Londrina 2012

TALITA DE OLIVEIRA NALIN

IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA EM SAÚDE

Londrina 2012

IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A AUDITORIA EM SAÚDE

Monografia apresentada ao Curso de Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profª Ms. Maria Lucia da Silva Lopes

TALITA DE OLIVEIRA NALIN

TALITA DE OLIVEIRA NALIN

Monografia apresentada ao Curso de Auditoria em Saúde, do Centro Universitário Filadélfia - UniFil, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista.

Aprovado em: _____/_____/______. COMISSÃO EXAMINADORA

Profª Ms. Maria Lucia da Silva Lopes Instituição: UNIFIL Prof Ms Vânia Oliveira Melo Instituição: UNIFIL

"Escrever é deixar

uma marca. É impor ao

papel em branco um sinal

permanente, é capturar

um instante em forma de

palavra." (Margaret

Atwood).

NALIN, T. O. Anotações de enfermagem e Auditoria. 2012. 26f. Monografia (Especialização em Auditoria em Saúde) – Centro Universitário Filadelfia -UNIFIL, Londrina-Pr., 2012.

RESUMO Este trabalho teve como objetivo analisar a importância dos registros de enfermagem para a auditoria, por meio de uma revisão literária nos últimos quinze anos. Tratou-se de uma pesquisa retrospectiva de revisão sistemática da literatura nacional. O registro de enfermagem é o meio de comunicação escrito utilizado pela equipe de enfermagem, estas são essenciais por ser o único documento que relata todas as ações direcionadas ao paciente, sendo utilizado pela auditoria para a comprovação da realização de procedimentos e administração de medicamentos, ou seja, instrumento de suma importância para que as Instituições hospitalares recebam das operadoras de saúde pela prestação de serviços. A dificuldade em elaborar as anotações está relacionada à desvalorização por parte dos profissionais de enfermagem, sobrecarga de trabalho e estrutura organizacional. Para isso a padronização de impressos facilita a comunicação entre a equipe, contribuindo para um maior entendimento dos profissionais. Entre os impressos o mais completo, segundo os autores, foi em forma de check list , por conter um maior número de dados e a praticidade para anotações, facilitando para os profissionais. Sugerimos a educação permanente no cotidiano da equipe de enfermagem e novos estudos na área com a intenção de aperfeiçoar os métodos de registros, e assim contribuir para o trabalho da auditoria diminuindo as glosas hospitalares. Palavras- chave: Registros de Enfermagem. Auditoria de enfermagem. Glosas hospitalares.

ABSTRACT This study aimed to analyze the importance of nursing records for the audit, through a literature review in the last seventeen years. This was a retrospective study of systematic review of national literature. The nursing record is written means of communication used by nursing staff, these are essential because it is the only document that reports all actions directed to the patient, being used by the audit attesting to the completion of procedures and medication administration, or is an instrument of great importance for the institutions that receive the hospital health insurance for services. The difficulty in preparing the notes is linked to the devaluation by the nursing staff, work overload and organizational structure. For this standardization of forms facilitates communication between staff, contributing to a greater understanding of the professionals. Among the most complete print was analyzed in the form of check list, it contains a larger number of data and annotations for practicality, making it easier for professionals. We suggest continuing education in everyday nursing staff and new studies in the area with the intention of improving the methods of records, and thus contribute to the work of audit disallowances decreasing hospital. Key-words: Records of Nursing, nursing audit, glosses hospital.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 6

2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 8

2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................... 8

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 8

3 METODOLOGIA .................................................................................................. 9

4 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 11

4.1 Registros de enfermagem .............................................................................. 11

4.2 Dificuldades da equipe de enfermagem em relação à elaboração dos registros

de enfermagem e possíveis intervenções para a diminuição dos mesmos. .............. 12

4.3 Roteiros para elaboração das anotações ....................................................... 14

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 18

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 19

6

1 INTRODUÇÃO

As anotações de enfermagem são elementos imprescindíveis no

processo do cuidado humano, pois servem como meio de comunicação essencial na

equipe de enfermagem. Principalmente de forma escrita, os registros são

indispensáveis para expressar as necessidades do paciente como também a sua

evolução.

