Diagnosticando o TDAH em adultos na prtica clnica

Diagnosing adult ADHD in clinical practice

Gabriela Dias1, Daniel Segenreich1, Bruno Nazar1, Gabriel Coutinho1

ARTIGO DE ATUALIZAO

1 Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Endereo para correspondncia: Gabriel CoutinhoGEDA Grupo de Estudos do Dcit de Ateno do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de JaneiroAvenida Venceslau Brs, 71, Fundos 22290-140 Rio de Janeiro, RJE-mail: gabrielccoutinho@yahoo.com.br

Palavras-chavesTranstorno de dcit de ateno e hiperatividade, ateno, adultos, diagnstico.

Key-wordsAttention decit hyperactivity disorder, attention, adults, diagnosis.

RESUMO

Embora a forma adulta do transtorno de dcit de ateno e hiperatividade (TDAH) seja ocialmente reconhecida e respaldada cienticamente, esse diagnstico ainda motivo de embates entre especialistas. A maior parte do conhecimento existente ainda se deve ex-trapolao dos achados de estudos com populaes de crianas e adolescentes, havendo necessidade de novos estudos para validar os critrios com populaes adultas. O critrio de idade de incio dos sintomas, o ponto de corte de seis sintomas e a necessidade de ates-tar comprometimento funcional em ao menos dois ambientes distintos so algumas das principais diculdades encontradas na prtica clnica para o estabelecimento do diagnsti-co em adultos que freqentemente apresentam diculdades para resgatar informaes re-montando infncia. Muitos sintomas descritos so tambm alvos de crticas, uma vez que so claramente inapropriados para adultos. A utilizao de instrumentos adaptados para adultos (como o ASRS-18), a coleta de informaes com outros informantes (cnjuge e pais, por exemplo), a exibilizao da idade de incio dos sintomas e uma investigao abrangen-te dos ambientes comprometidos pelos sintomas podem minimizar essas diculdades.

ABSTRACT

Although attention decit hyperactivity disorder (ADHD) has been ocially recognized as a valid disorder into adulthood, this diagnosis is still an issue of debates between specialists. Most of the existing knowledge regarding this condition is due to the excess of ndings of studies with chil-dren. As the eld studies that determined DSM-IV diagnostic criteria comprised only children and adolescents, more studies with adult populations are required to validate the criteria for this popu-lation. The age of onset criteria, the cut-o of six symptoms and the requirement of impairment in at least two dierent settings are some of the diculties faced by clinicians to make the diagnosis in clinical practice. Moreover, adults with ADHD often show diculties to recall the symptoms in childhood. The symptoms described by DSM-IV are also criticized. To minimize the aforementioned problems, the use of instruments adapted to adults (as ASRS-18), reports of other informants (like partner and parents), the broadened of the age of onset criterion and a broaden investigation of the dierent settings that might be impaired by the symptoms are recommended.

Recebido31/05/2007Aprovado

01/08/2007

J. Bras. Psiquiatr. 56, supl 1; 9-13, 2007

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INTRODUO

O crescente interesse pelo transtorno de dcit de aten-o e hiperatividade (TDAH) em adultos demonstrado pelo signicativo aumento de publicaes a esse respeito nos ltimos anos. Estudos demonstraram que o distrbio persiste na vida adulta em um grande nmero de indiv-duos, causando comprometimento signicativo (Faraone et al., 2000; Wilens et al., 2002). No entanto, a forma adulta do transtorno foi reconhecida como vlida apenas tardiamen-te e, portanto, a maior parte do conhecimento acerca desse diagnstico foi desenvolvida a partir de estudos com crian-as e adolescentes. Dessa forma, especialistas tm debati-do a validade da extrapolao das informaes adquiridas em estudos com crianas para adultos, inclusive em nosso meio, em que especialistas publicaram recente painel sobre o tema (Mattos et al., 2006a).

Alguns pesquisadores e clnicos ainda defendem a idia de que esse diagnstico extremamente raro entre adultos e sugerem que a remisso dos sintomas ocorre na maior parte dos casos. No entanto, grande parte da variao dos achados sobre a persistncia do TDAH em adultos se deve s diferentes denies utilizadas para o conceito de persis-tncia. Alguns estudos utilizam apenas o conceito de per-sistncia sindrmica, isto , consideram como portadores apenas os adultos que apresentam seis ou mais sintomas de ao menos uma das dimenses sintomticas (desateno e hiperatividade-impulsividade), a exemplo do exigido para o diagnstico em crianas e adolescentes. De fato, estudos que utilizam esse conceito costumam encontrar uma baixa taxa de persistncia do TDAH em adultos (aproximadamen-te 15% aos 25 anos), como demonstrado por recente revi-so de literatura (Faraone et al., 2006a).

