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PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EM PERIODONTIA A d r i a n o Fernanda Manuela Ronan Paula Thayane Wermeson Prof: Jose Eduardo

Terapeutica em Periodontia

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Page 1: Terapeutica em Periodontia

PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EM

PERIODONTIA

Adriano

Fernanda

Manuela

Ronan

Paula

Thayane

Wermeson

Prof: Jose

Eduardo

Page 2: Terapeutica em Periodontia

INTRODUÇÃO:

“Doenças periodontais infecciosas são afecções que acometem os tecidos de sustentação dos dentes, podendo apresentar-se clinicamente de diferentes formas, desde aquelas que não deixam seqüelas até as mais agressivas, indutoras de danos irreversíveis”. (Cassiano Rosing)

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DOENÇA PERIODONTAL

Gengivite: que compromete os tecidos marginais do periodonto.

Periodontite: que acarreta perda das estruturas de suporte.

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HISTÓRICO

Estudo de Loe, Theilade e Jensen (1965)

Em 1973, Lindhe, Hamp e Loe acúmulo de placa por períodos prolongados propaga a bactéria para o ambiente subgengival – continuidade do processo inflamatório – dano tecidual – perda de inserção do tecido conjuntivo (Periodontite).

Relação entre acúmulo de bactérias sobre as superfícies dentárias

( placa bacteriana supragengival)

Desencadeamento de uma resposta inflamatória

Mudou a abordagem da doença

periodontal

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HISTÓRICO

É importante caracterizar as placas supra e subgengivais pois irá influenciar na abordagem terapêutica.• A primeira apresenta diversidade bacteriana

pequena; bactérias anaeróbias facultativas, cocos e bacilos Gram-positivos – dieta.

• A segunda é mais patogênica, com maior diversidade, bactérias anaeróbias estritas Gram-negativas, espirilos,espiroquetas – metabolismo centrado em proteínas – ecossistema do sulco gengival.

Loesche, 1976 – somente algumas realmente patogênicas, com potencial de causar danos teciduais.

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PATÓGENOS PERIODONTAIS EM POTENCIAL (Na placa subgengival):Anaeróbios Gram-negativos

P. gingivalis

P. intermedia

B. forsythus

Fusobacterium sp

Selenomonas sp

Espiroquetas

Anaeróbios Gram-positivas

P. micros

Eubacterium sp

Anaeróbios Gram-negativos e positivos:

Actinobacillus actinomycetemcomitans

C. rectus

E. corrodens

Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.1.pag 241

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Doenças periodontais – consideradas como um processo saúde/doenças periodontal.

Processo dinâmico, comprometendo períodos com maior ou menor atividade de doença Dependente do hospedeiro.

Poucas gengivites evoluirão para uma periodontite.

INTRODUÇÃO

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Evolução de gengivite a periodontite.

Tecidos normais saudáveis: As gengivas estão firmes e saudáveis. O tecido ósseo em estado saudável e suporta bem os dentes. 

Gengivite: Depósitos de placa bacteriana acumulam-se ao longo da linha gengival.Eventualmente a gengiva mostra sinais de inflamação.

Periodontite inicial: Se o processo inflamatório persistir durante períodos longos, as gengivas acabem por retrair dos dentes, criando bolsas periodontais. Estes bolsas enchem-se com placa bacteriana que eventualmente acaba por calcificar e formar o calculo. O processo infeccioso durante esta fase e indolor, mesmo havendo presença de pus.

Periodontite avançada. Destruição da estrutura óssea, resultando em deslizamento de dentes e eventualmente mobilidade. Crises de infecções costumam ser dolorosas.

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Gengivoestomatite herpética: não relacionada com a placa bacteriana – relacionada com vírus herpes simples – não suscetível a anti-bacterianos.

Periodontite : bactérias mais patogênicas; localização mais difícil juntamente com medidas mecânicas – pode-se lançar mão de anti-sépticos e antibióticos para controle químico-biológico ; inflamação dos tecidos conjuntivos.

INTRODUÇÃO

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A base para o tratamento das doenças periodontais consiste do debridamento mecânico do biofilme dental, o controle da placa e a eliminação de fatores de risco.• ANTI-SÉPTICOS /ANTIBIOTICOS como coadjuvantes.

• Obs: o uso de antibióticos sistêmicos não e indicado, sendo reservado o uso em caso de

• infecções periodontais agudas severas, com sinais de disseminação;

• Algumas formas de periodontites agressivas e• Doenças periodontais necrosantes.

