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FACULDADES INTEGRADAS DO VALE DO IGUAÇU CURSO DE FISIOTERAPIA THATIANE CRISTINA BURDINSKI TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS

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FACULDADES INTEGRADAS DO VALE DO IGUAÇUCURSO DE FISIOTERAPIA

THATIANE CRISTINA BURDINSKI

TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS

UNIÃO DA VITÓRIA2012

THATIANE CRISTINA BURDINSKI

TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS

Projeto de Pesquisa apresentado ao Curso de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguaçu como requisito parcial para a obtenção de grau de bacharel em Fisioterapia.Orientador: Prof. Esp. Marcos Vinicius Ruski

UNIÃO DA VITÓRIA

2012

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO--------------------------------------------------------------

4

1.1 JUSTIFICATIVA-------------------------------------------------------------

6

1.2.1 Objetivo Geral--------------------------------------------------------------

7

1.2.2 Objetivos específicos----------------------------------------------------

7

2 REFERENCIAL TEÓRICO-----------------------------------------------

7

2.1 PARALISIA CEREBRAL--------------------------------------------------

8

2.2 ETIOLOGIA------------------------------------------------------------------

8

2.3 EPIDEMIOLOGIA-----------------------------------------------------------

8

2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL---------------------

10

2.4.1 Hemiparesia ou Hemiplegia Espástica-----------------------------

10

2.4.2 Diplegia ou Diparesia Espástica--------------------------------------

10

2.4.3 Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica---------------------------------

11

2.4.4 Paralisia Cerebral Hipotônica----------------------------------------------

12

2.4.5 Paralisia Cerebral Discinética---------------------------------------------

12

2.4.6 Paralisia Cerebral Atáxica--------------------------------------------------

13

2.4.7 Paralisia Mista------------------------------------------------------------------

13

2.5 TRATAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA-------------------------------

14

2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICA---------------------------------

14

2.7 MARCHA NORMAL-------------------------------------------------------------

17

2.8 MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL--------------------------------

18

2.9 ÓRTESES SUROPODÁLICAS----------------------------------------------

19

3 MÉTODO 22

S-------------------------------------------------------------------

3.1 TIPOS DE PESQUISA-----------------------------------------------------

22

3.2 CARACTERIZAÇÃO DO SUJEITO-------------------------------------

23

3.3 INSTRUMENTOS-----------------------------------------------------------

23

3.4 MATERIAIS E MÉTODOS------------------------------------------------

24

3.4.1 Critérios de Inclusão----------------------------------------------------------

24

3.4.2 Critérios De Exclusão--------------------------------------------------------

24

3.5 COLETA DE DADOS------------------------------------------------------

24

3.6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA------------------------------------

25

3.7 ASPECTOS ÉTICOS------------------------------------------------------

27

4 ORÇAMENTO---------------------------------------------------------------

28

5 CRONOGRAMA------------------------------------------------------------

29

REFERÊNCIAS-------------------------------------------------------------------------

30

ANEXOS---------------------------------------------------------------------------------

34

ANEXO A: Índice de Marcha Dinâmica (Dynamic Gait Index) DGI - QUARTA VERSÃO BRASILEIRA------------------------------------------------------

35

ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -----

39

ANEXO C : AUTORIZAÇÃO-------------------------------------------------------------

41

1 INTRODUÇÃO

A criança portadora de Paralisia cerebral (PC) ou também chamada

encefalopatia não progressiva da infância, apresenta alterações em seus

movimentos controlados ou posturais devido à lesão no sistema nervoso

central (SNC) imaturo, podendo ocorrer nos períodos pré, peri e pós natal

imediato.

As causas mais comuns que levam a doença são anóxia por asfixia pré

e perinatal, desenvolvimento congênito anormal do cérebro, lesão traumática

do cérebro ao nascimento, eritroblastose fetal por incompatibilidade Rh e

infecções cerebrais (encefalite) no período neonatal imediato.

Dados epidemiológicos relatam que em âmbito mundial, a ocorrência de

PC atinge 1,5 a 2,5 em 1.000 nascidos vivos. No Brasil não há estudos

conclusivos que revelem a incidência de PC, apenas apontam a falta de

acompanhamento adequado, diagnóstico e intervenções precoces no período

pré-natal.

A PC é classificada conforme a distribuição topográfica da lesão e a

qualidade do tônus muscular, como demonstrado a seguir:

Hemiplegia ou Hemiparesia Espástica;

Diplegia ou Diparesia Espástica:

Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica:

Hipotônica;

Discinética;

Atáxica;

Mista.

Durante o crescimento da criança com PC são percebidos distúrbios na

motricidade, não diagnosticados precocemente, pois apenas são notados

quando ocorre atraso no desenvolvimento motor normal. A locomoção

geralmente apresenta-se alterada, decorrente de limitações para realizar um

bom alinhamento postural, o que favorece a permanência da criança em

posições estáticas e dinâmicas anormais por períodos prolongados, gerando

sobrecarga no sistema musculoesquelético, resultando em encurtamentos

5

musculares, deformidades ósseas, diminuição da amplitude do movimento, da

coordenação e do equilíbrio.

As crianças com PC devem receber tratamento por toda uma equipe

multidisciplinar, com enfoque terapêutico especial da fisioterapia, com objetivo

de preparar a criança para uma determinada função, manter ou aprimorar as

funções já existentes e trabalhar sempre com a finalidade de reduzir a

espasticidade.

Tem se mostrado com muita eficácia o uso de órteses de

posicionamento como uma opção de tratamento para auxiliar na locomoção. As

órteses suropodálicas são dispositivos acoplados externamente ao tornozelo e

pé que visam minimizar ou corrigir o padrão em equino presente na maioria das

crianças com PC, prevenindo deformidades ósseas, promovendo a redução da

flexão plantar, da inversão do tornozelo, aumentando a fase de apoio do pé e o

tamanho da passada, melhorando a qualidade da deambulação.

O uso das órteses suropodálicas e o tratamento fisioterapêutico, ambos

coadjuvantes na melhora da funcionalidade da criança com PC, poderão

melhorar o desempenho das rotinas diárias e aumentar o acesso e a

participação ativa da criança na sociedade.

6

1.1 JUSTIFICATIVA

O presente trabalho justifica-se pela necessidade de contribuir na evolução da

marcha da criança com Paralisia Cerebral, bem como a redução da incidência de

deformidades ósseas e encurtamentos musculares. Sabemos que a postura de

bípede é de fundamental importância para o crescimento ósseo, consequentemente

de membros inferiores (MMII) promovendo uma maior coaptação da cabeça do

fêmur com o acetábulo e da descarga de peso nos pés, havendo a formação do arco

plantar. Crianças com PC (Paralisia Cerebral) apresentam na sua maioria pé equino,

com encurtamentos dos músculos gastroecnêmios e sóleo, fazendo com que a

planta do pé não encoste totalmente no solo.

