Upload
dokiet
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Alessandra Souza Alessandra Souza Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada –– USPUSPEspecialista de Produtos Especialista de Produtos –– Medtronic Medtronic -- Divisão Diabetes Divisão Diabetes
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
FaculdadeFaculdade AssisAssis GurgaczGurgacz –– FAG FAG CursoCurso de de PósPós--graduaçãograduação emem NutriçãoNutrição
Agenda•PancreatitePancreatite agudaPancreatite crônicaFibrose Cística
•Diabetes MellitusContagem de CarboidratosÍndice GlicêmicoAlimentos Diet e Light Edulcorantes
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
2
Pâncreas
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Inflamação do pâncreas caracterizada por edema, exsudação celular e necrose de gordura.
Possíveis Causas: alcoolismo crônico, doença do trato biliar, cálculosbiliares, certas drogas, trauma, hipergliceridemia, infecções.
Sintomas: dor contínua ou intermitente de intensidade variável atéuma severa dor abdominal, náusea, vômito, distenção abdominal e esteatorréia. Em casos mais graves, hemorragia, choque ou morte
3
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite Aguda (PA) Terapia Nutricional
A alimentação deve reduzir os mecanismos secretórios das enzimas pancreáticas e bile – jejum e hidratação endovenosa
•Nutrição Parenteral Total
•Reintrodução da dieta enteral e/ou oral deve ser feita após contornadosos vômitos, distenção abominal, íleo paralítico e alteraçõeshemodinâmicas e as provas de função glandular estiverem normais(amilase, lipase, cálcio e glicose)
•Condição de hipermetabolismo – NET – 30Kcal/ kg peso corporale relação caloria/nitrogênio 100 a 130:1
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pancreatite Crônica
Terapia Nutricional
Fracionamento das refeiçõesDieta hipolipídica – observar esteatorréia e dorSuspenção do consumo de álcoolSuplementação de enzimas pancreáticasSuplementação de vitaminas lipossolúveis (forma hidrossolúvel)–esteatorréiaB12 – deficiência de protease pancreáticaManutenção do pH instestinalIntolerância a glicose – insulina e cuidados para DM Deficiência de glucagon – hipoglicemia
4
Fibrose CísticaA Fibrose Cística (Mucoviscidose) – doença hereditária autossômica recessiva.
O gene causador da doença se localiza no braço longo do cromossomo 7 que é responsável pelacodificação da proteína - CFTR (Cystic Fibrosis Transmenbrane Conductance Regulator) -RTFC (Regulador transmembrana da fibrose cística)
Brasil – 1 :10 000 mil recém-nascidos caucasóides (Campos et al., 1996)
CFTR – se localiza nas superfícies apicais das células epiteliais é um canal de cloro. A disfunção desse canal leva a um distúrbio do transporte de cloro através dos epitélios (superfície luminal) e a um influxo compensatório de sódio para manter a eletroneutralidade com consequente influxo de água o que leva à desidratação celular com formação de muco espesso característico da doença.
Esse muco espesso favorece a obstrução dos dutos das glândulas exócrinas afetandoórgões vitais como pulmões, pâncreas e testículos.
Terapia nutricional adequada é prioridade no tratamento do paciente.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diagnóstico
Teste de tragem neonatal
Recém nascido – íleo meconial e icterícia prolongada
Lactente - diarréia, edema, hipoalbuminemia e anemia
Problemas respiratórios, perda de peso, anorexia, má absorção, distúrbioseletrolíticos e do equilíbrio ácido básico.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
5
Doenças do refluxo gastresofágico – agrava o quadro pulmonar e a redução no consumo de alimentos. Proveniente de: medicações que diminuem o tônus muscular do esfíncter esofágico inferior (betabloqueadores e metilxantinas), tosses persistentes, esforço respiratório e uso de musculatura acessória, fisioterapia respiratória, esvaziamento gástrico lento (dietashiperlipídicas).
Diabetes – fadiga, perda de peso corporal e piora da função pulmonar. Condição própria da doença.
Má absorção intestinal – disfunção pré-epitelial decorrente da rejeição dos nutrientes nãohidrolizados no lúmem pela deficiência de enzimas pancreáticasDoses excessivas podem levar a redução do bicarbonato pancreático com queda do pH duodenal e inativação das enzimas.
Gasto energético – 120 – 150% RDA – insuficiência pancreática, má absorção, esteatorréia, processo inflamatório crônico, glicosúria, perda proteica nas secreçõespulmonares, esteatorréia, medicações, anorexia.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Insuficiência pancreática – 80 – 95% dos pacientes com fibose cística. Características: fezes gordurosas e mal cheirosas, diarréia, íleo meconial e síndrome de obstrução instestinal distal. Tratamento: enzimas, vitaminas e terapia nutricional
Reposição de enzimas – recomendaçõesMicro-esferas e micro-comprimidos devem ser administradas antes das refeições< 4 anos – 1000U / kg > 4 anos – 500U/kgLactentes 2000U lipase/ 120ml de fórmula ou leite materno
Doses maiores que 10.000U/kg/dia – colonopatia fibrosante
6
Terapia Nutricional
Leite materno – 6 meses de idade ou fórmula infantil modificadaHipoproteinemia e alcalose hiponatrêmica – módulos de proteínas e doses suplementares de sódio (2 a 4 mEq/kg/dia) – meses de verão. Resseções intestinais por íleo meconial ou alergia a proteína do leite de vaca ou intolerânciaà lactose – proteína extensamente hidrolisada e leite com baixo teor de lactose.
Uso de suplementos nutricionais – P/I ou a E/I abaixo do percentil 10 ou % peso ideal = ou < 90 ou por 3 meses a criança menos de 5 anos não ganha peso.
Nutrição enteral – P/E e IMC < 10 ou perda de peso equivalente a duas curvas do percentil ou sem ganho de peso por 6 meses
TCM X TCL – TCM não necessitam de sais biliares e enzimas pancreáticas para seremabsorvidos. São hidrolizados, convertidos em ácidos graxos livres e glicerol e chegam aofígado pela circulação portal sem a necessidade da formação de micelas, sendo absorvido no duodeno e jejuno proximal.
