Disciplina de reumatologia

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 63 kg, 1,65 m, com queixa de dor lombar e abdominal h cinco anos, com piora h dois anos. H nove meses havia sido submetida cirurgia para tratamento de hrnia de disco lombar, com melhora discreta do quadro lgicoCaso clnico l

Na consulta inicial, queixava-se de dor lombar, com irradiao para a regio inguinal esquerda, contnua, com intensidade da dor avaliada pela escala analgica visual (EAV) igual a 8. Em uso de frmula por via oral, contendo fluoxetina, meloxicam e amitriptilina h aproximadamente um anoCaso clnico l

Ao exame apresentava dor palpao do msculo psoas e dor rotao com flexo da coluna lombar; palpao de discos intervertebrais e facetas articulares, normais. Exame neurolgico sem alteraes.Caso clnico l

Manobra do PsoasPsoas pede-se ao paciente que se deite sobre o lado no afetado e estenda sua outra perna contra a resistncia da mo do examinador. Quando positivo (dor durante a manobra), sugere processo inflamatrio adjacente ao msculo psoas.

A hiptese diagnstica elaborada foi de sndrome dolorosa miofascial do psoas. Para confirmao diagnstica foi indicada infiltrao anestsica do msculo guiada por radioscopia.O procedimento foi realizado em centro cirrgico, sob sedao com midazolam e fentanil, com tcnica assptica, guiada por radioscopia

Caso clnico l

Feito boto anestsico com lidocana a 2% sem adrenalina, puno nica com agulha 22G, ao nvel do espao entre a terceira e a quarta vrtebras lombares. A medicao utilizada consistiu de ropivacana a 0,2% (6 mL) e depomedrol (80 mg).Caso clnico l

O procedimento transcorreu sem intercorrncias. Imediatamente a paciente apresentou alivio completo da dor, recebendo alta hospitalar em duas horas. O diagnstico de sndrome de dor miofascial do msculo psoas foi confirmado. Caso clnico l

O.M.L. 43,sexo feminino,refere dor intensa em regio periescapular esquerda com irradiao da dor pelo membro superior. Ao exame apresenta dor importante palpao de uma rea no superior a 5 mm de dimetro no msculo supra espinhal. O local apresenta contratura muscular.A palpao provoca uma reao do paciente, de retirada, chamada de sinal do pulo (jump sign).A ultrassonografia do ombro sugere alteraes do manguito rotador.lCaso clnico llTrigger-point

K.L.P. 53 anos, masculino, refere intensa dor no processo xifide do esterno, a dor digitopresso do apndice xifide reproduz a dor, a qual intermitente e costuma piorar com a alimentao volumosa, com levantamento de excesso de peso, com inclinao, curvatura ou movimento de rotao da coluna dorso-lombar.Caso clnico lll

Conceito,manifestaes clnicas,tratamento

A sndrome miofascial uma sndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendnea,originada em um ponto gatilho (trigger-point) sendo a causa mais frequente de lombalgias, cefaleias tensionais e dor orofacial.

Os pontos-gatilho so centrais e fundamentais para o diagnstico da sndrome miofascial.Diversas interpretaes e definies destes pontos-gatilhos tem dado origem a dificuldades diagnsticas, de tal forma que existe hoje um consenso das caractersticas que eles devem possuir:Conceito

1-Dor importante palpao de uma rea no superior a 5 mm de dimetro no msculo2-O ponto palpvel est em rea de contratura muscular3-O ponto-gatilho provoca uma contrao ou fasciculao a distncia quando palpado4-A palpao altera a sensibilidade na zona de dor referida, seja por aumento ou diminuio da mesma.5- A palpao provoca uma reao do paciente, quase que esterotipada,de retirada, defesa ou reconhecimento da dor, chamada de sinal do pulo (jump sign)Caractersticas dos trigger-points

Melhora com agulhamento do ponto-gatilhoSintomas associadosOtolgicosParestesiasAlteraes funcionais gastrintestinaisFatores contributrios

Dor a palpaoMudana na intensidade da dor localmente ou distncia na palpaoDor na zona referidaDor surda constanteIrradiao igual no mesmo paciente e interpacientesDermografismoSndrome Miofascial-caractersticas

