Egielen Fernanda Meira Silva

TÉC�ICAS DE A�ESTESIA PERI�EURAL �O DIAG�ÓSTICO DE

CLAUDICAÇÃO EQUI�A

São Paulo

2009

Faculdades Metropolitanas Unidas

Egielen Fernanda Meira Silva

TÉC�ICAS DE A�ESTESIA PERI�EURAL �O DIAG�ÓSTICO DE

CLAUDICAÇÃO EQUI�A

Monografia apresentada para

conclusão do curso de Medicina

Veterinária das Faculdades

Metropolitanas Unidas FMU, sob

orientação do professor Ms. João

Francisco de Azevedo Mattos.

São Paulo

2009

Faculdades Metropolitanas Unidas

Egielen Fernanda Meira Silva

TÉC�ICAS DE A�ESTESIA PERI�EURAL �O DIAG�ÓSTICO DE

CLAUDICAÇÃO EQUI�A

Monografia apresentada para

conclusão do curso de Medicina

Veterinária das Faculdades

Metropolitanas Unidas FMU, sob

orientação do professor Ms. João

Francisco de Azevedo Mattos.

Prof. Ms. João Francisco de Azevedo Mattos FMU - Orientador

M.V. Luis Spolidoro FMU - Residente

M.V. Rafael Lemos FMU - Residente

São Paulo

2009

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho aos meus pais que me

incentivaram e proporcionaram todo o esforço

necessário para a realização do curso, e ao querido

professor Eduardo Lopes Eziliano, in memorian,

onde pela força ainda em vida tanto me incentivou a

prosseguir no mundo da veterinária equina como

mestre e amigo.

AGRADECIME�TOS

Agradeço primeiramente a Deus pela vida e estrutura que só ele poderia ter proporcionado.

À toda minha família, pela paciência, força e base que me oferecem, sempre lutando e se

sacrificando para verem o meu melhor.

Ao professor João Francisco de Azevedo Mattos que me aceitou como orientador, me

passando informações importantes para este trabalho, pelos ensinamentos e disponibilidade.

À minha irmã que Deus não poderia ter me dado melhor e mais amiga, pelo amor e

cumplicidade que existe entre nós.

Aos residentes do hospital veterinário da FMU e principalmente amigos, Luiz e Rafael pelo

conhecimento transmitido, pela experiência e apoio, além de conselhos e ajuda fundamental

para a realização desse trabalho, e maiormente pela amizade construída que espero levar por

todo o tempo.

Aos companheiros de estágio e também amigos Fernando e Thiago, onde passamos por tantas

coisas não somente no decorrer da realização do estágio obrigatório, mas também no decorrer

dos anos da faculdade.

Às minhas grandes companheiras que estiveram do meu lado em tantas situações durante o

curso, Marcela e Érika, obrigada pelo acolhimento, por estarem presentes em tantos

momentos, por simplesmente eu saber que vocês estavam lá.

Às minhas amigas do coração Lilian, Carolina, Mariana, Nathália e Mathis pela compreensão,

por rirem e chorarem comigo, por me acolherem de forma tão especial e principalmente pela

felicidade insuperável de ter vocês como amigas.

Ao meu amigo Thiago Cescon, que sempre esteve presente comigo e com a minha família,

pelas broncas e risadas, pois é fato de que algumas pessoas realmente só passam pelas nossas

vidas, mas alguns realmente merecem ficar.

Ao meu amigo Luiz Cardoso, ou melhor, ao meu irmão, que tem sido um dos melhores

ouvidos e gerador de grandes conselhos, por participar de momentos fundamentais na minha

vida sem ser um simples espectador e sim estando sempre com o braço aberto a todo

momento.

Ao meu querido chefe, “tio”, amigo e padrinho no mundo da veterinária equina, M.V. Dácio

de Castro Dias, por ter me recebido durante muito tempo como estagiária, pela paciência e

disponibilidade que me proporcionou grande parte de todo meu aprendizado na área sempre

oferecendo todas as informações possíveis e permitindo minha atuação no campo, e com

certeza pela amizade e carinho no qual estarão guardados e sempre serão mantidos.

Ao Francisco, meu amigo querido que sempre está presente procurando arrancar diversas

risadas e fazendo dias difíceis ficarem mais alegres.

À minha prima e amiga Kenia pela compreensão da ausência durante o curso e realização

desse trabalho e mesmo assim sempre ser aquela que sabe estar presente a qualquer momento.

Ao Eduardo querido, pela paciência e companhia durante estágios, tempestades de todos os

modos, e simplesmente por estar por perto.

Aos amigos de pelos, patas e focinhos.

“Nenhum homem realmente produtivo

pensa como se estivesse escrevendo uma

dissertação.” (Albert Einstein)

RESUMO

Neste trabalho foram abordadas as técnicas utilizadas para a realização dos

bloqueios anestésicos perineurais para fins de diagnóstico de claudicação equina. O

bloqueio anestésico tem como uma de suas finalidades auxiliar na avaliação de

enfermidades do aparelho locomotor dos eqüinos através da analgesia, promovendo

a dessensibilização de uma região específica, conseguindo com que o animal pare

de claudicar após o bloqueio apontando a(s) região(ões) envolvidas e responsáveis

pela claudicação. Descreveu-se também a farmacologia dos agentes anestésicos

locais mais utilizados para o procedimento, a localização das estruturas anatômicas

nervosas envolvidas no processo, e as possíveis complicações decorrentes.

Palavras chaves: Bloqueio Perineural, Claudicação, Equinos, Anestesia.

ABSTRACT

The present work deals with the techniques used to achieve the perineural anesthetic

blocks for diagnosis of equine lameness. The anesthesia has one of its purposes to

assist in the evaluation of diseases of the locomotor system of equine through

analgesia, promoting desensitization of a particular region, making the animal stop

limping after pointing to the block region (s ) involved and responsible for the

lameness. It also described the pharmacology of local anesthetic agents commonly

used for the procedure, the location of the anatomical structures involved in the

nerve, and possible complications.

Key words: Perineural block, Lameness, Equine, Anesthesia.

SUMÁRIO

RESUMO................................................................................................................. 07

ABSTRACT.............................................................................................................. 08

SUMÁRIO................................................................................................................ 09

INTRODUÇÃO......................................................................................................... 10

1 AGENTES ANESTÉSICOS.................................................................................. 12

1.1 Principais drogas utilizadas............................................................................... 13

1.2 Associação com vasoconstritores...................................................................... 15

1.3 Associação com hialuronidase.......................................................................... 15

1.4 Combinação de anestésicos locais................................................................... 15

2 PREPARAÇÃO E PROCEDIMENTOS GERAIS................................................. 16

3 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE APÓS O BLOQUEIO PERINEURAL.......... 18

4 ANESTESIA PERINEURAL DO MEMBRO TORÁCICO..................................... 19

4.1 Bloqueio de nervo digital palmar........................................................................ 19

4.2 Bloqueio de campo da quartela (bloqueio em anel da quartela)....................... 21

4.3 Bloqueio do nervo digital palmar na base dos ossos sesamóides

proximais (Bloqueio sesamóideo abaxial) .............................................................. 22

4.4 Bloqueio dos nervos palmares inferiores e metacárpicos palmares (Bloqueio

baixo em quatro pontos).......................................................................................... 24

4.5 Bloqueio dos nervos palmares superiores e metacárpicos palmares (Bloqueio

alto em quatro pontos)............................................................................................. 26

4.6 Bloqueio do nervo palmar lateral ao nível da articulação intercápica................ 28

4.7 Bloqueio dos nervos mediano, ulnar e musculocutâneo................................... 30

4.7.1 Nervo mediano................................................................................................ 30

4.7.2 Nervo ulnar..................................................................................................... 31

4.7.3 Nervo musculocutâneo................................................................................... 32

5 ANESTESIA PERINEURAL DO MEMBRO PÉLVICO........................................ 35

5.1 Bloqueio dos nervos metatársicos dorsais lateral e medial............................... 35

5.2 Bloqueio do nervo tibial...................................................................................... 37

5.3 Bloqueio dos nervos fibulares ou peroneais superficial e profundo................... 39

6 COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA PERINEURAL............................................ 42

7 CONCLUSÃO....................................................................................................... 43

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................ 44

10

INTRODUÇÃO

O cavalo sem anormalidades no andamento deve mover-se de forma

balanceada, com todos os movimentos do membro em equilíbrio. Se a claudicação

está presente, é trabalho do examinador identificar a anormalidade da marcha, a

localização e a provável causa e recomendar o tratamento apropriado. A avaliação

da claudicação requer capacidade para visualizar anormalidades da marcha,

habilidade na aplicação de técnicas que localize as anomalias do local específico, e

na obtenção e interpretação apropriada das imagens do local (HINCHCLIFF et al.,

2004).