TCM X TCL – Dieta pobre em TCL – deficiência de ácidos graxos essenciais e suasconsequências (lesões descamativas de pele, atraso na cicatrização, trompocitopenia, atrasono crescimento, infecções pulmonares)
Combinação TCM e TCL.
Agentes anabólicos – insulina, acetato de megesterol, e GH
Vitaminas lipossolúveis, hidrossolúveis, minerais, eletrólitos e ácidosgraxos
7
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer incapacidade da insulina de exercer
adequadamente seus efeitos.adequadamente seus efeitos.
•Hiperglicemia crônica, podendo estar associada a dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial.
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
Diabetes Mellitus (DM)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Aspectos Epidemiológicos do DMAspectos Epidemiológicos do DM
•Distribuição Universal
•Prevalência variável nas populações e grupos étnicos
•Relacionado ao estilo de vida ocidental
• Incidência crescente especialmente em países em desenvolvimento
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
8
DM DM -- Problema de Saúde PúblicaProblema de Saúde Pública
• Proporções epidêmicas Proporções epidêmicas
•• Considerável morbidade Considerável morbidade ––freqüentes complicações agudas e crônicasfreqüentes complicações agudas e crônicas
•• Altos custos Altos custos ––controle metabólico e tratamento das complicaçõescontrole metabólico e tratamento das complicações
••IncapacitaçõesIncapacitações e encurtamento da vida útil e encurtamento da vida útil –– cegueiras, amputações, IRCcegueiras, amputações, IRC
••Mortalidade prematura Mortalidade prematura
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Classificação Etiológica dos Distúrbios da GlicemiaDiabetes Diabetes MellitusMellitus tipo 1tipo 1a. Mediado por processo imune b. IdiopáticoDiabetes Diabetes MellitusMellitus tipo 2tipo 2Outros tipos especOutros tipos especííficosficos
Defeitos genéticos na função da célula βDefeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino EndocrinopatiasInduzido por drogas/produtos químicosInfecções Formas incomuns de diabetes auto-imuneSíndromes genéticas associadas ao diabetes
Diabetes Diabetes MellitusMellitus GestacionalGestacionalADA, 1997. WHO, 1999
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
9
Principais Características do DMPrincipais Características do DM
DM tipo 1DM tipo 1�� Idade Idade < 20 < 20 anosanos
�� DeficiênciaDeficiência absolutaabsoluta de de insulinainsulina ((destruidestruiççãoão autoauto--imuneimune) )
�� IndivIndivííduo magroduo magro
�� Sintomas: Sintomas: polidipsiapolidipsia, poli, poliúúria, ria, polifagiapolifagia e emagrecimentoe emagrecimento
�� DescompensaDescompensaççãoão tipo tipo cetoacidosecetoacidose
DM tipo 2 DM tipo 2 �� Idade Idade > 40 > 40 anosanos
�� DeficiênciaDeficiência relativarelativa + + resistênciaresistência insulinsulíínicanica
�� IndivIndivííduoduo geralmentegeralmente obesoobeso, , sedentsedentááriorio e e hipertensohipertenso
�� InInííciocio incidiosoincidioso
�� DescompensaDescompensaççãoão tipotipo coma coma hiperosmolarhiperosmolar
TRATAMENTO:TRATAMENTO:INSULINA/AGENTES ORAIS + ALIMENTAÇÃO ADEQUADA + EXERCÍCIOS FÍSICOS + MONITORAMENTO + EDUCAÇÃO
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diagnóstico DM tipo 1Diagnóstico DM tipo 1Quadro clínico clássicoQuadro clínico clássico
80% dos casos surgem antes dos 30 anos (crianças em idade escola80% dos casos surgem antes dos 30 anos (crianças em idade escolar e adolescentes)r e adolescentes)
Ambos os sexosAmbos os sexos
Sintomas proeminentes (tendência a Sintomas proeminentes (tendência a cetoacidosecetoacidose))
Emagrecimento, fraquezaEmagrecimento, fraqueza
PolifagiaPolifagia, , polidipsiapolidipsia, , poliuriapoliuria
Desidratação Desidratação
Dor abdominal Dor abdominal
Infecção Infecção assoaciadaassoaciada
Necessidade absoluta de Necessidade absoluta de insulinoterapiainsulinoterapia
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
10
Diagnóstico DM tipo 2Diagnóstico DM tipo 2Quadro clínico clássicoQuadro clínico clássicoIndivíduo com sobrepeso ou obesidade e frequentemente hipertenso
Idade superior a 40 anos
História familiar de diabetes
Assintomática ou sintomática “ não valorizada”
Poliúria, nictúria
Polidipsia, polifagia
Alteração ou não de peso
Manifestações decorrentes das complicações: deficiência visual, parestesias, dor em membros inferiores, prurido vulvar, infarto do miocárdio
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Idade ≥ 45 anos
História familiar de DM
Excesso de peso
Sedentarismo
HDL- col baixo ou triglicérides elevados
Hipertensão arterial
DM gestacional prévio
Macrossomia ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinalta
Uso de medicação hiperglicemiante(ex. corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores)
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
Fatores de Risco para DM tipo 2Fatores de Risco para DM tipo 2
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
11
Insulino-resistência periférica no músculo e adipócito
Redução na secreção de insulinapancreática
Aumento na produção hepática de glicose
Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999
Principais defeitos metabolicos no DM tipo 2
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
HomeostaseHomeostase da Glicoseda Glicose
