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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia
LUMA FERNANDA DE AZEVEDO TOVAZI MILENA CATARINA ROMERO DAS NEVES
TERAPIA POR CONTENSÃO INDUZIDA EM PACIENTE COM AVC INFANTIL: ESTUDO DE CASO
Bragança Paulista 2016
LUMA FERNANDA DE AZEVEDO TOVAZI – R.A. 001201200533 MILENA CATARINA ROMERO DAS NEVES – R.A. 001201200053
TERAPIA POR CONTENSÃO INDUZIDA EM PACIENTE COM AVC INFANTIL: ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora Temática: Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira Orientadora Metodológica: Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa
Bragança Paulista 2016
LUMA FERNANDA DE AZEVEDO TOVAZI MILENA CATARINA ROMERO DAS NEVES
TERAPIA POR CONTENSÃO INDUZIDA EM PACIENTE COM AVC INFANTIL: ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Data de aprovação: __/__/__
Banca Examinadora:
________________________________________________________
Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira (Orientadora Temática) Universidade São Francisco
________________________________________________________
Profª Ms. Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica) Universidade São Francisco ________________________________________________________
Profª Ms. Gianna Carla Cannoniere Nonose (Examinadora) Universidade São Francisco
A meus pais por acreditarem no meu
potencial, e investirem no meu sonho, a
meus professores pelo aprendizado, a
minha dupla pela dedicação e
companheirismo.
Para minha família e em especial para
minha avó, mãe, professora e inspiração,
Maria Helena Venturini das Neves (in
memoriam).
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a toda minha família que me apoiou durante toda a
trajetória que se seguiu até este momento, a meus pais principalmente por
acreditarem que seria capaz de ultrapassar todas as barreiras e obstáculos e chegar
até aqui, a Deus por me dar todo dia força para seguir em frente e nunca desistir
perante as dificuldades.
À Universidade São Francisco e todos os Professores e Mestres que fizeram
parte desta longa jornada, cada um contribuindo com seu conhecimento, nos
ensinando.
À Orientadora, Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira que esteve nos
apoiando desde o primeiro momento. Um exemplo a ser seguido, uma profissional
exemplar a qual me orgulho de ter conhecido e ter feito parte desta jornada.
E também, por ultimo mais não menos importante com certeza a minha dupla
com a qual dividi as dificuldades, os medos, inseguranças até chegar aqui, minha
amiga além de tudo, a qual quero tão bem, um presente que ganhei da vida, desde
os primeiros dias da faculdade e pretendo levar para o resto da minha vida.
Luma Fernanda de Azevedo Tovazi
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por esta vida e pela oportunidade de ajudar o próximo com
o dom da reabilitação a mim atribuído.
A toda minha família, pelo incentivo e pelo apoio financeiro, por “sonharem os
meus sonhos”, vivendo e sentindo comigo cada um dos passos dados para
conquista-los. Minha gratidão e meu amor serão eternos à minha tia Lucimara das
Neves e às minhas avós Maria Helena Venturini das Neves (in memoriam) e Maria
Catarina Aleixo que desde cedo me ensinaram que eu conseguiria alcançar todos os
meus objetivos desde que eu acreditasse que seria capaz, que me ensinaram a
ajudar o próximo e despertaram em mim o amor pela profissão que cuida, ampara e
reabilita, assim como fizeram comigo desde quando nasci. Se hoje sou uma pessoa
de bem, devo isso a elas, às mulheres fortes e batalhadoras que me criaram, às
minhas “mães de coração”.
Ao meu namorado, André Filipe Avona dos Santos Betim, por se fazer sempre
presente, por ser paciente e por me ajudar em todos os momentos deste caminho
que escolhi para minha vida.
À Universidade São Francisco e a todos os Professores e Mestres que
passaram pela minha vida, por dedicarem suas vidas a ensinar.
À minha Orientadora, Profª Ms. Carolina Camargo de Oliveira que acreditou
neste Trabalho e apoiou-o desde o primeiro momento. Que um dia, eu seja uma
profissional humana e excepcional como ela!
À minha companheira, Luma Fernanda de Oliveira Tovazi, que me deu as
mãos para concretizar este Trabalho e esteve comigo durante toda a jornada incrível
que foi minha graduação e, mais que isso, confiou a mim a sua amizade, a qual
levarei comigo por toda a vida.
Milena Neves
Tente uma, duas, três vezes e se possível tente a quarta, a quinta e quantas vezes for necessário. Só não desista nas primeiras tentativas, a persistência é amiga da conquista. Se você quer chegar aonde a maioria não chega, faça o que a maioria não faz. Bill Gates
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................ 9
OBJETIVOS..................................................................................................... 14
OBJETIVOS GERAIS............................................................................ 14
OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................. 14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 15
ARTIGO CIENTÍFICO..................................................................................... 17
ANEXOS.......................................................................................................... 34
NORMAS DE PUBLICAÇÃO................................................................. 34
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA................................................. 41
PEDIATRIC MOTOR ACTIVITY LOG (PMAL)………………………….. 44
9
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC), segundo a Organização Mundial da
Saúde, é definido como o desenvolvimento rápido de sintomas clínicos de
perturbações focais ou globais da função cerebral com sintomas permanecendo por
mais de 24 horas (MATTA, GALVÃO, OLIVEIRA, 2006).
