FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

MARIANA CAMILO NEGREIROS LYRIO

COMPARAO ENTRE MTODOS DE FIXAO INTERNA UTILIZADAS NO TRATAMENTO DE FRATURAS DO NGULO

MANDIBULAR. ESTUDO MECNICO.

Orientador: Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho

Co-orientador: Prof. Dr. Marcio de Moraes

PIRACICABA, 2011

Tese de Doutorado apresentada Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para a obteno do ttulo de Doutor em Clnica Odontolgica, rea de Concentrao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais.

II

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA POR MARILENE GIRELLO CRB8/6159 - BIBLIOTECA DA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DA UNICAMP

L995c

Lyrio, Mariana Camilo Negreiros, 1980- Comparao entre mtodos de fixao interna utilizadas no tratamento de fraturas do ngulo mandibular. Estudo mecnico. / Mariana Camilo Negreiros Lyrio. -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2011. Orientador: Valfrido Antonio Pereira Filho. Coorientador: Marcio de Moraes. Tese (doutorado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 1. Placas sseas. 2. Fora oclusal. 3. Fora compressiva. 4. Resistncia de materiais. I. Pereira Filho, Valfrido Antonio. II. Moraes, Marcio de. III. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. IV. Ttulo.

Informaes para a Biblioteca Digital Ttulo em Ingls: Comparison of internal fixation methods in the management of mandibular angle fractures. Mechanical study. Palavras-chave em Ingls: 1. Bone plates. 2. Bite force. 3. Compressive strenght. 4. Material resistance. rea de concentrao: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais Titulao: Doutor em Clnica Odontolgica Banca examinadora: Valfrido Antonio Pereira Filho [Orientador] Jos Ricardo de Albergaria Barbosa Alexandre Elias Trivellato Leandro Eduardo Kluppel Jos Maurcio dos Santos Nunes Reis Data da defesa: 10-06-2011 Programa de Ps-Graduao: Clnica Odontolgica

III

IV

Aos meus pais, Ronaldo e Jussara, que nunca negaram

esforos em prol dos estudos de seus filhos. Pelo amor

incondicional e pelo exemplo de criao e da famlia que

formamos.

Aos meus irmos, Ronaldo e Marina, pelo carinho,

amizade e cumplicidade sempre presentes.

Ao Bruno, que faz dos meus dias sempre inesquecveis

e considera as minhas emoes e vitrias como suas

tambm. Seu amor e compreenso so fundamentais

para a conquista dos meus desafios e realizao

permanente de novos sonhos.

V

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Agradeo a Deus pela constante presena em minha vida. ...porque Deus

Poderoso fez grandes coisas por mim. Ele Santo e mostra sua bondade a todos

os que temem em todas as geraes. (Lc 1,46-56)

minha famlia e meu marido, base das minhas foras e arcabouo da

minha existncia ...sem amor eu nada seria!.

Ao Prof. Dr. Valfrido Antnio Pereira Filho pela orientao, ensinamentos, e

confiana a mim depositados. Muito obrigada pelo respeito, incentivo,

oportunidades e convvio amigvel. Poucas so as palavras para expressar meus

sentimentos.

Aos meus avs (in memoriam), a quem sempre peo proteo, e que em

qualquer lugar que estejam sei que tambm estaro comemorando com mais essa

vitria. Vocs, mais uma vez, faro falta em mais essa comemorao.

Aos meus amigos os quais sempre demonstraram que o valor de nossa

amizade independente da distncia que estamos vivendo.

Ao amigo Henrique Duque de Miranda Chaves Netto que foi mais do que

um irmo nos momentos de risadas, de choro, de consolo, de saudade, incertezas

e angstias. Sem voc seria, indiscutivelmente, muito mais difcil!

VI

AGRADECIMENTOS

Faculdade de Odontologia de Piracicaba UNICAMP, na pessoa do

Diretor Prof. Dr. Jacks Jorge Junior, onde tive a oportunidade de dar um

importante rumo ao crescimento cientfico e profissional, por meio do

desenvolvimento de minhas atividades de ps-graduao.

Ao Prof Dr. Mrcio de Moraes, pela orientao, ensinamentos, e confiana

a mim depositados durante o mestrado. Pela sua dedicao ao curso de ps-

graduao.

Ao Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira, pelo incentivo constante,

amizade e disposio para me ajudar independente do que for preciso.

Ao Prof. Dr. Jos Ricardo de Albergaria Barbosa, pela amizade, apoio, e

carinho indispensveis e constantes aos alunos de ps-graduao, alm de sua

dedicao ao curso de graduao.

Ao Prof. Dr. Renato Mazzonetto, pelo convvio, carinho e suas palavras de

amizade e acolhida durante o curso de ps-graduao.

Ao Prof. Dr. Luis Augusto Passeri, pelo incentivo minha vinda a

Piracicaba, pela amizade e especial carinho desde a orientao durante o estgio

at o presente momento, independentemente das circunstncias.

Aos professores do servio de residncia em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp, Prof.

Dr. Mrio Francisco Real Gabrielli, Profa. Dra. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli,

Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, pelo convvio dirio durante a execuo deste

trabalho, disponibilidade para os ensinamentos, motivao e acolhida.

Ao Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de

Odontologia de Araraquara Unesp, por permitir a realizao dos experimentos

VII

no laboratrio e particular apoio e ajuda dos professores Luiz Geraldo Vaz e Jos

Maurcio dos Santos Nunes Reis.

rea de Reabilitao Oral do Programa de Ps-Graduao da Faculdade

de Odontologia de Araraquara Unesp, particularmente ao Prof. Dr. Jos

Maurcio dos Santos Nunes Reis pela incansvel ajuda e indispensvel

orientao na operao das mquinas de ensaio do laboratrio.

Engimplan Engenharia de Implantes Indstria e Comrcio Ltda., em

especial ao engenheiro Jos Tadeu Leme, pelo interesse na realizao da

pesquisa e pelo fornecimento do material de fixao.

Aos Profs. Drs. Eduardo Hochuli Vieira, Cssio Eduard Sverzut e Ceclia

Luiz Pereira Stabile pelas importantes contribuies feitas no exame de

qualificao.

s funcionrias Anglica, Daiana, Dbora e Edilaine (Didi) pela amizade e

constantes demonstraes de carinho.

Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), pela formao em

Odontologia.

amiga Profa. Dra. Liliana Aparecida Pimenta de Barros, pelo exemplo e

inesquecvel incentivo fundamentais para despertar o interesse pesquisa e

docncia.

Aos professores do Departamento de Clnica Odontolgica da Universidade

Federal do Esprito Santo, em especial da rea de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial,

representados pelo Prof. Dr. Jos Renato Costa, e Profa. Dra. Ivette Becalli de

Souza pelos ensinamentos, amizade e incentivo durante meu perodo de

monitoria e estgios durante e aps a formao acadmica.

VIII

Ao amigo e Professor Dr. Robson de Almeida Rezende, pelo exemplo

profissional, confiana e incentivo a seguir a especialidade.

s amigas Dra. Rossiene Motta de Bertollo e Dra. Renata Pittella Canado,

pelo incentivo busca de nossas realizaes profissionais e incontveis

orientaes. um prazer e uma honra ser amiga e trabalhar com vocs!

Aos amigos e professores Dra. Martha Salim, Dra. Liliane Scheidegger, Dr.

Antnio de Melo Cabral e Ma. Patrcia Bianchi, pela amizade, companheirismo e

cumplicidade no ambiente de trabalho.

Aos meus alunos da Associao Educacional de Vitria (FAESA) e Escola

Superior So Francisco de Assis (ESFA) que transformam meus dias de docncia

em constante aprendizado.

s minhas tias e s vovs Irene e Nice por todas as oraes e carinho

enviados desde a minha ida para Piracicaba.

Ao meu amigo-irmo Willian Tannous Sassine pela fora, ateno

indispensvel em todos os momentos da minha vida e carinho indescritvel. Pr

voc, sempre meu "muito obrigada por estar ao meu lado!"

Aos colegas Henrique Duque de Miranda Chaves Netto, Fbio Ricardo

Loureiro Sato e Rafael Grotta Grempel pela amizade, companheirismo e

cumplicidade sempre presentes em todos os momentos da ps-graduao. Me

envaidece saber que aps nossa separao mesmo longe estamos sempre

perto!

amiga Gabriela Mayrink pela cumplicidade, companhia e carinho durante

os momentos de alegria, angstias e saudades da nossa casa.

IX

Anita Sanchez que consegue transformar momentos de angstia e

cansao uma brincadeira interminvel, pela amizade, confiana e carinho. Amiga,

sua ajuda contou bastante!

Aos novos colegas do Programa de Residncia em Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp, pelo

apoio constante e carinho durante minhas estadias em Araraquara.

Aos demais colegas de Ps-Graduao, de estgio, mestrado e doutorado

da rea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da FOP Unicamp.

X

preciso que o discpulo da sabedoria tenha o corao grande e corajoso.

O fardo pesado e a viagem longa.

Confcio

XI

RESUMO

Apesar dos diversos tipos de fixao interna existentes ainda no h um

consenso quanto ao mtodo de imobilizao das fraturas do ngulo mandibular.

Alm disso, so poucos os estudos sobre a utilizao de placas grade

ultimamente lanadas no mercado. O presente estudo visou avaliar

comparativamente a resistncia entre trs tipos de fixao interna em rplicas de

hemimandbulas de poliuretano seccionadas na regio de ngulo mandibular,

simulando uma fratura linear. As formas de fixao incluram a utilizao de placas

em forma de grade com e sem barra intermediria e o mtodo descrito por

Champy (1978). O objetivo foi definir por meio de anlise mecnica a tcnica que

permitiu maior resistncia na fixao deste tipo de fratura. Os testes de

carregamento linear vertical foram realizados em amostras de cada grupo

estudado (n = 10) utilizando uma unidade de testes mecnicos para registro da

carga atingida, nos momentos que o deslocamento vertical alcanou 3 mm e 5

mm. Mdias e desvio padro foram avaliados aplicando-se a Anlise de Varincia

e o teste de Duncan em nvel de significncia de 5%. Concluiu-se que a tcnica de

fixao interna para as fraturas de ngulo mandibular descrita por Champy (1976)

foi a mais resistente e, que a incluso de barra vertical intermediria nas placas

grade no ofereceu aumento da resistncia quando comparadas s placas grade

sem barra.

