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TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
contenido
• Principios químicos• Tipos de terapia de reemplazo extrarrenal• Indicaciones y criterios de suspensión• Diálisis peritoneal y hemodiálisis. • Terapia de reemplazo renal continuo
– Tipos– Funcionamiento– Partes del circuito extracorpóreo– Presiones del sistema– Características del catéter– Anticoagulación– complicaciones
TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
Paciente crítico
inestabilidad CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIA
METABÓLICA
contraindica o excluyen técnicas corrientes de
diálisis
Técnicas alternativas “suaves” de forma
precoz e individualizada
Retraso en corrección y aumento de mortalidad
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
¿Qué es la diálisis?
• del griego que significa “pasar a través de”
• proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable
• Clínicamente: proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. (riñón artificial)
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
¿En qué principios químicos se basa la diálisis?
Paso de partículas a través de la membrana de mayor concentración a menor concentraciónDepende de tamaño de partículas, de poros de membrana, y gradiente de concentración
Paso de agua a través de la membrana hacia el compartimiento de mayor concentración
Paso de agua y solutos por diferencia de presiones entre los lados de una membrana. Depende de presión transmembranaUltrafiltrado: líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis
Ultrafiltración-convección
difusión
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
¿En qué principios químicos se basa la diálisis?
• Adsorción atrapamiento de moléculas en el interior de la estructura de la membrana
• Permite eliminar moléculas de gran tamaño que no pueden atravesar los poros de las membranas
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
• diálisis peritoneal• hemodiálisis intermitente• terapias continuas CRRT– SCUF (Ultrafiltración lenta continua)– CVVH (Hemofiltración continua veno-
venosa)– CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)– CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-
venosa)Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
HEMODIALISIS INTERMITENTE
• clearance de solutos se produce fundamentalmente por difusión, mientras que el volumen es removido por ultrafiltración
• tres a seis veces por semana, durante tres a cuatro horas por sesión
• Grado de clearence depende de flujo sanguíneo (que puede alterar hemodinamia)
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Hemodiálisis intermitente
Ventajas
• corta duración • Menor riesgo de sangrado
menor empleo de heparina• Más adecuada para
hiperkalemia severa• Opcional administración de
bicarbonato on line• Menos costosa
Desventajas
• infraestructura específica • staff calificado • Control periódico de solutos
para evitar desequilibrios• dosis de diálisis y soporte
nutricional pueden ser inadecuados
• hipotensión con ultrafiltración agresiva
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Diálisis peritoneal
• En UCI uso restringido a pacientes de edad avanzada con contraindicaciones absolutas o limitaciones para la aplicación de otras técnicas de depuración
• Desventajas: – Peritonitis– Escaso control metabólico– Complicaciones respiratorias porrestricción diafragmática en VM– Hiperglicemia y dislipidemia
SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008
Terapia continua de reemplazo renal
Ventajas• fáciles de operar no requieren
infraestructura específica• staff de UTI puede operar• remoción gradual y
prolongada de solutos y volumen permite mejor control hidroelectrolítico
• mejor estabilidad hemodinámica
• Mejor control nutricional
Desventajas• Alto requerimiento de heparina
alto riesgo de sangrado• Impide movilización del
paciente• Interrupción frecuente del
tratamiento debido a procedimientos
• costo de las soluciones de sustitución aumenta significativamente costo del tratamiento
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INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA CONTINUA
• Indicaciones “no renales”– Hipervolemia con o sin in suficiencia renal (Estados
edemáticos, NPT, ICC) – Shock séptico– Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto clase I NE A– Sínd. de disfunción multiorgánica y aclaramiento de
citokinas. clase IIa NE B– Intoxicaciones (N-acetil procainamida y litio). clase IIB NE B– Alt. Electrolíticas clase IIa NE A, acidosis láctica clase IIB NE
C, tto hipertermia clase IIB NE B
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Indicaciones “renales” de TRRCsobrecarga de volumen respuesta mínima o no respuesta a 160mg
furosemida o equivalentehiperkalemia K mayor 6.5 mmol/L o aumento niveles
rápidamente progresivo
acidosis metabólica pH menor 7.1 o acidosis metabólica progresiva
Uremia pericarditis, neuropatía, alteración conciencia
hiperazoemia asintomática 200mg/dL de urea o BUN 80-100mg/dL
Oliguria menos 400cc/día anuria menos de 100cc/día
descartada obstrucción, hipovolemia
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Otras indicaciones
• Disnatremia severa Na+ > 160 mEq/l o < 115 mEq/l
• Coagulopatía que requiere gran cantidad de productos de sangre en pacientes en riesgo de edema pulmonar y o SDRA.
Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.
Criterios para suspender las técnicas de reemplazo renal continuo en UTI
• Desaparición de los criterios para iniciar técnicas de reemplazo.
