Terapia Ocupacional – Uma Contribuição ao Paciente Diabético

O u t r o s t í t u l o s d e i n t e r e s s e

Terapia Ocupacional – Metodologia e PráticaClaudia Pedral Sampaio de SenaPatrícia Moreira Bastos

Bizu Comentado de Terapia OcupacionalAndréa Fabíola C. T. Carvalho

Bizu de Fisioterapia – 2.200Questões para Concursos, 2a Ed.Patrícia Santos Barros

Terapia Manual nasDisfunções da ATMMarcelo TenreiroRobson dos Santos

Memória na Prática da Terapia Ocupacional e da FonoaudiologiaAndréa Fabíola C. T. CarvalhoElaine Rosa da Silva Peixoto

Neurociências – Diálogos eInterseçõesVanderson Esperidião AntonioRodrigo Siqueira-Batista

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

C omo conceituar uma profi ssão e seus preceitos básicos, ain-da mais se compartilha interfaces tão delicadas com tantas

outras? E como relacioná-la com a diabetes, uma doença crônica capaz de alterar de modo substancial a rotina de seu portador, que se torna passível de preocupação e cuidados constantes?

Terapia Ocupacional: uma Contribuição ao Paciente Diabético tem como objetivo apresentar o trabalho preventivo que a Tera-pia Ocupacional pode oferecer ao paciente diabético. Esse tra-balho diz respeito aos cuidados que devem ser dispensados aos pés, a fi m de evitar a perda de sensibilidade plantar em virtude da neuropatia diabética.

Com texto simples e claro, o livro aborda a infl uência da diabetes no cotidiano de seus portadores, a importância da avaliação do risco do pé diabético e o papel do terapeuta ocupacional no trata-mento desse paciente, tudo para melhorar sua qualidade de vida e colocá-lo de volta às atividades de vida diária.

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S o b r e a a u t o r a

Regina Célia Toscano Costa

Terapeuta ocupacional.

Vice-Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional 2 (Crefi to – 2, 1990/1991).

Especialista em Patologia pela Universidade Castelo Branco (UCB), RJ.

Graduada em Terapia Ocupacional pela Faculdade de Reabilitação da Associação de Solidariedade à Criança Excepcional (FRASCE – ASCE), RJ.

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Regina Célia Toscano CostaTerapeuta ocupacional.

Vice-Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e TerapiaOcupacional 2 (Crefi to – 2, 1990/1991).

Especialista em Patologia pela UniversidadeCastelo Branco (UCB), RJ.

Graduada em Terapia Ocupacional pela Faculdade de Reabilitação da Asso-ciação de Solidariedade à Criança Excepcional

(FRASCE – ASCE), RJ.


Terapia Ocupacional: uma Contribuição ao Paciente Diabético

Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-086-7

Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e CapaEquipe Rubio

Editoração EletrônicaEDEL

IlustraçõesMarco A.

Editora Rubio Ltda.Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo20021-120 – Rio de Janeiro – RJTelefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783E-mail: [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Costa, Regina Célia ToscanoTerapia ocupacional: uma contribuição ao paciente diabético / Regina Célia Toscano Costa. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.

Bibliografi aISBN 978-85-7771-086-7

1. Diabetes – Obras de divulgação. 2. Terapia ocupacional. I. Título.

CDD-616.46211-04108 NLM-WK 810

Índices para catálogo sistemático:1. Diabetes: Terapia ocupacional : Medicina:

Obras de divulgação 616.462


Agradecimento

A Deus e a todos os pacientes que atendi ao longo da minha vida pro-fi ssional e, muito especialmente, aos pacientes diabéticos que atendi e atendo, motivo maior deste pequeno livro. Com todos, sem exceção, aprendi. Espero ter sido boa aluna.



Apresentação

O intuito deste livro é transmitir aos pacientes diabéticos o conheci-mento a respeito do que a Terapia Ocupacional pode lhes oferecer para uma mudança signifi cativa e benéfi ca de seus comportamentos com relação à doença, sobretudo nos cuidados que devem dispensar aos seus pés, já que a perda progressiva da sensibilidade plantar em virtude da neuropatia diabética pode ocasionar complicações que le-vam à amputação de parte ou de todo o membro inferior.

Como obra, ela não está relacionada como pesquisa, mas como atenção preventiva. Para esse fi m, aborda a avaliação do risco de pé diabético, com a utilização de instrumentais referendados pelo Con-senso Internacional sobre o Pé Diabético. No caso desta publicação, a avaliação discutida estará restrita ao uso de monofi lamento ou estesiô-metro de 10g de Semmes-Weinstein.

A princípio, será apresentada uma livre concepção sobre a evolu-ção da atividade humana e a consequente evolução psicológica do ser humano, processo que será confi gurado desde o momento inicial, imaginário, até os nossos dias, perpassando pelas possíveis dores que


“todos nós sentimos” até que possamos nos cuidar razoavelmente bem. Na sequência, será abordada um pouco a doença diabetes e sua infl uência no cotidiano do paciente diabético.

Em seguida, serão descritos todos os passos para a realização da avaliação do risco de pé diabético sob a ótica de uma terapeuta ocu-pacional, assim como um possível melhor uso da técnica do monofi -lamento.

Estarão destacados na obra a tríade movimento/atividade/ocupa-ção e os aspectos biopsicossociais pela visão da área da saúde, que domina de forma substancial as visões anatômica, fi siológica, neuroló-gica, cinestésica, psicológica e tantas outras necessárias, auxiliando na compreensão da realidade do ser humano que nos confi a suas deman-das física, mental, emocional e social.

A Terapia Ocupacional, com a leitura das atividades da vida diária, abriu todo um campo de estudo, hoje utilizado por muitos profi ssionais e denominado qualidade de vida. Se um paciente melhora de um res-friado sob o ponto de vista médico, essa melhora se afi gura em quali-dade de vida sob prisma da cura, promovendo o retorno do paciente à vida cotidiana com o mesmo vigor existente antes da doença.

Não há efetivamente, sob uma visão histórica, o momento inau-gural da expansão do conceito de qualidade de vida, mas noto como terapeuta ocupacional, desde o início da década de 1980, que todas as intervenções voltadas para o que hoje é denominado qualidade de vida já eram alvo e objeto de estudo da Terapia Ocupacional.

