Técnica Operatória - Completa (2012)

Arlindo Ugulino Netto – T�CNICA OPERAT�RIA – MEDICINA P5 – 2009.2

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MED RESUMOS 2012

ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P5 – 2009.2

m e d _ r e s u m o s @ h o t m a i l . c o m

T�CNICA OPERAT�RIA

REFERÊNCIAS1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Carlos Leite e Thiago Lino na FAMENE,

durante o período letivo de 2009.2.2. MARQUES, Ruy Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

2005.3. GOFFI, Fabio Schmidt. T�cnica cir�rgica: Bases anat�micas, fisiopatol�gicas e t�cnica da cirurgia. 4ª

ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.4. WAY, L.W.; DOHERTY, G.M. Cirurgia: Diagn�stico e Tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1999.


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MED RESUMOS 2012N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o .TÉCNICA OPERATÓRIA

N O M E N C L A T U R A C I R Ú R G I C A

O s ó r g ã o s e t e c i d o s , a s m a n o b r a s e p r o c e d i m e n t o s o p e r a t ó r i o s , e t a m b é m i n s t r u m e n t o s c i r ú r g i c o s s ã o r e c o n h e c i d o s m u n d i a l m e n t e p o r d e n o m i n a ç õ e s p r ó p r i a s , d e p r o c e d ê n c i a e t i m o l ó g i c a d i v e r s a . E s s a s d e n o m i n a ç õ e s c o n s t i t u e m a N o m e n c l a t u r a ( d o l a t i m , l i s t a d e n o m e s ) e m T é c n i c a O p e r a t ó r i a .

D e n t r o d o a b r a n g e n t e c o n c e i t o d e l i n g u a g e m , t e m o s a l i n g u a g e m c i e n t í f i c a q u e a l b e r g a , e n t r e o u t r a s c l a s s e s , a l i n g u a g e m m é d i c a . D e n t r o d e s t a , p o r s u a v e z , t e m o s a l i n g u a g e m c i r ú r g i c a , q u e s e r v e c o m o m e i o d e m e n s a g e m q u e f a c i l i t a a c o m u n i c a ç ã o e n t r e p r o f i s s i o n a i s d a á r e a m é d i c a .

A N o m e n c l a t u r a C i r ú r g i c a a b r a n g e a l g u n s c o n c e i t o s c o m u n s , t e r m o s g e n é r i c o s , r a í z e s , s u f i x a ç ã o e p r e f i x a ç ã o , e p ô n i m o s , s i n ô n i m o s e t e r m o s h í b r i d o s .

TERMINOLOGIA DE ESTRUTURAS ANAT�MICAS

C o n c e i t o T e r m o c o r r e s p o n d e n t e E x e m p l o sR e l a t i v o a e s t ô m a g o G Á S T R I C O T u m o r g á s t r i c oR e l a t i v o a o f í g a d o H E P Á T I C O S a n g r a m e n t o h e p á t i c oR e l a t i v o a b a ç o E S P L Ê N I C O O U L I E N A L L i g a m e n t o e s p l e n o r r e n a l R e l a t i v o a i n t e s t i n o d e l g a d o E N T É R I C O P e r f u r a ç ã o e n t é r i c aR e l a t i v o a i n t e s t i n o g r o s s o C Ó L I C O O U C O L Ô N I C O P ó l i p o c o l ô n i c o R e l a t i v o a v e s í c u l a b i l i a r ( b i l e ) C O L E C I S T O ( C O L E ) C o l e p e r i t ô n i o ; C o l e c i s t e c t o m i a R e l a t i v o a c o r a ç ã o C A R D I O , P R E C Ó R D I O A n a t o m i a c a r d í a c aR e l a t i v o à t r o m p a S A L P I N G O C i s t o s a l p í n g e o R e l a t i v o a o v á r i o O O F O R O O o f o r o p l a s t i aR e l a t i v o a t e s t í c u l o O R Q U I D O D o r o r q u i d i a n a R e l a t i v o a t e n d ã o T E N O T e n o r r a f i a

CONCEITOS COMUNS EM CIRURGIA

C o n c e i t o T e r m o c o r r e s p o n d e n t e E x e m p l o sI n c i s ã o ; a b e r t u r a d e u m ó r g ã o o u c a v i d a d e O T O M I A

G a s t r o t o m i a ; C o l o t o m i a ; L a p a r o t o m i a ; F l e b o t o m i a ; T o r a c o t o m i a

A b e r t u r a d e u m ó r g ã o e , c o m u n i c a ç ã o c o m e x t e r i o r ; D e r i v a ç ã o i n t e r n a O S T O M I A ( o u A N A S T O M O S E )

G a s t r o s t o m i a ; C o l o s t o m i a ; G a s t r o e n t e r o s t o m i a

E x c i s ã o , R e t i r a d a , E x t i r p a ç ã oE C T O M I A

G a s t r e c t o m i a ; E s o f a g e c t o m i aE s p l e n e c t o m i a ; C o l e c t o m i a O r q u i d e c t o m i a ; M i o m e c t o m i a

S u t u r a R R A F I A G a s t r o r r a f i a ; T e n o r r a f i a

P u n ç ã o C E N T E S EP a r a c e n t e s e ( a b d o m i n o c e n t e s e o u l a p a r o c e n t e s e ) ; T o r a c o c e n t e s e

R e p a r a ç ã o p l á s t i c a , c o r r e ç ã o c i r ú r g i c a P L A S T I A H e r n i o p l a s t i a ; R i n o p l a s t i a L i b e r a ç ã o d e a d e r ê n c i a s o u b r i d a s ( s e q ü e l a s d e p r o c e s s o s i n f l a m a t ó r i o s i n t r a b d o m i n a i s o u i n t r a p l e u r a i s )

L I S EP e r i t o n i ó l i s e P l e u r ó l i s e

I m o b i l i z a ç ã o D E S E A r t r o d e s e ; T e n o d e s e I n c i s ã o p a r a r e m o v e r c á l c u l o s L I T O T O M I A C o l e c i s t o l i t o t o m i a ; n e f r o l i t o t o m i a ;

c o l e d o c o l i t o t o m i a C o m p r e s s ã o , E s m a g a m e n t o T R I P S I A L i t o t r i p s i aA t o d e l i g a r u m v a s o c o m f i o L I G A D U R A L i g a d u r a d a a r t é r i a u t e r i n aI n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a p r a t i c a d a c o m a u x í l i o d o m i c r o s c ó p i o s o b r e u m a e s t r u t u r a v i v a m u i t o p e q u e n a

M I C R O C I R U R G I A M i c r o c i r u r g i a d e l a r i n g e

E x c i s ã o p a r c i a l d e u m ó r g ã o o u e s t r u t u r a

R E S S E C Ç Ã O R e s s e c ç ã o d o t u m o r g á s t r i c o


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M a n o b r a q u e r e e s t a b e l e c e a c o n t i n u i d a d e d o s t e c i d o s

S Í N T E S E S í n t e s e d a a p o n e u r o s e

L i m p e z a m e c â n i c a d e u m a f e r i d a i n f e c t a d a

D E S B R I D A M E N T O D e s b r i d a m e n t o d e e s c a r a d e d e c ú b i t o

D i v i s ã o , s e p a r a ç ã o d e t e c i d o s o r g â n i c o s

D I É R E S E D i é r e s e d o T C S C

T i r a r o n ú c l e o , r e m o v e r u m t u m o r d e s e u s e n v o l t ó r i o s

E N U C L E A Ç Ã O E n u c l e a ç ã o d e n ó d u l o d e m a m a

D e s t r u i ç ã o d o s t e c i d o s a n i m a i s p o r f a í s c a s e l é t r i c a s , c o n t r o l a d a s p o r e l e t r o d o m ó v e l

F U L G U R A Ç Ã OF u l g u r a ç ã o d o v a s o s s a n g r a n t e s d o r e t r o p e r i t ô n i o

A d m i n i s t r a ç ã o d e l í q u i d o g o t a a g o t a I N S T I L A Ç Ã O I n s t i l a ç ã o d a s o l u ç ã o d e h e p a r i n a

TERMOS COMPOSTOSO s t e r m o s c o m p o s t o s s ã o d e t e r m i n a d o s p o r u m p r e f i x o ( ó r g ã o o u t e c i d o ) e u m s u f i x o ( f i n a l i d a d e d o

p r o c e d i m e n t o ) .

R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l oA D E N ( O ) G r e g o G l â n d u l a , g â n g l i o A d e n e c t o m i aA N G I ( O ) G r e g o V a s o A n g i o r r a f i aA R T R ( O ) G r e g o A r t i c u l a ç ã o A r t r o d e s eC O N D R ( O ) G r e g o C a r t i l a g e m C o n d r e c t o m i aC O L E G r e g o B i l e C o l e p e r i t ô n i oC O L ( O ) G r e g o I n t e s t i n o g r o s s o C o l o t o m i a ; C o l o s t o m i a C O L P ( O ) G r e g o V a g i n a C o l p o r r a f i a ; C o l p o t o m i a D E R M O , D E R M A , D E R M A T O

G r e g o P e l e D e r m o l i p e c t o m i a

E N T E R ( O ) G r e g o I n t e s t i n o d e l g a d o E n t e r o s t o m i a ; E n t e r o t o m i a F L E B G r e g o V e i a F l e b o g r a f i aF R E N ( O ) G r e g o R e l a t i v o a d i a f r a g m a F r e n o t o m i aF R E N O L a t i m F r e i o F r e n o t o m i a

G A S T R ( O ) G r e g o E s t ô m a g oG a s t r o s c o p i a ; g a s t r e c t o m i a ;g a s t r o d u o d e n o s t o m i a

H E P A T ( O ) G r e g o F í g a d o H e p a t e c t o m i aH I S T E R ( O ) G r e g o Ú t e r o H i s t e r e c t o m i aÍ L E O L a t i m Í l e o I l e o s t o m i aÍ L I O L a t i m Í l i o D e r i v a ç ã o í l i o f e m o r a l L A M I N A L a t i m L â m i n a ( a r c o v e r t e b r a l

p o s t e r i o r )L a m i n e c t o m i a

L A P A R O G r e g o F l a n c o L a p a r o t o m i aL I P ( O ) G r e g o G o r d u r a L i p e c t o m i aL I T ( O ) G r e g o P e d r a L i t o t r i p s i aM E N I N G ( O ) G r e g o m e m b r a n a M e n i n g o t o m i aM A S T ( O ) G r e g o M a m a M a s t e c t o m i aM I O G r e g o M ú s c u l o M i e c t o m i aN E F R ( O ) G r e g o R i m N e f r o p e x i a ; N e f r o s t o m i a

N E U R ( O ) , N E V R ( O ) G r e g o N e r v o N e u r o r r a f i a ; N e v r a l g i aÓ O F O R ( O ) G r e g o O v á r i o O o f o r e c t o m i aO R Q U I ( O ) G r e g o T e s t í c u l o O r q u i p e x i aÓ S T E O G r e g o O s s o O s t e o s s í n t e s eP I E L ( O ) G r e g o B a c i a ; p e l v e r e n a l P i e l o g r a f i aP I L O R O G r e g o P o r t e i r o P i l o r o m i o t o m i a ;

P i l o r o p l a s t i aP I O G r e g o P u s P i o g ê n i c oP L E U R O G r e g o P l e u r a P l e u r o c e n t e s e


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P N E U M O G r e g o P u l m ã o ; a r P n e u m o t ó r a xP n e u m o p e r i t ô n i o

P R O C T ( O ) G r e g o R e t o ; â n u s P r o c t o c o l e c t o m i a Q U E I L ( O ) G r e g o L á b i o Q u e i l o p l a s t i aR I N ( O ) G r e g o N a r i z R i n o p l a s t i a S E P S I G r e g o P u t r e f a ç ã o A n t i - s e p s i a T R A Q U E L ( O ) G r e g o c o l o u t e r i n o T r a q u e l o r r a f i aT R Á Q U E ( O ) G r e g o R u d e ; á s p e r o , t r a q u é i a T r a q u e o s t o m i a T R E S ( O ) G r e g o P e r f u r a ç ã o A t r e s i a i n t e s t i n a lV A R I C ( O ) G r e g o V a r i z V a r i c o c e l eV Í S C E R L a t i m Ó r g ã o V i s c e r o m e g a l i a

PREFIXOS

R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l oA B L a t i m A f a s t a m e n t o , s e p a r a ç ã o ;

p a r a f o r aA b d u ç ã o

A , A N G r e g o P r i v a ç ã o ; n e g a ç ã o A n a l g e s i aA D L a t i m A p r o x i m a ç ã o , p a r a d e n t r o A d u ç ã oA N A G r e g o S e p a r a ç ã o , a t r a v é s d e A n a t o m i aA N T I G r e g o C o n t r a A n t i s s e p s i aC I R C U M , C I R C U N L a t i m A o r e d o r C i r c u n c i s ã oE C , E C T O G r e g o F o r a , p a r a f o r a E c t o p i aE X L a t i m F o r a , p a r a f o r a , e x t e r n o E x o f t a l m i aE X T R A L a t i m M a i s a l é m , a d i c i o n a l ,

e x t e r i o rE x t r a - u t e r i n o

H E M I G r e g o M e t a d e H e m i p l e g i aH I P E R G r e g o M a i s , e x c e s s i v o , a c i m a H i p e r e s p l e n i s m oH I P O G r e g o M e n o s , d e f i c i e n t e , a b a i x o H i p o t i r e o i d i s m oH O M O , H O M E O G r e g o I g u a l , s e m e l h a n t e H o m o e n x e r t oP E R I G r e g o A o r e d o r d e P e r i n e f r i t eP O L I G r e g o M u i t o s , m u i t o P o l i t r a u m a t i z a d oP Ó S L a t i m D e p o i s , a p ó s , a t r á s P ó s - o p e r a t ó r i o

P R É L a t i m A n t e s , d i a n t e P r é - o p e r a t ó r i o

P S E U D ( O ) G r e g o F a l s o P s e u d o a n e u r i s m a

R E T R O L a t i m A t r á s , p a r a t r á s R e t r o p e r i t o n e a lS I N G r e g o C o m , j u n t o , c o l a d o a ,

f u s i o n a d oS i n é q u i a p l e u r a l

T A Q U I G r e g o R á p i d o , a c e l e r a d o T a q u i c a r d i aT R A N S L a t i m A t r a v é s d e , m a i s a l é m T r a n s d i a f r a g m á t i c o

SUFIXOS

R a i z O r i g e m S i g n i f i c a d o E x e m p l oA L G I A G r e g o D o r L o m b a l g i aA N A S T O M O S E G r e g o C o m u n i c a ç ã o e n t r e 2

ó r g ã o sG a s t r o e n t e r o a n a s t o m o s e

C E L E G r e g o H é r n i a , t u m o r H i d r o c e l e

C E N T E S E G r e g o P u n ç ã o P a r a c e n t e s eC L I S E G r e g o L a v a g e m E n t e r ó c l i s eE C T A S I A G r e g o E x p a n s ã o , d i l a t a ç ã o B r o n q u i e c t a s i aE C T O M I A G r e g o E x c i s ã o , a b l a ç ã o A p e n d i c e c t o m i aE M I A G r e g o S a n g u e V o l e m i aG R A F I A G r e g o D e s e n h a r , o b t e r L i n f o g r a f i a


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LISE Grego Dissolu��o, destrui��o Pleur�liseMEGALIA Grego Crescimento, aumento Esplenomegalia�IDE Grego Semelhante a Polip�idePENIA Grego Falta de OsteopeniaPEXIA Grego Suspens�o, fixa��o NefropexiaPLASTIA Grego Repara��o pl�stica RinoplastiaPTOSE Grego Queda, prolapso NefroptoseRRAFIA Grego Sutura TenorrafiaRRAGIA Grego Fluxo excessivo MetrorragiaRR�IA Grego Fluxo, secre��o anormal Sialorr�iaSCOPIA Grego Visualiza��o BroncoscopiaSTASIA Grego Deten��o HemostasiaSTOMIA Grego Abertura, “boca” EsofagostomiaTOMIA Grego Incis�o, corte GastrotomiaTRIPSIA Grego Compress�o,

esmagamentoNeurotripsia

EP�NIMOS EM CIRURGIASO emprego de grande n�mero de ep�nimos (do grego e p ó n y m o s , que d� o seu nome a; e p i , sobre + o n y m o s ,

nome) em que a manobra (Kocher, por exemplo), sinal (Gray-Tunner), posicionamento (Trendelenburg) e t�cnica ou procedimento cir�rgico (Whipple), conserva o nome de quem primariamente os descreveu (ou divulgou), ainda que obsoleto, desafia a moderna nomenclatura cir�rgica.

E p ô n i m o S i g n i f i c a d oOpera��o de Wertheim-Meigs

Histerectomia total por c�ncer de colo uterino

Gastrectomia aBillroth I

Anastomose do est�mago com duodeno

Gastrectomia aBillroth II

Anastomose do est�mago com jejuno

Cirurgia em Y de Roux

Anastomose do est�mago com jejuno em Y: caracterizada por uma gastrojeunostomia (1) e uma enteroenterostomia (3), em que o est�mago � ligado a uma por��o distal do intestinal delgado (2) e o duodeno � mantido (4) para continuar recebendo as secre��es pancre�ticas e biliares, encaminhando-as para o coto intestinal distal (3).

Cirurgia de Miles Amputa��o abdominoperineal de reto

Opera��o de Whipple

Gastroduodenopancreatectomia cef�lica

Opera��o de Patey Mastectomia radical

Cirurgia de Bassini Hernioplastia inguinal que une o tend�o conjunto ao ligamento inguinal

Cirurgia de McVay Hernioplastia inguinal que une o ligamento de Cooper ao ligamento inguinal


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EP�NIMOS EM LAPAROTOMIAS

C i r u r g i a d e P a u l -M i c u l i c z

C o l o s t o m i a e m d u p l a b o c a : a c o l o s t o m i a s u p e r i o r s e r v e p a r a a e x c r e ç ã o d e f e z e s e n q u a n t o q u e a c o l o s t o m i a i n f e r i o r s e r v e p a r a a e x t e r i o r i z a ç ã o d e m u c o .

C i r u r g i a d e H a r t m a n n

R e t o s s i g m o i d e c t o m i a c o m f e c h a m e n t o d o c o t o r e t a l e c o l o s t o m i a .

E p ô n i m o T i p o d e i n c i s ã o I n d i c a ç ã oI n c i s ã o d e L e n n a n d e r P a r a m e d i a n a p a r a r r e t a l i n t e r n a V e s í c u l a b i l i a rI n c i s ã o d e M c B u r n e y O b l í q u a n a F I D A p e n d i c i t eI n c i s ã o d e D a v i s T r a n s v e r s a n a F I D A p e n d i c i t eI n c i s ã o d e C h e v r o n T r a n s v e r s a s u p r a u m b i l i c a l A c e s s o a o a b d ô m e n s u p e r i o rI n c i s ã o d e P f f a n i s t h i e l T r a n s v e r s a i n f r a u m b i l i c a l C e s a r e a n aI n c i s ã o d e K o c h e r S u b c o s t a l d i r e i t a V e s í c u l a b i l i a r


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SIN�NIMOS

TERMOS H�BRIDOS

T e r m o o r i g i n a l S i n ô n i m o T e r m o a t u a lE n x e r t o a u t ó l o g o A u t o e n x e r t o T r a n s p l a n t e a u t ó g e n o

E n x e r t o h o m ó l o g o A l o e n x e r t o T r a n s p l a n t e a l o g ê n i c o

E n x e r t o h e t e r ó l o g o X e n o e n x e r t o T r a n s p l a n t e h e t e r ó g e n o

T e r m o o r i g i n a l R a d i c a l l a t i m R a d i c a l g r e g oR a d i o t e r a p i a R a d i u m T h e r a p é i aA p e n d i c i t e A p p e n d i c e Í t i s


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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; SANTOS, Ronney Alves.TÉCNICA OPERATÓRIA

I N S T R U M E N T A L C I R Ú R G I C O

O termo c i r u r g i a significa o p e r a ç ã o m a n u a l , pois deriva do grego c h e i r (m�o) e e r g o n (trabalho). � evidente que um ato cir�rgico requer tamb�m instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realiza��o de manobras imposs�veis de serem executadas apenas com as m�os.

Usamos o termo “instrumento” para denominar cada pe�a, em particular; e “instrumental” para o conjunto destas pe�as.

Os instrumentos cir�rgicos mais antigos de que se tem conhecimento foram descobertos recentemente, em 2001, em um deserto pr�ximo ao Cairo. Foram fabricados em bronze e, dentre eles, havia bisturis e agulhas. Estavam em uma tumba que se acredita ter pertencido ao cirurgi�o fara�nico Skar, que viveu h� mais de 4000 anos, na 5� dinastia eg�pcia. Nos papiros eg�pcios de Smith e Ebers (entre 1500 e 1600 a.C.), havia men��es a in�meros instrumentos cir�rgicos. Nos escombros de N�nive, a importante capital do imp�rio de Nabucodonosor (em torno de 500 a 600 a.C.), foram encontrados instrumentos cir�rgicos de bronze bem definidos, como bisturis, serras e tr�panos. No in�cio do primeiro s�culo da era Crist�, Celsus tamb�m descreveu diversos desses instrumentos e empregava termos s c a l p e l l u m e s c a l p r u m para designar o que hoje conhecemos como bisturi. In�meros instrumentos cir�rgicos foram encontrados em um local chamado C a s a d o C i r u r g i ã o , em meio aos destro�os de Pomp�ia, ocorrido no final desse mesmo s�culo.

Somente ap�s a Guerra Civil Americana, a partir de metade do s�culo XIX, per�odo conhecido como a “era moderna da cirurgia”, in�meros instrumentos especificamente cir�rgicos foram surgindo, facilitando, sobremaneira, os diversos procedimentos que j� vinham sendo efetuados. Halsted, por exemplo, quando em visita � cl�nica vienense de Billroth, em 1877, fez anota��es alusivas ao uso das pin�as hemost�ticas, que come�avam a ser usadas rotineiramente.

O n�mero de instrumentos cir�rgicos � incont�vel; ao longo dos tempos os cirurgi�es v�m criando e modificando novos elementos, que s�o incorporados aos j� existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos.

� de fundamental import�ncia para a boa pr�tica cir�rgica o conhecimento da nomenclatura do instrumental cir�rgico tanto pelo cirurgi�o quanto pelo auxiliar. Al�m disso, a montagem da mesa cir�rgica, com a eventual organiza��o das pe�as, � imprescind�vel.

Portanto, nas pr�ximas p�ginas, revisaremos os principais instrumentos utilizados na pr�tica cir�rgica, fazendo alus�o �s suas respectivas fun��es no que diz respeito aos fundamentos de todos os atos operat�rios, isto �, d i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e . Esses princ�pios da T�cnica Operat�ria englobam todos os procedimentos realizados desde a incis�o cut�nea e da parede, o ato operat�rio principal (a finalidade da opera��o), at� o fechamento da parede. Em algumas situa��es em que a opera��o determina a extirpa��o de um �rg�o ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e .


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INSTRUMENTOS DE DI�RESEO t e r m o d i é r e s e a d v é m d o l a t i m d i a r e s e e d o g r e g o d i a i r e s i s , a m b o s s i g n i f i c a n d o d i v i s ã o , i n c i s ã o , s e c ç ã o e

s e p a r a ç ã o , p u n ç ã o e d i v u l s ã o . S i g n i f i c a , p o r t a n t o , a d i v i s ã o d o s t e c i d o s q u e p o s s i b i l i t a o a c e s s o à r e g i ã o a s e r o p e r a d a .

C A B O S E L Â M I N A S D E B I S T U R IO b i s t u r i c l á s s i c o , d e n o m i n a d o e s c a l p e l o ( d o l a t i m , s c a l p e l l u ) o u b i s t u r i d e l â m i n a f i x a é p o u c o u s a d o n o s d i a s

d e h o j e ; d e u l u g a r a o s c a b o s d e b i s t u r i q u e u t i l i z a m l â m i n a s d e s c a r t á v e i s .

C a b o s d e b i s t u r i ( m a i s f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s ) : o s d e n ú m e r o 3 , 4 e 7 , e x i s t i n d o c o r r e s p o n d e n t e s m a i s l o n g o s ( 3 L e 4 L ) e a n g u l a d o s ( 3 L A ) . A o s c a b o s d e n ú m e r o s 3 e 7 , a c o p l a m - s e l â m i n a s d e n ú m e r o s 1 0 e 1 5 , e a o c a b o d e n ú m e r o 4 s e a c o p l a m l â m i n a s n ú m e r o s 2 0 a 2 5 .

T E S O U R A S D E D I S S E C Ç Ã O G E R A LA s t e s o u r a s s ã o i n s t r u m e n t o s d e d i é r e s e q u e s e p a r a m o s t e c i d o s p o r e s m a g a m e n t o , p o i s o s t e c i d o s s ã o

e s m a g a d o s e n t r e a s l â m i n a s q u e a s c o m p õ e m . I s t o s i g n i f i c a q u e , q u a n t o m a i s c r í t i c o f o r o c o n t a t o e n t r e a s d u a s b o r d a s , m e n o r s e r á o t r a u m a , o q u e v a l e d i z e r q u e s e r á m a i s a f i a d a .

T e s o u r a M e t z e n b a u m : P o d e m s e r r e t a s ( p a r a c o r t a r f i o s e s u t u r a s ) o u c u r v a ( p a r a c o r t a r t e c i d o s ) , n e s t e c a s o , t r a t a - s e d e t e s o u r a c u r v a . A s p o n t a s s e a p r e s e n t a m a r r e d o n d a d a s , c o m v a r i a ç õ e s e n t r e 1 4 - 2 6 c m .

T e s o u r a M a y o - S t i l l e : G e r a l m e n t e , a p r e s e n t a m p o n t a s r o m b a s . P o d e m s e r r e t a s o u c u r v a s .


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T e s o u r a M a y o - H a r r i n g t o n r e t a : s ã o t e s o u r a s c o m p o n t a s s e m i - a g u d a s o u b i s e l a d a s ; t a m b é m r e t a s o u c u r v a s , c o m c o m p r i m e n t o d e 1 4 - 2 2 c m .

T e s o u r a f o r m a t o p a d r ã o c u r v a : a p r e s e n t a m l â m i n a s d e D u r a c o r t e ® . T a m b é m a p r e s e n t a m - s e n a f o r m a r e t a o u c u r v a .

T e s o u r a J o s e p h c u r v a : a p r e s e n t a m p o n t a s a g u d a s .

T e s o u r a J o s e p h r e t a : a p r e s e n t a m p o n t a s a g u d a s .


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T E S O U R A S E S P E C Í F I C A S

T e s o u r a B a l i u : é u t i l i z a d a e m c i r u r g i a s g i n e c o l ó g i c a s .

T e s o u r a D i e t r i c h o u P o t t s - D i e t r i c h : é u t i l i z a d a e m c i r u r g i a s v a s c u l a r e s e a b d o m i n a i s , p r i n c i p a l m e n t e , e m c o l e d o c o t o m i a .

T e s o u r a M e t z e n b a u m c u r v a c o m e n t r a d a p a r a d i s p o s i t i v o m o n o p o l a r p a r a c a u t e r i z a ç ã o , p o d e n d o s e r m o n o o u b i p o l a r .

T E S O U R A S F O R T E S

T e s o u r a f o r t e L i s t e r : a p r e s e n t a d i s p o s i ç ã o a n g u l a d a .


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T e s o u r a p a r a f i o s d e a ç o

T e s o u r a r e t a d e S p e n c e r : É u t i l i z a d a p a r a r e t i r a d a d e f i o s c i r ú r g i c o s .

P I N Ç A S E L Á S T I C A SA s p i n ç a s e l á s t i c a s s ã o i n s t r u m e n t o s q u e a u x i l i a m n a r e a l i z a ç ã o d a d i é r e s e e , p o r t a n t o , s e r ã o a q u i d e s c r i t a s .

P i n ç a a n a t ô m i c a s e m d e n t e : e s t ã o d i s p o n í v e i s e m d i v e r s o s t a m a n h o s ( 1 0 e 3 0 c m ) , e s e r v e m p a r a m a n i p u l a r t e c i d o s d e l i c a d o s , v a s o s , n e r v o s , p a r e d e s v i s c e r a i s , e t c . S e u u s o n ã o e s t á i n d i c a d o p a r a a p r e e n s ã o d a p e l e , n a s í n t e s e c u t â n e a , h a j a v i s t a q u e , d e s p r o v i d a s d e d e n t e s , a f o r ç a a p l i c a d a p o d e c a u s a r i s q u e m i a .

P i n ç a a n a t ô m i c a c o m d e n t e d e r a t o : s ã o u t i l i z a d a s p a r a m a n i p u l a r t e c i d o s c o m m a i o r r e s i s t ê n c i a ( a p o n e u r o s e , p e l e ) . N ã o p o d e m s e r u t i l i z a d a s p a r a p r e e n s ã o d i r e t a d e v í s c e r a s o c a s e d e v a s o s s a n g u í n e o s . O s p e q u e n o s d e n t e s s ã o m e n o s t r a u m á t i c o s d o q u e a q u e l a s c o m d e n t e s m a i o r e s .


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P i n ç a d e A d s o n : S�o pin�as delicadas, com ou sem dentes em suas pontas – reta ou anguladas -, de grande utiliza��o em opera��es est�ticas e com 12 cm de comprimento.

P i n ç a A d s o n - B r o w n : s�o retas ou com pontas anguladas e serrilhadas e com m�ltiplos microdentes, tamb�m com 12 cm. As ranhuras da pin�a Adson-Brown, diferentemente da Adson, s�o apenas at� a metade das garras.

P i n ç a d e C u s h i n g : S�o retas ou curvil�neas, com 17-20 cm e com ou sem dentes. S�o mais pontiagudas que as pin�as de Potts-Smith.

P i n ç a d e B a k e y : retas ou curvas, com pontas delicadas e atraum�ticas, variando entre 15 e 30 em de comprimento; originalmente, foram concebidas para uso em Cirurgia Vascular, mas apresentam grande aplica��o na preens�o de tecidos delicados, como a mucosa intestinal, vias biliares etc.


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P i n ç a L u c a e : t e m h a s t e s e m b a i o n e t a e t a m a n h o v a r i a n d o e n t r e 1 4 e 1 8 c m ; i d e a l i z a d a s p a r a p e r m i t i r m a i o r v i s i b i l i d a d e e m c a m p o o p e r a t ó r i o e x í g u o , c o m o a s p i n ç a s c u r v i l í n e a s d e C u s h i n g .

P i n ç a M a y o - R u s s a : r e t a s , c o m s e r r i l h a d o a r r e d o n d a d o n a s p o n t a s , c o m 1 5 a 2 5 c m ; c o m o a p r e s e n t a m m a i o r n ú m e r o d e d e n t e s d o q u e a s p i n ç a s d e l i c a d a s , s ã o u t i l i z a d a s n a s s i t u a ç õ e s e m q u e h á n e c e s s i d a d e d e s e r e a l i z a r a p r e e n s ã o t e c i d u a l o m a i s a t r a u m a t i c a m e n t e p o s s í v e l , d e u m a f o r m a m a i s e f i c a z d o q u e c o m a s p i n ç a s m a i s d e l i c a d a s .

P i n ç a N e l s o n : r e t a s , c o m s e r r i l h a d o d e l i c a d o n a s p o n t a s , c o m c o m p r i m e n t o e n t r e 1 5 e 2 3 e m ; p e r m i t e m f á c i l p r e e n s ã o t e c i d u a l , s e m g r a n d e t r a u m a t i s m o

P i n ç a d e P o t t s - S m i t h : É u m t i p o d e p i n ç a e l á s t i c a c o m v í d i a s ( r e t a s o u c u r v i l í n e a s , c o m 1 7 - 2 0 c m ; p o d e s e a p r e s e n t a r c o m o u s e m d e n t e s ) .


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P i n ç a d e P e r r y : i n s t r u m e n t o m a i s d e l i c a d o , u t i l i z a d o p a r a p r e e n s ã o d e e s t r u t u r a s m i n ú s c u l a s e s e n s í v e i s .

A F A S T A D O R E S

A f a s t a d o r e s d e Farabeuf : a f a s t a d o r e s d e m ã o m a i s u t i l i z a d o s , a p r e s e n t a n d o h a s t e s d e c o m p r i m e n t o e l a r g u r a v a r i a d o s ( 6 a 2 0 e m e 6 a 2 0 m m , r e s p e c t i v a m e n t e ) , e d u a s e x t r e m i d a d e s c o m l â m i n a s d i s c r e t a m e n t e c u r v a s .

A F A S T A D O R E S E S P E C I A I SD e v e m s e r c o l o c a d o s o r g a n i z a d o s e m u m a p a r t e s e p a r a d a d a m e s a c i r ú r g i c a .

A f a s t a d o r d e G i l l i e s : a f a s t a d o r e s d e l i c a d o s , c o m e x t r e m i d a d e e m g a n c h o , m u i t o u t i l i z a d o s e m o p e r a ç õ e s e s t é t i c a s .


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A f a s t a d o r d e S e n n - M u l l e r o u S e n n - T a y l o r : c o m c a b o s d e 1 4 a 1 6 c m , u m a e x t r e m i d a d e c o m g a r r a e o u t r a c o m l â m i n a .

A f a s t a d o r d e L a n g e n b e c k : c o m c a b o s l o n g o s , v a r i a n d o e n t r e 2 0 e 2 4 c m , e c o m l â m i n a s d e l i c a d a s n a p o n t a , c o m 1 0 a 1 6 m m d e l a r g u r a e 3 a 5 c m d e c o m p r i m e n t o .

A f a s t a d o r d e Volkmann c o m g a r r a ú n i c a a g u d a :a f a s t a d o r e s e m f o r m a d e a n c i n h o , c o m c a b o s d e 1 1 a 1 6 c m e e x t r e m i d a d e ú n i c a e m g a r r a c o m u m a q u a t r o p e q u e n o s r a m o s ( g a r r a s ) , r o m b o s o u a g u d o s .

A f a s t a d o r d e Volkmann c o m 4 g a r r a s a g u d a s


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A f a s t a d o r m e c â n i c o o u d i n â m i c o p a r a c a v i d a d e d o t i p o D e a v e r .

V á l v u l a s u p r a - p ú b i c a d e D o y e n : b a s t a n t e u t i l i z a d o p a r a a f a s t a r e i s o l a r o l e i t o h e p á t i c o d u r a n t e a r e t i r a d a d a v e s í c u l a b i l i a r .

L â m i n a s f l e x í v e i s : s ã o l â m i n a s q u e p o d e m s e r m o l d a d a s a c r i t é r i o d o c i r u r g i ã o p a r a s e r v i r e m d e a f a s t a d o r e s d i n â m i c o s .

L â m i n a s m a l e á v e i s


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A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e G e l p i : c o m e x t r e m i d a d e a g u d a ú n i c a d e p r e e n s ã o .

A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e M a y o - A d a m s :e x t r e m i d a d e s r o m b a s , e m a n c i n h o .

A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e s u p e r f í c i e W e i t l a n e r c o m g a r r a s a g u d a s : a p r e s e n t a c a b o s a r t i c u l á v e i s e n ã o -a r t i c u l á v e i s , e t r ê s o u q u a t r o r a m o s ( o u g a r r a s ) r o m b o s o u a g u d o s , e m a n c i n h o , e m s u a s e x t r e m i d a d e s .


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A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e B a l f o u r : u t i l i z a d o e m g r a n d e p a r t e . d a s o p e r a ç õ e s a b d o m i n a i s ; a l é m d e s e p a r a r a s p a r e d e s l a t e r a i s , t a m b é m a f a s t a a e x t r e m i d a d e s u p e r i o r o u i n f e r i o r .

A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e G o s s e t g r a n d e :a f a s t a m e n t o d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o a b d o m e , c o m e x t r e m i d a d e s v a r i á v e i s .

A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e G o s s e t p e q u e n o :a f a s t a m e n t o d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o a b d o m e , c o m e x t r e m i d a d e s v a r i á v e i s .

A f a s t a d o r a u t o - e s t á t i c o d e c a v i d a d e F i n o c h i e t t o : u t i l i z a d o e m c i r u r g i a s t o r á c i c a s p a r a a f a s t a m e n t o d a s c o s t e l a s e a l a r g a m e n t o d o e s p a ç o i n t e r c o s t a l .


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I N S T R U M E N T O S A U X I L I A R E S D E D I É R E S E

P i n ç a P e a n : pode ser utilizada para o manuseio de gazes com a subst�ncia antiss�ptica a ser aplicada no campo de di�rese (processo vulgarmente conhecido como “pintura do campo cir�rgico”).

P i n ç a C h e r o n : tamb�m � utilizada para pintar o campo cir�rgico, assim como a pin�a Pean. Tamb�m apresenta tipos descart�veis.

P i n ç a B a c k h a u s : bastante �til e utilizada para a fixa��o dos campos cir�rgicos. Como a montagem dos campos cir�rgicos precedem a pr�pria di�rese, este instrumento deve ser organizado junto aos instrumentos de di�rese.


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T e n t a c â n u l a : a p r e s e n t a d u a s f a c e s , u m a c ô n c a v a e o u t r a c o n v e x a . T r a t a - s e d e u m i n s t r u m e n t o c o m 1 5 e m d e c o m p r i m e n t o , c o m m ú l t i p l a s a p l i c a ç õ e s . E m u m a d a s e x t r e m i d a d e s , a p r e s e n t a u m a f e n e s t r a ç ã o q u e l h e p e r m i t e s e r d e g r a n d e v a l i a p a r a a r e a l i z a ç ã o d e l i b e r a ç ã o d e " f r e i o s " d e l í n g u a e d e l á b i o - o " f r e i o " é i n t r o d u z i d o n e s s a f e n e s t r a , p o s s i b i l i t a n d o s u a s e c ç ã o a j u s t a d a . N a o u t r a e x t r e m i d a d e , m a i s l o n g a , a p r e s e n t a d u a s f a c e s : u m a c ô n c a v a e o u t r a c o n v e x a . N a f a c e c ô n c a v a , e x i s t e u m a d i s c r e t a c a l h a o u c a n a l e t a q u e , a o s e r i n t r o d u z i d a , p o r e x e m p l o , s o b u m p l a n o t e c i d u a l , p e r m i t e , c o m f a c i l i d a d e , a r e a l i z a ç ã o d e i n c i s õ e s r e t i l í n e a s . A f a c e c o n v e x a , b e m c o m o a s u a e x t r e m i d a d e , é d e g r a n d e u t i l i d a d e n a s o p e r a ç õ e s d e e x t r a ç ã o d e u n h a .

INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA A h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a p o d e s e r e x e c u t a d a , n o d e c o r r e r d a c i r u r g i a , c o m i n s t r u m e n t o s p r e n s o r e s , d o t a d o s d e

t r a v a s , d e n o m i n a d o s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s . P r e n d e m a e x t r e m i d a d e d o v a s o s e c c i o n a d o a t é q u e a h e m o s t a s i a d e f i n i t i v a s e j a f e i t a , g e r a l m e n t e p o r l i g a d u r a f e i t a c o m f i o s .

N a m e d i d a d o p o s s í v e l , d e v e m p i n ç a r a p e n a s o v a s o , c o m u m m í n i m o d e t e c i d o a d j a c e n t e . T a m b é m l e v a m o s n o m e s d o s s e u s c r i a d o r e s ; s e n d o m u i t o s e m e l h a n t e s e n t r e s i , d i f e r i n d o e m p e q u e n o s d e t a l h e s . S ã o d i f e r e n c i a d a s , q u a s e s e m p r e , p e l o d e s e n h o e r a n h u r a s d a p a r t e i n t e r n a d e s e u s r a m o s p r e n s o r e s .

P I N Ç A S D E H E M O S T A S I A

P i n ç a K e l l y : a p r e s e n t a t i p o s c u r v o s o u r e t o s , c o m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l ( r a n h u r a s ) e m 2 / 3 d a g a r r a , c o m 1 3 a 1 5 e m d e c o m p r i m e n t o .


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P i n ç a C r i l e : s i m i l a r e s à s p i n ç a s d e K e l l y , c o n t u d o , a p r e s e n t a m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l a o l o n g o d e t o d a a s u ag a r r a , c o m 1 4 a 1 6 e m d e c o m p r i m e n t o . P o d e m s e r c u r v a s o u r e t a s .

P i n ç a d e H a l s t e d ( o u M o s q u i t o ) : é u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a p e q u e n a , d e r a m o s p r e n s o r e s d e l i c a d o s , p r e s t a m - s e m u i t o b e m p a r a p i n ç a m e n t o d e v a s o s d e m e n o r c a l i b r e , p e l a s u a p r e c i s ã o . C o m o a p i n ç a d e C r i l e , é t o t a l m e n t e r a n h u r a d a n a p a r t e p r e n s o r a( c o n t u d o , s e u t a m a n h o é c o n s i d e r a v e l m e n t e m e n o r ) . P o d e s e r c u r v a o u r e t a .

P i n ç a d e R o c h e s t e r - P e a n : c u r v a s o u r e t a s , r o b u s t a s , c o m s e r r i l h a d o t r a n s v e r s a l m a i s g r o s s e i r o e m t o d a a g a r r a , c o m 1 6 a 2 4 e m d e c o m p r i m e n t o .


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P I N Ç A S D E P R E E N S Ã O

P i n ç a d e p r e e n s ã o C o l l i n : pontas com formato de cora��o (o que lhe rende o apelido de “pin�a cora��o”), com 16 a 23 em de comprimento; utilizadas para pin�amento de visceras ocas. Suas garras apresentam um formato mais arredondado do que as garras da pin�a Foerster.

P i n ç a d e p r e e n s ã o F o e r s t e r : retas ou curvas, com 18 a 25 em de comprimento; para preens�o de visceras ocas; permitem que seus ramos permane�am algo afastados, mesmo ao se encaixarem os primeiros dentes da cremalheira. Suas garras s�o mais elips�ides quando comparadas com as garras da pin�a Collin.

P i n ç a d e p r e e n s ã o D u v a l - C o l i n c o m v í d i a : formato triangular, com dentes ou serrilhados pequenos e delicados nas tr�s faces do tri�ngulo, com 18 a 25 cm de comprimento; tamb�m utilizadas para preens�o de v�sceras ocas.

P i n ç a d e p r e e n s ã o A l l i s : pin�a com garras detalhadas em formato de m�o que auxiliam no manuseio de v�sceras ocas e tecidos r�gidos.


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P I N Ç A S E S P E C I A I S E C L A M P S V A S C U L A R E S

P i n ç a M i x t e r : b a s t a n t e u t i l i z a d a p a r a a u x l i a r o p r o c e s s o d e d i s s e c ç ã o d e p e d í c u l o b i l i a r .

P i n ç a d e p r e e n s ã o B a b c o c k .

P i n ç a d e t r a ç ã o d e K o c h e r : d e f o r m a s e m e l h a n t e à s d e C r i l e , a s p i n ç a s d e K o c h e r t ê m a f a c e i n t e r n a d a s u a p a r t e p r e n s o r a t o t a l m e n t e r a n h u r a d a s n o s e n t i d o t r a n s v e r s a l . D i f e r e m p o r p o s s u í r e m " d e n t e d e r a t o " n a s u a e x t r e m i d a d e , o q u e s e p o r u m l a d o a u m e n t a m u i t o a s u a c a p a c i d a d e d e p r e n d e r - s e a o s t e c i d o s , p o r o u t r o a t o r n a m u i t o m a i s t r a u m á t i c a . S ã o a p r e s e n t a d a s e m t a m a n h o s v a r i a d o s , r e t a s o u c u r v a s . E l a é c o n s i d e r a d a u m a p i n ç a d e t r a ç ã o p a r a m a n u s e a r t e c i d o s r í g i d o s , c o m o a p o n e u r o s e .


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C l a m p e s v a s c u l a r e s a t r a u m á t i c o s c u r v o s t i p o b u l l d o g : d e B a c k e y e D i e t r i c h ( r e s p e c t i v a m e n t e ) :

C l a m p e s v a s c u l a r d e B a k e y : s e r r i l h a d o c o m p o s t o p o r d u a s f i l a s d e p e q u e n o s d e n t e s t r i a n g u l a r e s e m u m d o s r a m o s e u m a f i l a s i m i l a r n o r a m o o p o s t o , q u e s e e n c a i x a n o c e n t r o d a s a n t e r i o r e s , f o r n e c e n d o p r e e n s ã o f i r m e e a t r a u m á t i c a .

C l a m p e s v a s c u l a r d e B a k e y : e n c o n t r a m - s e d i s p o n í v e i s e m g r a n d e i n f i n i d a d e d e f o r m a s ( r e t o s , c u r v o s e a n g u l a d o s ) e t a m a n h o s , d e s d e p e q u e n o s , c o m 8 a 1 0 e m d e c o m p r i m e n t o , p a r a m a n i p u l a ç ã o d e v a s o s m u i t o p e q u e n o s ( d e a t é 2 m m d e d i â m e t r o ) , a t é c l a m p e s p a r a a o r t a t o r á c i c a , c o m c e r c a d e 3 0 c m d e c o m p r i m e n t o . C o n s t i t u e m o s c l a m p e s m a i s c o n h e c i d o s e m a i s u t i l i z a d o s e m C i r u r g i a C a r d i o v a s c u l a r .

C l a m p e s v a s c u l a r d e S a t i n s k y : s ã o c l a m p e s l o n g o s , c o m 2 0 a 2 7 c m d e c o m p r i m e n t o , d e s e n h a d o s p r i m a r i a m e n t e p a r a c o n t r o l a r o s a n g r a m e n t o d o a p ê n d i c e a u r i c u l a r , p a r a s e o b t e r a c e s s o a o á t r i o , d u r a n t e o p e r a ç õ e s s o b r e o c o r a ç ã o : S e u f o r m a t o h e x a g o n a l a n g u l a d o p e r m i t e o c l a m p e a m e n t o p a r c i a l d o s v a s o s , s e m i n t e r r u p ç ã o t o t a l d o f l u x o s a n g u í n e o .


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C l a m p e g a s t r i n t e s t i n a l a t r a u m á t i c o d e D o y e n .

C l a m p e g a s t r i n t e s t i n a l a t r a u m á t i c o d e K o c h e r : p o d e r s e r r e t o o u c u r v o .

P i n ç a d e P o t t s - S m i t h : r e t a s , c o m o u s e m d e n t e s , p o u c o t r a u m á t i c a s , c o m g u i a s e n t r e s e u s r a m o s , a p r e s e n t a n d o c o m p r i m e n t o v a r i á v e l e n t r e 1 8 e 2 5 c m . P o d e m a p r e s e n t a r - s e c o m d e n t e s . S ã o p i n ç a s d i f e r e n c i a d a s p e l o s e u g r a n d e t a m a n h o . P o r v á r i o s a u t o r e s , n ã o é c o n s i d e r a d a u m a p i n ç a d e d i s s e c ç ã o c o m u m e , p o r e s t a r a z ã o , d e v e f i c a r s e p a r a d a e m l o c a l d i f e r e n c i a d o d u r a n t e a m o n t a g e m d a m e s a c i r ú r g i c a . É u t i l i z a d a p a r a c i r u r g i a s v a s c u l a r e s .


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INSTRUMENTOS PARA S�NTESE E s t e s i n s t r u m e n t o s s ã o o s r e s p o n s á v e i s p e l a s m a n o b r a s d e f e c h a m e n t o d a f e r i d a c i r ú r g i c a , a t r a v é s d a a p l i c a ç ã o

d e s u t u r a s . P a r a i s t o s ã o u t i l i z a d a s a g u l h a s e p i n ç a s e s p e c i a i s p a r a c o n d u z i - l a s d e n o m i n a d a s p o r t a - a g u l h a s . E m b o r a h a j a p o r t a - a g u l h a s m u i t o d e l i c a d o s p a r a a p r e e n s ã o d e a g u l h a s p e q u e n a s , u m a c a r a c t e r í s t i c a d e s t e s i n s t r u m e n t o s é a r o b u s t e z d a s u a p a r t e p r e e n s o r a , b a s t a n t e d i f e r e n c i a d a d a s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s p o r a p r e s e n t a r e m u m s u l c o a o l o n g o d e s u a s g a r r a s , q u e c o s t u m a m o s c h a m a r d e r e p o u s o ( e s t e d e t a l h a é i m p o r t a n t e p a r a e v i t a r a q u e b r a d a a g u l h a ) .

S ã o f u n d a m e n t a i s p a r a a c o n f e c ç ã o d a s s u t u r a s , u m a v e z q u e a m a i o r i a d a s a g u l h a s é c u r v a e o s e s p a ç o s c i r ú r g i c o s s ã o e x í g u o s . S o m e n t e a s a g u l h a s r e t a s e a s d e c o n f o r m a ç ã o e m " S " d i s p e n s a m o s e u u s o . O s p o r t a - a g u l h a s m a i s u t i l i z a d o s s ã o o s d e M a y o - H e g a r , d e B a c k e y e d e M a t h i e u .

P o r t a - a g u l h a s d e M a y o - H e g a r : é s e m e l h a n t e à s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s c l á s s i c a s , é p r e s o a o s d e d o s p e l o s a n é i s p r e s e n t e s e m s u a s h a s t e s e p o s s u i c r e m a l h e i r a p a r a t r a v a m e n t o , e m p r e s s ã o p r o g r e s s i v a . P o r é m a s u a p a r t e p r e e n s o r a é m a i s c u r t a , m a i s l a r g a e n a s u a p a r t e i n t e r n a a s r a n h u r a s f o r m a m u m r e t i c u l a d o c o m u m a f e n d a c e n t r a l , n o s e n t i d o l o n g i t u d i n a l . S ã o a r t i f í c i o s p a r a a u m e n t a r a s u a e f i c i ê n c i a n a i m o b i l i z a ç ã o d a a g u l h a d u r a n t e a s u t u r a , i m p e d i n d o s u a r o t a ç ã o q u a n d o a f o r ç a é a p l i c a d a .

P o r t a - a g u l h a s d e M a t h i e u : o p o r t a - a g u l h a s d e M a t h i e u d i f e r e m u i t o d o a n t e r i o r , n a s u a f o r m a , p o r n ã o p o s s u i r a n é i s n a s h a s t e s t e m a a b e r t u r a d a p a r t e p r e n s o r a l i m i t a d a , p o i s h á u m a m o l a e m f o r m a d e l â m i n a u n i n d o s u a s h a s t e s , o q u e f a z c o m q u e f i q u e m a u t o m a t i c a m e n t e a b e r t o s , q u a n d o n ã o t r a v a d o s .S ã o u t i l i z a d o s p r e s o s à p a l m a d a m ã o , o q u e o s f a z e m a b r i r , s e i n a d v e r t i d a m e n t e f o r e m p r e g a d a f o r ç a e x c e s s i v a d u r a n t e a s u a m a n i p u l a ç ã o . S u a m e l h o r i n d i c a ç ã o s e r i a p a r a s u t u r a d e e s t r u t u r a s q u e o f e r e c e m p o u c a r e s i s t ê n c i a à p a s s a g e m d a a g u l h a . U m b o m i n d í c i o d i s t o é q u e n ã o p o s s u e m a f e n d a l o n g i t u d i n a l q u e a u m e n t a o a p o i o d a a g u l h a .

P o r t a - a g u l h a s d e O l s e n - H e g a r : t i p o d e p o r t a - a g u l h a q u e a p r e s e n t a , a c o p l a d a s à s s u a s e x t r e m i d a d e s p r e e n s o r a s , m a r g e n s c o r t a n t e s q u e a u x i l i a m n o p r o c e s s o d e c o r t e d o f i o d e s u t u r a .


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MONTAGEM DA MESA CIR�RGICAOs materiais que devem ser acondicionados na mesa cir�rgica, antecipadamente solicitados, separados e

organizados pelo instrumentador, v�o atender a todo o ato operat�rio e dever�o estar organizados e dispostos de tal forma que atendam aos tempos cir�rgicos e poss�veis intercorr�ncias.

Tradicionalmente, a chamada M e s a d e M a y o pode ser grosseiramente organizada de forma que os instrumentos cir�rgicos sejam divididos de acordo com os tempos cir�rgicos e agrupados da seguinte forma:

(1) Instrumentos de di�rese ou abertura: destinados � separa��o de tecidos ou planos para se atingirem os �rg�os a serem manipulados. Neste grupo, encontram-se tesouras, bisturis, serras e tr�panos, dentre outros.

(2) Instrumentos de hemostasia: destinados � preven��o, deten��o ou impedimento do sangramento. Este grupo � representado pelas pin�as hemost�ticas.

(3) Instrumentos de s�ntese: destinados �s suturas, jun��o e uni�o de tecidos ou planos para o restabelecimento de sua continuidade, facilitando o processo de cicatriza��o. S�o representados por porta-agulhas e agulhas.

(4) Instrumentos de ex�rese: determinados pelo tipo de opera��o, sendo utilizados no ato cir�rgico propriamente dito.

(5) Instrumentos auxiliares: destinados ao aux�lio � dissec��o tecidual. S�o exemplo as pin�as el�sticas anat�micas e “dente de rato”.

(6) Afastadores: instrumentos de exposi��o que permitem a melhor visualiza��o de estruturas superficiais e da cavidade.

A organiza��o da mesa pode seguir os quadrantes dispostos na figura ao lado. Contudo, vale salientar que n�o existe nenhum sistema r�gido quanto � arruma��o, devendo-se seguir as rotinas estabelecidas pela institui��o, ou, simplesmente, ser o mais f�cil e pr�tico para a a��o do instrumentador, desde que n�o interfira na din�mica do ato.

De fato, cada cirurgi�o tem a sua maneira preferida para a organiza��o da mesa e, portanto, devemos entender que a arruma��o da mesa cir�rgica deve ser din�mica. At� porque o modelo sugerido logo acima n�o abrange todos os instrumentos especiais ou instrumentos para a pr�pria montagem do campo operat�rio. Sugere-se, com isso, que ela deve conter, em cada tempo operat�rio, os instrumentos apropriados � sequ�ncia a ser executada de acordo com cada procedimento, conferindo maior seguran�a ao seu manuseio.

Uma forma mais completa e bastante ecl�tica para a montagem da mesa, de forma mais did�tica para o estudante de medicina em treinamento cir�rgico, ser� apresentada logo a seguir. O padr�o de organiza��o da mesa que ser� apresentado atende � ordem cronol�gica de um ato operat�rio gen�rico e completo, isto �, incluindo desde a prepara��o e anti-sepsia do campo cir�rgico, passando pela di�rese, apresenta��o, hemostasia, preens�o, instrumentos especiais e s�ntese. A ordem de utiliza��o dos instrumentos na mesa deve seguir o sentido hor�rio.

1 . P r e p a r o d e c a m p o o p e r a t ó r i o . Por serem utilizados antes mesmo da di�rese, os instrumentos para montagem e pintura do campo operat�rio devem ser colocados em primeiro plano nesta organiza��o. S�o eles: P i n ç a B a c k h a u s (utilizada para fixar os panos do campo operat�rio); P i n ç a P e a n (para pintar o campo); P i n ç a C h e r o n (para pintar o campo em ginecologia, principalmente); C u b a r e d o n d a (para estocar a solu��o anti-s�ptica utilizada na pintura do campo); Gazes.

2 . D i é r e s e e I n s t r u m e n t o s d e E x p o s i ç ã o . Logo em seguida, na sequ�ncia do sentido hor�rio, os instrumentos para cortar os tecidos devem ser posicionados. S�o eles: C a b o s d e b i s t u r i s m o n t a d o s c o m s u a s r e s p e c t i v a s l â m i n a s ; T e s o u r a d e M e t z e m b a u m R e t a (para cortar fios de sutura) e C u r v a (para cortar estruturas org�nicas); T e s o u r a d e M a y o R e t a e C u r v a ; T e n t a c â n u l a (instrumento especial utilizado para extra��o ungueal, mas tamb�m auxilia na di�rese). Materiais pequenos e de manuseio pr�tico para exposi��o e acesso �s estruturas por meio da ferida cir�rgica – como os A f a s t a d o r e s d e F a r a b e u f – podem ser necess�rios pr�ximos ao quadrante da di�rese. Os Farabeuf sempre devem estar dispon�veis em n�mero par.

3 . I n s t r u m e n t o s d e p r e e n s ã o . As pin�as de preens�o auxiliam na di�rese por ajudar na manipula��o das bordas da ferida e por serem capazes de promover divuls�o. Por esta raz�o, devem ser colocadas pr�ximas aos instrumentos de di�rese. S�o eles: P i n ç a s e l á s t i c a s c o m o a P i n ç a A n a t ô m i c a ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o s e m D e n t e ) ; P i n ç a D e n t e - d e - r a t o ( o u P i n ç a d e D i s s e c ç ã o c o m D e n t e ) ; P i n ç a d e A d s o n c o m d e n t e e s e m d e n t e ( P i n ç a d e R e l o j o e i r o ); P i n ç a d e A d s o n - B r o w n ; P i n ç a d e C u s h i n g ; P i n ç a d e B a k e y (pin�a bem mais extensa que as demais e � bem menos traum�tica). A P i n ç a d e K o c h e r � uma p i n ç a d e t r a ç ã o bastante utilizada para manipular e isolar aponeurose, auxiliando na s�ntese desta estrutura ao final do procedimento e, portanto, pode ser enquadrada como instrumento de preens�o. Contudo, ainda pode ser colocada no quadrante dos instrumentos especiais ou mesmo no quadrante de s�ntese (alguns cirurgi�es optam por colocar esta pin�a em um espa�o de transi��o entre estes dois quadrantes).


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4 . I n s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s i a . E m c o n c o m i t â n c i a à d i é r e s e , é i n t e r e s s a n t e p r o v e r u m a a d e q u a d a h e m o s t a s i a e , p o r e s t a r a z ã o , o s i n s t r u m e n t o s p a r a e s t e f i m d e v e m e s t a r p r ó x i m o s a o s i n s t r u m e n t o s p r e v i a m e n t e l i s t a d o s . É i n t e r e s s a n t e o r g a n i z a r c a d a t i p o d e p i n ç a e m u m a g a z e e / o u c o m p r e s s a s e m p i l h a d a s . S ã o i n s t r u m e n t o s d e h e m o s t a s i a : P i n ç a d e H a l s t e d ( o u M o s q u i t o ) ; P i n ç a d e K e l l y R e t a e C u r v a ( r a n h u r a s n o t e r ç o d i s t a l d a p i n ç a ) ; P i n ç a d e C r i l e R e t a e C u r v a ( r a n h u r a s e m t o d a a p r e s a d a p i n ç a ) . A P i n ç a d e R o c h e s t e r - P e a n é u m a p i n ç a e s p e c i a l i z a d a p a r a a h e m o s t a s i a d e g r a n d e s v a s o s , c o m o a a o r t a o u v e i a c a v a e p o d e s e r e n q u a d r a d a n o q u a d r a n t e d a h e m o s t a s i a o u n o s m a t e r i a i s e s p e c i a i s .

5 . A f a s t a d o r e s g r a n d e s ( e x p o s i ç ã o ) e i n s t r u m e n t o s e s p e c i a i s . B o a p a r t e d o l a d o d i r e i t o d a m e s a p o d e s e r r e s e r v a d o p a r a a c o l o c a ç ã o d e i n s t r u m e n t o s c o n s i d e r a d o s g r a n d e s , c o m o o s a f a s t a d o r e s e s p e c i a i s ( V á l v u l a S u p r a - P ú b i c a d e D o y a n ; A f a s t a d o r d e B a l f o u r ; A f a s t a d o r d e F i n o c h i e t t o ; A f a s t a d o r d e V o l k m a n n ; A f a s t a d o r d e G o s s e t ) e o B i c o d e A s p i r a d o r . U m p e q u e n o q u a d r a n t e d e v e s e r r e s e r v a d o p a r a p i n ç a s e d e m a i s i n s t r u m e n t o s e s p e c i a i s , t a i s c o m o : P i n ç a M i x t e r ( u t i l i z a d a p a r a d i s s e c a r p e d í c u l o s ) ; P i n ç a d e B a b - M i x t e r ;P i n ç a d e B a b c o c k ; P i n ç a P o t t s - S m i t h ; C l a m p s V a s c u l a r e s e I n t e s t i n a i s ; P i n ç a d e C o l l i n ; P i n ç a F o e r s t e r ; P i n ç a D u v a l - C o l l i n ; P i n ç a d e A l l i s ; P i n ç a d e L u c a e ( g i n e c o l ó g i c a ) . E s t e s i n s t r u m e n t o s s ã o c o n s i d e r a d o s e s p e c i a i s p o r s e r e m u t i l i z a d a s e m c i r u r g i a s e s p e c í f i c a s .

6 . I n s t r u m e n t o s d e S í n t e s e . P a r a o f e c h a m e n t o d o s t e c i d o s a b e r t o s d u r a n t e a d i é r e s e , d e v e m o s a s s o c i a r i n s t r u m e n t o s d e s í n t e s e c o m o P o r t a - A g u l h a e F i o s d e S u t u r a ( c o m a g u l h a o u n ã o ) c o m p i n ç a s e l á s t i c a s ( p i n ç a a n a t ô m i c a e / o u a p i n ç a d e n t e - d e - r a t o ) p a r a a m a n i p u l a ç ã o d a s b o r d a s d a f e r i d a .


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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICA OPERATÓRIA

O P E R A Ç Õ E S F U N D A M E N T A I S( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

O p e r a ç ã o o u i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a consiste no conjunto de gestos manuais ou instrumentais executados pelo cirurgi�o para a integral realiza��o de ato cruento, com finalidade diagn�stica, terap�utica ou est�tica. As o p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a i s s�o tipos de opera��es cir�rgicas simples que, quando associadas, permitem a realiza��o de opera��es complexas.

V�rios foram os fatores hist�ricos que contribu�ram para solidificar as bases modernas da cirurgia. Dentre eles, destacamos:• Estudo e descri��o da anatomia humana.• Aprimoramento da anestesia: nos prim�rdios alguns cirurgi�es consideravam a dor uma consequ�ncia inevit�vel

do ato cir�rgico, n�o havendo uma preocupa��o, por parte da maioria deles, em empregar t�cnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento. As primeiras tentativas de al�vio da dor foram feitas com m�todos puramente f�sicos como press�o e gelo, bem como uso de hipnose, ingest�o de �lcool e preparados bot�nicos. Com a demonstra��o da anestesia, em 1846 pelo anestesiologista William Thomas Green Morton, os processos cir�rgicos tornaram-se mais vi�veis e menos traum�ticos.

• Melhor conhecimento dos agentes causadores de infec��es como, particularmente, as bact�rias. A descoberta da penicilina tamb�m foi um grande marco n�o s� para a cirurgia, mas para a medicina como um todo.

• Estudo da fisiopatologia e da resposta do organismo � agress�o cir�rgica.

D i é r e s e , h e m o s t a s i a e s í n t e s e constituem o fundamento de todos os atos operat�rios. Esses princ�pios da T�cnica Operat�ria englobam todos os procedimentos realizados desde a incis�o cut�nea e da parede, o ato operat�rio principal (a finalidade da opera��o), at� o fechamento da parede. Em algumas situa��es em que a opera��o determina a extirpa��o de um �rg�o ou de um segmento tecidual, a esses fundamentos se acrescenta a e x é r e s e .

D i e r e s e : divis�o dos tecidos que possibilita o acesso � regi�o a ser operada H e m o s t a s i a : parada do sangramento S í n t e s e : fechamento dos tecidos

A exemplifica��o pode propiciar uma melhor compreens�o. Assim a sequ�ncia operat�ria para a realiza��o de uma gastrectomia subtotal, por exemplo, inclui: (1) incis�o (di�rese) da pele, tecido subcut�neo, aponeurose (eventual divuls�o ou di�rese muscular) e perit�nio; (2) revis�o cuidadosa da hemostasia da parede abdominal; (3) exposi��o do campo operat�rio, invent�rio da cavidade abdominal e demarca��o do segmento g�strico a ser ressecado; (4) ligadura (hemostasia) e sec��o dos vasos sangu�neos que irrigam esse segmento g�strico; (5) sec��o (di�rese) e retirada (ex�rese) do segmento g�strico; (6) hemostasia na linha de ressec��o; (7) reconstitui��o do transito intestinal, pela realiza��o de anastomose do coto g�strico com o duodeno ou com o jejuno (s�ntese); (8) revis�o da cavidade abdominal (hemostasia); e (9) s�ntese da parede abdominal. Essa sequ�ncia se aplica a muitas das opera��es da parede abdominal.

Conquanto a di�rese, hemostasia e s�ntese estejam presentes na maioria dos atos operat�rios que realizamos, tamb�m existem situa��es em que algum desses princ�pios pode estar ausente. Por exemplo, na drenagem de um abscesso superficial, realizam a di�rese, o procedimento propriamente dito (drenagem – e x é r e s e – da secre��o purulenta) e, nesse particular, n�o est�o comumente presente a hemostasia e a s�ntese.

Por tudo isso que foi exposto, a compreens�o do significado de cada um desses princ�pios fundamentais da T�cnica Operat�ria � primordial para o adequado entendimento das diversas etapas de um procedimento cir�rgico.

DI�RESEDi�rese adv�m do latim d i a r e s e e do grego d i a i r e s i s , ambos significando divis�o, incis�o, sec��o e separa��o,

pun��o e divuls�o. Pode ser definida como o ato ou manobra realizada pelo cirurgi�o no intuito de criar uma via de acesso, uma solu��o de continuidade, atrav�s dos tecidos. A di�rese est� presente em todo e qualquer ato operat�rio. Pode ser executada em todos os tecidos org�nicos: pele, tecido celular subcut�neo, aponeurose, tecido muscular, osso, vasos, nervos, tend�es e sistema digestivo.

Comumente, o objetivo principal da di�rese � propiciar que se atinja determinada regi�o sobre a qual se planeja realizar um procedimento, com preserva��o dos planos anat�micos, da viabilidade tecidual e da homeostasia. Contudo, tamb�m pode, em algumas situa��es, significar o pr�prio ato operat�rio, como, por exemplo, na drenagem de um abscesso, na pun��o de uma cole��o, em uma laparotomia, etc.


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A s c a r a c t e r í s t i c a s b á s i c a s d a d i é r e s e s ã o : ( 1 ) i n c i s ã o p r o p o r c i o n a l a o p r o c e d i m e n t o q u e s e i n t e n t a r e a l i z a r ; ( 2 ) t é c n i c a a d e q u a d a a c a d a p l a n o a n a t ô m i c o ; ( 3 ) d i s s e c a ç ã o a p r o p r i a d a , c o m h e m o s t a s i a r i g o r o s a ; e ( 4 ) m a n i p u l a ç ã o c u i d a d o s a , e m c o n s i d e r a ç ã o à e s t r u t u r a t e c i d u a l .

T I P O S D E D I É R E S E• I n c i s ã o : é u m t i p o d e d i é r e s e r e a l i z a d o p o r m e i o d e u m b i s t u r i d e l â m i n a f r i a ( c o n v e n c i o n a l ) o u d e l â m i n a q u e n t e

( e l é t r i c o ) . U m a d i é r e s e p o r i n c i s ã o e x e c u t a u m a f e r i d a d e b o r d a s b a s t a n t e r e g u l a r e s e m q u e , g e r a l m e n t e , o c o m p r i m e n t o p r e d o m i n a s o b r e a p r o f u n d i d a d e . A s f e r i d a s p r a t i c a d a s p o r b i s t u r i s o u p o r t e s o u r a s d u r a n t e o a t o d a i n c i s ã o s ã o c h a m a d a s d e f e r i d a s i n c i s a s o u f e r i d a c o r t a n t e s .

• S e c ç ã o : é o a t o d e s e p a r a r d u a s p o r ç õ e s d e u m a e s t r u t u r a . N a s e c ç ã o d o f í g a d o , p o r e x e m p l o , d i v i d i m o s o s s e u s l o b o s e n t r e s i . É i m p o r t a n t e s a b e r q u e t o d a s e c ç ã o c o m e ç a c o m u m a i n c i s ã o : a a b e r t u r a d o f í g a d o ( h e p a t o t o m i a ) é i n i c i a d a c o m u m a i n c i s ã o n a c á p s u l a d e G l i s o n e t e r m i n a p o r s e c c i o n a r o f í g a d o e m d u a s p a r t e s i g u a i s .

• D i v u l s ã o : é u m t i p o d e d i é r e s e c a u s a d a p o r a f a s t a m e n t o d o s t e c i d o s . N a t r a q u e o s t o m i a o u n a c r i c o t i r e o i d o t o m i a , p o r e x e m p l o , a d i é r e s e p o d e s e r r e a l i z a d a p o r a u x í l i o d e p i n ç a s o u p o r a f a s t a d o r e s .

• P u n ç ã o : t r a t a - s e d e u m a d i é r e s e p r a t i c a d a p o r i n s t r u m e n t o s q u e e x e c u t a m f e r i m e n t o s p u n t i f o r m e s , c o m o u m a a g u l h a , c a u s a n d o u m a d e s c o n t i n u i d a d e e n t r e o s t e c i d o s e g a r a n t i n d o a c e s s o a e s t r u t u r a s p r o f u n d a s . C i r u r g i a s l a p a r o s c ó p i c a s p o d e m s e r r e a l i z a d a s p o r p u n ç ã o q u a n d o s e i n t r o d u z i n s t r u m e n t o s d e n t r o d a c a v i d a d e a b d o m i n a l q u e p e r m i t e m a r e a l i z a ç ã o d e p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s s e m s e r n e c e s s á r i a a i n c i s ã o . A p r ó p r i a f l e b o t o m i a ( a c e s s o v e n o s o ) é u m a d i é r e s e p o r p u n ç ã o .

• D i l a t a ç ã o : é o t i p o d e d i é r e s e e m q u e o c i r u r g i ã o a p r o v e i t a u m a a b e r t u r a o r g â n i c a n a t u r a l d o o r g a n i s m o ( o u f o r a m e ) e p r o m o v e a s u a d i l a t a ç ã o g r a d a t i v a . É m a i s c o m u m e m o p e r a ç õ e s d e c u r e t a g e m u t e r i n a q u a n d o a m u l h e r t e m u m a b o r t a m e n t o i n c o m p l e t o , d e m o d o q u e o o b s t e t r a i n t r o d u z u m a p i n ç a p r o m o v e n d o a d i l a t a ç ã o d o c o l o u t e r i n o p a r a f a c i l i t a r o a c e s s o a o ú t e r o E s t e p r o c e d i m e n t o t a m b é m é r e a l i z a d o e m p r o b l e m a s d a u r e t r a c o m o e m c a s o s d e e s t e n o s e e m q u e o u r o l o g i s t a i n t r o d u z u m t i p o d e v á l v u l a q u e s e r v e p a r a d i l a t a r a u r e t r a .

• S e r r a ç ã o : é o t i p o d e d i é r e s e u t i l i z a d a p a r a a s e p a r a ç ã o d e p a r t e s d e e s t r u t u r a s r í g i d a s d o o r g a n i s m o , c o m o o s o s s o s . A s e r r a d e G i g l e é o p r i n c i p a l a p a r a t o c i r ú r g i c o u t i l i z a d o n a s e r r a ç ã o d e o s s o s p a r a a m p u t a ç ã o o u t o r a c o t o m i a c o m a b e r t u r a d o o s s o e s t e r n o .

O B S 1 : O p e r a ç õ e s f u n d a m e n t a i s n o a d v e n t o d a t r a q u e o s t o m i a . O p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o a b a i x o t r a t a - s e d e u m a t r a q u e o s t o m i a , q u e p o d e v a r i a r e n t r e u m a i n c i s ã o t r a n s v e r s a l o u l o n g i t u d i n a l c o n c e n t r a d a n o p o n t o m é d i o d a l i n h a q u e u n e a f ú r c u l a e s t e r n a l à p r o e m i n ê n c i a l a r í n g e a . É u m p r o c e d i m e n t o c o m u m e n t e u t i l i z a d o d u r a n t e o s u p o r t e a v a n ç a d o d e v i d a p a r a a r e a l i z a ç ã o d e i n t u b a ç ã o . A b a i x o , s e g u e m a s v á r i a s e t a p a s d a d i é r e s e n e s t e p r o c e d i m e n t o :

A n e s t e s i a l o c a l p o r m e i o d e x i l o c a í n a , q u e u m a d i é r e s e p o r p u n ç ã o , o n d e s e p r o m o v e u m a d e s c o n t i n u i d a d e e n t r e o s t e c i d o s p a r a p e r m i t i r o d e p ó s i t o d o a n e s t é s i c o ;

F a z - s e u m a d i é r e s e p o r i n c i s ã o l o n g i t u d i n a l , c o m o a u x í l i o d e u m b i s t u r i , a b r i n d o o t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o , a t r a v e s s a n d o l o g o e m s e g u i d a o m ú s c u l o p l a t i s m a ;

U t i l i z a n d o - s e d e u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a , f a z - s e u m a d i é r e s e p o r d i v u l s ã o p a r a r o m p e r a s f i b r a s d e s t e m ú s c u l o , g a r a n t i n d o u m m e l h o r a c e s s o c o m o a u x í l i o d e a f a s t a d o r e s , p r o m o v e n d o , a s s i m , u m a d i é r i s e p o r d i v u l s ã o

C h e g a n d o a o p l a n o p r é - t r a q u e a l , f a z - s e u m a n o v a p u n ç ã o p a r a a a n e s t e s i a d a t r a q u é i a , a f i m d e i m p o s s i b i l i t a r o e s t í m u l o n a t u r a l d e t o s s e q u e é d e s e n c a d e a d o n o p r o c e s s o d e a b e r t u r a d a t r a q u é i a .


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P R I N C Í P I O S F U N D A M E N T A I S D A D I É R E S E Ter extens�o suficiente para boa visibilidade do campo operat�rio: o que implica dizer que a incis�o deve ser

suficientemente grande para a fiel realiza��o do ato operat�rio; Ter bordas n�tidas, favorecendo cicatriza��o est�tica e firme: neste caso � importante saber que n�o se deve

“biselar” a incis�o, ou seja, evitar incis�es obl�quas ou segmentadas irregulares. O bisturi deve ser utilizado perpendicularmente � pele. Caso haja um desvio desta angula��o, a incis�o pode se dar de maneira tangencial � pele, dificultando o fen�meno da cicatriza��o.

Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, um plano de cada vez: o que implica dizer que se deve abrir pele, tecido celular subcut�neo, aponeurose, musculatura perit�nio parietal e, enfim, chegar nas cavidades como a abdominal. Contudo, h� situa��es especiais onde se pode executar a incis�o de um plano �nico como nas toracotomias de urg�ncias, ferimentos penetrantes de t�rax, onde se abre por meio de uma �nica incis�o em plano �nico para se chegar na cavidade tor�cica.

N�o afunilar a incis�o, isto �, evitar fazer incis�es pequenas para depois ir afunilando ou tentando corrigir o erro. N�o comprometer vasos e nervos importantes: Nas cirurgias de hernioplastias inguinais, existem dois nervos

importantes que s�o o genitofemural e o ilioinguinal, os quais se forem seccionados causam dor na virilha e o outro na face interna da coxa e test�culo.

Acompanhar, de prefer�ncia, as linhas de for�a de tens�o da pele (vide O B S 2 ). Seccionar a aponeurose na dire��o das fibras musculares. Promover uma hemostasia rigorosa

O B S 2 : As l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e s�o descritas por Langer (1861) nos cad�veres e por Kraissl (1951) no vivo. Elas s�o �nicas para cada paciente, semelhantemente �s impress�es digitais. Est�o localizadas perpendicularmente aos m�sculos, sendo identificadas pelo pin�amento da pele: como as linhas de tens�o na pele dos membros s�o circulares, toda incis�o na pele dos membros deves ser circulares, excetuando-se quando se trata de tumores malignos, em que as incis�es s�o transversas.

D E L I M I T A Ç Ã O D A D I É R E S E C U T Â N E AUma vez determinado o local para a incis�o cut�nea, ap�s a anti-sepsia e a correta aposi��o a afixa��o dos

panos cir�rgicos est�reis (campos cir�rgicos), a di�rese deve ser previamente planejada e mapeada no paciente. Existem quatro tipos principais de demarca��o pr�via da incis�o cut�nea: (1) com fios cir�rgicos; (2) com canetas apropriadas; (3) com escarifica��o da pele com a l�mina de bisturi (t�cnica que deve ser enfaticamente desestimulada); e (4) no imagin�rio.

I S O L A M E N T O P R O V I S Ó R I O D O L O C A L D A I N C I S Ã OAntes de se incisar a pele, o local delimitado para ela deve ser provisoriamente isolado com a coloca��o de

compressas laterais, com o intuito de se evitar o contato direto com a pele e de se absorver o sangue que possa advir das bordas da ferida.

F I X A Ç Ã O D A P E L E P A R A A D I É R E S E Para que o bisturi realize uma incis�o precisa e firme, a pele deve ser mantida relativamente im�vel e tensa.

Essa fixa��o � facilmente obtida com o uso do primeiro e do segundo quirod�ctilos da m�o n�o-dominante do cirurgi�o (e/ou do primeiro auxiliar), que s�o colocados aos lados da linha previamente demarcada para a incis�o, em suas extremidades superior ou distal, com um leve movimento de afastamento da linha de incis�o. � medida que o bisturi avan�a na sec��o tecidual, os dedos fixadores s�o deslocados no mesmo sentido, permitindo um ajuste do local em que a pele � fixada. A tra��o com pin�as n�o deve ser empregada.


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C A R A C T E R Í S T I C A S E S E N T I D O D A I N C I S Ã OUma vez delimitado o local e procedido � sua fixa��o, a l�mina do bisturi deve ser aplicada suave e

uniformemente, de uma �nica vez, para permitir a correta di�rese tecidual. Inicialmente, a margem cortante do bisturi deve ser penetrada quase perpendicularmente na pele, sendo, logo ap�s, deitado em alguns graus para permitir um maior contato da l�mina cortante com o tecido a ser seccionado. Ao t�rmino da incis�o em tra�o �nico e cont�nuo, a l�mina do bisturi deve ser recolocada em posi��o vertical de sa�da, com uma flex�o for�ada do punho. O tipo de incis�o correta � a incis�o totalmente vertical, devendo ser evitadas as incis�es obl�quas e a segmentada irregular.

Com o cirurgi�o colocado � direita do paciente, como regra geral, as incis�es se realizam em um ou mais tempos (inicialmente, pode ser incisado apenas um segmento da pele e depois estendido), da esquerda para a direita e do lado distal para o proximal (em rela��o ao cirurgi�o). Contudo, quando realizadas em �reas com declive, devem ser iniciadas de baixo para cima, para impedir que eventual sangramento torne obscurecido o campo operat�rio.

I N S T R U M E N T A Ç Ã OA seguir, realizaremos uma descri��o dos principais instrumentos cir�rgicos utilizados na maioria das

especialidades cir�rgicas para a realiza��o da di�rese, bem como de alguns instrumentos auxiliares. I n s t r u m e n t o s d e C o r t e : bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, cost�tomo, goiva.

o Bisturi: � essencial que apresentem boa l�mina de corte, permitindo a incis�o ao menor contato, sem a necessidade de se exercer demasiada press�o e acarretar aumento do dano tecidual. Existem alguns tipos de bisturi: (1) bisturi de C h a s s a i g n a c (modelo mais antigo, em que a l�mina cortante faz parte do corpo do bisturi, mas n�o � mais utilizado); (2) bisturi com ponta romba, utilizado para a dissec��o de estruturas teciduais, mas tamb�m com raro emprego atual; (3) bisturi tradicional, constitu�do de um cabo reutiliz�vel (de numera��o 3 e 4), com encaixe para l�minas intercambi�veis ou descart�veis, de uso �nico, em uma extremidade (l�minas de numera��o entre 10 e 15 para o cabo no3; l�minas de 20 a 25 para cabo de no4). O cabo n�mero 7 tamb�m � bastante utilizado, sendo ele mais longo que os demais.

o Tesouras: s�o numerosos e variados os modelos existentes de tesouras cir�rgicas, muitas cumprindo diferentes finalidades, e algumas apresentando utiliza��o espec�fica: cortar, disseca��o tecidual, desbridar e divulsionar tecidos org�nicos. As tesouras s�o dividias nas seguintes partes: an�is ou aros digitais; hastes; caxilho ou fulcro; l�minas de corte; pontas. Quanto ao tipo de ponta ou v�rtice, elas podem ser rombas, semi-agudas e agudas, e, quanto � forma de seus ramos, curvas ou retas. Os dedos polegar (apenas a falange distal) e anular (falange distal e pequeno segmento da falange m�dia) s�o introduzidos nos an�is da tesoura e executam os movimentos de abertura e fechamento do instrumento para que o movimento seja o mais perfeito poss�vel.

o Tesouras para disseca��o tecidual: M e t z e n b a u m , retas ou curvas, com ambas as pontas arredondadas (delicadas ou n�o), com tamanhos variando entre 14 e 26 cm; M a y o - S t i l l e , com pontas arredondadas (rombas); e M a y o - H a r r i n g t o n , com pontas semi-agudas ou biseladas, tamb�m retas ou curvas, entre 14 e 22 cm.

o Tesouras espec�ficas: foram desenhadas para o desempenho de fun��es relativamente espec�ficas: t e s o u r a d e B a l i u (para uso ginecol�gico) e as tesouras de P o t t s , D i e t r i c h e outras varia��es (tesourascom angula��es de diversos graus em sua extremidade ativa, para uso em Cirurgia Vascular, mas tamb�m utilizadas em algumas oportunidades na Cirurgia Geral).

o Tesouras fortes: n�o s�o utilizadas para a disseca��o tecidual e sim para a incis�o de tecidos r�gidos, resistentes e espessos, bem como para o corte de bandagens. Alguns exemplos s�o: D o y e n curvas ou retas; F e r g u s o n , retas, com pontas rombas; L i s t e r , anguladas; M a y o - N o b l e , curvas ou retas; R e y n o l d s , com fios dentados nas pontas, para incis�o de cartilagens e tecidos fibrosos.

o Tesouras para retirada de pontos cir�rgicos: S p e n c e r , retas ou curvas; L i t t a u e r retas, mais robustas; e O ` B r i e n retas, anguladas.