Uma anamnese completa de um cavalo apresentando na avaliação

anormalidades no andamento ajuda a restringir a lista de diagnósticos diferenciais,

determina o efeito prévio do tratamento ou o protocolo de ferrageamento e pode

limitar o foco para o exame (HINCHCLIFF et al., 2004). Apesar do grande avanço na

medicina esportiva equina passada duas décadas, a analgesia de diagnóstico

provavelmente se mantém como uma das ferramentas mais valiosas na clínica

equina para identificação da claudicação. Além do mais, a analgesia de diagnóstico

pode ser interpretado no local, com resultado claro e imediato (ROSS & DYSON,

2003).

Nos casos em que o veterinário identificou o membro claudicante e, após a

manipulação, não está seguro da região exata afetada, ou suspeita de várias áreas

doloridas do membro, a anestesia perineural e os bloqueios de campo podem ser

úteis. Mesmo quando foi identificada uma região suspeita, muitas vezes é útil

anestesiar esta região para que se tenha certeza de que a claudicação provém

somente dela. É comum encontrarmos várias regiões causadoras de claudicação ou

descobrirmos que outros membros podem estar contribuindo para o quadro. Nestes

casos, a anestesia local permitirá que se interprete com qual porcentagem cada

região contribui para a claudicação (STASHAK, 2006).

Em inúmeras ocasiões, procedimentos cirúrgicos podem ser realizados

facilmente através da utilização de bloqueios anestésicos locais. Em outras

situações os bloqueios anestésicos são fundamentais para fins de diagnóstico ou

mesmo para fins de analgesia em casos de transporte, cobertura ou apenas para

alívio da dor. Adicionalmente, estes procedimentos não requerem equipamentos e

podem ser viabilizados com baixo custo, bastando apenas que o profissional

11

conheça a farmacologia dos anestésicos locais e a anatomia local, particularmente

com relação ao suprimento nervoso e estruturas que possam ser danificadas por

injeção indevida (LUNA, 1998).

12

1 AGENTES ANESTÉSICOS

Anestésicos locais são drogas que, quando aplicadas localmente no tecido

nervoso (terminações ou fibras), causam bloqueio reversível da condução do

impulso nervoso (ADAMS, 2003). É importante lembrar que a grande vantagem dos

anestésicos locais é seu efeito reversível; após seu emprego há recuperação

completa da função nervosa sem que se evidencie dano estrutural nas células ou

fibras nervosas (SPINOSA et al., 2006).

Os anestésicos locais inibem a geração e propagação (condução) dos

impulsos nervosos por bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem na

membrana nervosa (ADAMS, 2003). A hipótese mais proeminente é de que o

anestésico entre na membrana de lipoproteína e ligue-se ao sítio receptor no canal

de sódio para impedir ou evitar o movimento do íon sódio. As correntes geradas pelo

sódio reduzem-se, porque a droga inibe as mudanças de conformação do canal, e

portanto os canais ligados à droga deixam de abrir. Em menor extensão, o

movimento pelo canal é evitado também por causa do bloqueio físico da ligação da

droga no poro condutor de íon (ADAMS, 2003).

Segundo BROSSI (1996), essas soluções se dissociam para liberar o agente

ativo em meios neutros ou alcalinos não sendo igualmente eficazes em meios ácidos

(ex.: abscessos). O cátion do anestésico local se liga ao receptor aniônico da fibra

nervosa, bloqueando os canais se sódio; não ocorrendo a entrada deste, a

despolarização não acontece; por isso este tipo de bloqueio é chamado de não

despolarizante.

Todos os anestésicos locais são de bases fracas, normalmente sob a forma

de cloridrato, com pKa maior que 7,4, daí o fato destes não exercerem efeito

adequado em regiões inflamadas, em que o pH local é baixo, dificultando a sua

difusão. A lidocaína e a bupivacaína estão entre os anestésicos mais comumente

utilizados para bloqueio anestésico em eqüinos (LUNA, 1998).

Diferentes compartimentos competem pela droga no local de deposição dos

agentes anestésicos locais, bem como: o tecido nervoso, a gordura, os vasos

sanguineos e linfáticos. Sendo assim, o que sobra no tecido nervoso para a ação

principal é uma pequena parte. Para garantir boa qualidade de bloqueio é

fundamental que se controle a absorção a partir de seu local de aplicação. Os

fatores de maior importância relacionados à absorção dos anestésicos locais são: o

13

local de injeção, a dose, presença de vasoconstritor e características farmacológicas

do agente (CARVALHO, 1994).

1.1 Principais drogas utilizadas

Lidocaína

A lidocaína é um anestésico local do tipo amida aprovado (solução a 2%, 20

mg/ml) para uso em cavalos (BERTONE & HORSPOOL, 2004).

O cloridrato de lidocaína é uma solução a 2% empregada em bloqueios

nervosos e infiltrações locais. Sua utilização é bem tolerada e nunca foram

observadas reações adversas sérias. No entanto, dadas as suas propriedades

irritantes sobre os tecidos, é comum observarmos a formação de edema e celulite

nos locais injetados após o emprego de quantidades maiores deste agente. Estes

quadros são transitórios e podem ser bem resolvidos, se após o uso do anestésico

forem empregadas bandagens com soluções anti-inflamatórias; por vezes, esta

conduta é associada à prescrição de drogas anti-inflamatórias não esteroidais, em

dose única (por exemplo, 2 g de fenilbutazona sódica) e hidroterapia local (BROSSI,

1996).

A dose máxima permitida é de 7 mg/kg, quando associada com vasoconstritor

aumenta para 9 mg/kg. Seu período de ação varia de 60 a 120 minutos (SPINOSA

et al., 2006).

Mepivacaína

O cloridrato de mepivacaína é o anestésico de escolha para as infiltrações

intra-articulares e perineurais, por ser pouco irritante, de rápido início de ação e por

ter ao mesmo tempo um bom período de ação (BROSSI, 1996).

Em seu perfil de atividade é semelhante à lidocaína, possui aparecimento

rápido de efeito (5 a 10 minutos). Possui duração um pouco mais longa que a

lidocaína (120 a 180 minutos) e é administrada em doses semelhantes a esta. A

preparação mais comumente usada é a solução a 2% para anestesia infiltrativa,

anestesia intra-articular, bloqueios de nervos periféricos e anestesia epidural

(DOHERTY & VALVERDE, 2008).

14

Bupivacaína

Segundo MASSONE (2008), é uma amida derivada da xilidina, encontrada no

comércio sob a forma de cloridrato. É altamente lipossolúvel, três a quatro vezes

mais potente que a lidocaína, não produz vasodilatação, a adrenalina melhora pouco

seu tempo de ação e após uso contínuo, obtêm-se baixas concentrações

plasmáticas.

