Curso de atualização em Endocrinologia - 25/10/2008

Suzana Vieirasuzanav@usp.br

www.clinicaholus.com.br

1

Turner e col . JAMA 1999

Dieta + Exercícios + Metformina

Combinação ADOs

Combinação ADOs + Insulina

2

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

Café AlmoçoJantar

Secreção basal de insulina

Secreção pancreática basal corresponde a ~ ½ da insulina do dia

3

Determinar

◦ Dose total diária de insulina◦ Dose “basal” e “bolus”◦ Alvos glicêmicos pré-prandial pós-prandial

◦ Fator de correção

4

5

Dose total diária de insulina (DTDI)◦ Portadores de DM1: 0,4 a 0,6 U/kg/dia◦ Portadores de DM2: 0,5 a 1,5U/kg/dia

Dose basal ◦ 50% da dose total diária◦ Insulinas: humana NPH ou análogos de insulina

(glargina ou levemir)

6

Insulina de ação rápida ou ultra-rápida Avaliar a dose utilizada pela glicemia pós-prandial Bolus prandial: ~ 10 a 20% da DTID em cada refeição Contagem de carboidrato

◦ 1U para 15g de carboidrato. A relação insulina:carboidrato pode variar de refeição para refeição.

Herbst et e col. Clinical Diabetes 20027

Protocolo

◦ Insulina de ação R ou UR

◦ Checar a glicemia antes das refeições

◦ Correção de hiperglicemia, em geral, inicia-se: Crianças → 0,5 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=100) Púberes e adultos → 1 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=50) DM obeso → 1 unidade p/ cada 30 mg/dL ↑ (FC=30)

◦ Correção de hipoglicemia (abaixo do limite inferior do alvo) Crianças → 100 mg/dL Púberes e adultos → 70 mg/dL Diminuir 1 ou 2 unidades

◦ Utiliza-se algoritmo ou fórmula para correção da glicemia

8

Determinar Fator de Correção (FC)◦ 30, 50 ou 100 (Regra de 1800/1500)

Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ 100 a 150

Determinar Limite Superior da Glicemia (LSG)◦ LSG = FC + AG

Exemplo: FC= 50 e AG = 100 (LSG = 50 + 100) < 50 = - 2U 51 a 70 = - 1U 71 a 150 = 0 dose prandial 151 a 200 = + 1U 201 a 250 = + 2U 251 a 300 = + 3U 301 a 350 = + 4U

9

USO DE FÓRMULAS

Determinar Fator de Correção (FC)◦ FC - 30 a 100

Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ AG - 100 a 150

Empregar a fórmula◦ Bolus de correção = Glicemia Atual – Glicemia Ideal

Fator de Correção

281 – 100 = 181 = 3,6 U 50 50

Somar 3,6 U à dose de insulina prandial

10

Grupo de pacientes Alvos glicemia capilar Hb glicada

(%) pré-prandial(mg/dl)

pós-prandial(mg/dl)

ao deitar(mg/dl)

•Adultos 70 a 120 90 a 140 100-140 < 7,0

•Crianças < 5 anos•Idosos

•Profissões de risco•Hipoglicemia sem

alarme

150 200 150-200 <8,0

Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA) existem poucos dados clínicos disponíveis sobre os efeitos do controle glicêmico em pacientes idosos (> 65 anos) e crianças (> 13 anos). Nesse sentido, alvos menos estritos podem ser apropriados para pacientes com expectativa de vida limitada e nos muito idosos ou muito jovens nos quais a hipoglicemia deve ser evitada. A hipoglicemia severa é uma indicação para modificação do esquema de tratamento, incluindo a escolha de alvos glicêmicos mais elevados

12

Rodrigues. Diabetes Medicine 2004

Bomba = 26 pctesDMI = 15 pctes

Bomba x doses múltiplasBomba x doses múltiplas

13

N =

Bomba = 129 pctes

DMI = 127 pctes

Hoogman e col. Diabetic Medicine 2005

Sistema de infusão

pelecateter

gordura

insulina

14

Accu-check Spirit H-TRON plus

MiniMed 508 Paradigma 515 e 715

15

Sensor de glicose

IMPORTATANTE: necessidade de calibração do sistema por glicemia capilar.Confirmar resultados por glicemia capilar para tomada de decisões frente a hipo ou hipergliceimas

16

• Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar da monitorização intensiva;• Controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas;• Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon);• Pacientes com hipoglicemias noturnas freqüentes intensas;• Indivíduos propensos a cetose;• Hipoglicemias assintomáticas;• Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas que

não alcançaram controle metabólico adequado;• Grandes variações da rotina diária;• Adolescentes com transtornos alimentares;• Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia;• Desejo de um estilo de vida mais flexível;• Atletas competidores;• Complicações microvasculares e/ou fatores de risco para complicações

macrovasculares.

Diretrizes SBD 2007. 152 – 155: www.diabetes.org.br17

Impossibilidade ou incapacidade para tratamento intensivo da glicemia

18

Possível ganho de peso Obstrução do cateter por longos períodos pode

resultar em cetoaciodose diabética. Custo alto Requer treinamento específico com equipe

multidisciplinar

19

50%Basal

Dose Total Diária Insulina (DTDI) Pré-bomba

Dose Inicial na BII

(70-75% da DTDI Pré-Bomba)

Bolus(CCh)

20

Exemplo MAS, 30 anos, sexo feminino, 60 kg. A sua DTID

pré-bomba é 67 U◦ Dose inicial: 67 – 25% ~ 50 unidades/dia◦ Basal: 50 x 50% = 25U/24h ~ 1.0U/h

21

◦ Dra. Karla Melo

22