Justicativa, pesquisa e avaliaoPARTE IO tratamento da automudanaguiada e sua extenso bem-sucedidapara a terapia de grupoUmcorpoconvincentededesfechosempesquisastemde-monstradoinequivocamentequeaterapiadegrupouma formaextremamenteeficazdepsicoterapiaepelomenos igual psicoterapia individual em seu poder de proporcionar benefcios significativos.YALOM e LESZCZ (2005, p. 1)Estecaptuloestabeleceabaseparaorestodestelivro1)examinando odesenvolvimentodomodelodetratamentoaAutomudanaGuiada (AMG)easvriaslinhasdepesquisaqueinfluenciaramomodelo;2) comparando o modelo de tratamento da AMG com outras intervenes cogni-tivo-comportamentais para os transtornos por abuso de substncias; 3) discu-tindo como o modelo de tratamento da AMG foi disseminado com sucesso por toda a comunidade em que foi originalmente desenvolvido e 4) apresentando os resultados do ensaio clnico randomizado (ERC) que estendeu com xito o modelo de tratamento da AMG como um tratamento individual para um for-mato de terapia de grupo. OmodelodetratamentodaAMGfoiumaconsequncianaturalda nossa pesquisa anterior sobre o tratamento ambulatorial dos bebedores pro-blemticos.Emcomparaocombebedoresmaisgravementedependentes, osproblemticosnosofisiologicamentedependentesdolcool,tendema ter tido um problema durante alguns anos, esto em geral empregados, tm um ambiente de apoio e so muito resistentes aos rtulos tradicionais como alcolatra ou viciado em drogas. Essas diferenas esto descritas em detalhes 1Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 21em nosso livro anterior, Problem Drinkers: Guided Self-Change Treatment (M.B. Sobell e Sobell, 1993a). Embora o modelo de tratamento da AMG tenha sido de-senvolvido para bebedores problemticos de lngua inglesa, estendido e ava-liado a indivduos que abusam de drogas cujos problemas no so graves (L.C. Sobell et al., 2009; L.C. Sobell, Wagner, Sobell, Agrawal e Ellingstad, 2006) e a indivduos de lngua espanhola que abusam de drogas (Ayala, Echeverra, Sobell e Sobell, 1997, 1998; Ayala-Velazquez, Cardenas, Echeverra e Gutierrez, 1995). Os achados do nosso estudo comparando o modelo de tratamento da AMG em um formato de tratamento de grupo versus tratamento individual e estendendo o modelo de tratamento da AMG para os indivduos que abusam de drogas es-to apresentados neste captulo, assim como um resumo de um exame prvio de vrios estudos que avaliaram o modelo de tratamento da AMG e adaptaes desse modelo (M.B. Sobell e Sobell, 2005).INFLUNCIAS NO DESENVOLVIMENTO DO MODELO DE TRATAMENTO DA AMGComofoiexaminadoemoutroslocais(M.B.SobelleSobell,1993a, 2005), vrias linhas de pesquisa influenciaram o desenvolvimento do modelo de tratamento da AMG. A primeira influncia importante derivou da pesquisa epidemiolgica conduzida na dcada de 1970 mostrando que muitos indiv-duostinhamproblemasnogravescomolcool(porexemplo,Cahalane Room,1974;Schuckit,Smith,Danko,BucholzeReich,2001;M.B.Sobelle Sobell e Sobell, 1993b). Consistente com outros problemas de sade, parecia razovel pensar que tais indivduos poderiam se beneficiar de uma interven-o menos intensa e mais breve, comparados com indivduos com problemas delcoolmaisgraves.Estavarelacionadaaissoapesquisasobreasprefe-rncias dos bebedores problemticos por objetivos de moderao (Heather e Robertson, 1981; Marlatt et al., 1985; Miller, 1986-1987). Outrainflunciaimportantenodesenvolvimentodomodelodetrata-mento da AMG foi um estudo conduzido por Edwards e colaboradores (1977), os quais descobriram que uma sesso de auxlio ou aconselhamento produzia os mesmos resultados que um tratamento abrangente. Alm disso, indivduos aleatoriamentedesignadosacadaumadascondies,emgeral,mostravam uma melhora considervel. Embora a maioria dos estudos cognitivo-compor-tamentais at essa poca enfatizasse o treinamento das habilidades, a melhora aps uma nica sesso no podia ser explicada pelo treinamento das habilida-des. Em vez disso, a explicao mais provvel era que muitos indivduos tm acapacidadedemudarseuproblemadeabusodesubstnciasseestiverem suficientemente motivados e que a sesso nica catalisava sua motivao. Esse pensamento apoiado pela pesquisa sobre o fenmeno da automudana (isto ,recuperaonatural)quemostrouquemuitaspessoascomproblemasde 22 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobelllcool e drogas podem por si mesmas conseguir com sucesso a sua transforma-o (examinado em Klingemann e Sobell, 2007). A teoria cognitiva social de Bandura (1977, 1986) foi outra influncia no desenvolvimento do modelo de tratamento da AMG, pois sugeria que a autoefic-cia, as expectativas de resultado e a escolha de objetivo podiam ser determinantes importantes da motivao. Muitos indivduos com transtornos por abuso de subs-tncias (TASs), especialmente aqueles cujos problemas no so graves, mostram-seambivalentescomrelaonecessidadedemudana.Nesteaspecto,outra influncia foi o desenvolvimento da entrevista motivacional, uma abordagem te-raputica levada a efeito por Miller e colaboradores para minimizar a resistncia e o aumento da motivao dos clientes para a mudana (Miller, 1983; Miller e Rollnick, 1991, 2002). A abordagem da entrevista motivacional era consistente com o modelo transterico da mudana de Prochaska e DiClemente (1984), que conceituavam a motivao como um estado e visava crescente motivao para a mudana como um foco da terapia. Por essas razes, a entrevista motivacional tornou-se o estilo de aconselhamento recomendado para o desenvolvimento de umaalianateraputicacomosclientes(Kazdin,2007;Meier,Barrowcloughe Donmall, 2005; Movers, Miller e Hendrickson, 2005).O MODELO DO TRATAMENTO DA AMG COMPARADO COM OUTRASINTERVENES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS PARA OS TASsAintervenodaAMGrefleteumasinergiadeestratgiascognitivo- -comportamentais testadas no tempo que so realizadas empregando tcnicas de entrevista motivacional (por exemplo, lidando com a da balana decisria, exerccio de equilbrio decisional, rgua da prontido). Embora o modelo de tratamento da AMG tenha vrias caractersticas singulares, ele tambm com-partilhamuitascaractersticascomoutrasintervenescognitivo-comporta-mentais, incluindo o uso da anlise funcional (M.B. Sobell, Sobell e Sheahan, 1976);automonitoramentodousodelcooledrogas(L.C.SobelleSobell, 1973);habilidadesderesoluodeproblemasparadesenvolverrespostas alternativasssituaesdeusodebebidaoudrogas(DZurillaeGoldfried, 1971) e lies de casa, incluindo um exerccio da balana decisria (Janis e Mann, 1977; Kazantzis, Deane e Ronan, 2000). A Tabela 1.1 destaca as principais diferenas entre o modelo de trata-mento da AMG e de outras intervenes cognitivo-comportamentais para os TASs. Fatores singulares ao modelo de tratamento da AMG incluem 1) a incor-porao de elementos cognitivos do modelo da preveno de recada (Marlatt e Donovan, 2005; Marlatt e Gordon, 1984; M.B. Sobell e Sobell, 1993a); 2) a permisso para os clientes de lcool escolherem seus objetivos de tratamento (isto , moderao ou abstinncia; M.B. Sobell e Sobell, 1995); 3) o uso do Timeline Followback (TLFB, Seguimento da linha do tempo) para proporcionar Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 23aos clientes feedback sobre seu uso pr-tratamento de lcool ou droga e riscos relacionados (Agrawal, Sobell e Sobell, 2008; L.C. Sobell e Sobell, 2003); 4) a permisso para os clientes solicitarem sesses adicionais aps as quatro ses-ses semiestruturadas da AMG (M.B. Sobell e Sobell, 1993a) e 5) o uso de um estilo de entrevista motivacional durante a ocorrncia da interveno. Antes de descrevermos mais detalhadamente o modelo de tratamento daAMGesuaextensoparaaterapiadegrupo,importantereverbreve-mente os achados de estudos que compararam o mesmo tratamento realizado em formatos individual e de grupo com clientes que abusavam de substncia. Como ficar evidente, esses estudos so escassos.Tabela 1.1 Principais maneiras em que o modelo de tratamento da AMG difere de outras intervenes cognitivo-comportamentais para os TASsProporciona escolha de objetivo que inclui o consumo de baixo risco e aceita alternativas de reduo de danos para clientes que no desejam buscar a abstinncia.Osclientesanalisamfuncionalmenteseuprpriousodesubstncias(isto,identicam situaes desencadeantes de alto risco e as consequncias associadas ao uso) e desenvolvem seus prprios planos de tratamento.Enfatiza a aplicao das habilidades de resoluo de