Captação de Captação de glicose, produção glicose, produção hepática de glicose hepática de glicose e armazenamento e armazenamento de glicogênio de glicogênio
Captação de glicose estimuladaCaptação de glicose estimuladapela insulina pela insulina
LipogêneseLipogênesee Lipólisee Lipólise
TecidoTecidoadiposoadiposo
CarboidratoCarboidrato
GlicemiaGlicemia
MúsculoMúsculo
InsulinaInsulina
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
12
THR
PHE
ASN
GLN
LEU
GLYSER
TYRALAVAL GLU
VAL
HIS
CYS
S S
HIS LEU LEU LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY10
20
PHE
PHETYR
PRO
LYS
ALA30GLY
ILE
VALGLU GLN CYS
1
S
SSERCYS
10CYS SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
ASN
-COOH
SS
InsulinaInsulina bovinabovina
VALALA
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
THR
PHE
ASN
GLN
LEU
GLYSER
TYRALAVAL GLU
VAL
HIS
CYS
S S
HIS LEU LEU LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY10
20
PHE
PHETYR
PRO
LYS
ALA30GLY
ILE
VALGLU GLN CYS
1
THR
S
SSER ILECYS
10CYS SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
ASN
-COOH
SS
InsulinaInsulina suínasuína
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
13
THR
PHE
ASN
GLN
LEU
GLYSER
TYRALAVAL GLU
VAL
HIS
CYS
S S
HIS LEU LEU LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY10
20
PHE
PHETYR
PRO
LYS
THR
GLU
ALA
GLU
ASP
LEUGLNVALGLY
30
GLNVAL
311
GLULEUGLYGLYPROGLYALAGLYSERLEUGLNPROLEUALA
GLU
GLY
SER
LEU
GLN
ARG
LYS
GLY
GLY
ILE
VALGLU GLN CYS
1
THR
S
SSER ILECYS
10CYS SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
ASN
-COOH
SS
PróPró--insulinainsulina humanahumanaLEU
NH2-
-COOH
130
1 S S
S S
S
S
21
31
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
THR
PHE
ASN
GLN
LEU
GLYSER
TYRALAVAL GLU
VAL
HIS
CYS
S S
1
NH2-
HIS LEU LEU LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY10
20
PHE
PHETYR
PRO
LYS
THR30GLY
ILE
VALGLU GLN CYS
1
THR
S
SSER ILECYS
10CYS SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
ASN
-COOH
SS
InsulinaInsulina lisprolispro
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
14
Ações metabólicas da insulinaAções metabólicas da insulinaSecreção da insulina basal contínua Secreção da insulina basal contínua Inibe a produção hepática de glicose Inibe a produção hepática de glicose
Glicogenólise
GliconeogêneseGliconeogêneseCetogêneseCetogêneseLipóliseLipóliseProteólise Proteólise
Secreção insulínica em picos Secreção insulínica em picos prandiaisprandiaisEstimula a utilização e armazenamento da glicoseEstimula a utilização e armazenamento da glicoseCaptação de glicose no músculo e tecido adiposoCaptação de glicose no músculo e tecido adiposo
GlicogêneseGlicogênese
Síntese protéicaSíntese protéicaLipogêneseLipogênese
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
��Perfil médio da ação das insulinasPerfil médio da ação das insulinas
Insulinas Humanas
Início Pico Duração Efetiva
Duração Máxima
Ultra rápida
<0,25 0,5 – 1,5 3 - 4 4 – 6
Rápida 0,5 – 1,0 2 – 3 3 - 6 6 – 8 NPH 2 – 4 6 – 10 10 – 16 14 – 18
Glargina / Detemir
4 – 6 Plena 24 24
Adaptado: Consenso Brasileiro sobre Diabetes - Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
15
PARA ASSEGURAR A EFETIVA ABSORÇÃO DA INSULINA, A APLICAÇÃO DEVE SER FEITA NO TECIDO SUBCUTÂNEO.
Riscos de uma aplicação intradérmica:Pode ocasionar ou reação local e
hiperglicemia.
Riscos de uma aplicação intramuscular:Pode acelerar a ação da insulina e provocar hipoglicemias.
Tecido Subcutâneo {Músculo
Pele
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
A dose de insulina apropriada é dependente A dose de insulina apropriada é dependente da resposta do indivíduo à ingestão dos da resposta do indivíduo à ingestão dos
alimentos, à administração de insulina e à alimentos, à administração de insulina e à prática de exercíciosprática de exercícios
ADA, 2003ADA, 2003
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
16
ESTUDO SOBRE CONTROLE E ESTUDO SOBRE CONTROLE E COMPLICAÇÕES DO DIABETES (DCCT)COMPLICAÇÕES DO DIABETES (DCCT)
ObjetivosObjetivos��Tratamento intensivo com insulina preveniria ou retardaria Tratamento intensivo com insulina preveniria ou retardaria o desenvolvimento e progressão de complicações vasculares, o desenvolvimento e progressão de complicações vasculares, particularmente a particularmente a retinopatiaretinopatia..
MetodologiaMetodologia••Número de pacientes: 1441 Tipo 1Número de pacientes: 1441 Tipo 1
••Início: 1983, com duração de 9 anos Início: 1983, com duração de 9 anos (média de acompanhamento. de 6,5 anos)(média de acompanhamento. de 6,5 anos)
••29 centros nos Estados Unidos e Canadá29 centros nos Estados Unidos e Canadá
••Idade: 13Idade: 13--39 anos com 139 anos com 1--15 anos de doença15 anos de doença
••Grupos de tratamento:Grupos de tratamento:••ConvencionalConvencional: sem sintomas e máximo de 2 injeções: sem sintomas e máximo de 2 injeções••Intensivo:Intensivo: uso de uso de glicosímetrosglicosímetros e mais de 3 injeçõese mais de 3 injeções
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pacientes que completaram o estudoPacientes que completaram o estudo••1422 (99%): 11 Mortes 8 desistências.1422 (99%): 11 Mortes 8 desistências.
CONCLUSÕES:CONCLUSÕES:••Terapia intensiva resultou no retardo do início e lentidão Terapia intensiva resultou no retardo do início e lentidão na progressão da na progressão da retinopatiaretinopatia, neuropatia e , neuropatia e nefropatianefropatiadiabéticas.diabéticas.
