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“Exposição a ruído e hipertensão arterial: investigação de uma relação
silenciosa”
por
Tatiana Cristina Fernandes de Souza
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Marisa Moura
Segundo orientador: Prof. Dr. Andre Reynaldo Santos Périssé
Rio de Janeiro, novembro de 2010.
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Esta dissertação, intitulada
“Exposição a ruído e hipertensão arterial: investigação de uma relação
silenciosa”
apresentada por
Tatiana Cristina Fernandes de Souza
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Paulo Mauricio Campanha Lourenço
Prof.ª Dr.ª Márcia Lazaro de Carvalho
Prof.ª Dr.ª Marisa Moura – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 04 de novembro de 2010.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S729 Souza, Tatiana Cristina Fernandes de
Exposição a ruído e hipertensão arterial: investigação de uma
relação silenciosa. / Tatiana Cristina Fernandes de Souza. Rio de
Janeiro: s.n., 2010.
x,85 f., il., tab.
Orientador: Moura, Marisa
Périssé, André Reynaldo Santos
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2010
1. Ruído Ocupacional. 2. Saúde do Trabalhador. 3. Hipertensão.
4. Indústria Petroquímica. 5. Exposição Ocupacional. 6. Fatores de
Risco. I. Título.
CDD - 22.ed. – 363.74
ii
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Marisa Moura que me acolheu de forma amiga, calorosa e
firme, me auxiliando com dedicação durante todas as etapas de um novo caminho.
Ao orientador André Reynaldo Santos Périssé por seu precioso apoio e pelas
importantes sugestões na elaboração da dissertação.
Ao Darci Garios, generoso chefe que acreditou na pesquisa e deu fundamental
apoio para que ela pudesse ser realizada.
Ao Dr. Sérgio Bastos, que possibilitou o acesso aos dados pesquisados.
À eterna professora, chefe e amiga Swami Lopes de Souza que sempre me
incentivou e a quem devo uma grande parcela do meu desenvolvimento profissional.
Ao meu marido Ricardo, companheiro de todas as horas e para toda vida, que
tanto me ouviu e ajudou. Suas opiniões e conselhos foram da maior importância durante
toda a jornada.
Aos meus amigos de turma com quem estudei, me diverti e aprendi.
iii
RESUMO
O ruído é o agente mais freqüentemente associado às alterações na saúde dos
trabalhadores e é também o risco ocupacional mais universalmente distribuído. No
Brasil, mais da metade dos trabalhadores de indústrias são expostos a níveis de ruído
acima dos limites legais. Conseqüentemente, a exposição ao ruído constitui um
problema de saúde pública em nosso meio, principalmente no âmbito da Saúde do
Trabalhador e seu ambiente.
As atividades relacionadas ao refinamento do petróleo expõe os trabalhadores a
elevados níveis de ruído devido, principalmente, ao funcionamento de uma grande
quantidade de máquinas e equipamentos próprios do beneficiamento do petróleo e
também devido às freqüentes obras de modernização, ampliação e manutenção das
instalações.
Os efeitos da exposição ao ruído na audição foram amplamente documentados
por autores nacionais e internacionais e as evidências encontradas nos estudos
epidemiológicos são bastante consistentes. Entretanto, outras alterações na saúde
também podem ser ocasionadas ou agravadas pela exposição ao ruído, como transtornos
digestivos e comportamentais, alterações do sono e dos níveis de cortisol sérico,
transtornos cardiovasculares e também à maior incidência de acidentes de trabalho.
Alterações cardiovasculares e, especificamente, a hipertensão arterial, foram os
efeitos extra-auditivos mais investigados mundialmente. Todavia, o pequeno número de
estudos realizados no Brasil faz com que tal associação seja foco de nova investigação.
Desta forma, investigou-se a associação entre exposição a ruído ocupacional ≥75 dBA e
hipertensão arterial, através de um estudo transversal com dados secundários de saúde e
de exposição ao ruído, de 1729 trabalhadores terceirizados de uma refinaria de petróleo
e gás da cidade do Rio de Janeiro, controlado por variáveis confundidoras. Utilizou-se a
razão de chances (OR) como medida de associação entre exposição a ruído e
hipertensão arterial. Como resultado, verificou-se associação positiva (p < 0,05) entre a
exposição ocupacional ao ruído e hipertensão arterial, independente da associação entre
as outras variáveis estudadas.
Este estudo indica a necessidade de pesquisas que forneçam subsídios para a
melhor proteção à saúde dos trabalhadores, especificamente a determinação de limites
de exposição a ruído ocupacional que contemplem outros efeitos na saúde além dos
transtornos auditivos.
iv
ABSTRACT
Noise is the agent that is most frequently associated with changes in workers'
health and it is also the most universally distributed occupational risk. In Brazil, more
than half of industrial workers are exposed to noise levels above the legal limit.
Therefore, exposure to noise is a public health issue, especially under the Occupational
Health and its environment.
The activities related to oil refining exposes workers to high levels of noise,
especially, due to the operation of a large quantity of machinery and equipment used on
oil processing and also due to frequent modernization, expansion and maintenance of
facilities.
The effects of exposure to noise in hearing have been widely documented by
national and international authors and the evidence found in epidemiological studies is
quite consistent. However, other changes in health can also be caused or aggravated by
noise exposure, such as digestive and behavioral disorders, sleep disturbances, increase
of serum cortisol levels, cardiovascular disorders and also a higher incidence of
accidents at work.
Cardiovascular changes, specifically hypertension, were the most extra-auditory
effects investigated worldwide. However, the small number of studies conducted in
Brazil makes this association the focus on further research. Thus, we investigated the
association between occupational noise exposure ≥ 75 dBA and hypertension, through a
cross-sectional study with secondary data on health and noise exposure, of 1729
contract workers from an oil refinery and gas in the city of Rio de Janeiro, controlled
for potential confounders. We used odds ratio (OR) as the association measurement
between noise exposure and hypertension. As a result there was a positive association (p
<0.05) between occupational noise exposure and hypertension, independent of
associations among other variables.
This study indicates the need for research that provide better protection for
workers' health, specifically the determination of limits of exposure to occupational
noise that address other health effects beyond the auditory problems.
v
SUMÁRIO
LISTA DE ANEXOS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO
1.1. Exposição a ruído – Histórico e Definições 01
1.2. Alterações na saúde causadas pela exposição ao ruído 03
1.3. Hipertensão arterial 04
1.3.1. Fatores de risco 05
1.3.2. Ruído ocupacional e hipertensão arterial 08
1.4. Legislação relacionada ao ruído ocupacional 09
1.5. Trabalho em refinaria de petróleo e gás 11
1.6. Estudos da associação entre exposição a ruído e alterações
extra-auditivas 13
2. JUSTIFICATIVA 20
3. OBJETIVOS 20
4. METODOLOGIA DETALHADA
4.1. Revisão bibliográfica 21
4.2. Desenho do estudo 22
4.3. Local e População de estudo 22
4.4. Avaliação de saúde e dos ambientes de trabalho 23
4.4.1. Avaliação e identificação dos dados de saúde e socioeconômicos 23
4.4.2. Avaliação dos ambientes de trabalho 23
4.4.2.1. Avaliação do ruído 24
4.4.2.2. Avaliação do calor 25
4.5. Definição de caso 25
4.6. Definição de exposição 25
4.7. Análise dos dados 26
5. ARTIGO: “Exposição a ruído e hipertensão arterial: investigação
de uma relação silenciosa”
Resumo 30
Introdução 31
Metodologia 32
Resultados 35
vi
Discussão 36
Referências bibliográficas 42
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
ANEXOS 62
vii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Quadro de departamentos e funções dos trabalhadores
terceirizados 62
Anexo 2. Norma Regulamentadora n.7 65
Anexo 3. Norma Regulamentador n.9 69
Anexo 4. Norma de Higiene Ocupacional n.1 – Procedimentos de avaliação 73
Anexo 5. Norma Regulamentadora n.15 – anexo 3 77
Anexo 6. Norma de Higiene Ocupacional n.6 – Procedimentos de avaliação 79
Anexo 7. Norma Regulamentadora n.15 – anexo 1 84
Anexo 8. Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Escola
Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ 85
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Freqüencia das variáveis sociodemográficas, de exposição
ambiental e hipertensão arterial 47
Tabela 2. Análise estatística da associação de hipertensão arterial com
variáveis sociodemográficas e de exposição ambiental 48
Tabela 3. Modelo Final da Regressão Logística 49
ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
a. C. – antes de Cristo
ACGIH – American Conference of Governmental Industrial Higienist
B – bel
CID – Classificação Internacional de Doenças
CLT – Consolidação das Leis do Trabalho
CSO – Centro de Saúde Ocupacional
dB – decibel
dBA – decibel na escala A
DP – Desvio Padrão
EPI – Equipamento de Proteção Individual
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
FUNDACENTRO – Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do
Trabalho
GLP – Gás de Petróleo Liquefeito
Hz – Hertz
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBUTG – Índice de Bulbo Úmido e Termômetro de Globo
IMC – Índice de Massa Corporal
INCA – Instituto Nacional do Câncer
INST – Instituto Nacional de Saúde no Trabalho
ISO – International Organization of Standardization
km2 – quilômetros quadrados
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE – National Library of Medicine
mmHg – milímetros de mercúrio
MS – Ministério da Saúde do Brasil
MTE – Ministério do Trabalho e Emprego
NHO – Norma de Higiene Ocupacional
NIHL – Occupational Noise Induced Hearing Loss
NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Health
NPS – Nível de Pressão Sonora
NR – Norma Regulamentadora
OIT – Organização Internacional do Trabalho
x
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde
OSHA – Occupational Safety and Health Administration
PAINPSE – Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados
PAIR – Perda Auditiva Induzida por Ruído
PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
PPRA – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais
REM – Rapid Eye Movements
RP – Razão de Prevalência
RR – Risco Relativo
SCIELO – Scientific Eletronic Library Online
SESMT – Serviço de Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
WHO – World Health Organization
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Exposição a ruído – Histórico e Definições
A observação dos problemas na saúde advindos da exposição ao ruído existe
desde a antiguidade. Historicamente, a literatura científica indica dois momentos
importantes na observação destes transtornos. O primeiro ocorreu na cidade de Sibaris,
na antiga Grécia (600 a.C.), onde os artesãos que trabalhavam com martelo eram
obrigados a trabalhar fora dos muros da cidade para evitar moléstias aos outros
cidadãos. O outro momento ocorreu no século I, quando Plínio el Viejo escreveu em seu
tratado que inúmeras pessoas que viviam junto às cataratas do rio Nilo sofriam de
surdez 1.
Também importante foi a publicação em 1700, pelo médico italiano Bernardino
Ramazzini, de um dos trabalhos pioneiros sobre doenças ocupacionais que
desempenhou um papel fundamental no desenvolvimento da Medicina Ocupacional. Em
seu clássico livro “De Morbis Artificum Diatriba”, Ramazzini advertiu que alguns
trabalhadores, como os ferreiros e carpinteiros, tinham um grande risco de surdez
associada ao trabalho 2.
Outro momento importante ocorreu com a Revolução Industrial. Embora tenha
gerado o desenvolvimento de novos meios de transporte e o crescimento das cidades e
das indústrias, determinou múltiplos transtornos à saúde na esfera auditiva, psicológica
e fisiológica 3.
O entendimento da possível relação entre as alterações na saúde e a exposição ao
ruído requer, além de uma breve abordagem da História do Som, a revisão de alguns
conceitos fundamentais que formam a base teórica sobre o qual as discussões do assunto
são usualmente desenvolvidas. Na busca da História do Som, Nepomuceno 4 e Menezes
et al. 5 indicaram que, historicamente, este estudo está relacionado com a Música, arte
exercida desde 4000 a.C. pelos hindus, egípcios, chineses e japoneses. Antes da Idade
Média, Euclides (330-274 a.C.) estudou detalhadamente as cordas e procurou
estabelecer regras relativas à propagação vibratória e a reflexão do som. Entretanto, foi
na segunda metade do século XVII, principalmente com Galileu Galilei, que surgiu uma
nova era de investigações científicas acerca dos fenômenos que caracterizam o som.
Ao final do século XIX e início do século XX, a necessidade de elaboração de
sistemas de comunicação mais eficientes, rápidos e seguros fez com que houvesse um
expressivo progresso no entendimento da acústica. A partir da década de 30 surgiram
2
diversas especialidades em Acústica como a Acústica Física e a Psicoacústica, áreas de
conhecimento importantes para o estudo do ruído e seus efeitos.
A distinção entre som e ruído é complexa. Sua definição pode seguir parâmetros
físicos, da Acústica Física, ou parâmetros psicológicos, da Psicoacústica. A Acústica
Física relaciona-se à produção, transmissão e recepção das ondas sonoras e a
Psicoacústica está associada à resposta do sistema auditivo aos estímulos sonoros.
Desta forma, para a Acústica Física o som é composto por vibrações mecânicas
periódicas ou harmônicas (se repetem em iguais intervalos de tempo) que se propagam
em meios materiais sob forma de ondas. A partir do deslocamento dessas ondas ocorre
uma série de compressões e descompressões moleculares cuja amplitude e freqüencia
dão ao som duas de suas propriedades básicas: a altura (expressa em Hertz – Hz) e a
intensidade (expressa em decibel – dB), importantes na pesquisa e medição do som. O
ruído, por sua vez, corresponde a vibrações mecânicas não periódicas ou não
harmônicas, cujas freqüencias não podem ser determinadas 4,6
.
Por outro lado, a Psicoacústica associa o conceito de ruído a um som
desagradável e indesejável. Logo, o seu efeito depende principalmente da atitude do
indivíduo exposto e não somente das suas características como amplitude, freqüencia e
duração 6,7
.
“Para o físico, o som é uma forma de energia vibratória
que se propaga em meios elásticos. Para o psicólogo o
som é uma sensação inerente a cada indivíduo. Ao
fisiologista interessa a maneira pela qual o som caminha
pelas vias auditivas até atingir o cérebro. Se analisarmos
cada uma das respostas dadas, verificaremos que todas
estão corretas, pois cada profissional lida com o conceito
de som de acordo com o interesse e a necessidade de sua
área de conhecimento.”
(Russo, 1999:43)6
3
Não é possível ouvir sem o fenômeno físico das vibrações mecânicas.
Entretanto, as vibrações que originam o som, a pressão sonora, podem ou não produzir
sensação de audição. No ser humano, o ouvido pode captar uma faixa de freqüencia de
16Hz a 20.000Hz. Para expressar os valores dessas pressões na faixa de audibilidade
humana, em uma escala de fácil utilização, é necessário o uso do decibel (dB). Este é a
décima parte do bel (B), que representa a relação logarítmica entre duas grandezas 4,6
.
A medição do som é realizada com um medidor de nível de pressão sonora
(NPS) em unidades de decibel (dB) na escala A – dBA. Essa é uma escala utilizada para
enfatizar a medida das freqüencias que o ouvido humano é mais sensível (altas
freqüencias) e que minimiza o efeito das freqüencias extremamente altas e baixas (ultra-
sons e infra-sons) 8.
Tanto o conceito subjetivo, Psicoacústica, como o conceito físico, Acústica
Física, do ruído é importante para o estudo dos seus efeitos no organismo humano. A
revisão da literatura evidenciou que os autores estão voltados ora para a percepção que o
indivíduo tem do ruído (conceito subjetivo), ora para o conceito de acústica para o som
e seus componentes (amplitude e freqüencia).
