Tabela de Preco AIPESP Sulamerica - QUALICORP

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    21-Jun-2015

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AIPESPFolheto de Apoio ao ConsultorUso exclusivo internoinformaes resumidas e sujeitas a alteraes. Consulte seu superVisor periodiCamente.

Validade: 01/07/2010

Seguro-sade SulAmrica AIPESPAplice de seguro-sade coletiva por adeso SulAmrica AIPESP administradora de Benefcios/estipulante: Qualicorp administradora de Benefcios Plano Global: ambulatorial + hospitalar com obstetrcia Todas as coberturas da Lei n 9.656/98 e mais: Transplantesdefgado,pncreas,coraoepulmo(almde rim, crnea e transplante autlogo e alognico de medula ssea, previstos pela lei);1 Fonoaudiologia,psicomotricidade,escleroterapia(30sesses/anocivil);1 Remisso:coberturapor3anossemcustosparaosbeneficirios, em caso de bito ou invalidez total permanente do titular.1 Assistncia 24h: no Brasil (todos os planos) e no exterior (plano executivo) Central de Atendimento Qualicorp: 0800-16-2000 Site: www.qualicorp.com.br1

Tabela de preos | plano globalPlano Cdigo ANS Padro de acomodao em internao Abrangncia geogrfica Bsico 700.473/99-7 coletivo nacional Bsico 432.411/00-1 individual nacional Especial Executivo 700.474/99-5 700.476/99-1 individual nacional individual nacional

Conforme condies contratuais.

At18anos De19a23anos De24a28anos De29a33anos De34a38anos De39a43anos De44a48anos De49a53anos De54a58anos Apartirde59anos

138,73 217,17 223,08 226,82 233,66 236,86 339,70 345,13 359,12 831,70

152,66 238,98 245,47 249,60 257,14 260,66 373,83 379,80 394,84 914,95

185,02 306,77 309,82 316,57 322,98 326,29 453,05 576,10 586,98 1.109,32

374,64 630,83 633,91 658,74 677,85 687,64 916,35 1.075,50 1.083,25 2.241,23

Quem pode aderirTitularpodero ser considerados beneficirios titulares todos os policiais civis do estado de so paulo associados associao dos investigadores de polcia do estado de so paulo (aipesp). Documentao necessria Cpia do holerite com desconto mensal da aipesp ou cpia do holerite e cpia do comprovante de associao aipesp . rea de comercializao este produto pode ser comercializado no estado de so paulo.

Valores mensais em reais (r$), per capita.

Carncias (contadas a partir do incio da vigncia do benefcio)Carncias contratuais0 (zero) hora acidentes pessoais. 24 (vinte e quatro) horas emergncias ou urgncias, inclusive aquelas relacionadas complicao do processogestacional,terocoberturaambulatorialasseguradadeat12 (doze)horasdeatendimento,ouatqueestejamexpiradososrespectivos prazos de carncia dos demais grupos. 15 (quinze) dias Consultas,cirurgiasambulatoriais(porteanestsicozero)eserviosauxiliares dediagnoseeterapiaemregimeexternoconstantesdaTabelaSulAmrica. 120 (cento e vinte) dias Internaeshospitalaresepsiquitricas,examescomplexos,transplantes, hemodilise, aids, quimioterapia, obesidade mrbida, escleroterapia e todas as demais coberturas contratuais, exceto parto a termo. 300 (trezentos) dias parto a termo.

DependentesCnjuge Cpia do rG; Cpia da Certido de Casamento. Companheiro(a) declarao de unio estvel de prprio punho, contendo o nmero do rG e do Cpf do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero do rG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); Cpia do rG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade Cpia do rG (24 anos ou mais); Cpia da Certido de nascimento (menores de 24 anos). Filho(a) invlido(a) de qualquer idade Cpia da Certido de invalidez emitida pelo inss; Cpia da Certido de nascimento ou cpia do rG. Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade titular casado: CpiadaCertidodeCasamento; CpiadaCertidodeNascimentooucpiadoRGdo(a)enteado(a). titular com companheiro(a): DeclaraodeUnioEstveldeprpriopunho,contendoonmero do rG e do Cpf do(a) companheiro(a), endereo, tempo de convvio, nmero do rG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependncia econmica do(a) enteado(a); CpiadaCertidodeNascimentooucpiadoRGdo(a)enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficirio titular2 Cpia da tutela ou do termo de Guarda; Cpia da Certido de nascimento do(a) tutelado(a).2 Cessados os efeitos da guarda ou tutela, ser analisada a possibilidade de permanncia do dependente no benefcio, desde que ele(a) seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentao complementar.