É um anestésico local potente de aparecimento variável do efeito (10 a 30

minutos, dependendo da via de administração), de longa duração de ação (180 a

480 minutos), é disponível em solução aquosa em várias concentrações (0,25 a

0,75%), onde a formulação a 0,5% é a mais comumente usada em anestesia

infiltrativa, intra-articular e bloqueios de nervos periféricos em equinos (DOHERTY &

VALVERDE, 2008).

A bupivacaína é capaz de bloquear rapidamente os canais de sódio durante a

sístole; no entanto, dissocia-se do canal de sódio muito mais lentamente durante a

diástole. A bupivacaína dissocia-se tão lentamente que a duração da diástole em

frequencias cardíacas fisiológicas é insuficiente para recuperação completa de todos

os canais de sódio e os bloqueios desses canais ficam acumulados. Devido a este

mecanismo indireto de ação ela é relativamente mais cardiotóxica do que a lidocaína

ou a mepivacaína; a toxicidade cardíaca aumentada provavelmente resulta de ações

diretas no coração e indiretas no sistema nervoso central (BARASH ET al., 1993).

Doses para bloqueios de nervos periféricos e anestesia epidural caudal em

geral são entre 0,05 a 0,08 mg/kg (isto é, 5 a 8 mL de solução a 0,5% em equino

adulto de médio porte) (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

Ropivacaína

É um anestésico local potente, com variável tempo de aparecimento de efeito

(entre 10 e 30 minutos, dependendo da via de administração) e duração de ação

longa (de 180 a 480 minutos). A recomendação das doses são semelhantes àquelas

recomendadas para a bupivacaína (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

A potência da ropivacaína é similar à da bupivacaína, porém proporciona

maior duração da ação após anestesia infiltrativa e menor cardiotoxidade.

15

Apresenta-se em concentrações de 0,2%, 0,75% e 1% para anestesia infiltrativa e

perineural (LUNA, 1998).

1.2 Associação com vasoconstritores

Os vasoconstritores (adrenalina) podem ser utilizados na concentração de

1:200.000 (0,1 mL de uma solução milesimal de adrenalina comercialmente

disponível adicionado à 20 mL do anestésico local) com o intuito de prolongar a

duração da anestesia (DAY & SKARDA, 1991).

Essa associação permite o aumento do período da anestesia por causar

vasoconstrição local, absorção mais lenta do anestésico, tornando possível que se

eleve discretamente a dose máxima permitida (MASSONE, 2008).

Deve-se chamar atenção que não se deve utilizar anestésicos locais

associados à vasoconstritores em extremidades, devido ao risco de isquemia local e

necrose tissular (LUNA, 1998).

1.3 Associação com hialuronidase

Segundo DOHERTY & VALVERDE (2006), essa enzima pode ser adicionada

à solução de anestésico local para quebrar o ácido hialurônico, onde este funciona

como “cimento” do tecido mesenquimal. Na teoria isso pode melhorar a difusão do

anestésico local.

1.4 Combinação de anestésicos locais

Na teoria, diz-se ser vantagem a combinação de um anestésico local de

atuação rápida e curta duração de ação com outro agente anestésico de atuação

lenta e longa duração de ação, porém atualmente não há evidência sugerindo que

essa prática seja benéfica clinicamente (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

16

2 PREPARAÇÃO E PROCEDIMENTOS GERAIS

Antes de realizar o bloqueio, deve-se reavaliar a claudicação primeiramente e

verificar a sensibilidade na região onde serão bloqueados os nervos, o animal pode

permancer durante a avaliação com os olhos cobertos, com a intenção de evitar que

responda antecipadamente ao toque (GIBSON & STASHAK, 1989).

Sempre que possível, os cavalos não devem ser sedados para analgesia de

diagnóstico, pois o risco de lesões, enquanto trabalhava-se nos membros traseiros é

alto. A utilização do cachimbo é um excelente método de contenção facilitando e

tornando o procedimento seguro. Contudo, a sedação pode ser necessária em

cavalos “intratáveis”. Detomidina (1 mg/kg intravenosa) é ideal e pode ser revertida.

Alternativamente a acepromazina (5 mg por cavalo intravenosa) pode ser usada. O

uso de alfa2-agonistas não é recomendado pois o cavalo pode reagir violentamente

quando a agulha é inserida. Em adição, essas drogas possuem 2 outros efeitos

onde podem tornar a avaliação da claudicação confusa: elas induzem alguma

analgesia e ataxia (AUER & STICK, 1999).

Já DOHERTY & VALVERDE (2008), dizem nos casos de equino indócil a

sedação pode ser necessária e realizada com cloridrato de xilasina via intravenosa

na dose de 0,4 mg/kg ou acepromazina a 0,04 mg/kg também pela via intravenosa.

Se existir a preocupação de que a sedação possa ser prejudicial para a avaliação

da claudicação, o eqüino pode ser examinado após a dissipação dos efeitos do

sedativo, mas esse procedimento pode confundir os resultados da anestesia

regional, pois o anestésico local pode se difundir e dessensibilizar estruturas que

não deveriam ser anestesiadas.

Deve-se ter o cuidado de tratar a área de aplicação do anestésico como um

campo cirúrgico, afim de reduzir as chances de irritação e formar uma barreira

contra a infecção. O local da injeção deve ser tricotomizado e então limpo com uma

solução antisséptica (GAYNOR & HUBBELL, 1991).

Segundo SPEIRS (1999), não é necessária uma preparação tão cuidadosa,

onde o procedimento consiste em métodos usuais que incluem simplesmente a

limpeza da região com uma compressa umedecida em álcool a 70% ou tricotomia

do local e após isso friccioná-lo com uma compressa umedecida em álcool a 70%. A

identificação do local requer palpação, portanto as mãos devem estas enluvadas ou

pelos menos lavadas com antisséptico (SPEIRS, 1999).

17

O bloqueio anestésico perineural deve ser iniciado na porção distal do

membro, com progressão proximal até ser determinada a região sede da dor pois se

realizado em uma região proximal do membro deve mascarar o efeito de injeções

distais já que todas as estruturas distais ao local da(s) primeira(s) injeção(ões)

estará(ao) já dessensibilizadas. Outra razão é que estatisticamente a maioria das

lesões ocorre nas porções distais do membro e haverá importante ganho de tempo

no exame caso o diagnóstico do local da dor seja realizado já nos primeiros

bloqueios (FEITOSA, 2004).

18

3 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE APÓS O BLOQUEIO PERINEURAL

Para garantia de um bom resultado o bloqueio deve ser realizado

sistematicamente, iniciando-se pela porção mais distal até a proximal. Deve-se

utilizar o volume de anestésico local adequado para cada região afim de, evitar

difusão do mesmo em outros nervos (GIBSON & STASHAK, 1989).

Nem sempre as soluções anestésicas são colocadas onde se deseja.

Portanto, deve ser assegurado que o anestésico dessensibilizou a região desejada,

distal ao local de injeção, antes que os resultados dos testes possam ser avaliados.

A confirmação depende da observação de dessensibilização cutânea na região

inervada pelo(s) nervo(s) sensorial(is) que está(ao) sendo bloqueado(s). É comum a

utilização de uma agulha hipodérmica para testar se há sensibilidade cutânea.

Porém, existem duas desvantagens: é um teste não confiável para sensação

profunda, e seu uso repetido causa ressentimento no paciente. É preferível usar-se

um objeto rombo, como uma caneta esferográfica, aplicando-se uma pressão

delicada inicialmente e, a seguir, uma pressão firme à pele até que a obtenção da

dessensibilização seja evidente. Alguns clínicos usam alicate de cascos para

apertar o casco ou uma prega de pele (SPEIRS, 1999).