• Volumen minuto urinario promedio de 1 ml/kg/hs. durante un período de 24 horas
• Balance fluido aproximadamente neutral con un volumen urinario aceptable.
• Presencia de una complicación no solucionable relacionada con la técnica
Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.
TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
SCUF (Ultrafiltración lenta continua)• Proporciona una extracción de líquido al
paciente mediante ultrafiltración
anticoagulante
TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
• terapia convectiva donde el soluto y el agua son transportados a través de una membrana semipermeable Grado de clearence depende de flujo
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CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
• implica la reposición de líquidos para lograr un balance hídrico adecuado– Predilución: reposición de líquidos antes del
hemofiltro. Reduce heparina necesaria por su acción antitrombótica, aumenta vida media del hemofiltro
– Postdilución: reposición después del hemofiltro. Mayor eficacia de la hemofiltración.
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
CVVH
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CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)
• terapia extracorpórea, principalmente difusiva, donde el agua y el soluto son transportados hacia el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable
• líquido de diálisis: solución de composición variable que facilita la difusión de solutos en Hemofiltro, donde la sangre y el dializante fluyen a contracorriente
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CVVHD
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CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa)
• Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por convección como por difusión. Puede extraer líquido si se desea.
• sangre y líquido dializante circulan como en la hemodiálisis pero debido al alto grado de ultrafiltración (pérdida de agua), es necesaria la reposición de líquido
• CVVHDF Alto Flujo: dosificación mayor de 35ml/kg/h
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
CVVHDF
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Accesos vasculares
• Catéter de doble luz intravascular (VV)• biocompatible.• Buen calibre, 12/13 French, preferible
en forma “cañón escopeta”• longitud variable: mayor flujo y menor
resistencia.• flexible pero con rigidez para no
acodarse.• presentar extremos pinzables • Baja trombogenicidad
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LINEA AFERENTEConduce sangre del catéter al filtro.A la salida de la bomba de sangre tiene acceso para conectar anticoagulación y otro acceso para reposición prefiltro.
LINEA EFERENTEConduce sangre del filtro al pacienteCámara de expansión (atrapa-burbujas) y tiene acceso a reposición postfiltro
LÍNEA DE ULTRAFILTRADO. efluente Sale del primer orificio lateral del filtro Tiene sistema detector de fugas de sangre
LÍNEA DE DIALISISConecta el líquido de dialisis con el orificio lateral del filtro.
LÍNEA DE SUSTITUCIÓNConduce líquido de sustitución a la línea aferente (reposición prefiltro) o al retorno (reposición postfiltro) o ambas
COMPONENTES DE UN EQUIPO CRRT(CVVHDF)
bomba
bomba
bomba
bomba
Bolsa + balanza
Bolsa + balanza
Bolsa + balanza
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alta: desconexión de línea, exceso de volumen circulantebaja: acodamiento de línea arterial, obstrucción del catéter, velocidad de bomba excesiva
presión más positiva de todo el circuitoalta: coágulos de filtro o catéter
en un inicio positiva, puede ir disminuyendo progresivamente hasta hacerse negativa (filtro se está coagulando)
depende de flujo, del estado de la línea venosa (acodamiento) y catéter (coágulos o adhesión del catéter a la pared).
presiones del sistema
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
Líquido de sustitución y de diálisis
• Líquido de sustitución o reposición:– Contiene concentraciones fisiológicas de electrolíticos o
variables en pacientes con desequilibrios extremos– La mayoría de las soluciones comerciales reestablecen
homeostasis siempre que se suplementen con fosfato– Pueden aplicarse antes del hemofiltro (menor
coagulabilidad, mayor flujo sanguíneo y mayor eliminación de urea) o después.
– El buffer puede ser bicarbonato, lactato, citrato• Líquido de diálisis: se aplica contracorriente al flujo
sanguíneo a 1 a 2 L/hMontejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.
Descoagulación
depósito de fibrina en la superficie de la
membrana del dializador
activación plaquetaria
y cascada de coagulación
reacción inflamatoria
sangre a través del circuito
extracorpóreo
Estrategias para prolongar duración de los filtros
• Medidas técnicas:– Circuitos cortos sin obstáculos– Catéteres apropiados– Membranas biocompatibles– Cambio precoz de circuitos cada 48-72h
• Anticoagulación:– Heparina sodica 5-10 U/K/h para PTT 1-1,4seg del control, HBPM,
fondaparinux– Otros: citratos, hirudina, prostaglandinas, danaparoid, argatroban– Cuando no?
• Plaquetas menor 50-70.000• PTT mayor 60s o doble del valor control• INR mayor 2• Sangrados espontáneos severos• CID
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
Complicaciones TRRC
Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.
Referencias bibliográficas• Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para
técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.
• TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
• Romero García M, Cueva L, Delgado P. Actualización en Técnicas Continuas de Reemplazo Renal. Universidad de Barcelona 2013.
• Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.• Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.• SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008