Palavras chaves: placas sseas, fora oclusal, fora compressiva, resistncia de

materiais.

XII

ABSTRACT

Although there are several methods of stable fixation, there is no consensus

about the treatment of mandibular angle fractures, Also, there are few studies about

grid plates recently commercially available. This study compares the resistance of

three fixation methods in polyurethane hemimandible replicas. Those were

osteotomized at the angle region to simulate a linear fracture. Fixation methods

were four-hole 2.0mm grid plates with and without a vertical intermediate bar and

2.0mm four-hole straight plate. The objective was to determine, through mechanical

analysis, the fixation method that results in greater resistance to displacement. The

hemimandibles were submitted to vertical linear loading in a mechanical test unit for

registration of load after displacement of 3 and 5mm. Means and standard deviation

were determined. Variance analysis and Ducans test were applied considering a

significance level of 5%. Results showed that the 2.0 four-hole plates, positioned

according to the Champy technique, provide greater stability than the grid plates.

When a vertical intermediate bar was added to the grid plates, resistance of the

system was not increased.

Keywords: bone plates, bite force, compressive strenght, material resistance.

XIII

SUMRIO

1 Introduo .............................................................................. 1

2 Reviso de Literatura ............................................................ 4

3 Proposio .......................................................................... 23

4 Materiais e Mtodo ............................................................. 24

5 Resultados .......................................................................... 34

6 Discusso ........................................................................... 37

7 Concluses ........................................................................ 47

Referncias ........................................................................... 48

Anexo I .................................................................................. 58

1

1 INTRODUO

O manejo de fraturas mandibulares representa uma porcentagem

relevante com relao ao nmero de pesquisas clnicas na rea de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais. Da mesma forma, tcnicas cirrgicas,

ocorrncia e etiologia das complicaes decorrentes do tratamento de

fraturas mandibulares atraem interesse considervel (Ellis III & Ghali, 1991;

Ellis III & Karas, 1992; Passeri et al., 1993; Ellis III, 1993; Ellis III & Sinn,

1993; Ellis III & Walker, 1994).

A regio de ngulo descrita como local mais comum na

prevalncia das fraturas mandibulares em diversos estudos (Fridrich et al.,

1992; Ogundare et al., 2003; Paza et al., 2008; Sauerbier et al., 2010). Esta

grande incidncia est freqentemente relacionada aos dentes impactados,

que diminuem a quantidade e a estabilidade do osso na regio, alm da

menor qualidade ssea do ngulo mandibular quando comparado com a

poro dentada, devido pouca vascularizao desta rea. Aspectos

biomecnicos tambm contribuem para o fato de que o ngulo mandibular

seja um local de predileo para ocorrncia dessas fraturas (Tevepaugh &

Dodson, 1995; Saito & Murr, 2008). Ressalta-se ainda que, independente do

tipo de tratamento empregado, as fraturas do ngulo apresentam os maiores

ndices de complicaes de todas as fraturas da mandbula (Passeri et al.,

1993; Ellis III, 1999; Sauerbier et al., 2010).

Dentre as modalidades de tratamento para as fraturas do complexo

maxilofacial, tem-se desde o bloqueio maxilo-mandibular fixao interna ou

estvel dos fragmentos sseos (Wittenberg et al., 1997). Apesar disso,

mesmo com todo avano na fixao interna, as fraturas de ngulo

mandibular ainda permanecem entre as mais imprevisveis de tratar quando

comparadas com as de outras reas fraturadas na mandbula (Gerlach et al.,

1984; Kai Tu & Tenhulzen, 1985; Jackson et al., 1986; Niederdellman &

2

Shetty, 1987; Ikemura et al., 1988; Ardary, 1989; Ellis III & Ghali, 1991; Ellis

III & Karas, 1992; Ellis III & Sinn, 1993, Passeri et al., 1993; Elllis III, 1993;

Ellis III & Walker, 1994; Ellis III & Walker, 1986; Wittenberg et al., 1997).

Embora hajam diferenas bvias no tamanho, no material, na aplicao

clnica e forma de acesso para a fixao, os objetivos bsicos dos diferentes

mtodos de fixao interna so os mesmos: permitir o retorno funo sem

bloqueio maxilo-mandibular (BMM) e promover estabilidade suficiente para

permitir o reparo sseo (Wittenberg et al., 1997). Alcanando estes objetivos,

sero reduzidos o ndice de complicaes, o tempo de cirurgia, e o

desconforto ps-operatrio do paciente (Lovald et al., 2009).

Quanto ao tipo de acesso necessrio, a fixao por acesso intrabucal

na regio de ngulo mandibular permanece um problema, principalmente

devido difcil visualizao e adaptao do material. Assim, apesar dos

riscos, melhores resultados so relatados com o tratamento de fraturas do

ngulo com a utilizao de placas de reconstruo por acesso extrabucal

(Ellis III, 1993; Wittenberg et al., 1997; Guimond et al., 2005).

Visando diminuir as falhas com a utilizao de placas monocorticais e,

da mesma forma, evitar a realizao de acessos extrabucais, foram

desenvolvidas placas grade para fixao de fraturas faciais e de cirurgias

ortognticas. So considerados sistemas de fcil aplicao para as fraturas

do ngulo com acesso intrabucal quando associados perfurao e insero

de parafusos via percutnea ou por meio de chaves com angulao de 90

graus (Wittenberg et al., 1997; Guimond et al., 2005).

Alguns estudos tm reportado uma baixa taxa de complicaes com o

uso de placas grade para fixao de segmentos sseos, tornando-se uma

alternativa ao uso das miniplacas convencionais. A fcil aplicao por

acessos intrabucais, o simples manuseio e adaptao superfcie ssea

sem causar distoro ou deslocamento da fratura so consideradas

3

vantagens claras de sua utilizao quando comparadas s placas

convencionais e placas de reconstruo. Alm disso, o uso de apenas uma

placa permite a adaptao simultnea nos bordos superior e inferior,

favorecendo a maior estabilidade biomecnica quando comparada s placas

convencionais (Guimond et al., 2005; Feledy et al., 2004; Zix et al., 2007).

4

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Tcnicas de Fixao Interna em Fraturas de ngulo Mandibular

O ngulo mandibular uma das regies mais acometidas em

traumatismos que envolvem a mandbula (Chacon et al., 2005). Contudo

permanece controverso qual o melhor tratamento a ser dado a este tipo de

fratura (Gear et al., 2005). Desde tratamentos sem a realizao de acesso

cirrgico at uma srie de mtodos de fixao envolvendo princpios de

carga compartilhada ou carga centralizada podem ser usados para a

correo destas fraturas (Ellis III et al., 1999). Contudo, atualmente h uma

tendncia ao uso da combinao de variadas placas de menor perfil e

parafusos monocorticais atravs de acesso intrabucal no tratamento das

fraturas de ngulo mandibular (Guimond et al., 2005).

A fixao interna rgida (FIR) um mtodo que permite estabilizar os

segmentos osteotomizados por meio de parafusos ou placas metlicas. Este

tipo de fixao elimina ou reduz a aplicao do bloqueio maxilomandibular

(BMM) ps-operatrio resultando em maior benefcio para o paciente

(Leonard, 1990; Ellis III, 1991; Ellis & Dean, 1993; Stoelinga & Borstlap,

2003). Alm de serem considerados mtodos de fixao mais estveis,

possuem propriedades biomecnicas superiores s contenes com fios de

ao, os quais eram anteriormente utilizados, j que permite a estabilizao

dos segmentos com manuteno da funo mandibular durante o reparo

sseo (Ellis III & Dean, 1993).

A Fundao para o Estudo da Fixao Interna foi fundada em 1958 na

Sua, designada originalmente na lngua alem de Arbeitsgemeinschaft fur

Osteosynthesefragen e na inglesa de Association fot the Study of Internal

Fixation - AO/ASIF (Prein & Rahn, 1998). A partir da, no incio da dcada de

70, Spiessl introduziu modificaes nos princpios de ortopedia e nos

5

instrumentais para adequ-los utilizao na cirurgia e traumatologia

bucomaxilofacial. Assim, os princpios da AO/ASIF para o reparo de fraturas

sseas tambm foram aplicados para procedimentos bucomaxilofaciais com

finalidade de obteno de estabilidade absoluta promovida pelo uso de

placas e parafusos (Schmoker et al., 1976; Spiessl, 1989; Ellis, 1993; Spina

& Marciani, 2000).

O principal objetivo da utilizao da FIR seria imobilizar os segmentos

sseos de forma que permanecessem estveis durante o processo de

reparo. Esta tcnica e filosofia de tratamento foram aceitas na Europa no

final da dcada de 70, e nos Estados Unidos na dcada de 80, somente aps

a criao da AO/ASIF (Ellis III & Karas, 1992; Ellis, 1993; Alpert & Seligson,

1996).

Segundo a filosofia da AO/ASIF deve-se realizar a instalao de duas

placas sobre a superfcie vestibular da mandbula, de forma a evitar

ferimento s raizes dos dentes subjacentes e ao canal mandibular. Isto pode

ser realizado com uma placa da compresso de 6 furos, ou uma placa de

reconstruo, com os parafusos bicorticais introduzidos ao longo da borda

inferior da mandbula. Uma segunda placa posicionada na zona de tenso,

prxima ao rebordo alveolar, com parafusos monocorticais. A placa da zona

de tenso pode ser substituda por uma barra de Erich, para neutralizar a

tenso ao longo do rebordo alveolar quando houver impossibilidade de

fixao da placa nesta regio.

Entretanto, na prtica a tcnica da AO/ASIF , na maioria das vezes, a

escolhida para executar corretamente o tratamento de fraturas no ngulo

mandibular. O acesso cirrgico por via intrabucal pode ser escolhido, mas

muitos cirurgies preferem acesso extrabucal, correndo-se o risco de

danificar o ramo marginal do nervo facial, infeco e a possibilidade de

cicatriz hipertrfica na face. Alm disso, aps a fixao, pode-se criar um gap

6

na superfcie lingual da zona de compresso devido a dobradura da placa, na

tentativa de coaptar a cortical vestibular precisamente. Ressalta-se ainda que

a espessura do osso na borda inferior do ngulo dificulta a adaptao da

placa e a aproximao dos fragmentos.

