Temas Reabilitação_Cinesiterapia Massoterapia

8/9/2019 Temas Reabilitao_Cinesiterapia Massoterapia

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Pedro Soares Bran

e colaboradores

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cinesiter

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oterapia


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Pedro Soares BrancoAssistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica e de Reabilitao.

Responsvel pela Unidade de Ensino de Medicina Fsica e de Reabilitaoda Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa

Joo Maia, Jorge Barbosa, Lus Sequeira de Medeiros,Margarida Cantista, Rita Toms e Sofia CludioInternos do Internato Mdico de Medicina Fsica e de Reabilitao

temas de reabilitaocinesiterapiae massoterapia


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FICHA TCNICA

TEMAS DE REABILITAOCINESITERAPIA E MASSOTERAPIA

Texto Pedro Soares Brancoe colaboradores

Edio Medesign Edies e Design de Comunicao, LdaRua Gonalo Cristvo, 347 (Centro Empresarial Mapfre) s/2174000-270 Porto PortugalTel. 222001479

[email protected]

Pr-ImpressoMedesign, Lda

ImpressoGrfica Maiadouro, S.A.

Depsito Lega306980/10

Maro 2010

Edio exclusiva para:Servier

2500 exemplares

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida,armazenada em qualquer suporte ou transmitida por qualquer forma (electrnica, mecnica ououtra) sem permisso expressa dos editores.

Os autores e editores fizeram todos os esforos para assegurar a exactido da informaopresente neste livro mas no se responsabilizam por quaisquer erros ou omisses. Assim, etambm porque a investigao mdica avana constantemente a grande ritmo, recomenda-se aoleitor que complemente a sua formao e faa uma avaliao pessoal, em particular dos mtodosteraputicos referidos e das respectivas condies de utilizao.


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NDICE

TEMAS DE REABILITAOCINESITERAPIA E MASSOTERAPIA

Prefcio ................................................................................................. 08

01fortalecimento muscular .................................................. 1102reabilitao da flexibilidade ........................................ 35

03tcnicas especiais de cinesiterapia............................ 49

04massoterapia ............................................................................. 69

Bibliografia ......................................................................................... 80

Agradecimentos ............................................................................... 87


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cinesiterapiaemassoterapia

Aos internos de Medicina Fsica e de Reabilitao,que tanto tm contribuido para estes e muitos outrostrabalhos. So eles, com o seu trabalho e dedicao, que

garantem o futuro da Especialidade.


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Conheci o Pedro Soares Branco h alguns anos, jovem especialistade Medicina Fsica e de Reabilitao.

Desde o primeiro contacto fiquei com a certeza de que o Pedro um mdico de grande porte cientfico e riqueza humana, comcarcter de excepo. Mais ainda, fiquei com a certeza que essejovem Fisiatra iria brevemente tornar-se uma referncia nacionale internacional da Medicina de Reabilitao. O tempo confirmoua minha primeira impresso, permitindo-nos ainda estabeleceruma relao de profunda amizade.

A amizade cega-nos, qual me coruja, neste caso absolutamentecontrariada pela inequvoca genialidade do Pedro Soares Branco. que o meu prezado amigo acresce, ao valor cientfico e humanodas palavras e dos afazeres do Mdico, os requisitos particularesdo Homem Novoda Medicina Fsica e de Reabilitao.

Trata-se de uma rvore histrica de grande porte e de razes sa-lientes, elegantemente expandidas no todo do seu alcance. A copa altssima, a folha larga e o horizonte todo vista. L emcima est o Homem Novo da Medicina Fsica e de Reabilitao,est o Pedro Soares Branco que, por opo e vocao, tem vindo aescriturar no espao e no tempo um conjunto de constelaes quetambm so transformaes de grande rigor e complexidade.

Esta obra, a 5. da srie Temas de Reabilitao, sobre o temacinesiterapia e massoterapia mostra as suas capacidades peda-ggicas e cientficas. De forma acessvel e didctica, dentro domaior rigor cientfico, esta monografia aborda todos os captulosde interesse sobre a matria. Como seu timbre, sempre com uma

contextualizao histrica, estimula o leitor a percorrer estes temasde forma exaustiva mas de leitura aprazvel.

A cinesiterapia, ou terapia pelo movimento, e a massoterapia,ou terapia pela massagem so algumas das teraputicas mais an-tigas da Humanidade, provavelmente utilizadas desde a origem do

PREFCIO


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Homem. Quem no se recorda das frices (tcnica de massagem)que a me fazia sempre que nos aleijvamos? Quem dvida daimportncia da boa condio fsica (fortalecimento muscular) doHomo sapiensna luta pela sobrevivncia? A evoluo da tecnologiae da Medicina Moderna mostraram que estas teraputicas (re)con-quistaram o seu espao e importncia na Medicina, em particularna Medicina Fsica e de Reabilitao.

Este livro, do Pedro Soares Branco, de leitura obrigatria paraos dedicados Medicina de Reabilitao e para todos os que tm

a curiosidade cientfica de conhecimento sobre massoterapia ecinesiterapia.

Aqui se transforma o crculo do saber institudo e montono. Como seu inseparvel lpis de carvo, o Pedro traa a preceito umaespcie rara de linhas orientadoras que quebram crculos viciosos.Faz desenhos animados da dor e do alvio do ser humano. A estesingredientes, acresce ainda o sentido de humor, esse fantsticocmplice da memria.

Parabns estimado Pedro! O livro a confirmao do Novo Homem,brilhante Mdico, Especialista de Medicina de Reabilitao, invulgarpedagogo. A jovem promessa h muito passou a garantia dopresente e do futuro.

JORGE LANSPresidente da SPMFR

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fortalecimentomuscular


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INTRODUO

O fortalecimento muscular (FM) ou treino de fora integra

frequentemente os programas de reabilitao. Para alm doimpacto ao nvel da funo neuro-motora, o FM pode influen-ciar positivamente a sade cardiovascular e ssea, compo-sio corporal, funo imunitria, equilbrio, coordenao,qualidade de vida e desempenho das actividades da vida di-ria (AVD).As situaes que levam prescrio de FM so variadas: per-odos de imobilizao articular, leso muscular ou necessidadede melhorar o desempenho, seja este desportivo ou das AVD. A

prescrio deve adequar-se etapa do processo de cicatriza-o tecidular, contexto anatmico e fisiolgico do indivduoe deve sobretudo considerar os objectivos especficos deseja-dos. A metodologia utilizada no contexto do treino de fora noalto rendimento pode ser aplicada em reabilitao, desde quesejam respeitadas as particularidades da situao clnica.Em reabilitao, os objectivos podem ser classificados emtrs tipos: curativo, quando se pretende recuperar um dficemuscular aps uma imobilizao prolongada ou traumatis-mo; preventivo, quando se procura prevenir o aparecimentode eventos negativos (por exemplo lombalgias, instabilidadearticular, ou quedas) ou paliativo, quando se deseja colmataroutros dfices adquiridos (por exemplo fortalecimento mus-cular dos membros superiores em doentes paraplgicos ou emutilizadores de canadianas).O FM visa desenvolver a fora muscular, que pode ser definidacomo a capacidade mxima de um msculo ou grupo muscularde vencer uma dada resistncia, a uma dada velocidade, numdeterminado exerccio. No entanto, existem vrios compo-

nentes no conceito de fora: fora mxima, fora velocidade(potncia) e fora resistncia (endurance).A fora mxima a capacidade mxima de desenvolver foranuma contraco voluntria mxima contra uma resistncia.


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Qualquer actividade muscular reflecte uma percentagem dacapacidade muscular mxima. Se esta for maior, as tarefasmais pesadas resultaro num menor stress fisiolgico para

o indivduo.A fora velocidade ou fora rpida representa a capacidade devencer uma resistncia com a maior velocidade de contracopossvel. Nesta manifestao de fora importante no scapacidade absoluta de produzir fora mas a sua relao comtempo. Este tipo de fora solicitada em movimentos rpidos,como ocorre por exemplo nas transferncias entre a posiosentada e o ortostatismo.A fora resistncia ou resistncia muscular a capacidade de

executar contraces sub-mximas de forma repetitiva aolongo do tempo. Este tipo de fora solicitado em esforoscontnuos de longa durao, como por exemplo na conduomanual duma cadeira de rodas.

DETERMINANTES NA PRODUO DE FORA

A capacidade para produzir fora condicionada por factoresmusculares, neurais, biomecnicos e psicolgicos.Nos factores musculares inclui-se a rea transversal do ms-culo e o tipo de fibras que o constituem. A rea transversaldum msculo (medida num ngulo perpendicular ao compri-mento da fibra) depende, naturalmente, do nmero e tamanhodas suas fibras.O aumento do tamanho da fibra muscular com o fortalecimen-to denominada hipertrofia e s ocorre aps cerca de dezsemanas de treino. Est associada ao aumento do nmero demiofilamentos de act ina e miosina e mediada por hormonas

como a testosterona, a GH e o ILGF. A hiperplasia, que consistenum aumento do nmero de fibras, encontra-se demonstradaem animais mas no parece relevante no msculo esquelticohumano.


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A distribuio das fibras no msculo pode ocorrer em srie ouem paralelo. As fibras em srie esto dispostas topo a topo epermitem, durante a contraco muscular, um encurtamento

proporcionalmente maior e mais veloz. As fibras em paraleloesto dispostas lado a lado, o que aumenta a rea transver-sal do msculo e consequentemente aumenta a capacidadede produzir fora.Existem dois tipos fundamentais de fibras musculares: I e II(Quadro 1). As fibras do tipo I, tambm conhecidas por fibraslentas, tnicas ou vermelhas caracterizam-se por maiorpotencial de metabolismo oxidativo (produo de energia pelavia aerbia), maior nmero de mitocndrias, maior nmero de

capilares e maior concentrao de mioglobina, responsvelpela sua cor avermelhada. Estas fibras so mais resistentes fadiga e so inervadas por moto-neurnios extra-fusais dotipo A 2, de pequeno calibre e baixo limiar de excitabilida-de. As fibras de tipo I so as primeiras a ser solicitados numacontraco muscular fisiolgica, mas a sua lentido torna-asinadequadas para movimentos rpidos. So afectadas de for-ma preferencial quando h imobilizao ou inibio causa-da por dor e edema, verificando-se nesses casos um declnioacentuado do seu tamanho.

QUADRO 1:Principais caractersticas das fibrasmusculares de tipo I e II.

