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1 INTRODUÇÃO
Para falarmos de uma doença milenar como é a tuberculose nos dias
atuais é preciso retroceder num tempo distante. Conhecida desde a
antiguidade pelos egípcios, gregos, árabes e outros povos do oriente médio.
Durante séculos foi considerada uma enfermidade sem importância.
Sobreviveu a guerras, no período de urbanização capitalista no final do sec.
XIX e sendo chamada de a grande peste branca. Alastrou-se mundialmente
durante o período colonial e também com o sistema capitalista. A tuberculose é
a doença crônica de maior morbidade e mortalidade e apesar da
disponibilidade de tratamentos eficazes, continua sendo um problema de saúde
pública (RAMOS, 2010).
A organização mundial de saúde (OMS) estima que surjam no mundo
anualmente 8 milhões de novos casos de tuberculose; resultando em 2 milhões
de mortes por ano. Estima-se que cerca de 1 bilhão e 7 milhões de indivíduos
em todo o mundo estejam infectados pelo bacilo o que corresponde a 30% da
população. Nos países desenvolvidos a cada ano 40 mil mortes são devidas a
tuberculose e mais de 400 mil novos casos são descobertos, sendo mais
frequente casos em idosos, minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. No
Brasil, estima-se que 35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas, pelos
bacilos e cerca de 100 mil casos novos e 4 a 5 mil mortes de tuberculose
ocorram anualmente (FRAGA, 2002).
O micro-organismo causador da doença é o bacilo de koch, cientificamente chamado Mycobacterium tuberculosis. A doença é transmitida pelo ar através da inalação de bacilos que se alojam nos pulmões, podendo atingir todos os órgão do corpo, mas a doença só é transmitida por quem estiver infectado com o bacilo nos pulmões. (ROSSETTI, 2005, p45).
13
Em pacientes infectados pelo HIV o número de casos de tuberculose
extra pulmonar (a qual manifesta em qualquer órgão do corpo) pode chegar a
40% e o risco anual de desenvolver tuberculose em pessoas co-infectadas com
tuberculose e HIV pode exceder 10%. Os sintomas gerais da tuberculose mais
comum são febre, sudorese, perda de peso, anorexia e anemia. Na tuberculose
extra pulmonar, os sinais e sintomas dependerão dos órgãos afetados. É
curável, praticamente em 100% dos casos, assim que diagnosticados e que
seja empregada à quimioterapia adequada. (ROSSETTI, 2005).
O controle da Tuberculose é baseado nas estratégias delineadas pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose que compreende a busca de
casos, o diagnóstico precoce e adequado, o seu tratamento até a cura com o
objetivo de interromper a cadeia de transmissão e evitar possíveis
adoecimentos.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem como
diretriz para o controle da Tuberculose, a Estratégia do Tratamento
Diretamente Observado (DOTS). Esta estratégia é importante para que o País
atinja a meta de curar 85% dos doentes, diminua a taxa de abandono a menos
de 5%, evite o surgimento de bacilos resistentes e possibilite um efetivo
controle da tuberculose no país (BRASIL, 2010).
Para a viabilização do acesso ao diagnóstico e ao tratamento adequado
é importante que ocorra a integração do Programa de Controle da Tuberculose
com a Atenção Básica incluindo o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde - PACS e o Programa Saúde da Família – PSF. O profissional
enfermeiro é membro da equipe de saúde, a qual é responsável pela
14
implementação e o desenvolvimento das ações desses programas (BRASIL,
2010).
O papel da enfermeira no controle da tuberculose dentro do contexto do
SUS implica em trabalhar com uma doença considerada de condição crônica e
que exige habilidades específicas para o seu entendimento e controle (BRASIL,
2010).
Assim, este trabalho tem como objetivo discutir o papel do profissional
enfermeiro no controle da tuberculose no contexto do SUS, identificando as
características da doença tuberculose, compreendendo as ações do programa
de controle dessa doença assinalando o papel da enfermagem na busca de
uma maior efetividade desse programa e de melhoria da saúde das pessoas
com essa doença.
Para o desenvolvimento deste trabalho será adotado como metodologia
a pesquisa descritiva de caráter bibliográfico.
A pesquisa bibliográfica, ou de fontes secundárias, abrange toda a bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico, etc., até meios de comunicação orais: rádio, gravações em fita magnética e áudios visuais: filmes e televisão. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com o tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, inclusive conferencias seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma forma, quer publicadas, quer gravadas (LAKATOS e MARCONI, 2001, p183).
A escolha desse tema está relacionada com minha experiência em
quanto portadora da doença e intimamente relacionada com a minha atuação
como técnica de enfermagem a trinta e dois anos dos quais vinte e seis anos
com saúde coletiva no SUS. Acompanho e percebo afinidades
responsabilidades desejos e compromisso da enfermagem visando promover
saúde, como também pela sua relevância do tema para a saúde coletiva.
15
Creio que essa pesquisa irá contribuir muito no sentido de conscientizar
todos os profissionais de saúde, inclusive os enfermeiros sobre a importância
de um diagnóstico precoce e um tratamento voltado para a manutenção e
melhoria da qualidade de vida dos pacientes e para o controle dessa doença.
O programa de controle da tuberculose é desenvolvido através de um
conjunto de ações planejadas e integradas com as aplicações de políticas
públicas de saúde a qual se utiliza das ferramentas de gestão governamental
que vão desde o monitoramento na atenção básica de saúde, até as
estratégias que visam às necessidades de saúde da população, organização e
operacionalização do trabalho em saúde, os resultados das ações, pelos quais,
utilizam-se os profissionais de saúde, usuários, e população em geral. O
Ministério da Saúde, através do Departamento de Atenção Básica da
Secretaria de Atenção á Saúde juntamente com o Sistema de Informações da
Atenção Básica (SIAB) contribuem para ampliar, através dos profissionais
gestores, as práticas de monitoramento e avaliação em saúde referente ‘a
tomada de decisão técnica e política qualificada. (FUNASA, 2002).
Para que todo esse trabalho surta resultado satisfatório e que tenham
uma cobertura nacional no que visa atingir os objetivos esperados, houve a
necessidade de uma reformulação na aplicação dos critérios e normas
técnicas, como também adequação na disponibilidade e utilização de recursos
materiais independentemente de ser o resultado de uma avaliação normativa
ou de uma pesquisa avaliativa. Apesar das informações colhidas no dia a dia
pelos colaboradores profissionais da saúde e governantes, serem insuficientes,
o processo de monitoramento então é a chave norteadora do planejamento,
16
avaliação e execução do plano de aço para conter e erradicar a doença.
(FUNASA, 2002).
Não se combate a tuberculose por ações, isoladas, porque a doença é
essencialmente de saúde publica, é imprescindível um programa nacional de
controle da tuberculose embasado na rede de saúde, assim no Brasil o
referente programa se intitula Ações Integradas do Ministério da Saúde, o
fundamental para o controle da tuberculose é a descoberta precoce da doença,
medidas complementares para o programa de conscientização, destacando-se
a vacinação BCG e a quimioprofilaxia. (TARANTINO, 2010).
A tuberculose requer atenção não somente clínica e farmacológica da
saúde pública, isto é, não se preocupar exclusivamente com a perspectiva
biológica; o que se requer é um enfoque integral, social e cultural; a análise das
iniqüidades sociais é ponto importante nessa complexa situação. Assim o
presente estudo vem demonstrar a importância do papel do enfermeiro perante
essa doença, uma vez que o cenário que rodeia os pacientes com TB é de
pobreza e desvantagem social, é importante conhecer as características dessa
situação para que as intervenções sejam acertadas e pertinentes. É o
profissional da enfermagem quem deve assumir o papel de protagonista na
prevenção e controle dessa doença, o que deve ser feito planejando
intervenções realmente integrais (políticas, econômicas e sanitárias), a partir do
âmbito local até o internacional. (SANTOS, 2011).
São as instituições líderes de opinião em enfermagem aquelas que
podem assumir, em maior proporção, esse desafio, contando com o
compromisso real de todas as enfermeiras do Brasil, no combate e controle
dessa doença Milena chamada Tuberculose. (SANTOS, 2011).
17
2 TUBERCULOSE: características clínicas e epidemiológicas
A Tuberculose é considerada uma doença grave, que atinge
principalmente os pulmões, mas também outros órgãos. Revela-se como um
preocupante problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo. Acomete
principalmente as pessoas na idade mais produtiva que vai da idade dos
quinze anos aos cinquenta e nove anos (SÃO PAULO, 2008).
Em tempos remotos, não foi dada a devida importância para as pessoas
acometidas por esse mal, pois era considerada, na maioria das vezes, uma
condenação, um castigo divino às pessoas de vida desregrada, e que por falta
de tratamento eficaz, vinham a óbito e seus objetos de uso pessoal eram todos
queimados, por conta dos tabus que eram muito enraizados (SÃO PAULO,
2008).
Esta doença acompanha a humanidade há milênios e vem se arrastando
até os dias atuais. Prova disto é que foram encontradas em múmias do antigo
Egito, lesões sugestivas de Tuberculose (SÃO PAULO, 2008).
2.1 Características da doença
Em 1882, o médico alemão Dr. Robert Koch, após incansáveis
pesquisas científicas, conseguiu identificar o tipo de micro-organismo causador
da doença, uma bactéria em forma de bastões o qual o nomeou de
Mycobacterium Tuberculosis. (SÃO PAULO, 2008).
Essa bactéria pertence à ordem das actimicetales família das
Mycobateriaceae e gênero mycobaterium, este gênero é de germes móveis
esporulados, aeróbicos e álcool –ácido – resistente, apresenta-se como
18
bastonetes delgados, retos ou ligeiramente encurvados de extremidade
arredondadas, com comprimento que varia de 1 a 4 micrometros por 0,3 a 0,6
de espessura, é estritamente aeróbico e necessita para seu desenvolvimento
de oxigênio, hidrogênio, carbono, nitrogênio, fósforo, magnésio, enxofre
(TARANTINO, 2010).
