Técnicas Avançadas em TCC

Profa. Ms. Eliana Melcher MartinsDoutoranda em Ciências pelo depto.Psiquiatria da

UNIFESPMestre em Ciências pelo depto de Psicobiologia da

UNIFESPEspecialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP

Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental com formação no Beck Institute Filadélfia (EUA)

Modificando Crenças Centrais e SubjacentesImportante saber:

•As crenças são ideias e não verdades absolutas.

•Embora se acredite fortemente nelas e ainda a “sintamos” como verdadeiras, elas são parcial ou totalmente não verdadeiras.

•Por ser uma ideia, podem ser testadas.

•Essas ideias são enraizadas a partir de eventos na infância e podem não ter sido verdadeiras na ocasião em que foram construídas.

Modificando Crenças Centrais e Subjacentes• Elas continuam se mantendo por meio de

esquemas cognitivos, os quais retiram da experiência de vida os dados que confirmam as crenças, ao mesmo tempo em que não levam em conta dados que as desconfirmem.

• Tais ideias, que foram aprendidas, podem ser “desaprendidas”, ao mesmo tempo em que novas crenças mais realistas e funcionais, podem ser aprendidas

•A exploração e modificação dos pressupostos e das crenças centrais devem ser trabalhadas após razoável confiança do paciente em sua capacidade de identificar e modificar pensamentos automáticos disfuncionais.

•A maioria das técnicas usadas na identificação e modificação de pensamentos automáticos disfuncionais também se aplica na identificação e modificação de crenças subjacentes e centrais

FLECHA DESCENDENTE

IDENTIFICAÇÃO do Pressuposto ou Regra Subjacentes

Mesmo quando tudo está bem, estável, o exame dos pressupostos e regras subjacentes determina a vulnerabilidade do paciente à futura depressão, ansiedade ou raiva.

A técnica da Seta Descendente geralmente leva aos pressupostos subjacentes.

TÉCNICA

IDENTIFICAÇÃO do Pressuposto ou Regra Subjacentes

Exemplo de intervenção

T: Você disse que ficou aflita porque a cliente que havia marcado com você ontem não apareceu. Por que a cliente não aparecer te incomoda tanto?P: É porque meu estado de inércia está atraindo isso!T: E se o seu estado de inércia estiver atraindo isso, ou melhor, o não-comparecimento de sua cliente, isso significaria que...P: Eu sou culpada pelo meu fracasso. Eu sou fracassada.

TÉCNICA

Outro exemplo:•T: Você disse estar muito frustrada, triste e com raiva por ter tirado uma nota ruim na prova. Acredito que responder a algumas perguntas irá nos ajudar a saber quais pensamentos estão te deixando tão mal. Procure completar a frase: Tirar uma nota ruim me incomoda porque significa que...•P: Mesmo tendo estudado muito, tive a capacidade de cometer erros ridículos.•T: E se mesmo tendo estudado muito, tive a capacidade de cometer erros ridículos, isso significa que...•P: As pessoas vão achar que não sou tão inteligente como pareço.•T: E se as pessoas achassem que não sou tão inteligente como pareço, isso significaria que...•P: Me veriam como uma fracassada que não vai conseguir passar em Medicina na USP.•T: E se me verem como uma fracassada que não vai conseguir passar em Medicina na USP, isso significaria que...•P: Ficaria muito triste e seria rejeitada.•T: Então, parece que precisa sempre tirar notas altas para se sentir aceita e feliz.•P: É... Acho que sim.

•Uma vez identificado o pensamento automático com forte carga emocional (cognição quente), o processo de desvendar camadas de cognições mais profundas para chegar aos pressupostos (“Se..., então...”) e às regras (“tenho que”) dá-se por meio de uma série de perguntas, buscando o significado que os pensamentos mais manifestos tem para o paciente (Beck et al., 1993)

•Judith Beck (1995) pondera que perguntar o que um pensamento SIGNIFICA PARA o paciente evoca crenças intermediárias (pressupostos e regras), enquanto perguntar a ele o que um pensamento SIGNIFICA SOBRE ele, evoca crenças nucleares

FLECHA DESCENDENTEIdentificar Crenças Centrais e Intermediárias •Pensamento automático:

Acho que a Marcia não gosta de mim (O que há de tão mau nisso?)

▼Sempre que me aproximo, as pessoas

acabam não gostando de mim(O que isso diz a meu respeito?)

▼Nunca terei um relacionamento

íntimo.(O que isso diz a meu respeito?)