De acordo com faixa etária podem ser classificados em fetal, quando o
diagnóstico é feito ainda intra útero ou na primeira semana pós natal, onde estão
presentes sinais imagiológicos que evidenciam perda tecidular. O AVC neonatal
precoce é diagnosticado nos três primeiros dias após o nascimento, neonatal tardio
entre 4 a 28 dias após o parto, perinatal presumível após 28 dias do nascimento. Os
AVCs perinatais ocorrem entre as 20 semanas de gestação e os 28 dias de vida
após o nascimento, e podem ser confirmados por exames de neuroimagem ou
anatomia patológica. Já o AVC na infância é considerado quando ocorre entre 30
dias de vida até 18 anos de idade (RODRIGUES, MAFALDA, FONSECA,
CARVALHOSA, NETO, 2015). O acidente vascular pré-natal, que ocorre ainda intra-
útero fica evidente entre o 4º e 12º mês de vida, quando nota-se a dominância de
uma das mãos, decorrente da hemiparesia contralateral. Através de exames de
imagem pode-se notar uma área de infarto, que confirma o diagnóstico, porém não
determina quando ocorreu o acidente (DeVEBER, 2002).
O AVC infantil, embora seja uma doença rara, afetando cerca de 2 a 8 em
cada 100 mil crianças, predominante no sexo masculino, frequentemente gera
sequelas importantes como o comprometimento motor, cognitivo, auditivo, distúrbios
de linguagem, epilepsia, entre outros (MEKITARIAN, CARVALHO, 2009; ROTTA et
al., 2002).
Assim como no AVC em adultos, o AVC infantil pode ser hemorrágico ou
isquêmico, mas devido a alta taxa de mortalidade do AVC hemorrágico, a maioria
das crianças apresentam sequelas de AVC isquêmico (MATTA; GALVÃO;
OLIVEIRA, 2006).
A etiologia do AVC infantil é muito diferente do AVC em adultos sendo as
principais causas: cardiopatias congênitas, doenças hematológicas (anemia
falciforme, leucemia, linfomas e outras), vasculite pós-infecciosa, anomalias
vasculares, coagulopatias, infartos venosos, doenças metabólicas, vasoespasmo,
10
traumas, causas genéticas, entre outras. As mais comuns são as causas
hematológicas, genéticas e as doenças cardíacas (MEKITARIAN, CARVALHO,
2009; ROTTA et al, 2002).
Seu diagnóstico pode ser difícil já que a apresentação clínica no momento
agudo é, muitas vezes, sutil e a investigação radiológica precoce pode não mostrar
alterações (MATTA, GALVÃO, OLIVEIRA, 2006; GUIMARÃES, CIASCA, MOURA-
RIBEIRO, 2002).
Deve-se levar em consideração também que muitas vezes o AVC infantil
apresenta-se como sinal de uma doença subjacente, podendo ser a primeira
manifestação de uma doença sistêmica, como por exemplo, a infecção por HIV
(ROTTA et al, 2002). A investigação e o diagnóstico preciso são essenciais para
evitar a recorrência destes eventos e para estabelecer o prognóstico e tratamento
adequados.
Segundo o Clinical Guideline in Stroke in Childhood de 2004, o tratamento
clínico do AVC isquêmico pode ser dividido em medidas gerais de cuidados,
medidas imediatas com o objetivo de limitar o dano e medidas de prevenção de
recidiva. As medidas gerais incluem manter a temperatura e a saturação de oxigênio
nos limites de normalidade. Com relação às ações para limitar o dano cerebral é
indicado o uso de anticoagulantes como a aspirina em casos de confirmação de
AVC isquêmico, exclusão de AVC hemorrágico e de anemia falciforme. Para
crianças com cardiopatias, deve-se avaliar o uso da medicação anticoagulante e as
diagnosticadas com anemia falciforme devem submeter-se à transfusão sanguínea
com urgência (DeVEBER, KIRTON, 2006; TSAI et al, 2011).
Atualmente, não há evidências que apoiem o uso de trombolíticos, tais como
o ativador de plasminogênio para o tratamento do AVC infantil, embora seja
recomendado no AVC em adultos. Os procedimentos neurocirúrgicos são indicados
quando a criança possui rebaixamento do nível de consciência e outros sinais que
indicam aumento da pressão intracraniana (KIRKHAM, 1999).
Para a prevenção secundária do AVC infantil, o médico pode indicar o uso
diário de anticoagulantes, tratamento que pode permanecer por período máximo de
6 meses após o evento primário ou de acordo com a necessidade e a determinação
médica. Nos casos em que o AVC foi consequente da anemia falciforme somente
transfusões sanguíneas regulares podem reduzir a chance de um novo evento
(DEVEBER, KIRTON, 2006; OLIVEIRA, CIASCA, MOURA-RIBEIRO, 2008).
11
É indicada também a avaliação constante da pressão arterial e alguns
pacientes devem ter acompanhamento com hematologistas, além de receberem
cuidados multiprofissionais (DEVEBER, KIRTON, 2006; KIRKHAM, 1999).
O exame de tomografia ainda é o mais indicado para avaliação de um
possível AVC na fase aguda, por ser um método rápido e eficaz, e também por fazer
o diagnostico diferencial entre evento isquêmico e hemorrágico. No caso do AVC
isquêmico há vários sinais que podem identificar este evento em menos de quatro
horas, são eles: hiperatenuação arterial, diminuição da nitidez do núcleo lentiforme,
e apagamento da junção da substância branca e cinzenta no córtex (GRUNWALD,
REITH, 2002).
