TDAH Adulto Guiomar Oliveira 2007dez

7/23/2019 TDAH Adulto Guiomar Oliveira 2007dez

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DFICIT DE ATENOE HIPERATIVIDADE

NO ADULTO

Seminrios de Neurologia Comportamental

Guiomar Nascimento de Oliveira

R4 NeurologiaHCFMRP-USP12 dez 2007


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TDAH no adulto

Alta prevalncia

Clinicamente heterognea

Estresse familiar, m performance noestudo e no trabalho


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Histrico

George Still (1902): alteraes comportamentaisem crianas processo biolgico desconhecido Kramer e Pollnow: base orgnica

1916-1927: crianas apresentavamhiperatividade e altraes do comportamentocomo seqela de encefalite (Von Economo)

1940: modelo da disfuno cerebral mnima


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Histrico

Denominaes: leso cerebral mnima, sd da

criana hiperativa, distrbio primrio da ateno,distrbio do dficit de ateno com ou semhiperatividade

DSM II (1968): reao hipercintica da infncia Quadro no foi descrito em adultos at o final da

dcada de 70

DSM III: Transtorno do dficit de ateno


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Histrico

DSM III (1980): reconhecimento da forma adulta

do TDA/H (forma residual) pela AssociaoAmericana de Psiquiatria

DSM III R: TDAH em adultos utilizando os

mesmos critrios para crianas DSM IV (AAP, 1994): a melhora da hiperatividade

e da impulsividade ao final da adolescncia

poderia ser parcial


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Causas

Desordem do processamento de informaes sd do lobo frontal

So afetados: seleo de estmulos, habilidade para

focalizar ateno e descartar estmulos distratores,

hierarquia de estmulos

Diminuio do potencial de aquisies, dificuldades decomportamento (m adaptao social, diminuio do

auto-controle, desorganizao)


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Causas


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Psicopatologia do desenvolvimento

no TDAH


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Prevalncia

Infncia e adolescncia: 0,9-20% (5-10%)

Crianas: proporo meninos / meninas: 4:1 9:1 (mal diagnosticado em meninas?) Adultos: 2-5% (pouco ou mal diagnosticado)

Proporo 1:1


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Prevalncia

TDAH persiste em 50-85% dos casos na idade

adulta baixa auto-estima propenso a acidentes m aderncia a tratamentos abuso de drogas depresso

Desateno > hiperatividade, impulsividade Sobreposio por outros transtornos


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Desateno

Hiperatividade

Impulsividade

Tempo

Quadro clnico

Desateno


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Quadro clnico

Ateno

Atividade motora

Controle de impulsos


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Ateno

capacidade de reagir aos estmulos do meio

capacidade de sustentar o foco da conscincianesse determinado estmulo capacidade de filtrar outros estmulos

simultneos e perturbadores capacidade de dividir o foco da conscincia de tal

forma a se manter receptivo a outros estmulos

igualmente significativos capacidade de remover o foco de um

determinado estmulo quando surge outro mais

significativo


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Ateno

manifestao mais permanente ao longo da

evoluo do quadro clnico inconstncia ou m regulao da ateno queda do rendimento atencional para atividades

de baixa ou mdia motivao foco da ateno desviado para os mais

insignificantes estmulos dificuldade de despertar a ateno (mundo da

lua) prejuzo da ateno voluntria (impotncia em

gerenciar a prpria ateno)


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Ateno

comete erros por puro descuido mostra dificuldade em atividades que exijam umaateno prolongada desatenta com a fala das outras pessoas

pouco persistente, no completa tarefas estilo de vida desorganizado (dificuldade emcontrolar o talo de cheques, comumente pagacontas com atraso, etc.)

grande dificuldade de estabelecer prioridades costumeiramente perde, ou no sabe onde

colocou, objetos ou pertences, como chaves,canetas, culos


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Ateno

desvia sua ateno do que est fazendo por

qualquer estmulo muda freqentemente de uma atividade para

outra, quase sempre sem completar a anterior.

vive freqentemente atrasada sofre a ocorrncia de brancos durante uma

leitura, conversa ou conferncia.

quando vai falar ou fazer alguma coisa, se houveruma breve interrupo, j no se recorda maisdo que ia dizer ou fazer.


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Hiperatividade

hiper-reatividade ou desinibio motora

deficincia na modulao da resposta motora menos marcada nos adultos


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Hiperatividade

est sempre mexendo com os ps ou as mos no permanece sentado por muito tempo apresenta uma sensao subjetiva constante de

inquietao ou ansiedade mostra necessidade de estar sempre ocupado

com alguma coisa, com freqncia estpreocupado com algum problema seu ou de outra

pessoa.


