) - Genomika R$ 700,00 R$ 140,0060151803 Cariotipo de Medula Ossea R$ 862,00 R$ 172,4081010176 Cariotipo de sangue (tec com bandas) analise de 50 celulas para deteccao de mosaicismo(genomika) R$ 1.024,91 R$ 204,9860151820 Cariotipo de Sangue (tecnicas com bandas) R$ 550,00 R$ 110,0040501051 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) R$ 120,00 R$ 24,0081010150 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) Genomika R$ 550,00 R$ 110,0060151838 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal R$ 550,00 R$ 110,0081010168 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal (genomika) R$ 550,00 R$ 110,0040501078 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tum R$ 275,10 R$ 55,0240501086 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X R$ 275,10 R$ 55,0260151846 Cariotipo de sangue(tecnicas com bandas) analise de 50 celulas para detecçao de mosaicismo R$ 1.024,91 R$ 204,9840301443 Carnitina livre R$ 42,58 R$ 8,5240301451 Carnitina total e fracoes R$ 280,52 R$ 56,1040301460 Caroteno R$ 6,00 R$ 1,2040316173 Catecolaminas R$ 30,00 R$ 6,0040311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefr R$ 65,10 R$ 13,0230101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 40,00 R$ 8,0031301037 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizac R$ 54,00 R$ 10,8020104057 Cauterizacao quimica vesical R$ 39,00 R$ 7,8031302130 Cauterizacao quimica, ou eletrocauteri R$ 54,00 R$ 10,8040812138 Cavernosografia R$ 153,73 R$ 30,7541501020 Cavernosometria R$ 36,00 R$ 7,2040306593 Caxumba, IgG R$ 20,10 R$ 4,0240306607 Caxumba, IgM R$ 20,10 R$ 4,0240304086 CD ... (antigeno de dif. Celular, cada determi R$ 60,00 R$ 12,0062016377 CD (Antigeno de dif. Celular, cada determinação)- pesquisa e/ou dosagem R$ 604,80 R$ 120,9640319334 CD 52 marcador isolado R$ 65,50 R$ 13,1040319369 CD3, imunofenotipagem R$ 76,85 R$ 15,3740319377 CD34, imunofenotipagem R$ 247,35 R$ 49,4740202062 Cecostomia R$ 360,00 R$ 72,0040321703 Ceftriaxona dosagem R$ 251,60 R$ 50,3240304795 Celulas LE R$ 6,00 R$ 1,2040309037 Celulas, contagem total e especifica R$ 6,00 R$ 1,2040309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica R$ 30,00 R$ 6,0060010827 Ceratoscopia Comp/Topocorneana R$ 32,00 R$ 6,4060011050 Ceratoscopia Comp/Topocorneana R$ 32,00 R$ 6,4041301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular R$ 37,50 R$ 7,5040301478 Ceruloplasmina R$ 12,00 R$ 2,4020104065 Cerumen - remocao (bilat R$ 9,00 R$ 1,8062015672 CGH-ARRAY R$ 3.000,00 R$ 600,0081010109 CGH-ARRAY (Genomika) R$ 3.000,00 R$ 600,0040307964 Chagas R$ 17,40 R$ 3,4840307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 9,00 R$ 1,8040306615 Chagas IgG R$ 9,00 R$ 1,80

Page 6: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40306623 Chagas IgM R$ 15,00 R$ 3,0040306631 Chlamydia - IgG R$ 27,00 R$ 5,4040306640 Chlamydia - IgM R$ 27,00 R$ 5,4040314243 Chlamydia por biologia molecular R$ 50,40 R$ 10,0840310078 Chlamydia, cultura R$ 27,00 R$ 5,4040314537 Chlamydya - PCR, amplificação de DNA R$ 57,60 R$ 11,5240313107 Chumbo R$ 24,00 R$ 4,8040319385 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 644,29 R$ 128,8640301486 Ciclosporina, methotrexate - cada R$ 90,00 R$ 18,0040707016 Cintilografia cerebral R$ 113,77 R$ 22,7540708012 Cintilografia com análogo de somatostatina R$ 281,40 R$ 56,2840708020 Cintilografia com galio-67 R$ 271,98 R$ 54,4040701026 Cintilografia com hemácias marcadas R$ 321,29 R$ 64,2640708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) R$ 305,19 R$ 61,0440703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) R$ 153,88 R$ 30,7840703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) R$ 153,88 R$ 30,7840703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) R$ 119,93 R$ 23,9940702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo R$ 155,11 R$ 31,0240703045 Cintilografia das paratireoides R$ 264,70 R$ 52,9440703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases ( R$ 406,79 R$ 81,3640708063 Cintilografia de mama (bilateral) R$ 271,44 R$ 54,2940707032 Cintilografia de perfusao cerebral R$ 345,00 R$ 69,0040702022 Cintilografia do figado e do baco R$ 146,53 R$ 29,3140702030 Cintilografia do figado e vias biliares R$ 205,85 R$ 41,1762014145 Cintilografia do Miocardio Perfusão-Repouso e Estresse Fìsic R$ 1.085,96 R$ 217,1940705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) R$ 117,00 R$ 23,4040706010 Cintilografia ossea (corpo total) R$ 170,52 R$ 34,1040709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar R$ 162,00 R$ 32,4040702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa R$ 185,95 R$ 37,1940702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ati R$ 353,55 R$ 70,7140702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gas R$ 171,00 R$ 34,2040702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) R$ 171,00 R$ 34,2040702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solido R$ 171,00 R$ 34,2040702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel R$ 165,00 R$ 33,0040702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico R$ 171,00 R$ 34,2040709027 Cintilografia pulmonar (inalacao) R$ 143,07 R$ 28,6140709035 Cintilografia pulmonar (perfusao) R$ 126,45 R$ 25,2940704017 Cintilografia renal dinamica R$ 166,45 R$ 33,2940704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico R$ 239,96 R$ 47,9940704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) R$ 153,07 R$ 30,6140701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco R$ 249,00 R$ 49,8040701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso R$ 174,00 R$ 34,8040704041 Cintilografia testicular (escrotal) R$ 127,30 R$ 25,4640707040 Cisternocintilografia R$ 378,52 R$ 75,7040707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica R$ 378,52 R$ 75,7040306658 Cisticercose, AC R$ 24,00 R$ 4,8040311244 Cistina R$ 6,00 R$ 1,2040311066 Cistinuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040704050 Cistocintilografia direta R$ 153,43 R$ 30,6940704068 Cistocintilografia indireta R$ 141,00 R$ 28,2040201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia R$ 124,00 R$ 24,8040501248 Citogenética de medula óssea R$ 290,40 R$ 58,0840601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material R$ 30,00 R$ 6,0040601340 Citológico em líquido ascítico R$ 30,00 R$ 6,0040601358 Citológico em líquido pericárdio R$ 30,00 R$ 6,0040314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa R$ 170,10 R$ 34,0240310361 Citomegalovirus - shell vial R$ 339,84 R$ 67,9740306666 Citomegalovirus IgG R$ 20,00 R$ 4,0040306674 Citomegalovirus IgM R$ 30,00 R$ 6,0040314030 Citomegalovirus-quantitativo, por PCR R$ 292,20 R$ 58,4440304094 Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase l R$ 15,00 R$ 3,0040803040 Clavicula R$ 28,05 R$ 5,6140301494 Clearance de acido urico R$ 7,50 R$ 1,5040301508 Clearance de creatinina R$ 7,50 R$ 1,5040301516 Clearance de fosfato R$ 7,50 R$ 1,5040301524 Clearance de ureia R$ 7,50 R$ 1,5040301532 Clearance osmolar R$ 7,50 R$ 1,5040309401 Clements, teste R$ 4,20 R$ 0,8440321711 Clindamicina, dosagem R$ 127,60 R$ 25,5240321720 Clobazam dosagem R$ 129,63 R$ 25,9340301540 Clomipramina R$ 21,00 R$ 4,2040321738 Clonazepan, dosagem R$ 92,27 R$ 18,4540301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440321754 Clozapina, dosagem R$ 157,23 R$ 31,4540304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, co R$ 18,00 R$ 3,6040301567 Cobre R$ 30,90 R$ 6,1862015346 COL 1A1-GENE COMPLETO R$ 3.200,00 R$ 640,0062015354 COL1A2- GENE COMPLETO R$ 3.200,00 R$ 640,0062015362 COL1A2- GENE COMPLETO R$ 2.800,00 R$ 560,0040806103 Colangiografia intra-operatoria R$ 53,25 R$ 10,6540806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) R$ 53,25 R$ 10,6540809064 Colangiografia transcutanea R$ 135,75 R$ 27,1540809072 Colangiopancreatografia retrograda R$ 76,87 R$ 15,3740201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica R$ 180,98 R$ 36,2040310086 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 45,00 R$ 9,00

Page 7: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem R$ 9,00 R$ 1,8040301591 Colesterol (LDL) R$ 12,00 R$ 2,4040301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440302695 COLESTEROL VLDL R$ 9,00 R$ 1,8040403068 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha R$ 37,50 R$ 7,5062016202 COLETA DE BIOPSIA OSSEA R$ 350,00 R$ 70,0040403050 Coleta de celulas tronco por processadora auto R$ 125,10 R$ 25,0240404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para t R$ 1.057,20 R$ 211,4441301099 Coleta de material cérvico-vaginal R$ 12,30 R$ 2,4640403076 Coleta de Medula Ossea para Transplante R$ 375,00 R$ 75,0040810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal R$ 282,12 R$ 56,4240313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) R$ 6,60 R$ 1,3240202097 Colocacao de canulas sob orientacao en R$ 150,00 R$ 30,0040202100 Colocacao de cateter para braquiterapi R$ 150,00 R$ 30,0040202119 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora R$ 390,00 R$ 78,0040202127 Colocacao de proteses traqueais e bron R$ 212,40 R$ 42,4840201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) R$ 251,10 R$ 50,2240202666 Colonoscopia c/Biopsia s/ou Citologia R$ 312,29 R$ 62,4640202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar R$ 212,70 R$ 42,5440202704 Colonoscopia com estenostomia R$ 587,40 R$ 117,4840201090 Colonoscopia com magnificacao R$ 469,68 R$ 93,9440202135 Colonoscopia com magnificacao e tatuagem R$ 578,69 R$ 115,7440202712 Colonoscopia com mucosectomia R$ 491,70 R$ 98,3460152079 Coloração de gel e fotodocumentação de analise molecular, por amostra R$ 257,88 R$ 51,5840601269 Coloracao especial por coloracao R$ 38,71 R$ 7,7441301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina) R$ 19,60 R$ 3,9241301536 Colposcopia anal R$ 59,28 R$ 11,8640802027 Coluna cervical - 5 incidencias R$ 38,54 R$ 7,7141101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar R$ 549,00 R$ 109,8040802043 Coluna dorsal - 4 incidencias R$ 38,90 R$ 7,7840802086 Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 37,52 R$ 7,5040802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias R$ 38,90 R$ 7,7840813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetár R$ 144,00 R$ 28,8040306690 Complemento C2 R$ 420,00 R$ 84,0040306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A R$ 15,00 R$ 3,0040306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem R$ 30,94 R$ 6,1940306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem R$ 13,20 R$ 2,6440306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem R$ 12,00 R$ 2,4040316181 Composto S (11 - desoxicortisol) R$ 45,00 R$ 9,0050000691 Consulta / Sessão de Nutrição R$ 24,00 R$ 4,8050000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 26,40 R$ 5,2850000560 Consulta ambulatorial por Nutricionista R$ 26,40 R$ 5,2850000578 Consulta domiciliar por nutricionista R$ 35,00 R$ 7,0010101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelec R$ 70,00 R$ 14,0010101039 Consulta em pronto socorro R$ 55,00 R$ 11,0050000462 Consulta em Psicologia R$ 26,40 R$ 5,2850000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,2850000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,2850000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,2840304809 Consumo de protrombina R$ 9,00 R$ 1,8040311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 3,00 R$ 0,6040404080 Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de Cé R$ 29,87 R$ 5,9740404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no Tr R$ 29,87 R$ 5,9740304108 Coombs direto R$ 6,00 R$ 1,2040304884 Coombs indireto R$ 12,00 R$ 2,4040303039 Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amon R$ 15,00 R$ 3,0040311074 Coproporfirina III R$ 6,00 R$ 1,2040313123 Coproporfirinas (para chumbo inorganico) R$ 6,60 R$ 1,3241101138 Coracao - morfologico e funcional R$ 660,00 R$ 132,0041101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse R$ 584,78 R$ 116,9641101154 coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade m R$ 660,00 R$ 132,0040805050 Coracao e vasos da base R$ 36,33 R$ 7,2741301110 Cordocentese R$ 37,50 R$ 7,5030205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 39,00 R$ 7,8030205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 60,00 R$ 12,0030501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio R$ 30,00 R$ 6,0030402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio R$ 30,00 R$ 6,0040316190 Cortisol R$ 22,50 R$ 4,5040305210 Cortisol livre R$ 45,00 R$ 9,0040317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 55,85 R$ 11,1740803031 Costelas - por hemitorax R$ 28,05 R$ 5,6140301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 88,93 R$ 17,7940803090 Cotovelo R$ 27,22 R$ 5,4440804046 Coxa R$ 28,05 R$ 5,6141101286 Coxa (unilateral) R$ 549,00 R$ 109,8040801020 Cranio - 3 incidencias R$ 29,52 R$ 5,9040801039 Cranio - 4 incidencias R$ 38,54 R$ 7,7141101014 cranio (encefalo) R$ 540,00 R$ 108,0040301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/o R$ 30,00 R$ 6,0040301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem R$ 43,01 R$ 8,6040301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,00