▼Sou desagradável

Situação: Vitor e seus colegas receberam novas metas de venda

• Pensamento Automático:Todos conseguirão atingir estas

metas, menos eu.Flecha Descendente

(O que isso significa ou diz a respeito de outras pessoas?

▼- Elas são capazes de fazer o trabalho

com mais facilidade do que eu.(O que isso significa ou diz sobre

elas?)▼

- Elas são competentes

Situação: Maria é chamada por seu supervisor para uma reunião de avaliação• Pensamento Automático:Cometi esse erro novamente. Ele vai me despedir

Flecha Descendente(O que isso significa ou diz a respeito do mundo e de como ele funciona?)

▼- Coisas ruins estão sempre acontecendo comigo.(O que isso significa ou diz a respeito do mundo e de como ele funciona?)

▼- O mundo é difícil e punitivo.

(O que isso significa ou diz sobre o mundo?)▼

- O mundo funciona contra mim

Tarefas de casa indicadas

•O terapeuta pede que o paciente identifique e monitore quaisquer afirmações do tipo “deveria”.•E, em seguida, procure identificar e registrar regras e pressupostos subjacentes a esses pensamentos durante a semana.

Deveria saber o

que falar.

Descoberta Guiada•Através de perguntas simples, como:- “O que poderia acontecer, então?”- “E, então? Qual o significado disto?”, o terapeuta vai guiando o paciente para a

evocação e identificação não só de pensamentos disfuncionais, bem como de pressupostos e crenças centrais, permitindo, assim, a descoberta dos significados idiossincráticos que o paciente dá às situações.

Exemplo• T: “O que aconteceria se você fosse falar com

Lucia?• P: “Eu não conseguiria fazer isso.”• T: “Por quê?”• P: “Ela iria rir da minha cara.”• T: “E, então?”• P: “Ela iria pensar que sou um idiota.”• T: “E você, o que iria pensar nesta situação?”• P: “Eu penso que ela jamais daria bola para um

idiota como eu.”• T: “E você pensa isso de você: “Eu sou um

idiota”.• P: “É isso mesmo, eu sou um idiota.”

Outras formas de guiar o paciente•“O que isso significa?”•“O que isso quer dizer de você?” “De sua

vida?” “De seu futuro?”•“ O que quer dizer isso que (fulano)

pensa/sente a seu respeito?”•“O que isso quer dizer sobre as outras

pessoas em relação a você?

•Exemplo de Descoberta Guiada

• Vídeo 13 – Reduzindo a Grandiosidade • Doenças Graves (Jesse Wright)

Análise A – B – C Albert Ellis

AAtivador

Evento ou situação ativadora(Gatilhos)

BBeliefs

Pensamentos Automáticos

Pressupostos, Regras,Crenças

(Esquemas)

CConsequências

EmocionaisComportamentais

Físicas

Destacar e perguntar diretamente os pressupostos e as regras• Afirmações do tipo “se..., então”, “devo” e “tenho

que” são pressupostos e regras com mandamento imperativo rígido e absoluto, não permitindo a flexibilização quando tais padrões não são satisfeitos, resultando em comportamentos e humores mal adaptativos.

• Ao examinar colaborativamente com o paciente seus pressupostos e regras, pode-se dizer:

• “José, se eu entendi direito o que você falou, o que está dizendo a seu respeito é “Se alguém não gosta de mim, então é porque eu sou incapaz de ser amado?”

Identificar Temáticas Recorrentes• Identificar o padrão idiossincrático de crenças do paciente

durante os diálogos realizados em terapia. Por exemplo:

• T: “Você tem ressaltado a dificuldade que está tendo na relação com seu chefe, que ele não gosta de você e por isso está pegando no seu pé, dizendo o que você deve ou não fazer.

• “Outro dia você brigou com seu filho porque ele não estava se comportando como um filho deve se comportar.”

• “Agora há pouco, na sessão, falou que sempre se aborrece quando precisa combinar algo com sua esposa, pois ela ‘deveria saber’ o que você precisa. Você acha que há alguma relação, alguma coisa comum, entre esses três assuntos? “

Experimentos Comportamentais• Por exemplo,• Um paciente com a distorção cognitiva “eu

serei rejeitado” pode durante a semana, fazer contato com 10 pessoas e verificar o resultado.

• Evidentemente, a dupla paciente e terapeuta, na sessão anterior, treinará para que o paciente na sua profecia autoconfirmatória, não aborde as pessoas de forma a ser rejeitado.