Além disso, pode ser útil realizar uma comparação da resposta do membro

oposto para esta avaliação (GAYNOR & HUBBEL, 1991). As pinça hemostáticas

são ideais, pois elas atenuam e mostram uma indução consistente e apropriada da

dor. Entretanto, pinças são úteis somente em avaliações superficiais ou

sensibilidade de pele (ROSS & DYSON, 2003).

Numerosas são as razões para não se conseguir a anestesia, bem como:

volume e colocação inadequada do anestésico, presença de fibras nervosas

aberrantes, presença de tecido fibroso, origem múltipla da dor, lesão não associada

com a região injetada (SPEIRS, 1999).

19

4 ANESTESIA PERINEURAL DE MEMBRO TORÁCICO

4.1 Bloqueio de nervo digital palmar

Esses nervos são bloqueados mais frequentemente que quaisquer outros e a

anestesia é feita na região média da quartela. Se o bloqueio é realizado em posição

demasiadamente proximal, os outros ramos do nervo digital palmar podem ser

bloqueados inadvertidamente (SPEIRS, 1999).

Os nervos digitais palmares medial e lateral são responsáveis pela inervação

distal do membro e emitem fibras sensoriais para o terços caudal do pé do equino

(FEITOSA, 2004).

Os nervos digitais palmares medial e lateral são localizados imediatamente

palmar às respectivas artéria e veia e encontram-se ao longo da superfície dorsal do

tendão flexor digital superficial proximalmente à articulação metacárpico falangeana

e ao longo do tendão flexor digital profundo distal à articulação da quartela

(STASHAK, 2006).

A injeção é realizada usualmente com a mão do animal elevada. Alguns

preferem permanecer com as suas costas voltadas para a parte posterior do animal,

enquanto seguram o casco do equino entre seus joelhos. Outros preferem segurar a

quartela com uma mão enquanto injetam com a outra mão, assumindo uma posição

lateral ou frontal em relação ao membro (STASHAK, 2006).

Com o membro seguro, o bloqueio do nervo digital palmar é realizado através

da inserção da agulha diretamente através do feixe neurovascular palpável, cerca

de 1 cm acima da cartilagem do pé (MOYER et al., 2007).

Segundo STASHAK (2006), os nevos digitais palmares são anestesiados em

posição imediatamente distal às cartilagens da falange distal, onde os bloqueios dos

nervos neste local diminuem as chances de anestesia também dos ramos dorsais

dos nervos digitais palmares. É inserida uma agulha calibre 25 de 1,58 cm no tecido

subcutâneo no qual é injetado perineuralmente cerca de 1 a 1,5 mL de solução

anestésica local. Deve-se ter cuidado para não atingir a bainha digital que se

encontra profunda ao nervo.

GAYNOR & RUBBEL (1991), dizem que este bloqueio pode ser realizado

com uma agulha 25 X 2.2 mm e são injetados 4 mL de anestésico local.

20

Após 5 a 10 minutos, é realizada a avaliação do bloqueio testando-se a pele

e a sensibilidade profunda entre os bulbos e o talão. Caso não haja sensibilidade de

pele, o examinador pode assegurar que as estruturas significativas estão

dessensibilizadas. Essas estruturas são: osso navicular (osso sesamóide distal);

bursa do navicular (bursa podotroclear); ligamentos retos, oblíquos e cruzados

distais (ligamentos sesamóides distais); tendões flexores digitais superficial e

profundo distais e bainhas; coxim digital; cório da ranilha; cório da sola; aspecto

palmar das articulações falangeanas (todas articulações do casco em alguns

casos); terço palmar e superfície solear da falange distal (STASHAK, 2006).

Figura 1. Bloqueio do nervo digital palmar. Figura 2. Procedimento do bloqueio do Fonte: MOYER et al., 2007. nervo digital palmar. Fonte: MOYER et al., 2007.

Ainda segundo STASHAK (2006), uma vez realizado o bloqueio o animal

deve ser exercitado de modo similar àquela que levaram aos sinais de claudicação.

21

Nos casos de síndrome do navicular haverá mudança da claudicação para o

membro anterior contralateral. No geral, outras condições que afetem essa região

são unilaterais, como fraturas em asa da falange distal, abscessos subsoleares,

osteíte podal e broca, e assim claudicação será consideravelmente reduzida ou

eliminada.

Pode ocorrer respostas errôneas, como falso positivo por difusão ascendente

ou dorsal da solução anestésica, dessensibilizando todas as estruturas do casco,

artropatia interfalangeana proximal, lesões altas da quartela; e falso negativo por

injeção intrassinovial ou vascular (erros técnicos), má qualidade da solução

anestésica, abscessos, cavalos neurectomizados, inervação acessória a partir de

ramos dorsais do nervo digital (BROSSI, 2006).

Quando o bloqueio do nervo digital palmar é negativo onde o equino

continuou com a claudicação, devemos seguir com outros bloqueios como:

anestesia nervosa digital proximal, anestesia sinovial metacarpofalangeana,

anestesia sinovial interfalangeana proximal (BROSSI, 2006).

4.2 Bloqueio de campo da quartela (bloqueio em anel da quartela)

Alguns clínicos realizam o bloqueio em semi anel da quartela como técnica

de analgesia após obterem uma resposta negativa do bloqueio do nervo digital

palmar anestesiando os ramos dorsais destes nervos (MOYER et al., 2007).

Após os nervos digitais palmares terem sido anestesiados, são depositados

10 mL de anestésico local subcutaneamente ao redor da metade dorsal da quartela,

utilizando uma agulha calibre 25 e 1,59 cm (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

Pelo motivo do ramo dorsal do nervo digital contribuir pouco na sensibilidade

profunda no pé, o bloqueio em semi-anel da quartela é realizado somente para

melhorar a claudicação que não foi melhorada pelo bloqueio do nervo digital palmar

(MOYER et al., 2007).

Esse bloqueio pode ser realizado com o membro em posição de sustentação

do peso corpóreo ou enquanto a mão está suspensa do solo. Estes nervos suprem

todas as estruturas profundas distais ao bloqueio e essa técnica também anestesia

alguns ramos terminais dos nervos metacárpicos palmares medial e lateral

(STASHAK, 2006).

22

A anestesia dos nervos digitais palmares já terá causado a dessensibilização

de todo o pé, com exceção da porção dorsal da faixa coronária da lâmina dorsal

(DOHERTY & VALVERDE, 2008).

FIGURA 3. Bloqueio em anel da quartela. Figura 4. Procedimento do bloqueio em anel Fonte: MOYER et al., 2007. da quartela. Fonte: MOYER et al., 2007

4.3 Bloqueio do nervo digital palmar na base dos ossos sesamóides proximais

(bloqueio sesamóideo abaxial)

Os nervos palmares se dividem na altura dos ossos sesamóides proximais

em nervos digitais dorsal e palmar. Os nervos digitais dorsais são responsáveis pela

inervação sensorial de dois terços craniais do pé. Esses ramos podem exibir

variação anatômica de cavalo para cavalo (FEITOSA, 2004).

A artéria digital, a veia digital e o nervo digital palmar são facilmente palpados

na superfície abaxial do osso sesamóide proximal. Eleva-se o membro pelo boleto,

23

segurando-o com a palma da mão permitindo a identificação da veia, artéria e nervo

digital. Isola-se o nervo digital palmar rolando-o para longe da artéria e veia com o

dedão ou o dedo indicador. Uma agulha calibre 25 de 1,58 cm é usada para injetar 2

a 3 mL de anestésico perineural. A anestesia destes nervos dessensibiliza todas as

estruturas profundas distais a ele. O bloqueio é testado 5 a 10 minutos após a

injeção (STASHAK, 2006).