TIPO I TIPO II

Metabolismo preferencial Aerbio Anaerbio

Velocidade de contraco Lenta Rpida

Calibre do moto-neurnio Pequeno Grande

Velocidade de conduo Lenta (110 ms) Rpida (50 ms)

Limiar de excitabilidade Baixo AltoFibras por Unidade Motora 300

Resistncia fadiga Elevada Reduzida

Tipo de miosina ATPase Aco lenta Aco rpida

Nmero de mitocndrias Elevado Reduzido


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As fibras do tipo II, tambm conhecidas por fibras rpidas,fsicas ou brancas so especializadas, em termos bioe-nergticos, na via anaerbia. Podem ser adicionalmente divi-

didas, consoante as caractersticas do seu metabolismo, emtrs subtipos (A, B e C).A conduo nervosa, realizada por moto-neurnios A 1, temuma velocidade mais elevada e um limiar de excitabilidademaior do que a das fibras tipo I. Devido limitao fisiolgicadas vias anaerbias (alctica e lctica) so facilmente fatig-veis, pelo que so preferencialmente utilizadas em esforos decurta durao com necessidade de movimentos explosivos.A proporo do tipo de fibras de cada msculo tem compo-

nentes genticos e ambientais podendo ser influenciada,dentro de determinados parmetros, pelo treino. Este podecondicionar mudanas dentro dos sub-tipos da fibra tipo II(A, B e C), mas no entre tipos I e II. O treino pode promoveruma hipertrofia preferencial dum tipo de fibra em relao aoutra, levando ao seu aumento percentual na composio dovolume muscular.Os factores neurais so determinados pelo sistema nervosocentral e perifrico. A nvel central, o recrutamento das uni-dades motoras (motoneurnio e conjunto de fibras muscularespor este inervadas) de forma coordenada e com sequncias deactivao agonista/antagonista optimizadas so essenciaispara a produo mxima de fora. O nmero total de unida-des motoras recrutadas e sua frequncia de recrutamento sotambm factores determinantes e correspondem aos fenme-nos de somao espacial (maior nmero de unidades motorasrecrutadas) e somao temporal (maior frequncia de activa-o e melhor sincronismo das unidades motoras).A nvel perifrico, o treino pode condicionar uma inibio do

rgo tendinoso de Golgi e consequentemente uma menor ini-bio dos moto-neurnios e , possibilitando contracesmais fortes.


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A melhoria da coorde-nao intra e inter-mus-cular, da execuo do

gesto e da relao entreagonistas e antagonis-tas permite aumentar acapacidade de produode fora logo nas primei-ras sesses de treino. Osfactores neuronais pare-cem ter tambm efeitosno membro contralateral

e constituem o mecanis-mo principal no ganhode fora antes da puber-dade. O aumento transi-trio do volume muscu-lar que se pode verificaraps um treino no setraduz numa verdadeira hipertrofia mas apenas na ocorrn-cia de edema, intersticial e dentro da fibra, que dura algumashoras. A verdadeira hipertrofia demora vrias semanas a serproduzida e depende largamente das caractersticas do pro-grama de treino.Os factores biomecnicos dependem das propriedades fsicase mecnicas dos msculos e braos de alavanca muscular e daresistncia, centro do eixo de rotao e tipo de resistnciaexterior (constante, acomodativa ou progressiva). importante a relao entre a fora e velocidade de contrac-o, em particular o grau de alongamento do msculo (Figura1). Uma contraco em alongamento capaz de produzir mais

fora do que em encurtamento, sobretudo em velocidadesmaiores. O estiramento do tecido conjuntivo (componentepassivo) para alm do comprimento de repouso do msculopermite que o seu potencial elstico actue em paralelo com omaterial contrctil (componente activo).

foramxima

0

velocidade

encurtamento

alongamento

Figura 1:Relao entre velocidade de contraco efora mxima durante uma contraco muscular comalongamento e com encurtamento. O ponto zero develocidade representa uma contraco muscularsem alterao do comprimento do msculo.


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O comprimento ideal do msculo para a produo mxima defora de cerca de 120% in vitro,correspondendo a uma maiorsobreposio entre a actina e miosina.In vivo,o comprimen-

to muscular est obviamente condicionado pelas limitaesanatmicas gerais e individuais.Com o movimento articular, os braos de alavanca (musculare resistncia) vo variando ao longo do arco do movimento(Figura 2). Quando se utiliza um peso livre para um exercciocom o bicpite braquial, a flexo do cotovelo passa de 55para 90 havendo uma diminuio do brao de alavanca deresistncia e do msculo. No entanto, como esta diminuio mais marcada no brao de alavanca da resistncia, o exerccio

torna-se mais fcil de executar no final do arco de movimentoe no no seu incio.A distncia da insero muscular ao centro do eixo de rotaoda articulao influencia a fora produzida. Quando o msculose insere mais perto do eixo de rotao, permite um maiorarco de movimento. No entanto, a produo de fora me-nor. Assim, msculos com inseres mais distantes do eixo domovimento, tm menor arco de movimento, mas permitem arealizao de mais fora.

Figura 2:Com o movimento, h uma mudana no ngulo articular (de55 para 90 de flexo do cotovelo), o que leva mudana do braode alavanca da resistncia (cotovelo-peso livre) de B para B e dobrao de alavanca do msculo (cotovelo-insero distal do bicpetebraquial) de A para A.


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Os factores psicolgicos tm um papel importante na pro-duo de fora. A motivao para o cumprimento integraldo protocolo de treino, um aspecto fundamental. Existem

muitos relatos de indivduos que, perante situaes extremasde perigo, movimentaram objectos que seriam incapazes demover noutras circunstncias. Isto pode traduzir a existn-cia dum potencial para a produo de fora que, por aspectosvolitivos, raramente alcanado.

Existem outras situaes que condicionam a produo defora. No processo de envelhecimento existe diminuio damassa muscular ou sarcopnia (mais select iva para as fibras do

tipo II) e do nmero de moto-neurnios. Na fase precoce ps-traumatismo, os nociceptores e mecano-receptores inibem aactividade neuronal ao nvel do corno anterior da medula es-pinal, diminuindo a capacidade para o trabalho muscular. Aimobilizao prolongada leva diminuio do tamanho da fibrae diminuio do contedo enzimtico e proteico, da creatina-fosfato e do glicognio, bem como da densidade capilar.

TIPOS DE ACO MUSCULAR

A actividade muscular apresenta diversas caractersticas sus-ceptveis de afectar a produo de fora. Um programa de FMpode incluir um ou vrios tipos de contraco, consoante osobjectivos pretendidos. No dia-a-dia, o tipo de contracoutilizada depende do gesto a desempenhar e do tipo de resis-tncia externa a enfrentar pela unidade msculo-tendinosa.As diferentes aces musculares vo depender da relao en-tre a fora externa (resistncia contraco) e a fora interna

(actividade muscular).Na contraco muscular esttica ou isomtrica, apesar da ten-so muscular, o comprimento do msculo mantm-se cons-tante e no existe movimento articular. Neste caso, a forainterna igual fora externa (Figura 3).


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As contraces muscularesisomtricas so comuns,por exemplo ao nvel do

tronco ou do ombro, quan-do se pretende estabilizar omembro superior para a rea-lizao de tarefas manuais.No contexto da reabilitao,as contraces isomtricaspermitem evitar o sofri-

mento adicional das estruturas em fase de cicatrizao, poisno alteram o comprimento dos msculos nem movimentam

as articulaes. Assim, este tipo de contraco particular-mente til nas fases aguda e sub-aguda do processo lesional,durante as quais o movimento pode agravar a dor e a inflama-o, atrasando os fenmenos de reparao celular. Tambmnos casos de amiotrofia marcada, com msculos incapazes decontrariar as foras externas, o FM isomtrico pode ser umponto de partida muito til. Este tipo de fortalecimento per-mite ainda melhorar a circulao local, atravs do efeito dabomba muscular e limitar os efeitos negativos da imobilizaoprolongada na sensibilidade proprioceptiva.Em termos energticos, as contraces musculares isomtri-cas so mais econmicas do que as dinmicas e tm um maiorpotencial para produo de fora do que uma contraco comencurtamento do msculo. No entanto, o aumento de foraneste tipo de fortalecimento apresenta grande especificidadepara o ngulo articular em que executado, com um efeitoentre 15-30 do ngulo de treino. Esta caracterstica, de-signada como especificidade angular, obriga a realizar o FMno ngulo art icular pretendido ou, caso se pretenda um efeito

mais global, em diferentes ngulos articulares.Em doentes com patologia cardiovascular (hipertenso arte-rial, insuficincia cardaca ou cardiopatia isqumica) deve serevitada a manobra de Valsava, por risco de aumentar a pressoarterial e diminuir o dbito cardaco, devendo ser enfatizado

Figura 3:Contraco isomtrica de vriosgrupos musculares. No h movimentoarticular ou alterao do comprimento dosmsculos durante o exerccio.


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Figura 4:Aco concntrica dos msculosflexores do cotovelo com resistncia (peso

livre) aplicado distalmente.

o papel do controlo ventilat-rio durante todo o exerccio.Se for previsvel uma imobili-

zao ps-operatria, o idealser o ensino deste exercciono pr-operatrio.A contraco muscular din-mica pressupe movimentoda articulao e mudanado comprimento muscular. Otermo isotnico, frequente-mente usado neste contexto,

impreciso e deve ser prete-rido. Na realidade, a tensomuscular no se mantmconstante ao longo da contraco e varia consoante o ngu-lo do arco do movimento, brao de avalanca e velocidade deexecuo.Num exerccio de flexo do cotovelo com um peso livre, o mo-vimento mais fcil nos primeiros e ltimos graus de arcode movimento e mais difcil a 90 de flexo, ngulo no qualo msculo atinge a mxima tenso. Nos primeiros graus domovimento, os msculos flexores do cotovelo esto no com-primento ideal para desenvolver fora, encontrando-se emvantagem fisiolgica.A fora externa no equivalente fora interna e por issoh movimento articular. Quando a resistncia externa maiordo que a interna, o msculo contrai em alongamento, comafastamento das inseres musculares. Quando ser verifica oinverso, a contraco leva a uma diminuio do comprimen-to do msculo. A contraco muscular com encurtamento

denominada contraco concntrica ou positiva (figura 4).Quando o msculo se contrai concentricamente, aproxima assuas inseres e fica numa situao mais protegida, com me-nos tenso e menor solicitao tendinosa. Por estes motivos,o FM dinmico concntrico est indicado quando as estruturas


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musculares e tendinosas seencontram fragilizadas ou emrecuperao. Apesar das suas

virtudes, um treino baseadoexclusivamente em activi-dades concntricas no temgrande interesse, uma vezque existem poucas activida-des e msculos que recorramem exclusivo a esta aco.