Na hemiparesia ou a hemiplegia, sequela mais comum do AVC infantil, o
membro superior tende a ser afetado de forma mais intensa que o membro inferior o
que pode causar impacto nas atividades de vida diária destas crianças, além de
prejudicar outras funções manuais como escrita, brincadeiras, gesticulações, entre
outras. Tais comprometimentos de caráter motor geram grandes prejuízos funcionais
a esses pacientes. Assim, a Fisioterapia pode contribuir de forma eficaz para
reestabelecer a função ou mesmo agir de forma a prevenir déficits motores
secundários nos casos de AVC infantil (MATTA, GALVÃO, OLIVEIRA, 2006).
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) ou Técnica de Restrição é uma
terapêutica que tem por objetivo recuperar a função do membro superior (MS) que
apresenta déficits motores após lesões encefálicas (SILVA, TAMASHIRO, ASSIS,
2010; GIANLORENÇO, KIRIZAWA, FAGANELLO, 2013).
O foco principal deste programa terapêutico é a desprogramação do desuso
motor, ou seja, fazer com que o paciente hemiparético volte a utilizar o MS
acometido, já que após a lesão, normalmente passam a utilizar somente o MS não
afetado (GAMBA, CRUZ, 2011).
A TCI teve início com pesquisas pré-clínicas em primatas, baseando-se na
superação da Teoria do Desuso, pela qual os primatas voltaram a utilizar o MS
parético nas atividades cotidianas, após a restrição do MS não parético por duas
semanas (SILVA, TAMASHIRO, ASSIS, 2010; GIANLORENÇO, KIRIZAWA,
FAGANELLO, 2013).
Durante as sessões de terapia, o paciente tem seu MS não afetado
imobilizado por uma luva ou tipóia e realiza a prática de movimentos funcionais
durante 3 horas diárias, por 2 semanas e também é estimulado a reproduzir esses
12
movimentos praticados durante a realização de suas AVD’s levando assim os
ganhos obtidos durante a sessão de terapia para sua vida cotidiana (PALAVRO,
SCHSTER, 2013).
Essa restrição do MS não acometido estimula o paciente a treinar seu
membro parético, com movimentos de pequena e grande amplitude, exercícios de
coordenação motora e atividades funcionais (PALAVRO, SCHSTER, 2013).
Após a análise de diversos estudos recentes, foi observado por meio de
exames de neuroimagem que o estímulo do uso forçado do MS acometido durante
essa forma de terapia, gerou estimulação da área encefálica afetada (PALAVRO,
SCHSTER, 2013). Foram observadas também mudanças na região da substância
cinzenta das áreas sensoriais e motoras, além de mudanças no hipocampo,
estrutura relacionada ao processo de aprendizagem e memória, resultando no
aumento da qualidade e quantidade de uso da extremidade acometida (GAMBA,
CRUZ, 2011; GIANLORENÇO, KIRIZAWA, FAGANELLO, 2013).
BALEOTTI et al (2014) realizaram uma intervenção fisioterapêutica em uma
criança de 4 anos usando a TCI. O protocolo de tratamento foi de 10 dias
consecutivos realizando treinamento intensivo por 3 horas e uso de 5 horas em
casa. Para a coleta dos dados utilizaram a Pediatric Motor Activity Log (PMAL),
instrumento amplamente usado nas pesquisas que investigam a eficácia da TCI. O
resultado do estudo mostrou que houve aumento na qualidade e na frequência do
uso do membro superior afetado ao longo do período de tratamento.
GARCIA et al (2012) desenvolveram um estudo com dois adolescentes de 12
e 14 anos com diagnóstico de Paralisia Cerebral. Foram realizadas 3 semanas de
TCI, durante 3 horas diárias, 5 vezes por semana. Os resultados demonstraram que
após a terapia houve melhora na qualidade e quantidade dos movimentos e na
espontaneidade do uso. Também foi observado aumento na agilidade e na
habilidade para realizar funções com o MS acometido.
TAUB et al (2011) realizaram uma pesquisa para determinar a eficácia da TCI
em 10 crianças com hemiparesia com idades entre 2 e 6 anos. O MS afetado foi
treinado durante 15 dias consecutivos, por 6 horas diárias. O treinamento foi
realizado de acordo com as AVD’s, de forma lúdica e também foi realizada nas
casas dos pacientes. A análise dos resultados demonstrou que houve maior
frequência do uso do MS afetado, melhora da coordenação motora, além de melhora
na qualidade dos movimentos e aumento da amplitude de movimento. Após 6 meses
13
da intervenção, observou-se que os ganhos obtidos logo após a terapia se
mantiveram.
14
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar os efeitos da Terapia por Contensão Induzida na função manual e na
amplitude de movimento do membro superior parético de uma criança com AVC.
Objetivos Específicos
- Avaliar a função manual e a ADM do membro afetado do participante;
- Aplicar um programa terapêutico utilizando a Terapia por Contensão
Induzida;
- Reavaliar a função manual com os mesmos instrumentos, logo após a
intervenção e três meses depois;
- Comparar os dados das três avaliações entre si e com os dados da
literatura.
15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BALEOTTI, L.R.; GRITTI, C.C.; SILVA, B.C. Efeitos de um protocolo modificado de
terapia por contenção induzida em crianças com paralisia cerebral. hemiparética.
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DEVEBER, G.; KIRTON, A. Therapeutic Approaches and Advances in Pediatric
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GIANLORENÇO, A. N. L.; KIRIZAWA, J.M.; FAGANELLO, F. R. Influência da terapia
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hemiparéticos. Terapias manuais, São Carlos- SP, v. 11, p. 181-186, 2013.