Segundo BROSSI (1996), as formações dessensibilizadas são: todas as

dessensibilizadas pelo bloqueio anterior, o córion da sola e córion lamelar,

articulações interfalangeanas proximal e distal, porção digital dos tendões flexores,

ligamentos anulares proximal e distal, ligamentos sesamóides distais, quartela,

tendão extensor digital comum e porção do músculo interósseo (nos 2/3 distais da

quartela).

Já as formações parcialmente dessensibilizadas são: ossos sesamóides

proximais, ligamentos colaterais da articulação metacarpofalangeana, porção distal

do ligamento palmar (ou intersesamóideo), porção distal do ligamento anular palmar

e sinovia digital.

Ainda segundo BROSSI (1996), podem ocorrer respostas errôneas como

falsos positivos por difusão ascendente da solução anestésica e anestésico injetado

na sinovia digital, podendo dessenssibilizar as lesões tendinosas metacarpianas.

Além da ocorrência também de falsos negativos por injeção intrasinovial ou vascular

(erros técnicos), má qualidade da solução anestésica, absessos, cavalos

neurectomizados e inervação acessória a partir de ramos dorsais do nervo digital. A

conduta após resultado negativo desse bloqueio deve ser a realização de anestesia

nervosa metacarpiana distal e anestesia sinovial metacarpofalangeana.

24

Figura 5. Bloqueio sesamóideo abaxial. Figura 6. Procedimento do bloqueio Fonte: MOYER et al., 2007. sesamóide abaxial. Fonte: MOYER et al., 2007.

4.4 Bloqueio dos nervos palmares inferiores e matacárpicos palmares

(bloqueio baixo em quatro pontos)

O próximo passo na localização da claudicação que não respondeu aos

bloqueios nervosos anteriores é bloquear os nervos palmares e nervos

metacárpicos palmares na altura da parte mais distal do segundo e quarto ossos

metacárpicos (STASHAK, 2006).

O trajeto dos nervos palmares lateral e medial passa distalmente entre o

tendão flexor profundo e os ligamentos suspensórios, colocando-se adjacente a

borda do tendão (SPEIRS, 1999). Como estes assumem a relação veia-artéria-

nervo, eles estão localizados intimamente ao tendão flexor digital profundo e

passam sobre sua extremidade dorsal (STASHAK, 1999).

25

Para anestesiar o nervo lateral, deve-se inserir a agulha pelo aspecto lateral e

dirigida horizontal ou obliquamente. A agulha deve penetrar mais profundamente

que a fáscia subcutânea, ou o anestésico será visto como uma bolha subcutânea e

o bloqueio do nervo não terá sucesso (SPEIRS, 1999).

Segundo STASHAK (1999), esses nervos são relativamente profundos e na

maioria das vezes podem ser alcançados com uma agulha calibre 25 de 1,58 cm e

depositando-se cerca de 3 mL de anestésico local. É aconselhado depositar poucas

quantidades de anestésico local conforme a agulha vai sendo retirada (STASHAK,

2006).

A anestesia do nervo medial geralmente é realizada de modo semelhante

mas pelo lado medial. Após depositar a solução adjacente ao nervo lateral, a agulha

é então passada medialmente, dorsal ao tendão flexor digital profundo, de modo

que sua ponta fique adjacente ao nervo medial (SPEIRS, 1999).

A realização sozinha desse bloqueio não dessensibiliza completamente a

articulação do boleto. Dois nervos adicionais inervam as estruturas profundas do

boleto, sendo eles os metacárpicos palmares medial e lateral (STASHAK, 2006).

Os nervos metacárpicos lateral e medial emergem debaixo das extremidades

distais dos ossos metacárpicos pequenos. As injeções são realizadas com o

membro elevado ou sustentando o peso depositando-se a solução anestésica

imediatamente abaixo das extremidades distais desses ossos (SPEIRS, 1999).

Esses bloqueios dessensibilizam todas as estruturas profundas distais aos

locais da injeção. Alguma sensação ao dorso da região do boleto pode ser fornecida

pelos nervos antebraquiais cutâneos mediais que pouco, provavelmente, afetará a

capacidade em reduzir ou eliminar a claudicação, mas interferirá nos testes

cutâneos para verificar se a anestesia efetivamente bloqueou a sensação (SPEIRS,

1999).

A avaliação dos resultados deste bloqueio é realizada do mesmo modo que

os citados para os bloqueio precedentes (digital palmar, sesamóideo abaxial), sendo

que devemos incluir o teste de flexão da articulação metacarpofalangeana, caso

antes da realização do bloqueio ele tenha sido positivo (BROSSI, 1996).

26

Figura 7. Bloqueio baixo em quatro pontos. Figura 8. Procedimento do bloqueio baixo Fonte: MOYER et al., 2007. em quatro pontos. Fonte: MOYER et al., 2007.

4.5 Bloqueio dos nervos palmares superiores e metacárpicos palmares

(bloqueio alto em quatro pontos)

Essa anestesia dessensibiliza os nervos palmar e metacarpal palmar

responsáveis pela inervação das estruturas profundas da região do metacarpo

(FEITOSA, 2004).

Podemos conseguir a anestesia regional metacárpica palmar proximal

através do bloqueio alto do nervo palmar realizado abaixo do nível do carpo e acima

dos ramos comunicantes dos nervos palmares na fossa entre o tendão flexor digital

profundo e o ligamento suspensor do boleto. Os nervos apresentam passagem

sobre uma fáscia espessa, palmar à veia e à artéria, e repousam contra as

27

superfícies dorsal, lateral e medial do tendão flexor digital profundo (STASHAK,

2006).

Para anestesiar cada nervo palmar deposita-se de 3 a 5 mL de anestésico

local através de uma agulha calibre 25 e 1,29 cm (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

A injeção é realizada com o membro elevado ou sustentando o peso do

animal, assegurando-se que o anestésico é introduzido abaixo da fáscia. A

ocorrência de formação de uma bolha subcutânea indica que a solução anestésica

localizou-se superficialmente à fáscia. A injeção pode ser realizada tantos nos

aspectos medial e lateral, quanto apenas no aspecto medial, como descrito. Quando

usa-se apenas uma única injeção, injeta-se o anestésico primeiramente sobre o

nervo lateral e, então, a agulha é dirigida medialmente entre o ligamento

suspensório e o tendão flexor digital profundo, de modo que a solução possa ser

depositada sobre o nervo palmar medial. Para realização desse método é

necessária uma agulha de 36 mm, realizar aspiração para evitar injeção na artéria

palmar (SPEIRS, 1999).

Os nervos metacárpicos lateral e medial são anestesiados ligeiramente

abaixo da articulação carpometacárpica onde os nervos situam-se entre a superfície

palmar do 3º metacarpo e a superfície axial do 2º ou 4º metacarpos (MOYER et al.,

2007). Deposita-se cerca de 5 mL do anestésico local com uma agulha de calibre 20

a 22 e 3,28 cm (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

Estes quatro bloqueio nervosos irão anestesiar de forma efetiva as estruturas

profundas do metacarpo, com exceção da porção proximal do ligamento suspensor.

Os cavalos que demonstrarem melhora após realização desse bloqueio devem ser

examinados radiograficamente (STASHAK, 2006).

Segundo DOHERTY & VALVERDE (2008), uma complicação do bloqueio alto

em quatro pontos é a anestesia das articulações intercarpiana e carpometacarpiana,

devido à inadvertida penetração da bolsa externa disto palmar da articulação

carpometacárpica.

Outra causa é a extremidade da agulha posicionada intradérmica, dentro de

um tendão flexor, no músculo interósseo ou na espessura do retináculo dos flexores

(BROSSI, 1996).