1.2. Alterações na saúde causadas pela exposição ao ruído
O ruído está presente em toda a atividade humana e pode ser classificado como
ruído ambiental ou como ruído ocupacional. O ruído ocupacional é o produzido dentro
do local de trabalho e o ruído ambiental é aquele emitido a partir de qualquer fonte com
exceção dos locais de trabalho (ruído da comunidade, residencial ou doméstico) 9.
No Brasil, mais da metade dos trabalhadores de indústrias são expostos a níveis
de ruído acima dos limites legais. Isto o torna um importante agente de risco
ocupacional, atingindo um grande número de trabalhadores em nosso meio 10,11
. Além
disto, o ruído é o agente mais frequentemente associado às alterações na saúde dos
trabalhadores e é também o risco ocupacional mais universalmente distribuído 12
.
Consequentemente, a exposição ao ruído constitui um problema de saúde pública,
principalmente no âmbito da Saúde do Trabalhador e seu ambiente.
Quando a exposição a níveis elevados de pressão sonora é continuada, em média
85 dBA por 8 horas diárias durante 10 a 15 anos, ocorrem alterações estruturais no
aparelho auditivo que determinam alterações auditivas, mais especificamente a perda
auditiva induzida por ruído (PAIR) 13
. Esta é caracterizada por uma lesão
neurossensorial de instalação lenta, progressiva e irreversível da acuidade auditiva 14
. A
4
perda auditiva ocasionada pela exposição a ruído no trabalho também é conhecida como
Surdez Profissional, Disacusia Ocupacional, Perda Auditiva por Exposição a Ruído no
Trabalho 15
ou ainda como Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora
Elevados (PAINPSE) 16
. O termo Perda Auditiva Ocupacional vem sendo utilizado
desde o início da década de 90, incorporando a PAIR e todas as perdas ocasionadas por
exposições a outros fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho 17
como
pressão atmosférica, vibrações, radiações ionizantes, determinados agentes químicos e
agentes biológicos 18
.
A PAIR ocupacional é a forma mais característica das alterações da saúde
relacionadas ao ruído e tem sido estudada por autores nacionais e internacionais
19,20,21,22. Entretanto, outras alterações na saúde também podem ser ocasionadas ou
agravadas pela exposição ao ruído, como transtornos digestivos e comportamentais 23
,
alterações do sono 24
e dos níveis de cortisol sérico 25
, transtornos cardiovasculares 26
,
além de uma maior incidência de acidentes de trabalho 27,28
.
Em 1980, a Organização Internacional do Trabalho (OIT) reconheceu no
documento „Reunión de Expertos sobre La Reunión de La Lista de Enfermedades
Profesionales‟ a existência de efeitos extra-auditivos do ruído. Porém, alegou não existir
evidências conclusivas para incluir tais efeitos na relação de doenças profissionais sob o
ponto de vista jurídico 10
. No entanto, em 1983 a Organização Mundial da Saúde (OMS)
reconheceu o ruído como um dos fatores de risco para a hipertensão arterial 29
.
1.3. Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial é um destacado fator de risco para as doenças
cardiovasculares e tem alta prevalência em todo o mundo. A Organização Mundial de
saúde estimou, em 2002, que 1 bilhão de pessoas apresentavam quadro de hipertensão
arterial e aproximadamente 7 milhões faleciam prematuramente a cada ano 30
. No
Brasil, foram registrados 33.787 óbitos por doenças hipertensivas no ano de 2005 31
.
Além da elevada mortalidade, a hipertensão arterial pode ter outras
complicações que cursam com elevados custos médicos e acarretam sérias
conseqüências sociais. Entre as complicações estão: doença cerebrovascular, doença
arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular
de extremidades 32
. Um estudo transversal de base populacional realizado pelo Instituto
Nacional do Câncer (INCA) entre 2002 e 2003 em 15 capitais brasileiras e Distrito
5
Federal revelou que cerca de 30% da população brasileira apresentava hipertensão
arterial 33
.
A hipertensão arterial é caracterizada pela elevação persistente da pressão
arterial sistólica e/ou diastólica acima de níveis tensionais estabelecidos 18
. A
classificação mais recente é dada no Seventh Report of the Joint Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure que considera
como hipertensão arterial níveis sistólicos iguais ou superiores a 140 mmHg e/ou níveis
diastólicos iguais ou superiores a 90 mmHg em adultos a partir de 18 anos de idade 34
.
Não existe uma causa única para a hipertensão arterial e sim fatores ambientais,
socioeconômicos e alimentares que, atuando sobre uma base genética individual por
determinado período de tempo, provocam ou facilitam a elevação da pressão arterial 35
.
Os fatores de risco mais estudados são idade, sexo, etnia, nível socioeconômico,
obesidade, diabetes, dislipidemia, sedentarismo, alcoolismo e tabagismo 32,36
.
1.3.1. Fatores de risco
Idade
A prevalência de hipertensão arterial aumenta de forma progressiva e linear com
o envelhecimento, principalmente em relação à pressão arterial sistólica isolada 32,37
.
Aproximadamente 70% dos indivíduos com mais de 75 anos são portadores desta
patologia 38
. Lessa, em estudo da população adulta de Salvador, verificou que a
hipertensão arterial apresentou associação significativa com idades ≥40 anos 39
. Feijão
et al. estudaram população urbana de baixa renda e observaram aumento significativo
da prevalência de hipertensão arterial com o aumento da idade. A prevalência foi de
12,48% na faixa etária de 30-39 anos, 23,28% entre 40 a 49 anos e 33,59% entre 50 a 59
anos 40
. Resultados similares foram encontrados por Costa et al. em estudo com
indivíduos da área metropolitana de Fortaleza, com prevalência de hipertensão arterial
aumentando com o avanço das diferentes faixas etárias: 11,2% entre 30 a 39 anos,
26,5% entre 40 a 49 anos e 42,2% nas idades de 50 a 59 anos 41
.
Sexo
Estimativas globais sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até
50 anos e para mulheres a partir de 60 anos. Porém, a prevalência global entre eles
indica que sexo não é um fator de risco para hipertensão arterial 32,38
.
6
Em estudo realizado com a população da Ilha do Governador, no Rio de Janeiro,
Klein et al. verificou que as prevalências de hipertensão arterial foram maiores nos
homens até os 60 anos 35
. Feijão et al. também verificaram prevalência de hipertensão
arterial maior entre os homens (24,65%) do que entre as mulheres (20,64%) 40
. Já no
estudo de Costa et al., as mulheres apresentaram uma probabilidade 17% maior de
apresentar hipertensão arterial do que os homens 41
.
Fatores socioeconômicos
O nível socioeconômico mais baixo está associado à maior prevalência de
hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial. O estresse, o
menor acesso aos cuidados de saúde e o nível educacional são possíveis fatores
associados 32
.
Os estudos de Klein et al. e Feijão et al. observaram prevalências de hipertensão
arterial mais elevadas no estrato de renda baixa 35,40
. Da mesma forma, Costa et al.
identificaram que a prevalência de hipertensão arterial na categoria de 10 ou mais
salários mínimos era menor do que nas categorias de menores salários 41
.
Feijão et al. também estudaram a prevalência de hipertensão arterial nos
diferentes níveis de escolaridade e observaram que os indivíduos com menos anos de
estudo apresentaram maior prevalência de hipertensão arterial 40
. Pessuto e Carvalho
(1998) verificaram menor prevalência da doença com o aumento do nível de
escolaridade em estudo realizado com 70 indivíduos hipertensos 42
. Costa et al.
observaram que indivíduos com menos de 4 anos de estudo tinham quase duas vezes
mais probabilidade de apresentar hipertensão arterial comparado aos que tinham mais
de 15 anos de estudo 41
.
Sedentarismo
Indivíduos sedentários apresentam risco aproximadamente 30% maior de
desenvolver hipertensão do que os fisicamente ativos 32
. Laterza et al. verificaram que o
exercício físico pode efetivamente influenciar o controle e o tratamento da hipertensão
arterial 43
. Fazer exercício auxilia na redução da pressão arterial pós-exercício em
relação aos níveis pré-exercício, sendo essa redução mais pronunciada nos indivíduos
hipertensos em comparação com os normotensos 37
. A atividade física também foi
avaliada no estudo de Costa et al. 41
. Os autores encontraram como resultado uma
prevalência de 24,2% de hipertensão arterial entre os indivíduos que realizavam
7
quantidade insuficiente de exercício físico para a melhora da saúde, contra 21,3% de
prevalência entre os que realizavam quantidade suficiente, sem significância estatística.
Obesidade
Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da
circunferência da cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial. O
aumento da massa corporal está fortemente associado à elevação da pressão arterial
tanto nos países ricos como naqueles menos desenvolvidos 32
.
Feijão et al. observaram prevalência de hipertensão arterial 59% maior entre
indivíduos com sobrepeso e 149% entre os obesos, quando comparados com indivíduos
de peso normal 40
. Carneiro et al., em estudo realizado com 499 pacientes com
sobrepeso e obesos, observaram aumento significante da prevalência de hipertensão
arterial com o aumento do índice de massa corporal (IMC). A prevalência foi de 23%
para os indivíduos com o IMC entre 25 e 29,9 e de 67% para aqueles com IMC maior
ou igual a 40 44
. Costa et al. também verificaram aumento progressivo da hipertensão
arterial conforme o aumento do IMC 41
.
Álcool
O consumo de bebidas alcoólicas também está associado ao aumento da pressão
arterial. Klein e Araújo, em inquérito epidemiológico realizado em Volta Redonda,
verificaram uma tendência de bebedores apresentarem prevalências mais altas de
hipertensão arterial. Neste estudo, 15,2% dos indivíduos com hipertensão arterial
bebiam pelo menos uma vez por semana, enquanto 9,3% bebiam ocasionalmente e 8,3%
disseram não ingerir bebida alcoólica 45
.
Um estudo de coorte realizado em 2001 avaliou 8.334 adultos americanos,
participantes do „Risk in Atherosclerosis Communities (ARIC) Study‟, que estavam
livres de hipertensão e doença cardíaca coronária. Os indivíduos tiveram a pressão
arterial verificada ao longo de seis anos de follow-up e o consumo de álcool aferido por
questionário. O estudo mostrou risco aumentado de hipertensão arterial entre aqueles
que consumiam grandes quantidades de álcool (≥ 30g/ dia) comparado com os que não
consumiam álcool, independente do tipo de bebida consumida. Considerando toda a
amostra, o consumo de ≥210 g/semana associou-se positivamente com a incidência de
hipertensão arterial (RR - 1,47; IC95%: 1,15 - 1,89), independentemente da raça, idade,
IMC, educação, atividade física e diabete. O risco atribuível bruto de desenvolver
8
hipertensão entre os indivíduos expostos a >30g/álcool/dia foi 17,1% 46
.
Tabagismo
O tabagismo potencializa os efeitos da hipertensão arterial para o risco
cardiovascular 36
. Klein e Araújo observaram uma maior prevalência de hipertensão
arterial entre indivíduos fumantes (13,6%) quando comparados com não fumantes (9%)
e ex-fumantes (3,8%). Costa et al. (2007), constataram que a prevalência de hipertensão
arterial era maior entre os ex-fumantes (29,6%), quando comparados com não fumantes
(RP – 1,27) 45
.
1.3.2. Ruído ocupacional e hipertensão arterial
Os indivíduos podem adoecer por causas relacionadas à sua profissão ou às
condições adversas em que o trabalho é ou foi realizado. Nos Estados Unidos da
América, estima-se que 1 a 3% das mortes por doença cardiovascular esteja relacionada
ao trabalho. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, essas patologias são a
primeira causa de óbito e a hipertensão arterial é a maior causa de aposentadoria por
invalidez (20%) 18
.
A investigação sobre a relação entre hipertensão arterial e trabalho pode ser
condensada em dois grupos: o do estresse ocupacional e o dos agentes físicos e
químicos, como o ruído, vibração, calor e exposição a chumbo 47
. O local de trabalho é
muitas vezes o fator gerador de estresse, podendo aumentar a chance de adoecimento
em função do tipo de atividade que o indivíduo executa e dos diversos fatores que
tornam o ambiente de trabalho insalubre 48
.
A hipótese de que a exposição ao ruído excessivo está associada à hipertensão
arterial pode ser explicada pela bioquímica relacionada aos mecanismos do estresse.
Resumidamente, o ruído provoca reações do sistema circulatório ao estresse através do
aumento das secreções de substâncias químicas como cortisol, adrenalina e
noradrenalina. Tais reações levam à vasoconstrição periférica, aumento da freqüencia
cardíaca e conseqüente elevação da pressão arterial 10,49
.
Ising e Kruppa, em revisão da literatura, indicaram que a exposição ao ruído por
longo período pode levar a alterações permanentes na regulação dos hormônios
associados à geração do estresse. Os autores também observaram que a maioria dos
estudos que investigaram a relação do ruído com o estresse baseou-se em medições de
catecolaminas, adrenalina, noradrenalina e de cortisol 50
.
9
Babisch descreveu um modelo que demonstra a cadeia causal dos efeitos
cardiovasculares induzidos pelo ruído e que foi baseado no conceito geral de estresse.
Nele é demonstrado que o ruído estimula o sistema simpático e endócrino através dos
eixos simpático-adrenalmedular e hipófise-adreno-cortical. O modelo ressalta que
existem dois mecanismos diferentes nos quais o som pode afetar o organismo – a via
"indireta" e a “direta”. Na primeira, o nível de ruído é relativamente baixo e atua
principalmente através da percepção cortical (cognitivo) e subcortical (emocional) do
som, fazendo o mesmo tornar-se barulho. Na segunda via está o som de alta intensidade,
que também pode afetar diretamente o sistema nervoso autônomo através de interações
sinápticas no sistema reticular ativador e entre as partes do cérebro incluindo o
hipotálamo 51
.
Outro modelo, o de stress psicofisiológico de Henry, mostra que os hormônios
do estresse podem ser vistos como "substâncias de orientação" para a identificação dos
tipos de reação ao estresse. Um aumento no cortisol, por exemplo, leva a ativação do
hipotálamo, hipófise e córtex do sistema adrenal. A ativação deste sistema, em longo
prazo, pode causar resistência à insulina e doenças cardiovasculares 50
.
Verifica-se, então, que a hipótese de um aumento do risco de doenças
cardiovasculares é derivada do conceito de stress. Os modelos mostram que a exposição
ao ruído pode provocar alterações agudas e crônicas da regulação fisiológica do
hormônio do estresse.
1.4. Legislação relacionada ao ruído ocupacional
Com o intuito de proteger a saúde dos trabalhadores foram elaboradas instâncias
normativas relacionadas a alguns riscos ocupacionais. Ainda nos dias de hoje, as normas
existentes e mais utilizadas de exposição ocupacional em todo o mundo estão voltadas
às atividades no trabalho cujos principais fatores de risco são as substâncias químicas e
agentes físicos, seguindo o modelo do Limite de Tolerância 52
.
Em 1947, a American Conference of Governmental Industrial Higienist
(ACGIH), associação estatal americana de higienistas industriais, instituiu uma lista de
padrões para exposição ocupacional a fatores de risco à saúde. Esta lista tornou-se
mundialmente reconhecida e passou a ser a base principal, ou única, das normas
utilizadas pelo México, Japão, Inglaterra, Noruega, Finlândia, Dinamarca entre outros
países, inclusive o Brasil. O principal inconveniente do uso deste documento é a adoção
10
dos limites sem levar em conta as circunstâncias sociais e históricas de cada país ou
seus aspectos tecnológicos e econômicos, acarretando grandes diferenças entre eles 52
.