Se na avaliação da vida diária, implementada pelo terapeuta ocu-pacional atuante, houver alguma difi culdade para a realização do mais simples ao mais complexo empreendimento do cotidiano, esse pro-fi ssio nal observará um decréscimo na qualidade de vida do paciente avaliado. Isso é ratifi cado pelas terminologias empregadas, tanto quanto pela fonte de avaliação, atenção, estudo e tratamento, vistas como atividades da vida diária (AVD), atividades da vida ocupacional (AVO), atividades da vida de lazer (AVL), atividades da vida prática (AVP) e, a mais recente, atividades da vida instrumental (AVI).

Desse modo, a Terapia Ocupacional sempre investigou a qualidade de vida de maneira contundente, primitiva, qualifi cável, quantifi cável e, em consequência, mensurável. A avaliação da qualidade de vida, por


sua vez, sempre esteve e está primitiva e vigorosamente entrelaçada à Terapia Ocupacional. Contudo, apesar do avanço na avaliação/per-cepção médica nesse quesito, a Terapia Ocupacional ainda não é a pri-meira profi ssão a ser chamada para a avaliação da qualidade de vida.

Por algum tempo, e talvez ainda hoje, a profi ssão se tornou um tanto marginalizada e estigmatizada, por estar aprisionada à denomi-nação “ocupacional”. Alguns profi ssionais de outras áreas e igualmen-te alguns gestores não conseguem visualizar o viés abrangente dessa categoria profi ssional.

Acredito que o maior aporte de terapeutas ocupacionais nos am-bientes hospitalares permitirá uma maior atenção à verifi cação dos mo-delos da vida diária praticados por muitos pacientes. Alguns desses modelos fazem com que a qualidade de vida dos pacientes apresente um baixo escore ou, ainda pior, promovam doenças. Alguns desses modelos são encontrados em pacientes diabéticos, sendo alguns de-les modelos próprios, outros aprendidos e alguns conjunturais. Entre-tanto, em todos há espaços para mudanças, mesmo pequenas, que melhorarão a qualidade de vida, ainda mais se forem observadas com cuidado por um terapeuta ocupacional.

A pura ação humana desvinculada de uma ação do tipo produção (rea lização de algo manufaturado) é qualifi cação plenamente pertinen-te na atribuição desse terapeuta; portanto, como tal, é uma tendência legítima da Terapia Ocupacional no tratamento de seus pacientes.

A atividade da vida diária pressupõe todos os modelos de ação compreendidos como de autocuidado, de gerenciamento doméstico, em particular no conceito de manutenção da vida, e de aplicações co-tidianas para a preservação de nossa saúde em seus diversos aspectos. A vida ocupacional, de trabalho, de lazer, de estudo, de aquisição de conhecimento e de cultura está também compreendida como lazer; a vida instrumental, como o próprio nome diz, é a nossa vida com a utilização de todos os instrumentos, quer de locomoção, de comunica-ção etc. Esses são os principais componentes de observação e atuação dessa particular área de atenção à saúde da Terapia Ocupacional, em que, para a obtenção qualifi cada daquelas gestões, serão utilizados pelo terapeuta ocupacional os movimentos/atividades/ocupações que


podem promover a habilitação ou reabilitação ou o adiamento de pos-síveis inabilidades muito frequentes em algumas doenças.

O paciente diabético, como os demais, desempenha várias ativida-des ao longo dos dias, e elas devem ser devidamente observadas sob a visão da Terapia Ocupacional. Dessa forma, torna-se importante a inserção do terapeuta ocupacional no atendimento à pessoa diabética e ao seu pé diabético.

Imagine esse terapeuta fi car afastado do atendimento ao pé diabé-tico em virtude de não poder oferecer uma “ocupação” curativa para esse pé? Com essa linha de raciocínio, o terapeuta ocupacional nada poderia fazer além de sugerir a confecção e a adoção de palmilhas, o que, embora extremamente importante, seria, na visão desta terapeu-ta ocupacional, uma atividade limitante da participação desse profi s-sional no tratamento do paciente, uma vez que a palmilha, em muitos casos, surge em um momento paliativo e não preventivo, sobretudo como um auxílio na solução apresentada para o mal perfurante plantar (úlcera que comete o paciente diabético). Imagine, na presença de uma insensibilidade tátil plantar, um terapeuta ocupacional não poder oferecer nenhuma atividade para o pé diabético, já que a pressão plan-tar inviabilizaria a intervenção desse profi ssional no quesito ocupação? Trata-se de um posicionamento que deve ser repensado.

O terapeuta ocupacional é um profi ssional de nível superior, com amplo conhecimento em Anatomia, Neurologia, Fisiologia, Cinesiolo-gia e outros saberes que nos autorizam a muito mais do que ocupar um paciente, autorizam-nos a tratar e fornecer uma real qualidade de vida com ações subordinadas a esses modelos de conhecimento.

Há uns 50 anos, os hospitais brasileiros não incluíam em seus qua-dros essa categoria de profi ssional, nem o fi sioterapeuta, o fonoau-diólogo, o nutricionista, o psicólogo, o assistente social e o odontólo-go. Sabemos que, mesmo sem esses profi ssionais, vidas eram salvas, as quais prosperavam sem sequelas. Mas e as vidas que prosseguiam com sequelas? Como resolver essa queixa? Ou o que fazer com relação à queixa principal quando não havia resposta na medicina convencio-nal? Todos esses casos necessitavam de vários olhares, vários estudos, várias observações.

Espero nas próximas páginas ressaltar um desses olhares: o da Te-rapia Ocupacional.


1. Papel e Contribuição da Atividade na Evolução Humana, 1

2. Terapia Ocupacional para Pacientes Diabéticos: um Desafi o, 17

3. Pé Diabético, 31

4. Atendimento ao Paciente Diabético, 37

5. Movimento/Atividade/Ocupação I, 45

6. Avaliação do Risco de Pé Diabético pelo Teste com Monofi lamentos, 51

7. Movimento/Atividade/Ocupação II, 57

8. Movimento/Atividade Cinesiológica, 59

9. Movimento/Atividade/Ocupação III, 63

10. Ficha de Avaliação, 67

11. Considerações Finais, 89

Referências, 95

Anexo – Resolução Coffi to-316, 98

Sumário



Papel e Contribuição da Atividade na Evolução Humana 1

Como conceituar uma profi ssão, conferir com clareza e precisão os seus preceitos básicos e promover a sua mais exata identifi cação, so-bretudo uma profi ssão que compartilha interfaces tão delicadas com tantas outras? Como expressar a atividade humana, que intermedeia a atuação do terapeuta ocupacional, e que, por ser tão próxima de todos nós, causa em muitos a suspeita de poder ou não efetivamente nos tratar?