Regras para reduo de carnciasATENO: todas as regras para reduo de carncias constam do aditivo especfico para esta aplice coletiva, que faz parte da proposta.

Bancos para dbito automticoBanco do Brasil - 001 Banco Real - 356 Bradesco - 237 Ita - 341 Unibanco - 409 Nossa Caixa Nosso Banco - 151 Santander - 033

ATENO: A Administradora de Benefcios/Estipulante poder requisitar a qualquer momento outros documentos aqui no especificados, a fim de comprovar as informaes prestadas na Proposta.

Resumo da rede mdica referenciada.Informaesresumidasesujeitasaalteraesporpartedaseguradora.Consulteseusupervisorperiodicamente.

SO PAULOPlAno BSICoaaCd a. a. Criana deficiente ...................................... int Benef. portuguesa (Hosp. so joaquim) ........................ ps/int Casa de sade santa marcelina ............................ ps/int/mat Casa de sade santa rita ........ ...................................ps/int Clin. inf. ipiranga Hosp. d.a. alvarenga ....................... ps/int Clnica de fraturas Zona norte............................................ps ClnicaMdicaSantaCruz ..................................................ps Clinisul ............................................................................ int day Clinic ........................................................................ int Hosp. albert sabin - lapa ..................................... ps/int/mat Hosp. alvorada - moema .............................................. ps/int Hosp. alvorada - santo amaro ............................... ps/int/mat Hosp. aviccena ........................................................... ps/int Hosp. Bandeirantes ..................................................... ps/int Hosp. Central Guaianazes p.s. Vila iolanda .......... ps/int/mat Hosp. Central towers ........................................................ int Hosp. da Criana - Grupo na. sra. de lourdes ............... ps/int Hosp. das Clnicas inst. da Criana - ffm ................... ps/int Hosp. de Clnicas jardim Helena ............................ ps/int/mat Hosp.doCncerA.C.CamargoFund.Ant.Prudente ......... int Hosp. e mat. Casa Verde .................................................. int Hosp.eMat.ModeloTamandar ........................... ps/int/mat Hosp. e mat. oito de maio .................................................ps Hosp. e mat. santa marina ........................................ int/mat Hosp. e mat. so Camilo - ipiranga (Hosp. leo Xiii) ps/int/mat Hosp.eMat.SoCamilo-Pompia....................... ps/int/mat Hosp. e mat. so Camilo - santana ....................... ps/int/mat Hosp. e mat. Vidas ............................................... ps/int/mat Hosp. e p.s. portinari .................................................ps/mat Hosp. iGesp .................................................................... int Hosp. iguatemi - itacolomy unid. Butant ........................... int Hosp. independncia Zona leste ........................... ps/int/mat Hosp. itaquera ................................................................. int Hosp. itatiaia ................................................................... int Hosp. metropolitano ............................................. ps/int/mat Hosp. na. sra. de lourdes ........................................... ps/int Hosp. nipo-Brasileiro ................................................. int/mat Hosp. paulista............................................................. ps/int Hosp. presidente .............................................................. int Hosp. prof. edmundo Vasconcelos ................................ ps/int Hosp. ruben Berta ...................................................... ps/int Hosp. san paolo (Hosp. e mat. Voluntrios) ............ ps/int/mat Hosp. santa Catarina........................................................ int Hosp. santa Cruz ........................................................ ps/int Hosp. santa paula ...................................................... ps/int Hosp.SaoJosdoBrazSta.Virgnia ........................... ps/int Hosp. so paulo ....................................................... int/mat Hosp. sepaco ...................................................... ps/int/mat Hosp. sta. isabel sta. Casa de so paulo ............ ps/int/mat Hosp.Cema ................................................................ ps/int IBCCInst.Brs.ControledoCncer ................................ int inCor - instituto do Corao fund. Zerbini.................. ps/int Inst.doCncerArnaldoVieiradeCarvalho .......................... int iop instituto de oncologia peditrica (Graacc) .................. int policlnica iguatemi........................................................... int spu servio peditrico de urgncia ..................................ps unidade oftalmolgica de santana..................................... int

PlAno BSICo APTo.Hosp. do Corao............................................................. int Laboratrios: alexandre martins & faber, allmed, analisis, BioMdico,Biotox,Campana,Cardiolgica,CinciaLavoisier, Cimerman, Criesp, del mattos, delboni auriemo, digimagem, dimedi, fischer, labis, laurye, lsf, mello, na. sra. mercs, nasa, north Centro, omni CCni, pathos, perdizes, rhesus, SalomoeZoppi,Schmillevitch,SENNE,SoaresdeArajo,SRC, tadao mori e ueu.