Com a fisioterapia, através do tratamento e do uso de órteses suropodálicas,

espera-se melhora da capacidade funcional, facilitando as atividades de vida diária e

a maior integração do paciente na sociedade.

O uso de órteses relacionado ao tratamento fisioterapêutico de crianças com

Paralisia cerebral tem sido alvo crescente de estudos, pelo fato de ambas estarem

relacionadas ao enfoque terapêutico neuroevolutivo. Com isto chegou-se a seguinte

problema de pesquisa:

O uso de órteses suropodálicas associado ao tratamento reabilitador trazem

benefícios na evolução da marcha para uma criança portadora de Paralisia

Cerebral?

7

1.2 OBJETIVOS

1.2.1- Objetivo Geral

Analisar o treino da marcha associado ao uso de órteses suropodálicas

após o tratamento fisioterapêutico motor em uma criança com Paralisia

Cerebral.

1.2.2 Objetivos Específicos

1- Verificar as adaptações necessárias para a correta colocação das

órteses suropodálicas;

2- Realizar diminuição do padrão neurológico antes do treino da

marcha através do Conceito Neuroevolutivo Bobath;

3- Treino de equilíbrio, sustentação e ciclo normal da marcha através

de um circuito proprioceptivo;

4- Aplicar o teste da marcha dinâmica para verificar a evolução da

marcha do paciente.

8

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 PARALISIA CEREBRAL

“Little, em 1843, descreveu pela primeira vez a encefalopatia crônica da

infância, e a definiu como patologia ligada a diferentes causas e caracterizada,

principalmente, por rigidez muscular”. Freud, em 1897, sugeriu a expressão

paralisia cerebral (PC), ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam

transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso

central (SNC). A partir de 1959, a PC passou a ser definida como encefalopatia

crônica não progressiva da infância, distúrbios que ocorrem no encéfalo fetal

ou infantil em desenvolvimento constituindo um grupo heterogêneo, tanto do

ponto de vista etiológico quanto em relação ao clínico, apresentando

predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes

combinações, outros sinais e sintomas (MADEIRA E CARVALHO, 2009).

Segundo Olveira et al (2010, pág. 490-491):

As manifestações clínicas variam de acordo com o padrão de envolvimento neurológico (encéfalo, cerebelo e núcleos da base) e etiologia. É uma disfunção predominantemente sensório-motora e essas manifestações incluem alteração de tônus muscular, perda do controle motor, alteração postural e fraqueza muscular.

As desordens motoras da PC são em geral acompanhadas por

distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, da comunicação e do

comportamento, por epilepsia e por alterações músculo-esqueléticos

secundários (MOURA et al, 2010).

2.2 ETIOLOGIA

A etiologia compreende uma série de fatores que interagem causando a

PC. Esses fatores podem ocorrer em qualquer circunstância dos períodos pré,

peri ou pós natais imediatos. A causa da PC é desconhecida, exceto em

situações em que existe um fator perfeitamente identificável, como uma

meningite ou um trauma de crânio em crianças previamente saudáveis

(MOURA et al., 2010).

9

Segundo Rotta (2002), o comprometimento do SNC ocorre por

consequência de fatores endógenos e exógenos. Dentre os fatores endógenos,

devem ser considerados os fatores genéticos, o indivíduo herda, portanto um

determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as

potencialidades de sua atividade motora, instintivo- afetiva e intelectual, herda

também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral, que é à

base do aprendizado. Entre os fatores exógenos, considera-se que o tipo de

comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua,

sua duração e sua intensidade.

Para Moura et al. (2010), os fatores etiológicos mais comuns que

ocorrem de acordo com a fase de desenvolvimento da criança são:

Pré-natais: ocorre em 11% dos casos com etiologia definida. As

causas mais comuns são as malformações encefálicas, infecções congênitas

(sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e HIV), intoxicações

(drogas, álcool e tabaco), fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave,

desnutrição e mãe idosa).

Perinatais: maior índice de acometimento com 30% dos

portadores da PC, com história comprovada de anóxia perinatal, casos que

poderiam receber mais a atenção preventiva. A asfixia pré e perinatal são

responsáveis por um acentuado comprometimento cerebral do recém-nascido,

é a primeira causa de morbidade neurológica neonatal, levando a PC e é a

principal causa de morte nesse período.

Pós-natais: responsáveis por 7%, decorrentes de situações que

levaram dano encefálico após o nascimento até se completar o

desenvolvimento do sistema nervoso. As causas mais comuns de

acometimento são as meningites, lesões traumáticas e tumorais.

Em um estudo realizado com 100 crianças portadoras de PC da Unidade

de Neurologia do Serviço de Pediatria do HCPA-UFRGS, nos períodos de 1979

a 1983, foram observados fatores pré-natais em 35 casos, sendo ameaça de

aborto em 10 casos a possibilidade etiológica mais frequente; fatores perinatais

foram relatados em 114, sendo que asfixia ocorreu 38 vezes; fatores pós-natais

foram observados em 10 casos (ROTTA, 2002).

10

2.3 EPIDEMIOLOGIA

A Organização das Nações Unidas (ONU) afirma que, no Mundo

aproximadamente 600 milhões de pessoas apresentam deficiência, das quais

80% vivem nos países em desenvolvimento. Conforme Censo Demográfico de

2000. No Brasil, 24,5 milhões de pessoas manifestam algum tipo de deficiência

48% portam deficiência física e 22,9% motora constituindo grupo heterogêneo

que inclui as crianças com paralisia cerebral (PC). Doença que mostra

tendência mundial ao crescimento, sobretudo, pela maior sobrevivência de

prematuros. Inexistem estudos no país sobre a frequência deste agravo,

estimando-se que ocorram entre 30.000 e 40.000 novos casos por ano

(TÔRRES et al., 2011).

De acordo com Moura et al. (2010) a prevalência de PC em âmbito

mundial atinge 1,5 a 2,5 indivíduos a cada 1000 nascidos vivos. Nos Estados

Unidos a ocorrência chega a 20 mil novos casos por ano, atualmente os dados

apontam a existência de 550 a 600 mil pacientes portadores de PC. No Brasil

não há números precisos do índice de PC, apenas apontam a necessidade de

se enfatizar a importância da Saúde Pública, com a formação de profissionais

capacitados para o diagnóstico precoce e intervenção adequada, em todos os

níveis, para acompanhar a grande ocorrência de PC. A incidência em países

desenvolvidos tem variado de 1,5 a 5,9/1.000 nascidos vivos (ROTTA, 2002).