••Redução de aproximadamente 76% no risco de Redução de aproximadamente 76% no risco de retinopatiaretinopatia, , 60%neuropatia e 56% 60%neuropatia e 56% nefropatianefropatia diabéticas no grupo com diabéticas no grupo com terapia intensiva em comparação com o grupo convencional.terapia intensiva em comparação com o grupo convencional.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
17
1
3
5
7
9
11
13
15
6 7 8 9 10 11 12
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
HbA1c
Risco
de C
ompl
icaç
ões
Skyler, J: Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am, vol 25, 2, p.243- 254, June 1996
ResultadosResultados do DCCT do DCCT HbA1c e HbA1c e RiscoRisco RelativoRelativo de de ComplicaçõesComplicações dada
DiabetesDiabetes
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
��Estudo iniciado em 1977 com duração de 20 anos, Estudo iniciado em 1977 com duração de 20 anos, com 5.102 pacientes Tipo 2, em 23 centros clínicos.com 5.102 pacientes Tipo 2, em 23 centros clínicos.
ObjetivoObjetivo:: pesquisar se o controle glicêmico intensivopesquisar se o controle glicêmico intensivoreduziria os riscos de complicações macro ou reduziria os riscos de complicações macro ou microvascularesmicrovasculares em pacientes Tipo 2 com em pacientes Tipo 2 com monitorizaçãomonitorização intensiva (4 x dia) e terapia intensiva intensiva (4 x dia) e terapia intensiva ((antidiabéticosantidiabéticos orais + insulina) em várias combinações.orais + insulina) em várias combinações.
Conclusão:Conclusão: Redução de risco Redução de risco 25% doenças 25% doenças microvascularesmicrovasculares16% infarto do 16% infarto do miocardiomiocardio12% outras doenças relacionadas12% outras doenças relacionadas
United Kingdom Prospective Diabetes StudyUKPDS
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
18
United Kingdom Prospective Diabetes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS: HbAUKPDS: HbA1C1C
6
7
8
9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15AnosAnos
Hem
oglo
bina
Hem
oglo
bina
Glica
daGlica
da(H
bA1c
, %)
(HbA
1c, %
)
Grupo Terapia Intensiva
Grupo Terapia ConvencionalGrupo Terapia Convencional
Lancet 1998; 352: 837Lancet 1998; 352: 837--853853
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Controle intensivo do DMControle intensivo do DM� Individualização do tratamento
� Monitorização freqüente da glicemia
� Ajustes de medicação, alimentação/atividade física baseado na glicemia
� Interação entre o portador de diabetes e a equipe multidisciplinar
� Avaliação continuada� Educação� Suporte emocional e psicológico� Freqüente avaliação dos objetivos do controle glicêmico
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
19
Indicações para o tratamento intensivoIndicações para o tratamento intensivo
�� DM tipo 1 e DM tipo 2 DM tipo 1 e DM tipo 2 �� Proposta terapêutica para evitar ou reduzir complicações micro Proposta terapêutica para evitar ou reduzir complicações micro
vascularesvasculares�� Gestantes ou em planejamento de gestaçãoGestantes ou em planejamento de gestação�� Quem deseja atingir o controle próximo do normalQuem deseja atingir o controle próximo do normal�� Diabetes instávelDiabetes instável�� Contato com profissionais com experiênciaContato com profissionais com experiência�� Adolescentes e crianças mais velhasAdolescentes e crianças mais velhas�� Transplantados por Transplantados por nefropatianefropatia diabéticadiabética
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Busca da fisiologia normalBusca da fisiologia normal1.0
0.8
0.6
0
Insulina
TempoTerapia de Múltiplas Injeções
Insulina Intermediária e Rápida Pré-Refeição
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
20
Esquema BOLUS X BASALEsquema BOLUS X BASAL
�� BOLUS BOLUS MetabolizarMetabolizar os carboidratos ingeridos os carboidratos ingeridos Contagem de carboidratos Contagem de carboidratos Relação insulina/carboidratos Relação insulina/carboidratos
Correção de hiperglicemiasCorreção de hiperglicemiasMetas glicêmicas Metas glicêmicas
Insulina utilizada Insulina utilizada REGULAR OU ULTRAREGULAR OU ULTRA--RÁPIDARÁPIDA
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Injeções
1.0
0.8
0.6
0
Insulina
Tempo
TerapiaTerapia de de múltiplasmúltiplas aplicaçõesaplicaçõesBasal / BolusBasal / Bolus
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
21
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
22
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
23
� Inconveniência das várias picadas de insulina
� Dificuldade no uso combinado de insulina lenta e rápida
� Necessidade de varias medidas de glicemia capilar
� Medo da agulha
� Medo de hipoglicemia
� Não conscientização da relação mau controle e complicações
Problemas relacionados a não adesão dainsulinoterapia intensiva
EDUCAÇÃO !
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
-
PáncreasArtificial
1977
Glicosímetros
1978
Bombas de insulina
Descobrimento da insulina
1922 2004
Sistemas Integrados:Bomba/Sensor/Software
1999
Sensor de glicoseleitura continua
Glicosúria
1900s
Evolução tecnológica no tratamento do DM
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
24
Bomba de Infusão de insulina (CSII)PARADIGM® 515/715
Fonte: Medtronic
-
Bolus
1
23
4
5
6
00:00 12:00Horas do dia
Basal
BASALBASAL� Pequena quantidade
de insulina para 24h� Adequar as necessidades de
cada paciente
BOLUSBOLUS
� Insulina pré-refeição
– glicemia pré-prandial
– contagem de carboidratos
�Correção de hiperglicemia
Insu
lina
U
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
25
Basal Square Wave Dual Wave
Normal
Bolus: Normal / Square Wave / Dual WaveBolus: Normal / Square Wave / Dual Wave
Para refeições habituais - Bolus NormalNos casos de absorção lenta ex: gastroparesia - Square WavePara refeições com carboidratos, gorduras e proteínas - Dual WaveAs opções, Square Wave e a Dual Wave têm a possibilidade de programar a infusão do bolus em tempo (horas) maior e em quantidades diferentes de insulina.
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Diabetes Diabetes -- Complicações CrônicasComplicações Crônicas
� MicroangiopatiaNefropatia Retinopatia� MacroangiopatiaCoronariana, cerebral , membros inferiores� Neuropatia Periférica Autonômica
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
26
Terapia Nutricional em DMTerapia Nutricional em DM
Eventos que mudaram o status da Eventos que mudaram o status da terapia nutricional em diabetes terapia nutricional em diabetes
�Estudo DCCT
�Recomendação Associação Americana de Diabetes -ADA 1994
�Definição do papel e responsabilidades do nutricionistae promoção de sua comunicação com os outros membros da equipe
�Guias práticos para um aumento da qualidade e consistência da terapia
J Am Diet Assoc.1993; 93(7):758-767 ; Diabetes Care.1994; 17(5)519-522J Am Diet Assoc.1995; 95(5):607 - 608 ; Diabetes Spectrum.1996;9(2):128 - 130
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
27
A A TerapiaTerapia NutricionalNutricional podepode ser ser efetivaefetiva no no DM?DM?Controle glicêmico:Controle glicêmico:�� redução de ~2% em HbA1c em pacientes tipo 2 recém redução de ~2% em HbA1c em pacientes tipo 2 recém
diagnosticadosdiagnosticados
�� redução ~1% em HbA1c em pacientes com 4 anos do redução ~1% em HbA1c em pacientes com 4 anos do diagnóstico do DM tipo 2 diagnóstico do DM tipo 2
�� redução ~1% em HbA1c em pacientes tipo 1 recém redução ~1% em HbA1c em pacientes tipo 1 recém diagnosticados e aqueles que ajustam a insulina baseado na diagnosticados e aqueles que ajustam a insulina baseado na contagem de carboidratoscontagem de carboidratos
�� resultados podem ser observados em 6 semanas a 3 mesesresultados podem ser observados em 6 semanas a 3 meses. .
UKPDS. UKPDS. MetabolismMetabolism 1990, Franz 1990, Franz etet al. al. DietDiet Assoc 1995 de J Am, Assoc 1995 de J Am, KulkarniKulkarni etet al. J. Am al. J. Am DietDiet Assoc 1998 Assoc 1998 DAFNE. DAFNE. StudyStudy GroupGroup BMIJ 2002BMIJ 2002
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
√√ Manter níveis glicêmicos Manter níveis glicêmicos próximos do normalpróximos do normal
√√ Manter ótimos os níveis de Manter ótimos os níveis de lipídeos lipídeos séricosséricos
√√ Manter aporte calórico Manter aporte calórico adequado adequado
√√ Prevenir e tratar Prevenir e tratar complicações agudas ou complicações agudas ou crônicascrônicas
√√ Manter ou adequar o peso Manter ou adequar o peso corpóreocorpóreo
√√ Melhorar a saúde de uma Melhorar a saúde de uma forma geral através de uma forma geral através de uma ótima alimentaçãoótima alimentação
Objetivo da Terapia Nutricional
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
28
DM tipo 1
Terapia convencionalTerapia convencional Terapia intensivaTerapia intensiva
Sincronia Sincronia do do
alimento alimento com a com a
insulinainsulina
Incorporar Incorporar horários e horários e
quantidades de quantidades de alimentosalimentos
Ajustar a Ajustar a insulina de insulina de
acordo com o acordo com o hábito hábito
alimentar e alimentar e
estilo de vidaestilo de vida
Flexibilidade Flexibilidade de horários e de horários e quantidades quantidades de alimentosde alimentos
Integrar insulina com alimentação e atividade físicaIntegrar insulina com alimentação e atividade física
Adaptado de Holler e Pastors. Diabetes Medical Nutrition Therapy, 1997
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional para a prevenção e o tratamento do DM Tipo 2
��AumentoAumento dadaatividadeatividade ffíísicasica��ReduReduççãoão do do consumoconsumode de energiaenergia e e modestamodestaperdaperda de pesode peso
��MelhoraMelhora dadasensibilidadesensibilidade ààinsulinainsulina
SSííndromendromeMetabMetabóólicalica
��ReduReduççãoão do do consumoconsumocalcalóóricorico emem 1000 kcal 1000 kcal porpor diadia
��PrevenPrevenççãoão dadaobesidadeobesidade
IndivIndivííduosduos com com sobrepesosobrepeso (IMC (IMC ≥≥ 25)25)
EstratEstratéégiasgiasMeta Meta EstEstáágiogio
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
29
�� EstratEstratéégia da Contagem gia da Contagem de carboidratosde carboidratos��ReduReduçção do consumo de ão do consumo de energia energia �� Aumento da atividade Aumento da atividade ffíísicasica�� Uso de medicamentos Uso de medicamentos quando necessquando necessááriorio
�� Alcance e manutenAlcance e manutençção ão do controle glicêmico, do controle glicêmico, de de llíípidespides e da pressão e da pressão arterial arterial �� PrevenPrevençção do ganho ão do ganho de peso com uso de de peso com uso de medicamentosmedicamentos
Diabetes Diabetes tipotipo 2 2
�� ReduReduççãoão do do consumoconsumo de de caloriascalorias e e llíípidespides podempodemlevarlevar a a umauma modestamodesta perdaperdade peso (5de peso (5% % -- 7 % do peso 7 % do peso corpcorpóóreoreo))�� AcumuloAcumulo de 150 min/ de 150 min/ semanasemana de de prprááticatica de de atividadeatividade ffíísicasica
�� PrevenPrevenççãoão do do diabetes diabetes tipotipo 2 2
PrPréé--diabetesdiabetes
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Terapia Nutricional Terapia Nutricional
Prevenção Primária Prevenção Primária -- prevenir o diabetesprevenir o diabetes
Uso da Terapia Nutricional em nível de saúde pública com obesos Uso da Terapia Nutricional em nível de saúde pública com obesos e prée pré--diabetes diabetes
Prevenção Secundária Prevenção Secundária -- prevenir as complicações do diabetesprevenir as complicações do diabetes
Uso da Terapia Nutricional para controle metabólico do diabetes Uso da Terapia Nutricional para controle metabólico do diabetes
Prevenção Terciária Prevenção Terciária -- prevenir a morbidade e mortalidade prevenir a morbidade e mortalidade
Uso da terapia para retardar e evitar complicações do diabetesUso da terapia para retardar e evitar complicações do diabetes
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
30
CARBOIDRATOSCARBOIDRATOSNível de evidência ANível de evidência A�� Grãos integrais, frutas, hortaliças e produtos lácteos pobres emGrãos integrais, frutas, hortaliças e produtos lácteos pobres em lipídeos devem ser lipídeos devem ser