Para Possari (2005) as anotações de enfermagem são consideradas

um instrumento de grande valor na assistência e sua continuidade, o que torna

indispensável no processo de enfermagem. Podem ser definidas como anotações de

enfermagem todas as informações do paciente, observações sobre o estado do

paciente, prescrições de enfermagem e de outros cuidados, entre estes a execução

da prescrição médica.

A finalidade da anotação é fornecer informações sobre assistência

prestada ao paciente, garantindo a continuidade do mesmo. Cada informação

anotada indica uma ação, deste modo os registros devem traduzir o máximo de

conhecimento possível sobre a saúde do paciente sob seu cuidado (CANAVEZI;

BARBA; FERNANDES, 2009; VENTURINI; MARCON, 2008).

Matsuda et al. (2006) explicam que as anotações devem ser claras,

objetivas, freqüentes e completas de forma que facilite o monitoramento, a avaliação

e o planejamento dos cuidados.

Segundo Possari (2005, p. 48) “são deveres de todo pessoal de

enfermagem: manter perfeita anotações nas papeletas clínica de tudo quanto se

relacionar com o paciente e com a enfermagem”. O autor ainda ressalta que, tanto a

qualidade quanto a quantidade das anotações, despertam em profissionais da

equipe multidisciplinar, o desejo e a necessidade de consultá-las, como base de

informações, esta equipe confia na enfermagem para analisar o progresso do seu

paciente.

A preocupação com as anotações de enfermagem é antiga, como

mostra no livro Notas sobre a Enfermagem de Florence Nightingale, o qual explicava

que os fatos observados pela enfermeira deveriam ser relatados ao médico de forma

precisa e correta, ou seja, deveria prestar contas ao médico (NIGHTINGALE, 1989

apud CARRIJO; OGUISSO, 2006).

7

É importante destacar que para realizar as anotações de

enfermagem, deve-se seguir um padrão de normas, como ser, essencialmente,

legíveis e completas, precedidas de data e hora, contendo assinatura e identificação

do profissional, não podendo conter rasuras ou linhas em branco, devendo ser

imediatamente registrados após o cuidado prestado. Estas normas devem estar

acordadas, pois representam fidedignidade das ações realizadas tendo amparo

quanto aos aspectos éticos e legais. Os registros no prontuário do paciente são de

obrigações legais da enfermagem, portanto não deve conter erros, mas caso ocorra

os mesmos devem ser corrigidos conforme normativas da instituição (CANAVEZI;

BARBA; FERNANDES, 2009; LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).

A Auditoria, que pode ser caracterizada como um processo de

avaliação de grande importância para o redirecionamento das ações, visto que após

análise do serviço e verificação das fragilidades podem ser tomadas decisões

corretivas e ou preventivas para remodelar essas ações, também surge como uma

ferramenta importante para avaliação dos custos gerados nas instituições

hospitalares. Utilizando as anotações de enfermagem como um instrumento de

trabalho essencial, é indispensável que a equipe de enfermagem realize as

anotações de forma correta e completa no prontuário do paciente (FARACO;

ALBUQUERQUE, 2004).

Enquanto enfermeira auditora foi possível observar que a equipe de

enfermagem realiza as anotações de enfermagem, porém estas se apresentam

fragmentadas, incompletas, ou seja, não retratando a assistência prestada, tonando

difícil o trabalho da auditoria.

Portanto, este estudo tem como questão norteadora:

Qual a importância das anotações de enfermagem para a enfermeira

auditora?