É conhecido também com Bacilo de Koch (BK) em homenagem ao seu
descobridor.
Figura 01: Dr. Robert Koch, descobridor da tuberculose.
Fonte: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1286457900003233
A bactéria Mycobacterium tuberculosis é um aeróbio, microorganismo-
ácido que tem uma superfície de células altamente incomum que é composta
de diversos líquidos e ácido micólico. Ela não produz uma resposta coloração
de Gram, devido à sua membrana celular ceroso, mas é geralmente
classificada como Gram-positivos, devido à sua falta de uma membrana celular
exterior.
19
Figura 02: Bactéria Mycobacterium tuberculosis – forma de bastão.
Fonte: http://www.bioquellus.com/technology/microbiology/mycobacterium-tuberculosis/
A tuberculose é uma doença infecciosa que atinge principalmente os
pulmões e é transmitida pelo ar através da tosse, da fala ou pelo espirro. Os
bacilos alojados nos pulmões do individuo doente são eliminados e inalados
pelos indivíduos sadios, podendo atingir os pulmões e outros órgãos do corpo.
A doença só é transmitida por quem estiver com a tuberculose pulmonar
(doente), especialmente se a carga bacilar nos pulmões é grande. Os outros
órgãos que ela pode acometer são os gânglios, rins, ossos, meninges,
e qualquer outra parte do organismo, com destaque os órgãos internos
porosos. (SÃO PAULO, 2008).
20
2.2 Sintomas
Os sintomas mais importantes no diagnóstico da Tuberculose pulmonar
(TBP) são os seguintes:
1. Tosse por mais de 2 ou 3 semanas;
2. Expectoração;
3. Perda de peso.
Cerca 90% dos doentes com TBP com baciloscopia positiva desenvolvem
uma tosse desde o início da doença. Contudo, a tosse não é específica da
TBP. A tosse é frequente em fumadores e em doentes com infecções agudas
do trato respiratório superior ou inferior. A maioria das infecções respiratórias
agudas resolve em 3 semanas. Portanto um doente com tosse há mais de 2 ou
3 semanas é suspeito de ter TBP e deve submeter expectoração para exame
microscópio. Os doentes com TBP podem ter também outros sintomas. Estes
podem ser respiratórios ou constitucionais (gerais ou sistêmicos).
Respiratórios: dor torácica, hemoptises, dificuldade respiratória.
Constitucionais: febre/suores noturnas, astenia, perda de apetite, amenorreia
secundária. (FUNASA, 2002).
A perda de peso e a febre são mais frequentes nos doentes com TBP e
HIV positivos do que nos doentes HIV negativos. Inversamente, a tosse e
hemoptises são menos frequentes nos doentes com TBP e HIV positivos do
que nos doentes HIV negativos. Provavelmente isto é devido a haver menos
cavitação, inflamação e irritação endobrônquica nos doentes HIV positivos.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS, 2006).
21
Os sinais físicos em doentes com TBP não são específicos. Eles não
ajudam a distinguir a TBP de outras doenças pulmonares. Podem ser sinais
gerais como a febre, taquicardia (frequência rápida do pulso) e hipocratismo
digitálico. Os sinais torácicos (ouvidos com o estetoscópio) incluem fervores,
sibilos, roncos, sopro tubário e sopro anafórico. Muitas vezes não há alterações
na auscultação do tórax. (HOSPITAL DAS CLÍNICAS, 2006).
Segue figura como demonstrativo dos sintomas frequentes da
tuberculose.
Figura 03: Descrição dos sintomas da Tuberculose Pulmonar
Fonte: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/vigilancia_em_saude/pecas_graficas/index.php?p=6755
O perfil da tuberculose no Brasil, mostra que são notificados anualmente
cerca de 80 a 90 mil casos, desses 18 a 19 mil casos novos ocorrem no Estado
de São Paulo. Cerca de 20% dos doentes não são descobertos e continuam
22
sem tratamento, disseminando a doença pela população e grande parte
daqueles que iniciam o tratamento e não o completam, permanecem também
como fontes de infecção na comunidade (SÃO PAULO, 2008).
A disseminação da doença acontece de forma desigual no mundo e a
grande maioria desses casos se dá nos países mais pobres por conta da
desnutrição, más condições de moradia e de vida em geral, o que facilitam o
contágio e por consequente o adoecimento como, por exemplo, na África,
America Latina e boa parte da Ásia, países de difícil controle. Em contrapartida,
os países desenvolvidos têm grande dificuldade em se diagnosticar e tratar a
doença devido à cultura de aceitação desses povos, oclusão de casos por
vergonha e também pelo status social por se acharem superiores (SÃO
PAULO, 2008).
Atualmente, quando os indivíduos fazem o tratamento corretamente,
desde que ele não o abandone no meio do percurso para a cura, a doença é
curável em 100% dos casos. Apesar dessa estatística positiva e existirem
recursos muitos modernos para o diagnostico, a prevenção e a cura, ainda
morrem mais de três milhões de pessoas infectadas em todo o mundo
(BRASIL, 2000).
O Manual de Controle da Tuberculose "Uma Proposta de Integração de
Ensino-Serviço Brasil”, do Ministério da Saúde (2010) enfatiza que antes da
existência da quimioterapia, 50% dos doentes não tratados, morriam; 25%
tornavam-se doentes crônicos; e 25% curavam-se espontaneamente. Segundo
esse mesmo Manual, o método de redução da tuberculose na sociedade
consiste na busca de casos novos e o tratamento adequado.
23
Pesquisas realizadas no ano de 2010 e 2011 comprovam que a Tuberculose
alastrou-se rapidamente por 22 países, inclusive o Brasil, o qual ocupa o
22° segundo lugar, apresentando cerca de 80 a 90 mil novos casos notificados
anualmente (BRASIL, 2002).
Em torno de 20% desses casos notificados passam despercebidos por
estarem sem tratamento ou por desistirem do mesmo e com isso continuam
transmitindo a doença por toda população. E para que essa situação se
reverta, é de vital importância à colaboração de toda equipe de saúde (BRASIL,
2002).
Os doentes bacilíferos são os que transmitem a doença devido a uma
maior carga de bacilos nos pulmões comprovada pela baciloscopia do escarro.
Salientamos que pacientes com baciloscopia negativa, em decorrência de uma
menor carga bacilar não transmitem a doença. Por isso não é necessário
separar copos ou pratos dos indivíduos, porque o bacilo não consegue transpor
as barreiras do sistema digestivo. Da mesma forma, crianças não transmitem a
doença por conta das características das lesões pulmonares. Geralmente,
todas as pessoas, independente da idade e da carga bacilar, após os 15
primeiros dias de tratamento quimioprofiláxico adequado não oferecem riscos
de contágio.
Pessoas que convivem com um bacilífero, na mesma residência, tem
maiores chances de se infectar. Então devemos dar atenção especial às
crianças pequenas, aos idosos e aos portadores de doenças crônicas com
exemplo à diabetes, condições imunossupressoras como os transplantados e
as condições sociais como aos alcoolistas devido à baixa imunidade (BRASIL,
2010).
24
Sobre esta dualidade tuberculose e AIDS, a OMS (Organização Mundial
de Saúde), alerta que existem cerca de 5 a 10 milhões de indivíduos infectados
pelo vírus HIV no mundo, dos quais, 2% á 8% vão desenvolver a Síndrome
completa (AIDS), e que surgirão no mundo, nos próximos 5 anos cerca de 500
à 3.000.000 milhões de casos novos com HIV (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida), estimando-se a existência de 33,6 milhões de pessoas vivendo com
HIV/AIDS e de 637 mil casos co-infectados (TB associada com HIV), no mundo
(BRASIL, 2002).
25
3 PROGRAMAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
A saúde é direito de todos e de dever do estado, entende-se então que o
diagnostico e o tratamento da tuberculose até a cura constitui um dever de
todos os níveis de governo: Municipal, Estadual e Federal (FUNASA, 2002).
O controle da tuberculose é baseado na busca de casos, diagnóstico
precoce e adequado, seu tratamento até a cura com o objetivo de interromper a
cadeia de transmissão e evitar possíveis adoecimentos. Entretanto a
identificação e especialização dos componentes de um programa são passos
importantes para que possamos apreender sua constituição. (BRASIL, 2010).
Os níveis do Sistema Único de Saúde, com competência administrativa
legalmente instituída são hierarquicamente: Federal, Estadual e Municipal, e
correspondem ao Ministério da Saúde as Secretárias Estaduais de Saúde
(SES) e as Secretarias Municipais de Saúde (SMS), e seus técnicos
administrativos. O Ministério de Saúde organizou-se a partir de secretarias,
diretorias, coordenações e programas, o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose que encontra-se situado hierarquicamente dentro do
Departamento de Vigilância Epidemiológica (DEVEP), que por sua vez integra
a Secretária de Vigilância em Saúde (SVS) (BRASIL, 2010).
3.1 Instancia Federal
O Ministério da Saúde oferecerá as normas técnicas e operacionais,
subsídios técnicos, assim como orientação para os programas de treinamento
de Recursos Humanos, que deverá ser feitos pelos Estados e Municípios,
26
abastecimento de medicamentos, informações publicas, e subsídios financeiro
pelo mecanismo de financiamento do SUS (BRASIL, 2010).