INTRODUÇÃO: Tratamento.

Page 11: Terapeutica em Periodontia

Antibioticoterapia com cautela (EFEITOS ADVERSOS). Não deve ser tratamento único, no manejo terapêutico,

pois não interfere com elementos envolvidos no processo de perda ligamentar e aumenta resistência bacteriana.• Obs: fármacos que inibem o metabolismo das cicloxigenases

nas células do hospedeiro, reduzem atividade de metaloproteinases ou inativam células de reabsorção óssea.

INTRODUÇÃO

Page 12: Terapeutica em Periodontia

Doença periodontal aguda

Abscessos do periodonto

Periodontite associada com

lesão endodôntica

Doenças periodontais necrosantes

Doença periodontal

crônica

Periodontites agressivas

Periodontite do adulto

Protocolos farmacológicos

para as cirurgias periodontais

Intervenções de menor

complexidade

Intervenções de maior

complexidade

DOENÇAS PERIODONTAIS: CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a classificacao atual da American Academy of Periodontology, sendo as mais prevalentes na clinica odontologica.

Page 13: Terapeutica em Periodontia

Abscessos do periodonto Com base na localização divididos em:

• Gengivais; Tendo o mesmo• Periodontais; tratamento básico.• Pericoronários (pericoronarites)

DOENÇAS PERIODONTAIS AGUDAS

Page 14: Terapeutica em Periodontia

Tratamento:• Descontaminação local Drenagem da coleção

purulenta.• Instrumentação periodontal com ou sem acesso

cirúrgico.• Meticuloso controle do biofilme dental.

ABSCESSOS DO PERIODONTO

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Avaliar a necessidade de antibioticoterapia, indicada somente se constatada:• Disseminação local ou • Manifestações sistêmicas do processo infeccioso

– dificuldade de abrir a boca, linfadenite e febre

ABSCESSOS DO PERIODONTO

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Sedação consciente

Midazolam(7,5 ou 15mg), por via oral, concomitantemente ao antimicrobiano.

Anti-sepsia intrabucal 15mL de digluconato de clorexidina a 0,2% por 1 min.

Anti-sepsia extrabucaldigluconato de clorexidina a 0,2%.

Anestesia localLidocaína 2% associada a epinefrina(1:100.000)

Prilocaina 3% com felipressina.

Tipo de procedimento

Duração

Condições emocionais do paciente

ABSCESSOS DO PERIODONTO

Page 17: Terapeutica em Periodontia

Protocolo farmacológico complementar a drenagem cirúrgica:

Medicação pré-operatório:

Caso exista comprovação do envolvimento de estreptococos do grupo viridans e bactérias anaeróbias estritas gram negativas. Amoxicilina(Amoxil®) – Dose de ataque (1g) 45

minutos antes do procedimento de drenagem; Azitromicina(1g) ou Clindamicina(600 mg)

ABSCESSOS DO PERIODONTO

Page 18: Terapeutica em Periodontia

Medicação pós-operatório Amoxicilina 500mg, a cada 8h.

Azitromicina 500mg, a cada 24h ou Clindamicina 300 mg, a cada 8h.

Inicialmente com duração de 3 dias, com 72h reavaliar quadro.

Para controle da DOR: Uma dose de dipirona Sódica 500mg ou

paracetamol 750mg logo apos a intervenção.Doses de manutenção, dor persistente, no intervalo

de 4h para dipirona e de 6h para paracetamol, por 24h.

ABSCESSOS DO PERIODONTO

Page 19: Terapeutica em Periodontia

Tratamento endodôntico convencional, com medicação como coadjuvante.

PERIODONTITES ASSOCIADAS COM LESÃO ENDODÔNTICA

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Gengivite Ulcerativa Necrosante(GUN) e Periodontite Ulcerativa Necrosante(PUN).

GUN e uma doença infecciosa aguda e de curta duração.• Caracterizada pela ulceração e necrose das margens

gengivais e destruição das papilas interdentais.• Prevotella intermedia e Fusobacterium nucleatum• Estresse, diminuição da quimiotaxia de leucócitos(ex:SIDA),

higiene oral deficiente, tabagismo,consumo de álcool e ma nutrição.

DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES

Page 21: Terapeutica em Periodontia

GUN se diferencia das outras gengivites por:• Necrose papilar e ulceração nas pontas das papilas

interdentais(podendo inverter o contorno gengival); • Formação de pseudomembrana de cor amarelo-

acinzentada;• Tendência ao sangramento gengival espontâneo• Dor gengival intensa(repuxamento)• Mal estar• Febre(pouco comum)• Linfadenite• Hálito fétido.