problemas. Incorporaelementoscognitivosdomodelodaprevenoderecadanotratamento.Em vez de proporcionar treinamento das habilidades, uma abordagem de manejo da recada utilizada para gerar um dilogo sobre adotar uma perspectiva realstica sobre a mudana e discutir a necessidade de interpretar os lapsos como experincias de aprendizagem.Usa aTimeline Followback para reunir os dados de uso de substncia prvios ao tratamento que so ento usados para gerar feedback personalizado para os clientes sobre seu nvel de uso de substncias, riscos e consequncias.Incorporaaexibilidadenaprogramao,solicitandoexplicitamenteasinformaesdo cliente como o principal determinante para sesses adicionais.Comoumaintervenobreve,elaincluiumtelefonemaummsdepoisdaltimasesso marcadadestinadaaproporcionarapoioaofuncionamentodosclienteseafacilitara retomada do tratamento, se necessrio.Usa a entrevista motivacional como um estilo de comunicao durante toda a interveno, almdeincorporarvriasestratgiasetcnicasdaentrevistamotivacional(porexemplo, rgua de prontido, feedback do aconselhamento, balana decisria). BREVE REVISO DOS ESTUDOS QUE COMPARAM OSTRATAMENTOS GRUPAL E INDIVIDUAL PARA OS TASsCom uma histria longa e rica (Bernard e MacKenzie, 1994; Scheidlinger, 1994; Yalom e Leszcz, 2005), a terapia de grupo uma forma popular de tra-tamentoemmuitasdisciplinasclnicas(porexemplo,psicologia,psiquiatria, servio social) e em uma ampla srie de problemas clnicos (por exemplo, an-siedade e transtornos do humor, transtorno de estresse ps-traumtico, obesi-24 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobelldade) (Barlow, Burlingame, Nebeker e Anderson, 2000; Guimon, 2004; Hum-phreys et al., 2004; Panas, Caspi, Fournier e McCarty, 2003; Satterfield, 1994; Scheidlinger, 1994; Weiss, Jaffeee, DeMenil e Cogley, 2004). No campo do abuso de substncias, a modalidade de tratamento mais comum (Weiss et al., 2004, p. 339). A popularidade dos grupos se relaciona em grande parte a dois fatores: 1) a proviso de apoio social aos clientes e 2) a possibilidade de tratar mltiplos clientes ao mesmo tempo e a um custo inferior ao da terapia individual. O termo terapia de grupo tem sido usado para descrever uma ampla va-riedade de atividades teraputicas (por exemplo, educacionais, didticas, inte-racionais, de processo, apoio, reabilitao, codependncia), incluindo grupos de autoajuda. Embora os grupos de autoajuda, um formato de grupo bastante utilizado no campo do abuso de substncia, incorporem e se assemelhem em algunsaspectosterapiadegrupo,hvriasdiferenasimportantesentre eles, sendo a mais significativa aquela que os lderes no necessitam de treina-mento profissional (Scheidlinger, 1994; Yalom e Leszcz, 2005). Consequente-mente, os grupos de autoajuda no esto includos nesta reviso. A terapia de grupo tem uma longa tradio no tratamento dos TASs (Cen-ter for Substance Abuse Treatment, 2005; Institute of Medicine, 1990; Panas et al., 2003; Vannicelli, 1992; Weiss et al., 2004), especialmente com adolescentes (DAmico et al., 2011; Kaminer, 2005). Dada essa histria, pode-se esperar encon-trar uma pesquisa considervel apoiando a eficcia da terapia de grupo com TASs. Ao contrrio, os ECRs de grupo versus o tratamento individual so raros e carecem dos controles apropriados (Institute of Medicine, 1990; Weiss et al., 2004). Em uma das primeiras revises da literatura da terapia de grupo com pacientes abusadores de lcool, Brandsma e Pattison (1985) encontraram 30 estudos. Baseados em sua reviso, concluram ser impossvel avaliar a eficcia da terapia de grupo, pois a pesquisa estava repleta de problemas (por exemplo, projetos inadequados, especificao tambm inadequada dos procedimentos, ausncia de controles, medidas deficientes, carncia de replicaes), incluindo o fato de que a maioria dos tratamentos de grupo foi combinada com outros componentes do programa (por exemplo, terapia individual, reabilitao, reu-nies de autoajuda). Apesar desses problemas, os estudos relataram ndices de abstinncia ou melhora variando de 15 a 53%, em comparao com aqueles para os tratamentos individuais. Uma reviso similar conduzida duas dcadas mais tarde (Weiss et al., 2004) encontrou poucas diferenas da reviso de Brandsma e Pattison (1985). Nestapesquisarecente,foramencontradas24experinciascomparativasde terapia de grupo com TASs. Os autores classificaram tais estudos em seis ca-tegorias distintas: 1) terapia de grupo versus nenhuma terapia (por exemplo, Stephens, Roffman e Curtin, 2000); 2) terapia de grupo versus terapia indivi-dual (Marques e Formigoni, 2001); 3) terapia de grupo mais terapia individual versusapenasterapiadegrupo(Linehanetal.,1999);4)terapiadegrupo mais terapia individual versus apenas terapia individual (McKay et al., 1997); Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 255) terapia de grupo versus outra terapia de grupo com orientao de contedo ou terica diferente (Kadden, Cooney, Getter e Litt, 1989) e 6) mais terapia de grupo versus menos terapia de grupo (Coviello et al., 2001). As duas principais conclusesdestarevisoforamainexistnciadediferenassignificativasde resultado entre os tratamento de grupo e individuais, bem como que nenhum tipo de terapia de grupo isolado foi superior.ECR para o mesmo tratamento realizado em umformato de grupo versus individual para TASsComo o ECR do modelo de tratamento da AMG envolveu uma avaliao do mesmo tratamento em um formato individual versus de grupo (L.C. Sobell et al., 2009), a reviso a seguir inclui apenas ECRs que comparam o mesmo trata-mento realizado em um formato de grupo versus um formato individual. Conse-quentemente, os estudos que comparam diferentes tipos de grupos (por exemplo, Abrams e Wilson, 1979; Miller e Taylor, 1980; Oei e Jackson, 1980) ou distintos tratamentos de grupo e individuais (por exemplo, McKay et al., 1997; Stephens et al., 2000) no esto includos. Alm disso, esto excludos os estudos familiares e de casais, pois eles no tm o componente de tratamento individual. Dos 24 estudos da reviso de Weiss e colaboradores (2004), apenas3 (12,5%) trataram da eficcia da terapia de grupo comparada com a individual paraTASs(Graham,Annis,BretteVenesoen,1996;MarqueseFormigoni, 2001; Schmitz et al., 1997). Embora no presente na reviso de Weiss e cola-boradores, um quarto estudo (Duckert, Johnsen e Amundsen, 1992) utilizan-do um ECR comparou o mesmo tratamento em formatos de grupo e individual para indivduos que abusavam de lcool. Para facilitar as comparaes entre esses trs ECRs, as principais caractersticas de cada estudo esto listadas na Tabela 1.2. Por isso, somente os detalhes que no esto presentes na Tabela 1.2 sero discutidos subsequentemente. No estudo de Graham e colaboradores (1996), os indivduos que abu-savam de lcool e droga foram randomizados para 12 sesses de tratamento ps-interveno para preveno de recada em um formato de grupo ou indi-vidual. No seguimento, no houve diferenas significativas entre as duas con-dies de tratamento em quaisquer das avaliaes do uso de lcool ou drogas. Entretanto, antes da randomizao, todos os clientes participaram de um dos doisprogramasdetratamentoparaosTASs(programade12passosem26 diasde internao ou 1 ano de tratamento grupal ambulatorial diversificado. Comooutrasintervenes(principalmentegrupos)precederamdeimediato a comparao desse estudo de ps-interveno de grupo e individual, ele no permite uma verdadeira comparao da eficcia das duas modalidades de tra-tamento ps-interveno.26 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellTabela 1.2 ECRs do mesmo tratamento realizado em formatos de grupo versus in-dividual para os TASsCaracterstica do estudoAutor (ano)Duckert et al. (1992)Graham et al. (1996)Marques e Formigoni (2001)Schmitz et al. (1997)PasTamanho da amostra % de homensTipo de problema de abuso de substnciasTipo de tratamentoNmero de sesses programadasDurao (min.) das sesses de grupoPerodo de seguimento (meses)% encontrado noseguimentoAutorrelatos conrmadosDiferenassignicativas nodesfecho Pr vs. ps-tratamentoGrupo vs. individualNoruega13560,0lcoolCognitivo--comportamental12902157,7SimSimNoCanad19266,9lcool e outras drogasPs-interveno para prevenode recada1260-901274,0NoSimNoBrasil15592,0lcool e outras drogasCognitivo--comportamental17-1568,4SimSimNoEUA3250,0CocanaPs-interveno cognitivo--comportamentalpara preveno de recada1260684,0SimSimNoNota: O trao