28

Figura 9. Bloqueio alto em quatro pontos. Figura 10. Procedimento do bloqueio alto Fonte: MOYER et al., 2007. em quatro pontos. Fonte: Arquivo pessoal.

4.6 Bloqueio do nervo palmar lateral no nível da articulação intercárpica

O nervo palmar lateral tem origem a uma distância variável proximal ao carpo

e representa uma continuação do nervo mediano mais o ramo palmar do nervo

ulnar. O nervo palmar lateral corre em uma direção dorsolateral distal ao osso

cárpico acessório e ao longo da face palmar distal do ligamento metacárpico

acessório. Na extremidade distal do osso metacárpico quarto, ocorre a perda do

ramo profundo do nervo palmar lateral, o qual destaca ramos para a origem do

ligamento suspensor e divide em nervos metacárpicos palmares lateral e medial

(STASHAK, 2006).

O local da injeção é um sulco longitudinal na fáscia onde pode ser palpado

sobre o aspecto medial do osso cárpico acessório, palmar a inserção do retináculo

flexor que forma a borda medial palmar do canal do carpo (MOYER et al., 2007).

29

O procedimento é realizado geralmente com o cavalo sustentando o peso

sobre o membro onde uma agulha calibre 25 de 1,59 cm é inserida no terço distal

da depressão em sentido mediolateral. Deve-se injetar de 1,5 a 2 mL de anestésico

local no momento em que a agulha encostar na região medial do osso acessório do

carpo (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

Figura 11. Bloqueio do nervo palmar lateral Figura 12. Procedimento do bloqueio do no nível da articulação intercárpica. nervo palmar lateral no nível da articulação Fonte: MOYER et al., 2007. intercárpica. Fonte: MOYER et al., 2007.

Segundo Doherty & Valverde (2008), essa técnica de anestesia do nervo

palmar lateral evita que ocorra deposição indevida de solução anestésica no interior

da bainha sinovial do carpo.

Se esse bloqueio é usado juntamente com o bloqueio alto do nervo palmar

medial imediatamente distal ao carpo, ocorrerá dessensibilização das estruturas

30

profundas e superficiais distais a ele, incluindo a porção final dos ossos

metacárpicos 2º e 4º e a origem do ligamento suspensor (STASHAK, 2006).

4.7 Bloqueio dos nervos mediano, ulnar e musculocutâneo

O carpo e o aspecto distal do membro podem ser dessensibilizados através

da anestesia dos nervos mediano, ulnal e musculocutâneo medial. Embora esses

nervos sejam anestesiados para efeitos diagnósticos, eles são mais

comumentemente anestesiados para dessensibilização da porção distal do membro

para cirurgias (MOYER et al., 2007).

A anestesia perineural é usada para bloqueios mais frequentemente até o

nível do carpo, acima desta região utiliza-se a anestesia intrasinovial. Porém a mão

inteira pode ser anestesiada através do bloqueio destes nervos que pode ser usado

na localização de claudicação no ombro e no cotovelo quando outros bloqueios

falharem, porém na maioria dos casos o examinador deve ser capaz de localizar a

claudicação sem o uso desse procedimento (STASHAK, 2006).

4.7.1 Nervo mediano

O nervo mediano é anestesiado na região caudomedial do radio, logo abaixo

da articulação do cotovelo, onde a extremidade ventral do músculo peitoral

superficial posterior se insere no rádio (MOYER et al., 2007).

Uma agulha calibre 20 e com 5,08 a 6,35 cm é inserida neste local e inclinada

em ângulo proximal lateral até uma profundidade de 2,5 a 4 cm através da fáscia

próxima à superfície caudal do rádio depositando-se um volume de 10 mL de

anestésico local (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

Deve-se manter a agulha o mais próximo possível do rádio para evitar a

punção da artéria e veia medianas, que passam caudalmente ao nervo (STASHAK,

2006).

A realização isolada da anestesia do nervo mediano dessensibiliza

parcialmente o carpo, a porção distal do antebraço e as estruturas inervadas pelos

nervos palmares medial e lateral (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

31

Figura 13. Procedimento do bloqueio do nervo Figura 14. Bloqueio do nervo mediano. mediano. Fonte: MOYER et al., 2007. Fonte: MOYER et al., 2007.

4.7.2 Nervo ulnar

A anestesia do nervo ulnar é realizada cerca de 10 cm acima do osso

acessório do carpo, onde ele passa aproximadamente 0,5 a 1 cm abaixo da

superfície da pele sob a fáscia superficial, na reentrância entre os músculos flexor

ulnar do carpo e ulnar lateral (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

É inserida uma agulha calibre 20 de 3,8 cm pela pele e pela fáscia. Apesar de

a profundidade desse nervo ser variável, em geral, é em torno de 1 a 1,5 cm abaixo

da superfície da pele. O examinador pode bloquear com êxito, superficial e

profundamente essa região, utilizando pelo menos 10 mL de anestésico local

(STASHAK, 2006).

Anestesiando-se o nervo ulnar, dessensibilizamos a pele da face lateral do

membro torácico, distal ao local da injeção, até o boleto. A claudicação causada por

lesões do osso acessório do carpo e estruturas adjacentes, o segundo e quarto

ossos metacárpicos e seus ligamentos interósseos, e o ligamento suspensório, é

parcialmente amenizada anestesiando o nervo ulnar (MOYER et al., 2007).

32

A anestesia simultânea de ambos os nervos, mediano e ulnar, dessensibiliza

mais estruturas distais aos bloqueios que possam estar relacionadas com a

claudicação (MOYER et al., 2007).

Figura 15. Procedimento do bloqueio do nervo ulnar. Figura 16. Bloqueio do nervo ulnar. Fonte: MOYER et al., 2007. Fonte: MOYER et al., 2007.

4.7.3 Nervo musculocutâneo medial

Os dois ramos do nervo musculocutâneo medial são bloqueados no aspecto

medial do membro anterior no meio do caminho entre o cotovelo e o carpo,

imediatamente cranial à veia cefálica e imediatamente cranial à veia cefálica

acessória. Geralmente o nervo está localizado imediatamente abaixo da pele, mas

pode ocorrer variação do seu posicionamento. É melhor realizar o bloqueio de

ambos tecidos subcutâneos cranial e medial à veia cefálica. Deve-se inserir uma

agulha calibre 22 de 2,5 cm depositando-se 5 mL de anestésico local (STASHAK,

2006).

Alternativamente, o nervo musculocutâneo pode ser bloqueado

imediatamente acima da região dorsal da articulação do cotovelo, no qual é passível

de ser palpado quando cruza o lacertus fibrosus (aponeurose bicipital) (DOHERTY

& VALVERDE, 2008).

33

Segundo MOYER et al. (2007), o nervo musculocutâneo medial não é

necessária como parte do exame de claudicação pelo fato deste nervo inervar

somente a pele.

Figura 17. Procedimento do bloqueio do nervo musculocutâneo medial. Fonte: MOYER et al., 2007.

De acordo do BROSSI (1996), a anestesia destes 3 nervos proporciona a

dessensibilização de todas as estruturas do membro (carpo, metacarpo e dígito)

bem como: formações dessensibilizadas pela anestesia dos 4 pontos altos,

articulação do carpo, exceto seu aspecto dorso lateral que é inervado pelo nervo

radial; ligamentos interósseos; ligamento colateral medial e ligamento palmar

comum; articulação do carpo, ossos metacarpianos II, III e IV, extremidade distal do

rádio; porção antebraquial distal dos músculos antebraquiais, caudal e dorsal;

ligamentos acessórios dos tendões flexores digitais superficial (Brida Radial) e do

profundo (Brida Cárpica); canal carpiano, osso acessório do carpo e seus

ligamentos.