• E, possivelmente, já terá treinado habilidades sociais em sessões anteriores.

Lista de Vantagens e Desvantagens• Quais as vantagens e desvantagens de manter um pressuposto?

Por exemplo,• “Se eu não agradar alguém, então eu não tenho valor.”

Essa frase é colocada no alto de uma folha de papel e através do questionamento socrático, o paciente vai escrevendo todas as vantagens e desvantagens de sempre agradar aos outros.

• Perguntas do tipo:• “Quais os custos de dar menos importância ao que os outros

pensam/sentem a seu respeito?

• “E quais os benefícios de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu respeito?

• “O que você seria capaz de fazer, pensar, sentir e comunicar se desse menos importância ao fato de os outros gostarem de você?

Desenvolver Pressupostos e Regras adaptativas• Levar o paciente a decidir pelos benefícios de ser mais flexível em

seus padrões e comportamentos.

• Após examinar a lista das vantagens e desvantagens do pressuposto disfuncional, o paciente constrói novos pressupostos.

• T: “Você poderia pensar em pressupostos que fossem menos negativos e mais pragmáticos?” Por exemplo,

• “Se alguém não gosta de mim, talvez essa pessoa tenha estilos, gostos e padrões diferentes dos meus. Ou até: “É bom ser diferente dos outros.”

• Esses novos pressupostos podem ser escritos em um cartão de enfrentamento para que sejam lidos e lembrados, enquanto o paciente faz novos experimentos, para praticar suas crenças subjacentes mais adaptativas .

•Desenvolvendo a autoestima – vídeo 12

Wright J.H. Terapia Cognitivo Comportamental para transtornos graves

Cartões

Cartões - lembrete• O cérebro precisa “aprender” a pensar diferente. • As regras disfuncionais, que guiaram o indivíduo ao

longo de toda a sua vida, são a sua natureza, seu jeito de ser. Novos pressupostos e regras mais funcionais precisam ser constantemente lembrados e colocados no lugar dos antigos, até que agir em concordância com as novas regras torne-se sua nova natureza (Fennell, 1989).

• Sugere-se, aqui, escrever em um cartãocartão a ideia principal que norteia a mudança de crenças intermediárias e até de crenças centrais.

• O paciente o tem à mão para lê-lo com frequênciaà mão para lê-lo com frequência.

Advogado de defesaPara contestar os pensamentos automáticos, o

terapeuta sugere que o paciente imagine–se em um julgamento, no qual a acusação (representada por seus pensamentos automáticos) vem atacando-o há vários dias.

Sua tarefa agora é desempenhar o papel de advogado de defesa que precisa atacar as evidências, apresentando evidências e testemunhos a seu favor.

 

Advogado de defesa

pergunta 

Se você estivesse tentando agir como seu próprio advogado de defesa, com a tarefa de defender-se, o que diria em sua defesa?

(Tentar ser o melhor advogado possível ao fazê-lo).

*Terapia Cognitiva Processual – Dr. Irismar de Oliveira

Advogado de defesa

INTERVENÇÃO 

A vantagem do exercício do advogado de defesa é que muitas pessoas acham mais fácil imaginar ser o advogado defendendo outra pessoa que não elas mesmas.

Ao assumir o papel profissional de advogado, os pacientes podem colocar-se no papel de exigir provas, questionando evidências, contestar o promotor, isto é, todas as coisas que esperamos de um advogado.

Advogado de defesa

TAREFA DE CASA 

O terapeuta pode pedir para o paciente imaginar-se como advogado de si mesmo formulando algumas perguntas e fornecendo o formulário 2.5.

Que leis o réu infringiu?De que crime o réu está sendo acusado?Existem evidências contestáveis contra o réu?O júri o condenaria?Quais seriam outras explicações para o comportamento do réu?O réu agiu com intenção maliciosa?Alguém mais é culpado ou compartilha parte da

responsabilidade?Se o promotor for capaz de provar alguma coisa, disso decorre

que o réu seja culpado de algo terrível? Será que aplicaríamos essas regras em todos?

Advogado de defesa

possíveis problemas e intervençao 

O paciente pode ver essa técnica como uma tentativa de mentir para si mesmo para se sentir melhor. Também pode acreditar que merece criticar a si mesmo e não deveria defender-se.

Esses pensamentos sabotadores devem ser evocados: " Você pode me dizer se considera difícil ser seu advogado de defesa"? Alguns pacientes acham que vai ser difícil argumentar contra os seus pensamentos negativos, a menos que acreditem totalmente nos positivos.