Em 1970, foi criada pelo governo dos Estados Unidos da América uma agência
regulatória vinculada ao Departamento do Trabalho responsável por garantir a
segurança e a saúde de um grande segmento da força de trabalho daquele país,
denominada Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Simultaneamente, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) foi
estabelecido sob o comando do Departamento de Saúde e Serviços Humanos para
realizar estudos e formular recomendações para a prevenção de lesões e doenças
relacionadas ao trabalho 53
.
Os limites para a exposição ocupacional ao ruído na esfera mundial foram
estabelecidos somente após a comprovação da possibilidade de danos à audição humana
pela exposição nos ambientes de trabalho. Isto ocorreu através da fixação de normas e
teve o objetivo de proteger ou minimizar os problemas à saúde dos trabalhadores 52
.
Uma lista de padrões de exposição ao ruído foi elaborada pela OSHA em 1970 e
estabeleceu o limite de exposição de 90 dBA para 8 horas diárias com fator de
conversão de 5 dB, ou seja, a cada aumento (ou diminuição) do nível de ruído em 5 dB,
o limite do tempo de exposição deveria ser reduzido (ou aumentado) pela metade 53,54
.
Em 1972, o NIOSH publicou o primeiro critério para exposição ocupacional ao
ruído no documento 'Criteria for Recommended Standard: Occupational Exposure to
Noise' 53
. Nele foram recomendados os padrões para a redução do risco de perda
auditiva permanente como resultado da exposição ocupacional ao ruído. Nesta ocasião
foi estabelecido o limite de exposição de 85 dBA com fator de conversão de 5 dB. O
documento foi revisado em 1998 e permanece vigente, tendo o limite de exposição
permanecido em 85 dBA e o fator de conversão modificado para 3 dB 53, 54
.
Grande parte dos países, como Austrália, Chile, França e Alemanha, especificam
em suas normas o limite máximo de 85 dBA para 8 horas diárias de exposição
ocupacional ao ruído. Japão, China, Argentina, Uruguai e Canadá, permitem um nível
de exposição de 90 dBA. No que diz respeito ao fator de conversão, a maioria das
nações utiliza o valor de 3 dB 55,56
.
No Brasil, a legislação de Segurança e Saúde no Trabalho faz parte da
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), através das Normas Regulamentadoras
(NR), aprovada em 1978 57
. Na NR15, que trata das atividades e operações insalubres,
foram estabelecidos limites de tolerância retirados, em grande parte, da lista da ACGIH.
11
Neste item, o limite para exposição ocupacional ao ruído, utilizado ainda hoje, é de 85
dBA para 8 horas diárias com fator de conversão de 5 dB. Deve ser ressaltado que este
limite de tolerância foi adotado sem que tivessem sido feitos estudos sobre a sua
aplicação nas condições do país e de seus trabalhadores. Foi considerada apenas a
jornada semanal de trabalho, no caso, 48 horas para o Brasil e 40 horas para os EUA
52,58.
A elaboração de normas para o controle dos efeitos na saúde relacionados à
exposição ao ruído surgiu em 1983. Nesta ocasião, passou a constar na NR7, que
normaliza o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO, a
obrigatoriedade da realização de exames audiométricos para avaliação da saúde auditiva
do trabalhador 59
. Importantes alterações em 1998 possibilitaram a padronização do
monitoramento da exposição ocupacional ao ruído no país, vigentes até hoje.
A classificação oficial das doenças ocupacionais no Brasil está contida em um
documento intitulado Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, elaborado em 1999, a
partir da Classificação Internacional de Doenças (CID). A lista é utilizada,
principalmente, pelos médicos do SUS, da Previdência Social 18
e médicos do trabalho
em empresas privadas. Neste instrumento encontram-se as alterações na saúde causadas
pela exposição ao ruído como, por exemplo, a PAIR e a hipertensão arterial.
Além da implantação dos limites de tolerância sem a realização de estudos
específicos para a nossa realidade, as normas regulamentadoras brasileiras apresentam
contradições no entendimento dos níveis mínimos em ambiente de trabalho. A NR15
recomenda o limite de tolerância de ruído de 85 dBA 58
. Qualquer trabalhador deve ser
protegido da exposição a níveis mais elevados para que sejam evitadas alterações na
saúde. Entretanto, a NR17, que trata da Ergonomia, indica que em determinados
ambientes de trabalho o nível de exposição não deve ser maior do que 65 dBA para
garantir o conforto acústico dos trabalhadores 60
.
1.5. Trabalho em refinaria de petróleo e gás
O petróleo bruto é uma complexa mistura de hidrocarbonetos, cuja composição
varia significativamente em função do seu local de origem. No seu estado bruto, o
petróleo tem pouquíssimas aplicações e serve, quase que somente, como óleo
combustível. Entretanto, o processo de refino do petróleo, que compreende uma série de
beneficiamentos do petróleo bruto, gera inúmeros produtos específicos e de grande
interesse comercial. Resumidamente, refinar petróleo é separar as frações desejadas,
12
processar tais substâncias e lhes dar acabamento, de modo a se obterem produtos
vendáveis 61,62
.
Tecnicamente e de forma resumida, o refino de petróleo compreende dois
grandes grupos de processos:
Processos de Separação – Desmembra o petróleo em suas frações mais básicas
com a utilização de processos físicos através de modificações de temperatura ou
da pressão ou também com o uso de diferentes solventes. Nesta etapa são
recolhidos, principalmente gás, gasolina e diesel.
Processos de Conversão - Transforma determinadas frações do petróleo em
outras de maior interesse econômico. Estes processos são essencialmente de
natureza química e utilizam reações de quebra, reagrupamento ou reestruturação
molecular. Como exemplos de produtos derivados deste processo são o gás
combustível, a nafta, o óleo leve e o óleo decantado.
Embora não estejam diretamente envolvidas com a produção dos derivados do
petróleo, também são de grande importância nas refinarias as operações de suporte
como, por exemplo, o tratamento de afluentes, o tratamento de gás, a recuperação de
enxofre e a produção de aditivos.
Além dos dois grandes grupos de processos que são comuns a todas as refinarias
de petróleo existem operações específicas segundo a qualidade do petróleo bruto e dos
produtos finais almejados: combustíveis, lubrificantes, matérias primas para indústrias
petroquímicas, etc. 61
.
Desta maneira, uma refinaria pode se destinar à produção de produtos
energéticos (combustíveis e gases em geral) ou à produção de produtos não-energéticos
(parafinas, lubrificantes, etc.) e petroquímicos. Devido à maior demanda por
combustíveis – gás de petróleo liquefeito (GLP), gasolina, diesel, querosene e óleo
combustível, entre outros - a produção de produtos energéticos possui maior destaque
na esfera mundial. Embora compreendendo um menor grupo, as demais refinarias são
responsáveis por gerar as matérias-primas para a indústria petroquímica 61
.
O parque de refino brasileiro é composto por treze refinarias, sendo onze de
empresa estatal – PETROBRÁS – e duas pertencentes a grupos privados – Manguinhos
Refinaria de Petróleos e Refinaria de Petróleo Ipiranga. A PETROBRÁS é a maior
empresa de petróleo e gás do Brasil e a 8ª do mundo em valor de mercado, estando
presente em 28 países. A empresa atua nas atividades de exploração, produção e refino
13
de petróleo, comercialização e transporte, petroquímica, distribuição de derivados e gás
natural, produção de biocombustíveis e geração de energia elétrica. Em julho de 2010 a
empresa alcançou o recorde de processamento de 2 milhões e 20 mil barris/dia de
petróleo em suas refinarias. Entre as refinarias nacionais, as de Paulínia, em São Paulo,
e de São Francisco do Conde, no estado da Bahia, são as que possuem maior capacidade
instalada de processamento do petróleo bruto 63
.
As atividades relacionadas ao refinamento do petróleo envolvem inúmeros riscos
à saúde, destacando-se a exposição aos contaminantes atmosféricos, ao calor e ao ruído,
além dos riscos de explosão e de incêndio. O ruído é devido, principalmente, ao
funcionamento de uma grande quantidade de máquinas e equipamentos próprios do
beneficiamento do petróleo e também devido às frequentes obras de ampliação e
manutenção das instalações. Segundo Araújo, os níveis de ruído nestes locais podem
alcançar a faixa de 85 a 115 dB e, por isto, são passíveis de ocasionar danos à saúde dos
trabalhadores 62
.
1.6. Estudos da associação entre exposição a ruído e alterações extra-auditivas
Grande parte dos estudos sobre efeitos extra-auditivos do ruído na saúde dos
trabalhadores, conduzidos em diversos países, baseou-se nos paradigmas dos efeitos
auditivos do ruído. Desta forma, consideraram para os efeitos extra-auditivos os limites
máximos de exposição dos efeitos auditivos, segundo a legislação de cada país 50
. Este
quadro deve ser reformulado, uma vez que existem evidencias de que exposições a
níveis menores de ruído estão associadas a outros sintomas na saúde. Na revisão de
literatura sobre exposição a ruído e alterações extra-auditivas realizada por Berglund et
al., foi observado quadro de irritabilidade e maior nível de stress em indivíduos
expostos a 55 dBA e outras alterações, como alterações cardiovasculares, em níveis
maiores do que 65 dBA 9.
Uma pesquisa de avaliação de alteração nas fases do sono, da freqüencia
cardíaca durante o sono e dos níveis de cortisol sérico foi conduzido por Gitanjali e
Ananth 64
. O estudo envolveu 10 indivíduos expostos a níveis de ruído de 87 dBA por
oito horas seguidas durante 1 dia. As alterações fisiológicas foram estimadas na noite da
exposição e também nas noites anteriores e posteriores. Durante o sono, o tempo médio
da fase REM (Rapid Eye Movements) esteve significativamente menor (p<0,0001) na
noite após a exposição ao ruído do que na noite anterior. Os níveis médios de cortisol
sérico apresentaram aumento estatístico significativo somente na manhã seguinte à noite
14
de ruído (p<0,0001) quando comparado ao nível da manhã seguinte à noite anterior à
exposição (p<0,0001), o que sugere um atraso na resposta do cortisol ao ruído. Ocorreu
diferença significativa na freqüencia cardíaca (p<0,0001) nas medidas dos voluntários
acordados e dormindo, em todas as noites. Os autores concluíram que modificações nas
fases do sono, freqüencia cardíaca e nos níveis de cortisol sérico podem ter sido
atribuídas à exposição ao ruído elevado. Em 2004, os mesmos autores pesquisaram o
efeito do ruído ocupacional nas fases do sono de trabalhadores expostos a ruído
ocupacional contínuo e maior do que 75 dBA, em diferentes períodos: menos do que 2
anos, entre 5 a 10 anos e mais do que 15 anos 65
. Alterações nas fases do sono e
qualidade ruim do sono foram encontradas no grupo com menor tempo de exposição ao
ruído (p=0,01). Os outros dois grupos mostraram mudanças menores nas fases do sono.
Concluíram que, trabalhadores com história de exposição a ruído ocupacional elevado,
apresentam risco aumentado de apresentar alterações na qualidade e nas fases do sono,
mas que podem se adaptar aos efeitos após alguns anos de exposição. Em contrapartida,
Rios e Silva indicaram resultados diferentes ao estudarem a qualidade do sono através
de polissonografia em um grupo de 40 trabalhadores divididos segundo dois níveis de
exposição: maior ou igual a 85 dBA e menor do que 85 dBA 66
. Os dois grupos
apresentaram baixa qualidade do sono embora sem diferença significativa (p=0,9138).
Concluíram que a exposição a ruído excessivo por 40 horas semanais não altera a
qualidade ou a quantidade do sono.
A relação entre exposição a ruído elevado (maior do que 85 dBA) e alterações
no nível de cortisol sérico também foi pesquisada por Rojas-Gonzáles et al. em um
estudo transversal envolvendo 40 trabalhadores do setor de acondicionamento e o
mesmo número de trabalhadores da área administrativa de uma industria cervejeira em
Maracaibo, Venezuela 67
. Os autores observaram diferença estatisticamente significativa
do nível de cortisol sérico entre os trabalhadores expostos a ruído e os não expostos,
após a jornada de trabalho (p<0,05). As manifestações extra-auditivas registradas
foram: cefaléia (50%), transtornos gastrintestinais (10%), hipertensão arterial (17,75%),
irritabilidade (27,5%) e insônia (55%), apesar da utilização de protetores auditivos.
Como Gitanjali e Ananth, concluíram que os níveis de cortisol sérico poderiam estar
associados à exposição a ruído ocupacional elevado, levando a ocorrência de
enfermidades metabólicas como alterações da glicose, de lipídios e na hipertensão
arterial.
15
Os achados do estudo de Gitanjali e Ananth sobre a relação entre exposição a
ruído elevado e alterações da freqüencia cardíaca também foram confirmados por Lusk
et al., através de pesquisa com 23 trabalhadores do setor de montagem de automóveis
expostos a níveis ≥ 85 dBA e mesmo número de trabalhadores com exposição menor do
que 85 dBA 68
. A freqüencia cardíaca, a pressão sistólica e a pressão diastólica
mostraram-se significativamente associadas à exposição ao ruído elevado, mesmo após
ajuste das covariáveis da função cardiovascular, das variáveis demográficas e do uso de
protetor auditivo.
Melamed et al. buscaram determinar o efeito combinado da complexidade do
trabalho e a exposição ocupacional ao ruído na mortalidade de trabalhadores entre 1985
e 1996 69
. A população estudada foi composta por 2606 trabalhadores masculinos de 21
plantas industriais com exposição a níveis de ruído >80 dBA. Foram realizados ajustes
para idade, IMC, fumo, atividade física e uso de protetores auditivos. A complexidade
do trabalho foi avaliada através de um método validado e foi classificado em simples e
complexo. Os resultados mostraram que os trabalhadores que realizavam trabalhos
complexos com exposição a ruído elevado apresentaram maiores riscos de mortalidade
(RP - 1,86; IC95% 1,04-3,32) comparado ao grupo de trabalhadores que realizavam
trabalhos simples sem exposição a ruído elevado. Os dados foram significativos mesmo
depois de controlados para variáveis confundidoras, idade, sexo, IMC, história familiar
de hipertensão arterial, tempo no emprego e uso de protetor auditivo. Concluíram que a
exposição ocupacional a ruído está associada ao aumento do risco de mortalidade entre
trabalhadores que realizam trabalhos complexos.
Foram realizados no Brasil dois estudos que tentaram relacionar a exposição a
ruído com risco de acidentes de trabalho. Cordeiro et al. realizaram um estudo de caso-
controle de base populacional no ano de 2002, em Botucatu 70
. Analisaram 94
trabalhadores que sofreram acidentes ocupacionais típicos e 282 trabalhadores não
acidentados. Observaram que o aumento do risco de acidentes estava associado à
exposição freqüente (p<0,001) ou ocasional (p=0,0003) ao ruído elevado, após controle
de diversas variáveis de confundimento como idade, sexo, escolaridade e tipo de
trabalho. Em 2006, Dias et al. publicaram os resultados de estudo caso-controle de base
hospitalar realizado em Piracicaba com 600 trabalhadores que tiveram acidentes
ocupacionais típicos e 822 que tiveram acidentes não ocupacionais ou que
acompanharam os acidentados, entre maio e outubro de 2004 71
. A exposição ao ruído
foi avaliada a partir da percepção do trabalhador através de duas questões: “trabalhador
16
atribui ruído médio no trabalho” e “trabalhador atribui ruído forte no trabalho”. Nas
duas situações foi observada associação positiva e estatisticamente significativa (p=
0,0003). Estimaram que o risco de sofrer acidente de trabalho é cerca de duas vezes
maior entre trabalhadores expostos ao ruído, controlado para diversas covariáveis, como
por exemplo, idade, sexo, escolaridade, turno de trabalho, jornada diária de trabalho,
intensidade e duração do ruído.