1-Msculos da regio cervical posterior2-Msculos esterno-cleido-mastoideo e escaleno3-Trapzio4-Infraespinhoso5-Supraespinhoso6-Elevador da escpula,rombide e musculatura paravertebral dorsal7-Musculatura paravertebral lombar e quadrado lombar8-Msculos glteos,tensor da fscia lata e piriforme9-Retofemoral e vasto medial10-Msculos extensores e flexores do ante-brao11-Msculos peitorais (maior e menor)12-Msculos do p (intersseos)13- Msculos da panturrilha

Tratamento1-Acupuntura2-Massagem3-Agentes tpicos4-Agulhamento dos pontos-gatilho5-Tratamento medicamentoso->antidepressivos, Anti-inflamatrios e analgsicos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes.6-Reabilitao7-Suporte psicolgico

Um caso de dores difusas

M.T.S, 23 anos, sexo feminino refere que h 4 anos iniciou quadro de dor musculoesqueltica difusa em praticamente todo o corpo, que piora com temperaturas baixas, esforo fsico e tenso emocional, acompanhada desde o incio de fadiga esquecimentos e distrbios do sono. Este, no reparador.Relato do caso

Diagnstico?

uma sndrome clnica de evoluo crnica caracterizada por:DOR msculo-esqueltica DIFUSA acompanhada de FADIGA , DISTRBIOS DO SONO e a presena de DISTRBIOS PSICOLGICOS (ansiedade, depresso, alm de numerosas queixas somticas)atribuda amplificao da percepo da dor por sensibilizao central.H outros sintomas associados:Intestino irritvelAlteraes do humorPernas inquietasCefalia

O que a Fibromialgia?

Fibromialgia Conceito de Dor Difusa

O Papel da Sensibilizao Central

Qual a etiologia da fibromialgia?

Fisiopatologia da fibromialgia

Fisiopatologia da Fibromialgia: Sensibilizao do SNC NormalFibromialgiareduo do fluxo sanguneo no tlamo e ncleo caudado

Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA no detectam estmulos eltricos, de presso ou trmicos abaixo dos nveis normais, mas o ponto em que estes estmulos passam a causar dor muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

Observao

Epidemiologia

Quadro clnico da Fibromialgia

Fibromialgia e Comorbidades

Dor lombar crnica: 67% (1233%)Sndrome do intestino irritvel: 59% (1520%)Distrbio do humor: 29% (1015%)Distrbio de ATM: 24% (3.712%)Cefalia tensional crnica: 23% (23%)Sndrome da fadiga crnica: 18% (1%)

Comorbidades...

Fibromialgia - Diagnstico Diferencial

Como diagnosticar?

Critrios do American College of Rheumatology (ACR)

Fibromialgia: prognstico

Tratamento

Anticonvulsivantes Antidepressivos Analgsicos Opiides fracos Outros

EducaoExerccio aerbicoTerapia cognitivaEducao do pacienteAlongamento e fortalecimento muscularHidroterapia

Tratamento da Fibromialgia

Atividade FsicaModula a dor Aumenta serotonina,GH IGF1Regulao sist.nervoso autonmico Hipotlamo-hipfise-adrenal

Tratamento

Explicar a fisiopatologia.Explicar o papel dos aspectos emocionais.Reassegurar a benignidade.Explicar os fatores perpetuantesSer otimista.

Educao

Terapia cognitivo-comportamental

Terapia individualizada

Predisposio a efeitos colaterais

Mais de uma medicao a regra

Foco do Tratamento Farmacolgico:MELHORAR QUALIDADE DO SONO CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS EQUILBRIO EMOCIONAL MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

Princpios gerais do tratamento farmacolgico

Antidepressivos tricclicos: diminuem a recaptao de serotonina e noradrenalina. Pode tambm inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato). amitriptilina12,5-25mgciclobenzaprina5-10mg.Neuromoduladores:gabapentina 600mgPregabalina 150mg

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depresso concomitante.

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.

Antiparkinsoniano, pramipexol Sndrome das pernas inquietas

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

Cuidado com este perfil de paciente.

Cuidado para no ser um mdico assim