3.2 Instancia Estadual
Nas Coordenadorias Estaduais de Vigilância Epidemiológica e Controle
de Doença deverão estar localizados, no mínimo dois técnicos médico e
enfermeiro da área de tuberculose no PNCT, compete-lhes:
Gerenciar a execução das medidas de controle em esfera estadual. Calcular anualmente confirme a matriz programática do PNCT, o numero de casos de tuberculose esperados no estado. Adequar o numero de casos novos, previsto pelo município nos planos municipais de saúde, a realidade epidemiológica do estado/ região. Programar, acompanhar e controlar os tuberculostáticos e insumos para o PNCT em instância estadual. Realização avaliação operacional e epidemiológica das ações do PNCT em âmbito estadual. Promover e participar da capacitação de recursos humanos na área dos tubérculos, fomentando a integração entre instituições de ensino e serviço. Assessorar coordenadorias regionais na implantação/ implementação do PNCT nos municípios. Zelar pelo padrão de qualidade e pela credibilidade das ações de controle da tuberculose no estado. Promover, participar e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas de âmbito estadual, municipal e nacional. Fortalecer as relações de caráter técnico científico com os profissionais das demais doenças transmissíveis, como a AIDS. Divulgar no meio acadêmico, na classe medica em geral e entre todos os profissionais de saúde publica o enfoque a doença transmissível de notificação compulsória dada à tuberculose no PNCT. (FUNASA, 2002, p.58).
3.3 Instancia Regional
Alguns Estados e Municípios a estrutura administrativa inclui um nível
intermediário conhecido como regional de saúde, do qual deverá promover
uma maior proximidade entre o nível central e local, agilizando a implantação e
implementação de ações de controle da tuberculose (BRASIL, 2010).
27
3.4 Instancia Municipal
No Município o responsável pelas Doenças de Notificações
Compulsória, desempenha função chave no PNCT, pois da sua competência e
capacidade de gerenciamento da vigilância epidemiológica dependerá em
grande parte do cumprimento das metas fixadas. Compete-lhe:
Monitorar os indicadores epidemiológicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas no diversos pactos. Coordenar a busca ativa de sintomáticos respiratórios no município, bem como supervisionar e, inclusive participar da investigação e do controle dos contatos de pacientes baculíferos na comunidade. Notificar ao SINAN a identificação de caso de tuberculose no município, bem como acompanhá-lo, através do sistema de informação, durante todo o tratamento com a geração de boletins de acompanhamento mensal. Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informação oferecendo informação através de boletins ou informais além de utilizá-las para fins de planejamento, monitoramento e avaliação. Assegurar a realização dos exames diagnósticos, conforme preconizado nas normas. Participar da operacionalização dos tratamentos diretamente observados no município e acompanhar as medidas de controle preventivas e profiláticas. Providenciar, junto ao órgão regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribuí-los as receptivas unidades de saúde. Zelar pela vacinação BCG dos recém-nascidos. Articular-se com a unidade executora, com a equipe da ESF ou o agente comunitário de saúde e com os segmentos organizados da comunidade, visando aperfeiçoar as ações de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com a participação da sociedade civil na promoção a saúde e no controle social das ações realizadas pelas três níveis de governo. Identificar, mapear e capacitar unidades básicas com ações de controle da TB (BRASIL, 2010, p.60).
Por se tratar de uma doença infecciosa e contagiosa, que se propaga
pelo ar, a tuberculose foi incluída na Portaria n. 4.02 de 23 de dezembro de
1998, Ministério da Saúde, que define as Doenças de Notificação compulsória
em todo território nacional, estabelecendo como mecanismo de notificação o
sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI) da Fundação Nacional de Saúde. O controle do
tubérculo em nível coletivo e individual envolve diversos graus de
complexidade, tanto para o estabelecimento do diagnostico com para a cura
28
clinica e bacteriológica dos pacientes na comunidade. A maioria dos casos
exige ações de baixa complexidade, permitindo que o combate à tuberculose
possa ser desenvolvido por todos os serviços de saúde, independentemente de
seu porte, e existem outros que requerem serviços de alta complexidade, seja
pela dificuldade de estabelecer o diagnostico diferencial com outras
enfermidades, seja pelos problemas decorrentes da resistência bacilar, dos
efeitos adversos aos medicamentos, das doenças associadas, especialmente a
AIDS, essa peculiaridades técnico – cientifica da tuberculose terão de ser
levadas em consideração ao se estabelecer a operacionalização do programa
(FUNASA, 2002).
O êxito do combate á tuberculose depende do atendimento universal,
padronizado e gratuito dos doentes descobertos principalmente dos
pulmonares positivos, por está ligada a condição de vida da população
prolifera, onde há grande concentração humana, com precário saneamento e
habitação, sua prevalência é maior nos grandes centros urbanos.
Os primeiros passos para o controle e posterior eliminação da
tuberculose em uma comunidade é a descoberta precoce das fontes de
infecção (FUNASA, 2002).
Essas fontes devem ser procuradas entre as pessoas eu apresentam tosse e expectoração por três semanas ou mais. Geralmente, o leigo não associa esses sintomas com a tuberculose e por isso, raras vezes procuram a unidade de saúde no inicio da doença. Portanto aguardar que os pacientes venham até o serviço de saúde com queixas respiratórias insuficientes para interromper a cadeia de transmissão, é fundamental que as equipes do programa de Saúde da Família, os agentes comunitários de saúde e os funcionários responsáveis pela vigilância epidemiológica no município mobilizem a comunidade para identificar os tossindo crônicos, nas famílias, clubes, igrejas, asilos, abrigos, presídios, e outros ambientes, a fim de encaminhá-la para fazer exame de escarro. Nas unidades de saúde e nos hospitais devem ser submetidos a exame de escarro não só os pacientes que buscam consultar por sintomas respiratórios, como também os que apresentam tosse e expectoração, mas se queixam de outros problemas (FUNASA, 2002, p.58).
29
Conhecer a grandeza do problema é fundamental para o
estabelecimento das metas e concentração de esforços necessários para
atingi-las.
3.5 Diagnóstico
Na luta contra a tuberculose a bacteriologia ocupa um papel de extrema
importância, permitindo através do conhecimento dos vários aspectos da
biologia do bacilo, a sua correta identificação e comportamento nas mais
diferentes situações, utilizando-se de métodos laboratoriais simples e rápidos
confiáveis e poucos onerosos, quer permitam identificar a maioria dos doentes,
em especial os chamados eliminadores de bacilos, os grande responsáveis
pela transmissão da tuberculose (TARANTINO, 2010).
O diagnóstico da tuberculose é realizado por meio de diferentes exames,
dentre eles a baciloscopia e a cultura do escarro, o Raios-X do tórax e o teste
tuberculínico com PPD (SÃO PAULO, 2008).
3.5.1 Exame bacteriológico
A microscopia (baciloscopia) direta do escarro é o exame diagnóstico
mais importante para identificar as principais fontes de infecção na
comunidade. Este exame simples permite detectar de 70% a 80% dos casos de
tuberculose pulmonar em uma comunidade, e a forma infectante. O diagnostico
deve ser feito a partir de pelo menos duas amostras de escarro. A unidade de
saúde deve ter funcionários responsáveis e capacitados para fornecer ao
pacientes informações claras e simples quando a coleta do escarro (FUNASA,
2002).
30
O método usado para o exame baciloscópico é o de Ziehl Neelsen,
como citado por Tarantino (2010):
O esfregaço na lamina é corado com fuscina fenicada ao calor, em seguida faz-se lavagem com solução e acido sulfúrico ou acido nítrico e álcool, só microbacterias não perdem a coloração com essa lavagem e por isso é chamadas álcool –ácido -resistente, o fundo é em seguida corado com azul de metileno, ao microscópio os bacilos de Koch apresentam-se em bastonetes vermelhos em fundo azul (TARANTINO, 2010, p.10).
Para melhor visualização segue abaixo modelo do exame baciloscópico
de Zieh Neelsen:
Figura 04: Bacilos álcool-ácido resistentes compatíveis com Mycobacterium paratuberculosis
em esfregaço de tecidos (Ziehl- Neelsen).
Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAkQIAK/coloracao-ziehl-neelsen
Após a confirmação da doença, é indispensável o tratamento
quimioterápico adequado, para isso indispensável o fornecimento interrupto e
gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com prioridade absoluta para
os pulmonares positivos. (FUNASA, 2002).
31
3.5.2 Cultura
É um método bastante sensível e especifico para diagnosticar as
microbacterias permitindo o crescimento de germes, mesmo quando os
materiais semeados são pobres em bacilos. São indicados nos casos com
baciloscopia negativa em indivíduos com sintomas clínicos e suspeita
radiológica de tuberculose, nos casos de lesões extra pulmonares, em teste de
sensibilidade as drogas antituberculosas, e quando houver a necessidade de
outras bactérias atípicas. O meio de cultura mais utilizado nos laboratórios é o
de bacteriologia de tuberculose o chamado Loewenstein-jensen, que utiliza
ovo, glicerina e asparagina. Como vemos na figura abaixo:
Figura 05: Mycobacterium tuberculosis em meio de Löwenstein-Jensen após 6 semanas de
cultivo, 37 ° C. Meios sólidos para o cultivo de micobactérias patogênicas são geralmente em
firmemente conectados tubos ou garrafas. Impede evaporação excessiva durante o cultivo
prolongado (até 9 semanas) e diminui consideravelmente a probabilidade de infecção do
pessoal de laboratório trabalhando com as culturas.
Fonte:http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium
%20tuberculosis%20photos/MYTU4.html
32
3.5.3 Exame radiológico
O RX de tórax, isoladamente não permite o diagnostico de tuberculose
pulmonar, nem com a presença de cavidade, pois falta especificidade ao
medico. Na rotina das unidades de saúde das cidades de grande e medico
porte, o RX simples de tórax costuma ser o ponto de partida para a
investigação de sintomáticos respiratórios, isso se deve a disponibilidade da
tecnologia, a rapidez da obtenção do resultado e fundamentalmente ao alto
grau de sensibilidade do método. (BOMBARDA et al, 2001).