indica que os dados no foram relatados. No estudo de Schmitz e colaboradores (1997), os clientes dependentes decocanaquehaviamrecentementecompletadoumprogramadeinterna-o para dependentes qumicos foram subsequentemente randomizados (por coortes)aumtratamentocognitivo-comportamentalqueseguiaummanual para preveno de recada em formato de grupo ou individual. No seguimen-Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 27to,nohouvediferenassignificativasentreasduascondies.Damesma forma que no estudo de Graham e colaboradores (1996), pelo fato de todos os participantes terem recebido outro tratamento para abuso de substncia antes do DECR, no foi possvel um teste fidedigno da eficcia dos dois tratamentos ps-interveno. NoestudodeMarqueseFormigoni(2001),ospacientesqueabusa-vam de lcool e droga foram randomizados a um tratamento cognitivo-com-portamental de 17 sesses realizado em um formato de grupo ou individual. A primeira sesso do tratamento, conduzida individualmente para ambas as condies, consistiu de reviso dos dados da avaliao e apresentao de in-formaeseducacionaissobrelcooledrogas.Paraosprimeirostrsmeses foi requerida a abstinncia para todos os participantes; depois desse perodo, os clientes com abuso de lcool podiam optar por um objetivo de moderao. Embora as duas condies no tenham mostrado resultados significativamen-te diferentes no seguimento, 7% dos participantes se retiraram aps a primeira sessoeapenas54%completaramoitodas17sesses.Emboranotenha havido diferenas significativas nos ndices de abandono entre as condies de grupo e individuais, os clientes que apresentavam abuso de drogas compare-ceram a um nmero significativamente menor de sesses do que aqueles com abuso de lcool. NoestudodeDuckertecolaboradores(1992),osclientesqueabusa-vam de lcool foram recrutados por meio de anncios de jornal, reunidos em pares e depois randomizados para um tratamento cognitivo-comportamental de12sessesrealizadoemumformatodegrupoouindividual.Osgrupos eram de um nico gnero e todos os participantes tiveram permisso de optar porumobjetivodeabstinnciaoumoderaodabebida.Almdoformato, as duas condies diferiam no nmero de horas despendidas nas sesses (in-dividuais: 7 horas; grupo: 25 horas). No seguimento no foram encontradas diferenas significativas entre as condies de grupo e individual em muitas variveis do desfecho, incluindo o consumo de lcool. Quando inquiridos no seguimento,umnmeromaiordeparticipantesdeterapiadegrupodoque individual relataram desejar mais contato com seus terapeutas. Isto pode refle-tir a sensao de que os participantes do grupo receberam proporcionalmente menos ateno pessoal por parte de seus terapeutas do que teriam recebido se tivessem sido designados para terapia individual. Em resumo, so raros os ECRs que comparam o mesmo tratamento rea-lizado em um formato de grupo versus individual para clientes com TASs. Dos quatroestudospublicados,dois(Grahametal.,1996;Schmitzetal.,1997) no apresentaram comparaes claras, pois os clientes receberam outros tra-tamentos imediatamente antes de serem randomizados. Entretanto, o achado mais notvel e consistente entre as quatro pesquisas foi que, embora os clien-tes tenham demonstrado melhorias significativas em seu uso de substncias, no houve diferenas entre os formatos de tratamento de grupo e individual. 28 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellFinalmente,nenhumdosquatroestudosrelatounenhumaavaliaocusto-benefcio do tratamento de grupo versus o tratamento individual.Questes de pesquisa na conduo de ECRsde terapia de grupo versus individualVrias questes dificultam a conduo de estudos de pesquisa comparan-do a terapia de grupo com a individual. Um problema srio que pode ameaar a validade dessas comparaes de tratamento o desgaste diferencial (Piper, 1993; Piper e Joyce, 1996). Nesse aspecto, os estudos tm mostrado que um nmero maior de clientes abandona o tratamento quando designados terapia de grupo e no individual (Budman et al., 1988; Hofmann e Suvak, 2006). O estudo de Budman e colaboradores (1988), um ECR de terapia de grupo versus individualcomclientespsiquitricosilustraaimportnciadaimplementao deestratgiasparaminimizaroabandono.Amaioriados29pacientesque abandonaram a terapia depois de serem informados da sua designao tinham sido designados para terapia de grupo e no para a individual (89,75%, n = 26; 10,3%, n = 3, respectivamente). Por isso, embora tenha ocorrido uma signifi-cativa melhora em ambas as condies, foi impossvel extrair concluses firmes sobre a eficcia relativa da terapia de grupo versus a individual devido ao des-gaste diferencial. Outra questo diz respeito ao recrutamento de um nmero suficiente de participantes para uma randomizao para tratamento de grupo eindividual,particularmenteemgruposfechados(isto,aquelesaosquais nenhum novo membro foi acrescentado depois da primeira sesso), o que pode ser difcil. Outros fatores complicadores envolvem as caractersticas do grupo (por exemplo, composio de gnero) e duraes de sesso diferentes para a terapia de grupo e para a individual. Por fim, uma questo crtica que precisa ser tratada em qualquer avaliao comparativa do tratamento de grupo versus individual se o estudo se trata de uma simples comparao em que no h ou-tros componentes de tratamento concomitantes ou precedentes (por exemplo, tratamentos precedentes ps-interveno, grupos de autoajuda, farmacotera-pia) que poderiam proporcionar explicaes alternativas para os achados. Vrias concluses sobre o papel e a utilidade da terapia de grupo po-dem ser extradas com base neste captulo: 1) os processos de grupo desempe-nham um importante papel na eficcia dos grupos; 2) devido sua estrutura inerente, os grupos oferecem importantes vantagens que no existem em um ambientedeterapiaindividual;3)osgruposqueincorporamprocessosde grupo relataram resultados comparveis aos da terapia individual e 4) os gru-pos podem tratar muitos pacientes ao mesmo tempo, reduzindo assim o custo financeiro que o paciente tem de despender. Dado o uso difundido da terapia de grupo na prtica clnica com os TASs, a nica questo curiosa por que h umaescassezdepesquisas(particularmentedosECRs)avaliandoomesmo Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 29tipo de tratamento (por exemplo, orientao terica, procedimentos, nmero de sesses) realizado em um ambiente de grupo versus um individual. Tendo emmentetaisadvertncias,passamosagoraaumaconsideraodaAMGe como ela foi adaptada para um formato de grupo.ESTRUTURA GERAL DO MODELO DE TRATAMENTO DA AMGAestruturageralparaomodelodetratamentodaAMGumaava-liao e quatro sesses semiestruturadas, com sesses adicionais disponveis quandonecessrio.Osprincipaiscomponentesdeumprogramadetrata-mento da AMG composto de uma avaliao e quatro sesses para indivduos que abusam de substncias, quer realizado em um formato individual quer de grupo, esto descritos em detalhes nos Captulos 4 e 5, respectivamente. Esses captulos incluem apostilas para o terapeuta para cada sesso de tera-pia individual (4.1-4.4) e para cada sesso de terapia grupal (5.1-5.4). Cada apostila contm diretrizes, objetivos, procedimentos e exerccios detalhados paracasaparacadasesso.Almdisso,cadaapostilaparaoterapeutade grupo contm diretrizes sobre como conduzir vrias discusses grupais, que oformatousadoparaconduziraintervenoclnicaemumformatode grupo. As discusses grupaisforam projetadas para que o apoio, o feedback eoaconselhamentoemanassemprincipalmentedosmembrosdogrupo,e no dos facilitadores.EXTENSO DO MODELO DE TRATAMENTO DA AMG PARA UM FORMATO DE GRUPOO principal apoio emprico para a abordagem de terapia de grupo cog-nitivo-comportamental e com entrevista motivacional que o tema deste livro deriva de um ECR que comparou a interveno da AMG realizada em um for-mato de grupo versus um individual (L.C. Sobell et al., 2009). Por duas dca-das, desde meados dos anos de 1970, nossa pesquisa clnica se concentrou no desenvolvimento e na validao de terapias individuais para indivduos com TASs. Entretanto, no incio da dcada de 1990, o campo do abuso de substn-cias,assimcomoaagnciaondeestvamosentoempregados,aAddiction Research Foundation, em Toronto, no Canad, desenvolviam listas de espera para clientes que solicitavam terapia individual. Ao mesmo tempo, tanto nos Estados Unidos quanto no Canad, havia srias preocupaes sobre a conten-o dos custos da ateno