Seminário: DOENÇAS PULMONARES PARTE I

03/11/2011

MR2 ROBERTO CORRÊA

Doença Pulmonar Focal

Numerosas condições pulmonares benignas se apresentam como nódulos ou massas únicos ou

múltiplos;

Essas condições incluem anomalias congênitas, doenças inflamatórias, infecções pulmonares, lesões

vasculares entre outras;

A radiografia convencional de tórax serve como técnica primária em sua identificação;

Desafio: diferenciar benigno de maligno!!!

Anomalias Congênitas

1. Sequestro pulmonar;

2. Malformação arteriovenosa pulmonar;

3. Cisto broncogênico

Sequestro pulmonar

Definição: segmento de tecido pulmonar que é separado da árvore brônquica e recebe seu

suprimento sanguíneo de uma artéria sistêmica;

Dois tipos: intralobar e extralobar;

A maioria dos sequestros são tipo intralobar;

O suprimento vascular em 80-90% dos casos provêm da artéria aorta descendente;

Complicações: hemoptise e BCP repetição;

Diagnóstico: identificação do vaso anômalo.

Sequestro intralobar com infecções recorrentes

Malformação arteriovenosa(MAV)

MAV congênitas: fístulas vasculares com comunicação entre a artéria e a veia pulmonar(95%) ou de uma artéria sistêmica e a veia pulmonar com

by-pass do leito capilar;

Cerca de 50% das MAVs estão associadas com Síndrome de Rendu-Osler-Weber(teleangiectasia

hemorrágica hereditária);

O diagnóstico costuma ser bem direto pela TC;

Malformação arteriovenosa(MAV)

TC: o aspecto típico é de uma massa regular, lobulada, redonda ou oval, ou até o de uma

formação serpenginosa, com menos de 1 cm a vários cm de tamanho, associada a uma artéria nutriz visivelmente aumentada e uma veia de

drenagem alargada;

Uma ANGIO-TC geralmente faz o diagnóstico;

Tratamento pode ser realizado com terapia embólica.

MAV complexa

Cisto Broncogênico(CB)

É de longe a forma mais comum de cisto de duplicação do intestino anterior resultante de uma

má separação ventral com a árvore traqueobrônquica;

Cerca de 80% dos casos ocorrem nas regiões paratraqueal ou subcarinal;

Os CB são malformações císticas congênitas dos pulmões raras e apenas de 10-30% apresentam

localização intrapulmonar;

Cisto Broncogênico(CB)

Todos os CB apresentam uma camada de epitélio respiratório e podem conter cartilagem;

Caracteristicamente, os CB não se comunicam com a árvore traqueobrônquica até que se tornem

infectados;

Os CB n parênquima pulmonar podem estar associados à hiperinsuflação e ao aprisionamento

aéreo, como resultado de um mecanismo de válvula ou atelectasia pós-obstrutiva.

Nível hidroaéreo: leite de cálcio

Doença inflamatória: Granuloma

Granulomas pós inflamatórios devido à TBC ou infecção fúngica são os nódulos pulmonares mais

comuns;

A TC com cortes finos é mais sensível que a radiografia para identificar calcificações em um

nódulo;

Na TC sem contraste: um nódulo pulmonar circunscrito e calcificado que mede abaixo de 2cm

em diâmetro é habitualmente um granulomacalcificado benigno.

Doença inflamatória: Granuloma

Padrões de calcificação:

Benignidade: calcificação homogênea por todo o nódulo, calcificação anelar laminada ou concêntrica e com aspecto em “pipoca”; exceção: metástase de sarcoma osteogênico: são tipicamente calcificadas

com padrão homogêneo!!

Malignidade: padrões diferentes.

Granulomas benignos inativos: pouco ou nenhum realce pelo meio de contraste.

Hamartoma

Hamartoma e outros nódulos com gordura;

Áreas focais de gordura dentro de um nódulo com valores de atenuação de -40 a -120HU, algumas

vezes associados à calcificação condroide(em pipoca), são indicadores confiáveis de hamartoma;

Pacientes com história de rinite crônica e/ou uso de óleo mineral ou medicações nasais que contêm óleo e que apresentem áreas focais de gordura dentro de

uma massa pulmonar ou consolidação focal: diagnóstico de pneumonia lipoídica exógena.

Lesões vasculares

O sinal do vaso nutridor é definido como um vaso que corre diretamente para dentro de um nódulo;

O sinal indica que a lesão tem uma origem hematogênica ou que o processo patológico ocorre

próximo a pequenos vasos pulmonares;

Um número de doenças não neoplásicas dos pulmões relacionadas a vasos produz doença focal,

incluindo infarto pulmonar, embolia séptica, aspergilose pulmonar angioinvasiva, vasculites

pulmonares e embolia pulmonar.

Infarto Pulmonar

Está relacionado à obstrução tromboembólica de uma artéria pulmonar de tamanho médio e implica

necrose do tecido pulmonar;

Os achados radiológicos clássicos incluem o sinal de Westermark(hipoperfusão focal) e a corcova de

Hampton(densidade periférica em formato triangular acima do diafragma);

TC: atelectasia seg ou subsegmentar e atenuação focal mal definida em vidro fosco ou consolidação

parenquimatosa(periférica e triangular).

Êmbolo Séptico

Embolia pulmonar séptica se apresenta com quadro insidioso de febre, tosse e opacidades pulmonares;

Comumente visto em portadores de cateteres permanentes, endocardite da tricúspide, etilismo,

infecções de pele e usuários de drogas IV;

Manifestação radiográfica: opacidades nodulares bilaterais, com dimensões variadas que, em geral,

apresentam escavações;

A embolia séptica é com frequência complicada com empiema.