O diagnóstico da tuberculose pulmonar é feito através da história clínica,
da radiografia de tórax e do exame de escarro (catarro), onde se identifica a
presença do bacilo de Koch.
Figura 06: Raios-X com tuberculose no apêndice do pulmão direito.
Fonte: BOMBARDA, Sidney et al. Imagem em tuberculose pulmonar
A infecção pelo bacilo inicia-se pelos pulmões, mas pode se alastrar por
todo o corpo. Nem todos desenvolvem a tuberculose ativa e alguns
permanecerão com a bactéria adormecida no organismo, tendo tido ou não
33
infecção pulmonar ativa. Essa bactéria pode ficar alojada durante anos em
qualquer parte do corpo, como cérebro, meninge, rins, intestinos, coração,
linfonodos, ossos, etc. apenas a espera de uma queda no sistema imune para
voltar a multiplicar-se. (BOMBARDA et al, 2001).
3.5.4 Teste tuberculínico
Existe um teste chamado de PPD ou teste da tuberculina que é feito
através da inoculação subcutânea de proteínas do bacilo de Koch morto. Após
48-72h é feita a avaliação do grau de reação do corpo ao material inoculado. O
teste de PPD só fica positivo após 12 semanas da exposição a pessoas
infectadas.
Figura 07: Aplicação do bacilo de koch morto – injeção intradermica da tuberculina.
Fonte: http://www.pmrb.ac.gov.br/v4/index.php?
option=com_content&view=article&id=1915:prefeitura-capacita-profissionais-de-saude-para-o-
diagnostico-da-tuberculose&catid=1:noticias&Itemid=68
34
Figura 08: Imagem de formação de pápula de inoculação após exame PPD
Fonte: http://www.pmrb.ac.gov.br/v4/index.php?
option=com_content&view=article&id=1915:prefeitura-capacita-profissionais-de-saude-para-o-
diagnostico-da-tuberculose&catid=1:noticias&Itemid=68
Em pessoas saudáveis, uma inflamação com o centro endurado maior
que 15mm (1,5 cm) é considerado positivo. Em diabéticos e renais crônicos ou
em profissionais de saúde expostos frequentemente a pessoas infectadas, um
resultado maior que 10 mm (1 cm) também é considerado positivo. Em
pessoas com SIDA (AIDS) ou outra causa de imunossupressão 5 mm(0,5cm) já
é considerado positivo. Doentes com o PPD positivo são candidatos ao
tratamento contra tuberculose latente, objetivando impedir uma futura
reativação do bacilo.
3.6 Tratamento
A tuberculose é uma doença grave, porem curável em praticamente
100% dos casos novos, desde que obedecidos os princípios da moderna
35
quimioterapia. A associação medicamentos adequada às doses corretas, e o
uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos são os
meios para evitar à persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência
às drogas assegurando assim, a cura do paciente. O tratamento para o caso
suspeito de tuberculose sem comprovação bacteriológica deve ser iniciado
após tentativa de tratamento inespecífico com antibiótico de largo espectro sem
melhora dos sintomas, uma vez iniciado o tratamento ele não deve ser
interrompido, apenas em uma rigorosa revisão clinica e laboratorial que
determine mudanças de diagnostico (HOSPITAL DAS CLINICAS, 2006).
O tratamento será desenvolvido sob regime ambulatorial supervisionado
com pelo menos ter observações semanais da tomada dos medicamentos nos
primeiros dos meses e uma observação por semana até o seu final. A
supervisão poderá ser realizada de forma direta na unidade no local de
trabalho e na residência do paciente por meio do visitador sanitário ou agente
comunitário de saúde. A unidade de saúde pode identificar os lideres
comunitários ou os responsáveis familiares que auxiliem na supervisão do
tratamento (FUNASA, 2002).
O controle do tratamento consiste na aplicação de meios que permitam o
acompanhamento da evolução da doença e utilização correta dos
medicamentos. Essas condições básicas para alcançar um êxito no tratamento
constituem:
1) Adesão do paciente, quanto sou conhecimento sobre: A duração do
tratamento prescrito, a importância da regularidade no uso das drogas, as
graves consequências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento.
Essa é uma atividade de educação para o tratamento que deve ser
36
desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como
subsequentes, na oportunidade a equipe de saúde além de conscientizar o
paciente da importância de sua colaboração no tratamento, estabelece com ele
uma relação de cooperação mútua.
2) a realização mensal da baciloscopia de controle.
3) acompanhamento clínico visando à identificação de queixas e de
sintomas que possam avaliar a evolução da doença (FUNASA, 2002).
O SINAN é o sistema nacional adotado para o registro e processamento
de dados de notificação e acompanhamento da tuberculose, cabe a ele:
1. Registrar os Sintomáticos Respiratórios na rede de laboratórios pelo
Sistema de Informação Laboratorial de TB.
2. Utilizar o SINAN como único sistema de informações de notificação e
acompanhamento de casos, promovendo a digitação e transferência vertical
dos dados nos prazos estabelecidos pelas normas e rotinas do mesmo;
3. Registrar e analisar periodicamente os casos de TB por meio do Livro de
Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose nos serviços
de saúde;
4. Utilizar os instrumentos de Notificação e Acompanhamento de casos (Ficha
de Notificação/ investigação de tuberculose e Boletim de
Acompanhamento);
5. A tuberculose é uma das doenças de notificação e a responsabilidade de
notificar é do medico que atende o paciente, para este fim, existe um
impresso próprio, fixa de notificação da TB, disponíveis nos ambulatórios e
hospitais. (HOSPITAL DAS CLINICAS, 2006).
37
Segue abaixo modelo de Ficha de notificação de Tuberculose.
38
3.6.1 Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia por ser aplicada em pessoas assintomáticas, porém
com alto risco de desenvolver tuberculose ativa requer redobrados esforços de
conscientização para evitar o abandono. A quimioprofilaxia da tuberculose
consiste na administração de isoniaida (H) em pessoas infectadas pelo bacilo
de Koch, na dosagem de 5-10mg/kg de peso até 400mg, diariamente, durante
seis meses consecutivos.
A indicação da quimioprofilaxia tem duas vertentes uma decorrente da
investigação epidemiológica do foco na comunidade a partir dos pulmonares
positivos, e outra devido a situações especiais em grupo de maior risco
(FUNASA, 2002).
A medicação deve ser de uso diário e administrado em uma única dose,
deve-se ter atenção especial ao grupo de alta toxicidade, constituídos por
pessoas com mais de 60 anos, em mau estado, alcoolistas, infectados pelo
HIV, e em pessoas com uso concomitante de drogas (FUNASA, 2002)
Os pacientes multiresistentes cujos bacilos foram submetidos os testes
de sensibilidade, não te tratamento uniformizado. Os medicamentos são
alternados conforme as drogas para os quais os doentes revelam resistência,
as drogas alternativas em baixa tolerância e eficácia, são de custo elevado, por
esta razão a quimioterapia da tuberculose multiresistene deve ser realizada e
orientada por serviços especializados, o tratamento inicial deve ocorrer dentro
do hospital, o tempo de tratamento nestes caso é de 18 meses, no mínimo,
com pelo menos seis meses de uso diário das drogas, após duas culturas
negativas (TARANTINO, 2010).
39
3.6.2 Estratégia de DOTS
O “Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração"- DOTS
constitui uma das estratégias utilizadas para controlar a doença e evitar o
abandono de tratamento e é por esse motivo que desde 2007, vem se
utilizando no Brasil um novo esquema terapêutico, que é a junção dos quatro
comprimidos e que foi denominado de "Quatro em Hum", pois ocorre a
administração de quatro drogas em uma única dose: Rifampicina, Isoniazida,
Pirazamida, Etambul. Foram estrategicamente pensados com o intuito de
diminuir os efeitos colaterais, pois este é um fator que pode causar uma
ampliação no tempo de terapia, um maior número de hospitalizações, consultas
ambulatoriais e domiciliares (BRASIL, 2002).
As principais vantagens da estratégia de DOTS consistem:
Altos índices de cura.
Previne de infecções
Torna-se impossível o desenvolvimento da resistência do bacilo a
drogas.
Custo benefício baixo
Não onera o orçamento do programa de saúde prescinde de qualquer
verba adicional
Negativa rapidamente os pacientes, evitando o contagio e aparecimento
de novos casos (TARANTINO, 2010).
40
3.6.3 Encerramento do tratamento
3.6.3.1 Alta por cura
A alta por cura será dada quando o paciente completar o tratamento, e
apresentar duas baciloscopias negativas, e não tiver mais expectoração.
3.6.3.2 Alta por abandono de tratamento
Será realizada ao doente que deixou de comparecer a unidade por mais
de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno, nos casos de
tratamento supervisionado.
3.6.3.3 Alta por mudança de diagnostico
Será dada quando for constatado erro no diagnostico
3.6.3.4 Alta por óbito
Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente.
3.6.3.5 Alta por transferência
Será dada quando o doente dor transferido para outro serviço de saúde.
3.6.4 Prevenção
Todos os contatos dos doentes de tuberculose devem comparecer a
unidade de saúde para exames. O maior meio de prevenção hoje contra a
tuberculose é a vacina BCG.
41
3.6.4.1 Vacinação BCG
A vacina contra a tuberculose BCG é elaborada a partir de uma bactéria
atenuada de origem bovina (Mycobacterium bovis), que é semelhante ao
microorganismo causador da doença (Mycobacterium tuberculosis). A sigla
EBG deriva do nome inicial, Bacilo de Calmette Guerin, a nomenclatura atual é
mycobacterium bovis – BCG (TARANTINO, 2010).