I n s t r u m e n t o s d e D i v u l s ã o : pin�as, tesouras, afastador, tentac�nula.o Pin�as el�sticas ou de dissec��o: consistem em dois segmentos met�licos (hastes) unidos em uma

extremidade e cujas pontas podem ser lisas (com leves estrias) ou com dentes. Quando apresentam dentes em suas pontas, s�o chamadas de pin�as de dissec��o com dentes ou, simplesmente, pin�as “dente de rato”.

o Tentac�nula: trata-se de um instrumento de 15 cm de comprimento, com m�ltiplas aplica��es. Em uma das extremidades apresenta uma fenestra��o que lhe permite ser de grande valia para a realiza��o de “freios” de l�ngua e de l�bio. Na outra extremidade, mais longa, apresenta duas faces: uma c�ncava (apresenta uma discreta calha que permite, com facilidade, a realiza��o de incis�es retil�neas) e uma convexa (de grande utilidade nas opera��es sobre as unhas).

o Afastadores: s�o instrumentos auxiliares utilziados para o afastamento de estruturas teciduais, visando fornecer a exposi��o prop�cia ao desenvolvimento de determinado ato operat�rio. S�o divididos em


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a f a s t a d o r e s ( o u r e t r a t o r e s ) d e p a r e d e o u d e c o n t e ú d o i n t r a c a v i t á r i o ( a b d o m i n a l o u t o r á c i c o ) ; a m b o s o s t i p o s s ã o s u b d i v i d i d o s e m m a n u a i s ( o u d i n â m i c o s , o u s e j a , p o d e m s e r f r e q u e n t e m e n t e a l t e r a d o s e m f u n ç ã o d a n e c e s s i d a d e m o m e n t â n e a ) e a u t o - e s t á t i c o s ( o u a u t o f i x a n t e s , p e r m a n e c e m e m u m a p o s i ç ã o p r e d e t e r m i n a d a p e l o c i r u r g i ã o ) . O s m a i s f r e q u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s u n i v e r s a l m e n t e s ã o o s d e F a r e b e u f , a f a s t a d o r d e m ã o , c o m h a s t e s d e c o m p r i m e n t o e l a r g u r a v a r i a d o s e d u a s e x t r e m i d a d e s c o m l â m i n a s d i s c r e t a m e n t e c u r v a s . O s a f a s t a d o r e s d e M a y o - C o l l i n s e o s d e P a r k e r t a m b é m a p r e s e n t a m f o r m a e f u n ç õ e s s e m e l h a n t e s .

I n s t r u m e n t o s d e P u n ç ã o : t r o c a r t e , a g u l h a d e V e r r e s .

I n s t r u m e n t o s d e D i l a t a ç ã o : V e l a d e H e g a r ( u t i l i z a d a p a r a d i l a t a ç ã o d o c o l o u t e r i n o n a s p a c i e n t e s q u e t e m a b o r t a m e n t o i n c o m p l e t o ) , b e n i q u e ( u t i l i z a d o p a r a d i l a t a ç ã o d a e s t e n o s e d a u r e t r a ) .

HEMOSTASIAO t e r m o h e m o s t a s i a p r o v é m d o g r e g o h a i m ó s t a s i s ( h e m o s = s a n g u e ; s t a s i s = d e t e r ) . N o q u e s e r e f e r e a o a t o

o p e r a t ó r i o , d e n o m i n a - s e h e m o s t a s i a o c o n j u n t o d e m a n o b r a s d e s t i n a d a s a p r e v e n i r o u c o i b i r h e m o r r a g i a s . F a l h a s n e s t e p r o c e s s o d a h e m o s t a s i a p o d e c o m p r o m e t e r a v i d a d o p a c i e n t e . S e o s a n g r a m e n t o i n a d v e r t i d o o c o r r e n a p a r e d ea b d o m i n a l , p o r e x e m p l o , e m g e r a l é d e p e q u e n a m o n t a e e v o l u i p a r a a f o r m a ç ã o d e h e m a t o m a , q u e , s e n ã o r e c o n h e c i d o , p o d e r á p r o p i c i a r i n f e c ç ã o e , m e s m o , s e p s e . S e n a c a v i d a d e a b d o m i n a l o u t o r á c i c a , e p r o v e n i e n t e d e u m v a s o d e g r o s s o c a l i b r e , o p a c i e n t e p o d e r á d e s e n v o l v e r r a p i d a m e n t e q u a d r o d e c h o q u e h i p o v o l ê m i c o e , s e n ã o r e c o n h e c i d o e t r a t a d o e m r e g i m e d e e m e r g ê n c i a , e v o l u i r p a r a m o r t e .

A h e m o s t a s i a p o d e s e r t e m p o r á r i a o u d e f i n i t i v a , a l é m d e p r e v e n t i v a o u c o r r e t i v a . D e n o m i n a - s e d e h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a q u a n d o o f l u x o s a n g u í n e o é r e d u z i d o o u s u p r i m i d o t r a n s i t o r i a m e n t e , d u r a n t e d e t e r m i n a d a e t a p a d o a t o o p e r a t ó r i o . E m c o n t r a p o s i ç ã o , a h e m o s t a s i a d e f i n i t i v a é o b t i d a p e l a o b l i t e r a ç ã o p e r m a n e n t e d o l ú m e n v a s c u l a r .

I N S T R U M E N T A LO s p r i n c i p a i s a p a r a t o s c i r ú r g i c o s p a r a a r e a l i z a ç ã o d a h e m o s t a s i a s ã o a s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s : p i n ç a s d e M i x t e r

( p e q u e n a p i n ç a q u e t e r m i n a e m u m â n g u l o r e t o ) ; e a p i n ç a d e S a t i n s k y ( s e n d o e s t a u m a p i n ç a p a r t i c u l a r m e n t e a t r a u m á t i c a ) . T o d a s s ã o i n s t r u m e n t o s d e p r e e n s ã o , c o m c r e m a l h e i r a , p e r m a n e c e n d o p r e s a s a o s t e c i d o s o u v í s c e r a s e m q u e f o r a m a p l i c a d a s , s e m a n e c e s s i d a d e d e q u e o c i r u r g i ã o a s s u s t e n t e .

A s g a r r a s d e u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a d e v e m c o n t e r , o b r i g a t o r i a m e n t e , r a n h u r a s ( e s t r i a s i n t e r n a s ) q u e p r o p i c i a m a c o m p r e s s ã o d o s v a s o s s a n g u í n e o s s a n g r a n t e s , e v i t a n d o q u e o t e c i d o d e s l i z e p a r a f o r a d a s g a r r a s d a p i n ç a . O d e s e n h o e a e x t e n s ã o d e s s a s r a n h u r a s , b e m c o m o o t a m a n h o d a s h a s t e s d e d a s g a r r a s , s e r v e m p a r a a d i s t i n ç ã o e n t r e a s d i f e r e n t e s p i n ç a s h e m o s t á t i c a s : a p i n ç a d e K e l l y a p r e s e n t a r a n h u r a s a p e n a s a t é a m e t a d e d a s g a r r a s ; a p i n ç a d e C r i l e a p r e s e n t a r a n h u r a s a o l o n g o d e t o d a a g a r r a ; a p i n ç a d e H a l s t e d é m e n o r q u e a s d u a s p r e v i a m e n t e c i t a d a s .

B E N E F Í C I O S D A H E M O S T A S I AD u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o a h e m o s t a s i a n o s g a r a n t e a s s e g u i n t e s v a n t a g e n s : e v i t a a p e r d a e x c e s s i v a d e s a n g u e ,

m e l h o r e s c o n d i ç õ e s t é c n i c a s , b o m r e n d i m e n t o d o t r a b a l h o c i r ú r g i c o . D e p o i s d o a t o c i r ú r g i c o : f a v o r e c e u m a e v o l u ç ã o n o r m a l d a f e r i d a o p e r a t ó r i a , e v i t a i n f e c ç ã o e d e i s c ê n c i a e a f a s t a n e c e s s i d a d e d e r e o p e r a ç ã o p a r a d r e n a g e m d e h e m a t o m a s e a b s c e s s o s .

H E M O S T A S I A T E M P O R Á R I AA h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a é e x e c u t a d a n o c a m p o o p e r a t ó r i o o u m e s m o à d i s t â n c i a d o m e s m o . P o d e s e r

s u b d i v i d i d a e m d o i s t i p o s : ( 1 ) p r e v e n t i v a , q u a n d o r e a l i z a d a a n t e c i p a d a m e n t e a u m a p o s s í v e l o c o r r ê n c i a d e s a n g r a m e n t o , o u s e j a , a m o n t a n t e ( a n t e s d a l e s ã o ) e a j u s a n t e ( d e p o i s d a l e s ã o ) d a s e c ç ã o v a s c u l a r , o u ( 2 ) c o r r e t i v aq u e é a h o m e o s t a s i a q u e é f e i t a q u a n d o o s a n g r a m e n t o j á s e i n s t a l o u , o u s e j a , é r e a l i z a d a a p ó s l e s ã o v a s c u l a r o n d e a a r t é r i a é c l a m p e a d a d e u m l a d o e d e o u t r o e , p o s t e r i o r m e n t e , s e f a z a j u n ç ã o .

A h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a p o d e s e r r e a l i z a d a p o r m e i o d o s s e g u i n t e s p r o c e d i m e n t o s :

P i n ç a m e n t o ( c l a m p s v a s c u l a r e s ) : a u t i l i z a ç ã o d e u m a p i n ç a h e m o s t á t i c a p r o p i c i a o i m p e d i m e n t o d e a p o r t e s a n g u í n e o , e n q u a n t o s e p r o v i d e n c i a a a p l i c a ç ã o d e l i g a d u r a c o m f i o c i r ú r g i c o o u d e c l i p e m e t á l i c o p a r a a h e m o s t a s i a d e f i n i t i v a .

T a m p o n a m e n t o c o m g a z e e s t e r i l i z a d a A p l i c a ç ã o d e g a r r o t e , m a n g u i t o p n e u m á t i c o o u t o r n i q u e t e : é u m m é t o d o

n ã o - c r u e n t o ( r e a l i z a d o f o r a d o c a m p o o p e r a t ó r i o , n a s u p e r f í c i e c o r p ó r e a ) d e h e m o s t a s i a t e m p o r á r i a . O u s o d e u m a f a i x a o u t u b o d e b o r r a c h a e l á s t i c a p a s s a d a e m t o r n o d a r a i z d o m e m b r o e x e r c e c o m p r e s s ã o d o s v a s o s c o n t r a u m a e s t r u t u r a ó s s e a , i m p e d i n d o o l i v r e f l u x o s a n g u í n e o .


35

Compress�o digital ou instrumental A��o farmacol�gica: solu��o de adrenalina para promover vasoconstric��o, resultando na parada do

sangramento. Parada circulat�ria com hipotermia: feita nas cirurgias de revasculariza��o do mioc�rdio. Oclus�o endovascular: coloca��o de subst�ncias dentro do vaso para obstruir o sangramento. Ligaduras falsas com fio ou cadar�o: pode ser feita por meio da interrup��o tempor�ria do fluxo sangu�neo com

uma faixa de el�stico para tratar alguma les�o que esteja no meio e depois se retira a faixa el�stica de modo que se restabelece o fluxo sangu�neo.

O B S 3 : H e m o s t a s i a t e m p o r á r i a c o m f a i x a d e E s m a r c h . A faixa de Esmarch � uma faixa de borracha que � utilizada para promover uma parada tempor�ria do sangramento da seguinte forma: o membro � colocado em posi��o vertical para aplica��o da faixa desde os dedos at� � axila, de modo que uma isquemia do membro seja promovida. Logo depois se coloca um manguito do esfigmoman�metro no bra�o e retira-se a faixa de Esmarch de modo que o cirurgi�o possa realizar cirurgias no antebra�o e na m�o sem sangramento. A faixa deve permanecer uma hora no m�ximo envolvendo o membro do paciente, sob pena de uma isquemia irrevers�vel.

T I P O S D E H E M O S T A S I A D E F I N I T I V AQuase sempre cruenta, a hemostasia definitiva interrompe para sempre a circula��o do vaso sobre o qual �

aplicada, sendo usada normalmente em vasos seccionados ou naqueles que perderam sua fun��o. A hemostasia definitiva pode ser obtida por meio dos seguintes m�todos:

Ligadura e suturas Cauteriza��o com utiliza��o de bisturi el�trico, que funciona mediante a Lei de Ohm, ou seja, transforma energia

el�trica em calor quando ele encontra uma resist�ncia a sua imped�ncia (passagem), cauterizando os vasos que est�o na superf�cie da pele. Parte da energia retorna para a pele e outra para m�quina, sendo necess�ria a coloca��o de uma “placa-terra” com gel em determinada regi�o do corpo a fim de evitar queimaduras.

Aplica��o de esponja de fibrina: sendo muito utilizada para aplica��o sobre a superf�cie do f�gado a qual ela adere e promove uma compress�o interrompendo o fluxo sangu�neo hep�tico da colescistectomias, em que o leito do f�gado � bastante pass�vel de sangrar.

Aplica��o de celulose oxidada: uma malhada de celulose que � aplicada a superf�cie do f�gado para interromper temporariamente o sangramento desta v�scera.

Aplica��o de clipes met�licos Tamponamento com cera de Horsley

S�NTESEDenomina-se s�ntese o conjunto de manobras operat�rias destinadas � reconstru��o anat�mica e/ou funcional

de um tecido ou �rg�o, consistindo em etapa obrigat�ria da maioria dos procedimentos cir�rgicos. Nas opera��es em que se realiza a e x é r e s e de uma les�o ou de �rg�os (parcial ou completamente), a s�ntese se destina � reconstitui��o fisiol�gica.

A s�ntese cir�rgica constitui, junto com a cicatriza��o, um conjunto que visa restabelecer a continuidade tecidual. A fun��o da primeira n�o deve terminar antes que a segunda j� esteja em pleno curso. Enquanto se processam as distintas fases do processo de cicatriza��o, � indispens�vel que as bordas teciduais unidas pela s�ntese permane�am perfeitamente justapostas, minimizando o risco de ocorr�ncia de desvios cicatriciais, por vezes com grave preju�zo � anatomia e fun��o dos tecidos ou �rg�os. Durante esse per�odo, essa aproxima��o deve ser mantida por materiais que resistam � tra��o e tes�o que ser�o exercidas sobre a ferida e, � medida que se processa a cicatriza��o, a fun��o desempenhada pelo material utilizado para s�ntese �, gradativamente, substitu�da pela cicatriz.

Sempre que poss�vel, a s�ntese deve ser total, haja vista que favorece melhor recupera��o anat�mica e funcional ( s í n t e s e i m e d i a t a ). Contudo, quando n�o existe condi��o satisfat�ria, ela pode ser parcial ( s í n t e s e t a r d i a ), sendo completada naturalmente, sem interven��o cir�rgica (cicatriza��o por segunda inten��o ou secund�ria).

O fechamento deve ser plano por plano e usando-se material resistente �s tens�es que existir�o durante as fases de cicatriza��o. Na maioria das situa��es, a s�ntese � realizada com o emprego de fios cir�rgicos, com ou sem utiliza��o de pr�teses. Entretanto, tamb�m se pode utilizar fitas adesivas ou colantes, sem emprego de sutura.

� aconselh�vel que as suturas sejam feitas em planos anat�micos, ou seja, seguindo o sentido inverso da estratigrafia rebatida pela di�rese. Contudo, eventualmente se utiliza s�ntese em plano �nico, quando geralmente o paciente apresenta infec��es importantes na parede abdominal, impossibilitando a percep��o dos estratos anat�micos. A sutura pode ser realizada com pontos separados (para cada efer�ncia da agulha, um n�) ou cont�nuos (com apenas um ponto no in�cio e um ponto no final, unidos entre si por v�rias al�as).

I N S T R U M E N T A L S í n t e s e c o m s u t u r a : porta-agulha, agulhas, fios, grampos S í n t e s e s e m s u t u r a : colagem, fitas adesivas S í n t e s e c o m p r ó t e s e :


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o O r i g e m b i o l ó g i c a : f á s c i a , p e r i c á r d i o b o v i n o .o O r i g e m s i n t é t i c a : a ç o i n o x i d á v e l , c r o m o - c o b a l t o , t e f l o n , d a c r o n , s i l i c o n e .

O B S 4 : A t u a l m e n t e , t e m - s e f a l a d o b a s t a n t e n o u s o d e c o l a s i n s t a n t â n e a s c o m o o c i a n o a c r i l a t o ( S u p e r b o n d e r ® ) p a r a a r e a l i z a ç ã o d a s í n t e s e . P o r e s t a r a z ã o , d e s e n v o l v e u - s e c o l a s b i o l ó g i c a s c o n s t i t u i ç ã o b a s t a n t e s e m e l h a n t e a e s t a s c o l a s , c o m o o m e t i l a c r i l a t o .

D I R E T R I Z E S B Á S I C A S P A R A A S U T U R AA l g u m a s d i r e t r i z e s b á s i c a s s ã o u t i l i z a d a s c o m a f i n a l i d a d e d e s e o b t e r u m a l i n h a d e s u t u r a e f i c a z , t a i s c o m o :

M a n i p u l a ç ã o e a p r e s e n t a ç ã o d o s t e c i d o s . A s b o r d a s t e c i d u a i s d e v e m s e r e l e v a d a s e a p r e s e n t a d a s p a r a s e e f e t u a r a s u t u r a . P a r a i s t o , d e v e - s e e v i d e n c i a r p r i m e i r o u m a b o r d a , d e p o i s a o u t r a , f a z e n d o u s o d e p i n ç a s e l á s t i c a s q u e a s m a n t e n h a m r e p a r a d a s , u m a d e c a d a v e z , d e m o d o q u e p o s s a m s e r c o m o d a m e n t e t r a n s f i x a d a s p e l a a g u l h a . G e r a l m e n t e , s e u t i l i z a m u m a p i n ç a d e l i c a d a c o m d e n t e s d e l i c a d o s , t i p o A d s o n ( s e m d e n t e s ) , p a r a s u t u r a s d e t e c i d o s f r i á v e i s , e u m a p i n ç a d e n t e - d e - r a t o m a i s r o b u s t a p a r a o s t e c i d o s m a i s r e s i s t e n t e s ( c o m o a p r ó p r i a p e l e ) .

C o l o c a ç ã o d a a g u l h a n o p o r t a - a g u l h a . C o m u m e n t e , a a g u l h a é p r e s a e m s u a p a r t e m é d i a ( o u p o u c o a t r á s ) p e l o p o r t a - a g u l h a ( a p r e e n s ã o m u i t o p r ó x i m a a a m b a s a s e x t r e m i d a d e s , i s t o é , n a p o n t a o u n o o l h o , p o d e q u e b r á - l a ) .

T r a n s f i x a ç ã o d a s b o r d a s . A p a s s a d a d e a g u l h a p e l a s d u a s b o r d a s d o t e c i d o p o d e s e r f e i t a e m u m o u d o i s t e m p o s ( s e n d o e s t a p r e f e r í v e l p a r a t e c i d o s m u i t o r í g i d o s ) . A q u a n t i d a d e d e t e c i d o a s e r e n g l o b a d a e m c a d a p a s s a d a d a a g u l h a d e v e s e r a m e n o r p o s s í v e l p a r a q u e s e c o n s i g a p r o p i c i a r f i r m e a p o i o a o f i o c i r ú r g i c o . D e s s a f o r m a , a l é m d e p r o p i c i a r b o m r e s u l t a d o e s t é t i c o , e s t a r e m o s s e g u i n d o u m d o s p r i n c i p a i s p o s t u l a d o s d a t é c n i c a o p e r a t ó r i a : e n g l o b a r o m í n i m o p o s s í v e l d e t e c i d o e m l i g a d u r a s e s u t u r a s , d e m o d o a m a n t e r o m á x i m o d e v i t a l i d a d e t e c i d u a l . P a r a u m a b o a s u t u r a e u m b o m e f e i t o e s t é t i c o , d e v e - s e s e g u i r o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s :

I n s e r i r a a g u l h a ( c u r v a ) n a p e l e e m u m â n g u l o d e 9 0 º . A d o t a r u m c a m i n h o c u r v i l í n e o a t r a v é s d o s t e c i d o s . T e r c e r t e z a q u a n t o à s i m e t r i a e n t r e o s e x t r e m o s d a a g u l h a i n s e r i d o s n o t e c i d o , t a n t o d o s l a d o s c o m o n a

p r o f u n d i d a d e . A p r o f u n d i d a d e d a a g u l h a d e v e s e r m a i o r q u e a d i s t â n c i a e n t r e c a d a e x t r e m o d a a g u l h a e a f e r i d a .

E x t r a ç ã o d a s a g u l h a s . A s a g u l h a s d e v e m s e r e x t r a í d a s d o s t e c i d o s e m q u e f o r a m p a s s a d a s c o m a s u a f o r m a e c o m a d i r e ç ã o d e s u a s p o n t a s . A s s i m , u m a a g u l h a c u r v a d e v e s e r t r a c i o n a d a p a r a c i m a , d e m o d o a c o m p l e t a r u m s e m i c í r c u l o s e m e l h a n t e à s u a f o r m a ; s i m i l a r m e n t e , u m a a g u l h a r e t a d e v e s e r t r a c i o n a d a p a r a a d i a n t e , e , s o m e n t e a p ó s t r a n s f i x a r t o t a l m e n t e a s d u a s b o r d a s , d e v e s e r a p o n t a d a p a r a c i m a .

P r e c o n i z a - s e q u e t a m b é m a s a g u l h a s r e t a s s e j a m m a n u s e a d a s c o m o p o r t a - a g u l h a , h a j a v i s t a o g r a n d e r i s c o d e f e r i m e n t o i n a d v e r t i d o q u e a c a r r e t a m p a r a t o d a a e q u i p e c i r ú r g i c a . E n t r e t a n t o , m u i t o m a i s c o m u m e n t e , e l a s s ã o u t i l i z a d a s c o m a s m ã o s . N e s s e s c a s o s , t a m b é m , o u o a u x i l i a r a s p e g a c o m u m a p i n ç a f o r t e , o u o p r ó p r i o c i r u r g i ã o c o m u m a p i n ç a d e n t e d e r a t o .

E T A P A S P A R A A R E A L I Z A Ç Ã O D A S Í N T E S EO s e g u i n t e q u a d r o t r a z , d e f o r m a s u m a r i a d a , a s e t a p a s q u e o I n t e r n o d e M e d i c i n a d e v e s e g u i r p a r a r e a l i z a r u m a

s í n t e s e a d e q u a d a .

1 . P r i m e i r o a t e n d i m e n t o a o p a c i e n t e e i n s p e ç ã o s i s t e m á t i c a d a f e r i d a ;2 . C o l o c a ç ã o d a s l u v a s e s t é r e i s , m á s c a r a e g o r r o ;3 . P r o c e d e r c o m a n t i s s e p s i a d a l e s ã o c o m P V P - I ;4 . A n e s t e s i a d a l e s ã o c o m x i l o c a í n a 2 %5 . L a v a g e m d a f e r i d a c o m s o r o f i s i o l ó g i c o ( N a C l 0 , 9 % ) , c o m a j u d a d o

a u x i l i a r ;6 . C o l o c a ç ã o d o c a m p o c i r ú r g i c o p r ó p r i o p a r a s í n t e s e ;7 . E x p l o r a ç ã o d a f e r i d a e d e s b r i d a m e n t o , s e n e c e s s á r i o ;8 . R e a l i z a ç ã o d a s u t u r a ;9 . L a v a g e m + C u r a t i v o .


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SUTURAS COM PONTOS SEPARADOSNas suturas com pontos separados, ao contr�rio das cont�nuas, o eventual afrouxamento ou quebra de um n�

n�o interfere no restante da linha de sutura, al�m da deposi��o de menor quantidade de materiais de sutura nas feridas. Tamb�m, por n�o serem t�o imperme�veis quanto as suturas cont�nuas, podem permitir a drenagem de pequena quantidade de secre��o eventualmente acumulada, o que pode ser vantajoso, por exemplo, quando mais em uma sutura de pele. Contudo, em algumas situa��es, quanto mais imperme�vel � a sutura, melhor, como aquelas realizadas em v�sceras ocas.

Sua maior desvantagem � ser mais trabalhosa e mais demorada do que as suturas cont�nuas. Mesmo quando utilizados pontos n�o-absorv�veis, estes n�o diminuem o di�metro ou o comprimento das estruturas suturadas e permitem o crescimento do tecido entre os pontos, o que favorece sua utiliza��o, por exemplo, em suturas vasculares realizadas em crian�as.

Existem diversos tipos de pontos separados para a realiza��o de suturas, e os mais frequentemente utilizados s�o: (1) o ponto simples; (2) ponto simples invertido ou com n� interior; (3) ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro; (4) ponto em “U” vertical ou de D o n n a t t i ; (5) ponto em “X”; (6) ponto em “X” com n� interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8) pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura tecidual; e (10) ponto de conten��o ou reten��o.

Neste momento, ser�o abordados os principais tipos de sutura com pontos separados. Ponto simples comum e invertido. Propiciam boa coapta��o das bordas da ferida, tanto superficial quanto

profundamente. Quando o n� dado no ponto de localiza acima ou externamente em rela��o �s estruturas, � denominado comum; quando ele se situa (� ocultado) no interior do tecido, recebe o nome de ponto simples invertido (ou ponto de Halsted). O ponto comum � o mais habitualmente empregado, haja vista a facilidade tanto para sua aplica��o quanto para sua retirada.

o T�cnica para o ponto simples comum: insere a agulha atrav�s da pele em dire��o ao interior da ferida. Ao emergir a agulha dentro da ferida, insere-se a mesma pela borda interna da ferida, buscando exterioriz�-la novamente, sendo, que desta vez, atrav�s da pele. Ao conseguir fixar as duas extremidades do fio, faz-se o n� e corta a parte remanescente para seguir com a sutura descont�nua.

o T�cnica para o ponto simples invertido: para a sua execu��o, � revertida a sequ�ncia listada anteriormente, come�ando com a borda de sa�da e terminando com a ponta de entrada (de cima para baixo), de modo que as duas extremidades do segmento ser�o amarradas dentro da ferida.

Ponto de Donnatti (em “U” vertical ou Colchoeiro vertical): usado na pele, consistindo em duas transfixa��es: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcut�neo, entre 7 e 10 mm da borda, e a outra transepid�rmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tens�o, ou quando os l�bios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coapta��o das bordas, mas com resultado est�tico inferior. Promove uma boa hemostasia e � bastante utilizado para sutura de coro cabeludo. � comumente designado como ponto “l o n g e - l o n g e , p e r t o - p e r t o ”.

o T�cnica para o Donnatti: primeiramente, se realiza o trajeto profundo da agulha, com os pontos de entrada e de sa�da com cerca de 7 a 8 mm de dist�ncia da borda da ferida. Faz-se ent�o a volta do fio de sutura com um trajeto mais superficial, formando pontos de segunda entrada e segunda sa�da de forma equidistantes aos primeiros pontos produzidos, ficando, os segundos pontos, com cerca de 1 a 2mm das bordas da ferida.


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Ponto em “U” horizontal (Chochoeiro horizontal ou Barra Grega Simples): o ponto em “U” vertical tem uma confec��o muito semelhante � sutura cont�nua denominada de barra grega e, por esta raz�o, � denominada por muitos cirurgi�es como barra grega simples.

o T�cnica: a agulha deve transfixar a pele e atravessar a ferida at� alcan�ar a outra borda. Feito isso, de forma simples, deve a agulha deve transfixar a mesma borda atrav�s de um ponto vizinho ao primeiro formado nesta borda, no intuito de retornar � primeira borda, isto �, onde o primeiro acesso da agulha foi feito. Depois disso, d�-se o n� e o ponto est� pronto.

Pontos em “X”: tamb�m chamados em “Z” ou “8”. Podem ser executados com os n�s para dentro ou para fora, ficando sempre, por�m, duas al�as cruzadas, no interior ou fora do tecido, formando um X, verdadeiramente. Em algumas situa��es, s�o utilizados como pontos para hemostasia, com ligadura em massa.

o T�cnica: Para os destros, a agulha � inicialmente inserida na pele da borda superior direita da ferida, seguindo, profundamente, para o polo mais alto correspondente no lado oposto (como seria no ponto simples comum). Feito isso, guia-se o fio, de modo transversal, novamente para a borda direita da ferida, seguindo agora, em dire��o ao ponto mais baixo desta regi�o. Faz-se, assim, a primeira al�a do X. Para conclu�-lo, insere-se novamente a agulha partindo em dire��o � borda do lado oposto (isto �, lado esquerdo) para que, quando a agulha emergir, fechar-se o n�, formando, assim, um ponto que denota uma letra X.

Guinle (sutura semi -intrad�rmica): este tipo de sutura descont�nua assemelha-se a um misto de sutura externa com subcut�nea, uma vez que aproxima a borda externa da ferida com o subcut�neo do lado oposto. Tem as mesmas fun��es que o Donnatii (como a hemostasia), tendo um efeito est�tico melhor por perfurar apenas uma borda da ferida. � bastante utilizado para feridas de bordas irregulares.

o T�cnica: A agulha deve entrar por meio de uma das bordas da ferida; alcan�ar o subcut�neo contralateral � esta borda; transfix�-lo duas vezes, isto �, em um ponto mais distal e outro mais proximal; e voltar para a borda de inicial, formando um ponto de sa�da ao lado do ponto de entrada.


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SUTURAS CONT�NUASAs suturas cont�nuas s�o mais r�pidas e hemost�ticas, mas apresentam alguns inconvenientes: utilizam

quantidade maior de fios, o que pode favorecer a rea��o tecidual, al�m do fato de que, se uma �nica la�ada se solta (ou se parte), pode ocorrer a deisc�ncia total da ferida.

Os principais tipos de suturas cont�nuas s�o: (1) chuleio simples (sutura de peleteiro); (2) chuleio ancorado (ou festonado); (3) em barra grega cont�nua (sutura de colchoeiro); (4) em bolsa; (5) perfurante total invaginante ou de Connel-Mayo; (6) perfurante parcial invaginante ou de Cushing; (7) total n�o-invaginante ou de Schmieden; (8) total n�o-invaginante ancorada ou de C�neo; (9) recorrente ou de Smead-Jones; e (10) intrad�rmica longitudinal.

Chuleio simples (sutura de peleteiro): consiste no tipo de sutura de mais f�cil e r�pida execu��o, sendo aplicada em qualquer tecido com bordas n�o muito espessas e pouco separadas. � realizada pela aposi��o de uma sequ�ncia de pontos simples com a dire��o obl�qua da al�a interna em rela��o � ferida. � bastante utilizada para sutura em crian�as de dif�cil controle emotivo, sutura de aponeurose e perit�nio.

o T�cnica: o chuleio simples se inicia com um ponto simples comum de fixa��o inicial. Feito isto, insere-se a agulha sequencialmente, sempre avante. Procede-se, ent�o, com uma sucess�o de pontos que unem as bordas da ferida, com um �nico fio fixado por um ponto simples no extremo proximal da ferida e outro, aplicado ao final da sutura, na outra extremidade.

Chuleio acorado (ou festonado): consiste na realiza��o de um chuleio simples, em que o fio, depois de passado no tecido, � ancorado, sucessivamente, na al�a anterior ou a cada quatro ou cinco pontos. Seu uso vem diminuindo na atualidade, embora ainda seja utilizado por alguns cirurgi�es para a sutura da aponeurose do m�sculo reto abdominal.

Em barra grega (Sutura em “U” cont�nuo/horizontal ou sutura de colchoeiro): � formada por uma s�rie de pontos em “U” horizontais. Pode ser empregada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser utilizada como sutura intrad�rmica ou transd�rmica.


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S u t u r a i n t r a d é r m i c a l o n g i t u d i n a l : consiste numa sequ�ncia de pontos simples longitudinais alternados, por dentro das bordas da pele (inserindo a agulha apenas no plano subcut�neo), resultado em uma excelente coapta��o das bordas, o que lhe confere um excelente resultado est�tico. � bastante utilizado nas cirurgias pl�sticas.

o T�cnica: ela � iniciada com a introdu��o da agulha no �ngulo proximal da ferida, linearmente � incis�o (preconiza-se que os n�s dados nos extremos da ferida sejam feitos apenas depois de verificada a efic�cia da sutura). O restante dos pontos se realiza passando o fio, alternadamente, pelas duas bordas subcut�neas da ferida, em sentido horizontal, de uma borda para outra, avan�ando ao longo da mesma. Finaliza dando-se os n�s em ambos os extremos da ferida.

T I P O S D E S U T U R A S P R E F E R E N C I A I S E M D I F E R E N T E S T E C I D O S P e l e . Pontos separados simples ou de Donnatti (delicados), sem tens�o, com fios n�o-absorv�veis ou

absorv�veis em moderado ou longo espa�o de tempo, com di�metros 5-0 a 3-0. Quando o efeito est�tico se imp�e, deve-se preferir a sutura cont�nua intrad�rmica longitudinal (principalmente, nas pequenas feridas em locais expostos), com a utiliza��o de fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em longo espa�o de tempo, com di�metros 6-0 ou 5-0. Em crian�as e em mucosas, pode ser utilizado o categute simples ou cromado (em alguns casos, mesmo o de absor��o r�pida), para evitar que se necessite realizar a retirada dos pontos (di�metros 4-0 e 3-0). Em feridas extensas na planta dos p�s, podem se empregar um ou dois pontos, apenas para orientar a linha de cicatriza��o, com o uso de fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em moderado a longo espa�o de tempo (di�metros 2-0 ou 0; esses fios dever�o ser posteriormente retirados).

T e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o . Muitos cirurgi�es optam pelo seu n�o fechamento, desde que as bordas da pele estejam bem coaptadas, haja vista a relativa frequ�ncia de rea��es tipo corpo estranho. Naqueles pacientes obesos, com grande camada subcut�nea, normalmente o fechamento � necess�rio. Utilizam-se pontos simples separados com fios absorv�veis, preferencialmente em m�dio espa�o de tempo (di�metros 4-0 ou 3-0).

A p o n e u r o s e . Uma sutura correta da aponeurose � fundamental no fechamento das incis�es abdominais, principalmente para evitar h�rnias. Devem ser utilizados fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em longo espa�o de tempo, como Vycril (di�metros 1-0 ou 0). No passado, acreditava-se que o uso da sutura cont�nua facilitava as eventra��es. Mais recentemente, in�meras pesquisas prospectivas randomizadas demonstraram que a cuidadosa sutura cont�nua interrompida ou aquela com pontos separados se equivalem.

M u s c u l a t u r a . Em geral, se utilizam pontos simples ou em “U” com fios absorv�veis em curto ou moderado espa�o de tempo, apenas no sentido de aproxima��o das bordas, sem tens�o (di�metros 3-0 ou 2-0).

P e r i t ô n i o . Por ser um tecido ricamente vascularizado, e de r�pida e f�cil cicatriza��o, pode ser suturado com chuleios simples, empregando fios absorv�veis em curto ou moderado espa�o de tempo, como Vycril (di�metros 2-0 ou 1-0).

V a s o s s a n g u í n e o s . De modo geral, as suturas vasculares em adultos s�o realizadas com chuleios simples, sempre com fios n�o-absorv�veis (di�metros 6-0 ou 5-0).

T u b o d i g e s t i v o . Quando a sutura � realizada em plano �nico extramucoso, tanto pode ser com pontos separados simples com fio n�o-absorv�vel ou absorv�vel em m�dio ou longo espa�o de tempo, como tamb�m com chuleios simples, com os mesmos tipos de fios. Quando realizada em dois planos, o primeiro (incluindo a mucosa) deve ser realizado em chuleio simples com fios absorv�veis (di�metros 3-0, desde categute cromado at� aqueles absorvidos em m�dio ou longo espa�o de tempo) e o segundo (seromuscular) com fios n�o-absorv�veis ou absorv�veis em m�dio ou longo espa�o de tempo (di�metros 4-0 ou 3-0).


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C O N D I Ç Õ E S D E U M A B O A S Í N T E S E Assepsia Bordas regulares Hemostasia Material apropriado Manuseio adequado

Confrontamento anat�mico T�cnica perfeita Boa vitalidade tecidual Boa nutri��o e hidrata��o do paciente.

R E T I R A D A D O S F I O S De um modo geral, temos:

Deve ser realizada o mais breve poss�vel, logo que a cicatriz adquira resist�ncia. Incis�es cut�neas pequenas (menos de 4 cm) = 7� dia p�s-operat�rio. Incis�es mais extensas = 10� dia.

Portanto, os fios de sutura cut�nea dever�o ser mantidos apenas enquanto exercem a fun��o de manter a aproxima��o das bordas teciduais. � totalmente irreal a fixa��o exata de prazos para a sua retirada, haja vista a grande varia��o apresentada no mecanismo de cicatriza��o, que obedece a in�meros fatores extremamente individualizados.

Limitaremos, aqui, a apresentar algumas orienta��es gerais: Feridas edemaciadas ou isquemiadas provavelmente apresentam alguma complica��o e devem ser

corretamente investigadas. Ap�s a retirada dos pontos, deve-se aconselhar aos pacientes evitar movimentos bruscos ou a extens�o

exagerada da �rea onde foi realizada a sutura. Nas �reas de grande movimenta��o, em que a linha de sutura fica exposta a grande tens�o (por exemplo,

joelho, cotovelo, punho, bem como em qualquer outra regi�o mais pr�xima de articula��es), as suturas cut�neas devem ser retiradas tardiamente.

Em feridas mais extensas, recomenda-se, inicialmente, a retirada alternada dos pontos (10 a 15 dias), completando-se (o restante) alguns dias depois. Essa pr�tica evita que ocorram deisc�ncias parciais ou totais no plano cut�neo. Em pacientes mais idosos, � prudente se aguardar um tempo mais prolongado.

Em qualquer situa��o, entretanto, � a experi�ncia do cirurgi�o que determinar� a �poca oportuna para a retirada dos fios cut�neos.

F I O S D E S U T U R AOs fios cir�rgicos, como se sabe, s�o utilizados durante uma opera��o com finalidade hemost�tica (ligadura ou

laqueadura dos vasos sangu�neos) e para sutura (em diferentes �rg�os e planos anat�micos do corpo). Denomina-se sutura � uni�o das bordas de uma ferida com fios espec�ficos, de modo a promover melhor e mais r�pida cicatriza��o. Esses fios s�o utilizados para manter os tecidos unidos at� se consumar o processo natura da cicatriza��o. Muitas vezes, na pr�tica di�ria, refere-se ao termo sutura como sinon�mia para fio cir�rgico.

C L A S S I F I C A Ç Ã O D O S F I O S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A O R I G E MQuanto � sua origem ou material, os fios de sutura podem se classificados como:

B i o l ó g i c o s ( n a t u r a i s ) : (1) oriundos de vegetais: fios de algod�o e linho; e (2) oriundos de animais: categute (intestino de ovinos e bovinos), col�geno e seda (casulo de larvas do bicho da seda).

S i n t é t i c o s : n�ilon (oriundo da poliamida), dacron (poli�ster), polipropileno (poliolefina), �cido poliglic�lico (pol�mero do �cido glic�lico), poliglactina (pol�meros dos �cidos glic�lico e l�tico; comercialmente chamado de V i c r y l �), polidioxanona (pol�mero da paradioxanona).

M e t á l i c o s : a�o inoxid�vel.

C L A S S I F I C A Ç Ã O D O S F I O S D E S U T U R A Q U A N T O A S U A A S S I M I L A Ç Ã O P E L O O R G A N I S M ONo que se refere a esse aspecto, os fios cir�rgicos s�o divididos em duas grandes categorias: f i o s a b s o r v í v e i s

e n ã o - a b s o r v í v e i s . Este crit�rio, contudo, n�o diz respeito � absor��o org�nica efetiva de cada fio, mas, sim, � resist�ncia e tens�o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv�vel que seja absorvido – isto �, fagocitado – pelo organismo (como os fios inabsorv�veis biodegrad�veis).

F i o s a b s o r v í v e i s : s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios s� � absorvida, no sentido lato da palavra, na m�dia de 90 dias. Os fios absorv�veis podem ser subclassificados de acordo com a sua efetiva absor��o org�nica. Ex: origem animal: categute simples e categute cromado; origem sint�tica: �cido poliglic�lico, poliglactina 910 (Vicryl), polidioxanona, poligliconato.

o Fios absorvidos em curt�ssimo espa�o de tempo: categute simples (7 a 10 dias).o Fios absorvidos em curto espa�o de tempo: categute cromado (15 a 20 dias).o Fios absorvidos em m�dio espa�o de tempo: �cido poliglic�lico e poliglactina 910 (Vicryl�): 50 a 70 dias.

Perde sua for�a tensil com cerca de 28 dias, sendo ideal para a sutura de aponeurose.o Fios absorvidos em moderado espa�o de tempo: poliglecaprona (90 a 120 dias).o Fios absorvidos em longo espa�o de tempo: polidioxanona (90 a 180 dias) e o poligliconato (150 a 180

dias).


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F i o s n ã o - a b s o r v í v e i s ( i n a b s o r v í v e i s ) : s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com mais de 60 dias, mas que, por defini��o, permanecem indefinidamente nos tecidos, sendo agora encapsulados (forma��o de tecido fibroso em sua volta), mas n�o digeridos, embora possam sofrer altera��es em sua estrutura. Dentro desta classifica��o, temos os fios biodegrad�veis e os n�o-biodegrad�veis. Ex: seda, algod�o, linho, n�ilon, polipropileno, poli�ster, politetrafluoroetileno, a�o.

o Fios inabsorv�veis biodegrad�veis: o fio de n�ilon apresenta uma boa resist�ncia tensil (mais de 60 dias) e � hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto �, em 5 anos, ele � totalmente absorvido pelo organismo).

o Fios inabsorv�veis n�o-biodegrad�veis: o fio de a�o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de v�rios anos ap�s o procedimento, ainda � percept�vel ao raio-X de t�rax. O fio de polipropileno (Prolene�), utilizado na s�ntese de parede abdominal, tamb�m se enquadra nesta classifica��o.

D I Â M E T R OO di�metro de um fio de sutura varia entre padr�es pr�-determinados e seguidos pela ind�stria. Assim, partindo-

se de um padr�o denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de di�metro, temos fios de maior di�metro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cir�rgico de maior di�metro) e de menor di�metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at� 12-0, que � o fio cir�rgico de menor di�metro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm).

Esses fios de menor di�metro s�o utilizados em microcirurgia, em diversas especialidades, e aqueles de maior di�metro, para a s�ntese de tecido �sseo.

Considerando isoladamente, em um determinado fio o aumento de seu di�metro � acompanhado por aumento de sua resist�ncia ou for�a t�nsil. N�o h�, contudo, qualquer ganho em se utilizar um fio com for�a t�nsil maior do que a necess�ria para a sutura do tecido em que esteja sendo empregado. A escolha do cirurgi�o deve ser pelo fio de sutura mais fino poss�vel para o tecido em que est� trabalhando, sem preju�zo do resultado, de forma a utilizar a menor quantidade de tecido estranho ao organismo.

R E S I T Ê N C I A E F O R Ç A T Ê N S I LPara que a estrutura anat�mica suturada possa resistir aos est�mulos mec�nicos habituais, a for�a t�nsil de um

fio tem que ser mantida at� se completar o processo de cicatriza��o. Resist�ncia � a for�a oposta pelos tecidos � sua jun��o ou reuni�o, ao passo que for�a t�nsil � a for�a que vence essa resist�ncia. Quanto maior a for�a t�nsil de um fio, menor o di�metro que necessita ser utilizado, resultado em menor quantidade de corpo estranho nas feridas cir�rgicas.

Dentre os fios de uso comum, os biol�gicos (categute, algod�o, linho e seda) possuem a menor for�a t�nsil, e o a�o inoxid�vel, a maior, e os fios sint�ticos situam-se entre esses dois extremos.

T I P O S D E F I O S

F i o s A b s o r v í v e i s . C a t e g u t e . � um fio biol�gico monofilamentar torcido, apresentando sob a forma simples ou sob a forma cromado

(mesmo fio, imerso em solu��es com sais de cromo), originalmente formado por fibras col�genas longitudinais obtidas da submucosa do intestino delgado de ovinos ou da camada serosa intestinal de bovinos (atualmente, � preparado com o col�geno tratado e preservado do tecido conjuntivo de animais, n�o necessariamente do intestino de carneiros). A origem etimol�gica dessa denomina��o n�o � inteiramente conhecida. Possivelmente, prov�m de k i t g u t , um delicado instrumento musical, semelhante a um pequeno violino, cujas cordas provinham de fios intestinais de animais, e posteriormente esta palavra foi alterada para c a t g u t . O categute cromado pode ser utilizado no plano total das anastomoses gastrointestinais em dois planos, na sutura do perit�nio, na bolsa escrotal e no per�neo, n�o devendo ser utilizado no plano aponeur�tico (tecido que leva mais tempo para cicatrizar). A resist�ncia t�nsil dos fios de categute simples e cromado se esgota totalmente em 7 a 10 dias e em 15 a 20 dias.Possuem in�meras caracter�sticas indesej�veis, tais como: (1) � o fio que provoca a mais intensa rea��o inflamat�ria, interferindo no processo de cicatriza��o; (2) apresenta absor��o irregular; (3) dentre os fios, � o que tem menor for�a t�nsil, exigindo o uso de fios com di�metros maiores; (4) os n�s tendem a afrouxar devido � alta capilaridade que apresenta, al�m do fato de atrair fluidos para a ferida, tornando-a edemaciada; (5) apresenta for�a t�nsil e absor��o aumentada na presen�a de infec��o.

P o l i g l a c t i n a 9 1 0 . Manufaturado a partir de 90% de �cido glic�lico e 10% de �cido l�tico. � um fio multifilamentar flex�vel e male�vel, apresentando um revestimento lubrificado (Vicryl�). Ap�s quatro semenas, mant�m apenas


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6 % d e s u a f o r ç a t ê n s i l . A a s s o c i a ç ã o d e á c i d o l á t i c o e m s u a c o m p o s i ç ã o d i f i c u l t a a p e n e t r a ç ã o d e f l u i d o s e n t r e o s s e u s f i l a m e n t o s e p o s s i v e l m e n t e p r o p i c i a a o c o r r ê n c i a d e r e s i s t ê n c i a t ê n s i l a u m e n t a d a e m r e l a ç ã o a o f i o d e á c i d o p o l i g l i c ó l i c o . É b a s t a n t e u t i l i z a d o p a r a a s u t u r a d e a p o n e u r o s e , c o n t u d o , p o d e s e d e s i n t e g r a r s o b a a ç ã o d e e n z i m a s p a n c r e á t i c a s , c o m o a m i l a s e e l í p a s e , d e v e n d o s e e v i t a r o s e u u s o e m a n a s t o m o s e s p a n c r e á t i c a s .

P o l i d i o x a n o n a . F i o s i n t é t i c o m o n o f i l a m e n t a r a b s o r v í v e l e m l o n g o e s p a ç o d e t e m p o e c o m g r a n d e e d u r a d o u r a f o r ç a t e n s i l , m a n u f a t u r a d o a p a r t i r d a p o l i m e r i z a ç ã o d a p a r a d i o x a n o n a ( P D S ® ) .

P o l i g l i c o n a t o . F i o s i n t é t i c o m o n o f i l a m e n t a r a b s o r v í v e l p o r h i d r ó l i s e , e m l o n g o e s p a ç o d e t e m p o , e m t o r n o d e 1 5 0 a 1 9 0 d i a s ( M a x o n ® ) . E s t á i n d i c a d o p a r a t o d o s o s t i p o s d e t e c i d o ( a n a s t o m o s e s d o t r a t o d i g e s t ó r i o , s u t u r a s b r ô n q u i c a s , e t c . ) , b e m c o m o p a r a f e c h a m e n t o s d e p a r e d e a b d o m i n a l ( e m t o d o s o s s e u s p l a n o s , i n c l u s i v e o a p o n e u r ó t i c o ) . S e u g r a n d e i n c o n v e n i e n t e é s e r o f i o d e m a i s a l t o c u s t o .

F i o s n ã o - a b s o r v í v e i s . N á i l o n . F i o s i n t é t i c o , p o l í m e r o d e p o l i a m i d a , m o n i f i l a m e n t a r o u m u l t i f i l a m e n t a r t r a n ç a d o , n ã o - a b s o r v í v e l . B e m

t o l e r a d o p e l o o r g a n i s m o d e v i d o à p e q u e n a r e a ç ã o t e c i d u a l q u e a c a r r e t a . A p r e s e n t a b o a e d u r a d o u r a f o r ç a t ê n s i l , e p o u c a o u n e n h u m a a ç ã o d e c a p i l a r i d a d e . E m b o r a c l a s s i f i c a d o c o m o n ã o - a b s o r v í v e l , o f i o s o b r e d e g r a d a ç ã o e a l g u m g r a u d e a b s o r ç ã o e m t o r n o d e d o i s a n o s , a l é m d e a p r e s e n t a r f o r ç a t e n s i l p r o g r e s s i v a m e n t e d e c r e s c e n t e a p a r t i r d e s e i s m e s e s . D e n t r e a s s u a s c a r a c t e r í s t i c a s i n d e s e j á v e i s , d e s t a c a m - s e : ( 1 ) é u m f i o m u i t o e s c o r r e g a d i o , e m f a c e d o b a i x o c o e f i c i e n t e d e a t r i t o , c o m o s n ó s p o d e n d o s e d e s f a z e r f a c i l m e n t e ; ( 2 ) é r í g i d o , p o u c o f l e x í v e l , c o m a l t a m e m ó r i a .

P o l i p r o l p i l e n o . F i o s i n t é t i c o , f a b r i c a d o c o m p r o p i l e n o p o l i m e r i z a d o , m o n o f i l a m e n t a r , n ã o - a b s o r v í v e l . É e x t r e m a m e n t e l i s o , c o m c o e f i c i e n t e d e a t r i t o m u i t o b a i x o , p e r m i t i n d o s u a v e p a s s a g e m p e l o s t e c i d o s e l i b e r a ç ã o e x c e l e n t e , q u a n d o d a r e m o ç ã o d o s p o n t o s . É p r a t i c a m e n t e i n e r t e , p r o v o c a n d o m í n i m a r e a ç ã o t e c i d u a l . E x c e l e n t e f i o p a r a i m p l a n t e s d e p r ó t e s e s c a r d í a c a s e a n a s t o m o s e s v a s c u l a r e s , m a n t e n d o s u a f o r ç a t e n s i l p o r t e m p o p r a t i c a m e n t e i n d e f i n i d o . P o d e s e r u t i l i z a d o e m p r a t i c a m e n t e t o d o s o s t i p o s d e t e c i d o s , s e n d o c o n s i d e r a d o o f i o i d e a l p a r a o s c h u l e i o s s i m p l e s i n t r a d é r m i c o s .

A ç o . F i o m o n o o u m u l t i f i l a m e n t a r t o r c i d o o u t r a n ç a d o , f a b r i c a d o a p a r t i r d e l i g a d e f e r r o c o m c a r b o n o , d e u s o m u i t o r e s t r i t o n a a t u a l i d a d e . É o f i o d e m a i o r f o r ç a t e n s i l e x i s t e n t e e o q u e p r o v ê m e n o r r e a ç ã o t e c i d u a l . É p o u c o f l e x í v e l e p o u c o m a l e á v e l , s e n d o d e s c o n f o r t á v e l t a n t o p a r a o p a c i e n t e q u a n t o p a r a o c i r u r g i ã o , f u r a n d o s e g u i d a m e n t e a s l u v a s c i r ú r g i c a s e o c a s i o n a n d o f e r i m e n t o s . O s n ó s c o m u n s , c o m e s s e t i p o d e f i o , s ã o i m p r a t i c á v e i s , s e n d o , p o r i s s o , f i x a d o s p o r m e i o d e t o r ç a l o n g i t u d i n a l d e s u a s e x t r e m i d a d e s c o m u s o d e p i n ç a s . N a a t u a l i d a d e , u m a d e s u a s p o u c a s i n d i c a ç õ e s p a r a u s o e n c o n t r a - s e e m a l g u m a s o p e r a ç õ e s o r t o p é d i c a s , p o i s s e p r e t a m u i t o b e m p a r a a s í n t e s e ó s s e a .


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A V A L I A Ç Ã O D O R I S C O C I R Ú R G I C O E D A C O N V E N I Ê N C I A O P E R A T Ó R I A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necess�rios para com ele s�o sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este cap�tulo trata da indica��o e da conveni�ncia operat�ria, isto �, todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at� a entrada do paciente no bloco cir�rgica, se for necess�rio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avalia��o do paciente no per�odo pr�-operat�rio depende da aten��o, do cuidado e da comunica��o de toda a equipe envolvida em sua assist�ncia.

Antes de estudar os par�metros que devem ser avaliados para a indica��o cir�rgica, devemos ter consci�ncia dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:

C i r u r g i a s e l e t i v a s : o momento operat�rio � escolhido sem pressa, sendo ele pr�-estabelecido e agendando sob acordo do paciente e do cirurgi�o. Ex: cirurgia pl�stica. Os principais exames complementares que s�o solicitados neste tipo de cirurgia s�o:

o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em pacientes jovens.

o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doen�a hep�tica

ou renal.o ECG, ecocardiograma e testes ergom�tricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens

acima de 40 anos.o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doen�a hep�tica.o β-HCG: exigido como pr�-operat�rio para mulheres em idade f�rtil com hist�ria de amenorreia.

C i r u r g i a s d e u r g ê n c i a : necessidade de operar o mais r�pido poss�vel, mas permite um tempo de melhora do estado geral do paciente ou administra��o de uma droga necess�ria. Ex: apendicectomia. Geralmente, s�o necess�rios os seguintes exames: hemograma, eletr�litos, ureia e creatinina, tipagem sangu�nea, exames de imagens.

C i r u r g i a s d e e m e r g ê n c i a : situa��o grave com risco de morte do paciente e necessidade de interven��o imediata. Ex: trauma. Nenhum exame � necess�rio devido � gravidade da situa��o. Caso o paciente esteja est�vel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hemat�crito, tipagem sangu�nea e radiografia de coluna cervical, t�rax, quadril (“bacia”) e abdome.

PREPARO GERAL DO PACIENTEO preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. S�o necess�rias, ent�o, as

seguintes formas de preparo: P r e p a r o p s i c o l ó g i c o

� necess�rio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr�-operat�rias. O diagn�stico e a necessidade cir�rgica tamb�m devem ser esclarecidos de forma leiga. N�o se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se � necess�rio o uso de drenos ou

de sondas. O cirurgi�o deve garantir a assist�ncia em resultados prolongados. Em resumo, deve-se prevalecer uma boa rela��o m�dico-paciente.

P r e p a r o f i s i o l ó g i c o Avaliar a necessidade e corrigir desidrata��o e hipovolemia; Corre��o de outros d�ficits de l�quidos; Manter o d�bito urin�rio entre 30 – 50 ml/h Hemoglobina deve estar ≥ 10 g/dl; Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiol�gico e ringer lactato) e hemoconcentrados

para a devida corre��o de dist�rbios hemodin�micos.

P r e p a r o n u t r i c i o n a l Avalia��o da capacidade de ingesta alimentar; N�o � todo paciente que necessita de suplementa��o nutricional;


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A principal via de alimenta��o � a boca (via oral). Caso n�o seja poss�vel a alimenta��o oral, deve-se avaliar a necessidade de nutri��o enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabe�a e pesco�o, por meio de sondas nasoenterais).

Manter n�veis de albumina acima de 2g/100ml. Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais ≥ 20% ou

albumina ≤ 2,5%.

P r e v e n ç ã o d e i n f e c ç ã o Pode acontecer atrav�s da prepara��o adequada do paciente (higieniza��o pessoal e anti-sepsia do

paciente); Preparo antiss�ptico da equipe cir�rgica (escova��o, esteriliza��o dos materiais, montagem do campo

cir�rgico, etc.); A preven��o depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada; Realiza��o de antibioticoprofilaxia.

AVALIA��O DO CASO CL�NICO-CIR�RGICO E PREPARO PR�-OPERAT�RIOUma boa avalia��o cl�nica e cir�rgica de um paciente depende muito da hist�ria cl�nica e dos exames

complementares colhidos pelo m�dico. Contudo, deve-se dar maior �nfase � anamnese e ao exame f�sico. A anamnese e o exame f�sico bem feitos ainda s�o a melhor forma de se fazer o s c r e e n i n g das doen�as. Exames laboratoriais n�o servem para a detec��o de doen�as n�o suspeitadas.

Deve-se colher uma a n a m n e s e c o m p l e t a do paciente. Neste momento, al�m da coleta dos dados necess�rios para o levantamento do quadro cl�nico, tem-se o estabelecimento da rela��o m�dico-paciente. Deve-se pesquisar alguns t�picos importantes, tais como:

Presen�a de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes nas solu��es para o preparo da pele;

Experi�ncia cir�rgica pr�via e se ocorreram complica��es anest�sicas; Hist�rico de doen�as, como hipertens�o arterial, doen�a card�aca, diabetes, doen�a pulmonar, doen�a renal,

convuls�es, doen�a hep�tica, de transfus�es de sangue e de infec��es. No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstrua��o, o uso de m�todos

contraceptivos e se ela est� gr�vida. Avaliar tabagismo, etilismo e utiliza��o de drogas.

Proceder com um e x a m e f í s i c o c o m p l e t o do paciente tamb�m � necess�rio para a avalia��o pr�-operat�ria. O paciente deve ser totalmente examinado, e n�o somente a �rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a press�o arterial, frequ�ncia card�aca e respirat�ria, pulsos, mucosas, orofaringe, regi�o cervical, t�rax, cora��o abdome e membros.

O m�dico deve verificar os e x a m e s j á r e a l i z a d o s relacionados � doen�a que est� sendo avaliada, com aten��o para que n�o seja subvalorizado nenhum exame. A realiza��o sistem�tica de exames pr�-operat�rios n�o interfere na morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr�-operat�ria em pacientes sadios devem ter caracter�sticas espec�ficas que justifiquem a sua solicita��o (normalmente, pacientes h�gidos n�o necessitam de exames pr�-operat�rios).

Com os dados da anamnese, do exame f�sico e ap�s an�lise pormenorizada dos exames, a confirma��o do d i a g n ó s t i c o ser� consequ�ncia. Caso ainda existam d�vidas sobre o diagn�stico, dever�o ser solicitados os exames necess�rios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benef�cio para que sejam evitados exames desnecess�rios.

Alcan�ado o diagn�stico, deve-se ent�o ser realizada uma a v a l i a ç ã o g l o b a l do caso, em que todas as informa��es obtidas s�o analisadas. O ideal � que o paciente se encontre em estado fisiol�gico perfeito para que, s� ent�o, seja programado o melhor momento para a realiza��o da opera��o.

AVALIA��O DO RISCO ANEST�SICO E CIR�RGICOEnfim, atrav�s de um pr�vio preparo pr�-operat�rio associado a toda uma coleta de hist�ria cl�nica e avalia��o

global, o paciente deve ser enquadrado em um dos par�metros de classifica��o utilizados pela cirurgia atualmente, que � a tabela de classifica��o da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t s e o �ndice de Goldman (�ndice multifatorial de risco card�aco, que � v�lido para uma avalia��o pr�-operat�ria do risco cardiovascular).

A M E R I C A N S O C I E T Y O F A N E S T H E S I O L O G I S T S ( A S A )Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classifica��o para os pacientes que seriam submetidos

a algum procedimento cir�rgico, de acordo com o seu estado geral de sa�de e grau de severidade da doen�a. Uma revis�o dessa escala deu origem � Escala do Estado F�sico da A m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t i s

(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classifica��es, em fun��o da doen�a sist�mica (definitiva, severa ou extrema) ou nenhuma doen�a.


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C l a s s i f i c a ç ã o C a r a c t e r í s t i c a s d o p a c i e n t eR i s c o

s e g u n d o H O U S O N e

H I L L ( 1 9 7 0 )

R i s c o s e g u n d o

M A R X e C O L S . ( 1 9 7 3 )

A S A I Sem dist�rbios fisiol�gicos, bioqu�micos ou psiqui�tricos. 0,08 0,06A S A I I Leve a moderado dist�rbio sist�mico, controlado. Sem comprometimento da

atividade normal. A condi��o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. 0,27 0,4A S A I I I Dist�rbio sist�mico importante, de dif�cil controle, com comprometimento da

atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n�o apresenta seu dist�rbio controlado.

1,8 4,3

A S A I V Desordem sist�mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j� est� internado no hospital com alguma desordem que, se n�o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato cir�rgico ou anest�sico. O procedimento deve ser adiado at� que sua desordem seja controlada.

7,8 3,4

A S A V Paciente moribundo, que s� � operado se a cirurgia ainda for o �nico modo de salvar a sua vida. 9,4 50,7

A S A V I Paciente doador de �rg�os com diagn�stico de morte encef�lica 0,08 0,06

Í N D I C E M U L T I F A T O R I A L D E R I S C O C A R D Í A C O ( Í N D I C E D E G O L D M A N )

C r i t é r i o s e P o n t o sa) Antecedentes pessoais

Idade > 70 anos 5 pontos. Paciente que apresentou infarto agudo do mioc�rdio ou acidentes vascular encef�lico nos �ltimos 6 meses 10

pontos.b) Exame f�sico

Galope da terceira bulha (B3) ou press�o venosa-jugular (PVJ ou turg�ncia da jugular) elevada (sugerindo um quadro de insufici�ncia card�aca direita) 11 pontos

Estenose valvar a�rtica grave 3 pontosc) ECG

Ritmo n�o-sinusal ou presen�a de extra s�stoles ventriculares (ESSV) no �ltimo ECG 7 pontos. Mais de 5 extra-s�stoles ventriculares por minuto em qualquer momento 7 pontos.

d) Condi��es gerais 3 pontos Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg) Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l) Fun��o renal anormal (ur�ia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl) Doen�a hep�tica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doen�a hep�tica cr�nica, etc)

e) Opera��o De emerg�ncia 4 pontos. Intraperitoneal, intrator�cica, a�rtica 3 pontos

TOTAL POSS�VEL = 53

G r a u d e R i s c o P o n t o s I n t e r p r e t a ç ã o d o s c r i t é r i o s C o m p l i c a ç õ e s ( % ) Ó b i t o s ( % )

Goldman I 0 – 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2Goldman II 6 – 12 pontos Risco

intermedi�rio5 2

Goldman III 13 – 25 Risco elevado 11 2Goldman IV >26 Risco elevado 22 56

PERFORMANCE STATUSP S E S T A D O F Í S I C O0 Atividade normal1 Sintom�tico, por�m deambula2 Acamado menos de 50% do tempo3 Acamado mais de 50% do tempo4 Acamado 100% do tempo


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TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIR�RGICOSA. Procedimento minimamente invasivo: t e m b a i x o p o t e n c i a l p a r a c a u s a r a l t e r a ç õ e s n a f i s i o l o g i a n o r m a l .

R a r a m e n t e r e l a c i o n a d o c o m m o r b i d a d e l i g a d a a o p r o c e d i m e n t o a n e s t é s i c o . R a r a m e n t e r e q u e r h e m o t r a n s f u s õ e s , m o n i t o r i z a ç ã o i n v a s i v a o u C T I n o p ó s - o p e r a t ó r i o . E x : c i r u r g i a d e h é r n i a i n g u i n a l , c i r u r g i a s n a p e l e , a m i d a l e c t o m i a s , e t c .

B. Procedimento moderadamente invasivo: m o d e r a d o p o t e n c i a l p a r a a l t e r a r a f i s i o l o g i a n o r m a l . P o d e r e q u e r e r h e m o t r a n s f u s ã o , m o n i t o r i z a ç ã o i n v a s i v a o u C T I n o p ó s - o p e r a t ó r i o .

C. Procedimento altamente invasivo: t i p i c a m e n t e p r o d u z a l t e r a ç ã o d a f i s i o l o g i a n o r m a l . Q u a s e s e m p r e r e q u e r h e m o t r a n s f u s ã o , m o n i t o r i z a ç ã o i n v a s i v a e C T I n o p ó s - o p e r a t ó r i o . E x : c i r u r g i a c a r d í a c a .

C o n s i d e r a n d o - s e a i n d a o s p a c i e n t e s a s s i n t o m á t i c o s , a q u e l e s s u b m e t i d o s a p r o c e d i m e n t o s d o t i p o A , n ã o p r e c i s a m s u b m e t e r - s e a e x a m e s l a b o r a t o r i a i s . J á n o q u e d i z r e s p e i t o a o s p r o c e d i m e n t o s d o s t i p o s B e C , o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s s ã o f r e q u e n t e m e n t e n e c e s s á r i o s .

EXAMES PR�-OPERAT�RIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS Hemat�crito e hemograma: i n d i c a d o s n o s p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e n o s m a i o r e s d e 6 0 a n o s . A d e t e r m i n a ç ã o

d o h e m a t ó c r i t o o u d a h e m o g l o b i n a p o d e p r e d i z e r a n e c e s s i d a d e d e t r a n s f u s ã o e m p a c i e n t e s q u e s e r ã o s u b m e t i d o s a p r o c e d i m e n t o s a s s o c i a d o s a p e r d a s s a n g u í n e a s . A s s i m , r e c o m e n d a - s e a d e t e r m i n a ç ã o d o h e m a t ó c r i t o o u d a h e m o g l o b i n a a p e n a s p a r a p a c i e n t e s c u j a s o p e r a ç õ e s p o d e r ã o r e s u l t a r e m p e r d a s s a n g u í n e a s s i g n i f i c a t i v a s .

Coagulograma: a a v a l i a ç ã o d o n ú m e r o d e p l a q u e t a s , t e m p o d e s a n g r a m e n t o , t e m p o d e a t i v i d a d e d a p r o t r o m b i n a ( T A P ) e t e m p o d a t r o m b o p l a s t i n a ( P T T ) d e v e s e r f e i t a n o s p a c i e n t e s c o m h i s t ó r i a d e s a n g r a m e n t o s ( g e r a l m e n t e , g e n g i v o r r a g i a s a p ó s o a t o d e e s c o v a ç ã o d e n t á r i a ) , n e o p l a s i a s a v a n ç a d a s , h e p a t o p a t i a s , u s o d e d r o g a s q u e p o d e m i n d u z i r a p l a q u e t o p e n i a ( q u i m i o t e r a p i a ) e d o e n ç a s m i e l o p r o l i f e r a t i v a s .

Tipo de sangue: i n d i c a d o p a r a a s c i r u r g i a s c o m p e r d a s v o l ê m i c a s g r a n d e s ( > 3 0 % ) . P a r a a s c i r u r g i a s e m q u e h á e s t a s u s p e i t a , d e v e - s e f a z e r u m a r e s e r v a p r é v i a n o b a n c o d e s a n g u e a s s o c i a d o a o r e s u l t a d o d a t i p a g e m s a n g u í n e a d o p a c i e n t e .

Glicemia: i n d i c a d a n o s p a c i e n t e s d i a b é t i c o s , o b e s o s ( d e v i d o à r e s i s t ê n c i a à i n s u l i n a ) e m a i o r e s d e 4 0 a n o s . S a b e - s e q u e a p r e s e n ç a d e d i a b e t e s m e l l i t u s e s t a b e l e c i d o r e s u l t a e m a u m e n t o e x p r e s s i v o n o r i s c o d e c o m p l i c a ç õ e s c a r d i o v a s c u l a r e s n o p e r í o d o p ó s - o p e r a t ó r i o , a u m e n t a n d o a m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e d e p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a p r o c e d i m e n t o o p e r a t ó r i o p a r a r e v a s c u l a r i z a ç ã o d o m i o c á r d i o . E n t r e t a n t o , a p r e v a l ê n c i a d e d i a b e t e s m e l l i t u s n o s t e s t e s l a b o r a t o r i a i s p r é - o p e r a t ó r i o s é m u i t o b a i x a .

Eletrocardiograma (ECG): é i n d i c a d o p a r a h o m e n s m a i o r e s q u e 4 0 a n o s , p a r a m u l h e r e s m a i o r e s q u e 5 0 a n o s e p a r a p a c i e n t e s c a r d i o p a t a s . A l g u m a s a l t e r a ç õ e s e n c o n t r a d a s n o E C G r e a l i z a d o d u r a n t e r o t i n a p r é - o p e r a t ó r i a , s o b r e t u d o a p r e s e n ç a d e o n d a Q , p o d e m a u m e n t a r d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a o r i s c o d e c o m p l i c a ç õ e s c a r d í a c a s n o p e r í o d o d o p ó s - o p e r a t ó r i o . A l g u n s e s t u d o s s u g e r e m q u e a a s s o c i a ç ã o e n t r e i d a d e e a l t e r a ç õ e s n o E C G p o d e s e r u m i m p o r t a n t e f a t o r p r e d i t o r d e d o e n ç a c o r o n á r i a , c o n s t a t a n d o - s e u m a u m e n t o d e a p r o x i m a d a m e n t e d e z v e z e s m a i s n a p r e v a l ê n c i a d e i n f a r t o d o m i o c á r d i o s i l e n c i o s o n ã o i d e n t i f i c a d o p r e v i a m e n t e e m i n d i v í d u o s c o m i d a d e e n t r e 7 5 e 8 4 a n o s , q u a n d o c o m p a r a d o s à q u e l e s c o m i d a d e i n f e r i o r à 4 5 a n o s .

Radiografia de t�rax: i n d i c a d o p a r a m a i o r e s d e 5 0 a n o s , p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s ( t o s s e , d i s p n é i a , e t c ) , t a b a g i s t a s e p a c i e n t e s c o m d o e n ç a s p u l m o n a r e s . N ã o s ã o i n c o m u n s a s a l t e r a ç õ e s e n c o n t r a d a s n a s r a d i o g r a f i a s d e t ó r a x s o l i c i t a d a s c o m o r o t i n a p r é - o p e r a t ó r i a . A n o r m a l i d a d e s n o p a r ê n q u i m a p u l m o n a r , p l e u r a , m e d i a s t i n o e c o r a ç ã o p o d e m s e r e n c o n t r a d a s .

Elementos anormais e sedimento urin�rio (EAS) – Sum�rio de Urina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m s i n t o m a s u r i n á r i o s .

Eletr�litos: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s c o m i n s u f i c i ê n c i a r e n a l o u c a r d í a c a , p a c i e n t e s q u e f a z e m u s o d e d i u r é t i c o s , d i g o x i n a e i n i b i d o r e s d e E C A .

Creatinina: i n d i c a d o p a r a p a c i e n t e s m a i o r e s d e 5 0 a n o s , n e f r o p a t i a s , h i p e r t e n s o s , d i a b é t i c o s . Β-HCG: p a r a t o d a s a s m u l h e r e s e m i d a d e f é r t i l o u c o m d a t a d a ú l t i m a m e n s t r u a ç ã o h á m a i s d e 4 s e m a n a s .

OBS: O s u c e s s o d e u m a c i r u r g i a v a i v a r i a r d e a c o r d o c o m o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s q u e , c o m o j á e n f a t i z a m o s , d e v e m s e r b e m a v a l i a d o s p e l o m é d i c o : m o m e n t o o p e r a t ó r i o , r e s i s t ê n c i a d o p a c i e n t e , v u l t o ( a m p l i t u d e ) d a o p e r a ç ã o e e v o l u ç ã o d a d o e n ç a .

OBS�: E m r e s u m o p a r a s a b e r q u a n d o s o l i c i t a r o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r i o s m a i s c o m u m e n t e i n d i c a d o s , t e m o s :Exames Pr�-Anest�sicos M�nimos Recomend�veis

ASA I< 5 0 a .5 1 - 6 5 a .> 6 5 a .> 7 5 a .

H b / H tH b / H t , E C GH b / H t , E C G , c r e a t i n i n a , g l i c e m i aH b / H t , E C G , c r e a t i n i n a , g l i c e m i a , R X t ó r a x


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A S A I IQualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doen�a

A S A I I c o m d o e n ç a c a r d i o v a s c u l a rQualquer idade Hb/Ht, ECG, RX t�rax, creatinina, Na+, K+ (se usar diur�ticos)A S A I I c o m d i a b e t e sQualquer idade Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, Na+, K+

A S A I I I / I V / V Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX t�rax, Na+, K+ + exames de acordo com a doen�a

Tempo de validade: Um ano para pacientes ASA I e ASA IIExce��o: exames que podem sofrer altera��es mais frequentes devido � doen�a e/ou tratamento (ex: Hb em paciente com mioma, glicemia em paciente diab�tico).

JEJUM PR�-OPERAT�RIO PARA TODAS AS IDADES

D I E T A T E M P O D E E S P E R A P A R A A C I R U R G I AL�quidos claros ou sem res�duos 2hLeite materno 4hF�rmula infantil 6hLeite n�o humano 6hRefei��o leve 6hRefei��o completa 8h

MEDICA��O DE USO HABITUAL

MANUSEIO DE CONDI��ES CL�NICAS ESPEC�FICAS H i p e r t e n s ã o a r t e r i a l : a presen�a de hipertens�o arterial moderada (press�o arterial sist�lica entre 160 e 179

mmHg ou press�o arterial diast�lica entre 100 e 109 mmHg, pela classifica��o da Organiza��o Mundial da Sa�de) n�o � um fator de risco independente para as complica��es perioperat�rias, mas o controle efetivo da press�o arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertens�o arterial severa (press�o arterial sist�lica ≥ 180 mmHg ou press�o arterial diast�lica ≥110) dever� ter seus n�veis tensionais controlados antes do procedimento eletivo. � fundamental a continua��o da terapia anti-hipertensiva no per�odo p�s-operat�rio.

I n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a : as cardiomiopatias dilatada ou hipertr�fica est�o associadas com o aumento na incid�ncia de insufici�ncias card�acas no per�odo perioperat�rio. Se houver suspeita de presen�a de insufici�ncia card�aca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfun��o sist�lica e diast�lica. O objetivo do tratamento � melhorar o estado hemodin�mico pr�-operat�rio e o manuseio peri-operat�rio.

A r r i t m i a s c a r d í a c a s : os dist�rbios do ritmo card�aco s�o frequentemente associados com doen�as da estrutura do mioc�rdio, como a doen�a arterial coronariana e a disfun��o ventricular. A identifica��o de arritmia card�aca ou dist�rbio da condu��o deve motivar uma avalia��o sobre a presen�a de doen�a cardiovascular, efeitos

S u s p e n s ã o p r é v i a

Anticoagulantes orais (Warfarin) 5 dias antesAntiagregante plaquet�rio (AAS) 7-10 dias antesAINEs (Diclofenaco) 24 a 48 horasAntidepressivos 3 – 5 diasAntidiab�ticos orais No dia

M a n t e r o u s o ______________________Anti-hipertensivosβ-bloqueadoresInsulinaBroncodilatadoresCardiot�nicosAnticonvulsivanteGlicocortic�ides


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t ó x i c o s d e d r o g a s o u a n o r m a l i d a d e s m e t a b ó l i c a s . A m o n i t o r i z a ç ã o i n t e n s i v a g e r a l m e n t e n ã o s ã o n e c e s s á r i o s n a f a s e p r é - o p e r a t ó r i a .

M a r c a - p a s s o e d e s f i b r i l a d o r e s i m p l a n t a d o s : é ú t i l r e c o n h e c e r a p r e s e n ç a d e s s e s a p a r e l h o s , d e t e r m i n a r o t i p o d o m a r c a - p a s s o , s u a i n d i c a ç ã o d e i m p l a n t e e s e p e r s i s t e m o s s i n t o m a s q u e m o t i v a r a m a s u a c o l o c a ç ã o . O m a r c a - p a s s o é g e r a l m e n t e a v a l i a d o a c a d a s e i s m e s e s ; s e e l e n ã o f o i a v a l i a d o n o s ú l t i m o s s e i s m e s e s , é r e c o m e n d á v e l u m a r e v i s ã o a n t e s d o p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o . T a m b é m s e r e c o m e n d a a c o l o c a ç ã o d a s p l a c a s d e c a r d i o v e r s ã o d i s t a n t e d o l o c a l d e i m p l a n t e d o m a r c a - p a s s o .

D i a b e t e s m e l l i t u s : o s p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e D M a p r e s e n t a m a u m e n t o n o r i s c o d e i n f e c ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r i a s , m a i o r p r o p e n s ã o p a r a d e s e n v o l v e r d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s . O o b j e t i v o d o m a n u s e i o é e v i t a r a s e v e r a h i p e r g l i c e m i a o u h i p o g l i c e m i a , t e n t a n d o s e m p r e m a n t e r a g l i c e m i a e n t r e 1 0 0 m g / d l e 2 0 0 m g / d l . O a n e s t e s i s t a p o d e r e a l i z a r a a d m i n i s t r a ç ã o d e i n s u l i n a s e f o r n e c e s s á r i o .

A s m a e d o e n ç a p u l m o n a r o b s t r u t i v a c r ô n i c a ( D P O C ) : o p a c i e n t e d e v e s e r i n s t r u í d o a t o m a r t o d a s a s s u a s m e d i c a ç õ e s u s u a i s , o r a i s e i n a l a t ó r i a s , e l e v á - l a s q u a n d o f o r i n t e r n a d o p a r a r e a l i z a r o p r o c e d i m e n t o o p e r a t ó r i o . E m a l g u n s c a s o s , o o r g a n i s m o l a n ç a m ã o d o b r o n c o e s p a s m o c o m o u m a c o n s e q u ê n c i a d e r e a ç ã o d e d e f e s a c o n t r a o a t o c i r ú r g i c o . N a p r e s e n ç a d e a l t e r a ç õ e s n a a u s c u l t a , d e v e - s e a v a l i a r o a d i a m e n t o d a c i r u r g i a a t é c o r r e ç ã o d o q u a d r o .

D o e n ç a s d a t i r e ó i d e : o h i p e r t i r e o i d i s m o s i n t o m á t i c o t e m s i d o a s s o c i a d o c o m v á r i a s c o m p l i c a ç õ e s p e r i o p e r a t ó r i a s , c o m o h i p o t e n s ã o , i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a , p a r a d a c a r d í a c a e m r o t e . N e s s e s p a c i e n t e s , a c i r u r g i a e l e t i v a d e v e s e r a d i a d a a t é q u e a r e p o s i ç ã o h o r m o n a l a d e q u a d a t e n h a c o m p e n s a d o o p a c i e n t e . O s p a c i e n t e s c o m h i p e r t i r e o i d i s m o a s s i n t o m á t i c o g e r a l m e n t e t o l e r a m b e m o a t o o p e r a t ó r i o , a p r e s e n t a n d o a p e n a s p e q u e n o a u m e n t o d a i n c i d ê n c i a d e h i p o t e n s ã o i n t r a - o p e r a t ó r i a .

P a c i e n t e s g r á v i d a s : a p r e o c u p a ç ã o i n i c i a l é a s s e g u r a r q u e o c i r u r g i ã o t e m c o n h e c i m e n t o d a g r a v i d e z d a p a c i e n t e . T o d a s a s p a c i e n t e s g r á v i d a s d e v e m s e r a c o m p a n h a d a s p o r s e u s o b s t e t r a s d u r a n t e t o d o o p e r í o d o d e a v a l i a ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a . A s p r e o c u p a ç õ e s m a i s f r e q u e n t e s s o b r e e s s a s p a c i e n t e s s ã o d i r i g i d a s a o s e f e i t o s d a a n e s t e s i a s o b r e o f e t o , p r i n c i p a l m e n t e n o p e r í o d o d a o r g a n o g ê n e s e ( e n t r e a t e r c e i r a e o i t a v a s e m a n a s d o p r i m e i r o t r i m e s t r e d a g r a v i d e z ) .

O B S 3 : F a t o r e s d e r i s c o r e l a c i o n a d o s a c o m p l i c a ç õ e s p u l m o n a r e s : C i r u r g i a t o r á c i c a e d o a b d ô m e n s u p e r i o r H i s t ó r i a d e D P O C T o s s e p r o d u t i v a e p u r u l e n t a n o p r é - o p e r a t ó r i o T e m p o d e a n e s t e s i a > 3 h o r a s T a b a g i s m o e O b e s i d a d e I d a d e > 6 0 a n o s E s t a d o n u t r i c i o n a l p r e c á r i o n o p r é - o p e r a t ó r i o S i n t o m a s d e d o e n ç a r e s p i r a t ó r i a c o m e x a m e f í s i c o a l t e r a d o R a d i o g r a f i a d e t ó r a x a n o r m a l

O B S 4 : P r e p a r o e s p e c í f i c o d o p a c i e n t e c o m r e l a ç ã o à f u n ç ã o h e p á t i c a ( C H I L D - P U G G ) .P a r â m e t r o 1 p o n t o 2 p o n t o s 3 p o n t o s

B i l i r r u b i n a ( m g / d l ) < 2 , 0 2 , 0 - 3 , 0 > 3 , 0A l b u m i n a ( g / d l ) > 3 , 5 3 , 0 - 3 , 5 < 3 , 0A s c i t e A u s e n t e R e v e r s í v e l I n t r a t á v e lE n c e f a l o p a t i a A u s e n t e D i s c r e t a C o m aT A P > 7 0 % 4 0 - 7 0 % < 4 0 %

C H I L D P o n t o s O p e r a b i l i d a d e

A A t é 6S e m l i m i t a ç õ e sR e s p o s t a n o r m a l a t o d a s a s c i r u r g i a sH a b i l i d a d e n o r m a l d o f í g a d o p a r a r e g e n e r a r

B 7 - 9

A l g u m a s l i m i t a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t i c aR e s p o s t a a l t e r a d a a t o d a s a s c i r u r g i a s , m a s b o a t o l e r â n c i a c o m p r e p a r o p r é -o p e r a t ó r i oH a b i l i d a d e l i m i t a d a d o f í g a d o p a r a r e g e n e r a r o p a r ê n q u i m a

C 1 0 o u +

G r a v e s l i m i t a ç õ e s á f u n ç ã o h e p á t i c aM á r e s p o s t a á s c i r u r g i a s , i n d e p e n d e n t e d o s e s f o r ç o s p r é - o p e r a t ó r i o sA r e s s e c ç ã o h e p á t i c a , i n d e p e n d e n t e d a e x t e n s ã o , é c o n t r a i n d i c a d a


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N O Ç Õ E S B Á S I C A S D E C I R U R G I A A S S É P T I C A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

A prepara��o para o ato operat�rio envolve cuidados com material cir�rgico, equipe cir�rgica, local da opera��o e posicionamento do paciente e da equipe.