incluídos no plano alimentar saudávelincluídos no plano alimentar saudável�� A quantidade de carboidratos é mais importante que a fonte ou tiA quantidade de carboidratos é mais importante que a fonte ou tipo po �� Não é necessário a restrição de sacarose Não é necessário a restrição de sacarose �� O consumo dos adoçantes são seguros quando consumidos em quantidO consumo dos adoçantes são seguros quando consumidos em quantidades ades
aceitáveis diárias estabelecidas pela aceitáveis diárias estabelecidas pela FoodFood andand DrugDrug AdministrationAdministrationNivelNivel de evidência Bde evidência B�� Pessoas em terapia insulínica intensiva podem ajustar a dose de Pessoas em terapia insulínica intensiva podem ajustar a dose de insulina pré refeição insulina pré refeição
baseado na quantidade de carboidratosbaseado na quantidade de carboidratos�� O consumo de alimentos de baixo IG podem reduzir as hiperglicemO consumo de alimentos de baixo IG podem reduzir as hiperglicemias ias póspós--
prandiasprandias, mas ainda não existem evidências suficientes a longo prazo par, mas ainda não existem evidências suficientes a longo prazo para a recomendar o consumo de alimentos de baixo IG como uma primeirarecomendar o consumo de alimentos de baixo IG como uma primeira estratégia do estratégia do plano alimentarplano alimentar
�� Consumo de fibra alimentar é o mesmo recomendado para a populaçConsumo de fibra alimentar é o mesmo recomendado para a população sem ão sem diabetesdiabetes
Consenso de especialistas Consenso de especialistas �� Carboidratos e gorduras Carboidratos e gorduras monoinsaturadasmonoinsaturadas devem fornecer de 60 a 70% do consumo devem fornecer de 60 a 70% do consumo
de energia. Entretanto o perfil metabólico e a necessidade de pede energia. Entretanto o perfil metabólico e a necessidade de perda de peso definirão rda de peso definirão essa quantidade essa quantidade
�� Sacarose e alimentos que com sacarose podem ser consumidos no coSacarose e alimentos que com sacarose podem ser consumidos no contexto de uma ntexto de uma alimentação saudável alimentação saudável
ADA. Diabetes ADA. Diabetes CareCare, 27 (1):S36 , 27 (1):S36 –– S46, 2004; ADA. Diabetes S46, 2004; ADA. Diabetes CareCare, 29 (9):2140 , 29 (9):2140 –– 2157, 20062157, 2006
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
PROTEÍNASNível de evidência BNível de evidência B�� Em pessoas com bom controle glicêmico a ingestão de proteína nãoEm pessoas com bom controle glicêmico a ingestão de proteína não provoca efeito provoca efeito
glicemia. A proteína é um potente estimulador de insulina como oglicemia. A proteína é um potente estimulador de insulina como o carboidratoscarboidratosConsenso de especialistasConsenso de especialistas�� Consumo usual de proteína de 15 a 20% não modifica a função renaConsumo usual de proteína de 15 a 20% não modifica a função renal l �� Não são conhecidos os efeitos a longo prazo de dietas ricas em pNão são conhecidos os efeitos a longo prazo de dietas ricas em proteínas e pobres roteínas e pobres
em carboidratos na manutenção da perda de peso e efeito no em carboidratos na manutenção da perda de peso e efeito no LDLLDL--colesterolcolesterol. Essas . Essas dietas produzem rápida perda de peso e melhora do controle glicdietas produzem rápida perda de peso e melhora do controle glicêmico. êmico.
LIPÍDEOSLIPÍDEOSNível de evidência ANível de evidência A�� Menos que 10% do valor energético deve ser proveniente de gordurMenos que 10% do valor energético deve ser proveniente de gorduras saturadas as saturadas �� Consumo de colesterol menor que 300mg/diaConsumo de colesterol menor que 300mg/diaNível de evidência BNível de evidência B�� Para a redução de Para a redução de LDLLDL--colesterolcolesterol o consumo de energia derivado de gordura o consumo de energia derivado de gordura
saturada deve ser reduzido ou substituído por gordura saturada deve ser reduzido ou substituído por gordura monoinssaturadamonoinssaturada ou ou carboidratos carboidratos
�� Necessário a redução de consumo de ácidos graxos TransNecessário a redução de consumo de ácidos graxos Trans�� Redução de lipídeos a longo prazo contribui para uma modesta redRedução de lipídeos a longo prazo contribui para uma modesta redução de peso e ução de peso e
melhora da melhora da dislipidemiadislipidemia�� 2 ou 3 porções de peixe por semana podem fornecer n2 ou 3 porções de peixe por semana podem fornecer n--3 3 poliinsaturadopoliinsaturadoNivelNivel de evidencia C de evidencia C �� Consumo de gordura Consumo de gordura polinssaturadopolinssaturado pode ser de aproximadamente 10% pode ser de aproximadamente 10%
ADA. Diabetes ADA. Diabetes CareCare, 27 (1):S36 , 27 (1):S36 –– S46, 2004; ADA. Diabetes S46, 2004; ADA. Diabetes CareCare, 29 (9):2140 , 29 (9):2140 –– 2157, 20062157, 2006
31
VALOR ENERGÉTICONível de evidência B Nível de evidência B
�� Em pessoas com resistência à insulina o reduzido consumo de enerEm pessoas com resistência à insulina o reduzido consumo de energia e uma gia e uma modesta perda de peso melhoram a resistência a insulina e a glicmodesta perda de peso melhoram a resistência a insulina e a glicemia a curtoemia a curto--prazo prazo
�� Programas que enfatizam a mudança do estilo de vida, educação e Programas que enfatizam a mudança do estilo de vida, educação e redução do redução do consumo de calorias e lipídeos, atividade física podem produzirconsumo de calorias e lipídeos, atividade física podem produzir redução de 5 a 7% redução de 5 a 7% do peso inicial do peso inicial
�� Acompanhamento nutricional isolado tem pouco sucesso Acompanhamento nutricional isolado tem pouco sucesso
�� MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES Nível de evidência BNível de evidência B
�� Não existe evidência do benefício da suplementação de vitaminas Não existe evidência do benefício da suplementação de vitaminas e mineraise minerais
�� Não se sabe o efeito a longo prazo da suplementação com Não se sabe o efeito a longo prazo da suplementação com aintioxidantesaintioxidantes
ADA. Diabetes ADA. Diabetes CareCare, 27 (1):S36 , 27 (1):S36 –– S46, 2004; ADA. Diabetes S46, 2004; ADA. Diabetes CareCare, 29 (9):2140 , 29 (9):2140 –– 2157, 20062157, 2006