As formações parcialmente dessensibilizadas são a face dorsolateral do

carpo; ligamento colateral lateral; cápsula articular dorsal; parte média do rádio e

parte média dos músculos antebraquiais. Já as não dessensibilizadas são aquelas

situadas acima do terço proximal do antebraço (BROSSI, 1996).

Podemos ter respostas errôneas como falsos positivos por difusão

ascendente de solução anestésica pelos interstícios musculares ou por via linfática

e insensibilização de elementos situados proximalmente, bem como falsos

negativos por injeção intravascular (especialmente com o nervo mediano), injeção

34

intra-muscular (muito comum com os nervos mediano e nervo ulnar) e injeção intra-

sinovial no canal carpiano no momento da realização da anestesia do nervo

mediano, mais distalmente (BROSSI, 1996).

Figura 18. Bloqueio dos nervos mediano, ulnar e musculocutâneo. Fonte: MOYER et al., 2007.

35

5 Anestesia perineural do membro pélvico

Se após a observação e manipulação a claudicação se isolar em um membro

posterior, pode-se utilizar a anestesia perineural para localização da área dolorida.

Como de certa forma, a neuroanatomia do membro abaixo do tarso é similar àquela

do anterior abaixo do carpo, as técnicas de anestesia perineural também são

similares. Porém, como os nervos metatársicos dorsais lateral e medial, originados

do nervo fibular profundo, passam sobre as superfícies dorsolateral e dorsomedial

do osso metatársico terceiro e dígitos, recomenda-se a injeção adicional de

anestésico local dorsalmente, a partir do bloqueio nervoso digital plantar na quartela

e sesamóides proximais (abaxial) e para os bloqueios alto e baixo de quatro pontos

plantares (STASHAK, 2006).

Utiliza-se mais frequentemente injeções intra-sinoviais de várias articulações

e bursas para anestesia local proximal (acima) ao metatarso. Entretanto, a

anestesia perineural de nervos tibial e peroneal pode ser usada para dessensibilizar

a região társica. A contenção adequada e o posicionamento corpóreo são de grande

importância para o trabalho no membro posterior, deve ser aplicado o cachimbo

onde o auxiliar que se encontra segurando o cavalo deve encontrar-se do mesmo

lado que o veterinário. Na maioria dos casos, a melhor opção é a realização do

procedimento em pé, próximo ao cavalo e com o membro do equino no solo

(STASHAK, 2006).

5.1 Bloqueio dos nervos metatársicos dorsais lateral e medial

O nervo metatársico dorsolateral passa distalmente, dorsal à artéria

metatarsiana dorsal, que se localiza na fossa entre os ossos terceiro e quarto

metatarsianos, e depois corre distalmente para a região dorsolateral da quartela e

do boleto. Sua inervação estende-se até o cório laminar. O nervo metatársico dorsal

medial emerge na região metatársica proximal, por baixo da borda medial do tendão

extensor digital longo. Corre distalmente entre o tendão e o segundo metatarsiano,

terminando ao aspecto medial do membro, como ocorre com seu correspondente

lateral, na face lateral do membro (SPEIRS, 1999).

Esses nervos devem ser bloqueados no nível desejado, juntamente com os

outros bloqueios (nervos metatársicos plantares medial e lateral e nervos plantares),

36

afim de que todas as estruturas profundas na porção distal do membro sejam

anestesiadas, constituindo assim bloqueios de seis pontos altos ou baixos. Não é

comum anestesiar os nervos que fornecem inervação superficial, entretanto, caso

haja necessidade, eles podem ser melhores anestesiados com um bloqueio em

anel, estendendo-se ao redor dos aspectos medial, dorsal e lateral do membro

(SPEIRS, 1999).

- Nervo metatársico dorsolateral: O nervo lateral é bloqueado no me

metatarso proximal injetando-se 5 mL de anestésico local subcutaneamente, a meio

caminho entre a junção dos ossos terceiro e quarto metatarsiano e a borda do

tendão extensor lateral. O ponto de referência mais distalmente é o tendão extensor

longo dos dedos. Ao nível do boleto, deposita-se subcutaneamente o anestésico na

aspecto dorsolateral da articulação. Na região média da quartela, o nervo localiza-se

imediatamente lateral ao ramo extensor do ligamento suspensório. A escolha do

local de injeção depende da altura onde a anestesia é desejada.

- Nervo metatársico dorsomedial: O nervo medial corre na borda medial do

tendão extensor longo, obliquamente, sobre o aspecto medial do metatarso, para

terminarde uma maneira semelhante ao nervo lateral. Na porção proximal do

metatarso, é realizado o bloqueio injetando-se o anestésico local adjacente ao

tendão extensor digital longo. No metatarso distal, o local é no aspecto medial do

terceiro metatarsiano, a região média da quartela é imediatamente medial ao

ligamento suspensório (SPEIRS, 1999).

Como mencionado anteriormente, a dessensibilização é limitada às

estruturas mais profundas, distais ao nível da injeção. Isso pode resolver o problema

da claudicação, porém é impossível realizar a avaliação da anestesia devida à

presença da inervação superficial das regiões dorsal, dorsolateral e dorsomedial.

Sendo assim, o teste de efetividade do bloqueio é limitado aos aspectos caudais do

membro. Para uma dessensibilização completa é necessário um bloqueio em anel,

no entanto isso é raramente necessário (SPEIRS, 1999).

37

Figura 19. Bloqueio dos nervos metatársicos lateral e medial. Fonte: MOYER et al., 2007.

5.2 Bloqueio do nervo tibial

O nervo tibial pode ser bloqueado juntamente com os nervos peroneais

profundo e superficial para diagnóstico de claudicação do jarrete e estruturas distais

a ele (STASHAK, 2006).

Esse nervo é anestesiado aproximadamente 10 cm acima da região do

boleto, na face medial do membro, onde pode ser realizada a palpação do nervo na

superfície caudal do músculo tibial caudal, cranial ao tendão do calcâneo. Neste

nível é mais fácil palpar o feixe neurovascular contendo o nervo enquanto o membro

é flexionado (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

O nervo passa muito próximo da extremidade caudal do tendão flexor

profundo quando o cavalo encontra-se sustentando o peso corpóreo e pode ser

38

palpado pressionando-se firmemente o dedão no membro cranial ao tendão de

Aquiles, ele é sentido como uma estrutura de cerca de 6 mm de diâmetro

imediatamente caudal ao tendão flexor profundo (STASHAK, 2006).

Na maioria dos casos usa-se o cachimbo na contenção do animal, mas

dependendo do temperamento do cavalo, a tranquilização pode ser necessária. O

bloqueio pode ser realizado em duas posições, uma de pé, lateralmente ao membro

a ser bloqueado e outra também em pé, junto a face lateral do membro oposto ao

que será bloqueado (STASHAK, 2006).

É realizada a preparação de uma área localizada aproximadamente 10 cm

acima do jarrete, uma agulha calibre 25 de 1,58 cm é direcionada através da pele

sobre o nervo e 1,5 a 2 mL de solução anestésica intradérmica e subcutânea é

injetada, no qual isso facilita a passagem de uma agulha calibre 20 de 3,8 cm pela

pele, onde assim que a agulha penetra a fáscia envolvendo o nervo, 15 a 20 mL de

solução anestésica local são injetados; deve-se movimentar a agulha superficial e

profundamente e caudal e em posição cranial até que a região seja infundida

adequadamente (STASHAK, 2006).

Figura 21. Procedimento do bloqueio do nervo tibial. Fonte: MOYER et al., 2007.