2.4 CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL

De acordo com Mancini et al (2004), o termo PC designa qualquer

distúrbio motor não progressivo de origem cerebral ou cerebelar. O tipo de PC

depende da localização da lesão, característica do tônus muscular, desordem

do movimento e comprometimento neuromotor que pode envolver partes

distintas do corpo, manifestando-se das seguintes maneiras:

2.4.1 Hemiparesia ou Hemiplegia Espástica:

De acordo com Bobath e Bobath (1989), a hemiplegia somente acomete

um dos lados do corpo, as crianças na maioria das vezes apresentam um tônus

11

espástico e algumas podem desenvolver atetose distal posteriormente, hemi-

atetose verdadeira é raramente encontrada. Para Rowland (2002) a hemiplegia

origina-se de uma lesão do sistema corticoespinhal de um dos hemisférios

cerebrais. Uma causa comum é um acidente vascular cerebral intra-uterino e

também pode ocorrer no período peri-natal e em lactentes. Outra causa comum

de PC hemiplégica é a hemorragia intraventricular que ocorre em bebês

prematuros. Geralmente a hemiplegia acomete mais a mão e o braço que a

perna. As crianças com essa PC podem andar, é frequente a “parada” do

crescimento do braço e da perna devido a lesões que acometem o lobo

parietal, esses membros ficam mais finos e curtos e pode haver uma escoliose

compensatória. Em casos mais leves, nota-se apenas uma pequena diminuição

do movimento do braço ao realizar atividades como correr e pular. Uma

hemiparesia puramente motora pode ser dividida a uma lesão frontal, ou a uma

lesão afetando a cabeça do núcleo caudado e a cápsula interna adjacente.

Lesões maiores se associam a distúrbio sensitivo cortical comprometendo o

sentido posicional, estereognosia (habilidade de reconhecer ou identificar a

forma através do tato), a percepção e falta do uso da mão afetada, exceto

como um apoio.

Segundo Leite e Prado (2010), o paciente assume atitude em semi-

flexão do membro superior acometido. As lesões mais posteriores se associam

à hemianopsia ou apercepção espacial contralateral. Convulsões e fala

atrasada também podem estar presente na criança com PC hemiplégica.

2.4.2 Diplegia ou Diparesia Espástica

Na diplegia é também o envolvimento do corpo todo, no entanto a

espasticidade predomina em MMII e atinge com menor intensidade as mão e

face, a fala pode ser normal, as diplegias espásticas são diagnosticadas

tardiamente, pois só é notada alguma anormalidade quando a criança começa

a sentar, o que pode não acontecer até que o lactente esteja com nove meses

de idade (BOBATH). Os reflexos tendinosos mostram-se hiperativos e os

artelhos estão voltados para cima. As causas mais comuns são prematuridade

e isquemia perinatal. Um espasmo adutor é responsável pelas pernas em

“tesoura” e a espasticidade acentuada pode impedir a deambulação, sem um

12

andador e suportes longos para as pernas. A inteligência e a linguagem

frequentemente aparecem inalteradas (ROWLAND, 2002).

2.4.3 Tetraplegia ou Quadriplegia Espástica

A tetraplegia espástica é a forma de PC mais grave, associada

frequentemente a uma deficiência mental moderada a grave, acomete os

lactentes a termo, que em geral são pequenos para a idade gestacional,

afetando todo o corpo da criança, no entanto sua identificação precoce

encontra-se prejudicada, já que geralmente uma importante hipotonia antecede

o quadro de espasticidade (FRANCO et al, 2006 PÁG. 44). Já para Rowland

(2002), os tetraparéticos apresentam alteração global de tônus muscular,

diminuição da motricidade espontânea e da mobilidade articular, propiciando o

surgimento de deformidades. Ela decorre de uma malformação ou lesão difusa

no cérebro, como a leucomalácia após uma grave isquemia, ou lissencefalia.

Uma espasticidade grave dos membros pode se associar à hipotonia axial e

cervical. As crianças com tetraparesia raramente conseguem andar e muitas

são totalmente dependentes da cadeira de rodas, com suportes para o pescoço

e o tronco. Há comprometimento na fala e uma disfagia grave que pode

implicar gastrostomia para a alimentação, as convulsões são frequentes e de

difícil controle.

2.4.4 Paralisia Cerebral Hipotônica

As crianças com PC hipotônica, frequentemente apresentam grave

depressão da função motora e fraqueza muscular. São flácidas, possuem

articulações frouxas, aumento de mobilidade articular e menor força e

resistência. A fisiopatologia dessa síndrome não foi esclarecida, na maioria das

vezes o diagnóstico de hipotonia é transitório, pois frequentemente crianças

com PC hipotônica evoluem para os tipos discinéticos ou atáxicos (MADEIRA E

CARVALHO, 2009). Já para Umphred (2004) na criança portadora de PC

hipotônica suas condições degenerativas não diagnosticadas podem ser

mascaradas, pois esta criança sendo ainda de colo também pode ser uma

precursora da atetose.

13

2.4.5 Paralisia Cerebral Discinética

De acordo com Rowland (2002) nas crianças com PC discinética, lesões

nos gânglios da base ocasionam movimentos involuntários anormais, incluindo

atetose, coreoatetose ou distonia. A maioria dos casos acorre após

hiperbilirrubinemia neonatal ou anóxia grave. A PC discinética decorrente após

a hiperbilirrubinemia pode causar distúrbios na fala devido à discinesia facial e

perda auditiva, também apresentando pouco ou nenhum uso da mão, podem

ter inteligência normal. Em contraste, as crianças com PC discinética após

anóxia, tende a apresentar deficiências tanto motoras como intelectuais. No

primeiro ano de vida este padrão costuma não estar definido, podendo existir

hipotonia muscular. Em geral, quando estes pacientes estão relaxados a

movimentação passiva é facilitada. As crianças gravemente atingidas são

incapazes de andar. Algumas adquirem um controle suficiente de um punho,

um pé ou da cabeça. Algumas crianças andam, mas assumem posturas

grotescas e apresentam caretas faciais estigmatizantes, disartria e disfagia.

2.4.6 Paralisia Cerebral Atáxica

Segundo Moura et al. (2010) a PC atáxica é rara responde por apenas

2% dos casos e geralmente significa um desenvolvimento insuficiente do

cerebelo ou suas vias, que quando grave pode associar-se a um significativo

distúrbio cognitivo. A incoordenação do tronco e da marcha é mais marcante

que a ataxia dos membros, eventualmente aprendem a andar, mas caem

frequentemente, o tônus geralmente é baixo. O tipo atáxico pode ocorrer por

consequência de um traumatismo craniano e em circunstâncias tais como

hidrocefalia não tratada ou mal controlada (SHEPHERD, 2002 apud in

MADEIRA E CARVALHO, 2009).