Regio de Guarulhos Hosp. Bom Clima ................................................. ps/int/mat Hosp. Carlos Chagas ............................................ ps/int/mat Hosp. stella maris ................................................ ps/int/mat Regio de Mogi das Cruzes Casa de sade e mat. santana mogi................... ps/int/mat Hosp. e mat. ipiranga mogi................................. ps/int/mat santa Casa de mogi ......................................................... int Regio de Osasco Hosp. Cruzeiro do sul ....................................................... int Hosp. montreal ..........................................................ps/mat ProjetoCrianaClnicaInfantil ............................................ps Regio do ABC Clnica de olhos Baptista luz sBC ....................................ps Hosp.CristvodaGamaSantoAndr................. ps/int/mat Hosp. e mat. itacolomy sBC ............................... ps/int/mat Hosp.eMat.SoJosdoABCSantoAndr ..................... int Hosp. e mat. assuno sBC ............................... ps/int/mat Hosp.eMat.BartiraSantoAndr ........................ ps/int/mat Hosp.eMat.BrasilSantoAndr ......................... ps/int/mat Hosp. e mat. Central so Caetano ........................... int/mat Hosp. ifor sBC ......................................................... ps/int Hosp. infantil mrcia Braido so Caetano ................... ps/int Hosp. na. sra. de ftima so Caetano................ ps/int/mat Hosp. so Bernardo .................................................... ps/int Hosp. so Caetano .............................................. ps/int/mat neomater sBC .................................................. ps/int/mat Baixada Santista Casa de sade de santos ..................................... ps/int/mat Hosp.AnaCostaGuaruj........................................... ps/int Hosp. ana Costa santos ..................................... ps/int/mat Hosp. e p.s. infantil do Gonzaga santos ..................... ps/int Hosp.FreiGalvoGuaruj .............................................. int Hosp. frei Galvo santos ............................................... int Hosp. so lucas santos ................................................ int Hosp.SoJosSoVicente ...................................... ps/int Regio de Campinas Campinas day Hospital ..................................................... int Hosp. e mat. Celso pierro ..................................... ps/int/mat Hosp. madre theodora.......................................... ps/int/mat Hosp. santa edwiges ............................................ ps/int/mat Hosp. santa igns indaiatuba ......................................... int Hosp. srio-libans de itatiba ................................ ps/int/mat iCC - inst. Card. Campinas ................................................ int inst. penido Burnier ..................................................... ps/int

PlAno ESPECIAlCaiC - Centro de atendimento int. a Criana ........................ps Cln. Bandeira paulista .......................................................ps Clnica infantil santa isabella ..............................................ps Hosp. alemo oswaldo Cruz ......................................... ps/int Hosp. e mat. santa joana .......................................... int/mat Hosp. e mat. so luiz - anlia franco .................... ps/int/mat Hosp. e mat. so luiz - itaim ................................ ps/int/mat Hosp. e mat. so luiz morumbi (Hosp. Cidade jardim) ... ps/int Hosp. nove de julho.................................................... ps/int Hosp. paulistano ......................................................... ps/int Hosp. samaritano ................................................ ps/int/mat Hosp. santa Catarina............................................ ps/int/mat pro matre paulista ..................................................... int/mat pronto socorro infantil sabar ...................................... ps/int Laboratrios: Biesp, Cln. raul dias dos santos, Cto. de diag. sta. joana e Hosp. paulistano.

PlAno ExECUTIvoHosp. albert einstein ................................................. int/mat Laboratrios: albert einstein, fleury e Hosp. israelita albert einstein.

Informaes importantes- Os preos e a rede mdica referenciada esto sujeitos a alteraes por parte da seguradora. - O dia de vencimento do valor mensal do benefcio (inclusive do primeiro ms) corresponde ao dia do incio da vigncia do benefcio, tal como estabelecido na Proposta do beneficirio titular aplice coletiva. - Proposta sujeita a anlise tcnica. - A taxa de cadastramento e implantao (que NO o primeiro pagamento do valor do benefcio) devida somente em caso de aceitao do(s) proponente(s) aplice coletiva.

SulAmrica:

Qualicorp adm. de Benefcios: