62
________________________________________________________________ ESCOLA SUPERIOR NACIONAL DE SEGUROS DE SÃO PAULO ADMINISTRAÇÃO COM LINHA DE FORMAÇÃO EM SEGUROS E PREVIDÊNCIA Cleber de Oliveira Santos A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde São Paulo Junho 2013

TCC - Cleber de Oliveira Santos

Embed Size (px)

DESCRIPTION

A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde - Trabalho de Conclusão de Curso de Cleber de Oliveira Santos pela ESNS - Escola Superior Nacional de Seguros - SP

Citation preview

Page 1: TCC - Cleber de Oliveira Santos

________________________________________________________________

ESCOLA SUPERIOR NACIONAL DE SEGUROS DE SÃO PAULO ADMINISTRAÇÃO COM LINHA DE FORMAÇÃO EM SEGUROS E

PREVIDÊNCIA

Cleber de Oliveira Santos

A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde

São Paulo Junho 2013

Page 2: TCC - Cleber de Oliveira Santos

________________________________________________________________

Cleber de Oliveira Santos

A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde

TCC EM ADMINISTRAÇÃO – LINHA DE FORMAÇÃO EM SEGUROS E PREVIDÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Banca Examinadora da Escola Superior Nacional

de Seguros de São Paulo, como exigência parcial

para obtenção do título de Bacharel em

Administração de Empresas.

Orientador: Professor Doutor Sidney Dias da Silva.

São Paulo Junho 2013

Page 3: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Cleber de Oliveira Santos

A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das

empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado à Escola Superior Nacional de

Seguros de São Paulo como requisito

parcial para obtenção do grau de Bacharel

em Administração.

Aprovado em ___/___/_____

Banca examinadora:

Orientador. Prof. Dr. Sidney Dias da Silva Prof. MSc. Ricardo Marcelo Gióia Escola Superior Nacional de Seguros de

São Paulo Escola Superior Nacional de Seguros

de São Paulo

______________________________________

Prof. MSc. Loreni Valdez

Escola Superior Nacional de Seguros

de São Paulo

São Paulo Junho 2013

Page 4: TCC - Cleber de Oliveira Santos

A Francisco Assis de

Oliveira Santos, in memoriam,

um pai presente, que me

ensinou até seu último dia.

Page 5: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Agradeço a Deus por tudo.

Agradeço a Ely, minha

esposa, a Tayná e Samiha, minhas

filhas amadas pela paciência e

compreensão.

Agradeço aos Colegas,

todos os Docentes e Funcionários da

ESNS pelo carinho e torcida, que me

trouxeram até a vitória final.

Agradeço a Editora

Roncarati que abriu acesso online ao

compêndio de toda a Legislação para

as pesquisas.

Agradecimento à Ransom

Consultoria, na pessoa do Sr.Newton

Siqueira, pela disponibilização de

dados sobre gerenciamento de risco,

complementando nossa pesquisa.

Agradecimento especial a

Eliana Leme.

Agradeço ao Professor Doutor

Sidney Dias da Silva e Professor Msc

Loreni Valdez, exemplos de dignidade,

respeito e comprometimento com o

ensino superior.

Page 6: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Resumo

Este trabalho versa sobre as relações operacionais das empresas

operadoras de planos privados de assistência à saúde com o órgão regulador

ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e com seus consumidores.

É natural que essas relações gerem conflitos, problemas e buscas de

soluções. Assim, este trabalho analisa esses conflitos e procura encontrar

alternativas que possam representar soluções.

Observando a administração empresarial tradicional percebe-se que se

tornam necessárias novas alternativas que colaborem com tal modelo

administrativo visando os objetivos empresariais.

Os caminhos conduzem ao gerenciamento de risco, de forma a antecipar

soluções a problemas prováveis futuros, de tal forma que possam ser

minimizados riscos restringindo os prejuízos econômicos (RODRIGUES, 2008).

Palavras-chave: Consumidores. Planos de saúde. ANS. Administração

empresarial. Prejuízos econômicos. Gerenciamento de risco

Page 7: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Abstract

This study is about the operational relationship among the private health

care companies, the National Health Regulatory Agency - ANS - Agência

Nacional de Saúde Suplementar and the consumers.

It is natural that these relationships generate conflicts, problems and

search for solutions. This study examines these conflicts and searchs for

alternatives that can represent solutions.

By observing the traditional business administration it is noted that new

alternatives become necessary in order to collaborate with the actual

administrative model aiming to the business objectives.

The paths lead to risk management in order to anticipate solution to future

problems, so that the risks can be minimized and the economic losses reduced

RODRIGUES, 2008).

Keywords: Consumers. Health Insurance. ANS. Business administration.

Economic losses. Risk Management

Page 8: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Lista de figuras Figura 1 – Principais Propostas de Inclusão ...................................................... 31

Figura 2 – Principais Propostas de Ampliação de Diretrizes de Utilização......... 32

Figura 3 - Medicação Oral para Tratamento de Câncer .................................... 34

Page 9: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Lista de tabelas

Tabela 1 – Distribuição de mercado....................................................................36

Tabela 2 – Operadora em atividade por porte……....………………..……………36

Tabela 3 - Autogestão ........................................................................................ 38

Tabela 4- Cooperativas Médicas ........................................................................ 39

Tabela 5 - Filantropia.......................................................................................... 40

Tabela 6 - Medicina de Grupo ............................................................................ 41

Tabela 7 - Seguradoras Especializadas em Saúde .............................................42

Tabela 8 - Operadoras em atividade .................................................................. 43

Tabela 9 – Taxa de internação ........................................................................... 45

Tabela 10 - Consultas médicas por beneficiário..................................................46

Tabela 11 – Taxa de sinistralidade....………………..………….………...………...47

Tabela 12 – Estatística de Diagnósticos - Obstetrícia e Neonatologia................52

Tabela 13 – Estatística de Diagnósticos - Oncologia..........................................53

Tabela 14 – Análise de Risco Populacionais.......................................................54

Page 10: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Lista de gráficos

Gráfico 1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora ......... 50

Gráfico 1.1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora ...... 50

Gráfico 2 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão. .............. 50

Gráfico 2.1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão. ........... 51

Page 11: TCC - Cleber de Oliveira Santos

Sumário

1. Introdução ...................................................................................................... 13

2. Termos técnicos ............................................................................................. 17

3. O Estado ........................................................................................................ 28

4. A Instituição Seguro ....................................................................................... 30

5. As Empresas Operadoras de Saúde .............................................................. 36

6. Gerenciamento de Risco ................................................................................ 48

7. Conclusão ...................................................................................................... 55

Anexos ............................................................................................................... 58

Referenciais Bibliográficos ................................................................................. 59

Referenciais de internet...................................................................................... 61

Page 12: TCC - Cleber de Oliveira Santos

A empresa privada

“Alguns veem a empresa privada como um predador

a ser abatido, outros como uma vaca a ser ordenhada,

mas muito poucos a veem como um poderoso

garanhão puxando a carreta.”

(CHURCHIIL Sir Winston Leonard Spencer)

Page 13: TCC - Cleber de Oliveira Santos

13

1. Introdução O mercado de seguros mudou radicalmente nos últimos anos. O

ramo da saúde é um bom exemplo disso, pois sofreu profundas

intervenções para se adaptar às novas regras impostas pelo

governo. (SIQUEIRA, 2008)

A motivação para o desenvolvimento desse tema é buscar respostas a

questionamentos que envolvem a administração das empresas operadoras de

planos privados de assistência à saúde. Deseja-se conhecer as razões que

levam essas empresas a mudarem, suspenderem e/ou postergarem

procedimentos médicos recomendados. As normas da ANS as têm influenciado

a não cumprirem sua missão, principalmente no que se refere à qualidade dos

serviços. É possível que, em função da sobrevivência, as empresas operadoras

de planos privados de assistência à saúde estejam causando danos ao

consumidor, podendo resultar em queda da sua qualidade de vida e,

eventualmente, em óbitos.

A partir de 24 de fevereiro de 1994, com o advento do Plano Real e a

promulgação das Leis 9.656 de 03 de junho de 1998 e 10.185 de 12 de fevereiro

de 2001 e as normativas decorrentes delas, o mercado de seguros ficou com

extremas dificuldades de adaptação às normativas da ANS, muito embora com

uma demanda crescente, face à precariedade dos serviços públicos de saúde

(CATA PRETA, 2004).

A Legislação modificou diversas regras, não levando em consideração as

estruturas atuariais, expondo as empresas operadoras de planos privados de

assistência à saúde a situações econômico-financeiras instáveis, obrigando-as à

buscar de soluções. Por outro lado, a legislação modificou as regras de carência,

prazos de internação e coberturas dos planos privados de

saúde. Estas três forças criaram pressões desequilibrantes no

mercado, com a restauração das rendas e a má qualidade do

sistema público estimulando a demanda, enquanto o marco

regulatório dificultava a expansão da oferta. (CONTADOR IN

CATA PRETA, 2004, xiii).

As empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde não

são empresas que dependem apenas de uma administração clássica, pois, pela

Page 14: TCC - Cleber de Oliveira Santos

14

sua natureza, a característica do mutualismo as remete a uma administração

também em bases atuariais. Isso significa que é necessário e fundamental o

gerenciamento de risco, não apenas em bases estatísticas, mas o

gerenciamento de risco voltado à prevenção de riscos futuros, eliminando-os ou

ao menos postergando, reduzindo custos pela adoção dessa prevenção.

As diversas normativas editadas pela ANS, não atuam como reguladoras

do mercado, abrindo espaços para seu crescimento e aperfeiçoando a atividade

fim, qual seja o atendimento de qualidade ao consumidor final; ao contrário,

forçam o mercado a atuar abaixo das linhas de tolerância financeira, deixando

expostas as empresas, que passam a buscar alternativas para redução de

custos, objetivando a sua sobrevivência e penalizando de forma extremamente

agressiva o consumidor final. “Quando analisamos as Resoluções editadas pela ANS, a partir

de 2000, fica nítido que a Agência deu continuidade e privilegiou

o viés do consumidor, ampliando as coberturas e controlando os

preços, preferindo-o ao viés econômico-financeiro, que prioriza a

solvência e a estabilidade econômica das operadoras”. (CATA

PRETA, 2004, p.36)

Consideradas as situações em que a ANS determina com base em suas

normativas, preferenciando o viés do consumidor, só resta à alternativa do

gerenciamento de risco às operadoras de saúde, buscando por meio deste a

recuperação das perdas econômico-financeiras, postergando indenizações com

soluções na medicina preventiva oferecendo melhores condições de tratamentos

de saúde e métodos de prevenção.

A temática deste trabalho é a influência das normas da ANS na

administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos

privados de assistência à saúde.

Necessário se faz a abordagem sobre o direito do cidadão, tendo a

liberdade de discorrer sobre temas, ainda que contrário às posições do Estado,

portanto é aberto um espaço para tal.

Não menos importante é o conhecimento ou abordagem sobre a

instituição seguro e seus princípios e também ganham espaço. Um breve

conhecimento sobre a estrutura das empresas operadores de saúde e seus

números demonstram a precariedade deste mercado.

Page 15: TCC - Cleber de Oliveira Santos

15

A questão do gerenciamento de risco possibilita novas estratégias para

minimizar os danos causados pelas normativas oficiais.

Por ser um mercado com suas especificidades, o leitor não familiarizado

com ele, poderia ter problema para entender alguns termos técnicos, portanto se

fez necessário a definição deles.

O estudo analisou a alteração de foco das empresas operadoras de

planos privados de assistência à saúde, contrapondo-se aos princípios do

mutualismo e das técnicas de seguro, em decorrência do atendimento das

normas da ANS.

As empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde, ao

mudarem de foco visando à sua sobrevivência, não estariam deixando em

segundo plano sua atividade-fim e não priorizando o gerenciamento de risco, os

princípios do mutualismo e as técnicas do seguro em função da atuação

normativa direta na administração por parte da ANS?

Sendo assim, as seguintes hipóteses foram levantadas:

• O gerenciamento de risco não é utilizado na condução técnica das

empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

• O gerenciamento de risco minimizaria os riscos de prejuízo nas

empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde.

• A atuação normativa da ANS resulta em impactos nas atividades das

empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde e as

obriga a buscar soluções para assegurar a sua continuidade.

Tem-se então, como objetivo a investigação da influência das normas da

ANS nas empresas operadoras de saúde, analisando as consequências dessas

normas na condução técnica e os efeitos para o consumidor final.

Para o andamento desta investigação se fez necessário levantar e

analisar dados sobre o processo de adaptação das companhias reguladas diante

das normas e o atendimento ao consumidor pelas empresas operadoras de

planos privados de assistência à saúde;

Com a premissa da ausência de trabalhos sobre as consequências do

efeito das normas editadas pela ANS na administração das empresas

operadoras de planos de saúde motiva a análise específica deste cenário.

Os procedimentos operacionais atualmente adotados pelas empresas

operadoras de planos privados de assistência à saúde podem apenas estar

Page 16: TCC - Cleber de Oliveira Santos

16

postergando a inviabilização do setor, resultando em desaparecimento precoce

de empresas e na penalização imediata ao consumidor. Relatórios da ANS

demonstram que entre 1999 e 2012 foram fechadas ou incorporadas 39,11%

das empresas do setor.

A busca de respostas para a continuidade das empresas operadoras de

planos privados de assistência à saúde indica a importância do gerenciamento

de risco, no sentido preventivo e não estatístico, considerando-se desde o

momento da subscrição, até o momento da efetivação do “sinistro”, ou seja, a

utilização do plano privado de assistência à saúde. Aqueles que falecem não precisam de seguro-saúde e

nem de plano de saúde. Essa é a afirmação atuarial,

aparentemente óbvia, para quem deseja iniciar estudos mais

aprofundados sobre doenças e suas causas. A classificação de

pessoas doentes, segundo grupos – qualquer que seja o critério

de classificação - bem como os acordos ou definições quantos

aos critérios ou limites dos grupos, é chamada nosologia, Quem

estuda os assuntos ligados à morbilidade ou morbidade, está se

aprofundando em nosografia. (CORDEIRO FILHO, p.198 2009)

O restante deste trabalho encontra-se organizado da seguinte maneira:

- O capítulo 2 faz a abertura para os leigos do setor, apresentando termos

utilizados nesse trabalho, permitindo uma melhor compreensão do mesmo;

- O capítulo 3 apresenta o estado de direito, trazendo a luz os direitos do

cidadão, quanto a questionar atitudes de órgãos governamentais;

- O capítulo 4 versa sobre a instituição seguro, mostrando um pouco de

seus princípios, demonstrando atitudes e normativas da ANS;

- O capítulo 5 aborda as empresas operadoras de saúde, sua

constituição, segmentação e dados sobre seu desempenho quanto a receitas,

despesas administrativas e despesas com assistência;

- O capítulo 6 descreve o gerenciamento de risco, mostra dados colhidos

no mercado ainda incipiente e resultados colhidos em função do gerenciamento

de risco;

Page 17: TCC - Cleber de Oliveira Santos

17

2. Termos técnicos

Natural que, tão importante quanto os dados que serão analisados é a

facilidade com que se pode brindar àqueles que acessam as informações, um

glossário com os termos usados nesse setor, segundo Caderno de informação

da saúde suplementar – Beneficiários, operadoras e planos (2013), ANS,

permite uma melhor compreensão e uma transparência desejada para a

disseminação do conhecimento. Pode-se enganar a todos por algum tempo; pode-se enganar

alguns por todo o tempo; mas não se pode enganar a todos todo

o tempo. (LINCOLN, 1809-1865)

Beneficiário Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres

definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano

privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou

odontológica.

O termo beneficiário refere-se assim ao vínculo de uma pessoa a um

determinado plano de saúde de uma determinada operadora. Como um mesmo

indivíduo pode possuir mais de um plano de saúde e, portanto, mais de vínculo,

o número de beneficiários cadastrados é superior ao número de indivíduos que

possuem planos privados de assistência à saúde.

O número de beneficiários ativos é calculado utilizando as datas de

adesão (contratação) e cancelamento (rescisão) do plano de saúde atual do

beneficiário, informadas ao Sistema de Informações de Beneficiários (SIB). Este

procedimento garante que todo beneficiário será computado,

independentemente do momento em que a operadora envia o cadastro à ANS.

Por outro lado, faz com que a informação seja permanentemente atualizada,

tornando-a sempre provisória.

Consultas médicas por beneficiário Mede o número de consultas médicas por qualquer especialidade em

relação ao total de beneficiários.

Cálculo: número de consultas no ano/número médio de beneficiários de

planos privados ambulatoriais no ano.

Page 18: TCC - Cleber de Oliveira Santos

18

Cobertura assistencial do plano

Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de

serviços à saúde que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos,

obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência

determinadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. A

segmentação assistencial é categorizada em:

• Cobertura assistencial ambulatorial: cobertura de consultas médicas em

clínicas básicas e especializadas; apoio diagnóstico, tratamentos e demais

procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos

em Saúde e em contrato.

• Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia: garante a prestação de

serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende atenção

ao parto, às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de

Saúde e aos processos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde e em contrato.

• Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia: garante a prestação de

serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende as

doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e aos

processos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em

contrato.

• Cobertura assistencial odontológica: garante assistência odontológica,

compreendendo procedimentos realizados em ambiente ambulatorial que

estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em

contrato.

• Cobertura assistencial de referência: segmentação assistencial de plano

de saúde com cobertura assistencial de plano de saúde com cobertura

assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação

enfermaria.

• Não informado: expressão utilizada para os planos com vigência anterior

à Lei nº 9.656/98 cuja cobertura não foi informada pelas operadoras.

Page 19: TCC - Cleber de Oliveira Santos

19

Contraprestação pecuniária

Pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde a

uma operadora para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.

Despesa das operadoras

Corresponde à soma das despesas informadas pelas operadoras à ANS.

As operadoras da modalidade autogestão passaram a informar suas despesas,

obrigatoriamente, a partir de 2007. As despesas das operadoras dividem-se em:

• Despesa administrativa: são todas as despesas das operadoras que não

estejam relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde.

• Despesa assistencial: despesa resultante toda e qualquer utilização, pelo

beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas e

expresso em reais. As despesas assistenciais são classificadas segundo os

seguintes itens:

<> Consultas: atendimentos realizados para fins de diagnóstico e orientação

terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência.

<> Exames: métodos de auxílio diagnóstico utilizados para complementar a

avaliação do estado de saúde, como angiografia, hemodinâmica, ressonância

nuclear magnética, tomografia computadorizada, entre outros.

<> Terapias: atendimentos a pacientes utilizando métodos para tratar

determinada doença ou condição de saúde, como métodos de tratamento com

hemoterapia, litotripsia extracorpórea, quimioterapia, radiologia intervencionista,

radioterapia, terapia renal substitutiva, entre outros.

<> Internações: atendimentos prestados a paciente admitido para ocupar leito

hospitalar em enfermaria, quarto ou unidades de curta permanência, terapia

intensiva ou semi-intensiva.

<> Outros atendimentos ambulatoriais: atendimentos com procedimentos

(exceto consultas médicas, exames e terapias) realizados em regime

ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência.

<> Demais despesas assistenciais: despesas acessórias aos atendimentos de

promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e

reabilitação do paciente. Incluem atividades coletivas, aluguel de cadeiras de

rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência

farmacêutica.

Page 20: TCC - Cleber de Oliveira Santos

20

<> Procedimentos odontológicos: consultas (atendimentos destinados ao exame

e diagnóstico para a elaboração do plano de tratamento), exames

complementares (métodos de auxílio diagnóstico realizados durante o

atendimento odontológico), procedimentos preventivos, periodontia, dentística,

cirurgia odontológica, exodontia, endodontia e outros procedimentos.

<> Demais despesas assistenciais: despesas acessórias aos atendimentos de

promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e

reabilitação do paciente.

Gasto médio É o custo médio por item de despesa (internações, consultas) das

operadoras, calculado como a relação entre a despesa nesses eventos e o

número de eventos (informados ao Sistema de Informações de Produtos - SIP).

Morbilidade - sf (morbo + il + dade) – Estatística – número de enfermidades ocorridas

durante certo tempo em determinada população; morbidade (Michaelis)

Nosologia A nomenclatura – nosologia de doenças é, portanto, a maneira pela qual

um determinado agravo à saúde que tenha determinado sintomas, sinais, bem

como alterações patológicas, recebe o mesmo rótulo que pode também ser

chamado de diagnostico, em qualquer lugar do mundo (revista de Saúde

Pública, v.25, nº6, São Paulo, dez.1991).

Nosografia

A nosografia tenta traduzir e possibilitar nossa compreensão sobre as

causas, sobre a patogênese e sobre a natureza da doença que é o arcabouço

conceitual para o conhecimento sobre os problemas de saúde, fornecendo as

bases para o planejamento e a avaliação. Possibilita à todos que tratam da

assistência, bem com dos problemas de saúde, se comunicarem entre si em

uma mesma linguagem.

Page 21: TCC - Cleber de Oliveira Santos

21

Operadora de plano privado de assistência à saúde

Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação,

fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada

na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.

• Operadoras com beneficiários: são operadoras em atividade, ou seja,

registradas com autorização de funcionamento na ANS e com beneficiários

cadastrados.

• Operadoras em atividade: operadoras registradas com autorização de

funcionamento na ANS. Pode haver operadoras em atividade, mas sem

beneficiário cadastrado. O cálculo das operadoras em atividade é feito a partir da

soma das operadoras em atividade no ano anterior, se adicionado os registros

novos e subtraindo-se os registros cancelados.

• Registros cancelados: movimento anual de cancelamento de registro das

operadoras em atividade. O cancelamento só é permitido após o cumprimento

de determinadas exigências legais, entre elas a inexistência de beneficiários

ativos. A existência de beneficiários impede, também, o cancelamento dos

registros dos planos privados de assistência à saúde.

• Registros novos: movimento anual de concessão de novos registros a

operadoras de planos privados de assistência à saúde. Quanto à modalidade, as

operadoras são classificadas de acordo com suas peculiaridades em:

• Administradora de planos: empresas que administram planos de

assistência à saúde financiada por outra operadora; não possuem beneficiários;

não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não possuem

rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou

odontológicos.

• Administradora de benefícios: pessoa jurídica que propõe a contratação

de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para

pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde

coletivos.

• Autogestão: entidade que opera serviços de assistência à saúde ou

empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde,

destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma

ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria

Page 22: TCC - Cleber de Oliveira Santos

22

profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus

respectivos grupos familiares definidos.

• Cooperativa médica: operadora que se constitui na forma de associação

de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro

de 1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera planos de

assistência à saúde.

• Cooperativa odontológica: operadora que se constitui em associação de

pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de

1971, formada por odontólogos, e que comercializa ou opera planos de

assistência à saúde exclusivamente odontológicos.

• Filantropia: operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos

que opera planos privados de saúde e que tenha obtido certificado de entidade

filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).

• Medicina de grupo: operadora que se constitui em sociedade que

comercializa ou opera planos privados de saúde, excetuando-se as classificadas

nas modalidades administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e

seguradora especializada em saúde.

• Odontologia de grupo: operadora que se constitui em sociedade que

comercializa ou opera planos odontológicos.

• Seguradora especializada em saúde: empresa constituída em sociedade

seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece,

obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou

odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de

assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei nº 10.185, de 12 de

fevereiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro. De

acordo com sua modalidade, as operadoras podem ser agrupadas em:

• Operadoras médico-hospitalares: administradora de benefícios,

autogestão, cooperativa médica, filantropia, seguradora especializada em saúde

e medicina de grupo.

• Operadoras exclusivamente odontológicas: cooperativa odontológica e

odontologia de grupo.

Page 23: TCC - Cleber de Oliveira Santos

23

Plano privado de assistência à saúde

Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos

assistenciais a preço pré-estabelecido ou pós-estabelecido, por prazo

indeterminado, e com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a

assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais

ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento direto ao

prestador, por conta e ordem do consumidor.

Os planos podem ser classificados de diversas formas:

• Quanto à cobertura assistencial oferecida:

<> Plano de assistência médica com ou sem odontologia: pode incluir

assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou

sem odontologia (ver segmentação assistencial).

<> Plano exclusivamente odontológicos: oferece apenas assistência

odontológica (ver segmentação assistencial).

• Quanto à época de contratação:

<> Plano antigo: é aquele cujo contrato foi celebrado antes da vigência da Lei nº

9.656/98, valendo, portanto, o que está estabelecido em contrato. A Lei define

que esse plano deve ser cadastrado na ANS para informar as condições gerais

de operação estabelecidas em contrato.

<> Plano novo: plano privado de assistência à saúde comercializado a partir de 2

de janeiro de 1999, com a vigência da Lei nº 9.656/98.

• Quanto ao tipo de contratação:

<> Individual ou familiar: plano privado de assistência à saúde que oferece

cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas

naturais, com ou sem grupo familiar.

<> Coletivo empresarial: plano privado de assistência à saúde que oferece

cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa

jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

<> Coletivo por adesão: plano privado de assistência à saúde que oferece

cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas

jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.

<> Não identificado: expressão utilizada para designar o plano coletivo cujo

vínculo entre o beneficiário e a pessoa jurídica contratante não foi especificado

pela operadora.

Page 24: TCC - Cleber de Oliveira Santos

24

<> Não informado: expressão utilizada para designar o plano com vigência

anterior à Lei nº 9.656/98, que não foi informado pela operadora.

• Quanto à abrangência geográfica: área em que a operadora de plano de

saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde

contratadas pelo beneficiário.

<> Municipal: compreende apenas um município de um estado.

<> Grupo de municípios: compreende um determinado grupo de municípios em

um ou mais estados.

<> Estadual: compreende todos os municípios de um estado.

<> Grupo de estados: compreende um determinado grupo de estados (pelo

menos dois), limítrofes ou não, e que não atinja a cobertura nacional.

<> Nacional: compreende todo o território nacional.

Prestadores de serviços de saúde

Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e

recursos humanos, que oferecem o cuidado aos beneficiários em todos os níveis

de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, tratamento e

habilitação.

Nessa publicação, são apresentadas informações relativas aos seguintes

estabelecimentos de saúde:

• Clinica ou ambulatório especializado: clínica especializada destinada à

assistência ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência.

• Consultório isolado: sala isolada destinada à prestação de assistência

médica ou odontológica ou de outros profissionais de saúde de nível superior.

• Hospital especializado: hospital destinado à prestação de assistência à

saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de

Urgência/Emergência, serviço de Apoio de Diagnose e Terapia (SADT) e

procedimentos de alta complexidade.

Geralmente de referência regional, macro regional ou estadual.

• Hospital geral: hospital destinado à prestação de atendimento nas

especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas.

Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT

de média complexidade, podendo realizar ou não procedimentos de alta

complexidade.

Page 25: TCC - Cleber de Oliveira Santos

25

• Policlínica: unidade de saúde para prestação de atendimento

ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades

básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Pode

oferecer ou não SADT e pronto atendimento 24 Horas.

• Pronto socorro especializado: unidade destinada à prestação de

assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de

vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato.

• Pronto socorro geral: unidade destinada à prestação de assistência a

pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento

imediato. Pode ter ou não internação.

• Unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia (SADT): unidades

isoladas onde são realizadas atividades que auxiliam a determinação de

diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitação do paciente.

As tabelas dessa publicação não incluem estabelecimentos com os

seguintes tipos de atendimento prestado: Central de Regulação de Serviços de

Saúde, Centro de Atenção Hemoterápica e ou Hematológica, Centro de Atenção

Psicossocial, Centro de Apoio à Saúde da Família, Centro de Parto Normal,

Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, Cooperativa, Farmácia de

Medicamentos de Dispensação Excepcional e Programa Farmácia Popular,

Hospital Dia, Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN, Posto de Saúde,

Secretaria de Saúde, Unidade Mista - atendimento 24h: atenção básica e

internação/urgência, Unidade de Atenção à Saúde Indígena, Unidade de

Vigilância em Saúde, Unidade Móvel Fluvial, Unidade Móvel Pré Hospitalar -

Urgência/ Emergência, Unidade Móvel Terrestre.

Receita das operadoras

Corresponde à soma das contraprestações efetivas informadas pelas

operadoras à ANS. As contraprestações efetivas resultam da soma das

Contraprestações Líquidas (ou Prêmios Retidos Líquidos), considerados os

efeitos das variações das Provisões Técnicas, as Receitas com Administração

de Planos de Assistência à Saúde e os Tributos Diretos de Operações com

Planos de Assistência à Saúde da Operadora.

Page 26: TCC - Cleber de Oliveira Santos

26

Na receita das operadoras médico-hospitalares Termos técnicos 51

incluem-se as contraprestações provenientes dos planos de assistência médica

com ou sem odontologia e dos planos exclusivamente odontológicos.

As operadoras da modalidade autogestão passaram a informar suas receitas,

obrigatoriamente, a partir de 2007.

Desde a edição da RN nº 243, de 16 de dezembro de 2010, as

operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou

odontologia de grupo, com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil em 31

de dezembro do exercício imediatamente anterior, estão dispensadas da

obrigação de envio do DIOPS relativamente ao primeiro, segundo e terceiro

trimestres.

Rol de procedimentos e eventos em saúde Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que

deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de

acordo com a segmentação contratada do plano privado de assistência à saúde

contratado.

Segmentação assistencial Assistência contratada pelo beneficiário. É permitida a combinação de

diversos tipos de assistência:

• Ambulatorial

• Hospitalar com obstetrícia

• Hospitalar sem obstetrícia

• Odontológico

• Referência

• Hospitalar com obstetrícia +Ambulatorial

• Hospitalar sem obstetrícia +Ambulatorial

• Ambulatorial + Odontológico

• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico

• Hospitalar com obstetrícia +Ambulatorial + Odontológico

• Hospitalar sem obstetrícia +Ambulatorial + Odontológico

Page 27: TCC - Cleber de Oliveira Santos

27

A combinação das diversas coberturas oferecidas pelos planos de saúde,

considerando-se a segmentação assistencial, permite agrupá-los em:

• Planos de assistência médica com ou sem odontologia: podem incluir

assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem obstetrícia,

com ou sem odontologia.

• Planos exclusivamente odontológicos: oferecem apenas assistência

odontológica.

Taxa de cobertura

Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a

população em uma área específica. No Caderno de Informação, o cálculo é feito

para Unidades da Federação, capitais, regiões metropolitanas das capitais e

interior das Unidades da Federação. Como um indivíduo pode possuir mais de

um vínculo a plano de saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da

ANS tantas vezes quanto o número de vínculos que possuir, o termo cobertura

é utilizado como um valor aproximado, nessa publicação.

Taxa de internação

Mede o número de internações por qualquer causa em relação ao total de

beneficiários. Cálculo: (número de internações no ano/número médio de

beneficiários de planos hospitalares no ano) x 100.

Taxa de sinistralidade Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a

receita de contraprestações das operadoras.

Tipos de convênio Referem-se à forma de remuneração de um determinado atendimento ou

serviço prestado pelo estabelecimento de saúde. Os convênios podem ser:

• SUS

• Particular

• Plano de saúde público

• Plano de saúde privado

Page 28: TCC - Cleber de Oliveira Santos

28

3. O Estado Quando se trabalham temas que podem levar a contraditórios à posição

do Estado enfrenta-se resistências de todas as ordens, entendendo-se que o

Estado não pode ser questionado duramente em suas atitudes, isso não é

politicamente correto, pois expõe aqueles que se contrapõe as atitudes do

Estado.

Em uma democracia, todo o poder emana do povo, o que faz do povo

patrão do Estado, com direitos sim de criticar e questionar as posições do

Estado, principalmente quando este se utiliza dos poderes a ele outorgado pelo

povo, para agir contra o mesmo.

De acordo com o Artigo 1º Parágrafo único da Constituição da República

Federativa do Brasil de 1988 temos, “Todo o poder emana do povo, que o

exerce por meio de representantes eleitos direta ou indiretamente, nos termos

desta Constituição.”

Ainda de acordo com o Artigo 3º Alíneas I, II e IV destacam-se: Constituem objetivos fundamentais da República Federativa do

Brasil:

I – construir uma sociedade livre, justa e solidária;

II – garantir o desenvolvimento nacional;

(...)

IV – promover o bem de todos, sem preconceitos de origem,

raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de

discriminação.

Observa-se a preocupação dos Constituintes, em deixar claro os

objetivos, inclusive todo e qualquer tipo de segregação ou patrulhamento político

a quem quer que seja, o que não ocorre em se tratando de Mercado de Seguros,

onde pela ignorância da maioria do povo, inclusive nos meios intelectuais,

erroneamente, consideram um mercado com procedimentos idênticos a todos os

demais segmentos industriais existentes, ignorando os princípios desse mercado

que se fundamenta nos princípios do mutualismo e com bases atuariais, não

necessariamente se prendendo a índices econômicos. Administrar uma operadora de planos e seguros de saúde requer

muito mais do que conhecimentos gerais de administração,

finanças, jurídicos, de marketing e da área de saúde. Exige,

cada vez mais, profunda compreensão da complexidade do

modelo operacional, que envolve uma gama imensa de pessoas,

Page 29: TCC - Cleber de Oliveira Santos

29

físicas e jurídicas, e um intrincado sistema de relações

profissionais e comerciais. (CATA PRETA, 2004, p.3)

A ignorância e desconhecimento de tais princípios faz com que o mercado

de seguros, seja visto pela sociedade como um mercado marginal necessário.

Marginal, por que sempre tem interesses contrários à visão da sociedade,

objetivando apenas os seus interesses, o que não é verdadeiro; necessário, por

que apesar da sociedade assim expressar seu pensamento, o mercado continua

em franco crescimento, o que caracteriza a sua necessidade de arcar com riscos

impossíveis de serem suportados individualmente, cuja importância é

reconhecida por um dos maiores estadistas de todos os tempos. Se me fosse possível, escreveria a palavra seguros no umbral

de cada porta, diante de cada homem, tão convencido estou de

que o seguro pode, mediante um desembolso módico, livrar as

famílias de catástrofes irreparáveis. (CHURCHILL, Sir Winston

Leonard Spencer)

Assim sendo, observa-se que a visão propalada de um mercado marginal,

fere de forma vil o Artigo 3º Alínea I da Constituição: “... construir uma sociedade

livre, justa e solidária...”.

Também fere a Alínea II, quando dificulta o desenvolvimento do mercado,

em face de visão incentivada e negativa de mercado marginal e finalmente a

Alínea IV, quando exerce a discriminação e o patrulhamento político sobre o

mesmo, aproveitando-se da imagem propalada, pelo total desconhecimento de

como o mesmo tem seu funcionamento.

Naturalmente que à luz da Constituição de 1988, o estado de direito,

garante a não interferência do Estado na iniciativa privada, a não ser como

regulador de mercado, não interferindo na administração das empresas,

principalmente sem o conhecimento e o respeito devido às condições de

operações das mesmas.

Page 30: TCC - Cleber de Oliveira Santos

30

4. A instituição Seguro A Instituição Seguro, desde seus primórdios, tem sua base nos princípios

do mutualismo: para calcular seus riscos utiliza-se da matemática, mais

precisamente da matemática atuarial, que avalia riscos e possibilidades

chegando a valores pelos quais se baseia para disponibilizar ao consumidor os

valores necessários para que o mútuo seja criado e, portanto suporte as

indenizações futuras.

A mutualidade nos contratos de seguro significa a participação de

pessoas expostas ao mesmo risco a partir de quantias depositadas em um

fundo, formando uma espécie de poupança coletiva e administrada por uma

seguradora, cujo montante deverá ser suficiente para arcar com eventuais

sinistros que possam vir a ocorrer e que estejam previstos no contrato, conforme

Carneiro (2001). Para Cunha (2001), o princípio do mútuo da ideia de que se

torna mais interessante para a sociedade suportar de forma coletiva eventuais

prejuízos do que individualmente.

Partindo-se dessa premissa, pode-se dizer que os riscos calculados

atuarialmente, geram valores equivalentes ao preço de custo de qualquer

produto, não sendo possível imaginar, oferecer um produto pelo seu preço de

custo ou abaixo dele, considerando-se empresas com fins lucrativos e não

filantrópicos.

Assim entendido sabe-se que, um produto relacionado ao meio da

indústria do seguro, toda e qualquer alteração em suas coberturas passam

obrigatoriamente por uma reavaliação de preços, visto contemplar o equilíbrio do

mútuo, não sendo então possível, simplesmente a palavra “adapte-se”, visto que

a matemática e a estatística, são radicais em suas posições, o que confirma a

citação, ”A matemática não mente. Mente quem faz mau uso dela”, EINSTEIN, 1879-

1955.

No atual momento a ANS, vem preparando o ROL de procedimentos e

eventos em saúde, que se trata de uma listagem mínima obrigatória de

procedimentos (consultas e tratamentos) que os planos de saúde devem

oferecer. A versão ora em consulta pública entre 7 de junho a 7 de julho de

2013, tem em sua proposta, 80 procedimentos médicos entre medicamentos,

terapias e exames, além da ampliação das indicações de mais de 30

procedimentos já cobertos (diretrizes de utilização). Exemplificado nas figuras 1

e 2.

Page 31: TCC - Cleber de Oliveira Santos

31

Figura 1 – Principais Propostas de Inclusão

Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-

toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>

acesso em 10/06/2013.

Page 32: TCC - Cleber de Oliveira Santos

32

Figura 2– Principais Propostas de Ampliação de Diretrizes de Utilização

Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-

toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>

acesso em 10/06/2013.

Consulta Pública nº. 053, DE 27.05.2013

A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE

SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, no uso das atribuições que lhe

conferem os incisos II IV do art. 10º da Lei nº 9.961 de 28 de

janeiro de 2000 e art.35 do Regulamento aprovado pelo Decreto

º 3.327, de 5 de janeiro de 2000, adotou, por ocasião da 3ª

Page 33: TCC - Cleber de Oliveira Santos

33

Reunião Extraordinária, realizada em 27 de maio de 2013, a

seguinte Consulta Pública e eu, Diretor Presidente, determino a

sua publicação:

Art. 1º - Fica aberto, a contar de 7 (sete)dias úteis da data

de publicação desta Consulta Pública, o prazo de 30 (trinta) dias

para que sejam apresentadas críticas e sugestões relativas a

esta proposta:

I – Resolução Normativa que dispõe sobre a edição do Rol

de Procedimentos e Eventos de Saúde, que constitui a

referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos

privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de

janeiro de 1999, fixa diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras

providências.

Art. 2º - A proposta de Resolução Normativa e a

correspondente exposição de motivos estarão disponíveis na

íntegra, durante o período de consulta, no endereço eletrônico

www.ans.gov.br.

Art. 3º - As sugestões e comentários poderão ser

encaminhados por meio do endereço eletrônico mencionado no

artigo anterior, para preenchimento de formulário disponível na

página da ANS, em “Participação da Sociedade”, no item

“Consultas Públicas”.

Art. 4º Este ato entra em vigor na data de sua publicação.

André Longo Araújo de Melo - Diretor-Presidente

(DOU de 28.05.2013 - pág.38 – Seção 1)

Destacam-se a inclusão de medicamentos orais para tratamento de

câncer; a utilização de uma nova técnica de radioterapia e cerca de 30 cirurgias

por vídeo. Dentre os procedimentos que já estão cobertos e que tiveram

ampliação nas indicações de uso, estão: exame de Pet Scan, que passa de três

para oito indicações; e consultas com nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas

(ANS, site em 07/06/2013), como mostra a figura 3.

Page 34: TCC - Cleber de Oliveira Santos

34

Figura 3. Medicação Oral para Tratamento de Câncer

Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-

toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>

acessado em 10/06/2013.

Considerado os procedimentos acima, verifica-se também no site da ANS

(perguntas e respostas) que o viés do consumidor se mantém, ao contrário do

viés econômico-financeiro, conforme cita Cata Preta (2004).

Pode-se observar que a preocupação da ANS, não passa perto do

chamado viés econômico-financeiro, Cata Preta (2004) considerando-se o fato

de que a base atuarial, fica totalmente prejudicada e a solvência das empresas

Page 35: TCC - Cleber de Oliveira Santos

35

operadoras de saúde totalmente comprometida, sendo que consta a assertiva “é

avaliada por um ano”. Como é feito todos os anos, após a publicação da Resolução

Normativa que amplia o ROL, a inclusão das novas coberturas é

avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro,

este será avaliado no reajuste do ano seguinte, para 2015.

(ANS, site acessado em 07/06/2013).

Entendendo-se que os prejuízos eventuais não são arcados pela ANS e

sim pelas empresas operadoras de saúde, e que a avaliação econômico-

financeira será da ANS, “Caso a ANS identifique impacto financeiro”, a consulta

pública e futura normativa faz com que o mercado se torne cada vez mais frágil. Vários grandes grupos já tomaram a decisão estratégica de não

operar em saúde, principalmente nos planos individuais.

(...)

Num cenário como esse, quem vai pagar a conta é o consumidor

mais pobre, que vai voltar para o SUS, para morrer em suas

filas. (MENDONÇA, 2000).

Page 36: TCC - Cleber de Oliveira Santos

36

5. As Empresas Operadoras de Saúde Sejam quais as segmentações em que se enquadrem as empresas

operadoras de saúde, todas operam pelos princípios do mutualismo; assim

sendo, todas se utilizam dos princípios da matemática atuarial para chegarem

aos custos de seus produtos e assim poder precifica-los.

Atuam os seguintes segmentos cujas participações no mercado em 2012,

e distribuição quantitativa, conforme dados DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP

– 12/2006 são as seguintes, como mostra tabela 1 e 2:

Tabela 1 – Distribuição do Mercado

Segmento Receitas %

Autogestão 10.527.281.049,00 11,36% Cooperativa Médica 33.840.956.784,00 36,50% Filantropia 2.116.394.864,00 2,28% Medicina de Grupo 27.546.631.438,00 29,71% Seguradoras Esp. em Saúde 18.672.474.532,00 20,14% Total 609.563.100.035,00 100,00%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Tabela 2 – Operadora em atividade por porte

Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,

Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-

tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.

Page 37: TCC - Cleber de Oliveira Santos

37

A ANS define cada segmento conforme abaixo:

Autogestão: empresa que opera planos de assistência à saúde destinada,

exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-

empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e

dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações,

sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus

dependentes.

Cooperativa médica: sociedade sem fim lucrativo, conforme o disposto na

Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Em anexo 3, encontra-se esta lei que

define o que se entende por cooperativa médica.

Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de

assistência à saúde, sendo certificada como entidade filantrópica junto ao

Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), e declarada de utilidade

pública pelo Ministério da Justiça ou pelos órgãos dos governos estaduais e

municipais.

Medicina de Grupo: empresas ou entidades que operam planos privados

de assistência à saúde.

Seguradora especializada em saúde: sociedade seguradora autorizada a

operar planos de saúde, desde que esteja constituída como seguradora

especializada nesse tipo de seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação

em quaisquer outros ramos ou modalidades.

Observa-se que independentemente da modalidade e características

próprias de cada empresa a base de sustentação é e sempre será atuarial,

assim quando observamos as tabelas de 2 a 7, verifica-se que a cada segmento

temos resultados diferentes, senão vejamos: Há uma confusão legítima sobre planos de saúde e seguro

saúde. A diferença básica entre eles é que o seguro saúde

possui a obrigatoriedade do reembolso; já os planos

contemplam uma rede credenciada de hospitais e médicos,

salvo os casos dos planos top empresariais, ou seja, os planos

que permitem a livre escolha assemelham-se aos seguros

saúde. Para ambos, há uma tabela predefinida de reembolso,

normalmente a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).

Esse tipo de seguro praticamente não é mais

comercializado individualmente, pois fica muito caro para a

Page 38: TCC - Cleber de Oliveira Santos

38

seguradora ou para o segurado, assim, vem perdendo espaço

para os planos de saúde.

Cabe ressaltar que o seguro saúde, assim como os planos de

saúde são normatizados e fiscalizados pela Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS), enquanto os demais seguros ficam

sob a tutela da Susep. (AZEVEDO, 2008)

Autogestão – As empresas de autogestão no período de 2001 a 2012 vêm

reduzindo as suas despesas administrativas de forma contínua tendo em 2001

uma despesa administrativa de 25,20% (Tabela 3) e chegando em 2012 a uma

despesa administrativa de 13,59% (Tabela 3), ao mesmo tempo não consegue

manter uma sinistralidade sem crescimento, tendo 87,33% (Tabela 3) de

sinistralidade em 2001 atingindo pico de 94,14% (Tabela 3) em 2009 e em 2012

fechando com 93,87% (Tabela 3) de sinistralidade, considerando que o

segmento autogestão, não possui despesas de comercialização, mesmo assim

podemos perceber que durante o ano de 2012, esse segmento fechou com um

prejuízo de 7,46% ou seja, um prejuízo da ordem de R$ 785.651.721,00, com

base no cálculo Receita – Despesas Administrativas – Receitas Assistenciais

(Tabela 3)

Tabela 3 - Autogestão Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %

2001 424.246.241 106.916.554 25,20% 370.508.742 87,33% 2002 474.937.325 117.491.215 24,74% 420.905.952 88,62% 2003 539.033.852 127.543.878 23,66% 457.938.518 84,96% 2004 665.807.916 136.110.376 20,44% 602.719.065 90,52% 2005 935.929.544 166.120.317 17,75% 821.357.946 87,76% 2006 1.071.068.377 200.291.917 18,70% 890.519.584 83,14% 2007 6.475.225.232 1.232.589.673 19,04% 5.672.063.642 87,60% 2008 7.081.529.001 1.010.636925 14,27% 6.489.428.172 91,64% 2009 7.727.561.247 1.056.179.526 13,67% 7.275.042.140 94,14% 2010 8.576.255.020 1.236.312.119 14,42% 7.644.581.011 89,14% 2011 9.475.797.853 1.450.340.959 15,31% 8.683.273.375 91,64% 2012 10.527.281.049 1.430.877.558 13,59% 9.882.055.212 93,87%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Page 39: TCC - Cleber de Oliveira Santos

39

Cooperativas Médicas – As empresas da modalidade cooperativas

médicas, no período de 2001 a 2012, manteve crescimento nas suas despesas

administrativas atingindo o pico no ano de 2007 com 16,21% (Tabela 4) e

voltando a decrescer nos anos seguintes conseguindo a maior redução no ano

de 2012 (Tabela 4), com as despesas administrativas atingindo 13,66% das

receitas (Tabela 4); ao contrário das empresas de autogestão, as cooperativas

mantém estável o índice de sinistralidade em torno dos 80% (Tabela 4),

considerando-se que em 2001 o índice de sinistralidade era de 83,86% (Tabela

4) e que sua maior queda ocorreu em 2007 com 79,65% (Tabela 4) em 2012 o

índice atinge os 82,65% (Tabela 4). Considerando que as despesas de

comercialização, conforme MENDONÇA (2000) fica na faixa dos 15 pontos,

teremos também esse segmento fechando 2012 com prejuízo aproximado de

11,31% ou seja, R$ 3.826.608.209,60 com base no cálculo Receita – Despesas

Administrativas – Receitas Assistenciais – (Tabela 3) – Despesas Comerciais

(Mendonça, 2000)