sade, e tambm sobre tratamentos custo-eficien-tes(RosenbergeZimet,1995;Spitz,2001;SteenbergereBudman,1996). Conse quentemente, decidimos estender e validar o modelo de tratamento da AMG em um formato de grupo. O estudo de grupo versus individual, tambm 30 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellconhecidocomoGRIN(GRupovs.INdividual),eraumECRqueavaliavao modelo de tratamento da AMG realizado em um formato de grupo versus um formato individual com 264 pacientes que abusavam de lcool e drogas que buscaram voluntariamente tratamento. Este tambm foi o primeiro estudo a avaliar o modelo de tratamento da AMG com abusadores de droga cujos pro-blemas no eram graves (por exemplo, no participavam aqueles usurios de drogas intravenosas). Embora a discusso dos procedimentos e dos detalhes do tratamento de grupo ocupe grande parte deste livro, ser proveitoso discu-tir primeiro como o estudo GRIN se desenvolveu e apresentar os resultados do ECR da AMG usada na terapia de grupo e na individual. Todos os terapeutas que participaram do estudo GRIN foram treinados naconduodotratamentodaAMG,umaintervenocognitivo-comporta-mental motivacional de tempo limitado (M.B. Sobell e Sobell, 1993a, 2005), com clientes individuais, sendo que a maioria deles tinha alguma experincia, embora limitada, na conduo de grupos. Entretanto, durante um estudo pilo-to destinado a preceder o estudo formal, ficou claro que a integrao dos pro-cedimentos cognitivo-comportamentais (por exemplo, tarefa de casa, automo-nitoramento, anlises funcionais dos comportamentos, preveno de recada) e das tcnicas de entrevista motivacional, elementos vitais do modelo de trata-mento individual da AMG, requereria uma considerao e ateno cuidadosas para serem incorporadas com sucesso em um ambiente de grupo. A principal preocupao era tratar das necessidades e dos problemas de mltiplos clientes enquanto se capitalizava nos processos de grupo sem uma perda da eficcia teraputica. Para lidar com essa preocupao, interrompemos o estudo piloto e passamos vrios meses revendo a literatura de psicoterapia de grupo para determinar como melhor integrar a interveno da AMG em um formato de grupo. Nosso objetivo era conservar os elementos curativos da interveno da AMG realizada individualmente e, ao mesmo tempo, lidar com as restries e oportunidades intrnsecas terapia de grupo. Depois de interromper o estudo piloto inicial e de proporcionar treina-mento equipe da AMG em habilidades de grupo e em como integr-las com suas habilidades cognitivo-comportamentais e de entrevista motivacional, foi conduzido um segundo estudo piloto, seguido pela concluso do estudo GRIN. Acreditamos que o sucesso do estudo GRIN, e especialmente o alto nvel de coeso de grupo alcanado, demonstra que fomos capazes de integrar com su-cesso os princpios e tcnicas cognitivo-comportamentais e da entrevista moti-vacional com os processos de grupo.COMO FUNCIONA A AMG?Conforme examinado em outro trabalho (M.B. Sobell e Sobell, 2005), omodelodetratamentodaAMGfoiavaliadoemmltiplosambientes(por Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 31exemplo,programasambulatoriaisdetratamentoparaolcool,centrosde ateno primria), com populaes diferentes (adultos, adolescentes, abusa-doresdelcooledrogas,jogadores),tantocomdomniodoidiomaingls quanto de espanhol. Um resumo dos principais achados de estudos avaliando o modelo de tratamento do AMG para clientes com problemas de lcool que tambm tiveram um ano ou mais de seguimento apresentado na Tabela 1.3, aquallistaasvariveisderesultadoavaliadasemcadaestudoemostraa mudanapercentualparaessasvariveisdopraops-tratamento.Paraa proporo dos dias de abstinncia, uma mudana positiva indica melhora, en-quanto para o nmero mdio de doses dirias de bebida alcolica (ou mdia de doses por semana), uma mudana negativa indica melhora. A quantidade de mudana demonstrada nestes estudos similar quela mostrada em outros estudos de intervenes breves (Babor et al., 2006) e em intervenes de aten-o primria (Fleming, Barry, Manwell, Johnson e London, 1997). H dois estudos adicionais publicados envolvendo adolescentes que usa-ram o modelo de tratamento da AMG, mas como eles no satisfizeram o critrio deumanodeseguimento,noestolistadosnaTabela1.3.Emumestudo (Breslin,Li,Sdao-Jarvie,TupkereIttig-Deland,2002),noseguimentodeseis meses, foi observado que 50 adolescentes usurios de substncias tratados com uma adaptao da AMG reduziram seu uso de substncia em cerca de 44%. O segundo estudo, tambm uma adaptao do AMG, envolveu 213 adolescentes afro-americanosehispnicos.Osresultadospreliminaresdoseguimentoaps 11 semanas encontrou que o uso autorrelatado de maconha e lcool dos clientes foi reduzido em cerca de 55 e 47%, respectivamente (Gil, Wagner e Tubman, 2004). Os achados desses dois estudos so consistentes com aqueles mostrados na Tabela 1.3 que tiveram um seguimento de um ano, mas mostraram escores de mudana maiores, possivelmente devido aos seus intervalos mais curtos de seguimento. Embora as pesquisas utilizando entrevista motivacional em grupos com adolescentes sejam poucas em nmero, DAmico e colaboradores apresen-taram argumentos convincentes (DAmico et al., 2011) e evidncias satisfatrias (DAmico,OsillaeHunter,noprelo)entrevistamotivacional(porexemplo, assumindo uma abordagem colaborativa, tratando da ambivalncia com relao mudana, evitando os rtulos, permitindo que os jovens deem voz necessi-dade de mudar em vez de lhes dizermos o que fazer) para os jovens em risco e em especial queles de origens desfavorveis/marginalizadas ou de minorias culturais.Como este livro se destina a ser um guia clnico, os estudos da Tabela 1.3 no sero futuramente discutidos. Entretanto, as evidncias mostram que o modelo de tratamento da AMG foi associado de modo consistente com ga-nhos substanciais e significativos no decorrer do tratamento e que tais mudan-as so mantidas aps o tratamento.32 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellTabela 1.3 Resumo de desfechos de estudos avaliando o modelo de tratamento da AMG para clientes com problemas de lcoolEstudo e grupo VarivelPr--tratamentoPs--tratamentoMudanaAndrasson, Hansagi eOesterlund (2002) 4 AMGs (n = 30) 1 AMG (n = 29)Ayala et al. (1998) INDIV (n = 177) INDIV (n = 177)Breslin et al. (1998) CS (n = 33) SCS (n = 36)M. B. Sobell, Sobelle Gavin (1995) AC ( n = 36) PR (n = 33) AC (n = 36) PR (n = 33)M. B. Sobell, Sobelle Leo (2000) ASD (n = 19) ASN (n = 24) ASD (n = 19) ASN (n = 24)L. C. Sobell et al. (2009) INDIV (n = 107) GRP (n = 105) INDIV (n = 107) GRP (n = 105)L. C. Sobell et al. (2002) AM/FP (n = 321) B/DB (n = 336) AM/FP (n = 321) B/DB (n = 336)Mdia doses/DDMdia doses/DDProp. abstinnciaMdia doses/DDProp. abstinnciaProp. abstinnciaProp. abstinnciaProp. abstinnciaMdia doses/DDMdia doses/DDProp. abstinnciaProp. abstinnciaMdia doses/DDMdia doses/DDProp. abstinnciaProp. abstinnciaMdia doses/DDMdia doses/DDProp. abstinnciaProp. abstinnciaMdia doses/DDMdia doses/DD5,26,30,739,20,280,240,320,336,75,10,230,216,35,80,300,306,46,70,210,235,95,94,54,70,826,50,450,370,610,504,23,60,470,444,34,60,580,534,14,60,350,344,74,7- 13%- 25%+ 9%- 29%+ 17%+ 13%+ 29%+ 17%- 37%- 29%+ 24%+ 23%- 21%- 20%+ 28%+ 23%- 36%- 31%+ 14%+ 11%+ 20%+ 20%Nota:Todososestudostinhamdeterummnimodeumanodeseguimento.Designaesdo estudoedogrupo:quatroAMGs,quatrosessesdeAMG;1AMG,umasessodeAMG;INDIV, tratamentoindividual;CS,cuidadosuplementar;SCS,semcuidadosuplementar;AC,aconselha-mento comportamental; PR, aconselhamento cognitivo-comportamental mais preveno de recada; ASD, apoio social dirigido; ASN, apoio social natural; GRP, tratamento de grupo; AM/FP, aumento damotivao/feedbackpersonalizado;B/DB,biblioterapia/diretrizesdabebida.Propabstinncia, proporo de dias de abstinncia; Mdia de doses/DD, nmero mdio de doses consumidas por dia de bebida. A mudana denida como a percentagem de mudana do pr ao ps-tratamento. Ex-trado de M.B. Sobell e L.C. Sobell (2005, p. 205). Copyright 2005 da Springer Publishing Company. Reproduo autorizada.Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 33Como a AMG funciona nos grupos?Os achados do estudo GRIN esto brevemente resumidos aqui, pois fo-ramrelatadosemdetalhesemoutrapublicao(L.C.Sobelletal.,2009). Osparticipantesbuscaramvoluntariamentetratamentoparaumproblema de lcool ou drogas na Addiction Research Foundation em Toronto, Ontrio, Canad.Quandooestudofoiconduzido,aAddictionResearchFoundation era o maior provedor de servio ambulatorial da provncia de Ontrio. O es-tudoGRINfoidesignadoparabebedoresproblemticoseparausuriosde drogasquebuscavamvoluntariamentetratamento(usuriosdedrogasque faziam uso de drogas intravenosas ou que usavam herona foram excludos). Os principais detalhes de procedimentos do estudo GRIN (isto dilogos da sesso, formulrios, exerccios, discusses grupais) esto descritos em outros locais em todo este livro. O Captulo 3 discute as medidas de avaliao e os materiais utilizados tanto nas sesses individuais quanto de grupo de AMG, e os Captulos 4 e 5 apresentam o modelo de tratamento da AMG em termos da suaaplicaoparaaconduodaterapiaindividualedegrupo,respectiva-mente. Tambm esto includos nestes captulos apostilas para o terapeuta e folhetos do cliente, exemplos clnicos e amostras de dilogo entre o terapeuta e o cliente. Os detalhes da anlise estatstica do GRIN esto relatados em outra publicao (L.C. Sobell et al., 2009). O que se segue um resumo dos achados importantesetambmalgunsinsightssobreoestudoquevoalmdoque pode ser comunicado em artigos de revistas. OresultadomaisimportantedoestudoGRINfoiqueosparticipan- tes tanto das condies de tratamento individual quanto de tratamento de grupo mostrarammelhoraconsidervelesignificativaentreotratamentoeosegui-mento. No entanto, no houve diferenas importantes entre os dois formatos de tratamento. Ou seja, embora os clientes nas duas condies de tratamento te-nham reduzido significativamente seu uso de lcool ou droga, no importou se estavam em terapia individual ou em terapia de grupo.Validade dos autorrelatos e das checagens da integridade do tratamentoComo parte do estudo, cada participante proporcionou o nome de um informante colateral que poderia ser contatado para corroborar os autorrela-tosdoparticipantesobreseuusodelcooloudrogaapsotratamento.Os resultados mostraram que os informantes colaterais confirmaram os autorrela-tos dos participantes sobre seu uso de lcool e drogas (L.C. Sobell et al., 2009). Uma checagem da integridade do tratamento sobre a adeso dos terapeutas ao protocolo do estudo encontrou que esta foi uniformemente alta tanto para as condies de tratamento individual quanto para aquelas de tratamento de grupo (L.C. Sobell et al., 2009).34 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellResultados para os clientes com problemas de lcoolAFigura1.1mostraqueparaosclientesquetinhamumproblema primrio com lcool, a percentagem de dias de abstinncia para aqueles nas condiesdetratamentoindividualedegrupoforamsimilaresemtodosos trs pontos no tempo. Alm disso, para os clientes em ambas as condies, a percentagem de dias de abstinncia mostrou um grande aumento durante o tratamento que foi mantido durante o seguimento aps 12 meses. A Figura 1.2 apresenta resultados similares, exceto para o nmero mdio de doses consu-midas por dia de bebida. Mais uma vez, os dados para os clientes em ambas ascondiesdetratamentoforammuitosimilares.Comoalgunsrelatosna literatura do lcool observam que as mulheres tm mostrado melhores resul-tadosdoqueoshomensemintervenescognitivo-comportamentaisbreves (Sanchez-Craig,Leigh,SpivakeLei,1989;Sanchez-Craig,SpivakeDavila, 1991), exploramos se houve quaisquer diferenas entre os gneros. Entretan-to, neste estudo no foram encontradas diferenas significativas relacionadas ao gnero ou relacionando o gnero s condies de tratamento.Figura 1.1 Percentagem de dias de abstinncia durante o pr-tratamento, o trata-mentoeops-tratamentoparabebedoresproblemticosdesignadosparacondi-es de tratamento individual ou tratamento de grupo.Pr-tratamento Em tratamento Ps-tratamentoPercentagem de dias de abstinncia1009080706050403020100 Tratamento individual Tratamento de grupoTerapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 35 Paraclientescomproblemasdelcool,foiobservadoumpadrode melhorainteressante.Comoemoutrosestudosenvolvendobebedorespro-blemticos, aproximadamente trs quartos dos clientes optaram por trabalhar para reduzir em vez de parar com seu uso de lcool (Sanchez-Craig, Annis, Bornet e MacDonald, 1984; M.B. Sobell, Sobell e Gavin, 1995). Entretanto, emtermosderesultadosdebebida,comomostraaFigura1.3,aprincipal mudana no decorrer do tratamento e no acompanhamento foi que os clien-tesdelcoolreduzirammuitosuapercentagemdediasdeusopesadode lcool (isto , cinco ou mais doses padro), e ao mesmo tempo aumentaram sua percentagem de dias de abstinncia. Em contraste, sua frequncia de dias comdiminuiodedoses(isto,umaaquatrodosespadro)permaneceu quase constante do pr ao ps-tratamento. Esse fenmeno, em que os clien-tes optaram por um objetivo de baixo risco, de uso limitado do lcool, mas depois aumentaram seus dias de abstinncia, consistente com outro estudo (Sanchez-Craig,1980),oqualencontrouqueaquelesdesignadosaumob-jetivo de bebida de baixo risco foram significativamente mais capazes de se abster durante as primeiras trs semanas de tratamento (eles foram solicita-dos a faz-lo supostamente para facilitar a avaliao) do que aqueles rando-mizados a um objetivo de abstinncia. Esses achados sugerem enfaticamente que a maneira como os clientes encaram sua capacidade para lidar com sua Figura1.2Mdiadedosesdebebidapadropordiaduranteopr-tratamento, otratamentoeops-tratamentoparabebedoresproblemticosdesignadospara condies de tratamento individual ou tratamento de grupo.Pr-tratamento Em tratamento Ps-tratamentoNmero mdio de doses padro por dia de tratamento109876543210 Tratamento individual Tratamento de grupo36 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobellingesto de lcool pode ser uma varivel importante na influncia das suas decises sobre seu hbito de beber.Figura 1.3 Percentagem de dias de uso de bebida durante o pr-tratamento, o tratamen-to e o ps-tratamento para bebedores problemticos. Como as condies de tratamento individual ou de grupo no diferiram signicativamente, eles foram combinados.Percentagem de dias de bebida1009080706050403020100Abstinncia 1-4 doses 5-9 doses 10doses Pr-tratamentoDurante o tratamentoPs-tratamentoResultados para clientes usurios de cocana e maconhaAlm de proporcionar uma demonstrao de que a interveno da AMG realizada em grupos foi to efetiva quanto a mesma interveno realizada indi-vidualmente, o estudo GRIN tambm estendeu o modelo de tratamento da AMG para indivduos com outros problemas de drogas alm do lcool, principalmente cocana e maconha. A Figura 1.4 mostra como a percentagem de dias de absti-nncia do uso de droga mudou do pr-tratamento para o tratamento e para o seguimento. Como no houve diferenas significativas em qualquer ponto entre os clientes nas condies de grupo ou individual, os dados das duas condies foram combinados na Figura 1.4. Como pode ser visto, os clientes com um pro-blema primrio de cocana melhoraram consideravelmente durante o tratamen-toecontinuaramamelhorarduranteoseguimento.Paraosclientesparaos quaisoprincipalproblemaeraamaconha,emboratenhamocorridoganhos substanciais durante o tratamento, verificou-se alguma regresso durante o ano de seguimento. Entretanto, no final do seguimento, eles ainda estavam usando bem menos do que antes do tratamento.Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 37Anlise da proporo de tempo do terapeuta dotratamento da AMG de grupo versus o individualQuando so comparados os tratamentos que requerem diferentes quan-tidadesderecursos,aquestofundamentalnoseumtratamentoto eficazquantoooutro,masseaquelemaiscaroouexigente(daperspectiva dopaciente)produzresultadossuficientementesuperioresparajustificaro custoouoinvestimentopessoalacrescentados.Aoavaliarotratamentoda AMG em um formato de grupo versus individual, calculamos uma proporo de tempo do terapeuta comparando o tempo despendido proporcionando um tratamento de grupo comparado com o tratamento individual. Essa avaliao mostrou que houve uma economia de 41,4% no tempo dos terapeutas quando conduzindo terapia de grupo (L.C. Sobell et al., 2009).Avaliaes dos clientes da interveno da AMG no nal do tratamentoQuase todos os participantes (209 de 213: 106 em tratamento individual; 103 em tratamento de grupo) que completaram a quarta e ltima sesso estrutura-da do tratamento tambm realizaram uma avaliao do tratamento, avaliando v-rios aspectos do seu tratamento em escalas de 5 pontos (com os escores mais baixos refletindo avaliaes mais favorveis). A Tabela 1.4 mostra as avaliaes dos clien-Todas as drogasCocanaMaconhaFigura 1.4 Percentagem de dias de abstinncia de drogas durante o pr-tratamento, o tratamento e o ps-tratamento para todos aqueles que abusam de drogas, e sepa-radamente para aqueles que abusam de cocana e maconha.Pr-tratamento Em tratamento Ps-tratamentoPercentagem de dias de abstinncia100908070605040302010038 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobelltes no fim do tratamento para as condies de grupo e individuais e para os clientes com problemas primrios de lcool ou problemas primrios de droga. Algumas das diferenas, como est apontado na Tabela 1.4, so estatisticamente significativos.Em geral, os clientes tanto nas condies de tratamento individual quan-to de tratamento de grupo avaliaram o programa muito positivamente, com as avaliaes mdias prximas ao final favorvel da escala (1,42 e 1,56, respecti-vamente). Vrios outros aspectos da interveno tambm foram altamente ava-liados: qualidade do servio, componente da automudana, terapeutas, dirios de automonitoramento e atmosfera do programa. Na verdade, com exceo da durao do tratamento e da dificuldade da tarefa de casa, todas as mdias foram positivas. Com relao durao do tratamento, os clientes de grupo tiveram uma maior probabilidade de avaliar o tratamento como muito curto (mdia = 3,55) do que os clientes individuais (mdia = 3,17), embora as mdias para essa varivel sugerissem que os clientes em ambas as condies teriam gostado de que o tratamento fosse mais longo. Como este estudo foi um ECR, a durao do tratamento foi mantida constante. Entretanto, na prtica, o modelo de trata-mento da AMG flexvel e permite sesses adicionais. Os clientes na condio degrupotambmavaliaramasleituraseosexercciosparacasacomomais teis do que aqueles na condio individual. Uma razo para isso ter ocorrido que na condio de grupo as tarefas de casa constituam a base das discusses grupais e, como tal, recebiam mais ateno e tempo de conversa porque eram discutidas por muitos clientes. Por fim, e muito importante, os clientes ficaram extremamente satisfeitos em serem designados para a condio de grupo (m-dia = 1,55, com 1 = muito satisfeito). Com relao s diferenas estatisticamen-te significativas mostradas na Tabela 1.4, elas foram pequenas em magnitude absoluta, e no houve direo consistente de diferena.Tabela 1.4 Avaliaes do tratamento por parte dos clientes, no nal do tratamento, por condio (individual ou grupal) e por substncia problemtica primria (lcool ou drogas) VarivelCondio do tratamentoIndividual(n = 107)Mdia (DP)Grupo(n = 106)Mdia (DP)Satisfeito com o tratamento (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Qualidade do servio (1 = excelente, 5 = deciente)*Durao do programa (1 = muito longo, 5 = muito curto)*Satisfeito com o componente da automudana (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Satisfeito com o terapeuta (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)*Leituras teis (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)*Lies de casa teis (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)*Diculdade da tarefa de casa (1 = muito fcil, 5 = muito difcil)Utilidade do automonitoramento (1 = muito til, 5 = intil)Utilidade do exerccio de balana decisria (1 = muito til, 5 = intil)*Satisfeito com a atmosfera do programa (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)O programa foi til (1 = muito, 5 = no muito)Recomenda o programa para um amigo (1 = denitivamente, 5 = denitivamente no)Satisfeito em estar no grupo (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)1,42 (0,74)a1,23 (0,46)a3,17 (0,64)a1,91 (0,93)a1,16 (0,44)a2,25 (0,99)e2,03 (0,96)e2,78 (0,62)f1,66 (0,83)e2,23 (0,98)e1,50 (0,75)e1,43 (0,66)e1.23 (0.50)a1,56 (0,76)b1,43 (0,59)c3,55 (0,73)d1,84 (0,97)b1,42 (0,69)b1,86 (0,93)b1,68 (0,89)d2,86 (0,73)d1,65 (0,93)b1,93 (0,89)b1,69 (0,89)b1,52 (0,73)d1.27 (0.61)g1.55 (0.76)hcontinuaTerapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 39VarivelCondio do tratamentolcool(n = 180)Mdia (DP)Drogas(n = 33)Mdia (DP)Satisfeito com o tratamento (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Qualidade do servio (1 = excelente, 5 = deciente)Durao do programa (1 = muito longo, 5 = muito curto)Satisfeito com o componente da automudana (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Satisfeito com o terapeuta (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Leituras teis (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Lies de casa teis (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)Diculdade da tarefa de casa (1 = muito fcil, 5 = muito difcil)Utilidade do automonitoramento (1 = muito til, 5 = intil)*Utilidade do exerccio de balana decisria (1 = muito til, 5 = intil)Satisfeito com a atmosfera do programa (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)O programa foi til (1 = muito, 5 = no muito)Recomenda o programa para um amigo (1 = denitivamente, 5 = denitivamente no)Satisfeito em estar no grupo (1 = muito, 5 = muito insatisfeito)1,49 (0.76)h1,34 (0.54)j3,34 (0,67)j1,89 (0,98)j1,30 (0.60)h2,01 (0.99)l1,80 (0.94)l2,84 (0.68)l1,58 (0.84)j2,09 (0.96)j1,58 (0.81)l1,46 (0.68)l1,25 (0,55)h1,57 (0,76)m1,53 (0,76)i1,26 (0,51)k3,44 (0,91)l1,81 (0,78)i1,22 (0,55)i1,34 (0,90)i2,16 (0,92)i2,71 (0,82)k2,06 (0,98)i2,03 (0,90)i1,66 (0,83)j1,53 (0,76)i1,25 (0,62)i1,47 (0,77)nNota. Avaliaes realizadas em escalas de 5 pontos (1-5) com parmetros mostrados para cada varivel.an, 106; bn, 103; cn, 101; dn, 102; en, 105; fn, 104; gn, 100; hn, 177; in, 32; jn, 176; kn, 31; ln, 175, mn, 81; nn, 19.*p < 0,05, amostra de testes t bicaudais independentes.Avaliaes dos clientes da interveno da AMGno seguimento aps 12 mesesNo final do seguimento aps 12 meses, os clientes avaliaram novamente suasexperinciasdetratamento.ATabela1.5mostraasavaliaesdotra-tamentoporpartedosclientesnoseguimentoaps12mesestantoparaas condies de grupo quanto para as individuais, e para os clientes com proble-masprimriosdelcoolecomproblemasprimriosdedrogas.Umtotalde 230 indivduos completou os questionrios de seguimento. Similares s suas avaliaesnofinaldotratamento,asavaliaesgeraisdosclientesdoseu tratamento no seguimento foram positivas, com mais de 90% sugerindo que o programa da AMG deve continuar e mais de 80% relatando que seu uso de substncias no era mais um problema ou era menos do que um problema do que antes de ingressarem no tratamento. interessante notar, e consistente com as avaliaes no final do tratamento, que 42,1% acharam que o tratamento da AMG no foi suficientemente longo. Nesse aspecto, h uma evidncia substancial de que muitos indivduos que abusam de lcool e drogas com problemas menos graves mostram grande melhora no tratamento breve (por exemplo, Marijuana Treatment Project Research Group, 2004; Moyer, Finney, Swearingen e Vergun, 2002; Stephens et al., 2000; Stern, Meredith, Gholson, Gore e DAmico, 2007). Porexemplo,emumECRmulticntricoquecomparoudoistratamentosde 12sessesrealizadodurante12semanas(Facilitaodos12PassoseHabi-lidadesdeEnfrentamentoCognitivo-Comportamentais)comumtratamento de quatro sesses (Tratamento de Melhoria da Motivao) realizado durante 12semanas,nohouvediferenasimportantesentreostratamento(Project MATCHResearchGroup,1998).Esseachadoconsistentecomoutrosque Tabela 1.4 continuao40 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobellmostram que uma proporo considervel de indivduos com vrios transtor-nos psiquitricos conseguem resultados bem-sucedidos aps algumas sesses de tratamento (Wilson, 1999). Por isso, embora os clientes no presente estudo sentissem que teriam apreciado um tratamento mais longo, permanece uma questo emprica se um tratamento mais longo teria produzido melhores re-sultados. Finalmente, no fim do seguimento, 82,5% dos clientes do tratamento individual e 81,0% daqueles do tratamento de grupo afirmaram que escolher seus prprios objetivos foi positivo.Tabela 1.5 Avaliaes do tratamento por parte dos clientes no seguimento aps 12 mesesporcondio(individualougrupal)eporsubstnciaproblemticaprimria (lcool ou drogas)QuestoCondio de tratamentoIndividual (TI)(n = 114)Grupo (TG)(n = 116)Quantidade de tratamento% muito pouco% suciente% demasiadoSituao da bebida% no mais um problema% menos do que um problema% inalterada% mais do que um problemaEscolha do prprio objetivo% uma coisa boa% uma coisa ruim% sem opinioQuem deve escolher o objetivo?