Desde o s�culo XIX, Joseph Lister j� conceituou alguns c u i d a d o s d e a s s e p s i a que, at� ent�o, era praticamente inexistente: o melhor cirurgi�o para �poca era aquele que tinha as m�os e o avental mais sujo de sangue. Com a introdu��o feita por Lister e Gustav V. Neuber, entre os anos de 1882 e 1883, o g o r r o e o a v e n t a l comprido passaram a ser utilizado no seu meio cir�rgico, mais como um meio de prote��o individual; Willian Halsted, para proteger uma enfermeira de sua equipe contra uma rea��o al�rgica cut�nea que tinha nas m�os ao fazer uso das subst�ncias bactericidas de uso pr�-operat�rio, desenvolveu as l u v a s , em 1889; Mikulicz, em 1897, instituiu o uso de m á s c a r a s . Como surgimento e o uso desses cuidados – que vieram primariamente com o objetivo de prote��o individual – notou-se uma redu��o dr�stica nos n�veis de infec��o em hospitais de grande renome naquela �poca. Foi o estudo mais minucioso desses cuidados que culminaram nas no��es b�sicas de cirurgia ass�ptica utilizadas ainda hoje.

CONCEITOSCom o fundamento para a prepara��o do ato operat�rio, assim como para sua efetiva realiza��o, destacam-se

os conceitos de assepsia, antissepsia, desinfec��o e esteriliza��o que julgamos oportuno e conveniente ressaltar isoladamente e que ora apresentamos.

A s s e p s i a (do grego, a = nega��o + s é p t i c o = putrefa��o): � o termo utilizado para designar a aus�ncia de mat�ria s�ptica, isto �, um estado livre de infec��o. Este �, portanto, o objetivo da equipe cir�rgica: realizar um ato operat�rio ass�ptico, devendo manter livres de germes o doente, a equipe cir�rgica e o ambiente.

A n t i s s e p s i a (do grego, a n t i = contra + s é p t i c o = putrefa��o): � termo utilizado para nomear o conjunto de procedimentos e pr�ticas destinados a impedir a coloniza��o por microrganismos patog�nicos ou que visam � destrui��o desses microrganismos, por determinado per�odo de tempo, em especial, mediante o uso de agentes qu�micos. Portanto, em outras palavras, a antissepsia � o meio pelo qual se busca e se obt�m a assepsia em tecidos org�nicos.

D e s i n f e c ç ã o : consiste no combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf�cie de objetos inanimados, com o uso de agentes denominados desinfectantes ou desinfetantes.

E s t e r i l i z a ç ã o : corresponde � completa destrui��o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que s�o altamente resistentes, empregando-se, para isto, m�todos f�sicos e qu�micos mais avan�ados do que os usados anteriormente.

ASSEPSIAA assepsia trata-se de um m�todo que impede, especialmente atrav�s de meios f�sicos e qu�micos, a entrada de

microrganismos patog�nicos no corpo humano, impedindo a penetra��o de microrganismos em local que n�o os contenha, um local est�ril. Consiste, ent�o, na tentativa de elimina��o de qualquer fator potencial de infec��o, impedindo a penetra��o de microrganismos em local que n�o os contenha.

Deve-se ressaltar que n�o h� possibilidade de se chegar � assepsia total na pr�tica cir�rgica, isto �, � aus�ncia total de germes. No entanto, essa situa��o deve ser sempre perseguida, aproximando-se, ao m�ximo, desse estado ideal.

No que se trata � sala cir�rgica, a assepsia est� representada pelo uso de vestimenta est�ril pelos membros da equipe cir�rgica (aventais e luvas ass�pticos), pela delimita��o do campo operat�rio por coberturas est�reis e pelo uso de instrumentos cir�rgicos submetidos ao processo de esteriliza��o.

Para a obten��o da assepsia, deve-se ter cuidados especiais para com o doente e com a equipe.

C U I D A D O S C O M O D O E N T E Idade: extremos de idade (pacientes muito novos ou muito idosos) apresentam uma suscetibilidade a infec��es

muito maior devido a uma car�ncia ou imaturidade das respostas imunol�gicas. Deve-se ter, portanto, um cuidado muito maior para com esses pacientes.

Altera��es metab�licas e de nutri��o: problemas como diabetes ou obesidade refletem em uma incid�ncia maior de infec��o em blocos cir�rgicos. Pacientes desnutridos, por apresentarem pouca reserva nutricional, n�o apresentam uma resposta fisiol�gica normal e, portanto, s�o suscept�veis ao desenvolvimento de infec��es.

Dura��o da hospitaliza��o: � prefer�vel que o paciente permane�a o m�nimo de tempo poss�vel no hospital pois, quanto mais tempo o paciente fica no ambiente hospitalar, maiores s�o as chances de ele desenvolver infec��es.


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Admite-se que, depois de 48h em um certo ambiente hospitalar, o indiv�duo j� ter� sido exposto a qualquer vida microbiana existente naquele local.

Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo operat�rio, maiores s�o as chances de infec��o pelas cepas de bact�rias permanentes que resistem aos m�todos antiss�pticos.

Uso de drenos: o uso de qualquer aparelho de drenagem favorece o surgimento de infec��o ao doente devido � produ��o artificial de um meio de continuidade entre o meio externo e o meio interno do paciente.

Tamanho da incis�o: quanto maior a incis�o, maior o tamanho da solu��o de continuidade e, portanto, maiores s�o os riscos de infec��o.

Tricotomia: consiste na raspagem de pelos do paciente que deve ser feita pr�ximo ao momento de se operar o paciente com equipamentos ideais e, de prefer�ncia, esterilizados. Deve-se ter um cuidado especial no ato da tricotomia para evitar ao m�ximo traumatismos na pele que possam gerar alguma solu��o de continuidade que favore�a a prolifera��o de microrganismos.

C U I D A D O S R E F E R E N T E S À E Q U I P E C I R Ú R G I C A Higiene pessoal e vestimenta cir�rgica (pijama cir�rgico, gorros e toucas, m�scaras, aventais

e luvas): todos que trabalham no centro cir�rgico precisam praticar uma higiene pessoal rigorosa que inclua banhos di�rios, uso de unhas curtas, aus�ncia de maquiagem, etc. Toda pessoa que entra no centro cir�rgico deve utilizar o vesti�rio para trocas de roupas esterilizadas. Estas devem ser facilmente reconhecidas por cores destacantes, como azul ou verde. Antes de entrar no centro cir�rgico, deve-se guardar qualquer adorno, tais como brincos, an�is, pulseiras e rel�gio. O vestu�rio para a parte n�o-cr�tica na cirurgia consta de cal�a e camisa (pijama cir�rgico ou tamb�m chamada pelos acad�micos de “roupa de bloco”), gorro e sapatilhas (prop�s). As mangas das camisas devem ser suficientemente curtas para permitir a correta escova��o das m�os, antebra�os e cotovelos, sem que se molhem durante esse procedimento. A camisa deve estar preferencialmente ensacada na cal�a para evitar que se molhe durante a escova��o. Os gorros reduzem a contamina��o do campo operat�rio por microrganismos advindos do couro cabeludo e do cabelo dos membros da equipe cir�rgica. As m�scaras devem cobrir toda a boca e o nariz. O protetor de olhos (�culos cir�rgico) constitui uma outra prote��o cujo uso deve ser estimulado para todos os membros da equipe cir�rgica.O uso dessas roupas por mais de oito horas seguidas deve ser avaliado, haja vista que parece existir aumento na contamina��o diretamente associado ao tempo em que elas s�o usadas e expostas ao ambiente do centro cir�rgico.

Lavagem das m�os: independentemente da escova��o cir�rgica, todas as pessoas que frequentam o centro cir�rgico devem se acostumar com a lavagem rotineira e repetida das m�os. Esse simples ato propicia a queda importante no �ndice de transmiss�o de infec��es. A lavagem das m�os (dos punhos e do antebra�o) deve ser realizada, da forma mais completa poss�vel, antes da escova��o. Ainda que se utilize luva est�ril, algumas bact�rias que permanecem na pele das m�os ap�s a escova��o podem encontrar um ambiente quente e �mido (sob as luvas) prop�cio para o seu crescimento. A efic�cia dessa lavagem depende de v�rios fatores: volume de sab�o, tempo de fric��o, superf�cie das m�os, n�mero de microrganismos sobre as unhas, uso de an�is e t�cnica utilizada para a lavagem.A lavagem deve ser realizada com a utiliza��o de um sab�o antimicrobiano, deixando em contato com a pele das m�os por um per�odo de dez segundos. A fric��o e sua sequ�ncia variam muito de autor para autor. Contanto que toda a m�o seja contemplada com a lavagem e que a sequ�ncia n�o tenha recidiva (retorno de uma parte rec�m-lavada para outra lavada antes), a sequ�ncia � aceita. O enx�gue deve ser rigoroso para remo��o dos res�duos de sab�o e a secagem deve ser feita com toalhas de papel. Contudo, em casos de cirurgia, a m�o s� ser� enxugada no pr�prio bloco, depois da escova��o, com o uso de compressas esterilizadas.

Escova��o cir�rgica e secagem com compressa: a escova��o das m�os, antebra�o e cotovelos de todos os membros da equipe que v�o entrar em contato com materiais est�reis constitui uma etapa preparat�ria e indispens�vel para todos os atos cir�rgicos. Ela � realizada para a remo��o de detritos, elimina��o da microbiota transit�ria e redu��o da microbiota residente (permanente).Nos lavabos dos centros cir�rgicos, s�o comumente encontradas embalagens individuais de uso �nico contendo escova-esponja embebida em solu��o antiss�ptica com iodopovidina ou clorexidina, junto a uma esp�tula para a limpeza das unhas (desinquina��o). As torneiras de um lavabo cir�rgico deve ser acionada por bot�es colocados no piso ou de forma autom�tica por meio de c�lulas fotoel�tricas, devendo conter tamb�m dispositivos de regulagem de temperatura da �gua. O cirurgi�o n�o deve fazer uso das m�os para acionar a corrente de �gua. A antiga pr�tica do uso de torneiras manuseadas com o cotovelo, como ainda se encontra comumente, deve ser desestimulada.


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A o s e r e a l i z a r a e s c o v a ç ã o , o r o t e i r o b á s i c o a s e r s e g u i d o é : ( 1 ) a b r i r a s e m b a l a g e n s d a s e s c o v a s q u e d e v e m e s t a r p r e s e n t e s n o l a v a b o ; ( 2 ) l a v a g e m c o m p l e t a d a s m ã o s e a n t e b r a ç o s ( a t é a r e g i ã o a c i m a d o s c o t o v e l o s ) , u t i l i z a n d o - s e d e á g u a e s a b ã o a n t i m i c r o b i a n o ; ( 3 ) e s p a l h a r a s o l u ç ã o a n t i s s é p t i c a q u e e s t á e m b e b i d a n a e s p o n j a d a e s c o v a a o l o n g o d e t o d a a á r e a a s e r e s c o v a d a , s e g u i n d o s e m p r e m o v i m e n t o s d e s c e n d e n t e s e c o n t í n u o s , s e m q u e s e f a ç a m m o v i m e n t o s d e v a i - e - v e m ; ( 4 ) l i m p a r a s á r e a s s u b u n g u e a i s ( d e s i n q u i n a ç ã o ) c o m a e s p á t u l a o u c o m a p r ó p r i a e s c o v a ; ( 5 ) e s c o v a r a s f a c e s l a t e r a l e m e d i a l d e c a d a d e d o , c o m i s s u r a s i n t e r d i g i t a i s e , e m s e g u i d a , o d o r s o e a p a l m a d a m ã o , s e m p r e c o m m o v i m e n t o s ú n i c o s e c o n t í n u o s , p a r t i n d o d o d i s t a l p a r a o p r o x i m a l , e v i t a n d o o v a i - e -v e m ; ( 6 ) e s c o v a r a n t e b r a ç o a t é a r e g i ã o a c i m a d o c o t o v e l o c o m m o v i m e n t o s ú n i c o s e c o n t í n u o s ; ( 7 ) e n x a g u a r a s m ã o s , a n t e b r a ç o s e c o t o v e l o s , s e m p r e n e s s a o r d e m ; ( 8 ) a p l i c a r , a p ó s a e s c o v a ç ã o , s o l u ç ã o a q u o s a d o m e s m o a n t i -s é p t i c o p r e v i a m e n t e u t i l i z a d o ; ( 9 ) s e c a g e m c o m c o m p r e s s a e s t é r i l u t i l i z a d o u m l a d o d a c o m p r e s s a p a r a c a d a m e m b r o .

C o l o c a ç ã o d o a v e n t a l ( c a p o t e c i r ú r g i c o ) e l u v a s : a m a i o r j u s t i f i c a t i v a d o u s o d o a v e n t a l e l u v a s c i r ú r g i c a s é a c r i a ç ã o d e u m a b a r r e i r a e n t r e o c a m p o o p e r a t ó r i o e o s m e m b r o s d a e q u i p e c i r ú r g i c a , s e n d o u t i l i z a d o s p a r a p r o t e g e r o p a c i e n t e d a c o n t a m i n a ç ã o q u e o s m e m b r o s d a e q u i p e p o s s a m e v e n t u a l m e n t e l e v a r a o c a m p o o p e r a t ó r i o . U m a v e z r e a l i z a d a a c o r r e t a e s c o v a ç ã o c i r ú r g i c a , e n x á g u e e r e t i r a d a d o e x c e s s o d e a n t i s s é p t i c o p o r m e i o d a s e c a g e m , t o d o s o s m e m b r o s d a e q u i p e d e v e r ã o c o l o c a r o s a v e n t a i s e a s l u v a s c i r ú r g i c a s . Q u a n d o c o n t a m o s c o m a p r e s e n ç a d e u m i n s t r u m e n t a d o r ( o u c i r c u l a n t e ) , a o e n t r a r m o s n a s a l a c i r ú r g i c a e l e j á d e v e r á s e e n c o n t r a r d e v i d a m e n t e p a r a m e n t a d o e n o s a u x i l i a r á n a c o l o c a ç ã o d e v e s t i m e n t a , p a s s a n d o - n o s o a v e n t a l a b e r t o e n a p o s i ç ã o c o r r e t a p a r a q u e o v i s t a m o s . O s l a ç o s q u e s e r ã o f e i t o s n o a v e n t a l t a m b é m é p o r c o n t a d o c i r c u l a n t e .A o s e r e m l e v a d o s p a r a e s t e r i l i z a ç ã o , o s a v e n t a i s s ã o d o b r a d o s d e f o r m a q u e s u a p a r t e e x t e r n a e s u a s m a n g a s f i q u e m v o l t a d a s p a r a d e n t r o . D e s t e m o d o , p e g a - s e o a v e n t a l f i r m e m e n t e p e l a g o l a , a f a s t a n d o - s e d e q u a l q u e r l o c a l n ã o - e s t é r i l . D e v e - s e t e r o c u i d a d o p a r a q u e n e n h u m a p a r t e d o a v e n t a l t o q u e e m p a r t e s n ã o - e s t e r i l i z a d a s d a s a l a d e c i r u r g i a e d o p r ó p r i o c a p o t e ( a s ú n i c a s d u a s p a r t e s c o n s i d e r a d a s c o n t a m i n a d a s s ã o a g o l a e o s o m b r o s , h a j a v i s t a q u e o h o u v e c o n t a t o c o m a m ã o d e s n u d a e q u e , e m b o r a l a v a d a , n ã o e s t á a s s é p t i c a ) . U m a v e z q u e o c a p o t e e s t e j a t o t a l m e n t e a b e r t o , i n t r o d u z i m o s a s m ã o s c o r r e s p o n d e n t e s g u i a n d o c a d a m e m b r o s u p e r i o r a t r a v é s d a s m a n g a s c o r r e s p o n d e n t e s . C o m o a i n d a e s t a m o s s e m l u v a s , n ã o d e v e m o s f a z e r q u a l q u e r e s f o r ç o p a r a p a s s a r a s m ã o s p e l o s p u n h o s d o a v e n t a l d e v i d o à p o s s i b i l i d a d e d e a f r i c ç ã o d e s e n v o l v i d a ( a i n d a q u e m í n i m a ) p o d e r p r o p i c i a r o a s s e n t a m e n t o b a c t e r i a n o . D e v e m o s s o l i c i t a r a a j u d a d o c i r c u l a n t e d a s a l a q u e , p o r t r a z , p u x a r á o a v e n t a l a t é o s o m b r o s , d e s c o b r i n d o a s m ã o s d o c i r u r g i ã o , e a m a r r a r á a s s u a s t i r a s d o r s a i s .


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Terminada a coloca��o do avental, o pr�ximo passo � a coloca��o das luvas cir�rgicas. De forma padronizada, as luvas s�o dispostas em sua embalagem protetora (e esterilizada) com o punho virado para fora, permitindo que sejam manipuladas utilizando a parte exposta de sua face interna. Com a m�o esquerda, pegamos a parte interna exposta da luva direita (por sua dobra) e a introduzimos na m�o direita. A seguir, a m�o direita, j� parcialmente enluvada (antes de se posicionar a luva corretamente), pega a outra luva – esquerda – tamb�m por sua dobra (tentando atingir, agora, a parte externa n�o exposta da luva) e a introduz na m�o correspondente (a ordem inversa tamb�m pode ser realizada de acordo com a prefer�ncia de cada um). Somente ap�s esta etapa, com as m�os j� parcialmente enluvadas, nos preocupados em desenrolar os punhos de ambas as luvas tendo o cuidado de n�o tocar qualquer parte desnuda do antebra�o.

Da mesma forma que observamos muito cuidado ao ato de colocar as luvas, tamb�m na hora de retirada devem ser tomadas algumas precau��es, mas agora � o seu lado externo que n�o deve entrar em contato com qualquer parte desnuda de nosso corpo, de forma a n�o propiciar contamina��o por microrganismos. Ao serem retiradas e desprezadas, suas faces externas devem estar voltadas para dentro, de modo que o cirurgi�o n�o toque nenhuma parte de seu corpo desnuda sobre a face externa (e j� contaminada) da luva. Ao final da retirada, deve ser descartada em recipiente apropriado.

ANTISSEPSIAA antissepsia � o conjunto de procedimentos e pr�ticas que visam impedir a coloniza��o ou destruir por

determinado per�odo de tempo os microrganismos. Consiste, portanto, em empreender todos os esfor�os que possibilitam o controle, total ou parcial, da prolifera��o de microrganismos patog�nicos, ao menos por um determinado per�odo de tempo. Constitui um m�todo profil�tico, haja vista que resulta do emprego de agentes germicidas (antiss�pticos) contra pat�genos no tecido humano, diferentemente da d e s i n f e c ç ã o .

Assim, estamos praticando a antissepsia quando utilizamos agentes antiss�pticos que habitam as m�os, antebra�os e cotovelos da equipe cir�rgica, mediante um processo mec�nico e qu�mico conhecido como e s c o v a ç ã o c i r ú r g i c a . Tamb�m se refere � antissepsia o preparo da �rea a ser operada, com o emprego de subst�ncias antiss�pticas.


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De uma maneira simplista, podemos dizer que, em Cirurgia, a assepsia � sempre desejada, perseguida. Como essa eventualidade n�o � poss�vel de ser atingida e s� pode ser vislumbrada mediante o emprego dos itens pass�veis deesteriliza��o (vestimenta, luvas e instrumentos), s�o utilizados alguns agentes (anti-s�pticos) com o intuito de se buscar a “inating�vel” assepsia.

A N T I S S É P T I C O SAs subst�ncias providas de a��o letal ou inibit�ria da reprodu��o de microrganismos s�o designadas,

genericamente, como a n t i s s é p t i c o s . Destinam-se � aplica��o em pele e mucosas visando � redu��o do �ndice de coloniza��o microbiana e, por conseguinte, de infec��o do campo operat�rio. Sistematicamente, devem dispor de algumas propriedades essenciais: (1) a��o bactericida (destrui��o dos microrganismos patog�nicos); (2) a��o bacteriost�tica (inibi��o da prolifera��o de microrganismos); (3) persist�ncias de a��o durante v�rias horas (a��o duradoura); (4) aus�ncia de causticidade; (5) baixo �ndice de rea��es de hipersensibilidade; (6) baixo custo. Entretanto, n�o se disp�e de um antiss�ptico ideal que re�na todas essas condi��es de forma absoluta.

I o d o : o composto de iodo mais conhecido e, at� certo tempo, comumente utilizado no preparo da pele � o á l c o o l i o d a d o a 0 , 5 % o u 1 % (como exemplo, o Mertiolate�). Age pela facilidade em penetrar na parede celular dos microrganismos, inibindo a sua s�ntese vital, oxidando e substituindo o conte�do microbiano por iodo livre. Seu uso foi drasticamente limitado por sua baixa pot�ncia e por causar queimaduras e irrita��o. Apresenta fun��o bactericida, virucida, microbactericida e fungicida. Contudo, pode causar dor se aplicado sobre uma solu��o de continuidade e queima em altas concentra��es. Indiv�duos al�rgicos devem tomar certas precau��es.

I o d ó f o r o s : s�o combina��es est�veis de iodo ou triodeto adicionadas a um ve�culo carreador de alto peso molecular como alguns pol�meros neutros: polivinilpirolidona, polieterglicol, poliamidas, polissacar�deos, etc. Os mais usados s�o: Betadine�, Don-Dyne�, Laboriodine�, Marcodine� e Riodeine�. Atuam carreando mol�culas de iodo que s�o liberadas gradativamente em baixas concentra��es, mantendo o efeito germicida pr�ximo do iodo, mas reduzindo a sua toxicidade. Necessitam de cerca de dois minutos de contato para a libera��o do iodo livre, atingindo, assim, n�vel anti-s�ptico adequado. Tem efeito residual de 2 a 6h e � inativado por mat�ria org�nica. A presen�a de mat�ria org�nica inibe rapidamente a sua libera��o. S�o encontrados em formula��es degermantes (que forma espuma), alco�lica e aquosa, em concentra��es de 10% com 1% de iodo livre.Em nosso meio, o agente solubilizando e carreado mais empregado � a polivinilpirrolidona (PVP), compondo o polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). A solu��o de clorexidina � utilizada para pacientes al�rgicos ao iodo.

C l o r e x i d i n a ( g l u c o n a t o d e c l o r e x i d i n a ) : age por destrui��o da parede celular e precipita��o dos componentes internos da c�lula microbiana. Apresenta longo espectro contra bact�rias gram-positivas, boa atividade contra gram-negativas, fungos e v�rus, por�m pequena a��o contra micobact�rias. Consiste em um sal incolor, inodoro e fortemente b�sico e, portanto, n�o deve ser utilizado sobre o globo ocular e no ouvido m�dio. Suas principais caracter�sticas s�o: (1) atua mesmo na presen�a de sangue ou exsudatos; (2) apresenta atividade por at� 6 ou 8 horas; (3) pode ser inativada na depend�ncia do pH; (4) tem baixa toxicidade e irritabilidade, sendo segura, inclusive, para uso em rec�m-natos; (5) constitui uma excelente alternativa para aqueles pacientes com sabida intoler�ncia ao iodo. Ex: Clorexidina�, Chlorohex�, Glucohex�, Riohex�, Silvex�, etc.

H e x a c l o r o f e n o : possui atividade bacteriost�tica importante, por�m lenta e pouco duradoura. Tem boa a��o contra bact�rias gram-negativas, tendo pouco efeito sob os esporos. Seu uso pode ocasionar neurotoxicidade, por absor��o transcut�nea. Apresenta efeito reduzindo na presen�a de sangue ou exsudato e, na atualidade, encontra-se praticamente fora de uso. Ex: Fisohex�, Soapex�.

Á l c o o l : age por desnatura��o de prote�nas e tem boa a��o bactericida e micobactericida. Tamb�m possui a��o contra os principais fungos e v�rus, incluindo v�rus sincicial respirat�rio, v�rus da hepatite B e HIV. � um dos mais seguros anti-s�pticos, reduzindo rapidamente a contagem microbiana na pele. Pode ser utilizado na forma de �lcool isoprop�lico ou et�lico (o primeiro � mais t�xico e menos eficaz como bactericida que o segundo). Concentra��es entre 60% e 90% s�o adequadas, e 70% t�m sido a concentra��o mais indicada, por causar menor ressecamento da pele. Al�m de ser inflam�vel, apresenta desvantagens por n�o apresentar efeito residual e pequena inativa��o por mat�ria org�nica.

DESINFEC��OConsiste na destrui��o dos microrganismos presentes, em sua forma vegetativa, nas superf�cies inanimadas.

Por esta raz�o, o desinfetante ideal seria aquele (1) com amplo espectro de a��o antimicrobiana; (2) inativa��o r�pida


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de microrganismos; (3) manuten��o de a��o duradoura; (4) n�o ser corrosivo; (5) tolerar varia��es de temperatura e pH; (6) apresentar baixo custo.

A desinfec��o, apesar de ter o mesmo fundamento da anti-sepsia, n�o deve ser confundida com ela. Enquanto que a anti-sepsia trata-se de um m�todo profil�tico que emprega agentes anti-s�pticos contra pat�genos no tecido humano, a desinfec��o trata-se do combate aos microrganismos que se assentam sobre a superf�cie de objetos inanimados, com uso de desinfetantes.

Os principais agentes desinfetantes s�o: Á l c o o l : utilizado por ter atividade germicida, menor custo e baixa toxicidade. Age pela desnatura��o das

prote�nas, sendo recomendando para desinfec��o de n�vel m�dio de artigos e superf�cies, obtendo-se efic�cia com tr�s aplica��es sequenciais. N�o se recomenda sua utiliza��o em artigos com componentes pl�sticos ou borracha.

F o r m a l d e í d o : utilizado como formalina aquosa a 10% ou alco�lica a 8%. Seu mecanismo de a��o se d� pela coagula��o de prote�nas. � bactericida, fungicida, virucida e tuberculicida, ap�s 30 minutos, e esporicida ap�s 18 horas (� concentra��o de 4%, depois de 24h). Sua a��o como desinfetante � tida como razo�vel e n�o possui nenhum efeito antiss�ptico. Seu principal uso � na conserva��o de pe�as de tecidos, sendo tamb�m utilizadopara desinfec��o de instrumentos com lentes.

G l u t a r a l d e í d o : � bactericida, tuberculicida e esporicida. Por ser t�xico para os tecidos, qualquer material nele imerso deve ser enxaguado com �gua destilada antes do uso no paciente ou do manuseio pela equipe. Para que ele seja eficaz como esterilizantes, o material deve ficar totalmente imerso em solu��o por 10 horas. N�o � corrosivo para instrumentais e tem a��o r�pida para desinfec��o de alto n�vel. � utilizado para desinfec��o de instrumentos anest�sicos.

ESTERILIZA��OConsiste na completa destrui��o de todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos, que

s�o altamente resistentes, empregando-se m�todos f�sicos ou qu�micos.A esteriliza��o passa por etapas de processamento que garantem a sua efic�cia. O primeiro passo ocorre

imediatamente ap�s o uso na sala de opera��es, por meio da lavagem para a retirada de res�duos org�nicos, diminuindo a sua carga microbiana. Esses materiais devem, ent�o, serem armazenados em caixas met�licas perfuradas, bandejas ou pacotes individualizados, e envolvidos em embalagens apropriadas. Diversos m�todos para esteriliza��o de materiais cir�rgicos, por meios f�sicos ou qu�micos, s�o descritos, devendo ser escolhido o mais exequ�vel.

C a l o r s e c o : m�todo que emprega o calor como agente esterilizante, por�m sem a presen�a de umidade, com a��o biocida ocorrendo por oxida��o do protoplasma das c�lulas. Os par�metros considerados s�o tempo e temperatura: 180oC por 30 minutos, 170oC por 60 minutos ou ainda 160oC por 2 horas. A estufa � utilizada para realizar esta esteriliza��o, sendo indicada para instrumentos como metais e vidrarias. Os microrganismos s�o destru�dos por oxida��o.

C a l o r ú m i d o : � o m�todo de esteriliza��o empregado pelas autoclaves, em que o calor �mido � empregado na forma de vapor saturado em alta temperatura sob alta press�o. � o principal eleito nas unidades hospitalares. D�-se a denomina��o de vapor saturado porque sua temperatura equivale � do ponto de ebuli��o da �gua e se produz pela combina��o de energia que aquece a �gua com n�veis de press�o maiores do que a press�o atmosf�rica, acelerando o aquecimento e propiciando o alcance de temperaturas pr�prias para a esteriliza��o (121 – 134oC). Artigos termossens�veis n�o devem ser autoclavados, destes, apenas borracha e tecidos. Os microrganismos s�o destru�dos por calor �mido, pelo processo de desnatura��o e coagula��o do sistema enzim�tico das prote�nas dentro da c�lula bacteriana.

E s t e r i l i z a ç ã o p o r m e i o s q u í m i c o s : a esteriliza��o pelo �xido de etileno � utilizada para artigos termossens�veis. Trata-se de um g�s inflam�vel, explosivo e carcinog�nico. Destr�i bact�rias, v�rus, fungos e v�rios esporos. � utilizado para materiais como endosc�pios, objetos de pl�stico e borracha, cabos el�tricos, frascos e ampolas de medicamentos, instrumentos delicados e afiados, fios de sutura, pl�sticos, cabos de for�a e c�maras, dentro outros artigos que requerem baixa temperatura. Sua a��o se faz pela alquila��o das cadeias prot�icas microbianas, interferindo em sua multiplica��o.


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F E R I D A S E B I O L O G I A D A C I C A T R I Z A Ç Ã O( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

A fun��o prim�ria da pele � atuar como uma barreira protetora contra agentes agressores do meio ambiente. A perda de integridade de grandes propor��es da pele, como resultado de ferimento ou doen�a, pode causar incapacidade ou, at� mesmo, �bito. Ferida �, por defini��o, qualquer solu��o de continuidade na pele. O organismo repara essa solu��o de continuidade pela cria��o de um tecido que preenche o defeito cut�neo e mant�m unidas as bordas da ferida: a cicatriz.

Os objetivos principais do tratamento das feridas s�o: fechamento r�pido da les�o e cicatriz resultante funcional e esteticamente satisfat�ria. A aplica��o desses princ�pios, que abrange o conhecimento da biologia do processo de cicatriza��o, estende-se �s feridas agudas (m�nimas, como o “joelho ralado” de uma crian�a, ou complexas, criadas pelo bisturi do cirurgi�o ou queimaduras) e feridas cr�nicas (como as �lceras e feridas venosas, arteriais, de press�o e as diab�ticas).

CLASSIFICA��O DA FERIDAA ferida pode ser, grosseiramente, classificada quanto ao agente causal e quanto � cicatriza��o.

C L A S S I F I C A Ç Ã O D A S F E R I D A S Q U A N T O A O A G E N T E C A U S A L I n c i s a s o u c o r t a n t e s : s�o feridas produzidas por qualquer

agente cortante desde que a solu��o de continuidade tenha um comprimento predominante sobre a profundidade, bordas n�tidas, retil�neas e regulares. S�o feridas produzidas por bisturi, facas, tesouras, navalhas. A forma da ferida depende do modo de como o instrumento cortante � introduzido na pele, podendo causar, inclusive, feridas perfurantes.

C o r t o - c o n t u s a s : o que caracteriza � a for�a do peso do instrumento, sendo ele capaz de produzir um corte pouco mais profundo: a profundidade predomina sobre o comprimento e apresenta bordas irregulares. Instrumentos como machados e enxadas produzem este tipo de ferida. Al�m disso, a contus�o causada por este instrumento predomina sobre os aspectos da ferida.

P e r f u r a n t e s : podem ser perfurantes superficiais (profundidade limitado ao plano pr�-aponeur�tico) e as feridas perfurantes profundas (atravessam a aponeurose). Enquadram-se neste tipo de classifica��o toda ferida que penetra as cavidades naturais do organismo (f e r i d a s c a v i t á r i a s ) e aquelas que transfixam estruturas de um lado e outro (t r a n s f i x a n t e s ). Agentes longos e pontiagudos (como prego, alfinete, agulha, faca, navalhas, tesouras).

P é r f u r o - c o n t u s a s : ferida causada por instrumentos capazes de perfurar e causar les�es contusas na superf�cie de seu local de entrada. S�o feridas causadas por instrumentos como balas de arma de fogo. Caracteriza-se por ser uma ferida circular que pode produzir dois orif�cios distintos: (1) orif�cios entrada: com orla de contus�o (zona mais interna, produzida pelo impacto do proj�til sobre a superf�cie cut�nea), orla de enxugo (queimadura em torno da les�o) e zona de tatuagem (zona mais externa, caracterizada pela pulveriza��o da p�lvora no momento do impacto); (2) orif�cio de sa�da: s�o geralmente maiores que o orif�cio de entrada, sem orla de contus�o ou de enxurgo. Quando h� dois orif�cios, sugere-se que, cirurgicamente, seja fechado a priori apenas um (o orif�cio de sa�da, preferencialmente), para que o outro sirva para eventual drenagem.

L á c e r o - c o n t u s a s : s�o caracterizadas por dois mecanismos b�sicos: (1) compress�o: s�o feridas que, quando presentes, a pele adota um aspecto esmagado de encontro ao plano subjacente (como causado por um chute); (2) tra��o: tecidos rasgados ou arrancados (mordedura de c�o), com perda relativamente consider�vel de tecido. S�o feridas com bordas bastantes irregulares e v�rios �ngulos. Aconselha-se que, para feridas por mordedura canina, n�o se fa�a sutura, mas lava-se a ferida e a deixa cicatrizar por segunda inten��o, realizando, de antem�o, antibi�tico-profilaxia.

P é r f u r o - i n c i s a s : les�es causadas por instrumentos p�rfuro-cortantes (com gume e ponta), como uma espada e punhal, capazes de causar transfixa��o de planos anat�micos.

E s c o r i a ç õ e s : a��o lesiva tangencial � superf�cie cut�nea. Ocorre arrancamento da pele e exposi��o do c�rio. E q u i m o s e s e h e m a t o m a s : equimoses s�o manchas hemorr�gicas em forma de placas causadas por

rompimento de pequenos vasos da regi�o acometida, e n�o por vasodilata��o cut�nea (e por isso, n�o desaparecem com digitopress�o); hematomas s�o bolsas de cole��o sangu�nea estagnada, caracterizadas por equimoses bastante salientes. Hematomas supra-orbit�rios e infra-orbit�rios caracterizam o chamado sinal de Guaxinim, sugerindo fratura de base do cr�nio.

T i p o d e a ç ã o T i p o d e f e r i d aPerfurante PunctiformeCortante CortadaContundente ContusaP�rfuro-cortante P�rfuro-cortadaP�rfuro-contundente P�rfuro-contusaCorto-contundente Corto-contusa


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C L A S S I F I C A Ç Ã O D A S F E R I D A S Q U A N T O A C I C A T R I Z A Ç Ã O F e r i d a a g u d a : p r o c e s s o o r d e n a d o e m t e m p o h á b i l , c o m r e s u l t a d o a n a t ô m i c o e f u n c i o n a l s a t i s f a t ó r i o . S ã o f e r i d a s

p r o d u z i d a s p o r b i s t u r i o u t e s o u r a s q u e s e j a m s u b m e t i d a s a u m a c i c a t r i z a ç ã o a d e q u a d a , c o m s u t u r a s q u a n d o n e c e s s á r i a s .

F e r i d a c r ô n i c a : p r o c e s s o e s t a c i o n a - s e n a f a s e i n f l a m a t ó r i a ( p r i m e i r a f a s e d o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o ) . A i n f e c ç ã o é o p r i n c i p a l f a t o r q u e p r e d i s p õ e à f o r m a ç ã o d e f e r i d a c r ô n i c a . É p o r e s t a r a z ã o q u e n ã o s e u s a a n t i i n f l a m a t ó r i o s e m f e r i d a s a g u d a s , u m a v e z q u e o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o é u m p r o c e s s o n a t u r a l d a e v o l u ç ã o d a f e r i d a e d a c i c a t r i z a ç ã o .

BIOLOGIA DA CICATRIZA��OA c i c a t r i z a ç ã o c o n s i s t e e m u m f e n ô m e n o q u í m i c o , f í s i c o e b i o l ó g i c o c u j a f i n a l i d a d e é a r e c o n s t r u ç ã o t e c i d u a l .

T e m o o b j e t i v o d e l i m i t a r o d a n o t e c i d u a l , t e n d o c o m o p r o d u t o f i n a l a c i c a t r i z . C o n s i s t e , p o r t a n t o , e m u m f e n ô m e n o f u n d a m e n t a l p a r a t o d a s a s e s p e c i a l i d a d e s c i r ú r g i c a s : n ã o h á n e n h u m t i p o d e c i r u r g i a q u e n ã o p a s s e p e l o f e n ô m e n o d a c i c a t r i z a ç ã o .

O B S 1 : A q u i , a c i c a t r i z a ç ã o d e v e s e r d i f e r e n c i a d a d a r e g e n e r a ç ã o : a p r i m e i r a , c o n s i s t e e m u m a r e c o n s t r u ç ã o t e c i d u a l q u e u t i l i z a , o b v i a m e n t e , c é l u l a d i f e r e n t e s d o t e c i d o r e g e n e r a d o c o m o o s f i b r o b l a s t o s , f o r m a n d o u m t e c i d o p a r t i c u l a r d e n o m i n a d o d e c i c a t r i z ; j á a r e g e n e r a ç ã o , a q u e o f í g a d o é , p o r e x e m p l o , s u b m e t i d o , s e d á c o m a p r o l i f e r a ç ã o d e c é l u l a s n a t u r a i s d o t e c i d o l e s a d o : o f í g a d o , q u a n d o é r e g e n e r a d o , é c o n s t i t u í d o p e l o s m e s m o s h e p a t ó c i t o s q u e c o n s t i t u e m o s e u p a r ê n q u i m a .

A c i c a t r i z a ç ã o d e f e r i d a s c u t â n e a s e n v o l v e u m a c o m p l e x a i n t e r a ç ã o e n t r e m u i t o s t i p o s d e c é l u l a s , c i t o c i n a s o u m e d i a d o r e s s o l ú v e i s e a m a t r i z e x t r a c e l u l a r . G e r a l m e n t e , p a r a f i n s d i d á t i c o s e m e l h o r c o m p r e s s ã o , d i v i d e - s e a c i c a t r i z a ç ã o e m t r ê s f a s e s : ( 1 ) f a s e i n f l a m a t ó r i a o u i n f l a m a ç ã o ( o u h e m o s t a s i a e i n f l a m a ç ã o ) ; ( 2 ) f a s e p r o l i f e r a t i v a ; e ( 3 ) m a t u r a ç ã o o u r e m o d e l a g e m . E s t a s f a s e s s e r ã o d i s c u t i d a s m a i s a d i a n t e .

T I P O S D E C I C A T R I Z A Ç Ã OE m r e s u m o , t e m o s t r ê s t i p o s d e c i c a t r i z a ç ã o : a c i c a t r i z a ç ã o p o r p r i m e i r a i n t e n ç ã o ( q u a n d o o c i r u r g i ã o f e c h a a

f e r i d a o p e r a t ó r i a i m e d i a t a m e n t e d e p o i s d e a b e r t a ) ; c i c a t r i z a ç ã o p o r s e g u n d a i n t e n ç ã o ( q u a n d o s e d e i x a a f e r i d a a b e r t a e e l a , e s p o n t a n e a m e n t e , s e f e c h a a p a r t i r d e s u a f o r ç a c o n t r á t i l ) ; e c i c a t r i z a ç ã o p o r t e r c e i r a i n t e n ç ã o ( q u a n d o , v á r i o s d i a s d e p o i s d e a b e r t a e j á c o m t e c i d o d e g r a n u l a ç ã o , o c i r u r g i ã o i n t e r v é m n o v a m e n t e e f e c h a a s b o r d a s d a f e r i d a o u i n t e r v é m c o m a a p l i c a ç ã o d e e n x e r t o ) .

C i c a t r i z a ç ã o p r i m á r i a o u p o r p r i m e i r a i n t e n ç ã o : o s t e c i d o s s ã o a p r o x i m a d o s o u f e c h a d o s l o g o a p ó s a l e s ã o , c o m o p o r m e i o d e s u t u r a .

C i c a t r i z a ç ã o s e c u n d á r i a o u p o r s e g u n d a i n t e n ç ã o : t i p o d e f e c h a m e n t o q u e d e p e n d e , f u n d a m e n t a l m e n t e , d a s f o r ç a s d e c o n t r a ç ã o d a f e r i d a . I s t o s i g n i f i c a d i z e r q u e , d e p o i s d a l e s ã o , a f e r i d a f i c a r á a b e r t a e , a t r a v é s d o s f e n ô m e n o s f í s i c o s d e c o n t r a ç ã o d a p e l e , f o r m a m - s e p o n t e s d e c o l á g e n o r e s p o n s á v e i s p o r a p r o x i m a r p a u l a t i n a m e n t e a s m a r g e n s d a f e r i d a .

F e c h a m e n t o p r i m á r i o r e t a r d a d o o u p o r t e r c e i r a i n t e n ç ã o : n e s t e c a s o , a f e r i d a a b e r t a é f e c h a d a s e c u n d a r i a m e n t e , v á r i o s d i a s d e p o i s d a l e s ã o i n i c i a l , g e r a l m e n t e p o r q u e h o u v e c o n t a m i n a ç ã o d u r a n t e o t r a u m a o u a t o c i r ú r g i c o . É u m p r o c e s s o g r a d a t i v o e m q u e a f e r i d a d e v e s e r a c o m p a n h a d a ( m a s n ã o f e c h a d a ) c o m c u r a t i v o s t r o c a d o s d i a r i a m e n t e . T ã o l o g o q u e a f e r i d a f o r m a u m t e c i d o d e g r a n u l a ç ã o e m s u a s m a r g e n s i n t e r n a s , s e m e v i d ê n c i a m a c r o s c ó p i c a d e i n f e c ç ã o , o c i r u r g i ã o d e v e d e s b r i d á - l a p a r a , s ó e n t ã o , s u t u r a r a f e r i d a . O e n x e r t o é o m e l h o r e x e m p l o d o p r o c e s s o d e f e c h a m e n t o p r i m á r i o r e t a r d a d o : q u a n d o s e t e m u m a f e r i d a a m p l a e m q u e , m e s m o d e p o i s d e m u i t o t e m p o d e a c o m p a n h a m e n t o , a c i c a t r i z a ç ã o p o r s e g u n d a i n t e n ç ã o n ã o f o i p o s s í v e l , a p l i c a - s e e n x e r t o e s u t u r a - s e , c a r a c t e r i z a n d o u m a c i c a t r i z a ç ã o p o r t e r c e i r a i n t e n ç ã o .


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FASES DA CICATRIZA��O1. Fase inflamat�ria ou inflama��o (0 – 5 dias)

A fase inflamat�ria se inicia no momento da les�o e � constitu�da por cinco principais eventos: vasoconstric��o; ac�mulo ou agrega��o de plaquetas; dep�sito de fibrina e coagula��o; migra��o de leuc�citos; e ativa��o celular. Os tr�s primeiros estariam relacionados com a hemostasia, havendo predom�nio do influxo de c�lulas originadas do sangue e a libera��o de seus mediadores e citocinas.

Vasoconstric��o: nesta fase, depois da les�o do endot�lio vascular e ativa��o do sistema de coagula��o, ocorre uma vasoconstric��o imediata (o que causa a hemostasia) que cessa em 10 a 15 minutos ap�s a les�o. Esta vasoconstric��o � imediatamente seguida da libera��o de aminas vasoativas que promovem vasodilata��o e aumento da permeabilidade vascular, quando ocorre a transuda��o de prote�nas plasm�ticas, complemento, �gua, eletr�litos, etc.; fatores que formam o edema traum�tico.

Resposta inflamat�ria aguda (participa��o celular): ocorre, logo ent�o, migra��o de granul�citos e neutr�filos para a regi�o lesada, onde ocorre a destrui��o enzim�tica da fibrina. Logo depois, ocorre a migra��o de macr�fagos e mon�citos para a fagocitose de corpos estranhos e bact�rias e, por fim, participa��o de fibroblastos para a forma��o do col�geno. Diversas citocinas s�o liberadas neste processo: C5a, Linf�citos T CD4+, IL-1 e TNF-α. As c�lulas mono-macrof�gicas, que participam desta etapa, apresentam as seguintes fun��es: fagocitose; produ��o de citocinas (TNF-α, FGF, EGF, PDGF, IL-1, INF-γ); produ��o de radicais livres (O2

-, NO, H2O2); estimulam a forma��o dos fibroblastos; estimulam a s�ntese do col�geno; estimulam a neoforma��o vascular; estimulam a forma��o e aporte de novos macr�fagos; processamento de Ag e apresenta��o aos Linf�citos, que produzem INF-γ.

Fase defensiva: aparecimento de sinais flog�sticos normais (que n�o devem evoluir para infec��o), frutos da libera��o de citocinas por todas as c�lulas da etapa anterior. H�, nesta fase, a forma��o de uma crosta comfun��o de controle do sangramento e limpeza. Dura entre 1 e 4 dias.

OBS2: � devido � fase inflamat�ria da cicatriza��o, isto �, um componente evolutivo normal da cicatriza��o da ferida, que n�o se indica antiinflamat�rios na fase aguda da les�o. Tais medicamentos (com adi��o de antibioticoterapia) s�o indicados apenas para as feridas que evoluem com sinais flog�sticos exacerbados, provavelmente causados por um processo infeccioso.

2. Fase proliferativa ou fibroplasia (3 – 14 dias)Na aus�ncia de infec��o significativa ou contamina��o, a fase inflamat�ria � curta. Depois de a ferida ser

submetida � retirada de material desvitalizado, segue-se a fase proliferativa da cicatriza��o, caracterizada pelos eventos que seguem: reepiteliza��o (migra��o de queratin�citos e c�lulas epid�rmicas); migra��o de fibroblastos; forma��o de tecido de granula��o; angiog�nese (neovasculariza��o); s�ntese prot�ica (col�geno); e contra��o da ferida.

Trata-se de uma fase em que ocorre a restaura��o da barreira contra perda de fluidos e infec��es por meio da prolifera��o de fibroblastos, cuja principal fun��o � o processo de fibroplasia (s�ntese de col�geno). Ocorre ainda o fen�meno da epiteliza��o (que j� come�a a ocorrer ap�s 48h da les�o, o que p�e em d�vida a necessidade de curativo mesmo ap�s dois dias depois do traumatismo da pele) e da forma��o do tecido de granula��o.

OBS3: Tipos e localiza��o do col�geno: Col�geno tipo I: Todos os tecidos, � exce��o de cartilagem e membrana basal Col�geno tipo II: cartilagem, Humor v�treo, disco intervertebral Col�geno tipo III: pele, vasos, v�sceras Col�geno tipo IV: membrana basal Col�geno tipo V: c�rnea

Na matriz extracelular ou subst�ncia fundamental resultante da s�ntese prot�ica, que ser� a principal respons�vel pela restaura��o do tecido lesado, o col�geno depositado � composto por subtipos cuja concentra��o varia entre os tecidos. O col�geno tipo I, que constitui 80 a 90% na derme intacta, � formado por uma tripla h�lice, envolvendo tr�s cadeias polipept�dicas que s�o sintetizadas separadamente dentro do fibroblasto. As cadeias polipept�dicas consistem em padr�o repetido de glicina-X-Y, no qual frequentemente a posi��o X � ocupada pela prolina (tropocol�geno) e a Y, pela hidroxiprolina. A intera��o de cadeias inicia a forma��o da tripla h�lica, que � secretada como pr�-col�geno no meio extracelular. Dentro da c�lula, o col�geno passa por oito etapas, antes de ser secretado ao meio extracelular na forma de pr�-col�geno. Um passo cr�tico (e talvez o mais importante) envolve a hidroxila��o da prolina e da lisina dentro das cadeias polipept�dicas, que requer enzimas espec�ficas e cofatores, como oxig�nio, vitamina C (o escoburto, isto �, defici�ncia de vitamina C, pode propiciar a s�ntese de col�geno sub-hidroxilado, que � incapaz de gerar liga��es fortes), �on ferro, alfacetoglutarato e cobre.

Posteriormente, a tripla h�lice � secretada como pr�-colageno no espa�o extracelular, e enzimas pr�-col�geno-peptidases clivam o extremo pr�-pept�dico de suas mol�culas. Isso diminui a solubilidade das mol�culas, iniciando o processo de forma��o de fibrilas. Durante este processo, mol�culas de col�geno s�o inicialmente unidas por la�os eletrost�ticos; posteriormente, grupos livres de amina em res�duos de lisina e hidroxilisina, dentro das mol�culas de


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col�geno, s�o transformados em res�duos-alde�do pela enzima lisil-oxidase. Estes res�duos interatuam com a lisina na forma��o de liga��es covalentes est�veis entre as mol�culas, o que estabiliza a uni�o das mol�culas de col�geno em fibrilas e fibras, que fornecem as caracter�sticas especiais de resist�ncia do col�geno. A inibi��o de mol�culas espec�ficas, como a lisil-oxidase, poderia se tornar op��o terap�utica, no futuro, para doen�as fibr�ticas, como cicatriz hipertr�fica e queloides.

Nesta fase, ainda, o ambiente da ferida come�a a ser invadido por novo estroma, aproximadamente quatro dias ap�s a les�o, constituindo o tecido de granula��o. O tecido de granula��o consiste em um tecido conjuntivo avermelhado, rec�m-formado, ricamente vascularizado. � composto, basicamente, pela combina��o de elementos celulares e matriz extracelular de col�geno: �gua, prote�nas, c�lulas inflamat�rias, fibroblastos, citocinas, complemento, glicoprote�nas, proteoglicanos, col�geno, fibrina, neovasos em grande quantidade (import�ncia do processo de angiog�nese).

A s�ntese da matriz extracelular tem, portanto, as seguintes fun��es: firmeza e sustenta��o aos tecidos; fornecer meio e material para o fluido tecidual; facilita a intera��o entre as citocinas e suas c�lulas-alvo. Esta matriz apresenta alguns constituintes figurados (fibras) e outros amorfos (g�is) em sua composi��o:

Constituintes figurados da matriz extracelular: fibras col�genas (trofocol�geno); reticulares (albumina); el�sticas (elastina).

Constituintes amorfos (g�is): mucopolissacar�deos (MPS) n�o-sulfatados (�cido hialur�nico e condroitina); MPS sulfatados (sulfato de condroitina A e B); glicoprote�nas; mucoprote�nas.

OBS 3: Algumas bact�rias apresentam a hialuronidase, capaz de degradar o �cido hialur�nico, componente amorfo da matriz extracelular. � deste modo que algumas bact�rias, ao desenvolverem o processo de infec��o, interferem no processo de cicatriza��o das feridas.

A reepiteliza��o das feridas constitui a reconstru��o do epit�lio, passo crucial para o restabelecimento da fun��o de barreira da pele, tendo in�cio imediatamente ap�s a les�o (alguns estudos mostram que se inicia com 8 horas ap�s a les�o). Este processo tem in�cio com cerca de 8 horas ap�s a les�o. Em feridas incisas, onde a falha epitelial � m�nima, h� reepiteliza��o entre 24 e 48 horas depois da les�o inicial, enquanto em feridas maiores � maior o tempo para surgir esse neoepit�lio. O processo de reepiteliza��o acontece na seguinte sequ�ncia: (1) configura��o colunar e prolifera��o vertical; (2) deslocamento centr�peto de c�lulas epiteliais; (3) intensa atividade proliferativa e mit�tica; (4) produ��o dequeratina pelos queratin�citos; (5) veda��o e queratiniza��o. Suas fun��es s�o as seguintes:

Prote��o das feridas contra bact�rias; Prote��o contra agentes f�sicos e qu�micos; Prote��o contra perda de l�quidos e eletr�litos; Efeito est�tico

Enfim, ocorre, nesta fase, uma intensa fibroplasia, produ��o de tecido de granula��o e epiteliza��o, com acentuada prolifera��o de fibroblastos.

3. Fase de matura��o e remodela��o (7 dias – 1 ano): A remodelagem da cicatriz come�a a predominar como atividade prim�ria da cicatriza��o da ferida

aproximadamente 21 dias ap�s a les�o. Normalmente, ocorre equil�brio entre a taxa de s�ntese e degrada��o do col�geno. A regula��o da s�ntese de col�geno � regulada pelo interferon-γ, TNF-α e pela pr�pria matriz de col�geno.

Ocorre, portanto, nesta fase a forma��o do tecido cicatricial, o remodelamento da ferida e a matura��o do col�geno.

Remodelamento da ferida: ocorrem os seguintes mecanismos nesta fase: equil�brio s�ntese-degrada��o do col�geno; redu��o da vasculariza��o; reabsor��o de glicoprote�nas, albumina, globulinas; degrada��o dos proteoglicanos (AH, Fibronectina); reabsor��o de �gua e eletr�litos; redu��o da infiltra��o de c�lulas inflamat�rias. A remodelagem secund�ria (descrita por Peacock) ocorre nos tend�es, que exigem um processo de remodelagem diferente da pele (para que a contratilidade do tecido n�o seja prejudicada): a deposi��o de col�geno se d� de forma paralela �s fibras musculares.

Matura��o do col�geno: o col�geno tipo III presente na pele � sintetizado at�, mais ou menos, o 21� dia ap�s a les�o, enquanto que a resist�ncia � tens�o da ferida operat�ria (secund�ria �s for�as de contra��o da ferida) continua a se desenvolver mesmo depois de encerrada a s�ntese de col�geno. S� depois de muito tempo (cerca de 20 anos) a ferida come�a a perder a sua resist�ncia � tens�o. S�o fatores que contribuem para o aumento da


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r e s i s t ê n c i a d a f e r i d a : o x i g e n a ç ã o d a s f e r i d a s ; v i t a m i n a C ; p r o t e i n e m i a ( a m i n o á c i d o s ) ; o l i g o e l e m e n t o s ( Z i n c o , F e + + , o u t r o s ) .

P r o c e s s o d e c o n t r a ç ã o : p r o c e s s o f i n a l d e r e m o d e l a g e m p e l a m o b i l i z a ç ã o d o s t e c i d o s v i z i n h o s , d i m i n u i n d o o t a m a n h o d o d e f e i t o p e l o m o v i m e n t o c e n t r í p e t o d e c é l u l a s à m a r g e m d a l e s ã o . O c o r r e p a r t i c i p a ç ã o a t i v a d o s m i o f i b r o b l a s t o s ( a c t i n a - m i o s i n a ) . O p r o c e s s o d e c o n t r a ç ã o é b a s t a n t e i m p o r t a n t e n a c i c a t r i z a ç ã o p o r s e g u n d a i n t e n s ã o . D e v e m o s d i f e r e n c i a r c o n t r a ç ã o e c o n t r a t u r a ( v e r O B S 4 )

O B S 4 : A c o n t r a t u r a é u m t i p o d e c o n t r a ç ã o m a l é f i c a , a n ô m a l a , q u e o c o r r e , p o r e x e m p l o , n o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o d e q u e i m a d u r a s ; e l a p r o m o v e u m d e f e i t o e s t é t i c o e f u n c i o n a l r e l a t i v a m e n t e g r a n d e .

CITOCINAS E CICATRIZA��O

C i t o c i n a C é l u l a p r o d u t o r a A ç õ e sT G F - ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o b e t a d e t r a n s f o r m a ç ã o )

P l a q u e t a s , l i n f ó c i t o s , m a c r ó f a g o s , c é l u l a s e n d o t e l i a i s , f i b r o b l a s t o s , c é l u l a s m u s c u l a r e s l i s a s .

P r e s e n t e e m t o d a s a s f a s e s . E s t i m u l a s í n t e s e d e c o l á g e n o e M E C , p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r o b l a s t o s e c é l u l a s e n d o t e l i a i s . E s t a d i r e t a m e n t e l i g a d a à f o r m a ç ã o d o s q u e l o i d e s .

P D G F ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o d e r i v a d o d a s p l a q u e t a s )

P l a q u e t a s , m a c r ó f a g o s e c é l u l a s e p i t e l i a i s

R e g u l a ç ã o d a f a s e i n f l a m a t ó r i a e e s t i m u l a ç ã o d a s í n t e s e d a M E C

F G F ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o d e f i b r o b l a s t o s )

M a c r ó f a g o s e c é l u l a s e n d o t e l i a i s I n d u z e m a a n g i o g ê n e s e a t r a v é s d a p r o l i f e r a ç ã o e a t r a ç ã o d e c é l u l a s e n d o t e l i a i s

E G F ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o d ae p i d e r m e )

Q u e r a t i n ó c i t o s I n d u z e m a p r o l i f e r a ç ã o e d i f e r e n c i a ç ã o d o s q u e r a t i n ó c i t o s e f i b r o b l a s t o s

K G F ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o d e q u e r a t i n ó c i t o s )

F i b r o b l a s t o s E s t i m u l a m i g r a ç ã o , p r o l i f e r a ç ã o e d i f e r e n c i a ç ã o d o s q u e r a t i n ó c i t o s

I G F - 1 ( F a t o r d e c r e s c i m e n t o i n s u l i n a -s í m i l e )

V á r i o s t i p o s c e l u l a r e s I n d u z e m a s í n t e s e d e c o l á g e n o e M E C , a l é m d e f a c i l i t a r a p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r o b l a s t o s

FATORES CL�NICOS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA��O

I n f e c ç ã o : É a c a u s a m a i s c o m u m d e i n t e r f e r ê n c i a d a c i c a t r i z a ç ã o . A c o n t a m i n a ç ã o d a f e r i d a p o r b a c t é r i a s e m q u a n t i d a d e m a i o r d o q u e 1 0 5 m i c r o r g a n i s m o s / g r a m a d e t e c i d o o u e s t r e p t o c o c o s - h e m o l í t i c o é n e c e s s á r i a p a r a o r e t a r d o n a c i c a t r i z a ç ã o . A i n f e c ç ã o p r o l o n g a a f a s e i n f l a m a t ó r i a , i n t e r f e r e c o m e p i t e l i z a ç ã o , c o n t r a ç ã o e d e p o s i ç ã o d e c o l á g e n o . D e v e s e r f e i t o , e n t ã o , t r a t a m e n t o l o c a l e s i s t ê m i c o .

N u t r i ç ã o : A m á - n u t r i ç ã o ( p e r d a d e 1 5 - 2 5 % p e s o c o r p o r a l o u a l b u m i n a i n f e r i o r a 2 , 0 g / d l ) é u m i m p o r t a n t e f a t o r q u e i n t e r f e r e n a c i c a t r i z a ç ã o , e s p e c i a l m e n t e e m p a c i e n t e s i d o s o s . P a c i e n t e s m a l n u t r i d o s a p r e s e n t a m i n c i d ê n c i a d e f e r i d a s a b d o m i n a i s e a n a s t o m o s e s . A d e p l e ç ã o p r o t é i c a p o d e r e s u l t a r d e t r a u m a t i s m o s g r a v e s , d o e n ç a s c o n s u m p t i v a s o u s e p s e , o c o r r e n d o r e t a r d o d a c i c a t r i z a ç ã o p o r i n i b i ç ã o d a a n g i o g ê n e s e d a p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r o b l a s t o s e d a s í n t e s e , a c ú m u l o e r e m o d e l a g e m d o c o l á g e n o , a l é m d a s u p r e s s ã o d a r e s p o s t a i m u n e , p o r q u e n ã o h á d i s p o n i b i l i d a d e d e a m i n o á c i d o s p a r a a s í n t e s e d e s s e s s u b s t r a t o s .

o D e f i c i ê n c i a d e Á c i d o a s c ó r b i c o ( V i t a m i n a C ) : é u m c o - f a t o r v i t a l n a f o r m a ç ã o d o s r e s í d u o s d e h i d r o x i p r o l i n a n o p r ó - c o l á g e n o e s u a d e f i c i ê n c i a a f e t a s í n t e s e d o c o l á g e n o ; p r o c e s s o i n t e r r o m p i d o n a f a s e d e f i b r o p l a s i a . C o r r e ç ã o : 1 0 0 - 1 0 0 0 m g / d i a .

o D e f i c i ê n c i a d e Á c i d o r e t i n ó i c o ( V i t a m i n a A ) : d i m i n u i a a t i v i d a d e d e m o n ó c i t o s e d i s t ú r b i o s d o s r e c e p t o r e s d e T G F -

o D e f i c i ê n c i a d e F e r r o : o c o r r e n a a n e m i a f e r r o p r i v a , i n t e r f e r e n a c i c a t r i z a ç ã o p o r l e v a r à i n a d e q u a d a h i d r o x i l a ç ã o d a l i s i n a e p r o l i n a e n c o n t r a d a , r e s u l t a n d o n a f o r m a ç ã o d e c o l á g e n o d e f r a c a q u a l i d a d e .

o D e f i c i ê n c i a d e c o b r e : é c o - f a t o r d e i n ú m e r a s e n z i m a s e n v o l v i d a s c o m a c i c a t r i z a ç ã o , c o m o a l i s i l - o x i d a s e , a l é m d e e s t a r a s s o c i a d o a o r e p a r o ó s s e o . S u a s u p l e m e n t a ç ã o e m q u e i m a d o s t e m s i d o p r o p o s t a .

o D e f i c i ê n c i a d e Z i n c o : e s t a e n v o l v i d o c o m a s í n t e s e e r e m o d e l a m e n t o d o c o l á g e n o e p r o l i f e r a ç ã o d e c é l u l a s e p i t e l i a i s . S u a d e f i c i ê n c i a m o d e r a d a s e a s s o c i a à c i c a t r i z a ç ã o p r e j u d i c a d a , d e v i d o à b a i x a q u a l i d a d e d e c o l á g e n o . D e f i c i ê n c i a c r ô n i c a s e v e r a r e s u l t a e m f u n ç ã o a n o r m a l d e n e u t r ó f i l o s e l i n f ó c i t o s , a u m e n t o d a s u s c e t i b i l i d a d e à i n f e c ç ã o e r e t a r d o n a c i c a t r i z a ç ã o , a l é m d e c o m p r o m e t e r a e p i t e l i z a ç ã o . A d e f i c i ê n c i a d e z i n c o e s t á b a s t a n t e p r e s e n t e n a s q u e i m a d u r a s e x t e n s a s , t r a u m a g r a v e e c i r r o s e h e p á t i c a .


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P e r f u s ã o T e c i d u a l : a p e r f u s ã o t e c i d u a l é d e f i n i d a c o m o s e n d o o p r o d u t o e n t r e a v o l e m i a , o s n í v e i s d e h e m o g l o b i n a e a s a t u r a ç ã o d e o x i g ê n i o s a n g u í n e o ( V o l e m i a x H b x O 2 ) . Q u a l q u e r f a t o r q u e i n f l u e n c i e e m a l g u m d e s s e s t r ê s e l e m e n t o s , i n t e r f e r e n a p e r f u s ã o t e c i d u a l e , o b v i a m e n t e , i n t e r f e r e n o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o . A n e m i a ( s ó i n t e r f e r e c o m q u a n d o o h e m a t ó c r i t o é m e n o r q u e 1 5 % ) , d e s i d r a t a ç ã o ( c a u s a s u t u r a s c o m m u i t a t e n s ã o ) , h i p ó x i a e h i p o v o l e m i a s ã o o s f a t o r e s q u e m a i s i n t e r f e r e m c o m a c i c a t r i z a ç ã o . F e r i d a s i s q u ê m i c a s , q u e t r a d u z e m h i p o p e r f u s ã o t e c i d u a l e c o n s e q u e n t e r e d u ç ã o d e o x i g ê n i o , a p r e s e n t a m m a i o r r i s c o d e i n f e c ç ã o e r e t a r d o n a c i c a t r i z a ç ã o .

D i a b e t e s m e l l i t u s e o b e s i d a d e : T o d a s a s f a s e s d a c i c a t r i z a ç ã o s ã o p r e j u d i c a d a s q u a n d o o p a c i e n t e a p r e s e n t a d i s t ú r b i o s m e t a b ó l i c o s c o m o d i a b e t e s m e l l i t u s e o b e s i d a d e . N e s t a s c o n d i ç õ e s , o c o r r e o e s p e s s a m e n t o d a m e m b r a n a b a s a l d o s c a p i l a r e s ( d i f i c u l t a a m i c r o c i r c u l a ç ã o ) e o a u m e n t o n a d e g r a d a ç ã o d o c o l á g e n o . A l é m d i s s o , a r e s p o s t a i n f l a m a t ó r i a r e d u z i d a a f e t a p r o f u n d a m e n t e a c i c a t r i z a ç ã o s u b s e q u e n t e , c o m o f o i d e m o n s t r a d o n o d i a b e t e s e n o t r a t a m e n t o c o m e s t e r ó i d e s .

G l i c o c o r t i c ó i d e s : O s e s t e r ó i d e s i n t e r f e r e m n a f a s e p r e c o c e d a c i c a t r i z a ç ã o : i n i b e m a m i g r a ç ã o d e m a c r ó f a g o s , a p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r o b l a s t o s e a s í n t e s e d e c o l á g e n o e d a m a t r i z p r o t é i c a . E m b o r a a t e r a p i a c o m a l t a s d o s e s d e d r o g a s a n t i i n f l a m a t ó r i a s n ã o - e s t e r o i d a i s t e n h a s i d o a s s o c i a d a a r e t a r d o n a c i c a t r i z a ç ã o , n ã o h á e v i d ê n c i a s d e q u e d o s e s t e r a p ê u t i c a s a p r e s e n t e m e f e i t o d i r e t o s o b r e a c i c a t r i z a ç ã o h u m a n a .

D r o g a s c i t o t ó x i c a s : I n t e r f e r e m n a d i v i s ã o c e l u l a r , i m p e d i n d o a p r o l i f e r a ç ã o d e f i b r o b l a s t o s , e n d o t e l i ó c i t o s , m a c r ó f a g o s e q u e r a t i n ó c i t o s .

Q u i m i o t e r a p i a e r a d i o t e r a p i a : a D o x o r r u b i c i n a e C i c l o f o s f a m i d a e o R x T t a m b é m i n f l u e n c i a m n o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o .

I d a d e a v a n ç a d a : a m e l h o r c i c a t r i z a ç ã o o c o r r e n o s f e t o s d e v i d o a m e n o r i n f l a m a ç ã o e a c ú m u l o d e c o l á g e n o . A q u a l i d a d e d a c i c a t r i z a ç ã o v a i d i m i n u i n d o i n v e r s a m e n t e c o m a i d a d e .

FATORES AMBIENTAIS QUE INTERFEREM NA CICATRIZA��O

F i o s c i r ú r g i c o s : A s s u t u r a s d e v e m s e r t ã o r e s i s t e n t e s q u a n t o o s t e c i d o s o n d e e s t ã o c o l o c a d a s . O r i t m o c o m q u e a c i c a t r i z g a n h a r e s i s t ê n c i a d e v e c o m p e n s a r o e v e n t u a l e n f r a q u e c i m e n t o d a s s u t u r a s ( v e r O B S 5 ) . O m a t e r i a l d e s u t u r a u s a d o d e v e o f e r e c e r o m í n i m o d e p r e j u í z o s o b r e o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o . D e v e m s e r u t i l i z a d o s , s e m p r e q u e p o s s í v e l , f i o s a b s o r v í v e i s e m o n o f i l a m e n t a d o s .

T e m p e r a t u r a : a c i c a t r i z a ç ã o m a i s e f e t i v a o c o r r e n a t e m p e r a t u r a m é d i a d e 3 0 º C .

D u r a ç ã o p r o l o n g a d a d a c i r u r g i a : a u m e n t a a i n c i d ê n c i a d e d e s i d r a t a ç ã o d o s t e c i d o s e x p o s t o s e f u t u r a c o m p l i c a ç ã o n a c i c a t r i z a ç ã o .

O B S 5 : O s f i o s d e s u t u r a p o d e m s e r a b s o r v í v e i s e n ã o - a b s o r v í v e i s . E s t e c r i t é r i o , c o n t u d o , n ã o d i z r e s p e i t o à a b s o r ç ã o o r g â n i c a d e c a d a f i o , m a s à r e s i s t ê n c i a e t e n s ã o d o f i o .

F i o s a b s o r v í v e i s : s ã o o s f i o s d e s u t u r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a t e n s i l c o m m e n o s d e 6 0 d i a s . C o n t u d o , a m a i o r i a d e s s e s f i o s s ó s ã o a b s o r v i d o s , n o s e n t i d o l a t o d a p a l a v r a , n a m é d i a d e 9 0 d i a s . E x :

F i o s d e c a t e g u t e s i m p l e s ( p r o d u z i d o a p a r t i r d a s e r o s a d o i n t e s t i n o d o c a r n e i r o ) t e m r e s i s t ê n c i a t e n s i l d e 1 2 d i a s , o q u e s i g n i f i c a q u e a f e r i d a d e v e e s t a r f e c h a d a e m a t é 1 2 d i a s p a r a q u e n ã o h a j a d e i s c ê n c i a ;

F i o s d e c a t e g u t e c r o m a d o t e m a d i ç õ e s d e s a i s d e c r o m o a u m e n t a a s u a r e s i s t ê n c i a t e n s i l p a r a 2 0 d i a s ; O V y c r i l t e m u m a r e s i s t ê n c i a t e n s i l d e 2 8 d i a s , s e n d o i d e a l p a r a a s í n t e s e d e a p o n e u r o s e .

F i o s i n a b s o r v í v e i s : s ã o o s f i o s d e s u t u r a q u e p e r d e m a s u a f o r ç a t e n s i l c o m m a i s d e 6 0 d i a s . D e n t r o d e s t a c l a s s i f i c a ç ã o , t e m o s o s f i o s b i o d e g r a d á v e i s e o s n ã o - b i o d e g r a d á v e i s .

o F i o s i n a b s o r v í v e i s b i o d e g r a d á v e i s : o f i o d e n y l o n a p r e s e n t a u m a b o a r e s i s t ê n c i a t e n s i l ( m a i s d e 6 0 d i a s ) e é h i d r o l i s a d o p e l o o r g a n i s m o c e r c a d e 2 0 % a o a n o ( i s t o é , e m 5 a n o s , e l e é t o t a l m e n t e a b s o r v i d o p e l o o r g a n i s m o ) .

o F i o s i n a b s o r v í v e i s n ã o - b i o d e g r a d á v e i s : o f i o d e a ç o , m u i t o u t i l i z a d o n a e s t e r n o r r a f i a e c o s t o r r a f i a , m e s m o d e p o i s d e v á r i o s a n o s a p ó s o p r o c e d i m e n t o , a i n d a é p e r c e p t í v e l a o r a i o - X d e t ó r a x . O f i o d e p o l i p r o p i l e n o ( P r o l e n e ® ) , u t i l i z a d o n a s í n t e s e d e p a r e d e a b d o m i n a l , t a m b é m s e e n q u a d r a n e s t a c l a s s i f i c a ç ã o .


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PROBLEMAS ESPEC�FICOS NA CICATRIZA��O DAS FERIDAS

C i c a t r i z a ç ã o n o t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l : os processos que ocorrem na pele tamb�m se aplicam ao reparo tecidual de v�rios tecidos e �rg�os, com algumas diferen�as estruturais. Estruturalmente, a integridade do TGI � mantida pela submucosa, que cont�m a maior quantidade de col�geno em rela��o �s outras camadas. Por esta raz�o, diz-se que a submucosa � a camada mais importante para o processo de cicatriza��o no TGI. As complica��es nas anastomoses de decorrentes da cicatriza��o do TGI podem ser insufici�ncia (deisc�ncia anastom�tica, f�stula) ou exuber�ncia (com estenoses, obstru��o intestinal). M�ltiplos fatores intr�nsecos e extr�nsecos est�o envolvidos, como na cicatriza��o cut�nea, e o controle desses fatores estabelece a base para a pr�tica segura na cirurgia gastrointestinal.

C i c a t r i z h i p e r t r ó f i c a e q u e l ó i d e : s�o duas condi��es com a mesma fisiopatologia, mas de aspectos diferentes: a cicatriz hipertr�fica caracteriza-se por um aumento na produ��o de col�geno sobre a ferida de uma forma limitada, bem delineada; a cicatriz queloidiana, por sua vez, extrapola os limites da ferida, adotando um aspecto muito mais grosseiro, sendo, muitas vezes, pruriginosas. � mais comuns nos negros. Ambas as situa��es s�o causadas por uma produ��o de col�geno n�o acompanhada da degrada��o adequada de suas fibras. Estudos mostram que os quel�ides est�o envolvidos com a hiperexpress�o de TGF- e a -2-macroglobulina. O tratamento destes quel�ides � feito com o desbridamento da cicatriz e, para evitar recidiva, o tratamento radioter�pico (β-terapia) de baixa dose.

PRINC�PIOS DO CUIDADO COM A FERIDA

C u i d a d o s p r é - o p e r a t ó r i o s :o Realizar desbridamento e manter a irriga��o da ferida o Instrumenta��o adequadao Anestesia efetivao Planejamento da incis�o tomando como refer�ncia as linhas de tens�o da pele descritas por Langer

(1861, no cad�ver) e Kraissl (1951, in vivo): s�o �nicas para cada paciente; s�o perpendiculares aosm�sculos; s�o identificadas pelo pin�amento da pele.

C u i d a d o s t r a n s - o p e r a t ó r i o s :o Posicionamento da incis�o o Desbridar quando necess�rio o Hemostasia meticulosa o Oblitera��o dos espa�os mortos o S�ntese da dermeo Fechamento sem tens�o da ferida

C u i d a d o s p ó s - o p e r a t ó r i o so Emolientes t�picoso Dermoabras�o de paredes irregulares o Evitar irradia��o solar excessivao Cremes ester�ides (como o Kelo-Cote�, aplicado ap�s a s�ntese, que previne a forma��o de queloide)o Cuidados com os curativos: evitar contamina��o, facilitar cicatriza��o, reduzir infec��o, absorver

secre��es, facilitar drenagem, promover hemostasia, contato com medicamentos, promover conforto.


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MED RESUMOS 2012NETTO, Arlindo Ugulino.TÉCNICAS OPERATÓRIAS

R E S P O S T A E N D Ó C R I N A , M E T A B Ó L I C A E I M U N O L Ó G I C A A O T R A U M A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

Como sabemos, a manuten��o do equil�brio nos sistemas org�nicos � fundamental a continuidade da vida. Este equil�brio � constantemente desafiado por situa��es de estresse, seja de natureza f�sica (trauma, infec��es, procedimentos cir�rgicos) ou emocional, pelas quais passa o organismo. O contato com estas situa��es de estresse leva a respostas adaptativas que buscam recuperar o equil�brio inicial alterado.

Os pontos de controle da resposta do organismo ao estresse encontram-se localizados no hipot�lamo e no tronco cerebral, e incluem os neur�nios parvocelulares liberadores de CRH (horm�nio liberador de corticotropina) e de AVP (vasopressina) do hipot�lamo, e monoaminas do l o c u s c e r u l e u s (noradrenalina). O eixo hipot�lmo-hipofis�rio, aliado ao sistema simp�tico-adrenomedular eferente, representa os bra�os efetores pelos quais o c�rebro influencia os diversos �rg�os ap�s o contato com um agente agressor. O sistema parassimp�tico eferente e a rede de mediadores inflamat�rios tamb�m contribuem de maneira relevante nesta resposta, n�o s� de maneira espec�fica, mas tamb�m agindo como moduladores da intensidade, dura��o e dire��o da resposta ao estresse.

O trauma cir�rgico est� relacionado entre os agentes capazes de deflagrar uma resposta inflamat�ria local e sist�mica, que, por sua vez, leva � ativa��o desses sistemas funcionais primitivos de natureza neural, end�crina e imunol�gica. Suas consequ�ncias t�m sido objeto de investiga��o h� d�cadas e ainda muito falta conhecer a respeito de seus mecanismos moleculares, inter-rela��es e consequ�ncias.

Neste cap�tulo, abordaremos os conceitos e a fisiologia que ocorre por tr�s da resposta end�crina, metab�lica e imunol�gica ao trauma (REMIT), com enfoque envolvendo modelos de pacientes cir�rgicos. Os sin�nimos para REMIT dispon�veis na literatura m�dica s�o: resposta org�nica ao trauma; resposta metab�lica e neuroend�crina; rea��o da fase aguda ao trauma; componentes da agress�o cir�rgica.

HIST�RICODois personagens tiveram importante papel no estudo da REMIT:

Claude Bernard (1818 – 1878), art�fice da fisiologia moderna, descreveu a base do equil�brio dos l�quidos org�nicos. � considerado o Pai da Fisiologia Experimental. Tem o m�rito de criar e descrever os mecanismos do m e i o i n t e r n o : " O c o r p o v i v o , e m b o r a n e c e s s i t e d o a m b i e n t e q u e o c i r c u n d a , é , a p e s a r d i s s o , r e l a t i v a m e n t e i n d e p e n d e n t e d o m e s m o . E s t a i n d e p e n d ê n c i a d o o r g a n i s m o c o m r e l a ç ã o a o s e u a m b i e n t e e x t e r n o d e r i v a d o f a t o d e q u e , n o s s e r e s v i v o s , o s t e c i d o s s ã o , d e f a t o , r e m o v i d o s d a s i n f l u ê n c i a s e x t e r n a s d i r e t a s , e s ã o p r o t e g i d o s p o r u m v e r d a d e i r o a m b i e n t e i n t e r n o , q u e é c o n s t i t u í d o , p a r t i c u l a r m e n t e , p e l o s f l u i d o s q u e c i r c u l a m n o c o r p o " .

Walter Cannon (1871 – 1945) criou, baseado nos conceitos de Claude Bernard, o termo h o m e o s t a s e . Para ele, um sistema em homeostase � um sistema aberto que mant�m a sua estrutura e funcionalidade por meio de uma din�mica m�ltipla de rigorosos equil�brios controlados por mecanismos regulat�rios independentes. Em outras palavras, a homeostase nada mais � que a tend�ncia que o organismo tem de manter constante este meio interno.

HOMEOSTASIA E RELA��O COM A COMPOSI��O DO ORGANISMO E PESO CORPORALA homeostasia consiste em um processo fisiol�gico coordenado que mant�m a maior parte dos estados de

equil�brio nos organismos. Para tanto, agem em conjunto o c�rebro, nervos, cora��o, pulm�es, rins e ba�o.O corpo humano � constitu�do por duas fases: (1) uma f a s e a q u o s a (constitu�da pela �gua extracelular, �gua

intracelular e pelo volume corrente sangu�neo) e (2) uma f a s e n ã o - a q u o s a (constitu�da por gordura corporal, osso, tend�es e col�geno). Para a manuten��o da homeostasia, estas fases devem estar em constante padr�o intr�nseco, sem grandes altera��es dos seus valores normais.

Entram na composi��o do peso corporal a �gua corporal total (que consiste em �gua intracelular e �gua extracelular, 60% do peso corporal), prote�nas (que junto da �gua corporal total, constitui a massa magra do corpo, cerca de 70% do peso corporal total), minerais e lip�dios.

TRAUMATISMOS F�SICOSQualquer traumatismo que acometa um �rg�o ou tecido, desde uma contus�o a um traumatismo cr�nio-

encef�lico, ocorrem altera��es do meio interno, pois, inevitavelmente, h� ruptura celular e, consequentemente, extravasamento do conte�do intracelular para o meio interno. De fato, a primeira altera��o que ocorre no meio interno adjacente ao local traumatizado � a hiperpotassemia, consequ�ncia do dep�sito de pot�ssio da c�lula destru�da.


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O s t r a u m a t i s m o s f í s i c o s i n d u z e m , p o r t a n t o , a l t e r a ç õ e s d o m e i o i n t e r n o r e s p o n s á v e i s p o r d e s e n c a d e a r a a t u a ç ã o d o s m e c a n i s m o s h o m e o s t á t i c o s . O o r g a n i s m o l a n ç a m ã o d e s t e s m e c a n i s m o s p a r a e v i t a r q u e o i n d i v í d u o v e n h a a ó b i t o ,q u a d r o e m q u e o c o n t r o l e d o e q u i l í b r i o d o m e i o i n t e r n o s e j a p r a t i c a m e n t e i n a l c a n ç á v e l .

C o n t u d o , s e o t r a u m a t i s m o f o r m u i t o i n t e n s o e g r a v e , a s a l t e r a ç õ e s d o m e i o i n t e r n o i n d u z e m a u m a s i t u a ç ã o d e c a o s b i o l ó g i c o o u d i s - h o m e o s t a s e , a s s i m d e s c r i t o n a l i t e r a t u r a . A d i s - h o m e o s t a s e é u m a s i t u a ç ã o q u e , c o m o e t i m o l o g i c a m e n t e o b s e r v a m o s , o o r g a n i s m o t e m d i f i c u l d a d e d e m a n t e r c o n s t a n t e o m e i o i n t e r n o .

E m o u t r a s p a l a v r a s , s e a s a l t e r a ç õ e s d o m e i o i n t e r n o f o r e m m u i t o e x a g e r a d a s , d e f o r m a q u e o s m e c a n i s m o s d e h o m e o s t a s e n ã o s e j a m c a p a z e s d e a c o m p a n h a r t a i s m u d a n ç a s , o i n d i v í d u o p o d e e v o l u i r p a r a ó b i t o . S e , a o c o n t r á r i o , e s t a s a l t e r a ç õ e s f o r e m p e q u e n a s , d e m o d o q u e o s m e c a n i s m o s d e h o m e o s t a s e s e j a m c a p a z e s d e c o m p e n s a r a s a l t e r a ç õ e s , o i n d i v í d u o c a m i n h a p a r a u m a s o b r e v i d a .

P o r t a n t o , a e v o l u ç ã o p a r a s o b r e v i d a o u p a r a a m o r t e p ó s - t r a u m a , d e p e n d e d a m a g n i t u d e d o t r a u m a e d a a t i v a ç ã o d o s m e c a n i s m o s d e h o m e o s t a s e . A t u a l m e n t e , n ã o h á c r i t é r i o d e q u a n t i f i c a ç ã o p a r a a m a g n i t u d e d o t r a u m a c a p a z d e l e v a r o i n d i v í d u o a o ó b i t o , m a s d e p e n d e m u i t o d a r e s e r v a f i s i o l ó g i c a d e c a d a i n d i v í d u o .