Page 8: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40316203 Crescimento, hormonio do (HGH) R$ 27,00 R$ 5,4040306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 15,00 R$ 3,0040306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 4,20 R$ 0,8440308014 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletrofo R$ 30,00 R$ 6,0020104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 21,00 R$ 4,2040310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 5,10 R$ 1,0240309053 Criptococose, candida, aspergilus (latex) R$ 36,00 R$ 7,2040310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 15,00 R$ 3,0040309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6040312011 Cristalizacao do muco cervical, pesquisa de R$ 6,00 R$ 1,2040312020 Cromatina sexual, pesquisa R$ 9,00 R$ 1,8040311090 Cromatografia de acucares R$ 30,00 R$ 6,0062015770 Cromatografia de Aminoacido (sangue) quantitativo R$ 90,00 R$ 18,0040301672 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo) R$ 30,00 R$ 6,0040313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem R$ 36,00 R$ 7,2040314049 Cromossomo philadelfia R$ 75,00 R$ 15,0040104028 Cronaximetria R$ 18,00 R$ 3,6040306771 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para tran R$ 45,00 R$ 9,0040310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA R$ 18,00 R$ 3,6040310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) R$ 15,00 R$ 3,0040501124 Cultura de aborto e obtencao de cariotipo R$ 275,10 R$ 55,0240306780 Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanava R$ 42,00 R$ 8,4040310132 Cultura para bacterias anaerobicas R$ 15,00 R$ 3,0040310140 Cultura para fungos R$ 15,00 R$ 3,0040310159 Cultura para mycobacterium R$ 21,00 R$ 4,2040310167 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessi R$ 39,00 R$ 7,8040310647 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 15,00 R$ 3,0040310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatog R$ 15,00 R$ 3,0040310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli ente R$ 18,00 R$ 3,6040310191 Cultura, herpesvirus ou outro R$ 54,00 R$ 10,8040310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 20,10 R$ 4,0240310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais R$ 29,87 R$ 5,9740310213 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 15,00 R$ 3,0020104090 Curativo de extremidades de origem vascular R$ 35,00 R$ 7,0020104316 Curativo de ouvido (cada) R$ 9,00 R$ 1,8030101239 Curativo de queimaduras - por unidade R$ 40,00 R$ 8,0030101212 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambul R$ 19,20 R$ 3,8430101220 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospi R$ 40,00 R$ 8,0020104324 Curativo oftalmologico R$ 7,50 R$ 1,5020104103 Curativos em geral sem anestes R$ 7,50 R$ 1,5030101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 62,40 R$ 12,4830101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de 5 lesoes) R$ 30,00 R$ 6,0040104036 Curva I/T R$ 20,40 R$ 4,0840301680 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 19,50 R$ 3,9040305228 Curva glicemica (6 dosagens) R$ 108,00 R$ 21,6040305236 Curva insulinica (6 dosagens) R$ 72,00 R$ 14,4040317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) R$ 55,05 R$ 11,0140317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) R$ 78,11 R$ 15,6240317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) R$ 101,12 R$ 20,2240317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) R$ 124,53 R$ 24,9140317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) R$ 148,24 R$ 29,6541301129 Curva tensional diaria - binocular R$ 45,00 R$ 9,0040711013 Dacriocintilografia R$ 103,46 R$ 20,6962013912 Dacriocistografia R$ 400,00 R$ 80,0040809080 Dacriocistografia R$ 76,40 R$ 15,2840103161 Decay do reflexo estapedico R$ 25,80 R$ 5,1640321029 Deficiência da MCAD (com diretriz de utilização definida pela ANS) R$ 124,85 R$ 24,9740806014 Deglutograma R$ 72,08 R$ 14,4240316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) R$ 31,50 R$ 6,3040316220 Dehidrotestosterona (DHT) R$ 48,00 R$ 9,6040402118 Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por u R$ 45,00 R$ 9,0040402126 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate R$ 45,00 R$ 9,0040402142 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entr R$ 45,00 R$ 9,0040705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco R$ 67,84 R$ 13,5740306798 Dengue - IgG e IgM (cada) R$ 39,00 R$ 7,8040808122 Densitometria ossea - 1 segmento R$ 95,94 R$ 19,1940808130 Densitometria ossea - 2 segmentos (coluna e femur) R$ 144,30 R$ 28,8640808149 Densitometria ossea - corpo inteiro R$ 180,00 R$ 36,0040316769 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 41,69 R$ 8,3440404102 Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco Homopoét R$ 128,00 R$ 25,6041301137 Dermatoscopia (por lesão) R$ 9,30 R$ 1,8630101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 90,00 R$ 18,0030101280 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 80,00 R$ 16,0040202143 Descompressao colonica por colonoscopia R$ 180,00 R$ 36,0040301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica R$ 12,00 R$ 2,4040301702 Desidrogenase glutamica R$ 12,00 R$ 2,4040301710 Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosag R$ 12,00 R$ 2,4040301729 Desidrogenase lactica R$ 9,00 R$ 1,8040301737 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas R$ 30,00 R$ 6,0040202151 Desobstrucao bronquica com laser e ele R$ 212,40 R$ 42,4840202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspir R$ 125,10 R$ 25,0281011105 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 25,00 R$ 5,0060011483 Desvios posturais da coluna vertebral R$ 25,00 R$ 5,0020103182 Desvios posturais da coluna vertebral (Acordo) R$ 37,50 R$ 7,5040403874 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentr R$ 77,76 R$ 15,55

Page 9: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40403882 Deteccao de consumo de oxigenio (O2) por unidade de concentr R$ 226,80 R$ 45,3640708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes R$ 365,10 R$ 73,0240708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfon R$ 351,60 R$ 70,3260152095 Detecção pré natal ou pós natal de alterações cromossomicas submicroscopicas R$ 2.284,26 R$ 456,8560152117 Detecção pré natal ou pós natal de alterações cromossomicas submicroscopicas R$ 2.284,26 R$ 456,8540704076 Determinacao da filtracao glomerular R$ 54,00 R$ 10,8040705030 Determinacao da sobrevida de hemacias R$ 57,00 R$ 11,4040105016 Determinacao das pressoes respiratorias maximas R$ 18,00 R$ 3,6040403084 Determinacao de celulas CD34 positivas - Citometro de Fluxo R$ 285,00 R$ 57,0040403920 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco n R$ 5,76 R$ 1,1540704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal R$ 44,96 R$ 8,9940705048 Determinacao do volume eritrocitario R$ 132,00 R$ 26,4040705056 Determinacao do volume plasmatico R$ 57,00 R$ 11,4040105024 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases R$ 13,50 R$ 2,7040105032 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia R$ 24,00 R$ 4,8040501140 Diagnostico genetico pre-implantacao por fish, por sonda R$ 150,40 R$ 30,0860151943 Diagnostico genetico pré-implatação por DNA por sonda de fish ou primer de PCR por amostra R$ 485,29 R$ 97,0640313131 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem R$ 22,16 R$ 4,4340301745 Diazepam e similares (cada) R$ 45,00 R$ 9,0040301753 Digitoxina ou digoxina R$ 21,00 R$ 4,2040202178 Dilatacao de estenose bronquica R$ 125,10 R$ 25,0231303064 Dilatacao do colo uterino R$ 45,00 R$ 9,0040202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno R$ 84,00 R$ 16,8040202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa R$ 114,00 R$ 22,8040813371 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial R$ 331,20 R$ 66,2440813380 Dilatacao percutanea de estenose de co R$ 234,00 R$ 46,8040813398 Dilatacao percutanea de estenose de du R$ 216,00 R$ 43,2020104111 Dilatacao uretral (sessao) R$ 30,00 R$ 6,0040304906 Dimero D R$ 93,90 R$ 18,7820103190 Disfuncao vesico-uretral R$ 12,60 R$ 2,5240311104 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) R$ 6,00 R$ 1,2040321770 Disopiramida, dosagem R$ 320,07 R$ 64,0140321789 Dissulfiram, dosagem R$ 705,03 R$ 141,0120103204 Distrofia simpatico-reflexa R$ 12,00 R$ 2,4020103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos R$ 8,40 R$ 1,6840202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo R$ 174,00 R$ 34,8040308022 DNCB - teste de contato R$ 8,10 R$ 1,6240403939 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria R$ 1.116,72 R$ 223,3440403947 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemi R$ 59,28 R$ 11,8640403955 Doacao autologa pre-operatoria R$ 272,16 R$ 54,4320103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio R$ 9,60 R$ 1,9240901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral R$ 235,99 R$ 47,2040901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral R$ 235,99 R$ 47,2040901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais R$ 180,00 R$ 36,0040901408 Doppler colorido de aorta e iliacas R$ 175,99 R$ 35,2040901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem far R$ 135,00 R$ 27,0040901416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superio R$ 180,00 R$ 36,0040901424 Doppler colorido de hemangioma R$ 175,99 R$ 35,2040901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada R$ 155,99 R$ 31,2040901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (car R$ 195,99 R$ 39,2040901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcl R$ 219,45 R$ 43,8940901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior R$ 175,99 R$ 35,2040902064 Doppler colorido intra-operatorio R$ 247,99 R$ 49,6040901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao R$ 200,26 R$ 40,0540901351 Doppler colorido transfontanela R$ 163,99 R$ 32,8040901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral R$ 259,45 R$ 51,8940901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral R$ 259,45 R$ 51,8960250542 Doppler Transcraniana 1º Exame R$ 600,00 R$ 120,0062014951 Doppler Transcraniano 2º Exame R$ 422,03 R$ 84,4162014960 Doppler Transcraniano Exames subsequentes ao 3º R$ 303,30 R$ 60,6641501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos R$ 18,00 R$ 3,6040316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 18,00 R$ 3,6040502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico R$ 355,68 R$ 71,1440502074 Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de er R$ 1.183,60 R$ 236,7240321797 Doxepina, dosagem R$ 160,77 R$ 32,1540202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia R$ 114,00 R$ 22,8040813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou media R$ 165,60 R$ 33,1260011793 Drenagem Linfática R$ 20,00 R$ 4,0040813444 Drenagem mediastinal orientada por RX R$ 144,00 R$ 28,8040813460 Drenagem percutanea de abscesso hepati R$ 165,60 R$ 33,1240813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico R$ 214,20 R$ 42,8440813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico R$ 360,00 R$ 72,0040813495 Drenagem percutanea de cisto renal R$ 120,30 R$ 24,0640813452 Drenagem percutanea de colecao infecta R$ 154,80 R$ 30,9640813517 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda R$ 214,20 R$ 42,8440813410 Drenagem percutanea de colecao pleural R$ 214,20 R$ 42,8440813428 Drenagem percutanea de pneumotorax R$ 405,00 R$ 81,0040813487 Drenagem percutanea de via biliar R$ 240,90 R$ 48,1840813533 Drenagem percutanea não especificada R$ 214,20 R$ 42,8440809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de R$ 160,00 R$ 32,0041002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) R$ 159,90 R$ 31,9840902110 Drenagem percutanea orientada por US ( R$ 160,00 R$ 32,0040316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc R$ 45,00 R$ 9,0040809013 Ductografia (por mama) R$ 76,40 R$ 15,2840101010 ECG Convencional de 12 derivacoes R$ 18,00 R$ 3,60