Supõe-se que os registros de enfermagem, são de suma importância

para a auditoria, já que esta se baseia nestes para a comprovação da realização dos

procedimentos e administração de medicamentos. Acredita-se que uma orientação

correta e educação permanente promovida pelas instituições de saúde podem

melhorar significativamente os problemas relacionados a não realização dos

mesmos.

8

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a importância dos registros de enfermagem para a auditoria,

por meio de uma revisão literária nos últimos dezessete anos.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Conceituar registros de enfermagem;

- Identificar as dificuldades da equipe de enfermagem em relação à

elaboração dos registros de enfermagem, bem como as possíveis intervenções que

possam minimizar erros na elaboração destes registros;

- Identificar roteiros que auxiliem na elaboração dos registros de

enfermagem.

9

3 METODOLOGIA

Tratou-se de uma revisão sistemática da literatura dos últimos

quinze anos (1996 - 2011) dos artigos na língua portuguesa sobre anotações de

enfermagem.

A pesquisa bibliográfica ou fontes secundárias abrange toda a

bibliografia publicada em relação ao tema em estudo que incluem as publicações

avulsas, jornais, livros, monografias, dissertações e teses. Sua finalidade é colocar o

pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito sobre determinado

assunto, buscando conhecer e analisar as contribuições existentes no passado

sobre o assunto, tema ou problema (CERVO; BERVIAN, 1996; MARCONI;

LAKATOS, 2002).

Foi utilizado para compor o trabalho, busca em livros e periódicos,

bem como em base de dados como Medline (National Library of Medicine), Lilacs

(Literatura Latino-Americano do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo (Scientific

Electronic Library On-line).

Para realizar o levantamento bibliográfico foram utilizadas as

palavras chave: registros de enfermagem, auditoria de enfermagem, glosas

hospitalares.

O desenvolvimento deste estudo foi realizado no mês de agosto a

setembro de 2012 e foram analisados 33 artigos, dos 916 encontrados,

compreendidos do período de 1996 á 201, sendo todos nacionais.

Para análise do material, foi elaborada uma ficha catalográfica

(APÊNDICE A), a fim de contribuir para uma análise de forma sistematizada.

10

11

4 REVISÃO DE LITERATURA

4.1 REGISTROS DE ENFERMAGEM

D’Innocenzo et al. (2006) definem anotações de enfermagem como

o registro do paciente nas 24 horas no ambiente hospitalar, o qual deve conter

dados administrativos e sobre a saúde geral.

Também é definida como um meio de comunicação entre os

membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade do cuidado e a qualidade

do mesmo, fornecendo, ainda, informações para pesquisas e valor documental

(CARRIJO; OGUISSO, 2006; OLIVEIRA; CADETTE, 2009).

Matsuda, Carvalho e Évora (2007, p. 337) conceituam os registros

como “forma escrita de informações pertinentes ao paciente, aos cuidados e aos

seus resultados”.

O registro constitui em anotações escrita da história de saúde do

paciente, problemas relacionados à saúde, medidas preventivas, diagnóstico e

terapêutica adotada para ajudar nas necessidades de saúde, enquanto permanecer

na instituição, devendo conter aspectos biopsico-socio-espirituais do paciente

(FRANCISCO, 1993).

Possari (2005) acrescenta que, além das anotações serem relatos

de todas as ocorrências relacionadas com o paciente, também possibilita um plano

de assistência mais elaborado, pois é por meio dos registros, que a enfermagem

planeja os cuidados, e conseqüentemente mantém continuidade destes.

Os registros de enfermagem correspondem à metade das informações

pertinentes aos cuidados do paciente anotados no prontuário, portanto, é

considerado um instrumento de grande importância na avaliação da qualidade da

assistência (MARIN; AZEVEDO, 2003; SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).

O registro de enfermagem é de suma importância na auditoria, pois por

meio destas anotações pode-se avaliar a qualidade do cuidado e os valores gastos

pela instituição de saúde, garante, a mesma, o recebimento dos valores gastos na

assistência, por vários planos de saúde, além de apontar pontos positivos e

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negativos, que nortearão mudanças (KURCGANT, 2005; LUZ; MARTINS;

DYNEWICZ, 2007; RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004).