Tabela 4 - Cooperativas Médicas Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %

2001 8.493.254.858 1.144.026.007 13,47% 7.122.661.301 83,86% 2002 9.560.619.197 1.344.947.046 14,07% 7.907.607.883 82,71% 2003 10.752.468.796 1.641.073.714 15,26% 8.972.072.273 83,44% 2004 12.330.000.222 1.838.976.507 14,91% 10.179.321.151 82,56% 2005 14.061.850.019 2.131.615.550 15,16% 11.464.099.984 81,53% 2006 16.504.999.126 2.514.948.393 15,24% 13.333.227.473 80,78% 2007 18.280.347.873 2.963.124.646 16,21% 14.559.753.775 79,65% 2008 21.365.500.157 3.353.935.564 15,70% 17.368.208.404 81,29% 2009 23.240.775.681 3.578.126.473 15,40% 19.144.266.186 82,37% 2010 26.444.058.621 3.984.096.357 15,07% 21.337.685.807 80,69% 2011 30.049.648.554 4.384.566.215 14,59% 24.586.033.022 81,82% 2012 33.840.956.784 4.621.756.582 13,66% 27.969.664.894 82,65%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Page 40: TCC - Cleber de Oliveira Santos

40

Filantropia – As empresas da modalidade filantropia no período de 2001 a

2012, em registros fornecidos pela própria ANS/MS observa-se um descontrole

total das despesas administrativas, que em 2001 têm 63,23% de despesas

administrativas (Tabela 5), e sobem de forma continuada atingindo dois picos em

2004 com 134,85% de despesas administrativas (Tabela 5) e em 2009 atingindo

133,79% (Tabela 5), sendo que em 2012 esse número fecha em 80,44% (Tabela

5), visualizando esses números, torna-se difícil compreende-los, visto serem

totalmente fora de qualquer realidade e principalmente à vista do órgão

regulador. Podemos perceber que embora as despesas administrativas tenham

caminhado ao longo do tempo a situações irreais, a sinistralidade em 2001 foi de

62,54% (Tabela 5) tendo oscilado consideravelmente e fechado em 2012 com

82,50% (Tabela 5), o que fica acima das bases atuariais. Só o fato da

sinistralidade de 2012, já se tornaria um fator de risco, gerando prejuízos, porém

as despesas administrativas nos casos de empresas de filantropia inviabiliza

toda e qualquer operação.

Tabela 5 - Filantropia Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %

2001 1.117740.917 706.726.918 63,23% 699.023.162 62,54% 2002 1.310.219.681 950.282.902 72,53% 805.494.834 61,48% 2003 880.317.554 1.117.370.410 126,93% 646.568.230 73,45% 2004 884.373.824 1.192.582.509 134,85% 697.113.451 78,83% 2005 1.090.573.091 1.328.766.875 121,84% 825.988.253 75,74% 2006 1.244.797.769 1.347.665.200 108,26% 961.622.242 77,25% 2007 1.935.129.376 1.945.972.535 100,56% 1.038.391374 53,66% 2008 2.215.404.985 2.088.743.769 94,28% 1.176.166.590 53,09% 2009 1.563.688.720 2.092.112.644 133,79% 1.274.616.546 81,51% 2010 1.796.036.522 2.054.493.930 114,39% 1.424.844.410 79,33% 2011 1.962.829.886 1.722.866.738 87,77% 1.586.493.519 80,83% 2012 2.116.394.864 1.702.453.500 80,44% 1.746.015.584 82,50%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Page 41: TCC - Cleber de Oliveira Santos

41

Medicina de Grupo - As empresas medicina de grupo, no período entre

2001 e 2012, buscam ajustar as despesas administrativas, tendo em 2001 uma

despesa administrativa de 18,65% (Tabela 6) e chegando a 2012 com uma

redução considerável, fechando com 15,15% de despesa administrativa (Tabela

6). A sinistralidade dessa modalidade em 2001 foi de 73,52% (Tabela 6), porém

a mesma caminha num crescendo constante atingindo em 2012 uma

sinistralidade de 81,25% (Tabela 6), já acima do limite atuarial, considerando-se

despesas comerciais, poder-se-á entender que, se não fechou no devido

prejuízo, provavelmente o resultado, se positivo, com certeza foi financeiro.

Tabela 6 - Medicina de Grupo Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %

2001 6.602.953.710 1.231.375.026 18,65% 4.854.766.528 73,52% 2002 8.132.433.717 1.566.187.822 19,26% 6.115.439.357 75,20% 2003 9.369.792.130 1.654.840.566 17,66% 7.110.904.123 75,89% 2004 10.627.702.134 1.830.649.398 17,23% 8.007.818.683 75,35% 2005 12.526.104.104 2.079.282.192 16,60% 9.506.211.288 75,89% 2006 14.145.211.118 2.472.644.158 17,48% 10.734.084.866 75,88% 2007 15.822.430.730 2.689.384.765 17,00% 12.211.077.802 77,18% 2008 17.790.294.729 2.844.378.642 15,99% 13.797.949.627 77,56% 2009 19.533.249.605 3.219.975.104 16,48% 15.448.799.742 79,09% 2010 21.999.883.842 3.408.060.974 15,49% 17.308.308.507 78,67% 2011 24.411.591.741 3.843.766.396 15,75% 19.351.921.448 79,27% 2012 27.546.631.438 4.173.344.911 15,15% 22.380.801.863 81,25%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Page 42: TCC - Cleber de Oliveira Santos

42

Seguradoras especializadas em saúde – Essa modalidade, no período

entre 2001 e 2012, pode se observar, conforme tabela 7, a maior redução de

despesas administrativas de todas as modalidades, sendo que em 2001 tinha

um índice de 10,32% (Tabela 7), já bastante inferior às demais modalidades e

fechando 2012 com um índice de 6,88% de despesas administrativas (Tabela 7),

mais uma vez, o melhor índice e menor das modalidades existentes. Porém o

que se observa é uma sinistralidade crescente que, em 2001 era de 82,71%

(Tabela 7) e caminha num crescendo constante fechando o ano de 2012 com

um índice de 90,06% (Tabela 7), muito acima das bases atuariais, entendendo-

se que despesas comerciais não computadas, essa modalidade de empresa

também só conseguiria fechamento positivo, com os resultados financeiros

considerados.

Tabela 7 - Seguradoras Especializadas em Saúde Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %

2001 5.398.197.840 556.996.883 10,32% 4.464.895.073 82,71% 2002 6.212.980.753 676.295.776 10,89% 5.102.079.876 82,12% 2003 6.701.305.079 768.578.998 11.47% 5.779.630.974 86,25% 2004 7.522.550.081 738.787.814 9,82% 6.562.349.819 87,24% 2005 7.912.489.383 641.249.130 8,10% 7.119.895.659 89,98% 2006 8.749.939.565 659.552.468 7,54% 7.347.293.760 83,97% 2007 8.608.423.750 780.843.850 9,07% 7.721.757.312 89,70% 2008 11.054.334.781 983.983.429 8,90% 9.007.354.424 81,48% 2009 12.403.605.039 953.042.857 7,68% 10.373.132.354 83,63% 2010 14.095.959.530 1.022.534.710 7,25% 11.453.439.903 81,25% 2011 16.705.900.970 1.178.566.079 7,05% 13.885.993.169 83,12% 2012 18.672.474.532 1.285.288.228 6,88% 16.815.708.353 90,06%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Page 43: TCC - Cleber de Oliveira Santos

43

Quando se observa a tabela 8, operadoras em atividade, verifica-se que

entre 2003 e 2012, houve uma redução de 28,40%, no número de operadoras

em atividade, conforme percentual aplicado sobre o ano de 2012 em relação ao

ano de 2003, ocorrendo uma redução anual que variou entre 2% e 4% ao ano.

Esses números indicam a dificuldade de permanência no mercado das

operadoras que se mantêm em constante redução. Conforme (MENDONÇA,

2000) já antecipava.

Tabela 8 - Operadoras em atividade Ano Nº de Operadoras Crescimento

2003 1345 0,00% 2004 1302 -3,20% 2005 1242 -4,61% 2006 1197 -3,62% 2007 1168 -2,42% 2008 1118 -4,28% 2009 1088 -2,68% 2010 1045 -3,95% 2011 1005 -3,83% 2012 963 -4,18%

Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006

<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R

C.DEF> Acesso em 12/06/2013.

Para complicar mais o quadro, como os resultados das

aplicações financeiras vêm diminuindo de forma consistente, as

Bolsas estão no vermelho e a renda dos imóveis faz tempo que

deixou de ser compensadora, esse número fica ainda mais

comprometido, obrigando as operadoras a buscarem o lucro

industrial puro, ou seja, um resultado das somas abaixo dos cem

pontos correspondentes ao seu faturamento, o que, hoje, é

quase impossível.