A exposição ao ruído no trabalho e sua relação com mortalidade por doenças
cerebrovasculares foi estudada por Fujino et al. em um estudo de coorte em 14.568
trabalhadores, no Japão 72
. Um questionário autopreenchido foi empregado para a
avaliação da percepção de ruído no ambiente de trabalho e as informações sobre
doenças cerebrovasculares e mortalidades foram obtidas a partir da base de dados de um
estudo de coorte no Japão (Japan Collaborative Cohort Study – JACC). A exposição ao
ruído aumentou o risco de morte por hemorragia intracerebral (p=0,013), mas não por
hemorragia subaracnóidea ou infarto cerebral, mesmo após controle das variáveis de
idade, fumo, consumo de álcool, nível educacional, história médica pregressa, IMC, tipo
de trabalho, tempo de trabalho e horas de exercício físico. Quando a análise foi
estratificada para hipertensão, a odds ratio para hemorragia intracerebral foi de 2,80
(p=0,001). Os autores concluíram que seus resultados estavam apoiados por estudos
anteriores que mostraram que o ruído excessivo pode acarretar aumento do nível de
estresse 73
e, por sua vez, aumentar os níveis de pressão sanguínea e freqüencia cardíaca
74.
Os efeitos da exposição a ruído e o risco de doenças coronarianas foi investigado
por Virkkunen et al. em estudo de coorte prospectivo envolvendo 6005 trabalhadores
expostos a ruído combinado (contínuo > 85 dBA e intermitente) 75
. Os participantes
faziam parte de um estudo de 5 anos, denominado Helsinki Heart Study, randomizado,
duplo-cego, controle placebo, de controle de lipídios com uso de medicamento
(gemfibrozil). O risco relativo de doenças cardíacas para todos os trabalhadores
expostos ao nível de ruído contínuo elevado esteve aumentado significativamente em
todo o período do estudo. Os expostos a ruído combinado apresentaram risco relativo de
doenças cardíacas de 1,38 (p=0,03) em curto prazo (9 anos) e 1,54 (p<0,01) em longo
prazo (18 anos). No grupo de trabalhadores que já estavam aposentados (>60 anos), o
risco relativo de doenças cardíacas foi 1,50 (p<0,01). Os resultados permaneceram
significativos mesmo após ajuste das possíveis variáveis de confusão: idade, pressão
arterial, colesterol total, IMC, tabagismo e do uso do gemfibrozil. Os resultados
17
mostraram que a exposição a ruído elevado esteve associada a um moderado, mas
significante, aumento do risco de doença coronariana mesmo após os trabalhadores
terem se aposentado.
Já o infarto do miocárdio foi pesquisado por Davies et al. , em um estudo de
coorte retrospectivo de exposição crônica a níveis elevados de ruído ocupacional e
mortalidade por infarto agudo do miocárdio 76
. Utilizaram os dados de 14 grandes
madeireiras no Canadá e selecionaram 27.464 operários que tinham trabalhado pelo
menos 1 ano entre 1950 e 1995. Os autores encontraram maior risco de mortalidade por
infarto agudo do miocárdio nos indivíduos expostos cronicamente a elevados índices de
ruído, média de 92 dBA (RR - 1,5; 95%IC: 1,1-2.2). O risco se mostrou aumentado em
trabalhadores com exposição cumulativa ao ruído e conforme o aumento da duração da
exposição. O estudo de caso-controle realizado por Willich et al. buscou determinar o
risco do ruído para infarto do miocárdio 77
. Estudaram 4115 pacientes, de ambos os
sexos, admitidos em todos os 32 hospitais de Berlim com diagnóstico confirmado de
infarto agudo do miocárdio entre 1998 e 2001. Níveis de ruído ambiental e ocupacional
foram obtidos de mapas de ruído de tráfego e dos padrões internacionais para locais de
trabalho fornecidos pela norma 9921/1 da International Organization of
Standardization (ISO), respectivamente. A irritabilidade ao ruído foi avaliada através de
questionário padronizado onde foram referidas as características individuais de reação
ao ruído. Controlou-se o efeito de possíveis fatores de risco cardiovasculares e de
variáveis sociodemográficas, incluindo história familiar de infarto do miocárdio,
tabagismo, ocupação, atividade física e renda. Os níveis de ruído ambiental foram
associados ao aumento de risco em homens (RP – 1,46; 95%IC: 1,02-2,09; p=0,04), e
em mulheres (RP – 3,36; 95%IC: 1,40-8,06; p=0,00), e os de ruído ocupacional somente
em homens (RP – 1,31; 95%IC: 1,01-1,70; p=0,04). Os resultados também mostraram
que a carga de ruído esteve associada ao risco de infarto do miocárdio. Porém, o risco se
apresentou aumentado mais em relação aos níveis de ruído do que à irritabilidade.
Estudos sobre a hipertensão arterial e exposição a ruído foram conduzidos por
outros autores. Fogari et al. avaliaram o efeito da exposição ocupacional a ruído na
pressão arterial de 238 trabalhadores de uma fábrica metalúrgica na Itália, expostos a
nível >85 dBA 78
. Os resultados mostraram aumento da pressão arterial sistólica e
pressão arterial diastólica (p<0,0001) durante o dia de trabalho e até as 3 primeiras
horas depois de cessada a exposição. Também apresentaram aumento da freqüencia
cardíaca (p<0,0001) durante o dia de trabalho e nos horários sem exposição. Os autores
18
concluíram que a exposição a ruído ocupacional esteve associada somente com o
aumento transitório da pressão arterial e freqüencia cardíaca e que os achados não
apresentaram efeito sustentado. Também o estudo de Chang et al.
mostrou que a
pressão sistólica e a pressão diastólica foram significativamente maior em trabalhadores
expostos a ruído elevado (≥ 85 dBA) do que em trabalhadores não expostos 79
. Segundo
os autores, o aumento da pressão arterial também ocorreu em níveis de 75 dBA, porém
o efeito foi transitório e ocorreu somente até a primeira hora de trabalho. Outros autores
que encontraram associação entre exposição a ruído e hipertensão arterial foram
Powazka et al., em um estudo com 178 trabalhadores jovens de uma fábrica de aço
expostos a ruído de 89 dBA 29
. Foram realizadas medições de ruído no ambiente de
trabalho e da pressão arterial, bem como o controle de possíveis confundidoras como
uso de equipamento de proteção individual (EPI), consumo de álcool, tabagismo e
historia familiar de hipertensão. A exposição ao ruído era maior do que três anos, não
havia déficit de audição ou história de doença cardiovascular. Observou-se aumento
médio estatisticamente significativo (p=0,01) da PAS em 5mmHg entre os trabalhadores
expostos. A análise de regressão múltipla revelou associação estatisticamente
significativa entre a exposição ao ruído e o aumento da pressão arterial sistólica.
Narlawar et al. realizaram um estudo seccional com 770 trabalhadores de uma indústria
de ferro e aço em Nagpur, Índia, expostos a ruído >98 dBA, que tiveram a aferição da
pressão arterial realizada na fábrica antes do início das atividades 80
. Os resultados
mostraram maior prevalência de hipertensão arterial entre os trabalhadores expostos ao
ruído comparado aos não expostos, com associação estatisticamente significativa
(p<0,001). Os autores concluíram que a hipertensão arterial é mais freqüente entre os
trabalhadores expostos a altos níveis de ruído. Um estudo de meta-análise realizada por
Tomei et al., compreendendo 15 publicações do período de 1950 a 2008, investigou a
associação entre alterações cardiovasculares e exposição ocupacional crônica ao ruído
nos níveis de 92 dBA, 85 dBA e 62 dBA 81
. O resultado indicou aumento
estatisticamente significativo da pressão sistólica e da pressão diastólica somente entre
os trabalhadores expostos a ruído de 92 dBA (p<0,001). O grupo de trabalhadores com
maior exposição mostrou prevalência de hipertensão arterial duas vezes maior que no
grupo com menor exposição (RP – 2,56; 95%IC: 2,009-3,266; p<0,001).
Pesquisadores brasileiros também se interessaram pelo estudo da relação entre
exposição a ruído e hipertensão. Souto Souza et al. estudaram 775 trabalhadores de uma
área de perfuração de petróleo através de um estudo transversal 82
. Observaram que a
19
exposição ocupacional a ruído estava positivamente associada à ocorrência de
hipertensão arterial com significância estatística (RP – 1,8; 95%IC: 1,3-2,4). Também
foi observada associação estatisticamente significante entre a PAIR e hipertensão (RP –
1,5; 95%IC: 1,1-2,0). Os resultados os levaram a sugerir que a exposição ocupacional a
ruído é um fator de risco para a hipertensão arterial. Rocha et al. também encontraram
variação de pressão arterial e freqüencia cardíaca em trabalhadores expostos a ruído
elevado 83
. Os autores avaliaram 46 funcionários de uma indústria processadora de
madeira em Botucatu (SP) separada em dois grupos: G1 (trabalho com esforço físico
moderado-intenso, altas temperaturas e níveis de ruído elevado) com 27 trabalhadores e
G2 (sem esforço físico, salas aclimatadas, baixos níveis de ruído) com 19 trabalhadores.
Pressão arterial e freqüencia cardíaca foram medidas por 3 dias consecutivos: em
repouso, durante o serviço e ao final do serviço. Para as análises estatísticas foi feito o
cálculo da pressão arterial média a partir dos valores de pressão arterial e controlou-se o
efeito de variáveis relacionadas ao estilo de vida, história familiar para hipertensão,
tempo de serviço, variáveis bioquímicas sanguíneas e antropométricas. Os autores
encontraram aumento significativo da pressão arterial média e da freqüencia cardíaca
em repouso (p<0,05) no grupo G1 durante o turno de trabalho. Apesar da elevação
pressórica em G1, verificaram que não houve diferença estatística na variação entre os
dois grupos (p>0,05), provavelmente, devido ao alto desvio-padrão observado na
resposta durante o turno de trabalho.
Foram identificados somente dois estudos onde a associação entre exposição a
ruído e hipertensão arterial não foi encontrada. Santana e Barberino avaliaram, em um
estudo transversal, um grupo de 276 pacientes atendidos em um ambulatório de saúde
do trabalhador do Sistema Único de Saúde nos primeiros seis meses de 1992 49
. A
exposição ao ruído teve duas medidas: história referida de exposição ocupacional ao
ruído e o diagnóstico de disacusia ocupacional. A hipertensão arterial foi definida de
acordo com os critérios da OMS que considera tensional sistólico acima de 160 mmHg
e diastólico acima de 95 mm Hg, incluindo-se também a referência a tratamento anti-
hipertensivo. Foram avaliadas as variáveis confundidoras: sexo, idade, escolaridade e
qualificação profissional. A análise estratificada e da modelagem logística revelaram
que não foram encontradas diferenças entre a pressão sistólica ou diastólica ou entre as
proporções de hipertensão entre indivíduos expostos ou não expostos (RP – 0,87;
IC95% - 0,51-1,56). Inoue et al. realizaram estudo transversal com 242 trabalhadores
japoneses de uma fábrica de papel expostos a ruído elevado e que usavam protetores
20
auditivos 84
. Um grupo de 173 indivíduos que trabalhavam em uma fábrica química
incluía um grupo de não expostos. A prevalência de hipertensão foi de 16,9% no grupo
de expostos (p<0,01). A análise de regressão logística com ajuste para fatores de
confusão mostrou uma associação inversa entre hipertensão arterial e as condições de
ruído no local de trabalho (RP – 0,48; IC 95% - 0,28-0,81).
2. JUSTIFICATIVA
Os efeitos da exposição ao ruído na audição foram amplamente documentados
e as evidências encontradas nos estudos epidemiológicos são bastante consistentes.
Entretanto, o mesmo quadro não ocorre quanto aos possíveis efeitos em outros órgãos e
sistemas. Não é grande o número de estudos a cerca dos efeitos extra-auditivos
associados à exposição ao ruído, como visto na revisão bibliográfica específica dos
últimos 15 anos.
Alterações cardiovasculares e, especificamente a hipertensão arterial, foram os
efeitos extra-auditivos mais investigados mundialmente. No Brasil, somente poucos
estudos nos últimos 10 anos, como os de Souto Souza et al. 82
e Rocha et al. 83
,
avaliaram a associação entre a exposição a ruído ocupacional e a ocorrência de
hipertensão arterial. Alguns estudos não encontraram associação entre ruído e
hipertensão arterial, como os de Santana e Barberino 49
e Inoue et al 84
. O pequeno
número de estudos faz com que tal associação seja foco de nova investigação.
3. OBJETIVOS
Geral
Investigar a associação entre exposição a ruído ocupacional e hipertensão arterial
em trabalhadores terceirizados de uma refinaria de petróleo e gás da cidade do Rio de
Janeiro.
Específicos
Descrever as características sóciodemográficas da população de
trabalhadores terceirizados em 2007
21
Avaliar as informações sobre a exposição ao ruído na refinaria de petróleo
em 2007
Identificar os pacientes portadores de hipertensão arterial segundo os
parâmetros definidos
Avaliar o efeito de possíveis variáveis confundidoras como idade,
escolaridade, índice de massa corporal, tabagismo, ingestão de álcool e
atividade física, na associação entre ruído e hipertensão arterial
4. METODOLOGIA DETALHADA
4.1. Revisão bibliográfica
A revisão da literatura científica foi realizada nos anos de 2008 a 2010,
utilizando-se, para teses e periódicos, as bases de dados Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); National Library of Medicine (MEDLINE),
dos EUA; e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). A revisão limitou-se ao
período de 1995 a 2010 e compreendeu as publicações nos idiomas português, inglês e
espanhol.
Os descritores empregados na pesquisa do ruído e seus efeitos na saúde foram:
„Ruído‟, „Noise‟, „Ruido‟; „Ruído Ocupacional‟, „Noise, Occupational‟, „Ruido en el
Ambiente de Trabajo‟; „Efeitos do Ruído‟, „Noise Effects‟, „Efectos del Ruido‟. Para a
busca de pesquisas sobre fatores de risco cardiovasculares e de hipertensão arterial
foram utilizados os descritores „Doenças Cardiovasculares‟, „Cardiovascular Diseases‟,
„Enfermedades Cardiovasculares‟; „Hipertensão‟, „Hypertension‟, „Hipertensión‟;
„Obesidade‟, „Obesity‟, „Obesidad‟; „Atividade Física‟, „Motor Activity‟, „Actividad
Motora‟; „Nível Socioeconômico‟, „Social Class‟, „Clase Social‟; „Efeito Idade‟, „Age
Effect‟, „Efecto Edad‟; „Sexo‟, „Sex‟, „Sexo‟; „Estado Civil‟, „Marital Status‟, „Estado
Civil‟; „Escolaridade‟, „Educational Status‟, „Escolaridad‟; „Tabagismo‟, „Smoking‟,
„Tabaquismo‟; „Alcoolismo‟, „Alcoholism‟, „Alcoholismo‟. Como qualificadores foram
empregados os termos: „efeitos adversos‟ e „epidemiologia‟.
