Técnicas cirúrgicas para a enxertia óssea dos maxilares ......Faverani Técnicas cirúrgicas para a enxertia óssea dos maxilares – revisão da literatura 63 Rev. Col. Bras. Cir

Fave ran iFave ran iFave ran iFave ran iFave ran iTécnicas cirúrgicas para a enxertia óssea dos maxilares – revisão da literatura 61

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Surgical techniques for maxillary bone grafting – literature reviewSurgical techniques for maxillary bone grafting – literature reviewSurgical techniques for maxillary bone grafting – literature reviewSurgical techniques for maxillary bone grafting – literature reviewSurgical techniques for maxillary bone grafting – literature review

LEONARDO PEREZ FAVERANI1; GABRIEL RAMALHO-FERREIRA1; PAULO HENRIQUE DOS SANTOS1; EDUARDO PASSOS ROCHA1; IDELMO RANGEL GARCIA

JÚNIOR1; CLÁUDIO MALDONADO PASTORI1; WIRLEY GONÇALVES ASSUNÇÃO1

R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

Para a reabilitação bucal com as próteses implantossuportadas é necessário a realização de procedimentos para criar o volume ósseo

necessário para a instalação dos implantes. Com isso, os enxertos ósseos provenientes de áreas doadoras intrabucais ou extrabucais,

representam uma possibilidade bastante favorável. O presente trabalho objetivou realizar uma revisão da literatura em que

procurou discutir parâmetros para as indicações, as vantagens e complicações para as técnicas dos enxertos ósseos autógenos.

Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Maxila. Transplantes. Transplante ósseo. Próteses e implantes. Reabilitação bucal.

1. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista – UNESP.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

A necessidade de correção de pequenos ou de grandes defeitos ósseos para colocação de implantes e poste-

rior reabilitação tornou-se rotineira na prática daImplantodontia. As técnicas de enxerto ósseo e de recons-trução parcial ou total da maxila e da mandíbula e dasáreas doadoras são avaliadas, basicamente, de acordo como grau de perda óssea, do planejamento cirúrgico-protéticoe das condições gerais do paciente. Há muitas discussõese controvérsias a respeito da utilização de materiais paraenxerto e reconstrução óssea, podendo ser usados tanto oosso autógeno quanto materiais alógenos e aloplásticos.No entanto, os melhores resultados foram relatados com oosso autógeno, por sua capacidade osteogênica eosteoindutora, além não desencadear uma resposta imu-ne específica, tornando-o o material de enxertia ideal1.

A escolha das possíveis áreas doadoras para re-construção óssea depende, principalmente, do volume ós-seo necessário e do tipo de defeito ósseo2.

Frequentemente, as desvantagens associadas aesta abordagem extrabucal estão relacionadas à necessi-dade de segundo sítio cirúrgico, riscos de injúrias vascularese neurológicas e morbidade pós-operatória3.

O material reconstrutivo ideal para substituiçãoóssea deveria facilitar a revascularização, a osteogênese ea osteoindução, não exibir propriedades antigênicas, exis-tir em abundância sem necessidade de sítio doador e pro-ver adequada estabilidade e suporte4.

Dentre os materiais utilizados para substituir oenxerto autógeno, o osso alógeno ou homógeno aparececomo uma alternativa viável, com elevados índices de su-

cesso em procedimentos de regeneração óssea guiada,podendo, também, ser utilizado sozinho ou em combina-ção com ossos xenógenos ou aloplásticos. Vantagens adi-cionais incluem: disponibilidade de grande volume de ma-terial, potencial antigênico extremamente baixo e registrode segurança na odontologia5.

Os enxertos alógenos apresentam característicasosteocondutoras, por fornecerem estrutura para migraçãodas células, e osteoindutoras, por possuírem uma famíliade proteínas designadas proteínas morfogenéticas do osso,preservadas mesmo após o congelamento. Essas proteínassão responsáveis pela quimiotaxia de células mesenquimaisindiferenciadas e pela indução da sua diferenciação emcélulas osteoprogenitoras6.

