TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda

TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda

Rodrigo Luís Barbosa LimaMédico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MGPreceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG

Conflitos de interesse

Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer Participação em evento médico internacional promovido

pelo Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido

pelo Laboratório Actelion

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Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados

Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584

Circulation. 2011; 123:1788-1830.

CHEST 2002; 121:877–905

Por que estratificar? Questões clínicas relacionadas à estratificação:

Local do tratamento:• Domiciliar• Hospitalar

Agressividade do tratamento:• Anticoagulação• Trombólise/embolectomia

Local do tratamento:• Domiciliar• Hospitalar

Estratificação inicial: ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos

CirculationCirculation 2006;113:577-582 2006;113:577-582

Estratificação Avançada:

Escores clínicos:

AJRCCM. 2005;172:1041-1046

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

15.531pacientes

186 hospitais Pensilvânia

ECR aberto, não inferioridade, multicêntricoBaixo risco PESI I-IIHospital < 24h X hospital ≥ 5d: enoxaparina → AVKDesfecho primário: TEV recorrente em 90dSegurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 diasMargem de não inferioridade= 4%N= 344 pcts

Lancet 2011; 378: 41–48

Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389

Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389

Chest. 2012;141:916-922

N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6%Desfecho 1º: mortalidade em 30 diasDesfecho 2º: mortalidade + recorrência TEV não-fatal + sangramento não-fatal

Chest. 2012;141:916-922

Estratificação avançada: Achados de imagem: Ecocardiograma

Lancet 1999; 353: 1386–89

N= 2392 pctes

European Heart Journal (2008) 29, 1569–1577

Critical Care 2011, 15:R103

8 estudos. N= 1249 pctes

Estratificação avançada: Achados de imagem: AngioTC

0,86 (0,82-0,91)

EMC: N= 457 pctes303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angioTCDesfecho: mortalidade ou det. clínica em 30dVPN=97%VPP=09%


Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos

13 estudos1132 pctes51% c/ elevaçãoDesfecho: † 30d

Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–430

Critical Care 2011, 15:R103

Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos

CHEST 2009; 136:974–982

CHEST 2009; 136:974–982

Estratificação avançada:


Conceitos emergentes: combinação de marcadores

570 pctes com TEPECO, BNP e Trop IEventos em 30 d:1)Morte2)Choque3)Recorrência de TEV

Pontuação de 0-41 pts

≤ 6= classe I- risco baixo7-17= classe II- risco interm.≥ 18= classe III- risco alto

Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168–173.

Risco precoce de mortalidade

relacionada a EP

Marcadores de Risco

Terapêutica Clínico (choque /

hipotensão)

Disfunção VD

Injúria Miocárdica

Elevado > 15% +++ + +Trombólise ou embolectomia

Não elevado

Intermediário3 a 15%

++

++

Hospitalização

Baixo < 1% Alta precoce ou

tratamento domiciliar

Estratificação de Risco Implicação Terapêutica

Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

GERAIS

Prevenir a morte

Reduzir a morbidade do evento agudo

Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica

ESPECÍFICOS

Prevenir a extensão local do trombo

Prevenir que o trombo embolize

Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias

OBJETIVOSOBJETIVOS

TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR

Incidência aceitável de sangramento


relacionada a EP

Marcadores de Risco


hipotensão)

Disfunção VD



Não elevado


++

++

Hospitalização



Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica

Paciente grave


Trombolíticos

PONTOS POSITIVOS Acelera a lise do trombo Apressa a reperfusão do tecido pulmonar Reverte a falência do ventrículo direito

DÚVIDAS Diminui a mortalidade? Diminui a recorrência da EP? Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?

TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONARTRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR

Eficácia do trombolítico na instabilidade hemodinâmica

ECR unicêntrico (México) SK 1,5 milhão UI seguida por HNF HNF → PTTa 2-2,5 X controle Estudo interrompido com N=8 Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) – 3 necrópsias=

TEP. Óbitos em até 3h da admissão Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos)

J Thromb Trhombol 1995;2:227

Circulation. 2004; 110:744-749.

Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda.

11 estudos com 748 pac.

Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte.

Dados do Nationwide Inpatient Sample:

-Pctes internados de 1999-2008- + de 2.000.000 pctes com diagnóstico de TEP-Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM

RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32

p< .0001

RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22

RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13

The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470


relacionada a EP

Marcadores de Risco


hipotensão)

Disfunção VD



Não elevado


++

++

Hospitalização




Paciente estável


Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável

Heparina não fracionada IV. Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Fondaparinux. Novos anticoagulantes?

Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica

Lancet. 1960; 1:1309-1312.


Heparina não-fracionada:

Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30 mL/min);

Risco alto de sangramento; Pacientes de alto risco (hipotensos) Obesos, desnutridos, idosos (questionável)

1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo

menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos.

Ann Intern Med. 2004; 140:175-183.

Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF.

5,0 mg ↓ 50 kg

7,5 mg 50 – 100 kg

10,0 mg ↑ 100 kg

Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável.

E o conceito de monoterapia oral ???



Pacientes Eventos sintomáticos % Extensão assintomática TVP %

Heparina +

Acetocumarol

60 6,7 8,2

Acetocumarol 60 20 39,6

P = 0,058 <0,001

Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua + acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio.

Objetivo primário: confirmar extensão assintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento

N Engl J Med. 1992; 327:1485-9.

A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais.


ECR, aberto, de não inferioridade N= 4832 pctes Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem → 20 mg MID

ou Enoxaparina + dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m Desfecho 1º: recorrência de TEV Desfecho de segurança: sangramento maior ou

sangramento clinicamente relevante não maior

N Engl J Med 2012;366:1287–1297

HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68)

HR=0.49; 95% CI, (0.31-0.79)

HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07)

N Engl J Med 2012;366:1287–1297


relacionada a EP

Marcadores de Risco


hipotensão)

Disfunção VD



Não elevado


++

++

Hospitalização




Paciente estável


Trombólise ???

OBRIGADO

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