Os autores ainda apontam que grande parte do pagamento de materiais,

medicamentos, procedimentos e outros serviços estão vinculados ás anotações de

enfermagem, portanto são de suma importância para o orçamento das instituições

hospitalares, pois ocorre um aumento no numero de glosas hospitalares quando as

anotações se apresentam incompletas ou incorretas.

A importância esta presente no dia a dia das instituições hospitalares, pois

com a padronização dos processos da assistência de enfermagem, a avaliação a ser

realizada por meio da auditoria passa a ter um suporte de forma que a prática

assistencial tenha condições de avaliar seus resultados, ou seja, a melhora na

assistência e diminuição nos custos não pode ser avaliada sem a observação e

utilização dos resultados das analises da auditoria. (SCARPARO; FERRAZ, 2008).

Os autores ainda apontam que a auditoria na atualidade esta mais ligada

aos valores a serem recebidos pelas instituições e negociações entre essas e as

operadoras de saúde. Já no futuro essa função estará voltada a reformular a pratica

de enfermagem e readequar as ações para que ocorra uma melhora no atendimento

ao paciente e consequente diminuição no desperdício de materiais e medicamentos.

Após analise dos referenciais verificamos que os autores foram unânimes

em considerar as anotações como um instrumento que serve para avaliar a

qualidade da assistência de enfermagem sendo valioso para a auditoria.

4.2 DIFICULDADES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO À

ELABORAÇÃO DOS REGISTROS E POSSÍVEIS INTERVENÇÕES PARA

DIMINUIÇÃO DESTAS FRAGILIDADES.

As dificuldades de anotações estão relacionadas à desvalorização

por parte dos profissionais de enfermagem, mesmo com dados que deixam

claramente expressos a sua importância, na prática é possível visualizar anotações

com ausência de assinatura por parte desses profissionais, comprometendo,

portanto, a preservação do documento e a autonomia do profissional (OCHOA-

VIGO; PACE; SANTOS, 2003; OLIVEIRA; CADETTE, 2009).

Conforme Évora e Dalri (2002), Marin e Azevedo (2003) e Santos,

13

Paula e Lima (2003) são inúmeros fatores que impossibilitam ou atrapalham que as

anotações sejam realizadas, como algumas funções técnico-administrativas

exercidas pela enfermagem, que consomem tempo, e a falta de uma estrutura

organizacional que facilite a prestação da assistência com qualidade e a anotação

do que foi realizado, falta de recursos facilitadores para a documentação como, por

exemplo, o sistema informatizado.

Matsuda, Carvalho e Évora (2007) e Venturini e Marcon (2008)

apontam como causas o baixo nível sócio educacional apresentado pelos auxiliares

e técnicos em enfermagem, conseqüentemente a complexidade da linguagem

utilizada, pouca valorização da profissão e escassos investimentos na área de

educação permanente. Em relação à sobrecarga como dificuldade para não anotar,

os autores citam a alta demanda por serviços e principalmente o número reduzido de

trabalhadores fazendo com que aja uma sobrecarga e conseqüente falta de tempo.

Outros autores ressaltam dificuldades relacionadas à utilização de

siglas ou abreviações incorretas, que dificultam a leitura e comprometem o

entendimento, portanto desfavorecendo o entrosamento da equipe (OCHOA-VIGO et

al., 2001).

D’Innocenzo e Adami (2004) identificou que na prática há uma

deficiência no número de profissionais, o que também contribui para a má qualidade

dos registros. Também foi encontrado no prontuário justificativa, como a falta de

pessoal no plantão noturno, para a não realização dos sinais vitais.