GRUNWALD, I.; REITH, W. Traumatic neurological emergencies: imaging of cerebral
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GARCIA, J. M.; KNABBEN, R. J.; PEREIRA, N. D.; OVANDO, A. C. Terapia por
Contenção Induzida (TCI) em adolescentes com hemiparesia espástica: relato de
caso. Fisioter Mov, Curitiba, v. 25, n.4, p. 898-906, 2012.
GUIMARÃES, I . E.; CIASCA, S. M.; MOURA-RIBEIRO, V.L. Neuropsychological
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Capinas- SP, v. 60. n. 2-B, p. 386-389, 2002.
KIRKHAM, F. J. Stroke in childhood. Arch Dis Child, London, v.86 p. 85-89, 1996.
MATTA, A. P. C.; GALVÃO, K. R. F.; OLIVEIRA, B. S. Cerebrovascular Disorders in
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16
MEKITERIAN, E. F.; CARVALHO, W.B. Stroke in Children: Acidentes vasculares
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OLIVEIRA, C. C.; CIASCA, S.M.; MOURA-RIBEIRO, V.L. Stroke in patients with
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PALAVRO, E. M. B.; SCHUSTER, R. C. Efeitos da Terapia de Contenção Induzida
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RODRIGUES, A.; MAFALDA, L.; FONSECA, S.; CARVALHOSA, G.; NETO, A.S.
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TAUB, E.; GRIFFIN, A.; USWATTE, G.; GAMMONS, K.; NICK, J.; LAW, C. R.
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ALVARENGA, R. F.; MANCINI, M. C.; PINTO, T. P. S.; FURTADO, S. R. C.;
TIRADO, M. G. A. Terapia de movimento induzido pela restrição na hemiplegia: um
estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 15. n. 3, p. 298-303, 2008.
VAZ, D. V.; ALVARENGA, R. F.; MANCINI, M. C.; PINTO, T. P. S.; FURTADO, S. R.
C.; TIRADO, M. G. A. Terapia de movimento induzido pela restrição na hemiplegia:
um estudo de caso. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 15. n. 3, p. 298-303,
2008.
17
Terapia por Contensão Induzida em Paciente com AVC Infantil: Estudo de Caso
Constraint-Induced Movement Therapy in Preschool Children with Pediatric
Stroke: A Case Study
Universidade São Francisco – USF, Bragança Paulista, SP
Milena Catarina Romero das Neves¹
Luma Fernanda de Azevedo Tovazi²
Carolina Camargo de Oliveira³
RESUMO
Objetivo. Avaliar os efeitos da Terapia por Contensão Induzida (TCI) na função
manual e amplitude de movimento (ADM) do membro superior parético (MSP) de
criança com AVC. Métodos. Trata-se de estudo de caso com paciente hemiparético
à D, avaliado com o Pediatric Motor Activity Log (PMAL) e Goniometria do MSP,
sendo realizada uma avaliação inicial (AI); avaliação final I (AFI) ao final da
intervenção e avaliação final II (AFII) três meses após. A TCI teve duração de um
mês, três dias por semana com duração de três horas cada, sendo estimulado a
realizar exercícios fisioterapêuticos, atividades de vida diária, tarefas de lazer e
escolares com o MSP. Resultados. A AI foi comparada com a AFI em que pode-se
observar aumento na pontuação principalmente em qualidade e, na comparação da
AFI com a AFII, houve melhora principalmente na frequência, além de manutenção
dos ganhos obtidos na AFI. Quanto à Goniometria, houve melhora principalmente da
ADM ativa de alguns movimentos do membro e pouca diminuição de alguns
movimentos na AFII. Conclusões. A TCI mostrou-se eficaz para melhora da função
manual e na ADM do MSP em paciente com AVC infantil, podendo servir como base
para estudos com amostras maiores.
Unitermos: AVC Infantil, Paresia, Reabilitação, Terapia por Contensão Induzida
Objective. Evaluate the effects of Therapy For Containment Induced (TCI) in the
manual function and range of motion (ROM) of the paretic upper limb (PUL) in
children with stroke. Methods. This is a case study with hemiparetic patient to D as
18
measured by the Pediatric Motor Activity Log (PMAL) and Goniometry PUL, being
performed an initial assessment (IA); finally assessment I (FAI) at the end of the
intervention and finally evaluation II (FAII), three months after the end. TCI lasted one
month, three days a week lasting three hours each, being encouraged to perform
physical therapy exercises, daily activities, leisure and school tasks with the PUL.
Results. IA was compared with the FAI that can be observed increase in the score
mainly in quality and, in comparison the FAI with FAII, was improved primarily in
frequency, and maintaining the gains in FAI. As for Goniometry, an improvement
mainly of active ROM of some movements member and others have hardly ROM
decreases in FAII. Conclusions. TCI was effective for improvement in hand function
and ROM in patient with pediatric stroke, and can serve as a basis for studies with
larger samples.
Key words: Children Stroke, Paresis, Rehabilitation, Induced Containment
Therapy
1- Graduanda de Fisioterapia da Universidade São Francisco
2- Graduada de Fisioterapia da Universidade São Francisco
3- Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco
19
INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é definido como o desenvolvimento
rápido de sintomas clínicos de perturbações focais ou globais da função cerebral
com sintomas permanecendo por mais de 24 horas 1.