A contraco muscular com

estiramento designa-se comoexcntrica ou negativa (Figu-ra 5). Este tipo de contraco

consegue gerar 30 a 60% mais fora do que as contracesisomtricas e dinmicas concntricas, pois coadjuvada peloselementos no contrcteis do msculo. Assim, perante umaresistncia aplicada distalmente no membro superior, maisfcil deix-lo baixar gradualmente do que segur-lo em baixo(contraco isomtrica) ou levant-lo completamente (con-traco dinmica concntrica).

As contraces excntricas executadas com maior velocidadegeram mais fora do que as executadas lentamente. O contr-rio pode verificar-se nas contraces concntricas, nas quais amenor velocidade se associa a uma maior produo de fora. Aactividade excntrica mais eficiente que a concntrica, poispara uma mesma tenso e velocidade de contraco consomemenos oxignio e recruta menos unidades motoras.Este tipo de actividade muscular fundamental na desace-

lerao dos membros e estabilizao das articulaes. Estpresente em inmeras situaes, tais como a fase de balanceioda marcha (msculos isquio-tibiais e isquio-peroneais) ou ocontacto do calcanhar com o solo ao descer escadas (complexogmeos-solhar).

Figura 5:O movimento de descida solicitaos msculos flexores plantares (complexo

solhar-gmeos) em aco excntrica.


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As contraces excntricas esto associadas a um maior riscode leso e dor muscular de incio tardio, mas com a progressodo treino, a dor muscular aps as sesses tende a atenuar-

se. Este tipo de FM s deve ser integrado nas etapas finaisdo programa de reabilitao mas no deve ser esquecido, sobpena de potenciar leses e sub-rendimento no retorno sactividades normais, da vida diria ou desportivas. Na fasefinal da reabilitao, devem ser considerados exerccios maisfuncionais e que se assemelhem s exigncias futuras. Nor-malmente estas incluem sempre uma solicitao marcada daunidade msculo-tendo e neste caso os exerccios excntri-cos podem ser teis para fortalecer as estruturas passivas domsculo (tecido conjuntivo).

TIPOS DE EXERCCIOS

Uma contraco dinmica que decorre numa velocidadeconstante denominada como isocintica. Este tipo de ac-o necessita de equipamento especial, pois em condiesfisiolgicas a velocidade varia ao longo do arco do movimento(Figura 6).

Estes aparelhos computorizados (Ariel, Biodex, Cybex,KinCom, Lido ou Merac) so regulados para permitir omovimento numa determinada amplitude do arco e analisamcom um dinammetro a resistncia oferecida pela contrac-o muscular. A resistncia do aparelho regulada de modo amanter uma velocidade angular constante, expressa em grauspor segundo. Estes exerccios podem tambm ser designadoscomo resistncias acomodativas e permitem a realizao detrabalho excntrico e concntrico. Se nos primeiros graus de

movimento a resistncia muscular for maior devido a van-tagem fisiolgica do msculo, a resistncia oferecida pelamquina maior, de modo a manter a velocidade previamen-te determinada. Desta forma deixam de existir zonas maisfceis no arco do movimento, uma vez que a resistncia


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Figura 6: Aparelho para realizao de exerccio isocintico (flexo/extenso joelho).

imediatamente ajustvel. Neste tipo de exerccio expectvelque o indivduo seja capaz de produzir contraco mximapara um dado exerccio. No entanto, como a mquina res-ponde ao utilizador, o risco de leso reduzido. Quando seinterrompe o trabalho muscular, a resistncia da mquina

tambm desaparece.A vantagem principal deste tipo de exerccio permitir arealizao de mais trabalho ao longo do arco de movimento,em comparao com trabalho dinmico de resistncia cons-tante. Os efeitos deste tipo de fortalecimento so sentidossobretudo velocidade do treino, pelo que a velocidade se-leccionada tem que ter significado funcional para o indiv-duo. Embora estes aparelhos sejam utilizados para avaliara fora, a extrapolao dos valores obtidos para a vida realpoder ser limitada. Apesar da sua popularidade nos anos70 e 80, estes aparelhos so agora menos usados. A sua uti-lidade prende-se sobretudo com a necessidade de limitar oumonitorizar o arco de movimento como, por exemplo, apsuma ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior.


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Relativamente s aces dinmi-cas podem-se descrever, em rela-o cadeia cintica, dois tipos

diferentes de exerccios. Umacadeia cintica um conjuntode braos rgidos ligados entresi por articulaes mveis, comopor exemplo um membro superiorou inferior. Quando a poro dis-tal (a mo ou o p) da cadeia seencontra livre e pode mover-seno espao, a cadeia cintica diz-

se aberta (Figura 7). Quando aporo distal est fixa ou suportao peso do corpo, a cadeia cinti-ca diz-se fechada (Figura 8). Esteltimo tipo de exerccio maisfuncional e coloca menos foras de cizalhamento nas articu-laes, pelo que ut ilizado mais precocemente no processo dereabilitao. Enquanto o doente no tolera carga no membroafectado, podem ser utilizados exerccios em cadeia cinticaaberta, que permitem isolar determinadas aces musculares.Nos exerccios em cadeia cintica fechada, todos os segmentosse influenciam mutuamente e mais difcil isolar segmentosou msculos.As actividades em cadeia cintica aberta resultam em mo-vimentos de acelerao proximal-distal, como por exemplopassar uma bola com a mo, chutar ou correr. gerada menosquantidade de fora mas com maior velocidade. Em cadeiacintica fechada h maior compresso das articulaes e co-contraco de agonistas e antagonistas, o que leva a uma

maior estabilidade articular e uma melhor informao proprio-ceptiva. Tomando como exemplo o movimento de extenso dejoelho em cadeia aberta (Figura 7), s o quadricpete crural activado, enquanto os isquio-tibiais e isquio-peroneais seencontram em repouso. Esta aco exige uma maior produo

Figura 7:Exerccio em cadeia cinticaaberta dos membros inferiores, comextenso do joelho. Os ps podem mover-se livremente no espao.


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de fora e submete o joelho a um maior cizalhamento, comtranslao anterior da tbia. No movimento de extenso dojoelho em cadeia fechada (Figura 8), ambos os grupos mus-culares so activados e os isquio-tibiais e isquio-peroneaislimitam o movimento anterior da tbia, poupando o ligamentocruzado anterior.

Uma sequncia rpida de contraces excntricas e concn-tricas, designada como treino pliomtrico, ganhou muita po-pularidade nas ltimas dcadas, pela sua capacidade de au-mentar a fora potncia. Consiste num alongamento rpidodo msculo (contraco excntrica), seguido de um perodomuito curto de repouso (contacto com o solo) e uma acomuscular explosiva com encurtamento (contraco concn-trica). Esta sequncia permite aproveitar as propriedadesvisco-elsticas do msculo, pois ocorre acumulao de ener-

gia elstica no msculo durante a contraco excntrica, que posteriormente utilizada para potenciar a fora da acoconcntrica. Adicionalmente, o estiramento prvio permite,atravs do estiramento do fuso neuro-muscular, uma facili-tao do movimento por inibio dos msculos antagonistas

Figura 8:Exercc io em cadeia cintica fechada dos membrosinferiores com extenso do joelho. Os ps mantm-se imveis ou emcontacto com uma fora de reaco ao solo.


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Figura 9:Exemplo dum exerccio pliomtrico com o object ivo deaumentar a fora potncia. Na primeira fase h um alongamentorpido do quadricpete crural, com armazenamento de energiaelstica e solicitao do reflexo estiramento do fuso neuro-muscular,seguido de uma contraco concntrica.

e activao dos sinergistas. Alguns exerccios foram desen-

volvidos especificamente para podem potenciar este efeito(Figura 9).

ESTIMULAO ELCTRICA

As correntes elctricas de baixa frequncia excito-motoraspode ser utilizadas com vista a manter ou incrementar forae volume muscular. Normalmente so utilizadas correntes bi-fsicas compensadas simtricas. A frequncia utilizada (nor-malmente entre os 35-70 Hz) vai determinar o tipo de fibrasactivadas. As fibras de tipo I respondem a frequncias maisbaixas, enquanto as do tipo II respondem a frequncias maiselevadas, at 75 Hz. Para frequncias superiores ocorre tetani-zao completa, pois o msculo deixa de ser capaz de se relaxarentre contraces. A intensidade da corrente correlaciona-secom o nmero de fibras recrutadas e habitualmente encontra-se entre 80-90 mA. A durao do estmulo rectangular podevariar entre 20 ms para as fibras do tipo II a 50 ms para as fi-

bras do tipo I. No caso de um msculo parcialmente inervado,o estmulo dever ter forma exponencial e maior durao. Aestimulao deve ser feita junto do ponto motor do msculode forma a optimizar a eficcia da corrente (menor intensi-dade necessria) e com o msculo ligeiramente encurtado.


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A contraco elctrica no semelhante fisiolgica e no se-gue os mesmos princpios de recrutamento. Na contraco vo-luntria so inicialmente recrutadas as fibras tipo I. Durante

a estimulao elctrica, as fibras do tipo II, mais superficiais,so preferencialmente solicitadas. Neste tipo de estimulaoexiste maior risco lesional, uma vez que no ocorre a rotaodas unidades motoras que caracteriza a contraco fisiolgica.

AVALIAO DA FORA MUSCULAR

Existem diversas maneiras de avaliar os dfices musculares/fora muscular. A avaliao manual clssica, de zero a cinco, til na avaliao dalgumas situaes patolgicas mas deinteresse mais limitado em atletas. Os aparelhos isocinticospermitem uma avaliao mais objectiva, com pouca variabi-lidade intra e inter-observador, mas reflectem apenas a foraisocintica, que no fisiolgica. Alguns testes funcionais,como saltos ou agachamentos, podem ter significado clniconalgumas populaes.Uma medida comum de fora a repetio mxima (RM), quecorresponde maior resistncia que um msculo ou grupo

muscular pode vencer um dado nmero de vezes numa execu-o correcta. Se s for possvel uma repetio com um dadopeso, fala-se de 1 RM; se forem possveis dez, fala-se de 10 RM.Em pessoas no treinadas e sobretudo em doentes, a utiliza-o de cargas mximas est contra-indicada, sobretudo peloseu grande potencial de leso. Assim, prefervel a utilizaode cargas sub-mximas com repeties.

VARIVEIS DO TREINO muito importante definir o objectivo da interveno tera-putica, de forma a adequar as variveis do treino. Por isso,a prescrio do FM deve ter em considerao o tipo de exer-


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ccio, o tipo de aco muscular, a intensidade, o nmero derepeties, o nmero de sries, o tempo de repouso entresries, a velocidade de execuo, a ordem dos exerccios e a

sua frequncia.