Diversas técnicas para a reconstrução dos maxi-lares atróficos são descritas, todas com o intento de pro-moverem um aporte ósseo para a reabilitação com os im-plantes osseointegráveis. Sendo assim, os indivíduosedêntulos podem desfrutar de um prognóstico de sucessobastante favorável, tendo em vista, a alta previsibilidadede sucesso alcançada nestas modalidades de tratamento.

A proposta deste estudo é realizar uma revisãode literatura sobre as diversas técnicas para a reconstruçãode maxilas atróficas, abordando suas vantagens, indica-ções e possíveis complicações.

REVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURAREVISÃO DA LITERATURA

A reabsorção vertical da maxila é quatro vezesmaior que a da mandíbula. Na maxila estima-se uma mé-dia anual de reabsorção óssea vertical de 0,1mm após

Gisele Higa

Texto digitado

10.1590/S0100-69912014000100012

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Fave ran iFave ran iFave ran iFave ran iFave ran iTécnicas cirúrgicas para a enxertia óssea dos maxilares – revisão da literatura

perdas dentárias. A atrofia é mais pronunciada no primeroano após a exodontia e torna-se menos intensa nos anossubsequentes7.

A reabsorção horizontal, em ambos os arcos,inicia-se na superfície vestibular e progride em direção lin-gual e palatal. Durante o processo de reabsorção é co-mum verificar quantidade óssea insuficiente (espessura e/ou altura) para a instalação de implantes osseointegradosna região anterior da maxila, ao passo que na posterior,frequentemente se encontra espessura óssea suficiente ealtura insuficiente7.

Uma classificação dos rebordos alveolares ma-xilares foi proposta baseada em cortes realizados aleato-riamente numa amostra de 300 crânios secos, servindopara simplificação da descrição dos rebordos alveolaresedêntulos, além de selecionar o melhor método cirúrgi-co-protético8: Classe I – rebordo dentado, manutençãodas dimensões do seio maxilar pela presença do elemen-to dental; Classe II – imediatamente depois da exodontia,o alvéolo é preenchido por tecido de granulação reparativoapós extração dental recente; Classe III – rebordo arre-dondado, com altura e espessura adequada e suficientepara reconstrução por implante osseointegrado; Classe IV– altura suficiente, embora com extensa reabsorção ós-sea horizontal (rebordo em forma de lâmina de faca).Necessidade de aumento da espessura óssea; Classe V –rebordo plano inadequado, reabsorção óssea em altura eespessura. Necessidade de reconstrução em ambas asdimensões; Classe VI – rebordo deprimido, extensareabsorção óssea e avançada pneumatização do seiomaxilar.

Segundo Urist et al.6 os relatos sobre o enxertoósseo começam com Van Meeken, em 1682, relatando otransplante de osso de crânio de cão para um defeito cranialno homem, com sucesso. Kuabara et al.2 revelaram que oenxerto ósseo estava completamente morto vários dias apóssua transferência e que, somente através de um gradualprocesso de invasão de células oriundas do osso receptor,havia um repovoamento por células vivas.

Desde então, diversos estudos foram realizadoscom o intento de melhor promover a reconstrução dosmaxilares atróficos. Estes enxertos podem ser instaladosna forma de blocos (corticais ou córtico-esponjosos) ouparticulados. Os enxertos em blocos devem ser fixados naárea receptora com parafusos e são posicionados na cristaalveolar ou na região vestibular do rebordo alveolar atrófico(enxerto onlay); também podem ser interpostos por baixodo assoalho do seio maxilar ou das fossas nasais (enxertoinlay), para tratar simultaneamente as deficiências de altu-ra e largura7,9. Os enxertos esponjosos particulados podemser colocados embaixo de membranas de regeneração ós-sea guiada, de malhas de titânio ou no interior de cavida-des ósseas. Na fase inicial da integração destes enxertos éproduzida uma remodelação com perda de volume ósseo.A quantidade e velocidade desta reabsorção dependemde vários fatores, tais como o tamanho do enxerto, o tipo

do osso enxertado, a zona receptora e a fixação do enxer-to na zona7-10.