Com uma sinistralidade beirando a casa dos 80 pontos

percentuais, com as despesas administrativas próximas de 20

pontos e as despesas comerciais também acima dos 15 pontos,

o resultado da maioria das operadoras de planos de saúde

privados está seriamente comprometido e, por tabela, o

Page 44: TCC - Cleber de Oliveira Santos

44

atendimento de seus clientes, no futuro, pode acabar não

acontecendo. (MENDONÇA, 2000)

As tabelas 9, 10 e 11 que seguem demonstram a taxa de internação de

beneficiários e gasto médio por internação, por tipo de contratação, segundo

modalidade da operadora entre 2007 e 2011 (Tabela 9), Consultas médicas por

beneficiário e gasto médio por consulta, por tipo de contratação, segundo

modalidade da operadora entre 2007 e 2011 (Tabela 10) e Taxa de sinistralidade

das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da

operadora entre 2004 e 2012 (Tabela 11).

Page 45: TCC - Cleber de Oliveira Santos

45

Tabela 9 – Taxa de internação

Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,

Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-

tipo-de-publicacao/periodicos> Acessado em 12/06/2013.

Page 46: TCC - Cleber de Oliveira Santos

46

Tabela 10 – Consultas médicas por beneficiário

Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,

Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-

tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.

Page 47: TCC - Cleber de Oliveira Santos

47

Tabela 11 – Taxa de sinistralidade

Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,

Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-

tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.

Page 48: TCC - Cleber de Oliveira Santos

48

6. Gerenciamento de Risco “A mente que se abre a uma nova ideia jamais volta ao

seu tamanho original.” (EINSTEIN, 1879 – 1955) O gerenciamento de risco tem como objetivo principal antecipar soluções

a problemas prováveis futuros, de tal forma que possam ser minimizados riscos

restringindo os prejuízos econômicos, segundo RODRIGUES (2008).

Naturalmente, as empresas operadoras de saúde, tem em sua concepção

e estrutura grande semelhança a uma empresa de seguros, considerando-se

que ambas necessitam das bases atuariais para o desenvolvimento de suas

atividades. A atividade de uma operadora de planos de saúde privados,

independentemente da sua constituição jurídica, é muito

semelhante a uma operação de seguro. A operadora não faz

mais do que gerenciar um fundo, composto pelas mensalidades

pagas por seus associados, destinado a fazer frente ao custo

dos tratamentos médico-hospitalares desses mesmos

associados. (MENDONÇA, 2000)

Tal semelhança sugere a possibilidade da implantação do gerenciamento

de risco, também utilizado pelas empresas de seguros em riscos patrimoniais,

com as devidas adaptações a atividade das empresas operadoras de saúde.

Hoje já existe na prática o gerenciamento de risco em algumas apólices

coletivas, conforme constatamos em nossa pesquisa, entretanto não é uma

prática adotada pelas empresas operadoras de saúde de maneira geral; tem seu

princípio adotado pelo Corretor de Seguros que detém diversas apólices

coletivas e que busca resultados favoráveis, buscando a manutenção das taxas

para seus segurados, ou mesmo a redução das mesmas.

Conforme pesquisa aplicada, a Ransom Consultoria (Anexo 1), empresa

que administra mais de 25 mil vidas, entre apólices de P.M.E., empresariais e

apólices de adesão, operando na área de benefícios desde 1998, fazendo

gerenciamento de risco em apólices acima de mil vidas, sendo que nas inferiores

a mil, há programa de ações preventivas realizados por meios de informativos,

campanhas de prevenção e qualidade de vida. Assim, este gerenciamento

evidencia que os programas implantados em suas apólices demonstraram que

os programas de qualidade de vida e de orientação na utilização dos planos de

saúde trouxeram resultados, mas para a implantação destes, foi necessário a

Page 49: TCC - Cleber de Oliveira Santos

49

participação da Ransom nos custos de implantação e no desenvolvimento e

acompanhamento.

Tais programas contam com empresas especializadas em medicina

preventiva, com programa de acompanhamento dos beneficiários, identificação

de casos crônicos e falsos crônicos, separando-os e oferecendo programas

específicos, onde o falso crônico identificado deixa de utilizar os recursos

indevidos e que podem de maneira geral leva-lo a uma maior utilização do plano

médico, além de fragilizar a saúde desse beneficiário, redundando em mais

custos. Quanto aos crônicos, através do programa observa-se que a melhora na

qualidade de vida e o acompanhamento personalizado, reduz a utilização do

plano de saúde, permitindo ao beneficiário um melhor bem estar, reduzindo a

sinistralidade e conduzindo ao equilíbrio da apólice.

Conforme Siqueira, sócio/diretor da Ransom, o trabalho de implantação

de tais programas, além de reduzir a sinistralidade, mantendo-a dentro de

patamares aceitáveis, trás para os envolvidos uma maior confiabilidade trazendo

dividendos no marketing e credibilidade da empresa abrindo novas fronteiras de

negócios.

Percebe-se que esse caminho é ainda embrionário e nem sempre

desperta um interesse maior das empresas operadoras de saúde, que não

obstante absorvem os investimentos para um trabalho que no final beneficiará as

próprias empresas.

Com a autorização da Ransom, segundo sua Consultoria, encontra-se em

anexo, material utilizado nos programas e quatro gráficos de casos reais, apenas

preservando a privacidade do segurado, mas demonstrando o comportamento

das apólices ao longo de um período extremamente significativo:

1. Apólice de um segurado no ramo da mineração, com período analisado

entre maio de 2011 e maio de 2013, portanto 2 anos (Gráficos 1 e 1.1);

2. Apólice Adesão, que são apólice de segmentos profissionais com

contratação individualizada no período de outubro de 2011 a abril de 2013

(Gráficos 2 e 2.1).

Page 50: TCC - Cleber de Oliveira Santos

50

Gráfico 1 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora

Gráfico 1.1 – Comparativa entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora

Gráfico 2 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão.

Page 51: TCC - Cleber de Oliveira Santos

51

Gráfico 2.1 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão.

A fim de demonstrar como se processa o gerenciamento de risco, é

apresentada a análise da estatística diagnóstica do Comitê de Saúde, da

Bradesco Saúde, em apreciação da apólice da Associação dos Professores,

sobre o tópico “Obstetrícia e Neonatologia”, das datas entre fevereiro de 2011 e

janeiro de 2012.

Aproximadamente 25% das internações ocorridas neste grupo de

diagnósticos estão ligadas à Intercorrências da Gravidez e Prematuridade,

representando cerca de 72% do sinistro, como demonstra (Tabela 12 e

comentários).

Page 52: TCC - Cleber de Oliveira Santos

52

Tabela 12 – Estatística de Diagnósticos Obstetrícia e Neonatologia

Fonte: Bradesco Saúde – Material fornecido pela Ransom Consultoria São apresentados os possíveis motivos para presença destas patologias:

não realização de pré-natal; ausência de cuidados básicos gestacionais; falta de

acompanhamento médico.

Foi sugerida então, uma ação para melhorar o acompanhamento de

gestantes, objetivando o acompanhamento o desenvolvimento da gestação;

prevenção, identificação e monitoramento de riscos gestacionais; informação a

gestante quanto às alterações esperadas durante a gestação; incentivo a

realização do pré-natal e de exames de seguimento e orientação quanto ao auto

cuidado, cuidados com o bebê e aleitamento materno.

Neste sentido, a ação funciona quanto ao monitoramento telefônico por

enfermeira obstétrica, nutricionistas e psicólogos; disponibilização de central de

atendimento com médico 24 horas esclarecimento de dúvidas e emergências e

entrega de material explicativo e cartilha de cuidados.

Como resultados esperados, tem-se a diminuição de intercorrências

durante a gestação; diminuição da ocorrência de parto prematuro através do

monitoramento da realização do pré-natal; do acompanhamento de doenças pré-

Page 53: TCC - Cleber de Oliveira Santos

53

existentes e do gerenciamento dos eventos de maior risco: pré- eclampsia,

eclampsia e diabetes gestacional. Redução do absenteísmo durante a gestação;

manutenção da produtividade durante a gestação e redução da sinistralidade.

A análise seguinte demonstra o impacto de usuários no total da oncologia

e o impacto do sinistro no total de oncologia, sendo que cerca de 32% das

internações deste grupo de diagnósticos podem ser descobertas no início da

doença (Tabela 13 e comentários).

Tabela 13 – Estatística de Diagnósticos Oncologia

Fonte: Bradesco Saúde -– Material fornecido pela Ransom Consultoria

Sendo assim, a análise de risco populacional (Tabela 14) permite por

intermédio de seus dados, orientar e acompanhar os beneficiários dessa apólice,

objetivando que o percentual de exames periódicos realizados venha aumentar,

reduzindo os prejuízos e melhorando a sustentação da apólice, assim utilizando

de ações como campanhas motivacionais ou enviar comunicação direcionada

para que a população realize os exames básicos de prevenção contra o câncer.

Page 54: TCC - Cleber de Oliveira Santos

54

A comunicação pode ser realizada por mídia eletrônica, jornal ou até

anexada ao contracheque.

Tabela 14 – Análise de Risco Populacional

Fonte: Bradesco Saúde – Material fornecido pela Ransom Consultoria

Page 55: TCC - Cleber de Oliveira Santos

55

7. Conclusão Conforme se pode observar, embora a Constituição da República

Federativa do Brasil de 1988 seja clara em seu artigo 196; e ratificada pelo

Supremo Tribunal Federal, por meio de jurisprudência, o Estado tenta transferir

suas responsabilidades à iniciativa privada, conduzindo nesse caso ao

comprometimento da existência estrutural desse mercado, quando interfere na

gestão administrativa das operadoras de saúde. Art.196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,

garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à

redação do risco de doença e de outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e

recuperação. (Constituição, 1988).