TIPO DE EXERCCIO

Os exerccios podem ser classificados em primrios ou glo-bais, quando se direccionam para os msculos principais deum dado movimento, que so normalmente grandes gruposmusculares. Os exerccios de assistncia ou analticos sovocacionados para grupos musculares mais pequenos, queauxiliam os msculos principais. Os exerccios podem envol-ver uma ou vrias articulaes. Normalmente so escolhidosexerccios primrios multi-articulares, que permitem traba-lhar vrios msculos no mesmo momento e tm maior tradu-o funcional.

TIPO DE ACO MUSCULAR

Um treino equilibrado deve incluir contraces muscularesisomtricas, concntricas e excntricas. No entanto, pode serdado mais nfase a um tipo de act ividade consoante os objec-tivos finais. o que sucede, por exemplo, no treino isomtricodos extensores do cotovelo em utilizadores de canadianas ouno treino excntrico dos flexores plantares em doentes comtendinopatia crnica do tendo de Aquiles.

INTENSIDADEA intensidade ou resistncia exprime-se habitualmente emfuno da repetio mxima (RM). Pode ser tambm avalia-da atravs de escalas subjectivas de esforo, como a escala


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subjectiva de esforo de Borg. Quando os objectivos so afora mxima e a hipertrofia muscular, as cargas so maiores,com um menor nmero de repeties. Quando o objectivo a

fora resistncia, a carga menor, permitindo realizar maisrepeties. No entanto, o aumento de qualquer tipo de foranecessita duma sobrecarga de pelo menos 45% a 50% da RM.Quando avaliada subjectivamente, a intensidade deve variarinicialmente entre 12-13 (algo leve/forte). Em treino mximopode chegar at 20 (esforo mximo).

NMERO DE REPETIES

Este valor est relacionado de forma inversamente propor-cional com a intensidade. Num treino de resistncia muscularpodem ser feitas 10 a 25 repeties com cargas leves. Em fasesmais avanadas de treino de hipertrofia pode ser feita s umaou duas repeties, com cargas equivalentes a 95-100% da RM.

NMERO DE SRIES

O nmero de sries executadas tem repercusso directa novolume da sesso, expresso como (nmero de repeties) x(nmero de sries). So normalmente recomendadas uma atrs sries por exerccio.

REPOUSO ENTRE SRIES

O perodo de repouso vai determinar a magnitude da ressn-

tese de creatina-fostato e remoo de cido lctico nas fibrasmusculares. De um modo geral recomendam-se dois a trs mi-nutos de descanso entre exerccios que solicitem as mesmasestruturas musculares. Se o fortalecimento tiver cargas me-nores e maior nmero de repeties, visando melhorar a fora


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resistncia, os tempos de repouso devem ser diminudos paramenos de um minuto at dois minutos. Neste caso, torna-senecessrio at ingir a fadiga, para permitir uma melhor adapta-

o celular em termos de vias energticas, com maior eficciana remoo do cido lct ico e na capacidade de tamponamen-to e maior nmero de capilares e mitocndrias.

VELOCIDADE DE EXECUO

Esta varivel associa-se a adaptaes neurais e metablicase hipertrofia muscular e relaciona-se de forma inversa coma resistncia aplicada. Para cargas mximas, a velocidade baixa de forma no intencional, contrariando a instalao defadiga. Para cargas sub-mximas, a baixa velocidade podetornar-se intencional, mas no permite realizar o mesmo n-mero de repeties do que a velocidade de conforto. Assim,uma velocidade moderada permite realizar um maior volumede treino e est associada a um melhor desempenho muscular.Nas contraces isomtricas est geralmente indicada a ma-nuteno da contraco durante seis segundos. Nas contrac-es concntricas e excntricas recomendam-se geralmente

trs segundos para cada fase.

ORDEM DOS EXERCCIOS

Os primeiros exerccios dum programa de FM devem envolveros maiores grupos musculares, treinando-se seguidamenteos grupos mais pequenos. O recrutamento inicial de grandesmassas musculares representa um estmulo circulatrio, neu-

ronal, endcrino e metablico, que permite preparar o orga-nismo para os restantes exerccios.Os primeiros exerccios devem tambm ser poli-articulares,reservando-se para uma fase posterior actividades que senvolvam uma articulao. tambm comum a alternncia


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de exerccios entre os membros superiores e os inferiorespara permitir uma recuperao sem compromisso do tempode treino. Os exerccios novos devem ser ensinados no incio

da sesso, quando ainda no h fadiga, para maximizar o pro-cesso de aprendizagem.

FREQUNCIA

Nos indivduos sem treino prvio, uma frequncia de trs vezespor semana associa-se aos maiores ganhos, embora se identi-fiquem benefcios com frequncias de uma ou duas vezes porsemana. Devem ser escolhidos dias alternados de forma a per-mitir a recuperao. Treinos com cargas mximas ou um fortecomponente excntrico podem necessitar de at 72 horas deintervalo. Em atletas, a frequncia pode alcanar as quatro aseis vezes por semana e ser at mesmo bi-diria. Nesses casos,porm, recorre-se chamada rotina dividida, no treinan-do os mesmos grupos musculares em dois dias consecutivos.

PRINCPIOS DO TREINO APLICADOS AO FM

O aumento da fora muscular passa pela correcta aplicaodos princpios gerais do treino. O princpio da sobrecarga de-termina que a intensidade do estmulo tem que ser suficien-te para provocar uma activao do metabolismo energticoe plstico da fibra muscular. Para obter as adaptaes pre-tendidas, as cargas devem ser prximas do limite, mas semprovocar leses. Com a progresso do treino, a sobrecargainicial tem que ser actualizada. Isto pode ser feito aumen-

tando a resistncia, o nmero de repeties e/ou de sries e avelocidade da repetio, diminuindo os tempos de repouso ouainda modificando o sector do arco do movimento efectuado.O aumento do volume total do treino deve ser feito de formaprogressiva e gradual, com incrementos de 2,5 a 5%.


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Tendo em conta este pressuposto foram desenvolvidos tcni-cas de resistncia progressiva nos anos 40 e 50, que hoje aindaso utilizadas. A tcnica de cargas crescente inicia-se com a

determinao do 10 RM. O treino consiste em 10 repetiesa 50%, 75% e 100% de 10 RM, com repouso de dois minutosentre sries, duas a trs vezes por semana. A tcnica de Oxfordconsiste em 10 repeties a 100%, a 75% e 50% de 10 RM. tambm conhecida por tcnica de cargas decrescentes e temum risco acrescido por se iniciar com um esforo mximo.Ambas as tcnicas so eficazes no aumento da fora mxima,devendo o valor de 10 RM ser avaliado semanalmente.O princpio da especificidade determina que os resultados ob-

tidos so especficos para o tipo de aco muscular executada.O treino isomtrico a um determinado ngulo do arco de mo-vimento, tem um efeito limitado nas contraces dinmicas.Esta limitao deve-se no s prpria adaptao do msculomas tambm aos padres neuro-musculares desenvolvidos.Para colmatar a especificidade do treino e potenciar o desem-penho necessrio integrar na prescrio todos os tipos deactividades: excntrica, concntrica e isomtrica, segundo oprincpio do treino cruzado.O princpio da reversibilidade determina que os benefcios ad-quiridos ao longo do treino so transitrios, desaparecendoprogressivamente com a interrupo do estmulo. Durante oprocesso de descondicionamento ocorre diminuio do recru-tamento motor e atrofia muscular, sobretudo das fibras do tipoI. Estes fenmenos ocorrem rapidamente, podendo verificar-se aps uma semana de inactividade.


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reabilitao daflexibilidade


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TCNICAS DE REABILITAO DA FLEXIBILIDADE

A flexibilidade corresponde amplitude articular duma arti-

culao ou dum grupo de articulaes. individual e espec-fica para cada articulao, sendo condicionada por factoresgenticos (incluindo o sexo), bem como pela idade e pelo tipode actividade, entre outros. A flexibilidade mxima duran-te a infncia, reduz-se para nveis mnimos entre os 10 e os12 anos e aumenta em seguida at ao incio da idade adulta,embora sem tornar a atingir os valores observados na infn-cia. A flexibilidade uma capacidade motora condicional ea sua diminuio pode interferir na deambulao e noutras

actividades de vida diria. Deste modo, preservar ou recupe-rar uma flexibilidade funcional um objectivo frequentedos programas de reabilitao. Para o atingir so utilizadasdiversas tcnicas de mobilizao, que podem ser definidascomo actividades que aplicam foras segundo os eixos dumaarticulao, respeitando a sua geometria e os seus planos deestabilidade.A importncia da flexibilidade na capacidade funcional reconhecida desde a antiguidade, sendo referida, por exem-plo, nas obras de Aristteles. Actualmente, a flexibilidade reconhecida como um factor independente no desempenhofsico, susceptvel de influenciar o rendimento desportivo, depromover relaxamento e analgesia e de prevenir leses. Dereferir, porm, que a flexibilidade excessiva pode associar-se a leses articulares e que um certo grau de encurtamentomuscular poder ser til na preveno de certas leses, aopromover uma melhor distribuio de carga em articulaessobrecarregadas.A flexibilidade tambm importante na preveno das lom-

balgias sabendo-se, por exemplo, que a incidncia de espon-dilolistese maior em doentes com encurtamento dos isquio-tibiais, que existe uma relao inversa entre flexibilidade eincidncia de leses axiais e que a flexibilidade dos membrosinferiores necessria para a preveno de leses da coluna


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lombar. Por ltimo, no se deve esquecer a importncia damanuteno ou recuperao da flexibilidade aps um lequemuito alargado de cirurgias ortopdicas.

FACTORES DETERMINANTES DA FLEXIBILIDADE

Os factores determinantes da flexibilidade podem ser classi-ficados em estticos e dinmicos. Os factores estticos po-dem ser internos (tipos de tecidos presentes e caractersti-cas das subunidades de colagnio nos tecidos) ou externos(temperatura dos tecidos e eventual presena de inflamao).