COMPONENTES B IOL�GICOS DA AGRESS�OO t r a u m a t i s m o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r

o s c o m p o n e n t e s p r i m á r i o s ( c o m o a l e s ã o d e e s t r u t u r a s t i s s u l a r e s o u v i s c e r a i s ) q u e , p o r s u a v e z , s ã o r e s p o n s á v e i s p o r d e s p e r t a r o s c o m p o n e n t e s s e c u n d á r i o s ( c u j o p r i n c i p a l r e p r e s e n t e , é a R E M I T ) . A s s o c i a d o a e s t e s d o i s c o m p o n e n t e s , p o d e m o s t e r c o m p l i c a ç õ e s c a u s a d a s o u p i o r a d a s p e l o s c o m p o n e n t e s a s s o c i a d o s , q u e s ã o r e p r e s e n t a d o s p e l a s d o e n ç a s p r é - e x i s t e n t e s a o t r a u m a .

C o m p o n e n t e s p r i m á r i o s : r e l a c i o n a m - s e c o m a l e s ã o t e c i d u a l i m p o s t a p e l o t r a u m a c i r ú r g i c o e p e l a v i r u l ê n c i a e g r a u d e c o n t a m i n a ç ã o b a c t e r i a n a . À l e s ã o d o t e c i d o s e g u e - s e , e m m a i o r o u m e n o r e x t e n s ã o , o a u m e n t o d a p e r m e a b i l i d a d e c a p i l a r c o m s e q ü e s t r o d e l í q u i d o i n t e r s t i c i a l , a d e s c o n t i n u i d a d e c e l u l a r c o m l i b e r a ç ã o d e s u b s t â n c i a s i n t r a c e l u l a r e s ( p . e x . c i n i n a s ) , l e s ã o v a s c u l a r a s s o c i a d a d e t e r m i n a n d o i s q u e m i a t e c i d u a l , s o l u ç ã o d e c o n t i n u i d a d e p r e d i s p o n d o c o n t a m i n a ç ã o . Q u a n d o e n v o l v e o r g ã o s e s s e n c i a i s d a e c o n o m i a o c o r r e d i s f u n ç ã o e s p e c í f i c a . H a v e n d o v i o l a ç ã o d o s t r a t o s d i g e s t ó r i o , r e s p i r a t ó r i o e g e n i t o - u r i n á r i o , o c o r r e c o n t a m i n a ç ã o p o r g e r m e n s h a b i t u a i s d a f l o r a . E m r e s u m o , s ã o e v e n t o s q u e s ó d e p e n d e m d a a ç ã o l e s i v a d o m e c a n i s m o t r a u m á t i c o . S ã o r e p r e s e n t a d o s p e l a l e s ã o d e t e c i d o s e / o u l e s ã o d e ó r g ã o s e s p e c í f i c o s , c o m a e v e n t u a l m o r t e c e l u l a r . C a s o n ã o h a j a c o m p o n e n t e p r i m á r i o , n ã o h á r e s p o s t a m e t a b ó l i c a . E x : d e s t r u i ç ã o t e c i d u a l , l e s ã o v a s c u l a r , s o l u ç õ e s d e c o n t i n u i d a d e , f o r m a ç ã o d e e d e m a t r a u m á t i c o ( v e r O B S 1 ) .

C o m p o n e n t e s s e c u n d á r i o s : e n v o l v e m a s r e s p o s t a s e n d ó c r i n a s , c e l u l a r e s e i m u n o l ó g i c a s d e m a n e i r a c o n c o m i t a n t e . A s p e r d a s s a n g u í n e a s e o s d e s v i o s d e l í q u i d o s d o s d i v e r s o s c o m p a r t i m e n t o s l e v a m a h i p o v o l e m i a , q u e p o r s u a v e z , o c a s i o n a v a s o c o n s t r i c ç ã o , d i m i n u i ç ã o d o d é b i t o c a r d í a c o e d o r e t o r n o v e n o s o . A p e r f u s ã o t e c i d u a l c a i c o m c o n s e q ü e n t e p r e j u í z o d a o x i g e n a ç ã o t e c i d u a l . E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n t e s q u e d e p e n d e m d o s c o m p o n e n t e s p r i m á r i o s ( s ó o c o r r e m e m d e p e n d ê n c i a d e l e s ) . S ã o c o m p o n e n t e s s e c u n d á r i o s : a p r ó p r i a r e s p o s t a e n d ó c r i n a , m e t a b ó l i c a e i m u n o l ó g i c a ; a s a l t e r a ç õ e s h e m o d i n â m i c a s ; i n f e c ç ã o ; f a l ê n c i a s o r g â n i c a s .

C o m p o n e n t e s a s s o c i a d o s : a s s o c i a d o s a e s s e s f a t o r e s , o c o r r e m s i t u a ç õ e s p r ó p r i a s d o p a c i e n t e o p e r a d o r e p r e s e n t a d a s p e l a s a l t e r a ç õ e s d o r i t m o a l i m e n t a r e i m o b i l i z a ç ã o p r o l o n g a d a , a l é m d a s d o e n ç a s i n t e r c o r r e n t e s , s o b r e t u d o a q u e l a s c o m c o m p o n e n t e i m u n o s u p r e s s o r ( p . e x . d i a b e t e s , u r e m i a , A I D S ) q u e , d e a l g u m a m a n e i r a , i n t e r f e r i r ã o n a r e c u p e r a ç ã o . P o r t a n t o , o q u e o b s e r v a m o s , d e m a n e i r a g e r a l , é q u e a s o l u ç ã o d e c o n t i n u i d a d e , a q u e d a d a p e r f u s ã o t e c i d u a l e a d i m i n u i ç ã o d a r e a ç ã o i m u n o l ó g i c a s ã o f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a o e s t a b e l e c i m e n t o d a i n f e c ç ã o e s e p t i c e m i a . E m r e s u m o , s ã o c o m p o n e n t e s q u e n ã o d e p e n d e m d o s c o m p o n e n t e s p r i m á r i o s o u s e c u n d á r i o s , m a s i n f l u e n c i a m n a m a n u t e n ç ã o d a h o m e o s t a s e p ó s - t r a u m á t i c a . S ã o c o m p o n e n t e s a s s o c i a d o s : a l t e r a ç õ e s d o r i t m o a l i m e n t a r ; i m o b i l i z a ç ã o p r o l o n g a d a ; p e r d a s h i d r o e l e t r o l í t i c a s e x t r a - r e n a i s ( d i a r r é i a , s o n d a s n a s o g á s t r i c a s ) ; d o e n ç a s v i s c e r a i s i n t e r c o r r e n t e s o u p r é v i a s ( p n e u m o p a t a s , c a r d i o p a t a s , h e p a t o p a t a s ) .


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O B S 1 : F o r m a ç ã o d e e d e m a t r a u m á t i c o . Um componente prim�rio que sucede imediatamente o trauma � o edema traum�tico. Para entendermos a fisiopatologia deste fen�meno, � preciso recordar a constitui��o percentual da fase aquosa que comp�e o organismo. Esta fase � constitu�da, basicamente, pelo l�quido extra-celular (20% do peso corporal) e pelo l�quido intra-celular (40% do peso corporal), somando, com isso, 60% do peso corporal. O l�quido extra-celular ainda pode ser dividido em l�quido intersticial (15% de seu total) e l�quido intra-vascular (5%) correndo ao longo dos vasos sangu�neos e linf�ticos. Quando h� um traumatismo f�sico, ocorre o extravasamento de l�quidos e, com isso, a forma��o do edema traum�tico constitu�do, principalmente, por �gua (oriunda do l�quido extra-celular) diluindo cerca de 12 – 15% de eletr�litos e prote�nas plasm�ticas liberadas pelas c�lulas lesadas. Portanto, em casos de traumatismo, haver� um seq�estro imediato de l�quido (transudato), o que reduz o volume de l�quido extracelular funcionalmente ativo, que pode repercutir na queda da press�o arterial (podendo causar um quadro de choque hipovol�mico).

REMITA resposta end�crina, metab�lica e imunol�gica ao trauma, caracterizando um componente secund�rio do

trauma, significa uma sequ�ncia de eventos que s�o tanto o resultado da inj�ria como o meio pelo qual o organismo sobrevive e cicatriza. Em outras palavras, a REMIT � necess�ria para que o indiv�duo sobreviva a um determinado trauma, no intuito de manter a sua homeostase.

A REMIT apresenta algumas caracter�sticas de importante valor: A magnitude da resposta depende da gravidade do trauma: quanto maior o traumatismo, maior a REMIT. � necess�ria � recupera��o e convalescen�a do paciente, � resultante da atua��o de v�rios horm�nios. O SNC tem papel primordial, sendo importante que as vias neuronais aferentes estejam intactas.

S�o fatores traum�ticos que produzem REMIT bastante exacerbada e duradoura: acidentes automobil�sticos com fraturas como de base do cr�nio (sinal de Guaxinim: hematomas infra e supra-orbit�rios); fraturas de ossos longos; queimaduras extensas; infec��es generalizadas e grangrena (o melhor exemplo � a chamada g r a n g r e n a d e F o u r n i e r : se inicia na regi�o do per�neo e se estende ao longo da f�scia abdominal); les�es traum�ticas do f�gado ou ba�o; peritoniotomia (parietal e visceral) em casos de implantes neopl�sicos presentes; traumatismos cr�nio-encef�lcios; ferimentos graves por armas brancas; m�ltiplos ferimentos por arma de fogo; septicemia; etc.

S�o fatores que produzem REMIT menor e transit�ria: cirurgias de superf�cie (como a mastectomia); cir�rgicas v�deo-laparosc�picas; cir�rgicas com anestesia local (a pr�pria anestesia leva a uma resposta end�crino-metab�lica); medo, estresse e ansiedade.

Em resumo, se o processo que levou � les�o tecidual � de pequena intensidade, a resposta end�crina, metab�lica e humoral tende a ser tempor�ria e a restaura��o da homeostase metab�lica e imune prontamente ocorre. Por outro lado, uma les�o grave, como observada no politrauma e queimaduras, pode desencadear uma resposta de tamanha magnitude, a ponto de ocasionar uma deteriora��o dos processos reguladores do hospedeiro e impedir a recupera��o das fun��es celulares e de �rg�os, fen�menos estes que levam, na aus�ncia de interven��o terap�utica adequada, ao �bito.

O B J E T I V O S D A R E M I TDe um modo geral, todos os objetivos da REMIT, que ocorrem concomitantemente e s�o intermediados pelos

horm�nios que participam da resposta, tem a finalidade de manter a sobreviv�ncia e promover a reabilita��o funcional. S�o os principais objetivos da REMIT:

Garantir a homeostase Restaurar a estabilidade cardiovascular Corrigir os dist�rbios hidroeletrol�ticos. Criar fontes alternativas de energia (um dos principais fundamentos da REMIT) por meio da neoglicog�nese, por

exemplo. Preservar substratos cal�ricos (principalmente, carboidratos) Preservar �rg�os nobres (c�rebro e cora��o) com a redistribui��o do fluxo sangu�neo: vasoconstric��o renal

(com diminui��o da diurese), vasoconstric��o cut�nea (palidez) e gastrointestinal.


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R E S P O S T A E N D Ó C R I N O - M E T A B Ó L I C A A O T R A U M AEm resumo, podemos observar logo abaixo, os componentes biol�gicos que respondem ao trauma e os eventos

que ocorrem na REMIT:

Ap�s o trauma, o est�mulo lesivo chega ao sistema nervoso central, que pode manifestar, de imediato, respostas como dor, ansiedade, febre, medo, etc. Concomitante a isto, o SNC � respons�vel por estimular gl�ndulas end�crinas que promovem, ap�s a libera��o de seus horm�nios, uma s�rie de altera��es end�crino- metab�licas:

H o r m ô n i o a n t i - d i u r é t i c o : quando aumentado, causa reten��o de H2O, visando manter l�quido que, devido ao trauma, encontra-se cada vez mais escasso.

A l d o s t e r o n a : � secretada no intuito de reter mais Na+ (reabsorvendo este eletr�lito em n�vel renal, possibilitando, por osmose, um aumento do n�vel de l�quido plasm�tico, prevenindo a hipotens�o) e excretar K+

(�on elevado nos casos de destrui��o celular maci�a). H o r m ô n i o a d r e n o c o r t i c o t r ó f i c o ( A C T H ) : uma vez aumentado, por meio do c o r t i s o l (produzido pelo c�rtex da

medula da supra-renal), � respons�vel por inibir a s�ntese prot�ica e o catabolismo hep�tico de amino�cidos, passos importantes para o aumento do catabolismo prot�ico e da excre��o de ur�ia. Este catabolismo prot�ico ser� necess�rio para o mecanismo da neoglico�nese. De fato, o cortisol, junto ao glucagon, favorecem � neoglicog�nese, processo necess�rio para o fornecimento de novas fontes de energia para os �rg�os nobres.

C a t e c o l a m i n a s : s�o respons�veis por aumentar a libera��o de amino�cidos pelos m�sculos (o que aumenta ao catabolismo prot�ico e a excre��o de ur�ia), por estimular a neoglicog�nese e a glicogen�lise. As catecolaminas s�o importantes ainda por promover a d i m i n u i ç ã o n a p r o d u ç ã o d e i n s u l i n a pelo p�ncreas, o que predisp�e � hiperglicemia.

G l u c a g o n : o aumento do glucagon promove a neoglicog�nese, a glicogen�lise e a libera��o de �cidos graxos pelo tecido adiposo (importante para o processo da neoglicog�nese).

T i r o x i n a : seu aumento durante a REMIT ainda � questionado cientificamente, embora tenha pouca import�ncia para o nosso estudo.

O B S 2 : Portanto, durante a REMIT, n�s temos o aumento na libera��o de certos horm�nios (principalmente aqueles considerados hiperglicemiantes) e a inibi��o de outros.

Horm�nios cuja a libera��o � aumentada: Cortisol, Catecolaminas, Glucagon, Renina e Angiotensina (Sistema Renina-angiotensina), ACTH, Aldosterona, β-endorfinas, Prolactina, Somatostatina, Eicosan�ides, GH.

Horm�nios cuja a libera��o � reduzida ou inalterada: Insulina, Horm�nios sexuais (Estrog�nio, Testosterona), T3, TSH, FSH, LH, FIC. O fato de ocorrer a diminui��o dos horm�nios sexuais no p�s-trauma explica a perda do libido durante este per�odo.


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1 . C o r t i s o lO c o r t i s o l � um horm�nio corticoster�ide produzido pela zona

fasciculada da gl�ndula supra-renal sob est�mulo do horm�nio adrenocorticotr�fico (ACTH) produzido pela adenohip�fise. A produ��o do ACTH � modulada pelo n�cleo arqueado do hipot�lamo (tracto t�bero-infundibular e sistema porta-hipofis�rio), atrav�s da secre��o por parte deste do horm�nio liberador de corticotrofina (CRH).

Est� envolvido na resposta ao estresse: ele aumenta a press�o arterial e a glicemia, al�m de suprimir o sistema imune. A forma sint�tica, chamada de h i d r o c o r t i s o n a � uma medica��o principalmente usada para o combate a alergias e inflama��es.

Os seguintes est�mulos s�o capazes de desencadear a sua libera��o: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia, infec��o.

Os efeitos metab�licos do cortisol s�o: prote�lise, gliconeog�nese hep�tica, lip�lise e potencializa��o das a��es do glucagon e adrenalina no f�gado. Sem d�vida nenhuma, todas as a��es do cortisol s�o destinadas ao aumento da glicose no sangue, de modo a garantir um aparato energ�tico ao organismo traumatizado. Sua atua��o no organismo �, portanto, antag�nica � insulina.

2 . C a t e c o l a m i n a sCatecolaminas s�o compostos qu�micos

derivados do amino�cido tirosina. Algumas delas s�o aminas biog�nicas. As catecolaminas s�o sol�veis em �gua e 50% circulam no sangue ligadas a prote�nas plasm�ticas. As catecolaminas mais abundantes s�o a adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como horm�nios, s�o liberadas pela medula da gl�ndula supra-renal em situa��es de stress (sob est�mulo simp�tico), como stress psicol�gico ou hipoglicemia. Participam efetivamente da REMIT as catecolaminas adrenalina e noradrenalina.

Estas catecolaminas t�m sua libera��o induzida, principalmente, por hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Em casos de hipovolemia, barorreceptores s�o ativados e, via nervo glossofar�ngeo, chegam est�mulos ao sistema nervoso central, especificamente, ao hipot�lamo. De l�, � ativado, por meio de fibras ret�culo-espinhais que ativam fibras pr�-ganglionares que terminam na medula da glandula suprarrenal. Nesta medula, temos as chamadas c�lulas cromafins que, funcionando de maneira an�loga aos neur�nios p�s-ganglionares do sistema nervoso simp�tico, liberam as catecolaminas direto na corrente sangu�nea.

Os efeitos metab�licos das catecolaminas s�o: Glicogen�lise, lip�lise e cetog�nese Lip�lise: haver� libera��o de glicerol, substrato para neoglicog�nese, e �cidos graxos livres, que ser�o usados

como fonte energ�tica por alguns tecidos. Prote�lise: os amino�cidos servir�o de combust�vel para a neoglicog�nese, funcionar�o como substratos para a

cicatriza��o das feridas e como precursores para a s�ntese hep�tica de prote�nas da fase aguda. Inibem a secre��o de insulina pelo p�ncreas e bloqueiam a atividade perif�rica da insulina Estimulam a secre��o de glucagon

As catecolaminas s�o consideradas os principais hormonios da REMIT. Este m�rito � devido as suas in�meras e importantes altera��es org�nicas, tais como:

Altera��es cardiovasculares: vasoconstri��o ateriolar; aumento da freq��ncia card�aca, aumento da contratilidade; aumento do d�bito card�aco, aumento da press�o arterial. Essas altera��es tem o objetivo de permitir um aumento do fluxo sang��neo para “�rg�os nobres” e aumento do metabolismo celular.

Altera��es respirat�rias: aumento da freq��ncia respirat�ria e broncodilata��o. T�m o objetivo de levar a uma hiperventila��o, para suprir necessidades aumentadas de oxigena��o tecidual.

Altera��es nas gl�ndulas sudor�paras: estimulam a secre��o destas gl�ndulas para a termorregula��o. Altera��es nas gl�ndulas salivares: diminuem a secre��o destas gl�ndulas (tornando-a mais concentrada),

economizando mais l�quido para os vasos. Outras altera��es: atonia intestinal (podendo causar constipa��o), piloere��o, relaxamento esfincteriano

(podendo causar diarr�ia).

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68

3 . G l u c a g o nO g l u c a g o n é u m h o r m ô n i o p o l i p e p t í d e o

p r o d u z i d o n a s c é l u l a s a l f a d a s i l h o t a s d e L a n g e r h a n s d o p â n c r e a s e t a m b é m e m c é l u l a s e s p a l h a d a s p e l o t r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l . É u m h o r m ô n i o m u i t o i m p o r t a n t e n o m e t a b o l i s m o d o s c a r b o i d r a t o s . S u a a ç ã o m a i s c o n h e c i d a é a u m e n t a r a g l i c e m i a ( n í v e l d e g l i c o s e n o s a n g u e ) , c o n t r a p o n d o - s e a o s e f e i t o s d a i n s u l i n a . O g l u c a g o n a g e n a c o n v e r s ã o d o A T P ( t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ) a A M P - c í c l i c o , c o m p o s t o i m p o r t a n t e n a i n i c i a ç ã o d a g l i c o g e n ó l i s e , c o m i m e d i a t a p r o d u ç ã o e l i b e r a ç ã o d e g l i c o s e p e l o f í g a d o . A p a l a v r a g l u c a g o n d e r i v a d e g l u c o , g l u c o s e ( g l i c o s e ) e a g o n , a g o n i s t a , o u a g o n i s t a p a r a a g l i c o s e .

O g l u c a g o n e l e v a d o e a q u e d a n a s c o n c e n t r a ç õ e s d e i n s u l i n a c o n s t i t u e m u m p o t e n t e s i n a l p a r a i n í c i o e m a n u t e n ç ã o d a n e o g l i c o g ê n e s e

O p r i n c i p a l e s t í m u l o p a r a a l i b e r a ç ã o d e g l u c a g o n é e s t i m u l a ç ã o d e s u a s e c r e ç ã o p e l a s c a t e c o l a m i n a s . A o s e r l i b e r a d o , o g l u c a g o n r e a l i z a a s s e g u i n t e s a l t e r a ç õ e s m e t a b ó l i c a s :

G l i c o g e n ó l i s e e g l i c o n e o g ê n e s e n o f í g a d o L i p ó l i s e E s t i m u l a a c e t o g ê n e s e n o f í g a d o .

O B S 3 : A s c a t e c o l a m i n a s , o c o r t i s o l e o g l u c a g o n , p o r e l e v a r e m o s n í v e i s d e g l i c o s e s a n g u í n e a , s ã o c h a m a d o s d e h o r m ô n i o s c o n t r a - r e g u l a d o r e s p o r a g i r e m d e f o r m a p a r a d o x i c a à r e g u l a ç ã o d a g l i c e m i a . E s t e s t r ê s h o r m ô n i o s p o s s u e m c o m o o b j e t i v o c o m u m a p r o d u ç ã o d e s u b s t r a t o e n e r g é t i c o p a r a o e s t a d o d e h i p e r m e t a b o l i s m o d a R E M I T , p r o v o c a n d o h i p e r g l i c e m i a , à c u s t a d e e s t i m u l a ç ã o d e p r o c e s s o s c o m o g l i c o g e n ó l i s e e g l i c o n e o g ê n e s e . T a m b é m e s t i m u l a m a l i p ó l i s e e a c e t o g ê n e s e . A p e s a r d e s u a s a ç õ e s m e t a b ó l i c a s s e m e l h a n t e s e s o m a t ó r i a s , a f a l t a d e u m d e s t e s h o r m ô n i o s n ã o é c o m p e n s a d a p e l o s o u t r o s . R e s s a l t a - s e a e s t i m u l a ç ã o d a s e c r e ç ã o d e g l u c a g o n m e d i a d a p e l a s c a t e c o l a m i n a s , j u n t a m e n t e c o m a i n i b i ç ã o d a s e c r e ç ã o d e i n s u l i n a . A p r o d u ç ã o d e s u b s t r a t o p a r a o e s t a d o d e h i p e r m e t a b o l i s m o , s e c u n d á r i a a o c a t a b o l i s m o r e a l i z a d o p o r e s t e s h o r m ô n i o s , d e u m a m a n e i r a g e r a l , c u l m i n a m r e a l i z a n d o u m a h i p e r g l i c e m i a . E s t e p a d r ã o d a a ç ã o d o s t r ê s h o r m o n i o s c o n t r a - r e g u l a d o r e s j u s t i f i c a o m e c a n i s m o d e s i n e r g i s m o p e r m i s s i v o .O B S 4 : A m e d i d a q u e a v í t i m a d o t r a u m a t i s m o s e r e c u p e r a d a R E M I T , c a e m o s n í v e i s d o s h o r m ô n i o s c o n t r a - r e g u l a d o r e s e s o b e m , g r a d a t i v a m e n t e , o s n í v e i s d e i n s u l i n a , r e s t a b e l e c e n d o a r e g u l a ç ã o n o r m a l d a g l i c e m i a .O B S 5 : D e v e m o s l e m b r a r q u e p a c i e n t e s d i a b é t i c o s d e v e m s u s p e n d e r o u s o d o s m e d i c a m e n t o s h i p o g l i c e m i a n t e s o r a i s u m d i a a n t e s d e s e s u b m e t e r e m a u m p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o . S e d e p o i s d a c i r u r g i a a g l i c o s e d o i n d i v í d u o t i v e r b a s t a n t e e l e v a d a , s u g e r e - s e q u e n ã o s e f a ç a n a d a , a p e n a s o a c o m p a n h a m e n t o , p o r s e t r a t a r d o d e s e n v o l v e r d a R E M I T . S e m u i t o e l e v a d a , a c i m a d e 1 8 0 a 2 4 0 m g / d l , j á s e p o d e a d m i n i s t r a r 4 u n i d a d e s d e i n s u l i n a s u b c u t â n e a ; d e 2 4 0 a 3 0 0 m g / d l , 8 u n i d a d e s d e i n s u l i n a ; a c i m a d e 3 0 0 m g / d l , 1 2 u n i d a d e s d e i n s u l i n a s u b c u t â n e a . T ã o l o g o q u e o p a c i e n t e p o s s a f a z e r u s o d o s m e d i c a m e n t o s v i a o r a l , o p t a - s e p e l o s h i p o g l i c e m i a n t e s o r a i s .

4 . A l d o s t e r o n aA a l d o s t e r o n a é u m h o r m ô n i o e s t e r ó i d e ( d a f a m í l i a d o s m i n e r a l o c o r t i c ó i d e s ) s i n t e t i z a d o n a z o n a g l o m e r u l o s a d o

c ó r t e x d a s g l â n d u l a s s u p r a - r e n a i s . F a z r e g u l a ç ã o d o b a l a n ç o d e s ó d i o e p o t á s s i o n o s a n g u e , a u m e n t a n d o a q u e l e ( a u m e n t o d a n a t r e m i a ) e d i m i n u i n d o e s t e ( d i m i n u i ç ã o d a c a l e m i a ) .

E s t e h o r m ô n i o t e m c o m o f u n ç ã o a m a n u t e n ç ã o d o v o l u m e i n t r a v a s c u l a r , c o n s e r v a n d o o s ó d i o e e l i m i n a d o h i d r o g ê n i o e p o t á s s i o . U m a d i s c r e t a a l c a l o s e m e t a b ó l i c a o b s e r v a d a n o p ó s - o p e r a t ó r i a p o d e s e r j u s t i f i c a d a p e l a a ç ã o d a a l d o s t e r o n a .

A a l d o s t e r o n a é s e c r e t a d a m e d i a n t e v á r i o s t i p o s d e e s t í m u l o s : a n g i o t e n s i n a I I , A C T H , e l e v a ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o s é r i c a d e K + e d i m i n u i ç ã o d o v o l u m e p l a s m á t i c o . A s u a l i b e r a ç ã o é r e s p o n s á v e l p o r c a u s a r o s s e g u i n t e s e f e i t o s m e t a b ó l i c o s :

A u m e n t a a r e a b s o r ç ã o d e N a + e C l - n o s t ú b u l o s c o n t o r c i d o s p r o x i m a i s P r o m o v e r e a b s o r ç ã o d e N a + e s e c r e ç ã o d e K + e H + n o f i n a l d o s t ú b u l o s c o n t o r c i d o s d i s t a i s e i n í c i o d o s t ú b u l o s

c o l e t o r e s C o n s e q u e n t e m e n t e , a u m e n t a a r e a b s o r ç ã o d e á g u a , e e s t i m u l a a s í n t e s e d e r e n i n a p e l o a p a r e l h o

j u s t a g l o m e r u l a r .

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69

5. Horm�nio Antidiur�tico (Vasopressina)O h o r m ô n i o a n t i d i u r é t i c o ( A D H o u v a s o p r e s s i n a ) é s i n t e t i z a d o p e l o s n e u r ô n i o s d o s n ú c l e o s s u p r a - ó p t i c o e

p a r a v e n t r i c u l a r d o h i p o t á l a m o e , a s e g u i r , é t r a n s p o r t a d o p e l a s f i b r a s d o t r a c t o h i p o t á l a m o - h i p o f i s á r i o a t é a n e u r o h i p ó f i s e , o n d e é l i b e r a d o .

O A D H é l i b e r a d o s o b e s t í m u l o s c o m o e m o ç ã o , o s m o l a r i d a d e s a n g u í n e a , v o l u m e s a n g u í n e o , m a n i p u l a ç ã o v i s c e r a l e d o r . N o r m a l m e n t e , o A D H t e m s u a l i b e r a ç ã o a u m e n t a d a e m f u n ç ã o d a s v a r i a ç õ e s d e v o l e m i a e o s m o l a r i d a d e , i s t o é , q u a n d o o i n d i v í d u o p e r d e l í q u i d o , s u a s e c r e ç ã o é a u m e n t a d a . N o t r a u m a t i s m o f í s i c o , e n t r e t a n t o , o A D H é p r o d u z i d o i n d e p e n d e n t e m e n t e d a o s m o l a r i d a d e s a n g u í n e a .

E s t a é a r a z ã o p e l a q u a l e x i s t e u m a g r a n d e p r e o c u p a ç ã o q u a n t o a i n g e s t ã o d e l í q u i d o s p e l a v í t i m a n o p e r í o d o l o g o d e p o i s d o t r a u m a : s e o i n d i v í d u o j á e s t á , f i s i o l o g i c a m e n t e , r e t e n d o l í q u i d o s p e l a l i b e r a ç ã o d e A D H , a o s e i n g e r i r m a i s l í q u i d o s , o p a c i e n t e e s t a r á s u j e i t o a u m a h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l o u m e s m o e d e m a a g u d o d e p u l m ã o .

O s e f e i t o s m e t a b ó l i c o s d o A D H s ã o : R e a b s o r ç ã o s a n g u í n e a d e H 2 O l i v r e n o s t ú b u l o s d i s t a i s e d u c t o s c o l e t o r e s ( o s m o r r e g u l a ç ã o ) V a s o c o n s t r i ç ã o p e r i f é r i c a e s p e c i a l m e n t e d o l e i t o e s p l â n c n i c o p a r a c o n t r o l a r a p r e s s ã o a r t e r i a l E s t i m u l a ç ã o d a g l i c o n e o g ê n e s e h e p á t i c a s .

OBS 6: A r e a b s o r ç ã o s a n g u í n e a d e H 2 0 l e v a a u m a r e t e n ç ã o h í d r i c a n a t u r a l n o p ó s - o p e r a t ó r i o , d e t e r m i n a n d o u m a o l i g ú r i a f u n c i o n a l ( m e n o r 3 0 m l / h ) e e d e m a .

O d i a b e t e i n s í p i d o é u m a d o e n ç a c a r a c t e r i z a d a p o r u m g r a n d e a u m e n t o d e q u a n t i d a d e d e u r i n a e l i m i n a d a , s e m q u e h a j a e l i m i n a ç ã o d e g l i c o s e , c o m o o c o r r e n o d i a b e t e m e l i t o . E l a é d e v i d a à d i m i n u i ç ã o n o s n í v e i s s a n g u í n e o s d e A D H , s e j a p o r p r o c e s s o s p a t o l ó g i c o s n a n e u r o - h i p ó f i s e , s e j a p o r l e s õ e s d o h i p o t á l a m o .

A l i b e r a ç ã o d o h o r m ô n i o a n t i - d i u r é t i c o p a s s a p e l a s s e g u i n t e s f a s e s : 1 ª f a s e : o c o r r e a u m e n t o d i s c r e t o d e s e u s n í v e i s , o c o r r e n d o n o p e r í o d o p r é - o p e r a t ó r i o . P o r t a n t o , e s t a f a s e é

e x c l u s i v a p a r a p a c i e n t e s e m c i r u r g i a e l e t i v a , e n ã o e m e r g e n c i a l . 2 ª f a s e ( l á b i l ) : a u m e n t o d o s n í v e i s d o A D H q u e o c o r r e e n t r e o m o m e n t o d a i n c i s ã o d a p e l e a t é o s e u f e c h a m e n t o ,

u m m o m e n t o e m q u e o i n d i v í d u o p e r d e l í q u i d o s p e l a s o l u ç ã o d e c o n t i n u i d a d e . 3 ª f a s e ( e s t á v e l ) : o c o r r e n o r m a l i z a ç ã o d o s n í v e i s d e A D H . E s t a f a s e o c o r r e n o p e r í o d o c o r r e s p o n d e n t e a o

f e c h a m e n t o d a p e l e a t é 4 a 6 d i a s d e p o i s d e s t e e v e n t o . O i n d i v í d u o v o l t a a u r i n a r n o r m a l m e n t e ( 1 m l / k g / h ) .

FASES DA REMITD o p o n t o d e v i s t a d i d á t i c o , a R E M I T p o d e s e r d i v i d i d a n a s s e g u i n t e s f a s e s :

1� Fase – Fase da inj�ria (catabolismo): é c a r a c t e r i z a d a p e l a l i b e r a ç ã o d o s s e g u i n t e s h o r m ô n i o s : A d r e n a l i n a , N o r a d r e n a l i n a , A C T H , C o r t i s o l , A l d o s t e r o n a , H A D , G l u c a g o n , H o r m ô n i o d o c r e s c i m e n t o . P o d e s e r i d e n t i f i c a d a c l i n i c a m e n t e : p a c i e n t e c o m e s t a d o g e r a l r e g u l a r , c o m d o r , s e m c o n s e g u i r s e m o v i m e n t a r : h i p e r g l i c e m i a , f a l t a d e a p e t i t e , f a l t a d e v o n t a d e d e h i g i e n e , f a l t a d e l i b i d o , e t c . C o n t u d o , t o d o s e s t e s e f e i t o s s ã o n o r m a i s : f a z e m p a r t e d a R E M I T e , p o r t a n t o , n ã o d e v e m s e r t r a t a d a s , m a s s ó a c o m p a n h a d a s . A d u r a ç ã o d e s t a f a s e a c o n t e c e d e 4 8 h o r a s a 5 d i a s d e p o i s d o t r a u m a , c o n t u d o , d e p e n d e d a e x t e n s ã o d o t r a u m a .

2� Fase – Fase da supress�o da atividade adreno -cortical: a R E M I T é d e s a t i v a d a e o p a c i e n t e i n i c i a , d e f a t o , a f a s e d e r e c u p e r a ç ã o . N e s t a f a s e , a s t a x a s g l i c ê m i c a s r e t o r n a m a o n o r m a l e o p a c i e n t e p a s s a a a p r e s e n t a r u m b o m e s t a d o g e r a l . S e i s s o n ã o o c o r r e r n o t e m p o c e r t o , s u s p e i t a - s e q u e a i n d a h á a l g u m f a t o r q u e o m a n t é m n a 1 ª f a s e . D e v e - s e p r o c u r a r u m e v e n t u a l f o c o d e i n f e c ç ã o . A d u r a ç ã o t a m b é m d e p e n d e m u i t o d a m a g n i t u d e d o t r a u m a .

3� Fase – Fase anab�lica inicial (anabolismo prot�ico): p a c i e n t e g a n h a f o r ç a m u s c u l a r d e v i d o a s í n t e s e p r o t é i c a e x a g e r a d a .

4� Fase – Fase anab�lica tardia: g a n h o d e p e s o e g o r d u r a c o r p o r a l d e v i d o a o m a i o r a n a b o l i s m o l i p í d i c o .


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F a s e S i n ô n i m o D u r a ç ã o O b s e r v a ç ã o

I n j ú r i a Catabolismo 2-5 dias

Adrenalina, Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Horm�nio do crescimento

S u p r e s s ã o d a a t i v i d a d e a d r e n o - c o r t i c a l

Cr�tica, Transi��o Noite ou 1-3 dias REMIT se desliga

A n a b ó l i c a i n i c i a l Anabolismo prot�ico 3-12 semanas ou mais Ganho de for�a muscularA n a b ó l i c a t a r d i a Anabolismo lip�dico Meses a anos Ganho de peso e gordura

corporal

F A S E D E I N J Ú R I ANesta fase, temos as seguintes caracter�sticas:

Balan�o nitrogenado (diferen�a entre a ingesta e a degrada��o de prote�nas) negativo: maior degrada��o de prote�nas do que a ingest�o.

Concentra��o s�rica de pot�ssio aumentada devido � ruptura celular. Aumento da glicemia devido a lebera��o de hormonios contrarreguladores. Reten��o de �gua e s�dio. Lip�lise aumentada.

F A S E D E S U P R E S S Ã O D A A T I V I D A D E A D R E N O - C O R T I C A LNesta fase, temos as seguintes caracter�sticas:

Aumento da diurese. Balan�o nitrogenado tendendo a valores positivos. Tentativa de equil�brio dos valores glic�micos

ALTERA��ES P�S-OPERAT�RIAS E ASSOCIA��O COM HORM�NIOS A t o n i a i n t e s t i n a l : a falta de movimentos perist�lticos intestinais tem �ntima rela��o com as catecolaminas

(produzidas pela medula da suprarrenal) e opi�ides end�genos (endorfinas, cefalinas, etc). Esta atonia caracteriza o chamado í l e o p a r a l í t i c o , podendo causar constipa��o. A atonia intestinal tamb�m tem uma �ntima rela��o com a manipula��o cir�rgica direta das al�as intestinais, uma vez que este fen�meno � menor (ou inexistente) em cirurgias tor�cicas.

O l i g ú r i a f u n c i o n a l e e d e m a d e f e r i d a o p e r a t ó r i a : tem �ntima rela��o com a libera��o do horm�nio antidiur�trico.

A l c a l o s e m i s t a : � uma situa��o por perda de �cido, sendo esta perda de origem metab�lica e respirat�ria (da� o termo “mista”). � secund�rio a libera��o de aldosterona por perder H+, drenagem nasog�strica (por perder HCl), hiperventila��o anest�sica e hiperventila��o associada a dor no p�s-operat�rio.

H i p e r g l i c e m i a : aumento de glicose no sangue secund�rio � libera��o de glucagon, Cortisol, Catecolaminas e GH. Por esta raz�o, n�o se administra glicose no p�s-operat�rio.

E l e v a ç ã o d i s c r e t a d a t e m p e r a t u r a : devido � libera��o do pir�geno end�geno IL-1. A n o r e x i a : secund�rio � libera��o de citocinas, principalmente o TNF-α.

O B S 7 : Normalmente, o intestino delgado volta a funcionar cerca de 12 a 24 horas ap�s a cirurgia, de modo que os ru�dos hidroa�reos j� s�o aud�veis depois deste tempo. Contudo, n�o se deve alimentar o doente durante este per�odo porque o est�mago s� volta a funcionar depois de 44 a 48 horas do p�s-cir�rgico, enquanto que o intestino grosso, 40 horas depois. Por estes motivos, � importante questionar ao paciente p�s-cir�rgico sobre a elimina��o de flatos e fezes.

Fases do TraumaCuthbertson (1930) estudou e publicou em artigo do Bioquemical Journal as fases do trauma, que seguem:

F a s e d o f l u x o ( flow phases ) : a hipovolemia leva a diminui��o do d�bito card�aco, aumento da resist�ncia vascular perif�rica e geralmente leva a uma diminui��o da temperatura corporal. Portanto, deve-se assegurar ao paciente uma restaura��o do fluxo sangu�neo, que pode se dar atrav�s de solu��o cristal�ide (Ringer com Lactato e Solu��o Fisiol�gica a 0,9%, v e r O B S 8 ) ou por infus�o de produtos derivados de sangue.

F a s e d e r e f l u x o ( EBB phases) : esta fase � caracterizada por um estado hipermetab�lico, aumento da temperatura corporal e uma prote�lise acelerada. Esta prote�lise aumenta os n�veis de alanina (que entra no processo de gliconeog�nese hep�tica ou c i c l o d e F e l i g ) e glutamina (que � degradada em alanina e am�nio; esta �ltima � metabolizada em ur�ia).


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OBS8: No Brasil, temos os seguintes tipos de solu��es cristal�ides: Soro fisiol�gico (NaCl a 0,9%) – 500 mL: � uma solu��o isot�nica em rela��o aos l�quidos corporais que

cont�m 0,9%, em massa, de NaCl em �gua destilada, ou seja, cada 100mL da solu��o aquosa cont�m 0,9 gramas do sal. Pode ser utilizado para higieniza��o nasal (para pacientes com resfriados, gripes ou com sintomas al�rgicos), desidrata��o (para reposi��o de �ons de s�dio e cloro), limpeza de ferimentos, enx�gue de lentes de contato em preparados para microscopia.

Ringer com lactato (148 mEq de S�dio, 5 mEq de Cloro, 4 mEq de Pot�ssio, 9 mEq de Calcio e Lactato) –500 mL: o lactato, quando ganha a circula��o sangu�nea, � convertido em bicarbonato respons�vel por formar um sistema tamp�o usado em casos de acidose metab�lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).

OBS9: Soro glicosado (5% de Glicose) – 500 ml. No Brasil, temos glicose dispon�vel na forma de frascos de 500 mL de soro glicosado a 5%. Isto significa que cada frasco de soro glicosado tem em m�dia 25g (se 100 mL tem 5g, 500 mL tem 25g). Sabendo que cada grama de glicose tem cerca de 4 Kcal (1 g de glicose = 4 Kcal ou 4 Cal), um frasco de soro glicosado (500 mL, 25g de glicose) tem cerca de 100 Kcal (isto �, 25 g de glicose x 4 Kcal = 100 Kcal). Veja a OBS10

para entender melhor uma das principais fun��es do soro glicosado.

REMIT AO JEJUMO jejum, isto �, a falta de alimenta��o, � um componente associado � REMIT. V�rios s�o os eventos metab�licos

que acontecem no paciente em estado metab�lico de jejum: Libera��o do glicog�nio hep�tico Gliconeog�nese hep�tica (libera��o de amino�cido muscular) Aumento da libera��o e utiliza��o de �cidos graxos livres Conserva��o das prote�nas viscerais Aumento da produ��o de corpos cet�nicos (cetog�nese) e de sua utiliza��o.

OBS10: O aumento da produ��o dos corpos cet�nicos talvez seja o mais importante evento da REMIT no jejum. Contudo, n�o � uma condi��o desej�vel, uma vez que os neur�nios, que devem fazer uso exclusivo de glicose como fonte energ�tica, passam a optar por estes corpos cet�nicos (o que pode causar, inclusive, uma cetoacidose metab�lica). Contudo, o metabolismo dos mesmos n�o � t�o efetivo e limpo quanto o da glicose. Portanto, para evitar esta cetog�nese de jejum, � necess�rio ministrar cerca de 400 Kcal em 24h para o doente no per�odo p�s-operat�rio. Como vimos na OBS9, cada frasco de soro glicosado tem 500 mL de glicose a 5% (o que significa que temos 25g de glicose neste frasco com 500 mL). Sabendo que cada grama de glicose � capaz de gerar 4 Kcal de energia, as 25g de glicose � capaz de gerar 100 Kcal. Para alcan�ar o valor necess�rio para evitar a cetoacidose metab�lica (400 Kcal), precisaremos, portanto, de 4 frascos de soro (4 x 25g=100 mg; 100 g x 4 Kcal = 400 Kcal ou 400 Cal), que ser�o repostos no paciente dentro de um prazo de 24 h. Estas 24 h, entretanto, n�o devem ser contadas a partir do p�s-operat�rio imediato (per�odo em que a glicemia j� est� elevada devido � REMIT). Os 4 frascos de soro glicosado devem ser administrados quando a REMIT � desligada (2� a 3� dia depois do p�s-operat�rio).OBS11: Com o conhecimento obtido por meio da OBS10, podemos concluir que a prescri��o m�dica mais comumente feita para o 2� dia do p�s-operat�rio �: “Soro glicosado a 5% - 2000 mL”, o que soma 400 Kcal. Contudo, se quisermos restringir um pouco o volume a ser administrado (importante em doentes com reten��o de l�quido, como em edema agudo de pulm�o ou com hipertens�o arterial), podemos optar por fornecer metade da concentra��o de glicose com apenas dois soros glicosados (isto �, apenas 1000 mL de soro glicosado, o que significa 50 g = 200 Kcal) e completar a glicose necess�ria com o uso de 10 ampolas de glicose a 50%, dispon�veis em 10 mL (ou seja, cada ampola com 10 mL possui 5g de glicose e, portanto, 20 Kcal). Em conclus�o, podemos injetar 5 ampolas de glicose a 5% (50 mL apenas, mas somando 100 Kcal) a cada soro administrado. Desta forma, estamos diminuindo a quantidade de l�quido infundido no paciente, mas injetando a mesma quantidade de glicose necess�ria para evitar a cetog�nese. Enfim, a prescri��o para pacientes p�s-operat�rios, de modo que seja necess�rio restringir a quantidade de l�quidos infundidos (para reduzir edemas, por exemplo), �:

“Dieta oral zero (jejum) at� as primeiras 24 h do p�s-operat�rio” – per�odo em que os horm�nios da REMIT est�o elevando a glicemia.

“No 2� dia, soro glicosado a 5% - 1000 mL (dois soros)” – o que soma 200 Kcal. “Aplicar 5 ampolas de glicose a 5% (10 mL e, portanto, 5 g de glicose cada uma) dentro de cada soro glicosado”

– o que soma a cada soro glicosado apenas 50 mL, mas 25 g de glicose. Somando os dois soros �s 10 ampolas (5 em cada), ao final, teremos 400 Kcal. Com isso, diminu�mos o volume (de 2000 mL para 1100 mL), mas mantivemos o mesmo conte�do cal�rico (400 Kcal).

RESERVAS ENERG�TICAS E DISP�NDIO ENERG�TICO NO HOMEM NORMALAs reservas energ�ticas em potencial de um homem sadio de 70Kg e 1,76m consistem de +- 100.000Kcal. Os

lip�deos s�o armazenadas sob a forma de gordura subcut�nea e intra-abdominal, as de prote�na nos m�sculos e v�sceras, e os carboidratos sob a forma de glicog�nio nos m�sculos e no f�gado.

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http://pt.wikipedia.org/wiki/Sal_de_cozinha

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E m c o n d i ç õ e s n o r m a i s , o c o r p o u s a g l i c o s e c o m o s u a f o n t e p r i n c i p a l d e e n e r g i a . I s t o é o q u e a c o n t e c e n a m a i o r p a r t e d o s t e c i d o s , q u e o b t ê m s u a e n e r g i a d a g l i c o s e , d e p r o d u t o s g l i c o n e o g ê n i c o s d o m e t a b o l i s m o p r o t é i c o e á c i d o -g r a x o s l i v r e s e c o r p o s c e t ô n i c o s . A s c a l o r i a s d e c a r b o i d r a t o s n ã o u t i l i z a d o s s ã o a r m a z e n a d a s i n i c i a l m e n t e s o b a f o r m a d e g l i c o g ê n i o e , a s e g u i r , c o n v e r t i d a s e m g o r d u r a .

O f í g a d o d e r i v a e n e r g i a d a c o m b u s t ã o t e r m i n a l , d e a m i n o á c i d o s d e a m i n a d o s , d e l a c t a t o o u p i r u v a t o , d e á c i d o s g r a x o s l i v r e s e d e c o r p o s c e t ô n i c o s . O c é r e b r o , o S E R e a m e d u l a r e n a l u t i l i z a m o b r i g a t o r i a m e n t e a g l i c o s e .

R e s e r v a s E n e r g é t i c a s ( K C a l )J E J U M N O T U R N O 8 D I A S 4 0 D I A S

G o r d u r a 1 0 0 . 0 0 0 8 8 . 0 0 0 4 2 . 0 0 0C a r b o i d r a t o s 6 8 0 3 8 0 3 8 0P r o t e í n a 2 5 . 0 0 0 2 3 . 0 0 0 1 8 . 0 0 0T o t a l 1 2 5 . 6 8 0 1 1 1 . 3 8 0 6 0 . 3 8 0

P e r d a s D i á r i a sJ E J U M N O T U R N O 8 D I A S 4 0 D I A S

G o r d u r a 1 . 2 0 0 1 . 4 0 0 1 . 3 5 0C a r b o i d r a t o s 2 0 0 0 0P r o t e í n a 3 0 0 2 0 0 7 5T o t a l 1 . 7 0 0 1 6 0 0 1 . 4 2 5

J E J U M E F O R N E C I M E N T O E N E R G É T I C ON o i n í c i o d o j e j u m , o g l i c o g ê n i o h e p á t i c o p r o v ê o e q u i v a l e n t e a 1 2 - 1 8 h o r a s d e c o n s u m o c a l ó r i c o b a s a l ( 1 g d e

c a r b o i d r a t o = 4 K c a l ) . A p ó s e s t e p e r í o d o , o f o r n e c i m e n t o e n e r g é t i c o o c o r r e a t r a v é s d a s v i a s m e t a b ó l i c a s a l t e r n a t i v a s , c o m o a n e o g l i c o g ê n e s e e o c a t a b o l i s m o d e t r i g l i c e r í d e o s e p r o t e í n a s . E s t e s d o i s p r o c e s s o s s ã o s e p a r a d o s , m a s i n t e r -r e l a c i o a n d o s , n o s e n t i d o d e u t i l i z a r p r e f e r e n c i a l m e n t e g o r d u r a n o m e t a b o l i s m o , e n q u a n t o s e p o u p a p r o g r e s s i v a m e n t e p r o t e í n a .

O s t r i g l i c e r í d e o s p o s s u e m a l t a p r o p o r ç ã o c a l ó r i c a s e c o m p a r a d o s a p r o t e í n a s e g l i c o g ê n i o ( 1 g d e l i p í d i o = 8 a 9 K c a l ) , c o n s t i t u i n d o u m a f o n t e p r o n t a m e n t e d i s p o n í v e l u t i l i z a d a p e l o c o r a ç ã o , m ú s c u l o e s q u e l é t i c o , f í g a d o e c ó r t e x r e n a l .

A s p r o t e í n a s c o n t ê m b a i x o v a l o r c a l ó r i c o ( 4 K c a l ) , e s e n d o c o m p o n e n t e s d o s m ú s c u l o s q u e c o n t é m g r a n d e q u a n t i d a d e d e á g u a i n t r a c e l u l a r , s e u v a l o r e n e r g é t i c o d e c r e s c e p a r a 1 K c a l .

A m a i o r i a d o s t e c i d o s e ó r g ã o s t ê m a c a p a c i d a d e d e s e a d a p t a r e m m e t a b o l i c a m e n t e a e s t a d o s d e j e j u m , t r o c a n d o s e u m e t a b o l i s m o d e g l i c o s e p e l o m e t a b o l i s m o d a g o r d u r a . N o e n t a n t o , t e c i d o s q u e u t i l i z a m o b r i g a t o r i a m e n t e g l i c o s e n e c e s s i t a m d e u m a p o r t e c o n t í n u o d e s t e a ç ú c a r p a r a s e u f u n c i o n a m e n t o i n i n t e r r u p t o .

O B S 1 2 : A a l a n i n a é o a m i n o á c i d o m a i s a t i v o d u r a n t e o j e j u m .

F O N T E S D E G L I C O S E A P A R T I R D E P R E C U R S O R E SN o p e r í o d o p ó s - p r a n d i a l , a g l i c e m i a

s e e l e v a , e s t i m u l a n d o a s e c r e ç ã o d e i n s u l i n a e i n i b i n d o a d e g l u c a g o n . E s t a s a l t e r a ç õ e s f a c i l i t a m a e n t r a d a d e g l i c o s e , á c i d o s g r a x o s e a m i n o á c i d o s n a c é l u l a , p a r a s u a u t i l i z a ç ã o . Á m e d i d a q u e o j e j u m s e p r o l o n g a , a g l i c e m i a d i m i n u i e o s n í v e i s d e i n s u l i n a a c o m p a n h a m e s t a t e n d ê n c i a . O s n í v e i s d e g l u c a g o n , s e e l e v a m . A s m e m b r a n a s c e l u l a r e s t o r n a m - s e e n t ã o m e n o s p e r m e á v e i s á g l i c o s e .

A a l t e r a ç ã o m e t a b ó l i c a c a r a c t e r í s t i c a d a f a s e i n i c i a l d o j e j u m é , p o r t a n t o , a n e o g l i c o g ê n e s e , a p a r t i r d e v á r i o s p r e c u r s o r e s , p a r a p r o v e r a g l i c o s e e s s e n c i a l a o f u n c i o n a m e n t o c e r e b r a l , e n q u a n t o q u e o j e j u m p r o l o n g a d o c a r a c t e r i z a - s e p e l a u t i l i z a ç ã o d e c o r p o s c e t ô n i c o s , q u e s u b s t i t u e m a g l i c o s e c o m o p r i n c i p a l c o m b u s t í v e l o x i d a t i v o p a r a o c é r e b r o .


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COMPONENTES SECUND�RIOS DA AGRESS�OAl�m da REMIT, que � a resposta prim�ria � agress�o, temos os seguintes eventos secund�rios:

RESPOSTA INFLAMAT�RIANa resposta inflamat�ria ocorre aumento da s�ntese e libera��o de mediadores humorais e de inflama��o.

Dentre eles, temos as prote�nas de fase aguda.As prote�nas de fase aguda s�o sintetizadas na vig�ncia de les�o tecidual. Estas prote�nas desempenham

fun��o protetora junto ao organismo. As principais prote�nas de fase aguda s�o: antiproteases (α-1-antitripsina, α-2-macroglobulina); ceruloplasmina (participa da inativa��o de radicais livres de O2); fibrinog�nio e prote�na C Reativa (as mais importantes).

OBS 13: Resposta inflamat�ria e resposta compensat�ria. H� um balan�o entre as duas respostas. A agress�o cir�rgica, associada ou n�o � infec��o, determina uma resposta inflamat�ria em extens�o vari�vel. Concomitantemente, h� uma resposta compensat�ria proporcional ou n�o. Esta est� na depend�ncia da extens�o do insulto e suas repercuss�es e na capacidade do organismo de enfrent�-lo. Se a resposta inflamat�ria � demasiadamente extensa, os efeitos delet�rios desta culminar�o com a denominada Insufici�ncia de M�ltiplos Org�os (IMO) - s�ndrome de fal�ncia dos sistemas org�nicos essenciais. O equil�brio verificado entre as duas respostas determinar� a recupera��o. Se porventura, a resposta compensat�ria exceder seus efeitos ben�ficos, evoluiremos tamb�m para a IMO. Por isso que a REMIT deve acontecer de maneira razo�vel para que o indiv�duo evolua bem.

RESPOSTA IMUNOL�GICA� uma resposta mediada por citocinas, tais como:

Mediadores das c�lulas endoteliais: FAP, IL-1,TNF-α, NO, PG Mediadores intracelulares: radicais livres derivados do oxig�nio (O2

-, H2O2, OH-) Derivados do �cido araquid�nico: prostaglandinas e tromboxanes (Cicloxigenase), LT (Lipoxigenase).

o Tromboxanes: recrutam plaquetas; promovem vasoconstri��o e agrega��o plaquet�ria.o Prostaglandinas: reconstr�em o endot�lio, promovem vasodilata��o e desagrega��o plaquet�ria.

Sistema da calicre�na -cinina: bradicinina Opi�ides end�genos: endorfinas, dimorfinas, encefalinas. S�o liberadas pela Adenohip�fise, Hipot�lamo,

Medula da adrenal. Podem realizar os seguintes efeitos: depress�o mioc�rdica, vasoconstri��o pulmonar, inibi��o da bomba de Na+

.

OBS 14: Libera��o de mediadores inflamat�rios em fun��o do tempo: O TNF-α (respons�vel pela produ��o de citocinas, catabolismo, coagula��o, moleculas de ades�o, cortic�ides, instabilidade hemodin�mica) alcan�a seu pico m�ximo ainda na primeira hora depois da agress�o. O IL-6 (resposta fase aguda hep�tica, ativa��o e depress�o neutrof�lica, atenua��o TNF e IL-1, libera��o TNFR), o IL-8 (ativa��o neutrof�lica, marcador IMO) e o IL-10(modulador indireto TNF) s�o liberados logo em seguida. Notem que o INF-γ n�o participa da resposta inflamat�ria da REMIT.

ALTERA��ES HEMODIN�MICASAs altera��es hemodin�micas, tais como perda de sangue e de plasma, a��o de subst�ncias com efeitos sobre

o sistema circulat�rio, a��o de drogas anest�sicas e outros fatores (hipotermia, CEC, opera��es sobre o cora��o), falam a favor da diminui��o do d�bito card�aco e da press�o arterial, podendo levar o indiv�duo a um choque hipovol�mico. Contudo, em compensa��o, o organismo lan�a m�o de uma eficaz vasoconstric��o perif�rica, redistribuindo o fluxo sangu�neo.


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I N F E C Ç Õ E SA peritonite fibrino-purulenta e a S�ndrome de Fournier determinam, por exemplo, altera��es prim�rias e

secund�rias, al�m de situa��es inerentes ao paciente operado, como o retardo da alimenta��o por via oral com comprometimento do estado nutricional e agravamento da resposta � infec��o, piorando o progn�stico do doente.

Nas infec��es peritoneais - peritonites - a partir de necrose de al�as por tor��o ou estrangulamento por h�rnias internas, por exemplo, por ocorrer a higieniza��o mec�nica atrav�s do sistema linf�tico, fagocitose por c�lulas do sistema imunol�gico e seq�estro mec�nico. Quando a capacidade de defesas do hospedeiro encontra-se comprometida, a dissemina��o bacteriana ocorre atrav�s do sistema linf�tico mesent�rico e diafragm�tico, atingindo o mediastino, a cavidade pleural e os pulm�es.

A necrose de al�as delgadas devido a trombose mesent�rica, se n�o removida a tempo, determina grau severo de toxemia e infec��o peritoneal. Um dos componentes envolvidos � a t r a n s l o c a ç ã o b a c t e r i a n a atrav�s do rompimento da barreira mucosa dos segmentos comprometidos, facilitando a migra��o de germens e toxinas da pr�pria luz intestinal atrav�s dos linf�ticos e corrente sangu�nea (promovendo a febre). A transloca��o bacteriana �, portanto, uma situa��o grave em que bact�rias que, por meio de perfura��es causadas pela isquemia intestinal, migram via linf�ticos (ducto linf�tico) at� o cora��o e, da�, por meio do sangue, para outras regi�es do corpo.

F A L Ê N C I A S O R G Â N I C A S P u l m õ e s : v�rios s�o os fatores que interferem com mec�nica ventilat�ria: traumatismos do t�rax, opera��es

abdominais altas (excurs�o do diafragma), anestesia geral, distens�o de al�as delgadas, etc. Todos estes fatores podem causar hip�xia ou mesmo a s�ndrome da ang�stia respirat�ria no adulto (S.A.R.A.). A SARA � caracterizada por:

Infiltrado difuso bilateral Press�o capilar pulmonar ≤18 mmHg Complac�ncia pulmonar < 50 ml/cm H2O Press�o O2 arter�olo-alveolar < 0,25

R i n s : pode correr grande estimula��o hormonal (HAD e aldosterona) com uma extensa redistribui��o dos fluxos sangu�neos. Entram em a��o os produtos t�xicos decorrentes de les�o celular e as toxinas bacterianas na presen�a de infec��o. Estes fatores podem causar necrose tubular aguda e, em consequ�ncia, insufici�ncia renal.

I n s u f i c i ê n c i a d e m ú l t i p l o s ó r g ã o s : na Insufici�ncia de M�ltiplos Org�os ocorre disfun��es nos diversos sistemas. Sob o ponto de vista cl�nico e laboratorial observamos altera��es que denotam grave comprometimento org�nico. No exemplo em quest�o h� grave repercuss�o funcional de quatro sistemas: respirat�rio, urin�rio, digest�rio e circulat�rio. Por exemplo, em um paciente portador de pancreatite aguda necro-hemorr�gica, submetido h� v�rias interven��es sucessivas para remo��o de tecido necr�tico infectado. Tais disfun��es podem ser identificadas por meio dos seguintes determinantes:

o Disfun��o pulmonar: diminui��o da ventila��o/minuto e da complac�ncia pulmonar.o Disfun��o renal: n�veis de creatinina > 1,8 mg/dlo Disfun��o hep�tica: bilirrubina > 2,9 mg/dlo Disfun��o card�aca: �ndice card�aco < 3,0 l/min/m�/droga vasoativa.

�

COMPONENTES ASSOCIADOS � AGRESS�O

D E S N U T R I Ç Ã OTamb�m � um fator secund�rio associado a um mau progn�stico.

I M O B I L I Z A Ç Ã OA imobiliza��o prolongada aumenta o consumo da massa muscular devido a um aumento do catabolismo

prot�ico.

P E R D A S H I D R O E L E T R O L Í T I C A S E X T R A - R E N A I SOs adultos normais perdem por dia, pela transpira��o, 300 a 500ml e, pelos pulm�es, 200 a 400ml de �gua.

Contudo, por haver maiores perdas insens�veis: 200ml/hora (em casos de febre), 2000ml/dia (em taquipn�ia). Queimaduras extensas e profundas pode trazer a perda de 3 a 5 l/dia.

Outras causas de perdas hidroeletrol�ticas s�o v�mito, diarr�ia, sondas, f�stulas.

D O E N Ç A S V I S C E R A I S I N T E R C O R R E N T E S End�crinas Cardiovasculares Renais

Pulmonares Hep�ticas Imunol�gicas


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CONDUTAS M�DICAS P�S-OPERAT�RIAS NA FASE DE INJ�RIA M a n t e r d i e t a z e r o n o p r i m e i r o d i a d e p ó s - o p e r a t ó r i o . R e i n i c i a r a l i m e n t a ç ã o a s s i m q u e p o s s í v e l , i s t o é , n a p r e s e n ç a r u í d o h i d r o a é r e o s ( o q u e s u g e r e a p r e s e n ç a d e

p e r i s t a l t i s m o e f i c a z ) . C a s o s e j a n e c e s s á r i o a r e a l i z a ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s t r i c a , d e v e m o s t e r e m m e n t e o s s e g u i n t e s c r i t é r i o s : ( 1 ) t e r r u í d o s h i d r o a é r e o s a u d í v e i s ; ( 2 ) t e r d é b i t o d e s o n d a n a s o g á s t r i c a m e n o r q u e 2 0 0 m L n a s 2 4 h ; ( 3 ) c a p a c i d a d e d e e l i m i n a r f l a t o s .

N ã o a d m i n i s t r a r K + n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o ( d e v i d o à h i p e r p o t a s s e m i a e x i s t e n t e d e p o i s d o t r a u m a c e l u l a r ) . A d m i n i s t r a r a p e n a s n o 1 º d i a d o p ó s - o p e r a t ó r i o s e o p a c i e n t e t i v e r d i u r e s e s a t i s f a t ó r i a ( d i u r e s e e s t a q u e p o d e , n o r m a l m e n t e , l e v a r o p a c i e n t e a u m a h i p o p o t a s s e m i a ) , p o i s e s t e e l e t r ó l i t o p o d e s e r i m p o r t a n t e p a r a d i m i n u i r o í l e o p a r a l í t i c o .

A d m i n i s t r a r g l i c o s e , n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o , a p e n a s p a r a i n i b i r c e t o s e d e j e j u m ( 1 0 0 g a 1 5 0 g d e g l i c o s e n o 1 º d i a d e p o i s d o p ó s - o p e r a t ó r i o ) . V a l e s a l i e n t a r q u e o t e r m o p ó s - o p e r a t ó r i o m e d i a t o s i g n i f i c a a s p r i m e i r a s 2 4 h d e p o i s d o p r o c e d i m e n t o , e o t e r m o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o s i g n i f i c a , p o r s u a v e z , o t e m p o a p ó s a s p r i m e i r a s 2 4 h d e p o i s d o p r o c e d i m e n t o ( o s e g u n d o d i a d o p ó s - o p e r a t ó r i o ) .

A d m i n i s t r a r l í q u i d o s d e f o r m a c r i t e r i o s a ( o c o r r e r e t e n ç ã o d e l í q u i d o s n a f a s e d e i n j ú r i a ) : p o d e - s e f a z e r a i n f u s ã o d e 2 s o r o s g l i c o s a d o s à 5 % c o m a p l i c a ç ã o d e 5 a m p o l a s d e g l i c o s e a 5 0 % e m c a d a f r a s c o . A q u a n t i d a d e d e l í q u i d o b a s a l q u e d e v e m o s a d m i n i s t r a r p a r a o p a c i e n t e n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o é d e a p r o x i m a d a m e n t e 4 0 a 5 0 m l / k g d e m a s s a c o r p o r a l .

C a b e a o c i r u r g i ã o n ã o d e b e l a r a R E M I T , u m a v e z q u e e s t a f u n c i o n a c o m o u m m e c a n i s m o f i s i o l ó g i c o d e p r o t e ç ã o a o o r g a n i s m o . C o n t u d o , n o m o m e n t o e m q u e a R E M I T é e x a g e r a d a e p a s s a a e x e r c e r e f e i t o s m a l é f i c o s o u d e l e t é r i o s s o b r e a l g u m a s f u n ç õ e s v i t a i s , o c i r u r g i ã o d e v e i n t e r v i r , d e a c o r d o m o s t r a o s e g u i n t e e s q u e m a :

O B S 1 5 : P r o c e d i m e n t o s c o m a t e n u a ç ã o d a R E M I T .P r o c e d i m e n t o R E M I T

C i r u r g i a l a p a r o s c ó p i c a D i m i n u i ç ã o d a p r o d u ç ã o d e c i t o c i n a sC i r u r g i a s o b a n e s t e s i a p e r i d u r a l

A t e n u a ç ã o d a r e s p o s t a e n d ó c r i n a ( d e v i d o à a t e n u a ç ã o d a s v i a s g a n g l i o n a r e s a f e r e n t e s )

U t i l i z a ç ã o d e g H e x ó g e n o D i m i n u i ç ã o d o c a t a b o l i s m o p r o t é i c o , ( s e n d o u t i l i z a d o e m g r a n d e s q u e i m a d o s )


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C H O Q U E E M C I R U R G I A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

Choque pode ser definido como uma “condi��o na qual os metab�litos necess�rios para o corpo n�o s�o fornecidos, por inadequado d�bito card�aco ou incapacidade dos tecidos em utilizar o oxig�nio e nutrientes” (FERRAZ, Bases da T�cnica Cir�rgica). Em outra defini��o de choque, temos: “Redu��o significativa da quantidade de oxig�nio consumido pelos tecidos causada por queda do fluxo sangu�neo, bloqueios metab�litos intracelulares ou uma combina��o dessas duas altera��es” (GOFFI, T�cnicas Cir�rgicas).

Em resumo, o choque seria uma condi��o cl�nica caracterizada por uma incapacidade do sistema circulat�rio em fornecer O2 e nutrientes aos tecidos de forma a atender as suas necessidades metab�licas, levando � disfun��o celular e fal�ncia org�nica. Devemos ter em mente tamb�m que choque n�o � sin�nimo de hipotens�o arterial. Nem todo paciente chocado encontra-se hipotenso e vice-versa. Em suma, temos os seguintes tipos de choque:

C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : ocorre perda de sangue ou por perda de l�quidos corporais (desidrata��o). Pode haver, contudo, choques hipovol�micos em que o indiv�duo mant�m a sua press�o arterial constante devido � libera��o em massa de catecolaminas (choque hipovol�mico grau I).

C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : cole��o de sangue que se acumula no peric�rdio dificultando o processo de expans�o card�aca dentro deste saco.

C h o q u e s é p t i c o : condi��o causada por uma septicemia, isto �, quantidade elevada de bact�rias no sangue. C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu��o da fun��o card�aca.

HIST�RICO Hip�crates (460 – 380 aC): descri��o da f á c i e s h i p o c r á t i c a ; Henri Francois Le Dran (1743): introdu��o do termo “c h o c ”; Guthrie (1815): usou o termo “s h o c ” como uma instabilidade fisiol�gica. Latta (1831): tratamento da c�lera. Grosso (1872): conceituou choque como “Manifesta��o da grosseira desorganiza��o da m�quina da vida.” Warren (1895): “Pausa moment�nea no ato da morte” Cannon e Bayliss: descri��o da toxemia traum�tica. Blalock (1930): conceito de hipovolemia; Wiggers (1940): choque irrevers�vel (descompensa��o sist�mica progressiva). Blalock (1940): “Fal�ncia da circula��o perif�rica, resultante de uma discrep�ncia entre o tamanho do leito

vascular e o volume de liquido intravascular.” Wiggers (1942): “S�ndrome que resulta de uma depress�o de v�rias fun��es, mas na qual a redu��o do volume

sangu�neo efetivo circulante � de import�ncia b�sica, e na qual a defici�ncia da circula��o evolui continuamente at� que atinja um estado de fal�ncia circulat�ria irrevers�vel.”

Simeone: “Condi��o cl�nica caracterizada por sinais e sintomas que surgem quando o d�bito card�aco � insuficiente para encher a �rvore arterial com sangue sob press�o suficiente para fornecer aos �rg�os e tecidos fluxo sangu�neo adequado.”

SUBSTRATO COMUM E F ISIOPATOLOGIA DO CHOQUEO substrato comum de todos os tipos de choque � a p e r f u s ã o t i s s u l a r ( t e c i d u a l ) i n a d e q u a d a , fator respons�vel

por desencadear: quebra homeost�tica, oferta de oxig�nio reduzida, mecanismo anaer�bico, hipofun��o celular, acidose citoplasm�tica e lise celular.

Quando os tecidos s�o perfundidos de forma inadequada, ocorre uma cadeia de eventos em que o principal fator � um desequil�brio entre o balan�o da o f e r t a d e O 2 ( D O 2 ) e o c o n s u m o d e O 2 ( V O 2 ) . No estado de choque, um desses dois fatores est� aumentado e o outro, consequentemente, diminu�do. A rela��o entre DO2 e VO2 � determinada pela e x t r a ç ã o d e O 2 ( E x O 2 ) pela seguinte f�rmula:

Extra��o de O2 (ExO2) = Oferta de O2 (DO2) x Consumo de O2 (VO2)ExO2 = [Hb x DC x SaO2] x [DC x C (a-v)O2 x 10]

ExO2 = (VO2/DO2) x 100 (22-28%)

A oferta de oxig�nio depende dos n�veis de hemoglobina (no m�nimo 10 mg/dl), d�bito card�aco e satura��o de oxig�nio. O consumo de oxig�nio tamb�m � diretamente proporcional ao d�bito card�aco, concentra��o de oxig�nio no sistema arteriovenoso multiplicado pela constante 10. A extra��o de O2 nos fornece o balan�o entre estes dois fatores.


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M I C R O C I R C U L A Ç Ã OO principal defeito que acontece no choque

ocorre na microcircula��o. � na microcircula��o que ocorre as mais importantes fun��es da circula��o: transporte de nutrientes pra os tecidos; remo��o dos produtos de excre��o celular; troca de nutrientes; e a coleta de catab�litos.

De um lado da microcircula��o, existe o sistema arterial representado pelas arter�olas e, do outro lado, as v�nulas do sistema venoso. Entre ambos os sistemas temos os capilares sangu�neos. Adjacente � microcircula��o, existem ainda as anastomoses (s h u n t s ) arteriovenosas que fazem conex�o direta entre os dois sistemas. Antes destes pequenos vasos, existem algumas v�lvulas chamadas de esf�ncteres pr�-capilares que abrem e fecham de acordo com a demanda metab�lica do tecido: quanto o metabolismo tecidual aumenta, os esf�ncteres se abrem para um maior fluxo sangu�neo. O inverso tamb�m � verdadeiro.

Como podemos observar na acima, existem receptores α e β adren�rgicos nas arter�olas, enquanto que nas veias temos apenas receptores α e nos vasos anastom�ticos (s h u n t s ) arteriovenosos, encontramos receptores β. Os receptores α s�o vasoconstrictores e respondem bem � noradrenalina e os β s�o vasodilatadores e respondem bem � adrenalina.

Quando h� uma descarga de catecolaminas, nota-se que as arter�olas em nada influenciam no calibre da microcircula��o, visto que apresentam receptores α e β simultaneamente. A maior repercuss�o sobre a microcircula��o em casos de descarga catecolamin�rgica se d� nas regi�es com receptores adren�rgicos isolados. Havendo libera��o adren�rgica, a vasoconstric��o das v�nulas e a vasodilata��o dos s h u n t s provocam uma modifica��o das resist�ncias. Desta forma, o sangue se desvia dos capilares passando das arter�olas diretamente para as v�nulas atrav�s dos s h u n t ssem perfundir os tecidos.

A partir da fisiopatologia do choque, podemos dividi-lo em fases de acordo com a compensa��o do estado fisiol�gico do paciente em choque:

F a s e f i s i o l ó g i c a : no estado fisiol�gico normal, ocorre uma boa perfus�o sangu�nea na microcircula��o, que � integrante da circula��o sist�mica. Ainda neste estado fisiol�gico normal, a irriga��o e drenagem sangu�nea s�o bem equilibradas e funcionantes para os territ�rios da pele (reservat�rio), renais (espl�ncnico) e cerebral (vital). Nesta situa��o, a pr�-carga (imped�ncia que o sangue imp�e ao cora��o quando chega � esta bomba) e a p�s-carga (for�a de eje��o do sangue para fora do cora��o) card�acas continuam equilibrados.

F a s e c o m p e n s a d a : neste momento, entra em a��o a bomba card�aca para manter a fase compensada do choque. Para isto, o cora��o aumenta a sua contratilidade e frequ�ncia card�aca, no intu�do de aumentar do d�bito card�aco (DC = VS x FC), tentando enviar mais sangue para os territ�rios principais. Esta fase justifica alguns casos em que o paciente, mesmo em choque, apresente a press�o arterial normal, de modo que todos os �rg�os sejam perfundidos adequadamente at� a medida do poss�vel.

F a s e d e s c o m p e n s a d a : nesta fase, o cora��o j� n�o consegue mais aumentar a sua a��o sobre a p�s-carga, de modo que o d�bito card�aco perde a sua estabilidade. Com isso, observaremos uma vasoconstri��o em n�vel cut�neo (causando palidez) e renal (podendo causar insufici�ncia renal) para um desvio de sangue maior em dire��o ao c�rebro.

F a s e i r r e v e r s í v e l : neste momento, a bomba card�aca entra em fal�ncia e a perfus�o sangu�nea atinge o seu menor n�vel, uma vez que a vasoconstri��o acontece em todo o sistema vascular, inclusive no c�rebro. Nesta fase, apesar das tentativas de ressuscita��o farmacol�gica, ou seja, com o uso de catecolaminas ex�genas (sint�ticas), o indiv�duo n�o consegue elevar a frequ�ncia card�aca, evoluindo, portanto, para o �bito. Nesta fase, acontece os seguintes fen�menos:

Perda do t�nus e dilata��o do esf�ncter pr�-capilar Obstru��es microvasculares (plaquetas, leuc�citos, hem�cias) Fal�ncia mioc�rdica com altera��es na fun��o contr�til Absor��o de endotoxinas bacterianas a partir do intestino (les�es na mucosa intestinal) Produ��o de radicais livres de O2

M E C A N I S M O S C O M P E N S A T Ó R I O SCom a queda da press�o arterial, acontece uma ativa��o do sistema nervoso simp�tico por meio de um reflexo

auton�mico mediado por barorreceptores. O sistema nervoso simp�tico � respons�vel por: Realizar a vasoconstric��o arteriolar, aumentado a resist�ncia vascular perif�rica e proporcionando a

redistribui��o dos fluxos sangu�neos.


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Aumentar o retorno venoso. Aumentar, por meio de horm�nios adrenomedulares, a resposta adren�rgica. Ativar os sistema renina-angiotensina-aldosterona e horm�nio antidiur�tico, aumento a vasoconstric��o visceral

e reten��o de H2O.

CICLO VICIOSO DO CHOQUEEm todos os estados de choque, ocorre um ciclo vicioso. Em casos de hipovolemia, ocorre uma queda do d�bito

card�aco, o que leva a um hipofluxo de microcircula��o. Com isso, devido a um est�mulo adren�rgico em n�vel da microcircula��o, ocorre um desvio circulat�rio para os s h u n t s arteriovenosos, o que diminui a perfus�o tecidual. O metabolismo anaer�bico promove uma dilata��o de capilares por acidose local, o que leva a uma vasodilata��o e estase perif�rica, o que leva, novamente, a uma hipovolemia, uma vez que o continente (os vasos) est� maior que o conte�do (o volume sangu�neo corrente) piorando o estado de choque.

FATORES DESENCADEANTES DO ESTADO DE CHOQUEOs principais fatores desencadeantes do estado de choque s�o:

Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o v o l u m e s a n g u í n e o c i r c u l a n t e : pode ser causada por perda de l�quido ou perda de sangue: hemorragias agudas (Ex: trauma perfurante) ou cr�nicas (Ex: neoplasia de colo com perda sangu�nea oculta pelas fezes, etc), perda de �gua e eletr�litos (Ex: queimaduras; peritonites repetitivas), vasodilata��o prim�ria (toxinas, drogas) e aumento da permeabilidade capilar (toxinas).

Q u e d a o u i n a d e q u a ç ã o d o d é b i t o c a r d í a c o : ocorre por infarto agudo do mioc�rdio (IAM), arritmias graves, pericardite constrictiva (em que ocorre enrijecimento do peric�rdio e uma maior contens�o da expans�o card�aca), etc.

B l o q u e i o d o m e t a b o l i s m o c e l u l a r a e r ó b i c o : ocorre por hip�xia, toxinas, venenos, altera��es no equil�brio �cido-b�sico.

MEDIDAS UTILIZADAS PARA AVALIA��O DO PADR�O HEMODIN�MICO DO CHOQUE� atrav�s da avalia��o dos seguintes dados que ser� definido o padr�o hemodin�mico do choque, que depende

de muitas coisas entre as quais a situa��o pr�via do paciente e o fator desencadeante do choque. Esse padr�o hemodin�mico se altera com o passar do tempo, espontaneamente ou em decorr�ncia de manobras terap�uticas. Portanto, deve ser continuamente acompanhado para ajustes do tratamento institu�do.

F L U X O S A N G U Í N E OA medida do fluxo sangu�neo � feita pela rela��o da press�o e da resist�ncia vascular: quanto maior a press�o,

maior o fluxo; quanto maior a resist�ncia, menor o fluxo.F= P P→Press�o (DC). A press�o na microcircula��o � diretamente proporcional ao DC.

R R→Resist�ncia.

D É B I T O C A R D Í A C O� o volume de sangue ejetado pelo cora��o na unidade de tempo. O d�bito card�aco depende diretamente da

volemia, da frequ�ncia card�aca e da for�a inotr�pica do cora��o; � inversamente proporcional � resist�ncia perif�rica total.

DC = Volemia x FC x FI , FC→Frequ�ncia card�acaRPT FI→For�a inotr�pica

RPT→Resist�ncia perif�rica total

R E S I S T Ê N C I A P E R I F É R I C A T O T A L � a soma das resist�ncias da microcircula��o e � proporcional ao di�metro dos vasos, � velocidade do fluxo e ao

hemat�crito.RPT= __Hemat�crito R→Di�metro do vaso

R4 x Vel de fluxo


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P R E S S Ã O V E N O S A C E N T R A L� a press�o hidrost�tica do interior das grandes veias. Sua medida � muito �til para a tomada de decis�es

terap�uticas. Depende da volemia, do d�bito card�aco e resist�ncia perif�rica total. PVC = Volemia x RPT

DCP R E S S Ã O A R T E R I A L

� a press�o exercida nas art�rias de grande calibre. O componente sist�lico (press�o sist�lica) depende do d�bito card�aco e o diast�lico (press�o diast�lica) depende da resist�ncia perif�rica total.

TIPOS DE CHOQUEPara que o tratamento possa ser realizado de forma objetiva, � importante n�o confundir o padr�o hemodin�mico

com a causa do choque. Por exemplo, um paciente que tem uma cardiopatia pr�via pode entrar em choque com padr�o cardiog�nico, mesmo que a causa seja uma hipovolemia ou uma peritonite, apesar de n�o ter havido nenhuma piora da les�o card�aca.

Segundo Blalock (1934), podemos citar os seguintes tipos de choque: C h o q u e h i p o v o l ê m i c o : resultante da perda de sangue ou volume de l�quido. Podemos atuar, de forma

terap�utica, repondo o conte�do l�quido do paciente. C h o q u e c a r d i o g ê n i c o : resultante de uma grave redu��o da fun��o card�aca. Deve ser tratado n�o s� com

reposi��o de l�quido, mas com um tratamento curativo da afec��o card�aca. C h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : resultante da obstru��o ao fluxo no circuito cardiovascular. C h o q u e d i s t r i b u t i v o : resultante de vasodilata��o (efeito de mediadores ao n�vel microvascular e celular). O

c h o q u e s é p t i c o e o c h o q u e a n a f i l á t i c o s�o tipos de choques distributivos.

C H O Q U E H I P O V O L Ê M I C O1 . C h o q u e h i p o v o l ê m i c o h e m o r r á g i c o

� um tipo de choque caracterizado pelas baixas press�es de enchimento ventricular. Est� frequentemente associado a n�veis baixos de Hb/Ht (anemia). As principais causas s�o: perdas sangu�neas externas (ferimentos por arma de fogo, politraumatizados, etc.) ou sangramentos ocultos (n�o exteriorizados). Os mecanismos compensat�rios s�o proporcionais � intensidade da hemorragia.

As classes do choque hipovol�mico hemorr�gico s�o: Hemorragia Classe I – perda de at� 15% do vol. sangu�neo. N�o h� repercuss�o na press�o arterial. Hemorragia Classe II - perda de 15 a 30 % do vol. sangu�neo Hemorragia Classe III - perda 30 a 40% do vol. sangu�neo Hemorragia Classe IV - perda acima de 40% do vol. sangu�neo

C l a s s e I C l a s s e I I C l a s s e I I I C l a s s e I VP e r d a S a n g u í n e a ( m l ) At� 750 750-1500 1500-2000 > 2000P e r d a S a n g u í n e a ( % V S ) At� 15% 15-30% 30-40% > 40%F r e q ü ê n c i a d e p u l s o < 100 > 100 > 120 >140P A N N ↓ ↓P r e s s ã o d e p u l s o ( m m H g ) N ou ↑ ↓ ↓ ↓F R 14-20 20-30 30-40 >35D i u r e s e ( m l / h ) > 30 30-20 15-5 desprez�velE s t a d o m e n t a l / S N C Levemente ansioso Moderado ansioso Ansioso, confuso Confuso, let�rgicoR e p o s i ç a o v o l ê m i c a cristal�ide cristal�ide Cristal�ide sangue Cristal�ide e sangue

O B S 2 : No Brasil, temos os seguintes tipos de solu��es cristal�ides: S o r o f i s i o l ó g i c o (NaCl a 0,9%) – 500 ml R i n g e r c o m l a c t a t o (148 mEq de Na, 5 mEq de Cl, 4 mEq de K, 9 mEq de Ca e lactato): o lactato, quando cai na circula��o

sangu�nea, � convertido em bicarbonato respons�vel por formar um sistema tamp�o usado em casos de acidose metab�lica (que ocorre em pacientes ao longo de uma REMIT).

