Terapia renal substitutiva na - sbn.org.br · RESOLUÇÃO-RDC Nº 96, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2008 Art. 42 Qualquer apoio ou patrocínio, total ou parcial, aos profissionais de saúde

Terapia renal substitutiva na injúria renal aguda:

Quando? Como? Quanto? e... Até quando?

Alan Castro Departamento de IRA SBN

RESOLUÇÃO-RDC Nº 96, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2008 Art. 42 Qualquer apoio ou patrocínio, total ou parcial, aos profissionais de saúde para participação em eventos científicos, nacionais ou internacionais, não deve estar condicionado à prescrição, dispensação e/ou propaganda ou publicidade de algum tipo de medicamento. §1º O patrocínio por uma ou mais empresas, de quaisquer eventos, simpósios, congressos, reuniões, conferências e assemelhados, públicos ou privados, seja ele parcial ou total, deve ser exposto com clareza no ato da inscrição dos participantes e nos anais, quando estes existirem. §2º Os palestrantes de qualquer sessão científica que estabeleçam relações com laboratórios farmacêuticos ou tenham qualquer outro interesse financeiro ou comercial devem informar potencial conflito de interesses aos organizadores dos congressos, com a devida indicação na programação oficial do evento e no início de sua palestra, bem como, nos anais, quando estes existirem.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000 Art. 2º - Determinar que os médicos, ao proferir palestras ou escrever artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêuticos ou equipamentos para uso na medicina, declarem os agentes financeiros que patrocinam suas pesquisas e/ou apresentações, cabendo-lhes ainda indicar a metodologia empregada em suas pesquisas – quando for o caso – ou referir a literatura e bibliografia que serviram de base à apresentação, quando essa tiver por natureza a transmissão de conhecimento proveniente de fontes alheias.

Declaro potencial conflito de interesse para esta apresentação, por ser empregado da CDR, empresa franqueada da Fresenius Medical Care.

Alan Castro Azevedo e Silva

Quando iniciar a

diálise na injúria renal aguda (IRA)?

Adaptado de: Ostermann M et al. Timing of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 106–120

INDICAÇÕES ABSOLUTAS

INDICAÇÕES RELATIVAS

CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS

Hiperkalemia refratária (K+>6,5

mEq/L)

Limite da reserva fisiológica para tolerar as

consequências da IRA

Prognóstico reservado ou

tratamento fútil

Acidose metabólica refratária (pH≤7.2)

Disfunção de múltiplos órgãos com excessiva

acumulação de líquidos

Paciente já em cuidados paliativos

Edema pulmonar agudo refratário

Antecipar complicações da liberação excessiva de solutos (lise tumoral,

rabdomiólise, hemólise)

Alta possibilidade de não

recuperação em pacientes não

elegíveis para TRS a longo prazo

Sintomas ou complicações

associadas à uremia

Necessidade de administrar grandes quantidades de

líquidos

Intoxicação por droga dialisável

Severidade da doença de base

Início precoce ou tardio?

Quando a IRA começa???

Ultrafiltrar pacientes congestos, que não respondem mais à

diuréticos

Expor aos riscos do implante do cateter e infecção com sua

manutenção

Controlar melhor a acidose e distúrbios eletrolíticos

Induzir aos “traumas” da diálise como hipotensão, arritmias e

remoção de antibióticos

Remover precocemente as toxinas de baixo e médio peso

molecular

Risco de complicações associadas à anticoagulação

Evitar complicações fatais da IRA como a hiperkalemia

Elevação desnecessária dos custos em paciente que

poderiam recuperar da IRA sem diálise

Adaptado de: Wald R et al. The Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol 36:78-84. 2016

Início precoce da TRS na IRA

VANTAGENS DESVANTAGENS

TRS precoce ou tardia na IRA? A última meta-análise publicada

Adaptado de: Wierstra BT el al. The impact of “early” versus “late” initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Critical Care (2016) 20:122

Desfechos: Mortalidade 28/30 dias

TRS precoce ou tardia na IRA? A última meta-análise publicada

Adaptado de: Wierstra BT el al. The impact of “early” versus “late” initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Critical Care (2016) 20:122