2.4.7 Paralisia Mista

De acordo com Rowland (2002), a PC mista refere-se à combinação de

PC discinética e espástica, ou ataxia e atetose, 20% ou mais dos pacientes

observam-se alterações dos sistemas piramidal, extra-piramidal e cerebelar.

14

Crianças podem ser precocemente diagnosticas com quadriplegia espástica,

porém mais tarde podem apresentar atetose ou casos de espasticidade mista e

atetose (BOBATH E BOBATH, 1989).

2.5 TRATAMENTO CLÍNICO DA DOENÇA

De acordo com Leite e Prado (2010) o tratamento medicamentoso limita-

se ao uso de anticonvulsionantes e raramente medicamentos psiquiátricos para

controle do fator emocional e da agitação psicomotora ligada à deficiência

mental. Os medicamentos mais comumente utilizados para a espasticidade,

principal tipo de tônus encontrado nos portadores de PC, são: o baclofen, o

diazepam, o clonazepan, dantrolene, a clonidina, a tizanidina, a clopromazina e

também a morfina. Dentre os medicamentos está à utilização da bomba de

baclofeno, normalmente pacientes com espasticidade de membros inferiores

são candidatos a esse tratamento, porém também tem-se mostrado útil para a

espasticidade de membros superiores (SPOSITO, 2010).

Maranhão (2005) relata que cada vez mais têm sido realizados

procedimentos cirúrgicos em pacientes com paralisia cerebral. Os

procedimentos devem ser avaliados e requisitados no que ser refere à

morbidade e mortalidade bem como na probabilidade de melhorar a da

qualidade de vida de portadores de Paralisia Cerebral. A importância do

procedimento cirúrgico deve ser discutida de maneira clara e objetiva com os

familiares, para que haja o consentimento assinado pelos responsáveis. As

cirurgias mais comuns na PC são as ortopédicas como na liberação de tecidos

frouxos e melhora das contraturas. A cirurgia de escoliose torna-se delicada

devido a comprometimento da função respiratória. A cirurgia anti-refluxo é

bastante frequente na PC devido à intensa ocorrência de refluxo

gastroesofágico.

2.6 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Os pacientes portadores da PC devem ser tratados por uma equipe

multidisciplinar no qual o enfoque terapêutico principal é o fisioterapêutico.

Associado ao tratamento fisioterapêutico é de extrema importância o

15

acompanhamento do terapeuta ocupacional e do fonoaudiólogo. Muitas vezes,

a criança com PC precisa de atendimento psicopedagógico, fonoaudiológico,

psicológico, oftalmológico, ortopédico e sem dúvidas de um suporte pediátrico

(ROTTA, 2002).

O tratamento fisioterapêutico é bastante abrangente, devendo sempre considerar as alterações funcionais secundárias ao comprometimento neurológico e as biomecânicas. Assim, devemos considerar o alongamento muscular, a estabilidade articular e a força, associados ao controle central para a realização das atividades funcionais diárias, que envolvem a capacidade para adoção e manutenção das diferentes posturas, assim como para a realização de seus movimentos (CARGNIN; MAZZITELLI, 2003, pag. 35).

Segundo Leite e Prado (2004) o tratamento fisioterapêutico deve seguir

uma ordem de intervenção citado em quatro categorias. O enfoque

biomecânico aplica-se aos princípios da cinética e da cinemática para os

movimentos do corpo humano. Envolve o movimento, a resistência e as forças

necessárias para melhorar as atividades de vida diária. O enfoque

neurofisiológico e do desenvolvimento são realizados juntos, recebendo o

nome enfoque neuroevolutivo, o qual inclui a combinação de técnicas

neurofisiológicas e do desenvolvimento motor normal, como é observado na

facilitação neuromuscular proprioceptiva (kabat) e no tratamento neuroevolutivo

de Bobath. E as técnicas de tratamento sensorial (tátil, proprioceptiva,

cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade

facilitando uma aferência motora apropriada mais próximo do Desenvolvimento

Psicomotor (DPM) normal.

Em uma pesquisa realizada durante quatro meses com duas crianças

com PC do sexo masculino, na qual os métodos fisioterapêuticos utilizados

foram: o conceito neuroevolutivo Bobath, cinesioterapia e integração sensorial,

associados às atividades lúdicas, foram constatados que os participantes

tiveram ganhos na função motora, nos cuidados pessoais e melhora na

qualidade de vida para realizarem as atividades de vida diária sem muito gasto

energético (VEDOATO, CONDE E PEREIRA).

Segundo Rotta (2002) “O atendimento fisioterápico deve levar em conta

sempre as etapas do DPM normal, e utilizar vários tipos de estimulação

sensitiva e sensorial”.

16

Conforme Sposito (1995) o fisioterapeuta deve instituir um programa

apropriado para o posicionamento correto da criança com PC e realizar

orientações à família para que realizem em suas casas. De acordo com

Umphred (2004) as posturas que levam a um tônus postural anormal e que

expressam padrões anormais de movimento devem ser inicialmente evitadas

no processo de tratamento. O posicionamento em supino também deve ser

inicialmente evitado, pois quando a criança é colocada em decúbito ventral,

terá mais estimulo em elevar a cabeça para olhar o que está acontecendo,

assim tendo maior controle de cabeça, de tronco e equilíbrio.

As crianças com PC possuem grande limitação na marcha, pois devido à

espasticidade, ocorre um aumento excessivo da flexão plantar, diminuição do

tamanho da passada, adução, flexão e rotação medial de quadril

caracterizando a “marcha em tesoura”. Em consequência dessa marcha

anormal, ocorre instabilidade na fase de apoio, falta de equilíbrio e

coordenação e o desenvolvimento do pé equino. Muito se fala nos efeitos das

órteses suropodálicas no padrão de locomoção de crianças com PC, inibindo

os padrões de anormalidade durante a marcha (CURY et al, 2006).

De acordo com Cargnin e Mazzitelli (2003) a deformidade do pé em

equino na criança com PC é muito comum, pode estar associado ao varismo

de retropé, adução e supinação do antepé e acentuação do cavo plantar,

sendo denominado pé em equino varo. O tratamento fisioterapêutico deve ser

iniciado precocemente, sendo realizado inicialmente de forma conservadora.

O desenvolvimento da marcha depende de um programa bem realizado

em tatame, visando redução do tônus e atividades pré-deambulatórias (O

´SULLIVAN e SCHMITZ, 2004).

Ao considerar a capacidade motora das crianças portadoras de PC, em

suas limitações, as condições do ambiente em que vivem, elas adaptam a

locomoção para uma melhor solução no seu cotidiano. No entanto essas

adaptações podem gerar agravantes futuros, como encurtamentos musculares,

deformidades ósseas e prejuízos na dinâmica da marcha. Ao relacionar essas

consequências, é defendido o uso das órteses para posicionamento, que são

frequentemente utilizadas para auxiliar no tratamento de crianças com PC

(CURY et al, 2006).