A escolha das possíveis áreas doadoras para areconstrução óssea depende do volume de osso necessá-rio, do tipo de defeito ósseo, do tipo de enxerto ósseo(cortical, esponjoso ou córtico-esponjoso), da origemembriológica e da morbidade da operação. Para os pe-quenos e médios defeitos ósseos as áreas intrabucais do-adoras são o mento, a área retromolar e o túber. Parareconstruções maiores as áreas doadoras externas são oosso ilíaco, a calota craniana (parietal), a tíbia, a fíbula eas costelas10.

PRINCIPAIS ÁREAS DOADORASPRINCIPAIS ÁREAS DOADORASPRINCIPAIS ÁREAS DOADORASPRINCIPAIS ÁREAS DOADORASPRINCIPAIS ÁREAS DOADORASINTRABUCAIS PARA A ENXERTIAINTRABUCAIS PARA A ENXERTIAINTRABUCAIS PARA A ENXERTIAINTRABUCAIS PARA A ENXERTIAINTRABUCAIS PARA A ENXERTIAAUTÓGENAAUTÓGENAAUTÓGENAAUTÓGENAAUTÓGENA

Túber da MaxilaTúber da MaxilaTúber da MaxilaTúber da MaxilaTúber da MaxilaO túber é uma área basicamente de osso medu-

lar. Dependendo da anatomia, oferece pequenas e médi-as quantidades de osso, podendo ser retirado bilateralmen-te. É usado em enxertos de concavidades devido à perdadental, em pequenas fenestrações durante o preparo paracolocação de implantes e em enxertos em cavidade deseio maxilar. Enfim, é um osso de preenchimento e a serutilizado na forma particulada. A anestesia usada é a ter-minal infiltrativa posterior (nervo alveolar superior posteri-or) e complementar no rebordo e no nervo palatino poste-rior. É realizada incisão com retalho total na crista do re-bordo e na vestibular. Após o deslocamento do retalho, aárea fica em evidência. No final, são feitas a regularizaçãoóssea e a sutura7 (Figura 1: A, B e C).

Os riscos cirúrgicos e possíveis complicações re-lacionam-se à remoção demasiada de osso, provocandoexposição da cavidade do seio maxilar e possível fístulabuco-sinusal, comprometimento dos dentes remanescen-tes, mobilidade, necrose e até mesmo necessidade deexodontia2.

MentoMentoMentoMentoMentoO Mento é uma das melhores áreas bucais por-

que oferece boa quantidade e qualidade óssea corticale medular. O enxerto tem a forma de semiarco, e podeser usado como enxerto do tipo “onlay” (sobre o rebor-do), “inlay” (dentro de uma cavidade), “sandwich” (den-tro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seiomaxilar) ou triturado (para preencher espaços entre blo-cos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxi-lar).

A técnica consiste em anestesia regional bilate-ral do nervo alveolar inferior, podendo havercomplementação anestésica por meio de anestesia termi-nal infiltrativa no fundo do vestíbulo e lingual do incisivos.A incisão pode ser feita na crista e na papila interdentalaté o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a


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base da mandíbula. Uma vez exposto o tecido ósseo, utili-za-se broca trefina adaptada ao contra-ângulo, que possi-bilita a remoção do enxerto em forma de “tubos”, obten-do-se cilindros de osso cortical e medular. Clinicamente,porém, nota-se que, em algumas situações, só se conse-gue obter a parte cortical e pouca medular. Outra opção eindicação de escolha é a remoção de blocos cortical emedular, utilizando-se brocas de baixa rotação da série700 com fissura. Em ambas as situações, irriga-se abun-dantemente com solução salina. A osteotomia é, então,completada até aproximadamente 4 a 5mm de profundi-dade, dependendo da espessura mandibular e da área dodefeito. Coloca-se o cinzel ou alavancas (extratores retos)na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, ob-tendo-se, dessa maneira, o enxerto cortical e medular (Fi-gura 2: A, B, C e D).

O acesso e a técnica são simples, mas requeremtreinamento e cuidados pré, trans e pós-operatórios. A áreade reparação óssea sempre deverá ser menor do que aquantidade de osso retirado. O enxerto é remodelado deacordo com o defeito ósseo, podendo ser em forma debloco e/ou triturado, em região anterior (perda unitária) ouparcial, ou em um seio maxilar. As complicaçõescorrelacionadas a este procedimento são: hemorragia, he-matoma, edema, parestesia labial e/ou dental temporáriaou definitiva, apicetomia e desvitalização da polpa11.