De acordo com faixa etária podem ser classificados em fetal, quando o
diagnóstico é feito ainda intra útero ou na primeira semana pós natal, onde estão
presentes sinais imagiológicos que evidenciam perda tecidular. O AVC neonatal
precoce é diagnosticado nos três primeiros dias após o nascimento, neonatal tardio
entre 4 a 28 dias após o parto, perinatal presumível após 28 dias do nascimento. Os
AVCs perinatais ocorrem entre as 20 semanas de gestação e os 28 dias de vida
após o nascimento, e podem ser confirmados por exames de neuroimagem ou
anatomia patológica. Já o AVC na infância é considerado quando ocorre entre 30
dias de vida até 18 anos de idade 2 . O acidente vascular pré-natal, que ocorre ainda
intra-útero fica evidente entre o 4º e 12 º mês de vida, quando nota-se a dominância
de uma das mãos, decorrente da hemiparesia contra-lateral. Através de exames de
imagem pode-se notar uma área de infarto, que confirma o diagnóstico, porém não
determina quando ocorreu o acidente 3.
O AVC infantil é raro, afetando cerca de 2 a 8 em cada 100 mil crianças,
predominante no sexo masculino e gera sequelas motoras, cognitivas, auditivas,
distúrbios de linguagem, epilepsia, entre outros. A sequela mais comum do AVC é a
hemiparesia 4,5.
Seu diagnóstico pode ser difícil já que a apresentação clínica no momento
agudo é, muitas vezes, sútil e a investigação radiológica precoce pode não mostrar
alterações 1,6.
A etiologia do AVC infantil é diferente do AVC em adultos sendo as principais
causas: cardiopatias congênitas, doenças hematológicas (anemia falciforme,
leucemia, linfomas e outras), vasculite pós-infecciosa, anomalias vasculares,
coagulopatias, infartos venosos, doenças metabólicas, vasoespasmo, traumas,
causas genéticas, entre outras. As mais comuns são as causas hematológicas,
genéticas e as doenças cardíacas 4,5.
Assim como em adultos, o AVC infantil pode ser hemorrágico ou isquêmico,
mas devido a alta taxa de mortalidade do AVC hemorrágico, a maioria das crianças
apresentam sequelas de AVC isquêmico 1.
20
O membro superior tende a ser afetado de forma mais severa que o membro
inferior gerando quadro de hemiparesia ou a hemiplegia, que pode causar impacto
nas atividades de vida diária, além de prejudicar outras funções como escrita,
brincadeiras, gesticulações, entre outras, que geram prejuízos funcionais a estas
crianças. A Fisioterapia pode contribuir de forma eficaz para reestabelecer a função
ou mesmo agir de forma a prevenir déficits motores secundários nos casos de AVC
infantil 1.
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) ou Técnica de Restrição terapêutica
tem por objetivo recuperar a função do membro superior (MS) que apresenta déficits
motores após lesões encefálicas 7,8.
O foco deste programa terapêutico é a desprogramação do desuso motor, ou
seja, fazer com que o paciente hemiparético volte a utilizar o MS acometido após a
lesão 9.
Durante as sessões, o paciente tem o MS não afetado imobilizado por uma
luva ou tipóia e realiza a prática de movimentos funcionais. Palavro e Schuster 1.
constatataram que diferentes protocolos com durações diversas com relação ao
tempo de contensão do membro superior e com relação à duração total do tempo de
terapia, resultaram em efeitos positivos gerando benefícios motores e otimizando a
função manual do membro parético em todos os casos independente do protocolo
aplicado.
Após a análise de diversos estudos recentes, foi observado por meio de
exames de neuroimagem que o estímulo do uso forçado do MS acometido durante
essa forma de terapia gerou estimulação da área encefálica afetada 10.
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da TCI na função manual e na
amplitude de movimento (ADM) no membro superior parético de uma criança com
AVC.
MÉTODOS
Trata-se de estudo de caso, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade São Francisco (Parecer Nº: 1.245.114/2015). Foram rastreados
pacientes com idades entre 2 a 8 anos, com diagnóstico clínico confirmado de AVC
por laudo médico ou exame de neuroimagem, constituindo estes os critérios de
inclusão. Os critérios de exclusão para este estudo foram indivíduos com outras
21
doenças neurológicas associadas, que estivessem sendo submetidos à TCI como
forma de tratamento ou que o tivessem feito há menos de um ano.
A responsável pelo paciente foi orientada quanto ao objetivo do estudo e
assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O participante foi avaliado
quanto aos aspectos funcionais com o instrumento Pediatric Motor Activity Log
(PMAL)11 e amplitude de movimento passiva e ativa de todas as articulações dos
MMSS por meio de goniometria 12.
Quanto ao PMAL trata-se de versão traduzida para este estudo, pelas
pesquisadoras responsáveis, o qual consiste em um questionário que foi respondido
primeiramente pelo cuidador e logo após, as pesquisadoras juntamente com a mãe
do participante realizaram a análise de cada tarefa do questionário resultando na
pontuação final 11.
O PMAL questiona se a criança é capaz ou não de realizar determinadas
atividades com o membro superior parético. As tarefas avaliadas são: comer com as
mãos, pegar pequenos objetos, alimentar-se com uso de garfo ou colher, escovar os
dentes, gesticular, colocar o braço na manga de uma blusa, passar a página de um
livro, apontar uma imagem, alcançar um objeto acima da cabeça, apertar botão ou
tecla, manter-se em equilíbrio em pé, abrir porta, girar uma peça de brinquedo, usar
o braço para realizar transferências, tirar os sapatos, tirar as meias, pressionar um
objeto, segurar uma pequena bola, jogar bola com as mãos, manipular lápis,
empurrar brinquedo de rodas e guardar objetos. A pontuação é dada de acordo com
as escalas de frequência e qualidade. Com relação à frequência de uso do membro
parético, 0 significa que a criança não usa; 1 usa muito raramente; 2 usa raramente;
3 usa às vezes; 4 sempre usa; 5 usa normalmente. Já a qualidade de uso do
membro parético pela criança deve ser classificada em 0 quando não usa; 1 quando
os movimentos são muito pobres; 2 para movimentos pobres; 3 para uso moderado
do membro; 4 para movimento quase normal; e 5 para execução normal do
movimento.11
A goniometria passiva e ativa foi feita para os movimentos de flexão,
extensão, rotação interna e externa, abdução e adução de ombro; flexão, extensão,
pronação e supinação de cotovelo; flexão, extensão, desvios radial e ulnar de
punho; flexão e extensão de dedos do membro parético.