A BCG não impede a infecção e nem o desenvolvimento da tuberculose
pulmonar, mas pode conferir certo grau de proteção para a meningite
tuberculosa e para as formas disseminadas da doença. O uso da BCG, que é
bastante controverso, basicamente restringe-se aos países de maior
prevalência da doença.
No Brasil a BCG está no Calendário Básico de Vacinação e sua
aplicação são feita por via intradérmica no primeiro mês de vida. A indicação de
doses subsequentes de BCG na profilaxia da tuberculose é ainda mais
desprovida de comprovação científica quanto à eficácia. O CVA não
recomenda a aplicação desta vacina em adultos. Após aplicação intradérmica
da vacina é esperado o aparecimento de uma pápula ("pequeno caroço")
avermelhada no local da aplicação em 2 a 6 semanas. Esta pápula pode atingir
até 3 mm ao final da sexta semana e, a partir daí, regredir até desaparecer,
deixando uma pequena cicatriz (TERESINHA, et al, 2004).
Os eventos adversos mais comumente associados à BCG ocorrem no
local de aplicação da vacina. Em até 10% dos vacinados, ocorre formação de
uma lesão ulcerada de cicatrização lenta (meses). É possível também a
ocorrência de aumento dos gânglios linfáticos, em especial na cadeia axilar
próxima ao local de aplicação que, por vezes, evolui para supuração (produção
42
de pus), exigindo intervenção terapêutica. Podem ocorrer manifestações
sistêmicas (febre, cansaço, cefaleia, dores musculares). As reações alérgicas
graves (anafilaxia) são raras. (TERESINHA, et al, 2004).
Segue abaixo imagem de uma criança, com a vacina BCG, e suas
características demonstradas na pele.
Figura 09: A marca (cicatriz) da vacina é a condição para que a vacina tenha
consequentemente o seu efeito, e se você não tem essa marca, significa que a vacina não
desenvolveu a imunidade e por consequência tem que ser revacinado novamente.
Fonte: http://www.cva.ufrj.br/informacao/vacinas/tb-v.html
43
4 O PAPEL DO ENFERMEIRO NO CONTROLE DA
TUBERCULOSE
O trabalho de enfermagem visa o cuidado e a pesquisa e tem como
principais focos: o processo do autocuidado; processos fisiológicos e
fisiopatológicos nas áreas de repouso, sono, respiração, circulação, procriação,
atividade, nutrição, eliminação, pele, sexualidade e comunicação; conforto, dor
e desconforto, emoções relacionadas à saúde e a doença; processo decisório e
a habilidade de fazer escolhas; orientações provenientes da percepção, tais
como: auto-imagem e controle sobre o próprio corpo e ambiente; transições ao
longo do ciclo vital, a saber: nascimento, crescimento, desenvolvimento e
morte; relações intersubjetivas, incluindo liberdade contra opressão e abuso;
sistemas ambientais. (NASCIMENTO, et al, 2011).
O enfermeiro pode seguir três linhas de conduta: assistencial, líder e
pesquisador. A conduta assistencial dá-se por meio da utilização do processo
de enfermagem e é como o enfermeiro deve agir no acompanhamento do
paciente com TB. A enfermagem sempre foi uma profissão de serviço, embora,
tenha sido vista no passado como uma atividade caridosa. Atualmente, a
enfermagem é um componente vital e indispensável do sistema de prestação
de cuidado em saúde. (NASCIMENTO, et al, 2011).
No que se refere à assistência a tuberculose, o enfermeiro precisa
conhecer profundamente a doença, não cabe duvida que a tuberculose ocorre
principalmente nas populações vulneráveis pela sua pobreza e iniqüidade,
porem o importante não é só saber se essas pessoas são pobre, precisa –se
conhecer quão pobre elas são e quais são as características da sua pobreza a
44
fim de realizar distribuição correta do orçamento e dos serviços de tratamento.
Nesse sentido constitui um valor social já implica dar a cada um o que lhe
corresponde, para o caso da tuberculose os trabalhadores da saúde precisam
entender melhor os aspectos de gênero e sociais do controle da tuberculose,
particularmente aspectos que influem na probabilidade de ser obter a equidade
no diagnostico e na cura. A profissão enfermagem não é alheia a essa
intenção, pois é parte da sua filosofia contribuir para a pessoa sujeito da sua
atenção possa alcançar nível e qualidade de vida adequada mais ainda,
tratando-se do caso da tuberculose, a enfermeira desempenha papel crucial
nos programas de controle, sendo considerada um sócio histórico no trabalho
contra a tuberculose, agora com maiores exigências para o seu empenho.
(OBLITAS, 2010).
Uma das questões básicas no âmbito local, para enfermagem é valorizar
e promover a participação da comunidade nos programas de controle da
qualidade de atenção da saúde, especialmente nos programas de
enfermagem, a informação é ferramenta fundamental para capacitar o usuário
com a finalidade de que participe como elemento ativo no controle social do
setor, para isso é necessário considerar como estratégia de ação, informar
quem é a enfermeira qual e a sua atividade que capacidade de liderança
possui e qual é seu valor dentro da sociedade. (OBLITAS, 2010).
No gráfico a seguir são propostos os níveis de intervenção nos quais a
enfermeira pode participar começando pela elaboração das políticas até as
ações operacionais, desde o âmbito local até o internacional e também em
todas as organizações envolvidas. Pode-se atuar em vários cenários em que
há o desempenho do profissional de enfermagem iniciando no âmbito local até
45
o âmbito internacional onde pode alcançar objetivos relacionados a política e
administração dos problemas da saúde. (OBLITAS, 2010).
Figura 10: Participação política, econômica e sanitária do enfermeiro na prevenção e controle
da tuberculose.
Fonte: OBLITAS, Flor Yesenia Musayon, et al. O papel da enfermeira no controle da
tuberculose: uma discussão sob a perspectiva da equidade. 2010
O controle da tuberculose tanto em nível coletivo quando individual
envolve diversos graus de complexidade, na maioria dos casos, exige ações de
baixa complexidade, permitindo assim que o combate a tuberculose possa ser
desenvolvido por todos os serviços de saúde. (SOUZA, 2009).
46
O Programa Nacional de Controle da tuberculose (PNCT) distribuiu
operacionalmente as normas e instruções para ações contra a tuberculose
obedecendo à complexidade dos serviços. O envolvimento direto da
enfermagem no controle da tuberculose ocorre basicamente envolvendo as
suas quatro áreas de atuação: assistencial, gerencial, educativa e de pesquisa,
no dia a dia estas atividades não são desenvolvidas separadamente pois a
interseção entre elas é um fator importante para prestar assistência de forma
segura e livre de riscos. Dessa forma a enfermagem que atua no controle da
tuberculose nos ambientes ambulatorial ou hospitalar fora suas atribuições
gerais deve participar também de outras ações como: desenvolver pesquisa
operacional, manter em seu quadro de funcionários técnicos como padrões de
referencia para teste tuberculínico, promover atividades de biossegurança em
tuberculose e organizar os registros de notificação de casos de tuberculose
ativa e latente detectados na instituição entre outras. (SOUZA, 2009).
De acordo com o código de ética dos profissionais de enfermagem em
seus princípios fundamentais, descreve que os enfermeiros têm quatro
responsabilidades fundamentais: promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde, em relação à tuberculose o enfermeiro em primeiro
lugar, promove a saúde a fim de evitar que as pessoas se tornem vulnerável a
doença. Alem disso, previne a doença através de medidas para a redução da
transmissão da tuberculose, encontrando os sintomáticos e tratando os casos
de tuberculose ativa, portanto recupera a saúde quando garante aos doentes o
tratamento de que necessitam, assim como os reabilita através da organização
de apoio para os pacientes de acordo com suas necessidades. (SOUZA, 2009).
47
Planejar os cuidados de enfermagem em um programa de controle da
tuberculose, independente do grau de complexidade é uma tarefa fundamental
no tratamento desses clientes, tendo em vista que esses profissionais
costumam estar mais próximos deles e de suas famílias procurando orientar,
estimular, tirar duvidas e integrar todos ao tratamento. Para que a enfermagem
atue, contribuindo para preservação da tuberculose, é fundamental importância
que se aproxime tanto do paciente quanto de seus contatos e familiares.
(SOUZA, 2009).
4.1 Atribuições dos trabalhadores da Saúde
Para o exercício de suas funções, o enfermeiro deverá conhecer as
atribuições dos profissionais que estão sob sua responsabilidade nas diferentes
unidades de saúde. A Portaria no 648/GM, de 28 de março de 2006,
estabeleceu as atribuições dos profissionais de saúde para a organização da
Atenção Básica junto à Estratégia Saúde da Família – ESF e ao Programa
Agentes Comunitários de Saúde – Pacs, enquanto as Normas de Manuais
Técnicos da Vigilância em Saúde assinalam as atribuições específicas desses
profissionais no controle da tuberculose. (BRASIL, 2011).
4.1.2 Médico
1. Identificar sintomáticos respiratórios.
2. Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas
amostras).
3. Orientar quanto à coleta de escarro.
4. Solicitar raios-X de tórax, segundo critérios definidos neste caderno.
48
5. Aconselhar todo paciente com diagnóstico de tuberculose confirmado o
teste sorológico anti-HIV.
6. Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com
tuberculose pulmonar.
7. Explicar ao paciente porque o tratamento diretamente observado é
necessário e quem vai realizar a supervisão.
8. Convocar os contatos para consulta.
9. Iniciar o tratamento da infecção latente da tuberculose para os contatos
conforme orientação do Ministério da Saúde.