A auditoria de enfermagem vem para identificar os entraves para a

realização correta das anotações de enfermagem, já que é por meio deste que a

auditoria trabalha, avaliando de forma sistemática a qualidade da assistência de

enfermagem, por meio das anotações no prontuário do paciente (BUZATTI;

CHIANCA, 2005; KURCGANT, 2006; VENTURINI; MARCON, 2008).

Uma sugestão encontrada foi à mudança para o sistema

informatizado de documentação tem como objetivo, ajudar o enfermeiro a organizar

as informações e transmitir a qualquer momento dados que se fizer necessário,

proporcionar aos profissionais de saúde maior tempo ao lado do paciente na

prestação de cuidados, avaliarem os valores gastos por paciente, padronizar e

diminuir a duplicidade de informações, melhorarem o padrão das documentações

usadas para propósitos legais, tornar fácil o entendimento do plano de cuidados

pelos integrantes da equipe de saúde durante a internação (ÉVORA; DALRI, 2002;

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MARIN; AZEVEDO, 2003; MENDES; TREVISAN; ÉVORA, 2000).

A reformulação e padronização de impressos fazem com que o

entendimento dos profissionais seja maior, facilitando a comunicação entre a equipe,

diminuindo a perda de informações essenciais para o cuidado do paciente e glosas

hospitalares. (REPPETTO; SOUZA, 2005; SETZ; D’INNOCENZO, 2009; SILVA;

MARQUES, 2007).

Santos, Paula e Lima (2003) ressaltam a necessidade de utilizar um

sistema de classificação, com a intenção de estabelecer padrões de cuidados, que

possam ser utilizados em qualquer parte do mundo, com isso melhora a qualidade

do cuidado por meio da sistematização, registros e quantificação do que os

profissionais de enfermagem produzem.

A educação permanente, outra sugestão de melhoria, surge como

um dispositivo para a transformação da equipe de enfermagem, pois, segundo Lino

et al (2009), permite ao profissional, um maior controle sobre as situações a ele

apresentadas. Utilizando-se da teoria e da pratica o profissional deixa-se o

“automático” de lado e passa a compreender a suas ações.

Concorda-se com os referidos autores que o sistema informatizado

de documentação, a educação permanente dos trabalhadores, a reformulação e

padronização de impressos podem contribuir como intervenções para minimizar as

dificuldades nas anotações de enfermagem.

4.3 ROTEIROS PARA ELABORAÇÃO DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Para Ochoa-Vigo et al. (2001) e Oguisso (2003) as anotações

devem ser elaboradas de modo objetivo, sem valores de julgamento ou opinião

pessoal, sendo que as informações subjetivas fornecidas pelo paciente ou pela

família devem ser incluídas com o uso de aspas. Não devem ser usados termos

vagos como “bom”, “regular”, “comum” e “normal”, pois levam a vários

entendimentos. Deve ser realizada da forma mais completa possível, com dados

concretos e objetivos, escrito com letra legível, à tinta, os erros devem ser corrigidos

de forma a não esconder a anotação inicial, é vedado o uso de corretivo,

abreviações podem ser utilizadas somente as aprovadas para uso no local de

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trabalho, têm que conter data, hora, assinatura e o número de inscrição do Conselho

Regional de Enfermagem (COREN).

Os registros de enfermagem por ser um documento de valor legal,

as informações nele contidas devem apresentar uma estrutura sólida, para que os

dados possam ser úteis, precisam ser descritos as situações do paciente,

intervenções realizadas e os resultados obtidos (ABDON et al., 2007).

Tudo que for realizado com o paciente deve ser relatado, caso não

tenha sido realizado algum procedimento, deve ser justificado o motivo (LUZ;

MARTINS; DYNEWICZ, 2007).

Canavezi, Barba e Fernandes (2009) apresentam um roteiro para

elaboração de acordo com cada situação:

Na admissão deve conter nome completo, data e horário que foi admitido,

condições de locomoção (maca, cadeira de rodas, deambulando), presença de

acompanhante, condições de higiene, queixas relacionadas ao motivo de internação,

procedimentos realizados como a mensuração de sinais vitais, acesso venoso,

exames e orientações realizadas.