A criança foi submetida a uma avaliação inicial (AI), antes do início da
intervenção; uma avaliação final logo após um mês de intervenção (AFI) e outra
22
após 3 meses do final da intervenção (AFII). As três avaliações foram realizadas na
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco (CEF-USF). Após a AI,
iniciou-se a intervenção com a TCI, três sessões por semana, com duração de três
horas cada, ao longo de um mês, sendo duas vezes por semana na CEF-USF e
uma vez na residência do paciente. Durante as sessões, antes de conter o membro
não afetado, era realizada a preparação da musculatura do membro parético através
de mobilização passiva, alongamento passivo, descarga de peso e facilitação
neuromuscular proprioceptiva. Logo após, a criança teve o membro não afetado
imobilizado por faixas de modo que não pudesse ser utilizado nas tarefas propostas,
permanecendo junto a seu tronco. O paciente foi estimulado a realizar exercícios
fisioterapêuticos, atividades de vida diária, de lazer e escolares em que foram
identificadas dificuldades na AI, utilizando materiais da CEF – USF e que os pais
trouxeram de casa, quando necessário. Durante a intervenção algumas tarefas
como manipular pequenos objetos e jogar boliche com o membro superior parético
foram registradas em fotos e vídeos (Figuras 1 e 2).
Figuras 1 e 2: Fotos das intervenções realizadas com o paciente, jogando boliche (figura 1) e manipulando pequeno objeto com o membro superior par ético (figura 2).
Para a análise descritiva dos dados, utilizou-se a pontuação obtida no PMAL
da avaliação em que a mãe respondeu juntamente com as pesquisadoras; enquanto
a versão do PMAL que a mãe respondeu sozinha, foi aproveitada neste estudo
como complementação dos resultados, utilizando o relato de suas impressões.
Após análise descritiva geral, foi realizada comparação entre os dados da AI e
da AFI para verificar os ganhos imediatos e também da AFII, para verificar se houve
23
manutenção dos efeitos obtidos com o protocolo proposto, em longo prazo de modo
que estes serão apresentados a seguir em tabelas e gráficos.
RESULTADOS
A busca ativa foi realizada na cidade de Amparo-SP em quatro Unidades de
Saúde da Família (USF), um hospital e na Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais (APAE). Em Bragança Paulista-SP, em oito USF, no Ambulatório Geral
de Especialidades do Hospital Universitário São Francisco, em um Centro de
Equoterapia e na APAE e em Socorro-SP somente na APAE. Houve certa
resistência por parte de alguns profissionais responsáveis por esses locais, em
colaborar com a busca de participantes. Alguns desconheciam a possibilidade da
ocorrência de AVC na infância e outros apenas disseram não haver qualquer criança
com esse diagnóstico, mesmo sem realizar ou permitir que as pesquisadoras deste
estudo realizassem qualquer busca em fichas e prontuários.
Assim, seguindo os critérios de inclusão e exclusão, foi selecionado um
participante, do gênero masculino, com 4 anos de idade, com laudo de exame de
ressonância magnética de crânio comprovando AVC fetal.
Quanto à avaliação funcional, foi possível observar que, na comparação da AI
com a AFI houve melhora na qualidade das seguintes ações: comer com as mãos,
alimentar-se com uso de garfo ou colher, colocar o braço na manga de uma blusa,
apontar uma imagem, manter-se em equilíbrio em pé, girar uma peça de brinquedo e
segurar uma pequena bola. A única ação que obteve melhora isolada em frequência
foi abrir portas.
Algumas ações tiveram melhora de qualidade e frequência, foram elas: pegar
pequenos objetos, gesticular, alcançar um objeto acima da cabeça, apertar botão ou
tecla, jogar bola com as mãos, empurrar brinquedo de rodas e guardar objetos. As
outras tarefas, conforme pode-se observar na Tabela 1, não tiveram melhora nem
em frequência, nem em qualidade.
Já na comparação da AFI com a AFII foi possível identificar que houve
melhora de frequência das ações: comer com as mãos, gesticular, alcançar um
objeto acima da cabeça, apertar botão ou tecla, jogar bola com as mãos e empurrar
brinquedo de rodas. As ações que tiveram melhora de frequência e qualidade foram:
alimentar-se com uso de garfo ou colher, passar a página de um livro, apontar uma
24
imagem, usar o braço para realizar transferências e tirar os sapatos. Nesta
comparação, não houve melhora isolada de qualidade das ações. As outras tarefas,
conforme pode-se observar na Tabela 1, permaneceram com a mesma pontuação
obtida na AI, sendo elas: escovar os dentes, tirar as meias, pressionar um objeto e
manipular um lápis.
Tabela 1 – Pontuações obtidas no PMAL em AI, AFI e AFII.
