TERAPÊUTICAS COADJUVANTES DA HIPOTERMIA NA ENCEFALOPATIA

HIPÓXICO-ISQUÉMICA NEONATAL

Raquel Costeira1, Carla Pinto2,3, Alexandra Dinis3, Guiomar de Oliveira4,5

1Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal; raquelandrecosteira@gmail.com

2Assistente Convidada a tempo parcial da Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal

3Assistente Graduada de Pediatria Médica do Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital

Pediátrico do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal

4Professora Agregada da Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal

5Assistente Graduada de Pediatria Médica do Centro de Desenvolvimento do Hospital Pediátrico do

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal

2

Índice

Resumo 3

Abstract 4

Índice de abreviaturas 5

Introdução 6

Materiais e métodos 7

Encefalopatia hipóxico-isquémica 8

Hipotermia terapêutica como abordagem padrão na EHI 12

Terapêuticas coadjuvantes da hipotermia 14

1. Transplante de células estaminais 15

2. Eritropoetina 17

3. Anticonvulsivantes e/ou antiexcitatórios 19

Xénon 19

Topiramato 20

Sulfato de magnésio 21

4. Anti-inflamatórios e antioxidantes 23

Melatonina 23

Alopurinol 24

1. Discussão e conclusão 25

2. Agradecimentos 27

3. Referências bibliográficas 28

Anexo 1 34

Anexo 2 35

Anexo 3 40

3

Resumo

A encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI) neonatal tem uma incidência de um a três

casos por 1000 nascimentos, sendo uma das principais causas de morte neonatal e lesões

neurológicas a longo prazo, com destaque para a paralisia cerebral, com grande impacto social

e económico. A hipotermia é uma terapêutica eficaz e disponível nos países desenvolvidos,

mas está longe de ter resultados completamente satisfatórios, é invasiva e não desprovida de

efeitos laterais. Destina-se a recém-nascidos de termo, sendo eficaz apenas se iniciada nas

primeiras seis horas após lesão, não havendo certezas acerca da sua duração, temperatura e

forma de reaquecimento ótimos. É procurada há muito uma abordagem terapêutica ideal, com

efeitos adversos mínimos, preferencialmente em combinação com a hipotermia. Pela

complexa fisiopatologia da EHI, vários são os potenciais pontos de atuação terapêutica.

Destaca-se, em primeiro lugar, a inibição da morte celular, essencialmente por apoptose,

direta ou indiretamente. Em segundo lugar, evidencia-se a desejada promoção da reparação e

regeneração celular. Muitos dos estudos estão ainda numa fase experimental. As terapêuticas

mais promissoras encontram-se já a ser aplicadas em ensaios clínicos, incluindo o transplante

de células estaminais, a eritropoietina, o xénon, o topiramato, o sulfato de magnésio, a

melatonina e o alopurinol. Estas carecem de maior investigação sobre o perfil de segurança e

processo de administração (doses e momento de administração ideais) e de resultados a longo

prazo em ensaios com amostras mais significativas. O rigor dos critérios de inclusão e a

otimização das medidas principais, que devem ser transversais, são uma prioridade para que

os resultados possam ser comparados e as conclusões transpostas para uso clínico. Este artigo

explicita e condensa o conhecimento científico sobre estas novas terapêuticas, em particular

as já aplicadas em ensaios em recém-nascidos, referindo também perspetivas futuras.

Palavras-chave: neuroprotecção, encefalopatia hipóxico-isquémica, hipotermia,

eritropoietina, anticonvulsivantes, células estaminais, xénon, anti-inflamatórios, antioxidantes

4

Abstract

Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) has an incidence of one to three

cases per 1000 births. It represents one of the main causes of neonatal death and long-term

neurological sequelae, particularly cerebral palsy. It is also associated with an important

social and economic impact. Hypothermia is the only effective and available therapy in the

developed countries. However, this therapeutic approach is invasive and can cause adverse

events. It’s only proven for term neonates if initiated before six hours after cerebral lesion and

there is no certainty about its ideal timing, temperature and rewarming process. As so, it is far

from having completely satisfactory results. It is, indeed, necessary to develop an optimal

therapeutic approach with minimal side effects, ideally in combination with hypothermia.

Because of the complex pathophysiology of HIE, there are several potential points of

therapeutic action. First, these consist of direct or indirect inhibition of cell death, mainly by

apoptosis. Secondly, they include the promotion of repair and cell regeneration. Many studies

are still experimental but the most promising therapies are already being tested in trials with

neonates, namely stem cell transplant, erythropoietin, xenon, topiramate, magnesium

sulphate, melatonin and allopurinol. These require further investigation concerning the safety

profile, management process (doses and optimal administration times) and long-term results

in trials with larger samples. The precision of the inclusion criteria and outcome measures,

ideally similar between studies, is a priority, so the results can be compared and used for

clinical purposes. This article explains and synthesizes the scientific knowledge about these

new therapies, particularly those already applied in trials in neonates, also referring to future

prospects.