Outro mtodo de fixao, considerado semi-rgido, foi descrito por

Champy (1976) baseando-se em uma modificao nos princpios de Michelet

(1973), consistindo na colocao de uma placa monocortical justaposta

superfcie ssea e subapical, sem compresso e sem necessidade de BMM.

Este mtodo surgiu aps a realizao de uma srie de experimentos que

desvendaram as linhas ideais para osteossnteses, zonas consideradas

como locais onde as foras de tenso e compresso se neutralizam durante

a funo mastigatria. No caso de fraturas de ngulo mandibular, os estudos

biomecnicos demonstraram que o melhor local para fixao da placa na

face vestibular na regio do terceiro molar extendendo-se sobre o rebordo

alveolar retromolar, correspondente linha oblqua. O fcil acesso, a grande

resistncia cortical, e a estabilidade da fixao favorecem ao eleger este

local para a osteossntese na regio do ngulo (Michelet et al., 1973;

Champy & Lodde, 1976; Champy et al., 1978).

Embora a tcnica de Champy no requeira a compresso entre

fragmentos e o reparo sseo primrio, sua taxa de xito para tratar fraturas

do ngulo foi provada com muitos estudos clnicos, apresentando baixos

ndices de complicao. No entanto, apesar das experincias clnicas, os

resultados de estudos biomecnicos in vitro avaliando fixaes de fraturas no

ngulo com mtodo Champy demonstram que a resistncia das placas

monocorticais s foras mastigatrias insuficiente (Champy et al., 1978;

Kroon et al., 1991; Choi et al., 1995). Isto pode, em parte, ser explicado pelo

fato de que as foras mastigatrias nos pacientes ps - operatrios so

inferiores ao normal por muitas semanas, de modo que uma fixao menos

7

rgida possa ser suficiente para a estabilidade do fragmento durante a fase

de reparo sseo (Shetty et al., 1995).

Outra tcnica, como a descrita no estudo de Niederdellmann et al.

(1981) com o uso de parafusos compressivos interfragmentrios tambm

podem foram utilizadas para o tratamento das fraturas do ngulo mandibular.

Neste trabalho, os autores avaliaram 18 pacientes tratados por meio de

acesso intrabucal e fixao da fratura com um parafuso do sistema de 2,7

mm. Destes, 4 casos desenvolveram infeco, tratados com gaze e

iodofrmio e sem a necessidade de remoo do dispositivo de fixao, sendo

assim o sistema considerado seguro e estvel.

Niederdellmann & Shetty (1987) realizaram um estudo retrospectivo

para avaliar os pacientes tratados por meio de fixao com parafusos

compressivos interfragmentrios na regio do ngulo mandibular. Os

parafusos de 2,7 mm foram instalados atravs de acesso intrabucal com

auxlio de trocarte por via transcutnea. Os autores reportam 4% de casos de

infeco, 6% de distrbios neurosensoriais persistentes e 2% de malocluso.

Como concluso, consideraram os ndices altamente satisfatrios e indicam

a tcnica para osteosntese do ngulo mandibular.

Levy et al. (1991) revisaram retrospectivamente pacientes tratados por

meio de fixao com placas e parafusos monocorticais no ngulo mandibular.

Os grupos estudados foram divididos de acordo com a tcnica de fixao

realizada da seguinte forma: fixao com uma placa; uma placa e BMM; duas

placas; duas placas e BMM. Foram encontrados ndices de complicaes

correspondentes a 30% no grupo fixado com uma placa associado ao BMM,

22% com uma placa e 7,1% com duas placas e BMM. No foram observadas

complicaes no grupo de duas placas sem BMM. Dentre as complicaes,

foram diagnosticadas infeces, malocluses e no-unio. Como concluses

do estudo, compararam os resultados obtidos com os resultados

8

apresentados por outros autores usando sistemas compressivos, e

consideraram o uso de 2 miniplacas sem BMM como sistema mais indicado

para o tratamento desse tipo de fratura.

Ellis III & Ghali, em 1991, revisaram 30 casos de pacientes que

sofreram fraturas do ngulo mandibular tratadas com parafusos

compressivos inter-fragmentrios, utilizando apenas um parafuso do sistema

de 2,7 mm, com comprimentos variando entre 30 e 40 mm. Vinte e oito

pacientes apresentaram dentes em linha de fratura, que foram removidos

durante a cirurgia. Oito pacientes no apresentaram fraturas fixadas com

estabilidade suficiente durante o trans-operatrio, sendo mantidos com BMM

por perodo de 3 a 8 semanas imediatamente aps a cirurgia. Os exames

radiogrficos ps-operatrios mostraram excelente reduo das fraturas. No

ocorreu unio fibrosa em nenhum dos casos e nenhum paciente desenvolveu

unio fibrosa. Dois casos de m-ocluso foram observados nas primeiras

duas semanas aps a cirurgia. Relatou-se, ainda, parafuso transfixando o

canal mandibular em um caso, porm, o paciente j relatava parestesia pr-

operatria. Alm desses resultados, 23% dos casos apresentaram infeco,

porm apenas 13% necessitaram de nova interveno cirrgica. Os autores

indicaram essa tcnica pela economia de tempo cirrgico e de material de

osteosntese.

Dym et al., em 1992, publicaram uma tcnica alternativa para

osteosntese de fratura do ngulo mandibular, associando parafusos e fio de

ao. Os autores a descrevem como uma tcnica simples e de baixo custo,

consistindo na fixao de 2 parafusos de 2,7 mm, um em cada lado da

fratura. Os parafusos eram monocorticais e fixados verticalmente, ou seja,

paralelos ao trao da fratura. A partir disso, torceram um fio de ao,

sustentado nas cabeas dos parafusos. Em 40 casos analisados, no

relataram complicaes ps-operatrias.

9

Em 1992, Ellis III & Karas avaliaram 31 casos de fraturas de ngulo

mandibular tratadas com fixao interna, utilizando duas miniplacas de

compresso dinmica e parafusos auto-rosqueveis, fixadas

mocorticalmente nas bordas superior e inferior, por acesso intrabucal. Os

resultados demonstraram que 5 casos apresentaram edema prolongado,

infeco em 3 casos e, apenas um caso de unio fibrosa entre os

fragmentos. Para todas as complicaes foi preconizado nova interveno

cirrgica com substituio ou remoo do sistema de fixao. Na maioria dos

casos, as placas instaladas na borda superior apresentaram-se soltas e

foram retiradas. Considerando que 29% dos casos tratados apresentaram

complicaes ps-operatrias, foi considerado alto o ndice de complicaes,

no recomendando a tcnica.

Ellis III (1993) publicou um estudo retrospectivo de pacientes com

fraturas do ngulo mandibular tratados com placas de reconstruo e

parafusos bicorticais de 2,7 mm instaladas na borda inferior. Dos 52

pacientes tratados, 31 apresentaram fraturas cominutivas, 12 apresentaram

fraturas oblquas e 9 com fraturas lineares. Quanto ao ndice de

complicaes ps-operatrias, quatro pacientes (7,5%) apresentaram

infeco na rea fraturada, os quais foram tratados com inciso e drenagem,

e apenas um caso necessitou de nova interveno cirrgica para remoo da

fixao. Devido ao baixo ndice de complicao e ausncia de casos de m-

ocluso ps-operatria, o autor considerou a tcnica indicada e satisfatria

para casos mais complexos.

Ainda em 1993, Ellis III & Sinn revisaram 65 casos de pacientes com

fraturas do ngulo mandibular tratados por meio de placas de compresso

dinmica, fixadas na borda inferior com parafusos monocorticais, ambos do

sistema de 2,4 mm. Apesar do acesso cirrgico intrabucal, os parafusos

foram inseridos por via transcutnea com o auxlio de trocarte. Nesse estudo,

obtiveram ndice de complicaes de 32% (21 casos), considerando 20

10

casos de infeco e um de unio fibrosa. O tratamento das complicaes

consistiu na drenagem dos abscessos e remoo das fixaes. Dos 21 casos

nos quais foram removidas as fixaes, 12 casos necessitaram de instalao

de nova fixao. Como justificativas para o elevado ndice de complicaes

encontrado, os autores consideraram a possvel desvitalizao ssea, devido

compresso entre os fragmentos, e a falta de rosqueamento prvio

insero de parafusos. Da mesma forma, os autores sugerem que a

utilizao das placas de compresso com parafusos monocorticais podem

prevenir a m-unio e a m-ocluso no tratamento de fraturas de ngulo,

desde que no sejam instaladas em fraturas com trao oblquo, cominutivas

ou naquelas com perda de fragmentos sseos.

Analisando as complicaes dos pacientes tratados por meio de fixao

no rgida das fraturas de ngulo mandibular, Passeri et al. (1993) avaliaram

retrospectivamente 96 pacientes que apresentaram 99 fraturas. O ndice de

complicaes do grupo estudado correspondeu a 17%, sendo as infeces a

totalidade dos casos. Em 13% dos casos, foi encontrada infeco isolada,

enquanto que nos demais 4% ela foi associada a m-unio ou no-unio. A

principal causa dos traumatismos foi a agresso fsica (83%), seguida de

ferimentos por arma de fogo (5%), em vtimas entre 20 e 30 anos de idade,

do gnero masculino (83%) e negros em sua maioria (58%). Foram

encontrados 19 casos sem dentes em linha de fratura, no sendo relata

infeco em nenhum dos casos. Apesar disso, os autores consideraram o

estudo inespecfico para essa avaliao e concluram que o mtodo de

tratamento apresentou um alto ndice de complicaes, atribuindo isso

tcnica empregada e s caractersticas da populao tratada.

Dichard & Klotch (1994), realizaram teste biomecnico comparativo, em

mandbula de polietileno com fratura de ngulo mandibular. Aplicaram 9

possibilidades de fixao, variando as caractersticas da fixao e o seu local

de aplicao, distribuindo-as nas reas de tenso e de compresso.

11

Consideraram o estudo com resultados limitados, embora indiquem a

associao de fixaes nas diferentes reas de tenso apenas para casos

selecionados.

Tate et al. (1994) avaliaram as foras mastigatrias apresentadas em

pacientes com fraturas de ngulo mandibular e indivduos saudveis. O

intuito do estudo seria prever a necessidade e a quantidade de fixaes a

serem empregadas nos pacientes que apresentassem fraturas de mandbula.