RetromolarRetromolarRetromolarRetromolarRetromolarNesta área encontramos uma grande quantida-

de de osso cortical e pouca medular. Assim, recomenda-seenxerto do tipo “veneer” (sobreposto ao remanescenteósseo), onlay e/ou inlay. A espessura e o tamanho depen-dem da anatomía local, e o acesso pode ser limitado, emfunção de a região ficar na parte posterior da boca. Asvezes, dependendo do tamanho da perda óssea, conse-gue-se retirar o enxerto em forma de “L”, possibilitandoum aumento da altura e da largura do rebordo para pe-quenas perdas ósseas (um a três dentes)7.

A anestesia usada é regional do nervo alveolarinferior, realizando-se complementação por meio deanestesia terminal infiltrativa na porção anterior do ramoascendente. A incisão começa na base do ramo e seguepela linha oblíqua externa até a região do primeiro molarinferior. Também pode ser iniciada no ramo, continuandocom incisão interpapilar até a região do segundo pré-mo-lar inferior. O retalho é total até o periósteo, expondo-setoda a área retromolar e a linha oblíqua externa. Combroca da série 700 em baixa rotação ou com minisserras,sempre com irrigação abundante com solução salina, deli-mita-se a área a ser retirada, completa-se a osteotomia, eo bloco ósseo é removido com cinzel e/ou alavancas. Édifícil delimitar toda a área com osteotomia, pois a áreainferior é de difícil acesso10.

Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 -Figura 2 - A) anatomia da região mentual; B) osteotomia no crânio seco, mostrando a proporção de tecido ósseo cortical/medular; C e D)remoção dos blocos ósseos, isolados ou em partes.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 -Figura 1 - A) aspecto radiográfico, mostrando a possibilidade de remover osso do túber do lado direito do paciente; B) no crânio seco, apresença de osso medular; C) túber descolado para a remoção do enxerto.

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Por motivo de segurança, aconselha-se, duranteeste ato, apoiar a borda inferior da mandíbula e/ou o paci-ente ficar em quase oclusão, para evitar lesões na articula-ção têmporo-mandibular (ATM) e até mesmo fratura noângulo da mandíbula. O enxerto pode ser triturado e/ouusado em forma de bloco. Quando o enxerto for em bloco,ele deve ser remodelado, fixado e adaptado da melhorforma possível ao defeito ósseo. O osso da área retromolaré do tipo cortical e, do ponto de vista de acesso e de pós-operatório, esta operação assemelha-se à remoção dosterceiros molares inferiores inclusos (Figura 3: A, B, C e D).

Os riscos operatórios e possíveis complicaçõesnessa área são a possibilidade de atingir e secionar o feixevásculo-nervoso do alveolar inferior, o que pode provocarparestesia temporária ou permanente, hemorragia e he-matoma. O nervo lingual pode ser traumatizado ou mes-mo secionado pelo afastamento dos tecidos. O uso indevidoda força durante a remoção do enxerto ou erro da técnicaoperatória pode provocar fratura mandibular11.

ÁREAS DOADORAS EXTRABUCAISÁREAS DOADORAS EXTRABUCAISÁREAS DOADORAS EXTRABUCAISÁREAS DOADORAS EXTRABUCAISÁREAS DOADORAS EXTRABUCAISPARA A ENXERTIA AUTÓGENAPARA A ENXERTIA AUTÓGENAPARA A ENXERTIA AUTÓGENAPARA A ENXERTIA AUTÓGENAPARA A ENXERTIA AUTÓGENA