Os factores dinmicos podem ser internos (variveis neuro-musculares, como o controlo muscular voluntrio e a relaotenso-comprimento das unidades musculo-tendinosas), ouexternos (com especial destaque para a dor).De todos os factores estticos, o mais importante a unida-de msculo-tendo, que representa o alvo primrio do treinode flexibilidade. Esta estrutura inclui o msculo, a junomusculo-tendinosa e o tendo. O aumento da complianceda unidade msculo-tendo aps o treino de flexibilidadepode ser explicado por uma mudana das propriedades visco-elsticas e por uma diminuio da rigidez. A fora necessriapara alongar a unidade msculo-tendo ditada pelas suaspropriedades elsticas. Com o alongamento, ocorre inicial-mente um aumento da resistncia passiva e da rigidez. No en-tanto, a manuteno prolongada da unidade msculo-tendonuma posio alongada faz com que a resistncia passiva e arigidez diminuam, fenmeno que se denomina relaxamentovisco-elstico por stress. Durante o estiramento da unidademsculo-tendo, o msculo o componente com maior capa-

cidade para aumentar de comprimento. O msculo estriadoesqueltico pode responder ao estiramento com um alon-gamento permanente e um eventual aumento do nmero desarcmeros, semelhana do que se verifica em estudos comanimais. Quando em repouso, o msculo tende a encur tar, com


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diminuio do nmero de sarcmeros. A temperatura tem sidoum dos factores externos mais estudados, verificando-se umarelao directa entre o seu aumento e a distensibilidade dos

tecidos.De todos os factores dinmicos, os mais significativos clnicae fisiologicamente prendem-se com a regulao das unida-des musculo-tendinosas pelos fusos neuro-musculares e pelosrgos tendinosos de Golgi, sob influncia do sistema nervosocentral. A contribuio relativa, para a flexibilidade, dos fac-tores estticos e dos factores dinmicos ainda se encontra malesclarecida. Durante um programa teraputico, o ganho ini-cial de flexibilidade demasiado rpido para se poder atribuir

a alteraes estruturais dos tecidos, pelo que sero os facto-res dinmicos a desempenhar o papel mais importante nessafase. Mais tarde, o aumento do nmero de sarcmeros poderdesempenhar um papel estrutural no alongamento muscular.

IMOBILIZAO E FLEXIBILIDADE

A sndrome de imobilizao consiste num conjunto de alte-raes decorrentes do acamamento prolongado ou da imo-bilizao prolongada de um ou mais segmentos do corpo,que podem envolver todo o organismo. Afecta uma percen-tagem significativa dos doentes internados, independentedo motivo de internamento e tende a prolong-lo, levando sobrecarga do sistema de sade e ao aumento dos custoseconmicos e sociais. Embora a imobilizao prolongada pos-sa condicionar alteraes em diversos rgos e sistemas, asalteraes msculo-esquelticas (articulares, musculares esseas) so as mais frequentes. Nestas destacam-se as con-

tracturas articulares, que constituem uma das mais impor-tantes complicaes decorrentes da imobilizao prolonga-da. Uma contractura articular representa uma limitao daflexibilidade duma articulao e pode associar-se a diversascausas, sendo a mais frequente a falta de mobilizao regular


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na amplitude articular existente. As contracturas art icularesinduzem alteraes biomecnicas e interferem com as activi-dades da vida diria, diminuindo a qualidade postural e ges-

tual. As contracturas articulares podem classificar-se comoartrognicas (secundrias a patologia articular), miognicas(secundrias a patologia muscular, intrnseca ou extrnseca)ou das partes moles. Independentemente da alterao inicial,todos os tecidos podem ser secundariamente envolvidos e ascontracturas articulares estruturadas apresentam uma reor-ganizao do tecido fibroso segundo um padro mais denso,com formao de novas ligaes entre as fibras de colagnio.A prpria causa da imobilizao (por exemplo, hemorragia ou

inflamao) pode tambm actuar como estmulo para a sntesede colagnio.As contracturas articulares artrognicas podem decorrer daafeco de qualquer estrutura articular, sendo que as articula-es mais susceptveis incluem o ombro e a cpsula posteriordo joelho. Nas contracturas articulares miognicas a altera-o inicial consiste no encurtamento muscular, por causasintrnsecas, extrnsecas ou mistas. As alteraes muscularesincluem geralmente perda de fibras musculares, fibras resi-duais anormais, necrose segmentar das fibras musculares eaumento da quantidade de tecido adiposo e fibroso. A substi-tuio do tecido muscular normal por tecido adiposo e fibroso,associada ao encurtamento do msculo, conduz contracturaarticular. As contracturas articulares miognicas extrnsecasso as que mais frequentemente surgem no decurso da imo-bilizao. Classificam-se geralmente em paralticas, esps-ticas e biomecnicas mas todas envolvem um desequilbrioagonista-antagonista que leva ao encurtamento muscular. Ascontracturas biomecnicas envolvem sobretudo msculos que

cruzam diversas articulaes. Em doentes acamados, as posi-es adoptadas vo frequentemente agravar os encurtamen-tos existentes: ancas e joelhos flectidos, tornozelos em flexoplantar e ombros em rotao interna. Quando no contra-riado, o encurtamento muscular cursa com rearranjo das fi-


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bras de colagnio e formao de tecido fibroso mais denso,tornando a contractura articular irredutvel. As contracturasarticulares dos tecidos moles so tambm causadas por rear-

ranjo das fibras de colagnio, mas geralmente a limitao dosmovimentos ocorre num s plano (como sucede, por exemplo,numa queimadura sobre uma rea articular). Uma situao es-pecial a ossificao heterotpica, na qual ocorre formaode osso a nvel dos tecidos moles. Esto descritas trs for-mas: a miosite ossificante progressiva (uma doena peditricarara), a neurognica (secundria a leses neurolgicas ou aqueimaduras) e a traumtica (secundria a leso dos tecidosenvolventes dos ossos e articulaes e que pode surgir, por

exemplo, a seguir a uma artroplastia total da anca).

AVALIAO DA FLEXIBILIDADE

A flexibilidade avaliada pela amplitude articular, que podeser medida com um gonimetro (Figura 10) ou dispositivo si-milar. O gonimetro, concebido para fcil aplicao nas arti-culaes, tem uma boa fiabilidade inter e intra-observador. Assuas limitaes so a aplicao numa s art iculao, a impos-sibilidade de realizar medies dinmicas e a dificuldade deaplicao em certas articulaes. O Flexmetro de Leighton(Figura 11) contm um dstico circular rotador marcado emgraus e um ponteiro contrabalanado. Pode ser preso a umsegmento corporal, sendo a amplitude de movimento deter-minada perpendicularmente. A sua fiabilidade inferior dogonimetro regular. O electrogonimetro (Figura 12) per-mite um sinal elctrico que directamente proporcional aongulo da articulao. Este dispositivo proporciona medies

contnuas durante a actividade, proporcionando uma avalia-o mais realista da flexibilidade. Para alguns movimentos,a flexibilidade tambm avaliada atravs da distncia entredeterminados pontos de referncia (por exemplo, avaliao


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do movimento da articulao temporo-mandibular atravs dadistncia entre os incisivos superiores e inferiores ou reali-zao do sit and reach test para avaliao da flexibilidadeda coluna lombar).

AGENTES FSICOS E FLEXIBILIDADE

Algumas modalidades podem ser usadas para aumentar a flexi-

bilidade. Como o calor promove a distensibilidade dos tecidos,a sua aplicao frequentemente utilizada antes da mobiliza-o. Os ultra-sons constituem um bom mtodo, na medida emque associam ao efeito termognico uma aco electiva sobreos tecidos ricos em colagnio, com aumento da sua plasticida-de e um efeito espasmoltico, associado reduo da activi-dade do fuso neuromuscular. Tambm se deve ter em conta oefeito termognico do exerccio: a temperatura intramusculardo quadricpete crural, por exemplo, pode elevar-se cerca de 2

graus centgrados aps 10 minutos de exerccio de intensidademoderada. O frio pode igualmente ser t il, na medida em quediminui a excitabilidade do fuso neuro-muscular, reduzindo otnus e a espasticidade muscular. O arrefecimento dos tecidospode ser obtido, por exemplo, com um spray refrigerante ou

Figura 10:Gonimetro

Figura 11:Flexmetro de Leighton

Figura 12:Electrogonimetro


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atravs da massagem com gelo ao longo do msculo. A prviainjeco de uma pequena quantidade de anestsico local numtrigger point activo pode tambm potenciar os efeitos do

alongamento muscular.

TCNICAS DE MOBILIZAO

A recuperao da flexibilidade pode ser obtida mediante di-versas tcnicas, cuja aplicao deve ter em conta as neces-sidades especficas do indivduo. Dum modo sucinto, estastcnicas podem ser divididas em vrias categorias: balsticas,

estticas, activas, passivas e de facilitao neuromuscularproprioceptiva (proprioceptive neuro-muscular facilitationou PNF).A mobilizao balstica, associadas a maior fora e velocidade, usada preferencialmente em reabilitao desportiva. Nestatcnica, o impulso dum segmento corporal mvel usado paragerar foras, produzindo um estiramento rpido ao longo doarco de movimento e levando os msculos a uma extensolimite. Provoca-se deste modo uma diminuio da rigidezdo tendo, com um efeito pouco significativo na resistnciapassiva do msculo. A estimulao vibratria, que poder serassociada a estas tcnicas, permite maiores ganhos de flexi-bilidade. A mobilizao balstica no deve ser usada em fasesprecoces de reabilitao e menos eficiente do que outrastcnicas, uma vez que os msculos bruscamente estirados secontraem reflexamente. Quando so realizados estiramentosrpidos, so desenvolvidas tenses mais elevadas, com maiorabsoro de energia pela unidade msculo-tendo e riscoacrescido de leso.

As tcnicas estticas so as mais frequentemente utilizadas.So seguras e fceis de aplicar, associando-se a um baixo riscode leso. So particularmente teis como aquecimento paraexerccios teraputicos ou recreativos, incluindo a actividadedesportiva e tm a vantagem adicional de diminuir a dor mus-


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cular aps o exerccio. Envolvem um estiramento progressivoe lento, at se atingir uma sensao de desconforto ligeiro,durante um perodo de 15 a 60 segundos. Estas tcnicas per-

mitem minimizar a actividade reflexa do msculo e diminuira excitabilidade dos neurnios motores, promovendo a dimi-nuio da resistncia passiva do msculo.As tcnicas activas baseiam-se nos movimentos realizadospelo prprio indivduo. A sua correcta aplicao implica co-nhecer bem o doente, obter a sua colaborao, incutir confian-a, respeitar o limiar doloroso, assegurar uma progresso ade-quada e no esquecer a vertente pedaggica do tratamento.O doente deve estar confortvel e os movimentos realizados

devem respeitar a fisiologia muscular e articular. Existem di-versas formas de mobilizao activa: mobilizao activa livre,mobilizao activa assistida e mobilizao activa resist ida. Amobilizao activa livre envolve a produo, pelo prprio do-ente, de foras capazes de mobilizar os segmentos corporaisenvolvidos. Se essas foras so insuficientes, torna-se neces-sria a interveno do terapeuta, designando-se a mobiliza-o como activa assistida. Esta preferencialmente utilizadaem casos de fraqueza muscular ou quando a dor inibe o mo-vimento. Requer, da parte do doente, uma correcta avaliaoda ajuda necessria, para no se transformar numa mobiliza-o passiva. Quando se ope uma resistncia suplementar aomovimento efectuado pelo doente, designa-se a mobilizaocomo activa resistida. A resistncia pode ser aplicada peloterapeuta, pelo prprio doente (auto-resistncia) ou pelaaplicao de cargas, directamente ou atravs de aparelhos.As tcnicas de mobilizao podem tambm ser realizadas emmeio aqutico que permite, consoante os objectivos estabe-lecidos, facilitar ou opor resistncia aos movimentos.