O B S 3 : A medicina atual, baseada em evid�ncias, conseguiu responder a quest�o crucial de qual seria o melhor cistal�ide para tratar um choque hipovol�mico: o Ringer Lactato (1500 a 2000 mL). O principal fator que elege este cristal�ide nestes casos � a fun��o tamp�o do lactato para tratar a acidose metab�lica instalada naquele momento. Contudo, em casos de choque hipovol�mico de classe


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I I I e I V , d e v e - s e s o l i c i t a r o b a n c o d e s a n g u e p a r a a r e a l i z a ç ã o d a t i p a g e m s a n g u í n e a e a i n f u s ã o d e b o l s a s d e s a n g u e ( c a d a b o l s a c o m 3 0 0 m L ) d e c o n c e n t r a d o d e h e m á c i a s a i n d a n a u n i d a d e d e u r g ê n c i a .O B S 4 : P r o t o c o l o s r i g o r o s o s d e f e n d e m q u e e m c a s o s d e H b m a i o r q u e 8 m g / d l n ã o s e d e v e r e a l i z a r i n f u s ã o s a n g u í n e a . A p e n a s e m c a s o s d e H b a b a i x o d e 7 m g / d l ( i n d e p e n d e n t e d a c o m o r b i d a d e ) o u a b a i x o 8 m g / d l ( s e o p a c i e n t e t i v e r m a i s q u e 6 5 a n o s e / o u h i s t ó r i c o d e d o e n ç a c a r d i o r r e s p i r a t ó r i a ) f a z - s e i n f u s ã o , a d e p e n d e r d o e s t a d o c l í n i c o d o p a c i e n t e .

2 . C h o q u e h i p o v o l ê m i c o n ã o - h e m o r r á g i c oR e s u l t a d a p e r d a a p e n a s d e c o m p o n e n t e l í q u i d o p o r m e i o d o s t r a t o s g a s t r o i n t e s t i n a l o u u r i n á r i o . P o r i s s o ,

f r e q u e n t e m e n t e , t e r e m o s b a i x a s p r e s s õ e s d e e n c h i m e n t o c a p i l a r e H t c o m v a l o r e s n o r m a i s o u e l e v a d o s ( d e v i d o a h e m o d i l u i ç ã o ) . A s c a u s a s s ã o : t r a n s u d a ç ã o p a r a o m e i o e x t r a - v a s c u l a r ( q u e i m a d u r a s , p e r i t o n i t e s , a s c i t e s v o l u m o s a s , p a n c r e a t i t e s , o b s t r u ç ã o i n t e s t i n a l ) .

C o m o v o l u m e s a n g u í n e o d i m i n u í d o , t e m o s u m r e t o r n o v e n o s o p r e j u d i c a d o e , p o r t a n t o , t e r e m o s r e p e r c u s s õ e s n o v o l u m e s i s t ó l i c o , q u e e s t a r á d i m i n u í d o . P o r t a n t o , t e r e m o s , n e s t e c a s o , u m d é b i t o c a r d í a c o d i m i n u í d o e u m a p e r f u s ã o t e c i d u a l d i m i n u í d a .

C H O Q U E C A R D I O G Ê N I C OC o n s i s t e e m u m a i n c a p a c i d a d e p r i m á r i a d o c o r a ç ã o d e f o r n e c e r u m d é b i t o c a r d í a c o s u f i c i e n t e p a r a a s

n e c e s s i d a d e s m e t a b ó l i c a s , n a p r e s e n ç a d e u m v o l u m e c i r c u l a n t e a d e q u a d o . Q u a n t o à e t i o l o g i a , t e m o s : i n f a r t o a g u d o d o m i o c á r d i o , r o t u r a d e v á l v u l a c a r d í a c a , r o t u r a d e s e p t o A - V , a r r i t m i a s , m i o c a r d i t e s , h i p ó x i a , d e p r e s s ã o d o s c e n t r o s n e r v o s o s .

C o m a c o n t r a t i l i d a d e c a r d í a c a d i m i n u í d a , t e r m o s u m d é b i t o c a r d í a c o e v o l u m e s i s t ó l i c o s d i m i n u í d o s , o q u e p o d e c a u s a r c o n g e s t ã o p u l m o n a r , p e r f u s ã o t e c i d u a l s i s t ê m i c a d i m i n u í d a e p e r f u s ã o d i m i n u í d a d a a r t é r i a c o r o n á r i a . E s t e f a t o r , p o r f i m , p o d e p i o r a r o s d e f e i t o s d a c o n t r a t i l i d a d e c a r d í a c a o u m e s m o c a u s a r i n f a r t o s .

C H O Q U E O B S T R U T I V O E X T R A - C A R D Í A C OS i t u a ç ã o m u i t o c o m u m e m a t e n d i m e n t o s d e e m e r g ê n c i a e m q u e o c o r r e b l o q u e i o m e c â n i c o d o f l u x o s a n g u í n e o

n a p e q u e n a o u g r a n d e c i r c u l a ç ã o , c o m c o n s e q u e n t e q u e d a d o d é b i t o c a r d í a c o .S ã o a s c a u s a s d o c h o q u e o b s t r u t i v o e x t r a - c a r d í a c o : t a m p o n a m e n t o c a r d í a c o ( g r a n d e q u a n t i d a d e d e l í q u i d o s e

a c u m u l a n o s a c o p e r i c á r d i c o ) , p n e u m o t ó r a x h i p e r t e n s i v o , t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r ( T E P ) .

C H O Q U E D I S T R I B U I T I V OS i t u a ç ã o e m q u e o c o r r e d i s t ú r b i o d o t ô n u s e / o u p e r m e a b i l i d a d e v a s c u l a r , c o m r e d i s t r i b u i ç ã o d o f l u x o s a n g u í n e o

v i s c e r a l . S ã o t i p o s d e c h o q u e s d i s t r i b u t i v o s : c h o q u e s é p t i c o , c h o q u e a n a f i l á t i c o , c h o q u e n e u r o g ê n i c o .

1 . C h o q u e s é p t i c oÉ a c a u s a m a i s c o m u m d e m o r t e n a U T I . O c h o q u e s é p t i c o é c o n s e q u ê n c i a d a r e s p o s t a d o s i s t e m a i m u n o l ó g i c o

d o h o s p e d e i r o a a g e n t e s i n f e c c i o s o s . A m a i o r i a d o s c a s o s ( 7 0 % ) é p r o v o c a d a p o r b a c i l o s g r a m - n e g a t i v o s p r o d u t o r e s d ee n d o t o x i n a s ( d a í o t e r m o c h o q u e e n d o t ó x i c o ) . A f o n t e m a i s c o m u m d e c h o q u e s é p t i c o é o s i s t e m a r e s p i r a t ó r i o .

A s e n d o t o x i n a s s ã o l i p o p o l i s s a c a r í d i o s ( L P S s ) d a p a r e d e b a c t e r i a n a q u e s ã o l i b e r a d o s q u a n d o a s p a r e d e s c e l u l a r e s s ã o d e g r a d a d a s , c o m o o c o r r e d u r a n t e u m a r e s p o s t a i n f l a m a t ó r i a . E s t e s L P S , a o c a i r e m n a c o r r e n t e s a n g u í n e a , u n e m - s e a u m a p r o t e í n a c i r c u l a n t e e t o r n a m - s e c a p a z e s d e s e l i g a r a u m r e c e p t o r d e s u p e r f í c i e c e l u l a r d o s m o n ó c i t o s e m a c r ó f a g o s ( C D 1 4 ) . E s t a r e a ç ã o d e s e n c a d e i a a l i b e r a ç ã o d e u m a g r a n d e v a r i e d a d e d e c i t o c i n a s c o m o a I L - 1 e o T N F q u e g e r a m e p r o p a g a m o e s t a d o p a t o l ó g i c o . E s t e i n d u z a p r o d u ç ã o d e p r o t e í n a s c o a g u l a n t e s , ó x i d o n í t r i c o ( h i p o t e n s ã o ) , a u m e n t o d a e x p r e s s ã o d a s m o l é c u l a s d e a d e s ã o p a r a n e u t r ó f i l o s p e l a s c é l u l a s e n d o t e l i a i s ( o q u e g e r a f o c o s i n f l a m a t ó r i o s ) , e f e i t o t ó x i c o d i r e t o s o b r e o e n d o t é l i o e a a t i v a ç ã o d a v i a e x t r í n s e c a d a c o a g u l a ç ã o ( c o m a t e n d ê n c i a d e f o r m a ç ã o d e t r o m b o e m b o l i s m o s ) . D e s t e m o d o , a s e x t r e m i d a d e s e ó r g ã o s p e r i f é r i c o s n ã o e s t a r ã o b e m p e r f u n d i d o s ( p r i n c i p a l m e n t e o s p u l m õ e s e o f í g a d o ) . T o d o s e s t e s f a t o r e s c a u s a m , e m r e s u m o :

V a s o d i l a t a ç ã o s i s t ê m i c a ( h i p o t e n s ã o ) C o n t r a t i l i d a d e m i o c á r d i c a d i m i n u í d a L e s ã o e a t i v a ç ã o e n d o t e l i a l , c a u s a n d o a d e s ã o l e u c o c i t á r i a e d a n o c a p i l a r a l v e o l a r p u l m o n a r A t i v a ç ã o d o s i s t e m a d e c o a g u l a ç ã o , c u l m i n a n d o e m c o a g u l a ç ã o i n t r a v a s c u l a r d i s s e m i n a d a

A s f a s e s d o c h o q u e s é p t i c o s ã o : F a s e h i p e r d i n â m i c a ( c h o q u e q u e n t e ) : é c a r a c t e r i z a d a p o r v a s o d i l a t a ç ã o p e r i f é r i c a e a u m e n t o d o d é b i t o

c a r d í a c o . N e s t e c a s o , t e m o s : E x t r e m i d a d e s a q u e c i d a s B a i x a R V P D C n o r m a l o u e l e v a d o E s t a s e d o s a n g u e : r e d u ç ã o d o r e t o r n o v e n o s o e d o D C H i p e r v e n t i l a ç ã o , a l c a l o s e r e s p i r a t ó r i a , c o n f u s ã o m e n t a l D é b i t o u r i n á r i o n o r m a l e f e b r e


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F a s e h i p o d i n â m i c a ( c h o q u e f r i o ) : indiv�duo que desenvolveu a fase quente e n�o foi tratado, pode evoluir para a fase fria. Neste caso, temos:

Extremidades frias; RVP elevada; DC reduzido, hipotens�o arterial Intensa vasoconstric��o arterial; Acidose metab�lica; Insufici�ncia respirat�ria, obnubila��o progressiva e queda da fun��o renal.

O B S 4 : Conceitos de infec��o, s�ndrome da resposta inflamat�ria sist�mica (SRIS) e sepse. I n f e c ç ã o : presen�a de microrganismos – particularmente bact�rias – na corrente sangu�nea. Pode evoluir para a

SRIS se n�o tratada. S R I S : � um tipo de resposta mais complexa do organismo � infec��o. Esta relacionada com a libera��o de

citocinas, entre elas, o TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-12. � caracterizada por duas ou mais das seguintes altera��es: Temperatura > 38¡ C (hipertermia) ou < 36¡C (hipotermia) Frequ�ncia card�aca > 90 batimentos/min Frequ�ncia respirat�ria > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32 mmHg Leuc�citos > 12.000 c�lulas/mm3, ou < 4.000 c�lulas/mm3 ou > 10% de formas jovens (bastonetes)

S e p s e : consiste na SRIS acompanhada de foco infeccioso. S e p s e g r a v e : Sepse com disfun��o org�nica, sinais de hipoperfus�o (acidose, olig�ria, altera��o aguda do

estado mental) ou hipotens�o (PA sist�lica < 90 mmHg ou redu��o de > 40 mmHg da linha de base, na aus�ncia de outras causas). Em resumo, a sepse grave � uma situa��o de sepse com instabilidade hemodin�mica.

C h o q u e s é p t i c o : sepse grave com hipotens�o, apesar de adequada reposi��o volum�trica. Bact�rias gram + e gram -, fungos, certos v�rus podem causar sepse e choque s�ptico. Qualquer s�tio anat�mico pode resultar em sepse e choque s�ptico: pulm�es (35%); abd�men (30%); vias urin�rias; pele (escaras e feridas). A mortalidade do choque s�ptico � bastante elevada (mais de 90%).

2 . C h o q u e a n a f i l á t i c oDecorre de uma rea��o de h i p e r s e n s i b i l i d a d e i m e d i a t a do tipo 1 � inje��o de drogas ou soros, picadas de

insetos, ingest�o de alimentos, sendo mediada por i m u n o g l o b u l i n a E . . Indiv�duos previamente sensibilizados com anticorpos do tipo IgE, ao manter um novo contato com aquele mesmo ant�geno que o sensibilizara previamente, apresentam a forma��o de complexos ant�geno-anticorpos. Estes complexos se aderem � membrana plasm�tica dos mast�citos, que passam a liberar mediadores qu�micos como a histamina, a heparina, fator quimiot�tico para neutr�filos, etc. Estes mediadores desencadeiam ent�o uma vasodilata��o sist�mica, aumento da permeabilidade vascular e edema generalizado, o que culmina em uma hipotens�o grave e fal�ncia da circula��o perif�rica, caracterizando o estado de choque.

Os sintomas respirat�rios ocorrem devido a espasmos da musculatura bronquial e edema das mucosas br�nquicas e gl�tica. � comum tamb�m o desenvolvimento de prurido generalizado devido � a��o irritativa da histamina sobre as termina��es nervosas.

Em resumo, o choque anafil�tico promove o seguinte quadro cl�nico: degranula��o de bas�filos e mast�citos;constric��o de m�sculo liso; aumento da permeabilidade vascular, altera��o do t�nus vascular, degranula��o de plaquetas e atra��o de c�lula inflamat�ria; altera��es cut�neas (edema, prurido, urtic�ria e angioedema); insufici�ncia respirat�ria (edema de glote ou brocoespasmo); choque hipotensivo.

O B S 5 : Em casos de choque anafil�tico com edema de glote, faz-se primeiro um tratamento cl�nico com corticoideterapia (com hidrocortisona) e, se necess�rio, intuba��o orotraqueal. Se nada disso resolver, optar-se por uma traqueostomia ou cricotireoidostomia.

3 . C h o q u e n e u r o g ê n i c o� decorrente do comprometimento do controle neural do t�nus vasomotor provocando vasodilata��o

generalizada. Isto acontece porque a situa��o predisp�e a um desequil�brio vasomotor. � causada por les�o aguda do c�rebro ou da medula espinhal (principalmente, a s�ndrome de Brown-Serquard), por acidente anest�sico (raquianestesias ou anestesias peridurais) e por drogas bloqueadoras auton�micas.

A fase aguda � caracterizada por hipotens�o, bradicardia e hist�rico de trauma raquimedular ou raquianestesia. O diagn�stico pode ser feito pela cl�nica do paciente em choque neurog�nico:

N�vel de consci�ncia alterado, confus�o e ansiedade; Taquipn�ia, PaO2 <70 mm Hg, SaO2 <90%; Olig�ria e An�ria Taquicardia e hipotens�o Pele fria e p�lida


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MANIFESTA��ES DO QUADRO CL�NICO DE CHOQUE C�rebro: Agita��o, confus�o, coma, encefalopatia isqu�mica Cora��o: Arritmias, altera��es eletrocardiogr�ficas, isquemia, infarto Pulm�o: Hipoxemia, infiltrado pulmonar, SARA Trato gastrointestinal: Queda do pH intraluminal, sangramento, �leo, pancreatite, transloca��o bacteriana,

hemorragia de mucosa col�nica F�gado: Aumento de enzimas, diminui��o da s�ntese, icter�cia, hepatite Rim: Olig�ria, azotemia,necrose tubular aguda Pele: Cianose e icter�cia Altera��es metab�licas: Acidose, hiper ou hipoglicemia, hipoalbuminemia. Altera��es hematol�gicas: Trombocitopenia, CIVD Altera��es imunol�gicas: Depress�o da imunidade humoral e celular, podendo levar a um choque s�ptico.

MONITORIZA��O DO PACIENTE EM CHOQUEDevemos monitorar o paciente em seu �mbito hemodin�mico (por

meio de m�todos n�o-invasivos ou invasivos), laboratorial e por outros m�todos variados (raio X, eletrocardiograma, ecocardiograma, pun��es e drenagens, laparotomias etc).

A monitoriza��o hemodin�mica n�o-invasiva pode ser feita ao se aferir a press�o arterial, o pulso, a temperatura corporal e a oximetria de pulso (com o uso do ox�metro) para medir a satura��o de oxig�nio.

Quanto aos m�todos de monitoriza��o invasiva, temos a diurese (normal=1 ml/kg/hora) como um dos melhores par�metros. Pode-se aferir, em somat�rio, a press�o venosa central e a hemodin�mica “central”(medindo a press�o capilar pulmonar ou press�o de encunhamento). A p r e s s ã o v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) estima a press�o do �trio direito, que equivale � press�o diast�lica final de ventr�culo direito. Em cora��es saud�veis, o desempenho do cora��o direito reflete indiretamente o desempenho do cora��o esquerdo. A press�o venosa central � aferida com a utiliza��o do cateter de Swan-Ganz. Sua aplica��o s� pode ser realizada com profissional habilitado (geralmente, o intensivista) e com a presen�a de eletrocardi�grafo associado.

A pun��o venosa pode ser feita nos seguintes vasos: Veia jugular interna direita: uso geral (medidas de press�o venosa central), passagem de cateter de art�ria

pulmonar (Swan-Ganz). Veia subcl�via: reposi��o vol�mica, hemodi�lise, nutri��o parenteral. Veia femoral ou veia jugular externa: quando � necess�rio o acesso venoso central na vig�ncia de coagulopatia.

Com rela��o � monitoriza��o laboratorial, devemos submeter o paciente � gasometria arterial (por pun��o da art�ria radial ou art�ria femural), eletr�litos, testes bioqu�micos, estudo da coagula��o e bacteriologia. A gasometria nos oferece valores importantes como satura��o de O2, satura��o de CO2, pH sangu�neo, etc.

O B S 6 : O lactato s�rico (VR ≤ 2,1 mmol/l) traduz a demanda de oxig�nio aos tecidos e a quantidade de oxig�nio necess�ria para que o tecido n�o entre em metabolismo anaer�bico. � um marcador de agress�o tecidual secund�ria a hip�xia:

Lactato normal = demanda de O2 atingida. Lactato alto = demanda de O2 insatisfat�ria.

TRATAMENTOQualquer paciente grave que apresente instabilidade hemodin�mica, deve ser abordado como um paciente j� em

choque. O manuseio inicial para um paciente com suspeita de choque �: Admiss�o em UTI; Avalia��o laboratorial; Acesso venoso (1 ou 2 cat�teres calibrosos); Cat�ter venoso central; Oximetria de pulso; Suporte hemodin�mico; Vasopressores (dopamina e noradrenalina).

Os objetivos imediatos do tratamento s�o: S u p o r t e H e m o d i n â m i c o

PAM > 60mmHg PCP = PVC = 15-18 mmHg

M a n u t e n ç ã o d a o f e r t a d e O 2 Hemoglobina>10g/dl Satura��o arterial> 92% Oxigena��o suplementar e ventila��o mec�nica


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R e v e r s ã o d a d i s f u n ç ã o o r g â n i c a D i m i n u i ç ã o d o L a c t a t o ( 2 , 2 m m / L ) d o m e s m o m o d o q u e s e t r a t a a c i d o s e m e t a b ó l i c a ( c o m o u s o d e

b i c a r b o n a t o ) M a n t e r o D é b i t o u r i n á r i o M e l h o r a r p r o v a s d e f u n ç ã o h e p á t i c a e r e n a l

C H O Q U E H I P O V O L Ê M I C O R e p o s i ç ã o v o l ê m i c a p r e c o c e I n f u s ã o d e v o l u m e a d e q u a d o R e p o s i ç ã o r á p i d a d e s a n g u e I d e n t i f i c a r f o n t e d a p e r d a d e s a n g u e e l í q u i d o C h o q u e h e m o r r á g i c o : c o n c e n t r a d o d e h e m á c i a s . A l i t e r a t u r a s ó a u t o r i z a i n f u n d i r s a n g u e p a r a p a c i e n t e s c o m

H b < 7 g / d l , m a s s e t i v e r m o s H b > 7 g / d l m a s c o m i n s t a b i l i d a d e h e m o d i n â m i c a , e s t á l i b e r a d a a i n f u s ã o .

C H O Q U E C A R D I O G Ê N I C O O b s t r u ç ã o m e c â n i c a : c i r u r g i a c o r r e t o r a d e e m e r g ê n c i a .

C o m p r o m e t i m e n t o m i o c á r d i c o : I A M ( C i r u r g i a d e r e v a s c u l a r i z a ç ã o c o r o n a r i a n a ) M o n i t o r i z a ç ã o h e m o d i n â m i c a D r o g a s : O p i ó i d e s , d i u r é t i c o s , a g e n t e s c r o n o t r ó p i c o s e i n o t r ó p i c o s , v a s o d i l a t a d o r e s e b e t a - b l o q u e a d o r e s C o r r e ç ã o d a s a l t e r a ç õ e s h e m o d i n â m i c a s , a t r a v é s d o u s o d e : d o p a m i n a , d o b u t a m i n a , a s s o c i a ç ã o d e

d r o g a s i n o t r ó p i c a s e v a s o d i l a t a d o r a s , a g e n t e s f i b r i n o l í t i c o s , b i c a r b o n a t o d e s ó d i o , h e p a r i n a , i s o p r o t e r e n o l , a d r e n a l i n a

S e d a ç ã o , o x i g ê n i o , r e p o s i ç ã o d e v o l u m e

C H O Q U E O B S T R U T I V O E X T R A - C A R D Í A C O U t i l i z a ç ã o d e m a i o r v o l u m e e v a s o p r e s s o r e s T r o m b o l í t i c o + a n t i c o a g u l a n t e s T a m p o n a m e n t o c a r d í a c o : p e r i c a r d i o c e n t e s e d e a l í v i o e c i r u r g i a . P n e u m o t ó r a x h i p e r t e n s i v o : t o r a c o c e n t e s e d e a l í v i o E m b o l e c t o m i a p u l m o n a r d e u r g ê n c i a

C H O Q U E D I S T R I B U T I V O S É P T I C O I d e n t i f i c a r e d r e n a r l o c a l d a i n f e c ç ã o A g e n t e s a n t i m i c r o b i a n o s ( a n t i b i ó t i c o - t e r a p i a ) M o n i t o r a ç ã o e m U T I : s u p o r t e v o l ê m i c o e a g e n t e s v a s o p r e s s o r e s e i n o t r ó p i c o s

C H O Q U E D I S T R I B U T I V O A N A F I L Á T I C O T r a t a m e n t o e m e r g e n c i a l : a d r e n a l i n a ; a n t i - h i s t a m í n i c o s ; c o r t i c ó i d e R e s s u s c i t a ç ã o c a r d i o p u l m o n a r - R C P ( p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t ó r i a ) I n t u b a ç ã o e n d o t r a q u e a l T r a q u e o s t o m i a / C r i c o t i r e o i d o s t o m i a


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C O M P L I C A Ç Õ E S P Ó S - O P E R A T Ó R I A S( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

As complica��es p�s-operat�rias podem envolver as feridas operat�rias bem como os sistemas mais complexos, tais como complica��es respirat�rias, complica��es card�acas, gastrointestinais, cerebrais, etc. Para o cirurgi�o, a infec��o mais importante � a que acontece com a ferida operat�ria.

COMPLICA��ES DA FERIDA OPERAT�RIA

H E M A T O M AO hematoma representa um ac�mulo de sangue na superf�cie cut�nea capaz de causar um abaulamento na pele

(caso contr�rio, isto �, cole��o de sangue na pele sem abaulamento constitui uma e q u i m o s e ). Os principais fatores de risco para a forma��o do hematoma s�o: uso de AAS, Heparina, Coagulopatias, hipertens�o arterial sist�mica (HAS) e tosse vigorosa.

A presen�a de hematoma no paciente cir�rgico est� muito associada com o uso de anticoagulantes orais, da� a import�ncia da suspens�o do uso de tais medicamentos com cerca de 7 dias antes do procedimento cir�rgico. Em casos de cirurgia de urg�ncia, em que n�o foi poss�vel controlar o uso de medicamentos anticoagulantes na etapa pr�-cir�rgica, � dever do cirurgi�o realizar uma adequada hemostasia para evitar maiores perdas sangu�neas.

As c o a g u l o p a t i a s , sejam elas de natureza adquirida ou cong�nita, alteram o processo evolutivo da ferida, constituindo uma importante causa de hematomas.

Muitas vezes, a hemostasia s� � poss�vel durante o procedimento cir�rgico e, de prefer�ncia, com o paciente apresentando baixos n�veis de press�o arterial – quando os n�veis press�ricos arteriais voltam a um patamar mais elevado, pode ocorrer rompimento dos pequenos vasos pr�-cauterizados, gerando uma maior dificuldade de controle no processo hemorr�gico. Outros modos para uma poss�vel complica��o na hemostasia com pacientes com coagulopatia s�o os quadros de tosse rigorosa, manobras que aumentem a press�o intra-abdominal (manobra de Valsalva, por exemplo), constipa��o intestinal que promova esfor�o para evacuar, etc.

As caracter�sticas cl�nicas do hematoma s�o: Eleva��o da ferida; Altera��o da cor para uma tonalidade viol�cea; Tumefa��o que pode causar uma dor importante e desconforto.

A presen�a do hematoma guarda muitas import�ncias que devem ser ressaltadas pelo cirurgi�o. Sabendo que alguns tipos de bact�rias crescem, preferencialmente, em meios de cultura que contenha sangue, o hematoma pode alojar e servir de meio de cultura para estes germes, podendo cursar com uma importante infec��o. Quando os hematomas localizam-se pr�ximos a �reas consideradas vitais, a presen�a deste tipo de infec��o ganha um enfoque muito mais grave. Um exemplo pr�tico � a produ��o de uma cole��o sangu�nea que venha a formar um hematoma que comprima a regi�o da traqu�ia, podendo causar um quadro de insufici�ncia respirat�ria ao paciente. Este quadro tem um progn�stico muito pior em casos de infec��o. Por esta raz�o, o hematoma deve ser tratado e drenado adequadamente.

O tratamento do hematoma consiste na abertura da ferida com a evacua��o do co�gulo subsequente. Enfim, deve-se realizar a ligadura de vasos hemorr�gicos e, por fim, a compress�o da ferida. Avaliar bem os curativos e troc�-los diariamente pode ajudar em uma boa evolu��o do hematoma. Eventualmente, pode-se implantar o chamado dreno de p e n r o s e para uma drenagem cont�nua, mais orientada e facilitada.

S E R O M AConsiste em um ac�mulo de l�quido seroso na regi�o da ferida operat�ria. Geralmente � causado depois de

incis�es do plano cut�neo e subcut�neo em que haja ruptura celular. Esta ruptura faz com que haja extravasamento de l�quidos para o espa�o intersticial, colecionando, obviamente, l�quido seroso neste local. A maior import�ncia desta complica��o � o aumento no tempo de cicatriza��o da ferida.

A forma��o de seromas � bastante comum em casos de mastectomia, em que o procedimento de descolamento da mama � muito extenso. O seroma geralmente se d� pelo ac�mulo de l�quido seroso, de car�ter citrino. Contudo, podemos ter cole��es de sero-hematomas, com a presen�a de sangue junto ao l�quido seroso e de linfa.

O diagn�stico do seroma pode ser obtido por meio da ultrassonografia, observando-se uma regi�o bem delimitada e hipoecog�nica (escura). Este fato acontece devido � menor densidade do l�quido seroso com rela��o a do sangue.


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O tratamento do seroma � baseado na aspira��o por agulha ou a produ��o de curativos compressivos. A aplica��o de solu��es hipert�nicas (ampolas de glicose � 50%) pode ser utilizada para casos de seromas de repeti��o. Esta aplica��o consiste na indu��o de uma resposta inflamat�ria dos retalhos locais (das bordas da ferida) para auxiliar no fechamento da ferida.

D E I S C Ê N C I A D A F E R I D A O P E R A T Ó R I AA palavra deisc�ncia significa abertura espont�nea, que pode ocorrer com a ferida operat�ria muito comumente.

Esta abertura pode ser parcial (quando envolve apenas planos superficiais: pele e tecido celular sub-cut�neo) ou total (quando a deisc�ncia ultrapassa o plano da aponeurose). A deisc�ncia pode ocorrer secund�rio a fatores locais e fatores sist�micos:

F a t o r e s l o c a i s : fechamento inadequado dos planos estratigr�ficos da ferida, cicatriza��o deficiente e aumento da press�o intra-abdominal. O fechamento da ferida deve ser feito, portanto, com o tipo de fio e de calibre adequados para as caracter�sticas locais (ver O B S 1 e O B S 2 ).

F a t o r e s s i s t ê m i c o s : diabetes mellitus, obesidade m�rbida, imunossupress�o, c�ncer, sepse e hipoalbuminemia.

O B S 1 : Os fios de sutura podem ser absorv�veis e n�o-absorv�veis. Este crit�rio, contudo, n�o diz respeito � absor��o org�nica de cada fio, mas � resist�ncia e tens�o do fio. Inclusive, podemos ter um fio inabsorv�vel que seja absorvido – fagocitado – pelo organismo (como os biodegrad�veis).

Fios absorv�veis: s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com menos de 60 dias. Contudo, a maioria desses fios s� s�o absorvidos, no sentido lato da palavra, na m�dia de 90 dias. Ex:

Fios de c a t e g u t e simples (produzido a partir da serosa do intestino do carneiro) tem resist�ncia tensil de 12 dias, o que significa que a ferida deve estar fechada em at� 12 dias para que n�o haja deisc�ncia;

Fios de c a t e g u t e cromado tem adi��es de sais de cromo aumenta a sua resist�ncia tensil para 20 dias; O Vycril� tem uma resist�ncia tensil de 28 dias, sendo ideal para a s�ntese de aponeurose.

Fios inabsorv�veis: s�o os fios de sutura que perdem a sua for�a tensil com mais de 60 dias. Dentro desta classifica��o, temos os fios biodegrad�veis e os n�o-biodegrad�veis.

o Fios inabsorv�veis biodegrad�veis: o fio de nylon apresenta uma boa resist�ncia tensil (mais de 60 dias) e � hidrolisado pelo organismo cerca de 20% ao ano (isto �, em 5 anos, ele � totalmente absorvido pelo organismo).

o Fios inabsorv�veis n�o-biodegrad�veis: o fio de a�o, muito utilizado na esternorrafia e costorrafia, mesmo depois de v�rios anos ap�s o procedimento, ainda � percept�vel ao raio-X de t�rax. O fio de polipropileno (Prolene�), utilizado na s�ntese de parede abdominal, tamb�m se enquadra nesta classifica��o.

O B S 2 : O di�metro ou calibre do fio de sutura � sempre pr�-determinado em seu recipiente de armazenamento. O di�metro de um fio de sutura varia entre padr�es pr�-determinados e seguidos pela ind�stria. Assim, partindo-se de um padr�o denominado “0”, que apresenta cerca de 0,40 mm de di�metro, temos fios de maior di�metro (1, 2, 3, 4, 5, 6, sendo este o fio cir�rgico de maior di�metro) e de menor di�metro (00 ou 2-0, 000 ou 3-0, 4-0, 5-0, e assim por diante at� 12-0, que � o fio cir�rgico de menor di�metro, oscilando entre 0,001 e 0,01 mm). O fio 5, por exemplo, � bastante calibroso, e quase n�o � usado no ser humano (salvo em casos de s�ntese de costelas), sendo mais utilizado na medicina veterin�ria. O fio 12-0, o outro extremo e menos calibroso, � utilizado na oftalmologia e na neurocirurgia. � t�o fino que deve ser utilizado sob a orienta��o de microsc�pio �ptico.

Os sinais e sintomas que devem chamar a aten��o do cirurgi�o para os casos de deisc�ncia s�o: a presen�a de secre��o serossanguinolenta e a presen�a de eviscera��o s�bita (em que o paciente tem uma sensa��o de estouro da ferida; geralmente acontece depois de uma tosse intensa). A eviscera��o significa a presen�a de conte�do visceral para fora dos limites da ferida (ocorre, comumente, com as al�as intestinais). A eviscera��o geralmente ocorre entre o 4� a 6� dia do p�s-operat�rio. Se ocorrer precocemente (entre o 1� ou 2� dia), muito provavelmente, a eviscera��o foi fruto de uma t�cnica inadequada.

A deisc�ncia sempre dever� ser corrigida por tratamento cir�rgico. Contudo, diante do quadro de deisc�ncia p�s-operat�ria, existem duas condutas com rela��o � presen�a ou n�o da eviscera��o:

D e i s c ê n c i a c o m e v i s c e r a ç ã o : realizar compressas �midas, lavagem, antibi�ticos, devolu��o da v�scera ao abdome, sutura dos planos.

S e m e v i s c e r a ç ã o : corre��o da h�rnia com sutura dos planos.

H É R N I AH é r n i a �, por defini��o, ruptura, protrus�o de um �rg�o ou parte de um

�rg�o ou de uma estrutura atrav�s da parede da cavidade que normalmente o cont�m, fazendo com que esta estrutura alcance uma regi�o que n�o corresponde � sua localidade anat�mica.

As h�rnias abdominais caracterizam-se pelo defeito cong�nito ou adquirido (depois de uma s�ntese inadequada da aponeurose abdominal, por exemplo) de camadas da parede abdominal que permitem a protrus�o de conte�do intra-abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do abdome. Difere da eviscera��o, porque, neste caso, a abertura da parede abdominal � completa, com total exposi��o dos �rg�os abdominais.


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A h é r n i a i n c i s i o n a l é f r u t o d e u m a i n c i s ã o c i r ú r g i c a . A s h é r n i a s i n c i s i o n a i s o c o r r e m e m l o c a i s d o a b d o m é n q u e j á f o r a m s u b m e t i d o s a u m a i n c i s ã o c i r ú r g i c a , e s ã o r e s u l t a n t e s d a c i c a t r i z a ç ã o i n a d e q u a d a d e s s a s i n c i s õ e s . E s t e t i p o d e h é r n i a t e m c o m o c a r a c t e r í s t i c a a p r e s e n t a r a l t o s í n d i c e s d e r e c i d i v a e d e c o m p l i c a ç õ e s . O s p r i n c i p a i s f a t o r e s q u e l e v a m a o d e s e n v o l v i m e n t o d e h é r n i a s i n c i s i o n a i s s ã o : a i n f e c ç ã o d a f e r i d a c i r ú r g i c a n o p ó s - o p e r a t ó r i o , a o b e s i d a d e , o t r a t a m e n t o c o m c o r t i c ó i d e s e q u i m i o t e r a p i a , c o m p l i c a ç õ e s r e s p i r a t ó r i a s ( t o s s e ) n o p ó s - o p e r a t ó r i o , m á n u t r i ç ã o e i d a d e a v a n ç a d a . A h é r n i a i n c i s i o n a l p o d e s e r v e n t r a l ( g e r a l m e n t e , p o r i n v a s ã o d e a l ç a d e i n t e s t i n o d e l g a d o ) o u l o m b a r ( g e r a l m e n t e , p o r i n v a s ã o d e c o n t e ú d o g o r d u r o s o ) .

N a s h é r n i a s i n c i s i o n a i s p e q u e n a s , o t r a t a m e n t o p o d e s e r r e a l i z a d o a p e n a s c o m a s u t u r a s i m p l e s d o d e f e i t o d a p a r e d e a b d o m i n a l ( h e r n i o r r a f i a ) . N o e n t a n t o , n o s c a s o s d e g r a n d e s h é r n i a s i n c i s i o n a i s , h á a n e c e s s i d a d e d e c o l o c a ç ã o d e u m a r e d e p r ó p r i a d e p o l i p r o l p i l e n o , q u e é r e a b s o r v i d a e s e r v e p a r a r e f o r ç o d a a p o n e u r o s e . N o s p a c i e n t e s o b e s o s , a c o l o c a ç ã o d a r e d e p o r v i a l a p a r o s c ó p i c a ( p o r d e n t r o d o a b d o m é n ) p o d e a p r e s e n t a r v a n t a g e n s .

I N F E C Ç Ã O D O S Í T I O C I R Ú R G I C OA n t i g a m e n t e , a i n f e c ç ã o d o s i t i o c i r ú r g i c o e r a d e s i g n a d a c o m o i n f e c ç ã o d e f e r i d a o p e r a t ó r i a . O t e r m o e n t r o u e m

d e s u s o p a r a d e t e r m i n a r a i n f e c ç ã o d e q u a l q u e r r e g i ã o m a n i p u l a d a d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o . A i m p o r t â n c i a q u e a i n f e c ç ã o c o r r e s p o n d e a o p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o é t a n t a q u e s e r á a b o r d a d a e m u m c a p í t u l o a p a r t e .

G R A N U L O M A D A F E R I D AO s g r a n u l o m a s d e f e r i d a s ã o l e s õ e s f r u t o d a r e a ç ã o i n f l a m a t ó r i a c r ô n i c a q u e g e r a l m e n t e e s t ã o r e l a c i o n a d o s c o m

a f o r m a ç ã o d e g r a n u l o m a s a s s o c i a d o s à p r e s e n ç a d e c o r p o s e s t r a n h o s , c o m o f i o s d e s u t u r a ( p r i n c i p a l m e n t e o f i o d e P r o l e n e ® p o r s e r i n a b s o r v í v e l n ã o - b i o d e g r a d á v e l ) .

COMPLICA��ES RESPIRAT�RIASA s c o m p l i c a ç õ e s r e s p i r a t ó r i a s t ê m c o m o f a t o r e s d e r i s c o a i d a d e d o p a c i e n t e ( q u a n t o m a i s i d o s o , m a i o r a

i n c i d ê n c i a d e c o m p l i c a ç õ e s ) , a p r e s e n ç a d e d o e n ç a p u l m o n a r o b s t r u t i v a - c r ô n i c a ( D P O C , c o m o a b r o n q u i t e c r ô n i c a e o e n f i s e m a p u l m o n a r ) e o l o c a l d e c i r u r g i a ( t o r á c i c a , a b d o m i n a l a l t a e d e e m e r g ê n c i a ) .

O B S 4 : O m e s o c ó l o n t r a n s v e r s o é a e s t r u t u r a q u e d e t e r m i n a a a l t u r a d o s p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s a b d o m i n a i s : a c i m a d e l e , c o n s i d e r a m o s u m a c i r u r g i a a b d o m i n a l a l t a ; o c o n t r á r i o é v e r d a d e i r o . A p r ó p r i a c o l e c t o m i a t r a n s v e r s a é t i d a c o m o u m a c i r u r g i a a b d o m i n a l b a i x a . A s c i r u r g i a s a b d o m i n a i s a l t a s i n f e r e m n a d i n â m i c a d o m ú s c u l o d i a f r a g m a e , p o r t a n t o , p o d e m c a u s a r c o m p l i c a ç õ e s r e s p i r a t ó r i a s .

A T E L E C T A S I AA a t e l e c t a s i a é o c o l a p s o d e u m s e g m e n t o , l o b o o u t o d o o p u l m ã o , a l t e r a n d o a r e l a ç ã o v e n t i l a ç ã o / p e r f u s ã o ,

p r o v o c a n d o u m s h u n t p u l m o n a r . A c o n t e c e d e v i d o a u m c o l a b a m e n t o d o s a l v é o l o s d e c o r r e n t e d e u m a o b s t r u ç ã o a m o n t a n t e . A p r i n c i p a l c a u s a d a a t e l e c t a s i a s ã o o s f a t o r e s o b s t r u t i v o s e f a t o r e s n ã o o b s t r u t i v o s ( c o l a p s o b r o n q u í o l o s ) . O s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o i d a d e , o b e s i d a d e , f u m o , d o e n ç a s r e s p i r a t ó r i a s , p r e s e n ç a d e s e c r e ç õ e s , i n t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l , e t c .

A s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s e n v o l v e m f e b r e , t a q u i p n é i a , e s t e r t o r e s e d e s v i o m e d i a s t i n o p / l a d o c o m p r o m e t i d o .O s s i n a i s r a d i o l ó g i c o s c l á s s i c o s d e u m a a t e l e c t a s i a s ã o : d e s l o c a m e n t o d a t r a q u é i a o u m e d i a s t i n o p a r a o l a d o d a

a t e l e c t a s i a ; e l e v a ç ã o d o d i a f r a g m a d o l a d o d a a t e l e c t a s i a ; a l t e r a ç ã o d a f i s s u r a h o r i z o n t a l ; p i n ç a m e n t o d e c o s t e l a s . D i f e r e - s e d o d e r r a m e p l e u r a l p o i s n e s t e a s e s t r u t u r a s m e d i a s t i n a i s s ã o d e s l o c a d a s p a r a o l a d o o p o s t o d o d e r r a m e .

O t r a t a m e n t o d a a t e l e c t a s i a c o n s i s t e n a l i m p e z a d e v i a s a é r e a s p o r m e i o d a t a p o t a g e m ( c o n s i s t e n a c o l o c a ç ã o d o d o e n t e e m d e c ú b i t o c o n t r a - l a t e r a l a o l o c a l d a l e s ã o e a r e a l i z a ç ã o d e p e q u e n a s p a n c a d a s n o t ó r a x p a r a p e r m i t i r q u e a s e c r e ç ã o s e j a d r e n a d a p a r a o h e m i t ó r a x p a r a s e r e n t ã o e x p e l i d o p e l a b o c a ) , t o s s e o u s u c ç ã o n a s o t r a q u e a l ; u s o d e b r o n c o d i l a t a d o r e s ; u s o d e m u c o l í t i c o s ; f i s i o t e r a p i a r e s p i r a t ó r i a .

S Í N D R O M E D E M E N D E L S O NA s í n d r o m e d e M e n d e l s o n c o n s i s t e n a b r o n c o a s p i r a ç ã o d o c o n t e ú d o g á s t r i c o p r e v i a m e n t e r e g u r g i t a d o . O s

f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o : a u s ê n c i a d a s o n d a n a s o g á s t r i c a ; d e p r e s s ã o d o S N C ; r e f l u x o g a s t r e s o f á g i c o ; a u m e n t o d a p r e s s ã o i n t r a - a b d o m i n a l ; p r e s e n ç a d e a l i m e n t o n o e s t ô m a g o ( p a c i e n t e e m e r g e n c i a l d e e s t ô m a g o c h e i o ) .

A g r a v i d a d e d a s í n d r o m e d e M e n d e l s o n e s t á a s s o c i a d a a d o i s f a t o r e s : o v o l u m e ( 0 , 3 m l / K g , o q u e s i g n i f i c a 2 0 -2 5 m l p a r a o a d u l t o ) e o p H ( < 2 , 5 ) d o c o n t e ú d o a s p i r a d o . P a c i e n t e s d e n t r o d o g r u p o d e m a i o r r i s c o d e v e m s e r t r a t a d o s p a r a n ã o e v o l u í r e m p a r a u m q u a d r o d e i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a .

http://pt.wikipedia.org/wiki/Colapso

http://pt.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Traqu%C3%A9ia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Mediastino

http://pt.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(m%C3%BAsculo)

http://pt.wikipedia.org/wiki/Costela


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As manifesta��es cl�nicas incluem taquipneia, estertores e hip�xia. O infiltrado intersticial (geralmente, bilateral) de padr�o nodular confluente � o aspecto radiol�gico mais comumente encontrado na broncoaspira��o. Obviamente, o diagn�stico diferencial com outras patologias (como a s�ndrome da angustia respirat�ria do adulto) deve ser realizado por meio da pesquisa da hist�ria cl�nica do doente e dos fatores predisponentes.

O tratamento consiste na manuten��o da integridade das vias a�reas (suc��o endotraqueal, tosse e broncoscopia) a na preven��o da les�o pulmonar (com o uso de hidrocortisona e antibi�ticos).

P N E U M O N I AOs fatores de risco para desenvolvimento da pneumonia s�o infec��o

peritoneal (migra��o das bact�rias por meio dos poros de Kohn, pequenos orif�cios diafragm�ticos que intercomunicam a cavidade peritoneal com a cavidade pelural), ventila��o prolongada, atelectasia e aspira��o.

A cirurgia ou a pr�pria intuba��o orotraqueal, por diminu�rem o reflexo da tosse, diminuem o processo de limpeza br�nquica, pode gerar, depois de um ac�mulo de secre��es, a pneumonia, como complica��o fruto desses procedimentos.

Radiologicamente, � observado uma opacidade no lobo pulmonar acometido (geralmente, nos lobos pulmonares inferiores).

O tratamento se d� pela elimina��o das secre��es e uso de antibi�ticos. A preven��o consiste em manter vias a�reas livres, realiza��o de exerc�cios respirat�rios, respira��o profunda e tosse.

D E R R A M E P L E U R A LOs fatores predisponentes para o ac�mulo de l�quidos no

espa�o pleural � a presen�a de l�quido peritoneal livre ou a inflama��o subdiafragm�tica (abcesso diafragm�tico, renal, hep�tico, etc).

A conduta para o al�vio do derrame pleural � a pun��o ou drenagem da cole��o de l�quidos, principalmente quando se tratar de um empiema pleural (como Galeno dizia: “Se h� pus, drene!”). A n�o interven��o, apenas observa��o do paciente e tratamento cl�nico, pode ser poss�vel em casos de derrames discretos (volumes entre 200 e 300 mL de l�quido) ou em casos de derrame pleural citrino.

Radiologicamente, quando temos um volume amplo de l�quido no espa�o pleural, as estruturas mediastinais s�o projetadas para o hemit�rax contralateral, diferentemente do que ocorre nos casos de atelectasia pulmonar. � poss�vel observar a caracter�stica par�bola de Damasieau

P N E U M O T Ó R A XO pneumot�rax, isto �, presen�a de ar no espa�o pleural, tem como principais causas: o trauma, a pun��o

venosa central (da V. jugular ou V. subcl�via) inadequada (pneumot�rax iatrog�nico), ventila��o com press�o positiva, les�o pleural diversa, pneumot�rax espont�neo (rupturas de bolhas subpleurais ou b l e b s ; s�o mais comuns nos indiv�duos longil�neos).

O pneumot�rax deve ser drenado sob pena de evoluir para um pneumot�rax hipertensivo de tamanha intensidade que pode comprimir os vasos da base card�aca e, assim, diminuir o retorno venoso e o d�bito card�aco do paciente.

Toda a drenagem do t�rax � feita ao n�vel do 5� espa�o intercostal (linha infra-mam�ria) no ponto em que a linha axilar m�dia cruza este plano.

E M B O L I A P U L M O N A RA embolia pulmonar consiste na instala��o s�bita de

um �mbolo (como um co�gulo sangu�neo) em algum ponto da circula��o pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfus�o local.

Os fatores de risco s�o: Trombose venosa profunda dos membros inferiores Per�odos prolongados no leito ou na cama Cirurgias de grande porte Les�o venosa dos MMII Coagulopatias


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G r a v i d e z A n t i c o n c e p t i v o s : u s u á r i a s d e a n t i c o n c e p c i o n a i s o r a i s a p r e s e n t a m a t é q u a t r o v e z e s m a i s c h a n c e s d e

a p r e s e n t a r e m t r o m b o s e v e n o s a p r o f u n d a q u a n d o c o m p a r a d a s à p o p u l a ç ã o e m g e r a l . O s a n t i c o n c e p c i o n a i s a u m e n t a m o s n í v e i s s a n g u í n e o s d e f a t o r e s d a c o a g u l a ç ã o V I I , I X , X e X I I e d i m i n u e m a s c o n c e n t r a ç õ e s p l a s m á t i c a s d e p r o t e í n a s S e a n t i t r o m b i n a , p r e d i s p o n d o à f o r m a ç ã o d e t r o m b o s .

T a b a g i s m o

O d i a g n ó s t i c o c l í n i c o d a e m b o l i a p u l m o n a r n ã o é t ã o f á c i l , p r i n c i p a l m e n t e , p o r q u e m u i t o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m -s e a s s i n t o m á t i c o s n a f a s e i n i c i a l . A p e n a s n a f a s e t a r d i a , p o d e m o s o b s e r v a r h e m o p t i s e , d o r p l e u r a l e c o n d e n s a ç ã o t r i a n g u l a r .

O d i a g n ó s t i c o r a d i o l ó g i c o d a e m b o l i a a p r e s e n t a p a r â m e t r o s s e m e l h a n t e s a o s d a a t e l e c t a s i a . E n c o n t r a r e m o s e f u s õ e s p l e u r a i s e p r o e m i n ê n c i a s d e H a m p t o n ( o p a c i d a d e s b a s a i s d a p l e u r a c o n v e x a p a r a a m a r g e m m e d i a l ) q u e i n d i c a m á r e a d e i n f a r t o p u l m o n a r . P o d e m o s e n c o n t r a r a i n d a e l e v a ç ã o d o d i a f r a g m a .

O t r a t a m e n t o p a r a a e m b o l i a é o s u p o r t e v e n t i l a t ó r i o e h e m o d i n â m i c o d o p a c i e n t e . A p r e v e n ç ã o é o b t i d a c o m a d e a m b u l a ç ã o p r e c o c e d o p a c i e n t e , c o m o t r a t a m e n t o d e f l e b i t e s e c o m a i m o b i l i z a ç ã o d e f r a t u r a s ( p r i n c i p a l m e n t e d o s o s s o s l o n g o s , c o m o o f ê m u r ) .

Complica��es Card�acasO s f a t o r e s q u e i m p l i c a m n a s c o m p l i c a ç õ e s c a r d í a c a s p ó s - c i r ú r g i c a s s ã o :

I n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a o u d o e n ç a v a l v u l a r D r o g a s A n t i c o a g u l a n t e s A n e s t e s i a g e r a l D u r a ç ã o e u r g ê n c i a d a c i r u r g i a e s a n g r a m e n t o d e s c o n t r o l a d o P a c i e n t e c o m m a r c a - p a s s o P a c i e n t e s c o m d o e n ç a s c o r o n a r i a n a s e b a i x o d é b i t o c a r d í a c o - U T I

A R R I T M I A F a t o r e s r e l a c i o n a d o s :

o H i p o x e m i a , H i p o c a l e m i a , t o x i c i d a d e d i g i t a l e e s t r e s s e d u r a n t e o t é r m i n o d a a n e s t e s i ao P o d e s e r o p r i m e i r o s i n a l d e i n f a r t o

M a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s :o M a i o r i a a s s i n t o m á t i c ao D o r t o r á c i c a , p a l p i t a ç õ e s e d i s p n é i a .

T i p o s d e a r r i t m i a s :o A r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e so E x t r a - s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e so B l o q u e i o a t r i o v e n t r i c u l a r t o t a l

I N F A R T O A G U D O D O M I O C Á R D I O• F a t o r e s d e s e n c a d e a n t e s : h i p o t e n s ã o , c h o q u e o u h i p o x e m i a i n t e n s a• M a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s : d o r t o r á c i c a , h i p o t e n s ã o , e a r r i t m i a s . M a i s d a m e t a d e s ã o a s s i n t o m á t i c o s ( e f e i t o r e s i d u a l

d a a n e s t e s i a e a n a l g e s i a )• D i a g n ó s t i c o : E C G , N í v e i s e l e v a d o s d e C K ( i s o e n z i m a M B )• T r a t a m e n t o :• U T I : o x i g e n a ç ã o , r e p o s i ç ã o d e l í q u i d o s e e l e t r ó l i t o s

A n t i a g r e g a n t e p l a q u e t á r i o ( c o m o o A A S ) I C C : d i g i t a l , d i u r é t i c o e v a s o d i l a t a d o r e s D o r : s e d a ç ã o s u a v e ( d i a z e p í n i c o ) o u h i p o a n a l g é s i c o ( D o l a n t i n a ) P r o f i l a x i a : 2 0 m l l i d o c a í n a 2 % E V + 2 5 0 m l S F ( m i c r o g o t a s )

E D E M A A G U D O D E P U L M Ã OO e d e m a a g u d o d e p u l m ã o p o d e s e r c a u s a d o p e l a a d m i n i s t r a ç ã o e x c e s s i v a d e l í q u i d o s o u s a n g u e . A c o n d u t a

p a r a o t r a t a m e n t o d o e d e m a a g u d o d e p u l m ã o é : E l e v a r a c a b e c e i r a d o l e i t o O x i g ê n i o ( 3 l / m i n ) , p o r c a t e t e r n a s a l D i g i t a l i z a ç ã o ( u s o d e D i g o x i n a E V 1 - 1 , 5 m g / 2 4 h , m o n i t o r i z a ç ã o d o p o t á s s i o s é r i c o ) R e s t r i ç ã o h í d r i c a e d i u r é t i c o E V M o n i t o r i z a ç ã o E C G ( i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a ) C a t e t e r p / m e d i d a d e P V C P a s s a g e m d e s o n d a v e s i c a l d e d e m o r a ( c o n t r o l e )


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COMPLICA��ES GASTROINTESTINAIS E ANEXOS

P A R O T I D I T EO s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a a p a r o t i d i t e s ã o : p a c i e n t e s i d o s o s , d e b i l i t a d o s ,

d e s n u t r i d o s e d e s i d r a t a d o s , c o m h i g i e n e o r a l p r e c á r i a ; a s s o c i a d o a u s o p r o l o n g a d o d e s o n d a n a s o g á s t r i c a . A t r í a d e c l á s s i c a d a p a r ó t i d e é : u s o d e s o n d a n a s o g á s t r i c ap r o l o n g a d a ( f a t o q u e i n d u z a i n a t i v a ç ã o p r o l o n g a d a d a s g l â n d u l a s p a r ó t i d a s ) ; p r e s e n ç a d e S t a p h i l o c o c u s a u r e u s ; i n f l a m a ç ã o d a g l â n d u l a c o m c e r c a d e d u a s s e m a n a s d e p ó s -o p e r a t ó r i o .

A p a t o g e n i a e s t á r e l a c i o n a d a c o m a d i m i n u i ç ã o d a a t i v i d a d e s e c r e t o r a d a g l â n d u l a p a r ó t i d a ( c o m o o c o r r e n o u s o p r o l o n g a d o d a s o n d a n a s o - g á s t r i c a ) , o q u e l e v a a u m e s p e s s a m e n t o e a c ú m u l o d a s s e c r e ç õ e s . I s t o p r e d i s p õ e a o d e s e n v o l v i m e n t o d e i n f e c ç ã o p o r e s t a f i l o c o c o s , o q u e l e v a a i n f l a m a ç ã o d a g l â n d u l a p a r ó t i d a , o b s t r u ç ã o d o s d u c t o s e f o r m a ç ã o d e a b s c e s s o s . E s t e p r o c e s s o p o d e e x p a n d i r - s e p a r a o c a n a l a u d i t i v o , p e l e s u p e r f i c i a l e p e s c o ç o , p o d e n d o c a u s a r i n s u f i c i ê n c i a r e s p i r a t ó r i a a g u d a p o r o b s t r u ç ã o t r a q u e a l .

A s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s s ã o : d o r e s p o n t â n e a a p a l p a ç ã o , f e b r e a l t a , l e u c o c i t o s e e t u m e f a ç ã o e e r i t e m a n a r e g i ã o . p a r o t í d e a . O t r a t a m e n t o s e d á b a s i c a m e n t e p e l a h i d r a t a ç ã o , a n a l g e s i a , a n t i b i o t i c o t e r a p i a d i r i g i d a e m p i r i c a m e n t e p a r a e s t a f i l o c o c o s e d r e n a g e m d a g l â n d u l a .

Í L E O - P A R A L Í T I C OO í l e o p a r a l í t i c o o u a t o n i a i n t e s t i n a l s i g n i f i c a a f a l t a d e m o v i m e n t o s p e r i s t á l t i c o s i n t e s t i n a i s c o m o c o m p l i c a ç ã o

n a t u r a l e e s p e r a d a d e g r a n d e s c i r u r g i a s . D e v e m o s l e m b r a r q u e a m o t i l i d a d e i n t e s t i n a l t e n d e a s e r m a n t i d a p e l o s i s t e m a m i o g ê n i c o , h u m o r a l e n e u r a l .

C o n t u d o , a l g u n s d o s s e g u i n t e s f a t o r e s a f e t a m e s t e s s i s t e m a s : a n e s t e s i a ; m a n i p u l a ç ã o d o i n t e s t i n o ; d o r ( m e c a n i s m o r e f l e x o ) ; v a g o t o m i a ; r e s s e c ç ã o e a n a s t o m o s e d o i n t e s t i n o ; a l t e r a ç õ e s n a s c o n c e n t r a ç õ e s s é r i c a s d e K + e M g + 2 .

O r e t o r n o d a p e r i s t a l s e a c o n t e c e , e m m é d i a , c o m 2 4 h d e p o i s d a c i r u r g i a e m c a s o s d e c i r u r g i a n ã o a b d o m i n a l , e m q u e n ã o h á m a n i p u l a ç ã o d a s a l ç a s i n t e s t i n a i s . E m c a s o s d e l a p a r o t o m i a , e m q u e h á m a n i p u l a ç ã o i n t e s t i n a l , t e m o s o s e g u i n t e q u a d r o :

P e r i s t a l s e g á s t r i c a a p ó s 4 8 h ; I n t e s t i n o d e l g a d o a p ó s 5 - 7 h , m a s s ó i m p u l s i o n a o a l i m e n t o a p ó s 2 4 h ; C ó l o n 4 0 - 4 8 h

O t r a t a m e n t o p r o v i s ó r i o é a i n s t a l a ç ã o d e u m a s o n d a n a s o g á s t r i c a , s e n d o n e c e s s á r i o c o r r i g i r a c a u s a d a p a r a l i s i a i l e a l . C o n t u d o , a a l i m e n t a ç ã o d o p a c i e n t e s ó d e v e s e r f e i t a c o m c e r c a d e 4 8 h d e p o i s d o p ó s - c i r ú r g i c o , i s t o é , s ó d e p o i s d e r e c u p e r a d a a p e r i s t a l s e g á s t r i c a . C a s o c o n t r á r i o , p o d e r e m o s t e r q u a d r o s d e r e f l u x o e v ô m i t o . P a r a m a n t e r a n u t r i ç ã o d o p a c i e n t e e , p r i n c i p a l m e n t e , e v i t a r a c e t o a c i d o s e d e j e j u m , d e v e m o s a d m i n i s t r a r 4 0 0 K c a l a o l o n g o d e 2 4 h ( d e p o i s d o p r i m e i r o d i a d o p ó s - c i r ú r g i c o , q u a n d o a r e s p o s t a e n d ó c r i n o - m e t a b ó l i c a a o t r a u m a e s t á s e n d o d e s l i g a d a ) c o m o u s o d e q u a t r o s o r o s g l i c o s a d o s a 5 % ( c a d a s o r o a p r e s e n t a 5 0 0 m L e , p o r t a n t o , 2 5 g d e g l i c o s e c a d a ; s e 1 g d e g l i c o s e t e m 4 k c a l , 2 5 g t e r á 1 0 0 K c a l , o q u e e x p l i c a a n e c e s s i d a d e d e 4 s o r o s g l i c o s a d o s p a r a e v i t a r a c e t o a c i d o s e m e t a b ó l i c a d e j e j u m ) . O u s o d e p o t á s s i o n o 2 º d i a d e p ó s - o p e r a t ó r i o a u x i l i a a p e r i s t a l s e .

R a d i o l o g i c a m e n t e , c o m o u s o d e r a i o s - X , e n c o n t r a r e m o s o s n í v e i s h i d r o a é r e o s n a s a l ç a s i n t e s t i n a i s . M u i t a s v e z e s , é n e c e s s á r i o a v a l i a r r a i o s - X d e t ó r a x p a r a i d e n t i f i c a r p o s s í v e i s p a t o l o g i a s p u l m o n a r e s q u e , p o r m e i o d o s p o r o s d e K o h n , p o s s a m m a n i f e s t a r - s e n a c a v i d a d e a b d o m i n a l , p r i n c i p a l m e n t e e m c a s o s d e a b d o m e a g u d o ( v e r O B S 5 ) , c o m u m e m p a c i e n t e s c o m p n e u m o n i a .

O B S 5 : A b d o m e a g u d o é u m q u a d r o d e d o r a b d o m i n a l q u e p o s s u a i n t e n s i d a d e e f r e q u ê n c i a q u e r e q u e r e m s o l u ç ã o u r g e n t e . N e m t o d o a b d o m e a g u d o r e q u e r s o l u ç ã o c i r ú r g i c a .

D I L A T A Ç Ã O G Á S T R I C A A G U D AC o n s i s t e n a d i s t e n s ã o m a c i ç a d o e s t o m a g o p o r a r o u l i q u i d o . O t r a t a m e n t o r e q u e r a i n s t a l a ç ã o d e u m a s o n d a

n a s o g á s t r i c a . O s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a o d e s e n v o l v i m e n t o d e s t e q u a d r o p o d e v a r i a r c o m a i d a d e : L a c t e n t e s e R N : m á s c a r a d e o x i g ê n i o n o p ó s - o p e r a t ó r i o i m e d i a t o A d u l t o s : r e s p i r a ç ã o a s s i s t i d a v i g o r o s a ( r e s s u s c i t a ç ã o ) U t i l i z a ç ã o d e m á s c a r a d e V e n t u r i

O e s t ô m a g o , u m a v e z c h e i o d e a r , p e n d e s o b r e d u o d e n o p o d e n d o c a u s a r o b s t r u ç ã o m e c â n i c a d o p i l o r o , o q u e a u m e n t a a p r e s s ã o , f a v o r e c e a o b s t r u ç ã o v e n o s a d a m u c o s a e o e v e n t u a l s a n g r a m e n t o d a m u c o s a , e v o l u i n d o p a r a n e c r o s e i s q u ê m i c a e p e r f u r a ç ã o . O e s t ô m a g o d i s t e n d i d o a i n d a e m p u r r a o d i a f r a g m a , p o d e n d o c a u s a r a t e l e c t a s i a d e b a s e d e p u l m ã o e s q u e r d o e r o t a ç ã o d o c o r a ç ã o c o m o b s t r u ç ã o d a v e i a c a v a i n f e r i o r .


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O B S T R U Ç Ã O I N T E S T I N A LA o b s t r u ç ã o i n t e s t i n a l , g e r a l m e n t e , t e m c a u s a m e c â n i c a ( p o r b r i d a s , a d e r ê n c i a s , h é r n i a s i n t e r n a s , p r e s e n ç a

á s c a r i s , e t c . ) o u m e s m o p e l o í l i o p a r a l í t i c o . O t r a t a m e n t o c o n s i s t e n a i n s t a l a ç ã o d e s o n d a n a s o g á s t r i c a , q u e p o d e r e s o l v e r p o r s i s ó . C a s o n ã o c o r r i g i d a e m 2 4 a 4 8 h , p a r t e - s e p a r a a l a p a r o t o m i a p a r a c o r r e ç ã o .

I M P A C T A Ç Ã O F E C A LA i m p a c t a ç ã o f e c a l , i s t o é , a p r e s e n ç a d e f e z e s e s t a g n a d a s n a a m p o l a r e t a l , p o d e s e r c a u s a d a p e l a p a r a l i s i a

c o l ô n i c a , p l e n i t u d e r e t a l o u o u t r o s f a t o r e s a g r a v a n t e s ( í l e o p a r a l í t i c o , u s o a n a l g é s i c o s e o p i á c e o s c o m o a m o r f i n a ) . A m a n i f e s t a ç ã o c l í n i c a e n v o l v e a o b s t i p a ç ã o e , e m c a s o s m a i s g r a v e s , d i s t e n s ã o a b d o m i n a l , r i s c o d e p e r f u r a ç ã o c o l ô n i c a ( c e c o ) .

O t r a t a m e n t o c o n s i s t e n a r e m o ç ã o m a n u a l o u o u s o d e e n e m a s .

P A N C R E A T I T EA i n f l a m a ç ã o p a n c r e á t i c a p ó s - o p e r a t ó r i a t e m , c o m o p r i n c i p a i s c a u s a s :

C i r u r g i a b i l i a r D e s c o l a m e n t o d u o d e n a l e / o u p a n c r e á t i c o T r a n s p l a n t e r e n a l ( c o r t i c ó i d e s o u a z a t i o p r i n a , i n f e c ç õ e s v i r a i s ) C i r c u l a ç ã o e x t r a c o r p ó r e a ( h i p e r a m i l a s e m i a ) .

A s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s e n v o l v e m e p i g a s t r a l g i a , d o r a b d o m i n a l e m f a i x a e h i p e r a m i l a s e m i a , a u m e n t o d a g l i c e m i a e f e b r e a l t a ( c a t a b ó l i t o s d a n e c r o s e ) .

O t r a t a m e n t o , i n i c i a l m e n t e , é c o n s e r v a d o r c o m o S N G e a s p i r a ç ã o . F a z - s e r e p o s i ç ã o v o l ê m i c a ( c o m c o l ó i d e s e c r i s t a l ó i d e s ) c o m a n a l g e s i a e o b s e r v a ç ã o . S e o p a c i e n t e n ã o m e l h o r o u , d e v e - s e i n v e s t i g a r a c a u s a c i r u r g i c a m e n t e .

C O L E C I S T I T E A G U D AO s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o e s t a s e b i l i a r e i n f e c ç ã o b i l i a r . A c o l e c i s t i t e p ó s - o p e r a t ó r i a s e d i f e r e n c i a d a

c o l e c i s t i t e a g u d a p o r s e r , f r e q u e n t e m e n t e , a c a l c u l o s a ( n ã o p r o d u z c á l c u l o e m 7 0 - 8 0 % ) , p o r s e r m a i s c o m u m e m h o m e n s ( 7 5 % ) , p o r p r o g r e d i r r a p i d a m e n t e p a r a a n e c r o s e d a v e s í c u l a b i l i a r e p o r c o s t u m a r n ã o r e s p o n d e r a o t r a t a m e n t o c o n s e r v a d o r .

A s c a u s a s s ã o : P r o c e d i m e n t o s g a s t r o i n t e s t i n a i s Q u i m i o t e r a p i a a r t e r i a l h e p á t i c a c / m i t o m i c i a n a e f l o r u x i d i n a ( C . q u í m i c a ) E m b o l i a p e r c u t â n e a d a A . h e p á t i c a ( t r a t a m e n t o d e t u m o r e s m a l i g n o s ) o u m a l f o r m a ç ã o a r t e r i o v e n o s a J e j u m p r o l o n g a d o : a c a l c u l o s a

O t r a t a m e n t o d a c o l e c i s t i t e a g u d a a i n d a é m u i t o c o n t r o v e r s o n a l i t e r a t u r a : a l g u n s c i r u r g i õ e s o p t a m p o r i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a i m e d i a t a , e n q u a n t o o u t r o s p r e f e r e m u m a a b o r d a g e m m a i s t a r d i a . A t u a l m e n t e , o p t a - s e p o r i n t e r v i r c i r u r g i c a m e n t e q u a n d o é d i a g n o s t i c a d a d e i m e d i a t o , c a s o c o n t r á r i o , a b o r d a - s e m a i s t a r d i a m e n t e p a r a e v i t a r m a i o r e d e m a e à c r i s e d a c o l e c i s t i t e .

COMPLICA��ES URIN�RIAS

R E T E N Ç Ã O U R I N Á R I AG e r a l m e n t e é c a u s a d a p o r p r o c e d i m e n t o s p é l v i c o s e p e r i n e a i s o u q u a n d o h á i n t e r f e r ê n c i a n o s m e c a n i s m o s

n e u r a i s q u e r e g u l a m o e s v a z i a m e n t o n o r m a l d a b e x i g a . O t r a t a m e n t o é o c a t e t e r i s m o d a b e x i g a .

I N F E C Ç Ã O D O T R A T O U R I N Á R I OO s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o c o n t a m i n a ç ã o p r e e x i s t e n t e d o t r a t o u r i n á r i o , r e t e n ç ã o u r i n á r i a e i n s t r u m e n t a ç ã o .

O d i a g n ó s t i c o é f e i t o p o r e x a m e s d e u r i n a e c o n f i r m a d o p o r c u l t u r a s , o b s e r v a n d o m a i s d e 1 0 0 0 0 0 c o l ô n i a s / m l d e u r i n a .O t r a t a m e n t o i n c l u i h i d r a t a ç ã o a d e q u a d a , d r e n a g e m a p r o p r i a d a e a n t i b i ó t i c o s .

COMPLICA��ES CEREBRAIS E PSIQUI�TRICAS

A C I D E N T E V A S C U L A R E N C E F Á L I C OO s a c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s p o d e m s e r c a u s a d o s p o r l e s ã o n e u r a l i s q u ê m i c a d e v i d a à m á p e r f u s ã o . O s

f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o : i d a d e , a t e r o s c l e r o s e , h i p o t e n s ã o d u r a n t e a c i r u r g i a , h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l , c h o q u e h e m o r r á g i c o .

A a b o r d a g e m d e u m A V E r e q u e r a a n á l i s e d e u m e s p e c i a l i s t a . O n e u r o c i r u r g i ã o d e v e c o n t r o l a r a h i p e r t e n s ã o a r t e r i a l , f a z e r a r e p o s i ç ã o v o l ê m i c a , o x i g e n a ç ã o , f i s i o t e r a p i a e p r o m o v e r a m o v i m e n t a ç ã o d o p a c i e n t e n o l e i t o .


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P S I C O S E P Ó S - O P E R A T Ó R I AÉ m u i t o c o m u m e m p a c i e n t e s a l c o ó l a t r a s c r ô n i c o s , i d o s o s e e m c a s o s d e u s o p r é v i o d e d r o g a s , o s q u e

a p r e s e n t a r a m e x t r e m a p r e o c u p a ç ã o o p e r a t ó r i a , h i p ó x i a p e r i o p e r a t ó r i a .

S Í N D R O M E D A U T ID i s t ú r b i o p s i q u i á t r i c o b a s t a n t e s e m e l h a n t e à p s i c o s e p ó s - o p e r a t ó r i a q u e a c o n t e c e d e v i d o à v i g i l â n c i a i n t e r n a

c o n t í n u a , p r i v a ç ã o d o s o n o , b a r u l h o , e q u i p a m e n t o s d e m o n i t o r i z a ç ã o c a u s a m d e s o r g a n i z a ç ã o p s i c o l ó g i c a . O c o r r e u m a d i s t o r ç ã o d a p e r c e p ç ã o v i s u a l , a u d i t i v a e t á c t i l ; c o n f u s ã o ; i n q u i e t u d e .

DELIRIUM TREMENSO c o r r e e m a l c o ó l a t r a s q u e p a r a m d e b e b e r b r u s c a m e n t e . O p r ó d r o m o i n c l u i a l t e r a ç õ e s d a p e r s o n a l i d a d e ,

a n s i e d a d e e t r e m o r .

COMPLICA��ES DA TERAPIA INTRAVENOSA E MONITORIZA��O HEMODIN�MICA

F L E B I T EI n f e c ç ã o d a s v e i a s a c e s s a d a s p o r c a t e t e r e s . E s t e s d e v e m s e r r e t i r a d o s o u t r o c a d o s p a r a o u t r a v e i a .

F E B R E P Ó S - O P E R A T Ó R I AA f e b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a t ó r i o i n d u z a a t e n ç ã o d o c i r u r g i ã o p a r a m e l h o r a v a l i a r o p a c i e n t e e d e s c o b r i r a

c a u s a d e s t e p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a l i a d a d e a c o r d o c o m a c r o n o l o g i a d e e v o l u ç ã o d o p a c i e n t e . 3 / 4 d o s p a c i e n t e s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a t ó r i a , s e m e v i d ê n c i a s d e i n f e c ç ã o . 2 4 h : g e r a l m e n t e é c a u s a d a p e l a l i b e r a ç ã o d e p i r ó g e n o s e n d ó g e n o s ( I L - 1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t i l i z a d a s n a

a n e s t e s i a . 4 8 h : g e r a l m e n t e e s t á r e l a c i o n a d a c o m a a t e l e c t a s i a . A p ó s o s e g u n d o d i a d e p ó s - o p e r a t ó r i o o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e a t e l e c t a s i a d e v e s e r f e i t a c o m f l e b i t e ,

p n e u m o n i a e i n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o 4 º o u 5 º e s t á r e l a c i o n a d a c o m d o e n ç a p u l m o n a r o b s t r u t i v a e i n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o . 7 º - 1 0 º : r u p t u r a d e a n a s t o m o s e e a b s c e s s o s i n t r a p e r i t o n e a i s .


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I N F E C Ç Ã O E M C I R U R G I A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

I n f e c ç ã o , por defini��o, � a coloniza��o de um organismo hospedeiro por uma esp�cie estranha. Em uma infec��o, o organismo infectante procura utilizar os recursos do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes preju�zos para o hospedeiro). O organismo infectante, ou pat�geno, interfere na fisiologia normal do hospedeiro e pode levar a diversas conseq��ncias. A resposta do hospedeiro � a inflama��o.

A infec��o em cirurgia � um importante assunto para se estudado, desde seu hist�rico aos meios de preven��o. S�o doen�as graves como a fasci�te necrotizante (S�ndrome de Fournier), um tipo de infec��o que leva a uma extensa necrose da f�scia muscular abdominal e lombar e de m�sculos adjacentes que nos mostra a import�ncia e magnitude da seriedade deste assunto. Se n�o tratada precocemente, o paciente vai a �bito.

HIST�RICO Hip�crates (460 a.C) e Galeno (157 a.C), desde os seus tempos, j� se mostravam preocupados com o controle

da infec��o cir�rgica. Galeno, por exemplo, j� dizia uma frase v�lida at� os dias atuais e bastante funcional: “Onde houver pus, drene!”, isto �, n�o h� nenhum tratamento mais efetivo para um abscesso que n�o seja a drenagem.

Semmelweis, em 1847, descobriu e relatou a infec��o puerperal, isto �, a infec��o que acontece nas mulheres p�s-parto. Semmelweis, depois de uma minuciosa investiga��o, associou a alta incid�ncia de infec��o puerperal com bact�rias trazidas pelos anatomistas das salas de demonstra��o anat�mica, uma vez que os mesmos anatomistas eram os obstetras respons�veis pelo parto naquela institui��o. Com isso, Semmelweis recomendou a lavagem das m�os para aqueles que se deslocavam dos laborat�rios de anatomia para os blocos cir�rgicos e salas de parto, reduzindo, assim, os �ndices de infec��o da institui��o.

Pasteur (1862) foi respons�vel por estudar e desenvolver os processos de putrefa��o e fermenta��o. Lister (1865), por sua vez, descobriu o �cido carb�lico, primeira subst�ncia utilizada para a antissepsia da ferida operat�ria. Koch (1877) descobriu o bacilo �lcool-�cido resistente (BAAR), o bacilo da tuberculose.

Alexander Fleming (1929) descobriu e isolou do fungo P e n i c i l l u m n o t a t u m a penicilina, antibi�tico que foi vastamente utilizado em seu tempo e que reduziu amplamente os �ndices de infec��o hospitalar. Seu vasto uso, entretanto, predisp�s ao desenvolvimento de germes resistentes e hoje, j� quase n�o � mais utilizada.

Ainda no estudo de infec��o cir�rgica, temos uma importante participa��o de Haslted (1877), fundador da resid�ncia m�dica em cirurgia geral e criador de um tipo de pin�a hemost�tica bastante utilizada, foi o respons�vel por elaborar os par�metros b�sicos da t�cnica cir�rgica.

CONTEXTO ATUAL DA INFEC��O CIR�RGICANos EUA, 500.000 pacientes por ano desenvolvem infec��o p�s-cir�rgica. Para estes, os gastos s�o em m�dia 5

vezes maiores que um paciente sem infec��o. Logo de cara, o tempo de hospitaliza��o para pacientes com infec��o se prolonga em mais de 20 vezes.

De acordo com a literatura vigente, os fatores mais importantes na sua preven��o s�o: T�cnica cir�rgica adequada Integridade da resposta anti-infecciosa do paciente Antibi�tico-profilaxia (coadjuvante)

P r o c e d i m e n t o S E M I N F E C Ç Ã O C O M I N F E C Ç Ã OP e r m a n ê n c i a C u s t o ( U S $ ) P e r m a n ê n c i a C u s t o ( U S $ )

A p e n d i c i t e 6,3 dias 705.51 12,3 dias 1394,48V e s i c u l a 11,4 dias 2139,12 18,5 dias 2582,13C o l e c t o m i a 12,2 dias 2823,58 26,0 dias 4417,7H i s t e r e c t o m i a 6,8 dia 1096,44 13,3 dias 1885,29C e s á r e a 5,7 dia 775,30 11,5 dias 1302,80S a f e n a 14,6 dias 4939,82 26,0 dias 7542,50

GREEN, JW; WENZEL, RPAnn.Surg. 185:264, 1987.

PRINC�PIOS GERAIS DA INFEC��O C IR�RGICAOs princ�pios b�sicos de controle da infec��o modificaram radicalmente a resposta ao tratamento cir�rgico. Este

se transformou, de um evento temido, com infec��o quase universal e morte esperada, em outro que fornece grande al�vio do sofrimento e prolongamento da vida.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Inflama%C3%A7%C3%A3o


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I n f e c ç ã o : i n v a s ã o d o o r g a n i s m o p o r m i c r o r g a n i s m o s p a t o g ê n i c o s e r e a ç ã o d o s t e c i d o s a o s g e r m e so R i s c o d e i n f e c ç ã o ( A l t e m e i e r ) : d e p e n d e d i r e t a m e n t e d o n ú m e r o d e m i c r o r g a n i s m o s ( c a r g a b a c t e r i a n a ) e

d a v i r u l ê n c i a d e s t e s ; d e p e n d e i n v e r s a m e n t e d a r e s i s t ê n c i a d o h o s p e d e i r o N . V / Ro I n f e c ç ã o c r u z a d a : m a i o r i a d o s t i p o s d e i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r . S i g n i f i c a a i n f e c ç ã o q u e s e t r a n s m i t e d e u m

d o e n t e p a r a o o u t r o . É p o r e s t a r a z ã o q u e s e p r o c u r a s e p a r a r o u i s o l a r , d e n t r o d a s e n f e r m a r i a s c i r ú r g i c a s , o s d o e n t e s d e a c o r d o c o m o p o t e n c i a l d e c o n t a m i n a ç ã o d a f e r i d a o p e r a t ó r i a q u e c a d a u m o f e r e c e . P a c i e n t e s q u e f o r a m s u b m e t i d o s a u m a h e r n i o p l a s t i a i n g u i n a l ( c o n s i d e r a d a u m a c i r u r g i a l i m p a ) , p o r e x e m p l o , d e v e m s e r s e p a r a d o s d a q u e l a s q u e f o r a m s u b m e t i d a s a u m a .

o A u t o i n f e c ç ã o : o c o r r e q u a n d o a i n f e c ç ã o s e d e s e n v o l v e e m u m c e r t o s í t i o d o d o e n t e e , d e p o i s d e u m p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o , a i n f e c ç ã o s e m a n i f e s t a o u s e d e s e n v o l v e e m o u t r o s í t i o , n o m e s m o h o s p e d e i r o .

o I n f e c ç ã o h o s p i t a l a r x I n f e c ç ã o c o m u n i t á r i a : s ã o c o n c e i t o s e p i d e m i o l ó g i c o s e p o u c o i n t e r f e r e m d o p o n t o d e v i s t a t e r a p ê u t i c o . A i n f e c ç ã o c o m u n i t á r i a é a q u e a c o n t e c e n a r e s i d ê n c i a d o p o r t a d o r ; a i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r é a a d q u i r i d a d e n t r o d o a m b i e n t e h o s p i t a l a r . É e v i d e n t e q u e t o d a s a s i n f e c ç õ e s c i r ú r g i c a s s ã o i n f e c ç õ e s h o s p i t a l a r e s .

I n f e c ç ã o c i r ú r g i c a : i n f e c ç ã o q u e o c o r r e e m c o n s e q u ê n c i a d e u m a t o c i r ú r g i c o , s e j a e l a n o s í t i o c i r ú r g i c o o u d i s t a n t e d e s t e . P o r t a n t o , n ã o h a v e r á i n f e c ç ã o c i r ú r g i c a s e n ã o t i v e r m o s u m a t o c i r ú r g i c o p r é v i o .

F e r i d a l i m p a : é a q u e l a d e c o r r e n t e d e o p e r a ç õ e s e l e t i v a s , c o m f e c h a m e n t o p o r p r i m e i r a i n t e n ç ã o , n ã o -t r a u m á t i c a s , s e m d e s v i o d e t é c n i c a o p e r a t ó r i a a s s é p t i c a , s e m c o n t a t o c o m c a v i d a d e s c o r p o r a i s h a b i t u a l o u f r e q u e n t e m e n t e c o l o n i z a d a s p o r m i c r o r g a n i s m o s . E x : f e r i d a s d e c o r r e n t e s d e h e r n i o r r a f i a s , t i r e o i d e c t o m i a s , s a f e n e c t o m i a s , e t c .

F e r i d a p o t e n c i a l m e n t e c o n t a m i n a d a ( o u l i m p a - c o n t a m i n a d a ) : f e r i d a n ã o - t r a u m á t i c a , d e c o r r e n t e d e p e n e t r a ç ã o d e c a v i d a d e c o r p o r a l h a b i t u a l o u f r e q u e n t e m e n t e c o l o n i z a d a p o r m i c r o r g a n i s m o s ( s e m p r e s e n ç a d e i n f l a m a ç ã o a g u d a ) , a c a r r e t a n d o í n f i m a c o n t a m i n a ç ã o . E x : f e r i d a s d e c o r r e n t e s d e g a s t r e c t o m i a s , c o l e c i s t e c t o m i a s , h i s t e r e c t o m i a s .