10.Orientar pacientes e familiares quanto ao uso de medicação, esclarecer
dúvidas e desmistificar tabus e estigmas.
11.Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.
12. Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar
com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar
quando o diagnóstico for confirmado após a investigação em uma
unidade de referência.
13.Dar alta por cura aos pacientes após o tratamento.
14.Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção
Básica: protocolo de enfermagem Secretaria de Vigilância em Saúde
15.Encaminhar, quando necessário, os casos que necessitam de um
atendimento em unidade de referência, respeitando os fluxos locais e
mantendo-se responsável pelo acompanhamento.
16.Realizar assistência domiciliar, quando necessário.
49
17.Orientar auxiliares e técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento diretamente
observado.
18.Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos
membros da equipe quanto à prevenção, ao manejo do tratamento, às
ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças.
19.Enviar mensalmente ao setor competente as informações
epidemiológicas referentes à tuberculose da área de atuação da UBS.
Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de
saúde.
20.Notificar os casos confirmados de tuberculose.
21.Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme
estratégia local.
22.Fazer a programação anual das ações do PCT, segundo a matriz de
programação do Ministério da Saúde.
23.Observar os cuidados básicos de redução da transmissão do
Mycobacterium tuberculosis. (BRASIL, 2011).
4.1.3 Enfermeiro
O primeiro passo para atuação do enfermeiro será levantar com base
nos indicadores epidemiológicos e operacionais os problemas existentes na
região ou área relacionados ao programa de tuberculose.
1. Incentivar a participação dos enfermeiros assistenciais na elaboração de
diretrizes do programa de controle de tuberculose, com destaque para
as ações junto à contactantes;
50
2. Estimular as ações educativas de enfermagem, na prevenção da
tuberculose e suas complicações;
3. Priorizar o atendimento de contactantes sintomáticos respiratórios e
aplicar a rotina prevista no Manual de Normas para o Controle da
Tuberculose;
4. Investigar as condições dos domicílios dos doentes-focos, priorizando os
casos com inadequada ventilação e superpopulação, onde os riscos de
contaminação são maiores. Atuar junto com o serviço social;
5. Priorizar as ações de enfermagem de prevenção da tuberculose,
principalmente entre os contactantes com relação de parentesco muito
próxima ao doente-foco (esposo, companheiro, namorado) e entre
aqueles menores de 05 anos, pois estão mais predispostos a
desenvolverem a doença;
6. Estimular que o trabalho de todos os profissionais de saúde que, atuam
junto aos doentes com tuberculose, esteja integrado às unidades
básicas de saúde das áreas onde os doentes e os seus contactantes
residem. Informar aos enfermeiros da UBS de residência dos
contactantes (intradomiciliares e extradomiciliares), sobre os casos
confirmados e sobre a investigação dos contactantes;
7. Orientar os enfermeiros que realizam consulta de enfermagem no pré-
natal, sobre a importância da investigação de casos de doentes de
tuberculose nas famílias das gestantes, devendo ter atenção especial
com os recém-nascidos;
51
8. Manter o isolamento respiratório de todos os pacientes com tuberculose
que estiverem hospitalizados, enquanto estes não forem tratados
adequadamente;
9. Procurar conhecer a família de cada cliente, integrando-a ao tratamento
médico proposto;
10.Promover ações educativas, sobre tuberculose para a população,
incentivando a participação da comunidade, no controle da doença.
Procurar trabalhar com questões de medo de contaminação pelo bacilo
sensível / resistente da tuberculose, esclarecendo cada questão;
11.Realizar entrevista completa com os contactantes. Coletar os dados
epidemiológicos e clínicos, assim como informações sobre o tipo de
relação com o doente de tuberculose, não deixando de verificar o peso e
a altura de todos, para uma avaliação antropométrica adequada. É
importante também que os enfermeiros façam um levantamento da
história de doenças anteriores ou presentes, prevenindo assim, não só
complicações como também, a má absorção da quimioprofilaxia, caso
esta seja indicada pelo médico;
12.Promover cursos de extensão e qualificação universitária, seminários,
encontros e outras atividades periodicamente, que possibilitem um
melhor aprimoramento do estudo da tuberculose, que incentivem
pesquisas na área e que permitam um melhor desenvolvimento dos
enfermeiros assistenciais, junto ao programa de controle da tuberculose;
13.Encorajar a clientela a expressarem seus sentimentos e oferecer suporte
emocional, sempre que necessário;
52
14.Ampliar o conteúdo da consulta de enfermagem junto ao cliente, para
dimensionar as perspectivas do diagnóstico de enfermagem;
15.Providenciar o exame e o tratamento preventivo dos clientes,
procurando protege-los da possibilidade de transmissão do bacilo da
tuberculose, seja ele sensível ou resistente às drogas usuais.
Ao final destas medidas, é possível ressaltar a importância do enfermeiro
sanitarista em prover e prever serviços de enfermagem em saúde pública
voltados para a plena investigação de clientes doentes, pois a sua atuação
pode ser a parte fundamental para um efetivo controle da tuberculose junto à
população. (SANTOS, 2008).
4.1.4 Auxiliar de Enfermagem
1. Identificar os sintomáticos respiratórios.
2. Realizar procedimentos regulamentados para o exercício de sua
profissão.
3. Convocar os contatos para consulta médica.
4. Identificar o pote de coleta do escarro.
5. Orientar a coleta do escarro.
6. Encaminhar o material ao laboratório com a requisição do exame
preenchida.
7. Receber os resultados dos exames, protocolá-los e anexá-los ao
prontuário.
8. Aplicar a vacina BCG e fazer prova tuberculínico, após capacitação.
53
9. Fazer teste tuberculínico. Fornecer medicação, orientar o uso e a
importância do tratamento. Esclarecer as duvida dos doentes.
10.Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o
comparecimento às Consultas de acordo com a rotina da equipe.
11.Agendar consultar extra quando necessário.
12.Convocar o doente faltoso a consulta: planejar visitar domiciliar.
13.Convocar o doente em abandono de tratamento: planejar visita
domiciliar
14.Manter a ficha SIAB atualizada
15.Realizar ações educativas junto a comunidade
16.Participar da programação e avaliação das ações. (BRASIL, 2002).
4.1.5 O agente comunitário de saúde:
1. Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.
2. Encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe.
3. Orientar e encaminhar os contatos à unidade básica de saúde – UBS
para consulta, diagnóstico e tratamento, quando necessário.
4. Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos
respiratórios.
5. Supervisionar a tomada de medicação, conforme planejamento da
equipe.
6. Fazer visita domiciliar, de acordo com a programação da equipe, usando
a ficha do Siab (B-TB) e a Ficha de Acompanhamento da Tomada Diária
da Medicação, mantendo-a atualizada.
54
7. Verificar no Cartão da Criança a situação vacinal, se faltoso encaminhar
à UBS.
8. Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o
tratamento.
9. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Atenção
Básica: protocolo de enfermagem 80 Secretaria de Vigilância em Saúde
10.Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da
criança. Caso não exista e Não haja comprovante no Cartão,
encaminhar a criança para vacinação. Observar a indicação de
vacinação preconizada pelo PNI (até 5 anos de idade).
11.Realizar ações educativas junto à comunidade.
12.Participar com a equipe do planejamento de ações para o controle da
tuberculose na comunidade.
13.Observar os cuidados básicos de redução da transmissão do
Mycobacterium tuberculosis. (BRASIL, 2011).
4.1.6 Agente de Controle de Endemias
1. Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílios e na comunidade.
2. Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliação na UBS.
3. Desenvolver ações educativas e de mobilização da comunidade
relativas ao controle da tuberculose, em sua área de abrangência.
(BRASIL, 2011).
55
4.2 Acesso e equidade
No qual o enfermeiro deve-se atentar a garantir a ampliação da oferta de
tudo de forma descentralizada, facilitando o acesso e a equidade da atenção
aos doentes com tuberculose. Isso significa atentar para a localização da
unidade onde se pretende implantar a atenção ao paciente com tuberculose,
escolhendo locais de fácil acesso da população, próximo ao local de moradia e
trabalho das pessoas e das comunidades com maior incidência da doença;
considerar o tempo e os meios de transporte utilizados pelos usuários para o
deslocamento até a unidade de saúde; minimizar as dificuldades a serem
enfrentadas pelo doente para a obtenção do atendimento, tais como: filas,
horário e tempo de espera; o tratamento recebido pelo usuário; priorizar as
situações de risco; atentar para responder as demandas individuais e coletivas
bem como estimular o agendamento aberto. (RAMOS, 2004). Sendo assim,
espera-se a redução ou a eliminação das diferenças advindas de fatores
considerados evitáveis e injustos, criando igual oportunidade em saúde e
reduzindo as diferenças possíveis, isto é, proporcionando uso igual dos
serviços para necessidades iguais e igual qualidade de atenção para todos
enfim, permitindo uso oportuno dos serviços pelos doentes de tuberculose.
(VIANA, 2003).
4.3 Perfil dos pacientes na unidade de saúde
É importante que o enfermeiro conheça o perfil dos pacientes adstrita à
unidade de saúde por meio dos dados epidemiológicos disponíveis no
município e, se possível, levantar dados por entrevista domiciliar, considerando
as condições socioeconômicas e de trabalho, escolaridade, faixa etária, sexo,
56
meios de transporte mais comumente utilizados, incidência e prevalência das
doenças. Conhecer o número de pessoas com dificuldade de locomoção que
apresentam sintomas respiratórios, tipo de habitação e saneamento, avaliar o
uso dos diferentes tipos e a oferta de serviços de saúde – ambulatorial, pronto-
socorro e hospitalar disponíveis à população, exames e avaliação do
atendimento nas unidades de saúde. O cadastramento realizado pelas Equipes
de Saúde da Família se constitui também como uma das fontes para obtenção
dessas informações. (BRASIL, 2011).