17

2.7 MARCHA NORMAL

A locomoção bípede é o movimento mais comum do ser humano, ocorre

um sincronismo do tronco e das extremidades, apresentando um padrão cíclico

e sistemático de movimentos coordenados pelos sistemas, neurológicos e

musculoesqueléticos, para promover o deslocamento do corpo no espaço. A

movimentação dos membros inferiores de forma coordenada ocorre através da

ação de diferentes músculos, em determinados instantes e níveis de ativação.

Este processo é caracterizado ciclo da marcha (FERNANDES, NASCIMENTO

E GOLIAS, 2011).

Segundo Ottoboni, Fontes, Fukujima (2002 pág. 11):

Durante a marcha normal, encontram-se: performance repetida dos membros inferiores que avançam o corpo ao longo de uma linha de progressão, mantendo uma postura estável de sustentação de peso corporal; mobilização articular; ação muscular seletiva; forças contínuas de reação do solo; movimentos associados dos membros inferiores, superiores, tronco, cabeça e olhos; suaves oscilações do centro de gravidade e eficiência em termos de gasto energético.

A dinâmica da marcha é caracterizada por dois contatos inicias

consecutivos realizados pelo mesmo membro inferior. Sendo dividido em duas

fases distintas (apoio e balanço). A fase de apoio é o período em que o pé se

mantém em contato com o solo e pode ser subdividida em primeiro duplo

apoio, simples apoio, e segundo duplo apoio. A fase de balanço é o período em

que o membro está em movimento de progressão e sem contato com o solo.

Podem ser subdividida em balanço inicial, balanço médio e balanço terminal.

Os joelhos fletem-se duas vezes durante cada ciclo da marcha. A flexão

aumenta após o contato inicial e em seguida ocorre sua extensão durante o

apoio. Os tornozelos também apresentam dois períodos de flexão plantar

seguidos por uma dorsiflexão progressiva durante a maior parte da fase de

apoio. Após o desprendimento dos pés no apoio, os tornozelos têm novamente

movimento de dorsiflexão que perdura até o contato inicial (FILHO, REIS,

KAWAMURA, 2010).

18

2.8 MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL

De acordo com Hebert et al (2003) ao analisar a marcha de um paciente

com PC, é importante lembrar, que mesmo sendo visíveis as alterações

periféricas, a lesão ocorreu no sistema nervoso central. A lesão primária pode

produzir:

Perda do controle motor seletivo;

Dependência de reflexos primitivos para a deambulação;

Tônus muscular anormal;

Desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas;

Reações de equilíbrio deficientes.

Para Calcagno et al (2006), devido às alterações nos sistemas neuro-

musculoesqueléticos da criança com PC, a marcha é caracterizada anormal

por déficit na geração de força muscular, instabilidade e aumento do gasto

energético em relação às crianças típicas. É comum a instalação do pé em

equino na PC, gerando movimentos anormais de tornozelo, limitando a

dorsiflexão passiva em amplitude além da posição neutra do tornozelo, estando

associada a um apoio nas pontas dos dedos durante a fase de choque, e

também uma redução da fase de apoio e à flexão plantar do tornozelo na fase

de balanço.

Em um estudo realizado com 24 crianças, ambos os sexos, com

paralisia cerebral espástica tetraparética, diparética e hemiparética, atendidas

na Clínica-Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de São Paulo,

teve como objetivo verificar a incidência e os tipos de deformidades ortopédicas

presentes nessas crianças. Foi analisado que as principais alterações

ortopédicas nos pacientes tetraparéticos foram o pé equino, a rotação interna

de quadril e ombro e a flexão de cotovelo e punho. Nos pacientes diparéticos

foram observados pés planos e valgos, pés equinos, joelho valgo, flexão de

joelho e quadril. Já nos pacientes hemiparéticos, as alterações mais

encontradas foram pé plano e valgo, joelho valgo e flexão de joelho (CARGNIN

E MAZZITELLI, 2003).

Segundo O`Sullivan e Schimitz (2004), a marcha do portador de PC é

caracterizada por uma inclinação posterior da pelve, flexão da parte superior do

19

tronco para frente, escápulas protraídas e extensão excessiva de pescoço.

Também no quadril ocorre uma flexão excessiva, com adução e rotação

interna, conhecida como “marcha em tesoura”, pode ser observada durante a

fase de apoio e pode ser acompanhada de flexão do joelho excessiva ou

hiperextensão.

O tamanho dos passos na criança com PC pode ser diminuído devido à

presença de contraturas ou retrações articulares que poderão limitar os

movimentos, tanto do quadril, dos joelhos e dos tornozelos, proporcionando um

passo mais curto, consequentemente redução da velocidade. No paciente com

PC espástica, a rotação pélvica pode estar limitada caso esteja presente uma

limitação da rotação externa do quadril, pois o grau de rotação interna da pelve

depende da amplitude de rotação externa do quadril, consequentemente o

paciente terá um maior consumo de energia devido aos altos picos para o

deslocamento do centro de gravidade. Se a flexão dos joelhos estiver limitada,

a marcha se caracteriza do tipo “pernas de compasso” (HERBERT et al 2003).

De acordo com Oliveira et al. (2010), em consequência das alterações e

considerando a capacidade motora e meio onde vivem, as crianças com PC

realizam uma adaptação para melhor locomoção, porém isso proporciona a

eles uma situação de aumento de encurtamento, deformidades e prejuízo na

dinâmica da marcha.

De acordo com Cury et al (2006) as órteses para os membros inferiores

são bastante relevantes, como dispositivos que auxiliam na locomoção,

realização das atividades de vida diária, consequentemente otimizando a

capacidade funcional da criança com PC. O objetivo de utilizar as órteses em

membros inferiores é de estabilizar as articulações e obter uma marcha mais

adequada

2.9 ÓRTESES SUROPODÁLICAS

O processo de reabilitação tem como um de seus principais propósitos,

ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional

possível, dentro dos limites de suas incapacidades físicas. A marcha, por ser

um componente imprescindível para a independência funcional de um

20

indivíduo, torna-se meta de muitos programas fisioterapêuticos (O´SULLIVAN e

SCHMITZ, 2004).

As órteses proporcionam uma importante opção de tratamento para a

melhora da locomoção, são posicionadas ao corpo e visam corrigir, sustentar

ou estabilizar o tronco e/ou as extremidades. Os objetivos esperados para a

melhora do paciente variam entre o uso permanente, a utilização depois de

outros tratamentos para manter as melhoras e ao uso temporário. A indicação

de órteses para membros inferiores deve seguir uma avaliação do paciente e

da família quanto ao entendimento das instruções de uso, porque o perigo de

causar lesão pode superar o benefício da intervenção ortética, deixando o

paciente além de incapacitado em sustentar o seu peso também com restrição

da marcha (UMPHRED, 2004).