Page 10: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla R$ 240,00 R$ 48,0040901050 ECODOPLER CARDIOG.C/CONTRASTE INTRACAVITÁRIO. R$ 209,61 R$ 41,9240901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica R$ 488,77 R$ 97,7540901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico R$ 345,60 R$ 69,1240901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores R$ 300,00 R$ 60,0040901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) R$ 345,60 R$ 69,1240902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epi R$ 300,00 R$ 60,0040901106 Ecodopplercardiograma transtoracico R$ 216,00 R$ 43,2040201112 Ecoendoscopia baixa R$ 271,92 R$ 54,3840103170 EEG de rotina R$ 70,20 R$ 14,0440103188 EEG intra operatorio para monitorizacao cirurg R$ 87,60 R$ 17,5240103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebra R$ 138,07 R$ 27,6140321142 Efexor, dosagem R$ 475,39 R$ 95,0862015257 EGFR exons de 19 a 21 R$ 650,00 R$ 130,0081011571 EHLERS DANLOS R$ 3.780,00 R$ 756,0040103242 Eletro-oculografia - monocular R$ 54,00 R$ 10,8040103250 Eletro-retinografia - monocular R$ 54,00 R$ 10,8040101029 Eletrocardiograma de alta resolução R$ 31,20 R$ 6,2431206050 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas R$ 37,80 R$ 7,5630101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem cu R$ 40,00 R$ 8,0062013971 Eletrocoagulações de Lesões Cutâneas R$ 73,61 R$ 14,7240103269 Eletrococleografia (ECOC) - bilateral R$ 105,00 R$ 21,0040103234 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido R$ 79,20 R$ 15,8440301761 Eletroferese de proteinas R$ 12,00 R$ 2,4040301770 Eletroforese de glicoproteinas R$ 12,00 R$ 2,4040403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico R$ 4,20 R$ 0,8440403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total R$ 8,10 R$ 1,6240301788 Eletroforese de lipoproteinas R$ 12,00 R$ 2,4040302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao R$ 30,69 R$ 6,1440309061 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao R$ 24,00 R$ 4,8040311309 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao R$ 15,00 R$ 3,0040103293 Eletroneurografia para paralisia facial R$ 82,50 R$ 16,5040103307 Eletroneuromiografia de face R$ 108,90 R$ 21,7840103315 Eletroneuromiografia de MMII(corr) R$ 217,80 R$ 43,5640103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII (corr. R$ 435,60 R$ 87,1240103323 Eletroneuromiografia de MMSS(corr) R$ 217,80 R$ 43,5640103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar R$ 99,00 R$ 19,8040103358 Eletroneuromiografia de segmento especial R$ 99,00 R$ 19,8040103366 Eletroneuromiografia genitoperineal R$ 292,16 R$ 58,4340103374 EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico d R$ 75,00 R$ 15,0040103382 EMG para monitoracao de quimodenervacao (por sessao) R$ 75,00 R$ 15,0040103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica R$ 300,00 R$ 60,0040201120 Endoscopia digestiva alta R$ 130,22 R$ 26,0440202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pes R$ 107,51 R$ 21,5040202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia R$ 191,41 R$ 38,2840201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia R$ 223,92 R$ 44,7840202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biopsia e/ou cit R$ 247,74 R$ 49,5540201139 Endoscopia digestiva alta com magnificacao R$ 331,92 R$ 66,3840502112 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos pa R$ 42,60 R$ 8,5240502120 Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, inclu R$ 1.030,24 R$ 206,0540305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) R$ 30,00 R$ 6,0040304116 Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase R$ 8,10 R$ 1,6240304817 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia R$ 8,10 R$ 1,6240303047 Eosinofilos, pesquisa nas fezes R$ 3,00 R$ 0,6030101352 Epilacao por eletrolise (por sessao) R$ 30,00 R$ 6,0040314359 Epstein BARR vírus por PCR R$ 147,60 R$ 29,5240306810 Equinococose R$ 6,00 R$ 1,2040306836 Equinococose, IDR - pesquisa e/o R$ 15,90 R$ 3,1840306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,10 R$ 1,6241301145 Erecao farmaco-induzida R$ 33,00 R$ 6,6040101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio comple R$ 171,60 R$ 34,3240104044 Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hem R$ 13,50 R$ 2,7040305295 Eritropoietina R$ 93,90 R$ 18,7840311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de t R$ 75,00 R$ 15,0040804119 Escanometria R$ 28,05 R$ 5,6140202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno (por ses R$ 84,00 R$ 16,8040806030 Esofago R$ 54,08 R$ 10,8240806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno R$ 104,24 R$ 20,8540309410 Espectrofotometria de liquido amniotico R$ 6,00 R$ 1,2040103404 Espectrografia vocal R$ 62,40 R$ 12,4841101065 Espectroscopia RM(CORR) R$ 189,14 R$ 37,8340309312 Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilida R$ 12,00 R$ 2,4040309320 Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade pene R$ 19,50 R$ 3,9040105148 Espirometria R$ 24,00 R$ 4,8040304825 Esplenograma (citologia) R$ 21,00 R$ 4,2040812111 Esplenoportografia percutanea R$ 312,39 R$ 62,4840306844 Esporotriquina, IDR R$ 6,00 R$ 1,2040808114 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e mem R$ 219,33 R$ 43,8740303179 Esteatocrito, triagem para gordura fecal R$ 25,34 R$ 5,0740202267 Estenostomia endoscopica R$ 174,00 R$ 34,8040303187 Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 4,20 R$ 0,8441301153 Estereo-foto de papila - monocular R$ 24,00 R$ 4,8040803015 Esterno R$ 28,05 R$ 5,6141301161 Estesiometria R$ 8,79 R$ 1,7640403912 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas R$ 4.236,72 R$ 847,34

Page 11: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40806049 Estomago e duodeno R$ 84,22 R$ 16,8440316246 Estradiol R$ 30,00 R$ 6,0040310221 Estreptococos - A, teste rapido R$ 20,10 R$ 4,0240316254 Estriol R$ 33,00 R$ 6,6040305597 Estrogenios totais (fenolesteroides) R$ 12,00 R$ 2,4040316262 Estrona R$ 30,00 R$ 6,0081010230 Estudo de alterações cromossomicas em leucemias por fish ( fluorescence in situ hybridization) Genom R$ 960,00 R$ 192,0040501205 Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fl R$ 209,69 R$ 41,9460151870 Estudo de alterações cromossomicas em leucemias por fish (fluorescence in situ hybridization) R$ 960,00 R$ 192,0062015826 Estudo de hemacromatose C282Y e H63D R$ 410,00 R$ 82,0062015737 Estudo de Hemacromatose hereditário R$ 1.380,00 R$ 276,0081010214 Estudo de Hemacromatose Hereditário (genomika) R$ 1.380,00 R$ 276,0040806073 Estudo do delgado com duplo contraste R$ 87,90 R$ 17,5862016431 Estudo do Síndrome de Gilbert R$ 1.230,00 R$ 246,0040313140 Etanol R$ 12,90 R$ 2,5840301800 Etosuximida R$ 45,00 R$ 9,0041301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical R$ 6,00 R$ 1,2062015788 Exame de DNA para sindrome do X fragil R$ 1.100,00 R$ 220,0041301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular R$ 13,20 R$ 2,6441301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia R$ 9,00 R$ 1,8041301226 Exame micologico direto (por local) R$ 9,00 R$ 1,8040403963 Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO R$ 17,28 R$ 3,4631303072 Excisao de polipo cervical R$ 88,00 R$ 17,6020103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) R$ 6,60 R$ 1,3220103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao R$ 4,50 R$ 0,9020103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao R$ 9,00 R$ 1,8030101921 Exérese de sutura,hemag,linfan,nevus,grupo 5 lesões. R$ 112,00 R$ 22,4060250690 Exoma completo R$ 9.000,00 R$ 1.800,0081010192 Exoma Completo (genomika) R$ 9.000,00 R$ 1.800,0040403122 Exsanguineo transfusao R$ 90,00 R$ 18,0060151960 Extração de DNA (sangue,urina,liquido,aminiotico ,vilo trofoblastico etc) por amostra R$ 56,26 R$ 11,2560151951 Extração de DNA (osso) por amostra R$ 638,64 R$ 127,7340503089 Extracao de DNA (osso) por amostra R$ 30,00 R$ 6,0040503097 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo tro R$ 30,00 R$ 6,0060151994 Extração purificação e quantificação de acido nucleico de qualquer tipo de amostra biologica por amo R$ 439,69 R$ 87,9462015370 F9-GENE COMPLETO R$ 1.900,00 R$ 380,0041101090 Face (inclui seios da face) R$ 540,00 R$ 108,0040304132 Falcizacao, teste de R$ 3,00 R$ 0,6040812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica) R$ 175,53 R$ 35,1140304140 Fator 4 plaquetario, dosagens R$ 15,90 R$ 3,1840306852 Fator antinucleo, (FAN) R$ 12,60 R$ 2,5240304159 Fator II, dosagem R$ 9,00 R$ 1,8040304167 Fator IX, dosagem R$ 12,00 R$ 2,4040306860 Fator reumatoide R$ 6,00 R$ 1,2040308030 Fator reumatóide, teste do látex R$ 6,00 R$ 1,2040314057 Fator V de layden por PCR R$ 195,00 R$ 39,0040304175 Fator V, dosagem R$ 9,00 R$ 1,8040304680 Fator VII R$ 15,90 R$ 3,1840304183 Fator VIII, dosagem R$ 12,00 R$ 2,4040304191 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) R$ 15,90 R$ 3,1840304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 15,90 R$ 3,1840304213 Fator X, dosagem R$ 15,90 R$ 3,1840304221 Fator XI, dosagem R$ 12,00 R$ 2,4040304230 Fator XII, dosagem R$ 12,00 R$ 2,4040304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 12,00 R$ 2,4040304248 Fator XIII, pesquisa R$ 12,00 R$ 2,4040301818 Fenilalanina, dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040311317 Fenilcetonuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040301826 Fenitoina R$ 45,00 R$ 9,0040301834 Fenobarbital R$ 45,00 R$ 9,0040313158 Fenol (para benzeno, fenol) R$ 15,60 R$ 3,1240403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo R$ 285,00 R$ 57,0040304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh R$ 20,10 R$ 4,0240404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell R$ 16,08 R$ 3,2240316270 Ferritina R$ 37,50 R$ 7,5040301842 Ferro serico R$ 5,40 R$ 1,0841101197 Fetal R$ 557,18 R$ 111,4440319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria R$ 11,13 R$ 2,2340304264 Fibrinogenio, teste funcional, dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040314065 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao R$ 167,03 R$ 33,4140306879 Filaria sorologia R$ 20,10 R$ 4,0240304272 Filaria, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8481010206 Fish em metafase ou necleo interfasico,por sonda (genomika) R$ 1.200,00 R$ 240,0040501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda R$ 209,69 R$ 41,9460151854 Fish em metafaseo nucleo interfasico , por sonda R$ 1.200,00 R$ 240,0060151862 Fish pré-natal, por sonda R$ 900,00 R$ 180,0081010222 Fish pré-natal, por sonda(genomika) R$ 900,00 R$ 180,0050000276 Fisioterapia Respiratória R$ 35,28 R$ 7,0640809056 Fistulografia R$ 54,54 R$ 10,9140812081 Flebografia por puncao venosa unilateral R$ 169,70 R$ 33,9440812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral R$ 327,60 R$ 65,5240321800 Flunitrazepam, dosagem R$ 269,89 R$ 53,9840313166 Fluor (para fluoretos) R$ 15,60 R$ 3,1240321819 Fluoxetina, dosagem R$ 217,37 R$ 43,4740707067 Fluxo sangüineo cerebral R$ 66,00 R$ 13,20

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40701093 Fluxo sanguineo das extremidades R$ 89,27 R$ 17,8540702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) R$ 109,50 R$ 21,9040706028 Fluxo sangüineo osseo R$ 97,50 R$ 19,5040316289 Foliculo estimulante, hormonio (FSH) R$ 19,50 R$ 3,9040301850 Formaldeido R$ 6,00 R$ 1,2040301869 Fosfatase acida fracao prostatica R$ 6,60 R$ 1,3240301877 Fosfatase acida total R$ 5,40 R$ 1,0840301885 Fosfatase alcalina R$ 5,40 R$ 1,0840301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas R$ 16,50 R$ 3,3040301907 Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa R$ 350,10 R$ 70,0240301915 Fosfatase alcalina termo-estavel R$ 6,00 R$ 1,2062014048 Fosfatidil Serina R$ 368,00 R$ 73,6040301923 Fosfolipidios R$ 4,50 R$ 0,9040309428 Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina) R$ 12,00 R$ 2,4040301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440301940 Fosforo, prova de reabsorcao tubular R$ 6,00 R$ 1,2030312043 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular R$ 150,00 R$ 30,0040308049 Frei (linfogranuloma venereo), IDeR R$ 8,10 R$ 1,6240301958 Frutosaminas (proteinas glicosiladas) R$ 13,50 R$ 2,7040301966 Frutose R$ 4,20 R$ 0,8440311120 Frutosuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9041301439 Fundoscopia sob medríases - binocular R$ 9,90 R$ 1,9840310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 6,00 R$ 1,2040305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido R$ 60,00 R$ 12,0040321827 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 429,67 R$ 85,9340301974 Galactose R$ 12,00 R$ 2,4040301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem R$ 170,16 R$ 34,0340311139 Galactosuria, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040301990 Gama-glutamil transferase R$ 6,00 R$ 1,2040302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) R$ 20,10 R$ 4,0240302024 Gasometria +Hb+Ht+Na+K+Cl+Ca+glicose+lactato (quando efetuad R$ 32,10 R$ 6,4240316297 Gastrina R$ 30,00 R$ 6,0040312070 Gastroacidograma - secrecao basal para 60 e 4 amostras apos R$ 420,00 R$ 84,0040306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 90,00 R$ 18,0040306895 Giardia R$ 24,00 R$ 4,8040901033 Glandulas salivares (todas) R$ 73,46 R$ 14,6940302032 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose R$ 9,00 R$ 1,8040302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8462015761 Glicose 6 fosfato desidrogenase, traigem para deficiência R$ 450,00 R$ 90,0040316831 Glicose após estímulo/glucagon R$ 75,07 R$ 15,0140302059 Glicose-6-fosfato dehidrogenase (GGFD) R$ 9,00 R$ 1,8040316300 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG) R$ 62,40 R$ 12,4840316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) R$ 54,00 R$ 10,8040305368 Glucagon, dosagem R$ 240,00 R$ 48,0040316327 Gonadotrofico corionico, hormonio (HCG) R$ 19,50 R$ 3,9040316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex R$ 12,00 R$ 2,4041301242 Gonioscopia - binocular R$ 24,00 R$ 4,8040303055 Gordura fecal, dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040304280 Grupo ABO, classificacao reversa R$ 4,50 R$ 0,9040403173 Grupo sanguineo ABO e RH R$ 9,00 R$ 1,8040403181 Grupo sanguineo ABO e RH - gel teste R$ 11,40 R$ 2,2840304299 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du) R$ 4,50 R$ 0,9040103412 Gustometria R$ 9,00 R$ 1,8040309070 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 R$ 10,50 R$ 2,1040309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) R$ 24,00 R$ 4,8040304302 Ham, teste de (hemolise acida) R$ 6,00 R$ 1,2040310280 Hansen,Pesquisa de (Por Material) R$ 6,00 R$ 1,2040302067 Haptoglobina R$ 12,00 R$ 2,4040304310 Heinz, corpusculos, pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6040306909 Helicobacter pylori - IgA R$ 240,00 R$ 48,0040306917 Helicobacter pylori - IgG R$ 30,00 R$ 6,0040306925 Helicobacter pylori - IgM R$ 30,00 R$ 6,0040304329 Hemacias fetais, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8440319113 Hemácias, contagem R$ 3,00 R$ 0,6040319121 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 15,00 R$ 3,0060250534 Hemacromatose R$ 210,00 R$ 42,0040304337 Hematocrito, determinacao do R$ 3,00 R$ 0,6040303063 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios R$ 4,20 R$ 0,8420103263 Hemiparesia R$ 12,00 R$ 2,4020103271 Hemiplegia R$ 8,40 R$ 1,6820103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia R$ 12,00 R$ 2,4040310248 Hemocultura (por amostra) R$ 15,00 R$ 3,0040310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 17,50 R$ 3,5040310264 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 15,00 R$ 3,0040319130 Hemoglobina fetal,dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,80 R$ 3,3640302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem R$ 13,50 R$ 2,7040304833 Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosag R$ 16,00 R$ 3,2040302083 Hemoglobina plasmatica livre R$ 6,00 R$ 1,2040304345 Hemoglobina, dosagem R$ 3,00 R$ 0,6040304353 Hemoglobina, eletroforese R$ 12,00 R$ 2,4040304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) R$ 3,00 R$ 0,6040304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticul R$ 24,90 R$ 4,9840319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico R$ 33,93 R$ 6,7940304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, R$ 9,00 R$ 1,80