PMAL: Pediatric Motor Activity Log AI: Avaliação Inicial AFI: Avaliação Final I AFII: Avaliação Final II
Com relação ao ganho de amplitude de movimento do membro superior
afetado mensurada por meio da goniometria, é possível observar entre a AI e AFI,
que houve ganho de ADM passiva de dedos para o movimento de extensão, de
punho para o desvio ulnar, de ombro para os movimentos de flexão, adução e
abdução, já em comparação da ADM passiva entre a AFI e AFII notou-se ganho
para o movimento de rotação interna de ombro somente.
No que se refere à ADM ativa, quando comparada a AI e AFI observou-se
ganho para extensão de punho, desvio radial, desvio ulnar, extensão de cotovelo,
supinação de antebraço, flexão, rotação interna e externa de ombro. Já na
comparação da AFI e AFII foi possível identificar ganho de ADM ativa para o
25
movimento de flexão de cotovelo, sendo possível também notar que houve um maior
ganho dos movimentos de rotação interna e externa de ombro na AFII em relação a
AFI.
Quando comparados os valores da ADM passiva da AFI com AFII, foi possível
observar uma redução da amplitude de movimento de extensão de dedos e flexão
de ombro, já com relação amplitude ativa de movimento nota-se uma redução da
amplitude de movimento de extensão de punho, desvio ulnar de punho, supinação
de antebraço e flexão de ombro. As demais amplitudes de movimento, como é
possível observar na Tabela 2, não obtiveram ganhos.
Tabela 2 – ADM do membro superior direito na AI, AFI e AFII.
ADM: Amplitude de Movimento AI: Avaliação Inicial AFI: Avaliação Final I AFII: Avaliação Final II
DISCUSSÃO
O presente estudo utilizou um protocolo de Terapia por Contensão Induzida
(TCI) criado e proposto pelas pesquisadoras, após ampla revisão de literatura em
que foram encontradas diferentes propostas9,13,14,15. Mesmo os protocolos que
utilizaram tempo de aplicação diário menor foi observado melhora significativa na
função manual. Por este motivo e pelo fato do participante apresentar idade inferior
a maioria dos estudos, optou-se por tempo reduzido das sessões.
26
Após análise dos resultados obtidos nas três avaliações realizadas foi
possível constatar melhora na função manual, visto que houve progresso em 18 das
22 tarefas avaliadas pelo PMAL, sugerindo ganho funcional na realização das
AVD´s, atividades escolares e de lazer.
Na comparação entre a AI e AFI houve aumento da pontuação de qualidade
maior que de frequência, o que pode ser atribuído ao fato do paciente ter melhorado
a percepção quanto a sua capacidade em utilizar o membro afetado nas tarefas,
embora ainda desse preferência ao membro não afetado para realiza-las.
A melhora em qualidade e frequência pode ser atribuída ao fato de que
durante a intervenção eram realizadas repetições de exercícios em que os
movimentos estimulados eram semelhantes aos reproduzidos nessas tarefas,
facilitando a sua aprendizagem e melhora na execução.
Ainda na comparação da AI com AFI, identificou-se melhora apenas de
qualidade em comer com as mãos, alimentar-se com uso de garfo ou colher, colocar
o braço na manga de uma blusa, apontar uma imagem, equilibrar-se em pé, girar
uma peça de brinquedo e segurar uma pequena bola. Esse achado pode-se justificar
pelo fato de serem tarefas funcionais que foram mais treinadas e incentivadas;
entretanto, podem ser executadas apenas com um membro superior. Portanto,
houve melhora na qualidade, mas não na frequência de uso do membro parético.
As tarefas que não apresentaram melhora da pontuação nem de frequência e
nem de qualidade foram escovar os dentes, tirar as meias, pressionar um objeto e
manipular lápis. Pode-se justificar este ocorrido pelo fato de serem tarefas que foram
menos treinadas na intervenção e menos incentivadas em casa. Além do paciente
preferir utilizar o membro não afetado por ser mais rápido e fácil, o que configura
principal motivo do desuso.
Resultados semelhantes também foram obtidos no estudo de Baleotti et al 13,
em que foi aplicado um protocolo modificado de TCI em uma criança de 4 anos de
idade com hemiparesia espástica decorrente de paralisia cerebral e avaliada
também com o PMAL. Houve melhora significativa de qualidade e frequência do uso
do membro afetado tanto logo após o tratamento quanto após 6 meses da
intervenção, e as tarefas de comer com uso de garfo ou colher, tirar os sapatos e
meias não tiveram melhora após a intervenção, provavelmente por serem tarefas
que necessitam de maior destreza motora.
27
Na comparação da AFI com AFII houve manutenção de muitas das tarefas
avaliadas, além de melhora de qualidade e frequência de algumas destas, conforme
visto na Tabela 1, demonstrando que o protocolo foi eficaz para manter os ganhos
obtidos após a intervenção e promover melhora funcional mesmo após o término.
Porém, em algumas tarefas, houve melhora apenas da frequência, o que evidencia o
aumento da percepção de sua capacidade de uso do membro afetado mesmo após
um período sem intervenção.
O estudo de Brandão et al 16, demonstrou que um protocolo de TCI
modificado melhorou o uso espontâneo do membro superior e o uso do membro nas
AVD’s, porém, diferente do presente estudo, não observaram ganho quanto à
destreza motora.
Outros estudos demonstram que houve manutenção dos ganhos obtidos da
função motora mesmo após o término das intervenções através da TCI, sugerindo
ganhos motores mesmo após longos prazos após a última intervenção realizada,
variando de um mês até um ano 17,18,19,20.