Outros estudos utilizam o conceito de persistncia sin-tomtica e, dessa forma, consideram como portadores os adultos que, embora no tenham sintomas atuais em n-mero suciente para o diagnstico de acordo com os cri-trios do DSM-IV, apresentam comprometimento funcional clinicamente signicativo associado aos sintomas residuais de TDAH. A persistncia do transtorno aumenta para taxas entre 40% e 60% quando so considerados os estudos que utilizam o conceito de persistncia sintomtica (Faraone et al., 2006a). Embora o ponto de corte para adultos ainda seja desconhecido, o conceito de persistncia sintomtica pa-rece mais adequado, tendo em vista que o nmero de seis sintomas foi estabelecido como ponto de corte em pes-quisa de campo com crianas e adolescentes (McGough e Barkley, 2004), mas no com adultos.

Outra diculdade se deve necessidade de que alguns dos 18 sintomas tenham se iniciado antes dos 7 anos de ida-de. Esse critrio tem sido criticado por diversos autores em face ausncia de fundamentao emprica e validade pr-

tica. Esse critrio mostra-se ainda mais problemtico para os adultos, tendo em vista que, diferentemente do que aconte-ce para o diagnstico em crianas, o diagnstico de TDAH na vida adulta se baseia primariamente no relato do prprio adulto. Adultos, freqentemente, apresentam diculdades para recordar histrico de TDAH durante a infncia, sugerin-do que o auto-relato pode ser pouco convel.

Em face do exposto acima, o objetivo do presente tra-balho abordar as principais diculdades do diagnstico em adultos na prtica clnica, tendo como focos primordiais o ponto de corte dos sintomas, a idade de incio (ausncia de informantes e diculdades de recuperao de sintomas na infncia), avaliao do comprometimento e ausncia de comprometimento em pelo menos dois contextos.

1) Idade de incio dos sintomas

Tanto a CID-10 quanto o DSM-IV exigem, para o diagnstico, que alguns dos sintomas estejam presentes desde antes dos 7 anos de idade. Entretanto, alguns estudos sugerem que a idade de incio pode ser menos importante, principalmen-te no subtipo desatento (Applegate et al., 1997; Willoughby et al., 2000). Muitos estudos utilizam 12 anos como critrio de idade de incio dos sintomas. Hesslinger et al. (2003) de-monstraram que no h diferena entre o incio precoce ou tardio nos grupos de TDAH em termos de psicopatologia ou comorbidade psiquitrica. Em estudo realizado em nos-so meio, Rohde et al. (2000) demonstraram que adolescen-tes que atendiam aos critrios para TDAH, exceto pela idade de incio, apresentavam pers semelhantes aos de adoles-centes que atendiam a todos os critrios para o diagnstico (incluindo idade de incio). Na mesma linha, alguns autores defendem a idia de que esse critrio deva ser estendido ou mesmo abandonado, ante a ausncia de estudos que o validem (Barkley e Biederman, 1997).

2) Fidedignidade do auto-relato para sintomas pretritos

Ao contrrio da avaliao de TDAH em jovens na qual relatos de pais e professores so de extrema importncia, a avalia-o em adultos baseada primordialmente no auto-relato. Existem algumas dvidas quanto conabilidade do auto-relato dos sintomas de TDAH principalmente para os sin-tomas pretritos, como os exigidos para o diagnstico de-vido aos vieses de resgate das informaes com o passar do tempo, comprometimento de memria e ausncia de juzo crtico por parte dos portadores (Weiss e Murray, 2003).

No primeiro estudo sobre recordao da sintomatologia, Ward et al. (1993) demonstraram uma correlao moderada entre o relato do paciente adulto de TDAH e o relato de seus familiares sobre os sintomas da infncia utilizando a Wen-der Utah Rating Scale. Posteriormente, Henry et al. (1994) demonstraram que o auto-relato sobre os sintomas de hi-peratividade na infncia tinha uma fraca correlao com os

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dados obtidos com familiares e professores. Estudo mais recente demonstrou uma correlao positiva entre o auto-relato e o relato de familiares (Murphy e Scharchar, 2000).