Page 13: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis R$ 15,90 R$ 3,1840304370 Hemossedimentacao, (VHS) R$ 3,00 R$ 0,6040304388 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina R$ 3,00 R$ 0,6040202313 Hemostasia de cólon R$ 114,00 R$ 22,8040202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago e duodeno R$ 216,00 R$ 43,2040202305 Hemostasia termica por endoscopia R$ 346,20 R$ 69,2440304396 Heparina, dosagem R$ 15,90 R$ 3,1840308073 Hepatie C - Antigeno HCV - PCR R$ 225,00 R$ 45,0040306933 Hepatite A - HAV - IgG R$ 30,00 R$ 6,0040306941 Hepatite A - HAV - IgM R$ 36,00 R$ 7,2040306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) R$ 30,00 R$ 6,0040306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) R$ 36,00 R$ 7,2040306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) R$ 30,00 R$ 6,0040306984 Hepatite B - HBeAG (antigeno E) R$ 30,00 R$ 6,0040306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie) R$ 24,00 R$ 4,8040307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia) R$ 21,00 R$ 4,2040314073 Hepatite B (qualitativo) PCR R$ 170,10 R$ 34,0240314081 Hepatite B (quantitativo) PCR R$ 335,10 R$ 67,0240307026 Hepatite C - anti-HCV R$ 60,00 R$ 12,0040307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM R$ 38,70 R$ 7,7440314111 Hepatite C - genotipagem R$ 513,36 R$ 102,6740307042 Hepatite C - imunoblot R$ 145,20 R$ 29,0440314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR R$ 225,00 R$ 45,0040314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 335,10 R$ 67,0240314413 Hepatite C quantitativo por TMA R$ 594,40 R$ 118,8840307050 Hepatite delta, anticorpo IgG R$ 60,00 R$ 12,0040307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 36,96 R$ 7,3940307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 37,07 R$ 7,4140323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 756,90 R$ 151,3840308235 HER-2 - dosagem do receptor R$ 145,20 R$ 29,0440307085 Herpes simples - IgG R$ 30,00 R$ 6,0040307093 Herpes simples - IgM R$ 36,00 R$ 7,2040307107 Herpes zoster - IgG R$ 30,00 R$ 6,0040307115 Herpes zoster - IgM R$ 36,00 R$ 7,2062015753 Hexosaminidase R$ 453,09 R$ 90,6240302091 Hexosaminidase A R$ 259,44 R$ 51,8940316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH R$ 53,25 R$ 10,6541101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou c R$ 524,61 R$ 104,9240302105 Hidroxiprolina R$ 12,00 R$ 2,4040307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candi R$ 8,10 R$ 1,6220103298 Hipo ou agenesia de membros R$ 12,00 R$ 2,4040307131 Histamina, dosagem R$ 30,94 R$ 6,1940809030 Histerossalpingografia R$ 90,62 R$ 18,1240901327 Histerossonografia R$ 167,76 R$ 33,5540311325 Histidina, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040307140 Histona R$ 24,00 R$ 4,8040307158 Histoplasmose R$ 8,10 R$ 1,6240307166 HIV - antigeno P24 R$ 60,00 R$ 12,0040314120 HIV - carga viral PCR R$ 335,10 R$ 67,0240314138 HIV - qualitativo por PCR R$ 225,00 R$ 45,0040314146 HIV, genotipagem R$ 693,30 R$ 138,6640307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 45,00 R$ 9,0040307182 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos R$ 60,00 R$ 12,0062015710 HLA DQ2 e HLA DQ8 R$ 700,00 R$ 140,0081010141 HLA DQ2 e HLA DQ8 (Genomika) R$ 700,00 R$ 140,0040307190 HLA-DR R$ 159,90 R$ 31,9840307204 HLA-DR+DQ R$ 200,10 R$ 40,0240312089 Hollander (inclusive tubagem) teste R$ 30,00 R$ 6,0020102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico R$ 105,00 R$ 21,0020102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital R$ 117,60 R$ 23,5240302113 Homocisteina R$ 60,00 R$ 12,0040305384 Hormonio antidiuretico (vasopressina) R$ 30,00 R$ 6,0040305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo(Hcg-BETA-Hcg) R$ 19,20 R$ 3,8440305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo(Hcg-BETA-Hcg) R$ 23,70 R$ 4,7440316335 Hormonio luteinizante (LH) R$ 18,90 R$ 3,7840314154 HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem qu R$ 87,60 R$ 17,5240314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 87,60 R$ 17,5240314162 HTLV I / II por PCR (cada) R$ 225,00 R$ 45,0040307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 37,50 R$ 7,5040403190 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritroci R$ 24,00 R$ 4,8040303071 Identificacao de helmintos, exame de fragmentos R$ 3,00 R$ 0,6040503100 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 R$ 99,20 R$ 19,8460151978 Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas por amostra R$ 1.800,00 R$ 360,0062015460 IDS-gene completo R$ 1.700,00 R$ 340,0040322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 37,50 R$ 7,5062015397 IFITM5 C 14c>T R$ 380,00 R$ 76,0040307220 IgA R$ 15,00 R$ 3,0040307239 IgA na saliva R$ 13,25 R$ 2,6540307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem R$ 22,50 R$ 4,5040307263 IgE, por alergeno (cada) R$ 27,60 R$ 5,5240307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem R$ 21,00 R$ 4,2040305406 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento insuli R$ 50,10 R$ 10,0240307280 IgG, dosagem R$ 15,00 R$ 3,0040307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) R$ 45,00 R$ 9,0040307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 15,00 R$ 3,00

Page 14: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40321223 Imipenem, dosagem R$ 83,43 R$ 16,6940302121 Imipramina R$ 21,00 R$ 4,2040103420 Imitanciometria de alta frequencia R$ 39,84 R$ 7,9740103439 Impedanciometria R$ 29,70 R$ 5,9431303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal R$ 153,00 R$ 30,6031303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal R$ 153,00 R$ 30,6040403971 Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reve R$ 59,28 R$ 11,8640711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) R$ 309,00 R$ 61,8040307310 Imunocomplexos circulantes R$ 30,00 R$ 6,0040307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji R$ 23,10 R$ 4,6240307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) R$ 36,00 R$ 7,2062015532 Imunofenotipagem de leucocidos em sangue periferico R$ 744,86 R$ 148,9762015842 Imunofenotipagem de leucocitos agudas ou sindrome mielodisplastica R$ 744,86 R$ 148,9740304701 Imunofenotipagem para doença residual minima (*) R$ 226,32 R$ 45,2640304710 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna (*) R$ 174,90 R$ 34,9840304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sind R$ 324,90 R$ 64,9862015524 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica R$ 744,86 R$ 148,9740304736 Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome linfopr R$ 174,90 R$ 34,9840304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) R$ 144,62 R$ 28,9262016385 Imunofetipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de fluxo R$ 604,80 R$ 120,9640302725 Imunofixacao - cada fracao R$ 30,69 R$ 6,1440316343 Imunoglobulina (IGE) R$ 21,00 R$ 4,2020104138 Imunoterapia especifica - 30 dias (IE) R$ 37,50 R$ 7,5020104146 Imunoterapia inespecifica - 30 dias (I R$ 37,50 R$ 7,5040802116 Incidencia adicional de coluna R$ 10,94 R$ 2,1940801209 Incidencia adicional de cranio ou face R$ 10,48 R$ 2,1040804135 Incidencia adicional de membro inferior R$ 10,21 R$ 2,0440803147 Incidencia adicional de membro superior R$ 10,21 R$ 2,0440311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina R$ 9,00 R$ 1,8040309096 indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em sor R$ 72,60 R$ 14,5240316351 Índice de tiroxina livre (ITL) R$ 25,50 R$ 5,1020103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento se R$ 30,00 R$ 6,0040307344 Inibidor de C1 esterase R$ 15,00 R$ 3,0040304752 Inibidor do fator IX, dosagem R$ 107,94 R$ 21,5940304400 Inibidor do TPA (PAI) R$ 255,00 R$ 51,0040304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem R$ 106,70 R$ 21,3440202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia R$ 114,00 R$ 22,8062015281 Instabilidade de microsatelite R$ 520,00 R$ 104,0020104154 Instilacao vesical ou uretral R$ 15,00 R$ 3,0040316360 Insulina R$ 16,50 R$ 3,3040316955 Insulina livre R$ 16,50 R$ 3,3060152087 Interpretação e elaboração do laudo da analise genetica por amostra R$ 453,74 R$ 90,7540202348 Introducao de proteses do esofago R$ 174,00 R$ 34,8040403980 Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou pla R$ 20,64 R$ 4,1341501063 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer are R$ 36,00 R$ 7,2041501071 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro R$ 45,00 R$ 9,0041501080 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro R$ 30,00 R$ 6,0041501098 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e c R$ 60,00 R$ 12,0041501101 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer are R$ 18,00 R$ 3,6040305600 Iodo proteico (PBI) R$ 6,00 R$ 1,2040312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 15,00 R$ 3,0040402134 Irradiacao de componentes hemoterapicos R$ 21,00 R$ 4,2040302130 Isoenzimas da amilase ou alfa amilase R$ 30,00 R$ 6,0040302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,10 R$ 1,6240302156 Isoniazida R$ 30,00 R$ 6,0040307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,63 R$ 1,3340307360 Ito (cancro mole), IDeR R$ 6,00 R$ 1,2040321312 Itraconazol R$ 429,09 R$ 85,8240202356 Jejunostomia endoscopica R$ 360,00 R$ 72,0062015265 KRAS e NRAS combinados=exons 2,3 e 4 R$ 920,00 R$ 184,0062015273 KRAS exon 2 R$ 380,00 R$ 76,0062015311 KRAS GENE COMPLETO R$ 900,00 R$ 180,0040307379 Kveim (sarcoidose), IDeR R$ 20,40 R$ 4,0840305619 Lactogenico placentario hormonio R$ 37,50 R$ 7,5040302164 Lactose, teste de tolerancia R$ 24,00 R$ 4,8040302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem R$ 259,44 R$ 51,8940805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) R$ 36,00 R$ 7,2040202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/ R$ 150,00 R$ 30,0040202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/fari R$ 90,00 R$ 18,0030206189 Laringoscopia direta para diagnostico R$ 75,00 R$ 15,0040202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/pap R$ 96,00 R$ 19,2040202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papilo R$ 180,00 R$ 36,0040202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho ( R$ 96,00 R$ 19,2040202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo R$ 60,00 R$ 12,0040202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com a R$ 72,00 R$ 14,4040202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubaçao oro ou nasotraque R$ 360,00 R$ 72,0040303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6040309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + cont R$ 27,00 R$ 5,4040309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + c R$ 27,00 R$ 5,4040309126 LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem R$ 27,00 R$ 5,4040307387 Legionella - IgG e IgM (cada) R$ 69,90 R$ 13,9840310434 Leishmania, pesquisa R$ 48,24 R$ 9,6540307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) R$ 9,00 R$ 1,8040310299 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa R$ 6,00 R$ 1,2040307409 Leptospirose - IgG R$ 20,10 R$ 4,02