% autoescolha% escolha do terapeuta% sem opinioO programa deve continuar% sim% no% sem opinioSe designado para TG, teria participado% sim% no% no sabeSe designado para TI, teria participado% sim% no% no sabeSe pudesse ter escolhido, teria escolhido**% TI% TG% sem opinio36,3a 62,80,930,750,016,73,687,7 4,47,982,5 10,57,090,4 2,67,061,4 33,35,3 91,9c 5,82,347,8b 51,30,931,052,614,71,787,1 5,27,881,0 12,16,993,9b 0,95,2 92,26,01,759,2d 38,22,.6continuaTerapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 41QuestoSubstncia problemtica primrialcool(n = 189)Drogas(n = 41)Quantidade de tratamento% muito pouco% suciente% demasiadoSituao da bebida% no mais um problema% menos do que um problema% inalterada% mais do que um problemaEscolha do prprio objetivo% uma coisa boa% uma coisa ruim% sem opinioQuem deve escolher o objetivo?% autoescolha% escolha do terapeuta% sem opinioO programa deve continuar% sim% no% sem opinioSe designado para TG, teria participado% sim% no% no sabeSe designado para TI, teria participado% sim% no% no sabeSe pudesse ter escolhido, teria escolhido**% TI% TG% sem opinio40,1e 58,81,131,252,414,81,688,9 3,77,486,2 9,04,892,1 1,66,360,4g 33,36,391,4f 7,51,174,4k 22,63,051,2 48,80,029,346,319,54,980,5 9,89,861,0 22,017,192,5f 2,55,0 66,7h33,30,0 95,7j0,04,386,2l 13,80,0Nota. No ltimo seguimento (12 meses), foi indagado aos pacientes da TG: Se voc tivesse sido designadoparatratamentoindividualemvezdegrupo,teriacontinuadoaparticipardesteestu-do?, e foi indagado aos pacientes de TI: Se voc tivesse sido designado para tratamento de grupo em vez de individual, teria continuado a participar deste estudo?.an, 113; bn, 115; cn, 86; dn, 76; en, 187; fn, 40; gn, 96; hn, 18; in, 93; jn, 23; kn, 133; ln, 29.*p < 0,01; ** p < 0,001.Avaliaes dos clientes do tratamento de grupo no seguimentoComofoidiscutido,aliteraturamostraquequandolhesdadauma escolha, a maioria dos clientes diz que preferiria terapia individual de grupo. Por isso foi decidido que no final do seguimento aps 12 meses e depois de realizada toda a coleta de dados dos resultados, os clientes seriam novamente Tabela 1.5 continuao42 Linda Carter Sobell e Mark B. Sobellsolicitadosaavaliarsuaexperinciadetratamento,destavezincluindoque condiodetratamentoelesteriamescolhidosetivessemtidoodireitode escolha no incio do estudo. Embora fosse um estudo retrospectivo, significati-vamente mais clientes de grupo (38,2%) do que individuais (5,8%) declararam em seu seguimento aps 12 meses que se pudessem escolher teriam optado pelo tratamento de grupo. Isso sugere que havia um vis preexistente contra a tera-pia de grupo que de algum modo foi reduzido pela experincia dos clientes nos grupos. No final do seguimento, 59,2% dos clientes de grupo e 75,6% de todos os demais ainda diziam que se tivessem podido escolher, teriam escolhido o tra-tamento individual. Consistentes com a literatura, tais achados sugerem que, no caso de ser oferecida terapia de grupo, os centros de tratamento necessitam in-cluir procedimentos de induo pr-grupo para explicar os benefcios da terapia de grupo e para esclarecer as dvidas que potenciais membros podem ter sobre a terapia de grupo e a sua eficcia. Finalmente, 75,4% dos clientes individuais e 65,5% dos clientes de grupo afirmaram que prefeririam ter tido o direito de escolha entre o tratamento individual e o tratamento de grupo em vez de serem designados para uma condio de tratamento.Avaliao dos terapeutas sobre os clientes no nal do tratamentoOutro aspecto singular deste estudo foi que, no final da quarta sesso do tratamento, os terapeutas completaram um formulrio avaliando a participao e o progresso de seus clientes no tratamento. A Tabela 1.6 exibe as avaliaes dos terapeutas sobre os clientes nas condies de grupo e individual e para os clientes comproblemasprimriosdelcoolecomosdedrogas.Nohouvediferenas significativas entre as condies de tratamento. Apenas uma de 13 diferenas en-tre os clientes de lcool e os de droga foi estatisticamente significativa, com os terapeutas avaliando os clientes com problemas de lcool como mais provveis de chegar no horrio para as sesses do que os clientes com problemas de drogas. Oquesedestacanessasavaliaesque,independentementedacondiode tratamentodosclientes(grupo versusindividual)oudeseuproblemaprimrio de abuso de substncias (lcool ou drogas), as avaliaes dos terapeutas foram uniformemente altas, refletindo suas opinies de que seus clientes responderam ao tratamento, participaram ativamente e realizaram suas lies de casa.DISSEMINAO DO MODELO DE TRATAMENTO DA AMG: DA TEORIA PRTICA CLNICADesenvolvemos o modelo de tratamento da AMG quando estvamos na Addiction Research Foundation em Toronto, no Canad. Como uma agncia fi-nanciada pelo governo em um pas com uma ateno sade universal patro-cinada pelo governo, a divulgao de tratamentos efetivos e eficazes era uma prioridade. A histria de como o modo de tratamento da AMG foi efetivamente Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 43a propagada por toda a provncia de Ontrio, que a maior provncia do Canad, foi descrita em detalhes em outras publicaes (Martin, Herie, Turner e Cunnin-gham, 1998; L.C. Sobell, 1996), mas est resumida aqui pois proporciona uma ilustrao dos desafios de se ir do laboratrio para a prtica clnica. No incio do esforo de propagar, ficamos impressionados pelo fato de que, embora a Addiction Research Foundation fosse um centro conhecido e internacionalmente respeitado paraapesquisadadependnciaqumica,otratamentobaseadoemevidncias no era amplamente usado na comunidade. Estava claro que os mtodos usuais de disseminao (por exemplo, workshops, publicaes) no haviam sido parti-cularmente efetivos e que, se queramos divulgar com sucesso o modelo de trata-mento da AMG, teramos de pensar com criatividade. Nesse caso, nos afastar da maneira tradicional de tentar propagar a cincia clnica e pensar criativamente, ou seja, aprender com a experincia de outros (isto , de organizaes empresariais) para os quais a divulgao bem-sucedida uma questo de sobrevivncia.Tabela 1.6 Avaliaes dos clientes pelos terapeutas por condio (individual ou gru-pal) e por substncia problemtica primria (lcool ou drogas)VarivelCondio de tratamentoIndividual(n = 109)Mdia (DP)Grupo(n = 106)Mdia (DP)Respondeu ao tratamentoRealizou a tarefa de casaParticipou ativamenteChegou pontualmente para as sessesPareceu satisfeito com as sessesEntendeu a tarefa de casaPareceu pronto para a mudanaLeu os folhetosResistente ao programa do tratamentoNo respondeu ao feedbackTrabalhou nos objetivos autosselecionadosBom relacionamento com o terapeuta4,48 (0,73)a4,61 (0,82)4,70 (0,59)4,60 (0,81)4,53 (0,62)4,54 (0,73)4,27 (0,93)4,73 (0,63)1,40 (0,81)1,50 (0,89)4,63 (0,63)4,60 (0,60)4,38 (0,79)4,67 (0,70)4,52 (0,62)4,70 (0,57)4,50 (0,62)4,72 (0,60)4,31 (0,94)4,83 (0,47)1,39 (0,76)1,40 (0,71)4,58 (0,80)4,50 (0,56)VarivelSubstncia problemtica primrialcool(n = 182)Mdia (DP)Drogas(n = 33)Mdia (DP)Respondeu ao tratamentoRealizou a tarefa de casaParticipou ativamenteBom relacionamento com outros no grupoChegou pontualmente para as sessesPareceu satisfeito com as sessesEntendeu a tarefa de casaPareceu pronto para a mudanaLeu os folhetosResistente ao programa do tratamentoNo respondeu ao feedbackTrabalhou nos objetivos autosselecionadosBom relacionamento com o terapeuta4,43 (0,75)b4,65 (0,73)4,60 (0,62)4,65 (0,53)c4,72 (0,55)4,51 (0,62)4,62 (0,69)4,29 (0,92)4,80 (0,52)1,40 (0,79)1,48 (0,83)4,62 (0,69)4,53 (0,59)4,45 (0,79)4,55 (0,91)4,67 (0,54)4,75 (0,55)d4,24 (1,17)4,58 (0,61)4,67 (0,60)4,27 (1,04)4,67 (0,74)1,39 (0,75)1,27 (0,67)4,55 (0,91)4,67 (0,48)Nota. As avaliaes foram realizadas em escalas de 5 pontos (1 = nunca, 5 = sempre).an, 108; bn, 181; cn, 85, apenas grupo; dn, 20, apenas grupo.