Desfechos: Tempo de internação hospitalar

Estudos clínicos randomizados em andamento

Nome do estudo

Local Critérios de inclusão N desfecho

IDEAL-ICU 24 UTIs da França

>18 anos, IRA por sepse e TRS iniciada até 12h após entrar no estágio 3 do AKI

864 Óbito em 90 dias

AKIKI 31 UTIs da França

>18 anos, IRA recebendo amina, no ventilador

mecânico e TRS iniciada até 6h estágio 3


STARRT-AKI Canadá, EUA,

Austrália, Nova

Zelândia

>18 anos, KDIGO 2 e AKI 3, com início da TRS em 12h quando e-TFG<20 ml/min


IDEAL-ICU: Initiation of Dialysis EArly versus Late in the Intensive Care Unit (clinicaltrials.gov NCT01682590)

AKIKI: Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (clinicaltrials.gov NCT01932190)

STARRT-AKI: STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury (clinicaltrials.gov NCT02568722)

Adaptado de: Wald R et al. The Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol 36:78-84. 2016

Estudos clínicos randomizados recentemente publicados

Adaptado de: Zarbock A et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA . 2016

Diálise precoce ou tardia O estudo ELAIN

Estudo prospectivo randomizado realizado de agosto de 2013 a

julho de 2015 no Hospital Universitário de Münster

(Alemanha) Início precoce: pacientes que

atigiram o AKI 2 do KDIGO em 8h ou débito urinário< <0.5 mL/kg/h em 12h, ou aumento da creatinina

2x o valor basal Início tardio: pacientes que

iniciaram diálise até 12h após atingir o estágio 3 do KDIGO com débito urinário< 0.3 mL/kg/h em

24h, ou aumento de 3x da creatinina basal, ou creatinina > 4 mg/dL, ou aumento de 0,5 mg/dL da creatinina em 48h ou indicação

clássica N=231 (112 precoce e 119 tardio))

Adaptado de Gaudry S et. al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. NEJM. 2016

Diálise precoce ou tardia O estudo Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury

(AKIKI)

Estudo prospectivo multicêntrico conduzido de setembro de 2013 a

janeiro de 2016 em 31 UTIs da França

Início precoce: início TRS até 6h após atingir o estágio 3 do

KDIGO N=620 pacientes > 18 anos

(312 início precoce e 308 tardio)

Disponível em: http://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/135872/abrao_jmg_dr_bot.pdf?sequence=3&isAllowed=y

Diálise precoce e dose O mais recente estudo brasileiro

Estudo de coorte retrospectivo de abril de 2008 a outubro de 2014 N= 361 pacientes > 18 anos internados com IRA e sepse nos CTI do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP) e Hospital Estadual Bauru Critérios:

Precoce: início TRS até 24h após atingir o estágio 3 do AKIN e tardio 24h depois Dose: Kt/V semanal intenso (igual ou acima da média) e menos intenso (inferior a média)

Adaptado de: JMG Abrão. Hemodiálise prolongada na lesão renal aguda associada a sepse: sobrevida dos pacientes de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida. ‎2016 (Tese Doutorado)

Hemodiálise Prolongada na Lesão Renal Aguda associada a sepse: sobrevida dos pacientes de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida

Houve diferença no grupo com oligúria

Não houve diferença com dose mais intensa ou menos

Quando dialisar na IRA? O que recomenda a

diretriz internacional:

CONCLUSÃO

Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

Adaptado de: Ostermann M et al. Timing of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 106–120

Ab

ord

ag

em

na

IR

A

Como dialisar

na injúria renal

aguda?

Adaptado de: Villa G et al. Multidimensional Approach to Adequacy of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 94–105

Os três fatores que influenciam na abordagem do paciente com indicação de suporte dialítico:

O paciente

A prática local

A tecnologia disponível

Adaptado de: Villa G et al. Multidimensional Approach to Adequacy of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 94–105

TIPOS DE HEMODIÁLISE

Intermitente: fluxo sanguíneo elevado, tempo reduzido, remoção limitada de volume - ideal para pacientes estáveis - regime ambulatorial

Estendida ou “Prolongada”: baixo fluxo sanguíneo, tempo 6 - 10h, remoção moderada de volume- ideal para pacientes em uso de aminas sem necessidades de grande remoção de volume ou distúrbio ácido-básico significativo

Contínua: baixo fluxo sanguíneo, remoção elevada de volume, tempo elevado - ideal para pacientes em uso de aminas e necessidade de correção de distúrbio ácido-básico severo e remoção de grande quantidade de líquido