F e r i d a c o n t a m i n a d a : f e r i d a t r a u m á t i c a t r a t a d a c o m m e n o s d e 6 h o r a s a p ó s o t r a u m a , c o m e x t e n s a c o n t a m i n a ç ã o a d v i n d a d e c a v i d a d e c o r p o r a l h a b i t u a l o u f r e q u e n t e m e n t e c o l o n i z a d a c o m m i c r o r g a n i s m o s o u d a m a n i p u l a ç ã o d e i n f l a m a ç ã o a g u d a n ã o - s u p u r a t i v a . I n c l u e m - s e n e s t a c a t e g o r i a f e r i d a s c r ô n i c a s a b e r t a s p a r a e n x e r t i a . E x : f e r i d a s d e c o r r e n t e s d e c o l e c i s t e c t o m i a s ( e m v i g ê n c i a d e q u a d r o d e c o l e c i s t i t e a g u d a ) , c o l e c t o m i a s , e n x e r t i a s p a r a ú l c e r a s d e p r e s s ã o , e t c .

F e r i d a i n f e c t a d a ( o u s u j a ) : d e c o r r e n t e d e m a n i p u l a ç ã o d e a f e c ç õ e s s u p u r a t i v a s , c o m o a b s c e s s o s ; a d v i n d a d e p e r f u r a ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a d e c a v i d a d e c o r p o r a l h a b i t u a l o u f r e q u e n t e m e n t e c o l o n i z a d a c o m m i c r o r g a n i s m o s ; a q u e l a d e c o r r e n t e d e f e r i d a t r a u m á t i c a p e n e t r a n t e o c o r r i d a h á m a i s d e s e i s h o r a s . E x : f e r i d a s d e c o r r e n t e s d e p e r f u r a ç õ e s d e c ó l o n e i n t e s t i n o d e l g a d o , d r e n a g e m d e a b s c e s s o s e m g e r a l , e t c .

FATORES DE R ISCOO s f a t o r e s d e r i s c o p a r a d e s e n v o l v i m e n t o d e i n f e c ç ã o p ó s - o p e r a t ó r i a p o d e m s e r g e r a i s o u e s p e c í f i c o s :

F a t o r e s d e r i s c o g e r a i s : E x t r e m o s d a i d a d e ; O b e s i d a d e / D e s n u t r i ç ã o ; C h o q u e ( m á p e r f u s ã o t e c i d u a l ) ; A r t e r i o s c l e r o s e ; C â n c e r ; I m u n o s s u p r e s s ã o ; C o r t i c o s t e r o i d e s ; D i a b e t e s m e l l i t u s d e s c o m p e n s a d o .

F a t o r e s d e r i s c o e s p e c í f i c o s : C o n t a m i n a ç ã o ; T e c i d o s d e s v i t a l i z a d o s ( d a í a i m p o r t â n c i a d e d e s b r i d a r q u a l q u e r t e c i d o d e s v i t a l i z a d o ) ; C o r p o s e s t r a n h o s ; H e m a t o m a / S e r o m a s ; I r r i g a ç ã o s a n g u í n e a p r e c á r i a .

o P e r f u s ã o t e c i d u a l é d e f i n i d a p e l o p r o d u t o d o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s : V o l e m i a x H b x O 2 . Q u a l q u e r f a t o r q u e i n t e r f i r a e m u m d o s t r ê s f a t o r e s , t e r e m o s p r o b l e m a s n a c i c a t r i z a ç ã o e u m a e v e n t u a l i n f e c ç ã o .

o C o r p o s e s t r a n h o s : s e m p r e q u e p o s s í v e l , d e v e m s e r r e t i r a d o s .

FONTES DE CONTAMINA��O E MICROBIOLOGIA DA INFEC��O CIR�RGICAQ u a n t o à n a t u r e z a o u o r i g e m d o s

p r o c e s s o s i n f e c c i o s o s t e m o s : I n f e c ç ã o e x ó g e n a ( 3 0 % ) : M ã o s ,

O b j e t o s , I n s t r u m e n t a l c i r ú r g i c o , A r e L í q u i d o s .

I n f e c ç ã o e n d ó g e n a ( 7 0 % ) : F l o r a p r ó p r i a d o e s p a ç o n a s o f a r í n g e o e e s t ô m a g o , F l o r a p r ó p r i a d o T G U e F l o r a p r ó p r i a d a p e l e .

D e a c o r d o c o m a m i c r o b i o l o g i a d a s i n f e c ç õ e s e s t u d a d a s a o l o n g o d e 1 0 a n o s n o s E U A , o b s e r v a m o s q u e o s p r i n c i p a i s a g e n t e s c a u s a d o r e s d e i n f e c ç ã o s ã o o S . a u r e u s e o S . e p i d e r m i d i s , b a c t é r i a s r e s i d e n t e s n a t u r a i s d a p e l e .


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Mais recentemente, houve um surto de infec��o com micobact�rias. Entre 2003/2004 foram notificados infec��es por M . f o r t u i t u m em mamoplastias no estado de S�o Paulo e por M . a b s c e s s u s em videocirurgia no estado do Par�; Foram registrados um total 2.102 casos notificados de 2003 at� o dia 13 de agosto de 2008.

Os c o m p o n e n t e s e p i d e m i o l ó g i c o s d a i n f e c ç ã o s�o: Videocirurgias (laparoscopias, artroscopias); Videoescopias como endoscopias do aparelho digestivo e geniturin�rio; Broncoscopias ou outros procedimentos que utilizem c�nulas e fibras �ticas; Implantes de pr�teses ou �rteses, oftalmol�gicos, ortop�dicos ou card�acos; Procedimentos est�ticos invasivos, lipoaspira��o, cirurgia pl�stica

Os c o m p o n e n t e s c l í n i c o s d a i n f e c ç ã o s�o: presen�a de les�es eritematosas de dif�cil cicatriza��o, nodulares com ou sem secre��o, f�stulas, ulcera��es, abscesso quente ou frio. N�o responsivo aos tratamentos antimicrobianos convencionais.

CLASSIFICA��O DAS FERIDAS QUANTO � CONTAMINA��OEspecificamente em rela��o � ferida operat�ria, o grau de contamina��o permite a sua divis�o em quatro

classes principais: (1) limpa, (2) potencialmente contaminada, (3) contaminada e (4) infectada. As infec��es da ferida operat�ria tamb�m podem ser classificadas como superficiais (comprometendo pele e tecido celular subcut�neo) e profundas (comprometendo o espa�o subaponeur�tico das feridas).

F E R I D A L I M P A Decorrente de cirurgia eletiva, n�o traum�tica. N�o h� infra��o �s regras de assepsia N�o atravessa tecidos infectados. N�o h� penetra��o dos tratos digestivo, respirat�rio superior ou g�nito-urin�rio. Ex: feridas decorrentes de herniorrafias, hernioplastias inguinais, tireoidectomias, safenectomias, mastectomia

radical, etc. Taxa de infec��o: 2 – 5% O uso de antibi�ticos n�o � necess�rio, salvo em situa��es especiais.

F E R I D A P O T E N C I A L M E N T E C O N T A M I N A D A ( L I M P O - C O N T A M I N A D A ) Ferida decorrente de cirurgia em tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 col�nias/ml) Tecido de dif�cil descontamina��o Aus�ncia de processo infeccioso local Pequena infra��o �s regras de assepsia (como um simples gotejar de suor no campo cir�rgico) Penetra��o dos tratos digestivo, respirat�rio ou geniturin�rio, mas sem extravasamento de conte�do Ex: feridas decorrentes de gastrectomias, colecistectomias, histerectomias. No geral, cirurgias de es�fago,

est�mago ou intestino delgado. Taxa de infec��o: 9 – 11% Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas: Ceftriaxona (Rocefin�) 1-2g EV ou Cefalotina (Keflin�) 1g EV 6/6h.

F E R I D A C O N T A M I N A D A Tecidos com flora maior que 100.000 col�nias/mL Tecidos de imposs�vel descontamina��o Extravasamento de conte�do gastrointestinal (secre��es gastro-ent�ricas). Isto �, cirurgias ent�ricas at� a regi�o

�leo-terminal. Abertura dos tratos geniturin�rio e biliar na presen�a de infec��o Grande infra��o �s regras de assepsia Ferida traum�tica com menos de 6h de evolu��o Ex: feridas decorrentes de colecistectomias (em vig�ncia de quadro de colecistite aguda), colectomias, enxertias

para �lceras de press�o, desbridamentos. Taxa de infec��o: 16 – 22% Antibioticoprofilaxia com esquema tr�plice:

Cefalosporinas: Cefalotina 1g EV 6/6h para cobrir bact�rias Gram-positivas Aminoglicos�deos: Gentamicina 80mg EV dilu�do em 100ml de SF para cobrir Gram-negativos Metronidazol: Flagyl 500mg EV 8/8h para cobrir anaer�bios.

F E R I D A I N F E C T A D A Presen�a de infec��o local Opera��o sobre �rea com infec��o bacteriana sem pus Quando se atravessa tecido s�o para acessar cole��o purulenta


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Extravasamento de fezes durante o procedimento (pode ocorrer em abertura do �leo-terminal e ceco at� o reto). Ferida traum�tica aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos Ferida traum�tica por agente sujo Contamina��o fecal de cavidade abdominal Ferida traum�tica com mais de 6 h de evolu��o. Por esta raz�o, n�o se sutura feridas traum�ticas com mais de

6h de dura��o (salvo em caso de feridas extensas para auxiliar a cicatriza��o). Ex: feridas decorrentes de perfura��es de c�lon e intestino delgado, drenagem de abscessos em geral,

apendicectomia (com apendicite aguda com pus), etc. Taxa de infec��o: 29 – 38% Preconiza-se o uso de Antibi�tico-terapia intra-operat�ria e p�s-operat�ria com esquema tr�plice

BIOMATERIAIS E INFEC��OOs biomateriais tamb�m s�o associados, em alguns estudos, com a infec��o. Quando estes equipamentos

produzem infec��o, devem ser retirados imediatamente.

As vias de contamina��o de cateteres vaculares, principalmente aqueles do tipo implant�veis, pode ocorrer pela manipula��o devido ao contato com a m�o do profissional; contamina��o pela microflora da pele do paciente; coloniza��o do canh�o; contamina��o pelo fluido presente no cateter; propaga��o da via hematog�nica; contamina��o durante a inser��o; etc.

Pr�teses (como a mam�ria, oculares, ortop�dica, etc) tamb�m s�o comumente causadores de infec��es.

S�TIOS DE INFEC��O CIR�RGICAEm resumo, temos como principais s�tios de infec��o cir�rgica:

L o c a l d a I n f e c ç ã o %Trato urin�rio 37,0S�tio cir�rgico 35,0

Ap. respirat�rio 16,0Corrente sangu�nea 8,0

Infec��o associadas a DIV 3,0Ap. cardiovascular 1,0

I n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o : s�o determinadas quando alcan�am 105 microrganismos/ml. Os fatores predisponentes mais importantes s�o: cateterismo vesical; sistema aberto de coleta de urina; irriga��o vesical em sistema aberto; falha t�cnica de cateteriza��o vesical.

I n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o ( I S C ) : s�o infec��es que ocorrem na incis�o cir�rgica ou infec��es que ocorrem em tecidos manipulados durante a opera��o. Deve ser diagnosticada em at� 30 dias ap�s a cirurgia. As infec��es do s�tio cir�rgico podem ser classificadas de acordo com a profundidade:

B i o m a t e r i a l I n c i d ê n c i a d e i n f e c ç ã oCat�teres intravasculares 5-25%

Pr�teses ortop�dicas 1-6%Implantes cardiotor�cicos 1-8%Pr�teses vasculares 1-5%S h u n t s neurocir�rgicos 1-5%Pr�tese ocular 1-3%Pr�tese mam�ria 1-4%Telas 1-3%

T i p o d e c a t e t e r T a x a d e I P C S r e l a c i o n a d a a o c a t e t e rTotalmente implant�veis(cateteres para quimioterapia)

0,04(NEJM, 272, 1965)

Semi-implant�veis (Hickman e Broviac) 0,2Arterial 01

(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)Cateter venoso central de curta perman�ncia 03 – 05Umbilical 05

(Am. J. Dis. Child., 145, 1991)Flebotomia 06Hemodi�lise 10

(J. Infect. Dis. 154, 1986)


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o I n f e c ç ã o s u p e r f i c i a l a b r a n g e p e l e e t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e oo I n f e c ç ã o p r o f u n d a : a b r a n g e f á s c i a e m ú s c u l oo I n f e c ç ã o e s p e c í f i c a a b r a n g e n d o e s p a ç o s e ó r g ã o s i n t r a c a v i t á r i o s

O G e r m e m a i s c o m u m d e i n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o é o S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s e a l g u n s G r a m n e g a t i v o s , E s t r e p t o c o c o s e C l o s t r í d e o s . N a a p e n d i c i t e , é c o m u m a i n f e c ç ã o p o r B a c t e r ó i d e s f r a g i l i s e E . c o l i . O s f a t o r e s p r e d i s p o n e n t e s s ã o :

F a l h a d a t é c n i c a c i r ú r g i c a A n t i s s e p s i a i n a d e q u a d a d a p e l e T r i c o t o m i a n a v é s p e r a d a c i r u r g i a ( d e v e s e r f e i t a e m a t é 2 h o r a s a n t e s d a c i r u r g i a e n a s a l a d e c i r u r g i a ) D r e n a g e m a b e r t a d e s e c r e ç õ e s L o n g o p e r í o d o d e i n t e r n a ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a I n d i s c i p l i n a n a S O

DIAGN�STICO P a r a u m d i a g n ó s t i c o c o m p l e t o d e u m a i n f e c ç ã o c i r ú r g i c a , d e v e m o s p r o c e d e r t a m b é m c o m o d i a g n ó s t i c o d a s

f a l ê n c i a s o r g â n i c a s e c o m o d i a g n ó s t i c o m i c r o b i o l ó g i c o .P e l o m e n o s u m d e s s e s c r i t é r i o s d e v e e s t a r p r e s e n t e p a r a o d i a g n ó s t i c o d e i n f e c ç ã o c i r ú r g i c a :

S e c r e ç ã o p u r u l e n t a n o l o c a l d a i n c i s ã o ( i n f e c ç ã o d o s i t i o c i r ú r g i c o s u p e r f i c i a l ) , d r e n a d a d e t e c i d o s m o l e s p r o f u n d o s ( i n f e c ç ã o d o s i t i o c i r ú r g i c o p r o f u n d a ) o u d e ó r g ã o o u c a v i d a d e m a n i p u l a d o s n a c i r u r g i a ( i n f e c ç ã o d o s i t i o c i r ú r g i c o e s p e c í f i c a )

O r g a n i s m o i s o l a d o c o m t é c n i c a a s s é p t i c a d e m a t e r i a l t e o r i c a m e n t e e s t é r i l , d e l o c a l p r e v i a m e n t e f e c h a d o A b s c e s s o o u e v i d ê n c i a r a d i o l ó g i c a o u h i s t o p a t o l ó g i c a s u g e s t i v a d e i n f e c ç ã o ( t e c i d o s p r o f u n d o s ) S i n a i s i n f l a m a t ó r i o s n a i n c i s ã o e f e b r e D i a g n ó s t i c o d e i n f e c ç ã o d e s i t i o c i r ú r g i c o p e l o m é d i c o a s s i s t e n t e é n e c e s s á r i o e x a m e d a f e r i d a p a r a

c o m p r o v a ç ã o

A f e b r e q u e o c o r r e n o p ó s - o p e r a t ó r i o i n d u z a a t e n ç ã o d o c i r u r g i ã o p a r a m e l h o r a v a l i a r o p a c i e n t e e d e s c o b r i r a c a u s a d e s t e p r o c e s s o . A f e b r e d e v e s e r a v a l i a d a d e a c o r d o c o m a c r o n o l o g i a d e e v o l u ç ã o d o p a c i e n t e

3 / 4 d o s p a c i e n t e s c u r s a m c o m f e b r e p ó s - o p e r a t ó r i a , s e m e v i d ê n c i a s d e i n f e c ç ã o . 2 4 h : g e r a l m e n t e é c a u s a d a p e l a l i b e r a ç ã o d e p i r ó g e n o s e n d ó g e n o s ( I L - 1 ) d a R E M I T o u p o r d r o g a s u t i l i z a d a s n a

a n e s t e s i a . 4 8 h : g e r a l m e n t e e s t á r e l a c i o n a d a c o m a a t e l e c t a s i a . A p ó s o s e g u n d o d i a d e p ó s - o p e r a t ó r i o o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e a t e l e c t a s i a d e v e s e r f e i t a c o m f l e b i t e ,

p n e u m o n i a e i n f e c ç ã o d o t r a t o u r i n á r i o 4 º o u 5 º e s t á r e l a c i o n a d a c o m d o e n ç a p u l m o n a r o b s t r u t i v a e i n f e c ç ã o d o s í t i o c i r ú r g i c o . 7 º - 1 0 º : r u p t u r a d e a n a s t o m o s e e a b c e s s o s i n t r a p e r i t o n e a i s .

O d i a g n ó s t i c o d a i n f e c ç ã o p o d e s e r o b t i d o a t r a v é s d o s s e g u i n t e s m e i o s : H e m o g r a m a : l e u c o c i t o s e c o m a u m e n t o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s B i o q u í m i c a : u r é i a R a d i o g r a f i a d e t ó r a x : d i a g n ó s t i c o d e p n e u m o n i a U S G a b d ô m e n o u t ó r a x : d i a g n ó s t i c o d e p e r i t o n i t e T C a b d ô m e n o u t ó r a x

D I A G N Ó S T I C O D A S F A L Ê N C I A S O R G Â N I C A S P u l m o n a r : n e c e s s i d a d e d e a s s i s t ê n c i a v e n t i l a t ó r i a R e n a l : c r e a t i n i n a > 2 m g / d l H e p á t i c a : B b > 2 , 3 m g / d l G a s t r o i n t e s t i n a l : i n a b i l i d a d e e m m a n t e r n u t r i ç ã o o r a l S N C : d e p r e s s ã o s e n s o r i a l o u c o m a C i r c u l a t ó r i a : n e c e s s i d a d e s d e d r o g a s p a r a m a n t e r p r e s s ã o a r t e r i a l C o a g u l a ç ã o : i n c o a g u l a b i l i d a d e

D I A G N Ó S T I C O M I C R O B I O L Ó G I C OD e p o i s d a c o l h e i t a d e s e c r e ç ã o ( e x a m e d i r e t o + G r a m / C u l t u r a ) , é n e c e s s á r i o r e a l i z a r u m a h e m o c u l t u r a e u m

a n t i b i o g r a m a . C a s o o r e s u l t a d o n ã o e s t e j a d i s p o n í v e l a n t e s d o i n í c i o d o t r a t a m e n t o , d e v e - s e i n i c i a r o t r a t a m e n t o c o m a n t i b i ó t i c o d e l a r g o e s p e c t r o , u m a f o r m a d e a n t i b i ó t i c o - t e r a p i a e m p í r i c a . N o m o m e n t o e m q u e t i v e r m o s o r e s u l t a d o d a c u l t u r a , v o l t a r e m o s o t r a t a m e n t o c o m a n t i b i ó t i c o s m a i s e s p e c í f i c o s .

TRATAMENTOO t r a t a m e n t o d a s i n f e c ç õ e s c i r ú r g i c a s e n v o l v e m c i r u r g i a , a n t i b i ó t i c o t e r a p i a , o x i g e n i o t e r a p i a h i p e r b á r i c a e o

e v e n t u a l t r a t a m e n t o d a s c o m p l i c a ç õ e s s i s t ê m i c a s .


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T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C OA abordagem cir�rgica da infec��o p�s-operat�ria varia muito, mas est� baseada nos seguintes procedimentos:

Desbridar tecidos desvitalizados Remo��o de corpos estranhos Drenagem dos abscessos

S E L E Ç Ã O I N I C I A L D O A N T I B I Ó T I C OA antibi�tico-terapia deve ter in�cio logo que diagnosticada a infec��o. De prefer�ncia, realizar um tratamento

mais voltado para o germe encontrado nos exames microbiol�gicos. Contudo, caso n�o se tenha o resultado em m�os, deve-se proceder com um tratamento mais amplo (como, por exemplo, o esquema tr�plice que cobre gram-positivos, gram-negativos e anaer�bios) para, s� depois da ci�ncia do resultado microbiol�gico, especificar o tratamento.

A tabela abaixo relaciona algumas causas comuns de infec��o e seus respectivos tratamentos que trouxeram resultados satisfat�rios, bem como sugest�es de antibi�ticos espec�ficos:

T i p o d e i n f e c ç ã o B a c t é r i a m a i s f r e q u e n t e A n t i b i ó t i c o i n d i c a d o O b s e r v a ç õ e s

Erisipela Estreptococos Penicilina proca�na IM ─

Linfangite aguda Estreptococos Penicilina ─Abscessos Estafilococos Oxacilina Drenagem cir�rgicaMastite Estafilococos Oxacilina Drenagem cir�rgica

Ferida traum�tica infectadaEstafilococos

Estreptococos do grupo AClostr�deos

OxacilinaPenicilina

Metronidazol

Drenagem cir�rgica + desbridamento

Celulite por cat�ter EstafilococosPseudomonas

OxacilinaImipenem Retirar cateter

Queimaduras Estafilococos Oxacilina Desbridamento + tratamento t�pico

Peritonite secund�ria � les�o intestinal

Bacilos Gram negativosCocos Gram positivos

Aminoglico�deosPenicilinas Tratamento cir�rgico

Colecistite aguda, Colangite

ColiformesBacter�idesEnterococos

Proteus

Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

Colecistectomia + drenagem

Abscesso hep�tico

ColiformesProteus

Enterococos EstafilococosBacter�idesEntamoeba

Metronidazol + Amicacina Drenagem cir�rgica

Abscesso periretal

ColiformesBacter�idesEnterococos

Proteus

Metronidazol + Amicacina Drenagem cir�rgica

O X I G Ê N I O T E R A P I A H I P E R B Á R I C AA oxig�nio-terapia hiperb�rica consiste no aumento da tens�o de O2 no tecido lim�trofe da infec��o. Este

tratamento � aplicado em les�es em que se tem uma alta suspeita de infec��o por bact�rias anaer�bicas. Al�m da ativa��o dos leuc�citos, este tipo de tratamento diminuiu a produ��o de endotoxina (Clostr�deos).

O aprimoramento da angiog�nese capilar e facilita��o da prolifera��o dos fibroblastos s�o vantagens deste tipo de tratamento. A recusa de pacientes claustrof�bios � uma das desvantagens do tratamento.

MEDIDAS DE PREVEN��OA preven��o da infec��o consiste em quatro etapas: a��o pr�-prim�ria, pr�-operat�rio, centro cir�rgico e p�s-

operat�rio. Desta forma, temos: A ç ã o p r é - p r i m á r i a

Tratar qualquer infec��o remota em rela��o ao s�tio cir�rgico Controlar n�veis de glicemia Encorajar a suspens�o do fumo


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A ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a O tempo de interna��o hospitalar deve ser minimizado Evitar interna��o na v�spera da cirurgia Exames pr�-operat�rios em n�vel ambulatorial A lavagem das m�os � o meio mais eficaz de evitar a ISC Higiene corporal (banho): diminui��o da coloniza��o da pele (noite anterior ou manh�) Tricotomia: tem a finalidade de facilitar a realiza��o da opera��o (tonsuradores el�tricos) – S e r o p i a n , 1 9 7 1 ,

A m J S u r g (9,3X o risco de ISC). Deve ser feita duas horas antes da cirurgia e restrita � topografia da opera��o

C e n t r o c i r ú r g i c o Prepara��o do ambiente cir�rgico: fluxo adequado, limpo, disciplina (normatiza��o de rotinas e

procedimentos b�sicos); acesso limitado e circula��o restrita; Escova��o e vestu�rio cir�rgico adequados; Prepara��o do paciente cir�rgico e da regi�o a ser operada;

P ó s - o p e r a t ó r i o Acompanhamento do doente e da evolu��o da ferida operat�ria; Troca de curativos di�ria; Realizar antibi�tico-profilaxia ou antibi�tico-terapia, se necess�rio Controle p�s-operat�rio

Retirada dos fios mais breve poss�vel Drenos: Cruse (1980) afirma que os drenos foram respons�veis por 73% de infec��o do s�tio cir�rgico

(ISC) em seu estudo. Portanto, a sua indica��o deve ser restrita e criteriosa. Quando utilizado, deve-se manter em sistema de coleta fechado. Deve ser retirado t�o logo tenha cumprido sua finalidade

Curativos: deve ser usado por apenas 24 horas, uma vez que depois deste tempo, a ferida j� ter� sofrido repiteliza��o e, portanto, protegida de infec��o. Caso ela infeccione, o problema foi antes e n�o depois da retirada do curativo.

A N T I B I Ó T I C O - P R O F I L A X I A E A N T I B I Ó T I C O - T E R A P I AA antibi�tico-profilaxia tem por objetivo administrar antimicrobianos ao paciente antes da contamina��o ou

infec��o terem ocorrido e erradicar ou retardar o crescimento de microrganismos para evitar a Infec��o Cir�rgica. N�o h� necessidades de antibi�tico-profilaxia em casos de ferida limpa, salvo em algumas situa��es especiais

(como as mostradas logo em seguida). Este par�metro est� restrito apenas para os casos de ferida contaminada e potencialmente contaminada, j� no intuito de evitar uma futura prolifera��o de bact�rias. Para os casos de ferida infectada, o uso de antibi�ticos deve ser feito n�o de maneira profil�tica, mas sim, como um regime de tratamento; ent�o, para os casos de ferida infectada, faz-se antibi�tico-terapia.

Portanto, antibi�tico-profilaxia n�o tem indica��o para os casos de ferida limpa, sobretudo em pacientes h�gidos, com sa�de plena e sem fazer uso de medicamentos. Contudo, � ela � indicada nas seguintes situa��es especiais, mesmo em caso de cirurgias limpas:

Indiv�duos com mais de 70 anos Desnutridos Imunodeprimidos Urg�ncias Implante de pr�teses Esplenectomia: uma vez que se retira uma fonte importante de macr�fagos teciduais, sugere-se um suporte com

antibi�ticos. Hernioplastia incisional Pacientes portadores de: doen�a valvular reum�tica; diabetes descompensado; obesidade m�rbida (IMC > 40);

h�rnias multirecidivadas; pacientes com mais de 3 diagn�sticos.

A escolha do antibi�tico varia de acordo com alguns par�metros. De prefer�ncia, devemos optar por um que atenda os seguintes requisitos: a��o contra a maior parte dos germes; administra��o endovenosa; ser pouco t�xico; ser fraco indutor de resist�ncia; n�o deve ser o antibi�tico de primeira escolha no tratamento de infec��es graves; deve aumentar minimamente os custos.

Quanto ao in�cio da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpo-contaminadas ou contaminadas, devemos seguir a seguinte regra: “N�o comece muito cedo; n�o comece tarde.” Os n�veis tissulares do antibi�tico devem ser m�ximos quando “o bisturi iniciar seu trabalho”, isto �, no momento da incis�o ou enquanto se faz a indu��o anest�sica.


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P r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o E s q u e m a r e c o m e n d a d oC a b e ç a e P e s c o ç oL a r i n g e c t o m i a , f a r i n g e c t o m i a , g l o s s e c t o m i a , a d e n o a m i g d a l e c t o m i a T i r e ó i d e

P e n i c i l i n a G c r i s t a l i n a 2 M U IC e f a z o l i n a 2 g

T ó r a xE s t e r n o t o m i a , b i ó p s i a g a n g l i o n a r e p u l m o n a r p r o f u n d aL o b e c t o m i a , p n e u m e c t o m i a

C e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 g

E s ô f a g o e E s t ô m a g oE s o f a g e c t o m i a e E s ô f a g o g a s t r e c t o m i a G a s t r e c t o m i aG a s t r o e n t e r o a n a s t o m o s e E n t e r e c t o m i a d e j e j u n o e í l e o p r o x i m a lE n t e r e c t o m i a d e í l e o t e r m i n a l

C e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m g

P â n c r e a s e T r a t o h e p a t o b i l i a r , B a ç oP a n c r e a t e c t o m i a p a r c i a lD u o d e n o p a n c r e a t e c t o m i a H e p a t e c t o m i a C i r u r g i a s e m c o l a n g i t e C i r u r g i a c o m c o l a n g i t e

C e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 g

C i r u r g i a s d e c ó l o n , r e t o e â n u sC o l e c t o m i a C o l o s t o m i a F e c h a m e n t o d e c o l o s t o m i a R e s s e c ç ã o a n t e r i o r d e r e t oA m p u t a ç ã o a b d ô m i n o - p e r i n e a l d e r e t oE x e n t e r a ç ã o p é l v i c a

C e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m g

C i r u r g i a s g i n e c o l ó g i c a sH i s t e r e c t o m i a a b d o m i n a lV u l v e c t o m i a A n e x e c t o m i a E s t a d i a m e n t o c i r ú r g i c o d e t u m o r d e o v á r i oC i r u r g i a d e W e r t h e i m - M e i g s

C e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 g + M e t r o n i d a z o l 5 0 0 m gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 gC e f a z o l i n a 2 g

PROTE��O PROFISSIONAL EM CIRURGIA A I D S : 0 , 0 5 %

1 5 % m é d i c o s 2 7 % a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m 2 1 % f a x i n e i r o s

H e p a t i t e s ( p r i n c i p a l m e n t e a B e a C ) M o n o n u c l e o s e C i t o m e g a l o v i r o s e H e r p e s s i m p l e s R e c o m e n d a ç õ e s

N ã o o p e r a r q u a n d o h o u v e r s o l u ç ã o d e c o n t i n u i d a d e U s a r d u a s l u v a s s o b r e p o s t a s D e s c a r t a r a d e q u a d a m e n t e o m a t e r i a l

O B S 1 : C o m o p r o c e d e r e m c a s o d e a c i d e n t e c i r ú r g i c o c o m p a c i e n t e a i d é t i c o : L a v a r á r e a c o n t a m i n a d a C o m u n i c a r à C o m i s s ã o d e C o n t r o l e d e I n f e c ç ã o H o s p i t a l a r ( C C I H ) i m e d i a t a m e n t e C o l h e r s a n g u e 2 4 / 4 8 h d o d o e n t e p a r a r e a l i z a r E L I S A C o n t r o l e p e r i ó d i c o a n t i - H I V a c a d a 3 0 d i a s a t é 6 º m ê s Q u i m i o p r o f i l a x i a : A Z T ( Z i d o v u d i n a ) + 3 T C ( L a m i v u d i n a ) 1 a 2 h a p ó s e x p o s i ç ã o p o r u m p e r í o d o d e 4 s e m a n a s .


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P E Q U E N O S P R O C E D I M E N T O S E M C I R U R G I A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

N e s t e c a p í t u l o , d i s c u t i r e m o s a l g u n s p r i n c í p i o s e b a s e s d e p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s c o n s i d e r a d o s p e q u e n o s c o m r e l a ç ã o a s u a c o m p l e x i d a d e . D e n t r e e l e s , t e m o s o s s e g u i n t e s t i p o s d e p r o c e d i m e n t o s :

M a n e j o d a v i a a é r e a T r a q u e o s t o m i a C r i c o t i r e o i d o s t o m i a

G a r a n t i a d e a c e s s o v e n o s o P u n ç ã o d e v e i a p e r i f é r i c a D i s s e c ç ã o v e n o s a P u n ç ã o d e v e i a c e n t r a l

M a n e j o e m c a v i d a d e s n a t u r a i s P u n ç ã o t o r á c i c a ( i n t r o d u ç ã o d e a g u l h a n o t ó r a x ) e D r e n a g e m t o r á c i c a P a r a c e n t e s e e L a v a d o p e r i t o n e a l P e r i c a r d i o c e n t e s e e D r e n a g e m p e r i c á r d i c a

A p a r t i r d e a g o r a , e s t u d a r e m o s , s e p a r a d a m e n t e , c a d a u m d e s s e s p r o c e d i m e n t o s , r e s s a l t a n d o c a d a t é c n i c a e s p e c í f i c a e a p r o p e d ê u t i c a d o u s o d e c a d a u m a d e l a s .

MANEJO DAS VIAS A�REASP a r a e n t e n d e r a s t é c n i c a s u t i l i z a d a s

p a r a o m a n e j o e a c e s s o d a s v i a s a é r e a s , d e v e m o s f a z e r a l u s ã o à a n a t o m i a d a s c a r t i l a g e n s d a l a r i n g e .

U m c o n j u n t o d e c a r t i l a g e n s c o m p õ e o e s q u e l e t o d a l a r i n g e : a c a r t i l a g e m t i r e ó i d e ( a m a i o r e m a i s a n t e r i o r d e t o d a s ) , a c r i c o i d e ( q u e é m a i s i n f e r i o r ) , a s a r i t e n o i d e s ( p o s t e r i o r e s ) e a e p i g l o t e ( m a i s s u p e r i o r ) .

E n t r e a s c a r t i l a g e n s t i r e o i d e e a c r i c o i d e e x i s t e u m a f i n a m e m b r a n a c h a m a d a d e c r i c o t e r e o i d e i a . É n e s s a m e m b r a n a o n d e s e r e a l i z a a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a . A b a i x o d a c a r t i l a g e m c r i c o i d e , o b s e r v a m o s o s a n é i s t r a q u e a i s , d e m o d o q u e , a o n í v e l d o 3 º o u 4 º a n e l t r a q u e a l , r e a l i z a m o s a t r a q u e o s t o m i a .

T R A Q U E O S T O M I AS e g u n d o a p r ó p r i a n o m e n c l a t u r a c i r ú r g i c a , a t r a q u e o s t o m i a s i g n i f i c a u m a a b e r t u r a e c o m u n i c a ç ã o d a t r a q u é i a

c o m o m e i o e x t e r i o r a t r a v é s d e u m a c â n u l a m e t á l i c a o u d e p l á s t i c o . A m e t á l i c a g e r a l m e n t e é u s a d a p a r a t r a q u e o s t o m i a d e f i n i t i v a e a d e p l á s t i c o , p a r a a s t r a q u e o s t o m i a s t e m p o r á r i a s .

F o i u m p r o c e d i m e n t o b a s t a n t e u t i l i z a d o p a r a d i f t e r i a n a d é c a d a d e 3 0 d e v i d o à d i f i c u l d a d e d e a c e s s o à s v i a s r e s p i r a t ó r i a s e h o j e é u t i l i z a d a p a r a d o e n ç a s i n f e c c i o s a s c o m o o t é t a n o , q u e p o d e t e r i m p o s s i b i l i d a d e d e a b e r t u r a b u c a l e d e i n t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l . N e s s a s i t u a ç ã o , r e a l i z a - s e t r a q u e o s t o m i a .

T r a t a - s e d e u m p r o c e d i m e n t o d e u r g ê n c i a , q u e r e d u z o e s p a ç o m o r t o e m 5 0 % . T e m m o r t a l i d a d e e s t i m a d a e n t r e 2 e 3 % , d e m o d o q u e e s t e s í n d i c e s c a e m g r a d a t i v a m e n t e m a i s . A t u a l m e n t e , d e v i d o à s n o v a s t é c n i c a s , é e s t i m a d a e m m e n o s d e 1 % . C o n t u d o , s e l e v a r m o s e m c o n s i d e r a ç ã o q u e a t r a q u e o s t o m i a s e t r a t a d e u m p e q u e n o p r o c e d i m e n t o e m c i r u r g i a , m o s t r a - s e c o m o u m a m o r t a l i d a d e g r a n d e . E s t a m o r t a l i d a d e e s t á m u i t o a s s o c i a d a a l e s õ e s d e e s t r u t u r a s v a s c u l a r e s e o u t r a s a d j a c e n t e s : v e i a s j u g u l a r e s i n t e r n a e a n t e r i o r e s , r a m o s d a a r t é r i a c a r ó t i d a c o m u m , o n e r v o l a r í n g e o r e c o r r e n t e , a s g l â n d u l a s t i r e o i d e e p a r a t i r e o i d e , o e s ô f a g o .

E m t o d o p a c i e n t e t r a q u e o s t o m i z a d o , d e v e - s e u m i d i f i c a r o a r , u m a v e z q u e , n a t u r a l m e n t e , e s t e p r o c e s s o o c o r r e r i a n a s v i a s a é r e a s s u p e r i o r e s , p o r o n d e o a r n ã o p a s s a r á n o a d v e n t o d a t r a q u e o s t o m i a . E m U T I , e x i s t e u m a p a r e l h o q u e v a p o r i z a o a r d i r e t a m e n t e n a t r a q u e i a . A l é m d i s s o , t o d o s o s v e n t i l a d o r e s m e c â n i c o s j á t ê m e s s e a r t i f í c i o d e a o v e n t i l a r , v a p o r i z a r a á g u a d e n t r o d a a r v o r e r e s p i r a t ó r i a p a r a u m i d i f i c a r o a r .


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I n d i c a ç õ e s d a t r a q u e o s t o m i a .As principais indica��es da traqueostomia s�o:

Corpo estranho. A principal indica��o de traqueostomia � a obstru��o das vias a�reas superiores causada, na maioria das vezes, por corpos estranhos.

Trauma. Pacientes portadores de trauma na regi�o da face e da buco-maxila, em que a intuba��o orotraqueal � contraindicada, lan�a-se m�o da traqueostomia.

Infec��o aguda, como a epiglotite aguda e a difteria. Edema de glote. A traqueostomia entra como um procedimento de urg�ncia para o edema de glote, e n�o como

tratamento cl�nico (este se baseia no uso de corticosteroides e catecolaminas). Paralisia bilateral dos m�sculos adutores das cordas vocais, condi��o muito comum nas les�es dos Nn.

lar�ngeos recorrentes, causadas, por exemplo, durante as tereoidectomias por tumor. A paralisia das pregas vocais pode fazer com que o indiv�duo seja submetido � traqueostomia definitiva.

Tumores da laringe e atresia cong�nita da laringe. Melhorar a fun��o respirat�ria por ser respons�vel por reduzir o espa�o morto pulmonar em 50%. Por esta

raz�o, pode ser utilizada em s�ndromes respirat�rias como broncopneumonia fulminante, bronquite cr�nica eenfisema, traumas tor�cicos graves (inst�veis).

Pacientes em paralisia respirat�ria como por trauma craniano com inconsci�ncia, poliomielite bulbar, miastenia gravis e t�tano.

Traumatismo raquimedular (TRM) que cause dificuldade respirat�ria. Intuba��o orotraqueal por tempo prolongado. A literatura � praticamente un�nime em afirmar que o tempo ideal

para a dura��o de uma intuba��o � de, no m�ximo, 10 dias. Passado este prazo, o paciente tem predisposi��o � irrita��o cr�nica da traqueia, o que leva � estenose traqueal. Por esta raz�o, a literatura preconiza que todo paciente entubado orotraquealmente por mais de 10 dias deve ter sua intuba��o convertida em uma traqueostomia, minimizando a possibilidade de estenose das vias a�reas.

Tempo pr�vio ou complementar a outras cirurgias.

O B S 1 : A taxa de infec��o na traqueostomia n�o � muito grande, mas se deve limpar regularmente e �s vezes pacientes de UTI faz aspira��o de secre��o a cada 2 horas, porque se n�o a secre��o respirat�ria contamina a ferida operat�ria e gera sepse. Tem que fazer porque se n�o voc� tem obstru��o traqueal por aspira��o.

M a t e r i a i s u t i l i z a d o s n a t r a q u e o s t o m i a .Para a traqueostomia, disponibilizamos de c�nulas met�licas e

c�nulas de pl�stico (com ou sem balonete). O balonete ou c u f f das c�nulas de traqueostomia apresentam duas fun��es: (1) impedir a passagem de secre��es g�stricas para as vias a�reas, isto �, impedir o refluxo gastro-esof�gico e a eventual broncoaspira��o (s�ndrome de Mendelson); e (2) evitar o escape a�reo. N�o tem a fun��o de fixa��o, sendo esta desempenhada por cadar�os la�ados em torno do pesco�o.

O traque�stomo de metal � utilizado para a traqueostomia definitiva, utilizado, por exemplo, em pacientes laringectomisados. Sua utiliza��o n�o necessita de c u f f uma vez que o di�metro da traqu�ia se ad�qua, com o tempo, ao di�metro do traque�stomo. Ele � dividido em tr�s pe�as: obturador ou guia; c�nula interna; e a c�nula externa. A c�nula interna, obviamente, � montada dentro da c�nula externa, sendo esta fixa ao pesco�o e aquela pass�vel de ser retirada para a realiza��o de lavagem e a precisa higiene. O paciente de traqueostomia definitiva n�o tem nenhum comemorativo do paciente de UTI nem tem secre��o br�nquica, ent�o a sua toalete � feita s� na c�nula, que deve ser lavada com �gua e sab�o e colocada em “banho Maria”.


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O B S 2 : Q u a n d o s e f a z a d e c a n u l a ç ã o , n ã o é n e c e s s á r i o s u t u r a r a á r e a , p o i s e l a s e f e c h a a u t o m a t i c a m e n t e . R e t i r a - s e a p e n a s o t r a q u e ó s t o m o e a p e l e , p o r s e s ó , f e c h a s o z i n h a e s e e p i t e l i z a c o m c e r c a d e 3 0 o u 4 0 d i a s , q u a n d o o p a c i e n t e t o r n a - s e c a p a z d e r e s p i r a r n o r m a l m e n t e p e l a b o c a . P a c i e n t e s t r a q u e o s t o m i z a d o s u t i l i z a m u m a c o r t i n a n a r e g i ã o p a r a e v i t a r a c o n t a m i n a ç ã o d o a m b i e n t e . S e f o r b e m c u i d a d a , e l a n ã o i n f e c c i o n a .

T é c n i c a d a t r a q u e o s t o m i a .O p a c i e n t e d e v e s e r c o l o c a d o e m d e c ú b i t o d o r s a l h o r i z o n t a l , c o m l e v e h i p e r e x t e n s ã o d a c a b e ç a , q u e é r e a l i z a d a

c o m a c o l o c a ç ã o d e u m c o x i m n a r e g i ã o s u b o c c i p i t a l o u i n t e r e s c a p a u l a r , a p e n a s p a r a a n t e r i o r i z a r a t r a q u e i a e f a c i l i t a r o p r o c e d i m e n t o . T e m q u e s e t e r c u i d a d o c o m p a c i e n t e c o m s u s p e i t a d e l e s ã o r a q u i m e d u l a r , u m a v e z q u e e s t a h i p e r e x t e n s ã o p o d e p i o r a r a l e s ã o .

É f e i t a , e n t ã o , a n e s t e s i a l o c a l c o m x i l o c a í n a a 2 % n a r e g i ã o a n t e r i o r d o p e s c o ç o . P o r p a l p a ç ã o , d e v e - s e i d e n t i f i c a r a c a r t i l a g e m t i r e o i d e e m c i m a , a c r i c o i d e n o m e i o e a f ú r c u l a e s t e r n a l a b a i x o . G r o s s e i r a m e n t e , t o m a - s e c o m o r e f e r e n c i a l u m p o n t o e q u i d i s t a n t e e n t r e a c a r t i l a g e m t i r e o i d e e a f ú r c u l a e s t e r n a l . I s s o é i m p o r t a n t e p o r q u e s e f i z e r m o s a i n c i s ã o m u i t o a l t a , c o r r e o r i s c o d e n o s d e p a r a r m o s c o m a g l â n d u l a t i r e o i d e , q u e é a m p l a m e n t e v a s c u l a r i z a d a , o u c o m a s p a r a t i r e o i d e s ( s e n d o n e c e s s á r i o , à s v e z e s , r e t i r a r o i s t m o d a t i r e o i d e p a r a p o d e r c h e g a r à t r a q u e i a ) ; t a m b é m n ã o p o d e s e r m u i t o b a i x a , d e v i d o a o r i s c o d e l e s ã o d a s c ú p u l a s p l e u r a i s d i r e i t a e e s q u e r d a , c o m r e p e r c u s s õ e s d e p n e u m o t ó r a x . S e a i n c i s ã o f o r m u i t o b a i x a , p o d e - s e t a m b é m l e s a r o t r o n c o b r a q u i o c e f á l i c o .

D e p o i s d e a n e s t e s i a d o o l o c a l , d e v e - s e p r e c e d e r a i n c i s ã o t r a n s v e r s a n a p e l e c o m b i s t u r i p a r a d e p o i s r e a l i z a r - s e a d i v u l s ã o d a s c a m a d a s a n a t ô m i c a s p o r m e i o d o u s o d e p i n ç a s d e K e l l y . D e p r e f e r ê n c i a , d e v e m e s t a r p r e s e n t e s p e l o m e n o s d o i s p r o f i s s i o n a i s , d e m o d o q u e u m d e v e a f a s t a r a s b o r d a s d a p e l e c o m o u s o d e a f a s t a d o r d e F a r a b e u f . A o s e a b r i r a i n c i s ã o d a p e l e , d e v e m o s t o m a r c u i d a d o s c o m a s v e i a s j u g u l a r e s a n t e r i o r e s .

A o d i s s e c a r o s p l a n o s a n a t ô m i c o s e e n c o n t r a r a t r a q u e i a , d e v e - s e a n e s t e s i a r e s t e ó r g ã o p a r a e v i t a r u m m e c a n i s m o n a t u r a l d e t o s s e , o q u e d i f i c u l t a r i a n a r e a l i z a ç ã o d o p r o c e d i m e n t o . A i n c i s ã o n a t r a q u e i a p o d e s e r f e i t a d e m o d o l o n g i t u d i n a l o u e m f o r m a d e c r u z . C o n t u d o , a l g u n s c i r u r g i õ e s o p t a m p o r r e a l i z a r a i n c i s ã o t r a n s v e r s a l p o r o b e d e c e r a a n a t o m i a f u n c i o n a l d o s a n é i s t r a q u e a i s . E m p a c i e n t e s p r e v i a m e n t e e n t u b a d o s , a c o l o c a ç ã o d a c â n u l a e r e t i r a d a d o t u b o d e v e m s e r f e i t o s d e m a n e i r a s i n c r ô n i c a , c o m a u x í l i o d o a n e s t e s i s t a , d e p r e f e r ê n c i a . A p ó s a c o l o c a ç ã o d a c â n u l a , d e v e - s e i n s u f l a r o b a l o n e t e e c o n e c t a r o t r a q u e o s t o m o a o r e s p i r a d o r p a r a a r e a l i z a ç ã o d a v e n t i l a ç ã o m e c â n i c a .

C o m p l i c a ç õ e s d a t r a q u e o s t o m i a . M a u p o s i c i o n a m e n t o d o t u b o ; S a n g r a m e n t o ; D i s f a g i a p o r c o m p r e s s ã o d o e s ô f a g o p e l o t u b o ; L a c e r a ç ã o t r a q u e a l e f í s t u l a t r á q u e o - e s o f á g i c a ; E n f i s e m a s u b c u t â n e o ; E s t e n o s e t r a q u e a l ( a c o r r e ç ã o é f e i t a p o r m e i o d e u m a t r a q u e o p l a s t i a ) .

C R I C O T I R E O I D O S T O M I AA c r i c o t i r e o i d o s t o m i a c o n s i s t e n a a b e r t u r a d a m e m b r a n a c r i c o t i r e o i d e a , c o m u n i c a n d o - a c o m o m e i o e x t e r n o

a t r a v é s d e i n c i s ã o f e i t a n a m e m b r a n a c r i c o t i r e o i d e a . A g r a n d e i n d i c a ç ã o p a r a a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a é q u a n d o n ã o h á t e m p o p a r a t r a q u e o s t o m i a f o r m a l ( p r o c e d i m e n t o q u e l e v a c e r c a d e 4 a 5 m i n u t o s , n o g e r a l ) . A r a p i d e z e f a c i l i d a d e d o p r o c e d i m e n t o s ã o v a n t a g e n s d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a c o m r e l a ç ã o à t r a q u e o s t o m i a .

O p r o c e d i m e n t o d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a n ã o d e v e s e r u s a d o n o g r u p o p e d i á t r i c o ( c r i a n ç a s m e n o r e s q u e 1 0 a n o s )p o r i n d u z i r u m m a i o r n ú m e r o d e e s t e n o s e t r a q u e a l , s e n d o p r e f e r í v e l o p t a r p e l a t r a q u e o s t o m i a f o r m a l . A l é m d i s s o , n ã od e v e s e r u s a d o p a r a a c e s s o s p r o l o n g a d o s d a s v i a s a é r e a s s u p e r i o r e s p o r n ã o f o r n e c e r u m a q u a n t i d a d e d e o x i g ê n i o i d e a l p a r a o s u p o r t e d o p a c i e n t e . P o r e s t a r a z ã o , m e s m o d e t r a t a n d o d e u m p r o c e d i m e n t o f á c i l , t o d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a p o r p u n ç ã o d e v e s e r c o n v e r t i d a e m u m a t r a q u e o s t o m i a f o r m a l a s s i m q u e p o s s í v e l .


103

I n d i c a ç õ e s d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a .A s i n d i c a ç õ e s d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a s ã o a s m e s m a s d a t r a q u e o s t o m i a , e x c e t o a p r i m e i r a :

O b s t r u ç ã o d a V A S , e x c e t o d e t r a q u e i a e e s p a ç o i n f r a g l o t e ; D e f o r m i d a d e s c o n g ê n i t a s d a o r o f a r i n g e o u n a s o f a r i n g e , i m p o s s i b i l i t a n d o i n t u b a ç ã o o r o o u n a s o t r a q u e a l ; T r a u m a d a c a b e ç a o u d o p e s c o ç o n e c e s s i t a n d o d e v e n t i l a ç ã o m e c â n i c a ; F r a t u r a s c e r v i c a i s o u s u s p e i t a , e m p a c i e n t e n e c e s s i t a n d o d e v e n t i l a ç ã o , o n d e u m a i n t u b a ç ã o n a s o t r a q u e a l é

c o n t r a i n d i c a d a ( f r a t u r a n a s a l o u c r i b r i f o r m e ) ; I m p o s s i b i l i d a d e d e e s t a b e l e c e r v i a a é r e a p é r v i a p o r o u t r o s m é t o d o s .

M a t e r i a i s u t i l i z a d o s n a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a .E x i s t e m a l g u n s k i t s c o m e r c i a i s q u e p o d e m s e r f e i t o s t a n t o p a r a a t r a q u e o s t o m i a c o m o p a r a a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a .

S ã o k i t s c a r o s , m a s m u i t o p r á t i c o s e ú t e i s p r i n c i p a l m e n t e p a r a q u e m n ã o é c i r u r g i ã o g e r a l . E l e v e m c o m p l e t o , c o m a s e r i n g a , a g u l h a d e p u n ç ã o , f i o g u i a , o d i l a t a d o r e o t r a q u e ó s t o m o .

T é c n i c a p a r a a r e a l i z a ç ã o d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a p o r p u n ç ã o e d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a c i r ú r g i c a .P a r a a r e a l i z a ç ã o d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a é n e c e s s á r i o , a s s i m c o m o t o d o p r o c e d i m e n t o e m c i r u r g i a , c o n h e c e r a

f u n d o a a n a t o m i a r e g i o n a l . A n t e s d e m a i s n a d a , o d o e n t e d e v e e s t a r e m d e c ú b i t o d o r s a l h o r i z o n t a l , r e a l i z a n d o u m a l e v e h i p e r - e x t e n s ã o d o p e s c o ç o .

D e i n í c i o , d e v e - s e p a l p a r o b l o c o c r i c o t i r e o i d e o c o m u m a m ã o e i n t r o d u z i r u m a a g u l h a c o n e c t a d a a u m j e l c o n o 1 4 e m â n g u l o d e 4 5 a 9 0 º . D e v e - s e a t r a v e s s a r o s p l a n o s a n a t ô m i c o s c o m o p e l e , t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o e , l o g o e m s e q u ê n c i a , a m e m b r a n a c r i c o t i r e o i d e a , s e n d o e s t a d e f á c i l p e r c e p ç ã o a o a c e s s o p r i n c i p a l m e n t e d e v i d o à p r e s e n ç a d o a r d e n t r o d a v i a a é r e a ( u m a v e z q u e s e m p r e s e d e v e m a n t e r a s e r i n g a s o b p r e s s ã o ) .

L o g o e m s e g u i d a , d e v e - s e f a z e r a i n t r o d u ç ã o d o c a t e t e r e m d i r e ç ã o à t r a q u é i a , r e t i r a r a a g u l h a e c o n e c t a r o s i s t e m a a b o m b a s q u e f o r n e c e m o x i g ê n i o e m a l t a s p r e s s õ e s .

Q u a n d o n ã o s e t e m d i s p o n í v e i s a s b o m b a s d e o x i g ê n i o , d e v e - s e c o n e c t a r o s i s t e m a a o A M B U ( A i r w a y M a n t e n e d B r e a t h i n g U n i t ) , i s t o é , U n i d a d e d e M a n u t e n ç ã o d a V i a A é r e a .

Q u a n d o s e t e m c o n d i ç õ e s p a r a a r e a l i z a ç ã o d e c r i c o t i r e o i d o s t o m i a c i r ú r g i c a , i s t o é , a p r e s e n ç a d e i n s t r u m e n t o s c o m o b i s t u r i e p i n ç a d e d i s s e c ç ã o , d e v e m o s r e a l i z a r a i n c i s ã o a c i m a d a r e g i ã o o n d e é f e i t a a t r a q u e o s t o m i a , o b v i a m e n t e , f a z e n d o a d i s s e c ç ã o e d i v u l s ã o d o s p l a n o s s u b s e q u e n t e s . F e i t o i s s o , f a z - s e a a p l i c a ç ã o d a c â n u l a .

A s s i m c o m o n a t r a q u e o s t o m i a , d e v e m o s t e r o s s e g u i n t e s c u i d a d o s : u m i d i f i c a ç ã o d o a r e a s p i r a ç ã o d a s s e c r e ç õ e s .

C o m p l i c a ç õ e s d a c r i c o t i r e o i d o s t o m i a . P e r f u r a ç ã o d a t i r e ó i d e e d o e s ô f a g o ; S a n g r a m e n t o e a s p i r a ç ã o ; V e n t i l a ç ã o i n a d e q u a d a ; E n f i s e m a s u b c u t â n e o ; E s t e n o s e t r a q u e a l ( a c o r r e ç ã o é f e i t a p o r m e i o d e u m a t r a q u e o p l a s t i a ) ; L e s ã o d a p a r e d e p o s t e r i o r d a t r a q u é i a e l a r i n g e .

ACESSOS VENOSOS

P U N Ç Õ E S D E V E I A S P E R I F É R I C A SP o d e m s e r r e a l i z a d a s n a á r e a d o p e s c o ç o ( j u g u l a r e x t e r n a ) e n a s v e i a s d o s m e m b r o s . A p u n ç ã o d e v e i a s

p e r i f é r i c a s d e v e s e r f e i t a p a r a a i n f u s ã o d e l í q u i d o s , c o l h e i t a d e a m o s t r a p a r a e x a m e s d e s a n g u e , m e d i ç ã o d e p r e s s ã o v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) , e t c .

N o m e m b r o s u p e r i o r , v á r i a s v e i a s p o d e m s e r p u n c i o n a d a s , t e n d o p r e d i l e ç ã o p e l a s v e i a s t r i b u t á r i a s d a v e i a b a s í l i c a o u c e f á l i c a ( s e n d o e s t a a v e i a q u e c o r r e a o l o n g o d o s u l c o d e l t o - p e i t o r a l p a r a d e s e m b o c a r n o t r í g o n o c l a v o -p e i t o r a l ) . N ã o s ó p u n c i o n á - l a s , m a s t a m b é m d e v e m s e r d i s s e c a d a s ( p r i n c i p a l m e n t e , a b a s í l i c a ) . A d i s t â n c i a m é d i a d a v e i a b a s í l i c a p a r a o p l a n o c u t â n e o é d e 6 c m .


104

No membro inferior, observamos duas veias de importante acesso por pun��o ou dissec��o: a veia safena parva (mais posterior) e a veia safena magna (mais medial), sendo esta mais utilizada no n�vel do mal�olo medial. De todas estas veias, o ATLS preconiza justamente a dissec��o da veia safena magna devido � pequena dist�ncia desta para o plano cut�neo (cerca de 0 a 3 cm). Contudo, o mesmo ATLS preconiza que, uma vez que o paciente consegue um quadro est�vel, deve-se mudar o acesso para veias do membro superior devido � maior incid�ncia de trombose venosa profunda com a dissec��o da veia safena.

N o ç õ e s a n a t ô m i c a s .No membro superior, a drenagem venosa � feita por dois sistemas: um sistema venoso profundo e um sistema

venoso superficial. Este � composto pelas veias cef�lica (mais lateral em todo seu trajeto) e bas�lica (com trajeto mais medial com rela��o � cef�lica). A veia bas�lica, ao se aprofundar no segmento bra�o do membro superior, recebe as veias braquiais do sistema venoso profundo do membro superior. A veia cef�lica corre ao longo do sulco biccipital e delto-peitoral para desembocar, em n�vel do tr�gono clavi-peitoral, na veia axilar, continua��o direta da veia bas�lica.

No membro inferior, tamb�m possu�mos dois sistemas venosos: um profundo e outro superficial. O sistemavenoso profundo conflui, ainda na perna, para formar a veia popl�tea que se continua como veia femoral, principal veia do membro inferior cuja crossa tamb�m pode ser dissecada. A veia safena parva passa posteriormente ao mal�olo lateral e sobe para desembocar na veia popl�tea; a veia safena magna passa anteriormente ao mal�olo medial para subir, ao longo da face medial de todo o membro inferior, para desembocar na veia femoral.

No pesco�o, as principais veias s�o as jugulares, continua��o direta dos seios do cr�nio. Contudo, as veias mais dissecadas com menores riscos s�o as veias jugulares externas, tribut�rias da veia jugular interna.

M a t e r i a i s u t i l i z a d o s n a s p u n ç õ e s d e v e i a s p e r i f é r i c a s .Para uma pun��o tempor�ria, faz-se uso de agulha e seringa

apenas para a coleta de exames ou introdu��o de medicamentos, que pode ser feita na pr�pria fossa cubital, acessando a veia interm�dia do cotovelo. Para isso, aplica-se um garrote para que as veias perif�ricas tornem-se mais evidentes e se insere a agulha com bisel para cima.

A agulha com “asa” ( S c a l p ® ou B u t t e r f l y ® ) ou escalpe tem umcalibre que varia de 16G at� 25G. A pun��o � mais f�cil quando ele � utilizado e tem melhor fixa��o da agulha. Contudo, por possu�rem pequeno calibre, n�o fornecem boa quantidade de l�quidos e, portanto, n�o devem ser utilizados em casos de choque hipovol�mico. � mais utilizado para a administra��o de medicamentos. O escalpe deve ser apoiado entre os dedos indicador e polegar, sendo o acesso feito em um plano quase que paralelo � pele. Na introdu��o, haver� refluxo de sangue, confirmando a correta introdu��o.

O J e l c o ® ou A b o c a t h ® apresenta calibres entre 14 (mais grosso) e 24 (mais fino) G (galges, unidade de di�metro deste cateter). O Jelco 14 G � bastante utilizado na maioria dos procedimentos cir�rgicos, paracentese, cricotireoidostomia, toractocentese e pericardiocentese. O Jelco apresenta um maior trajeto dentro da veia e � mais duradouro e adequado para transporte do equipo.


105

O B S 3 : L e i d e P o i s e u i l l e . E x i s t e u m a l e i q u e d i z q u e a v e l o c i d a d e d e u m l í q u i d o d e n t r o d e u m c a t e t e r ( o u q u a l q u e r o u t r o t u b o ) é p r o p o r c i o n a l a q u a r t a p o t ê n c i a d e s e u r a i o e i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a o c o m p r i m e n t o d o m e s m o . D e s s a f o r m a , p a r a s e f a z e r u m a g r a n d e i n f u s ã o d e l í q u i d o s , é p r e f e r í v e l o u s o d e c a t e t e r c u r t o s e g r o s s o s , c o m o o j e l c o 1 4 G e o j e l c o 1 6 G . E m p a c i e n t e s c o m c h o q u e h i p o v o l ê m i c o , d e v e - s e u t i l i z a r j e l c o c a l i b r e 1 4 o u , n o m á x i m o , 1 6 G : o c a l i b r e 1 4 G o f e r e c e u m f l u x o d e c e r c a d e 3 0 0 m L / m i n ; o c a l i b r e 1 6 G o f e r e c e u m f l u x o d e c e r c a d e 2 5 0 m L / m i n . C o n t u d o , a i n c i d ê n c i a d e v e i a s e s t o u r a d a s c o m j e l c o c a l i b r e 1 4 é m u i t o a l t a ; é p r e f e r í v e l o u s o d e j e l c o 1 6 G d e a m b o s o s l a d o s , s u p r i n d o a n e c e s s i d a d e d e u m j e l c o 1 4 s e m m a i o r e s i n t e r c o r r ê n c i a s .

D i s p o n i b i l i z a m o s , a i n d a , d e m e c a n i s m o d e c a t e t e r d e n t r o d a a g u l h a c o m o u s o d o I n t r a c a t h � o u V e n o c a t h �p a r a a c a t e t e r i z a ç ã o d e v e i a s p e r i f é r i c a s e p r o g r e s s ã o e m d i r e ç ã o c e n t r a l ( v e i a j u g u l a r i n t e r n a o u v e i a s u b c l á v i a ) . P o d e s e r u t i l i z a d o s e m a d u l t o s , c r i a n ç a s e n e o n a t o s .

T é c n i c a d e p u n ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a c o m J e l c o .D e v e - s e r e a l i z a r o g a r r o t e a m e n t o d a r e g i ã o q u e s e q u e r a c e s s a r c o m u s o d e l á t e x o u c o m m a n g u i t o p n e u m á t i c o ,

e v i d e n c i a n d o a s v e i a s p e r i f é r i c a s . F e i t o i s s o , f a z - s e a a s s e p s i a l o c a l p a r a , s ó e n t ã o , i n t r o d u z i r o c a t e t e r c o m c e r c a d e 4 5 º d e i n c l i n a ç ã o c o m r e l a ç ã o à p e l e .

U m a v e z i n t r o d u z i d o n a v e i a , h a v e r á r e f l u x o d e s a n g u e , v e r i f i c a n d o a c o r r e t a i n t r o d u ç ã o d o m e s m o . C o m i s s o , r e t i r a - s e a p a r t e m e t á l i c a i n t e r n a d o c a t e t e r ( q u e s e r v i a c o m o u m g u i a ) , d e i x a n d o a p e n a s a p a r t e p l á s t i c a d e p o l i u r e t a n o . F a z - s e , e n t ã o , a f i x a ç ã o d o c a t e t e r e a a p l i c a ç ã o d o s i s t e m a d e s o r o .

A p u n ç ã o d e v e i a s p e r i f é r i c a s d e m e m b r o s i n f e r i o r e s d e v e s e r e v i t a d a u m a v e z q u e é n a t u r a l a l g u m a s d i f i c u l d a d e s n o r e t o r n o v e n o s o d e m e m b r o s i n f e r i o r e s ( p r i n c i p a l m e n t e n o s p a c i e n t e s a c a m a d o s ) a l é m d e e s t a r r e l a c i o n a d a c o m u m m a i o r n ú m e r o d e f e n ô m e n o s t r o m b ó t i c o s , c o m o a t r o m b o s e v e n o s a p r o f u n d a .

C o m p l i c a ç õ e s . D o r H e m a t o m a E x t r a v a s a m e n t o d e s u b s t â n c i a s e s o r o n o t e c i d o c e l u l a r s u b c u t â n e o : b a s t a n t e c o m u m n a u t i l i z a ç ã o d e c a t e t e r

B u t t e r f l y q u e , p o r s e r m e t á l i c o , c a u s a l e s õ e s e l a c e r a ç õ e s n a s v e i a s m u i t o f a c i l m e n t e . F l e b i t e : i n f e c ç ã o a s s o c i a d a a o c a t e t e r i n t r a v e n o s o , o q u a l d e v e s e r r e t i r a d o p a r a t r a t a m e n t o d o q u a d r o

i n f e c c i o s o . T r o m b o f l e b i t e C e l u l i t e ( i n f l a m a ç ã o c e l u l a r )

P U N Ç Õ E S D E V E I A S C E N T R A I S ( O U P R O F U N D A S )A p u n ç ã o d e v e i a c e n t r a l é u m p r o c e d i m e n t o u t i l i z a d o d e s d e 1 9 5 2 ( A u b a n i a c ) . A t u a l m e n t e o c u p a l u g a r d e f i n i d o

e n t r e o s m é t o d o s d e c a t e t e r i s m o v e n o s o . A s v e i a s m a i s u s a d a s s ã o a j u g u l a r i n t e r n a e s u b c l á v i a .

I n d i c a ç õ e s . D e t e r m i n a ç ã o d a p r e s s ã o v e n o s a c e n t r a l I n f u s ã o r e l a t i v a m e n t e r á p i d a d e v o l u m e P o s s i b i l i d a d e d e t e r a p ê u t i c a e n d o v e n o s a I n f u s ã o d e s o l u ç õ e s h i p e r t ô n i c a s A c e s s o n a a u s ê n c i a d e v e i a s p e r i f é r i c a s a c e s s í v e i s P o r a p r e s e n t a r m e n o r í n d i c e d e i n f e c ç ã o q u a n d o c o m p a r a d o á s d i s s e c ç õ e s

M a t e r i a l u s a d o .O m a t e r i a l m a i s i n d i c a d o p a r a a s p u n ç õ e s v e n o s a s c e n t r a i s é o

I n t r a c a t h ® , t i p o d e c a t e t e r d o t a d o d e u m f i o g u i a , j u n t o a u m a s e r i n g a e u m a a g u l h a .

P u n ç ã o d a v e i a s u b c l á v i a .A p u n ç ã o d a v e i a s u b c l á v i a p o d e s e r f e i t a p o r v i a i n f r a - c l a v i c u l a r .

P a r a i s s o , d i v i d e - s e a c l a v í c u l a e m d u a s p a r t e s i g u a i s , p u n c i o n a n d o , i s t o é , e n t r a n d o c o m a a g u l h a l o g o a b a i x o d o t e r ç o m é d i o d a c l a v í c u l a , t a n g e n c i a n d o s u a b o r d a i n f e r i o r , e m â n g u l o d e 3 0 º , c o m a p o n t a d a a g u l h a v o l t a d a p a r a a f ú r c u l a e s t e r n a l . P a r a a r e a l i z a ç ã o d e s t a t é c n i c a , s u g e r e - s e q u e o p a c i e n t e v i r e a c a b e ç a p a r a o l a d o c o n t r a l a t e r a l à p u n ç ã o . A a s s e p s i a d e v e s e r r i g o r o s a , a b r a n g e n d o t o d a a r e g i ã o p e i t o r a l , o m b r o e p e s c o ç o ( e s t e t a m b é m e n t r a n a a s s e p s i a p a r a q u e , e m c a s o s d e d i f i c u l d a d e d e p u n ç ã o d e s u b c l á v i a , a c e s s a a v e i a j u g u l a r ) . D e v e - s e c o l o c a r , e n t ã o , o s c a m p o s o p e r a t ó r i o s e r e a l i z a r a a n e s t e s i a l o c a l c o m x i l o c a í n a 2 % .


106

A principal complica��o que pode ocorrer neste tipo de pun��o � o pneumot�rax por perfura��o � c�pula superior pleural.

Em pacientes desnutridos, se perde o coxim gorduroso que envolve e protege os vasos subcl�vios e, nesta situa��o, a art�ria se anterioriza. Isto dificulta as manobras e podem causar acidentes de pun��o, como o pneumot�rax ou pun��o da art�ria subcl�via.

Na pun��o supra-clavicular da veia subcl�via, embora seja menos utilizada, tem como referencial o �ngulo formado entre a clav�cula e a veia jugular externa. A agulha deve entrar em sentido diagonal, apontando para baixo.

Independente da forma de abordagem da via subcl�via, devemos fixar o cateter com fio de nylon ou algod�o � pele do paciente.

P u n ç ã o d a v e i a j u g u l a r i n t e r n a .Para a pun��o da veia jugular interna, devemos ter com referencial o

tr�gono formado pelo ter�o medial da clav�cula, pelo feixe esternal e pelo feixe clavicular do m�sculo esternocleidomast�ideo. No �pice deste triangulo, devemos introduzir a agulha com ponta voltada para o mamilo ipsilateral. A veia ainda pode ser acessada por tr�s do m�sculo ECM, entretanto, � uma forma mais dif�cil de alcan�ar a veia.

A pun��o da veia jugular interna est� indicada como substituta da pun��o da subcl�via nos casos de pacientes desnutridos, sem coxim gorduroso em torno dos vasos subcl�vios.

C u i d a d o s c o m a p u n ç ã o v e n o s a c e n t r a l . Prefer�ncia o lado direito para evitar a les�o do ducto tor�cico (que

desemboca na veia subcl�via esquerda) e causar quilot�rax. Em caso de falha, retirar junto o conjunto. Teste de fluxo e refluxo. Fixar o cateter na pele com “ponto em balharina”. Realizar radiografia de t�rax para observar a posi��o correta do

cateter e avaliar a presen�a de intercorr�ncias como pneumot�rax, hemot�rax, sorot�rax, etc.

A op��o pelo lado direito nem sempre � poss�vel (como em casos de queimadura envolvendo a regi�o). Contudo, devemos seguir a seguinte ordem de prefer�ncia: VSC direita; VJI direita; VSC esquerda; VJI esquerda.

C o n t r a i n d i c a ç õ e s . Dispn�ia intensa DPOC Dist�rbios de coagula��o

C o m p l i c a ç õ e s . Hemot�rax Pneumot�rax Hidrot�rax Hidromediastino Mediastinite Embolia gasosa Embolia pelo cateter Tromboflebite F�stula arteriovenosa Les�o vascular: art�ria subcl�via, car�tida Les�o nervosa: fr�nico, vago, laringo-recorrente, plexo braquial. Les�o de traqu�ia

D I S S E C Ç Ã O V E N O S AA dissec��o venosa pode ser uma op��o a ser feita no membro superior (veia bas�lica e veia cef�lica), pesco�o

(veia jugular externa) ou membro inferior (veia safena magna).


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Para a dissec��o da veia bas�lica, por exemplo, faz-se a anestesia com xiloca�na. Palpa-se o epic�ndilo medial do �mero e, com cerca de dois dedos para cima e 2 dedos para fora, faz-se assepsia. A incis�o pode ser transversa ou longitudinal. Com aux�lio dos afastadores de Farabeuf, o cirurgi�o disseca a regi�o, identifica e isola a veia com uso de dois fios proximal e distalmente � por��o dissecada da veia. O fio distal deve ser ligado para interromper o fluxo sangu�neo. Feito isso, � realizada uma nova aplica��o anest�sica para tuneliza��o do cateter por meio de uma nova incis�o mais inferior. Depois disso, faz-se a flebotomia e dilata��o da veia com uso de pin�a de Kelly, introduzindo o cateter no interior da veia. Logo depois da introdu��o, fecha-se o fio proximal para fixar o cateter. Deve-se fechar com fio de sutura a primeira incis�o e manter a segunda e menor incis�o por onde o cateter foi introduzido.

MANEJO DA CAVIDADE ABDOMINAL

P A R A C E N T E S EConsiste na pun��o da cavidade abdominal. Deve ser feita a meia dist�ncia entre a cicatriz umbilical e a crista

il�aca esquerda, alcan�ando, assim, a fossa il�aca esquerda, sendo a regi�o de escolha devido � gravidade e � presen�a do ceco na fossa il�aca direita (sendo o ceco a por��o de maior di�metro do intestino grosso). Faz-se uso de jelco 14 G.

Tem como indica��es: drenagem de ascite, suspeita de les�o de v�scera abdominal, gravidez ect�pica, politraumatizado com les�o neurol�gica. Entretanto, a pun��o pode fornecer dados ou resultados falso-negativos em indiv�duos com trauma, isto �, o doente tem sangue na cavidade, mas nada foi mostrado na pun��o. Isto acontece em les�es de ba�o ou f�gado, por exemplo, em que o sangue ficar� retido nos espa�os posteriores e a esses �rg�os.

L A V A D O P E R I T O N E A L� um procedimento que pode complementar a pun��o abdominal. Consiste na infus�o de l�quidos dentro da

cavidade abdominal (1500 – 2000 mL no adulto; 15 mL/Kg de peso na crian�a).O lavado peritoneal pode

ser realizado em casos de pun��o negativa de paracentese que ocorre, por exemplo, em suspeita de ruptura de v�sceras maci�as como o f�gado ou ba�o, quando n�o se tem exames por imagem dispon�veis no servi�o de emerg�ncia. Infunde-se l�quido na cavidade abdominal, aguarda a homogeneiza��o do l�quido com o sangue e, logo depois, aspira novamente. Se o sangue estiver presente, � um forte indicativo de les�o visceral, sendo a laparotomia indicada neste caso.

MANEJO NA CAVIDADE TOR�CICA E DA CAVIDADE PERIC�RDICA

T O R A C O C E N T E S EA toracocentese � indicada para hemot�rax de pequeno volume, exsudatos serosos n�o-purulentos e

procedimentos diagn�sticos.


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� realizada com 2 cm abaixo do �ngulo inferior da esc�pula, entre o 8� e 9� espa�os intercostais, coletando l�quido no n�vel mais baixo da cavidade tor�cica. A pun��o sempre deve ser feita tangencialmente � borda superior da costela para desviar do plexo vasculonervoso intercostal.

As complica��es mais relacionadas com a toracocentese s�o: hemot�rax, pneumot�rax e lacera��o pulmonar.

D R E N A G E M T O R Á C I C AConsiste na retirada do ar e de secre��es acumuladas na cavidade pleural e manuten��o da press�o negativa

na mesma, atrav�s de uma unidade valvar. Cerca de 90% dos pacientes com trauma de t�rax s�o tratados com uma simples drenagem de t�rax. As indica��es s�o: hemot�rax com grande volume, empiema e, sobretudo, derrames pleurais volumosos.

As pun��es, quando procedidas por cirurgi�es gerais, s�o feitas realizadas ao n�vel do 5 º e s p a ç o i n t e r c o s t a l , isto �, na linha infra-mam�ria, bem na regi�o em que a linha axilar m�dia cruza este espa�o. O cirurgi�o tor�cico, entretanto, realiza a drenagem em espa�os mais baixos (7� ou 8� espa�os intercostais), na linha axilar posterior.

Deve-se fazer a incis�o e dissec��o dos planos: pele, TCSC, m�sculo serr�til e m�sculo peitoral. O dreno deve ser introduzido com a ponta voltada para o �pice do t�rax. Este equipamento deve ser multi-perfurado para a drenagem do ar e do l�quido presente no hemit�rax. � v�lido lembrar tamb�m que o local de acesso mais seguro para a realiza��o de pun��es, implantes de drenos ou toracotomias intercostais � a zona avascular do espa�o intercostal, que corresponde � margem superior da costela inferior de cada espa�o intercostal.

O dreno deve ser conectado a um frasco coletor – o selo d’�gua – com uma quantidade basal de 500 mL de soro fisiol�gico. O d�bito e o aspecto do l�quido drenado devem ser anotados. As complica��es s�o: deslocamento do dreno e enfisema subcut�neo (acontece quando um dos orif�cios do dreno fica jogando ar no plano subcut�neo).

Os crit�rios para retirada do dreno s�o: Fluxo de drenagem l�quida menor de 100 - 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia); De 12 a 24 horas ap�s cessada a fuga a�rea (isto �: aus�ncia de borbulhamento no selo d’�gua); Aus�ncia de oscila��o no dreno; Aus�ncia de secre��o purulenta ou francamente sanguinolenta; Resolu��o de intercorr�ncia pleural; Tempo m�ximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando n�o resolvida a intercorr�ncia pleural; Pulm�o completamente expandido.

P E R I C A R D I O C E N T E S E� um procedimento indicado para casos de:

Tamponamento card�aco (caracterizado pela T r í a d e d e B e c k : hipotens�o arterial, hipofonese de bulhas e turg�ncia jugular, al�m da eleva��o da press�o venosa central). Na radiografia simples, observa-se a imagem de “cora��o em moringa”.

Derrame peric�rdico com sinais ecocardiogr�ficos de tamponamento precedendo a cl�nica

Pun��o diagn�stica Drenagem prolongada e administra��o local de

agentes terap�uticos

A introdu��o deve ser feita com cerca de 1cm abaixo do �ngulo formado entre o ap�ndice xifoide e o rebordo costal esquerdo, voltando-se em dire��o � esc�pula esquerda. O paciente deve ser devidamente monitorizado, evitando maiores acidentes card�acos. O paciente deve permanecer sentado devido � dispneia causada pela pun��o. Se o problema de tamponamento n�o for solucionado, o paciente deve ser submetido � toracotomia.


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P R I N C Í P I O S D A C I R U R G I A A M B U L A T O R I A L( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

C i r u r g i a a m b u l a t o r i a l c o n s i s t e e m q u a l q u e r p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s , q u e n ã o e x i g e q u e o p a c i e n t e p e r m a n e ç a i n t e r n a d o n o h o s p i t a l o u i n s t i t u i ç ã o m é d i c a . A p r i m e i r a c i r u r g i a a m b u l a t o r i a l f o i r e a l i z a d a n o s é c u l o X X , p o r J . H . N i c h o l l ( 1 9 0 9 ) . N a d é c a d a d e 6 0 e 7 0 , n o B u t t e r W o r t h H o s p i t a l ( M i c h i g a n , 1 9 6 1 ) e n o S u r g i c e n t e r P h o e n i x( 1 9 7 0 ) a c i r u r g i a a m b u l a t o r i a l s o f r e u u m g r a n d e i m p u l s o . N o s E U A , c e r c a d e 2 0 m i l h õ e s d e c i r u r g i a s a m b u l a t o r i a i s s ã o r e a l i z a d a s p o r a n o ( 4 0 - 4 5 % s e m h o s p i t a l i z a r o p a c i e n t e ) .

A c i r u r g i a a m b u l a t o r i a l c o n t r i b u i u , s e m d ú v i d a a l g u m a , p a r a a r e d u ç ã o d o u s o d e l e i t o s h o s p i t a l a r e s . D e f a t o , o s d o i s l a d o s d a m o e d a ( h o s p i t a l e p a c i e n t e ) g a n h a m c o m e s t e t i p o d e c i r u r g i a : o p a c i e n t e r e c e b e a l t a h o s p i t a l a r p r e c o c e m e n t e ; m a i o r r o t a t i v i d a d e d o s l e i t o s ; m e n o r e s í n d i c e s d e i n f e c ç ã o ; r e d u ç ã o d o s c u s t o s h o s p i t a l a r e s . P o r e s t a r a z ã o , c o n s i s t e e m u m p r o t ó t i p o m o d e r n o d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a .

C o n t u d o , n e m t o d o p r o c e d i m e n t o p o d e s e r r e a l i z a d o n o r e g i m e a m b u l a t o r i a l : c i r u r g i a s d e m é d i o a g r a n d e p o r t e , p r i n c i p a l m e n t e e m p a c i e n t e s i d o s o s , o p ó s - o p e r a t ó r i o e x i g e u m s u p o r t e m a i s a v a n ç a d o q u e o a m b u l a t o r i a l .

A l g u n s i m p o r t a n t e s f a t o r e s d e v e m s e r d e f i n i d o s p a r a a i n d i c a ç ã o d a c i r u r g i a a m b u l a t o r i a l : C i r u r g i a a s e r r e a l i z a d a A n e s t e s i a n e c e s s á r i a a o p r o c e d i m e n t o C o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s d o p a c i e n t e I n f r a e s t r u t u r a h o s p i t a l a r

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANEST�SICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL G r a ç a s à o b s e r v a ç ã o e a o e s t u d o d e s u a s v a n t a g e n s e l i m i t a ç õ e s , a a n e s t e s i a a m b u l a t o r i a l t e v e u m g r a n d e

i m p u l s o e h o j e r e p r e s e n t a , p a r a m u i t a s i n s t i t u i ç õ e s , a m a i o r p a r t e d e s u a s a t i v i d a d e s . C o n t u d o , a o s e t r a t a r d a s v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d a a n e s t e s i a a m b u l a t o r i a l , d e v e - s e c o n s i d e r a r a l g u n s f a t o r e s l i g a d o s a o p a c i e n t e e o u t r o s l i g a d o s à u n i d a d e d e a t e n d i m e n t o a m b u l a t o r i a l .

V A N T A G E N SA s p r i n c i p a i s v a n t a g e n s q u e o s p r o c e d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s f o r n e c e m s ã o :

P e r m i t e m b r e v e r e t o r n o a o l a r O f e r e c e m m a i o r c o n f o r t o a o p a c i e n t e e a o a c o m p a n h a n t e D i m i n u i ç ã o d o p e r í o d o d e i n a t i v i d a d e d o p a c i e n t e : p e r m i t e m , e m a l g u n s c a s o s , r e t o r n o p r e c o c e a o t r a b a l h o

t a n t o d o p a c i e n t e q u a n t o d o s a c o m p a n h a n t e s O f e r e c e m m e n o r r i s c o d e i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r L i b e r a m l e i t o s h o s p i t a l a r e s P e r m i t e m m a i o r r o t a t i v i d a d e d o c e n t r o c i r ú r g i c o P e r m i t e u m n ú m e r o m a i o r d e a t e n d i m e n t o s h o s p i t a l a r e s D i m i n u e m o c u s t o p a r a o h o s p i t a l M e l h o r a m a r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e R e d u ç ã o d a a n s i e d a d e p r é - o p e r a t ó r i a

A m a i o r v a n t a g e m d e s e r e a l i z a r o s p r o c e d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s é o b r e v e r e t o r n o a o l a r . F o i d e m o n s t r a n d o c i e n t i f i c a m e n t e q u e , a s p e s s o a s q u a n d o e s t ã o e m s e u c o n v í v i o f a m i l i a r a p r e s e n t a m u m a m e l h o r i a s i g n i f i c a t i v a n a p a r t e p s i c o l ó g i c a e n a r e c u p e r a ç ã o . O c o n f o r t o d o m i c i l i a r s e m p r e s e r á m a i o r d o q u e o c o n f o r t o d o a m b i e n t e h o s p i t a l a r , s e n d o o u t r o f a t o r c o n c e b i d o p o r s e r u m a v a n t a g e m . O p a c i e n t e v o l t a m a i s p r e c o c e m e n t e à s s u a s a t i v i d a d e s h a b i t u a i s e , e s t a i n c l u s ã o , p e r m i t e ( d o p o n t o d e v i s t a p s i c o l ó g i c o ) u m a m e l h o r r e c u p e r a ç ã o e f e t i v a . O u t r o f a t o r a s e r a c r e s c e n t a n d o , n ã o m e n o s i m p o r t a n t e , é a m e n o r i n c i d ê n c i a d e r i s c o d e i n f e c ç ã o h o s p i t a l a r , p o i s , o p a c i e n t e a p r e s e n t a r á p o u c o c o n t a t o c o m o u t r o s p a c i e n t e s . N o e n t a n t o , é n e c e s s á r i o c o n s i d e r a r q u e , n a d e p e n d ê n c i a d a s c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s d o p a c i e n t e , o r e t o r n o à s u a r e s i d ê n c i a p o d e n ã o s i g n i f i c a r m e l h o r c u i d a d o , m e n o r r i s c o d e i n f e c ç ã o , m e n o r c u s t o o u m a i s c o n f o r t o .