É claro que não é possível trazer, neste livro, todos os exemplos con-fi gurados tecnicamente da atuação da Terapia Ocupacional. Contudo, com o auxílio de um curto apanhado histórico, talvez seja possível que os leitores sintam os efeitos da atividade humana em todas as esferas da nossa vivência, incluindo-as no combate às nossas doenças.

Durante o Período Pleistocênico, iniciado há um milhão e meio a dois milhões de anos, surgia o Homo habilis, primeiro hominídeo a produzir ferramentas de ossos, madeira e pedra. Como não há refe-rência de outra espécie anterior a ele que tenha produzido qualquer tipo de artefato, supõe-se que o Homo habilis tenha inaugurado o


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tico fazer hoje conhecido, sinônimo de produto de nossas mãos, que, a

título de didática, será reduzido a fazer algo para si, com o outro e para o outro, tão somente.

Dessa maneira, a perfeita oposição polegar/indicador passou a ofe-recer condições para que as mãos pudessem produzir. Podemos consi-derar que a produção desses pequenos utensílios, após vários ensaios e erros, ao mesmo tempo em que os provia de suas parcas ou imensas necessidades, acabou, entre vários outros elementos, desenvolvendo seus cérebros. Aliado a essa produção, também existe a nossa relação visomotora. Afi nal, qualquer ideia demandada, se não for abortada ou desprezada, necessita de sua efetivação para se tornar realidade; sem dúvida, as demandas da época também exigiam com premência a mais perfeita relação entre movimento/atividade/ocupação e inter-mediação da acuidade visual.

Há relatos, por exemplo, de se ter encontrado objeto similar a uma bandeja de frutas pelo Homo habilis (Cremo & Thompson, 2004). Percebemos que, para a confecção de tais artefatos, houve a boa con-junção da identifi cação da necessidade com a evolução anatômica e o material possível. Quem sabe até se pode descartar a real identifi ca-ção da necessidade tal como hoje a reconhecemos, já que inicialmente deve ter havido mais a necessidade de utilizar as mãos do que qual-quer outra coisa. Ou teria sido obra de ensaio e erro?

Não há nesse período qualquer registro de linguagem oral similar à atual, mas podemos imaginar que junto com o fazer veio uma forma de expressão, de raciocínio, muito diluído, sem consistência, mas com uma marca evolutiva. “Para que serve isso?”, “Você me empresta?”, “Você me ensina a fazer?” ou “Vou guardá-lo, servirá para o futuro”. Entre essas questões também podem estar inclusos sentimentos de orgulho de quem faz, de inveja de quem não é capaz ou, quem sabe, o germe do amor, esse sentimento que em geral brota na forma de admi-ração, instaurando, mesmo que sem precisão, o sentimento de amor ao outro. Outro que não seja o fi lho.

Levamos quase dois milhões de anos desse momento “inaugural” do fazer até o momento atual. Em comparação aos mais de 13 bilhões de anos do Universo, não é nada. Podemos, entretanto, conjecturar que esses “simplórios” fazeres são o arcabouço de onde foram forjados


Terapia Ocupacional para Pacientes Diabéticos: um Desafio 2

A Terapia Ocupacional é uma profi ssão de nível superior com pelo menos 60 anos de Brasil (De Carlo & Bartalotti, 2001). No entanto, apesar dessas seis décadas de atuação nos quadros de atendimen-to, tanto no âmbito público quanto no privado, nossos legisladores e administradores parecem desconhecer que a Classifi cação Internacio-nal de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), instrumento de avaliação preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), baseia-se, em grande parte, nas premissas de avaliação da Terapia Ocupacional.

Como é de senso comum, alguns saberes pertencem, circulam ou estão garantidos nas grades curriculares em muitas áreas de atuação, e, evidentemente, os profi ssionais em questão estarão todos autori-zados a utilizá-los para o bem do paciente, sobretudo em situações emergenciais e/ou apenas para orientação inicial até que o profi ssional da área possa prestar o devido atendimento. Contudo, esses saberes devem seguir determinados critérios. Mas quais seriam eles, tanto os saberes quanto os critérios?


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tico Por exemplo, se trato de uma questão do ponto de vista eminen-

temente físico, como a neuropatia diabética, o profi ssional deverá ter em sua bagagem conhecimentos substanciais de Anatomia, Fisiologia, Neurologia, Neuroanatomia, Cinesiologia etc. Portanto, como a área de atuação de um terapeuta ocupacional contém em seu currículo es-ses saberes, ele está, portanto, autorizado a pensar e fundamentar-se neles para formular uma ação criteriosa que benefi cie determinado grupo de pacientes, a fi m de adiar o máximo possível qualquer sequela ou, diante da sua existência, seja física, mental, cognitiva ou emocio-nal, com característica provisória ou permanente, planejar para que a vida do paciente seja mais funcional. Dessa maneira, com a boa conju-gação de saberes e dos critérios para a tomada de decisão em face do diagnóstico é que nos habilitamos até a tomar nossas decisões técnicas e a mudar um prognóstico antes sombrio.

Podemos conceituar ação humana como o nosso desempenho so-bre a Terra. Os muitos modos pelos quais nos apresentamos, mostra-mos nossas necessidades, interagimos objetivamente são o que resul-tam concretamente na ação humana. A confecção de uma roupa pode servir para presentear alguém, para cobrir o corpo, servir de uniforme, enfi m, pode ser plurissignifi cativa. Todavia, o ato de confeccionar rou-pas é reconhecido no mundo todo. Todos sabem o que é necessário para esse tipo de confecção, e essa é uma ação puramente humana.

Quando trabalhamos no caso de alguém cujo tratamento tenha que se confi gurar e resultar em uma dada ação, deve-se elaborar em Terapia Ocupacional o que chamamos de análise da atividade, ou seja, um esmiuçar da ação. Entretanto, a análise da atividade requer subs-tanciais conhecimentos de anatomia musculoesquelética, de Cinesio-logia (estudo dos movimentos), de Fisiologia (estudo das funções e do funcionamento normal do ser vivo), de Biomecânica (estudo das leis da mecânica aplicadas ao aparelho locomotor), além do conhecimento de diversas patologias, entre outros. Podemos denominar também a análise da atividade uma análise cinética ocupacional. E assim, mais consubstanciados ainda pelos nossos saberes, elaboramos critérios para a execução de uma dada ação.