Page 15: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40307417 Leptospirose - IgM R$ 9,90 R$ 1,9840307425 Leptospirose, aglutinacao R$ 9,90 R$ 1,9820103310 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alter R$ 9,60 R$ 1,9220103328 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes se R$ 7,50 R$ 1,5040302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040303098 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes R$ 3,00 R$ 0,6040304418 Leucocitos, contagem R$ 3,00 R$ 0,6040303101 Leveduras, pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6040321347 Levetiracetam, dosagem R$ 45,00 R$ 9,0040302180 Lidocaina R$ 30,69 R$ 6,1440202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno (por sessao R$ 150,00 R$ 30,0040812120 Linfoangioadenografia unilateral R$ 231,35 R$ 46,2740708101 Linfocintilografia R$ 162,00 R$ 32,4040307433 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citom R$ 60,00 R$ 12,0040307441 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) ci R$ 60,00 R$ 12,0040304949 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado R$ 82,56 R$ 16,5140302199 Lipase R$ 4,50 R$ 0,9040302202 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dos R$ 16,86 R$ 3,3740302636 Lipidios totais R$ 3,00 R$ 0,6040302750 LIPIDOGRAMA COMPLETO. R$ 21,00 R$ 4,2040311147 Lipoides, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem R$ 16,32 R$ 3,2640307450 Listeriose R$ 12,00 R$ 2,4040302229 Litio R$ 6,00 R$ 1,2040321916 Lorazepam, dosagem R$ 177,70 R$ 35,5440307468 Lyme - IgG R$ 54,00 R$ 10,8040307476 Lyme - IgM R$ 54,00 R$ 10,8040305775 Macroprolactina R$ 80,40 R$ 16,0840302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,80 R$ 0,9640307484 Malaria - IgG R$ 9,00 R$ 1,8040307492 Malaria - IgM R$ 9,00 R$ 1,8040302644 Maltose, teste de tolerancia R$ 24,00 R$ 4,8040808033 Mamografia convencional bilateral R$ 75,39 R$ 15,0840808041 Mamografia Digital Bilateral R$ 118,67 R$ 23,7340808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) R$ 348,27 R$ 69,6540808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) R$ 348,27 R$ 69,6540808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) R$ 342,20 R$ 68,4440321967 Manganes sérico, dosagem R$ 26,57 R$ 5,3140102025 Manometria computadorizada anorretal R$ 220,00 R$ 44,0040102050 Manometria esofagica computadorizada c R$ 240,90 R$ 48,1840102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo R$ 224,87 R$ 44,9740102076 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH R$ 161,36 R$ 32,2740307506 Mantoux, IDeR R$ 6,00 R$ 1,2040803139 Maos e punhos para idade ossea R$ 27,22 R$ 5,4441301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular R$ 24,00 R$ 4,8040321975 Maprotilina, dosagem R$ 203,73 R$ 40,7540808190 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamog R$ 130,65 R$ 26,1340808211 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamog R$ 102,60 R$ 20,5262013890 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por mamog R$ 126,46 R$ 25,2940808203 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por R$ 130,65 R$ 26,1362013882 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por R$ 177,21 R$ 35,4440502015 Marcadores bioquimicos para avaliacao do risco R$ 89,20 R$ 17,8462015702 Marcadores genetico para doencas ciliacas HLA DQ8 R$ 350,00 R$ 70,0081010133 Marcadores genetico para doenças ciliacas HLA DQ8 (Genomika) R$ 350,00 R$ 70,0081010125 Marcadores Genetico para doenças cilicas HLA DQ2 ( Genomika) R$ 350,00 R$ 70,0062015699 Marcadores geneticos para doenças HLA SC2 R$ 350,00 R$ 70,0040316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc. R$ 75,00 R$ 15,0040402010 Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de pro R$ 540,00 R$ 108,0040402029 Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de pro R$ 450,00 R$ 90,0040309436 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos R$ 26,40 R$ 5,2840801080 Maxilar inferior R$ 28,33 R$ 5,6740307514 MCA (antigeno carcino-mamario) R$ 84,00 R$ 16,8040105040 Medida da difusao do monoxido de carbono R$ 54,00 R$ 10,8040105059 Medida de pico de fluxo expiratorio R$ 1,50 R$ 0,3041501209 Medida de pressao hepatica R$ 224,16 R$ 44,8340105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio R$ 18,00 R$ 3,6040304485 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou mic R$ 9,90 R$ 1,9840311155 Melanina, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9041101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) R$ 549,00 R$ 109,8040313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) R$ 9,00 R$ 1,8040304434 Meta-hemoglobina, determinacao da R$ 9,00 R$ 1,8040313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorca R$ 30,90 R$ 6,1840317404 Metanefrinas urinária após clonidina R$ 55,70 R$ 11,1440311163 Metanefrinas urinarias, dosagem das R$ 24,00 R$ 4,8040313204 Metanol R$ 15,00 R$ 3,0040313344 Metil Etil Cetona R$ 32,10 R$ 6,4240103447 Metodo de Proetz (por sessao) R$ 6,00 R$ 1,2040307522 Micoplasma pneumoniae - IgG R$ 24,00 R$ 4,8040307530 Micoplasma pneumoniae - IgM R$ 36,00 R$ 7,2040311171 Microalbuminuria (RIE) R$ 30,00 R$ 6,0041301269 Microscopia especular de cornea - monocular R$ 105,00 R$ 21,0040310370 Microsporidia, pesquisa nas fezes R$ 15,00 R$ 3,0040321983 Midazolam, dosagem R$ 548,96 R$ 109,7940707075 Mielocintilografia R$ 208,80 R$ 41,7640810011 Mielografia segmentar (por segmento) R$ 158,42 R$ 31,68

Page 16: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

60151765 MIELOGRAMA R$ 350,00 R$ 70,0062016199 MIELOGRAMA R$ 350,00 R$ 70,0040304892 Mielograma R$ 30,00 R$ 6,0040302245 Mioglobina, dosagem R$ 18,90 R$ 3,7840311341 Mioglobina, pesquisa R$ 30,69 R$ 6,1420103344 Miopatias R$ 15,00 R$ 3,0020102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 ho R$ 105,00 R$ 21,0040307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG R$ 45,00 R$ 9,0040307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG R$ 45,00 R$ 9,0040307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM R$ 45,00 R$ 9,0040308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cad R$ 16,80 R$ 3,3640307590 Montenegro, IDeR R$ 6,00 R$ 1,2040808157 Morfometria digital (coluna ou femur) R$ 114,59 R$ 22,9281011610 MTHFA - Mutação A1298C (Lab Marcelo Magalhaes) R$ 260,00 R$ 52,0081011601 MTHFR - Mutação Metileno Tetrahidrofolato C677T (lLab Marcelo Magalhaes) R$ 170,00 R$ 34,0040312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos R$ 9,00 R$ 1,8040302652 Mucopolissacaridose, pesquisa R$ 6,00 R$ 1,2040302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,50 R$ 0,9040202470 Mucosectomia R$ 389,40 R$ 77,8862015290 Mutação BRCA1 e BRCA2 R$ 3.800,00 R$ 760,0062015680 Mutação do Gene Elane R$ 2.100,00 R$ 420,0062015389 MUTYH-GENE COMPLETO R$ 2.800,00 R$ 560,0040314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) R$ 256,34 R$ 51,2740314170 Mycobacteria PCR R$ 137,40 R$ 27,4840322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 37,50 R$ 7,5040305449 N-telopeptideo R$ 72,60 R$ 14,5240202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia R$ 36,00 R$ 7,2040403262 NAT/HCV por componente hemoterapico R$ 109,92 R$ 21,9840403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 156,72 R$ 31,3440403289 NAT/HIV por componente hemoterapico R$ 109,92 R$ 21,9840403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem R$ 156,72 R$ 31,3440308090 NBT estimulado R$ 15,00 R$ 3,0062016393 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular R$ 3.444,00 R$ 688,8040302253 Nitrogênio amoniacal - pesquisa R$ 6,00 R$ 1,2040302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem R$ 8,10 R$ 1,6240309177 Nonne-Apple reacao de R$ 3,00 R$ 0,6040901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal R$ 143,42 R$ 28,6840302679 Ocitocinase, dosagem R$ 9,00 R$ 1,8041301277 Oftalmodinamometria - monocular R$ 12,00 R$ 2,4040803058 Omoplata ou escapula R$ 28,05 R$ 5,6140303268 Oograma nas fezes R$ 6,00 R$ 1,2040403300 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese R$ 90,00 R$ 18,0040403319 Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfu R$ 150,00 R$ 30,0041101073 Orbita Bilateral R$ 540,00 R$ 108,0040801055 Orbitas - bilateral R$ 30,54 R$ 6,1140801047 Orelha , mastoides ou rochedos - bilateral R$ 40,47 R$ 8,0940302270 Osmolalidade R$ 9,00 R$ 1,8040311350 Osmolalidade, determinacao R$ 9,00 R$ 1,8040801098 Ossos da face R$ 30,54 R$ 6,1141101081 Ossos Temporais bilateral R$ 540,00 R$ 108,0040316386 Osteocalcina R$ 45,00 R$ 9,0040103455 Otoemissões acústicas produto de distorção (ACORDO) R$ 58,81 R$ 11,7640103463 Otoemissoes evocadas transientes R$ 41,25 R$ 8,2540307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal ( R$ 24,00 R$ 4,8040302288 Oxcarbazepina, dosagem R$ 48,00 R$ 9,6041401514 Oxímetria não invasiva (faz parte do atend ou cons méd) R$ 9,00 R$ 1,8040313212 P-aminofenol (para anilina) R$ 12,00 R$ 2,4040313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) R$ 9,00 R$ 1,8020103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitan R$ 9,60 R$ 1,9220103379 Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em R$ 9,00 R$ 1,8020103387 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambul R$ 9,00 R$ 1,8020103395 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambul R$ 9,00 R$ 1,8020103409 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueletic R$ 30,00 R$ 6,0020103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas R$ 6,00 R$ 1,2060250496 PACOTE( TESTE DO PEZINHO PLUS) R$ 85,00 R$ 17,0060250488 PACOTE(TESTE DO PEZINHO MÁSTER) R$ 160,00 R$ 32,0081011512 PACOTE(TESTE DO PEZINHO MÁSTER) R$ 276,02 R$ 55,2060250500 PACOTE(TESTE DO PEZINHO PLUS COM G6-PD) R$ 91,00 R$ 18,2081011539 PACOTE(TESTE DO PEZINHO PLUS COM G6-PD)- Lab Marcelo Magalhaes R$ 185,30 R$ 37,0660152109 Painel das ataxias R$ 7.500,00 R$ 1.500,0062016423 Painel de Imunidade Inata R$ 2.869,44 R$ 573,8981011580 Painel Genético para Investigação de Imunodeficiência Primária 261 Genes de IDP R$ 7.900,00 R$ 1.580,0081010079 Painel Multigene para investigaçao de trombofilias R$ 546,00 R$ 109,2040804062 Paleta R$ 28,05 R$ 5,6140312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 30,00 R$ 6,0040314421 Papiloma virus humano, genotipagem R$ 167,85 R$ 33,5740202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica R$ 279,90 R$ 55,9840202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica R$ 143,70 R$ 28,7440202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocia R$ 867,60 R$ 173,5240202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno bilia R$ 867,60 R$ 173,5240302768 PAPP-A R$ 87,60 R$ 17,5241501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular R$ 45,00 R$ 9,0040308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG R$ 52,08 R$ 10,4220103425 Paralisia cerebral R$ 15,00 R$ 3,0020103433 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao R$ 18,00 R$ 3,60