A busca sobre refinarias de petróleo foi realizada a partir do descritor „Refinarias
de Petróleo‟, „Petroleum Industry‟, „Industria del Petróleo‟ e do qualificador „efeitos
adversos‟. Foi realizado também a busca complementar do assunto no Google
Acadêmico e nos sites da Petrobrás, Refinaria de Manguinhos e Refinaria Ipiranga.
22
A revisão referente à exposição, medição e legislação relacionada ao ruído
ocupacional e ao calor foi feita nos sítios oficiais do Ministério do Trabalho e Emprego
(MTE), Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho
(FUNDACENTRO), Instituto Nacional de Saúde no Trabalho (INST), Ministério da
Saúde do Brasil (MS), Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), World Health
Organization (WHO), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e
Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
4.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo transversal com dados de saúde e de exposição ao ruído
de trabalhadores de uma refinaria de petróleo e gás do Rio de Janeiro no ano de 2007.
O local do estudo foi selecionado devido à disponibilidade dos dados a serem
estudados.
4.3. Local e população de estudo
A refinaria estudada localiza-se no Rio de Janeiro, ocupa uma área de 13km2 e
possui capacidade instalada de beneficiamento de petróleo bruto em torno de 242 mil
barris/dia. É a mais completa refinaria do Brasil e sintetiza mais de 50 produtos,
principalmente, lubrificantes, gasolina, óleo diesel, querosene de aviação, GLP, bunker
(combustível para navios) e nafta petroquímica. Produz 80% do petróleo do país e é
responsável por grande parte da produção nacional de óleos lubrificantes.
Em 2007, existiam dois tipos de vínculo de trabalho na refinaria: os
trabalhadores contratados e os trabalhadores cujos vínculos eram com empresas
terceirizadas. A população estudada foi a dos trabalhadores de empresas terceirizadas
que serviam à refinaria e que tinham feito exame médico periódico naquele ano, assim
como tiveram exposições ambientais aferidas e registradas no mesmo período.
No ano estudado, havia 3.023 trabalhadores terceirizados pertencentes a 90
empresas na refinaria. Destes, somente 1.729 atendiam aos critérios de inclusão e
participaram do estudo.
A limitação aos trabalhadores terceirizados existiu porque a disponibilidade das
informações de saúde e da exposição ambiental ocorreu somente para este grupo de
trabalhadores através dos registros de uma empresa contratada para realizar os serviços
de engenharia de segurança e de medicina do trabalho. Para os demais, os trabalhadores
concursados, as mesmas funções eram efetuadas pelo Serviço de Engenharia de
23
Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) da própria refinaria, que não
disponibilizou as informações.
A população de estudo trabalhava em variados departamentos e desempenhava
mais de uma centena de distintas funções. Os quadros 2 e 3 do anexo 1 apresentam
todos os departamentos e funções associadas aos trabalhadores estudados.
4.4. Avaliação de saúde e dos ambientes de trabalho
Tanto a avaliação de saúde como a avaliação dos ambientes de trabalho de todos
os terceirizados eram realizadas por uma instituição privada prestadora de Serviços de
Engenharia de Segurança e de Medicina do Trabalho, através de seu Centro de Saúde
Ocupacional (CSO).
4.4.1. Avaliação e identificação dos dados de saúde e socioeconômicos
A avaliação de saúde seguiu o preconizado no PCMSO, previsto na NR7, do
Ministério do Trabalho e Emprego, detalhado no anexo 2 59
.
O exame médico obrigatório anual era realizado por quatro médicos do trabalho
e incluía avaliação clínica, anamnese ocupacional e exame físico e mental. As
observações eram anotadas nos campos específicos do instrumento próprio da empresa
para posterior digitação. Os dados de identificação e os relacionados aos parâmetros
sócio-demográficos e de saúde dos trabalhadores foram extraídos do banco de dados
eletrônico da empresa e rearranjados em uma planilha do Excel.
Além da exposição ao ruído, outros fatores podem estar associados à hipertensão
arterial e, por estarem contidos no instrumento, foram incluídos no estudo. Desta forma,
selecionaram-se os seguintes campos: ano de nascimento, sexo, estado civil,
escolaridade, departamento, função, presença ou não de água encanada domiciliar,
coleta regular de lixo doméstico, rede de esgoto e de luz elétrica na residência do
trabalhador. Também foram coletadas as informações sobre a prática de atividade física,
tabagismo, etilismo, o uso de medicação anti-hipertensiva e o índice de massa corporal.
Os valores da pressão arterial sistólica e diastólica, também foram compilados para
posterior análise.
4.4.2. Avaliação dos ambientes de trabalho
A avaliação da exposição ambiental a agentes de risco, foi feita conforme
preconizado na NR9 do Ministério do Trabalho e Emprego, que trata do PPRA 85
. A NR
24
completa encontra-se no anexo 3. Participaram da equipe avaliadora: um Engenheiro de
Segurança do Trabalho e dois Técnicos de Segurança do Trabalho.
Em primeiro momento a equipe avaliava qualitativamente os riscos ambientais –
físicos, químicos, biológicos, ergonômicos ou risco de acidente. Nesta etapa, foi
identificada a existência de equipamentos, maquinários ou processos de trabalho que
pudessem resultar em exposição a um ou mais agentes de risco. A partir desta
identificação, os funcionários foram separados em grupos homogêneos de exposição,
pois funcionários que tem mesma função podem ter exposições diferentes. Em seguida,
foi realizada a avaliação quantitativa dos riscos com aparelhos específicos.
Verificou-se na literatura pesquisada que, além do ruído, a exposição ao calor
também poderia estar associada a níveis maiores de pressão arterial. Uma vez que a
empresa avaliava os níveis de exposição ao calor, as informações sobre este fator foram
selecionadas e incluídas no estudo.
Todos os dados de exposição ambiental foram extraídos do documento do
PPRA, obtidos de arquivos eletrônicos da equipe de Engenharia e Segurança do
Trabalho.
4.4.2.1. Avaliação do ruído
A avaliação quantitativa do ruído foi realizada com audiodosímetro digital da
marca Quest Technologies modelo NoisePro DLX, afixado ao trabalhador próximo ao
plano auditivo. A dose de ruído foi registrada em uma memória para posterior leitura e
registro no PPRA. A medição foi feita em um único momento nos casos de exposição a
ruído contínuo e durante pelo menos 75% de uma jornada de 8 horas de trabalho nos
casos de exposição a ruído intermitente.
A avaliação do ruído e a calibração do instrumento são feitas anualmente
conforme preconizado na Norma de Higiene Ocupacional nº 01 (NHO – 01) da
Fundacentro, no item sobre procedimentos de avaliação detalhado no anexo 4 86
.
Neste estudo incluíram-se somente as exposições que ocorreram no ano de 2007.
Desta forma, exposições anteriores a este ano e os possíveis efeitos cumulativos não
foram considerados. Também o efeito do uso de EPI para diminuir a exposição ao ruído
não foi considerado, já que o mesmo é utilizado somente em exposições acima de 85
dBA.
25
4.4.2.2. Avaliação do calor
Os limites de tolerância para exposição ao calor estão estabelecidos na NR15,
em seu anexo 3 (anexo 5) 58
. Tais limites são fornecidos em função da atividade
exercida e do Índice de Bulbo Úmido e Termômetro de Globo (IBUTG).
Os termômetros foram instalados nos postos de trabalho à altura da parte do
corpo do trabalhador mais atingida pelo calor, em cada situação térmica que compõe o
ciclo de exposição a que fica submetido o trabalhador.
A avaliação do calor e as especificações acerca dos equipamentos utilizados
estão preconizadas na Norma de Higiene Ocupacional nº 06 (NHO – 06) da
Fundacentro, no item sobre procedimentos de avaliação detalhada no anexo 6 87
.
Também neste caso incluiu-se somente a exposição relativa ao ano de 2007.
Desta forma, exposições anteriores há este ano e os possíveis efeitos cumulativos não
foram considerados.
4.5. Definição de caso
Considerou-se portador de hipertensão arterial o trabalhador que apresentou
pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou pressão diastólica igual ou superior
a 90 mmHg seguindo o padrão adotado pelo National Institute of Health 34
. Também
foram classificados como hipertensos aqueles que relataram uso de medicação anti-
hipertensiva, independente dos níveis tensionais encontrados.
A pressão arterial era aferida pelo médico do trabalho uma vez, ao início do
exame, sempre no braço esquerdo e com o paciente sentado. Cada médico possuía um
esfigmomanômetro aneróide, em milímetros de mercúrio, com escala de 0 a 300 mm/Hg
da marca G-Tech modelo ESFHS20M, com manguito padrão para adulto. O aparelho
era calibrado anualmente por empresa com menor valor cotado para prestação do
serviço. Nos casos em que a medida da pressão arterial se encontrava acima dos limites
máximos, o médico realizava nova aferição ao fim da consulta. Nestas situações foi
anotada no instrumento médico somente a última medida.
4.6. Definição de exposição
A legislação brasileira, através da NR15 - anexo 1, do Ministério do Trabalho e
Emprego, estabelece o limite de exposição ocupacional de 85 dBA (Anexo 7) 58
.
Entretanto, como já mencionado, este valor foi estabelecido visando à prevenção da
26
perda auditiva. Não existe parâmetro de limite de segurança para alterações extra-
auditivas.
Berglund et al., ao estudarem pesquisas epidemiológicas sobre exposição a ruído
e alterações extra-auditivas, observaram que pessoas expostas a ruído a partir de 55
dBA podem apresentar sintomas como irritabilidade severa e aumento do nível de
estresse. Já ruídos a partir de 65 dBA podem acarretar alterações na pressão arterial 9.
Pela escassez de outros dados na literatura e pela disponibilidade dos níveis de ruído no
banco de dados estudado, optou-se por utilizar o nível de 75 dBA como valor de corte
para este estudo. Assim, dos 1.729 trabalhadores incluídos no estudo, 1.347 (77,9%)
eram expostos a ruído acima de 75 dBA e 382 (22,1%) expostos a ruído abaixo de 75
dBA.
4.7. Análise dos dados
A análise estatística dos dados foi realizada com o programa (software) SPSS
Statistics (versão 17; SPSS Inc. software products).
Para a análise, as informações de sexo e atividade física foram mantidas
conforme estavam no instrumento médico. As outras foram transformadas para melhor
compreensão através de recodificação, agrupamento ou estratificação.
Idade – A partir do registro do ano de nascimento foi calculada a idade de cada
trabalhador para o ano de 2007. Posteriormente a idade foi estratificada em grupos
etários com intervalos de cinco anos: <30 anos; 30 a 34 anos; 35 a 39 anos; 40 a 44
anos; 45 a 49 anos; ≥ 50 anos. A estratificação seguiu padrão adotado em estudo do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) sobre Indicadores
Sociodemográficos e de Saúde no Brasil 88
.
Sexo – Foi transcrita conforme registrado no cadastro: feminino e masculino.
Estado civil – Constavam os seguintes estratos no cadastro: solteiro, casado ou
divorciado. A variável foi recodificada incluindo-se os divorciados no grupo dos
solteiros por ter sido considerado importante o fator “ter companheiro sob o mesmo teto
ou não”. Desta forma, estudaram-se somente duas categorias: solteiros e casados.
Escolaridade – A estratificação no banco de dados da empresa era: analfabeto,
educação infantil, ensino fundamental I incompleto, ensino fundamental I completo,
ensino fundamental II incompleto, ensino fundamental II completo, ensino técnico,
27
ensino médio incompleto, ensino médio completo, ensino superior incompleto ou
ensino superior completo.
Optamos por utilizar a estrutura proposta pelo Ministério da Educação 89
. Logo,
a variável foi estratificada em: até fundamental I (agrupando os estratos: analfabeto,
educação infantil e fundamental I incompleto), fundamental I completo, fundamental II
incompleto, fundamental II completo, médio incompleto, médio completo, superior
(agrupando os estratos: superior incompleto e ensino superior completo).
Condição socioeconômica – O nível socioeconômico mais baixo está associado
à maior prevalência de hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão
arterial 32
. Portanto, avaliar esta variável como possível confundidora na associação
estudada se torna importante. O banco de dados não dispunha de indicadores
tradicionais de nível socioeconômico como, por exemplo, a renda familiar ou o número
de membros na família. Então, foram utilizados dados disponíveis no banco de dados,
que poderiam estar relacionados à condição social dos trabalhadores. Por isso, foram
incluídas informações acerca da presença de água encanada, coleta regular de lixo, rede
de esgoto e luz elétrica. Optamos pela criação de um score simples e esta variável
(condição socioeconômica) foi tratada de forma dicotômica onde cada uma das quatro
variáveis foi classificada como ausente (0) ou presente (1), assumindo-se que todas
possuem igual importância na condição socioeconômica. Nos casos onde existiam todos
os quatro indicadores – score 4 – a condição socioeconômica foi classificada como
presente. A ausência de um indicador – score entre 0 e 3 – determinava a classificação
de condição socioeconômica como ausente.
Atividade física – Os médicos consideravam como atividade física regular
aquela praticada pelo menos três vezes por semana com duração mínima de 20 minutos.
Como atividade física irregular, era considerada qualquer atividade física que não se
encaixasse na descrição anterior. Foi transcrita conforme registrado no cadastro: regular,
irregular, não faz.
Tabagismo – As informações foram compiladas conforme constavam no banco
de dados: fumante, ex-fumante ou não fumante. Na análise bivariada dos dados, esta
variável foi estratificada em: não fumante (não) – compreendendo quem nunca tinha
fumado - e fumante (sim), o ex-fumante e o trabalhador que fumava na ocasião da
investigação clínica.
Consumo de álcool – Os médicos consideraram como etilista regular aquele que
ingeria álcool diariamente. Já como etilista eventual considerou-se o relato do uso de
28
bebidas alcoólicas somente em fins de semana ou em comemorações. Esta classificação
não levou em conta a quantidade e o tipo de bebida alcoólica. A variável foi criada a
partir da indicação direta do cadastro médico, isto é, como eventual, regular e não
etilista. Para a análise bivariada, esta variável foi estratificada em: não e eventual
(eventual e regular).
Índice de Massa Corporal (IMC) – O peso e a altura foram medidos no momento
do exame médico. Utilizou-se balança antropométrica, mecânica, com capacidade para
150 kg (divisões de 100g) equipada com régua antropométrica com escala de 2,0
metros, calibrada anualmente. O trabalhador era posicionado sobre a balança de forma
ereta, com os braços estendidos ao longo do corpo, descalço e com os pés juntos. As
medidas de peso e altura eram aferidas uma única vez e, então, registradas no cadastro
de exame médico. O valor do IMC, efetuado pelo próprio sistema, é calculado a partir
da razão entre o peso (em quilos) e o quadrado da altura (em metros).
Os valores do IMC foram transcritos e classificados nas faixas de baixo peso
(IMC<18,50), normalidade (18,50≤IMC≤24,99), sobrepeso (25,00≤IMC<30,00) e
obesidade (IMC≥30,00), conforme classificação da OMS 89
. Para melhor análise
estatística as faixas foram estratificadas em normalidade (incluindo a faixa de baixo
peso), sobrepeso e obesidade.