*p < 0,01.44 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellNosnegcios,oestabelecimentodenovosprodutosrequeruminves-timento substancial e de longo prazo em recursos (uma vez que o produto lanado, a companhia deve estar preparada para responder demanda se as vendas dispararem). O fracasso na obteno de compradores para um produto pode ter consequncias econmicas desastrosas. Essa pesquisa foi descrita em detalhes em Diffusion of Innovations, de Rogers (1995), que considerado o pai da pesquisa de divulgao. O livro de Rogers foi o ponto de partida no de-senvolvimento de nossos esforos para conseguir que os centros de tratamento comunitrios adotassem a abordagem da AMG. Como est descrito em outra publicao (L.C. Sobell, 1996), nos asso-ciamos com sucesso com profissionais da comunidade para divulgar o modelo detratamentodaAMG.Umdosprincipaisfatoresfoiterumprodutoflex-vel e adaptvel que podamos usar para treinar os profissionais da provncia de Ontrio. Antes deste projeto, nossos esforos de disseminao teriam, via de regra, oferecido aos profissionais um workshop de um dia e distribudo a eles os materiais de tratamento. Em contraste, nos engajamos em um esforo cuidadosamenteplanejadoquefoisedesenvolvendonodecorrerdotempo queconquistasseaadesodoscentrosdetratamentocomunitrios,oque implicava uma responsabilidade de nossa parte de proporcionar treinamento e consultoria continuados.Ossistemasderefernciaparaotratamentoforamcuidadosamentese-lecionados mediante uma anlise do mercado e de fruns comunitrios, com o primeiro sistema visado sendo os centros de avaliao e encaminhamento (Martin etal.,1998).Dezworkshopsforamconduzidosparatreinarosprofissionaisdo centro em como conduzir o tratamento da AMG nos formatos de grupo e indivi-dual. Dos 42 centros de avaliao e encaminhamento existentes na provncia de Ontrio, 39 participaram do treinamento, envolvendo mais de 200 profissionais.Um elemento importante na criao de uma reao favorvel ao trata-mento da AMG entre os centros de tratamento comunitrios foi encoraj-los a moldar os procedimentos para se adequarem s suas necessidades. Ou seja, elesforamencorajadosaintegraraspectosdaabordagemdetratamentoda AMG que achavam que seriam efetivos em suas prticas j existentes, em vez de descartar totalmente uma abordagem em favor de outra. Outro elemento importante foi a proviso de apoio clnico contnuo. Um nmero de telefone gratuito foi estabelecido no nosso programa de AMG em Toronto para propor-cionar consulta aos locais da rea. Foi tambm produzida uma fita de vdeo detreinamentodemonstrandoaintervenodaAMG(L.C.SobelleSobell, 1995). Tais esforos resultaram em uma adoo em ampla escala do modelo de tratamento da AMG em toda a provncia de Ontrio (Martin et al., 1998; L.C. Sobell, 1996). A experincia em divulgarmos o modelo de tratamento da AMG em Ontrio teve uma influncia duradoura no nosso trabalho, incluindo como empreendemos a preparao deste livro. Embora no pudssemos abordar a tarefa de escrever um livro com os mesmos recursos, comprometimento de tempo ou envolvimento Terapia de grupo para transtornos por abuso de substncias 45pessoal que dedicamos ao esforo de divulgao na comunidade, esperamos que o seu contedo demonstre uma sensibilidade s necessidades dos clnicos e dos clientes e ao contexto em que a terapia de grupo cognitivo-comportamental usan-do a entrevista motivacional pode ocorrer com sucesso.VISO GERAL DESTE LIVROEstabelecendo a base para o restante deste livro, este captulo exami-nou o desenvolvimento do modelo e da pesquisa do tratamento da AMG que influenciou seu desenvolvimento, comparou o modelo de tratamento da AMG com outras terapias cognitivo-comportamentais para os transtornos por abuso de substncias, examinou os poucos ECRs de tratamento de grupo versus indi-vidual para os transtornos por abuso de substncias e apresentou os resultados de ECR que estendeu com sucesso o modelo de tratamento individual da AMG para um formato de terapia de grupo. O restante deste livro apresenta os detalhes do tratamento da AMG e comointegr-loeimplement-loemumambientedegrupo.Tambmtrata de uma pletora de questes e desafios enfrentados pelos terapeutas que con-duzem grupos (por exemplo, fracasso em usar sistematicamente os processos de grupo, fracasso em integrar as tcnicas cognitivo-comportamentais com os processos de grupo). O Captulo 2, uma viso geral da entrevista motivacional, descreve e apresenta exemplos de estratgias e tcnicas da entrevista motiva-cional e sua utilidade. As estratgias e tcnicas examinadas no Captulo 2 tm sido uma parte do modelo de tratamento da AMG h muitos anos, incluindo o estudo que comparou o tratamento da AMG em um formato de grupo versus um formato individual. O Captulo 3 contm uma discusso detalhada de como conduzir a ava-liao da AMG, que a mesma seja o tratamento realizado em um formato in-dividual seja em um formato de grupo. O captulo tambm descreve a utilidade clnica das medidas e dos instrumentos de avaliao utilizados nas sesses da AMG. Os dilogos do terapeuta includos no captuloso apresentados como exemplos de como os tpicos podem ser iniciados e aprofundados, em vez de como roteiros clnicos. Os Captulos 4 e 5 descrevem a aplicao detalhada do modelo da AMG para a conduo de terapia individual e de grupo, respectiva-mente. As descries de cada uma das quatro sesses de tratamento individual e de cada um das quatro sesses de tratamento de grupo incluem 1) terapeuta efolhetosdocliente,2)amostrasclnicase3)dilogosdeamostraentreo terapeuta e o cliente. Alm disso, os dois captulos apresentam esboos de ses-so para os terapeutas (isto , objetivos, procedimentos, materiais e folhetos necessrios) para cada uma das quatro sesses individuais (Apostilas para o Terapeuta 4.1 a 4.4) e para cada uma das quatro sesses de grupo (Apostilas para o Terapeuta 5.1 a 5.4). Os esboos de sesso para os terapeutas de grupo tambm incluem amostras de discusses grupais para cada sesso de grupo. 46 Linda Carter Sobell e Mark B. SobellPorfim,oCaptulo5contmumadiscussodetalhadadecomointegraras estratgias e tcnicas cognitivo-comportamentais e de entrevista motivacional na terapia de grupo utilizando discusses grupais. O Captulo 6 discute a importncia da preparao e do planejamento do grupo, seu manejo e construo da coeso do grupo. Este captulo tambm apresentaexemplosespecficosdecomoconduzircomsucessoaterapiade grupo motivacional cognitivo-comportamental utilizando processos de grupo. Neste captulo usamos duas expresses que consideramos fundamentais para se entender como administrar os grupos com sucesso. A primeira, Pensar no grupo, destina-se a ajudar os lderes do grupo a se lembrarem de que os mes-mos tm muitos membros e que o prprio grupo deve ser o agente da mudan-a. A segunda expresso, A msica vem do grupo, usada para comunicar que osterapeutasdegrupopodemserencaradoscomofacilitadoresequepara conseguirem a alta coeso do grupo, que est relacionada aos resultados bem-sucedidosdotratamento,amaioriadasinteraesdentrodogrupoprecisa provir dos membros (isto , a msica vem do grupo). Os captulos 7 e 8 discutem dois aspectos fundamentais de como mane-jar os grupos. O Captulo 7 trata de muitas questes estruturais (por exemplo, composio,frequncia,papeldoscoterapeutas,interrupodocontatovi- sual) que so fundamentais para os terapeutas entenderem ao conduzir tera-pia de grupo. Tambm est includa uma discusso breve das principais van-tagens e desvantagens de conduzir terapia de grupo comparada com a terapia individual. O Captulo 8 discute como lidar com os clientes desafiadores e com assituaesdifceisnosgrupos.Exemplosespecficosparalidarcomessas situaes so proporcionados em todo o captulo. OCaptulo9,ofinal,apresentaumadiscussodolocalprovvelda psicoterapia de grupo no sistema de ateno sade do futuro. Este captulo sugere que, como o interesse na terapia de grupo e a sua popularidade conti-nuam a crescer, um desafio importante ser garantir que os profissionais sejam treinados com competncia para realizar terapia de grupo. Finalmente,comoainclusodemateriaisclnicosquepodemserli-vremente copiados e usados pelos clnicos foi recebida com sucesso em nosso livro de 1993, Problem Drinkers: Guided Self-Change Treatment (M.B. Sobell e Sobell, 1993), tornamos a incluir vrios materiais que podem ser reproduzi-dos e utilizados pelos profissionais e, quando apropriado, dados aos clientes. Esses materiais incluem esboos de sesses individuais e de grupo, materiais de avaliao clnica, questionrios, apostilas para o terapeuta e folhetos para o cliente, exerccios para tarefa de casa e materiais de feedback motivacional utilizados tanto durante as sesses de grupo quanto durante as sesses indi-viduais. Com exceo dos esboos da sesso de grupo, todos os materiais da avaliao e clnicos podem ser usados quando se aplica o modelo de tratamen-to da AMG em terapia de grupo ou individual.