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Hiperatividade

fala quase sem parar, e tem tendncia a

monopolizar as conversas. Nem sempre controlao volume da voz. costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo

(por exemplo, ler vrios livros) Busca, freqentemente, situaes novas ou

estimulantes, muitas vezes que implicam risco.


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Controle dos impulsos

Comprometimento da base neurobiolgica doauto-controle (transtorno da inibio do

comportamento)

responde antes de ouvir a pergunta toda impaciente, tem grande dificuldade de esperar age por impulso com relao a compras, decises

em assuntos importantes, ou em rompimento de

relacionamentos, e por vezes se arrepende logodepois dirige perigosamente mostra baixa tolerncia frustrao


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Controle dos impulsos

apresenta reaes em curto-circuito, com rpidase passageiras exploses de raiva (pavio curto)

tem tendncia a exploses histricas no consegue se conter, reagindo mesmo quando

a situao no o atinge diretamente ou quandosua reao pode prejudic-lo hiper-sensvel provocao, crtica ou rejeio. sofre oscilaes bruscas e repentinas do humor,

quase sempre de curta durao tem um mau humor fcil espontaneidade excessiva, chegando s raias da

falta de tato e de cerimnia.


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Denominaes

Transtorno hiperativo

Transtorno do dficit de ateno

Dificuldade de auto-controle


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Sintomas associados ou secundrios

Escassa sociabilidade, dificuldade em manter os

relacionamentos Mau desempenho profissional, no condizente

com seu potencial

Baixa auto-estima e um sentimento crnico deincapacidade e pessimismo Atitude pessimista frente vida


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Sintomas secundrios

Depresses freqentes

Alcoolismo e abuso de drogas Tendncia a culpar as outras pessoas Adiamento crnico de qualquer tarefa ou

compromisso ( dificuldade de dar a partida) Demora tempo excessivo na execuo de algum

trabalho (devido, em parte, ao sentimento de

insuficincia)


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Outras caractersticas

Caligrafia ruim

Dificuldades de coordenao Dificuldades no adormecer e do despertar

(adormecer e despertar tardios)

Hiper-sensibilidade a rudos e ao tato Sndrome pr-menstrual acentuada Dificuldade de orientao espacial Deficincia na avaliao do tempo


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Critrios diagnsticos

CID 10: presena de sinais de todas as 3 reasdo transtorno

DSM IV: possibilidade de diagnstico apenas comsinais de desateno, sem a presena dos sinaisde hiperatividade/impulsividade ou vice-versa

Mais adequados para a identificao de crianas Diagnstico em adultos com quadro leve pode ser

difcil

d d


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Critrios diagnsticos do DSM IV

1 - Desateno

Seis (ou mais) dos seguintes sintomas dedesateno persistentes por, no mnimo, 6 mesesem um grau que compromete a adaptao e que incompatvel com o nvel de desenvolvimento:

(a) freqentemente, no presta muita ateno nosdetalhes ou comete erros por descuido nos

deveres escolares, no trabalho, ou em outrasatividades.(b) freqentemente, mostra dificuldade em manter

a ateno em tarefas ou jogos


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1 - Desateno(c) freqentemente, parece no escutar o que lhe

falam(d) freqentemente, no obedece as instrues

passo a passo e no completa deveres, ou tarefas

no trabalho (sem ser devido a umcomportamento de oposio ou por umadificuldade de entender as instrues)

(e) freqentemente, tem dificuldade em serorganizado em trabalhos ou outras atividades


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1 - Desateno

(f) freqentemente, evita, se incomoda, ou semostra relutante a envolver-se em tarefas queexigem um esforo mental prolongado (tais comodeveres escolares ou trabalhos de casa).

(g) freqentemente, perde objetos necessrios parasuas atividades, por exemplo, brinquedos,deveres escolares, lpis, livro, culos, celular,etc.

(h) com freqncia, se distrai facilmente devido aestmulos externos(i) esquece-se, freqentemente, de suas atividades

dirias


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2 - Hiperatividade - Impulsividade

So necessrios seis ou mais dos seguintessintomas persistentes por, no mnimo, 6 mesesem grau que compromete a adaptao e incompatvel com o nvel de desenvolvimento

(a) freqentemente, est mexendo com as mos ouos ps, ou se revira na cadeira.