Segundo relatos da mãe, logo após a intervenção, a criança demonstrou
melhora da qualidade do uso do membro parético evidenciado em atividades que
requeriam alcance, manipulação e preensão de objetos, mas ainda demonstrando
clara preferência pelo uso do membro não afetado, confirmando os achados. Após 3
meses da intervenção, na AFII, a mãe relatou aumento do uso do membro afetado
principalmente em tarefas bimanuais, o que não era realizado antes da intervenção,
demonstrando que mesmo um tempo após a intervenção, ainda houve ganhos.
Tais dados vão ao encontro dos resultados obtidos no estudo de Smania et al
20, em que o grupo que recebeu a intervenção fisioterapêutica com o uso da TCI
apresentou melhora na função uni e bimanual do membro superior afetado sendo
que os ganhos se mantiveram após 4 semanas do término do tratamento.
Já se sabe que quando a intervenção fisioterapêutica é realizada de forma
adequada, o sistema nervoso pode se reorganizar, e isto ocorre devido à
plasticidade neural que pode ser definida como o modo que o cérebro codifica
experiências e aprende ou reaprende as ações motoras, o que é possível quando
existe repetição, intensidade, progressão e transferência da tarefa 21,22. Além disso,
a plasticidade neural tende a ser mais efetiva em crianças, pois com o passar do
tempo ocorre redução fisiológica na quantidade de neurônios, o que é chamado de
morte neuronal seletiva. Uma criança tem maior número de conexões entre as
28
células neuronais quando comparado as de um adulto, porém, estas conexões são
mais fracas que as encontradas em um cérebro maduro, evidenciando que a criança
deve receber estímulos neurossensoriais adequados para que conexões importantes
sejam mantidas e continuem seu processo de maturação 21,23.
Segundo Diniz et al 24, o mecanismo de neuroplasticidade mais provável
gerado pela TCI é o aumento das conexões sinápticas, induzidas principalmente
pelo treinamento repetitivo, podendo até gerar brotamentos neuronais. Souza et al.25
relata que as atividades repetitivas que demandam atenção, têm o potencial de
facilitar a aprendizagem motora e a neuroplasticidade, tanto na área lesada quanto
em áreas não afetadas.
Existem também alguns estudos que comprovaram que o uso forçado do MS
parético em treinamento de atividades funcionais pode promover o aumento da
representação da área cortical acometida, proporcionando assim a melhora do
desempenho motor, otimizando o aprendizado de tarefas e revertendo o desuso
aprendido.26
A TCI, através do uso forçado e do treino de atividades funcionais, com
movimentos repetitivos do membro parético, aumenta a representação da área
cortical acometida, proporcionando melhor desempenho motor, otimizando o
aprendizado e revertendo o desuso aprendido 27,28.
Com relação à avaliação da ADM passiva através de goniometria, notou-se
melhora de extensão de dedos, desvio ulnar, flexão, abdução e adução de ombro do
membro afetado na comparação da AI com AFI. Houve manutenção de todos na
AFII, exceto da extensão de dedos e da flexão de ombro que tiveram piora de 10º e
4º respectivamente. Da comparação entre AFI e AFII houve aumento apenas da
ADM de rotação interna de ombro e manutenção dos outros movimentos. O
aumento da ADM entre a AI e AFI pode ser justificado pelo conjunto de exercícios
incluídos no protocolo utilizado, pois antes de iniciar o treino funcional com o
membro afetado eram realizadas condutas de preparação, como mobilização
passiva, alongamento passivo, facilitação neuromuscular proprioceptiva e descarga
de peso em ambos os membros superiores. E as perdas podem ser justificadas pela
ausência dessas condutas, já que após o protocolo aplicado, o paciente ficou 3
meses sem qualquer intervenção.
Assim como este, o estudo de Bôas et al 29 realizava alongamento prévio
antes da aplicação de um protocolo de Terapia Virtual como forma de preparar a
29
musculatura do membro a ser estimulado de crianças hemiparéticas por paralisia
cerebral, obtendo como resultado ganho funcional, melhora das habilidades e
destreza motora.
Já a ADM ativa apresentou melhora nos movimentos de extensão de punho,
desvios radial e ulnar, extensão de cotovelo, supinação e flexão de ombro. Houve
manutenção de desvio radial e extensão de cotovelo. Na comparação da AFI com
AFII houve aumento de ADM ativa de flexão de cotovelo e rotações interna e externa
de ombro. Notou-se redução de 6º de ADM ativa de extensão de punho, 4º de
desvio ulnar, 2º de supinação e 4º de flexão de ombro. Assim, é possível que os
aumentos na ADM ativa tenham ocorrido por um real aumento no uso do membro
afetado; entretanto, com o término do protocolo, o participante pode ter exercitado
menos algumas tarefas mais específicas e, até mesmo pode ter diminuído força
muscular, o que pode justificar a perda de ADM ativa.
Atualmente, pode-se encontrar embasamento na literatura científica
comprovando a importância da Fisioterapia para pacientes com lesões neurológicas,
confirmando ganhos funcionais através do aumento e manutenção de força
muscular e amplitude de movimento. Sabe-se também que o tratamento
fisioterapêutico realizado para pacientes neurológicos deve ser contínuo já que estes
podem sofrer perdas secundárias às lesões congênitas ou adquiridas 26,30.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que a TCI melhorou a função manual em frequência e
qualidade do uso do membro parético na maioria das tarefas avaliadas; assim como
a ADM passiva e ativa de algumas articulações deste membro do participante.
Portanto, a TCI foi eficaz no caso estudado; porém, há necessidade de maior
número amostral e utilização de instrumentos de avaliação menos subjetivos para
comprovação científica da técnica para pacientes com AVC Infantil.
30
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