39

Após a anestesia do nervo tibial a observação da melhora da claudicação indica a

região metatarsiana ou o ligamento suspensório como origem da dor, contanto que

tenham sido eliminadas as estruturas distais do membro como fonte da dor através

do bloqueio baixo do nervo plantar (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

5.3 Bloqueio dos nervos fibulares ou peroneais superficial e profundo

É comum realizar o bloqueio dos nervos peroneais profundo e superficial

juntamente com o nervo tibial para o diagnóstico de claudicação de tarso ou como

bloqueio de seleção para descobrir se a dor que está gerando a claudicação é

proximal ou distal ao jarrete (STASHAK, 2006).

Geralmente, a anestesia dos nervos fibulares são realizadas na borda lateral

do membro, cerca de 10 cm acima do boleto, em uma depressão formada pelos

músculos extensores digitais longo e lateral (DOHERTY & VALVERDE, 2008).

O nervo peroneal profundo passa próximo à tíbia, perto da extremidade

lateral do músculo tibial cranial. O nervo peroneal superficial passa sutilmente em

posição caudal a mais superficial ao septo dos dois músculos extensores. Identifica-

se a fossa entre esses dois músculos e prepara-se o local para a injeção.

Geralmente usa-se o cachimbo para contenção do animal (STASHAK, 2006).

Figura 22. Procedimento do bloqueio dos nervos peroneais superficial e profundo. Fonte: MOYER et al., 2007.

40

Ainda segundo STASHAK (2006), inseri-se uma agulha calibre 25 de 1,58 cm

através da pele na fossa entre os dois músculos e injeta-se de 1,5 a 2 mL de

solução anestésica local intradérmica e subcutaneamente para facilitar a passagem

de uma agulha maior, onde após isso utiliza-se uma agulha calibre 20 de 3,8 cm

atravessando pela vesícula intradérmica em uma direção levemente caudal. É

inserida até que a ponta da agulha esteja próxima à extremidade lateral do músculo

tibial cranial.

Após depositar de 10 a 15 mL de anestésico local neste ponto afim de

anestesiar o nervo fibular profundo, deposita-se mais solução anestésica local (10 a

15 mL) em plano superficial, em três ou quatro pontos, a fim de anestesiar o nervo

fibular superficial à medida que a agulha é retirada (MOYER et al., 2007).

Figura 23. Bloqueio dos nervos tibial e peroneais superficial e profundo. Fonte: MOYER et al., 2007.

41

O bloqueio do nervo tibial e dos nervos fibulares superficial e profundo acima

do boleto anestesia toda a porção distal do membro. Quando esses nervos estão

dessensibilizados, o cavalo pode puxar o membro (DOHERTY & VALVERDE,

2008).

42

6 Complicações da anestesia perineural

A solução de anestésico local usado para anestesia regional é detectável

sistematicamente e poderia criar um problema para o proprietário e/ou treinador se

o cavalo for testado (MOYER et al.,2007).

Em equinos que retraem o membro subitamente, a possibilidade de quebra

de agulha aumenta quando os nervos palmares medial e lateral estão sendo

bloqueados com uma única injeção, não sendo recomendado este método por esta

razão (SPEIRS, 1999).

Os anestésicos locais são soluções ácidas e por esse motivo podem causar

irritação nos tecidos e formação de edemas (GAYNOR & HUBLELL, 1991).

Há a ocorrência frequente da punção de artérias e veias medianas devido à

sua intimidade com o nervo mediano. Embora isso não seja grave há necessidade

que se faça um leve recuo da agulha antes de injetar a solução anestésica.

Ocasionalmente, haverá alguma perda do controle motor dos músculos na porção

proximal do membro, sendo isso perturbador para o cavalo aconselha-se manter o

equino confinado até que cesse o efeito da anestesia (SPEIRS, 1999).

Ainda segundo SPEIRS (1999), as principais complicações do bloqueio nos

nervos metatársicos dorsais lateral e medial são a impossibilidade de se avaliar

completamente a efetividade da anestesia e a variação da resposta, relacionada ao

número de injeções necessárias.

43

7 Conclusão

Uma vez que os cavalos são animais propensos a inúmeros tipo de afecções

e injúrias nos membros, devido a sua conformação em conjunto com o trabalho

realizado frequentemente, o bloqueio perineural torna-se um procedimento de

extrema importância no auxílio do diagnóstico de claudicação equina.

Em momentos onde mesmo a origem de algumas claudicações serem claras

durante o exame físico, mas as condições não sejam evidentes, utiliza-se o bloqueio

perineural para auxílio no diagnóstico juntamente com a compreensão clínica dos

resultados.

A anestesia perineural além de importante ferramenta no diagnóstico da

claudicação, também é de fácil utilização a campo, necessitando de pouco material

e sendo de baixo custo. A realização deste procedimento torna-se facilitada

proporcionando economia ao proprietário, onde elimina-se a solicitação de muitos

exames complementares, e quando há necessidade de realizá-los, estes já são

direcionados para a região específica, bem como o tratamento.

Conclui-se que o bloqueio perineural consiste em uma ferramenta de grande

valor da clínica veterinária promovendo auxílio e eficácia para que melhores

resultados sejam obtidos no dia a dia da clínica equina, recompensando nossos

esforços, correspondendo as expectativas dos proprietários e a saúde dos nossos

pacientes.

44

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ADAMS, H.R. Farmacologia e Terapêutica em Veterinária. 8.ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2003.

AUER, J.A.; STICK, J.A. Equine Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders,

1999.

BARASH, P.G.; CULLEN, B.F.; STOELTING, R.K. Tratado de Anestesiologia

Clínica. São Paulo: Manole, 1993.

BERTONE, J.J.; HORSPOOL, L.J.I. Equine Clinical Pharmacology. 1.ed.

Philadelphia: W. B. Saunders, 2004.

BROSSI, P.M. Diagnóstico clínico das claudicações em equinos. In: II Ciclo de

Atualização em Medicina Veterinária, 1996.

CARVALHO, J.C.A. Farmacologia dos anestésicos locais. Revista Brasileira de

Anestesiologia. Rio de Janeiro , RJ, v.44, n.1, p. 75-82, 1994.

DAY, T.K.; SKARDA, R.T. The pharmacology of local anesthetics. Veterinary

Clinics of America, v.7, n.3, p.489-500, 1991.

DOHERTY, T.; VALVERDE, A. Manual of Equine Anesthesia and Analgesia. 1.ed.

Oxford: Blackwell Plublishing, 2008.

FEITOSA, F.L.F. Semiologia Veterinária: A Arte Do Diagnóstico. 1. ed. São

Paulo: Roca, 2004.

GAYNOR, J.S.; HUBBELL, J.A.E. Perineural and spinal anesthesia. Veterinary

Clinics of North America: Equine Practice. v.7, n.3, p.501-520, 1991.

GILBSON, K.T.; STASHAK, T.S. Using perineural anesthesia to localize equine

lameness. Vet.Med. v.84, n.11, p. 1082-1086, 1989.

45

HINCHCLIFF, KW; KANEPS, AJ; GEOR, RJ. Equine Sports Medicine and

Surgery. Philadelphia: Saunders Company, 2004.

LUNA, S.P.L. Anestesias perineurais e regionais em equinos. Revista de

Educação Continuada do CRMV. São Paulo, SP, fasc.1, v.1, p. 24-30, 1998.

MOYER, W. et al. A Guide to Equine: Joint Injection and Regional Anesthesia.

Pennsylvania: Veterinary Learning Systems, 2007.

ROSS, M.W.; DYSON, S.J. Diagnosis and management of lameness in the

horse. St. Louis: Saunder Company, 2003

SPEIRS, V.C. Exame Clínico de Equinos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

SPINOSA, H.S.; GORNIAK, S.L.; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à

Medicina Veterinária. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

STASHAK, T.S. Claudicação em Equinos. 5.ed. São Paulo: Roca, 2006.