(b) freqentemente, se levanta da cadeira na salade aula ou em outras situaes nas quais oesperado que ficasse sentado


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2 - Hiperatividade - Impulsividade(c) freqentemente, corre ou sobe em locais

inadequados (em adolescentes ou adultos, podese limitar a uma sensao subjetiva deinquietao)

(d) freqentemente, tem dificuldade em brincar ou

praticar qualquer atividade de lazersossegadamente(e) freqentemente, est muito ocupado ou,

freqentemente, age como se estivesse eltrico(f) freqentemente, fala em excesso


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Impulsividade

(g) com freqncia, responde precipitadamente

antes de ouvir a pergunta toda(h) freqentemente, tem dificuldade em esperarsua vez

(i) freqentemente, interrompe ou se intromete nafala dos outros (por exemplo, invade conversa oujogos de outros)


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Critrios gerais para o diagnstico

A. Presena de 6 (ou mais) dos sintomas de

desateno e/ou seis (ou mais) dehiperatividade-impulsividade por, pelomenos, 6 meses, em grau mal-adaptativo e

inconsistente com o nvel de desenvolvimento.B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividadeou desateno que causam prejuzo estavampresentes antes dos 7 anos de idade.


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Critrios gerais para o diagnstico

C. Algum prejuzo causado pelos sintomas estpresente em dois ou mais contextos (escola,

casa, trabalho).D. Deve haver clara evidncia de prejuzo

clinicamente significativo

E. Os sintomas no ocorrem, exclusivamente,durante o curso de outros transtornos mentais.


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DSM-IV: 3 tipos clnicos

1) Tipo predominantementedesatento (TDA/H-D)

2) Tipo predominantementehiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)

3) Tipo combinado (TDA/H-C)


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DSM-IV

TDA/H sem outras especificaes (TDA/H-SOE)

casos que mostram alguns dos traos citados,porm sem satisfazer os critrios de desatenoe de hiperatividade-impulsividade

comprometimento funcional em mais de uma

rea da vida. TDA/H em remisso parcial (TDA/H-RP)l quando um adulto no atinge os critrios

mnimos para desateno e hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no perodo dainfncia


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Diagnstico: Clnico

Coleta detalhada de histria do desenvolvimentocom nfase para o perodo escolar

Ningum adquire TDA/H na vida adulta! Pesquisar ativamente a presena do transtorno

entre familiares (forte componente gentico) Pode haver bom rendimento nos estudos Entrevistar membros da famlia (falta deinsight

dos pacientes) Desde casos leves e discretos at casos graves

com intenso comprometimento funcional


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Diagnstico

Testes neuropsicolgicos: Elementos auxiliares na investigao de

transtornos de aprendizado ou de deterioraomental para fins de diagnstico diferencial e decomorbidade

Jamais firmam o diagnstico por si s

EEG: No apresenta anormalidades tpicas capazes de

auxiliarem no diagnstico Pode haver um traado anormal com alteraes

inespecficas


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Diagnstico

No h sinal patognomnico

Caractersticas do distrbio so inespecficas ecomuns a todos em algum grau ou duranteperodos variveis

Traos de comportamento so constantes ecomprometem o adequado funcionamento doindivduo em vrias reas de sua vida

As manifestaes no podem ser atribudas anenhum outro transtorno existente


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Diagnstico diferencial

Distimia

Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno do Estresse Ps-traumtico Esquizofrenias larvais

Transtorno bordeline da personalidade Transtorno histrinico da personalidade Alcoolismo e/ou dependncia de drogas Manifestaes psquicas do hipertiroidismo


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Comorbidades

Mais da metade dos casos em crianas apresentacondies comrbidas (60-100%)

65-89% dos adultos com TDA/H apresentamoutra desordem psiquitrica (alt. do humor eansiedade, abuso de substncias, transt.alimentares, de personalidade personalidadeanti-social)

Importncia: pior comprometimento global,

desfecho desfavorvel, maior resistncia aotratamento, custos mais elevados

Transtorno depressivo


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Transtorno depressivo

Presente em 35-50% dos casos Populao geral: risco de 15% Resposta teraputica comparvel a de pacientescom depresso isolada Pacientes com depresso tm pior resposta

terapia para TDAH Pacientes com episdios de depresso maiorpodem sofrer de TDA/H

Altas taxas de depresso em parentes depacientes com TDA/H Desordem de ajustamento? Base gentica?


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Transtorno bipolar

Em crianas: 60-90%

Nieremberg e cols., Biol. Psychiatry, 2005: 1000 adultos com TB, prevalncia de TDAH foi de 9,5%

(14,7% homens; 5,7% mulheres) O transtorno bipolar costuma incidir mais cedo (13,8 vs

18 anos) Curso mais severo da desordem de humor, alta

proporo de pacientes com mais de 20 episdios

manacos ou depressivos Co-ocorrncia ou desordens comrbidas ?