O uso das órteses suropodálicas constituem um dispositivo mecânico

amplamente utilizado como forma de auxílio ao tratamento reabilitador,

previnindo o equinismo, melhorando a amplitude do movimento, mobilidade

funcional, padrões de movimentos e promovendo resultados satisfatórios na

locomoção (CURY et al, 2005).

De acordo com Oliveira et al (2010), para o paciente com PC podem ser

prescritas órteses para tornozelo - pé (AFO) também chamadas órteses

suropodálicas, que auxiliarão no alinhamento e na qualidade da deambulação,

diminuido a flexão plantar e aumentando o tamanho da passada o que levará à

maior estabilidade na fase de apoio da marcha, prevenção de deformidades do

tornozelo e pé e também de encurtamentos musculares. A AFO é constituida

por uma base, um controle de calcanhar e pé e uma estrutura superior sendo

responsável por controlar o tornozelo e articulações subtalares e manter o pé

em uma posição neutra, ou com apenas com um leve grau de dorsiflexão,

influenciando na qualidade da marcha e na manutenção de grupos musculares.

Mas conforme Edwards (1999) as órteses tornozelo-pé articuladas permitem a

dorsiflexão, no entanto controlam os pés na posição plantígrada.

Já para Umphered (2004 pág.552) AFOs são indicadas quando o

paciente possui instabilidade e fraqueza do tornozelo e tem a intenção de evitar

a hiperextensão da articulção do joelho.

Conforme O´Sullivan e Schmitz, (2004) a indicação para o uso das AFOs

é de controlar o movimento do tornozelo, limitando a flexão plantar e/ou a

21

dorsiflexão, auxiliando no movimento. O paciente com fraqueza ou paralisia

nos dorsiflexores possui a característica de arrastar os artelhos durante a fase

de balanço.

22

3 MÉTODOS

3.1 TIPOS DE PESQUISA

A pesquisa trata-se de um estudo de caso, que será realizado em

campo, com características de pesquisa - ação de natureza qualitativa, com

procedimentos experimentais, realizado na Clinica Escola de Fisioterapia das

Faculdades Integradas Vale do Iguaçu, situada na cidade de União da Vitória,

Paraná.

Estudos de caso são classificados como um tipo de pesquisa

exploratória e estas nem sempre seguem sistemas ou padronizações, então

sua flexibilidade pode suprir o objetivo de esclarecer ou melhorar certo

fenômeno, ou problema, levando em conta os mais diversificados aspectos

relacionados a este. Geralmente a pesquisa exploratória e utilizada quando

uma nova área ou procedimento necessitem ser estudados ou estejam sendo

implementados, porém sem embasamento teórico satisfatório, sendo assim

muito útil fronte a um objeto de estudo novo ou pouco estudado (CALIL, 2009,

pag. 71).

Os estudos de caso podem ser compreendidos como uma metodologia

de pesquisa e consiste em um estudo onde o objeto é uma única unidade, no

caso uma pessoa, como característica a pesquisa intensiva que

preferencialmente deve ser realizada no ambiente natural, limitando o tempo e

os eventos a serem estudados. Os dados podem ser coletados através de

questionários, entrevistas, documento ou literatura, no caso será utilizado como

documento de registro um diário de campo. Um estudo de caso sempre é uma

pesquisa qualitativa, pois não referem-se a quantidades ou frequências, mas

sim á razão ou pergunta a ser respondida pelo estudo (TRIVIÑOS, 1997 apud

in CALIL, 2009).

A exploração realizada pela pesquisa qualitativa trata-se das

características dos indivíduos e cenários que não podem ser facilmente

descritos numericamente (MOREIRA E CALEFFE, 2006 apud in CALIL, 2009).

O caráter de pesquisa ação é dado pelo fato de o pesquisador participar

do processo, convivendo com o sujeito e local de pesquisa, analisando os

resultados e propondo uma ação modificadora da realidade. Apresenta uma

23

forma de ação planejada de caráter social, educacional e técnico (GIL, 2002

apud in SANTOS, MOLINA e DIAS, 2007).

Podemos também considerar que os procedimentos a serem realizados

serão experimentais, pois consiste em uma pesquisa que utiliza variáveis

relacionadas com o objeto em estudo, procurando a interação e a explicação

das causas do fenômeno estudado (CALIL, 2009).

3.2 CARACTERIZAÇÃO DO SUJEITO

Para a realização desta pesquisa foi selecionado uma paciente

portadora de Paralisia Cerebral do tipo tetraparética, onde a mesma controla a

cabeça e o tronco, possui movimentos ativos em membros superiores, porém

com pouca dificuldade em membros inferiores (MMII). Senta sozinha e

permanece na postura, porém não consegue sair desta. Tem reações de

proteção frente, lados, iniciando atrás. Na postura bípede permanece com

auxílio, positiva de suporte onde MMII encontram-se em extensão e tornozelo

planti-flexão com inversão. Sua marcha caracteriza-se como em tesoura, tendo

dificuldades no seu equilíbrio estático e dinâmico. Possui bom cognitivo, bom

estado geral, frequenta escola regularmente. Recebe atendimentos na Clinica

Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do Iguaçu. Foi

escolhido de forma intencional através da indicação do professor orientador

deste estudo. O diagnóstico da doença e as características serão coletados

através da ficha de avaliação do paciente.

3.3 INSTRUMENTOS

Durante as sessões de fisioterapia será utilizado o Índice da Marcha

Dinâmica-Dynamic Gait Index (Anexo A), para avaliar a evolução do paciente

diante ao treino de marcha com o uso das órteses suropodálicas.

Segundo O’ Sullivan e Schmitz (2004) o Teste de Marcha Dinâmica é

designado para avaliar a capacidade do paciente em adaptar a marcha a

alterações nas demandas da tarefa. É constituído de oito tarefas funcionais que

incluem marcha em superfície plana, mudanças de velocidade da marcha,

24

movimentos horizontais e verticais da cabeça, passar por cima e contornar

obstáculos, giro sobre o seu próprio eixo corporal, subir e descer escadas.

3.4 MATERIAIS E MÉTODOS

O local da pesquisa será a sala de Cinesioterapia da Clinica Escola e os

materiais utilizados serão: tatame com colchonete, cunha para posicionamento,

bola suíça pequena e grande, feijão, rolo pequeno e grande, brinquedos,

circuito proprioceptivo, rampa, órteses suropodálicas para o treino de marcha e

câmera digital de propriedade da pesquisadora. Será demarcado um circuito

com fita crepe branco, onde o paciente irá designar as tarefas solicitadas e

serão posicionados os objetos descritos no teste da marcha dinâmica (Anexo

A).