Crista Il íacaCrista Il íacaCrista Il íacaCrista Il íacaCrista Il íacaA crista ilíaca fornece enxerto ósseo medular e

córtico-medular em grande quantidade, o suficiente paragrandes reconstruções maxilares em espessura, altura eelevação bilateral do assoalho do seio maxilar. Porém, possuigrande morbidade pós-operatória, que deixa o pacientecom dificuldade temporária de deambular, o que pode serevitado pelo descolamento mínimo dos músculos glúteomáximo e médio. Este tipo de enxerto, devido a sua ori-gem endocondral, é reabsorvido com maior velocidade doque os enxertos intramembranosos. Nestes casos, a equi-pe de bucomaxilofacial trabalha em conjunto com a equi-pe de ortopedia, que se encarrega da remoção do enxerto

da crista ilíaca10,12,13.A intervenção operatória deve ser realizada em

ambiente hospitalar, com anestesia geral, a área de retira-da escolhida é a parte anterior superior da crista ilíaca. Aincisão é feita em planos até o acesso à crista óssea. Aremoção do enxerto é realizada por meio de serras ou bro-cas cilíndricas em baixa rotação e cinzéis, com irrigaçãoabundante de solução salina. O enxerto pode ser delimita-do na área doadora com moldeiras pré-fabricadas em for-ma de “U”, que correspondem a forma da maxila ou damandíbula atrófica, ou em blocos bicorticais (raros), oucortical e medular, ou somente medular. O enxerto é re-modelado e esculpido para melhor adaptação e fixaçãosobre a área receptora. O ilíaco oferece uma grande quan-tidade de osso, com predominância de medular, e, às ve-zes, tem textura comparável à do osso do túber. É feitauma toalete da área, coloca-se um dreno (Figura 4: A, B,C e D).

As complicações pós-operatórias devem-se àimprudência e ao despreparo do cirurgião, à extensão daremoção e, algumas vezes, à própria estrutura anatômicado paciente. Geralmente, as complicações estão relacio-nadas à quantidade de osso retirado, podendo ocorrer he-morragia interna com extensas áreas de hematoma eedema, dor, penetração na área abdominal e lesões nasvísceras, e ruptura do nervo lateral femural cutâneo, o queprovoca parestesia parcial ou definitiva da porção lateralda coxa e dificuldade no caminhar12,13.

Calota CranianaCalota CranianaCalota CranianaCalota CranianaCalota CranianaO enxerto ósseo retirado da calota craniana for-

nece grande quantidade de osso cortical e pequena quan-tidade de osso medular. Por ter origem intramembranosa,tem menores índices de reabsorção devido à semelhançaembriológica com a maxila. A operação para remoção destetipo de enxerto requer bom treinamento do cirurgião eapresenta baixo índice de complicações. A morbidade do

Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 -Figura 3 - A) imagem radiográfica da região retro-molar que será a área doadora do enxerto; B) após a incisão sobre a linha oblíquaexterna, descolamento e delineamento do bloco ósseo (C) ou para remoção com trefina (D).


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ato cirúrgico é bem menor quando comparada com a ope-ração sobre a crista ilíaca. O osso é removido pela equipede neurocirurgia, da cortical externa da díploe na eminên-cia parietal entre sutura lambdoide e a sutura sagital, ondeo osso é um pouco mais espesso10,13.

A anestesia é geral, em ambiente hospitalar, atricotomia não é indispensável. É realizada uma boaantissepsia com povidine tópico e degermante. A incisão étotal até o periósteo ou pericrânio, descola-se o retalho eexpõe-se o tecido ósseo. A osteotomia é feita sob abun-dante irrigação com soro fisiológico, utilizando-se brocasda série 700 em baixa rotação, brocas do tipo serra e cin-zéis. Um detalhe importante: o limite da osteotomia, nosentido da profundidade, é determinado quando o tecidoósseo começa a sangrar, o que indica que a broca atingiua parte medular. O enxerto pode ser desenhado e esculpi-do em forma de “U” ou em tiras de blocos, e, em seguida,remodelado, fixado e adaptado de acordo com o defeitoósseo10.

Consegue-se um pouco de osso medular aderi-do à parte externa cortical, e pode-se remover grandesquantidades de osso. A sutura deverá ser retirada apóssete a 15 dias (Figura 5: A, B e C). Os riscos e possíveiscomplicações são bem reduzidos e há poucos relatos decomplicações na literatura. Mas vale salientar que podeocorrer pequena hemorragia, controlável, com a secçãodo ramo parietal da artéria temporal superficial. Pior seria

a penetração na própria cavidade craniana durante a re-moção do enxerto, o que levaria a danos irreparáveis. Ha-vendo cuidado cirúrgico e preparo técnico, a calota cranianatorna-se uma área de acesso fácil e com grande quantida-de de osso cortical disponível. A maior ressalva para a indi-cação desta técnica está relacionada à sua aceitação pelopaciente, e não à sua dificuldade cirúrgica13.