Page 17: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

20103441 Paraparesia e Tetraparesia R$ 18,00 R$ 3,6020103450 Paraplegia e tetraplegia R$ 18,00 R$ 3,6040303110 Parasitologico R$ 6,00 R$ 1,2040303128 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquid R$ 6,00 R$ 1,2040317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem R$ 256,34 R$ 51,2740305465 Paratormonio - molecula intacta R$ 60,00 R$ 12,0020103468 Parkinson R$ 12,00 R$ 2,4040321460 Paroxetina, dosagem R$ 420,18 R$ 84,0440307611 Parvovirus - IgG, IgM (cada) R$ 53,04 R$ 10,6140314189 Parvovirus por PCR R$ 255,00 R$ 51,0040202534 Passagem de sonda naso-enteral R$ 102,00 R$ 20,4020103476 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida R$ 21,00 R$ 4,2020103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da colun R$ 15,00 R$ 3,0020103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros R$ 15,00 R$ 3,0020103484 Patologia osteomioarticular em um membro R$ 8,40 R$ 1,6820103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna R$ 8,40 R$ 1,6820103522 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades R$ 21,00 R$ 4,2040404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus R$ 233,86 R$ 46,7740404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante R$ 233,86 R$ 46,7740404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos t R$ 233,86 R$ 46,7740404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos t R$ 233,86 R$ 46,7740404153 PCR em tempo real para os vírus parainfluenza e influenza (c R$ 233,86 R$ 46,7740404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial R$ 233,86 R$ 46,7762015516 PCR longa para inv 22 R$ 410,00 R$ 82,0041101308 Pe (antepe) R$ 549,00 R$ 109,8041101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) R$ 558,00 R$ 111,6060020628 Penioscopia R$ 36,31 R$ 7,2641301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) R$ 80,00 R$ 16,0062013947 Peniscopia (inlui bolsa escrotal) R$ 100,00 R$ 20,0062013955 Peniscopia(inclui bolsa escrotal) R$ 160,20 R$ 32,0440316394 Peptideo C R$ 37,50 R$ 7,5040302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem R$ 93,90 R$ 18,7840307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 37,50 R$ 7,5040312127 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas R$ 30,00 R$ 6,0041101057 Perfusao cerebral por RM R$ 189,14 R$ 37,8340804070 Perna R$ 27,22 R$ 5,4441101294 Perna (unilateral) R$ 549,00 R$ 109,8041101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoid R$ 540,00 R$ 108,0040319202 Pesquisa de alfa talassemia R$ 1.560,00 R$ 312,0040403327 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitar R$ 15,00 R$ 3,0040403335 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ R$ 210,00 R$ 42,0040403343 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 12,00 R$ 2,4040403351 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 210,00 R$ 42,0040403360 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 90,00 R$ 18,0040403378 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitario R$ 12,00 R$ 2,4040310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica R$ 96,31 R$ 19,2640309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquis R$ 149,28 R$ 29,8640403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemot R$ 3,90 R$ 0,7840314286 Pesquisa de mutacao de alelo especifico por PCR R$ 100,05 R$ 20,0181010095 Pesquisa de Mutação de BRCA1 e BRCA2 + MLPA R$ 3.300,00 R$ 660,0062015834 Pesquisa de mutação de gene HFE H63D ou C282 ou S65C casa R$ 480,00 R$ 96,0062014978 Pesquisa de mutação do BRCA1 e BRCA2+MLPA/ R$ 3.300,00 R$ 660,0062015800 Pesquisa de mutação EGFR R$ 650,00 R$ 130,0062016407 Pesquisa de mutação G6PD R$ 460,00 R$ 92,0062016440 Pesquisa de Mutação no Gene IKBKG R$ 1.848,00 R$ 369,6040314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 170,10 R$ 34,0240103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR R$ 35,00 R$ 7,0040103498 Pesquisa de potenciais evicados auditivos de tronco cerebral R$ 90,00 R$ 18,0040311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina R$ 30,80 R$ 6,1660151889 Pesquisa de transiocação pml/ rar-a R$ 580,00 R$ 116,0081010249 Pesquisa de translocação pml/ rar-a (genomika) R$ 580,00 R$ 116,0040501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR-a R$ 195,29 R$ 39,0681011032 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina R$ 235,20 R$ 47,0440103501 Pesquisa do fenomeno de Tullio R$ 9,00 R$ 1,8081011628 Pesquisa Mutação JAK 2 (Lab Marcelo Magalhaes) R$ 340,00 R$ 68,0040311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 3,00 R$ 0,6040312135 pH - tornassol R$ 2,40 R$ 0,4840102092 pH-metria esofagica computadorizada co R$ 244,61 R$ 48,9240102106 pH-metria esofagica computadorizada co R$ 210,00 R$ 42,0040102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal R$ 210,00 R$ 42,0040102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais R$ 210,00 R$ 42,0040807029 Pielografia ascendente R$ 59,14 R$ 11,8340322025 Pirimetamina, dosagem R$ 491,47 R$ 98,2940302296 Piruvato quinase R$ 82,78 R$ 16,5640802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 89,50 R$ 17,9040808165 Planigrafia de osso R$ 47,74 R$ 9,5540805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe R$ 61,16 R$ 12,2340801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mast R$ 52,70 R$ 10,5440304450 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada R$ 18,00 R$ 3,6081010087 Plasma Aferese/TMO (Unihemo) R$ 2.000,00 R$ 400,0040304469 Plasminogenio, dosagem R$ 8,10 R$ 1,6240304477 Plasmodio, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8441501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territori R$ 48,00 R$ 9,6041101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao R$ 557,18 R$ 111,4440310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial R$ 21,00 R$ 4,20

Page 18: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40103510 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 R$ 125,10 R$ 25,0240308243 Poliomelite sorologia R$ 52,94 R$ 10,5940202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) R$ 603,19 R$ 120,6440202550 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do R$ 432,26 R$ 86,4560152184 Polissonografia com pernoite R$ 400,50 R$ 80,1040103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogram R$ 240,00 R$ 48,0040103536 Polissonograma com EEG de noite inteira R$ 300,00 R$ 60,0040103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal R$ 449,59 R$ 89,9240311198 Porfibilinogenio R$ 4,20 R$ 0,8440321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas R$ 278,51 R$ 55,7040302300 Porfirinas quantitativas (cada) R$ 5,40 R$ 1,0840311252 Porfobilinogênio - na urina R$ 19,93 R$ 3,9940812103 Portografia trans-hepatica R$ 370,33 R$ 74,0740302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440103560 Potenciais auditivos tardios - P300 R$ 150,00 R$ 30,0041301307 Potencial de acuidade visual - monocular R$ 15,00 R$ 3,0040103579 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA) R$ 75,00 R$ 15,0040103587 Potencial evocado cirurgico para localizacao sensorial R$ 125,10 R$ 25,0240103595 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) R$ 75,00 R$ 15,0040103609 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) R$ 75,00 R$ 15,0040103617 Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PES R$ 75,00 R$ 15,0040103625 Potencial evocado someto-sensitivo - membros superiores R$ 75,00 R$ 15,0040103056 Potencial evocado steady state (ASSR) R$ 90,00 R$ 18,0040103633 Potencial visual evocado - binocular (PEV) R$ 75,00 R$ 15,0040307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 6,00 R$ 1,2040302326 Prealbumina R$ 19,93 R$ 3,9940305503 Pregnandiol R$ 18,00 R$ 3,6040305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem R$ 18,00 R$ 3,6040302334 Primidona R$ 45,00 R$ 9,0040302342 Procainamida R$ 30,69 R$ 6,1440302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem R$ 138,83 R$ 27,7740601234 Proced diagnostico em amputação R$ 115,80 R$ 23,1640601242 Procedimento diag c/ causa oncotica R$ 236,90 R$ 47,3840601315 Procedimento diag em citometria de imagens R$ 366,72 R$ 73,3440601277 Procedimento diag em imunofluorescencia R$ 366,72 R$ 73,3440601323 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido R$ 49,70 R$ 9,9440601129 Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos R$ 68,91 R$ 13,7840601161 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada R$ 26,45 R$ 5,2940601307 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclo R$ 500,10 R$ 100,0260250720 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) R$ 960,00 R$ 192,0040601137 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal on R$ 19,60 R$ 3,9240601226 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas R$ 55,80 R$ 11,1640601250 Procedimento diagnóstico em laminas PAAF ate 5 R$ 62,65 R$ 12,5340601285 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ R$ 412,08 R$ 82,4240601170 Procedimento diagnostico em painel de imunoist R$ 312,60 R$ 62,5240601188 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada R$ 320,00 R$ 64,0040601021 Procedimento diagnóstico peroperatório -peça adicional ou ma R$ 108,48 R$ 21,7040601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do p R$ 95,10 R$ 19,0240601013 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do p R$ 66,00 R$ 13,2040601293 Procedimento diagnostico por captura hibrida R$ 244,20 R$ 48,8420103549 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) R$ 20,16 R$ 4,0320103557 Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmen R$ 20,16 R$ 4,0340103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) (com diretriz de utilização definida p R$ 194,40 R$ 38,8840103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) (com diretriz de utilização definida pela AN R$ 146,40 R$ 29,2860151986 Processamento de qualquer tipo de amostra biologica para estabilização do acido nucleico por amostra R$ 127,29 R$ 25,4620103565 Processos inflamatorios pelvicos R$ 4,50 R$ 0,9040304493 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo R$ 15,00 R$ 3,0040304779 Produtos de degradacao da fibrina, quantitativo R$ 15,00 R$ 3,0040316408 Progesterona R$ 31,50 R$ 6,3020103573 Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletr R$ 6,40 R$ 1,2820103581 Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletr R$ 6,40 R$ 1,2820103590 Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletr R$ 6,40 R$ 1,2820103603 Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletr R$ 6,40 R$ 1,2840316416 Prolactina R$ 25,50 R$ 5,1040302350 Propranolol R$ 30,69 R$ 6,1440308251 Proteína Amiloide A R$ 52,94 R$ 10,5940304507 Proteina C R$ 37,50 R$ 7,5040308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa R$ 10,80 R$ 2,1640308391 Proteína C reativa, quantitativa R$ 20,10 R$ 4,0240307654 Proteína C, teste imunológico R$ 20,10 R$ 4,0240317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem R$ 25,66 R$ 5,1340302369 Proteina ligadora do retinol R$ 37,90 R$ 7,5840309142 Proteina mielina basica, anticorpo anti R$ 75,00 R$ 15,0040314197 Proteina S total + livre, dosagem R$ 161,76 R$ 32,3540304515 Proteina S, teste funcional R$ 37,50 R$ 7,5040311201 Proteinas de Bence Jones, pesquisa R$ 6,00 R$ 1,2040302377 Proteinas totais R$ 4,50 R$ 0,9040302385 Proteinas totais albumina e globulina R$ 4,50 R$ 0,9040304787 Protiena S livre, dosagem R$ 37,50 R$ 7,5040304523 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco R$ 18,00 R$ 3,6040313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorganico) R$ 9,00 R$ 1,8040313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico) R$ 6,00 R$ 1,2040310540 Protozoários, cultura para R$ 15,00 R$ 3,0040319326 Protrombina, pesquisa de mutação (com diretriz de utilização R$ 160,00 R$ 32,0040312143 Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de pr R$ 37,50 R$ 7,50

Page 19: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40403408 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa R$ 9,00 R$ 1,8040403416 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel te R$ 11,40 R$ 2,2840311368 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard) R$ 4,20 R$ 0,8440311376 Prova de diluição - na urina R$ 4,50 R$ 0,9040105075 Prova de funcao pulmonar completa (ou espi R$ 84,00 R$ 16,8040103641 Prova de funcao tubaria R$ 14,17 R$ 2,8340317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 27,00 R$ 5,4040304531 Prova do laco R$ 3,00 R$ 0,6040305546 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamen R$ 19,50 R$ 3,9040305554 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicament R$ 19,50 R$ 3,9040305562 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do materia R$ 25,50 R$ 5,1040305570 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do materia R$ 25,50 R$ 5,1040317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) R$ 42,72 R$ 8,5460250518 Prova ou Teste de Função Pulmonar Completa R$ 67,20 R$ 13,4440305589 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vaso R$ 20,10 R$ 4,0240312151 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de pro R$ 41,70 R$ 8,3440305627 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) R$ 64,50 R$ 12,9041401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) R$ 24,80 R$ 4,9641401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) R$ 24,80 R$ 4,9640321517 Prozac, dosagem (sangue) R$ 300,00 R$ 60,0040308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 47,52 R$ 9,5040308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem R$ 60,24 R$ 12,0540316424 PTH R$ 60,00 R$ 12,0062015419 PTPN11 - gene completo R$ 2.400,00 R$ 480,0040809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2040809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2040809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2040809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2062013815 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2062013831 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2062013840 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada po R$ 96,00 R$ 19,2040309150 Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de l R$ 45,00 R$ 9,0040309169 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorr R$ 15,00 R$ 3,0040808246 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orienta R$ 165,57 R$ 33,1162013858 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orienta R$ 165,57 R$ 33,1140808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orienta R$ 165,57 R$ 33,1140808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orienta R$ 165,57 R$ 33,1162013823 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orienta R$ 165,57 R$ 33,1140803112 Punho R$ 27,22 R$ 5,4440708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 R$ 180,00 R$ 36,0040404170 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periférica R$ 150,80 R$ 30,1640404188 Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periférica R$ 150,80 R$ 30,1640404196 Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periférica R$ 150,80 R$ 30,1640404200 Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratament R$ 150,80 R$ 30,1640404218 Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas R$ 150,80 R$ 30,1640404226 Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas R$ 150,80 R$ 30,1640404234 Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tron R$ 5,86 R$ 1,1740404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no Transp R$ 5,86 R$ 1,1740314308 Quantificação de outros agentes por PCR R$ 277,32 R$ 55,4640701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda R$ 168,02 R$ 33,6040701115 Quantificacao de shunt periferico R$ 180,30 R$ 36,0620103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequel R$ 15,00 R$ 3,0040302393 Quinidina R$ 30,69 R$ 6,1440811018 Radioscopia diagnostica R$ 70,33 R$ 14,0740811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (p R$ 71,07 R$ 14,2162015435 RAF1- gene completo R$ 1.900,00 R$ 380,0040309517 Ragocitos, pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6060152060 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de Jesnaturação ou conformação de polismorfismo R$ 380,00 R$ 76,0020103727 Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas R$ 19,20 R$ 3,8420103620 Reabilitacao de paciente com endoprotese R$ 19,68 R$ 3,9420103638 Reabilitacao labirintica (por sessao) R$ 35,40 R$ 7,0840307689 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizaca R$ 18,60 R$ 3,7262015494 Rearranjo IDS -pseudo IDS2 R$ 480,00 R$ 96,0081010184 Receptor 4 de melanocoticotropina, estudo molecular do gene (genomika) R$ 1.420,00 R$ 284,0060250712 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene R$ 1.420,00 R$ 284,0020103654 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-fac R$ 8,40 R$ 1,6820103530 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao da R$ 8,40 R$ 1,6820103662 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao ges R$ 13,50 R$ 2,7020103670 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao ges R$ 18,90 R$ 3,7840103650 Registro do nistagmo pendular R$ 67,92 R$ 13,5840316432 Renina R$ 33,00 R$ 6,6040302407 Reserva alcalina (bicarbonato) R$ 4,20 R$ 0,8440314294 Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (ca R$ 290,52 R$ 58,1040105083 Resistencia das vias aereas por oscilometria R$ 60,00 R$ 12,0040105091 Resistencia das vias aereas por pletismografia R$ 60,00 R$ 12,0040304540 Resistencia globular, curva de R$ 4,20 R$ 0,8440317439 Restrição hídrica, teste R$ 20,10 R$ 4,0262015249 RET-exosn 5,10,11,13,14,15 e 16 R$ 1.300,00 R$ 260,0020103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor R$ 15,00 R$ 3,0040304558 Reticulocitos, contagem R$ 3,00 R$ 0,6041301315 Retinografia - monocular R$ 18,00 R$ 3,6060011106 Retinografo R$ 29,71 R$ 5,9440202569 Retirada de corpo estranho do colon R$ 129,00 R$ 25,8040202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno R$ 99,00 R$ 19,8040202585 Retirada de corpo estranho endobronqui R$ 187,50 R$ 37,50