Tipo de atividade exercida – As informações disponíveis no banco de dados
eram a qual departamento o trabalhador pertencia e a função que ele exercia. Uma vez
que os trabalhadores estavam distribuídos em 73 empresas terceirizadas havia um
extenso número de diferentes departamentos e funções o que dificultou uma análise
estatística com estas informações.
Optamos, então, por agrupar os trabalhadores de acordo com o tipo de serviço
prestado na refinaria. Logo, as informações foram compiladas conforme constavam no
Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA): manutenção industrial, limpeza
e manutenção predial, obra civil, refeição, transporte e vigilância. Para a análise
estatística optou-se por estratificar a variável em manutenção industrial, limpeza e
manutenção predial, obra civil e outros (refeição, transporte e vigilância), já que alguns
grupos continham números muito pequenos para a análise.
Ruído – Inicialmente, os níveis de exposição ao ruído foram extraídos da ficha do
PPRA de 2007. A partir disto, assumiu-se o valor de 75 dBA para identificação dos
trabalhadores expostos e não expostos.
29
Calor – Os trabalhadores foram identificados como expostos ou não-expostos ao
calor segundo a classificação de exposição extraída da ficha do PPRA de 2007.
Foi realizada uma análise univariada, a fim de conhecer a população de estudo, a
distribuição das variáveis e a melhor forma de estratificação das mesmas. Nesta etapa
foram verificadas a média, mediana e faixa de valores das variáveis contínuas idade e
nível de ruído. Em seguida, verificamos a distribuição das categorias idade, sexo, estado
civil, escolaridade, condição social, atividade física, tabagismo, etilismo, IMC,
hipertensão arterial, tipo de serviço, exposição a calor e ao ruído.
Em seguida, foi feita uma análise bivariada para avaliar todas as covariáveis em
relação ao desfecho no intuito de identificar possíveis confundidoras na associação entre
ruído e hipertensão arterial. Foi aplicado o teste Chi-quadrado ou o Teste Exato de
Fischer caso alguma célula da tabela tenha apresentado valor esperado igual ou menor
que 5.
Apenas aquelas que apresentaram associação com o desfecho em nível de
significância p<0,15 foram consideradas para inclusão no modelo logístico. As
variáveis que não foram consideradas para o modelo logístico pela associação com o
desfecho foram introduzidas a partir da existência de plausibilidade biológica baseada
em literatura.
A avaliação final entre ruído e hipertensão arterial utilizou todas as variáveis
com significância na análise bivariada, mais aquelas sem associação e consideradas
biologicamente plausíveis, através da Regressão Logística utilizando o método de
eliminação Backward Wald. A Odds Ratio (OR) do modelo final representa a razão de
chance da associação entre a exposição e o desfecho, independente das outras variáveis
no modelo.
O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ (anexo 8) e sob o parecer n° 166/09.
30
5. ARTIGO
Exposição a ruído e hipertensão arterial: investigação de uma relação silenciosa
Noise exposure and hypertension: investigation of a silent relationship
Tatiana Cristina Fernandes de Souza1; André Reynaldo Santos Périssé
1; Marisa Moura
1
1Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Resumo
A pesquisa avaliou, através de um estudo transversal, a presença de alterações na
pressão arterial de 1729 trabalhadores terceirizados de uma refinaria de petróleo e gás e
sua relação com a exposição a níveis elevados de ruído nos locais de trabalho. A
abordagem metodológica incluiu a verificação dos níveis de exposição a ruído, a relação
com as alterações da pressão arterial e o controle de possíveis variáveis de
confundimento, a partir do banco de dados secundário de saúde e de avaliação
ambiental. O efeito de variáveis sociodemográficas e de exposição foram avaliados
através da análise de regressão logística. A Odds Ratio foi a medida de associação
utilizada para verificar a associação entre exposição a ruído e hipertensão arterial. Foi
encontrada associação estatisticamente significativa entre exposição ocupacional a ruído
e hipertensão arterial, controlado pelas outras variáveis preditoras.
Palavras-chave: Ruído; Hipertensão arterial; Saúde do Trabalhador
Abstract
The survey assessed, through a cross-sectional study, the presence of changes in
blood pressure of 1729 contract workers from an oil refinery and its relationship with
exposure to high noise levels in workplaces. The methodological approach included an
examination of the levels of noise exposure, the relationship with changes in blood
pressure control and potential confounders from the secondary database of health and
environmental assessment. Odds Ratio was the association measurement used to assess
the association between noise exposure and hypertension. The effect of
sociodemographic variables and exposure were assessed by logistic regression analysis.
31
A significant association between occupational exposure to noise and hypertension was
found, controlled by the other predictors.
Key words: Noise; Hypertension; Occupational Health
Introdução
O ruído é o agente mais freqüentemente associado às alterações na saúde dos
trabalhadores e é também o risco ocupacional mais universalmente distribuído 1. No
Brasil, mais da metade dos trabalhadores de indústrias são expostos a níveis de ruído
acima dos limites legais. Isto o torna um importante agente de risco ocupacional,
atingindo um grande número de trabalhadores em nosso meio 2,3
. Conseqüentemente, a
exposição ao ruído constitui um problema de saúde pública, principalmente no âmbito
da Saúde do Trabalhador e seu ambiente.
Os indivíduos podem adoecer por causas relacionadas à sua profissão ou às
condições adversas em que o trabalho é ou foi realizado. A PAIR ocupacional é a forma
mais característica das alterações da saúde relacionadas ao ruído e tem sido estudada
por autores nacionais e internacionais 4,5,6,7
. Entretanto, outras alterações na saúde
também podem ser ocasionadas ou agravadas pela exposição ao ruído, como transtornos
digestivos e comportamentais 8, alterações do sono
9 e dos níveis de cortisol sérico
10,
transtornos cardiovasculares 11
e também à maior incidência de acidentes de trabalho
12,13.
Nos Estados Unidos estima-se que 1 a 3% das mortes por doença cardiovascular
esteja relacionada ao trabalho. No Brasil, segundo dados do ministério da saúde, essas
patologias são a primeira causa de óbito e a hipertensão arterial é a maior causa de
aposentadoria por invalidez (20%) 14
. Em 1980, a Organização Internacional do
Trabalho (OIT) reconheceu no documento „Reunión de Expertos sobre La Reunión de
La Lista de Enfermedades Profesionales‟ a existência de efeitos extra-auditivos do
ruído. Porém, alegou não existir evidências conclusivas para incluir tais efeitos na
relação de doenças profissionais sob o ponto de vista jurídico 15
. No entanto, em 1983 a
Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu o ruído como um dos fatores de
risco para a hipertensão arterial 16
.
A hipertensão arterial é um destacado fator de risco para as doenças
cardiovasculares e tem alta prevalência em todo o mundo. A OMS estimou em 2002 que
1 bilhão de pessoas apresentam quadro de hipertensão arterial e aproximadamente 7
milhões falecem prematuramente anualmente 17
. No Brasil, foram registrados 33.787
32
óbitos por doenças hipertensivas no ano de 2005 18
. A hipertensão arterial sistêmica é
caracterizada pela elevação persistente da pressão arterial sistólica e/ou diastólica 14
acima de níveis tensionais estabelecidos.
Os efeitos da exposição ao ruído na audição foram amplamente documentados
e as evidências encontradas nos estudos epidemiológicos são bastante consistentes.
Entretanto, o mesmo quadro não ocorre quanto aos possíveis efeitos em outros órgãos e
sistemas. Não é grande o número de estudos a cerca dos efeitos extra-auditivos
associados à exposição ao ruído.
Alterações cardiovasculares e, especificamente a hipertensão arterial, foram os
efeitos extra-auditivos mais investigados mundialmente. No Brasil, somente poucos
estudos nos últimos 15 anos, como os de Souto Souza et al. 19
e Rocha et al. 20
,
avaliaram a associação entre a exposição a ruído ocupacional e a ocorrência de
hipertensão arterial. O pequeno número de estudos faz com que tal associação seja foco
de nova investigação.
Desta forma, investigou-se a associação entre exposição a ruído ocupacional
≥75 dBA e hipertensão arterial, através de um estudo transversal com dados secundários
de saúde e de exposição ao ruído, de trabalhadores terceirizados de uma refinaria de
petróleo e gás da cidade do Rio de Janeiro.
Metodologia
Desenho do estudo
Foi realizado um estudo transversal com dados de saúde e de exposição ao ruído
de trabalhadores de uma refinaria de petróleo e gás do Rio de Janeiro. O local do estudo
foi selecionado devido à disponibilidade dos dados a serem estudados.
Local e população de estudo
A refinaria estudada localiza-se no Rio de Janeiro, ocupa uma área de 13km2 e
possui capacidade instalada de beneficiamento de petróleo bruto em torno de 242 mil
barris/dia.
Em 2007, existiam dois tipos de vínculo de trabalho na refinaria: os
trabalhadores contratados e os trabalhadores cujos vínculos eram com empresas
terceirizadas. A população estudada foi a dos trabalhadores de empresas terceirizadas
que serviam à refinaria e que tinham feito exame médico periódico naquele ano, assim
como tiveram exposições ambientais aferidas e registradas no mesmo período. No ano
33
estudado, havia 3.023 trabalhadores terceirizados pertencentes a 90 empresas na
refinaria. Destes, somente 1.729 atendiam aos critérios de inclusão e participaram do
estudo.
A limitação aos trabalhadores terceirizados existiu porque a disponibilidade das
informações de saúde e da exposição ambiental ocorreu somente para este grupo de
trabalhadores através dos registros de uma empresa contratada para realizar os serviços
de engenharia de segurança e de medicina do trabalho. Para os demais, os trabalhadores
concursados, as mesmas funções eram efetuadas pelo Serviço de Engenharia de
Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) da própria refinaria, que não
disponibilizou as informações.
Tanto a avaliação de saúde como a avaliação dos ambientes de trabalho de todos
os terceirizados eram realizadas por uma instituição privada prestadora de Serviços de
Engenharia de Segurança e de Medicina do Trabalho, através de seu Centro de Saúde
Ocupacional (CSO).
Avaliação e identificação dos dados de saúde e socioeconômicos
A avaliação de saúde seguiu o preconizado no Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional (PCMSO), previsto na Norma Regulamentadora nº 7, do Ministério
do Trabalho e Emprego 21
.
O exame médico obrigatório anual era realizado por quatro médicos do trabalho
e incluía avaliação clínica, anamnese ocupacional e exame físico e mental. As
observações eram anotadas nos campos específicos do instrumento próprio da empresa
para posterior digitação. Os dados de identificação e os relacionados aos parâmetros
sócio-demográficos e de saúde dos trabalhadores foram extraídos do banco de dados
eletrônico da empresa e rearranjados em uma planilha do Excel.
Avaliação dos ambientes de trabalho
A avaliação da exposição ambiental a agentes de risco, foi feita conforme
preconizado na Norma Regulamentadora nº 9 do Ministério do Trabalho e Emprego,
que trata do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) 22
. Participaram da
equipe avaliadora: um Engenheiro de Segurança do Trabalho e dois Técnicos de
Segurança do Trabalho.
Definição de caso e exposição
34
Considerou-se portador de hipertensão arterial o trabalhador que apresentou
pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou pressão diastólica igual ou superior
a 90 mmHg seguindo o padrão adotado pelo National Institute of Health 23
. Também
foram classificados como hipertensos aqueles que relataram uso de medicação anti-
hipertensiva, independente dos níveis tensionais encontrados.
Inicialmente, os níveis de exposição ao ruído foram extraídos da ficha do PPRA
de 2007. A partir disto, assumiu-se o valor de 75 dBA para identificação dos
trabalhadores expostos e não expostos.
Análise dos dados
A análise estatística dos dados foi realizada com o programa (software) SPSS
Statistics (versão 17; SPSS Inc. software products).
Para a análise, algumas informações foram mantidas conforme estavam no
instrumento médico e outras foram transformadas para melhor compreensão através de
recodificação, agrupamento ou estratificação. Desta forma, as variáveis estudadas
foram: idade, sexo, estado civil, escolaridade, condição socioeconômica, atividade
física, tabagismo, consumo de álcool, IMC, tipo de serviço e exposição ao calor.
Em primeiro momento, foi realizada uma análise univariada, a fim de conhecer a
população de estudo, a distribuição das variáveis e a melhor forma de estratificação das
mesmas. Em seguida, foi feita uma análise bivariada para avaliar todas as covariáveis
em relação ao desfecho no intuito de identificar possíveis confundidoras na associação
entre ruído e hipertensão arterial. Foi aplicado o teste Chi-quadrado ou o Teste Exato de
Fischer caso alguma célula da tabela tenha apresentado valor esperado igual ou menor
que 5.
Apenas aquelas que apresentaram associação com o desfecho em nível de
significância p<0,15 foram consideradas para inclusão no modelo logístico. As
variáveis que não foram consideradas para o modelo logístico pela associação com o
desfecho foram introduzidas a partir da existência de plausibilidade biológica baseada
em literatura.
A avaliação final entre ruído e hipertensão arterial utilizou todas as variáveis
com significância na análise bivariada, mais aquelas sem associação e consideradas
biologicamente plausíveis, através da Regressão Logística utilizando o método de
eliminação Backward Wald. A Odds Ratio do modelo final representa a razão de
prevalência da associação entre a exposição e o desfecho.
35
O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ (anexo 8) e sob o parecer n° 166/09.
Resultados
A população do estudo foi composta, principalmente, por trabalhadores solteiros
do sexo masculino. A idade média foi de 38,8 anos (DP-10,2) com grande diferença
entre as idades mínimas e máximas, 19 anos e 72 anos, respectivamente.
A tabela 1 mostra a distribuição da freqüencia das variáveis socioeconômicas, de
saúde e de exposição ambiental.
Não foi observada heterogeneidade na distribuição dos trabalhadores nas
diferentes faixas etárias. A respeito da escolaridade, somente 7,2% dos trabalhadores
possuíam nível superior de estudo. A maioria dos trabalhadores não praticava atividade
física e pouco mais de 20% relatou atividade física regular. Além disso, segundo os
indicadores selecionados, um número maior de indivíduos relatou ser não fumante e não
etilista. Quanto ao IMC, aproximadamente 60% dos indivíduos estava acima do índice
de normalidade, sendo portador de sobrepeso ou obesidade.
A partir dos critérios adotados, aproximadamente 25% da população foi
considerada portadora de hipertensão arterial.
O nível máximo de exposição ao ruído foi de 100 dBA durante o período
estudado. Com isto, quase 80% dos trabalhadores estavam expostos a níveis de ruído
≥75 dBA.
A maior parte da população de estudo desempenhava serviço de manutenção
industrial e obra civil e 88% dos trabalhadores não estavam expostos ao calor, segundo
os critérios de exposição assumidos.
Nas diferentes faixas etárias, a prevalência de hipertensão arterial foi maior entre
os trabalhadores mais velhos, principalmente após 40 anos de idade. Também entre os
hipertensos foi visto maior prevalência entre os trabalhadores do sexo masculino e de
estado civil casado.
Na tabela 2 verifica-se que a freqüencia de trabalhadores hipertensos foi maior
no estrato de escolaridade mais baixa. A maior parte dos trabalhadores hipertensos não
praticava atividade física, tinha boa condição socioeconômica, era fumante, etilista
regular e 45% eram obesos. Entre os expostos a ruído ≥75 dBA, 26,4% dos
trabalhadores eram portadores de hipertensão arterial.
36
A tabela 3 apresenta o resultado da regressão logística com as variáveis que
mantiveram significado estatístico após o ajuste das variáveis de confundimento. Foram
incluídas no modelo da regressão as variáveis: idade, sexo, escolaridade, condição
socioeconômica, atividade física, tabagismo, etilismo, IMC e exposição a ruído.
