34
TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

Terapias de depuracion extrarrenal

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Terapias de depuracion extrarrenal

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

Page 2: Terapias de depuracion extrarrenal

contenido

• Principios químicos• Tipos de terapia de reemplazo extrarrenal• Indicaciones y criterios de suspensión• Diálisis peritoneal y hemodiálisis. • Terapia de reemplazo renal continuo

– Tipos– Funcionamiento– Partes del circuito extracorpóreo– Presiones del sistema– Características del catéter– Anticoagulación– complicaciones

Page 3: Terapias de depuracion extrarrenal

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

Paciente crítico

inestabilidad CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIA

METABÓLICA

contraindica o excluyen técnicas corrientes de

diálisis

Técnicas alternativas “suaves” de forma

precoz e individualizada

Retraso en corrección y aumento de mortalidad

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 4: Terapias de depuracion extrarrenal

¿Qué es la diálisis?

• del griego que significa “pasar a través de”

• proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable

• Clínicamente: proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso de la función renal. (riñón artificial)

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 5: Terapias de depuracion extrarrenal

¿En qué principios químicos se basa la diálisis?

Paso de partículas a través de la membrana de mayor concentración a menor concentraciónDepende de tamaño de partículas, de poros de membrana, y gradiente de concentración

Paso de agua a través de la membrana hacia el compartimiento de mayor concentración

Paso de agua y solutos por diferencia de presiones entre los lados de una membrana. Depende de presión transmembranaUltrafiltrado: líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis

Ultrafiltración-convección

difusión

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 6: Terapias de depuracion extrarrenal

¿En qué principios químicos se basa la diálisis?

• Adsorción atrapamiento de moléculas en el interior de la estructura de la membrana

• Permite eliminar moléculas de gran tamaño que no pueden atravesar los poros de las membranas

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 7: Terapias de depuracion extrarrenal

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 8: Terapias de depuracion extrarrenal

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 9: Terapias de depuracion extrarrenal

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

• diálisis peritoneal• hemodiálisis intermitente• terapias continuas CRRT– SCUF (Ultrafiltración lenta continua)– CVVH (Hemofiltración continua veno-

venosa)– CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)– CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-

venosa)Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 10: Terapias de depuracion extrarrenal

HEMODIALISIS INTERMITENTE

• clearance de solutos se produce fundamentalmente por difusión, mientras que el volumen es removido por ultrafiltración

• tres a seis veces por semana, durante tres a cuatro horas por sesión

• Grado de clearence depende de flujo sanguíneo (que puede alterar hemodinamia)

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 11: Terapias de depuracion extrarrenal

Hemodiálisis intermitente

Ventajas

• corta duración • Menor riesgo de sangrado

menor empleo de heparina• Más adecuada para

hiperkalemia severa• Opcional administración de

bicarbonato on line• Menos costosa

Desventajas

• infraestructura específica • staff calificado • Control periódico de solutos

para evitar desequilibrios• dosis de diálisis y soporte

nutricional pueden ser inadecuados

• hipotensión con ultrafiltración agresiva

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 12: Terapias de depuracion extrarrenal

Diálisis peritoneal

• En UCI uso restringido a pacientes de edad avanzada con contraindicaciones absolutas o limitaciones para la aplicación de otras técnicas de depuración

• Desventajas: – Peritonitis– Escaso control metabólico– Complicaciones respiratorias porrestricción diafragmática en VM– Hiperglicemia y dislipidemia

SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008

Page 13: Terapias de depuracion extrarrenal

Terapia continua de reemplazo renal

Ventajas• fáciles de operar no requieren

infraestructura específica• staff de UTI puede operar• remoción gradual y

prolongada de solutos y volumen permite mejor control hidroelectrolítico

• mejor estabilidad hemodinámica

• Mejor control nutricional

Desventajas• Alto requerimiento de heparina

alto riesgo de sangrado• Impide movilización del

paciente• Interrupción frecuente del

tratamiento debido a procedimientos

• costo de las soluciones de sustitución aumenta significativamente costo del tratamiento

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 14: Terapias de depuracion extrarrenal

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPOREA CONTINUA

• Indicaciones “no renales”– Hipervolemia con o sin in suficiencia renal (Estados

edemáticos, NPT, ICC) – Shock séptico– Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto clase I NE A– Sínd. de disfunción multiorgánica y aclaramiento de

citokinas. clase IIa NE B– Intoxicaciones (N-acetil procainamida y litio). clase IIB NE B– Alt. Electrolíticas clase IIa NE A, acidosis láctica clase IIB NE

C, tto hipertermia clase IIB NE B

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 15: Terapias de depuracion extrarrenal

Indicaciones “renales” de TRRCsobrecarga de volumen respuesta mínima o no respuesta a 160mg

furosemida o equivalentehiperkalemia K mayor 6.5 mmol/L o aumento niveles

rápidamente progresivo

acidosis metabólica pH menor 7.1 o acidosis metabólica progresiva

Uremia pericarditis, neuropatía, alteración conciencia

hiperazoemia asintomática 200mg/dL de urea o BUN 80-100mg/dL

Oliguria menos 400cc/día anuria menos de 100cc/día

descartada obstrucción, hipovolemia

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 16: Terapias de depuracion extrarrenal

Otras indicaciones

• Disnatremia severa Na+ > 160 mEq/l o < 115 mEq/l

• Coagulopatía que requiere gran cantidad de productos de sangre en pacientes en riesgo de edema pulmonar y o SDRA.

Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.

Page 17: Terapias de depuracion extrarrenal

Criterios para suspender las técnicas de reemplazo renal continuo en UTI

• Desaparición de los criterios para iniciar técnicas de reemplazo.