Como esperado, o estudo demonstrou que a carga oclusal mastigatria foi

menor no lado fraturado, mesmo aps os primeiros dias de tratamento.

Quando comparados com os indivduos sem fratura, os resultados foram

ainda mais discrepantes. Os autores justificaram estes resultados pela leso

muscular que ocorre, pelo traumatismo sofrido e pela tcnica cirrgica

empregada. Como concluses, consideraram que em funo da diminuio

da carga oclusal exercida no ps-operatrio imediato, as fixaes

necessrias para manter o sistema estvel podem possuir resistncia a

esforos mastigatrios reduzidos.

Na mesma linha de estudos anteriores, Ellis III & Walker (1994)

avaliaram o tratamento de 69 fraturas de ngulo mandibular, ocorridas em 67

pacientes, tratadas com duas miniplacas no compressivas de sistema 2,0

mm. Os autores observaram que 19 fraturas (28%) apresentaram

complicaes, dentre as quais 17 casos foram realizados procedimento de

drenagem, e em 16 casos foram removidas as fixaes. Dentre os casos de

reinterveno, apenas 5 pacientes necessitaram de nova fixao e em um foi

realizado reconstruo com enxerto sseo. Como concluso do estudo, a

tcnica foi considerada de fcil execuo, porm com ndices inaceitveis de

complicaes para esse tipo de fratura.

Marciani et al. (1994) revisaram o uso de fios de ao para osteosntese

na borda superior do ngulo mandibular, e a consideraram como uma

12

alternativa rpida, de baixo custo e indicada para fraturas lineares, pouco

deslocadas e com relativa dificuldade de adaptao da placa sobre a linha

oblqua. Essa tcnica seria aplicada aos casos com exodontia dos terceiros

molares, associada ao BMM durate 5 a 6 semanas ps-operatrias.

No mesmo ano, Assael revisou as indicaes e as tcnicas de fixao

por meio de placas e parafusos para as fraturas do ngulo mandibular.

Considerou nesta reviso as opes de fixao, os ndices de infeco, unio

ssea, m-ocluso, funo motora-sensitiva, distrbios neurosensoriais,

funo mandibular, relao custo-benefcio e experincia do profissional. O

autor considerou todas as tcnicas de fixao internas rgidas superiores as

no rgidas para o tratamento das fraturas.

Atualmente, os mtodos de fixao das fraturas de ngulo se resumem

basicamente em duas filosofias de tratamento, ambas atravs de fixao

interna. A primeira atravs do uso de placas e parafusos, que visam

fornecer uma rigidez suficiente aos fragmentos impedindo a movimentao

ssea, ou mnima movimentao durante a funo mandibular. A segunda,

considerada tcnica semi-rgida, descrita por Champy (1976), consistindo na

colocao de uma placa monocortical subapical aos dentes e justaposta

superfcie ssea, sem compresso e sem necessidade de BMM (Champy et

al., 1976; Schilli et al., 1998; Ellis III, 1999).

Em 1994, o grupo AO/ASIF substituiu o termo "fixao rgida das

fraturas para "fixao funcionalmente estvel ou "fixao estvel", podendo

denomin-las simplesmente de "fixao interna". Isto se refere ao fato de que

foram observados micromovimentos interfragmentrios aps a fixao,

apesar da estabilidade alcanada e resistncia aos esforos mastigatrios no

ps-operatrio, permitindo ainda a funo durante o processo de reparo

sseo (Champy et al., 1976; Prein, 1998; Ellis III, 1999; Barber et al., 2005).

13

Shetty et al. (1995) utilizaram um modelo de fratura de ngulo

mandibular para analisar a estabilidade na linha de fratura com o sistema de

fixao em funo. Comparativamente, consideraram a estabilidade dos

sistemas utilizando fixaes compressivas superior s adaptativas. Entre os

sistemas adaptativos, compararam a fixao isolada da borda superior com a

fixao isolada da borda inferior, considerando a ltima superior em

resistncia. Os autores sugeriram tambm que os sistemas adaptativos no

suportariam as cargas oclusais normais em pacientes totalmente

desdentados.

Em discusso ao trabalho de Shetty et al. (1995), descrito

anteriormente, Champy & Kahn (1995) justificaram a tcnica e a utilizao do

material preconizado por haver a neutralizao das foras de tenso no

bordo superior que, associada a funo da musculatura mastigatria,

neutralizam as foras de compresso no bordo inferior naturalmente, sem a

necessidade de outra fixao desta regio.

Choi et al. (1995) testaram a estabilidade de duas miniplacas como

tcnica de fixao para fraturas de ngulo mandibular, por meio de um

estudo in vitro. Os testes foram tridimensionais e tentou-se imitar as cargas

mastigatrias que incidiam sobre o sistema. Como concluso, ressaltam que

essa tcnica promove adequada estabilidade da fratura, mesmo sob carga.

Ainda em 1995, Gerard & DInnocenzo preconizaram uma modificao

de tcnica para a adaptao de uma placa no bordo superior da regio do

ngulo mandibular. Essa modificao consiste no desgaste sseo da linha

oblqua externa, a fim de permitir a adaptao da fixao de acordo com

Champy et al. (1976), sem a necessidade de ajustar a placa, reduzindo o

tempo operatrio.

Em 1996, Kallela et al. avaliaram clnica e radiograficamente 7

pacientes portadores de fraturas de ngulo mandibular, tratados por meio de

14

parafusos compressivos isolados. No encontraram complicaes

persistentes, apenas neuropatias temporrias, considerado a tcnica

sensvel e indicada para uso extensivo.

No mesmo ano, Ellis III & Walker, avaliaram prospectivamente o

tratamento de fraturas de ngulo mandibular por meio de uma miniplaca no

compressiva, fixada com parafusos auto-rosqueveis de 2,0 mm, por meio de

acesso intrabucal. Dos 81 pacientes analisados, 13 apresentaram

complicaes. Destes, 11 necessitaram de intervenes ambulatoriais,

consistindo em drenagens intrabucais e remoo de material de fixao.

Todos apresentaram reparo sseo no local das fraturas. A realizao de

nova interveno cirrgica e antibioticoterapia endovenosa ocorreu nos

outros pacientes, sendo que em um dos casos houve unio fibrosa e, por

isso, foi submetido enxertia ssea. A tcnica foi considerada simples e com

pequeno nmero de complicaes maiores.

Haug et al. (1996) realizaram um ensaio biomecnico para comparar 3

tcnicas de fixao de fraturas do ngulo mandibular. O grupo considerado

tradicional consistiu de uma placa do sistema 2,4 mm no bordo inferior e 2,0

mm no bordo superior. O segundo grupo consistiu no inverso, ou seja, do

sistema de 2,4 mm no bordo superior e de 2,0 mm no bordo inferior. No

terceiro grupo utilizou-se placas de 2,0 mm nos bordos superior e inferior.

Foram aplicadas foras em cantilver no sistema, no apresentando

diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Em relao s

falhas nos sistemas, todas ocorreram com os parafusos monocorticais do

bordo superior.

Em 1997, Schierle et al. analisaram comparativamente pacientes com

fraturas do ngulo mandibular, tratados por meio de fixao com sistema de

2,0 mm. Os grupos foram divididos em pacientes tratados por uma e duas

miniplacas, sem a utilizao de BMM no perodo ps-operatrio. As fraturas

15

cominutivas e infectadas foram excludas do estudo. Em relao s

complicaes ps-operatrias no encontraram diferenas significativas

entre os grupos, considerando infeco, m-ocluso e distrbios

neurosensoriais.

Em reviso de estudos realizado por Schilli (1998), foram descritos os

diversos tipos de tratamento para as diferentes fraturas de ngulo

mandibular, de acordo com os princpios AO/ASIF. Para as fraturas pouco

deslocadas recomendou-se o acesso intrabucal para a fixao na banda de

tenso com sistema 2,0 mm ou, associando a uma fixao na borda inferior

(2,0mm) com auxillio de trocarte trans-cutneo para instalao dos

parafusos na zona de compresso. Para os demais casos, o autor

recomenda acesso extrabucal e diferentes tipos de fixaes, considerando as

caractersticas da fratura, como placa compressiva e parafusos 2,4 mm na

base e 2,0 mm no bordo superior, parafuso compressivo interfragmentrio de

2,4 mm na linha oblqua externa ou, ainda, placa universal e parafusos 2,4

mm na base e 2,0 mm no bordo superior.

Em 1999, Potter & Ellis III publicaram uma avaliao de tratamento para

fraturas de ngulo mandibular por meio de uma miniplaca de 1,3 mm,

preconizada para o tero mdio facial. Encontraram complicaes em 15,2%

dos casos, todas consideradas menores e que no necessitaram

hospitalizao. Dessas, 3 casos foram de fraturas da placa, sem relatos de

sintomas do paciente, mas apresentando reparo da fratura no momento do

diagnstico. Dois casos apresentaram fratura da placa e mobilidade dos

segmentos, tratados com BMM. Trs casos de infeco em tecidos moles

foram tratados com inciso intrabucal e drenagem. Segundo o estudo, os

autores consideraram elevados os ndices de complicaes, porm ressaltam

que as fixaes necessrias para o tratamento das fraturas podem ser

menores do que previamente descrito.

16

No mesmo ano, Ellis III avaliou, a partir de seus estudos, as diversas

formas de fixao para as fraturas de ngulo mandibular no tratamento de

pacientes num perodo de 10 anos consecutivos. Segundo esta anlise, a

maioria dos traumas foi decorrente de agresso (85-95%) e os tempos

mdios trauma/atendimento e atendimento/cirurgia foram, respectivamente,

2,5 e 3 dias. De acordo com os ndices de complicaes ps-operatria, nas

diversas formas de tratamento, observou-se que a reduo aberta por

acesso extrabucal e fixao interna com placa reconstrutiva AO/ASIF e, a

reduo aberta por acesso intrabucal com fixao com uma miniplaca

1,3mm, foram as formas mais efetivas de tratamento.