3.4.1 Critérios de Inclusão

Paciente portador de Paralisia Cerebral de qualquer etiologia, porém que

realize a marcha com auxilio. O paciente ou responsável deverá assinar o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (Anexo B) e se comprometer

a participar dos atendimentos de forma contínua.

3.4.2 Critérios de exclusão

Paciente com PC grave, que não seja capaz de deambular mesmo com

auxílio, que não seja residente de União da Vitória e que não concorde em

assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.5 COLETAS DE DADOS

Os dados serão coletados nos períodos de outubro a dezembro de 2012,

a coleta será feita através de um diário de campo, onde será contemplada a

evolução do quadro do paciente segundo as seguintes características:

25

Alinhamento postural em posições estáticas e dinâmicas;

Equilíbrio, dissociação e coordenação durante a marcha;

Melhora da amplitude de movimento;

Prevenir ou reduzir o equinismo;

Independência funcional do paciente.

A coleta dos dados será realizada na instituição Clínica Escola das

Faculdades Integradas Vale do Iguaçu, onde os atendimentos serão sempre

realizados pela autora da pesquisa com a supervisão do professor orientador

deste trabalho. O tratamento fisioterapêutico associado ao uso das órteses

suropodálicas será aplicado três vezes na semana com duração de quarenta

minutos, durante cinco semanas. Totalizando quinze sessões no período

vespertino. Será avaliado o desempenho do paciente através do Índice da

Marcha Dinâmica (Anexo A), sempre na terceira sessão de tratamento de cada

semana.

3.6 PROCEDIMENTOS DA PESQUISA

O primeiro contato com o professor orientador desta pesquisa foi em

maio de 2012, quando houve a orientação para procura de artigos científicos,

na busca de concretizar o tema da pesquisa. As palavras chaves foram

paralisia cerebral e tratamento fisioterapêutico e, mais tarde, foram incluídos na

pesquisa os termos órteses e órteses suropodálicas.

Foi realizada uma visita à APAE de São Mateus do Sul/PR e conversado

com a fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional da instituição que confecciona

as órteses de posicionamento na própria APAE. O trabalho da terapêutica

reabilitadora, associado ao uso as órteses têm trazido resultados satisfatórios,

pela prevenção de deformidades e pela melhora da capacidade funcional e

qualidade de vida das crianças vinculadas à APAE. Da observação do trabalho

desses profissionais surgiu o tema órteses na elaboração do projeto de

pesquisa. Em junho de 2012, por sugestão do professor orientador, chegou-se

ao seguinte tema da pesquisa: Treino de marcha em paciente com Paralisia

Cerebral com o uso de órteses suropodálicas. A pesquisa será realizada na

instituição Clínica Escola de Fisioterapia das Faculdades Integradas Vale do

26

Iguaçu da cidade de União da Vitória/PR, com o acompanhamento do

professor orientador.

O presente trabalho de pesquisa tem como objetivo a aplicação do

tratamento fisioterapêutico, associado ao uso de órteses suropodálicas. Para a

realização deste trabalho foi selecionada uma criança portadora de PC

tetraparética, com controle de cabeça e tronco, movimentos ativos de membros

superiores e dificuldade em movimentar membros inferiores.

O período da coleta de dados será de outubro a novembro de 2012, em

que serão realizadas quinze sessões de tratamento com duração de quarenta

minutos cada uma, no período vespertino e um teste de marcha no final de

cada semana de tratamento, totalizando cinco testes ao final do período da

coleta de dados.

Cada sessão fisioterapêutica será registrada por meio de câmera digital

e por diário de campo, no qual será descrito o comportamento do paciente, o

estado emocional, o desempenho durante o tratamento e as dificuldades

encontradas. O tratamento fisioterapêutico utilizará o conceito neuroevolutivo

de Bobath e a deambulação em circuito proprioceptivo.

O paciente realizará oito diferentes tarefas funcionais, em um circuito de

teste, demarcado com fita crepe branca, onde serão posicionados objetos ou

obstáculos necessários para a avaliação da marcha. O desempenho da marcha

será analisado através do Índice de Marcha Dinâmica (Anexo A), com escores

de pontos variando de 0 a 3, sendo 0 correspondente a incapacidade de

realizar a tarefa e 3 correspondente a capacidade de realizá-la sem

dificuldades, podendo totalizar ao final da avaliação 24 pontos. Os testes serão

realizados sempre no final da terceira sessão de cada semana e ao final da

pesquisa os resultados dos cinco testes serão demonstrados em gráficos.

Todas as sessões de tratamento serão realizadas na sala de

Cinesioterapia da Clínica Escola de Fisioterapia, que dispõe dos materiais

necessários para o tratamento e espelhos nas paredes, o que proporcionará ao

paciente a sua visualização durante o tratamento e o seu desempenho nos

testes.

27

3.7 ASPECTOS ÉTICOS

Para a realização deste projeto, será entregue ao responsável pelo

paciente uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, (Anexo B)

que informará os objetivos da pesquisa, bem como os direitos e deveres do

paciente e do terapeuta. Também será enviado para instituição, local em que

será realizada a pesquisa, um Termo de Compromisso (Anexo C).

28

4 ORÇAMENTO

Quantidade Material Valor (R$)

2 Órteses suropodálicas 180,00

1 Agenda 10,00

TOTAL 190,00

29

30

5 CRONOGRAMA

Atividade/mês Jul Ag

o

Se

t

Ou

t

Nov Dez Ja

n

Fev Mar Abr Mai Jun Jul

Elaboração X X X

Encaminhar para o

Núcleo de Ética

X

Revisão de

Literatura

X X X X X X X X X X

Qualificação X

Coleta de dados X X

Discussão dos

dados

X X X X X X

Defesa do TCC X

31

REFERÊNCIAS

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35

ANEXOS

36

ANEXO A: ÍNDICE DE MARCHA DINÂMICA (DYNAMIC GAIT INDEX) DGI - QUARTA VERSÃO BRASILEIRA

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1- Marcha em superfície plana___Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros).Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de desequilíbrio, marcha em padrão normal.(2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou utiliza dispositivos de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal, evidência de desequilíbrio.(0) Comprometimento grave: Não conseguem andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da marcha ou desequilíbrio.2. Mudança de velocidade da marcha____Instruções: Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar “rápido”, ande o mais rápido que você puder (1,5 metros).Quando eu falar “devagar”, ande o mais devagar que você puder (1,5 metros). Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: É capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilíbrio ou desvios. Mostra diferença significativa na marcha entre as velocidades normal, rápido e devagar.(2) Comprometimento leve: É capaz de mudar de velocidade, mas apresenta discretos desvios da marcha, ou não tem desvios mas não consegue mudar significativamente a velocidade da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Só realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar a velocidade com importantesdesvios na marcha, ou muda de velocidade e perde o equilíbrio, mas consegue recuperá-lo e continuar andando.(0) Comprometimento grave: Não consegue mudar de velocidade, ou perde o equilíbrio e procura apoio na parede, ou necessita ser amparado3. Marcha com movimentos horizontais (rotação) da cabeça____Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para a direita”, vire a cabeça para o lado direito e continue andando para frente até que eu diga “olhe para a esquerda”, então vire a cabeça para o lado esquerdo e continue andando. Quando eu disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente. Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça suavemente, sem alteração da marcha.(2) Comprometimento leve: Realiza as rotações da cabeça suavemente, com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Realiza as rotações da cabeça com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar.(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.4. Marcha com movimentos verticais (rotação) da cabeça ____