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
� Os carboidratos digeridos e absorvidos no intestino delgado alteram a resposta glicêmica
� Fatores que podem interferir na resposta glicêmica:
• natureza dos monossacarídeos • natureza do amido • interação amido-nutriente • cocção e processamento do alimento (grau de gelatinizaçãodo amido, tamanho da partícula, forma do alimento, estrutura celular)
• presença de outros componentes (proteínas, lipídeos, fibra alimentar, antinutrientes e ácidos orgânicos)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Índice Glicêmico (IG)
32
�Fatores que tendem a aumentar a concentração de glicose no sangue:
• Absorção intestinal• Gliconeogênese hepática • Glicogenólise
�Fatores que tendem a diminuir a concentração de glicose no sangue:
• Captação pelos tecidos periféricos como substrato energético
• Conversão à gordura • Excreção urinária
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Índice Glicêmico (IG)
Este índice expressa o aumento da glicose no sangue após o consumo de um alimento fonte de carboidrato comparado com o consumo de um alimento controle com a mesma quantidade de carboidrato “disponível”
O IG expressa, de forma indireta, como cada alimento se comportaem termos de velocidade de digestão e absorção de seus carboidratos
Definido como o incremento da área abaixo da curva glicêmica, produzido por uma porção de 50g de carboidrato “disponível” de um alimento em relação à mesma porção de alimento considerado controle (FAO/WHO,1998)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
33
Classificação de alimentos quanto ao valor de IG(controle = pão) (Menezes & Lajolo, 2003) :
• Alto IG: ≥ 95%•Médio IG: 76% - 94% • Baixo IG: ≤ 75%
�Utilidade prática é discutida pela variabilidade dos valores de IG de alimentos similares encontrada
�Aplicação adequada da metodologia proposta pela FAO/WHO (1998) pode diminuir variabilidade dos resultados (Wolever, 2003)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Carga Glicêmica (CG)
�Quantifica os efeitos glicêmicos de uma porção do alimento. Representa a combinação da qualidade com a quantidade do carboidrato consumido
�A quantidade e a natureza dos carboidratos precisam ser considerados pois contribuem igualmente para a variação da glicemia pós prandial (Wolever & Bolognesi,1996)
�Classificação de alimentos quanto ao valor de CG (controle = glicose) (SUGIRS, 2004) :
• Alto CG: ≥ 20•Médio CG: 11 - 19 • Baixo CG: ≤ 10
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
34
Contagem de CarboidratosContagem de Carboidratos
A Contagem de Carboidratos é a chave para A Contagem de Carboidratos é a chave para um bom controle um bom controle glicêmicoglicêmico..Associação Americana de Diabetes Associação Americana de Diabetes –– ADA 2006ADA 2006
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
O que é a Contagem de Carboidratos??O que é a Contagem de Carboidratos??
É uma terapia nutricional onde se leva em consideração os gramas de carboidratos consumidos nas refeições.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Pode se aplicado para o portador de diabetes DM tipo 1 ou DM tipo 2 em regime de tratamento convencional ou intensivo, que esteja motivado a melhorar o controle glicêmico
35
Por que contar Carboidratos?
�� Carboidratos Proteínas LipídeosCarboidratos Proteínas Lipídeos
~~ 100% 100% ~~ 60% 60% ~~ 10%10%
NuttallNuttall F. P. Diabetes F. P. Diabetes CareCare, 1999; 16: 1039, 1999; 16: 1039--10421042
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Porque contar carboidratos?
Carboidrato é o macronutriente que mais influencia na glicemia pós-prandial.
Entre 15minutos a 2horas após a refeição a glicose proveniente dos carboidratos estará na corrente sanguínea
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
36
Ferramentas para a Contagem de CarboidratosRótulos de
alimentosMedidas
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 12Fonte: Medtronic
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 42
A presença de lípideos nasrefeições pode diminuir a velocidade de absorção de glicose e consequentemente o nível de glicose no sanguepode elevar horas mais tarde.
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Lipídeos
37
�50 - 60% da proteína pode se converte em glicose quando consumido mais de 2 porções (ex.200g carnes)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Proteínas
Adaptado de Warshaw, H.S., Bolderman,K.M.; ADA, 2001 p 45-46
� Não é necessário insulina para bebidas alcoolicas
� O álcool aumenta o risgo de hipoglicemia severa
� Consumo de alcool associado a refeições
� Limite de consumo de alcool 1 a 2 doses por dia
� Geralmente é necessário menos insulina por grama
� Monitoramento
Fonte: Medtronic
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Álcool
38
�O consumo de sacarose é permitido no contexto de uma alimentação equilibrada.
�A sacarose não provoca maior aumento na glicemia quando comparada a quantidade isocalórica de amido.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
De onde vem os valores de carboidratos?
�Os valores de carboidratos podem ser encontrados em tabelas de composição de alimentos e em rótulos de alimentos.
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
39
Como definir a quantidade de carboidratos a ser consumida?
�A quantidade de carboidrato deve ser individualizada dependendo do estado nutricional, atividade física e metas do tratamento.
�Em média 40 - 60% da NET (Necessidade Energética Total)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Como contar os carboidratos?Refeição Método de gramas de
carboidrato (g)Método de escolha
Café da manhã02 fatias de pão de forma1 col. de chá de margarina01 copo de iogurte natural1 maçaTOTAL
2800101250
0200010104
Colação01 barra de cerealTOTAL
1818
0101
Almoço01 pires de alface e tomate04 col. de sopa de purê de batata04 col. de sopa de carne moída02 col. de sopa de grão de bicoTOTAL
0020001030
0001000102
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
40
O que é uma escolha?O que é uma escolha?