Tams et al. (2001) realizaram um estudo computadorizado para avaliar

a aplicabilidade de sistemas absorvveis na fixao interna de fraturas do

ngulo mandibular. Aplicaram carga em diferentes pontos do arco dental de

um modelo tridimensional da mandbula, com uma simulao de fratura do

ngulo mandibular. Aplicaram placas de cido poliltico (PLA), classificadas

como mdias e maiores, em diferentes pontos da fratura. Como concluses,

os autores consideraram os sistemas absorvveis aplicveis para a

manuteno do sistema de fixao e que a disposio ideal seria a de uma

placa na linha oblqua externa e outra na metade da altura mandibular.

Haug et al. (2001) realizaram uma avaliao mecnica de diferentes

tcnicas de fixao utilizadas em fraturas de ngulo mandibular, em modelos

de mandbulas sintticas de poliuretano. Aplicaram 14 diferentes tcnicas de

fixao, no variando o comprimento dos parafusos: monocorticais (6 mm) e

bicorticais (16 mm). Todas as tcnicas de fixao mostraram-se

suficientemente resistentes s cargas aplicadas, simulando as foras

oclusais ps-operatrias. Diferenas estatsticas foram observadas entre os

grupos de fixao monocortical no bordo superior e todos os grupos de

fixao com duas placas.

17

Seguindo a mesma linha de estudos biomecnicos, Haug et al. (2002)

analisaram o efeito da adaptao das placas na estabilidade do sistema,

comparando sistemas de 2,0 e 2,4 mm com e sem sistema de travamento

dos parafusos nas placas. Concluram que nos sistemas sem travamento a

adaptao da placa superfcie mandibular est diretamente relacionada

com a estabilidade do sistema, o que no acontece com os sistemas com

travamento, em que a estabilidade foi considerada independente da

adaptao.

Para avaliar a resistncia necessria da fixao interna para tratamento

das fraturas de ngulo mandibular, descrita por Champy et al. (1976),

Gerlach & Schwarz (2002), analisaram as foras oclusais de pacientes com

fraturas de ngulo, da primeira sexta semana ps-operatria. Segundo os

autores, a carga mastigatria mxima atingida de 31% aps a primeira

semana de ps-operatrio e, 58% aps 45 dias com relao carga

mastigatria mxima de indivduos sem fraturas. Para os autores, isso

justificaria o uso clnico da tcnica, diferentemente dos resultados in vitro,

que muitas vezes condenam a utilizao da mesma.

Em 2002, Dimitroulis analisou o tratamento de fraturas unilaterais de

ngulo mandibular sem a utilizao de BMM trans-operatrio. No grupo

considerado padro foram aplicados arcos e amarrias dentais, BMM e

fixao interna. Para o grupo teste foi realizada a reduo anatmica da

fratura e fixao interna. Todas as fraturas foram acessadas por via

intrabucal e fixadas com uma placa e parafusos monocorticais no bordo

superior. Foram comparados os tempos cirrgicos e de internao, alm das

caractersticas epidemiolgicas dos traumas. No ps-operatrio foram

realizadas anlises radiogrficas e de ocluso. Em relao ao tempo

cirrgico, as mdias para os grupos padro e o grupo teste foram de 98,5

minutos e 40,2 minutos, respectivamente. No tempo de internao, essas

mdias foram, respectivamente, de 1,82 e 1,35 dias. No foram observadas

18

diferenas nas anlises radiogrficas e de ocluso ps-operatrias. Desta

forma, o autor ressalta que quando um auxiliar consegue manter a reduo

precisa da fratura, o uso de BMM trans-operatrio pode ser desnecessrio,

reduzindo em aproximadamente 1 hora o tempo operatrio.

Em discusso ao trabalho de Dimitroulis (2002), Walker (2002)

considera a existncia de mltiplas variveis, dentre elas diferentes

residentes e orientadores, podendo refletir significantemente no tempo

cirrgico e na capacidade de manter a reduo da fratura, bem como de

julgar, no momento da cirurgia, a necessidade ou no de BMM. Para o autor,

a observao vlida, embora essas variveis devessem ser eliminadas.

Barry & Kearns (2007) descrevem estudo avaliando o ndice de

complicaes ps-operatrias em pacientes tratados de fraturas de ngulo

por meio da tcnica de Champy. Os autores concluram que a tcnica

apresenta baixos ndices de complicao.

Bayat et al. (2010) avaliaram o tratamento de 19 pacientes com fraturas

de ngulo por meio de uma nica placa biodegradvel disposta no bordo

inferior. Observaram que aps 24 semanas todas as fraturas estavam

consolidadas. Entretanto, 15,7% dos casos apresentaram complicaes

menores sem necessidade de interveno. Dois pacientes apresentaram

infeco as quais foram tratadas com antibioticoterapia e drenagem, e um

caso apresentou m-ocluso necessitando de elsticos no ps-operatrio.

Segundo o estudo, a utilizao de uma placa biodegradvel de sistema

2,5mm parece oferecer fixao adequada para as fraturas do ngulo

mandibular.

2.2 Tcnicas de Fixao Interna com Placas Grade

As placas grade, formadas por duas placas retas unidas por barras

verticais em suas extremidades, foram desenvolvidas com intuito de reduzir o

19

volume e a quantidade de todo o material implantado, associado a uma

estabilidade satisfatria na reduo dos fragmentos fraturados por acesso

intrabucal (Farmand, 1996; Kim & Nam, 2001; Lovald et al., 2009).

Com relao aos aspectos biomecnicos, a forma geral da estrutura da

fixao deve corresponder aos tipos de deslocamentos experimentados em

um local especfico da fratura. Embora o valor da fora mastigatria possa

variar entre pacientes, a biomecnica de uma regio particular da fratura

exibir modalidades do deslocamento similares entre indivduos (Lovald et

al., 2009).

Estudos biomecnicos descrevem que, durante a funo mastigatria

normal, foras de tenso ocorrem na regio alveolar dentada da mandbula

e, foras compressivas so observadas ao longo da borda inferior (Rahn et

al., 1975; Sonnenburg & Hartel, 1978; Niederdellmann & Shetty, 1987).

Dessa forma, quando somente uma placa aplicada no bordo superior

da mandbula, as foras de tenso e compresso causam movimento no

longo eixo da placa, levando ao deslocamento da fratura e formao de gap

no bordo inferior. Com a aplicao das placas grade, os parafusos so

instalados nos dois lados da fratura dando uma conformao de cubo, com

criao de plataformas amplas, e aumento da fora torsional no longo eixo da

placa. Assim, o seu desenho permite melhor resistncia contra a abertura do

gap na borda inferior da mandbula durante os movimentos de mastigao,

ao contrrio de quando se utiliza uma nica placa na linha oblqua (Champy)

ou na borda superior e lateral (Guimond et al., 2005).

Devido suas caractersticas geomtricas, essas placas permitem o

mnimo de movimento dos segmentos durante a execuoo de foras de

torso e compresso, ao contrrio do que acontece quando uma nica placa

linear aplicada no bordo superior da mandbula (Farmand & Dupoirieux,

1992; Coward et al., 1998).

20

O primeiro estudo biomecnico utilizando placas grade foi descrito por

Farmand (1996). O autor descreve que essas placas de pouca espessura

so to estveis quanto as placas convencionais de perfil 2,0mm.

Wittenberg et al. (1997) comparando a estabilidade e resistncia de

placas grade e placas de reconstruo concluem que a utilizao das placas

grade uma boa opo para o tratamento das fraturas de ngulo e, devido

sua facilidade de aplicao clnica pode ser considerada uma escolha

satisfatria.

Feledy et al. (2004) compararam biomecanicamente as placas grade

com placas convencionais em fraturas de ngulo mandibular. Os resultados

demonstraram melhor estabilidade e maior resistncia para as placas grade.

Guimond et al. (2005) descreveram um estudo avaliando 37 pacientes

diagnosticados com fraturas de ngulo mandibular no-cominutivas as quais

foram tratadas com placas grade e acesso intrabucal. Concluram neste

estudo que as placas grade permitem uma grande maleabilidade e, por

apresentarem pequena espessura, facilitam na reduo da fratura. Alm

disso, apresentam pequenos ndices de infeco quando comparadas

quelas tratadas com placas de reconstruo.

Zix et al. (2007) avaliaram clinicamente a viabilidade do uso de placas

grade no tratamento de fraturas de ngulo mandibular por acesso intrabucal.

Diante dos resultados apresentados, os autores puderam concluir que essas

placas so apropriadas para fixao de fraturas simples no ngulo

mandibular e pode ser considerada uma alternativa segura ao uso de placas

monocorticais convencionais. No entanto, o sistema pode ser contra-indicado

para pacientes que apresentem insuficiente contato sseo entre os

fragmentos causando pequena estabilidade na reduo da fratura.

21

Alkan et al. (2007) avaliaram por meio de ensaio biomecnico 4

diferentes mtodos de fixao para fraturas do ngulo mandibular. Foram

eles: uma placa utilizada pela tcnica Champy, 2 placas dispostas uma no

bordo superior e outra no bordo inferior de forma biplanar, 2 placas dispostas

uma no bordo superior e outra no bordo inferior de forma monoplanar e uma

placa grade de 8 furos disposta na zona neutra da mandbula. Como

resultado obtiveram que a placa grade de 8 furos foi melhor que uma placa

disposta conforme a tcnica Champy et al. (1978), porm foi pior quando

comparada com a utilizao de duas placas, sejam elas dispostas de forma

monoplanar ou biplanar.

Jain et al. (2010) propuseram por meio de estudo clnico randomizado,

comparar as fixaes com placas convencionais seguindo a tcnica de

Champy (1978) e placas grade, descrevendo as vantagens e desvantagens

de cada mtodo avaliado. Os autores concluem que a tcnica de Champy

um mtodo melhor e de maior facilidade de aplicao do que a fixao com

placas grade. Segundo a anlise comparativa, o sistema de placas grade

desfavorvel para aplicao nos casos de fraturas com traos oblquos ou

com envolvimento do nervo mentoniano. No entanto, na maioria dos casos,

promove estabilidade suficiente e o tempo cirrgico menor devido a fixao

simultnea das barras superior e inferior.

Todos os estudos prvios demonstrando a utilizao de placas grade

no tratamento de fraturas de ngulo mandibular reportam baixos ndices de

complicao e, alm disso, concluem que essas placas so uma alternativa

para as placas convencionais. Autores enfatizam que as barras que unem as

placas servem de reforo estrutura oferecendo vantagens sobre as placas

convencionais e sistemas de reconstruo (Zix et al., 2007).