Consolidou-se a jurisprudência desta Corte no sentido de que,

embora o art. 196 da Constituição de 1988 traga norma de

caráter programático, o Município não pode furtar-se do dever de

propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde por

todos os cidadãos. Se uma pessoa necessita, para garantir o

seu direito à saúde, de tratamento médico adequado, é dever

solidário da União, do Estado e do Município providenciá-lo.

(BARBOSA, 2012).

Conforme demonstrado percebemos que as empresas operadoras de

saúde, realmente priorizam a sua sobrevivência, tentando de todas as formas

possíveis, promover a redução da sinistralidade e salvo exceção a redução de

suas despesas administrativas, o que de forma geral, atinge em cheio o

consumidor final; pois como é sabido, a luta pela sobrevivência não privilegia os

nossos arredores, com ilustra muito bem, esta citação:

“Vocês perguntam: Qual é a nossa meta? Posso

responder em uma única palavra: Vitória! Vitória a todo

custo, vitória apresar de todo terror, vitória por mais longo e

difícil que o caminho possa ser, pois sem vitória, não há

sobrevivência.” (CHURCHIIL, Sir Winston Leonard

Spencer).

Também se faz perceptível que as três hipóteses já formuladas

anteriormente e citadas na introdução, se mostram verdadeiras como demonstra

a reflexão a seguir:

Page 56: TCC - Cleber de Oliveira Santos

56

No que se refere ao gerenciamento de risco não é utilizado na condução

técnica das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde, o

que induz a busca de alternativas que recoloquem o mercado nos caminhos de

sua atividade fim, conforme CATA PRETA (2004), talvez buscando o viés

econômico e permitindo um maior conforto às empresas operadoras de saúde,

garantindo-lhes a solvência e permitindo que o mercado através da livre

concorrência ajuste seus preços com maior equilíbrio técnico atuarial.

Em relação ao gerenciamento de risco conseguir-se-ia mitigar os riscos,

reduzindo os prejuízos provocados pelas normativas da ANS nas empresas

operadoras de planos privados de assistência à saúde, face a continuidade do

privilégio ao viés do consumidor (CATA PRETA, 2004).

A grande dificuldade das operadoras e seguradoras

de planos de saúde é determinar um preço que seja justo

para a entidade trabalhar, suportar seus custos, eventuais

riscos de carteira e, portanto, manter um preço competitivo

que faça frente a um aparato de milhares de procedimentos

médicos previstos na AMB.

É necessário conhecer tecnicamente o problema e

então, a partir daí, efetuar a aplicação de formatações

estatísticas e matemáticas que sejam capazes de

equacionar as questões e encontrar o ponto de equilíbrio,

de forma tal que o prêmio cobrado seja equivalente ao risco

assumido. (CORDEIRO FILHO, 2009, PAG.200)

Entendendo que no momento não há questionamento da própria iniciativa

privada junto aos órgãos habilitados a discutir tal questão; resta apenas o

cumprimento das normativas.

Conclui-se deste modo, que para minimizar a questão de sobrevivência

sem prejudicar o consumidor final, ao contrário, propiciando ao mesmo melhor

qualidade de vida, percebemos como necessário a utilização do gerenciamento

de risco de forma mais pontual.

Uma alternativa proposta como solução seria através de orientação aos

beneficiários e identificação de casos crônicos para a aplicação de

procedimentos de prevenção e acompanhamento destes casos, evitando-se

assim a necessidade de tratamentos mais complexos e caros, ou ao menos

Page 57: TCC - Cleber de Oliveira Santos

57

postergando-os, dessa forma, também colhendo dividendos, da melhor

qualidade de vida oferecida ao seus beneficiários, ampliando as oportunidades

de nrgócio.

“A responsabilidade de todos é o único caminho para sobrevivência

humana.” Dalai Lama.

Page 58: TCC - Cleber de Oliveira Santos

58

Anexos Anexo 1 - Questionário 1. Quando tempo a Ransom opera com apólices de saúde?

2. Quantas vidas são administradas pela Ransom Consultoria?

3. A partir de quando a Ransom iniciou o trabalho de gerenciamento de risco nas

apólices de saúde?

5. No caso das apólices empresariais, quais são os procedimentos para a

realização do gerenciamento de risco?

6. No caso das apólices de P.M.E., quais são os procedimentos para a

realização do gerenciamento de risco?

7. No caso de apólices de adesão, quais sãos os procedimentos para a

realização do gerenciamento de risco?

8. Na análise de risco, é realizado análise de cenários?

9. Na análise de risco, é utilizado a Matriz de Riscos, com base em Categorias

de Frequência e Categoria de Severidade?

10. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices

empresariais?

11. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices

P.M.E.?

12. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices de

adesão?

13. Quais os resultados obtidos após o gerenciamento de risco?

14. É possível acessar informações e resultados de apólices onde o

gerenciamento de risco foi realizado?

15. Seria possível disponibilizar alguns resultados através de dados reais,

apenas omitindo o cliente em forma de gráficos, para a utilização em nosso

trabalho?

Page 59: TCC - Cleber de Oliveira Santos

59

Referenciais Bibliográficos

ANS. (RIO DE JANEIRO). CONSULTA PÚBLICA Nº 053, DE 27.05.2013.

Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 27 mai. 2013.

AZEVEDO, Gustavo Henrique Wanderley de. Seguros, matemática atuarial e financeira. São Paulo: Saraiva, 2008

BARALDI, Paulo. Gerenciamento de riscos. Rio de Janeiro: Campus, 2004.

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Beneficiários, Operadoras e

Planos - MINISTÉRIO DA SAÚDE - Agência Nacional de Saúde Suplementar,

Rio de Janeiro, 2013

CARNEIRO, Andréia Pastuch. Contrato de seguro e tutela antecipada. In:

TEIXEIRA, Antonio Carlos, coord. Contrato de seguro, fraude. Rio de Janeiro:

Funenseg, 2001. [Em Debate 4].

CATA PRETA, Horácio L. N. Gerenciamento de operadoras de planos privados de assistência à saúde: atendimento aos usuários, controle de custos

operacionais, efetividade e qualidade dos serviços. Rio de Janeiro:

Mapfre/Funenseg, 2004.

CORDEIRO FILHO, Antonio. Cálculo Atuarial Aplicado – Teoria e Aplicações,

exercícios resolvidos e propostos – São Paulo: Atlas, 2009

CUNHA, Poliana Fagundes. O Contrato de seguro no projeto do código civil In: TEIXEIRA, Antonio Carlos, coord. Contrato de seguro, fraude. Rio de Janeiro:

Funenseg, 2001. [Em Debate 4].

KIMURA, Herbert (ORG). Gerenciamento de riscos. São Paulo: Mackenzie,

2011.

RODRIGUES, José Angelo. Gestão de risco atuarial. São Paulo: Saraiva,

2008.

Page 60: TCC - Cleber de Oliveira Santos

60

SIQUEIRA, Newton. Sucesso ao alcance do Corretor de Seguros. São Paulo:

Letras do Pensamento, 2009

VERGARA, Sylvia Constant. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. São Paulo: Atlas, 2010.

Page 61: TCC - Cleber de Oliveira Santos

61

Referenciais de internet

ANS. (RIO DE JANEIRO). CONSULTA PÚBLICA - ROL DE PROCEDIMENTOS

E EVENTOS EM SAÚDE 2013. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-

sociedade/2101-toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-

disponivel-no-portal-da-agencia>

Acesso em: 09/06/2013.

ANS. (RIO DE JANEIRO). CADERNO DE INFORMAÇÃO DA SAÚDE

SUPLEMENTAR – BENEFICIÁRIOS, OPERADORAS E PLANOS. NET, Rio de

Janeiro. Mar. 2013 Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Cad

erno_informacao_saude_suplementar/2013_mes03_caderno_informacao.pdf>

Acesso em: 12/06/2013.

ANS. (RIO DE JANEIRO). CONSULTA PÚBLICA 53 - CONSULTA PÚBLICA

PARA ATUALIZAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE DEFINE O ROL DE

PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/index.php/participacao-da-sociedade/consultas-

publicas/2088-consulta-publica-53-consulta-publica-para-atualizacao-da-

resolucao-normativa-que-define-o-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude>

Acesso em: 10/06/2013.

ANS. (RIO DE JANEIRO). ANS COMEÇA A RECEBER CONTRIBUIÇÕES

PARA O NOVO ROL, 6., 2013, Notícias Eletrônicas. Disponível em:

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-

sociedade/2101-toda-a-sociedade-pode-particiapar-da-consulta-publica-

disponivel-no-portal-da-agencia>

Acesso em: 10/06/2013.

ANS. (RIO DE JANEIRO). MEDICAÇÃO ORAL PARA TRATAMENTO DE

CÂNCER Disponível em:

Page 62: TCC - Cleber de Oliveira Santos

62

<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-

sociedade/2101-toda-a-sociedade-pode-particiapar-da-consulta-publica-

disponivel-no-portal-da-agencia>

Acesso: 10/06/2013.

BRASIL. CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL DE 1988

- Disponível em:

<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm>

Acesso em: 25/05/2013.

BRASIL. A CONSTITUIÇÃO E O SUPREMO Disponível em:

<http://www.stf.jus.br/portal/constituicao/artigobd.asp?item=%201814>

Acesso em: 10/06/2013.

MENDONÇA, A. P. - Planos de saúde: essa história pode acabar mal. NET,

Minas Gerais, dez. 2000. Seção Bom Dia. Disponível em:

<http://www1.unimed.com.br/nacional/bom_dia/saude_destaque.asp?nt=10604>

Acesso em: 03/06/2013.