Telangiectasia Hemorrágica Hereditária

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Text of Telangiectasia Hemorrágica Hereditária

  • Telangiectasia Hemorrgica Hereditria Monografia de Concluso de Residncia Mdica em Otorrinolaringologia - UFRJ.

    Krishnamurti Sarmento Junior 2002

  • Krishnamurti Sarmento Junior 2

    Telangiectasia Hemorrgica Hereditria

    ( Doena de Osler-Weber-Rendu )

    1.Histrico

    A doena hoje conhecida como Telangiectasia Hemorrgica Hereditria (THH) foi

    descrita pela primeira vez pelo mdico ingls H. Gamen Sutton em 1864 (Sutton, 1864). O

    autor relatou um caso de sangramento nasal recorrente associado a degeneraes

    vasculares, mas atribuiu os achados ao estado de desnutrio do paciente. No ano seguinte,

    Benjamin Guy Babington (Babington, 1865) publicou o segundo artigo sobre o assunto, no

    qual notou a histria familiar positiva para sangramentos nasais nestes pacientes e sugeriu

    pela primeira vez o carter hereditrio da doena. A ingesto de cerveja e acessos violentos

    de raiva foram os fatores precipitantes reconhecidos por Legg (Legg, 1876) para as epistaxes

    recorrentes de um de seus pacientes com mltiplos nevos. Ele tambm notou a ocorrncia

    familiar da doena, mas no foi capaz de distingu-la da hemofilia. Chari em 1887 e

    Chauffadin em 1896 tambm incorreram no erro de classificar a doena como uma forma de

    hemofilia.

    Esse discernimento e conseqente caracterizao da THH como entidade nosolgica

    individual s surgiu nos trabalhos posteriores de outros trs autores (Rendu, 1896; Osler,

    1901; Weber, 1907), que basicamente definiram a doena pela trade: mltiplas

    telangiectasias, hemorragias recorrentes e ocorrncia familiar. Rendu foi o primeiro a

    distinguir a THH da hemofilia em 1896. Osler publicou sua descrio clssica da doena

    cinco anos depois, no artigo entitulado Sobre uma forma familiar de epistaxe recorrente com

    mltiplas telangiectasias da pele e mucosas. O ingls Frederick Parkes Weber sucedeu-o na

    descrio minuciosa das manifestaes clnicas em toda uma famlia com epistaxes

    recorrentes. Por suas valiosas contribuies, esses autores foram homenageados com o

    epnimo da doena (Doena de Osler-Weber-Rendu), termo at hoje muito utilizado *.

    * Na literatura a ordem em que os nomes dos 3 pesquisadores aparece varia bastante. Alguns autores preferem

    cit-los em ordem cronolgica de publicao, denominando a sndrome de Rendu-Osler-Weber. Outros utilizam

    Osler-Rendu-Weber, porm o mais utilizado e oficialmente aceito pela Organizao Mundial de Sade

    Sndrome de Osler-Weber-Rendu, talvez por reconhecimento importncia da obra de Osler na caracterizao

    da sndrome. A abreviao OWR Disease ou ainda ORW Disease tambm so bastante utilizadas, mas no

    se usa a sigla ROW. O primeiro gene envolvido com a gnese da doena a ser identificado recebeu a sigla de

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    O nome Telangiectasia Hemorrgica Hereditria (THH) foi cunhado por Hanes em

    1909 **

    , que tambm foi o primeiro a descrever os achados histopatolgicos (Hanes, 1909),

    quando ainda era um residente no Hospital Johns Hopkins. Em 1970, Janhke avaliou as leses

    cutneo-mucosas luz da microscopia eletrnica (Jahnke, 1970) contribuindo enormemente

    na compreenso da fisiopatologia da doena.

    O carter hereditrio da doena, h muito j conhecido, foi comprovado em 1994 com

    a identificao do locus do primeiro gene envolvido na gnese da doena, em trabalhos

    publicados simultaneamente (inclusive no mesmo peridico, porm independentes) por

    McDonald e colaboradores (da Universidade de Michigan) e Shovlin e colaboradores (do

    Hammersmith Hospital, em Londres). Nos dois anos seguintes, outros dois genes foram

    identificados como implicados no surgimento da doena, comprovando a heterogeneidade

    gentica da sndrome. Johnson e colaboradres identificaram um segundo locus para a doena

    no cromossomo 3, enqanto Vincent e colaboradores isolaram o terceiro e ltimo gene

    identificado at o momento no cromossomo 12.

    Com estas descobertas, as investigaes sobre a THH no campo da gentica

    intensificaram-se sobremaneira. Investiga-se, dentre outras linhas de pesquisa, a possibilidade

    OWR1 (utilizando a ordem mais freqente dos nomes). O nome Weber deve ser pronunciado com som de V,

    como insistia o prprio autor, apesar de ser nascido e criado na Inglaterra.