A visão do terapeuta ocupacional, entre outras, deve ater-se ao seu bom desempenho, o que conhecemos como funcionalidade. As


Pé Diabético 3

Todos os seres adoecem, mas os humanos são os únicos que têm sua rotina de vida alterada em função de uma doença, ou seja, sofrem uma diminuição de sua capacidade laborativa e de sua qualidade de vida.

A diabetes altera de modo substancial a vida de seu portador, já que é uma doença crônica que introduz mudanças na rotina de uma maneira defi nitiva, com caráter de regularidade (já visto), fundamental para o bom controle glicêmico.

Muitos pacientes contam que, na época em que não havia política de atendimento sistemático ao diabético, os seus pais só tomavam insulina quando iam ao posto, pois não era fornecido o medicamento em razão do seu custo elevado. Do mesmo modo, não recebiam orien-tação sobre o cuidado com os pés.

Infelizmente, em nosso país, não temos estatística comparativa para traçar um perfi l claro do salto que demos ao introduzir a insulina no Sistema Único de Saúde (SUS), a presença do teste com mono-fi lamentos e a orientação ao cuidado com os pés, mas acredito ser


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o possível traçar um paralelo em relação às localidades que só dispõem do sistema de dispensação de insulina e de hipoglicemiante oral.

Quanto mais informações passarmos ao paciente, mais ele saberá lidar com a doença. Desse modo, o terapeuta ocupacional é o profi ssio-nal que, por força de sua formação, se insere como fundamental para o tratamento do paciente diabético, em função, especialmente, de todas as mudanças na vida diária desses pacientes, podendo orientá-lo da melhor maneira em todas essas visíveis mudanças. São nas cha-madas atividades da vida diária (AVD), portanto, que estão a fonte e o objeto de estudo que permeiam toda a formação desse profi ssional.

Uma atividade qualquer, por mais banal que seja, nos diz muita coisa. Não um dizer qualquer imaginário, mas real, que confi gure o ser no mundo. Por exemplo, ao ler um livro o indivíduo deverá ser capaz de ter adquirido vários conhecimentos (na condição hígida), dentre eles mentais, de reprodução de uma tarefa, com destreza e caracte-rísticas evolutivas que lhe permitirão manter equilíbrio de tronco, ter capacidade de preensão de pinça entre o polegar e o indicador, para folhear o livro, além de orientação espacial, esquema corporal preser-vado, capacidade visual preservada ou adaptada (do ponto de vista fi siológico e anatomofuncional) e capacidade para apreender o que lê (do ponto de vista cognitivo). Essa “simples” tarefa (leitura) só estará inteiramente concluída com o preenchimento de todos esses itens.

Assim, vemos que para a boa reprodução de uma determinada ação humana são necessárias aquisições efi cazes reconhecíveis e dese-jáveis para todos. O terapeuta ocupacional, seja para proporcionar me-lhor desempenho dessas atividades, seja para implementá-las a quem necessite, para melhorar o desempenho e a qualidade de vida dos indivíduos, tem nos seus conhecimentos sobre a vida diária, a vida laborativa, a vida instrumental e a análise de atividades todos os ele-mentos que consubstanciam e o gabaritam a produzir mudanças sem achismos ou linguagens cifradas, daquelas em que só um lado se con-sidera assertivo.

Portanto, o paciente diabético é um doente que deverá ser assis-tido por um tratamento do tipo preventivo com um terapeuta ocu-pacional, de modo a minimizar ou postergar os acometimentos que poderão promover mudanças negativas na sua qualidade de vida.


Atendimento ao Paciente Diabético 4

ATENDIMENTO DA TERAPIA OCUPACIONAL

O atendimento da Terapia Ocupacional aos pacientes diabéticos para a avaliação do risco de pé diabético tem, por base, os princípios adota-dos pelo Consenso Internacional sobre o Pé Diabético.

A fonte de demanda para a avaliação tátil plantar em geral provém dos serviços de Endocrinologia e Clínica Médica. Na fi cha de avalia-ção, o terapeuta ocupacional deve classifi car se o paciente é portador de diabetes tipo I ou II, há quanto tempo é portador da doença, se é dependente de insulina ou não, notifi car, em caso positivo, há quanto tempo etc.

O terapeuta ocupacional também deve caracterizar a vida ocupa-cional do diabético, a vida diária e a condição social, sua compreensãoe aceitação da doença, a adesão ao tratamento e obter informações sobre sensações que possam confi gurar sintomas de neuropatia, tais quais formigamento (parestesia), sensação de anestesia, fi sga-das, queimação, e há quanto tempo sobre o sintoma relatado. Deve, para efeito de diagnóstico diferencial, informar-se pelo prontuário ou


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tico pelo próprio paciente sobre a existência de alguma patologia associada

que também possa levar a esses sintomas; por exemplo, hanseníase, defi ciência nutricional, especialmente do complexo B, entre outras.

Por fi m, o terapeuta ocupacional deve proceder à avaliação do pé, a princípio uma inspeção visual, e à avaliação com monofi lamentos (ver Capítulo 6, Avaliação do Risco de Pé Diabético pelo Teste com Monofi lamentos). Após tais procedimentos, informar ao paciente os cuidados com os pés e o uso de sapato adequado. Notifi car na Ficha de Avaliação (ver Capítulo 10, Ficha de Avaliação) todos os dados coletados, e, se houver um só ponto com ausência de sensibilidade, o paciente deverá ser revisto três meses após a data da primeira avalia-ção. Se todos os pontos tocados forem sentidos satisfatoriamente, o retorno do paciente para um novo exame será em um ano após a data da primeira avaliação.

Nessa fi cha de avaliação serão observadas as diversas condições que afetam o paciente para sua adesão ao tratamento. Deve-se regis-trar se há alguma defi ciência associada de senso perceptocognitiva e/ou motora, se realiza as atividades da vida diária (AVD) e as atividades instrumentais da vida diária (AIVD) com autonomia e independência, e se há queixas concretas em relação aos membros inferiores (MMII).