As tcnicas passivas so caracterizadas pela existncia de for-as externas, habitualmente no controladas pelo paciente.Os seus limites teraputicos so frequentemente determina-dos pela dor, contractura articular e agravamento sintomti-co, pelo que o esclarecimento do doente e a sua colaborao


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se tornam imprescindveis. Os diferentes tipos de mobilizaopassiva tm como objectivo essencial manter ou recuperar aflexibilidade e os seus objectivos gerais podem ser preven-

tivos, curativos ou paliativos. As tcnicas de mobilizaopassiva tm diferentes efeitos mecnicos sobre as estruturassteo-articulares. Permitem a manuteno da resistncia eelasticidade do tecido sseo, facilitam a nutrio da carti-lagem, protegem as superfcies articulares, promovem a ex-tensibilidade e contractilidade do tecido muscular, facilitamo retorno venoso e melhoram a eficincia neuro-muscular. Amobilizao passiva manual pode ser definida como um ges-to teraputico realizado nos limites da amplitude fisiolgica

articular do doente. O movimento deve ser lento, orientadoe repetido, reproduzindo as condies fisiolgicas da melhorforma possvel. Esta tcnica permite manter o trofismo doselementos articulares e promo-ver a tenso do aparelho capsu-lo-ligamentar e o estiramentodas fibras musculares. As tcni-cas de mobilizao auto-passivaconstituem uma fronteira entreas tcnicas activas e passivas,na medida em que os movimen-tos so assegurados pela acodoutros segmentos do doente.As tcnicas de mobilizao uti-lizam, com frequncia, dispo-sitivos ou aparelhos diversos,como suspenses pendularese axiais (Figura 13), aparelhosde mecanoterapia ou aparelhos

motorizados (Figura 14). Estestm como vantagens a fiabili-dade, facilidade de execuo,velocidade de mobilizao e apossibilidade de definir uma

Figura 13:Gaiola de Rocher.Este dispositivo permite, atravs daconveniente adaptao de roldanase pesos, a realizao dum lequealargado de exerccios teraputicos.


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amplitude de movimento permitida e como desvantagens odeficiente controlo pelo terapeuta e o facto de no reprodu-zirem fielmente os parmetros tridimensionais de cinesiologiaarticular. De facto, as tcnicas manuais so necessrias emarticulaes cujo movimento mais complexo e no permitea utilizao de dispositivos ou aparelhos. As tcnicas instru-mentais, por outro lado, permitem evitar a fadiga intil doterapeuta, especialmente em sesses teraputicas repetidasou prolongadas.A facilitao neuromuscular proprioceptiva (proprioceptiveneuro-muscular facilitation ou PNF) uma tcnica espe-cial de cinesiterapia que permite recuperar a flexibilidade etambm optimizar o desempenho motor. As tcnicas de PNFso as mais eficazes quando o objectivo o aumento da fle-xibilidade, verificando-se uma maior alterao na fase inicialdo tratamento. Este mtodo utiliza a somao de estmulossensoriais e sensitivos (superficiais e profundos) para estimu-

lar receptores musculares, tendinosos, articulares e cutneos,de forma a desencadear a actividade desejada, numa cadeiamuscular ou num s msculo. Os fundamentos neurofisiol-gicos da maior eficcia das tcnicas de PNF em relao aoutros mtodos baseiam-se nos conceitos de inibio auto-

Figura 14: Aparelho motorizado para mobilizao (artromotor).


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gnica e inibio recproca. A inibio autognica (Figura 15)refere-se diminuio da excitabilidade dum msculo peloaumento da actividade dos seus rgos tendinosos de Golgi.

A inibio recproca (Figura 16) traduz-se no relaxamento dosmsculos antagonistas durante a contraco dos agonistas,mediante a qual se pode obter a reduo dos nveis de acti-vao dos msculos que se pretende estirar. Como o ganhode flexibilidade no parece dever-se apenas inibio auto-gnica e recproca e s mudanas nas propriedades passivasda unidade msculo-tendo, alguns autores sugeriram que oalongamento progressivo altera os prprios limites de percep-o e tolerncia, fenmeno que poder ser explicado por uma

interrupo na transmisso da dor e estar mais associados tcnicas de PNF do que a outras tcnicas. Os ganhos deflexibilidade nestas tcnicas parecem ser independentes dasintensidades da contraco esttica associada, pelo que uma

Figura 15:Inibio autognica: a contracomuscular provoca um aumento de act ividadedos rgos tendinosos de Golgi, causando ainibio dos moto-neurnios alfa e gama doprprio msculo e provocando a desinibiodo seu antagonista.

Figura 16:Inibio recproca:a contraco dum msculoinduz o relaxamento do seuantagonista.


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baixa intensidade, com menor risco de leso, prefervel. Astcnicas de PNF que combinam uma contraco dinmicaconcntrica do msculo antagonista (inibio recproca do

msculo-alvo) e uma contraco esttica (com inibio auto-gnica) do msculo-alvo so as mais eficazes. O alongamentodo msculo-alvo deve ser feito a baixa velocidade, para evitaro reflexo de estiramento.As tcnicas cinesiolgicas de facilitao neuromuscular pro-prioceptiva devem ser escolhidas em funo da patologia, dotipo de leso e do efeito pretendido. Podem ser agrupadas emvrios tipos: tcnicas que solicitam o msculo agonista paramelhorar a funo do prprio agonista, tcnicas que solicitam

o msculo agonista para melhorar a funo do msculo anta-gonista e ainda as tcnicas de relaxamento, que permitem oganho de flexibilidade. As tcnicas de relaxamento permitemrecuperar a flexibilidade pela inibio dos msculos que seopem ao movimento pretendido (por exemplo, o quadric-pede crural durante a flexo do joelho). Uma destas tcnicas,designada como contrair-relaxar envolve uma contracoinicial dos msculos que se pretende relaxar. Inicialmente, aarticulao a mobilizar levada maior amplitude possvel.Em seguida, o doente realiza uma forte contraco muscular,com cerca de 6 segundos, desencadeando a inibio autogni-ca. Finalmente, o doente relaxa os msculos de forma rpida etotal e o terapeuta mobiliza a articulao, com ganho de fle-xibilidade. Outra tcnica, designada como segurar-relaxarenvolve a contraco dos antagonistas dos msculos que sepretende relaxar. Inicialmente, a art iculao a mobilizar le-vada maior amplitude possvel. Em seguida, o doente realizauma forte contraco isomtrica dos msculos antagonistas,desencadeando a inibio recproca dos msculos agonistas.

Finalmente, o doente relaxa e o terapeuta mobiliza a articu-lao, com ganho de flexibilidade.


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tcnicas especiais decinesiterapia


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TCNICAS ESPECIAIS DE CINESITERAPIA

Existem, no mbito da cinesiterapia, diversas tcnicas basea-

das em princpios neuro-fisiolgicos e por isso referidas comoespeciais. Algumas, utilizadas na reabilitao da flexibilida-de, foram referidas no captulo anterior. Outras, geralmenteutilizadas no mbito da reabilitao neurolgica, sero refe-ridas no presente captulo.

MTODO DE BOBATH

O mtodo de Bobath provavelmente o mais aplicado na re-abilitao do doente neurolgico. Visa reabilitar doenas doSistema Nervoso Central (SNC) da criana e do adulto que cur-sem com flacidez, espasticidade, alteraes da coordenaoou discinsia, atravs da normalizao do tnus muscular, dainibio de padres patolgicos de movimento e da facilitaode padres normais.

PRINCPIOS GERAIS

O mtodo de Bobath, tambm conhecido como neuro-deve-lopmental treatment ou NDT, tem origem nos trabalhos deBertha e Karel Bobath, efectuados entre 1943 e 19901. Estesautores defenderam a reabilitao da leso neurolgica cen-tral com base numa concepo hierarquizada do SNC. Para tal,formularam diversos pressupostos, fundamentados em estu-dos neuro-fisiolgicos contemporneos (Quadro 2).Para implementar o mtodo de Bobath, o terapeuta deve co-nhecer bem o desenvolvimento neurolgico na cr iana normal

e as suas mltiplas variaes, adoptando uma abordagem deneuro-desenvolvimento e conduzindo o doente na recons-truo da sua motricidade, atravs da normalizao do tnus

1 De referir que os Bobath sempre qualificaram a sua teraputica como um mtodoe no como uma tcnica.


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temasdereabilitao


O SNC COMO COORDENADOR

O SNC tem como principal funo coordenar as mltiplas informaessensoriais e as intenes do indivduo de forma a fornecer respostasadequadas, servindo de interface entre o indivduo e o seu meioambiente. Por isso, a teraputica deve considerar o meio ambiente,as intenes do indivduo e a utilizao de situaes variadas quesolicitem diferentes adaptaes.

A ORGANIZAO DA MOTRICIDADE NO SNC

No SNC, os msculos esto agrupados por movimentos e no indivi-dualmente2. Torna-se assim necessria, para a reabilitao, a esco-lha de padres cinticos que representem a gestualidade humana, aadopo de incentivos apropriados e no se deve exigir ao doente quetrabalhe grupos musculares de forma isolada.

O AUTOMATISMO NA MOTRICIDADE

Uma grande parte do quotidiano preenchida por gestos automti-cos, inconscientes, como as adaptaes posturais das diferentes par-tes do corpo. Qualquer leso do SNC pode implicar alteraes na coor-denao e controlo da actividade muscular, mas no uma verdadeiraparalisia dos msculos. Os padres motores que da resultam, tpicose estereotipados, so em grande medida responsveis pelo aspectocaracterstico e facilmente reconhecvel do doente neurolgico.