Escolha de carboidratos
Eqüivalência Total de gramas de carboidratos
1 15 8 - 22g
2 30 23 – 37g
3 45 38 – 52g
4 60 53 – 65g
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATORELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
��A A dose de insulina é determinada nas refeiçõesdose de insulina é determinada nas refeições
�� Varia entre indivíduos Varia entre indivíduos
��Varia no mesmo indivíduo em horários deferentesVaria no mesmo indivíduo em horários deferentes
��Sensibilidade a insulina nos horários diferentes do dia Sensibilidade a insulina nos horários diferentes do dia
��Tipo e quantidade de alimento a ser consumidoTipo e quantidade de alimento a ser consumido
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
41
Peso (kg)45 – 49 50 – 5859 – 6364 – 6768 – 7272 – 7677 – 8182 – 85 86 – 9091 – 108109 ou mais
Unidades / gramas de carboidratos1/161/151/141/131/121/101/91/81/71/61/5
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATORELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Regra 500Regra 500
500/ total de insulina diário
Ex. 500 / 30 = 17 (1 unidade a cada17g de carboidrato consumido)
RELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATORELAÇÃO INSULINA/CARBOIDRATO
Adultos:Adultos: 1unidade a cada 15g 1unidade a cada 15g –– 20g de carboidratos 20g de carboidratos consumidos consumidos
Crianças:Crianças: 1 unidade a cada 25g 1 unidade a cada 25g –– 30g de 30g de carboidratos consumidos carboidratos consumidos
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
42
1º Verificar a glicemia antes da refeição (pré prandial)(meta recomendada: 80 – 120mg/dL)
2º Calcular de acordo com a refeição a quantidade de insulina necessária para o BOLUS ALIMENTAR
3º Verificar a glicemia 2 horas após a refeição (pós prandial) (meta recomendada: 80 – 140mg/dL)
Análise da relação insulina/carboidratos
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
-
Fator de CorreçãoFator de Correção (FC)(FC)Quantidade de insulina necessária para a normalizar a glicemia.
FC = hiperglicemia – glicemia esperadaFator de Sensibilidade
Fator de SensibilidadeFator de Sensibilidade (FS):(FS):Quanto 1 U de insulina diminui em pontos a glicemia
Regra “1800” (para insulina ultra-rápida)
FS = 1800total de insulina do dia
Correção de Hiperglicemia
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
43
Correção de Hipoglicemia
O que é hipoglicemia? Glicemias abaixo de 70mg/dL
Como corrigir?15 – 20g de carboidratos(1 col. de sopa de açúcar ou 3 balas ou 150ml de refrigerante)
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Produtos Diet e Light
Terapia Nutricional nas Doenças do Pâncreas Endócrino e Exócrino
Decreto Lei Federal n° 986/1969 – rótulo é toda inscrição, legenda, imagem ou todamatéria descritiva ou gráfica, escrita, impressa, estampada, gravada, gravada emrelevo ou litografada ou colada sobre a embalagem do alimento. Comunicação entre as indústrias e o consumidor
Produtos diet – alimentos para fins especiais e definidos como sendo “alimentosespecialmente formulados ou processados nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes adequados a utilização de dieta, diferenciadas e/ou opcionais, atendendo as necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicasespecíficas”.
Produtos light – alimentos que apresentam uma redução mínima de 25% do valor calórico ou do conteúdo de algum nutriente quando comparado a um similar tradicional.
44
Informação Nutricional Complementar - É qualquer representação que afirme, sugira ouimplique que um alimento possui uma ou mais propriedades nutricionais particulares, relativas ao seu valor energético e o seu conteúdo de proteínas, gorduras, carboidratos, fibrasalimentares, vitaminas e ou minerais.
Portaria nº 27, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente à Informação Nutricional Complementar (declarações relacionadas ao conteúdo de nutrientes).
Portaria nº 29, de 13 de janeiro de 1998 - Aprova o Regulamento Técnico referente a Alimentos para Fins Especiais
Fixar a identidade e as características mínimas de qualidade a que devem obedecer osAlimentos para Fins Especiais - São os alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização emdietas, diferenciadas e ou opcionais, atendendo às necessidade de pessoas em condiçõesmetabólicas e fisiológicas específicas.
Edulcorantes ArtificiasNão metabolizados pelo organismo
Sacarina – primeira substância adoçante a ser descoberta – 1878. Poder adoçante 500 vezes maior do que a sacarose, sabor residual amargo. Fácil solubilidade e estável em altas temperaturas. IDA –5mg/kg peso corporal.
Ciclamato – edulcorante artificial, poder adoçante 40 vezes maior do que a sacarose, saborsemelhante ao açúcar refinado, leve gosto residual, resistente a altas e baixas temperaturas e meiosácidos. Utilizado em adoçantes de mesa, bebidas dietéticas, geléias, sorvetes, gelatinas. IDA –11mg/kg peso corporal.
Aspartame – edulcorante artificial, sabor agradável, poder adoçante 200 vezes maior do que o açúcar. Perde poder adoçante em altas temperaturas. Muito utilizado em refrigerantes. Contra indicado para fenilcetonúricos. IDA – 40mg/kg peso corporal.
Acessulfame-K – resistente a armazenamento prolongado e a diferentes temperaturas. Poderadoçante 200 vezes maior do que a sacarose. É utilizado em adoçantes de mesa e em uma série de produtos. IDA – 15mg/kg peso corporal.
Sucralose –. Poder adoçante 600 vezes maior do que a sacarose. Estável a altas e baixas temperaturase a longos períodos de armazenamento. Utilizado em refrescos e sobremesas instantâneas, emaromatizantes, conservantes, temperos, molhos prontos, compotas. IDA – 15mg/kg peso corporal.
45
Alessandra SouzaAlessandra SouzaNutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada Nutricionista, Mestre em Nutrição Humana Aplicada –– USPUSPEspecialista de Produtos Especialista de Produtos -- Medtronic Medtronic –– Divisão Diabetes Divisão Diabetes [email protected]@medtronic.com11 218211 2182--92679267