Page 20: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por bron R$ 212,40 R$ 42,4840202690 Retossigmoidoscopia flex¡vel com biops R$ 99,15 R$ 19,8340201171 Retossigmoidoscopia flexivel R$ 85,15 R$ 17,0340202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia R$ 90,00 R$ 18,0040202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia R$ 61,20 R$ 12,2440201180 Retossigmoidoscopia rigida com ou sem biopsia R$ 88,50 R$ 17,7040202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipec R$ 134,40 R$ 26,8840304566 Retracao do coagulo R$ 3,00 R$ 0,6040901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) R$ 103,78 R$ 20,7640103668 Rinomanometria computadorizada R$ 50,10 R$ 10,0240304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosage R$ 20,10 R$ 4,0262015451 RIT1-gene completo R$ 900,00 R$ 180,0041101634 RM - Endorretal R$ 574,80 R$ 114,9641101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) R$ 207,00 R$ 41,4041101480 RM - Mama (bilateral) R$ 919,46 R$ 183,8941101260 RM Mão (não inclui punho) R$ 549,00 R$ 109,8040310337 Rotavirus, pesquisa, Elisa R$ 15,00 R$ 3,0040312100 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisic R$ 30,00 R$ 6,0040311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e se R$ 6,00 R$ 1,2040309444 Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrof R$ 18,00 R$ 3,6040309525 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, pro R$ 20,10 R$ 4,0240307697 Rubeola - anticorpos IgG R$ 18,00 R$ 3,6040307700 Rubeola - anticorpos IgM R$ 36,00 R$ 7,2040314200 Rubéola por PCR - pesquisa R$ 204,90 R$ 40,9840801128 RX - Adenóides ou cavum R$ 27,22 R$ 5,4440803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 28,05 R$ 5,6140804011 RX - Bacia R$ 27,22 R$ 5,4440804100 RX - Calcâneo R$ 27,22 R$ 5,4440806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 112,06 R$ 22,4140802019 RX - Coluna cervical - 3 incidênc R$ 28,05 R$ 5,6140802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências R$ 28,88 R$ 5,7840802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências R$ 28,88 R$ 5,7840802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografi R$ 140,00 R$ 28,0040801012 RX - Crânio - 2 incidências R$ 28,05 R$ 5,6140806090 RX - Defecograma R$ 105,71 R$ 21,1440804054 RX - Joelho R$ 27,22 R$ 5,4440803120 RX - Mão ou quirodáctilo R$ 27,22 R$ 5,4440801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia R$ 27,22 R$ 5,4440804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores R$ 37,25 R$ 7,4562013904 RX - Panorâmica dos membros inferiores R$ 140,00 R$ 28,0040804097 RX - Pé ou pododáctilo R$ 27,22 R$ 5,4440801063 RX - Seios da fa R$ 29,52 R$ 5,9040805018 RX - Tórax - 1 incidê R$ 23,64 R$ 4,7340807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 108,84 R$ 21,7740807096 RX - Uretrocistografia retrógada R$ 48,90 R$ 9,7840806022 RX - Videodeglutograma R$ 460,00 R$ 92,0081011091 RX - Videodeglutograma R$ 600,00 R$ 120,0040403424 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por compone R$ 30,00 R$ 6,0040403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade R$ 60,00 R$ 12,0040403440 S. Chagas EIE por componente hemoterapico R$ 9,00 R$ 1,8040403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total R$ 18,00 R$ 3,6040403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico R$ 9,00 R$ 1,8040403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total R$ 18,00 R$ 3,6040403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico R$ 30,00 R$ 6,0040403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total R$ 60,00 R$ 12,0040403505 S. HIV - EIE por componente hemoterapico R$ 22,50 R$ 4,5040403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total R$ 45,00 R$ 9,0040403521 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico R$ 4,50 R$ 0,9040403530 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total R$ 9,00 R$ 1,8040403548 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico R$ 7,50 R$ 1,5040403564 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico R$ 4,50 R$ 0,9040403572 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total R$ 9,00 R$ 1,8040403580 S. Sifilis HA por componente hemoterapico R$ 4,20 R$ 0,8440403599 S. Sifilis HA por unidade de sangue total R$ 8,10 R$ 1,6240403602 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico R$ 1,50 R$ 0,3040403610 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total R$ 3,00 R$ 0,6040403629 S.Chagas HA por componente hemoterapico R$ 3,30 R$ 0,6640403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total R$ 6,60 R$ 1,3240403645 S.Chagas IFI por componente hemoterapico R$ 4,50 R$ 0,9040403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total R$ 9,00 R$ 1,8040403661 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico R$ 7,50 R$ 1,5040403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total R$ 15,00 R$ 3,0040302415 Sacarose, teste de tolerancia R$ 24,00 R$ 4,8040802078 Sacro-coccix R$ 28,88 R$ 5,7840313336 Salicilatos, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8440402037 Sangria terapeutica R$ 22,50 R$ 4,5040303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica R$ 17,46 R$ 3,4940303136 Sangue oculto, pesquisa R$ 3,00 R$ 0,6040308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem R$ 62,10 R$ 12,4240308138 Sarampo - anticorpos IgM R$ 62,10 R$ 12,4240310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4,08 R$ 0,8240307719 Schistosomose - IgG R$ 8,10 R$ 1,6240307727 Schistosomose - IgM R$ 8,10 R$ 1,6240308278 Schistosomose, pesquisa R$ 29,40 R$ 5,8840404250 Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-Tronco He R$ 128,00 R$ 25,60

Page 21: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40801071 Sela turcica R$ 28,33 R$ 5,6741101022 Sela turcica (hipofise) R$ 540,00 R$ 108,0040313255 Selenio, dosagem R$ 150,00 R$ 30,0060152052 Separaçãodo material genetico por eletroforese capilar ou em gel (agarosa acrilamida ,) por gel util R$ 558,46 R$ 111,6920103697 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais R$ 8,40 R$ 1,6820103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes s R$ 30,00 R$ 6,0062016557 Sequenciamento do Gene DARS2 R$ 3.600,00 R$ 720,0062015818 Sequenciamento dos genes TSI e TSC2 R$ 6.600,00 R$ 1.320,0020104219 SessÆo de psicoterapia individual R$ 15,40 R$ 3,0820104189 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica (por sessao de 2 horas) R$ 234,90 R$ 46,9850000497 Sessão de pscoterapia em casal por psicólogo R$ 24,00 R$ 4,8050000489 Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo R$ 24,00 R$ 4,8050000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo R$ 24,00 R$ 4,8050000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo R$ 26,40 R$ 5,2820104227 Sessão de psicoterapia infantil( médico) R$ 39,00 R$ 7,8050000128 Sessão de terapia ocupacional em grupo R$ 24,00 R$ 4,8050000110 Sessão de terapia ocupacional familiar R$ 24,00 R$ 4,8050000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, prót R$ 26,40 R$ 5,2850000616 Sessão Individual ambulatorial de fonoaudiologia R$ 26,40 R$ 5,2850000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional R$ 26,40 R$ 5,2840710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterap R$ 45,00 R$ 9,0050000160 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de altera R$ 16,80 R$ 3,3650000179 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de altera R$ 13,44 R$ 2,6950000187 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de altera R$ 13,44 R$ 2,6950000209 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de altera R$ 20,16 R$ 4,0350000152 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão R$ 16,80 R$ 3,3650000217 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tec R$ 25,20 R$ 5,0450000233 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativ R$ 67,20 R$ 13,4450000365 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alteraçõ R$ 16,80 R$ 3,3650000373 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alteraçõ R$ 20,16 R$ 4,0350000381 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alteraçõ R$ 16,80 R$ 3,3640303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia R$ 7,50 R$ 1,5040809021 Sialografia (por glandula) R$ 76,40 R$ 15,2840307735 Sifilis - FTA-ABS-IgG R$ 9,00 R$ 1,8040307743 Sifilis - FTA-ABS-IgM R$ 12,60 R$ 2,5240307751 Sifilis - TPHA R$ 8,10 R$ 1,6240307760 Sifilis - VDRL R$ 6,00 R$ 1,2040308286 Sífilis anticorpo total R$ 16,62 R$ 3,3240308294 Sífilis IgM R$ 24,24 R$ 4,8540314219 Sifilis por PCR R$ 159,90 R$ 31,9881010931 SINDROME DE LYNCH-CANCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITARIO (HNPCC) R$ 3.900,00 R$ 780,0020103719 Sinusites R$ 4,50 R$ 0,9040321568 Sirolimus, dosagem R$ 221,08 R$ 44,2240311384 Sobrecarga de agua, prova R$ 3,00 R$ 0,6040302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440316440 Somatomedina C (IGF1) R$ 60,00 R$ 12,0040305635 Somatotrofico corionico (HCS ou PHL) R$ 37,50 R$ 7,5030313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 30,00 R$ 6,0062015427 SOS1- gene completo R$ 3.200,00 R$ 640,0062015338 SOX9-GENE COMPLETO R$ 1.300,00 R$ 260,0040304868 Streptozyma R$ 150,00 R$ 30,0040303152 Substancias redutoras nas fezes R$ 3,00 R$ 0,6040302431 Succinil acetano R$ 266,77 R$ 53,3540322050 Sulfametoxazol, dosagem R$ 320,07 R$ 64,0140316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) R$ 33,00 R$ 6,6040304876 Sulfo-hemoglobina, determinacao da R$ 4,20 R$ 0,8440302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilacao) R$ 5,40 R$ 1,0840322084 Swelling test R$ 44,87 R$ 8,9740316467 T3 livre R$ 25,50 R$ 5,1040316475 T3 retencao R$ 16,50 R$ 3,3040316483 T3 reverso R$ 58,50 R$ 11,7040316491 T4 livre R$ 25,50 R$ 5,1040302458 Tacrolimus R$ 146,60 R$ 29,3240309185 Takata-Ara reação R$ 4,20 R$ 0,8440302466 Talio, dosagem R$ 30,00 R$ 6,0040202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago R$ 60,00 R$ 12,0041001230 TC - Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização R$ 388,48 R$ 77,7041001044 TC - Articulações temporomandibulares R$ 285,10 R$ 57,0241001133 TC - Coluna - segmento adicional R$ 60,98 R$ 12,2041001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) R$ 229,54 R$ 45,9141001087 TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronarian R$ 326,60 R$ 65,3241001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas R$ 254,92 R$ 50,9841001052 TC - Dental (dentascan) R$ 237,82 R$ 47,5641001036 TC - Face ou seios da face R$ 285,10 R$ 57,0241001273 TC - Mandíbula R$ 226,50 R$ 45,3041001028 TC - Mastóides ou orelhas R$ 271,50 R$ 54,3041001281 TC - Maxilar R$ 226,50 R$ 45,3041001117 TC - Pelve ou bacia R$ 271,50 R$ 54,3041001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) R$ 285,10 R$ 57,0241001150 TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral R$ 271,50 R$ 54,3041001079 TC - Tórax R$ 285,10 R$ 57,0241001222 TC para PET dedicado oncológico R$ 549,51 R$ 109,9040304582 Tempo de coagulacao R$ 3,00 R$ 0,6040319270 Tempo de lise de euglobulina R$ 95,20 R$ 19,0440304590 Tempo de protrombina - determinação R$ 4,50 R$ 0,90