No pré-operatório deve conter os procedimentos realizados conforme a

prescrição (banho, higiene oral, retirada de próteses e roupas intimas, presença de

dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia), tempo de jejum,

orientações prestadas, esvaziamento de bexiga, administração de pré-anestésico e

encaminhamento para o centro cirúrgico.

No trans-operatório é necessário relatar a recepção do paciente no centro

cirúrgico e o encaminhamento para a sala de cirurgia, orientações prestadas,

procedimentos realizados (posicionamento, instalação/ retirada de eletrodos,

monitor, placa de bisturi e outros dispositivos, acesso venoso, sondas e etc.),

integrantes da equipe cirúrgica, o início e o término da cirurgia conforme

preconizados pela instituição, tipo de curativo e local, intercorrências durante o ato

cirúrgico e encaminhamento para a sala de recuperação pós-anestésica.

No pós-operatório deve apresentar relatos sobre o posicionamento no leito e

instalações de equipamentos (monitores, grades no leito), sinais e sintomas

observados, característica e local do curativo, instalação e retirada de dispositivos,

orientações prestadas, e encaminhamento.

Para os casos de transferência é importante registrar o motivo, data e horário,

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setor de destino e forma de transporte, procedimentos realizados durante a

transferência (instalação de oxigênio, sinais vitais) e queixas.

Na alta hospitalar é extremamente importante registrar a data e o horário real de

saída e se saiu acompanhado, condições do paciente, transporte (maca, cadeira,

deambulando), procedimentos realizados e orientações prestadas.

Nos casos e óbito deve-se anotar assistência prestada durante a constatação,

data e horário, nome do médico que constatou o óbito, comunicação do óbito ao

setor responsável, procedimentos e encaminhamento do corpo.

Cunha e Peniche (2007) propuseram um instrumento de anotação

para avaliação do pacientes na sala de recuperação pós-anestésica com dados

prioritários e de fácil registro no qual diminuiria o tempo gasto no seu preenchimento.

O referido instrumento contém:

Cabeçalho para identificação do paciente como o nome, idade, acomodação,

registro hospitalar, data e horário da admissão, possíveis alergias e cirurgia

realizada;

Dados operatórios como nome do anestesista e cirurgião, tipo de anestesia

utilizada, monitorização, antecedentes clínicos, sinais vitais no pré-operatório,

exames, e o índice de Aldrete Kroulik, o qual especifica a atividade motora sob

comando, respiração, circulação, nível de consciência e saturação de oxigênio;

Prescrição médica;

Apresenta campos para anotações de sangue e derivados, glicosometria,

líquidos eliminados, comportamento do paciente, bem como locais para avaliação do

sistema respiratório, neurológico, cardiovascular, digestório, renal e tegumentar; e

Prescrição de enfermagem.

Grandi e Braz (2006) sugerem um instrumento de anotação

referente a perdas e ganhos contendo os seguintes dados:

Cabeçalho com local para data, internamento, alta/ óbito, leito, sexo, idade e

diagnóstico;

Campo para anotação quanto ao uso de ventilação;

Local para anotação da dieta com horário, substância e quantidade; e

Campo para perdas, o qual é subdividido em diurese, fezes, drenagens (ferida,

pleural, vômitos, sonda nasogástrica, aspiração, curativo, drenos, sangue), sudorese

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e outros, contendo campos respectivamente para horário, quantidade, cor, aspecto,

odor, se apresenta sondas, e se foi realizados enemas.