N o s d i a s a t u a i s , u m d o s m a i o r e s p r o b l e m a s d a r e d e h o s p i t a l a r ( s o b r e t u d o , h o s p i t a i s v i n c u l a d o s a o S U S ) é a f a l t a d e l e i t o s h o s p i t a l a r e s . S e n d o a s s i m , p r o c e d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s d e t e r m i n a m u m a t a x a m e n o r d e d u r a ç ã o d e h o s p i t a l i z a ç ã o e l i b e r a m l e i t o s e a s s o c i a m a i n d a u m a m a i o r r o t a t i v i d a d e d o c e n t r o c i r ú r g i c o . D o p o n t o d e v i s t a a d m i n i s t r a t i v o - h o s p i t a l a r , o c u s t e a m e n t o é d i m i n u í d o n a v i g ê n c i a d e p r o c e d i m e n t o s m a i s r á p i d o s . A l g u n s a u t o r e s a i n d a i n t i t u l a m a m e l h o r i a d a r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e n a v i g ê n c i a d e s t e t i p o d e a n e s t e s i a .

A u n i d a d e a m b u l a t o r i a l , s e j a e l a a u t ô n o m a , a n e x a d a a o h o s p i t a l o u i n t e g r a d a à a t i v i d a d e i n t e r n a d e l e , d e v e o b e d e c e r a t o d a s a s n o r m a s d e s e g u r a n ç a e à s r e s o l u ç õ e s d o C o n s e l h o F e d e r a l d e M e d i c i n a q u e r e g u l a m e n t a m a m a t é r i a . C o m r e l a ç ã o a o c u s t o p a r a o p a c i e n t e , e l e p o d e s e r b a s t a n t e r e d u z i d o s e f o r c a l c u l a d o c o m b a s e n o c u s t o r e a l


110

d o f l u x o g r a m a d a u n i d a d e a m b u l a t o r i a l e d o p r o c e d i m e n t o , s e m i n s e r i - l o n o c u s t o g e r a l d o h o s p i t a l .É i m p o r t a n t e r e s s a l t a r t a m b é m q u e a d e v i d a o r i e n t a ç ã o a o p a c i e n t e , c o m r e l a ç ã o a o p r o c e d i m e n t o e a o s

c u i d a d o s p r é e p ó s - o p e r a t ó r i o s , p r o p i c i a u m a m e l h o r r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e . A f i m d e p r o p o r c i o n a r u m b o m f l u x o p e l a u n i d a d e a m b u l a t o r i a l , n ã o a t r a s a n d o o i n í c i o d a s c i r u r g i a s , é d e s e j á v e l q u e o p a c i e n t e s e j a a v a l i a d o n o s d i a s q u e a p r e c e d e m ( 1 a 7 d i a s ) e , p a r a i s s o , é n e c e s s á r i o q u e o a n e s t e s i o l o g i s t a a t e n d a o p a c i e n t e e m l o c a l a p r o p r i a d o ( c o n s u l t ó r i o ) , s e j a n o p r ó p r i o h o s p i t a l o u f o r a d e l e . E s t e c o n t a t o c e r t a m e n t e m e l h o r a a r e l a ç ã o m é d i c o - p a c i e n t e , a u m e n t a n d o o g r a u d e c o n f i a n ç a e , c o n s e q ü e n t e m e n t e , d i m i n u i n d o o e s t r e s s e .

D E S V A N T A G E N SP o r o u t r o l a d o , a a n e s t e s i a a m b u l a t o r i a l t a m b é m a p r e s e n t a a l g u m a s d e s v a n t a g e n s . P o r e x e m p l o , e s t a n d o o

p a c i e n t e d i s t a n t e d o a m b i e n t e h o s p i t a l a r , p e r d e m - s e a l g u n s c o n t r o l e s r e l a t i v o s à e v o l u ç ã o p ó s - o p e r a t ó r i a , c o m o d o r , h e m o r r a g i a , i n f l a m a ç ã o , i n f e c ç ã o , n á u s e a s , v ô m i t o s e f e b r e . A r e v i s ã o o b r i g a t ó r i a , e m a l g u n s c a s o s , d o c u r a t i v o c i r ú r g i c o 2 4 h o r a s a p ó s a r e a l i z a ç ã o d a c i r u r g i a t a m b é m f o r ç a o p a c i e n t e a s e d e s l o c a r a t é o c o n s u l t ó r i o d o m é d i c o .

O u t r o a s p e c t o a s e r c o n s i d e r a d o é a p e r d a t o t a l d e c o n t r o l e s o b r e o s p a c i e n t e s , c o m r e l a ç ã o à s u a a t i v i d a d e f í s i c a e i n t e l e c t u a l , a p ó s a a l t a .

D e n t r e a s p r i n c i p a i s d e s v a n t a g e n s n a u t i l i z a ç ã o d e u m a a b o r d a g e m c i r ú r g i c a a m b u l a t o r i a l , d e s t a c a m - s e : D i s t â n c i a d o a m b i e n t e h o s p i t a l a r C o n t r o l e r i g o r o s o ( d o r , h e m o r r a g i a s , i n f l a m a ç õ e s , i n f e c ç ã o , n á u s e a , v ô m i t o s e f e b r e ) R e v i s ã o o b r i g a t ó r i a ( c u r a t i v o c i r ú r g i c o ) 2 4 h a p ó s a r e a l i z a ç ã o d a c i r u r g i a d e s l o c a m e n t o c o n s u l t ó r i o

m é d i c o / u n i d a d e a m b u l a t o r i a l . N ã o d i s p o r d e u m a c o m p a n h a n t e e d e t r a n s p o r t e p a r a i r à u n i d a d e ; P a c i e n t e p o d e n ã o o b e d e c e r à s i n s t r u ç õ e s p ó s - o p e r a t ó r i a s . C o m i s s o , o c o r r e p e r d a t o t a l d e c o n t r o l e s o b r e o s

p a c i e n t e s c o m r e l a ç ã o a s u a a t i v i d a d e f í s i c a e i n t e l e c t u a l , a p ó s a a l t a C o n d i ç ã o s ó c i o - e c o n ô m i c a d a p o p u l a ç ã o D e p e n d ê n c i a d a s c o n d i ç õ e s d e i n f r a e s t r u t u r a h o s p i t a l a r F i c a r p r e o c u p a d o c o m a f a l t a d e r e t a g u a r d a c a s o o c o r r a c o m p l i c a ç õ e s n o a t o a n e s t é s i c o - c i r ú r g i c o

CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE PEQUENO PORTE R e t i r a d a d e c o r p o s e s t r a n h o s B i ó p s i a s d e v a r i a d a s n a t u r e z a s R e t i r a d a d e t u m o r e s d a p e l e e t e c i d o c e l u l a r

s u b c u t â n e o A c e s s o s v a s c u l a r e s p a r a h e m o d i á l i s e e a c e s s o s

p a r a D i á l i s e P e r i t o n e a l C o n t í n u a A m b u l a t o r i a l ( C A P D )

P u n ç ã o v e n o s a c e n t r a l T e r a p ê u t i c a E n d o s c ó p i c a D i g e s t i v a C o r r e ç ã o d e q u e l o i d e s e c i c a t r i z e s h i p e r t r ó f i c a s

q u a n d o s ã o r e l a t i v a m e n t e p e q u e n o s C o r r e ç ã o d e f í s t u l a a r t e r i o v e n o s a

CIRURGIAS AMBULATORIAIS DE M�DIO PORTE A m i g d a l e c t o m i a R i n o s s e p t o p l a s t i a T e n o r r a f i a e m i o r r a f i a P o s t e c t o m i a ( r e t i r a d a d o p r e p ú c i o o u c i r c u n c i s ã o ) V a s e c t o m i a ( l i g a d u r a d o s d u c t o s d e f e r e n t e s ) E x é r e s e d e n ó d u l o d e m a m a

C u r e t a g e m u t e r i n a ( p o d e s e r f e i t a c o m r a q u i a n e s t e s i a ) p a r a c a s o s b e m s e l e c i o n a d o s

H e m o r r o i d e c t o m i a e f i s s u r e c t o m i a B i ó p s i a s e r e m o ç ã o d a v e s í c u l a b i l i a r p o r

m i n i l a p a r o t o m i a . H e r n i o r r a f i a

CRIT�RIOS M�NIMOS DE SEGURAN�A PARA ANESTESIA AMBULATORIALO s a s p e c t o s l e g a i s d a c i r u r g i a a m b u l a t o r i a l n o q u e s e d i z r e s p e i t o a o s a s p e c t o s a n e s t é s i c o s e s t á i n t r í n s e c a à

r e s o l u ç ã o C F M 1 4 0 9 / 0 9 , p u b l i c a d a n o d i á r i o o f i c i a l d a u n i ã o e m 1 4 . j u n h o / 1 9 9 4 . F o i d e m o n s t r a d o q u e , e s t a r e s o l u ç ã o n a d a m a i s s e r i a d o q u e u m a a d i ç ã o d a C F M 1 3 6 3 / 9 3 . O a m b i e n t e c i r ú r g i c o a m b u l a t o r i a l d e v e r á s e r o m e s m o d o h o s p i t a l a r e , d e v e r á r e a l i z a r s e m p r e o a t o n o i n t u i t o d e p e n s a r q u e p o s s a m o c o r r e r c o m p l i c a ç õ e s d u r a n t e o a t o o p e r a t ó r i o .

R E S O L U Ç Ã O N º 1 3 6 3 / 9 3 , C F ME s t a b e l e c e o s c r i t é r i o s m í n i m o s d e s e g u r a n ç a p a r a a n e s t e s i a a m b u l a t o r i a l .

M a t e r i a l d e r e s s u s c i t a ç ã o c a r d i o p u l m o n a r , i n c l u i n d o l a r i n g o s c ó p i o , t u b o p a r a e n t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l , c a r d i o s c ó p i o , o x í m e t r o d e p u l s o , c a p n ó g r a f o , d e s f i b r i l a d o r e s , A M B U , m e d i c a m e n t o s , e t c .

P e s s o a l t r e i n a d o p a r a p r o c e d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s . L e i t o s e i n f r a e s t r u t u r a p a r a p o s s í v e l i n t e r n a m e n t o . A s s i s t ê n c i a m é d i c a 2 4 h / d i a e a p ó s a a l t a . A l v a r á d e f u n c i o n a m e n t o d a V i g i l â n c i a S a n i t á r i a . R e g i s t r a r t o d o s o s p r o c e d i m e n t o s .


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R E S O L U Ç Ã O C F M 1 4 0 9 / 9 4 D i á r i o O f i c i a l d a U n i ã o e m 1 4 d e j u n h o d e 1 9 9 4 . Inserida a resolu��o CFM 1363/93 + uso de AL (anest�sicos locais em regime ambulat�rio) + crit�rios de sele��o +

crit�rios de alta dos pacientes Comiss�o de normas t�cnicas da S.B.A. Obrigat�rio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua pr�tica utilizando os crit�rios de inclus�o x

alta do paciente em regime ambulatorial.

A N E S T É S I C O S L O C A I S E M C I R U R G I A A M B U L A T O R I A LOs anest�sicos locais s�o agentes especialmente �teis para a anestesia ambulatorial. A proparaca�na, a

lidoca�na, a bupivaca�na e a ropivaca�na s�o os mais utilizados na pr�tica anestesiol�gica. A proparaca�na � utilizada na forma de col�rio, sendo empregada para analgesia da c�rnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de a��o e por esse motivo � utilizada apenas para procedimentos pequenos e r�pidos. A lidoca�na � empregada por todas as vias e tem apresenta��o variada em forma de solu��o a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso t�pico.

Em geral, podemos fazer uso dos seguintes anest�sicos: A m i n a s

o Proca�nao Tetraca�na

A m i d a so Lidoca�na ou Xiloca�na� (7mg/Kg)o Bupivaca�na ou Marca�na� o Etidoca�na ou Duranest�

A bupivaca�na rac�mica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios anest�sicos. � especialmente �til quando se deseja analgesia prolongada no per�odo p�s-operat�rio. O problema da bupivaca�na rac�mica � a sua cardiotoxicidade. A forma lev�gira � menos cardiot�xica, mas em concentra��es at� 0,5% causa menos bloqueio motor do que a forma rac�mica. A mistura enantiom�rica (S75-R25) de bupivaca�na tem efeito analg�sico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.

A ropivaca�na � menos cardiot�xica do que a bupivaca�na e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela causa vasoconstri��o, propriedade esta que pode ser �til em v�rios tipos de bloqueios. O seu tempo de a��o prolongado tamb�m � vantajoso para a analgesia p�s-operat�ria.

CONDI��O S�CIO-ECON�MICA DO PACIENTEAlgumas considera��es quanto �s condi��es s�cio-econ�micas do paciente devem ser levadas em

considera��o para inclu�-lo ou n�o no regime ambulatorial. S�o elas: Falta de transporte ap�s a cirurgia Acesso dif�cil e falta de acesso � telefone Condi��es prec�rias de moradia N�o acesso a servi�os de sa�de para curativos

INFRAESTRUTURA HOSPITALARExistem dois tipos de unidades ambulatoriais: (1) unidades ambulatoriais montadas dentro do ambiente

hospitalar; (2) centros espec�ficos e de grande porte destinados exclusivamente para a realiza��o de procedimentos ambulatoriais. Contanto que ambas as instala��es possuam todas as caracter�sticas de um centro cir�rgico tradicional e que atendam aos pr�-requisitos impostos pela Resolu��o no 1363/93 do CFM, podem funcionar normalmente.

Todos os equipamentos dispon�veis em um ambiente cir�rgico devem estar � disposi��o no ambiente ambulatorial: material de ressuscita��o cardiopulmonar, incluindo laringosc�pio, tubo para entuba��o orotraqueal, cardiosc�pio, ox�metro de pulso, capn�grafo, desfibriladores, AMBU, medicamentos, etc. Aparelhos complexos de anestesia tamb�m podem ser necess�rios.

As regras de assepsia e antissepsia, incluindo a vestimenta cir�rgica adequada, devem ser rigorosamente cumpridas.

Deve-se levar em considera��o que alguns casos de cirurgia ambulatorial inicial pode ser convertida, ao longo do procedimento, em um procedimento cir�rgico e, portanto, � necess�rio todo o suporte necess�rio para reverter qualquer situa��o adversa.

REQUISI��O DE EXAMES E CRIT�RIO DE SELE��O

E X A M E S C O M P L E M E N T A R E SEst�o inclusos, geralmente, nos regimes ambulatoriais, os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a

depender de suas condi��es cl�nicas, avaliando as rela��es custo-benef�cio). Este deve ter toda a aten��o poss�vel para evitar a convers�o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes ASA IV e ASA V ser�o submetidos a procedimentos ambulatoriais.


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N o p a s s a d o , o s e x a m e s p r é - o p e r a t ó r i o s e r a m r e a l i z a d o s d e m o d o p a d r o n i z a d o , e m u i t o s d e l e s e r a m s o l i c i t a d o s c o m o o b j e t i v o d e d e t e c t a r t a m b é m d o e n ç a s a s s o c i a d a s e n ã o d i a g n o s t i c a d a s . H o j e , a t e n d ê n c i a é a r e a l i z a ç ã o d e e x a m e s s o m e n t e n a s s e g u i n t e s s i t u a ç õ e s : ( a ) p r e s e n ç a d e d a d o s p o s i t i v o s d a h i s t ó r i a c l í n i c a o u e x a m e f í s i c o ; ( b ) n e c e s s i d a d e d e v a l o r e s p r é - o p e r a t ó r i o s d e a l g u n s e x a m e s q u e p o s s a m s o f r e r a l t e r a ç õ e s d u r a n t e a r e a l i z a ç ã o d o a t o a n e s t é s i c o - c i r ú r g i c o o u d e p r o c e d i m e n t o s d i a g n ó s t i c o s o u t e r a p ê u t i c o s ; ( c ) c o n d i ç ã o e s p e c í f i c a q u e p o s s a i n c l u i r o p a c i e n t e e m g r u p o d e r i s c o , m e s m o s e m d a d o p o s i t i v o d e h i s t ó r i a c l í n i c a o u e x a m e f í s i c o . A s s i m s e n d o , o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s s ó d e v e m s e r s o l i c i t a d o s q u a n d o f o r e m n e c e s s á r i o s .

N a v e r d a d e , a r e a l i z a ç ã o r o t i n e i r a d e u m a b a t e r i a d e e x a m e s p r é - o p e r a t ó r i o s n ã o s u p r e a f a l t a d e u m a a v a l i a ç ã o p r é - o p e r a t ó r i a b e m - r e a l i z a d a e s ó a u m e n t a c u s t o s , s e m b e n e f í c i o p a r a o p a c i e n t e e , m u i t a s v e z e s , s e m m o d i f i c a ç ã o d o p l a n e j a m e n t o a n e s t é s i c o - c i r ú r g i c o . D e f a t o , u m p a c i e n t e c o m e s t a d o f í s i c o A S A I , s e m a n t e c e d e n t e m ó r b i d o , a s e r s u b m e t i d o a u m a c i r u r g i a d e p e q u e n o p o r t e o u a u m p r o c e d i m e n t o d i a g n ó s t i c o , c o m m í n i m o t r a u m a , a r i g o r n ã o n e c e s s i t a d e e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s . N o e n t a n t o , e x i s t e u m t e m o r c o m r e l a ç ã o a p r o b l e m a s l e g a i s f r e n t e a u m i n c i d e n t e , a c i d e n t e o u c o m p l i c a ç ã o , d e m o d o q u e s e a d m i t e u m a r o t i n a b a s e a d a n o e s t a d o f í s i c o d o p a c i e n t e .

U m a s p e c t o a s e r c o n s i d e r a d o n a r o t i n a p r o p o s t a é q u e n ã o s e e s t á l e v a n d o e m c o n t a o t i p o d e p r o c e d i m e n t o a o q u a l o p a c i e n t e v a i s e r s u b m e t i d o . C o n s i d e r a n d o q u e s o m e n t e s ã o l i b e r a d o s p a r a c i r u r g i a p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I , A S A I I e A S A I I I , q u e t e n h a m s u a s d o e n ç a s c o m p e n s a d a s , e s s a r o t i n a p r o p o s t a p o d e s e r r e v i s t a d e a c o r d o c o m a s c o n d i ç õ e s c l í n i c a s d o p a c i e n t e e c o m o t i p o d e p r o c e d i m e n t o . A s s i m , e m p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I , a v e r i f i c a ç ã o d o h e m a t ó c r i t o e d a h e m o g l o b i n a e m p e s s o a s j o v e n s e s a u d á v e i s , o e l e t r o c a r d i o g r a m a e m i n d i v í d u o s a t é 6 0 a n o s , a d o s a g e m d a c r e a t i n i n a e , p r i n c i p a l m e n t e , a r a d i o g r a f i a d e t ó r a x p o d e m s e r q u e s t i o n a d o s . A l g u n s e s t u d o s t ê m m o s t r a d o q u e a r a d i o g r a f i a d e t ó r a x n ã o a p r e s e n t a u t i l i d a d e n a i d e n t i f i c a ç ã o d e d o e n ç a s p u l m o n a r e s o u c a r d i o v a s c u l a r e s e m p a c i e n t e s c l i n i c a m e n t e n o r m a i s .

N o s p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I I , o s e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s d i a g n ó s t i c o s p a r a v e r i f i c a r o e s t a d o r e a l d a d o e n ç a , s u a e v o l u ç ã o o u a r e p e r c u s s ã o d a t e r a p ê u t i c a a t u a l s ã o m a i s i m p o r t a n t e s d o q u e o s e x a m e s r o t i n e i r o s .

CRIT�RIOS DE SELE��O - RESOLU��O N� 1408/94 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINAO a r t i g o 1 º d a R e s o l u ç ã o n o 1 4 0 8 d o C F M d e t e r m i n a a o s m é d i c o s q u e , n a p r á t i c a d e a t o s c i r ú r g i c o s e o u

e n d o s c ó p i c o s e m r e g i m e a m b u l a t o r i a l , q u a n d o e m u n i d a d e i n d e p e n d e n t e d o H o s p i t a l , o b e d e ç a m à s s e g u i n t e s c o n d i ç õ e s :

I – Condi��es da unidade: a ) D e v e h a v e r u m a c e n t r a l d e h i g i e n i z a ç ã o e e s t e r i l i z a ç ã o , p r o p i c i a n d o c o n d i ç õ e s e s t r u t u r a i s h i g i ê n i c o - s a n i t á r i a s d o

a m b i e n t e e c o n d i ç õ e s d e e s t e r i l i z a ç ã o e d e s i n f e c ç ã o d o s i n s t r u m e n t o s d e a c o r d o c o m a s n o r m a s v i g e n t e s ;b ) R e g i s t r o d e t o d o s o s p r o c e d i m e n t o s r e a l i z a d o s ;c ) C o n d i ç õ e s m í n i m a s p a r a a p r á t i c a d e a n e s t e s i a , c o n f o r m e R e s o l u ç ã o 1 3 6 3 / 9 3 , d o C o n s e l h o F e d e r a l d e

M e d i c i n a ;d ) G a r a n t i a d e s u p o r t e h o s p i t a l a r p a r a o s c a s o s q u e e v e n t u a l m e n t e n e c e s s i t e m d e i n t e r n a m e n t o , s e j a e m

a c o m o d a ç ã o p r ó p r i a , s e j a p o r c o n v ê n i o c o m h o s p i t a l ;e ) G a r a n t i a d e a s s i s t ê n c i a , a p ó s a a l t a d o s p a c i e n t e s , e m d e c o r r ê n c i a d e c o m p l i c a ç õ e s , d u r a n t e 2 4 h o r a s p o r d i a ,

s e j a e m e s t r u t u r a p r ó p r i a o u p o r c o n v ê n i o c o m u n i d a d e h o s p i t a l a r ;

II – Crit�rios de sele��o do paciente:a ) P a c i e n t e c o m a u s ê n c i a d e c o m p r o m e t i m e n t o s i s t ê m i c o , s e j a p o r o u t r a s d o e n ç a s o u p e l a d o e n ç a c i r ú r g i c a , e

p a c i e n t e c o m d i s t ú r b i o s i s t ê m i c o m o d e r a d o , p o r d o e n ç a g e r a l c o m p e n s a d a ;b ) P r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o s q u e n ã o n e c e s s i t e m d e c u i d a d o s e s p e c i a i s n o p ó s - o p e r a t ó r i o ;c ) E x i g ê n c i a d e a c o m p a n h a n t e a d u l t o , l ú c i d o e p r e v i a m e n t e i d e n t i f i c a d o ;

III – Condi��es de alta do paciente da unidade:a ) O r i e n t a ç ã o n o t e m p o e n o e s p a ç o ;b ) E s t a b i l i d a d e d o s s i n a i s v i t a i s , h á p e l o m e n o s 6 0 ( s e s s e n t a ) m i n ;


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c ) A u s ê n c i a d e n á u s e a s e v ô m i t o s ;d ) A u s ê n c i a d e d i f i c u l d a d e r e s p i r a t ó r i a ;e ) C a p a c i d a d e d e i n g e r i r l í q u i d o s ;f ) C a p a c i d a d e d e l o c o m o ç ã o c o m o a n t e s , s e a c i r u r g i a o p e r m i t i r ;g ) S a n g r a m e n t o m í n i m o o u a u s e n t e ;h ) A u s ê n c i a d e d o r d e g r a n d e i n t e n s i d a d e ;i ) A u s ê n c i a d e s i n a i s d e r e t e n ç ã o u r i n á r i a ;j ) D a r c o n h e c i m e n t o a o p a c i e n t e e a o a c o m p a n h a n t e , v e r b a l m e n t e e p o r e s c r i t o , d a s i n s t r u ç õ e s r e l a t i v a s a o s

c u i d a d o s p ó s - a n e s t é s i c o s e p ó s - o p e r a t ó r i o s , b e m c o m o a d e t e r m i n a ç ã o d a U n i d a d e p a r a a t e n d i m e n t o d a s e v e n t u a i s o c o r r ê n c i a s .

A s p e c t o s g e r a i s d o s c r i t é r i o s d e i n c l u s ã o .N o s c r i t é r i o s d e i n c l u s ã o p a r a a a n e s t e s i a a m b u l a t o r i a l c o n s e q u e n t e a o a t o o p e r a t ó r i o a m b u l a t o r i a l , t e m o s :

P r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n t e a d u l t o E x i s t a u m a f á c i l c o m u n i c a ç ã o c o m a u n i d a d e a m b u l a t o r i a l F á c i l l o c o m o ç ã o a t é a u n i d a d e a m b u l a t o r i a l C o n d i ç õ e s d e c u m p r i r o s c u i d a d o s p ó s - o p e r a t ó r i o N í v e l i n t e l e c t u a l a d e q u a d o O s p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I ( s e m d i s t ú r b i o s f i s i o l ó g i c o s , b i o q u í m i c o s o u p s i q u i á t r i c o s ) p o d e m s e r

l i b e r a d o s p a r a r e g i m e a m b u l a t o r i a l . D e v e - s e a t e n t a r p a r a a e x i s t ê n c i a d e p r ó d r o m o s d e a f e c ç õ e s a g u d a s , m e s m o q u e l e v e s , e s p e c i a l m e n t e r e s p i r a t ó r i a s .

O s p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I I ( l e v e a m o d e r a d o d i s t ú r b i o f i s i o l ó g i c o , c o n t r o l a d o ; s e m c o m p r o m e t i m e n t o d a a t i v i d a d e n o r m a l ) t a m b é m p o d e m s e r l i b e r a d o s , c o m a s m e s m a s r e c o m e n d a ç õ e s a n t e r i o r e s e c o m a c e r t e z a d e q u e a d o e n ç a e s t á r e a l m e n t e s o b c o n t r o l e e d e q u e o a t o a n e s t é s i c o - c i r ú r g i c o n ã o v a i i n t e r f e r i r c o m e l a .

O s p a c i e n t e s c o m e s t a d o f í s i c o A S A I I I ( d o e n ç a s i s t ê m i c a g r a v e , l i m i t a ç ã o d a a t i v i d a d e , m a s n ã o i n c a p a c i t a n t e ) s ó p o d e m s e r l i b e r a d o s s e o p r o c e d i m e n t o a n e s t é s i c o - c i r ú r g i c o f o r d e p e q u e n o i m p a c t o p a r a o o r g a n i s m o ( p r o c e d i m e n t o s d e p e q u e n o p o r t e ) , s e s u a s d o e n ç a s e s t i v e r e m c o n t r o l a d a s ( p a c i e n t e c o m p e n s a d o ) e s e r e a l m e n t e h o u v e r b e n e f í c i o p a r a o p a c i e n t e .

P r e c o n i z a - s e q u e p a c i e n t e s A S A I V ( p o r t a d o r e s d e d e s o r d e m s i s t ê m i c a s e v e r a , p o t e n c i a l m e n t e l e t a l , c o m g r a n d e i m p a c t o s o b r e a a n e s t e s i a e c i r u r g i a ) e A S A V ( p a c i e n t e m o r i b u n d o , q u e s ó é o p e r a d o s e a c i r u r g i a a i n d a f o r o ú n i c o m o d o d e s a l v a r a s u a v i d a ) n ã o s e j a m s u b m e t i d o s à p r o c e d i m e n t o s a m b u l a t o r i a i s .

A l g u n s f a t o r e s d e t e r m i n a m a s e l e ç ã o d e p a c i e n t e s p a r a o r e g i m e a m b u l a t o r i a l . E s s e s f a t o r e s p o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s e m g e r a i s e e s p e c í f i c o s , c o m o a i d a d e e o e s t a d o f í s i c o . A p r e s e n ç a d e a c o m p a n h a n t e a d u l t o , r e s p o n s á v e l e i d ô n e o é i m p r e s c i n d í v e l . N o c a s o d e c r i a n ç a s , r e c o m e n d a m - s e d o i s a c o m p a n h a n t e s . A l é m d i s s o , é a c o n s e l h á v e l q u e a p e s s o a q u e a c o m p a n h a o p a c i e n t e n o d i a d a c o n s u l t a s e j a a m e s m a a a c o m p a n h á - l o n o d i a d o p r o c e d i m e n t o . A f á c i l c o m u n i c a ç ã o c o m a u n i d a d e a m b u l a t o r i a l e a f á c i l l o c o m o ç ã o a t é e l a s ã o i m p o r t a n t e s p a r a o s c a s o s d e c o m p l i c a ç õ e s o u p a r a s i m p l e s e s c l a r e c i m e n t o s d e d ú v i d a s n o p e r í o d o p ó s - o p e r a t ó r i o .

O p a c i e n t e t a m b é m d e v e a p r e s e n t a r c o n d i ç õ e s p a r a c u m p r i r t o d o s o s c u i d a d o s p ó s - o p e r a t ó r i o s , a f i m d e q u e n ã o h a j a c o m p l i c a ç õ e s . A s s i m , o n í v e l i n t e l e c t u a l e a s c o n d i ç õ e s s o c i o e c o n ô m i c a s d o p a c i e n t e s ã o i m p o r t a n t e s . O p r i m e i r o , p a r a e n t e n d e r e c u m p r i r c o r r e t a m e n t e a s i n s t r u ç õ e s p r é e p ó s - o p e r a t ó r i a s q u e o p r o c e d i m e n t o e x i g e , e o s e g u n d o , p a r a q u e s e t e n h a a c e s s o a m a t e r i a l e m e d i c a m e n t o s n e c e s s á r i o s a o t r a t a m e n t o .

D e n t r o d a m u l t i p l i c i d a d e d e f a t o r e s q u e e n v o l v e m o p r o c e d i m e n t o , a r e c u s a d o p a c i e n t e t a m b é m é u m a s p e c t o q u e d e v e s e r c o n s i d e r a d o . O s c r i t é r i o s e s p e c í f i c o s c o m o i d a d e e e s t a d o f í s i c o , j á a b o r d a d o s , e v i d e n c i a m q u e a p r e m a t u r i d a d e e a c o n c o m i t â n c i a d e a l g u m a s d o e n ç a s a u m e n t a m o r i s c o . A c o e x i s t ê n c i a d e d o e n ç a s r e s p i r a t ó r i a s a s s o c i a d a s a d o e n ç a s c a r d i o v a s c u l a r e s c o n s t i t u i u m g r a n d e f a t o r l i m i t a n t e p a r a o r e g i m e a m b u l a t o r i a l .

FASES DO PER�ODO P�S-OPERAT�RIO

1 ª F a s e : R e c u p e r a ç ã o a p ó s a a n e s t e s i a . É n e c e s s á r i o a v a l i a r : F r e q ü ê n c i a r e s p i r a t ó r i a ; F r e q ü ê n c i a c a r d í a c a ; P r e s s ã o a r t e r i a l ; N í v e l d e c o n s c i ê n c i a ; C o l o r a ç ã o d a p e l e ; G r a u d e a t i v i d a d e s e s p o n t â n e a s .

2 ª F a s e : R e a d a p t a ç ã o d o p a c i e n t e a o a m b i e n t e . D e v e m s e r a v a l i a d o s a t o s c o m o : S e n t a r , l e v a n t a r , d e a m b u l a r .

3 ª F a s e : A v a l i a ç ã o d o p a c i e n t e p a r a a l t a .

CRIT�RIOS DE ALTA HOSPITALARO s c r i t é r i o s d e a l t a d e v e m s e r o b s e r v a d o s e r i g o r o s a m e n t e c u m p r i d o s . E n t r e o s c r i t é r i o s g e r a i s , é n e c e s s á r i o

a v a l i a r a r e c u p e r a ç ã o f í s i c a e a r e c u p e r a ç ã o d a p s i c o m o t r i c i d a d e , v e r i f i c a r a o c o r r ê n c i a d e c o m p l i c a ç õ e s e a p r e s c r i ç ã o d e m e d i c a m e n t o s p a r a o p e r í o d o p ó s - o p e r a t ó r i o e o r i e n t a r a d e q u a d a m e n t e o p a c i e n t e o u s e u r e s p o n s á v e l .


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Segundo a Resolu��o no1408 do CFM, temos: Orienta��o auto e alops�quica Estabilidade dos sinais vitais por, pelo menos, 60 minutos Aus�ncia de n�useas e v�mitos Capacidade de engolir medica��o VO e ingerir l�quidos Sangramento m�nimo ou ausente Aus�ncia de dor de grande intensidade Aus�ncia de sinais de reten��o urin�ria Andar sem aux�lio e vestir-se sozinho

PRINC�PIOS GERAIS DA CIRURGIA Vis�o global do ser humano Abrang�ncia do diagn�stico Soberania da cl�nica Hierarquia do diagn�stico Proteger crian�a, mulher gr�vida e idoso Preservar, na seq��ncia, a vida, a fun��o, a anatomia e a est�tica Direito � verdade Jamais prejudicar o doente (“P r i m u m n o n n o c e r e ”) Conforto do enfermo (“S e d a r e d o l o r e ”)

O B S : Cirurgia ambulatorial em proctologia: an�lise retrospectiva de 437 casos; Saad-Hossne R e col.


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P R I N C Í P I O S D A C I R U R G I A A B D O M I N A L E L A P A R O T O M I A( P r o f e s s o r C a r l o s L e i t e )

Abdome � a regi�o do tronco entre o t�rax e a pelve, limitada posteriormente pelas v�rtebras lombares e discos intervertebrais, e �ntero-lateralmente por paredes musculotend�neas. � um recipiente din�mico e flex�vel, que abriga a maioria dos �rg�os do sistema digest�rio e parte dos sistemas urin�rio e genital. O abdome � capaz de encerrar e proteger seu conte�do enquanto permite e a flexibilidade entre o t�rax mais r�gido e a pelve, necess�ria para a respira��o, postura e locomo��o.

As p a r e d e s a b d o m i n a i s m�sculo-aponeur�ticas din�micas n�o apenas se contraem para aumentar a press�o intra-abdominal, mas tamb�m se distendem consideravelmente, acomodando as expans�es causadas por ingest�o, gravidez, deposi��o de gordura ou patologias. As paredes �ntero-laterais do abdome e diversos �rg�os situados contra a parede posterior s�o cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou perit�nio (serosa) que tamb�m se reflete (dobra-se agudamente e continua) sobre as v í s c e r a s a b d o m i n a i s , como o est�mago, intestino, f�gado e ba�o. Assim, se forma uma bolsa ou espa�o virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as v�sceras, que normalmente cont�m apenas l�quido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superf�cies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal.

NO��ES ANAT�MICAS DA CAVIDADE ABDOMINALA cavidade abdominal est� situada entre o diafragma tor�cico e abertura superior da pelve (diafragma da

pelve). Essa cavidade n�o possui assoalho por ser cont�nua com a cavidade p�lvica. Ela est� protegida pela caixa tor�cica superiormente e, consequentemente, alguns �rg�os (ba�o, f�gado, parte dos rins e est�mago) s�o protegidos pela caixa tor�cica. Ela � encerrada �ntero-lateralmente por paredes abdominais m�sculo-aponeur�ticas que possuem v�rias camadas.

R E G I Õ E S D A C A V I D A D E A B D O M I N A LA cavidade abdominal � dividida em nove regi�es por quatro planos: 2 p l a n o s h o r i z o n t a i s ( t r a n s v e r s a i s ) : plano

subcostal (atravessa a margem inferior da 10� cartilagem costal de cada lado) e plano transtubercular (que atravessa os tub�rculos il�acos ao n�vel do corpo de L5); e 2 p l a n o s v e r t i c a i s ( s a g i t a i s ) : geralmente s�o o planos medioclaviculares (que seguem do ponto m�dio das clav�culas at� os pontos medioinguinais, que s�o os pontos m�dios das linhas que unem a espinha il�aca anterossuperior e a margem superior da s�nfise p�bica).

As regi�es delimitadas por esses planos s�o: Hipocondr�aca direita, Hipocondr�aca esquerda, Lombar direita, Lombar esquerda, Inguinal direita, Inguinal esquerda, Epig�strica, Umbilical e Hipog�strica.

Q U A D R A N T E S A B D O M I N A I SA cavidade abdominal pode ser dividida

tamb�m em q u a t r o q u a d r a n t e s , a partir de planos como o p l a n o m e d i a n o ( v e r t i c a l ) , seguindo o trajeto da linha alba; e o p l a n o t r a n s u m b i l i c a l ( h o r i z o n t a l ) , ao n�vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes s�o:

Quadrante superior direito: lobo direto do f�gado, vesicular biliar, piloro do est�mago,duodeno (1� – 3� parte), cabe�a do p�ncreas, gl�ndula suprarrenal direita, rim direito, flexura hep�tica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.

Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f�gado, ba�o, estomago, jejuno e �leo proximal, corpo e cauda do p�ncreas, rim esquerdo, gl�ndula suprarrenal, flexura c�lica (espl�nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente.


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Q u a d r a n t e i n f e r i o r d i r e i t o : c e c o , a p ê n d i c e v e r m i f o r m e , m a i o r p a r t e d o í l e o , p a r t e i n f e r i o r d o c o l o a s c e n d e n t e , o v á r i o d i r e i t o , t u b a u t e r i n a d i r e i t a , u r e t e r d i r e i t o ( p a r t e a b d o m i n a l ) f u n í c u l o e s p e r m á t i c o d i r e i t o ( p a r t e a b d o m i n a l ) , ú t e r o ( s e a u m e n t a d o ) e b e x i g a ( s e m u i t o c h e i a ) .

Q u a d r a n t e i n f e r i o r e s q u e r d o : c o l o s i g m o i d e , p a r t e i n f e r i o r d o c o l o d e s c e n d e n t e , o v á r i o e s q u e r d o , t u b a u t e r i n a , u r e t e r e s q u e r d o ( p a r t e a b d o m i n a l ) f u n í c u l o e s p e r m á t i c o e s q u e r d o ( p a r t e a b d o m i n a l ) , ú t e r o ( s e a u m e n t a d o ) e b e x i g a ( s e m u i t o c h e i a ) .

P A R E D E A B D O M I N A L Â N T E R O - L A T E R A LE s t r u t u r a m u s c u l o t e n d í n e a l i m i t a d a

s u p e r i o r m e n t e p e l a s 7 ª a 1 0 ª c a r t i l a g e n s c o s t a i s e i n f e r i o r m e n t e p e l o l i g a m e n t o i n g u i n a l ( e s t r u t u r a l i g a m e n t a r q u e s e e s t e n d e d e s d e a e s p i n h a i l í a c a a n t e r o s s u p e r i o r a t é a r e g i ã o d o t u b é r c u l o p ú b i c o ) e o s s o s d a p e l v e .

A s c a m a d a s , d e s u p e r f i c i a l p a r a r e g i ã o m a i s i n t e r n a , q u e f o r m a m e s s a p a r e d e s ã o : p e l e , t e c i d o s u b c u t â n e o o u f á s c i a s u p e r f i c i a l ( c a m a d a g o r d u r o s a e c a m a d a m e m b r a n á c e a ) , f á s c i a p r o f u n d a ( e p i m í s i o ) , m ú s c u l o s , f á s c i a o u g o r d u r a e n d o a b d o m i n a l( t r a n s v e r s a l ) e p e r i t ô n i o p a r i e t a l .

P E L E E T E C I D O C E L U L A R S U B C U T Â N E OA p e l e a b d o m i n a l a p r e s e n t a , l o g o p r o f u n d a m e n t e a e l e , o t e c i d o c e l u l a r

s u b c u t â n e o q u e , d e m o d o m a i s e s p e c í f i c o , é c o n s t i t u í d o p e l o s s e g u i n t e s p l a n o s e s t r a t i g r á f i c o s :

F á s c i a a r e o l a r ( d e C a m p e r ) F á s c i a s u p e r f i c i a l o u i n t e r m e d i á r i a F á s c i a l a m e l a r , m a i s p r o f u n d a ( d e S c a r p a )

L I N H A S D E F E N D A S D A P E L EA s l i n h a s d e f e n d a s d a p e l e e x p r i m e m a d i r e ç ã o d o s f e i x e s c o n j u n t i v o - e l á s t i c o s

d a d e r m e e i n d i c a m a d i r e ç ã o p a r a a q u a l a p e l e e s t á c o n t i n u a m e n t e s o b c e r t a t e n s ã o e l á s t i c a . E l a s e x p l i c a m , p o r e x e m p l o , p o r q u e a s i n c i s õ e s t r a n s v e r s a s d a p e l e c i c a t r i z a m m e l h o r u m a v e z q u e a s l i n h a s d e c i c a t r i z a ç ã o d a p e l e d o a b d o m e s e e n c o n t r a m e m d i s p o s i ç ã o t r a n s v e r s a .

A R T É R I A S S U P E R F I C I A I S A B D O M I N A I SS u p e r i o r m e n t e , e n c o n t r a m o s a s s e g u i n t e s a r t é r i a s :

A r t é r i a t o r á c i c a i n t e r n a ( A . m a m á r i a i n t e r n a ) : r a m o d a p r i m e i r a p o r ç ã o d a a r t é r i a s u b c l á v i a , d e s c e a o l o n g o d a p a r e d e a n t e r i o r d o t ó r a x p a r a s e b i f u r c a r e m a r t é r i a e p i g á s t r i c a s u p e r i o r e a r t é r i a m u s c u l o f r ê n i c a .

A r t é r i a e p i g á s t r i c a s u p e r i o r : R a m o t e r m i n a l d a a r t é r i a t o r á c i c a i n t e r n a , t e m t r a j e t o n a b a i n h a d o r e t o , e n t r e o m ú s c u l o e a l â m i n a p o s t e r i o r . I r r i g a o m ú s c u l o r e t o d o a b d o m e e p o r ç ã o s u p e r i o r d a p a r e d e a b d o m i n a l .

A r t é r i a m u s c u l o f r ê n i c a e s e u s r a m o s .

I n f e r i o r m e n t e , e n c o n t r a m o s a s s e g u i n t e s a r t é r i a s : A r t é r i a e p i g á s t r i c a i n f e r i o r : R a m o d a a r t é r i a i l í a c a e x t e r n a a c i m a d o l i g a m e n t o i n g u i n a l . T e m t r a j e t o a s c e n d e n t e

s u p e r f i c i a l m e n t e à f á s c i a t r a n s v e r s a l , u l t r a p a s s a a l i n h a a r q u e a d a p a r a e n t r a r n a b a i n h a d o m ú s c u l o r e t o a b d o m i n a l I r r i g a o m ú s c u l o r e t o d o a b d o m e e p o r ç ã o m e d i a l d a p a r e d e a b d o m i n a l .

A r t é r i a c i r c u n f l e x a i l í a c a p r o f u n d a : R a m o d a a r t é r i a i l í a c a e x t e r n a . T r a j e t o n a f a c e p r o f u n d a d a p a r e d e a b d o m i n a l a n t e r i o r , p a r a l e l a a o l i g a m e n t o i n g u i n a l . I r r i g a m ú s c u l o i l í a c o e p a r t e i n f e r i o r d a p a r e d e a b d o m i n a l â n t e r o - l a t e r a l .

A r t é r i a e p i g á s t r i c a s u p e r f i c i a l : R a m o d a a r t é r i a f e m o r a l . T e m t r a j e t o n a f á s c i a s u p e r f i c i a l a o l o n g o d o c a n a l i n g u i n a l . I r r i g a p e l e e T S C d a p a r t e i n f e r i o r d a p a r e d e a b d o m i n a l â n t e r o - l a t e r a l

A r t é r i a c i r c u n f l e x a i l í a c a s u p e r f i c i a l : R a m o d a a r t é r i a f e m o r a l . T e m t r a j e t o n a f á s c i a s u p e r f i c i a l e m d i r e ç ã o à c i c a t r i z u m b i l i c a l . I r r i g a p e l e e T S C d a r e g i ã o p ú b i c a e i n f r a u m b i l i c a l .

A r t é r i a p u d e n d a e x t e r n a s u p e r f i c i a l . R a m o s d a s a r t é r i a s i n t e r c o s t a i s p o s t e r i o r e s ( 1 0 º e 1 1 º ) e s u b c o s t a l .

V E I A S D A P A R E D E A B D O M I N A LQ u a n t o a d r e n a g e m v e n o s a a b d o m i n a l , t e m o s ( 1 ) a s v e i a s d o s i s t e m a s u p r a - u m b i l i c a l ( q u e d e s e m b o c a m n a v e i a

c a v a i n f e r i o r ) : V . T ó r a c o - e p i g á s t r i c a e V . T o r á c i c a I n t e r n a ; e ( 2 ) a s v e i a s d o s i s t e m a i n f r a - u m b i l i c a l ( q u e d e s e m b o c a m n a V s a f e n a m a g n a ) : V . C i r c u n f l e x a I l í a c a S u p e r f i c i a l , V . E p i g á s t r i c a s u p e r i o r e V . P u d e n d a E x t e r n a S u p e r f i c i a l .


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A s v e i a s s e g u e m a c o m p a n h a n d o a s a r t é r i a s d e m e s m o n o m e . É v a l i d o l e m b r a r q u e a s v e i a s c i r c u n f l e x a i l í a c a s u p e r f i c i a l e e p i g á s t r i c a s u p e r f i c i a l s ã o t r i b u t á r i a s d a v e i a s a f e n a m a g n a .

N E R V O S D A P A R E D E A B D O M I N A LT o d o s o s n e r v o s q u e s e a p r e s e n t a m n a p a r e d e a b d o m i n a l n ã o c r u z a m a l i n h a m e d i a n a e , p o r t a n t o , a e x e c u ç ã o

d e i n c i s õ e s a o l o n g o d a l i n h a a l b a g e r a p o u c a d o r . C o n t u d o , n a s i n c i s õ e s l o n g i t u d i n a i s p a r a m e d i a n a s , i s t o é , a o l a d o d a l i n h a a l b a , o s n e r v o s s e r ã o s e c c i o n a d o s e a d o r p ó s - o p e r a t ó r i a , s e g u r a m e n t e , é m a i o r . N a s i n c i s õ e s t r a n s v e r s a s q u e , q u e s e f o r e m e x e c u t a d a s e n t r e d o i s n e r v o s , a d o r é r e l a t i v a m e n t e p e q u e n a .

P a r a o e s t u d o d a s e s t r u t u r a s n e r v o s a s q u e s e r e l a c i o n a m c o m a p a r e d e a b d o m i n a l , d e v e m o s e n q u a d r á - l o s e m d u a s s é r i e s d e a c o r d o c o m a s s u a s r e l a ç õ e s a n a t ô m i c a s :

S é r i e A n t e r i o r : N n . C u t â n e o s a n t e r i o r e s d o s ú l t i m o s 6 n e r v o s i n t e r c o s t a i s R . C u t â n e o d o n e r v o í l e o - h i p o g á s t r i c o ( L 1 ) N . Í l e o - i n g u i n a l ( L 1 )

S é r i e L a t e r a l : R r . C u t â n e o s l a t e r a i s d o s 6 ú l t i m o s n e r v o s i n t e r c o s t a i s R . C u t â n e o l a t e r a l d o í l e o - h i p o g á s t r i c o ( L 1 )

M Ú S C U L O S D A P A R E D E A B D O M I N A LA p a r e d e m ú s c u l o - a p o n e u r ó t i c a a n t e r i o r d o a b d o m e é c o n s t i t u í d a ,

p r i n c i p a l m e n t e , p e l o s m ú s c u l o s l i s t a d o s l o g o a b a i x o M ú s c u l o O b l í q u o E x t e r n o : é o m a i s s u p e r f i c i a l . S u a s f i b r a s c o r r e m

í n f e r o - m e d i a l m e n t e , p o s s u i n d o d u a s p o r ç õ e s : m u s c u l a r e a p o n e u r ó t i c a . S u a m a r g e m i n f e r i o r f o r m a o l i g a m e n t o i n g u i n a l e o l i g a m e n t o i n g u i n a l r e f l e x o .

M ú s c u l o O b l í q u o I n t e r n o : l o c a l i z a d o e m u m a p o s i ç ã o i n t e r m e d i á r i a . S u a s f i b r a s c o r r e m s u p e r o - m e d i a l m e n t e , p o s s u i n d o d u a s p o r ç õ e s : m u s c u l a r e a p o n e u r ó t i c a . S u a m a r g e m i n f e r i o r p a r t i c i p a n a f o r m a ç ã o d o a n e l i n g u i n a l s u p e r f i c i a l e c a n a l i n g u i n a l e n a f o i c e i n g u i n a l .

M ú s c u l o T r a n s v e r s o d o A b d o m e : m ú s c u l o m a i s p r o f u n d o d a p a r e d e a n t e r o - l a t e r a l . S u a s f i b r a s c o r r e m t r a n s v e r s o - m e d i a l m e n t e e a s f i b r a s i n f e r i o r e s p a r a l e l a s a s d o m ú s c u l o o b l í q u o i n t e r n o e c o n t r i b u e m n a f o r m a ç ã o d o c a n a l i n g u i n a l . S u a s p o r ç õ e s s ã o : m u s c u l a r e a p o n e u r ó t i c a .

M ú s c u l o R e t o d o A b d o m e : m ú s c u l o e m f a i x a q u e o c u p a v e r t i c a l m e n t e a p a r e d e a n t e r i o r . E m n º d e d o i s , s e p a r a d o s p e l a l i n h a a l b a , s ã o l a r g o s e f i n o s s u p e r i o r m e n t e , e e s t r e i t o s e g r o s s o s i n f e r i o r m e n t e . E s t ã o p r e s e n t e s t r ê s i n t e r s e c ç õ e s t e n d í n e a s q u e f i x a m t r a n s v e r s a l m e n t e o m ú s c u l o r e t o à l â m i n a a n t e r i o r d e s u a b a i n h a , e s t a n d o a o n í v e l : P r o c e s s o x i f ó i d e , C i c a t r i z u m b i l i c a l e u m a e n t r e a s d u a s a n t e r i o r e s .

M ú s c u l o P i r a m i d a l : P e q u e n o m ú s c u l o t r i a n g u l a r s i t u a d o n a p o r ç ã o i n f e r i o r d a b a i n h a d o r e t o , a n t e r i o r m e n t e a o m ú s c u l o r e t o . E s t e n d e - s e d o p u b e a t é m e i a d i s t â n c i a e n t r e e s t e e a c i c a t r i z u m b i l i c a l . M e d e e m t o r n o d e 7 c m , p o d e n d o v a r i a r d e 1 , 5 a 1 2 c m . E s t á a u s e n t e e m 1 0 % d a p o p u l a ç ã o .


118

E m m u i t a s i n c i s õ e s , é n e c e s s á r i a a s e c ç ã o d e s t e s m ú s c u l o s . D e f a t o , a p e n a s a i n c i s ã o a o l o n g o d a l i n h a a l b a n ã o f o r n e c e l e s õ e s à s f i b r a s m u s c u l a r e s d e s t e s g r u p o s . S e p r a t i c a r m o s , p o r e x e m p l o , i n c i s õ e s s u b c o s t a i s , o b r i g a t o r i a m e n t e , d e v e m o s s e c c i o n a r o s f e i x e s m u s c u l a r e s d o r e t o a b d o m i n a l , d o o b l í q u o e x t e r n o e d o o b l í q u o i n t e r n o ( o t r a n s v e r s o t a m b é m t e m , e m m e n o r p r o p o r ç ã o , a s s u a s f i b r a s s e c c i o n a d a s ) e , n e s t e s c a s o s , a d o r p ó s - o p e r a t ó r i a ém a i o r . N a s i n c i s õ e s i n f r a - u m b i l i c a i s t r a n s v e r s a i s ( c o m o a d e P f n n e n s t i e l ) , t i p o d e i n c i s ã o u t i l i z a d o n a c i r u r g i a c e s a r i a n a , p o r e x e m p l o , o s o b s t e t r a s l a n ç a m m ã o d o s e g u i n t e a r t i f í c i o p a r a d i m i n u i r a d o r p ó s - o p e r a t ó r i a : r e a l i z a m u m a s e c ç ã o t r a n s v e r s a l n a p e l e e , a o a l c a n ç a r o p l a n o m u s c u l a r , n ã o s e c c i o n a m , m a s d i v u l s i o n a m a s f i b r a s d o s M m . r e t o a b d o m i n a i s , d i m i n u i n d o , c o n s i d e r a v e l m e n t e , a d o r p ó s - o p e r a t ó r i a .

O B S 1 : F o i c e i n g u i n a l : R e u n i ã o d a s f i b r a s t e n d í n e a s m e d i a i s i n f e r i o r e s d o s m ú s c u l o s o b l í q u o i n t e r n o e t r a n s v e r s o d o a b d o m e q u e s e c u r v a m p a r a s e f i x a r n a c r i s t a d o p ú b i s e n a l i n h a p e c t í n e a .O B S ² : T e n d ã o c o n j u n t o : R e u n i ã o d a s f i b r a s d o s m ú s c u l o s o b l í q u o i n t e r n o e t r a n s v e r s o d o a b d o m e , q u e f o r m a m a p o r ç ã o m a i s m e d i a l d a f o i c e i n g u i n a l e s e i n s e r e m n a l i n h a p e c t í n e a .

B A I N H A D O M Ú S C U L O R E T O D O A B D O M EA b a i n h a d o m ú s c u l o r e t o d o a b d o m e é u m c o m p a r t i m e n t o f i b r o s o i n c o m p l e t o e f o r t e d o s m ú s c u l o s r e t o d o

a b d o m e e p i r a m i d a l . T a m b é m s ã o e n c o n t r a d a s n e s s a b a i n h a a s a r t é r i a s e v e i a s e p i g á s t r i c a s s u p e r i o r e s e i n f e r i o r e s , v a s o s l i n f á t i c o s e a s p a r t e s d i s t a i s d o s n e r v o s t o r a c o a b d o m i n a i s ( p a r t e s a b d o m i n a i s d o s r a m o s a n t e r i o r e s d o s n e r v o s e s p i n a i s d e T 7 - T 1 2 ) .

A b a i n h a é f o r m a d a p e l a d e c u s s a ç ã o e p e l o e n t r e l a ç a m e n t o d a s a p o n e u r o s e s d o s m ú s c u l o s p l a n o s d o a b d o m e . P o d e m o s d i v i d i - l a e m d u a s l â m i n a s :

L â m i n a o u f o l h e t o a n t e r i o r d a b a i n h a d o m ú s c u l o r e t o a b d o m i n a l : é f o r m a d a p e l a f u n d i ç ã o d a a p o n e u r o s e d o M . o b l í q u o e x t e r n o e d a l â m i n a a n t e r i o r d a a p o n e u r o s e d o M . o b l í q u o i n t e r n o

L â m i n a o u f o l h e t o p o s t e r i o r d o m ú s c u l o r e t o a b d o m i n a l : l â m i n a p o s t e r i o r d a a p o n e u r o s e d o M . o b l í q u o i n t e r n o e a p o n e u r o s e d o M . t r a n s v e r s o d o a b d o m e .

C o n t u d o , e m n í v e l a p r o x i m a d o d e u m t e r ç o d a d i s t â n c i a d o u m b i g o a t é o p ú b i s ( n o n í v e l d a l i n h a a r q u e a d a ) , a s a p o n e u r o s e s d o s t r ê s m ú s c u l o s p l a n o s p a s s a m a n t e r i o r m e n t e a o m ú s c u l o r e t o d o a b d o m e p a r a f o r m a r a l â m i n a a n t e r i o r d a b a i n h a d o r e t o , d e i x a n d o a p e n a s a f á s c i a t r a n s v e r s a l r e l a t i v a m e n t e f i n a p a r a c o b r i r o m ú s c u l o r e t o d o a b d o m e p o s t e r i o r m e n t e , e s t a n d o s i t u a d a , m a i s p r e c i s a m e n t e , e n t r e o s e x t r a t o s m ú s c u l o - a p o n e u r ó t i c o s e o t e c i d o s u b p e r i t o n e a l ..

A l i n h a a r q u e a d a é u m a l i n h a c r e s c e n t e q u e d e m a r c a a t r a n s i ç ã o e n t r e a p a r e d e p o s t e r i o r a p o n e u r ó t i c a d a b a i n h a q u e r e v e s t e o s t r ê s q u a r t o s s u p e r i o r e s d o r e t o a b d o m i n a l e a f á s c i a t r a n s v e r s a l q u e r e v e s t e o q u a r t o i n f e r i o r .

E m t o d a a e x t e n s ã o d a b a i n h a , a s f i b r a s d a s l â m i n a s a n t e r i o r e p o s t e r i o r e n t r e l a ç a m - s e n a l i n h a m e d i a n a p a r a f o r m a r a c o m p l e x a l i n h a a l b a . E s t a c o n s i s t e e m u m a r a f e t e n d í n e a f i b r o s a v e r t i c a l e n t r e o s d o i s m ú s c u l o s r e t o s d o a b d o m e f o r m a d a p e l o e n t r e c r u z a m e n t o d a s f i b r a s a p o n e u r ó t i c a s d o s m ú s c u l o s l a r g o s d o a b d o m e , n a l i n h a m e d i a n a . E l a e s t e n d e - s e d e s d e o á p i c e d o p r o c e s s o x i f ó i d e à s í n f i s e p ú b i c a . E l a s e g u e v e r t i c a l m e n t e p o r t o d a a e x t e n s ã o d a p a r e d e a n t e r i o r d o a b d o m e e s e p a r a a s b a i n h a s d o r e t o b i l a t e r a l m e n t e , e s t r e i t a - s e i n f e r i o r m e n t e a o u m b i g o a t é a l a r g u r a d a s í n f i s e p ú b i c a e a l a r g a - s e s u p e r i o r m e n t e a t é a l a r g u r a d o p r o c e s s o x i f ó i d e . A l i n h a a l b a d á p a s s a g e m a p e q u e n o s v a s o s e n e r v o s p a r a a p e l e

E m s u a p o r ç ã o m é d i a , s u b j a c e n t e a o u m b i g o , a l i n h a a l b a c o n t é m o a n e l u m b i l i c a l , u m d e f e i t o n a l i n h a a l b a a t r a v é s d o q u a l o s v a s o s u m b i l i c a i s f e t a i s e n t r a v a m e s a í a m d o c o r d ã o u m b i l i c a l e d a p l a c e n t a .


119

V A S O S P R O F U N D O SAs principais art�rias profundas da parede abdominal s�o A. epig�strica superior, A. epig�strica inferior e A.

circunflexa il�aca profunda. As veias profundas geralmente acompanham o trajeto das art�rias.

P E R I T Ô N I O P A R I E T A LConsiste em uma membrana serosa que recobre internamente a parede abdominal, separada desta por uma fina

camada de tecido areolar. Trata-se, portanto, da �ltima camada a ser atravessada nas laparotomias, sendo exposta logo depois de acessada a f�scia transversal.

R E G I Ã O I N G U I N A LA r e g i ã o i n g u i n a l (virilha), que se estende entre as

espinhas il�acas �ntero-superiores e o tub�rculo p�bico, ou seja, inferiormente � parede �ntero-lateral do abdome, � uma importante �rea do ponto de vista anat�mico e cl�nico: anatomicamente, porque � uma regi�o onde estruturas entram e saem da cavidade abdominal, e clinicamente, porque as vias de sa�da e entrada (regi�o de transi��o) s�o �reas de fraqueza, estando propensas ent�o, a forma��o de h�rnias.

Na verdade, a maioria das h�rnias abdominais ocorre nesta regi�o, com as h�rnias inguinais contribuindo para 75% de todas as h�rnias abdominais. Estas h�rnias ocorrem em ambos os sexos, por�m a maioria das h�rnias inguinais (aproximadamente 86%) ocorre em homens, devido � passagem do fun�culo esperm�tico atrav�s do canal inguinal, o qual � maior nesse sexo.

O canal inguinal � formado em rela��o � descida dotest�culo durante o desenvolvimento fetal (decida do test�culo). � uma passagem obl�qua situada na parte inferior da parede abdominal anterolateral, direcionada �nfero-lateralmente, paralelo ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste. Mede cercade 4 cm de comprimento e d� passagem ao fun�culo esperm�tico nos homens e ao ligamento redondo do �tero nas mulheres. O canal inguinal tamb�m cont�m vasos sangu�neos e linf�ticos.

D� passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural (L1 – L2) cuja sec��o no ato operat�rio gera um inc�modo doloroso bastante importante nas inguinotomias, refletida na face interna da coxa ou na bolsa escrotal.

H é r n i a I n g u i n a l i n d i r e t a ( c o n g ê n i t a ) : � a mais comum de todas as h�rnias abdominais. Nesse caso, o �rg�o herniado deixa a cavidade abdominal lateralmente aos vasos epig�stricos inferiores e entra no anel inguinal profundo, sendo revestido por um saco herni�rio formado por um processo vaginal persistente e todos os tr�s revestimentos fasciais do fun�culo esperm�tico. Essa h�rnia atravessa todo o canal inguinal para sair no anel inguinal superficial. Comumente entra no escroto.H é r n i a i n g u i n a l d i r e t a ( a d q u i r i d a ) : o �rg�o herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos epig�stricos inferiores, protraindo-se n�o pelo anel inguinal profundo, mas por uma �rea relativamente fraca situada na parede posterior do canal inguinal – o t r í g o n o i n g u i n a l (limites s�pero-lateral: A. epig�strica inferior; medialmente: margem lateral do M. Reto do abdome; inferiormente: ligamento inguinal). A v�scera herniada � revestida por um saco herni�rio composto pela f�scia transversal. N�o atravessa todo o canal inguinal e emerge atrav�s ou ao redor do tend�o conjuntivo para alcan�ar o anel inguinal superficial, ganhando um revestimento da f�scia esperm�tica externa. Quase nunca entra no escroto, contudo, quando o faz, passa lateralmente ao fun�culo esperm�tico.

F A C E I N T E R N A D A P A R E D E A B D O M I N A L Â N T E R O - L A T E R A LO aspecto interno da parede abdominal �ntero-lateral � revestido pelo perit�nio parietal, que forma cinco p r e g a s

p e r i t o n e a i s u m b i l i c a i s , f o s s a s p e r i t o n e a i s , e os l i g a m e n t o s f a l c i f o r m e e r e d o n d o d o f í g a d o . P r e g a u m b i l i c a l m e d i a n a : do fundo da bexiga urin�ria ao umbigo. Recobre o ligamento umbilical mediano,

remanescente do �raco. P r e g a u m b i l i c a l m e d i a l : Recobre o ligamento umbilical medial, remanescente das art�rias umbilicais

obliteradas.


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P r e g a u m b i l i c a l l a t e r a l : Recobre os vasos epig�stricos inferiores

F o s s a s u p r a v e s i c a l : entre a prega umbilical mediana e a medial

F o s s a i n g u i n a l m e d i a l : entre a prega umbilical medial e a lateral, que cont�m o t r í g o n o i n g u i n a l(Limites: Borda lateral do m�sculo reto do abdome, Vasos epig�stricos inferiores, Ligamento inguinal), regi�o propensa � forma��o de h�rnia inguinal direta.

F o s s a i n g u i n a l l a t e r a l : lateralmente � prega umbilical lateral, sendo um local propenso a h�rnia inguinal indireta.

L i g a m e n t o R e d o n d o : � um remanescente fibroso da veia umbilical. Estende-se do umbigo ao f�gado.

L i g a m e n t o f a l c i f o r m e : Reflex�o peritoneal orientada verticalmente. Estende-se da parte superior da parede abdominal anterior at� o f�gado. Inclui o ligamento redondo na margem livre.

CONCEITOSA l a p a r o t o m i a , etimologicamente (L a p a r o n = flanco + t o m e = corte + i a ), significa s e c ç ã o n o f l a n c o . Contudo,

atualmente, laparotomia � um termo mais abrangente e consagrado pelo uso, servindo como um sin�nimo para c e l i o t o m i a ( C e l i o n = abdome + t o m e = corte + i a ), isto �, a b e r t u r a c i r ú r g i c a d a c a v i d a d e a b d o m i n a l , sendo este o termo etimologicamente mais correto. Entretanto, neste cap�tulo, justamente pelo uso consagrado do termo, laparotomia continuar� sendo sin�nimo de celiotomia..

CLASSIFICA��O DA LAPAROTOMIAAs laparotomias s�o classificadas quanto a tr�s par�metros: a sua finalidade, � dire��o de sua incis�o e a sua

complexidade.

Q U A N T O À F I N A L I D A D ECom rela��o � finalidade, as laparotomias podem ser classificadas em:

E l e t i v a s : quando tem um objetivo definido, conhecido, ou seja, como via de acesso a �rg�os intra-abdominais. Trata-se de uma cirurgia pr�-programada.

E x p l o r a d o r a s : quando o objetivo n�o est� bem definido, sendo feita, muitas vezes, como m�todo diagn�stico. D e d r e n a g e m : no objetivo de drenagens l�quidas.

Q U A N T O À D I R E Ç Ã OQuanto � dire��o da incis�o, a laparotomia pode ser classificada em l o n g i t u d i n a i s , t r a n s v e r s a i s e o b l í q u a s .

Cada classifica��o e suas respectivas subclassifica��es apresentam indica��es e contraindica��es espec�ficas.

1 . L a p a r o t o m i a s l o n g i t u d i n a i s : podem ser subdividas em mediana e paramediana. M e d i a n a : incis�o executada ao longo da linha alba. Pode ser classificada em supra-umbilical e infra-umbilical.

As incis�es longitudinais medianas apresentam as seguintes caracter�sticas: S�o realizadas desde o ap�ndice xifoide � s�nfise p�bica, ao longo da linha Alba. S�o consideradas “incis�es universais” por permitirem acesso r�pido e menos hemorr�gico (sendo

muito bem indicada para pacientes em choque hipovol�mico).a ) Supra-umbilical (acima da cicatriz umbilical): � utilizada para cirurgias em que se quer acessar �rg�os do

andar superior do abdome (supra-mesoc�licos). Ex: gastrectomias, esplenectomias, colectomias transversas, pancreatectomias parciais ou subtotais, pancreatoduodenectomia (pode-se ainda realizar incis�es transversais), etc. As incis�es longitudinais medianas supra-umbilicais apresentam-se como sendo incis�es que proporcional maior tens�o da pele, apoio inseguro que dificulta a cicatriza��o.

b ) Infra-umbilical (abaixo da cicatriz umbilical): � utilizada para cirurgias em que se quer acessar �rg�os abaixo do mesoc�lon transverso. Ex: enterectomia, histerectomias, cirurgias de bexiga urin�ria, apendicectomia, prostatectomias radicais, cectomias, retosigmoidectomias, opera��es cesarianas, etc. Este tipo de incis�o tensiona pouco a pele (devido ao maior apoio das fibras musculares pelas cristas il�acas) e aumenta a capacidade de cicatriza��o pele.

P a r a m e d i a n a : incis�o executada lateralmente � linha alba. Em resumo, podemos concluir os seguintes par�metros quanto �s incis�es longitudinais:


121

Oferecem maiores riscos de deisc�ncia p�s-operat�ria (por conta do aumento das tens�es) � mais dolorosa aos m�nimos esfor�os Diminui a amplitude respirat�ria Pode causar atelectasia p�s-operat�ria por ac�mulo de secre��es br�nquicas S�o indicadas para pacientes longil�neos. S�o as mais indicadas para cirurgias oncol�gicas por permitirem a retirada do �rg�o acometido e de

linfonodos adjacentes.a ) Pararretal interna (incis�o de L e n n a n d e r ): tipo de incis�o muito utilizada para manejo dos �rg�os do

hipoc�ndrio direito. Por meio dela, podemos realizar colecistectomias, hepatectomias direitas (a esquerda � melhor realizada por acesso mediano, para se trabalhar com os dois lobos). A incis�o de Lennander pode ser s u p r a - u m b i l i c a l , p a r a - u m b i l i c a l , i n f r a - u m b i l i c a l e x i f o p ú b i c a (incis�es realmente grandes que se estendem do ap�ndice xif�ide at� a s�nfise p�bica). A incis�o longitudinal paramediana pararretal interna � executada em 1,5 a 2 cm para fora da linha mediana ou em n�vel do rebordo condral ao tub�rculo p�bico, exatamente entre a linha alba e a margem medial do M. reto abdominal. � considerada a “2� incis�o universal” por se desviar de uma zona de maior tens�o de pele, por permitir acesso f�cil, por ser pouco hemorr�gica e por seccionar minimamente os nervos e vasos importantes.

b ) Transretal: a incis�o longitudinal paramediana transretal � pouco usada. � realizada bem no meio das fibras do M. reto abdominal.

c ) Pararretal externa: as incis�es longitudinais paramedianas pararretal externa s�o realizadas em n�vel da borda externa do M. reto abdominal. Podem ser supra-umbilical e infra-umbilical (de J a l a g u i e r ). Este tipo de incis�o secciona nervos intercostais inevitavelmente.

o Incis�o longitudinal paramediana pararretal externa supra-umbilical: pode ser utilizada para a realiza��o de esplenectomias, gastrectomias, etc.

o Incis�o longitudinal paramediana pararretal externa infra-umbilical (de Jalaguier): pode ser utilizada para apendicectomias em casos especiais.

O B S 3 : A apendicectomia sem peritonite aguda pode ser realizada com incis�es transversas na pr�pria fossa il�aca esquerda, como veremos mais adiante. Contudo, quando se tem peritonite difusa, podemos optar pela incis�o longitudinal infra-umbilical. Em alguns casos de apendicite aguda, podemos utilizar a laparotomia xifo-pubiana (do ap�ndice xif�ide at� o p�bis) para lavar todo o perit�nio afetado. O melhor m�todo para a apendicectomia com peritonite, seja por efeito terap�utico ou est�tico, � a videolaparoscopia.O B S 4 : As esplenectomias podem ser realizadas por incis�es longitudinais medianas supra-umbilicais. Quando o ba�o � muito grande, pode-se aumentar a incis�o para 1 ou 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. Contudo, h� cirurgi�es que preferem a realiza��o da incis�o subcostal (principalmente quando se quer fazer apenas a esplenectomia, pura e simples).

Em resumo, podemos concluir os seguintes par�metros quanto �s incis�es longitudinais: Oferecem maiores riscos de deisc�ncia p�s-operat�ria (por conta do aumento das tens�es) � mais dolorosa aos m�nimos esfor�os Diminui a amplitude respirat�ria Pode causar atelectasia p�s-operat�ria por ac�mulo de secre��es br�nquicas S�o indicadas para pacientes longil�neos. S�o as mais indicadas para cirurgias oncol�gicas por permitirem a retirada do �rg�o acometido e de linfonodos

adjacentes.

2 . L a p a r o t o m i a s t r a n s v e r s a i s : existem ainda as incis�es transversais ou transversas. Estas podem ser supra-umbilicais e infra-umbilicais. As supra-umbilicais podem ser parciais (de S p r e n g e l ) ou totais. As infra-umbilicais podem ser parciais (de P f a n n e n s t i e l ; de C h e r n e y ) ou totais (de G u r d ). A incis�o transversal supra-umbilical total � utilizada para acesso ao p�ncreas. As laparotomias transversais supra-umbilicais podem ser realizadas de maneira sim�trica ou assim�trica, a depender da dire��o das fibras musculares. As supra-umbilicais s�o indicadas para acessos cir�rgicos das vias


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b i l i a r e s e p a r a ó r g ã o s d o q u a d r a n t e d i r e i t o ( p o r m e i o d a i n c i s ã o d e S p r e n g e l ) . A s i n f r a - u m b i l i c a i s s ã o u t i l i z a d a s p a r a c i r u r g i a o b s t é t r i c a c o m o c e s a r i a n a s ( i n c i s ã o d e P f a n n e n s t i e l ) .

a ) L a p a r o t o m i a t r a n s v e r s a s u p r a - u m b i l i c a l p a r c i a l : t a m b é m c o n h e c i d a c o m o i n c i s ã o d e S p r e n g e l .b ) L a p a r o t o m i a t r a n s v e r s a s u p r a - u m b i l i c a l t o t a l : n ã o é m u i t o v i á v e l p o r s e c c i o n a r c o m p l e t a m e n t e o m ú s c u l o

r e t o a b d o m i n a l . C o n t u d o , p o d e s e r i n d i c a d a p a r a c i r u r g i a s a c e s s o d o p â n c r e a s .c ) L a p a r o t o m i a t r a n s v e r s a i n f r a - u m b i l i c a l p a r c i a l ( i n c i s ã o d e P f a n n e n s t i e l o u d e C h e r n e y ) : u t i l i z a d a p a r a

c i r u r g i a s o b s t é t r i c a s e g i n e c o l ó g i c a s . É r e a l i z a d a e m n í v e l d a i n s e r ç ã o d o s p e l o s p u b i a n o s .d ) L a p a r o t o m i a t r a n s v e r s a i n f r a - u m b i l i c a l t o t a l ( i n c i s ã o d e G u r d ) : a m p l a i n c i s ã o i n f r a - u m b i l i c a l m a r c a d a d e u m a

c r i s t a i l í a c a a o u t r a . É u m t i p o d e p r o c e d i m e n t o i n d i c a d o a p e n a s p a r a p a c i e n t e s m u i t o b e m s e l e c i o n a d o s : p o d e s e r r e a l i z a d a , p o r e x e m p l o , p a r a r e t i r a d a s d e t u m o r e s b e n i g n o s d e o v á r i o , m a s é c o n t r a i n d i c a d a p a r a a r e t i r a d a d e t u m o r e s m a l i g n o s ( s e n d o , p a r a e s t a s i t u a ç ã o , a l a p a r o t o m i a l o n g i t u d i n a l a m a i s i n d i c a d a , u m a v e z q u e , a t r a v é s d e l a , é p o s s í v e l a h i s t e r e c t o m i a , l i n f a d e n e c t o m i a d e r e t r o p e r i t ô n i o ) .

e ) I n c i s ã o d e D a v i s : i n c i s ã o t r a n s v e r s a p e q u e n a n o p o n t o m é d i o d a l i n h a i m a g i n á r i a t r a ç a d a e n t r e a e s p i n h a i l í a c a s u p e r i o r d i r e i t a e a c i c a t r i z u m b i l i c a l , s e n d o m u i t o b e m i n d i c a d a p a r a a p e n d i c i t e a g u d a e m f a s e i n i c i a l ( s e m p e r i t o n i t e ) . É m a i s i n d i c a d a p a r a i n d i v í d u o s l o n g i l í n e o s e m a g r o s .

E m r e s u m o , p o d e m o s c o n c l u i r o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s q u a n t o à s i n c i s õ e s t r a n s v e r s a i s : O f e r e c e u m a a b e r t u r a m a i s d e m o r a d a e h e m o r r a g i a m a i s i n t e n s a O f e r e c e l e s ã o n e u r o l ó g i c a m í n i m a P e r m i t e b o a c i c a t r i z a ç ã o , c o m ó t i m o r e s u l t a d o e s t é t i c o O f e r e c e u m p ó s - o p e r a t ó r i o s u a v e , m e n o s d o l o r o s o M e n o r i n c i d ê n c i a d e c o m p l i c a ç õ e s r e s p i r a t ó r i a s M e n o r e v i s c e r a ç õ e s e h é r n i a s i n c i s i o n a i s

3 . L a p a r o t o m i a s o b l í q u a s : A s i n c i s õ e s o b l í q u a s p o d e m s e r : s u b c o s t a i s , d i a g o n a l e p i g á s t r i c a , e s t r e l a d a s u p r a -u m b i l i c a l , e s t r e l a d a i n f r a - u m b i l i c a l ( i n c i s ã o d e M c B u r n e y ) e l o m b o - a b d o m i n a i s .

I n c i s ã o o b l í q u a s u b c o s t a l : a i n c i s ã o o b l í q u a s u b c o s t a l p o d e s e r d i r e i t a o u e s q u e r d a . A i n c i s ã o s u b c o s t a l é r e a l i z a d a p a r a l e l a m e n t e a o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l d i r e i t o , p o d e n d o c h e g a r a t é o a p ê n d i c e x i f ó i d e . A d i r e i t a , t a m b é m c h a m a d a d e i n c i s ã o d e K o c h e r , é i n d i c a d a p a r a s e r e a l i z a r c i r u r g i a s d e ó r g ã o s d o h i p o c ô n d r i o d i r e i t o : b a ç o , v e s í c u l a b i l i a r , v i a s b i l i a r e s , l o b o h e p á t i c o d i r e i t o . A s e s q u e r d a é p r e c o n i z a d a p a r a t r a b a l h a r c o m o b a ç o ( p a r a e s p l e n e c t o m i a ) , g l â n d u l a s u p r a - r e n a l ( p a r a a d r e n a l e c t o m i a s ) , r i m ( p a r a n e f r e c t o m i a s ) . P a r a r e a l i z a r h e p a t e c t o m i a s m a i o r e s , p r e c o n i z a - s e f a z e r u m a i n c i s ã o s u b c o s t a l t o t a l . E s t a t é c n i c a p o d e a i n d a s e r u t i l i z a d a p a r a o t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d a h i p e r t r o f i a d e p i l o r o e d r e n a g e m d e a b s c e s s o s u b f r ê n i c o . É u m a t é c n i c a q u e s a c r i f i c a m ú s c u l o s e n e r v o s e n ã o r e s p e i t a a a n a t o m i a e a f i s i o l o g i a d a p a r e d e a b d o m i n a l .

I n c i s ã o d i a g o n a l e p i g á s t r i c a : t i p o d e i n c i s ã o m e n o s u t i l i z a d a , s e n d o p r e c o n i z a d a p a r a h é r n i a s s u p r a -u m b i l i c a i s ( e p i g á s t r i c a s , d e n t r e o u t r a s ) .

I n c i s õ e s e s t r e l a d a s ( o u a l t e r n a n t e ) : a s i n c i s õ e s e s t r e l a d a s s ã o a q u e l a s q u e s e c c i o n a m o u a f a s t a m a s f i b r a s m u s c u l a r e s e m v á r i o s s e n t i d o s , p o d e n d o s e r s u p r a - u m b i l c a l o u i n f r a - u m b i l i c a l ( a i n c i s ã o d e M c B u r n e y n a f o s s a i l í a c a e s q u e r d a , n o p o n t o m é d i o d a l i n h a i m a g i n á r i a q u e l i g a a c r i s t a i l í a c a d i r e i t a à c i c a t r i z u m b i l i c a l ; é u t i l i z a d a p a r a a r e a l i z a ç ã o d e a p e n d i c e c t o m i a ) . A o s e a b r i r a i n c i s ã o , o b s e r v a m o s f i b r a s d o m ú s c u l o r e t o a b d o m i n a l ( q u e d e v e s e r a f a s t a d o m e d i a l m e n t e ) , o b l í q u o s ( e x t e r n o e i n t e r n o , q u e d e v e m s e r a f a s t a d o s l a t e r a l m e n t e ) e p a r t e d o M . t r a n s v e r s o a b d o m i n a l .


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I n c i s õ e s l o m b o - a b d o m i n a i s : r e a l i z a d a s n a r e g i ã o l o m b a r , m a i s p r e c i s a m e n t e n o â n g u l o c o s t o -m u s c u l a r ( m a r g e m i n f e r i o r d a 1 2 ª c o s t e l a ) , r e g i ã o c o s t o - i l í a c a , f a c e a n t e r i o r d o a b d o m e e m a r g e m l a t e r a l d o m ú s c u l o r e t o a b d o m i n a l . D á a c e s s o a o r e t r o p e r i t ô n i o ( r i m , b a c i n e t e , u r e t e r , v e i a c a v a , c a d e i a s i m p á t i c a e t u m o r e s r e t r o p e r i t o n e a i s ) .