Enxerto homólogoEnxerto homólogoEnxerto homólogoEnxerto homólogoEnxerto homólogoNos días atuais, com o advento da regeneração

óssea guiada, os estudos mostram que as grandes recons-truções poderão num futuro muito próximo serem realiza-das com substitutos ósseos. É sabido que o osso autógenosempre será o padrão-ouro para a enxertia, entretanto,diante da morbidade cirúrgica e algumas desvantagensinerentes a técnica, a utilização dos enxertos alógenos iso-ladamente ou asociados aos xenógenos, cada vez maisserão indicados.

O osso homólogo pode ser congelado, seco,desmineralizado ou não e, ainda, liofilizado. Entende-sepor liofilização a retirada da umidade do osso, previamen-te desengordurado, possibilitando sua estocagem por lon-gos períodos14. Atualmente, o osso homógeno mais utiliza-do é o osso congelado seco. Este é prontamente disponívelem grandes quantidades, porém a revascularização levamais tempo em comparação com o osso autógeno e nãopossui potencial osteoindutor15.

Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 -Figura 5 - A) área doadora acessada (calota craniana); B) enxertos fixados na maxila com parafusos de titânio.

Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 -Figura 4 - A) acesso na região da crista do ilíaco; B) bloco ósseo do ilíaco para reconstrução de maxila atrófica; C) preparo do enxertocoletado para fixação no leito receptor; D) enxerto fixado na maxila com parafusos de titânio.

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Uma alternativa de osso homólogo é o osso fres-co e congelado. Esse é coletado assepticamente dos doado-res vivos ou de cadáveres e, então, congelado. Não há ne-nhuma preparação adicional, e as proteínas osteoindutorassão preservadas. O processo de desmineralização é utiliza-do para expor o colágeno da matriz orgânica do enxerto e,consequentemente, as BMP. Assim, o objetivo é o de au-mentar o potencial osteoindutor do enxerto16.

DISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃODISCUSSÃO

No intento do comparar os resultados clínicosenvolvidos com a utilização dos enxertos autógenos dasáreas doadoras intrabucais, para a reconstrução dos maxi-lares atróficos, a literatura é bastante vasta em estudos.No entanto, não há diferenças clínicas significativas entreeles. Raghorbar et al.11 compararam os enxertos obtidosdo mento, da região retromolar e do túber para a correçãode pequenos defeitos ósseos e posterior colocação de im-plantes osseointegrados. O resultado foi satisfatório emtodos os casos, não havendo grandes diferenças entre eles.Já Misch17 relata algumas vantagens em se obter enxertodo ramo da mandíbula em relação ao mento, principal-mente devido às queixas e complicações pós-operatórias.No entanto, aponta as desvantagens do difícil acesso e dapossibilidade de lesar o feixe vásculo-nervoso do alveolarinferior. Há de convir que a técnica para obtenção dosenxertos intrabucais está muito mais relacionada com ahabilidade do cirurgião e principalmente com as caracte-rísticas do enxerto que o caso clínico necessita. Desta fei-ta, as complicações e os riscos cirúrgicos são minimizados.

A facilidade de obtenção do enxerto e de aces-so à região do túber é maior do que nas outras áreasintrabucais. O tecido ósseo é caracteristicamente medular(osso esponjoso), de pouco volume e quantidade óssea,sendo mais indicado para enxerto de preenchimento depequenos defeitos ósseos2. Deve-se ter em mente, que aanálise radiográfica da região a ser removida é mandatória,tendo em vista a alta incidencia de extensões alveolaresdos antros maxilares, o que poderá causar uma comunica-ção buco-sinusal durante a enxertia. Portanto, caso a re-gião da tuberosidade maxilar apresente radiograficamenteuma proximidade maior do assoalho do seio maxilar, estácontraindicada a remoção do tecido ósseo para orecobrimento dos defeitos ósseos2,11.