Êmbolo Séptico

TC: modalidade importante para confirmar a presença de êmbolos sépticos quando a radiografia

convencional de tórax permanece negativa;

TC: nódulos bilaterais mais numerosos nas regiões periféricas dos pulmões e nas bases;

Os nódulos podem ser bem circunscritos ou mal definidos e com frequência apresentam escavações;

O sinal do vaso nutriz pode estar presente em 60-70% dos casos.

Aspergilose broncopulmonarinvasiva

A aspergilose broncopulmonar angioinvasiva é a infecção pulmonar fúngica mais comum;

Fatores de risco maiores são: neutropenia severa ou prolongada(<500 células), terapia prolongada com

corticoides, doença enxerto versus hospedeiro após TMO alogênico e estágios tardios de SIDA;

Sintomas não específicos: febre, tosse e dispneia;

Diagnóstico: dados clínicos, radiológicos e micológicos.

Aspergilose broncopulmonarinvasiva

A trombocitopenia pode impedir biópsias percutâneas;

As culturas dos LBA são positivas em 30-68% dos pacientes infectados;

A detecção de galactomanas e ácido nucleico no soro ou no LBA é útil na identificação precoce de

aspergilose angioinvasiva no paciente imunossuprimido;

Diagnóstico definitivo: presença do fungo nos espécimes de tecido.

Aspergilose broncopulmonarinvasiva

Radiografias: múltiplos nódulos periféricos, mal definidos que medem de 1 a 3 cm de tamanho e gradualmente coalescem em massas maiores ou

áreas de consolidação.

Um achado precoce na TC é a borda de opacidade em vidro fosco que circunda nódulos(sinal do halo na TC): o halo representa hemorragia ao redor de uma área focal de infarto pulmonar causado pelo Aspergillus, que invade os vasos pulmonares.

Halo: outras infecções, TB, mucormicose, MTX hemorrágica e Wegener.

Vasculite Pulmonar

A granulomatose de Wegener é uma doença multissistêmica caracterizada

clinicopatologicamente pela combinação de um processo granulomatoso necrotizante e ulcerativo

do trato respiratório e dos órgãos internos;

Pode ocorrer uma forma limitada ao trato renal;

Vasculiteisquemia/infartos cicatrizes parenquimatosas

Granulomatose de Wegener

TC: nódulos ou massas subpleurais ou peribroncovasculares(1 a 4 cm de diâmetro),

algumas vezes espiculados; em aprox. 50% dos casos, as massas podem escavar;

TC: opacidades bilaterais difusas em vidro fosco, áreas de consolidação do espaço aéreo bilaterais

não-segmentares ou peribroncovasculares, espessamento peribrônquico e pequenos nódulos

centrolobulares e padrão em árvore em brotamento.

Embolia Pulmonar

Patologia comum e representa a terceira causa de morte nos EUA;

Resulta de um trombo formado nos sistema venoso;

Radiografia de tórax tem valor limitado: tem mais valor em excluir outras condições;

Exame de escolha: angio-TC(MD);

Acurácia da TCMD depende: do tamanho da artéria afetada e do tamanho do êmbolo;

Embolia Pulmonar

Diagnóstico de embolia aguda na TC com contraste é baseado na visualização direta de falhas de enchimento parciais ou completas dentro das

artérias pulmonares;

Sinal da “rosca”;

Sinal do “trilho de trem”;

Outro sinal útil: formação de ângulos agudos com a parede vascular, a perda completa da opacificação e

o aumento do diâmetro do vaso acometido.

Embolia Pulmonar

Trombos crônicos: com frequência aparecem como defeitos de enchimento em forma de crescente ou

laminares aderidos às paredes da artéria pulmonar;

Calcificações podem estar presentes;

Armadilhas: tempo de delay, volume de contraste, sangue não opacificado oriundo da veia cava inferior

e do átrio direito( interrupção transitória de contraste);

Embolia Pulmonar não-Trombótica

Condição incomum;

Associada com achados específicos:

1. Nódulos com cavitações(séptica);

2. Áreas homogêneas ou heterogêneas com aumento da atenuação 12-24 horas pós trauma

(embolia gordurosa);

3. Opacidades tubulares ramificadas(injeção de metilmetacrilato);

4. Finos nódulos miliares que coalescem(talcose).

Embolia Pulmonar Tumoral

Manifestação incomum das neoplasias;

Diagnóstico de êmbolo tumoral é difícil em bases clínicas e pelos estudos radiográficos convencionais;

TC: dilatação multifocal múltipla e no aspecto de “contas de rosário” nas artérias pulmonares periféricas, primariamente com distribuição

subsegmentar;

Uma causa vascular do padrão “árvore em brotamento” foi descrita em um paciente com

angiopatia trombótica tumoral pulmonar.

Atelectasia Redonda

Forma de colapso pulmonar periférico não segmentar que pode simular um câncer primário de

pulmão;

Sempre encontrada a uma área adjacente de espessamento pleural;

Processo parece se iniciar com uma efusão pleural adesiva ou uma reação pleural que encarcera o

pulmão atelectasiado adjacente;

Relação com asbesto.

Atelectasia Redonda

Esse pseudotumor pulmonar pode ser diferenciado:

1. Massa arredondada ou acunhada que forma ângulo agudo com a pleura;

2. Sinal da cauda de cometa;

3. Broncograma central visível na porção central da massa;

4. Realce homogêneo pelo contraste;

5. Redução no volume do hemitórax ipsilateral.

OBS: biópsia ou ressecção.

Hérnia de Morgagni

Hérnia de Morgagni

scimitar vein

Mucormicose

Mucormicose

BIBLIOGRAFIA