    ** Em ingls, a grafia do termo apresenta algumas variaes. O mais utilizado Hereditary Hemorrhagic

    Telangiectasia, mas alguns autores escrevem haemorrhagic e outros utilizam teleangiectasia. A sigla HHT

    tambm muito utilizada em publicaes. Vale ressaltar que, a rigor, a leso propriamente dita denominada de

    telangiectasis (telangiectase em portugus), cujo plural telangiectases (telangiectases em portugus). O

    processo de formao da leso que chamado de telangiectasia (com a mesma grafia em portugus). No

    entanto a forma purista do termo vem caindo em desuso, sendo as leses comumente referidas como

    telangiectasia(s).

    Foto original do artigo de Osler:

    Sobre uma forma familiar de

    epistaxe recorrente com mltiplas

    telangiectasias da pele e

    mucosas, de 1901.

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    de um marcador gentico que permita o diagnstico precoce da doena, as caractersticas de

    cada gene envolvido na determinao do fentipo expresso e as futuras possibilidade da

    terapia gentica.

    2.Epidemiologia

    A incidncia da THH no mundo motivo de certa controvrsia. Alguns estudiosos do

    assunto defendem a tese de que a sndrome , na verdade, mais freqente do que se calculou

    inicialmente, uma vez que tende a ser sub-diagnosticada pelo desconhecimento dos mdicos

    atendentes. Em um dos primeiros trabalhos sobre o perfil epidemiolgico da THH, Tuente

    estimou a incidncia da doena no mundo em 1~2 casos para cada 100.000 pessoas, o que

    ainda aceito e citado por muitos autores at hoje.

    Est comprovado, contudo, que em certas regies da Europa observa-se uma taxa bem

    maior, com um nmero acentuado de famlias acometidas. Em 1992, Porteous e

    colaboradores percorreram todas as clnicas do norte da Inglaterra e encontraram 79 pacientes

    portadores da sndrome em uma populao de 3,1 milhes de habitantes. Isso equivale a dizer

    que a prevalncia da doena no norte da Inglaterra de no mnimo 1 : 39.216 (Porteous,

    1992). Na ilha dinamarquesa de Fyn, Vase e colaboradores relatam uma prevalncia de

    1:3.500 (Vase, 1986). J em Haut-Jura, uma regio de 300 Km2 no leste da Frana, Plauchu e

    colaboradores encontraram 120 pacientes com THH em 42 famlias diferentes, com uma

    prevalncia calculada de 1 caso para cada 2351 habitantes (Plauchu, 1980).

    Em um estudo posterior, foi demonstrado que as pessoas afetadas pela sndrome no

    vale de Valserine em Haut-Jura viviam naquela regio h pelo menos 10 geraes, todos com

    algum grau de parentesco. Bideau e colaboradores (1992) traaram a rvore genealgica

    destes indivduos at chegar a um grupo de 16 casais ndices que viveram no incio do sculo

    XVIII. Os autores concluem que o casal que sofreu a mutao inicial geradora da doena

    endmica naquela regio remonta a 4 geraes anteriores, aproximadamente em meados do

    sculo XVII.

    Mas no s na Europa que a prevalncia da doena tem sido calculada em razes

    maiores do que o imaginado. Nas Ilhas Leeward (no Caribe) a taxa encontrada por Jesserun e

    colaboradores foi de 1:5.155 (Jesserun, 1993). Nos trabalhos mais recentes sobre a

    epidemiologia da THH, Guttmacher e colaboradores insistem na tese que a doena mais

    freqente do que se imaginava. A prevalncia da sndrome no estado de Vermont (no nordeste

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    dos Estados Unidos) foi calculada em 1:16.500 e os autores acrescentam que no h motivos

    para acreditar que esta uma taxa atpica, estando provavelmente prxima real incidncia da

    doena no mundo.

    Ao contrrio da controversa freqncia da doena, consenso afirmar que a

    distribuio da THH igual para ambos os sexos. Apesar da predominncia na raa

    caucasiana, h relatos da doena em todas as raas, incluindo asiticos, rabes e africanos.

    Em relao mortalidade por complicaes da doena, vrios autores calculam esta

    taxa em pouco abaixo de 10%, de modo que a longevidade dos pacientes de modo geral

    pouco afetada pela doena. Peery calculou a mortalidade por complicaes da THH em 8%

    (Peery, 1987), ao passo que Stecker e Lake relataram morte por epistaxe severa em 2~4% dos

    casos (Stecker, 1965). Em um levantamento de 212 casos coletados da literatura, Fritz-Hugh

    calculou a mortalidade da THH em 4%.

    3.Patologia

    A primeira descrio histolgica da doena foi feita por Hanes, em 1909 (Hanes,

    1909), que estudou a pele de pacientes com a doena (por ele denominada de telangiectasia

    hemorrgica hereditria) e observou uma proliferao e dilatao de vasos submucosos, alm

    da ausncia de capilares.

    Os trabalhos de Jahnke (1970), utilizando a microscopia eletrnica, evidenciaram

    ausncia de fibras elsticas em torno das arterolas acometidas e a falta de uma camada

    Sketch do artigo original de

    Hanes, 1909.

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    contnua de msculo liso envolvendo estes vasos. Alm disso, o autor descreveu a

    vacuolizao no citoplasma do endotlio e fibras musculares.

    Mas