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Desordens de ansiedade

40-60% de adultos com TDA/H sofrem de 1 ou

mais desordens de ansiedade 20-34% dos pacientes tm alta prevalncia defobia social

Prevalncia de desordens obsessivo-compulsivasno excede a prevalncia da populao geral Ansiedade generalizada: 10-45%

Desordens comrbidas? Reduzida tolerncia ao etresse, desregulao emocional?


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Abuso de substncias

At 50% dos adultos com TDA/H sofrem de

abuso de substncias 25-35% dos pacientes que sofrem de abuso desubstncias sofrem de TDA/H

Estimulantes, nicotina, cocana: melhoratemporria da performance cognitiva lcool, marijuana, opiides: melhora da

desregulao emocional, da inquietao e dodespertar excessivo Abuso de lcool: > 35%


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Abuso de substncias

Incio do uso em idade mais precoce, intervalo

mais curto at a dependncia, curso mais severo,taxas mais baixas de remisso Fatores de risco: impulsividade, personalidade

anti-social, tratamento tardio do TDA/H, riscosgenticos em comum Risco em adolescentes no medicados para

TDA/H 4 vezes maior

Desordens alimentares


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Desordens alimentares

Prevalncia um pouco maior do que na populaogeral

3-9% sofrem de bulimia nervosa

D d d


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Desordens do sono

Dificuldade crnica em adormecer, m qualidadedo sono, dificuldade em manter estado de alertaadequado durante o dia

Podem exacerbar desordens cognitivas ecomportamentais

Desordens de personalidade


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Personalidade anti-social

TDA/H tem prevalncia de at 72% entreadolescentes delinqentes e prisioneiros jovens

Hiperatividade, impulsividade e alteraesprecoces de conduta: mais importantes emhomens

Crianas e adolescentes que no demonstramdesvios de conduta ou comportamento anti-socialparecem no apresentar riscos para criminalidade

e personalidade anti-social Outras: transtorno de personalidade bordeline

C bid d


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Comorbidades

Outras:

Transtorno de personalidade bordeline Tiques Tourette

Etiologia


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Etiologia

Dficit funcional de certos neurotransmissoresDficit funcional do lobo frontal (crtex pr-

frontal) e de outras estruturas enceflicas

Neurotransmissores Dopamina e noradrenalina Estudos no evidenciaram a participao da

serotonina

Lobos frontais e a funo executiva


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Lobos frontais e a funo executiva

capacidade de iniciar, manter, inibir e desviara ateno

gerencia as informaes recebidas, integra aexperincia atual com a experincia passada,monitora o comportamento presente, inibe

respostas inadequadas, organiza e planeja aobteno de metas futuras mais adequadas

Deficincia do processo inibitrio

normal


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Comprometimento do lobo frontal e deestruturas subcorticais (n. caudado e

putmen) simetria anormal do crtex pr-frontal reduo de cerca de 5% do volume cerebral

em pessoas com TDA/H comprometimento do cerebelo

Tratamento


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Medicamentosde 1 linha

Nomecomercial

Dosagem Tempo de ao

Metilfenidato(ao curta)

Ritalina 5-20 mg2-3 vezes/dia

3-5 hs

Metilfenidato(aoprolongada)

ConcertaRitalina LA

18-72 mg cedo20-40 mg cedo

Cerca de 12 hsCerca de 8 hs

Atomoxetina Strattera 10,18,25,40,60 mg1 vez/dia

Cerca de 24 hs

T t t


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TratamentoMedicamentosde 2 linha

Nomecomercial

Dosagem Tempo deao

Imipramina(antidepressivo)

Tofranil 2,5-5 mg/kgDivididos em 2doses

Nortriptilina

(antidepressivo)

Pamelor 1-2,50mg/kg

Divididos em 2doses

Bupropiona(antidepressivo)

Wellbutrin SR 150 mg 2vezes/dia

Clonidina (anti-hipertensivo)

atensina 0,01 mg aodeitar ou 2vezes ao dia

12-24 hs

Tratamento


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Medicamentos que ainda no existem no Brasil

Strattera: pode ser importadoo Focalin um derivado do metilfenidato (na

verdade, uma parte da prpria molcula)

Daytrana um adesivo de metilfenidato Vyvanse metilfenidato Dexedrine uma anfetamina

(Dextroanfetamina); existe a formulao de aocurta e de ao prolongada Adderall uma mistura de anfetaminas; existe a

formulao de ao curta e de ao prolongada

Tratamento


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