Técnicas cirúrgicas de

preservação do alvéolo

Casos de reabilitação posterior

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Técnicas cirúrgicas de preservação do alvéolo

em reabilitações finais com implantesPreservar o alvéolo pós-extraçào em casos de reabilitação posterior com políticos de prótese fixa ou com implantes é sempre mais vantajoso, defende a

Dra. Célia Coutinho Alves.

Figura 1 a: Situação inicial da raiz do 2. 1 perdida por fratura

longitudinal com presença vestibular de fístula gengival, quedeixa antever uma fenestração da tábua vestibular

Figura 1 b: Raio-X

periapical apresentando

radiotransparência apical

Figura 1 c: Extração atraumática da raiz

Figura 1 d: Preservação alveolar com colocação em 1° lugarduma membrana de colagénio reabsorvivel (Bio-guide®) em

forma de cone de gelado invertido no interior do alvéolo em

contacto com a tábua vestibular para isolar a fenestração;

em 2° lugar preenchimento do alvéolo com Bio-oss®

Figura 1 e: Selamento com a própria membrana Figura 1 f: Membrana suturada a palatino

Comoabordámos no artigo anterior sobre preserva-

ção do alvéolo em reabilitações com pônticos de

prótese fixa, preservar significa não destruir o que

já está construído. Técnicas de preservação do alvéolo são

todas aquelas que permitem aproveitar a anatomia e fisio-

logia de cicatrização do alvéolo dentário no sentido que a

cicatnzação do mesmo se faça com o mínimo dano sobre o

volume tridimensional inicial aquando da extração da raiz.

Dependendo da indicação que esteve na origem da extra-

ção, as tábuas ósseas alveolares podem estar mais ou menos

preservadas, bem como o tecido mole envolvente, e assim

necessitar da combinação de técnicas e materiais diferentes

consoante a quantidade/qualidade de tecidos a preservar.

Quando o plano de tratamento para a substituição da raiz

perdida passa pela colocação dum implante e sua posterior

reabilitação, a análise do alvéolo pós-extração juntamente

com factores de risco locais pode indicar ou não a colocação

do implante imediatamente a seguir à extração. Quando

por razões infecciosas, estéticas ou de estabilidade primáriadiminuída o implante não pode ser colocado imediatamen-

te, a preservação do alvéolo para a sua colocação diferida

deve ser tida em conta.

A preservação alveolar permitirá manter ou melhorar as

condições ósseas e dos tecidos moles para a posterior co-

locação do implante. Isto torna-se ainda mais imperativo

quando se trata de implantes em regiões estéticas em pa-

cientes com uma linha de sorriso alta. O objetivo final du-

ma restauração fixa implanto-suportada, do ponto de vista

cirúrgico, é conseguir um tecido mole, estética e funcional-

mente perfeito. Este facto depende diretamente de atingir:• espessura e posição da gengiva aderida adequadas;• tamanho e forma da papila ideal;

• volume vestibular (contorno) do osso alvéolo;

• nível e configuração da margem gengival naturais.

No último artigo tínhamos distinguido dois tipos de pro-cedimentos clínicos consoante a presença ou ausência da

tábua vestibular após extração. Assim:

• se a tábua óssea vestibular está preservada, o alvéolo será

preenchido apenas com um material substituto ósseo de re-

absorção lenta, que permita a manutenção do espaço físico

sem perda significativa de volume. Um enxerto de tecido

conectivo ou epitelial pode ser necessário para selar o alvé-

olo, sobretudo nos biótipos gengivais finos.

• se a tábua vestibular apresenta deiscências ou fenestra-

ções, estas deverão ser primeiramente isoladas com uma

membrana reabsorvível e só posteriormente o alvéolo de-

verá ser preenchido com um material substituto ósseo. Um

enxerto de tecido conectivo ou epitelial pode ser necessário

para selar o alvéolo ou utilizarmos a membrana reabsorví-

vel para esse efeito.

A situação clínica II é aquela com que mais frequentemente

nos deparamos face à decisão de preservar o alvéolo para

posterior colocação dum implante, pois em situações em

que todas as paredes ósseas estão preservadas, a possibili-dade de fazer um implante imediato é muitas vezes a situa-

ção a considerar. Como sabemos, o rebordo alveolar na re-

gião anterior da maxila pode ser reduzido em 23 por cento

nos primeiros seis meses após exodontia e, adicionalmente,mais 1 1 por cento nos seguintes cinco anos.