As queixas em relação aos MMII são bastante relevantes, visto que muitas vezes o paciente já as sente há meses ou até mesmo há anos e não as relata. Se houver outra qualquer queixa ou informação signifi cativa, também deve ser registrada, até mesmo em relação aos membros superiores (MMSS). Muitos pacientes diabéticos sofrem de parestesia em MMSS e apresentam a Síndrome do Túnel do Carpo (STC), em que há uma compressão do nervo mediano, e/ou o sinal da Prece, uma condição em que o paciente não consegue unir as mãos plenamente, como se estivesse rezando.

Quando nessa avaliação for identifi cada qualquer alteração na execução de algum elemento da realização das AVD e AIVD, devem ser providenciados, com urgência, os encaminhamentos necessários. Por exemplo, quando o paciente apresentar alteração signifi cativa de memória, é conveniente encaminhá-lo ao neurologista.

Para estruturar a atuação do atendimento do terapeuta ocupacional em relação ao paciente diabético, deve-se estabelecer uma avaliação


Movimento/Atividade/Ocupação I 5

O que é atividade? Como conceituá-la? Como explicá-la? Segundo o Dicionário Houaiss da língua portuguesa:

Atividade s.f. 1 qualidade do que é ativo. 2 ocupação ou trabalho

produtivo <a. industrial> <a. de empresário>. 3 realização de várias

ações de modo acelerado e vigoroso <a a. do cão o incomodava>.

Conforme essa descrição, observamos que até o movimento de um cão é uma atividade, e qualquer movimento humano em si também não deixa de ser, já que todos os “fazeres” humanos, queiramos ou não, se convertem em uma ação plenamente “observável” sob vários aspectos – desde os subjetivos e talvez contestáveis até os objetivos e de difícil contestação. Por exemplo, colocar a mão no queixo pode ser uma ex-pressão de alguém pensando, mas também pode ser alguém sentindo uma coceira no queixo ou uma dor. Ou, ainda, apenas alguém em estado contemplativo. Contudo, não deixa de ser uma atividade.

Se alguém está escovando os dentes, aquela atividade representa uma ação concreta que culminará em um substrato: dentes escovados


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tico e possível melhora da halitose. As razões também podem ser várias,

mas a ação é uma: escovar os dentes.Um macaco pode ser ensinado a colocar a mão no queixo e perma-

necer em atitude “contemplativa”, assim como pode ser ensinado a escovar os dentes. Um macaco no meio da selva pode, porém, em um dado momento, colocar a “mão” no queixo sem uma motivação, po-rém só vai escovar os dentes se for ensinado ou, melhor, se for capaz de aprender o que lhe for ensinado. Mas a mão no queixo e o escovar de dentes são ações; portanto, são atividades.

A Terapia Ocupacional tem como agente de intervenção para cui-dar da saúde humana a própria atividade humana, que está, por moti-vos óbvios, intrinsecamente ligada à capacidade de executar qualquer movimento. Seja o movimento assistido ou voluntário, ainda que com difi culdade, mesmo com um volitivo débil, o terapeuta ocupacional buscará estimular a intenção por parte do paciente, para a execução do movimento/atividade e, por fi m, alcançar a ocupação humana (seu lugar no mundo) desde sua melhor interação no núcleo familiar, co-munitário, social até a sua empregabilidade.

O movimento/atividade = ação/ocupação humana serve como um meio para favorecer inter-relações, promover socializações, estimular a cognição, promover a memória e a atenção, expressar emoções, instigar conteúdos, habilitar o indivíduo para ações mais econômicas e funcionais, manter ou promover aptidões; enfi m, o fazer humano, tão íntimo de nós de forma imanente, poderá ser lido de tal modo pelo terapeuta ocupacional, que poderá tornar o paciente que pro-cura esse profi ssional um ser mais feliz, vivendo felicidade, digamos, palpável.

O que será relatado não é novo para os terapeutas ocupacionais. Entretanto, o intuito será apresentar com clareza o que pode tornar uma confi guração mais clara de uma intervenção de um desses pro-fi ssionais.

Uma paciente diabética com sequela de acidente vascular encefáli-co há três anos passou por um processo de reabilitação sem a presença de um terapeuta ocupacional. Quando lhe foi perguntado, durante a anamnese para se proceder ao teste do risco do pé, se havia alguma atividade que ainda não podia praticar, contou-me que tinha muita


Avaliação do Risco de Pé Diabético pelo Teste com Monofilamentos 6

SENSIBILIDADE PLANTAR

A presença da sensibilidade plantar possibilita ao nosso refl exo de pro-

teção impedir que nos machuquemos, culminando no chamado arco

refl exo. Assim, ao mínimo contato com algum objeto que produza

corte retiramos imediatamente os pés; dá-se a chamada sensibilidade

protetora.

Quando o terapeuta ocupacional, por meio do teste com mono-

fi lamentos, afere qualquer ponto insensível, confi gurando a ausência

da sensibilidade plantar, estabelece esse pé como de risco. Com esse

procedimento, além de o paciente tornar-se ciente do risco que corre,

qualquer profi ssional ao ver o teste confi gurado no prontuário tem

uma visão imediata das condições dos pés. Esse “mapa”, ou perfi l do

pé com insensibilidade, é verdadeiramente um aliado, pois fornece ao

paciente a real dimensão de risco, o que favorece a assimilação das

orientações de cuidado que o terapeuta ocupacional lhe fornecerá (ver

Capítulo 10, Ficha de Avaliação).


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tico O teste da sensibilidade plantar deve ser realizado, de preferência,

com o paciente deitado, relaxado e com os olhos fechados sobre uma maca e em ambiente acolhedor. A fi m de deixar o paciente confi ante e ciente do procedimento, deve ser apresentado o material que será utilizado, seguido de uma pequena simulação do teste, de preferên-cia nas mãos (com a haste de náilon higienizada), para o paciente se familiarizar com a sensação. Se houver qualquer alteração na capaci-dade de compreensão por parte do paciente, o terapeuta ocupacional deve repetir o ensaio até que ele o compreenda. Caso haja algum impeditivo, um franco défi cit cognitivo, por exemplo, que impeça a realização do teste, a possibilidade da testagem deverá ser descartada, devendo-se somente orientar o acompanhante quanto aos cuidados a serem dispensados aos pés e à importância do acompanhamento com o médico e o nutricionista.

SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA

A sensibilidade vibratória se refl ete na presença da percepção vibrató-ria, caso a condutibilidade esteja presente: uma sensação de vibração como um pequeno choque será sentida pelo paciente pelo diapasão de 128Hz. O diapasão deve ser colocado vibrando sobre determinados pontos, e o paciente apresentará ou não a sensação que será transmi-tida por meio desse ponto tocado. Na ausência da sensibilidade vibra-tória, o paciente também deve ser revisto a cada três meses, pois já poderá ser um indicativo de neuropatia diabética.

Observação: No caso de o paciente apresentar úlcera ou qualquer tipo de ferimento, a haste de náilon, do monofi lamento, nunca de-verá entrar em contato com a solução de continuidade (área ferida). O toque sempre deverá ser em campo hígido, sendo aconselhável a avaliação também do refl exo aquileu e da sensibilidade térmica.

Enfatizaremos neste livro a avaliação com monofi lamentos.

TESTE COM MONOFILAMENTOS

O teste com monofi lamentos fi gura como primordial para a detecção da sensibilidade plantar. O monofi lamento constitui-se de um dispo-sitivo de plástico com uma haste de náilon de diversas densidades,


Movimento/Atividade/Ocupação II 7

Como já vimos, qualquer ação seria, em suma, uma atividade. Mas quando é que a tríade movimento/atividade/ocupação se torna tera-pêutica? Há relatos, cientifi camente comprovados, de que há liberação de neurotransmissores quando o corpo se exercita, causando uma sen-sação de felicidade e bem-estar. Portanto, poderíamos afi rmar que os movimentos, na condição de exercícios físicos, auxiliam seus alunos a se sentirem mais felizes? Pelo que indicam as pesquisas, parece que sim.

Hoje em dia é amplamente divulgado que o exercício físico é uma atividade terapêutica e cinesiológica que traz efeitos benéfi cos ao cé-rebro. A Educação Física, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional, con-tando com conhecimentos similares em alguns campos, são áreas que se utilizam da atividade/movimento (cinésio) para produzir esse efeito ao paciente, almejando melhor compleição física, no caso da Educação Física, e tratamento de doenças, no caso da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional.

Na prática, pode-se dizer que, além do movimento, a Fisioterapia usa aparelhagens ou ações de cunho biomecânico, estímulo elétrico e/


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tico ou termoelétrico; a Educação Física se utiliza de aparelhagem mecâ-

nica e técnicas de movimentos para angariar massa muscular; e a Te-rapia Ocupacional, por sua vez, se utiliza da ocupação humana como tratamento. Desse modo, essas três áreas estão habilitadas a produzir movimentos/ação, fi cando a Terapia Ocupacional também com a re-lação movimento/atividade/ocupação.

Sob o ponto de vista da autora, a Terapia Ocupacional, em razão de um aprisionamento ao termo ocupação na sua forma mais limitada, vem sendo sistematicamente impedida de evoluir. Dá mostras de que o terapeuta ocupacional não poderá efetuar o atendimento se não tiver o elemento ocupação, como se necessitasse de algum elemen-to concreto de cunho artesanal, como muitos pensam, intermediando para produzir o movimento.

A Terapia Ocupacional não pode se valer do movimento-ativida-de simplesmente. Ora, sabemos que atividade e movimento são si-nônimos, duas acepções que são cinesiologia pura. Então, por que a restrição? Esse é um erro que precisa ser corrigido com urgência. No entanto, a díade atividade/ocupação com as vertentes de trabalho produtivo (atividades de cunho visomotor) e das atividades da vida diária (AVD), atividades da vida prática (AVP), atividades da vida do lazer (AVL), atividades da vida ocupacional (AVO) e atividades da vida instrumental (AVI), são prerrogativas exclusivas do profi ssional de Te-rapia Ocupacional.

Dessa maneira, vemos que, mediante a demanda de tratamento de alguma restrição sensitiva, perceptocognitiva e/ou motora, ou quer nas restrições que possam tornar a vida cotidiana limitada ou limitante, como as conferidas por limitações de cunho socioeconômico, cultural, relacional etc., o terapeuta ocupacional lançará mão de todos os meios disponíveis para proporcionar ao paciente a intencionalidade da tríade movimento/ação/ocupação e a sua boa execução, com o objetivo de torná-la também consciente e bem-sucedida.

E, especialmente, a tríade movimento/atividade/ocupação coloca a Terapia Ocupacional como a profi ssão que na sua forma empírica é precursora das mais recentes descobertas sobre a plasticidade do nosso cérebro.


Movimento/Atividade Cinesiológica 8

A atividade cinesiológica é o movimento proposto pela autora aos pa-cientes que apresentam ausência da sensibilidade tátil plantar durante o teste com monofi lamentos.

Esse movimento tem como premissa fundamental auxiliar o pa-ciente a reduzir os efeitos da parestesia (formigamento), proporcionar maior mobilidade articular e possível maior referência dos pés ao cére-bro. Os movimentos são de amplo conhecimento tanto de terapeutas ocupacionais e fi sioterapeutas, quanto de professores de Educação Física.

Essa atividade cinesiológica (movimento), um alongamento de bai-xa intensidade que deve ser executado somente até o primeiro ponto da distensibilidade, é ativa, repetitiva e fragmentada. Deve ser execu-tada de forma lenta, suave e no tempo de manutenção recomendado pelo terapeuta ocupacional. Esses procedimentos devem ser estrita-mente seguidos, a fi m de se vencer a constante ação de um possível encurtamento da musculatura dos pés dos pacientes diabéticos, sobre-tudo os que apresentam ausência da sensibilidade tátil plantar.


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tico Os movimentos propostos são apenas uma variante do movimento

que se executa na posição ortostática, mas não deverão ser executados nessa posição. Lembremos que os pés desses pacientes têm ausência de sensibilidade, e ao realizar essa atividade não devem sofrer qual-quer tipo de pressão plantar. A atividade tem sua origem no alonga-mento, método concebido por Bob Anderson, formado em Educação Física. Contudo, a forma e a posição em que são executados foram formuladas de modo a não oferecer risco para o paciente neuropata.

Cada movimento da atividade cinesiológica não deve exceder 20 segundos e deve ser feito ao longo do dia, distribuído em peque-nos períodos pela manhã, tarde e noite, evitando-se, dessa maneira, possíveis comprometimentos articular e muscular.