GENGIVITE ULCERATIVA NECROSANTE (GUN)

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PUN – Periodontite Ulcerativa Necrosante• Afeta 2% a 8% dos HIV positivos• Destruição rápida e generalizada do periodonto de

inserção e osso alveolar;• Seqüestros ósseos;• Dor severa;• Sangramento espontâneo;• Necrose de tecido mole;• Destruição do ligamento periodontal;• Normalmente envolve perda de elementos dentários.

PERIODONTITE ULCERATIVA NECROSANTE - PUN

Page 23: Terapeutica em Periodontia

Tratamento: GUN e PUN são semelhantes. HIV positivos não respondem ao tratamento

convencional.

DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES

Page 24: Terapeutica em Periodontia

Tratamento: Anestesia local infiltrativa submucosa Remoção de placa e calculo, com instrumentação supra e

subgengival. Irrigar com solução fisiológica(cloreto de sódio 0,9%), para

remoção de coágulos e detritos.

DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES

Page 25: Terapeutica em Periodontia

Tratamento: Prescrever bochechos com 15mL de uma solução de

digluconato de clorexidina a 0,12%, a cada 12h, por uma semana.

Orientação quanto a higiene oral. Para alivio da dor,dipirona sódica 500mg ou paracetamol

750mg, no intervalo de 4h e 6h respectivamente, por 24h Agendar consulta de retorno apos 24 ou 48h.• Metronidazol 250mg, a cada 8hr, ou 400mg, a cada

12hrs pelo período de 3 a 5 dias. Planejar tratamento definitivo.

DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES

Page 26: Terapeutica em Periodontia

SELEÇÃO DO FÁRMACO

Características microbiológicas do nicho ecológico. COMPLEMENTAR

• ANTI-SÉPTICOS:

Page 27: Terapeutica em Periodontia

Clorexidina • Inibe formação de placas• Eficaz no manejo de gengivites e microbiota

cariogênica• Altera aderência e modifica a parede celular das

bactéria – lise• Atinge bactérias Gram-positivas, negativas e

leveduras • Alta substantividade (permanecer ativa na cavidade

bucal);• Não prescrever por período prolongado

SELEÇÃO DO FÁRMACOAnti-Sépticos

Page 28: Terapeutica em Periodontia

Sais de íons metálicos• a base de cobre, estanho, zinco e prata – efeitos

clínicos semelhantes a clorexidina; porém com maior efeitos adversos

• Pouco se sabe sobre sua utilização continuada. Compostos fenólicos – adjuvantes – óleos essenciais e

triclosam• Listerine (bochecho) – contém mentol, timol,

eucaliptol e metilsalicilato.• Triclosam – redução de placa em torno de 25 a 30%

- dentifrícios – pouca substantividade).

SELEÇÃO DO FÁRMACOAnti-Sépticos

Page 29: Terapeutica em Periodontia

Agente Eficácia Finalidade de usoClorexidina Forte Substitutivo/coadjuvanteSulfato de cobre Forte Substitutivo/coadjuvanteFluoreto estanoso Moderado Substitutivo/coadjuvante

Óleos essenciais Fraco Coadjuvante

Triclosam Fraco Coadjuvante

Cloreto de cetilpiridínio Fraco Coadjuvante

Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.4,pag 243

SELEÇÃO DO FÁRMACOAnti-Sépticos

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INDICAÇÕES DE USO DE ANTI-SÉPTICOS

Coadjuvantes:• Fase ativa de terapia periodontal• Tratamento ortodôntico• Dificuldades de destreza e/ ou motivação para

controle de placa

Substitutivos:• Processos agudos do periodonto• Impossibilidade temporária ou permanente de

controle mecânico• Período de cicatrização pós-cirurgia periodontal

e/ ou bucomaxilofacial• Imobilização intermaxilar

Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.2,pag 242

Page 31: Terapeutica em Periodontia

• Ideal Identificar microorganismos causadores da doença e analisar sua sensibilidade ao antimicrobianos de escolha.