Cosentino e Lunardi Filho (2000) apresentam uma ficha de controle

e evolução diária de enfermagem para Unidade de Terapia Intensiva, a qual deve

conter:

Identificação do paciente como o nome, data, hipótese diagnóstica, turno,

informações, observações e admissão;

Exames realizados (ECG, laboratoriais, ecografia, endoscopia digestiva, raios-X,

tomografia computadorizada);

Aceitação ou não da dietoterapia (nutrição parenteral oral, sonda nasogástrica

ou sonda nasoenteral);

Campos para anotação de vômitos ou hematêmese e observações;

Uso de oxigênio, especificando a quantidade de litros por minuto, tipo de

administração como de cateter por traqueostomia ou por ventilação mecânica;

Campos para anotação dos sintomas como tosse seca, produtiva ou dispnéia;

Presença de cateter para a soroterapia, especificando o tipo do cateter e

localização;

Campo para anotação dos curativos, eliminações e higiene, estado emocional e

neurológico, dor e sua localização.

Campo para controle de diabetes, edemas, hipertensão, freqüência cardíaca e

temperatura;

Campo para observações gerais, e assinatura do profissional.

Mesmo considerando os critérios de que cada instrumento foi

elaborado para uso em setores determinados, o instrumento mais completo, na

análise da autora deste estudo, foi o apresentado por Cosentino e Lunardi Filho

(2000), o qual contém o maior número de dados e a praticidade por ser um check

list, facilitando o preenchimento pelos profissionais.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O foco deste estudo foi analisar a importância dos registros de

enfermagem para a auditoria, por meio de uma revisão literária.

Compreendemos que as anotações/registros de enfermagem

asseguram ao paciente uma assistência de qualidade, possibilita à auditoria avaliar

a qualidade da assistência, a instituição o controle de valores gasto e a garantia do

recebimento pelos planos de saúde.

A hipótese deste estudo foi confirmada uma vez que a literatura

mostrou que os registros de enfermagem são de suma importância para o

desenvolvimento do trabalho da auditoria na cobrança dos materiais utilizados e na

observação da qualidade do atendimento prestado.

Também confirmou-se que as anotações realizados de forma

fragmentada, sem clareza e objetividade, principalmente devido à sobrecarga de

trabalho dos profissionais de enfermagem e a desvalorização dos mesmos em

relação às anotações.

Sugere-se a educação permanente no cotidiano da equipe de

enfermagem com o intuito de crescimento e aperfeiçoamento dinâmico e dialógico,

sendo realizada de forma individual e coletiva, reafirmando sua importância, dando

espaço para dúvidas, sugestões e críticas, possibilitando mudanças na prática.

Além da implementação e ou elaboração de um instrumento para registros de dados,

o qual deve ser completo e fidedigno, a fim de facilitar o seu preenchimento,

evitando que o profissional deixe de anotar o que é de maior importância,

proporcionando um maior tempo dos profissionais ao lado do paciente, e

conseqüentemente favorecendo o cuidado mais humanizado.

Fazem-se necessários novos estudos na área com intuito de

aperfeiçoar os métodos de registros, visto que a maior dificuldade para a realização

destes, parece estar relacionada ao serviço burocrático realizado pela enfermagem e

a falta de instrumento facilitador.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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APÊNDICE A – Ficha para catalogação e análise de referencial bibliográfico

Título:______________________________________________________________ Autor:_______________________________________________________________ Tipo de referencial: ( ) livro ( ) artigo ( ) jornal ( ) boletim

( ) outros. Qual?______________ Edição:_____ Cidade:______________ Editora:_________ Volume:_______ Número:______ Capítulo:______ Página:______ Mês:_______ Ano:________ Endereço eletrônico:___________________________Acesso em: ______________ Definição dos registros de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrever a importância das anotações de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrição dos aspectos éticos e legais das anotações de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Descrição das dificuldades da equipe de enfermagem em relação à elaboração dos registros de enfermagem. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Identificação de possíveis intervenções que possam minimizar erros na elaboração dos registros de enfermagem. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Identificar roteiros para elaboração das anotações. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________