O terapeuta ocupacional poderia fornecer a exata reprodução des-ses movimentos ao orientar o paciente a “pegar” com os pés uma toa-lha ou bolas de papel no chão, por exemplo, o que situaria a atividade na dimensão de ocupação.

No entanto, a fi m de proporcionar ao paciente a execução dos movimentos também em ambientes que não sejam a sua residência e maior fl exibilidade para as suas atividades da vida diária (AVD), melhor será a sua apresentação sem o uso do modelo de ocupação do atendi-mento terapêutico ocupacional, mantendo-se no modelo movimento/atividade e visando à liberação para a vida diária.

FLEXÕES PLANTAR E DORSAL

Em geral, é conveniente executá-las sentado, em qualquer ambiente, ou deitado, se estiver na residência, para não oferecer pressão plan-tar. O movimento auxilia o alongamento de musculaturas específi cas (Figura 8.1 e Tabela 8.1) e alonga o tendão de aquiles, área que não reage ao teste com a aplicação de um pequeno toque de martelar quando na possível presença da neuropatia diabética.

Os pacientes que receberem orientação para executar esse movi-mento ou atividade cinesiológica são os que apresentaram ausência da sensibilidade tátil plantar, tendo, assim, de ser revistos periodicamente pelo terapeuta ocupacional, preferencialmente no período de 60 a 90 dias, conforme o caso.


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Essa modalidade de movimento/atividade proposta, pressupondo possível informação ao cérebro e auxiliando na melhor observação aos pés, promove também possível intervenção na melhora na perfusão sanguínea por parte dessa atividade cinesiológica, como também me-lhora na mobilidade articular e na deambulação. Essa atividade cinesio-lógica é exercida com franca autonomia e independência do paciente, sem a necessidade de atendimento frequente evitando-se gastos e locomoção do paciente.

Figura 8.1 Flexões plantar e dorsal

Tabela 8.1 Músculos envolvidos nas fl exões plantar e dorsal

Flexão plantar Flexão dorsal

Gastrocnêmio

Sóleo

Fibular longo

Fibular curto

Tibial anterior

Extensor longo dos dedos

Extensor longo do hálux

Fibular terceiro


Movimento/Atividade/Ocupação III 9

Todos nós efetuamos movimentos ao nascer, chamados de refl exos, precursores dos nossos movimentos atuais. Os movimentos refl exos vão se perdendo, e a criança vai paulatinamente aumentando o poder de execução de movimentos intencionais. A perpetuação desses mo-vimentos refl exos denota que há alguma patologia do sistema nervoso central (SNC). Nesse caso, a criança não conseguirá executar movi-mentos intencionais sem que surja o movimento refl exo, que não so-freu uma inibição, para atrapalhar a execução da ação desejada.

Pode conjecturar-se que necessitamos desses movimentos refl exos primeiro para inundar nosso cérebro de movimentos não intencionais, mas que nos darão informações de nossa existência para, posterior-mente, evoluirmos rumo aos movimentos intencionais, que tornarão o indivíduo capaz de confeccionar algo concreto a partir de uma ca-pacidade de movimento volitiva altamente variada e, portanto, diver-sifi cada.

Dessa maneira, com a condição de ter o SNC íntegro, nossos mo-vimentos se tornarão intencionalmente claros, mas nem sempre tangí-


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tico veis, como quando manufaturamos uma matéria sólida. Por exemplo,

não há a necessidade de, ao pegar uma madeira, transformá-la em algum objeto, mas apenas sentir sua textura. A madeira continuará no seu papel, mas “não convertida”, porém nossa percepção sensorial, aliada à nossa cognição, nos levará a diversas leituras e usos dessa madeira. Todo esse gestual também produz aos olhos de um terapeuta ocupacional informações e elaborações diversas, até mesmo de cono-tação puramente física mas também de pura repercussão psicológica e emocional. Ao que nos remete aquela madeira? Que sensações ela nos proporciona? O que sentem minhas mãos ao tocá-la?

O ser humano está sempre obtendo informações. A decodifi cação delas é que pode estar prejudicada quando o nosso SNC sofre uma lesão no córtice cerebral, ocasionada, por exemplo, pela falta de oxi-gênio ao nascer.

Quando um terapeuta ocupacional estimula um paciente a produ-zir de modo intencional uma ação, dentro de todas as prerrogativas da Terapia Ocupacional, ele já sabe de longa data, na prática, que aquela informação está sendo fornecida ao cérebro do paciente, mas ainda não ocorrera na sua plenitude, o conhecimento que hoje cate-goricamente se sabe: os movimentos, sobretudo aqueles intencionais, auxiliam na plasticidade neuronal, fazendo com que o nosso cérebro encontre caminhos antes inimaginados, e auxiliando o paciente a exe-cutar de maneira mais funcional o movimento desejado. Esse assunto mereceria um tratamento mais aprofundado, mas não é este o intuito do livro. Assim, o leitor interessado poderá aprofundar o seu conheci-mento, por exemplo, na bibliografi a consultada pela autora.

De maneira intencional e com maior funcionalidade, um determi-nado movimento “repetitivamente” aprendido no atendimento de te-rapia ocupacional, como pegar e beber um copo d’água, poderá ser o início de muitas outras aquisições, tornando o paciente mais autôno-mo e independente nas execuções da sua vida diária, prática, laboral, instrumental com ou sem adaptações, ou seja, os terapeutas ocupa-cionais que atuaram e atuam junto aos pacientes com sequelas neuro-lógicas, na maioria das vezes, operaram para os parcos conhecimentos dos outrora verdadeiros “milagres”, transformando de forma cabal o dependente em independente, utilizando-se, ao fi nal, das ocupações.


Ficha de Avaliação 10

Na fi cha de avaliação do risco de pé diabético do terapeuta ocupacio-nal devemos registrar o perfi l ocupacional do paciente, não somente a sua real atuação laborativa mas toda a condição em sua vida diária como diabético.

Nesse espaço também inserimos a sua condição de tipo diabético, há quanto tempo tem a doença, se é dependente de insulina ou não e há quanto tempo, se é independente nas atividades da vida diária (AVD) ou não, se é independente nas atividades instrumentais da vida diária (AIVD) ou não, se há alguma patologia associada, se já realizou alguma vez a avaliação do risco de pé, se segue a dieta recomendada, se tem alguma queixa sintomatológica em relação aos membros infe-riores (MMII) e há quanto tempo.