Apesar dos resultados promissores demonstrados em pesquisas com

testes mecnicos e avaliao clnica, poucos estudos so reportados quanto

22

a utilizao de placas grade para a fixao de fraturas mandibulares. Devido

a tal fato, o presente estudo visou observar o comportamento desta fixao

em ensaio mecnico, bem como avaliar se o acrscimo de uma barra vertical

na estrutura da placa favorecer na resistncia s foras aplicadas no

sistema.

23

3 PROPOSIO

O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente in vitro, por meio

de carregamento linear, a resistncia de trs tipos de fixao interna

indicadas para o tratamento de fraturas do ngulo mandibular.

24

4 MATERIAIS E MTODO 4.1 Hemimandbulas

Foram utilizadas como substrato rplicas de mandbulas humanas

dentadas, a base de poliuretano rgido, com padronizao de morfologia

(SYNBONE 8311- Malans - Sua).

As rplicas de mandbula foram seccionadas na regio mediana de

forma a selecionar o lado esquerdo para este ensaio. Em uma

hemimandbula esquerda realizou-se uma seco, desta vez oblqua, na

regio de ngulo mandibular. Para tanto, a segmentao foi feita na regio

retromolar, correspondente ao rebordo, iniciando 3mm posteriormente face

distal do segundo molar, seguindo em direo oblqua at a poro basilar

(Figura 1). A partir da primeira hemimandbula seccionada no ngulo foi

confeccionado um guia em resina acrlica, quimicamente ativada incolor

(Dental Vipi Ltda., Pirassununga-SP, Brasil), para localizao da regio do

corte no intuito de reproduzir a segmentao das demais hemimandbulas no

mesmo local.

Figura 1 Hemimandbula esquerda aps seco em regio de ngulo

25

As hemimandbulas foram seccionadas com auxlio de serra manual de 12

polegadas (Famastil , Gramado-RS, Brasil).

4.2 Placas e Parafusos Utilizados nas Amostras

Para a formao dos grupos de fixao a serem estudados foram

empregadas as seguintes placas e parafusos:

10 placas retas de titnio de 4 furos sistema 2,0 mm (1 mm x 25

mm x 5,5 mm) e 40 parafusos de titnio de 2,0 x 6,0 mm de

comprimento Bucoplan (Engimplam Indstria e Comrcio de

Materiais Dentrios, Rio Claro-SP, Brasil) Figura 2 (A).

10 placas grade do sistema 2,0 mm (1 mm x 20 mm x 11,5 mm) e

40 parafusos de titnio de 2,0 x 6,0 mm de comprimento Bucoplan

(Engimplam Indstria e Comrcio de Materiais Dentrios, Rio Claro-

SP, Brasil) Figura 2 (B).

10 placas grade com barra vertical intermediria do sistema 2,0

mm (1 mm x 20 mm x 11,5 mm) e 40 parafusos de titnio de 2,0 x 6,0

mm de comprimento Bucoplan (Engimplam Indstria e Comrcio de

Materiais Dentrios, Rio Claro-SP, Brasil) Figura 2 (C).

Figura 2 - Placas de sistema 2,0mm, utilizadas nos testes. (A) Reta

convencional; (B) Grade sem barra; (C) Grade com barra intermediria

A B C

A B C

26

De acordo com as especificaes do fabricante, as placas so de titnio

comercialmente puro, de grau II e os parafusos de liga de titnio-6 alumnio-4

vandio.

4.3 Preparo da Amostra

Todas as hemimandbulas foram fixadas simulando a reduo

anatmica da fratura do ngulo mandibular. Para a padronizao do

posicionamento e fixao das placas, seguiu-se a metodologia empregada

por Asprino (2005). Dessa forma, foram confeccionados guias em resina

acrlica quimicamente ativada e incolor (Dental Vipi Ltda., Pirassununga-SP,

Brasil) Figuras 3 e 4.

Figura 3 Guia acrlico posicionado para auxlio da reduo da fratura e local para posicionamento da placa das amostras do Grupo 1.

27

Figura 4 Guia acrlico posicionado para auxlio no posicionamento da placa das amostras do Grupo 2 e 3.

Para o Grupo 1 (Figura 5) uma placa reta convencional foi posicionada

na regio do rebordo alveolar, na regio da linha oblqua, segundo a tcnica

descrita por Champy (1976).

Figura 5 Amostra do grupo 1 - Fixao de acordo com a tcnica de Champy (1976).

28

Para os Grupos 2 e 3 (Figura 6 e 7) a fixao das placas grade foi

realizada na regio da poro mediana do ngulo da hemimandbula

considerada, segundo os estudos de Champy (1976), de zona ideal para

osteossntese, ou zona neutra. Dessa forma, a posio da poro mediana

da placa grade nesses grupos corresponde a uma posio a 10mm

superiormente da base da mandbula sinttica. Alm disso, as placas grade

foram fixadas de forma que seu eixo horizontal estivesse posicionado

perpendicularmente ao trao de fratura.

Figura 6 Amostra do grupo 2 - Fixao com placa grade sem barra intermediria.

29

Figura 7- Amostra do grupo 3 - Fixao com placa grade com barra intermediria

Um grupo formado por hemimandbulas ntegras, isto , sem fixao,

tambm foi testado afim de observar a fora necessria para a fratura da

mesma, bem como avaliar se o posicionamento no suporte era adequado

(Figura 8).

Figura 8 Amostra do grupo 4 - Hemimandbula ntegra sem fixao.

30

As perfuraes das mandbulas nos locais de instalao dos parafusos

foram realizadas com broca 1,5 mm, preconizada pelo fabricante do sistema

de fixao, acoplada a pea-reta (Kavo, 10 ABN, Joinville-SC, Brasil) e

montada em motor eltrico (Beltec Indstria e Comrcio de Equipamentos

Odontolgicos Ltda., Lb 100, Araraquara-SP, Brasil). As perfuraes foram

realizadas com a estabilizao manual dos segmentos, simulando uma

perfeita adaptao anatmica, e com o auxlio dos guias em resina acrlica

para o correto posicionamento das placas e seus respectivos furos. A insero

dos parafusos foi realizada com chave manual do sistema Bucoplan 2,0 mm

(Engimplam, Rio Claro-SP, Brasil), perpendicularmente a superfcie da

hemimandbula e placa empregada.

Aps a fixao das hemimandbulas os guias foram removidos para a

verificao da correta reduo e fixao dos segmentos. 4.4 Teste de Carregamento

Os testes de carregamento foram realizados em mquina de ensaio

eletromecnica EMIC DL 2000 (So Jos dos Pinhais-PR, Brasil) do

Laboratrio de testes mecnicos do Departamento de Materiais

Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araraquara da

Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho (FOAr -UNESP)

Figura 12.

31

Figura 12 Hemimandbula adaptada ao dispositivo para realizao do ensaio na mquina EMIC - modelo DL 2000.

Para a realizao de tal teste foram confeccionados, em ao inoxidvel, um

dispositivo de aplicao de carga e um suporte para fixao das hemimandbulas

junto ao equipamento do teste de carregamento.

Com as hemimandbulas corretamente fixadas e adaptadas ao suporte de

testes estas foram expostas a carga compressiva vertical, simulando a carga

mastigatria na regio entre canino e 1 pr-molar, por meio do dispositivo de

aplicao da fora, metlico e em forma de "U", o qual impedia os movimentos de

toro durante o ensaio (Figura 13).

32

Figura 13 Hemimandbula adaptada ao suporte e posicionamento do dispositivo para a aplicao de carga vertical linear.

Para o teste de carregamento, foi estabelecida uma velocidade de

1mm/min, com clula de carga com capacidade mxima de 5000 N (5

Kgf). Por meio da aplicao de carga progressiva sobre o sistema, visou-

se obter o valor de resistncia ao carregamento, em Newtons (N), e o

deslocamento imposto pelo ensaio, em milmetros (mm).

Os valores da carga suportada pelo sistema foram avaliados em 2

momentos distintos. O primeiro, quando o dispositivo de aplicao de

carga atingisse deslocamento vertical de 3 mm e, o segundo, o

deslocamento de 5 mm a partir do incio do teste. O fim do teste foi

considerado aps o deslocamento de 5 mm do sistema, desde o incio da

aplicao da fora de carregamento, mesmo nos casos em que houve

falha do sistema antes da finalizao do deslocamento.

33

4.5 Anlise de Dados A anlise estatstica foi realizada a fim de se comparar,

quantitativamente, os 4 grupos estudados, quanto s mdias da carga

suportada (em Newtons) pelo sistema a partir do deslocamento de 3 mm e 5

mm de aplicao de fora.

Para a comparao de todos os grupos utilizou-se a Anlise de

Varincia One-Way (ANOVA) com nvel de significncia de 5%. Aps

concluir que houve diferena estatstica por meio da ANOVA One-Way, e

com interesse de avaliar a magnitude destas diferenas foi utilizado teste

de comparaes mltiplas, determinado pelo teste de Duncan (1955) =

0,05.

34

5 RESULTADOS

Os valores da carga suportada, em Newtons, nos deslocamentos de 3 e

5 mm dos quatro grupos experimentais nos testes aplicados esto

detalhados no Anexo I.

Segundo resumo de ANOVA possvel verificar que houve diferena

estatstica entre os grupos estudados (Tabela 1), demonstrando maior

resistncia para o Grupo 1, aps a anlise do teste de Duncan (Tabela 2).

A presena de barra vertical intermediria para as placas grade no

influenciou para o aumento de resistncia no grupo avaliado, embora esta

amostra apresente mdias de resistncia maiores que as placas grade

sem barra intermediria.

Tabela 1 Estatsticas descritivas e resultado da ANOVA entre os grupos na carga com 3 mm de deslocamento.

Grupo Mdia Desvio-

p-valor Padro

Placa reta (Champy) 149,10 48,86

0,000* Placas grade sem barra intermediria 23,77 2,96

Placas grade com barra intermediria 30,50 6,33

Hemimandbulas ntegras 364,22 101,82

35

Tabela 2 Resultado final segundo teste de Duncan.