O terapeuta pode salientar que o papel do bom advogado é observar ambos os lados, o que permite ao júri a oportunidade de considerar todos os pontos de vista. 

DESEMPENHO DO PAPEL DE SEU PRÓPRIO ADVOGADO DE DEFESA

Que "lei" foi infringida? De que você está acusando-se? Existem evidências incontestáveis?

Como você poderia defender-se?

Há outras explicações para o seu comportamento?

Você agiu com malícia ou crueldade?

Como uma pessoa responsável agiria?

Qual é a qualidade do caso contra você e a seu favor?

Como um júri avaliaria essas evidências?

Uso da Imaginação• Quando o paciente catastrofiza e pensa que o pior vai

acontecer, ele nunca, de fato, vai além para saber o que irá acontecer caso não cumpra o pressuposto: “se não...”

• Guiado pelo terapeuta, o paciente pode usar a imaginação para “ver” o que de fato pode ocorrer, e não aquilo que ele catastrofiza.

• Para surpresa de muitos pacientes, quando perdem o medo de “passar o filme”, dão-se conta de que o imaginado era muito mais catastrófico do que aquilo que acontece na vida real.

• “O que de pior irá acontecer?” Útil para que o paciente possa ir até o fim do filme.

• Fazer, também, experimentos comportamentais para por o medo em prática.

Dificuldades• As crenças nucleares disfuncionais não mudam

facilmente. É necessário muito tempo de exercícios continuados para enfraquecer os esquemas disfuncionais e substituí-los pelos mais funcionais.

• Muitas vezes, não há mudança nas crenças nucleares mais rígidas e inflexíveis; o paciente irá aprender a conviver com e a adaptar-se às crenças de uma forma mais funcional.

• Padesky (1994) sugere 3 técnicas básicas para a mudança de esquema: uso de um continuum, registros de crenças nucleares e teste histórico dos esquemas.

Registro de crenças Nucleares•O paciente automonitora o que realmente

acontece em sua vida, procurando ser objetivo e menos influenciado pela crença disfuncional.

•Como automaticamente descarta evidências desconfirmatórias, deverá ficar atento e registrar observações isentas de ideias pré-concebidas disfuncionais.

Registro de Evidências da Crença Central

Crença Central_____________________________________________Evidências ou experiências que sugerem que a crença central não é 100% verdadeira todo o tempo:1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________4.________________________________________________________5.________________________________________________________6.________________________________________________________7.________________________________________________________8.________________________________________________________9.________________________________________________________10._______________________________________________________

Registro de Crença Central Adaptativa

Crença Central_____________________________________________Evidências ou experiências que apoiam a nova crença:1.________________________________________________________2.________________________________________________________3.________________________________________________________4.________________________________________________________5.________________________________________________________6.________________________________________________________7.________________________________________________________8.________________________________________________________9.________________________________________________________10._______________________________________________________

Continuum• Crenças muito rígidas e absolutas sobre si, os outros e o

mundo são polarizadas e precisam ser colocadas de uma forma mais realista.

• A ideia é estabelecer parâmetros de uma crença, em uma escala de 0 a 100% (em que 0 significa ausência absoluta daquela característica e 100% significa o mais alto grau possível), para que o paciente construa uma perspectiva mais realista de onde se encontra na linha do continuum.

• Pode ser útil o paciente comparar-se com alguém próximo ou apenas conhecido da mídia que é idealizado como tendo 100% de alguma característica desejável e/ou com uma pessoa considerada 0%, ou próximo disso, em alguma característica não desejável.

Exemplo:• Na primeira linha da folha coloque a nova

crença central que você desenvolveu no exercício anterior.

• Coloque a data e classifique a nova crença central, colocando um X na escala, acima do número que mais combina com o quanto você acredita nesta nova crença.

• Para medir o seu progresso no fortalecimento da nova crença central, reavalie a nova crença a cada poucos meses.

Classificando a Confiança em uma Nova Crença CentralNova Crença Central:____________________________________________________Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100Data:________________________________________________________________________________0 25 50 75 100

Reestruturar Memórias • Muitos pacientes percebem as mudanças desejadas

“com a cabeça”, mas não com “o coração”.

• O role-play é uma técnica que pode ser usada para reestruturar memórias traumáticas, ou que estejam muito carregadas emocionalmente.