O B S 5 : A i n c i s ã o d e M c B u r n e y e s t á i n d i c a d a a p e n a s p a r a a p e n d i c e c t o m i a s d e a p e n d i c i t e s a g u d a s e m e s t á g i o i n i c i a l , s e m p e r i t o n i t e s . P a r a t r a t a m e n t o c i r ú r g i c o d e a p e n d i c i t e p e r f u r a d a c o m p e r i t o n i t e d e v e - s e f a z e r i n c i s õ e s m a i o r e s ( c o m o a l o n g i t u d i n a l m e d i a n a i n f r a - u m b i l i c a l ) p a r a l a v a g e m d a c a v i d a d e p e r i t o n e a l . E m c a s o s d e p e r i t o n i t e d i f u s a , d e v e - s e f a z e r u s o d e l a p a r o t o m i a p a r a m e d i a n a x i f o - p u b i a n a . C o n t u d o , e m c a s o s d e a p e n d i c i t e i n i c i a l , p o d e m o s l a n ç a r m ã o d a i n c i s ã o o b l í q u a d e M c B u r n e y o u a t r a n s v e r s a l d e D a v i s .O B S 6 : N a l i t e r a t u r a , a i n d a h á d i s c u s s õ e s q u a n t o à m e l h o r v i a d e a c e s s o p a r a a r e a l i z a ç ã o d e a p e n d i c e c t o m i a p a r a a p e n d i c i t e a g u d a n a f a s e i n i c i a l . A s s e g u i n t e s i n c i s õ e s s ã o p r e c o n i z a d a s : ( 1 ) a c e s s o p o r l a p a r o t o m i a a t r a v é s d e u m a p e q u e n a i n c i s ã o n a f o s s a i l í a c a d i r e i t a ( c e r c a d e 3 a 4 c m ) ; o u ( 2 ) a c e s s o p o r v i d e o l a p a r o s c o p i a , u m p r o c e d i m e n t o m i n i m a m e n t e i n v a s i v o q u e s e f a z a t r a v é s d e t r ê s i n c i s õ e s c o m c e r c a d e 1 c m , u m a n o u m b i g o e a s o u t r a s n o s f l a n c o s d i r e i t o e e s q u e r d o . D e f a t o , s o m a n d o a s d i m e n s õ e s d a s i n c i s õ e s , e m t e r m o s d e r e s p o s t a m e t a b ó l i c a , o s d o i s m é t o d o s d e a c e s s o d e s e n c a d e i a m r e a ç õ e s i g u a i s . E m t e r m o s d e e s t é t i c a , d e p e n d e d a v i s ã o d e c a d a p a c i e n t e . O B S 7 : V a l e s a l i e n t a r , e n t r e t a n t o , q u e n a p r e s e n ç a d e p e r i t o n i t e d i f u s a , a l i t e r a t u r a p r e c o n i z a a u t i l i z a ç ã o d e u m a l a p a r o t o m i a x i f o - p u b i a n a ( p o r p e r m i t i r u m a e f i c a z l a v a g e m p e r i t o n e a l ) o u m e s m o a v i d e o l a p a r o s c o p i a , s e n d o e s t a m a i s p r e f e r í v e l p o r p e r m i t i r u m a c e s s o m a i s a m p l o à c a v i d a d e a b d o m i n a l m e s m o q u e p o r m e i o d e i n c i s õ e s p e q u e n a s . A l é m d i s s o , o p ó s - o p e r a t ó r i o é m a i s b r a n d o e m e n o s d o l o r o s o , a l é m d e u m m e l h o r e f e i t o e s t é t i c o . P a r a o t r a t a m e n t o d a p e r i t o n i t e d i f u s a p o r m e i o d a l a p a r o s c o p i a , d e v e m o s l a v a r t o d o s o s r e c e s s o s a b d o m i n a i s e a s p i r a r , f i n a l i z a n d o a c i r u r g i a l a p a r o s c ó p i c a .O B S 8 : P o r t a n t o , é p r e f e r í v e l u t i l i z a r a v i d e o l a p a r o s c o p i a p a r a o t r a t a m e n t o d e a p e n d i c i t e c o m p e r i t o n i t e d i f u s a , i n d e p e n d e n t e m e n t e d a i d a d e o u s e x o d o p a c i e n t e . C o n t u d o , d e v e m o s r e s s a l t a r q u e a l i t e r a t u r a a i n d a d e s c r e v e q u e n ã o v a l e à p e n a u t i l i z a r a v i d e o l a p a r o s c o p i a e m o n t a r t o d o o s e u a r s e n a l n e c e s s á r i o p a r a a r e a l i z a ç ã o d e u m a a p e n d i c e c t o m i a e m c a s o s d e a p e n d i c i t e a g u d a s e m p e r i t o n i t e , h a j a v i s t a q u e a r e t i r a d a v i a l a p a r o t o m i a é m u i t o m a i s e f i c a z e r á p i d a .

C L A S S I F I C A Ç Ã O D A L A P A R O T O M I A Q U A N T O A S U A C O M P L E X I D A D EA c i r u r g i a a b d o m i n a l p o d e s e r c a r a c t e r i z a d a a i n d a q u a n t o à s u a c o m p l e x i d a d e c o m o s i m p l e s o u c o m b i n a d a s . A s

c i r u r g i a s s i m p l e s s ã o a s q u e a p r e s e n t a m s o m e n t e u m a i n c i s ã o . A s c i r u r g i a s c o m b i n a d a s a c o n t e c e m q u a n d o s e t e m a s s o c i a ç õ e s d e i n c i s õ e s . D e n t r e a s c i r u r g i a s c o m b i n a d a s , e x i s t e m a s a b d o m i n a i s p u r a s ( q u a n d o h á a s s o c i a ç ã o d e d u a s i n c i s õ e s a b d o m i n a i s ) , t ó r c a c o - a b d o m i n a i s e t ó r a c o - f r e n o - l a p a r o t o m i a s .

N a s t o r a c o - l a p a r o t o m i a s , r e a l i z a - s e a a b e r t u r a d a s c a v i d a d e s t o r á c i c a e a b d o m i n a l , s i m u l t a n e a m e n t e , c o m s e c ç ã o d o r e b o r d o c o s t o - c o n d r a l e i n c i s ã o d o d i a f r a g m a . Q u a n d o é f e i t a à d i r e i t a , n o s c o n f e r e a c e s s o a o f í g a d o , h i l o h e p á t i c o , v e i a s p o r t a e c a v a i n f e r i o r ( r e a l i z a ç ã o d e a n a s t o m o s e p o r t o - c a v a ) . O s t u m o r e s h e p á t i c o s v o l u m o s o s r e q u e r e m e s t e t i p o d e i n t e r v e n ç ã o .

A s t o r a c o - f r e n o - l a p a r o t o m i a s s ã o a s c i r u r g i a s q u e c o n f e r e m a c e s s o a o a b d o m e p o r t o r a c o t o m i a e x c l u s i v a e a b e r t u r a d o d i a f r a g m a . E m c a s o s d e o c o r r e r n o l a d o e s q u e r d o , f o r n e c e a c e s s o p a r a a r e a l i z a ç ã o d e c i r u r g i a d o e s ô f a g o d i s t a l e c á r d i a .


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ESCOLHA DA INCIS�OA escolha da incis�o, em princ�pio, se resume na op��o pelas incis�es longitudinais, transversais, obl�quas ou

combinadas, dependendo da prefer�ncia da escola cir�rgica e da maior experi�ncia pessoal do cirurgi�o.A incis�o abdominal ideal � aquela que permite acesso f�cil ao �rg�o com o qual se deseja trabalhar. A sua

realiza��o depende do conhecimento do �rg�o em que vamos abordar, de modo que haja uma oferta de espa�o suficiente para que a realiza��o de manobras durante. Em outras palavras, a incis�o ideal � aquela que possibilita a reconstitui��o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anat�mico, funcional e est�tico, permitindo amplia��o r�pida e pouco traumatizante.

Segundo F�bio Goffi, “A incis�o abdominal ideal � a que permite o acesso f�cil do �rg�o visado, oferecendo espa�o suficiente para que as manobras cir�rgicas sejam executadas com seguran�a; deve possibilitar a reconstitui��o da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anat�mico, funcional e est�tico, permitindo amplia��o r�pida e pouco traumatizante”.

AVALIA��O GERAL OS TIPOS DE INCIS�O EM LAPAROTOMIA

I N C I S Õ E S L O N G I T U D I N A I SV a n t a g e n s D e s v a n t a g e n s P ó s - o p e r a t ó r i o- Acesso mais r�pido e menos hemorr�gico- Pode-se ampliar a incis�o se necess�rio sem traumatismos de partes moles- Permite trabalhar em qualquer �rg�o tanto intra-abdominal quanto retroperitonial (mediana)- N�o secciona nervos nem vasos importantes (mediana e paramediana interna

- Maior incid�ncia de eventra��es ou hernia��es (supra-umbilicais)- Cicatriza��o demorada e prec�ria (menor irriga��o)

- P�s-operat�rio mais dolorido;- H� maior repercuss�o no reflexo de defesa protetor, na diminui��o da amplitude respirat�ria e no ato defensivo de evitar a tosse- Maior incid�ncia de complica��es respirat�rias (atelectasias, etc)

I N C I S Õ E S T R A N S V E R S A SV a n t a g e n s D e s v a n t a g e n s P ó s - o p e r a t ó r i o- Sendo a abertura na dire��o das linhas de tens�o predominantes no abdome, resguarda as bordas suturadas da tend�ncia ao afastamento condicionado, situa��o adversa � deisc�ncia;- As les�es dos nervos intercostais s�o m�nimas ou nenhuma, pois o tra�ado lhes � quase paralelo;- A sec��o muscular, mesmo em dire��o transversal, cicatriza-se perfeitamente, formando, em rela��o ao m�sculo reto anterior, nova interse��o aponeur�tica;- As suturas ao ficarem perpendiculares � dire��o das fibras, prendem melhor essas estruturas;- O resultado est�tico � �timo, pois o tra�ado da incis�o cut�nea acompanha as pregas naturais ou situa-se perpendicularmente � dire��o da contra��o dos m�sculos reto abdominais.

- A abertura � mais demorada ;- O sangramento � maior.- O fechamento exige mais tempo e min�cia t�cnica

- P�s-operat�rio suave, menos dolorido;- H� menor incid�ncia de complica��es respirat�rias;- S�o quase nulas as eviscera��es e as h�rnias incisionais

O B S 9 : Algumas particularidades devem ser ressaltadas quanto �s incis�es transversais. Pacientes que apresentam arco costal amplo, com �ngulo de Charpy bem aberto e com di�metro abdominal

transverso grande (brevil�neos), o diafragma, est�mago, ba�o, f�gado e ves�cula biliar est�o mais baixos e menos escondidos sobre o gradeado costo-condral. Nesses pacientes, as opera��es abdominais supra-mesoc�licas poder�o ser feitas por meio de incis�es transversas com maior facilidade. Um detalhe anat�mico importante � que muitas vezes o acesso abdominal e as manobras cir�rgicas com incis�o longitudinal s�o mais dificultosos.

Por outro lado, pacientes com �ngulo costal reduzido fechado, que apresenta eixo transversal curto, eixo vertical abdominal longo, diafragma alto, di�metro �ntero-posterior reduzido tem como incis�o de prefer�ncia a vertical, sendo esta respons�vel por melhor expor os seus �rg�os. Estes pacientes longil�neos, em geral, s�o magros. A mulher, com esse tipo constitucional, possui, com freq��ncia, o �ngulo suprap�bico amplo e pequena dist�ncia entre as costelas e a crista il�aca. Nessas condi��es, a incis�o transversa � melhor para as interven��es no abdome inferior ou na p�lvis; para o abdome superior seria inadequada.


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I N C I S Õ E S O B L Í Q U A SAs incis�es obl�quas amplas, subcostais, que sacrificam m�sculos e nervos, s�o inconvenientes; al�m de n�o

respeitarem a anatomia e a fisiologia da parede abdominal d�o, com freq��ncia, exposi��o inadequada. As incis�es obl�quas combinadas s�o trabalhosas.

Na incis�o de McBurney devemos realizar a passagem pelo plano muscular por divuls�o ou por sec��o na dire��o das fibras aponeur�ticas – incis�o estrelada. Nessas condi��es, compreende-se perfeitamente a boa reconstitui��o anat�mica e a firmeza que condicionam; as linhas de coapta��o e de cicatriza��o se cruzam ou ficam em sentidos diferentes.

RESSEC��O DO AP�NDICE XIF�IDE� poss�vel realizar a ressec��o do ap�ndice xif�ide. Para isso, a incis�o mais utilizada � a mediana supra-

umbilical. � a mais indicada se o objetivo for o acesso � c�rdia ou aos pilares diafragm�ticos e pode-se, ent�o, aproveit�-la ao m�ximo, fazendo a ressec��o total do ap�ndice xif�ide (Lef�vre, 1946). A amplia��o da incis�o mediana, transformando-a em uma incis�o triangular, pode ser realizada nos seguintes casos:

Gastrectomia total Es�fago-gastrostectomia infradiafragm�tica Es�fago-jejunostomia Vagectomia H�rnia do hiato diafragm�tico Esplenectomia

O B S 1 0 : Como se sabe, de cada lado do es�fago abdominal, trajeto o nervo vago. Geralmente, j� se encontra dividido em troncos vagais anterior e posterior. Para se realizar as vagotomias tronculares, � necess�rio isolar o es�fago, apreender um dos nervos vagos de um lado e o vago do outro e cortar com um instrumento de di�rese. Quando o doente tem �lcera p�ptica intrat�vel clinicamente, ou o doente j� tratou mas n�o regride, deve-se fazer a vagotomia para retirara a inerva��o das c�lulas parietais que produzem suco g�strico. No advento da vagotomia, n�o haver� mais o esvaziamento normal do piloro e a comida pode se acumular, sendo necess�rio a realiza��o de uma gastrojejunostomia. Caso contr�rio, o paciente pode relata plenitude constante, sem conseguir esvaziar o estomago. A ordem contr�ria tamb�m deve acontecer: caso se realize a gastrojejunostomia por outra raz�o tem que se fazer vagotomia, uma vez que essa cirurgia � ulcerog�nica pois o suco g�strico � lan�ado direto na al�a, sendo necess�ria a vagotomia para diminuir este teor �cido.

TEMPOS OPERAT�RIOSQuando se realiza uma laparotomia, � necess�rio seguir o seguinte protocolo:

1. Laparotomia – abertura cir�rgica da cavidade abdominal; 2. Explora��o da cavidade abdominal para avaliar a extens�o da patologia e para identificar outras poss�veis

patologias n�o diagnosticadas previamente;3. Realiza��o da cirurgia propriamente dita; 4. Invent�rio ou revis�o da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a cirurgia est� completa e bem

feita e para verificar se n�o foram esquecidos corpos estranhos na cavidade;5. Fechamento da cavidade. O fechamento da cavidade abdominal deve ser feita plano por plano, de maneira

adequada. A literatura relata que n�o se deve fechar o perit�nio nem os m�sculos, pois, segundo pesquisas cient�ficas, est� comprovado que ambos fecham sem que seja necess�ria uma s�ntese. O fechamento da aponeurose diminui algumas complica��es, como as h�rnias. A aponeurose deve ser realizada com uso de fio inabsorv�vel ou absorv�vel com resist�ncia tensil moderada (como o Vycril�). A sutura da pele varia de acordo com a regi�o. De um modo geral, temos:a. Perit�nio – Normalmente n�o mais se sutura; b. M�sculos – Normalmente n�o mais se sutura; c. Aponeuroses – pontos cont�nuos ou separados de fio

inabsorv�vel ou absorv�vel de longo per�odo de absor��o e de resist�ncia;

d. Pele – pontos separados, de acordo com as t�cnicas de sutura de pele.

P�S-OPERAT�RIOO paciente laparotomizado, de modo geral, pode sair do leito e deambular assim quando estiver recuperado da

anestesia. De fato, o levantar precoce apresenta as seguintes caracter�sticas: Faz cessar o �leo paral�tico; Diminui o risco das complica��es pulmonares;


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Apressa a estabiliza��o metab�lica; Influi beneficamente no estado psicol�gico do operando; N�o prejudica em nada o processo de repara��o da ferida cir�rgica.

Determinadas situa��es necessitam de uma r e l a p a r o t o m i a , que pode ser precoce, retardada ou tardia: Relaparotomia Precoce

Reabertura � urgente e necess�ria da cavidade abdominal para tratar intercorr�ncia aguda (� o que acontece nos casos de eviscera��o, por exemplo)

Abertura da ferida operat�ria Relaparotomia Retardada

Reabertura ap�s alguns dias (3 a 4 dias depois) Mais complicado (processo inflamat�rio fibrinoso)

Relaparotomia Tardia Reabertura ap�s completa cicatriza��o Pode ser feita pela mesma incis�o ou por outro s�tio

10 MANDAMENTOS DA LAPAROTOMIA1. Seguran�a na indica��o; 2. Antissepsia rigorosa;3. Explorar sistemicamente a cavidade;4. Manusear delicadamente as v�sceras e evitar uso excessivo de compressas, pin�as etc, que podem criar traumatismos e ader�ncias; 5. Isolar a �rea a ser operada com compressas �midas;6. Realizar as laparotomias pr�ximas aos locais a serem operados, com dimens�es adequadas ao ato cir�rgico proposto; 7. Realizar incis�es pass�veis de prolongamento em caso de necessidade. As incis�es transversais s�o prefer�veis �s longitudinais. Apesar dessas a �rea de exposi��o ser melhor, as incis�es transversais fornecem um p�s-operat�rio melhor, com menos inc�modo e dor para o paciente, pois acompanham as linhas de for�a da pele; 8. Evitar sec��o muscular – tenta-se afastar e divulsionar os m�sculos; 9. Evitar a sec��o de nervos; 10. Evitar o afunilamento, isto �, cortar os planos inferiores em extens�es maiores.

RESUMO DE NOMENCLATURA DE LAPAROTOMIA

E P Ô N I M O T I P O D E I N C I S Ã O I N D I C A Ç Ã OIncis�o de Lennander Paramediana pararretal interna Ves�cula biliarIncis�o de Mc Burney Obl�qua na FID ApendiciteIncis�o de Davis Transversa na FID ApendiciteIncis�o de Chevron Transversa supraumbilical Acesso ao abd�men superiorIncis�o de Sprengel Transversa supraumbilical parcial Acesso ao abdome superiorIncis�o de Pffanisthiel Transversa infraumbilical CesarianaIncis�o de Kocher Subcostal direita Ves�cula biliarIncis�o de Jalaguier Pararetal externa infra-umbilical


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P R I N C Í P I O S D A C I R U R G I A O N C O L Ó G I C A(Professor Carlos Leite)

O tratamento do c�ncer, de uma forma, geral, � multi e interdisciplinar, isto �, exige a participa��o de v�rios profissionais oncol�gicos, sejam eles cl�nicos, cir�rgicos ou radioterapeutas, bem como tratamentos alternativos como psicol�gicos e ocupacionais.

Portanto, temos dispon�veis as seguintes modalidades para o tratamento do c�ncer: (1) tratamento locorregional tais como cirurgia e radioterapia, est� ultima ainda pode ser dividida em teleterapia e braquiterapia, (2) quimioterapia sendo um tratamento sist�mico, podendo existir a quimioterapia regional, quando se aplica o quimioter�pico em uma determinada art�ria para evitar dissemina��o e met�stase, (3) hormonioterapia muito utilizada para o c�ncer de pr�stata e c�ncer de mama, (4) imunoterapias (utilizada nos linfomas, mielomas e melanomas), (5) terapias de reabilita��o.

De maneira mais espec�fica, a cirurgia oncol�gica foi aprimeira modalidade de tratamento que mudou o curso nos tratamentos de c�ncer, que pode ser associado a outras descobertas de extrema import�ncia como foi o caso dadescoberta da anestesia (por William Morton) e dos m�todos de assepsia e antissepsia (por Semmelweis). Atualmente a cirurgia oncol�gica � utilizada em cerca de 60% a 70% dos pacientes, seja ela com finalidade diagn�stica, terap�utica ou preventiva.

HIST�RICO E EVOLU��OA primeira cirurgia oncol�gica foi realizada por Epharaim MacDowell, em 1809, iniciando, assim, um grande

avan�o para o tratamento de c�ncer mesmo com as d�vidas que eram difundidas na �poca, pois segundo as teorias da �poca era imposs�vel retirar massas tumorais de �rg�os internos por Deus tinha havia tra�ado limites ao cirurgi�o:

“Nunca se conseguir� praticar a abla��o dos tumores internos, estejam localizados no f�gado, no ba�o ou nos intestinos. Nesse campo, Deus marcou limites ao cirurgi�o. Ultrapass�-los, � praticar um assassino.”

Depois deste fato, foi realizada a primeira tireoidectomia, em 1874, por Emil Theodor Kocher. Ainda nesta �poca, havia uma desconfian�a muito grande na cirurgia oncol�gica.

“Novamente, t�m sido propostas formas de extirpar tumores tireoidianos e alguns cirurgi�es t�m-se aventurado em tais empreitadas, mas o resultado tem sido insatisfat�rio. N�o se pode extrair a gl�ndula tire�ide do corpo de um ser humano vivo sem arriscar a sua morte por hemorragia. � um procedimento imagin�vel” (Robert Liston, cirurgi�o ingl�s, em 1846).

Contudo, o grande salto no tratamento do c�ncer atrav�s da cirurgia foi dado por Theodor Billroth realizou a primeira gastrectomia total (em 1881), a primeira esofagectomia total (em 1883) e a primeira pancreatectomia total (1884). Todos estes procedimentos obtiveram um sucesso relativo para o s�culo XIX. O pr�prio Billroth foi o idealizador das gastrectomias com anastomoses a Billroth I (unir o est�mago ao duodeno – gastroduodenostomia) e anastomose a Billroth II (gastrojejunostomia). Atualmente, as gastrectomias de Billroth apresentam algumas modifica��es cl�ssicas e bastante utilizadas: (1) anastomose a Kronlein-Balfour: gastrojejunostomia realizada em um plano pr�-c�lon transverso; (2) anastomose a Recihel-Polya: gastrojejunostomia realizada atrav�s do mesoc�lon transverso (plano retro-c�lon transverso).


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A. O. Whiple realizou, em 1935, a primeira gastroduodenopancreatectomia cef�lica (retirar parte do est�mago, todo o duodeno, cabe�a do p�ncreas e ves�cula biliar juntamente com as vias biliares terminais). Depois disso, a reconstru��o � realizada com anastomose do est�mago com uma al�a intestinal (gastrojejunostomia), anastomose do p�ncreas com o jejuno (pancreatojejunostomia) e uma deriva��o b�lio-digestiva (ou seja, uma ducto-hepatico-jejunostomia). Esta �, sem sombra de d�vida, a maior cirurgia da atualidade em termos de propor��es.

Com isso, pode-se concluir que, ao longo do tempo, as cirurgias oncol�gicas evolu�ram de procedimentos mais radicais (isto �, mais mutilantes, com alta morbidade e alta morbimortalidade) para procedimentos mais eficazes, que podem trazer a cura do paciente, podendo ser realizado com fins de diagn�sticos e estadiamento, ressec��o de tumores, cirurgias segmentares, linfadenectomias entre outros procedimentos.

Outro avan�o claro da cirurgia oncol�gica pode ser observado na pesquisa do l i n f o n o d o s e n t i n e l a , que consiste no primeiro linfonodo de uma cadeia para onde c�lulas neopl�sicas s�o drenadas. Essa pesquisa � muito utilizada nos casos de melanoma e c�ncer de mama para avaliar a necessidade ou n�o de uma linfadenectomia total. Para isso, injeta-se uma subst�ncia de colora��o azul (a z u l p a t e n t e ) na �rea de tumora��o e, ap�s 15 a 20 minutos. faz-se excis�o do linfonodo primeiro linfonodo corado de uma determinada regi�o anat�mica, tais como regi�o inguinal, axilar, supra-escapular. Este linfonodo deve ser avaliado por um patologista ainda na sala de cirurgia, o qual realiza a congela��o do linfonodo e pesquisa a presen�a de implantes tumorais no mesmo. Caso o resultado seja positivo para dissemina��o linfonodal, preconiza-se a retirada de toda a cadeia por meio de uma linfadenectomia total. Caso contr�rio, faz-se apenas a excis�o do tumor.

Outro grande avan�o na pesquisa do linfonodo sentinela consiste na realiza��o da linfocintilografia pr�-operat�ria, em que o linfonodo � detectado atrav�s da radia��o captada por um aparelho espec�fico (gama-Doppler) e com isso de acordo com o resultado pode-se determinar o curso do tratamento. Portanto, a linfocintilografia nos guia para a bi�psia do linfonodo sentinela (mapeamento linf�tico com corante vital e detec��o gama intra-operat�ria). Se o linfonodo for normal, d�-se seguimento ao tratamento cl�nico; caso o linfonodo esteja comprometido, deve-se realizar o esvaziamento ganglionar.

Ao longo do tempo, a cirurgia foi evoluindo e tomando importante papel no tratamento do c�ncer. Contudo, a sua associa��o �s demais modalidades de tratamento tem se encaixado nas estrat�gias para melhorar as condi��es cir�rgicas da les�o e as condi��es do pr�prio paciente frente � doen�a. As principais modalidades associadas � cirurgi�o s�o quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia biol�gica, agindo de forma neo-adjuvante (antes da cirurgia) ou adjuvante (depois da cirurgia).

Dessa forma o tratamento para o c�ncer atualmente traz melhores resultados est�ticos e funcionais que, somados � aus�ncia de preju�zos nas taxas de curas, oferecem um maior conforto e qualidade de vida.

A cirurgia oncol�gica mais radical que se tem conhecimento na literatura consiste nas hemicorporectomias (amputa��o da metade do corpo, isto �, tudo abaixo da �ltima v�rtebra lombar – inclusive o sacro e o quadril –realizando-se uma colostomia de um lado e uma urostomia do outro). A �ltima foi realizada em 1950 por E. Kredel. Estas cirurgias, obviamente, n�o � mais utilizada.

PRINC�PIOS GERAIS DA CIRURGIA ONCOL�GICADe um modo geral, para a realiza��o de qualquer procedimento cir�rgico, o cirurgi�o deve conhecer muito bem a

anatomia da regi�o em que ser� trabalhada, assim como sua irriga��o arterial e de grande import�ncia para a cirurgia oncol�gica � a drenagem linf�tica. Deste modo, ele ser� capaz de oferecer ao paciente uma maior qualidade de vida, uma maior sobrevida e uma recupera��o mais precoce. Al�m disso, em detrimento ao conhecimento anat�mico da regi�o em onde se quer acessar, temos uma redu��o na necessidade de implantes e uma diminui��o nos �ndices de recidivas e dissemina��es neopl�sicas.

Quanto � forma de abordagem do paciente a cirurgia oncol�gica pode ser preventiva, diagn�stica, curativa, reconstrutora e para fins de estadiamento. Veremos cada uma dessas modalidades logo adiante.

Neste momento, vale a pena ressaltar algumas diferen�as entre a cirurgia curativa e a paliativa.T r a t a m e n t o c u r a t i v o d o c â n c e r T r a t a m e n t o p a l i a t i v o d o c â n c e r

- Visa � cura completa- Indicada nos casos iniciais da maioria dos tumores s�lidos- Consiste em um tratamento radical- Consiste na remo��o do tumor prim�rio com margem de seguran�a e, se indicada, a retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linf�tica do �rg�o-sede do tumor prim�rio

- Visa a diminui��o ou estabiliza��o da doen�a- Tratamento das queixas e sintomas devidos ao tumor e suas met�stases- Objetivo: proporcionar ao paciente a melhor qualidade de vida a ele poss�vel


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A c i r u r g i a c o n s i d e r a d a c u r a t i v a é , p o r t a n t o , a q u e l a e m q u e s e d e v e r e t i r a r t o d o o t u m o r . V a l e s a l i e n t a r , e n t r e t a n t o , q u e n e m t o d o t u m o r s ó l i d o d e v e s e r t r a t a d o c o m c i r u r g i a ( c o m o o l i n f o m a d e H o d g k i n , p o r e x e m p l o , c u j o t r a t a m e n t o e q u i m i o o u r a d i o t e r a p i a , a s s o c i a d o s o u n ã o ) . Q u a n t o à m a r g e m d e s e g u r a n ç a , p a r a c a d a t i p o d e t u m o r , e x i s t e u m a e s p e c í f i c a . A m a r g e m d e s e g u r a n ç a c o n s i s t e n a r e t i r a d a t o t a l d a m a s s a t u m o r a l , d e i x a n d o a s m a r g e n s d a c i r u r g i a l i v r e s d e c o m p r o m e t i m e n t o t u m o r a l . C o m o e x e m p l o , n o s t u m o r e s b a s o c e l u l a r e s d a p e l e , p r e c o n i z a - s e u m a m a r g e m d e p e l o m e n o s 0 , 5 c m . N o s t u m o r e s e s p i n o c e l u l a r e s d a p e l e ( m a i s a g r e s s i v o s q u e o s b a s o c e l u l a r e s ) , d e v e - s e g a r a n t i r u m a m a r g e m d e s e g u r a n ç a d e 0 , 5 a 1 c m . N o s m e l a n o m a s , t u m o r m a i s a g r e s s i v o d a p e l e , d e p e n d e n d o d a e x t e n s ã o d a d o e n ç a , a m a r g e m p o d e v a r i a r d e 1 a 3 c m . J á n o s t u m o r e s d e r e t o a m a r g e m d e s c r i t a é d e a p r o x i m a d a m e n t e 5 a 6 c m . P o r o u t r o l a d o , t e m o s o t r a t a m e n t o p a l i a t i v o q u e t e m c o m o o b j e t i v o d i m i n u i r o u e s t a b i l i z a r a d o e n ç a , d i m i n u i n d o o s s i n t o m a s e q u e i x a s d o p a c i e n t e e d e s s a f o r m a m e l h o r a n d o a q u a l i d a d e d e v i d a d o m e s m o

C I R U R G I A P R E V E N T I V AA c i r u r g i a p r e v e n t i v a t e m d o i s o b j e t i v o s : r e s s e c a r l e s õ e s p r é - m a l i g n a s e c o r r i g i r f a t o r e s c a n c e r í g e n o s .

L e s ã o p r é - m a l i g n a N e o p l a s i a a s s o c i a d a C i r u r g i aH i p e r p l a s i a a t í p i c a d a m a m a C â n c e r d e m a m a M a s t e c t o m i aL e u c o p l a s t i a d o l á b i o C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e E x c i s ã o c i r ú r g i c aN e v o d i s p l á s i c o M e l a n o m a B i ó p s i a e x c i s i o n a lN e o p l a s i a e n d ó c r i n a m ú l t i p l a ( t i p o I e t i p o I I )

C a r c i n o m a m e d u l a r d a t i r e o i d e T i r e o i d e c t o m i a

P o l i p o s e m ú l t i p l a f a m i l i a r d o c ó l o n C â n c e r d e c ó l o n C o l e c t o m i aR e t o c o l i t e u l c e r a t i v a C â n c e r c o l o r r e t a l P r o c t o c o l e c t o m i aE s ô f a g o d e B a r r e t A d e n o c a r c i n o m a d e e s ô f a g o E s o f a g e c t o m i a p a r a d i s p l a s i a s d e a l t o

g r a uF i m o s e C â n c e r d e p ê n i s P o s t e c t o m i a ( c i r c u n s i ç ã o )L i t í a s e b i l i a r C â n c e r d e v e s í c u l a b i l i a r C o l e c i s t e c t o m i aC r i p t o q u i r d i a C â n c e r d e t e s t í c u l o O r q u i p e x i a o u o r q u i e c t o m i a

N o p r i m e i r o , i s t o é , n a r e s s e c ç ã o d e l e s õ e s p r é - m a l i g n a s , p o d e m o s c i t a r o t r a t a m e n t o d a h i p e r p l a s i a a t í p i c a d a m a m a , q u e e v o l u i e m t o d o s o s c a s o s p a r a n e o p l a s i a m a l i g n a , a l é m d i s s o , d e v e - s e l e m b r a r d a q u e l e s p a c i e n t e s q u e t e m a p r e s e n ç a d o s g e n e s B R C A 1 e B R C A 2 p o s i t i v o s e n d o e s t e u m f a t o r d e r i s c o p a r a d e s e n v o l v e r o c â n c e r d e m a m a f u t u r a m e n t e , c o m i s s o d e v e s e r t r a t a d o d e f o r m a c i r ú r g i c a c o m a m a s t e c t o m i a .

A l e u c o p l a s i a d o l á b i o c o n s i s t e e m u m a l e s ã o e s b r a n q u i ç a d a d o l á b i o o u d a l í n g u a c o m u m e m f u m a n t e s e q u e , s e n ã o t r a t a d a , e v o l u i p a r a c a r c i n o m a e p i d e r m ó i d e s e n d o o t r a t a m e n t o a t r a v é s d a e x c i s ã o c i r ú r g i c a . O s n e v o s d i s p l á s i c o s q u e c o n s i s t e e m l e s õ e s d a p e l e q u e p o d e m e v o l u i r p a r a o m e l a n o m a s e n d o a s s i m n e c e s s á r i a a b i ó p s i a e x c i s i o n a l d a l e s ã o p a r a s e r a v a l i a d a p e l o p a t o l o g i s t a .

A s n e o p l a s i a s e n d ó c r i n a s m ú l t i p l a s ( t i p o I e t i p o I I ) t ê m e s t r i t a r e l a ç ã o c o m c a r c i n o m a m e d u l a r d a t i r e ó i d e , s e n d o o t r a t a m e n t o d e e s c o l h a a r e t i r a d a c o m p l e t o d a g l â n d u l a t i r e ó i d e . A p o l i p o s e m ú l t i p l a f a m i l i a r d o c ó l o n , q u e p o d e e v o l u i r p a r a c â n c e r d e c ó l o n , e é t r a t a d a c o m c o l e c t o m i a e e m a l g u n s c a s o s d e d o e n ç a s m a i s a v a n ç a d a s p o d e s e r t r a t a d o c o m o c o l e c t o m i a t o t a l . P a r a a r e t o c o l i t e u l c e r a t i v a , a s s i m c o m o p a r a a d o e n ç a d e C r o h n , m u i t o r e l a c i o n a d a s c o m o c â n c e r c o l o r r e t a l e d e v e s e r t r a t a d a c o m p r o c t o c o l e c t o m i a . P a r a o e s ô f a g o d e B a r r e t , p o d e s e r r e a l i z a d a a e s o f a g e c t o m i a ( q u a n d o h á d i s p l a s i a d e a l t o g r a u ) , p r e v e n i n d o , a s s i m , o a d e n o c a r c i n o m a d e e s ô f a g o .

A l é m d i s s o , p o d e m o s c i t a r p o s t e c t o m i a c o m o u m b o m t r a t a m e n t o p a l i a t i v o p a r a o c â n c e r d e p ê n i s , u m a v e z q u e a f i m o s e e s t á e s t r i t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o m o e s t e . E s t e f a t o r e f l e t e a v e r d a d e q u a n d o s e f a z a l u s ã o à p o p u l a ç ã o j u d a i c a , e m q u e a c i r c u n c i s ã o f a z p a r t e d e s u a c u l t u r a r e l i g i o s a e o s í n d i c e s d e c â n c e r d e p ê n i s s ã o b a i x í s s i m o s . P a r a a l i t í a s e b i l i a r , d e v e s e r r e a l i z a d a a c o l e c i s t e c t o m i a , p r e v e n i n d o a s s i m o c â n c e r d a v e s í c u l a b i l i a r e p o r ú l t i m o a c r i p t o r q u i d i a e m q u e é r e a l i z a d a a o r q u i p e x i a o u o r q u i e c t o m i a p r e v e n i n d o o c â n c e r d e t e s t í c u l o .

C I R U R G I A D I A G N Ó S T I C A Q u a n t o a o s p r i n c í p i o s d a c i r u r g i a d i a g n ó s t i c a , d e v e - s e s a l i e n t a r q u e t o d o o m a t e r i a l q u e é r e t i r a d o c i r u r g i c a m e n t e

d e v e s e r e n v i a d o p a r a a n á l i s e a n a t o m o p a t o l ó g i c a . E s t a r e s s a l v a f a z a l u s ã o n ã o a p e n a s a u m a r e s p o n s a b i l i d a d e m é d i c a , m a s t a m b é m a u m a r e s p o n s a b i l i d a d e é t i c a e j u r í d i c a .

Q u a l q u e r ó r g ã o p o d e s e r b i o p s i a d o . A s t é c n i c a s v a r i a m d e a c o r d o c o m o ó r g ã o a s e r a b o r d a d o e o t i p o d e c â n c e r . É f u n d a m e n t a l t a m b é m u m d i á l o g o s i n é r g i c o e n t r e o c i r u r g i ã o e o p a t o l o g i s t a .

P r i n c í p i o s g e r a i s d a b i ó p s i a .O s p r i n c í p i o s g e r a i s d a b i ó p s i a , c o m o u m t i p o d e c i r u r g i a o n c o l ó g i c a d i a g n ó s t i c a , s ã o :

O b t e n ç ã o d e t e c i d o a d e q u a d o p a r a u m a a n á l i s e e f i c i e n t e d o p a t o l o g i s t a ; C o l e t a d e a m o s t r a d e m a t e r i a l r e p r e s e n t a t i v o ; U s a r i n s t r u m e n t o s q u e n ã o p r o v o q u e m e s m a g a m e n t o o u c o a g u l a ç ã o d o t e c i d o a s e r b i o p s i a d o ;


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N ã o p r o v o c a r h e m o r r a g i a s o u f o r m a ç õ e s d e a b s c e s s o s , p o i s r e p r e s e n t a m , n a t u r a l m e n t e , u m a f o r m a d e d i s s e m i n a ç ã o d a d o e n ç a n e o p l á s i c a ;

M i n i m i z a r a c o n t a m i n a ç ã o d o s t e c i d o s a d j a c e n t e s ; E n c a m i n h a r o t e c i d o p a r a a n á l i s e e m c o n d i ç õ e s a d e q u a d a s , q u e p o d e s e r a f r e s c o ( p o r m e i o d a c o n g e l a ç ã o ) o u

p o r f i x a ç ã o n a l â m i n a u t i l i z a n d o - s e o f o r m o l .

D e u m m o d o g e r a l , q u a n d o u m m a t e r i a l é e n v i a d o p a r a o p a t o l o g i s t a , s e e s p e r a q u e s e j a m d a d a s i n f o r m a ç õ e s c l í n i c a s s o b r e o p a c i e n t e ( i d a d e , a n t e c e d e n t e s , e t c . ) , e n v i o r e p r e s e n t a t i v o d e m a t e r i a l , s e n d o n e c e s s á r i o e v i t a r á r e a s d e n e c r o s e o u h e m o r r a g i a s , f a z e n d o u s o d e u m m é t o d o d e f i x a ç ã o a d e q u a d a , r e f e r e n c i a n d o a s m a r g e n s e i d e n t i f i c a n d o a s c a d e i a s l i n f o n o d a i s q u e f o r a m r e t i r a d a s .

O c i r u r g i ã o , p o r s u a v e z , e s p e r a d o p a t o l o g i s t a i n f o r m a ç õ e s q u a n t o o t a m a n h o e e x t e n s ã o d a l e s ã o , s i t u a ç ã o d a s m a r g e n s d e r e s s e c ç ã o , t i p o h i s t o l ó g i c o , g r a u d e m a l i g n i d a d e , e m b o l i z a ç ã o v a s c u l a r : v e n o s a e l i n f á t i c a , i n f i l t r a ç ã o d e f i l e t e s n e r v o s o s , s i t u a ç ã o d e p l o i d i a e e x p r e s s ã o i m u n o h i s t o q u í m i c a d e a l g u n s m a r c a d o r e s ( E R , R P , p 5 3 ) , m o s t r a n d o s e o s t u m o r e s p o d e m o u n ã o r e s p o n d e r a o s t r a t a m e n t o s d e h o r m ô n i o - t e r a p i a p r i n c i p a l m e n t e n o s c a s o s d e c â n c e r d e m a m a .

O p a t o l o g i s t a d e v e s a b e r a i n d a c o m o f a t i a r a p e ç a o p e r a t ó r i a , s e n d o n e c e s s á r i o c o r t á - l a e m v á r i a s d i r e ç õ e s ( e n u n c a u n i d i r e c i o n a l ) , i s t o é , d e f o r m a r a d i a d a e p r o f u n d a , e v i t a n d o r e s u l t a d o s f a l s o - n e g a t i v o s .

O s p r i n c i p a i s p r o c e d i m e n t o s d e c i r u r g i a o n c o l ó g i c a d i a g n ó s t i c a s ã o :

C i t o l o g i a p o r a s p i r a ç ã o c o m a g u l h a f i n a ( P A A F ) . C o n s i s t e e m u m at é c n i c a f á c i l e s i m p l e s , r á p i d a e c o m b a i x a s c o m p l i c a ç õ e s e c u s t o p a r a o p a c i e n t e . E m b o r a t e o r i c a m e n t e o t r a j e t o d a a g u l h a s e j a c o n t a m i n a d o p e l a s c é l u l a s m a l i g n a s , n a p r á t i c a i s s o n ã o o c o r r e , p o i s a q u a n t i d a d e d e c é l u l a s é i n s u f i c i e n t e p a r a q u e o c o r r a a d i s s e m i n a ç ã o . Q u a n t o à s d e s v a n t a g e n s d e s s e m é t o d o p o d e m o s c i t a r a i m p o s s i b i l i d a d e d e a v a l i a r c a r a c t e r e s h i s t o l ó g i c o s , s e n d o a s s i m c o n t r a i n d i c a d a q u a n d o s e q u e r r e a l i z a r a a n á l i s e d o t i p o s u b - h i s t o l ó g i c o e o g r a u d e d i f e r e n c i a ç ã o d o t u m o r . O l i n f o m a n ã o - H o d g k i n , p o r e x e m p l o , n ã o d e v e s e r b i o p s i a d o p o r m e i o d a P A A F , s e n d o i n d i c a d a , n e s t e c a s o , a b i ó p s i a e x c i s i o n a l ( r e t i r a d a d o l i n f o n o d o p a r a a n á l i s e a n a t o m o p a t o l ó g i c a )A l é m d i s s o , a P A A F n ã o p o d e s e r r e a l i z a d a e m o s s o s ( u m a v e z q u e s e u t i l i z a a a g u l h a m u i t o f i n a , a 2 5 x 7 ) , t e m u m í n d i c e c o n s i d e r á v e l d e r e s u l t a d o s f a l s o - n e g a t i v o s e n ã o é p o s s í v e l d i f e r e n c i a r t u m o r e s i n v a s i v o s d e t u m o r e s q u e e s t ã o l i m i t a d o s o u i n s i t u .N a r e a l i z a ç ã o d e s e u p r o c e d i m e n t o , d e v e m o s r e a l i z a r a t é c n i c a d e Z a j i c e k : q u e c o n s i s t e e m u t i l i z a r u m a m ã o p a r a d e l i m i t a r a l e s ã o e c o m a o u t r a s e i n s e r e a a g u l h a n o e p i c e n t r o d e l e s ã o , r e a l i z a n d o - s e a s s i m m o v i m e n t o s e m l e q u e , m a n t e n d o s e m p r e o ê m b o l o d a s e r i n g a e m v á c u o . D e p o i s d i s s o , d e s p r e z a - s e o c o n t e ú d o e m u m a l â m i n a e u t i l i z a n d o o u t r a l â m i n a , e s p a l h a - s e o m a t e r i a l c o m u m â n g u l o d e 4 5 º . L o g o d e p o i s , s e f i x a c o m f o r m o l e p o s t e r i o r m e n t e é e n v i a d o p a r a o p a t o l o g i s t a .

B i ó p s i a c o m a g u l h a c i l í n d r i c a ( core biopsy ) . F o r n e c e f r a g m e n t o s c i l í n d r i c o s d e t e c i d o , p e r m i t i n d o a v a l i a ç ã o d a a r q u i t e t u r a t u m o r a l , s e n d o e s t e f r a g m e n t o o s u f i c i e n t e p a r a a a v a l i a ç ã o d o s c a r a c t e r e s h i s t o l ó g i c o s d o t u m o r . P o r t a n t o , a c o r e b i o p s y p o d e s e r r e a l i z a d a p a r a a a n á l i s e d o s c r i t é r i o s h i s t o l ó g i c o s . A b i o p s i a é r e a l i z a d a c o m u m a a g u l h a c i l í n d r i c a ( s e n d o e s t a s m a i s g r o s s a s q u e a s u t i l i z a d a s n a P A A F ) , p o s s i b i l i t a n d o , c o m i s s o , u m c o n t e ú d o t e c i d u a l f a v o r á v e l p a r a a n á l i s e h i s t o l ó g i c a . D e v e s e r r e a l i z a d a n o e p i c e n t r o d a l e s ã o . A l é m d i s s o , t e m o s a i n d a a b i ó p s i a r e a l i z a d a c o m a a g u l h a d e C O P E , i n d i c a d a p a r a a b i o p s i a p u l m o n a r , d e v e n d o e x i s t i r o d e r r a m e p l e u r a l p a r a q u e p o s s a s e r r e a l i z a d o a b i o p s i a c o m s e g u r a n ç a s e m q u e h a j a l e s ã o d o p a r ê n q u i m a p u l m o n a r .

B i ó p s i a e m S a c a - B o c a d o ( p u n c h ) . O p u n c h é u m i n s t r u m e n t o p a r t i c u l a r p a r a e s t e t i p o d e b i ó p s i a c a p a z d e r e a l i z a r a o b t e n ç ã o d e t e c i d o s d e l e s õ e s c u t â n e a s u t i l i z a n d o - s e l â m i n a s a r r e d o n d a s q u e v a r i a m e n t r e 2 a 6 m m d e d i â m e t r o . É f e i t a e m l e s õ e s u l c e r a d a s e v e g e t a n t e s . N e l a o b t é m - s e a m o s t r a c u t â n e a d e e s p e s s u r a c o m p l e t a , i n c l u i n d o g o r d u r a s u b c u t â n e a . A l é m d o p u n c h , p o d e - s e u t i l i z a r a p i n ç a d e S a c a - B o c a d o p a r a a r e a l i z a ç ã o d e s t e t i p o d e b i ó s p i a .


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P a r a i s s o , a p l i c a - s e o p u n c h s o b r e a l e s ã o , f o r ç a - o c o n t r a e l e e r e a l i z a m o v i m e n t o s r o t a t ó r i o s c o m o i n s t r u m e n t o . U m a t e s o u r a f a c i l i t a n a r e t i r a d a d a a m o s t r a .D e v e - s e p r e f e r i r a b i ó p s i a n a p e r i f e r i a d a l e s ã o , u m a v e z q u e n o c e n t r o , g e r a l m e n t e , o b s e r v a m o s a p e n a s a p r e s e n ç a d e t e c i d o n e c r ó t i c o , n ã o s e n d o s u f i c i e n t e p a r a a r e a l i z a ç ã o d o d i a g n ó s t i c o h i s t o p a t o l ó g i c o . D e v e - s e c o l e t a r n a s m a r g e n s , b u s c a n d o u m a t r a n s i ç ã o v i s í v e l e n t r e a l e s ã o e a p e l e s a d i a , m e s m o q u e n e s t a r e g i ã o a t e n d ê n c i a d e s a n g r a m e n t o s e j a m a i o r .

B i ó p s i a I n c i s i o n a l . P o d e s e r f e i t a e m r e g i m e a m b u l a t o r i a l . C o n s i s t e n a r e t i r a d a o u c o l e t a d e t o d a s a s z o n a s t e c i d u a i s d a l e s ã o p o r m e i o d e u m a i n c i s ã o , i s t o é : d e v e m o s c o l e t a r p a r t e d o t e c i d o a l t e r a d o , p a r t e d o t e c i d o s ã o e p a r t e d o t e c i d o d e t r a n s i ç ã o e n t r e o s d o i s e x t r e m o s , p o s s i b i l i t a n d o a o p a t o l o g i s t a a a n á l i s e c o m p l e t a e o d i a g n ó s t i c o c o r r e t a d o t i p o d e l e s ã o . I s s o i m p l i c a r d i z e r q u e , n a b i ó p s i a i n c i s i o n a l , d e v e m o s r e a l i z a r a r e t i r a d a d e u m a p e ç a s e m e l h a n t e a u m a c u i a . E s t e p r o c e d i m e n t o é i m p o r t a n t e p a r a d i f e r e n c i a r l e s õ e s b e n i g n a s ( c o m o a l e i s h m a n i o s e ) d e l e s õ e s m a l i g n a s , p o r e x e m p l o , o q u e m u d a o r o t e i r o d e t r a t a m e n t o d o p a c i e n t e .G e r a l m e n t e , e s s e s p r o c e d i m e n t o s p r e c e d e m a s c i r u r g i a s d e f i n i t i v a s , e m q u e a s p r i n c i p a i s i n d i c a ç õ e s i n c l u e m o s t u m o r e s d a p e l e , m a m a e s a r c o m a s . D e v e - s e f a z e r a m a i s r i g o r o s a h e m o s t a s i a p a r a e v i t a r d i s s e m i n a ç ã o h e m a t o g ê n i c a .D e u m m o d o o u d e o u t r o , é s e m p r e p r u d e n t e a p r e s e n ç a d e u m p a t o l o g i s t a n a s a l a d e c i r u r g i a p a r a r e a l i z a r a e v e n t u a l c o n g e l a ç ã o e a n á l i s e d o t e c i d o e , a s s i m , e v i t a r u m a a b o r d a g e m c i r ú r g i c a e m u m s e g u n d o t e m p o .A s s i m , e m s u a r e a l i z a ç ã o , é t r a ç a d o a á r e a d e i n c i s ã o i n c l u i n d o t o d o s o s t e c i d o s d e s c r i t o s ( z o n a n o r m a l , z o n a d e t r a n s i ç ã o e t e c i d o a l t e r a d o ) . E m l e s õ e s d e r e t r o p e r i t ô n i o , p o d e s e r r e a l i z a d a a b i ó p s i a i n c i s i o n a l p o r m e i o d e u m a p e q u e n a i n c i s ã o t r a n s v e r s a e , d e s t e m o d o , r e t i r a n d o u m f r a g m e n t o p a r a a n á l i s e d o p a t o l o g i s t a .

B i ó p s i a E x c i s i o n a l . N e s s e s c a s o s , d e v e s e r f e i t a a r e t i r a d a d e t o d o o t e c i d ol e s i o n a d o , a t e n t a n d o p a r a a s m a r g e n s d e r e s s e c ç ã o ( p a r a c a d a r e g i ã o o u ó r g ã o h á u m v a l o r d i f e r e n c i a d o ) . N o v a m e n t e , o e x a m e d e c o n g e l a ç ã o é p r e f e r í v e l d e s e r r e a l i z a d o , d e m o n s t r a n d o a i m p o r t â n c i a d o t r a b a l h o e m c o n j u n t o c o m o p a t o l o g i s t a . A c o n s e l h a - s e q u e , n a b i ó p s i a e x c i s i o n a l , a r a z ã o e n t r e o c o m p r i m e n t o d a i n c i s ã o e a l a r g u r a d a m e s m a s e j a d e 3 : 1 . O c i r u r g i ã o d e v e r e c o r d a r a i n d a d a s l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e d e s c r i t a s p o r L a n g e r ( 1 8 6 1 , n o c a d á v e r ) e K r a i s s l ( 1 9 5 1 , n o v i v o ) p a r a q u e o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o s e j a e f e t i v o , d i m i n u i n d o o s r i s c o s d e c o m p l i c a ç õ e s d a f e r i d a o p e r a t ó r i a .C o n t u d o , n e m s e m p r e é p o s s í v e l r e s p e i t a r e s s a s l i n h a s n o s c a s o s d e c i r u r g i a o n c o l ó g i c a , u m a v e z q u e t o d a s a s c i r u r g i a s d e v e m s e r r e a l i z a d a s e m s e n t i d o l o n g i t u d i n a l p o i s , c a s o s e j a n e c e s s á r i o , d e v e - s e d i s s e c a r a m u s c u l a t u r a d e s u a o r i g e m o u i n s e r ç ã o .A s b i ó p s i a s e x c i s i o n a i s d e t u m o r e s d e t e s t í c u l o n u n c a d e v e m s e r a b o r d a d a s p o r v i a e s c r o t a l , e s i m p o r v i a i n g u i n a l , s o b r i s c o d e a l t e r a r a a d r e n a g e m l i n f á t i c a l o c a l e c a u s a r c o n t a m i n a ç ã o d a b o l s a e s c r o t a l ( s e n d o n e c e s s á r i a a e s c r o t e c t o m i a ) . N a m a m a , a s b i ó p s i a s e x c i s i o n a i s s ã o r e a l i z a d a s e m s e n t i d o a u r e o l a r . E m c a s o s d e t u m o r e s c u t â n e o s d i f u s o s ( c o m o n a n e u r o f i b r o m a t o s e e n o s a r c o m a d e K a p o s i ) , b a s t a b i o p s i a r a p e n a s a l e s ã o m a i o r e m a i s e x p o s t a .

C I R U R G I A C U R A T I V AA c i r u r g i a c u r a t i v a é r e a l i z a d a q u a n d o o e s t a d i a m e n t o d e t e r m i n a q u e a d o e n ç a e s t e j a c o n f i n a d a n o s e t o r

l o c o r r e g i o n a l e , s e g u n d o a l i t e r a t u r a e d a d o s e p i d e m i o l ó g i c o s , a c i r u r g i a c o n s i s t a n o m e l h o r m é t o d o d e t r a t a m e n t o d a q u e l a l e s ã o . O s t u m o r e s d e c r e s c i m e n t o l e n t o s ã o o s m e l h o r e s c a n d i d a t o s à c i r u r g i a .

E l a v i s a r e m o v e r o t u m o r p r i m á r i o c o m a m p l a m a r g e m d e s e g u r a n ç a e a c i r u r g i a i n i c i a l p a r a o c â n c e r t e m m a i o r c h a n c e d e c u r a q u e a c i r u r g i a p a r a r e c i d i v a s .

E l a e s t á d i v i d i d a e m v á r i a s m o d a l i d a d e s p o d e n d o s e r u m a e x é r e s e t u m o r a l ( c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r e e s p i n o c e l u l a r ) , r e s s e c ç ã o l o c a l a m p l i a d a ( c a r c i n o m a e s p i n o c e l u l a r m a i s v o l u m o s o , s a r c o m a s e m e l a n o m a s ) , r e s s e c ç ã o l o c a l c o m l i n f a d e n e c t o m i a ( n o s c a s o s e m q u e h á m e t á s t a s e p o r v i a l i n f á t i c a ) , r e s s e c ç ã o d e v á r i o s ó r g ã o s o u a i n d a a m p u t a ç õ e s e d e s a r t i c u l a ç õ e s .

A s p e c t o s t é c n i c o s d a c i r u r g i a c u r a t i v a .Q u a n t o a o s a s p e c t o s t é c n i c o s d e s s e t i p o d e c i r u r g i a p o d e m o s c i t a r :

M a n i p u l a ç ã o m í n i m a d o t u m o r , e v i t a n d o m o v i m e n t a ç õ e s , p o i s o t u m o r p o d e s e d e s g a r r a r e c o m i s s o h a v e rl i b e r a ç ã o d e c é l u l a s t u m o r a i s

I n c i s ã o c i r ú r g i c a a m p l a e a d e q u a d a P r o t e ç ã o c o m c a m p o s s e c u n d á r i o s T e r m a r g e n s d e s e g u r a n ç a p a r a i s s o u t i l i z a - s e a c o n g e l a ç ã o


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Isolamento do tumor com compressas N�o cortar o tecido tumoral, sendo esta a complica��o mais grave de uma cirurgia oncol�gica, pois haver�

implanta��o de c�lulas neopl�sicas dentro da cavidade, contudo algumas vezes a ocorr�ncia deste fato � inevit�vel, pois os tumores s�o neoplasias de grandes volumes, ressec��o em bloco do tumor prim�rio

Utiliza��o de luvas, campos operat�rios e instrumental adequado Dissec��o centr�peta da pe�a operat�ria Realiza��o de invent�rio minucioso de cavidades ligadura precoce dos ped�culos vasculares Realizar oclus�o da luz do �rg�o acima e abaixo do tumor.

As margens cir�rgicas consistem em uma avalia��o de grande import�ncia, pois para cada regi�o ou �rg�o a ser abordado tem um valor diferenciado. Assim, se a margem ap�s a ressec��o cir�rgica for positiva, deve ser realizada a amplia��o da margem cir�rgica (sendo este o caminho mais aceito), tratar com uma terapia adjuvante (como � o caso da quimioterapia e/ou radioterapia) ou ainda fazer um acompanhamento rigoroso para que se ocorrer casos de met�stase o paciente seja diagnosticado precocemente.

Contudo, em algumas situa��es, n�o � poss�vel realizar a amplia��o da margem como, por exemplo, nos tumores g�stricos em que � realizada uma gastrectomia parcial, e na avalia��o no laudo do patologista a presen�a de margem comprometida em n�vel do duodeno. Neste caso, o paciente pode n�o suportar a cirurgia de Whipple, sendo necess�rio o uso de terapias adjuvantes.

P r i n c í p i o s b á s i c o s d a c i r u r g i a o n c o l ó g i c a .H� dois princ�pios b�sicos que o cirurgi�o oncol�gico deve atentar quanto as suas diferen�as: o p e r a b i l i d a d e e

r e s s e c a b i l i d a d e .A operabilidade baseia-se nas condi��es cl�nicas do paciente, j� a ressecabilidade diz respeito na extens�o do

tumor. Com isso, podemos ter um paciente inoper�vel, mas com um tumor ressec�vel, contudo o mesmo n�o tem condi��es cl�nicas para a realiza��o da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um paciente h�gido do ponto de vista cl�nico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo, crescendo sobre a grandes vasos ou �rg�os, por exemplo.

Nos tumores em que necessitam de linfadenectomias deve-se lembrar dos tumores de est�mago, pois h� uma riqueza de linfonodos nessa regi�o, entre as principais cadeias podemos citar as que est�o localizadas na curvatura maior e menor do est�mago, linfonodos pr�-pil�ricos e pil�ricos, cel�acos, a�rticos, hep�ticos, supra e infra-pancre�ticos e espl�nicos. Com isso dependendo da extens�o da doen�a deve-se abordar determinados tipos de linfonodos.

Outra cirurgia de grande import�ncia consiste nas mastectomias, em que pode ter a retirada de todos os linfonodos da axila (localizada externamente aos peitorais), sendo assim chamada de n�vel um, a linfadenectomia de n�vel dois inclui ainda os linfonodos localizados entre o m�sculo peitoral maior e menor e do n�vel tr�s em que h� retirada a retirada dos linfonodos localizados abaixo e internamente ao m�sculo peitoral maior.

A cirurgia curativa pode ser empregada ainda para os seguintes casos: tratamento de tumor desm�ide prim�rio e recidivado, papiloma invertido, adenoma de pr�stata, etc.

T i p o s d e c i r u r g i a c u r a t i v a . Ex�rese tumoral com margem de seguran�a. Pode ser utilizada para carcinomas basocelulares e

espinocelulares de pele (com margem de seguran�a variando entre 0,5 – 1,0 cm). Ressec��o local com margem ampliada. Poder ser utilizada para carcinomas espinocelulares mais volumosos,

sarcomas e melanomas. Ressec��o local com linfadenectomia para tumores com met�stases por via linf�tica (sincr�nica ou metacr�nica;

profil�tica ou eletiva). Ressec��o de v�rios �rg�os. Amputa��es e desarticula��es.

C I R U R G I A P A L I A T I V A� uma cirurgia que visa a melhorar a qualidade de vida dos pacientes, quando a sua les�o neopl�sica �

irressec�vel, atrav�s da remo��o das causas que possam comprometer as fun��es vitais. S�o cirurgias respons�veis por diminuir os sintomas causados pela les�o, permitindo que o paciente retorne precocemente �s suas atividades di�rias normais.

Entre as suas principais caracter�sticas,podemos citar: Ressec��o para o tumor obstrutivo das v�sceras ocas Ressec��o para tumor perfurativo ou sangrante Procedimento de suporte adicional diante de uma complica��o inerente da neoplasia: gastrostomias (nos

pacientes com c�ncer de boca ou es�fago distal), urostomias (quando o paciente tem obstru��o ureteral, como no c�ncer de pr�stata avan�ado), colostomia (no caso de pacientes com c�ncer de colo) ou jejunostomia, procedimentos de suporte a�reo como a traqueostomia.

Cirurgia para aliviar ou impedir os sintomas intoler�veis e as complica��es como dor e compress�o


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P e r m i t i r q u e o s p a c i e n t e s r e t o r n e m , a o m á x i m o p o s s í v e l , a s s u a s a t i v i d a d e s d i á r i a s n o r m a i s . C i r u r g i a s h i g i ê n i c a s ( c o m o a s r e a l i z a d a s n o s c a s o s d e c a r c i n o m a i n f l a m a t ó r i o d e m a m a ) p a r a r e d u z i r o o d o r

f é t i d o , o d e f e i t o e s t é t i c o , a i n f e c ç ã o e o s a n g r a m e n t o .

C I R U R G I A S R E C O N S T R U T O R A SS ã o a q u e l a s r e a l i z a d a s p r i n c i p a l m e n t e n a f a c e , e m q u e h á a r e s s e c ç ã o p o d e t r a z e r d e f e i t o s e s t é t i c o s g r a v e s ,

c o m o o c o r r e n a s u l c e r a s d e M a r j o l i n s e n d o e s t á u m a c o m p l i c a ç ã o d e q u e i m a d u r a s . A s p r ó t e s e s p e n i a n a s e o s e n x e r t o s s ã o e x e m p l o s d e c i r u r g i a s r e c o n s t r u t o r a s .

C I R U R G I A S D E E S T A D I A M E N T O E S E G U I M E N T OS ã o t a m b é m c h a m a d a s d e s e c o n d l o o k ( s e g u n d a o l h a d a n a c a v i d a d e a b d o m i n a l ) r e a l i z a d a n a s n e o p l a s i a s d e

o v á r i o p ó s - q u i m i o t e r a p i a e a i n d a n a s l a p a r o t o m i a s p a r a o s p a c i e n t e s q u e t e m d o e n ç a d e H o d g k i n .

O U T R O S P R O C E D I M E N T O S C i r u r g i a s d e e m e r g ê n c i a p a r a o s c a s o s d e o b s t r u ç ã o o u h e m o r r a g i a s g r a v e s , O o f e r e c t o m i a e o r q u i e c t o m i a , C i r u r g i a p a r a i m p l a n t e d e c a t e t e r e s n a q u e l e s p a c i e n t e s q u e s ã o s u b m e t i d o s à q u i m i o t e r a p i a p r o l o n g a d a V í d e o c i r u r g i a a t r a v é s d e v í d e o t o r a c o s c o p i a e v í d e o l a p a r o s c o p i a p a r a e s t a d i a m e n t o e r e s s e c ç ã o .


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P R I N C Í P I O S D A C I R U R G I A P L Á S T I C A( P r o f e s s o r T h i a g o L i n o )

A c i r u r g i a p l á s t i c a ( d o g r e g o , p l a s t i k ó s = m o l d a r , p l a s m a r , r e p a r a r ) é e m i n e n t e m e n t e u m t i p o d e p r o c e d i m e n t o c i r ú r g i c o q u e t e m c o m o f i n a l i d a d e s a e s t é t i c a o u a r e p a r a ç ã o t e c i d u a l , s e j a p o r m e i o d e e n x e r t o s o u p o r r e t a l h o s . D e s t a f o r m a , t e m o s d u a s g r a n d e s e s c o l a s d a c i r u r g i a p l á s i c a :

C i r u r g i a e s t é t i c a o u c o s m é t i c a : t e m a p r e t e n s ã o d e t r a z e r a s v a r i a ç õ e s d a n o r m a l i d a d e p a r a o m a i s p r ó x i m o p o s s í v e l d a q u i l o q u e s e c o n c e b e c o m o p a d r ã o d e b e l e z a d e u m a c u l t u r a e m u m d e t e r m i n a d o m o m e n t o , a l é m d e c o r r i g i r a l t e r a ç õ e s e v o l u t i v a s d o t e m p o , p r o m o v e n d o o r e j u v e n e s c i m e n t o .

C i r u r g i a r e p a r a d o r a o u r e c o n s t r u t i v a : t e m a f i n a l i d a d e d e p r o m o v e r a r e p a r a ç ã o d o s t e c i d o s , r e p o s i ç ã o d e s u b s t â n c i a s p e r d i d a s , r e a b i l i t a ç ã o d a s f u n ç õ e s d o s ó r g ã o s , e m g e r a l , d e c o r r e n t e s d e t r a u m a s , d o e n ç a s o u d e f e i t o s c o n g ê n i t o s . E s t a r e c o n s t r u ç ã o p o d e s e r o b t i d a p o r m e i o d e r e t a l h o s e e n x e r t o s . É j u s t a m e n t e s o b r e o s e n x e r t o s e o s r e t a l h o s q u e e s t e c a p í t u l o t e m a f i n a l i d a d e d e d e t a l h a r .

HIST�RICOA c i r u r g i a p l á s t i c a , a p e s a r d e t e r e n t r a d o e m m a i o r e v i d ê n c i a n a m í d i a n o s ú l t i m o s a n o s , é u m p r o c e d i m e n t o

b a s t a n t e a n t i g o . P a p i r o s e g i p í c i o s d a t a d o s e n t r e 3 0 0 0 a 2 5 0 0 a . C . j á r e l a t a v a m o u s o d e p r o c e d i m e n t o s p a r a o t r a t a m e n t o e r e p a r o d e f r a t u r a s n a s a i s .

S u s h r u t a ( 8 0 0 a . C . ) f e z u s o d e t é c n i c a s d e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l e d e l ó b u l o d e o r e l h a . C e l s u s e G a l e n o t a m b é m d e s e n v o l v e r a m t é c n i c a s d e r e c o n s t r u ç õ e s . T a g g l i a c o z z i , e m 1 5 9 7 , d i v u l g o u m u n d i a l m e n t e r e c o n s t r u ç ã o n a s a l , s e r v i n d o c o m o u m m a r c o h i s t ó r i c o p a r a a c i r u r g i a p l á s t i c a . D e f a t o , o s é c u l o X X f i c o u m a r c a d o c o m o o S é c u l o d a C i r u r g i a P l á s t i c a .

PRINC�PIOS B�SICOS DA T�CNICA EM CIRURGIA PL�STICAO s p r i n c í p i o s b á s i c o s p a r a a r e a l i z a ç ã o d a t é c n i c a e m c i r u r g i a p l á s t i c a t ê m c o m o

f u n d a m e n t o c o m u m a s b a s e s d a t é c n i c a c i r ú r g i c a e a n e s t é s i c a , i s t o é : a n t i - s e p s i a e a s s e p s i a r i g o r o s a , u s o d e a n e s t e s i a a d e q u a d a , d e s b r i d a m e n t o c i r ú r g i c o e h e m o s t a s i a .

P a r a a r e a l i z a ç ã o d e u m a e f e t i v a e b e m s u c e d i d a c i r u r g i a p l á s t i c a , d e v e - s e s o m a r à s b a s e s d a t é c n i c a c i r ú r g i c a e a n e s t é s i c a o c u i d a d o e c o n h e c i m e n t o d a s l i n h a s d e f o r ç a s d a p e l e . E s t e c o n h e c i m e n t o é f u n d a m e n t a l p a r a q u e h a j a a r e a l i z a ç ã o d e u m p r o c e s s o c i c a t r i c i a l h a r m o n i o s o , d e f o r m a q u e a c i c a t r i z s e j a o m a i s i n v i s í v e l p o s s í v e l .

E s t a s l i n h a s s ã o f o r m a d a s p e l o s t e c i d o s c o n j u n t i v o s , f i b r a s e l á s t i c a s e c o l á g e n a s q u e f o r m a m f e i x e s p e r p e n d i c u l a r e s n o s e n t i d o d o s m ú s c u l o s . A l i n h a d e t e n s ã o m í n i m a d a p e l e é s e m p r e p e r p e n d i c u l a r a o s e n t i d o d e c o n t r a ç ã o d o s m ú s c u l o s s u b j a c e n t e s . I s t o s i g n i f i c a q u e : p a r a s a b e r q u a l a l i n h a d e t e n s ã o d a p e l e d a r e g i ã o m a n u s e a d a , i m a g i n a - s e o s e n t i d o d e c o n t r a ç ã o d o m ú s c u l o s u b j a c e n t e a e s t a p o r ç ã o d a p e l e e r e a l i z a - s e a s i n c i s õ e s d e f o r m a p e r p e n d i c u l a r a o s e n t i d o d a c o n t r a ç ã o .

A i n t e n ç ã o m a i o r d e q u a l q u e r r e p a r o d e l e s õ e s c u t â n e a s c o n s i s t e , p o r t a n t o , n a b u s c a d e u m a c i c a t r i z e s t e t i c a m e n t e a c e i t á v e l e c o m p r e s e r v a ç ã o d a s f u n ç õ e s a n a t ô m i c a s e f i s i o l ó g i c a s . P a r a i s s o , a l é m d o c o n h e c i m e n t o d a s l i n h a s d e t e n s ã o d a p e l e , d e v e - s e r e a l i z a r u m a t é c n i c a m i n i m a m e n t e t r a u m á t i c a e c o m a e s c o l h a a d e q u a d a d e a g u l h a s e f i o s c i r ú r g i c o s ( v e r t a b e l a a b a i x o ) : q u a n t o m a i o r o f i o , m a i o r o t r a u m a .

A o p ç ã o p e l a s u t u r a t a m b é m i n f l u e n c i a n o p r o c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o e , p o r t a n t o , p o d e i n f l u e n c i a r n o s u c e s s o d a c i r u r g i a p l á s t i c a . E s t a e s c o l h a d e v e s e r f u n d a m e n t a n o s s e g u i n t e s p a r â m e t r o s q u e d e v e m s e r e s t r i t a m e n t e s e g u i d o s p e l o c i r u r g i ã o p l á s t i c o :

B u s c a r s e m p r e a c i c a t r i z a ç ã o p r i m á r i a ; F e c h a r a f e r i d a c i r ú r g i c a e v i t a n d o t e n s ã o d a s b o r d a s ; A j u s t e d a a l t u r a d a s b o r d a s c o m u m a b o a s i m e t r i a ; O p t a r p e l a c o l o c a ç ã o d e p o n t o s n o s p l a n o s p r o f u n d o s ( m ú s c u l o , f á s c i a e d e r m e ) .

R e g i ã o P e l e S u b c u t â n e o , m ú s c u l o s e f á s c i aF a c e 6 - 0 e 5 - 0 3 - 0 , 4 - 0 e 5 - 0 C o u r o c a b e l u d o 3 - 0 e 4 - 0 2 - 0 , 3 - 0 e 4 - 0 T r o n c o e m e m b r o s 3 - 0 , 4 - 0 , 5 - 0 e 6 - 0 2 - 0 e 3 - 0 R e t a l h o s 4 - 0 e 5 - 0 2 - 0 , 3 - 0 e 4 - 0 M u c o s a s 3 - 0 , 4 - 0 e 5 - 0 3 - 0 e 4 - 0


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Os tipos de sutura mais utilizadas para a cirurgia pl�stica s�o: ponto simples; em “U” vertical (Donnatti); em “U” horizontal ou colchoeiro; ponto semi-intrad�rmico (Guinle); sutura cont�nua simples (Chuleio); sutura intrad�rmica cont�nua.

A retirada dos pontos depende muito da localiza��o da sutura e do aspecto da ferida cir�rgica. Os valores da tabela abaixo s�o baseados em m�dias da literatura. Contudo, pode variar a depender de v�rios aspectos. O cirurgi�o deve ter pelo menos a no��o que, quanto maior o tempo de perman�ncia da sutura na ferida, maior ser� a cicatriz.

ENXERTOSA utiliza��o de enxertos consiste na retirada de tecido de uma regi�o (doadora) e a sua transfer�ncia para uma

outra �rea (receptora), recebendo, nesta nova �rea, suprimento sangu�neo, o que garantir� a sua integra��o.Os seguintes tecidos podem servir como enxertos para a cirurgia pl�stica: pele, cartilagem, osso (uso da f�bula

ou de parte do osso do quadril), nervo (uso do nervo sural), gordura, m�sculo, f�scia (uso da f�scia lata da face lateral da coxa), tend�o.

C L A S S I F I C A Ç Ã OAtualmente, assim como existem os bancos de sangue, j� existem os chamados bancos de pele. A pele, nestas

unidades, � oriunda de cad�veres devidamente examinados quanto a poss�veis patologias infecto-contagiosas (como AIDS) e armazenada para poss�vel uso de homo-enxerto, quando necess�rio.

Os enxertos de pele – tipo mais utilizado de enxerto na proped�utica da cirurgia pl�stica – podem ser classificados da seguinte maneira:

Q u a n t o à f o n t e d e o b t e n ç ã o : o Auto-enxerto (enxerto aut�logo): doador e receptor s�o o mesmo indiv�duo.o Homo-enxerto (aloenxerto): doador e receptor s�o indiv�duos diferentes, por�m da mesma esp�cie

(como de um cad�ver, por exemplo). Contudo, a pele � bastante antig�nica e muito provavelmente, mesmo neste tipo de enxerto, por causar rejei��o. Por esta raz�o, o homo-enxerto servir� apenas como um curativo biol�gico, de modo que, por volta de 10 dias, ser� totalmente rejeitada. O m�dico deve, ent�o, intervir e aplicar outro tipo de curativo.

o Xenoenxerto: doador e receptor s�o de esp�cies diferentes. O �ndice de rejei��o � alto e tamb�m s� funciona como curativo biol�gico para evitar infec��es.

Q u a n t o à e s p e s s u r a :o Parcial: envolve apenas a epiderme e parte da derme. Permite cobertura de grandes �reas corporais. �

o mais utilizado.o Total: envolve a epiderme e a totalidade da derme. Tem uma qualidade est�tica superior, mas tem seu

uso e �reas doadoras limitadas �s m�os, dedos e face.

R e g i ã o D i a sP�lpebras 2 a 5Face 5 a 7 Tronco e MMSS 7 a 14 MMII 10 a 15


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T i p o s d e e n x e r t i a :o Estampilha: enxertos de pele parciais s�o colocados como se fossem selos.o Malha: utiliza-se enxerto de pele parcial e um expansor de pele, que consegue expandir a pele de 1,5 a

9 vezes. Tem mau resultado est�tico.o Tiras

C O N S I D E R A Ç Õ E S Q U A N T O À Á R E A D O A D O R AA �rea doadora, isto �, a regi�o do tecido que ser� retirada para servir de enxerto em outra parte do corpo,

apresenta algumas propriedades e caracter�sticas que devem ser levadas em considera��o. A escolha vai depender do tamanho da les�o; Enxertos de pele parcial podem ser retirados de qualquer lugar do corpo; Quanto mais pr�ximo estiver a �rea doadora da receptora, melhor ser� a qualidade est�tica; Na retirada de pele parcial, a regenera��o ocorre pela migra��o epitelial dos anexos da pele. Na retirada de pele total, ocorre fechamento prim�rio; Pode-se retirar mais de uma vez enxerto da mesma �rea, tanto enxerto de pele total como parcial; As principais �reas doadoras s�o as regi�es retroauricular, supraclavicular, p�lpebras, inguinal, abdome, dobras

articulares, ar�olas e grandes l�bios.

M E C A N I S M O S D E I N T E G R A Ç Ã O D O E N X E R T OA integra��o, isto �, a readapta��o do enxerto ao seu local de inser��o � um processo longo e que requer estrita

aten��o m�dica. Os seguintes mecanismos ocorrem com a utiliza��o de enxertos: E m b e b i ç ã o : ocorre nas primeiras 48 horas e � caracterizada pela absor��o das secre��es liberadas na ferida

pelo enxerto. I n o s c u l a ç ã o : ap�s 48 horas, estabelecem-se conex�es vasculares entre o enxerto e o leito receptor, tendo

in�cio o fluxo sangu�neo. N e o v a s c u l a r i z a ç ã o : ap�s 6¡ dia de enxertia, ocorre a forma��o de novos capilares e diz-se, na nomenclatura

m�dica, que o enxerto “pegou” (funcionou) e respeitou todos os mecanismos de integra��o.

C U I D A D O S C O M O P A C I E N T E N O P R É - O P E R A T Ó R I O Boas condi��es gerais do paciente; Preparo da �rea receptora com curativos di�rios, retirada de tecidos desvitalizados e combate � infec��o.

C U I D A D O S N O P E R Í O D O I N T R A - O P E R A T Ó R I O Avalia��o da retirada de enxerto de pele parcial ou de pele total.

C U I D A D O S N O P E R Í O D O P Ó S - O P E R A T Ó R I OComo se viu, o uso de enxertos na cirurgia pl�stica consiste na produ��o de uma les�o em um determinado local

(zona doadora) para a cura ou reconstru��o de outra les�o (zona receptora). Portanto, devemos manter o mais rigoroso cuidado m�dicos com ambas as les�es.

Á r e a d o a d o r a Á r e a r e c e p t o r a Curativo di�rio com �xido de zinco; Abrir no terceiro dia e deixar �rea doadora

exposta; Reepiteliza��o entre 7 dias e 6 semanas.

Imobilizar o enxerto (com o uso de curativo de Brown);

Curativo oclusivo com pomada (Neomicina�); Abrir curativo no 4¡ ou 5¡ dia.

C O M P L I C A Ç Õ E S M A I S C O M U N S N�o integra��o do enxerto; Hipertrofia da �rea doadora; Hipercromia; Infec��o da �rea doadora.

O B S 1 : Regi�es doadoras mais utilizadas para arealiza��o de enxertos parciais: regi�o anterior e dorsal do t�rax e abdome, regi�o interna, anterior e posterior da coxa, regi�o interna do bra�o. As regi�es doadoras mais utilizadas para a realiza��o de enxertos totais: regi�o supra-clavicular, regi�o cubital, regi�o inguinal e pele do punho.


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C O N S I D E R A Ç Õ E S F I N A I S S O B R E E N X E R T O S T o d a v e z q u e h o u v e r t e c i d o s d e s v i t a l i z a d o s o u n e c r o s a d o s n a z o n a r e c e p t o r a , d e v e - s e r e a l i z a r o d e s b r i d a m e n t o a d e q u a d o

p a r a s ó e n t ã o s e a p l i c a r o e n x e r t o . A r e a l i z a ç ã o d e e n x e r t o s o b r e á r e a c o m o s s o e x p o s t o s ó s e r á f u n c i o n a n t e s e a e s t r u t u r a ó s s e a a i n d a p r e s e r v a r o s e u

p e r i ó s t e o , u m a v e z q u e a p e l e n ã o é c a p a z d e s u p r i r a f u n ç ã o d o p e r i ó s t e o a u s e n t e . O c u r a t i v o t i p o - o v e r d e B r o w n é u m t i p o d e c u r a t i v o b a s t a n t e u t i l i z a d o n o s e n x e r t o s , s e n d o a s s o c i a d o à g a z e v a s e l i n a d a . E s t e

c u r a t i v o d e B r o w n c o n s i s t e n a a p l i c a ç ã o d e g a z e c o m v a s e l i n a q u e é s u t u r a d a s o b t e n s ã o a c i m a d o e n x e r t o e d e s u a r e g i ã o d o a d o r a , s e n d o r e s p o n s á v e l p o r i m o b i l i z a r o e n x e r t o e f a c i l i t a r a s u a i n t e g r a ç ã o .

RETALHOSO r e t a l h o c o n s i s t e n a t r a n s f e r ê n c i a d e u m s e g m e n t o d e t e c i d o d e u m a r e g i ã o d o c o r p o p a r a o u t r a m a n t e n d o - s e u m p e d í c u l o

v a s c u l a r o r i g i n a l , s e n d o e s t a a d i f e r e n ç a e n t r e o e n x e r t o . P a r a a m a n u t e n ç ã o d e s t e p e d í c u l o , é n e c e s s á r i o o c o n h e c i m e n t o d a a n a t o m i a e d a v a s c u l a r i z a ç ã o l o c a l p a r a a m a n u t e n ç ã o c o r r e t a d a n u t r i ç ã o t e c i d u a l .

E m b o r a t e n h a a v a n t a g e m d e m a n t e r e s t a i r r i g a ç ã o a r t e r i a l o r i g i n a l , o r e t a l h o t e m u m a c o m p l e x i d a d e m a i o r d o q u e a r e a l i z a ç ã o d e e n x e r t o s . A c o n f e c ç ã o d o r e t a l h o a p r e s e n t a c o m p l e x i d a d e q u e v a r i a d e a c o r d o c o m a d i s t â n c i a e n t r e a á r e a d o a d o r a d o r e t a l h o p a r a a á r e a r e c e p t o r a .

P o r t a n t o , a s s i m c o m o e m t o d o p r o c e d i m e n t o s c i r ú r g i c o , d e v e m o s p a r t i r d a o p ç ã o m a i s s i m p l e s p a r a a m a i s c o m p l e x a . N e s t a o r d e m , t e m o s : F e c h a m e n t o p r i m á r i o d a l e s ã o E n x e r t o s d e P e l e R e t a l h o s l o c a i s R e t a l h o s à d i s t â n c i a . P o r t a n t o , c o m r e l a ç ã o a o e n x e r t o , o u s o d e r e t a l h o v e m c o m o ú l t i m a o p ç ã o , m a s n ã o s e n d o m e n o s i m p o r t a n t e . C o n t u d o , o s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s d o r e t a l h o s ã o b e m m a i s s a t i s f a t ó r i o s d o q u e o s d e e n x e r t o d e p e l e e , p o r t a n t o , d e v e m t e r p r e f e r ê n c i a s e m p r e q u e p o s s í v e l , a d e p e n d e r , é ó b v i o , d o l o c a l e t i p o d a l e s ã o e d a e x p e r i ê n c i a d o c i r u r g i ã o ( v e r O B S 2 )

O s r e t a l h o s p o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s ( 1 ) q u a n t o à d i s t â n c i a : l o c a l , r e g i o n a l o u à d i s t â n c i a ( s e n d o m a i s u t i l i z a d a n a m i c r o c i r u r g i a ) ; e ( 2 ) q u a n t o a o t e c i d o u t i l i z a d o : c u t â n e o s , m u s c u l a r e s e m u s c u l o c u t â n e o s , f á s c i o - c u t â n e o s e o s t e o m i o c u t â n e o s( u t i l i z a d o p a r a r e c o n s t r u ç ã o d e m a n d í b u l a ) .

O B S 2 : D e v i d o a o s r e s u l t a d o s e s t é t i c o s m e l h o r e s , o s r e t a l h o s d e v e m s e r u t i l i z a d o s c o m o p r i m e i r a o p ç ã o , s u b s t i t u i n d o o e n x e r t o , m e s m o s u a t é c n i c a s e n d o m a i s s i m p l e s q u e a d o r e t a l h o . C o n t u d o , e m c a s o s d e t u m o r e s d e p e l e , é a c o n s e l h á v e l a r e t i r a d a d o t u m o r e a r e a l i z a ç ã o d e e n x e r t o n o l o c a l . E s t e c r i t é r i o é i m p o r t a n t e p a r a c a s o s e m q u e o r e s u l t a d o a n a t o m o p a t o l ó g i c o d a l e s ã o a v a l i a d a r e s u l t o u e m m a r g e m c i r ú r g i c a c o m p r o m e t i d a . C a s o i s s o o c o r r a e o c i r u r g i ã o t e n h a r e a l i z a d o u m r e t a l h o a o i n v é s d e e n x e r t o , a m a r g e m d a l e s ã o e x c i s i o n a d a s e p e r d e , c o m p r o m e t e n d o a s a ú d e d o p a c i e n t e . C o m o o e n x e r t o p r e s e r v a a s m a r g e n s o r i g i n a i s d a á r e ar e c e p t o r a , e s t e s e r á o l o c a l d e m a i s p r o b a b i l i d a d e p a r a s e e n c o n t r a r c é l u l a s t u m o r a i s r e m a n e s c e n t e s .

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Técnica Operatória - Completa (2012)