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Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “olhe para cima”, levante a cabeça e olhe para cima. Continue andando para frente até que eu diga “olhe para baixo” então incline a cabeça para baixo e continue andando. Quando eu disser “olhe para frente”, continue andando e volte a olhar para frente.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Realiza as rotações da cabeça sem alteração da marcha.(2) Comprometimento leve: Realiza a tarefa com leve alteração da velocidade da marcha, ou seja, com mínima alteração da progressão da marcha, ou utiliza dispositivo de auxílio à marcha.(1) Comprometimento moderado: Realiza a tarefa com moderada alteração da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia, mas se recupera e consegue continuar a andar.(0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distúrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilíbrio, pára, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado.5. Marcha e giro sobre o próprio eixo corporal (pivô)____Instruções: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire-se o mais rápido que puder para a direção oposta e permaneça parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida”.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Gira o corpo com segurança em até 3 segundos e pára rapidamente sem perder o equilíbrio.(2) Comprometimento leve: Gira o corpo com segurança em um tempo maior que 3 segundos e pára sem perder o equilíbrio.(1) Comprometimento moderado: Gira lentamente, precisa dar vários passos pequenos até recuperar o equilíbrio após girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: Não consegue girar o corpo com segurança, perde o equilíbrio, precisa de ajuda para virar-se e parar.6. Passar por cima de obstáculo____Instruções: Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima dela, não a contorne, e continue andando. Classificação: Marque a menor pontuação que se aplica(3) Normal: É capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, não há evidência de desequilíbrio.(2) Comprometimento leve: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com segurança.(1) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois transpor o obstáculo. Pode precisar de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: Não consegue realizar a tarefa sem ajuda.7. Contornar obstáculos___Instruções: Comece andando na sua velocidade normal e contorne os cones. Quando chegar no primeiro cone (cerca de 1,8 metros), contorne-o pela direita, continue andando e passe pelo meio deles, ao chegar no segundo cone (cerca de 1.8 m depois do primeiro), contorne-o pela esquerda.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: É capaz de contornar os cones com segurança, sem alteração da velocidade da marcha. Não há evidência de desequilíbrio.

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(2) Comprometimento leve: É capaz de contornar ambos os cones, mas precisa diminuir o ritmo da marcha e ajustar os passos para nãobater nos cones.(1) Comprometimento moderado: É capaz de contornar os cones sem bater neles, mas precisa diminuir significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa, ou precisa de dicas verbais.(0) Comprometimento grave: É incapaz de contornar os cones; bate em um deles ou em ambos, ou precisa ser amparado.8. Subir e descer degraus____Instruções: Suba estas escadas como você faria em sua casa (ou seja, usando o corrimão, se necessário). Quando chegar ao topo, vire-se e desça.Classificação: Marque a menor categoria que se aplica(3) Normal: Alterna os pés, não usa o corrimão.(2) Comprometimento leve: Alterna os pés, mas precisa usar o corrimão.(1) Comprometimento moderado: Coloca os dois pés em cada degrau; precisa usar o corrimão.(0) Comprometimento grave: Não consegue realizar a tarefa com segurança.

Índice de Marcha dinâmica versão brasileira, citado por DE CASTRO,

PERRACINI e GANANCA (2006).

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ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO:

Eu, _____________________________, por intermédio do presente termo de consentimento livre e esclarecido, concordo plenamente em participar do Projeto de Pesquisa intitulado:

A TREINO DE MARCHA EM PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL COM O USO DE ÓRTESES SUROPODÁLICAS

Que tem por objetivo: Analisar o treino da marcha associado ao uso de órteses suropodálicas após o tratamento fisioterapêutico motor em uma criança com Paralisia Cerebral Tenho conhecimento que o estudo, projeto, procedimento não provoca nenhum dano físico ou emocional, que não há risco em participar da pesquisa.

Concordo também que minha participação no projeto se dê a título gratuito, não recebendo, portanto nenhum honorário ou gratificação referente ao projeto de pesquisa, bem como, não estou sujeito a custear despesas para a execução do projeto.

Tenho conhecimento que tenho o direito de me retirar do projeto a qualquer momento desde que faça comunicação ao coordenador da pesquisa, por escrito, previamente.

Concordo com a possibilidade de as informações relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Núcleo de Ética em Pesquisa/UNIGUAÇU, que qualquer informação a ser divulgada em relatório ou publicação, deverá sê-lo de forma codificada, para que a confidencialidade seja mantida.

Assim sendo, acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li ou que foram lidas e explicadas para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim os propósitos da pesquisa, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.

Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo em participar, voluntariamente, deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido.

União da Vitória, de de .

________________________________Assinatura do Participante da Pesquisa(maior de dezoito anos de idade)

_________________________

Assinatura do (a) pesquisador (a)

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ANEXO C :AUTORIZAÇÃO

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AUTORIZAÇÃOA

___________________________________________________________________, pessoa jurídica devidamente inscrita no CNPJ nº _________________________, com sede à Rua ___________________________________ nº _____________, na cidade de ___________________, Estado ________________, fone/fax: (___) _____-______; neste ato representada por seu responsável legal _____________________________, brasileiro, solteiro/casado, profissão, portador da C.I./R.G nº _____________________ e inscrito no CPF/MF nº __________________, e-mail: _________________________ por intermédio da presente autoriza a realização, em suas dependências e fora delas, do Projeto de Pesquisa intitulado: __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

que tem por objetivo _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Autoriza expressamente a divulgação da pesquisa, do nome da empresa, de fotos do projeto e, do resultado.

Declara que tem conhecimento e que concorda plenamente que a participação da empresa que representa se dá à título gratuito, não recebendo, portanto nenhum honorário ou gratificação referente ao projeto de pesquisa.

Concorda com a possibilidade de as informações relacionadas ao estudo serem inspecionadas pelo orientador da pesquisa e pelos membros do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/UNIGUAÇU.

União da Vitória, de de .

Empresa:_______________________________________

CNPJ:_______________________________________

Nome completo do responsável legal: _______________________________________

CPF/MF:_______________________________________

_________________________

Assinatura do(a) pesquisador(a)