Nesse perfi l já podemos ter indícios bastante seguros de sua com-preensão da dinâmica da doença, se consegue aderir às recomenda-ções e se sua família compartilha com ele no acolhimento para sua adesão ao tratamento. São colocadas também, com clareza, as condi-ções dos pés (por exemplo, se estão ressecados ou se há algum outro comprometimento).


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oevidências apontam para maior fi dedignidade à real percepção tátil plantar apresentada pelo paciente quando avaliado.

Toda vez que um paciente diabético necessitar de avaliação de ris-co de pé e já apresentar alguma amputação, esta deverá ser confi gu-rada de modo que quem tenha acesso a essa fi cha também fi que ciente dessa condição apresentada.

Os dados do perfi l ocupacional ainda eram inseridos um tanto res-tritamente, o que hoje não mais ocorre, pois há mais riqueza de deta-lhes. Qualquer profi ssional que se disponha a ler encontrará um bom perfi l de dados do paciente atendido e o seu histórico evolucional nos cuidados aos pés que ele, paciente, passou a dispensar.

MAPAS DOS PÉS – HOSPITAL CARDOSO FONTES, RJ

PACIENTE 1

Ficha de avaliação do risco de pé diabético

Data da avaliação: 18/8/2008.

Idade: 70 anos.

Perfi l ocupacional: aposentado desde janeiro de 2008, independente e autônomo nas AVD e AIVD. Apresenta parestesia em MMII. Informa eventuais burlas na aplicação de insulina. Portador de diabetes melito tipo 2 e dependente de insulina há pelo menos 20 anos.

Perfi l de compreensão e aceitação da doença: baixa, necessitando de orientação. Aceitação resignada.

Adesão familiar: excelente.

Tabela 10.1 Informações sobre o paciente 1

Sensibilidade plantar

Sensibilidade vibratória

Calo ou deformidade

História de úlcera

Retorno

Neuropatia sensitiva

Ausente Discreto ressecamento

Cicatriz em calcâneo esquerdo

Trimestral

Observação: orientação em relação ao cuidado com os pés e ao uso de calçado adequado. Recomendação de atividades cinesiológicas de quatro a seis vezes ao dia.


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Reavaliação do risco de pé diabético (2/10/2008)

Figura 10.1 Mapa dos pés do paciente 1

Figura 10.2 Mapa dos pés do paciente 1 – Reavaliação

Prontuário: retorno parcial da sensibilidade plantar. Retorno da sensi-bilidade vibratória em patela esquerda.


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oPACIENTE 2

Ficha de avaliação do risco de pé diabético

Data da avaliação: 28/7/2008.

Idade: 78 anos.

Perfi l ocupacional: aposentada. Apresenta defi ciência na execução das AVD e AIVD, em virtude da baixa acuidade visual ocasionada por retinopatia diabética. Paciente depende de terceiros para a aplicação da insulina. De acordo com a paciente, “familiares aplicam sem o rigor exigido”. Portadora de diabetes melito tipo 2, apresenta parestesia em MMII.

Perfi l de compreensão e aceitação da doença: baixo nível de compre-ensão, necessitando de orientação. Aceitação precária (fantasia que a insulina vicia).

Adesão familiar: baixa.

Tabela 10.2 Informações sobre o paciente 2

Sensibilidade plantar

Sensibilidade vibratória

Calo ou deformidade

História de úlcera

Retorno

Neuropatia sensitiva

Ausente Anidrose e onicomicose

Ausente Trimestral

Observação: orientação em relação ao cuidado com os pés e ao uso de calçado adequado. Recomendação de atividades cinesiológicas quatro vezes ao dia.

Figura 10.3 Mapa dos pés do paciente 2


Considerações Finais 11

Os casos de insensibilidade tátil plantar apresentados no Capítulo 10, Ficha de Avaliação, foram aferidos no período de 12 de março de 2008 a 15 de outubro de 2008. Os pacientes continuaram sendo reavaliados. Em seis casos não houve retorno da sensibilidade. Todos tiveram uma conjunção de execução inadequada e/ou insufi ciente do movimento e baixa adesão à dieta. Mas podemos considerar de enorme relevância a necessidade premente de o paciente diabético aderir, com a maior rapidez e disciplina possíveis, à modalidade nutricional proposta pelos profi ssionais dessa área, já que os movimentos auxiliam a melhorar os sintomas parestésicos, mas a diminuição do índice glicêmico é que assegura a postergação dos efeitos nefastos do aumento glicêmico no organismo do paciente.

Houve 22 casos de não retorno para reavaliação. Os restantes con-tinuaram com o curso das reavaliações e, a princípio, transcorreram em um período de 12 meses, a contar da primeira avaliação. No total, fo-ram 286 pacientes avaliados nesse período, com registros no Hospital Federal Cardoso Fontes no Rio de Janeiro (Figuras 11.1 e 11.2).


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O retorno da sensibilidade plantar transforma a vida do paciente diabético, com a qualidade de vida se tornando presente de maneira clara e qualifi cável. Os pacientes melhoram, declaram que estão sen-tindo os pés, que a parestesia diminuiu ou se extinguiu, que sentem mais fi rmeza para andar. Sentem-se mais confi antes. E as reavaliações com o monofi lamento atestam essa percepção.

Figura 11.2 Resultados positivos para neuropatias – Pacientes reavaliados

Figura 11.1 Resultados positivos para neuropatias


Referências

Associação Brasileira dos Terapeutas Ocupacionais (Abrato). Procedimentos de Terapia Ocupacional. Abrato, 2007 [acessado em 14 de março de 2011]. Disponível em: www.crefi to1.org.br/procedimentos_apresentacao.pdf.

Cremo MA, Thompson RL. A história secreta da raça humana. São Paulo: Aleph, 2004.De Carlo M, Bartalotti CC. Terapia ocupacional no Brasil. São Paulo: Plexus, 2001.Mello LC. Encontros – Nise da Silveira. Rio de Janeiro: Beco do Azougue, 2009.Pedrosa HC, Nery ES, Sena FV. O desafi o do projeto Salvando o pé diabético. Terapêu-

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1991.Souza A, Nery CAS, Marciano LHSC, Garbino JA. Avaliação da neuropatia periférica:

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Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 1978.Carvalho AFCT. Perguntas e respostas comentadas de terapia ocupacional. Rio de Ja-

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Terapia Ocupacional – Uma Contribuição ao Paciente Diabético