• Normalmente antibioticoterapia presuntiva.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 32: Terapeutica em Periodontia

Preferem-se antibióticos que atinjam altas concentrações no fluido crevicular gengival.• Destacam-se penicilinas, tetraciclinas e

metronidazol.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 33: Terapeutica em Periodontia

Penicilinas• Atuam sobre microorganismos da placa supra gengival.• Eficácia igual das medidas mecânicas.• Betalactamases no ambiente subgengival (periodontites)

a inibem.• Resistência primaria do Actinomycetemcomitans.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 34: Terapeutica em Periodontia

Penicilinas• São utilizadas para quimioprofilaxia de endocardite

bacteriana Amoxicilina• Acessos periodontais com envolvimento sistêmico

penicilina V ou amoxicilina.• Periodontites refratarias/recorrentes amoxicilina

a acido clavulânico. • Obs: Clindamicina e Eritomicina para alérgicos.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 35: Terapeutica em Periodontia

Tetraciclinas• Quelante com íons cálcio;• Atuar eficazmente contra o Actinomycetemcomitans;• Concentra-se de 2 a 10x mais no fluido crevicular

gengival que no plasma;• Impregnar a superfície radicular.• Inibe atividade colagenolitica (inclusive durante o

processo de reabsorção óssea)• Obs: contra-indicados pra crianças e gestantes.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 36: Terapeutica em Periodontia

Tetraciclinas• Tratamento das periodontites de estabelecimento

precoce na adolescência e nos adultos jovens;• Doxiciclina e minociclina.• Em caso de periodontite recorrente; doxiciclina em

baixas doses e por longos períodos de tempo(terapia supressiva).

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 37: Terapeutica em Periodontia

Metronidazol• Gengivite ou Periodontite Ulcerativa Necrosante

(GUN e PUN), primeira escolha, por destruir as fusobactérias e espiroquetas.

• Agente alternativo no tratamento de abscessos periodontais.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 38: Terapeutica em Periodontia

Cefalotina ou Cefazolina• Quimioprofilaxia de infecções pós-operatórias em

procedimentos que envolvam técnicas regenerativas.• Diversos outros antimicrobianos são estudados,

resultados pobres.

SELEÇÃO DO FÁRMACOAntibióticos

Page 39: Terapeutica em Periodontia

Situações Agudas:• Gengivite e periodontite ulceronecrosantes agudas (com

envolvimento sistêmico)• Abscesso periodontal e pericoronarite (com

comprometimento sistêmico)

Situações crônicas:• Periodontite de estabelecimento precoce (com irritantes

locais desproporcionais ao dano);• Tratamento de infecções associadas a procedimentos

cruentos;• Profilaxia de infecções associadas a procedimentos

cruentos em pacientes de risco;• Cirurgias periodontais com técnicas regenerativas (porta

de entrada a infecções pelos corpos estranhos utilizados);

• Periodontites efetivamente diagnosticadas como refratárias/ recorrentes;

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Wannmacher,Lenita. Farmacologia clinica para dentistas.2 ed./Cap.33. Quadro 33.3,pag 242

Page 40: Terapeutica em Periodontia

Mais prevalente;

Acima de 30 anos;

Variabilidade microbiana.

DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA

Page 41: Terapeutica em Periodontia

Raspagem e alisamento radicular, combinada ou não com cirurgia são à base da terapia periodontal (ANDRADE, 2002).

O uso sistêmico de antibiótico na DPC ainda é um dilema. Indicado somente quando certos patógenos

escapam da ação da instrumentação mecânica. Somente 4 a 8% dos pacientes responde mal a

terapia convencional.

DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA

Page 42: Terapeutica em Periodontia

Os antibióticos devem ser considerados como adjuntos dos procedimentos de ordem local;

O uso de drogas potentes pressupõe um diagnóstico clínico adequado: Debridamento mecânico; Análise microbiológica quando indicado.

ASSOCIANÇÃO AMERICANA DE PERIODONTIA

Page 43: Terapeutica em Periodontia

1. A terapia periodontal inicial deve incluir debridamento mecânico, seguido por cirurgia de acesso;

2. Prescrição de antibióticos baseado na necessidade de futuros tratamentos, nos achados dos testes microbiológicos, no estado sistêmico atual e na medicação de uso continuo do paciente;

3. Avaliação da resposta clínica 1 a 3 meses após o tratamento mecânico;

4. Verificar a eliminação dos “patógenos-alvo’’

5. Após a resolução da infecção periodontal, o paciente deve ser inserido num programa de manutenção individual.

ASSOCIANÇÃO AMERICANA DE PERIODONTIA

Page 44: Terapeutica em Periodontia

A grande maioria das vezes esta associada a Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa); Tratamento beneficiado pelo uso sistêmico de

antibióticos. O tratamento mais indicado consiste no debridamento

mecânico e uso de associação de amoxicilina e metronidazol. A associação provoca um aumento da taxa de

recaptação e sinergismo.