HDI= hemodiálise intermitente HDF: hemodiafiltração UF: ultrafiltração DP: diálise peritoneal


Complicações da diálise O conceito “dialytrauma”

Adaptado de: Moliner JM et al. Handling Continuous Renal Replacement Therapy-Related Adverse Effects in Intensive Care Unit Patients: The Dialytrauma Concept. Blood Purif 2012;34:177–185

Perda de substâncias vitais Hipokalemia (5 a 25%) não deixar chegar a <3mEq/L

Hipofostatemia (10 a 65%) Hipomagnesemia (3%) Alcalose metabólica Perda de glicose Perda de aminoácidos (ex. glutamina) Vitaminas e oligoelementos Perda de antibióticos Perda de calor Complicações do acesso e circuito (trombose,

infecções, hemorragias, pneumotórax) Remoção de fluidos

Como dialisar na IRA? O que recomenda a


CONCLUSÃO

ACESSO: tipo e implante




CONCLUSÃO

ACESSO: local




CONCLUSÃO

ANTICOAGULAÇÃO: quando




CONCLUSÃO

ANTICOAGULAÇÃO: qual




CONCLUSÃO

ANTICOAGULAÇÃO: na trombocitopenia

induzida por heparina




CONCLUSÃO

MODALIDADE DE DIÁLISE




CONCLUSÃO

DIÁLISE PERITONEAL NA IRA


Quanto dialisar

na injúria renal

aguda?

Adaptado de Ricci Z et al. Dose and efficiency of renal replacement therapy: Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis versus slow extended daily dialysis. Crit Care Med 2008

Curva de sobrevida e dose de diálise na IRA

Principais determinantes na adequação da diálise na IRA:

Adaptado de: Claure-Del Granado R1, Mehta RL. Assessing and delivering dialysis dose in acute kidney injury. Semin Dial. 2011;24(2):157-63

Potássio

Sódio

Hidrogênio

Balanço de

fluidos

Nem sempre a dose prescrita é realizada

Fatores que alteram a relação diálise prescrita = diálise realizada:

recirculação;

hipotensão;

coagulação do circuito;

paradas para substituição de linhas e capilar;

banhos, procedimentos e exames;

quebra de equipamento e

interrupção pelo técnico.

Adaptado de .Ricci: Crit Care Med, Volume 36(4) Suppl.April 2008.S229-S237

Quanto dialisar na IRA? O que recomenda a diretriz

internacional:

CONCLUSÃO


Até

quando

dialisar

na IRA?

Adaptado de: Cerdá J. Epidemiology of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3: 881-886, 2008

Evolução atual do paciente com IRA

Em média 20% dos pacientes hospitalizados desenvolvem IRA e 1% a 2 % evoluem para IRA dependente de diálise. Entre os pacientes com IRA 40% a 60 % morrem. Já para os que sobreviveram, dependendo a grau da reserva renal pré existente (DRC ou não), 70 a 90% recuperam a função renal. Entretanto, 10 a 30% necessitam continuar em diálise. Além disso, 80% dos que recuperaram a função renal podem evoluir para

DRC no futuro. Adaptado de: Cerdá J et al. Promoting Kidney Function Recovery in Patients with AKI Requiring RRT. CJASN. 2015

O que influencia na recuperação da função renal?

Adaptado de: Macedo E. Mehta RL. Renal Recovery after Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 24–35.

Quando parar a TRS na IRA?

Adaptado de: Ronco C et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensus. Critical Care (2015) 19:146

Clearance de creatinina >15 a 20ml/min?

Débito urinário>400 ml/dia?

Clerance do NGAL>5 ml/min?

A excreção urinária de ureia pode ser um marcador para desmame

da diálise na IRA?

Adaptado de Aniort J et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Critical Care2016

Estudo retrospectivo realizado em 67 pacientes acima de 18 anos com IRA, de 10 CTIs da França, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011

A excreção urinária de ureia como marcador para desmame da diálise na IRA

Adaptado de Aniort J et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Critical Care2016

http://members.iinet.net.au/~bill/java/urea.html

Qual o respaldo ético e legal para suspender a TRS na IRA?

http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1805_2006.htm

Até quando dialisar na IRA? O que recomenda a diretriz

internacional:

CONCLUSÃO


Grato pela atenção

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