4.4 Referência e contra-referências
O enfermeiro deve auxiliar na inserção da pessoa com tuberculose nos
diferentes níveis de complexidade nos serviços de saúde, incluindo consultas
médicas e de enfermagem, apoio diagnóstico, consultas com especialista, caso
sejam necessárias, e acesso à medicação específica, ou seja, deve se
envolver na resolutividade dos problemas do doente. Neste sentido, o
encaminhamento às referências deverá ser acompanhado e analisado quanto à
sua execução e deverá ser posteriormente avaliado. Os serviços de referência
devem se integrar aos demais níveis do sistema de saúde, estabelecendo fluxo
organizado de atenção, que não se limite apenas ao ato de receber o doente
na unidade, mas que dê suporte a uma seqüência de atos e modos que fazem
parte do processo de trabalho, incluindo a definição para onde o usuário será
referenciado, ou seja, a contra-referências. É fundamental mapear a rede de
serviços de tuberculose próxima de sua unidade de saúde, estabelecer as
relações formais, definir os fluxos de atendimento e os mecanismos de
encaminhamento, retorno e acompanhamento do doente. (BRASIL, 2011).
57
4.5 Acolhimento
No acolhimento, o enfermeiro deverá estabelecer vínculo entre os
profissionais de saúde, paciente, família e comunidade. Isso requer mudanças
na porta de entrada da população aos serviços de recepção do usuário, no
agendamento das consultas e na programação da prestação de serviços.
Trata-se da inversão da lógica de organização e funcionamento dos serviços,
incluindo três aspectos: a garantia do acesso a todas as pessoas que procuram
as unidades de saúde; o deslocamento do processo de trabalho, a partir do
eixo médico para a equipe multiprofissional e de acolhimento; e a qualificação
da relação trabalhador/usuário, que deve ocorrer por meio de parâmetros
humanitários, solidários e de cidadania. O profissional de saúde deve se
colocar no lugar do usuário para sentir quais são suas necessidades e, na
medida do possível, atendê-las ou direcioná-las para o ponto do sistema que
seja capaz de responder. Nesse sentido, o acolhimento se dará a partir da
diversidade e da tolerância aos diferentes, da inclusão social com escuta
clínica solidária, negociando e identificando suas necessidades, na busca de
produção de vínculo. (BRASIL, 2011).
4.6 Elaboração dos protocolos locais
Faz parte da competência do enfermeiro a organização do processo de
trabalho nas atividades de controle da tuberculose, incluindo a dose
diretamente observada da medicação. A organização da equipe garante que as
ações sejam sistematizadas, contínuas e resolutivas; deve ser realizada por
meio da elaboração de protocolos de atendimento que partam das diretrizes
58
definidas pelo Ministério da Saúde, mas que contemplem as especificidades
locais e, principalmente, a dinâmica
de trabalho da unidade de saúde e equipe.
O protocolo de atendimento requer uma discussão e consenso da
conduta da equipe envolvida no programa de controle da tuberculose local,
incluindo particularmente a questão do TDO, devendo este documento ser
regulamentado pelo gestor municipal. Sua elaboração deve contemplar os
seguintes princípios:
Partir de condutas consensuadas pela equipe, o que implica elaboração
participativa e coletiva.
Estar centrado no usuário.
Utilizar como referência os protocolos clínicos definidos pelo Ministério
da Saúde.
Utilizar os indicadores para avaliação do serviço, do processo de
implantação do tratamento.
Estabelecer formas e prazos para revisões de metas e atualizações das
estratégias do PCT.
Informar ao usuário os fluxos de atendimento na unidade de saúde, os
exames a serem realizados e o atendimento dos contatos. (BRASIL,
2011).
4.7 Consulta de enfermagem
O processo de enfermagem representa um instrumento de planejamento
e execução dos cuidados. É constituído por fases ou etapas que envolvem: a
identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento do diagnóstico
59
de enfermagem, a instituição de um plano de cuidados, a implementação das
ações planejadas e a avaliação. A consulta de enfermagem ao paciente com
tuberculose deve ser conduzida em etapas, descritas abaixo:
4.7.1 Primeira etapa: coleta de dados
Os métodos utilizados pelo enfermeiro para a coleta de dados são a
entrevista, o exame físico, os resultados laboratoriais e os testes diagnósticos.
Na entrevista, o enfermeiro deve obedecer aos princípios gerais como o de
providenciar local confortável, privativo, demonstrar interesse e atenção. Os
dados da entrevista poderão ser obtidos do próprio paciente ou de pessoas
significativas e incluirão as percepções do paciente, queixas, sintomatologias e
relatos complementares. Nessa investigação, devem-se levar em consideração
os aspectos clínicos, epidemiológicos e psicossociais, sendo que esses
achados dependerão do estágio da doença e do grau de comprometimento do
paciente. (BRASIL, 2011).
4.7.2 Segunda etapa: diagnósticos de enfermagem
Nessa etapa, após a obtenção dos dados da entrevista e do exame
físico, o enfermeiro deve iniciar o processo de julgamento clínico.
Para a identificação dos diagnósticos de enfermagem, consideram-se os
sinais e sintomas apresentados pelo cliente, e os fatores relacionados darão o
suporte para o planejamento da assistência. Os diagnósticos de enfermagem
entre os portadores de tuberculose, na Atenção Básica, podem envolver, entre
outros aspectos: nutrição desequilibradas, conhecimento deficiente sobre o
60
regime de tratamento, intolerância a atividade a ser executada pelo doente,
autocontrole inadequado da saúde, risco de infecção. (BRASIL, 2011).
4.7.3 Terceira etapa: planejamento
Após a identificação dos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro
deve planejar o cuidado a ser prestado; definir os critérios a serem utilizados na
priorização das ações, as preferências do paciente, as necessidades humanas
básicas ou o plano terapêutico. Tratamento Diretamente Observado (TDO) da
Tuberculose na Atenção Básica: protocolo de enfermagem da Secretaria de
Vigilância em Saúde. Nessa etapa de sistematização da assistência de
enfermagem são formuladas as metas ou os critérios de resultados,
identificadas às ações ou prescrições de enfermagem, considerando as
particularidades de cada indivíduo. As principais metas incluem orientação
sobre a doença tuberculosa, controle dos contatos, aconselhamento para
testagem do HIV, acompanhamento do tratamento, regime e controle de
tratamento, bem como estímulo à adesão ao regime medicamentoso por meio
do tratamento diretamente observado. A manutenção das atividades a serem
executadas pelo paciente no cotidiano e a ausência de complicações são
também alguns exemplos de metas a serem definidas no plano terapêutico do
paciente. Tanto as metas quanto os resultados esperados devem ser
registrados para cada indivíduo em impresso próprio, destinado ao
planejamento, no prontuário do paciente, e retomados para avaliação, sempre
que necessário. A elaboração de resultados esperados no plano de cuidados
do paciente também favorece a continuidade do cuidado e a avaliação desse
paciente nas próximas consultas, pois são critérios de avaliação que ficam
61
definidos e permitem a identificação de mudanças no comportamento do
paciente. (BRASIL, 2011).
4.7.4 Quarta etapa: implementação e avaliação
Uma vez prescritas as ações no plano de cuidados, efetiva-se a fase de
implementação, estabelecendo-se em conjunto com o paciente as prescrições
elaboradas. Durante a implementação das ações planejadas, o enfermeiro
reavalia o paciente, modifica o plano de cuidados, reescreve objetivos e ações
de enfermagem, sempre que necessário. Por última etapa da consulta de
enfermagem, a avaliação, o enfermeiro realiza uma comparação sistematizada
das metas propostas com os resultados obtidos (estado atual do cliente), a fim
de determinar a eficácia do cuidado prestado. Para facilitar o registro dos
dados durante a consulta de enfermagem, os impressos podem conter
informações gerais previamente definidas para serem checadas e outros
espaços em que possa ser realizada uma complementação das anotações,
considerando as especificidades de cada caso. (BRASIL, 2011).
4.8 Visita domiciliar
O enfermeiro deve aproveitar o momento da visita domiciliar para cuidar
da saúde do cidadão em sua própria residência, sendo que esse procedimento
amplia a capacidade de atendimento da rede pública, particularmente, em caso
de gravidade e ou situação especial. (BRASIL, 2011).
62
4.8.1 Objetivos da visita Domiciliar
Realizar a visita domiciliar em todo paciente que inicia o tratamento para
tuberculose, sendo prioritário aquele com BK+.
Orientar o doente e a família sobre a doença tuberculosa e a importância
do tratamento diretamente observado para obtenção da cura (educação
em saúde).
Identificar os contatos, pacientes faltosos em consulta ou abandono de
tratamento.
Observar os casos suspeitos de tuberculose em situações especiais e
realizar os devidos encaminhamentos, quando necessário.
Apoiar o doente e sua família, encorajando-o para a continuidade ao
tratamento supervisionado da tuberculose.
Primeira visita domiciliar após o diagnóstico de tuberculose
Nesta visita o enfermeiro tem como propósito conhecer o contexto do
doente – incluindo as condições socioeconômicas, do ambiente familiar
e de moradia, a distância do domicílio até a unidade de saúde, o número
de pessoas que coabitam no domicílio –, identificar os contatos e
confirmar o endereço do paciente.
Informar sobre a tuberculose, sua transmissão, a questão do estigma, o
preconceito, a duração do tratamento, o acompanhamento, a tomada
regular supervisionada da medicação, a adesão e a cura. Avaliar as
doenças mais comuns no domicílio, o cartão vacinal (adultos e crianças),
e se colocar à disposição do paciente para outras eventualidades.
Pactuar o local e o horário para a tomada da medicação.
