TEP: diagnóstico e tratamento

Caio Júlio César dos Santos Fernandes

Pneumologia - INCOR/ICESP – FMUSP6 de junho de 2014

TEP – diagnóstico e tratamento

Avaliar os métodos diagnósticos disponíveis para a detecção de embolia pulmonar aguda.

Apresentar as opções terapêuticas para o seu tratamento.

Brasília, 06 de junho de 2014

Objetivos:

Conflito de Interesse

Recebi suporte financeiro para apresentação oral das seguintes empresas farmacêuticas

-Bayer- GSK-Actelion- Pfizer

Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP)

• Embolia Pulmonar Aguda

-Terceira causa de morte cardio-vascular (ICO e AVC)

- EUA – 600000 casos/ano

- TEP – 18% das autópsias (70% causa ou contribuiu com o óbito)

- Pacientes > 65 anos – mortalidade 9,4%

Oger, 2000

Diagnóstico

• Quadro Clínico

Moorjani, 2013

Diagnóstico

• Escores Clínicos (probabilidade pré teste)

Moorjani, 2013

• Definir: Alta probabilidade (> 4) ou baixa probabilidade

Diagnóstico• PE severity index (PESI – avaliação de gravidade)

• Risco muito baixo < 65, Baixo (66-85), Intermediário (86-105), Alto (106-125) e Muito Alto (>126)

Variável Pontos

Demográfica Idade (por ano) Homem

Idade (em anos)+ 10

Co-morbidades Câncer ICC Doença Pulmonar crônica

+30+10+10

Achados Clínicos Pulso > 110 PAS < 100 FR > 30 Temperatura < 36 Confusão Mental Sat O2 < 90%

+20+30+20+20+60+20

Diagnóstico

• D-dímero (ELISA – sens 96% e especif 39%). VPN alto

• Permite a exclusão de TEP em 1 a cada 3 casos (baixa probabilidade + D-dímero negativo)

• No entanto: 1 em 9 (câncer), 1 em 20 (>80 anos)

Robert-Ebadi, 2014

Arteriografia Pulmonar

Meirelles, 2008

Cintilografia Pulmonar Inalação/Perfusão

• Pioped - 1990

• Alta proporção de estudos não conclusivos (idade e co-morbidades)

• Custo

• Disponibilidade

Righini, 2008

Angio-tomografia de tórax

• Sens > 90%• Espec > 90%

• Cl Creat > 30 – IRA 0

• Cl Creat< 30: 6,4% das suspeitas de TEP

Diagnóstico

Robert-Ebadi, 2014

• Radiografia de tórax: 90% alterados (atelectasia ou derrame pleural – inespecíficos)

• ECG – taquicardia sinusal, S1Q3T3

• Gasometria arterial: hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratória (20% aumento do gradiente alvéolo-arterial)

• Doppler Venoso de MMII – normal não afasta TEP

• RNM tórax – 25% baixa qualidade, Sens 78 %

Algoritmo Diagnóstico

Robert-Ebadi, 2014

Wood, 2002

Desfecho

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Oger, 2000

Estratificação de Risco

• Sinais Clínicos

• ECG

• Ecocardiograma

• Biomarcadores - BNP e Troponina

Moorjani, 2013

Classificação

Torbicki, 2011

Classificação de TEP em Categorias Prognósticas (ESC/AHA) 2011

1) Alto Risco (TEP maciço) – Risco de Vida Iminente (20% dos casos).

a. Hipotensão (PAS < 90 mmHg) ou necessidade de droga vaso-ativab. Choque cardiogênico (oligúria, acidose, extremidades frias ou

rebaixamento do nível de consciência)c. Parada cardio-respiratória

2) Risco Intermediário (Submaciço) – 32% dos casos. TEP com disfunção ventricular direita ou aumento dos marcadores de lesào miocárdica (troponina), mas com pressão normal

3) Baixo Risco (não maciço) – 48% dos casos.

• ICOPER – Mortalidade em 90 dias 52% em TEP maciço vs. 15% em sub-maciço e não maciço

Tratamento

• Anticoagulação plena

- Heparina não fracionada – efeito reversível- Heparinas de baixo peso molecular

Risco de sangramento 1,3% com as heparinas

de baixo peso, 2,1% nas não fracionadas- Fondaparinux (inibidor seletivo Xa)

- Após a fase aguda: VO - antagonistas da vitamina K- 3 a 6 meses?- 2 anos?- Indefinida?

Kearon, 2012

Novos Anticoagulantes Orais

- Inibidores Diretos do Fator XaRivaroxabana (Xarelto®, Bayer Pharma) Apixabana (Eliquis®, Bristol-Myers/Pfizer)Edoxabana (Lixiana®, Daiichi Sankyo)

- Inibidores Diretos da Trombina (IIa)-Dabigatrana (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim)

Gómez-Outes, BMJ 2012

Tratamento

• Fibrinólise (urokinase, estreptoquinase, tenecteplase e TPA – ativador do plasminogênio tecidual)

- Indicada no TEP maciço

- Atuam convertendo o plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, cliva a fibrina (liberando d-dímero)

- Deve ser iniciada até 48 h do evento agudo (benefício documentado até 14 dias)

Moorjani, 2013

Tratamento

• Fibrinólise

• TEP sub-maciço?