Mais recentemente, Mannuzza et al. (2002) sugeriram que a recordao dos pacientes sobre a sintomatologia na infncia pode ser vlida sempre que um nmero elevado de sintomas seja esperado, como em centros especializados para tratamento de TDAH, mas o mesmo pode no ocorrer em estudos epidemiolgicos. Resultados semelhantes fo-ram encontrados em estudo realizado com amostra clnica em nosso meio, no qual o relato de adultos portadores de TDAH se correlacionava moderadamente ao de seus pais para a presena de diagnstico de TDAH durante a infncia (Dias et al., in press). Esses dois ltimos estudos parecem ser de fundamental importncia para a prtica clnica, uma vez que a demonstrao de correlao moderada a alta entre diferentes informantes ocorreu justamente nos estudos que representavam ambientes, freqentemente, encontra-dos no dia-a-dia clnico.

3) Nmero de sintomas necessrios para o diagnstico em adultos

O diagnstico de TDAH em adultos apresenta diversas con-trovrsias inerentes prpria descrio dos sintomas do transtorno nessa faixa. Embora tenham sido pesquisados e validados em populaes infantis, os sintomas descritos pelo DSM-IV e pela CID-10 so claramente inadequados para adultos.

Na tentativa de melhor ajustar esses sintomas realidade dos adultos, diversos pesquisadores tentam modicar a forma de pesquis-los, formulando perguntas mais adequadas s suas rotinas. Dessa forma, questes como com que freqn-cia voc escala coisas, muro etc.? so modicadas para com que freqncia voc se sente inquieto?. Alm da crtica mais bvia de que grande parte das perguntas validadas para crian-as no possui um correspondente para adultos, especialistas em TDAH questionam se os mesmos sintomas pesquisados em crianas estariam presentes em adultos. Embora compar-tilhem uma base psicopatolgica parecida, muito provvel que alguns sintomas sejam especcos de crianas e outros, de adultos. Pensando assim, haveria uma evoluo clnica do transtorno com o passar dos anos, sendo inadequado utilizar entrevistas formuladas para crianas em adultos.

Outra crtica pertinente avaliao dos sintomas de TDAH em adultos consiste em qual ponto de corte deve ser con-siderado. Nos estudos infantis, seis sintomas de desateno e/ou hiperatividade e impulsividade so necessrios. Para adultos no existem estudos sucientes que denam com preciso esse ponto de corte. Muitos pesquisadores utilizam o mesmo, mas essa deciso parece deixar muitos portadores sem o diagnstico. Dessa forma, selecionam-se apenas os pacientes mais sintomticos, excluindo outros possivelmente to comprometidos, ou mais, que os primeiros.

Outros consideram pontos de corte mais baixos para adultos, como Kooij et al. (2005), que demonstraram que adultos com quatro ou mais sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade apresentavam maior com-prometimento psicossocial do que indivduos com trs ou menos sintomas, mesmo aps controle de outras variveis. Na mesma linha, Faraone et al. (2006b) propuseram um ponto de corte de trs sintomas em ao menos uma das di-menses sintomticas (desateno e hiperatividade/impul-sividade), porm respeitando o critrio de incio dos sinto-mas (alguns dos sintomas devem ter incio antes dos 7 anos de idade). Os achados demonstraram que esses indivduos no apresentavam perl de comorbidades e comprometi-mento funcional semelhante ao observado em portadores de TDAH, sugerindo haver pouca validade dessa forma su-bliminar do transtorno.

Essa diculdade de avaliao de freqncia e gravidade de sintomas (incluindo a a avaliao de comprometimen-to clnico descrita anteriormente) um dos confundidores presentes nas entrevistas clnicas para TDAH. No existe, ne-cessariamente, uma correlao entre nmero de sintomas, freqncia e sua gravidade. Uma das tentativas mais atuais para se tentar minimizar esse problema atribuir uma pon-tuao a cada sintoma, a partir da freqncia de ocorrncia destes. Assim, nunca codica o valor 0 e muito freqen-temente, o valor 4. Freqncias intermedirias codicam os valores 1, 2 e 3. A soma desses valores representa os escores para desateno e hiperatividade/impulsividade, e a soma destes, o escore global do paciente. Esse artifcio permite avaliar o TDAH como um fenmeno dimensional, em contraposio avaliao tradicional categorial.