Analisar a necessidade de encaminhamento ao serviço social.
63
Observar as condições sanitárias e ambientais do domicílio do paciente
e fazer a intervenção possível, com vistas a diminuir o risco de
transmissão da doença. (BRASIL, 2011).
4.8.2 Visitar subseqüentes
A visita subseqüente será realizada com base nas demandas do
paciente e das necessidades do serviço, devendo ser indicada em caso de falta
da tomada da dose supervisionada, por abandono de tratamento, em caso de
contato não examinado, dentre outros aspectos.
4.9 Educação e a enfermagem
Essas são as metas que os enfermeiros no seu dia a dia tende a
alcançar, objetivos para e controle da tuberculose, da qual o enfermeiro tem
participação direta e indireta com os pacientes, e a partir desse contexto que a
educação em saúde também deve ser aplicada.
A educação em saúde voltada para o doente, a família e a comunidade
requer reflexão mais aprofundada e criativa por parte dos enfermeiros, uma vez
que se trata de tarefa complexa.
Educar implica ações que visem ao desenvolvimento de hierarquias de
aprendizagem (habilidades psicomotoras, cognitivas e atitudes) e quando
associadas poderão constituir subsídios para alterações comportamentais e de
atitudes com impacto na saúde das pessoas. A ação de educação em saúde
promovida por enfermeiros deve transcender os conteúdos relativos à doença e
ao tratamento, incluindo aspectos sociais, ambientais, estigma e preconceito da
enfermidade. Isso significa que a informação, por si só, não garante mudança
64
de comportamento, mas deve ser dirigida para que o usuário compreenda o
que ele precisa fazer para ter saúde e não apenas um saber sobre a doença. A
educação em saúde é uma estratégia que permite a construção de sujeitos
autônomos e capazes de decidir sobre a sua própria vida. (MELLES, 1999).
Uma das abordagens sugeridas para orientação das pessoas e famílias
com tuberculose é a da educação popular em saúde, constituindo-se como um
referencial importante para atuação do enfermeiro, uma vez que considera as
características sociais, econômicas e culturais em que se dá a doença,
enquanto agravo à saúde. A educação popular é uma estratégia de
participação coletiva que prevê o redirecionamento da vida social, tendo como
ponto de partida do processo pedagógico o saber anterior do educando. Esse
saber do educando é fruto de sua história, trabalho, vida social e luta cotidiana
pela sobrevivência, uma vez que tais aspectos transformam a realidade e a
própria forma de entender a sua inserção na sociedade. Esse conhecimento
fragmentado e pouco elaborado é a matéria-prima da educação popular
(VASCONCELOS, 2004).
A valorização do saber do educando permite que ele mantenha iniciativa
própria e não reproduza a passividade usual dos processos pedagógicos
tradicionais. Enfatiza-se não o processo de transmissão de conhecimento, mas
a ampliação dos espaços de interação cultural e de negociação dos diversos
atores envolvidos em determinado problema social, compartilhando
conhecimento necessário à sua superação. No caso de acompanhamento e
adesão ao tratamento da tuberculose, os sujeitos envolvidos (equipe de saúde
e usuários) devem discutir e negociar a melhor forma de conduzir o tratamento
até a cura. (VASCONCELOS, 2004).
65
A educação popular pode ser um instrumento fundamental para a
atenção integral no SUS, ampliando a interação das diversas profissões,
especialidades, serviços, doentes, familiares, vizinhos e organizações sociais
locais envolvidos no problema específico de saúde, fortalecendo e reorientando
suas práticas, saberes e lutas. (VASCONCELOS, 2004).
O enfermeiro como educador, tem seu papel de destaque, e é sua
função enquanto tal, orientar essas famílias e o cliente da importância e adesão
ao tratamento, bem como os sinais e sintomas positivos da tuberculose para
que se possam evitar novos casos.
As organizações de saúde, gestores devem trabalhar em conjunto com a
comunidade, para que se possa vivenciar mais de perto, suas dificuldades
enfrentadas e com isso haverá mais êxito frente aos problemas e os conflitos
existentes.
Estas competências e habilidades são importantes ferramentas para
que os profissionais trabalhem melhor e identifiquem as melhores soluções.
As medidas de controle para a tuberculose devem ser buscadas, pois se trata
de uma patologia de notificação compulsória, fazendo uma investigação entre
as pessoas que convivem com o doente, ressaltando outras doenças imuno-
depressivas que contribuem para sua transmissão.
É importante que a equipe de enfermagem conheça os problemas que
envolvem o paciente durante o tratamento e suas condições reais e
econômicas, pois boa parte dos pacientes que convivem com a doença, a
qualidade de vida é precária de maneira que o enfermeiro deve se tornar
conhecedor dessa realidade, evitando que o paciente abandone o tratamento,
devido às reações e efeitos indesejáveis que a medicação possa provocar em
66
função disso, trabalhar para que se possa promover uma melhor qualidade de
vida para o doente.
O cuidar em enfermagem, intervir e promover a saúde faz do enfermeiro
um educador em saúde e um orientador com a formação de novas
concepções.
Dessa forma a partir do momento em que se promover a adesão ao
tratamento, nutrição adequada, evita e trata complicações potenciais, promove
o diferencial que vai refletir em bons resultados e na qualidade de bons
profissionais.
Assim, torna-se necessário que o enfermeiro, ético, técnico e
politicamente correto, mostre suas reais condições de assistência, utilizando
métodos que mobilizem toda a equipe para a participação ativa nos programas
de educação e saúde com a responsabilidade de realizar a busca ativa dos
casos de TB, bem como de realizar a notificação compulsória e oferecer apoio
ao paciente e seu familiar.
67
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho buscou discutir o papel do profissional enfermeiro no
controle da tuberculose no contexto do SUS, identificando as características da
doença tuberculose, compreendendo as ações do programa de controle dessa
doença assinalando o papel da enfermagem na busca de uma maior
efetividade desse programa e de melhoria da saúde das pessoas com essa
doença.
Ao termino desta pesquisa concluímos que o combate à tuberculose foi
de grande importância para a estruturação da enfermagem como profissão no
Brasil e para a saúde publica. Foi demonstrado que apesar dos esforços
realizados a incidência no decorrer dos séculos continua a aumentar. Dessa
forma, nota-se que a tuberculose não requer atenção somente clinica e
farmacológica, deve destacar-se o ponto de vista integral, social e cultural da
doença.
Verificou-se ainda, que a propagação da Síndrome da lmunodeficiência
Adquirida - AIDS, o empobrecimento da população, a urbanização caótica e a
ausência de busca de informação, bem como o abandono do tratamento por
parte dos doentes de tuberculose, vêm dificultando o controle da doença.
Assim, é possível afirma que faz necessárias várias medidas com o
objetivo de diminuir a propagação da tuberculose em todo o mundo, como a
maximização da detecção de novos casos, a minimização da demora na
instituição do regime terapêutico adequado, a maximização da adesão
sustentada a esse regime durante o tempo recomendado e a maximização da
discriminação positiva de grupos, como VIH positivos e toxicodependentes.
68
O profissional de enfermagem é o membro da equipe de trabalho que
deve assumir um papel de protagonista na prevenção e controle dessa doença,
a equipe de enfermagem tem um papel importante no que tange à
conscientização da população quanto ao diagnóstico e tratamento, bem como
no esclarecimento da gravidade do abandono do tratamento e as
conseqüências que isso acarreta ao paciente e à comunidade.
Para o êxito do tratamento da tuberculose é necessário que haja
comprometimento dos profissionais, incluindo o enfermeiro, envolvimento do
serviço de saúde e do doente para contemplar as necessidades de ambas as
partes. Os objetivos para o tratamento desta doença só serão alcançados
quando houver a preocupação em manter os profissionais motivados e
comprometidos por meio de um processo de permanente educação em saúde.
Conclui-se ainda, que Políticas Públicas que possam efetivamente
melhorar a qualidade de vida da população têm repercussões positivas no
controle da tuberculose, neste sentido a descentralização e a estratégia do
tratamento supervisionado DOTS se colocam como possibilidades para
melhorar a assistência aos doentes com tuberculose.
Na luta contra tuberculose é imprescindível levar em consideração os
fatores de ordem socioeconômicos, os quais servirão como subsídio no
planejamento do controle e do tratamento do paciente conforme a sua
realidade.
Diante da problemática da tuberculose, a falta de informação, sobretudo
nas comunidades carentes com baixo nível de escolaridade, é umas das
causas de agravante do abandono do tratamento, motivo pela quais novas
medidas que permitam ou facilitam acesso às informações sobre tuberculose,
69
devem ser acionados pelos profissionais de saúde, e principalmente por
intermédio da equipe da saúde da família. Enfatiza-se também que a falta de
informação vinculada a baixo nível de escolaridade, proporciona a
representação estigmatizante, tanto do paciente, assim como da comunidade.
A carência de informação pode ser suprida pelo trabalho de Educação em
Saúde, no qual o enfermeiro tem um papel relevante.
Diante do exposto posso dar a minha contribuição pessoal e como
profissional da saúde, na área de enfermagem, participando e orientando os
pacientes com tuberculose, uma vez que já fui portadora desta doença. A partir
da experiência relatada, considero importante a configuração de políticas
públicas intersetoriais incluindo a assistência social, psicológica e financeira no
apoio aos portadores da tuberculose.
Enfim consideramos que os objetivos traçados neste estudo foram
satisfatoriamente alcançados. Esperamos que essa pesquisa possa contribuir
com conscientização de todos os profissionais de saúde, inclusive os
enfermeiros sobre a importância de um diagnóstico precoce e um tratamento
voltado para a manutenção e melhoria da qualidade de vida dos pacientes e
para o controle dessa doença.
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