A HIERARQUIA DO SNC

O SNC um vasto conjunto de sistemas que se regulam mutuamente.Nesta perspectiva, o tnus muscular, a postura, a coordenao e omovimento so indissociveis e a activ idade motora humana dependeda integridade cortical, que permite a normal regulao dos centrosinferiores. Deste modo, o movimento intencional resulta duma pe-quena dose de inteno do indivduo e d um conjunto de rotinas au-tomticas, inibidas, estimuladas e adaptadas segundo uma elaboradahierarquia. Realizar um gesto ou manter a inactividade so tarefasigualmente complexas, que implicam a mobilizao de todo o SNC.

QUADRO 2: Pressupostos do mtodo de Bobath.

2 Segundo o axioma de Beevor: o crtex no sabe nada de msculos, sabe apenas demovimentos.

muscular e da orientao do gesto, com inibio dos padres

patolgicos e facilitao das sequncias fisiolgicas. A te-raputica desenvolvida de forma global ou segmentar, demodo livre ou com tarefas definidas e exige a avaliao precisa


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da leso e do seu impacto na actividade e na participao dodoente, com o objectivo de melhorar a sua qualidade de vida.

MTODOA importncia dada manipulao distingue o mtodo deBobath das restantes tcnicas aplicadas em doentes com pa-tologia do SNC. A facilitao e inibio desenvolvidas pelamanipulao teraputica, em conjunto com a aprendizagemmotora e as estratgias de controlo motor, visam a melhoriado movimento e do controlo postural.O mtodo de Bobath pressupe que o desenvolvimento depadres de movimento normais permite melhorar a funo.

Interpretado de forma abusiva, este conceito implicaria queos doentes com patologia do SNC s poderiam melhorar serecebessem a teraputica correcta e no desenvolvessemespasticidade (por actividade excessiva ou muito precoce). Narealidade, o desenvolvimento de padres de movimento fisio-lgicos pode no conduzir melhoria da funo e no h evi-dncia de que a restrio de movimentos num doente impea odesenvolvimento de espasticidade. Desta forma, o mtodo deBobath no defende a imobilizao dos doentes, mas pretende

antes contrariar os aumentos indesejveis do tnus muscular.Na reaprendizagem de padres de movimento, parte importan-te do processo de reabilitao, o doente dever ter oportuni-dade de praticar tarefas com utilidade funcional. Na aplicaodo mtodo deve ev itar-se qualquer esforo excessivo, de formaa minimizar reaces anormais associadas e a progresso deveser feita do decbito para o ortostatismo. A tomada de consci-ncia das sensaes do movimento normal e a aprendizagemdas correces visando a recriao dos automatismos (a partir

dos pontos-chave) fundamental. Os aspectos fundamentaisdo mtodo encontram-se resumidos no Quadro 3. As diferen-tes reaces posturais so apresentadas nos Quadros 4 a 7.


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PONTOS-CHAVE:

Pontos do corpo onde possvel actuar, reduzindo aespasticidade e facilit ando as reaces posturais e cinticasnormais.Pontos-chave centrais:cabea, esterno.Pontos-chave proximais: cintura escapular (ponto-chave demobilidade) e cintura plv ica (ponto-chave de estabilidade).Pontos-chave distais:mo, 1 dedo da mo, p, 1 dedo do p.

INIBIO

Os padres de movimento patolgicos no devem ser usados nareabilitao, uma vez que o ganho mais rpido de funcionalidade

proporcionado pelo uso contnuo destes padres podedesincentivar a ut ilizao dos padres normais. A inibio dospadres de movimento patolgicos no constitui a teraput icaem si, mas sim uma preparao, que visa possibilitar ao doente arealizao correcta de um movimento pela normalizao do tnusmuscular.A inibio pode ser conseguida de vrias formas:A partir dos pontos-chave (por exemplo: a posio da cabeatem influncia sobre a distribuio do tnus muscular corporal;a abduo horizontal de um membro ou de ambos em rotaoexterna, a extenso dos cotovelos e supinao dos antebraosinibe a espasticidade em flexo do tronco e dos membrosinferiores e permite a abertura da mo espst ica).

Por estiramento e manuteno da cadeia espstica(feito deforma lenta e gradual, envolvendo toda a musculatura espstica).Por controlo da regio proximal do membro e colocao de cargana regio distal(por exemplo: sob controlo da cintura escapular,ponto-chave proximal, pode ser colocada carga sobre a mo ou oantebrao).Por posicionamento (se adequado permite influenciar adistribuio da espasticidade).Por auto-inibio(o doente deve conhecer a distribuio da suaespasticidade).

FACILITAO

A facilitao do movimento tem por objectivo produzir umaactiv idade atravs das diferentes reaces posturais. Nas tcnicasde facilitao esto includas as tcnicas de estimulao tctil eproprioceptiva, utilizadas nos casos que cursem com hipotonia oudiminuio das sensibilidades superficial e profunda.

QUADRO 3:Aspectos fundamentais do mtodo de Bobath.


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QUADRO 4: Reaces posturais (reaces segmentares).

REACESPOSTURAIS

DESENCADEAMENTO DESCRIO EM REABILITAO

re

acessegmentares

Positivadesuporte

Flexo dorsal daextremidade domembro.Contacto daplanta do p epalma da mowcom o suporte.

O apoio do membrotransforma-o em pilarcapaz de suportar parteou todo o peso corporal.Resulta de uma co-contraco de flexores eextensores.

Favorece a procura deapoio e de estabilidade.Facilita a inibio dosesquemas patolgicosde encurtamento.Pode estar na origem deuma rectificao maiscompleta.

Negativadesupo

rte Supresso do

contacto coma superfcie deapoio e/ou flexodas articulaesproximal eintermdia.

Todos os grupos

musculares relaxam,deixando o membropreparado para omovimento.

Permite mobilizar um

membro mantendo osgrupos musculares emrelaxamento.Facilita a solicitaode uma cadeia cinticaaberta.

Deextens

ocruzada

Flexo passiva ouactiva do membrocontralateral.Se surge em carga,refora a reaco

positiva desuporte.

Um estmulo nociceptivoprovoca a flexo domembro estimuladoe a extenso docontralateral.

Permite a regulaode um padro deencurtamento.Pode criar um esboo demarcha automtica.

Dedeslocamento

Em apoiomonopodal,inclinao para olado oposto ao deapoio.

Uma forma de protecoque explica algumasreaces de triplaextenso de um membro,irreprimveis com dese-quilbrios do tronco depequena amplitude.Proporciona a contrac-o dos extensores domembro livre e a buscade apoio.

Pode permitir abusca de apoio nummembro com padro deencurtamento.Exige um controlo dotronco preciso por partedo reabilitador.


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QUADRO 5: Reaces posturais (reaces tnicas).

REACESPOSTURAIS


reacestnicas

Simtricadopescoo

Flexo e extenso dopescoo. A instalao lenta nas mobilizaespassivas, e mais acentuadanas mobilizaes activascontra resistncia. maispronunciada nos membrossuperiores.

Em quadrupedia, aflexo do pescooprovoca contracodos flexores dosmembros superiorese dos extensores dosinferiores a extensodo pescoo provocao padro contrrio.Noutras posies aflexo do pescooprovoca a contracodos flexores dosquatro membros, e aextenso o contrrio.

Possibilita a inibiode padres dosmembros superiorese por vezes dosinferiores. Deve sertido em conta noposicionamento doreabilitador face aodoente.

Assimtricad

opescoo

Rotaes da cabeae pescoo. Ainstalao lenta nasmobilizaes passivas,e mais pronunciada nasmobilizaes activascontra resistncia. maispronunciada nos membros

superiores. Manifesta-se particularmenteno decbito dorsal esedestao com extensodo pescoo. Encontra-seinibida na flexo conjuntado tronco e dos membrose no ortostatismoprolongado. Tem ladopreferencial.

Extenso dosmembros no lado doqueixo, flexo dosmembros no lado docrnio (reflexo doesgrimista) .

Possibilita afacilitao e inibiode padres dosmembros superiorese por vezes dosinferiores.Exige do doente umcontrolo progressivo

dos membrosdurante o movimentoda cabea deacordo com as suasintenes motoras:olhar, preenso,apoio.

Simtricalom

bar

Flexo e extenso dacoluna lombar. Predominanos membros inferiores.Instala-se lentamente. mais pronunciada namobilizao activa.

Na flexo da colunalombar, flexo dos 4membros, o contrriona extenso.

Prever e/ou mobilizara coluna lombarantes de abordar osmembros inferiores.A extenso facilitaa transferncia dasedestao para oortostatismo.

Continua


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REACESPOSTURAIS


reacestnicas A

ssimtricalom

bar Avano ou elevao de

metade da bacia.Predomina nos membrosinferiores.Instala-se lentamente. mais pronunciada namobilizao activa.

Extenso

do membroinferior domesmo ladoe flexo docontralateral.

especialmente til na

direco da marcha.

Labirntica

Decbitos dorsal eventral.Envolve predominante-mente os msculos axiaise das cinturas escapular eplvica.Instala-se lentamenteA reaco em extenso mais pronunciada comcontacto occipital e a 60com o plano horizontal.

O tnusmuscular dosextensores mximono decbitodorsal, odos flexoresno decbitoventral.

Permite a escolha deuma posio prefe-rencial para inibiodos padres tnicospredominantes.Permite a passagemlenta de semi-dorsal asemi-ventral.Permite esboar umpadro de transfernciaanterior.

QUADRO 6: Reaces posturais (reaces de rectificao).

REACESPOSTURAIS

DESENCADEA-MENTO

DESCRIO EM REABILITAO

reacesderectificao

So reace sde tipo estato-cintico queexistem desdeo nascimento,sendo pos-teriormenteinibidas pelasreaces deequilbrio L

abirnticadacabea Mudanade posio

do corpo noespao.

A cabea tendea manter umaverticalizaoconstante.

O controlo daorientao dacabea em relaoao plano vertical fundamental parahaver controlo posturale para construir umasequncia global demovimento.

As reace s derectificaopodem ser

inibidas por re-flexos tni cosdesenvolvidosdesadequa-damente evice-versa.

ptica

Mudana dedireco doolhar.

A direco doolhar aumentaas reaces de

rectificao dacabea. Todasas mudanas dedireco do olharinfluenciam ocontrolo postural.

A estimulaoe orientao dodireccionamento

do olhar sofundamentais parahaver controlo posturale para construir umasequncia global demovimento.

Continua


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REACESPOSTURAIS

DESENCADEA-MENTO


r

eacesderectificao

A relao entreas reaces derectificao ereflexos tnicosjustifica autilizao emreabilitao deexerccios emcarga, do treinode bipedestaoe da estimulaoda rectificao.