• n=256, alteplase vs heparina – sem diferença na mortalidade (3,4 vs. 2,2 ; p 0,71), mas menor taxa de progressão de tratamento (p. ex. DVA ou IOT) 10,2 vs 24,6% ; p 0,04. Sem sangramento maior com a trombólise

Dalla-Volta, 1992

Tratamento

• Fibrinólise

• n=200, TPA vs heparina – redução na pressão de artéria pulmonar (22 vs. 2 mmHg ; p<0,05) após 6 m (27% dos pacientes do grupo heparina com elevação pressórica – risco de TEP crônico?

• Risco de sangramento com trombólise: ICOPER 22% (3% AVCh)

Goldhaber, 1999

Konstantinidis, 2002

Tratamento

• Fibrinólise

• TEP sub-maciço? (PEITHO, n=1006)

• 2,6 % vs. 5,6% (5% instabilidade hemodinâmica), p=0,02

• Sangramento – 0,2% vs. 2%

• Mortalidade nos primeiros 7 dias – 1,2% vs. 1,8%

• 3,4% receberam trombólise de resgate Meyer, 2014

Manejo de TEP na UTI

Prewitt, 1990

• Suporte convencional do paciente crítico

• Correção precoce e/ou prevenção de arritmias atriais (atenção para distúrbios hidro-eletrolíticos)

• Otimizar a função do ventrículo direito

- Otimizar a pré-carga- Melhorar a contratilidade- Reduzir a resistência vascular pulmonar- Manter o fluxo coronariano para o VD

Manejo de TEP na UTI• Pré Carga de VD

• Tanto a desidratação quanto a sobrecarga volêmica podem ser deletérios

•TEP + hipotensão: teste volêmico (250-500ml) – atenção para estase jugular, elevações abruptas da PVC ou aumento do componente da onda v do traçado. Interromper o teste se sinal objetivo de piora na disfunção de órgãos

• Se hipervolêmico: diurético, considerar diáliseMoorjani, 2013

Manejo de TEP na UTI• Contratilidade de VD

• Dobutamina – até 10 mcg/kg/min

• Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone) – Bloqueia a degradação do AMP cíclico. Risco de arritmia (aumenta a mortalidade em ICC) e hipotensão

• Levosimedan –Aumenta a disponibilidade de cálcio dentro do cardio-miócito. Reduz a RVP e aumenta a contratilidade (pacientes com disfunção bi-ventricular)

Moorjani, 2013

Manejo de TEP na UTI• Pós Carga de VD

• Vasodilatadores sistêmicos: podem piorar a hipotensão e portanto a isquemia de VD

• Vasodilatadores Pulmonares: potencialmente menos deletérios (iPDE5?)

• NO – Relatos de caso com melhora hemodinâmica após a sua administração em TEP agudo

• Agentes temporário (ponte para trombólise ou cirurgia?) Summerfield, 2012

Manejo de TEP na UTI• Pressão de Perfusão Coronariana

• Se hipertensão pulmonar: perfusão do VD ocorre apenas na diástole

• Vasoconstritores sistêmicos: melhora da pressão de perfusão vs. aumento da RVP

• Arginina (Vasopressina): atua no receptor V1 no pulmão (vasodilatação), no entanto promovendo vasoconstrição sistêmica – uso em casos refratários?

Moorjani, 2013

Ventrículo Direito

Manejo de TEP na UTI

• Pós Carga de VD• Manutenção da normocarbia e evitar a hipóxia• Evitar pressões elevadas em via aérea

West, 1974

Tratamento• Embolectomia Pulmonar

• Considerar se: fibrinólise contra-indicada ou persistência do choque pós trombolítico

• Trombo deve ser central (eco transesofágico)

• Esternotomia mediana e circ extra-corpórea

• Mortalidade com a técnica atual 3,6%

Aymard, 2013

Tratamento• Embolectomia Pulmonar

Leache, 2005

Tratamento• Trombectomia dirigida por Cateter

Kuo, 2012

Tratamento

Kuo, 2012

• Trombectomia dirigida por Cateter

• Busca fragmentar o trombo, diminuindo a pós-carga de VD

• Acesso femoral

• Passível de ser combinada à fibrinólise (sem diferença local vs. sistêmica). Melhora hemodinâmica em 86%

• PERFECT

Manejo de TEP na UTI• Outras considerações

• Dispositivo de Assistência Ventricular

• ECMO : Série de casos com veno-arterial (48-72 h – trombo resolve ou migra)

Moorjani, 2013

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento

- TEP: doença grave e prevalente

- Múltiplas apresentações clínicas

- Diagnóstico: Avalie a probabilidade pré-teste

- D-dímero: negativo, em baixa probab - não é TEP

- Confirme o diagnóstico – Angio-TC (Cl Creat > 30), ou V/Q

• Feito o diagnótico de TEP, estratifique o paciente em risco alto (choque), intermediário (disfunção de VD) ou baixo

• Anticoagulação plena é o tratamento de eleição

• Em casos de alto risco: considere a trombólise. Se não possível (sangramento ativo ou persistência do choque pós trombólise) considerar embolectomia cirúrgica ou endo-vascular

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento

• O suporte intensivo visa a manutenção da função do ventrículo direito

- Manter a volemia- Otimizar a contratilidade de VD (inotrópicos)- Redução da pós carga (atenção para parâmetros ventilatórios, vasodilatadores pulmonares? - NO, iPDE5)- Manter a pressão de perfusão coronariana (vasopressores)

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento

cjcfernandes@yahoo.com.br

Obrigado