Grupo N

Subgrupos homogneos

(mdias)

1 2 3

Placas grade sem barra intermediria 10 23,77

Placas grade com barra intermediria 10 30,50

Placa reta (Champy) 10 149,10

Hemimandbulas ntegras 10 364,22

Sig. - 0,792 1,000 1,000

As mdias e o desvio-padro da carga quando o sistema atingiu deslocamento de

5 mm indicaram os mesmos resultados estatsticos quando do deslocamento de 3

mm (Tabelas 3 e 4).

Tabela 3 Estatsticas descritivas e resultado da ANOVA entre os grupos na carga com 5 mm de deslocamento.

Grupo Mdia Desvio-

p-valor Padro

Placa reta (Champy) 216,90 76,28

0,000* Placas grade sem barra intermediria 36,28 5,22

Placas grade com barra intermediria 46,22 9,66

Hemimandbulas ntegras 627,83 113,97

36

Tabela 4 Resultado final segundo teste de Duncan.

Grupo N

Subgrupos homogneos

(mdias)

1 2 3

Placas grade sem barra intermediria 10 36,28

Placas grade com barra intermediria 10 46,22

Placa reta (Champy) 10 216,9

Hemimandbulas ntegras 10 627,83

Sig. - 0,748 1 1

Da mesma forma, quando o sistema atingiu um deslocamento de

5mm, as placas grade com barra vertical intermediria no apresentaram

maior resistncia mecnica.

37

6 DISCUSSO

As fraturas do ngulo mandibular foram escolhidas para este estudo

mecnico principalmente por serem, juntamente com as do cndilo, um dos

tipos mais comuns de fraturas da mandbula (Chacon et al., 2005). Apesar

disso, ainda no h consenso com relao ao melhor mtodo de fixao

interna (Gear et al., 2005; Regev et al., 2010).

Ellis III, em 1999, aps avaliar de forma retrospectiva 08 tipos de

fixao para as fraturas do ngulo, concluiu que a reduo aberta por acesso

extrabucal e fixao interna estvel, com placa de reconstruo mandibular

AO/ASIF, assim como a reduo aberta por acesso intrabucal e fixao com

uma miniplaca 1,3mm foram as formas com menores ndices de

complicao. Isso demonstra que a opo por um sistema de fixao deve

levar em conta no s as caractersticas da fratura, mas tambm diversos

outros fatores, como hbitos e condio scio-econmica, entre outros. Outro

fator importante para a escolha pelo ensaio em fraturas do ngulo

mandibular, de que placas grade foram desenvolvidas principalmente para

osteossntese nessa rea.

Foi determinada a utilizao de seces lineares para a realizao do

ensaio devido, principalmente, ao fato das placas grade e a tcnica Champy

et al. (1976) serem indicadas para este tipo de fratura (Champy et al., 1976;

Champy et al., 1978; Jain et al., 2010). Esses mtodos esto contra-

indicados para casos em que no exista suficiente estabilidade inter-

fragmentria, como seriam as fraturas com tringulo na base ou cominutas

(Zix et al., 2007; Hochuli-Vieira et al., 2011). Portanto, obviamente, no seria

interessante testar um material em um tipo de fratura para o qual ele no

est indicado.

38

Os estudos mecnicos fazem parte da anlise de um implante, servindo

para avaliar o conjunto da fixao, bem como a disposio dos materiais de

osteossntese. As costelas bovinas frescas eram comumente utilizadas para

esses ensaios em virtude da sua fcil obteno. Entretanto, apresentam

problemas em relao a anatomia, j que no se assemelham a regio do

ngulo mandibular especificamente, contra-indicando sua utilizao neste

tipo de ensaio.

Quanto ao registro da carga suportada por um sistema de fixao,

alguns autores como Foley et al. (1989) e Kohn et al., (1995) padronizaram

um deslocamento mximo de 3 mm para registro do final do teste,

considerando que movimentos acima de um determinado deslocamento

limite para os testes biomecnicos no seriam compatveis com as condies

fisiolgicas. Esses registros foram tomados a partir do incio do

deslocamento da ponta de aplicao de carga.

Outros autores como Trivellato (2001) e Guimares-Filho (2003)

padronizaram o deslocamento de 10 mm, ou quando houvesse a falha do

sistema, caso esse ocorresse antes do deslocamento final pr-determinado.

No entanto, ao invs de definir um limite de deslocamento para

finalizao do teste, alguns autores preconizaram o deslocamento at o

momento em que ocorresse a falha do sistema (Bouwman et al., 1994;

Asprino et al., 2006; Sato et al., 2010). Dessa forma, obtm-se quatro

medidas: carga e deslocamento de pico; carga e deslocamento finais.

Diferentemente, Ardary et al. (1989) e Kim et al. (1995) determinaram

um deslocamento mximo de 1 mm correspondente distncia entre os

segmentos osteotomizados, o qual corresponderia falha da fixao quando

promove este deslocamento.

39

Nesse trabalho, a opo foi pela realizao do teste mecnico at o

deslocamento de 5 mm, pois assim seriam obtidas duas variveis de

comparao (carga suportada com deslocamento de 3 mm e 5 mm). Caso o

deslocamento tivesse sido definido em 3 mm, como descrito nos estudos de

Foley et al. (1989) e Kohn et al. (1995), no haveria ocorrido a falha do

sistema antes mesmo de atingir o objetivo final, e no possibilitaria a

avaliao da resistncia dos tipos de fixao empregados neste estudo.

Existem algumas vantagens descritas quando se opta por limitar o

deslocamento: 1) diminuio da influncia das foras torcionais durante o

teste em um modelo de hemimandbula; 2) racionalizar o tempo dispensado

para a realizao dos testes e; 3) representar mais fielmente um modelo

clnico em humanos, uma vez que deslocamentos superiores a 10 mm entre

os segmentos so considerados excessivos e no fisiolgicos, representando

falha do sistema de fixao em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial

(Foley et al.,1989; Kohn et al., 1995).

Quanto escolha do substrato para os testes mecnicos, a utilizao

de mandbulas frescas congeladas de animais foi por um bom tempo a

melhor indicao para esses estudos (Foley & Beckman, 1992; Moraes,

1995). Kohn et al. (1995) avaliaram as propriedades mecnicas do osso

humano, do osso bovino, e de um polmero, observando diferenas

significantes entre os materiais testados. As mandbulas humanas

apresentaram maior resistncia que os demais materiais, alm de cada

substrato ter apresentado um coeficiente de elasticidade diferente.

Entretanto, a escolha pelo osso humano ou mandbulas de animais implica

em um outro problema, como a dificuldade ou impossibilidade de formar um

grupo amostral homogneo devido a grande variabilidade anatmica.

Atualmente, no intuito de obter uma melhor padronizao desses

ensaios mecnicos temse optado por modelos de resina (poliuretano). Alm

40

da vantagem de padronizao, os modelos utilizados nesta pesquisa so

confeccionados, segundo o fabricante, em espuma de poliuretano simulando

o osso medular e o osso cortical. A frmula especfica das substncias

utilizadas para a produo das hemimandbulas de poliuretano utilizadas

neste estudo no divulgada pelo fabricante, tendo em vista o sigilo

industrial.

Os modelos de hemimandbula (Synbone 8311, Malans, Sua) foram

inicialmente desenvolvidos para treinamentos em cirurgia ortopdica. O

principal objetivo seria proporcionar a mesma sensao de trabalho que o

osso natural, requerendo a mesma fora, por exemplo, tanto para perfurar

como parafusar. Apesar de no ter as mesmas propriedades mecnicas do

osso natural, estudos demostram que esta complexa composio de

poliuretano oferece bons resultados em ensaios mecnicos, quando

comparada ao osso natural. Adicionalmente, existem relatos de testes de

balstica, nos quais oferecem o mesmo padro de fratura que o osso natural,

favorecendo a uma sensao de trabalho semelhante do osso humano

(Synbone, 2004; Schwieger, 2004).

A utilizao de placas de menor dimenso e parafusos monocorticais

para o tratamento de fraturas do ngulo mandibular tem-se tornado um

mtodo amplamente empregado e estudado na literatura. O tipo de acesso, a

ausncia de cicatriz aparente, o menor tempo cirrgico devido a fcil

adaptao da placa, assim como o menor risco de dano ao nervo facial, so

fatores que favorecem a aplicao dessa tcnica de fixao nas fraturas do

ngulo mandibular. No entanto, o grau de estabilidade promovido por placas

monocorticais gera questionamentos entre os cirurgies. Raveh et al. (1987)

sugerem que o uso de miniplacas oferece estabilidade suficiente somente

quando associadas ao BMM ps-operatrio. Dessa forma, para diminuir os

riscos de complicaes, muitos cirurgies utilizam esse tipo de fixao

associado ao BMM no intuito de aumentar a estabilidade ps-operatria no

41

tratamento de fraturas de ngulo mandibular, e neutralizar as foras de

tenso na regio do rebordo alveolar (Pape et al., 1983; Kroon et al., 1991).

A popularizao da fixao com o uso de placas de menor espessura

associada a parafusos monocorticais deveu-se aos trabalhos Champy et al.

(1976), embasados nas pesquisas realizadas anteriormente por Michelet et

al. (1973). A aplicao de somente uma placa, de sistema 2,0 mm e

parafusos monocorticais, instalada sobre a regio da linha oblqua passou a

ser considerada uma forma eficiente de tratar fraturas lineares do ngulo

mandibular (Champy et al., 1978; Worthington & Champy, 1987). A partir de

ento, muitos estudos mecnicos e clnicos foram realizados, avaliando a

resistncia do mtodo e estabilidade ps-operatria da fixao dos

fragmentos fraturados, sem a necessidade de BMM, para confirmar a

credibilidade da tcnica.

Choi et al. (1995) compararam a resistncia mecnica e a estabilidade

de duas tcnicas de fixao, utilizando placas de sistema 2,0mm e parafusos

monocorticais, em fraturas de ngulo mandibular. Segundo o autor, ao

considerar as foras mastigatrias, a fixao de apenas uma placa na regio

do rebordo alveolar, seguindo a tcnica de Champy, oferece menor

resistncia e estabilidade quando comparada mesma tcnica associada

aplicao de outra placa no bordo inferior da mandbula. Em contrapartida,

Schierle et al. (1997) realizando estudo clnico prospectivo randomizado,

avaliando a tcnica de Champy para tratamento de fraturas de ngulo, no

observaram diferenas estatsticas com a utilizao de apenas uma placa na

zona de tenso ou a associao de uma segunda placa na regio de

compresso do ngulo mandibular.