Page 22: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40304604 Tempo de reptilase R$ 6,00 R$ 1,2040304914 Tempo de sangramento (Duke) R$ 3,00 R$ 0,6040304612 Tempo de sangramento de IVY R$ 3,00 R$ 0,6040304620 Tempo de trombina - determinação R$ 6,00 R$ 1,2040304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação R$ 4,50 R$ 0,9040302474 Teofilina R$ 45,00 R$ 9,0020104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatori R$ 160,65 R$ 32,1341501136 Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bols R$ 15,00 R$ 3,0040317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 41,01 R$ 8,2040317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina R$ 106,05 R$ 21,2140317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona R$ 48,27 R$ 9,6540317153 Teste com estímulo para renina após captopril R$ 83,25 R$ 16,6541401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais R$ 19,20 R$ 3,8441401522 Teste cutaneo-alergicos para latex R$ 19,20 R$ 3,8441401085 Teste da histamina R$ 6,40 R$ 1,2840705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de R$ 330,00 R$ 66,0041401107 Teste de broncoprovocacao R$ 45,00 R$ 9,0041401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30 R$ 1,20 R$ 0,2441401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, a R$ 2,10 R$ 0,4240403688 Teste de Coombs direto R$ 6,00 R$ 1,2040403696 Teste de coombs direto - gel teste R$ 7,50 R$ 1,5040317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol R$ 90,88 R$ 18,1840317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH R$ 65,20 R$ 13,0440703061 Teste de estimulo com TSH recombinante R$ 106,92 R$ 21,3840319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH R$ 115,37 R$ 23,0740317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) R$ 73,91 R$ 14,7840317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) R$ 46,37 R$ 9,2740317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) R$ 124,30 R$ 24,8641401166 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasomet R$ 45,00 R$ 9,0041401182 Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletr R$ 150,00 R$ 30,0041401190 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirado R$ 150,00 R$ 30,0041401204 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirado R$ 150,00 R$ 30,0040103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia R$ 82,08 R$ 16,4241401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) R$ 36,00 R$ 7,2041401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) R$ 210,00 R$ 42,0041401239 Teste de Hilger para paralisia facial R$ 24,00 R$ 4,8041401247 Teste de Huhner R$ 15,00 R$ 3,0040307778 Teste de inibicao da migracao dos linfocitos (para cada anti R$ 30,00 R$ 6,0040103730 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PS R$ 100,00 R$ 20,0062015508 Teste de metilação R$ 480,00 R$ 96,0041401255 Teste de Mitsuda R$ 6,40 R$ 1,2840810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral R$ 406,13 R$ 81,2341401263 Teste de protese auditiva R$ 45,00 R$ 9,0015020118 Teste de sensibilidade ao sal R$ 24,90 R$ 4,9841401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular R$ 20,10 R$ 4,0240310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias R$ 25,44 R$ 5,0940703070 Teste de supressao da tireoide com T3 R$ 82,50 R$ 16,5040317226 Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) R$ 57,84 R$ 11,5740302482 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (at R$ 27,00 R$ 5,4041401654 Teste do fluxo salivar R$ 33,60 R$ 6,7240703088 Teste do perclorato R$ 82,50 R$ 16,5081011520 TESTE DO PEZINHO PLUS (LAB MARCELO MAG) R$ 105,12 R$ 21,0241301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) R$ 19,20 R$ 3,8420101198 Teste e adaptacao de lentes de contato (sessao) - binocular R$ 15,00 R$ 3,0040101037 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convenci R$ 90,00 R$ 18,0040101045 Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simult R$ 66,00 R$ 13,2062015796 Teste genetico estudo do DNA R$ 1.500,00 R$ 300,0062014080 Teste Genetico para Distrofia Muscular Duchenne R$ 2.170,00 R$ 434,0040302709 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens R$ 14,40 R$ 2,8841401298 Teste para broncoespasmo de exercício R$ 99,84 R$ 19,9741401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular R$ 24,00 R$ 4,8040323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 43,97 R$ 8,7941401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira R$ 27,60 R$ 5,5241401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos R$ 36,00 R$ 7,2041401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos R$ 24,80 R$ 4,9641401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofa R$ 23,40 R$ 4,6841401409 Testes cutaneo-alergicos para polens R$ 23,40 R$ 4,6841401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) R$ 18,00 R$ 3,6041401425 Testes de contato - até 30 substâncias R$ 18,00 R$ 3,6041401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substanci R$ 48,00 R$ 9,6041401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmog R$ 60,00 R$ 12,0041401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmog R$ 36,00 R$ 7,2041401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia R$ 100,00 R$ 20,0040316505 Testosterona livre R$ 45,00 R$ 9,0040316513 Testosterona total R$ 31,50 R$ 6,3081011326 THAP1 - DISTONIA DE TORÇÃO R$ 2.880,00 R$ 576,0020102070 Tilt Teste R$ 200,00 R$ 40,0040313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifaticas) R$ 9,00 R$ 1,8040403998 Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do rece R$ 5,76 R$ 1,1540316521 Tireoestimulante Hormonio TSH R$ 25,50 R$ 5,1040316530 Tireoglobulina R$ 42,00 R$ 8,4040311392 Tirosinose, pesquisa R$ 4,50 R$ 0,9040316548 Tiroxina (T4) R$ 19,50 R$ 3,9062015400 TNSAP(ALPL) - gene completo R$ 900,00 R$ 180,0060011467 Tomografia de Coerência Ocular de Alta Definição(HD-OCT) R$ 212,54 R$ 42,51

Page 23: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

60011475 Tomografia Óptica da Córnea(Orbscan ou Pentacam) R$ 262,50 R$ 52,5040807070 Tomografia renal sem contraste R$ 47,92 R$ 9,5841002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da colu R$ 28,80 R$ 5,7641301323 Tonometria - binocular R$ 7,50 R$ 1,5040321614 Topiramato, dosagem (Sangue) R$ 370,00 R$ 74,0040805026 Torax - 2 incidencias R$ 26,86 R$ 5,3740805034 Torax - 3 incidencias R$ 27,22 R$ 5,4440805042 Torax - 4 incidencias R$ 36,33 R$ 7,2741101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) R$ 558,00 R$ 111,6040307794 Toxocara cannis - IgG R$ 18,00 R$ 3,6040307808 Toxocara cannis - IgM R$ 18,00 R$ 3,6040307816 Toxoplasmina, IDeR R$ 6,00 R$ 1,2040308154 Toxoplasmose - IgA R$ 24,90 R$ 4,9840307824 Toxoplasmose IgG R$ 18,00 R$ 3,6040307832 Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 10,50 R$ 2,1040314227 Toxoplasmose por PCR R$ 135,00 R$ 27,0040401022 Tranfusao (ato medico de acompanhamento) R$ 9,00 R$ 1,8040302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pes R$ 4,20 R$ 0,8440403858 Transaminase piruvica - TGP ou ALT por unidade de sangue tot R$ 4,20 R$ 0,8440302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesqu R$ 4,20 R$ 0,8440302520 Transferrina R$ 18,00 R$ 3,6040401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) R$ 9,00 R$ 1,8040403866 Transfusao fetal intra-uterina R$ 90,00 R$ 18,0040806065 Transito e morfologia do delgado R$ 85,24 R$ 17,0540710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) R$ 291,99 R$ 58,4040710033 Tratamento da policitemia vera R$ 99,19 R$ 19,8440710041 Tratamento de cancer da tireoide R$ 344,00 R$ 68,8040710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) R$ 115,20 R$ 23,0440710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer R$ 115,20 R$ 23,0440710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) R$ 225,00 R$ 45,0040710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) R$ 196,50 R$ 39,3040710092 Tratamento de Tumores Neuroendócrinos R$ 276,00 R$ 55,2040202631 Tratamento endoscopico de hemoptise R$ 212,40 R$ 42,4840310345 Treponema (campo escuro) R$ 6,00 R$ 1,2040302539 Triazolam R$ 45,73 R$ 9,1540313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroet R$ 9,00 R$ 1,8041301331 Tricograma R$ 15,00 R$ 3,0040302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem R$ 6,00 R$ 1,2040302555 Trimipramina R$ 30,69 R$ 6,1440316556 Triodotironina (T3) R$ 19,50 R$ 3,9040304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 4,20 R$ 0,8440302563 Tripsina imuno reativa (IRT) R$ 17,40 R$ 3,4840303160 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) R$ 4,20 R$ 0,8460152001 Trnascrição reversa de RNA por amostra R$ 313,49 R$ 62,7040304655 Tromboelastograma R$ 27,90 R$ 5,5840302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem R$ 25,65 R$ 5,1340312119 Tubagem duodenal R$ 15,90 R$ 3,1862015443 UBE3A-gene completo R$ 1.900,00 R$ 380,0060010894 Ultra Sonografia R$ 29,71 R$ 5,9440901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular R$ 126,87 R$ 25,3740901530 Ultra-sonografia diagnostica - monocul R$ 92,00 R$ 18,4040402045 Unidade de concentrado de hemacias R$ 19,50 R$ 3,9040402053 Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 24,00 R$ 4,8040402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese R$ 9,00 R$ 1,8040402070 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas R$ 9,00 R$ 1,8040402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico R$ 9,00 R$ 1,8040402096 Unidade de plasma R$ 13,50 R$ 2,7040402100 Unidade de sangue total R$ 33,00 R$ 6,6040307840 Urease, teste rapido para helicobacter pylori R$ 6,00 R$ 1,2040302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440201279 Ureteroscopia flexivel unilateral R$ 60,00 R$ 12,0040201287 Ureteroscopia rigida unilateral R$ 60,00 R$ 12,0040807053 Uretrocistografia de adulto R$ 87,54 R$ 17,5140202640 Uretrotomia endoscopica R$ 90,00 R$ 18,0040302598 Urobilinogenio R$ 3,00 R$ 0,6062014064 Urodinamica completa R$ 128,00 R$ 25,6060020601 Urodinâmica Completa R$ 60,00 R$ 12,0060090073 Urodinâmica Completa R$ 100,00 R$ 20,0041301340 Urodinamica completa R$ 185,00 R$ 37,0060090081 Urofluxometria R$ 50,00 R$ 10,0060020610 UroFluxometria R$ 30,00 R$ 6,0041301358 Urofluxometria R$ 45,00 R$ 9,0040807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional R$ 85,42 R$ 17,0840807045 Urografia venosa com nefrotomografia R$ 95,17 R$ 19,0340807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 R$ 85,42 R$ 17,0840311228 Uroporfirinas, dosagem R$ 4,20 R$ 0,8440901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexo R$ 77,51 R$ 15,5040901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas R$ 73,37 R$ 14,6740901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) R$ 85,51 R$ 17,1040901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) R$ 76,78 R$ 15,3640901220 US - Articular (por articulaçã R$ 73,46 R$ 14,6940901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 52,70 R$ 10,5440901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo R$ 63,46 R$ 12,6940901017 US - Globo ocular - bilateral R$ 73,46 R$ 14,6940901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 146,93 R$ 29,39

Page 24: Tabela de Co participacao - bandeprev.com.br · 41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retrope R$ 461,70 R$ 92,34 40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 122,82

40902056 US - Intra-operatório R$ 175,57 R$ 35,1140901114 US - Mamas R$ 73,46 R$ 14,6940901238 US - Obstétrica R$ 56,38 R$ 11,2840901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 135,14 R$ 27,0340902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa R$ 197,26 R$ 39,4540901246 US - Obstétrica com Doppler colorido R$ 126,68 R$ 25,3440901254 US - Obstétrica com translucência nucal R$ 116,75 R$ 23,3540901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto R$ 71,90 R$ 14,3840901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 44,99 R$ 9,0040901262 US - Obstétrica morfológica R$ 143,42 R$ 28,6840902013 US - Obstétrica: com amniocentese R$ 82,50 R$ 16,5040901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou cr R$ 63,46 R$ 12,6940901750 US - Próstata (via abdominal) R$ 73,37 R$ 14,6740901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) R$ 121,26 R$ 24,2540902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos R$ 200,26 R$ 40,0540902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos R$ 301,98 R$ 60,4040901041 US - Torácico extracardíac R$ 52,70 R$ 10,5440901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) R$ 77,14 R$ 15,4340901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) R$ 150,00 R$ 30,0040901661 US- Ecodoppler de carotidas R$ 180,00 R$ 36,0040310353 Vacina autogena R$ 12,00 R$ 2,4062015486 Variantes S e Z da Serpina 1 R$ 480,00 R$ 96,0040316564 Vasopressina (ADH) R$ 37,44 R$ 7,4940103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada R$ 90,00 R$ 18,0040701123 Venografia radioisotopica R$ 165,92 R$ 33,1840707083 Ventriculo-cintilografia R$ 208,80 R$ 41,7640404277 Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo R$ 150,80 R$ 30,1640404285 Viabilidade celular das células tronco periféricas por citom R$ 150,80 R$ 30,1640404269 Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometri R$ 150,80 R$ 30,1640103757 Video-eletrencefalografia continua nao invasiv R$ 251,18 R$ 50,2440201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexiv R$ 135,00 R$ 27,0040201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida R$ 87,60 R$ 17,5240201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel R$ 152,83 R$ 30,5740201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida R$ 87,60 R$ 17,5240201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel R$ 152,83 R$ 30,5740201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido R$ 153,00 R$ 30,6040201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel R$ 125,10 R$ 25,0240201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido R$ 125,10 R$ 25,0240321681 Vigabatrina, dosagem R$ 85,00 R$ 17,0040307859 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG R$ 45,00 R$ 9,0040308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta R$ 45,00 R$ 9,0041301366 visao subnormal - monocular R$ 45,00 R$ 9,0040302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) R$ 16,56 R$ 3,3140302601 Vitamina A, dosagem R$ 21,00 R$ 4,2060250763 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem R$ 130,00 R$ 26,0040316572 Vitamina B12 R$ 25,50 R$ 5,1040302792 Vitamina B2, dosagem R$ 309,37 R$ 61,8740302806 Vitamina B3, dosagem R$ 309,37 R$ 61,8760250771 Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem R$ 130,00 R$ 26,0040302822 Vitamina D2, dosagem R$ 30,63 R$ 6,1340302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem R$ 82,80 R$ 16,5640302849 Vitamina K, dosagem R$ 311,18 R$ 62,2441301374 Vulvoscopia (vulva e perineo) R$ 70,00 R$ 14,0040307867 Waaler-Rose (fator reumatoide) R$ 6,00 R$ 1,2040308200 Weil Felix (Ricketsiose), reacao de aglutinacao R$ 12,00 R$ 2,4040307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) R$ 210,00 R$ 42,0040307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) R$ 210,00 R$ 42,0040307891 Widal, reacao de R$ 6,60 R$ 1,3240314235 X Fragil por PCR (*) R$ 350,10 R$ 70,0240302628 Xilose, teste de absorcao a R$ 24,00 R$ 4,8040313328 Zinco R$ 36,00 R$ 7,20