• Volumen minuto urinario promedio de 1 ml/kg/hs. durante un período de 24 horas

• Balance fluido aproximadamente neutral con un volumen urinario aceptable.

• Presencia de una complicación no solucionable relacionada con la técnica

Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.

Page 18: Terapias de depuracion extrarrenal

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 19: Terapias de depuracion extrarrenal

SCUF (Ultrafiltración lenta continua)• Proporciona una extracción de líquido al

paciente mediante ultrafiltración

anticoagulante

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 20: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)

• terapia convectiva donde el soluto y el agua son transportados a través de una membrana semipermeable Grado de clearence depende de flujo

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 21: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)

• implica la reposición de líquidos para lograr un balance hídrico adecuado– Predilución: reposición de líquidos antes del

hemofiltro. Reduce heparina necesaria por su acción antitrombótica, aumenta vida media del hemofiltro

– Postdilución: reposición después del hemofiltro. Mayor eficacia de la hemofiltración.

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 22: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVH

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 23: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)

• terapia extracorpórea, principalmente difusiva, donde el agua y el soluto son transportados hacia el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable

• líquido de diálisis: solución de composición variable que facilita la difusión de solutos en Hemofiltro, donde la sangre y el dializante fluyen a contracorriente

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 24: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVHD

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 25: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa)

• Proporciona un aclaramiento de solutos tanto por convección como por difusión. Puede extraer líquido si se desea.

• sangre y líquido dializante circulan como en la hemodiálisis pero debido al alto grado de ultrafiltración (pérdida de agua), es necesaria la reposición de líquido

• CVVHDF Alto Flujo: dosificación mayor de 35ml/kg/h

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 26: Terapias de depuracion extrarrenal

CVVHDF

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

Page 27: Terapias de depuracion extrarrenal

Accesos vasculares

• Catéter de doble luz intravascular (VV)• biocompatible.• Buen calibre, 12/13 French, preferible

en forma “cañón escopeta”• longitud variable: mayor flujo y menor

resistencia.• flexible pero con rigidez para no

acodarse.• presentar extremos pinzables • Baja trombogenicidad

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 28: Terapias de depuracion extrarrenal

LINEA AFERENTEConduce sangre del catéter al filtro.A la salida de la bomba de sangre tiene acceso para conectar anticoagulación y otro acceso para reposición prefiltro.

LINEA EFERENTEConduce sangre del filtro al pacienteCámara de expansión (atrapa-burbujas) y tiene acceso a reposición postfiltro

LÍNEA DE ULTRAFILTRADO. efluente Sale del primer orificio lateral del filtro Tiene sistema detector de fugas de sangre

LÍNEA DE DIALISISConecta el líquido de dialisis con el orificio lateral del filtro.

LÍNEA DE SUSTITUCIÓNConduce líquido de sustitución a la línea aferente (reposición prefiltro) o al retorno (reposición postfiltro) o ambas

COMPONENTES DE UN EQUIPO CRRT(CVVHDF)

bomba

bomba

bomba

bomba

Bolsa + balanza

Bolsa + balanza

Bolsa + balanza

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 29: Terapias de depuracion extrarrenal

alta: desconexión de línea, exceso de volumen circulantebaja: acodamiento de línea arterial, obstrucción del catéter, velocidad de bomba excesiva

presión más positiva de todo el circuitoalta: coágulos de filtro o catéter

en un inicio positiva, puede ir disminuyendo progresivamente hasta hacerse negativa (filtro se está coagulando)

depende de flujo, del estado de la línea venosa (acodamiento) y catéter (coágulos o adhesión del catéter a la pared).

presiones del sistema

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 30: Terapias de depuracion extrarrenal

Líquido de sustitución y de diálisis

• Líquido de sustitución o reposición:– Contiene concentraciones fisiológicas de electrolíticos o

variables en pacientes con desequilibrios extremos– La mayoría de las soluciones comerciales reestablecen

homeostasis siempre que se suplementen con fosfato– Pueden aplicarse antes del hemofiltro (menor

coagulabilidad, mayor flujo sanguíneo y mayor eliminación de urea) o después.

– El buffer puede ser bicarbonato, lactato, citrato• Líquido de diálisis: se aplica contracorriente al flujo

sanguíneo a 1 a 2 L/hMontejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.

Page 31: Terapias de depuracion extrarrenal

Descoagulación

depósito de fibrina en la superficie de la

membrana del dializador

activación plaquetaria

y cascada de coagulación

reacción inflamatoria

sangre a través del circuito

extracorpóreo

Page 32: Terapias de depuracion extrarrenal

Estrategias para prolongar duración de los filtros

• Medidas técnicas:– Circuitos cortos sin obstáculos– Catéteres apropiados– Membranas biocompatibles– Cambio precoz de circuitos cada 48-72h

• Anticoagulación:– Heparina sodica 5-10 U/K/h para PTT 1-1,4seg del control, HBPM,

fondaparinux– Otros: citratos, hirudina, prostaglandinas, danaparoid, argatroban– Cuando no?

• Plaquetas menor 50-70.000• PTT mayor 60s o doble del valor control• INR mayor 2• Sangrados espontáneos severos• CID

Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Page 33: Terapias de depuracion extrarrenal

Complicaciones TRRC

Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.

Page 34: Terapias de depuracion extrarrenal

Referencias bibliográficas• Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para

técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

• TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

• Romero García M, Cueva L, Delgado P. Actualización en Técnicas Continuas de Reemplazo Renal. Universidad de Barcelona 2013.

• Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.• Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.• SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008