Cabeasobreocorpo

Mudana de

posio dacabea emrelao aocorpo.

Rectificao do corpo

em resposta posioda cabea.Todas as mudanasde posio da cabeaprovocam umaadaptao axial fina erpida .

O controlo da

orientao dacabea no espao fundamentalpara havercontrolo posturale para construiruma sequnciaglobal demovimento.

Na criana, asreaces derectificaotm um papelfundamentalna evoluo

motora, uma vezque no estocompletamentedesenvolvidas nascena, sendoapenas significa-tivas as reacescom ponto departida cerv ical evestibular.

Corposobreac

abea Contacto e/

ou apoio do

corpo nasuperfcie desuporte.

Todas as mudanasde posio do corpo

implicam umaadaptao lenta daposio da cabea.

Estimular amobilidade axial

e variar o seuposicionamento.Pode influenciaro posicionamentoe os movimentosda cabea.

Corposobreocorpo

Contacto e/ou apoio deuma zonaaxial nasuperfcie desuporte.

Alinhamento lentodo resto do corporelativamente a estazona - por exemplo,na sedestao, se oapoio predominar

esquerda, todo ocorpo se inclina para aesquerda.

O posicio-namento emobilizao decada zona axialdo corpo podeter influncia no

posicionamentoe mobilizao deoutra parte docorpo.

A

nfbia

Em decbitoventral,mudana docentro degravidadepara um doslados.

Por exemplo, o deslo-camento de peso paraa direita provoca incli-nao lateral esquerda(abertura direitae encerramento esquerda) do tronco e

rotao do corpo paraa esquerda.Deriva da reacoanterior de instalao lentaInicia o rastejo.

Durante atransfernciado apoio, emsedestao ouortostatismo,deve-se insistirna abertura do

tronco do lado deapoio e rotaopara o ladooposto.


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QUADRO 7:Reaces posturais (reaces de equilbrio).

REACESPOSTURAIS

DESENCADEA-MENTO


reaces

deequilbrio

Desequilbrio docorpo por umafonte externa oupelos prpriosmovimentos.

So movimentoscompensatrios quesurgem depois dodesequilbrio do corpo,finos e flutuantes,de mltiplos tipos -adaptaes posturais,redistribuio de peso ouprocura de apoio.

Podem constituir ummeio de facilitao.So despertadosem plano fixo eposteriormente emplanos mveis.

reaces

deproteco3

Agresso externa,

queda.

Protegem parte do corpo

de uma agresso externa(proteco da face, p.e.),ou modificam a base desustentao para evitar aqueda.So muito precisas eadaptadas aos estmulos.

Podem constituir um

meio de facilitao ou deesboo de movimentos.

r

eaces

associadasou

sin

cinsias

Movimentovoluntrio,esforo fsico oumental, activ idadecomplexa, maiorateno, emoo.

So padresestereotipados,no adaptveis, nomodulados pelo crtex.

Justificam uma dosagempermanente de ajudamnima aos gestos dodoenteO doente tem queconhec-las para aspoder controlar.

3 Estas reaces surgem aps o nascimento segundo uma ordem precisa, e podemser comprometidas pela espasticidade. Os movimentos despertados so finos einvoluntrios. as reaces de proteco da face so as mais utilizadas.

EVOLUO DO MTODO DE BOBATH

A maior evoluo no mtodo de Bobath diz respeito aos mode-los tericos da postura e do movimento. Actualmente, aceita-se um modelo de sistemas interactivos, considerando-se que

o controlo motor est distribudo por sistemas neurolgicose no-neurolgicos que interagem entre si e cuja organiza-


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o decorre da natureza das tarefas e do contexto em queestas so desempenhadas. Caiu assim em desuso o modelohierrquico, que colocava o SNC no papel de coordenador e

associava o desenvolvimento do movimento normal matu-rao e integrao de reflexos e reaces cinticas. O modelode sistemas interactivos, com base nas teorias de sistemasdinmicos de Bernstein e de seleco de grupos neuronais deEdelman, defende que cada sistema depende da integridadedos restantes, pelo que a leso de um implica disfuno detodos os outros. O processamento contnuo da informaoproveniente de sucessivas experincias promove a gradualseleco e associao de comportamentos motores efectivos,

variveis e adaptveis, que permite a resoluo dos problemasprprios de cada fase da vida.O mtodo de Bobath passou tambm a reconhecer o apare-cimento de sinergias motoras como uma base do movimen-to normal, contrariando a viso inicial que as consideravacomo padres patolgicos de movimento. Estas sinergias,organizadas em mapas neuronais e seleccionadas para movi-mentos eficientes, contm posturas e movimentos que tantoso despertados pelo componente sensorial como iniciadospelo prprio indivduo. Cada doente, de acordo com as suascaractersticas fsicas, adopta espontaneamente sinergiaspreferidas, estveis para cada necessidade mas adaptveis emfuno da constante variao das exigncias do meio envol-vente. A variabilidade nas sinergias motoras deve-se na-tureza individual da experincia em contextos semelhantes,o que proporciona o desenvolvimento de padres cinticosque, apresentando caractersticas comuns a todo o compor-tamento motor humano, tm tambm caractersticas nicasem cada doente.

As perturbaes do movimento so caracterizadas pela alte-rao das sinergias motoras, o que limita os padres cinticosdesenvolvidos. Na doena neurolgica com restrio de pa-dres cinticos, o SNC tem menos opes para o desenvolvi-mento de variabilidade. A seleco repetida do leque limitado


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de movimentos disponvel conduz a sinergias ineficazes, de-sadequadas, incapazes de se adaptarem a contextos diversose modularem os seus diferentes componentes de acordo com

cada tarefa solicitada, como a velocidade, a fora, o momentoe a sequncia do recrutamento muscular.Face aos conceitos actuais de organizao da motricidade, asaquisies motoras so compreendidas no mtodo de Bobathcomo comportamentos adequados a cada contexto etrio,que surgem em idades definidas, e que provm de interacespermanentes entre os componentes neurolgicos e no-neu-rolgicos do organismo, em resposta ao meio ambiente. Omodelo de sistemas interactivos implica que nenhum sistema

o detentor exclusivo duma qualquer aquisio motora.Deste modo, o mtodo de Bobath no preconiza um modelolinear para descrever o surgimento e a maturao das aquisi-es motoras, nem to pouco as usa como base de trabalho.No entanto, a padronizao temporal da aquisio e perda decompetncias motoras permite o estabelecimento de um re-ferencial da motricidade humana, a partir do qual se podemidentificar, em cada indiv duo, eventuais desvios.O aparecimento de aquisies motoras depende da maturaode sistemas e sub-sistemas neurolgicos e no-neurolgicos,que se desenvolvem a ritmos diferentes e por isso se condi-cionam mutuamente na gerao de padres de movimentoespecficos. Estes padres, quando finalmente expressos emconjunto, so identificados como uma aquisio motora. O de-senvolvimento motor condicionado por diferentes variveis,que incluem a fora e o comprimento muscular, o controlopostural, a capacidade perceptiva, a morfologia corporal, ointeresse e a motivao, e o leque de experincias em con-textos especficos.

Actualmente considera-se tambm que as perturbaes do t-nus muscular, da postura, do equilbrio e do movimento soigualmente importantes na gerao de sinergias atpicas quepossam interferir com a funo. Nos seus postulados iniciais,os Bobath consideravam o tnus muscular como um compo-


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nente do mecanismo reflexo postural, que consideravam sera base do movimento coordenado. Este facto levou-os a assu-mir que a alterao do tnus muscular seria responsvel pela

gerao de padres de movimento patolgicos. Posteriormen-te, vrios estudos demonstraram, em doentes neurolgicos,a existncia de alteraes graves do tnus muscular semrelao com alteraes especficas do movimento, pelo quese aceita que as perturbaes do tnus muscular so apenasum dos factores responsveis pelo aparecimento de sinergiaspatolgicas.Embora considerassem os sinais negativos de patologianeurolgica (por exemplo, fraqueza muscular, hipocinsia ou

diminuio da coordenao motora), os Bobath realaram nosseus trabalhos a importncia dos sinais positivos (por exem-plo, espasticidade, co-contraces excessivas, alterao dassinergias musculares e da sequenciao de recrutamento). Ac-tualmente, atribui-se igual importncia aos diferentes sinaisna limitao funcional. A ttulo de exemplo poderiam citar-sediversos trabalhos que demonstraram que a fraqueza muscu-lar pode ser mais incapacitante do que a espasticidade.

EVIDNCIA CIENTFICA

Embora os Bobath tenham tentado avaliar o resultado dosseus tratamentos, fizeram-no atravs da melhoria da quali-dade do movimento de cada doente face interveno tera-putica e no conseguiram demonstrar, de forma cientfica,a eficcia do seu mtodo. Estudos realizados posteriormentetambm no conseguiram demonstrar que o mtodo de Bo-bath apresenta uma maior eficcia face a outras abordagensteraputicas existentes.

A necessidade de desenvolver mtodos baseados na ev idncia,que permitam melhores opes teraputicas e maior informa-o dos doentes, inquestionvel. Deve-se porm sublinhar quea investigao em Medicina Fsica e de Reabilitao apresentadificuldades muito especficas e que a ausncia de evidnciade eficcia no equivale evidncia de ausncia de eficcia.


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MTODO DE KABAT

O mtodo de Kabat, desenvolvido nas dcadas de 1940 e 1950

pelo Dr. Herman Kabat, tambm refer ido como propriocep-tive neuro-muscular facilitation ou PNF. Tem como objecti-vo facilitar padres de movimento diagonais espiralados, commaior relevncia funcional do que os promovidos pelas tc-nicas tradicionais de fortalecimento muscular, recorrendopara isso soma de estimulaes sensoriais e sensitivas. Osseus efeitos teraputicos incluem o fortalecimento muscular,a estabilizao articular, o aumento da flexibilidade e a me-lhoria da coordenao.

PRINCPIOS GERAIS

O contacto manual fundamental no mtodo de Kabat, per-mitindo orientar a direco do movimento, estimular os re-ceptores proprioceptivos da pele, articulaes e msculos eainda executar compresso ou traco. A percepo visual domovimento facilita a concentrao e melhora a coordenao.Os estmulos auditivos devem ser simples e sincronizados como incio e o fim do movimento. As contraces musculares,

globais, devem ser funcionais e reproduzir gestos quotidia-nos para que o doente mais interprete mais facilmente o quelhe pedido. O mtodo de Kabat apresenta al

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