Apesar da menor resistncia dos mtodos que utilizam placas de menor

espessura com parafusos monocorticais para fixao de fraturas, em relao

s placas mais resistentes e parafusos bicorticais nos testes in vitro, deve-se

42

considerar que tais diferenas, quando se refere a estabilidade podem no

ser importantes clinicamente. possvel tal afirmao tendo em vista que a

fora necessria para promover a fadiga do sistema de fixao no a

mesma exercida pelos pacientes em ps-operatrio imediato (Murphy et al.,

1997; Tharanon, 1998; Peterson et al., 2005). Alm disso, h diversos fatores

que agem in vivo e que no esto sendo avaliados in vitro.

Ao avaliar a fora de mordida em pacientes saudveis (grupo controle)

e pacientes tratados cirurgicamente de fraturas de mandbula, Tate et al.

(1994) observaram que a fora de mordida dos pacientes com fraturas, em

regio de molares bilateralmente e incisivos, muito menor do que a do

grupo controle, mesmo aps vrias semanas da cirurgia, mesmo que

apresentassem um aumento gradativo ao longo do perodo ps-operatrio.

Segundo Loukota & Shelton (1995) a fora mastigatria mxima

estimada num adulto jovem, com hbitos parafuncionais, de 600 N (

60Kgf), na regio de molares. Entretanto, essa fora mxima executada

sobre os molares bem menor em pacientes saudveis e, mais ainda, em

pacientes no perodo ps-operatrio (Throckmorton et al., 1996; Ellis III et

al.,1996).

No estudo de Gerlach e Schwarz, em 2002, os autores observaram

vinte e dois pacientes com fraturas do ngulo mandibular, utilizando apenas

tcnica Champy, afim de investigar a fora de mordida de todos os indivduos

tratados, e compar-los a um grupo controle. Os autores mostraram que

houve um aumento gradual da fora de mordida ao longo do perodo

estudado, revelando que na primeira semana o grupo com fratura apresentou

apenas 31% da fora registrada pelo grupo controle. J na sexta semana

estes valores chegaram a 58% dos valores referentes ao controle.

Van der Bilt et al. (2008) compararam a fora de mordida mxima

unilateral e bilateral em um grupo de 81 indivduos dentados. A mdia da

43

fora de mordida mxima bilateral observada foi de 560 N, enquanto que a

mdia da fora de mordida mxima unilateral foi significativamente menor,

sendo 430 N a do lado direito e 420 N a do lado esquerdo.

Da mesma forma, Ribeiro (2010) mostraram resultados parcialmente

concordes com os obtidos nos estudos da literatura, ao avaliar a fora de

mordida dos pacientes submetidos a cirurgia para reduo de fratura

unilateral de mandbula. O valor da fora de mordida variou, em valores

aproximados, entre 90 N a 360 N na regio de molares, e entre 60 N e 130 N

na regio de incisivos. Apesar da variabilidade anatmica das fraturas do

estudo do autor, observa-se o aumento gradual dos valores da fora de

mordida para as regies dentadas do lado da fratura, contra-lateral e regio

anterior, avaliados semanalmente, desde a primeira semana 60 dias de

ps-operatrio. As foras de mordida nas regies de molares e incisivos na

ltima avaliao apresentaram valores prximos a 60% e 88,7%,

respectivamente, em relao aos valores registrados no grupo controle.

Contudo, assim como em estudos anteriores, o pacientes tratados mostraram

que aps 2 meses da cirurgia os valores de fora de mordida na regio de

molares so menores aos do grupo controle, isto , indivduos sem fraturas.

O conceito de fixao interna estvel e no rgida vem sendo

amplamente discutido. A utilizao cada vez maior do princpio de carga

compartilhada no tratamento das fraturas mandibulares vem estimulando o

desenvolvimento de novos sistemas e de desenhos de placas com o objetivo

de obter uma maior estabilidade da fixao com um menor nmero e

tamanho de implantes. Os novos sistemas com placas em forma de grade,

que representam basicamente duas placas unidas por traves verticais, so

considerados resistentes aos esforos mastigatrios, possibilitando a

manuteno estvel dos segmentos sseos e, ainda, dispensando o uso de

BMM aps a correo cirrgica (Wittenberg et al., 1997; Guimond et al.,

2005).

44

A combinao dos parafusos monocorticais com a forma cuboidal ou

retangular das placas, promove a estabilidade tridimensional da fixao. Ao

contrrio das placas compressivas e de reconstruo, a estabilidade no

derivada da espessura da placa, e sim a do seu desenho. Embora estudos

biomecnicos experimentais tenham confirmado suficiente estabilidade do

sistema de placas grade, somente algumas experincias clnicas so

relatadas com essas placas no tratamento de fraturas de ngulo mandibular

(Wittenberg et al., 1997; Piffko et al., 2003; Feledy et al., 2004; Guimond et

al., 2005).

O primeiro estudo biomecnico utilizando placas grade foi descrito por

Farmand (1996). No entanto, poucas informaes podem ser obtidas deste

estudo no que se diz respeito aos tipos de placas utilizados no experimento,

que foi realizado em mandbulas de porco. Porm, o autor descreve que

placas grade de pequeno perfil so to estveis quanto placas convencionais

de sistema 2,0mm. No presente estudo, as placas do sistema 2,0mm,

diferentemente do trabalho de Farmand (1996), apresentaram menor

resistncia mecnica, quando comparadas a apenas uma placa disposta pelo

mtodo Champy. Entretanto, o ensaio realizado neste estudo foi apenas de

flexo vertical, no havendo deslocamentos laterais e/ou tores, o que

possivelmente teria melhorado o desempenho das placas grade.

Considerando que a falha do sistema de fixao dada aps o

deslocamento dos segmentos que altera a reduo anatmica prvia, o

presente estudo demonstra que uma nica placa disposta pelo mtodo de

Champy, suportou uma carga mdia maior que as placas grade nos 2

momentos analisados. Alm de apresentarem menor resistncia, observa-se

que a adio de uma barra vertical intermediria no favoreceu o aumento da

carga suportada pelo sistema de placas grade.

45

A vantagem relevante da utilizao das placas grade a fcil aplicao

evitando a necessidade de acesso extrabucal e complicaes relacionadas a

tal acesso. Alm disso, a simplificao da adaptao da placa ao osso, sem

distoro ou deslocamento da fratura, estabilizao simultnea tanto da

borda superior como inferior, e a reduo do tempo cirrgico favorecem a

indicao da tcnica de fixao com esse sistema de fixao interna

(Farmand, 1996; Feledy et al., 2004; Zix et al., 2007). No entanto, a utilizao

de placas grade deve ser limitada a casos em que o stio da fratura

apresenta suficiente estabilidade interfragmentria (Wittenberg et al., 1997;

Guimond et al., 2005).

Apesar de alguns estudos in vitro demonstrarem poucos resultados

satisfatrios quanto sua resistncia, os relatos clnicos com baixo ndice de

complicaes com o uso de placas grade para fixao de segmentos sseos,

sugerem esta alternativa ao uso das placas convencionais de sistema 2,0mm

(Zix et al., 2007). Hochuli-Vieira et al. (2011) verificaram, em 45 pacientes

tratados com placa grade 4 furos, uma incidncia de complicaes de 11,1%

(5 pacientes). Dentre esses apenas um necessitou de troca do material de

fixao (2,2%). Os 4 outros pacientes apresentaram complicaes menores.

Os autores concluem que as placas grade de 4 furos, sem barra transversal,

apresentam uma opo clnica vivel para o tratamento das fraturas de

ngulo que apresentem suficiente contato inter-fragmentrio.

O presente estudo demonstrou que a fixao de fraturas de ngulo com

placas grade 4 furos so menos resistentes s foras de carregamento

vertical linear do que a fixao de uma placa disposta de acordo com o

mtodo de Champy et al. (1976). Alm disso, os resultados ainda

demonstram que o acrscimo de uma barra vertical placa no aumenta a

resistncia do sistema. No entanto, deve-se considerar que as foras

mastigatrias so exercidas em vrias direes e, por isso, no se deve

46

descartar a opo do mtodo de fixao sem avaliar as condies clnicas, j

que a carga compressiva foi realizada apenas no sentido vertical.

Alm dos fatores biomecnicos, o trabalho prope a utilizao de um

sistema de fixao de menor tamanho, que a maior parte das placas grade

descritas na literatura, que requer menor tempo cirrgico devido facilidade

de aplicao, alm do menor custo. Isso se deve sua configurao

quadrangular, ou retangular, em que preciso a adaptao de apenas uma

placa, e necessidade de menor nmero de parafusos, para fornecer

estabilidade tridimensional.

Assim, a partir de estudos realizando testes mecnicos e avaliando o

comportamento clnico ps-operatrio, pode-se constatar que o sistema de

fixao no necessita suportar a carga mastigatria mxima exercida em

pacientes que no sofreram fraturas. Porm, o mtodo de fixao deve

oferecer estabilidade suficiente para permitir o reparo sseo. Ressalta-se

ainda que, estudos mecnicos so necessrios para avaliar a resistncia e a

viabilidade da aplicao clnica dos mtodos sugeridos.

Embora existam inmeros estudos com placas de menor dimenso e

parafusos monocorticais para o tratamento de fraturas do ngulo mandibular,

existem poucas pesquisas envolvendo o uso de placas grade. A variedade

de formas, comprimento e nmero de furos dessas placas dificulta uma

comparao entre os trabalhos existentes.

Ser necessria a continuidade de investigao demonstrando a

eficcia e a efetividade de cada desenho de placas grade na prtica clnica,

alm de poder se definir as vantagens e indicaes das mesmas em modelos

que simulem cargas mais complexas com a aplicao de foras horizontais,

de torso e verticais em dois sentidos verticais (compresso e extenso).

47

7 CONCLUSES

As condies experimentais deste estudo permitem concluir que:

As placas retas com 4 parafusos monocorticais, utilizadas de acordo

com o mtodo de Champy, apresentaram maior resistncia do que as

placas grades, nos ensaios mecnicos de deslocamento vertical;

A adio de uma barra transversal na poro mdia das placas grade

no aumentou a resistncia dessas placas ao deslocamento vertical.

48

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