Como pode ser observado, mantiveram-se associados à hipertensão arterial todos
os grupos etários, o sexo, o IMC e o ruído. Para as demais variáveis, as associações
detectadas na análise univariada perderam a significância estatística na análise
multivariada.
Verifica-se que a chance de um trabalhador ter hipertensão arterial foi maior
entre os homens e em todos os grupos etários com aumento gradual entre os estratos. A
chance de hipertensão arterial também foi maior entre os trabalhadores com sobrepeso
e, maior ainda, com obesidade. A exposição a ruído se manteve positivamente associada
à ocorrência de hipertensão arterial, em nível de significância estatística, controlado
pelas outras variáveis associadas, indicando que o indivíduo que trabalhou exposto a
ruído a partir de 75 dBA apresentou chance maior de ter hipertensão arterial do que o
não exposto.
Discussão
Verificou-se associação positiva, estatisticamente significativa, entre a exposição
ao ruído e hipertensão arterial, após o ajuste dos efeitos da idade, sexo, escolaridade,
condição socioeconômica, atividade física, tabagismo, etilismo e índice de massa
corporal. Este resultado é consistente com outros estudos que empregaram metodologias
semelhantes.
Rojas-Gonzáles et al., em um estudo transversal envolvendo 40 trabalhadores de
uma indústria cervejeira na Venezuela, observaram hipertensão arterial em 17,75% dos
trabalhadores expostos a ruído maior que 85 dBA 24
. Também o estudo de Chang et al.
mostraram que a pressão arterial sistólica e a pressão arterial diastólica foram
significativamente maiores em trabalhadores expostos a ruído elevado ≥ 85 dBA do que
em trabalhadores não expostos 25
.
A relação entre exposição a ruído ocupacional e elevação da pressão arterial foi
demonstrada também em outros estudos. Lusk et al., através de pesquisa com 23
trabalhadores do setor de montagem de automóveis expostos a níveis ≥ 85 dBA,
verificaram que a pressão sistólica e a pressão diastólica mostraram-se
significativamente associadas à exposição ao ruído elevado, mesmo após ajuste das
37
covariáveis da função cardiovascular, das variáveis demográficas e do uso de protetor
auditivo 26
. Fogari et al. avaliaram o efeito da exposição ocupacional a ruído na pressão
arterial de 238 trabalhadores de uma fábrica metalúrgica na Itália, expostos a nível >85
dBA. Os resultados mostraram aumento da pressão arterial sistólica e pressão arterial
diastólica (p<0,001) durante o dia de trabalho e até as 3 primeiras horas depois de
cessada a exposição 27
. Um estudo conduzido por Powazka et al. com 178 trabalhadores
jovens de uma fábrica de aço expostos a ruído de 89 dBA observou aumento médio
estatisticamente significativo (p=0,01) da PAS em 5mmHg entre os trabalhadores
expostos 16
.
Narlawar et al. estudaram 770 trabalhadores de uma indústria de ferro e aço em
Nagpur, Índia expostos a ruído de até 98 dBA 28
. Assim como neste estudo, a
prevalência de hipertensão arterial foi maior entre os trabalhadores com maior
exposição (p<0,001). Entretanto, o limite de exposição ao ruído foi muito elevado e não
foram considerados efeitos dos fatores de confundimento. Um estudo de meta-análise
realizada por Tomei et al., compreendendo 15 publicações do período de 1950 a 2008,
investigou a associação entre alterações cardiovasculares e exposição ocupacional
crônica ao ruído nos níveis de 92 dBA, 85 dBA e 62 dBA. O resultado indicou aumento
estatisticamente significativo da pressão sistólica e da pressão diastólica somente entre
os trabalhadores expostos a ruído de 92 dBA (RP- 2,56; 95%IC: 2,009-3,266; p<0,001)
29.
Pesquisadores brasileiros também se interessaram pelo estudo da relação entre
exposição a ruído e hipertensão. Souto Souza et al. estudaram 775 trabalhadores de uma
área de perfuração de petróleo e observaram que a exposição ocupacional a ruído ≥85
dBA por mais de 10 anos estava significativamente associada à ocorrência de
hipertensão arterial (RP- 1,8; 95%IC:1,3-2,4) após ajuste da idade, escolaridade e
obesidade 19
. Os autores também avaliaram o mesmo efeito sem considerar o tempo de
exposição e encontraram associação positiva, porém sem significância estatística (RP-
1,3; 95%IC: 0,9-1,9). De forma semelhante, os autores usaram dados secundários de
saúde e de avaliação ambiental e a mesma definição da hipertensão arterial. Entretanto,
não foi avaliada a possibilidade do trabalhador estar fazendo uso de medicação
antihipertensiva, já que esta informação não constava nos prontuários médicos de forma
sistemática.
Foram identificados somente dois estudos onde a associação entre exposição a
ruído e hipertensão arterial não foi encontrada. Santana & Barberino avaliaram em um
38
estudo transversal, um grupo de 276 pacientes atendidos em um ambulatório de Saúde
do Trabalhador do Sistema Único de Saúde 30
. Não foram encontradas diferenças na
pressão arterial entre os indivíduos expostos e os não expostos (RP – 0,87; IC95% -
0,51-1,56). A exposição ao ruído teve duas medidas: história referida de exposição
ocupacional ao ruído e o diagnóstico de disacusia ocupacional. A hipertensão arterial foi
definida de acordo com os critérios da OMS de nível tensional sistólico acima de 160
mmHg e diastólico acima de 95 mm Hg, incluindo-se também a referência a tratamento
anti-hipertensivo. Em outro trabalho, Inoue et al., realizaram estudo transversal com
242 trabalhadores japoneses expostos a ruído elevado. A análise de regressão logística
com ajuste para fatores de confusão mostrou uma associação inversa entre hipertensão
arterial e as condições de ruído no local de trabalho (RP – 0,48; IC 95% - 0,28-0,81) 31
.
Observou-se que a maioria dos autores avaliou a associação dos efeitos
cardiovasculares a níveis elevados de ruído. Desta forma, os autores consideraram os
limites máximos de exposição dos efeitos auditivos, segundo a legislação de cada país.
No intuito de minimizar este problema, neste estudo utilizou-se o nível de 75 dBA como
referência para exposição a ruído elevado. Esta escolha está embasada em estudos que
consideraram níveis menores de exposição ao ruído, mencionados a seguir. Na revisão
de literatura sobre exposição a ruído e alterações extra-auditivas realizada por Berglund
et al., foi observado quadro de irritabilidade e maior nível de stress em indivíduos
expostos a 55 dBA e de alterações cardiovasculares em níveis maiores do que 65 dBA
32. Identificou-se somente duas pesquisas utilizando níveis de ruído ≥75 dBA. Gitanjali
e Ananth, em 2004, pesquisaram o efeito do ruído ocupacional nas fases do sono e
verificaram que os trabalhadores expostos tiveram um maior risco de alterações na
qualidade e nas fases do sono, mas que podiam se adaptar após alguns anos de
exposição 33
. Já o estudo de Chang et al. avaliou a associação da alteração da pressão
arterial e nível de ruído de 75 dBA e mostrou que houve aumento da pressão arterial,
transitório, somente até a primeira hora de trabalho 34
.
Neste estudo, a prevalência de trabalhadores hipertensos foi de 24,9%. Um
estudo transversal de base populacional realizado pelo INCA entre 2002 e 2003 em 15
capitais brasileiras e Distrito Federal revelou que cerca de 30% da população brasileira
apresentava hipertensão arterial 35
.
A investigação dos possíveis fatores de confundimento confirmou informações
vistas da literatura e mostrou resultados significativos (p<0,05) para: idade, sexo, estado
civil, sedentarismo, tabagismo, consumo de álcool e excesso de peso.
39
O estudo de Feijão et al. com população urbana de baixa renda da área
metropolitana de Fortaleza identificou uma relação positiva da idade com a hipertensão
arterial 36
. Resultados similares foram encontrados por Costa et al. em estudo de base
populacional urbana de Pelotas/RS 37
. Quanto ao gênero, tanto Feijão et al. como Klein
et al. 38
em pesquisa com a população da Ilha do Governador, no Rio de Janeiro
verificaram maior prevalência de hipertensão arterial entre os homens. Já no estudo de
Costa et al., as mulheres apresentaram uma probabilidade 17% maior de apresentar
hipertensão arterial do que os homens 37
. A atividade física também foi avaliada em
seus estudos, onde encontraram como resultado uma prevalência de 24,2% de
hipertensão arterial entre os indivíduos que realizavam quantidade de exercício físico
classificado como insuficiente para a melhora da saúde, contra 21,3% de prevalência
entre os que realizavam quantidade suficiente, porém não houve significância
estatística. O presente estudo confirma tal associação, mostrando maior prevalência de
hipertensão arterial para os trabalhadores que não praticavam atividade física.
A avaliação do IMC neste trabalho mostrou que 45% dos trabalhadores
hipertensos eram obesos e que estas variáveis estavam positivamente relacionadas.
Carneiro et al., em estudo realizado com 499 pacientes com sobrepeso e obesos,
também observaram aumento significante da prevalência de hipertensão arterial com o
aumento do índice de massa corporal. A prevalência foi de 23% para os indivíduos com
o índice de massa corporal entre 25 e 29,9 e de 67% para aqueles com índice de massa
corporal maior ou igual a 40 39
.
Em estudos de prevalência não é possível estabelecer temporalidade entre a
exposição e o efeito investigado 40
. Desta forma, não foi possível determinar se a
exposição ao ruído precedeu ou foi resultado da ocorrência de hipertensão arterial na
população estudada. Neste trabalho, a opção por este delineamento se deveu ao fato de
ser esta uma primeira aproximação do problema ainda pouco estudado em nosso meio.
Apesar dos cuidados adotados na elaboração do desenho do estudo e no controle
de fatores de confundimento, os resultados encontrados podem ter sido influenciados
por fatores não corrigidos. Por exemplo, em estudos com dados secundários, a
qualidade da informação não pode ser garantida. Neste estudo não pôde ser assegurada a
validade das informações uma vez que estas informações foram extraídas dos registros
dos exames periódicos e do documento de PPRA, podendo ter ocorrido viés de
informação.
40
A população estudada foi somente a dos trabalhadores de empresas terceirizadas
que serviam à refinaria. A limitação aos trabalhadores terceirizados existiu porque a
disponibilidade das informações de saúde e da exposição ambiental ocorreu somente
para este grupo de trabalhadores. Tal fato, aliado ao desconhecimento do número total
de trabalhadores da refinaria, impossibilitou a inferência dos resultados para todos os
trabalhadores da refinaria. Entretanto pode-se supor que por ter sido incluído somente
os trabalhadores terceirizados, o resultado representa o grupo com vínculo de trabalho
mais frágil e exposto a condições de trabalho menos satisfatórias.
A opção por estudar os resultados dos exames periódicos significou que foram
incluídos somente os trabalhadores que estavam desempenhando as suas funções na
ocasião que foram convocados para a avaliação clínica. Conseqüentemente incorreu-se
no viés do trabalhador saudável com a exclusão dos que estavam doentes e desviando,
desta forma, o resultado para a ausência de associação. Talvez fosse observado um
resultado diferente caso tivessem sido incluídos os resultados de exames admissionais,
demissionais e os efetuados nas mudanças de função e nos retornos ao trabalho após
afastamento por qualquer motivo.
Alguns fatores de risco para a saúde, como o ruído, produzem os seus efeitos
após um longo período de exposição e, por isso, é importante considerar a história
pregressa de exposição. Souto Souza demonstrou isto ao encontrar associação
estatisticamente significativa somente quando considerou a exposição a ruído por mais
de 10 anos 19
. A associação não teve significância estatística quando não foi
considerado o tempo de exposição. Neste estudo, na refinaria de petróleo, considerou-se
somente a exposição relativa ao ano de 2007. Uma vez que os possíveis efeitos
cumulativos de exposições anteriores não foram analisados pode-se supor que os
resultados seriam diversos caso o estudo tivesse contemplado também estas exposições.
Além das limitações devidas a utilização de somente uma medida de exposição
ao ruído, a exposição de alguns trabalhadores pode ter sido menor uma vez que o efeito
protetor do uso de EPI auditivo não foi considerado. Neste estudo, foram incluídos os
trabalhadores com exposição maior do que 75 dBA e somente aqueles com exposições
acima de 85 dBA usavam aquela proteção. Não foi possível estabelecer o nível real de
exposição nesse grupo de trabalhadores já que a informação sobre o uso de proteção
auditiva não constava do cadastro de saúde. Ising e Kruppa discutiram as implicações
em não avaliar o uso de EPI em uma revisão de literatura dos últimos 25 anos sobre os
efeitos do ruído na saúde. Segundo os autores, isto pode levar a efeitos superestimados
41
do nível de exposição ao ruído resultando em erros de classificação da exposição em até
30 dBA 41
. Por outro lado, estudos que avaliaram o uso do equipamento de proteção
indicaram associação estatisticamente significativa entre ruído e hipertensão arterial
mesmo quando considerado o seu uso 16,24,26
.
Na refinaria, existem dezenas de departamentos distribuídos pelas 73 empresas
terceirizadas, com diferentes níveis de exposição a ruído. A avaliação refinada da
exposição deveria compreender a análise da exposição ao ruído em cada setor. Porém,
não foi possível obter uma correta estimativa da localização dos trabalhadores por setor
segundo as diferentes empresas terceirizadas. Então, optou-se por agrupar os
trabalhadores de acordo com o tipo de serviço prestado na refinaria. Talvez outras
formas de agrupamento fossem mais fidedignas em relação à exposição ocupacional ao
ruído. Isto pode ter interferido na ausência de associação observada.
O nível socioeconômico mais baixo está associado à maior prevalência de
hipertensão arterial e de fatores de risco para elevação da pressão arterial 42
. Entretanto,
uma vez que o banco de dados não dispunha de indicadores tradicionais desta variável
foram utilizadas informações disponíveis que geraram a variável condição
socioeconômica. Talvez esta opção não tenha representado de forma fidedigna o nível
socioeconômico da população estudada, o que pode ter interferido na ausência de
associação observada.
A possibilidade de acesso aos dados de avaliação de saúde e de exposição
ambiental dos trabalhadores terceirizados da refinaria de petróleo, relativos aos anos de
2003 a 2008 permitirá, no futuro, a realização de um estudo de coorte retrospectiva onde
serão observados os efeitos cumulativos da exposição a ruído ocupacional.
O ruído é o risco ocupacional mais universalmente distribuído e é também o
agente mais freqüentemente associado às alterações na saúde dos trabalhadores 1. A
hipertensão arterial, por sua vez, é a maior causa de aposentadoria por invalidez no
Brasil 14
. Tais fatos confirmam a importância deste estudo, uma vez que trabalhadores
hipertensos podem ter a exposição ao ruído ocupacional associada à gênese ou
agravamento da hipertensão e este diagnóstico etiológico não é considerado uma vez
que o nível do ruído é considerado “seguro”. É fundamental que se estabeleçam limites
de exposição ao ruído tendo como meta a prevenção também de efeitos extra-auditivos.