A avaliao dimensional de sintomas psiquitricos no restrita ao TDAH. Em estudos de ansiedade, humor e per-sonalidade, modelos dimensionais j so muito utilizados (Kupfer, 2005). Para o diagnstico de TDAH, o ASRS-18 (Adult Self-Report Scale for ADHD) pode ser uma ferramenta til e que apresenta adaptao transcultural disponvel para utili-zao em nosso meio (Mattos et al., 2006b).

Ainda no existem respostas denitivas para avaliao de sintomas de TDAH em adultos. As principais questes descritas ainda necessitam de estudos mais precisos para ser bem respondidas. Porm, algumas pesquisas j apontam para a necessidade de uma descrio mais adequada do quadro clnico do TDAH em adultos, bem como de uma ava-liao mais precisa sobre o melhor ponto de corte utilizado. O modelo de avaliao dimensional do TDAH pode trazer novos achados signicativos para o estudo em adultos.

4) O comprometimento em ao menos dois contextos

Para o diagnstico, o critrio C do DSM-IV (APA, 1994) requer que os sintomas provoquem algum prejuzo em pelo menos dois contextos. O comprometimento deve ser investigado

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em situaes e contextos especcos da vida adulta. Avalia-se o funcionamento dentro de uma sociedade maior e mais organizada (por meio da avaliao da participao em situa-es de representao e coordenao de grupos, direo de veculos, administrao de nanas, planejamento de atividades e compromissos, por exemplo); funcionamento conjugal e parental; e a capacidade de organizar e manter cuidados com a prpria sade. O critrio C falha em ree-tir a complexidade de situaes a ser explorada, buscando expresses de comprometimento funcional (McGough e Barkley, 2004).

Existem algumas diculdades na avaliao do com-prometimento provocado por um sintoma, uma vez que a disfuno pode no ocorrer no mesmo nvel em todos os contextos ou no mesmo contexto em todos os momentos. comum que os sintomas variem de gravidade de acordo com as demandas ambientais. Os sintomas pioram em situa-es que demandam ateno, concentrao ou que sejam desinteressantes para o indivduo. Indivduos sem TDAH tam-bm podem apresentar alguma desateno e inquietude em situaes tediosas, porm, no TDAH, os sintomas so mais ex-pressivos e podem ocorrer mesmo em situaes de lazer.

O grau de resilincia oferecido pelo ambiente (escola, famlia, trabalho) pode inuenciar no grau de compro-metimento apresentado ou percebido por portadores do TDAH. Uma pessoa pode apresentar um sintoma com forte expresso e no reconhecer comprometimento devido ao controle externo do sintoma (desorganizao ou diculda-de de planejamento, por exemplo) por um familiar. Ainda questionvel se a presena de comprometimento apenas numa situao de demanda externa incomum (ao se estu-dar para um difcil concurso, por exemplo) representa com-prometimento. Tambm existe dvida se os pacientes que reconhecem a presena dos sintomas e criam elaboradas estratgias para control-los apresentam comprometimen-to. Apesar de no apresentarem prejuzos associados aos sintomas, esses pacientes apresentam importantes limita-es em suas atividades dirias para conseguir um funcio-namento normal e poderiam apresentar melhora na quali-dade de vida com o tratamento destas.

CONCLUSES

Os critrios propostos pelos manuais diagnsticos (CID-10 e DSM-IV) revelam-se inapropriados para o diagnstico de TDAH em adultos. O diagnstico primordialmente clnico e deve ser baseado em anamnese bem detalhada. Ante a ausncia de uma padronizao dos sintomas de TDAH ade-quada para a avaliao em adultos, recomenda-se o uso de instrumentos que propuseram sintomas correspondentes queles propostos pelo DSM-IV (ASRS-18, por exemplo). Re-

comenda-se alguma exibilidade quanto idade de incio dos sintomas (considerando diagnstico quando o incio dos sintomas for prximo aos 12 anos, por exemplo) e ao nmero de sintomas necessrios para o diagnstico, tendo em vista a ausncia de estudos validando um ponto de cor-te adequado para adultos. A avaliao de comprometimen-to funcional signicativo deve investigar diversos ambientes da vida do indivduo (incluindo relacionamento conjugal, direo de veculos, administrao de nanceira etc.). Ou-tros informantes (cnjuge, lhos, pais, amigos) podem ser de extrema utilidade no relato de comprometimento funcional atual e presena de sintomas durante a infncia.

Potenciais conitos de interesse: O GEDA UFRJ rece-be suporte de pesquisa do Laboratrio Janssen-Cilag. Daniel Segenreich palestrante do Laboratrio Janssen-Cilag.

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