O caso clínico que selecionei para ilustrar esta técnica é

exemplificativo duma situação com que nos deparamos

frequentemente e onde a colocação dum implante para rea-

bilitar em dente perdido é a primeira escolha. Trata-se dum

dente incisivo central perdido por fratura longitudinal da

raiz num adulto jovem que mantém os seus dentes adjacen-tes praticamente íntegros.Tratando-se sobretudo de uma zona estética, a preservaçãoalveolar pós-extração em situações clínicas de reabilitaçãofinal com implantes, toma-se essencial para minimizar a

reabsorção fisiológica quer no sentido horizontal, querno sentido vertical que ocorre mais significativamente no

primeiro ano. Esta reabsorção é responsável pelo contorno

vertical e/ou horizontal que pode condicionar desarmonia

com o lado contra-lateral, o que pode comprometer o resul-

tado estético (contorno gengival, reflexão da luz) e funcio-

nal (fonética, defleção alimentar) final.

Na maior parte das vezes, é necessária uma regeneraçãoadicional da tábua óssea perdida aquando da colocação do

implante, mas em muito menor escala do que se não se

tivesse preservado o alvéolo previamente, normalmente pa-ra reforçar a espessura vestibular da tábua óssea e evitar a

sua reabsorção ao longo do tempo. Sobretudo em biótipos

gengivais finos, a adição dum enxerto de tecido conjun-tivo neste mesmo passo cirúrgico adiciona a vantagem de

termos mais tecido mole para trabalhar aquando da mode-

lação posterior com um dente provisório. Sempre que pos-

sível, em situações clinicas de reabilitações com implantesem regiões estéticas, o recurso a este tipo de enxertos de

tecido conjuntivo mostram-se muito vantajosos, também

na estabilidade do contorno da margem gengival ao longodo tempo, situação mais difícil de controlar apenas quandohá um enxerto ósseo.

Os enxertos ósseos serão alvo de remodelação óssea contí-

nua ao longo do tempo, remodelação óssea essa que favore-

ce a perda de volume. Pelo contrário, os enxertos de tecido

mole tendem a incorporar-se cada vez melhor nos tecidos

receptores e a sua maturação ao longo do tempo tende a ser

por aumento ou manutenção do volume.

Em conclusão, preservar o alvéolo pós-extração em casos de

reabilitação posterior com pônticos de prótese fixa ou com

implantes é sempre mais vantajoso do que apenas esperar

para depois ter de corrigir uma situação mais exigente. ¦Os artigos da autoria da Dr." Célia Alves não têm canz científi-

co, mas pretendem apelar para a importância dos temas rela-

cionados com a Periodontolovia.

Dra. Célia Coutínho Alves.Licenciada em Medicina Dentária

pela FMDUP - 2000. Pós-

-graduação em Periodontologia

pela FMDUP - 2001. Residência

clínica 2004-Pericop. P.C. Dr. Myron Nevins,

Boston, EUA. Curso de cirurgia mucogengival em

Harvard 2004-Boston-USA. ITI Fellow. ProfessoraConvidada dos mestrados de Periodontologia do

ISCSN, Porto, Portugal e Universidade de Santiagode Compostela, Espanha. Aluna de doutoramento

da Universidade de Santiago de Compostela.Prática de Periodontologia na Clínica MedicinaDentária Dr. Manuel Neves.

Figura 1 i e j: Colocação de implante com reforço da regeneração óssea com Bio-oss® e uma membrana de colagénioreabsorvivel (Bio-guide®) e ainda enxerto de tecido conjuntivo por vestibular, tudo em simultâneo com a colocação do

implante

Figura 1 g: Adaptação do dente provisório fixo aderido aos

dentes adjacentesFigura 1 h: Resultado do perfil marginal dos tecidos moles

após três meses da cirurgia

Figura 1 k: Sutura e estabilização de dente fixo provisórioaderido por mais três meses. Adaptação posterior duma

coroa provisória aparafusada ao implante para modulaçãodos tecidos moles marginais durante mais três meses

Figura 1 1: Contorno vestibular e margem dos tecidos

gengivais e adaptação dum coto personalizado em zircónia.

Preparação do dente 1.2 para coroa fixa

Figura 1 m: Coroa cerâmica final cimentada no implante 2.1

e coroa total cerâmica no 1.2 - resultado final um ano após

a colocação