• Pode ser usada para dramatizar um evento ocorrido de forma que o paciente possa reinterpretar a experiência e, assim, promover a reestruturação do significado desse evento na memória.

Experimentos comportamentais• A modificação de distorções cognitivas se dá também

por meio das técnicas comportamentais

• Segundo Padesky (1994), a forma mais eficaz de modificar principalmente pressupostos e regras subjacentes é por meio de experimentos comportamentais; o paciente experimenta na prática o que acontece quando ele se engaja em comportamentos que permitem examinar a veracidade e/ou utilidade dessas crenças subjacentes

Experimentos comportamentais•Aumenta o comportamento positivo e

diminui o negativo (Leahy, 1996).

•Para um maior engajamento nestas atividades é necessário uma compreensão total do que será feito e qual o motivo, caso contrário o paciente não o fará.

Automonitoramento• Determinar qual comportamento, pensamento,

emoção será monitorado.• Feito numa planilha

• Efeitos benéficos:

1)Como o tempo é usado2)Variação do humor associado ao pensamento3)Aumenta a consciência do paciente sobre o que

está fazendo, pensando ou sentindo4)Esse aumento da consciência pode ampliar o

autocontrole do paciente

Planilha de AutomonitoramentoMonitorar( ) Humor ( ) Pensamento ( ) Comportamento ( ) Previsão de prazer e habilidade ( ) Prazer e habilidade obtidos

HORA SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO

7-8

8-9

9-10

10-11

11-12

12-13

13-14

14-15

15-16

16-17

17-18

18-19

Programação de Atividades•A programação de atividades é útil em

aumentar a auto-eficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar outras atividades que lhe deem prazer.

•T: “Você me falou que, diferente do que havia imaginado, se surpreendeu quando percebeu que estava feliz com seus netos. Que outras atividades a senhora poderia realizar que talvez lhe tragam satisfação?” (fez bolo para os netos)

Tratando sintomas negativos•Vídeo 17 – Wright et al.TCC para

transtornos Graves

Solução de Problemas1. Identificar e especificar o problema.

2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema.

3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções encontradas.

4. Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser testada.

5. Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada.

6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática novamente.

Treinamento de Assertividade• Instrução de como fazer afirmações e solicitações

legítimas.

• O paciente pratica respostas e comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala de comportamentos assertivos dos mais fáceis aos mais difíceis.

• O paciente deve, também, aprender a escutar e se interessar pelos outros, a elogiar e a gratificar.

• O treinamento de comunicação e escuta ativa pode fazer parte do aprendizado de habilidades sociais.

Treinamento de Comunicação•Instrução de como editar o que quer dizer

de forma clara e objetiva, comunicando o que espera dos outros.

•Por exemplo, o terapeuta instrui o paciente a se comunicar de forma não-agressiva, com ênfase na edição de sua fala, com um discurso não-acusatório e afirmações do que prefere e quer dos outros.

•Video do Daniel – Tratando o transtorno do pensamento – vídeo 15 – Wright, TCC para transtornos graves

Treinamento de Escuta Ativa• São instruções para:• Escutar – (Aprende a escutar).

• Perguntar – (Solicita mais informações acerca dos sentimentos e dos pensamentos dos outros).

• Refrasear – (“Você está dizendo que...”)

• Empatizar – (“Você está sentindo raiva?”)

• Validar – (“Posso entender por que você está dizendo isso, porque...”)

Comentários Finais• Aaron Beck diria que a TCC não é um

punhado de técnicas; as técnicas servem apenas para abrir janelas para desenvolver o trabalho da psicoterapia.

• Um bom terapeuta precisa desenvolver a arte e a ciência de uma boa relação terapêutica.

• Todas as técnicas comportamentais e cognitivas que,

agora, conhecemos não substituem o aprendizado, através da leitura e supervisão que o próprio profissional necessita desenvolver a fim de se tornar um bom Terapeuta Cognitivo-comportamental.

• Só se aprende fazer fazendoSó se aprende fazer fazendo..

Terapia Cognitivo-comportamental Judith Beck. ARTMED, 2013

Aprendendo a TCCl – Um Guia Ilustrado Jesse H. Wright, Monica R. Basco e Michael E. Thase. ARTMED, 2008

TCC na Prática psiquiátrica. Paulo Knapp e cols. ARTMED, 2004

Manual de Técnicas em Terapia Cognitiva. Rian Mcmullin ARTMED,2005

A Mente vencendo o Humor. Christine Padesky, Artmed