PERIODONTITES AGRESSIVAS

Page 45: Terapeutica em Periodontia

Antibióticos:

Amoxicilina 375 ou 500mg + Metronidazol 250mg

– 8 em 8h - 7 dias.

Pacientes Alérgicos:

Doxiciclina 100mg

– 1 drágea – dose única diária de 14 a 21 dias.

PERIODONTITES AGRESSIVAS

Page 46: Terapeutica em Periodontia

O uso indiscriminado de antibióticos não deve ser

estimulado;

Deve ser limitado a pacientes que tenham uma perda

continua de suporte periodontal;

Não existe um protocolo padrão com relação ao uso

de antibióticos no tratamento dessa doença.

PERIODONTITE DO ADULTO

Page 47: Terapeutica em Periodontia

Antibióticos: Metronidazol – 500mg a cada 8h por 8 dias; Clindamicina – 300mg a cada 8h por 8 dias; Doxiciclina – 100 a 200mg a cada 24h por 21 dias; Ciprofloxacina – 500mg a cada 12h por 8 dias; Azitromicina – 500mg a cada 24h por 4 a 7 dias;

Associações: Metronidazol + Amoxicilina – 250mg – 8 em 8h - 8 dias Metronidazol + Ciprofloxacina – 500mg– 12 em 12h - 8 dias

PERIODONTITE DO ADULTO

Page 48: Terapeutica em Periodontia

Dor leve no pós-operatório:

Gengivectomias Localizadas;

Aumento da Coroa Clinica;

Cunha Distal;

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 49: Terapeutica em Periodontia

Pré - Operatório:

Cálculos grosseiros e placa dental;

Raspagem;

Jato de bicarbonato de sódio;

Pedra-pomes e taça de borracha.

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 50: Terapeutica em Periodontia

Benzodiazepínicos:

Midazolam 15mg

– 1h antes do atendimento

Diazepam 5 a 10mg

– 1h antes do atendimento.

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 51: Terapeutica em Periodontia

Anti-sepsia Intrabucal:

Digluconato de clorexidina 0,2%

– Bochechar 15ml - 1min

Anti-sepsia Extrabucal:

Digluconato de clorexidina 2%

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 52: Terapeutica em Periodontia

Anestesia Local:

Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000

Mepivacaina 2% + epinefrina 1:100.000

Articaina 4% + epinefrina 1:100.000

Contra Indicação a Epinefrina

Prilocaina 3% + felipressina

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 53: Terapeutica em Periodontia

Pós-Operatório:

Dipirona Sódica 500mg

– 4 em 4h – durante 24h

Paracetamol 750mg

– 6 em 6h – durante 24h

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 54: Terapeutica em Periodontia

Maior grau de traumatismo tecidual:

Cirurgias de Acesso

Cirurgias Plásticas

Cirurgias Regenerativas

Dor e edema com maior intensidade

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 55: Terapeutica em Periodontia

Medicação Pré-Operatória

Dexametasona ou Betametasona 4mg

– dose única – 60min antes do procedimento

Benzodiazepínicos:

Midazolam 7,5 a 15mg

– 1h antes do atendimento

Diazepam 5 a 10mg

– 1h antes do atendimento.

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 56: Terapeutica em Periodontia

Anti-sepsia Intrabucal:

Digluconato de clorexidina 0,2%

– Bochechar 15ml - 1min

Anti-sepsia Extrabucal:

Digluconato de clorexidina 2%

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 57: Terapeutica em Periodontia

Anestesia Local:

Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000

Mepivacaina 2% + epinefrina 1:100.000

Articaina 4% + epinefrina 1:100.000

Intervenções Prolongadas:

Bupivacaína 0,5% + epinefrina 1:200.000

Contra Indicação a Epinefrina

Prilocaina 3% + felipressina

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 58: Terapeutica em Periodontia

Pós-Operatório:

Dipirona Sódica 500mg

– 4 em 4h – durante 24h

Paracetamol 750mg

– 6 em 6h – durante 24h

CIRURGIAS PERIODONTAIS COMPLEXIDADE

Page 59: Terapeutica em Periodontia

Wannmacher, L., Ferreira, M. B. C. Farmacologia Clínica para Dentistas. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1995.

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