Os resultados deste estudo podem alertar agentes do governo e instâncias
regulatórias acerca da importância de que se estabeleçam limites mais acurados da
exposição ao ruído sem que a saúde dos trabalhadores seja comprometida. Para os
42
trabalhadores, o estudo contribui para o conhecimento do impacto do trabalho sobre sua
saúde. Já para os profissionais de saúde, os resultados do estudo trazem a possibilidade
de relacionar de forma mais precisa uma doença comum com características
ocupacionais.
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47
Tabela 1. Freqüencia das variáveis sociodemográficas, de exposição ambiental e
hipertensão arterial
Variável n (%)
Idade
<30
30-34
35-39
40-44
45-49 ≥50
358 (20,7)
306 (17,7)
292 (16,9)
273 (15,8)
216 (12,5) 284 (16,4)
Sexo
Feminino
Masculino
144 (8,3)
1585 (91,7)
Estado civil
Solteiro
Casado
919 (53,2)
810 (46,8)
Escolaridade
Até Fundamental I incompleto
Fundamental I completo
Fundamental II incompleto
Fundamental II completo
Médio incompleto
Médio completo Superior (completo ou não)
81 (4,6)
133 (7,7)
350 (20,2)
302 (17,5)
202 (11,7)
537 (31,1) 124 (7,2)
Condição socioeconômica (CSE)*
Ausente
Presente
423 (24,5)
1306 (75,5)
Atividade física
Não
Irregular
Regular
1026 (59,4)
336 (19,4)
367 (21,2)
Tabagismo
Não fumante
Fumante
1346 (77,8)
383 (22,2)
Consumo de álcool
Não etilismo
Regular
1078 (62,3)
651 (37,7)
Índice de Massa Corporal
Normal
Sobrepeso Obesidade
718 (41,5)
742 (42,9) 269 (15,6)
Hipertensão Arterial
Normotenso
Hipertenso
1299 (75,1)
430 (24,9)
Ruído (>=75)
Não exposto
Exposto
382 (22,1)
1347 (77,9)
Tipo de Serviço
Manutenção industrial
Obra civil
Limpeza predial
Outros
610 (35,3)
615 (35,5)
352 (20,4)
152 (8,8)
Calor
Não exposto
1526 (88,3)
48
Exposto 203 (11,7)
* CSE: Presente - presença de água encanada + coleta regular de lixo + rede de esgoto + luz elétrica.
Ausente - inexistência de pelo menos um dos fatores acima.
49
Tabela 2. Análise estatística da associação de hipertensão arterial com variáveis
sociodemográficas e de exposição ambiental
Variável Normotenso
n(%); n=1299
Hipertenso
n(%); n=430 p-valor
Idade
<30
30-34
35-39
40-44
45-49
>=50
332 (92,7)
260 (85,0)
236 (80,8)
186 (68,1)
135 (62,5)
150 (52,8)
26 (7,3)
46 (15,0)
56 (19,2)
87 (31,9)
81 (37,5)
134 (47,2)
0,00
Sexo
Feminino Masculino
127 (88,2) 1172 (73,9)
17 (11,8) 413 (26,1)
0,00
Estado civil
Solteiro
Casado
738 (80,3)
561 (69,3)
181 (19,7)
249 (30,7)
0,00
Escolaridade
Até fundamental I incompleto
Fundamental I completo
Fundamental II incompleto
Fundamental II completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior (completo ou não)
56 (69,1)
96 (72,2)
256 (73,1)
239 (79,1)
157 (77,7)
392 (73,0)
103 (83,1)
25 (30,9)
37 (27,8)
94 (26,9)
63 (20,9)
45 (22,3)
145 (27,0)
21 (16,9)
0,07
Condição socioeconômica *
Ausente Presente
331 (78,3) 968 (74,1)
92 (21,7) 338 (25,9)
0,09
Atividade física
Não
Irregular
Regular
750 (73,1)
257 (76,5)
292 (79,6)
276 (26,9)
79 (23,5)
75 (20,4)
0,04
Tabagismo
Não fumante
Fumante
1038 (77,1)
261 (68,1)
308 (22,9)
122 (31,9)
0,00
Consumo de álcool
Não etilista
Regular
839 (77,8)
460 (70,7)
239 (22,2)
191 (29,3)
0,00
Índice de Massa Corporal
Normal
Sobrepeso
Obesidade
619 (86,2)
532 (71,7)
148 (55,0)
99 (13,8)
210 (28,3)
121 (45,0)
0,00
Tipo de Serviço
Manutenção industrial Obra Civil
Limpeza predial
Outros
464 (76,1) 453 (73,7)
274 (77,8)
108 (71,1)
146 (23,9) 162 (26,3)
78 (22,2)
44 (28,9)
0,29
Calor
Não exposto
Exposto
1154 (75,6)
145 (71,4)
372 (24,4)
58 (28,6)
0,19
Ruído (>=75)
Não exposto
Exposto
307 (80,4)
992 (73,6)
75 (19,6)
355 (26,4)
0,01
* CSE: Presente - presença de água encanada + coleta regular de lixo + rede de esgoto + luz elétrica.
Ausente - inexistência de pelo menos um dos fatores acima.
50
Tabela 3. Modelo Final da Regressão Logística
Variável Odds Ratio IC (95%) p-valor
Idade
<30
30-34
35-39
40-44
45-49 >=50
1,00
1,93
2,57
4,88
6,25 10,16
-
1,15 – 3,24
1,55 – 4,25
3,00 – 7,91
3,80 – 10,28 6,33 – 16,30
-
0,01
0,00
0,00
0,00 0,00
Sexo
Feminino
Masculino
1,00
1,91
-
1,10 – 3,34
-
0,02
Índice de Massa Corporal
Normal
Sobrepeso
Obesidade
1,00
2,13
4,47
-
1,61 – 2,81
3,17 – 6,29
-
0,00
0,00
Ruído 75 dB(A)
Não exposto
Exposto
1,00
1,57
-
1,15 – 2,15
-
0,00
51
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hipertensão arterial é um dos principais problemas de saúde entre os
trabalhadores. Logo, a adoção de estratégias de prevenção dessa patologia deve ser um
dos objetivos da política de saúde para essa população. Estratégias de prevenção
primária com a identificação de fatores de risco e a atuação sobre os mesmos também
devem ser contempladas, embora a prevenção secundária com foco sobre o diagnóstico
e o tratamento seja observada com maior freqüencia.
O fator de risco ocupacional representa um perigo potencial que não pode ser
controlado pelo trabalhador, o que não acontece com os fatores de risco relativos ao
estilo de vida. Milhares de trabalhadores ainda continuam se expondo a níveis elevados
de ruído com conseqüente adoecimento, apesar do conhecimento crescente de seus
efeitos sobre a saúde e das diversas medidas de controle.
A proteção à saúde dos trabalhadores ainda é garantida pelas normativas
relacionadas a alguns riscos ocupacionais. As normas existentes e mais utilizadas de
exposição ocupacional em todo o mundo estão voltadas às atividades no trabalho cujos
principais fatores de risco são as substâncias químicas e agentes físicos, seguindo o
modelo do Limite de Tolerância.
A regulamentação no Brasil sobre a exposição a ruído ocupacional contempla
apenas a PAIR, não considerando outros efeitos adversos à saúde causados pelo ruído
embora a OMS reconheça o ruído como um dos fatores de risco para a hipertensão
arterial.
A busca pelo conhecimento das relações de saúde e doença no trabalho precisam
se expandir rumo ao interesse maior que é o bem estar do trabalhador. Manter a visão
eminentemente biológica e individual da Medicina do Trabalho que busca a relação
unicausal dos agentes e das doenças e centrada na figura do médico não é eficaz. Pouco
eficaz também é a aplicação da mentalidade da Saúde Ocupacional, que se baseia na
realização de exames admissionais e periódicos na busca por selecionar os mais
saudáveis ou que suportem melhor o trabalho ou excluir os que têm algum desvio da
normalidade. Isto se dará por meio da vigilância da saúde do trabalhador e com a eficaz
e efetiva regulamentação pública das suas exposições.
A Política Nacional de Saúde do Trabalhador, em vigor desde 2004, é um passo
em direção à mudança de paradigmas das ações em saúde do trabalhador. Esta política
visa à redução dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, mediante a execução
de ações de promoção, reabilitação e vigilância na área de saúde. Suas diretrizes
52
compreendem a atenção integral à saúde, a articulação intra e intersetorial, a
estruturação da rede de informações em Saúde do Trabalhador, o apoio a estudos e
pesquisas, a capacitação de recursos humanos e a participação da comunidade na gestão
dessas ações.
É importante priorizar a visão da Saúde do Trabalhador que busca a explicação
sobre o adoecer e o morrer dos trabalhadores e considera o trabalho, enquanto
organizador da vida social, como o espaço de dominação e submissão do trabalhador
pelo capital, mas, igualmente, de resistência, de constituição, e do fazer histórico.
Finalmente, torna-se fundamental considerar a exposição aos outros agentes de
risco e os aspectos do mundo do trabalho, principalmente aqueles relacionados à
organização do trabalho que são potencialmente estressores e que podem estar
associados com maior ocorrência de doenças. Estudos que avaliem a interação do ruído
com esses fatores, incluindo a percepção do trabalhador quanto às suas condições de
trabalho, são fundamentais para um conhecimento ainda mais adequado sobre a
influência da ocupação na Saúde do Trabalhador.
53
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63
ANEXOS
Anexo 1. Quadro de departamentos e funções dos trabalhadores terceirizados
Quadro 1. Departamentos das empresas terceirizadas
Administração Instrumentação
Almoxarifado Isolamento
Análise Limpeza
Andaimes Lubrificação
Caldeiraria Manutenção
Carpintaria Mecânica
Carregamento Modelagem
Coletas Montagem
Compressor Obra Civil
Controle de Qualidade Operação
Dedetização Pintura
Elétrica Projeto
Elevação Refeitório
Empilhadeira Solda
Enfermagem Técnico/Supervisão
Escritório Topografia
Execução Transporte
Ferramentaria Tratamento de água
Hidráulica Usinagem
Hidrojato Vigilância - REDUC
Inspeção
64
Quadro 2. Funções exercidas pelos trabalhadores das empresas terceirizadas
Ajudante Auxiliar de laboratório Encarregado de funilaria Geólogo
Ajudante de caminhão Auxiliar de limpeza
industrial
Encarregado de
instrumentação
Gerente administrativo
Ajudante de cozinha Auxiliar de manutenção Encarregado de isolamento Gerente comercial
Ajudante de isolador Auxiliar de meio ambiente Encarregado de jardinagem Gerente de manutenção
Ajudante de jardineiro Auxiliar de planejamento Encarregado de montagem Hidrojatista
Ajudante de manutenção Auxiliar de serviços gerais Encarregado de obras Homem de área I
Ajudante de mecânico Auxiliar de topografia Encarregado de pintura Inspetor de equipamentos
Ajudante de obras Auxiliar técnico Encarregado de turma Inspetor de qualidade
Ajudante elevação de cargas Auxiliar técnico de
planejamento
Encarregado geral Inspetor de recebimento
Almoxarife Biólogo Enfermeiro do trabalho Inspetor de solda
Analista ambiental Bombeiro hidráulico Engenheiro Inspetor de vigilância
Apoiador de campo Calceteiro Engenheiro agrônomo Inspetor não qualificado
Apontador Caldeireiro Engenheiro civil Instrumentista
Armador Carpinteiro Engenheiro coordenador Isolador
Arquiteto Chefe de cozinha Engenheiro de aplicação Jardineiro
Arquivista Consultor Engenheiro de automação Jornalista
Assistente de meio ambiente Consultor técnico de
inspeção
Engenheiro de projetos
pleno
Lubrificador
Assistente social Coordenador de qualidade Engenheiro de segurança do
trabalho
Maçariqueiro
Assistente técnico
administrativo
Coordenador planejamento Engenheiro de sistemas Marteleteiro
Assistente técnico pleno III Copeiro Engenheiro de
telecomunicações
Mecânico
Auxiliar técnico de
segurança do trabalho
Desenhista Engenheiro de vendas Mecânico de campo junior
Auxiliar administrativo Diretor Engenheiro eletricista Mecânico de campo sênior
Auxiliar de almoxarife Eletricista Engenheiro mecânico Mecânico de manutenção
Auxiliar de carregamento Eletricista de força e
controle
Engenheiro químico Mecânico de máquinas
pesadas
Auxiliar de confeitaria Eletricista de manutenção Engenheiro trainee Mecânico de refrigeração
Auxiliar de contratos Eletricista montador Entregador de ferramentas Mecânico de válvula
Auxiliar de controle de
qualidade
Encanador Especialista em projetos Mecânico especialista
Auxiliar de escritório Encarregado Feitor Mecânico líder
65
Auxiliar de inspeção Encarregado de elétrica Funileiro Mecânico qualificado
Médico do trabalho Operador de retro
escavadeira
Supervisor de isolamento Técnico de materiais
Meio oficial Operador de roçadeira Supervisor de limpeza
industrial
Técnico de planejamento
Mestre de andaime Padeiro Supervisor de manutenção Técnico de preditiva
Mestre de montagem Pedreiro Supervisor de mecânica Técnico de segurança do
trabalho
Mestre de obras Pintor Supervisor de montagem Técnico de serviços
Mestre rigger Preposto Supervisor de operações Técnico de sistema de
medição
Montador de andaimes Programador de tráfego Supervisor de solda Técnico de suprimento
Motorista Projetista Supervisor de tubulação Técnico de tubulação sênior
Motorista de caminhão Rigger Supervisor IF/AT Técnico em automação
Motorista de caminhão
munck
Servente Supervisor técnico Técnico em edificações
Motorista de caminhão
poliguindaste
Soldador Supervisor técnico de
caldeiraria
Técnico em elétrica
Motorista de caminhão
vácuo
Supervisor Técnico Técnico em instrumentação
Motorista de Kombi Supervisor administrativo Técnico Agrícola Técnico em mecânica
Motorista de ônibus Supervisor de apoio Técnico agrimensor Técnico em processamento
petroquímico
Motorista utilitário Supervisor de caldeiraria Técnico analista de sistemas Técnico em suprimentos
Nutricionista Supervisor de carregamento Técnico civil Técnico líder de medição
Operador de compressor Supervisor de contrato Técnico de analítica Técnico mecânico
Operador de dedetização Supervisor de controle de
qualidade
Técnico de caldeiraria Técnico processo
petroquímico
Operador de draga Supervisor de elétrica Técnico de controle de
qualidade
Técnico químico
Operador de empilhadeira Supervisor de elevação de
cargas
Técnico de documentação Técnico sênior de obras
civis
Operador de escavadeira
hidráulica
Supervisor de estrutura
metálica
Técnico de enfermagem do
trabalho
Topógrafo
Operador de guindaste Supervisor de ferramentaria Técnico de instrumentação Torneiro mecânico
Operador de máquina Supervisor de hidrojato Técnico de manuseio de
resíduos
Vendedor técnico
Operador de moto-serra Supervisor de
instrumentação
Técnico de manutenção Vigilante
66
Anexo 2. Norma Regulamentadora n.7
67
68
69
70
Anexo 3. Norma Regulamentador n.9
71
72
73
74
Anexo 4. Norma de Higiene Ocupacional n.1 – Procedimentos de avaliação
75
76
77
78
Anexo 5. Norma Regulamentadora n.15 – anexo 3
79
80
Anexo 6. Norma de Higiene Ocupacional n.6 – Procedimentos de avaliação
81
82
83
84
85
Anexo 7. Norma Regulamentadora n.15 – anexo 1
86
Anexo 8. Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde
Pública/FIOCRUZ
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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