Nas grandes reconstruções, em que é necessá-rio uma quantidade de tecido ósseo bastante considerável,é indicado a remoção dos enxertos de áreas extrabucais.Inicialmente, em todos os casos deve-se realizar um estu-do pré-operatório, tanto clínico como radiográfico, paradeterminar o tamanho do defeito ósseo na maxila e aquantidade de osso necessária para sua reconstrução11. Naliteratura encontra-se, também, o uso da tomografiacomputadorizada para o melhor estudo em 3D e planeja-mento mais apurado18,19 .

As áreas doadoras mais utilizadas em casos dedefeitos ósseos amplos são a crista ilíaca e a calota craniana,pois ambos promovem uma quantidade adequada de ossotanto cortical como esponjoso. Sendo menos recomenda-da a crista ilíaca como área doadora devido ao maior índi-ce de morbidade associada, a alterações de motricidade ea necessidade do paciente permanecer hospitalizado10,12,20.

Harbon et al. observaram a baixa morbidade naremoção de enxerto do osso ilíaco e afirmaram que ele éuma das melhores áreas doadoras para reconstruçãocraniofacial21. Ressaltaram, porém, sua desvantagem emrelação ao nível de reabsorção óssea. Em contrapartida,Dado e Izquierdo afirmaram que há vantagens no uso deenxertos de origem membranosa (calota e mandíbula) emrelação à de origem endocondral (ilíaco, tíbia e costela)quando se considera a reabsorção óssea22. Esta diferençaprovavelmente deve-se à característica mais cortical do ossode origem membranosa. Com relação a esta controvérsia,amplamente discutida pelos autores na literatura, os destetrabalho, diante da experiência clínica, concordam que ascaracterísticas no que diz respeito ao tipo de ossificação,não influenciam no tipo de reparo ósseo dos enxertos. Umavez que osso depois de atingido o processo embriológicode ossificação é “tecido ósseo”, com as suas característi-cas sui generis, seja mais cortical ou mais esponjoso. Oque possivelmente está mais associado à taxa dereabsorção das diferentes áreas doadoras.

Cada vez mais vem crescendo a busca pela subs-tituição dos enxertos ósseos autógenos pelos homógenos,principalmente nas reconstruções que necessitem de umsegundo acesso cirúrgico, com o intento de redução damorbidade cirúrgica5. Entretanto, ainda não há fundamen-tos biológicos concretos para o seu uso de forma isolada,especialmente nas reconstruções dos maxilares atróficos.A literatura é unânime no conceito da sua associação aosenxertos autógenos ou mesmo no preenchimento de pe-quenos defeitos ósseos, de forma isolada5,7-9,17.

Dessa maneira, para casos de reabsorções ósseasseveras ou mesmo de defeitos ósseos de causas diversas,existem recursos cirúrgicos que possibilitam a melhora dascondições locais para colocação de implantes osseointegradosem posição mais favorável para reabilitação protética.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

Os enxertos de osso autógeno continuam, namaioria dos casos, representando o melhor método na re-paração das atrofias alveolares e dos defeitos ósseos; paraas grandes reconstruções de maxila atrófica devem ser in-dicados os enxertos de calota craniana e de crista ilíaca;para o tratamento de defeitos ósseos de médio e pequenoporte os enxertos intrabucais possuem boa previsibilidadede sucesso. A área doadora a ser eleita está associada àexperiência e habilidade do cirurgião e à característica quea região a ser reconstruída necessitar.


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A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

For oral rehabilitation with implant-supported prostheses, there are required procedures to create the bone volume needed forinstallation of the implants. Thus, bone grafts from intraoral or extraoral donor sites represent a very favorable opportunity. Thisstudy aimed to review the literature on the subject, seeking to discuss parameters for the indications, advantages and complicationsof techniques for autogenous bone grafts.

Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Maxilla. Transplants. Bone transplantation. Prostheses and implants. Mouth rehabilitation.

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Recebido em 20/08/2012Aceito para publicação em 30/09/2012Conflito de interesse: nenhum.Fonte de financiamento: nenhuma.

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