Key words: neuroprotection, hypoxic-ischemic encephalopathy, hypothermia, erythropoietin,

anticonvulsants, stem cells, xenon, anti-inflamatories, antioxidants

5

Índice de abreviaturas

aEEG - Eletroencefalograma de amplitude integrada

AMPA - Ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico

AVC - Acidente vascular cerebral

AP - Asfixia perinatal

BDNF - Brain-derived neurotrophic factor

BHE - Barreira hematoencefálica

EEG - Eletroencefalograma

EHI - Encefalopatia hipóxico-isquémica

IGF-1 - Insulin-like growth factor 1

IL - Interleucina

K+ - Potássio

LCR - Líquido cefalorraquidiano

Na+ - Sódio

NMDA - Recetor N-metil-D-aspartato

ON - Óxido nítrico

PARPs - Poly ADP ribose polymerases

PC - Paralisia cerebral

RM - Ressonância magnética

SNC - Sistema nervoso central

TGF-β2 - Transforming growth factor β2

6

Introdução

A EHI neonatal, embora sem uma definição universalmente estabelecida, é considerada

uma síndrome clínica em que há evidência de disfunção cerebral de origem hipóxico-

isquémica.(1) Clinicamente, define-se como um quadro de distúrbio neurológico em recém-

nascidos com 35 ou mais semanas de gestação, que se manifesta com alteração do estado de

consciência.(2) É frequentemente acompanhada de dificuldades em iniciar a respiração

espontânea, a que se associa uma diminuição generalizada do tónus e reflexos, num contexto

de AP.(2) Esta é definida por índice de Apgar inferior a cinco aos 10 minutos, acidémia no

cordão umbilical, lesões na RM cerebral com difusão compatíveis com EHI (24 a 96 horas

após o nascimento) e/ou falência multiorgânica.(2)

A EHI neonatal apresenta uma incidência estimada de um a três casos por 1000

nascimentos, sendo este número significativamente superior nos países em

desenvolvimento.(3) É uma das principais causas de morte neonatal e lesões neurológicas a

longo prazo.(1) A nível estrutural cerebral pode originar necrose neuronal seletiva, status

marmoratus, lesão parasagital, leucomalácia periventricular ou necrose isquémica focal e

multifocal.(4) Relativamente às manifestações clínicas, pode dar origem a perturbações do

neurodesenvolvimento, nomeadamente quadros de paralisia cerebral, défice intelectual,

dificuldades de aprendizagem, perturbações do comportamento ou défices sensoriais da

audição e visão(5, 6), o que tem grande impacto a nível familiar e de saúde pública(7).

A hipotermia induzida é a única terapêutica parcialmente eficaz.(1, 8-11) Contribui para

uma redução de 15% do risco absoluto na mortalidade ou atraso grave nas aquisições do

neurodesenvolvimento (18 a 24 meses após a lesão).(8) Apesar de acelerar o processo de

recuperação(12), tem também as suas limitações(8, 12). A sua eficácia foi apenas comprovada

em recém-nascidos com 36 ou mais semanas de gestação e causa efeitos adversos que exigem

monitorização e suporte vital apenas disponíveis em unidades altamente diferenciadas.(12)

7

Por estes motivos, novas terapêuticas devem ser investigadas. Estas, combinadas com a

hipotermia, poderão vir a representar um grande avanço no tratamento destes recém-nascidos,

com melhoria dos resultados a longo prazo.(8) Vários têm sido os estudos desenvolvidos nesta

área e muitas são as terapêuticas já evidenciadas como úteis em modelos animais, mas poucas

as que têm sido aceites para ensaios clínicos.

Este trabalho pretende coligir o conhecimento científico sobre as novas terapêuticas

que têm sido alvo de estudo, em particular as já aplicadas em ensaios em recém-nascidos e

combinadas com a hipotermia terapêutica, a sua forma de atuação e eficácia. Tem como

objetivo ainda concluir sobre o que é necessário clarificar para que estas medidas terapêuticas

possam vir a ser usadas na prática clínica, sem riscos para os recém-nascidos.

Materiais e métodos

Este artigo de revisão foi elaborado com base numa pesquisa bibliográfica realizada na

Pubmed/Medline e B-on, utilizando como palavras-chave os termos “neuroprotecção”,

“encefalopatia hipóxico-isquémica”, “hipotermia”, “eritropoietina”, “anticonvulsivantes”,

“células estaminais”, “xénon”, “anti-inflamatórios” e “antioxidantes”. Foram também

pesquisados os ensaios clínicos publicados no Clinicaltrials.gov e Isrctn.com. Os artigos

foram pesquisados retrospetivamente até ao ano de 2005, dando-se maior importância aos

mais recentemente publicados. Foram consultados os estudos randomizados, ensaios clínicos,

artigos de revisão sistemática e artigos de revisão escritos em inglês ou português, publicados

em revistas ou livros de especialidade, dando maior relevância aos ensaios clínicos em recém-

nascidos de termo nos quais as terapêuticas foram combinadas com a hipotermia. Após a

primeira seleção baseada no título e resumo, os artigos foram, numa segunda fase, filtrados de

acordo com a qualidade do conteúdo, nomeadamente materiais e métodos, resultados e

8

conclusões. Subsequentemente, foram ainda considerados alguns artigos das referências de

estudos selecionados de início.

Encefalopatia hipóxico-isquémica

A EHI constitui uma das principais causas de morbilidade crónica na infância.(13) A

gravidade das lesões ocorridas nem sempre é facilmente quantificada. Um dos sistemas de

classificação clínico é o de Sarnat e Sarnat, proposto em 1976(13), que continua a ser

usado(1). Esta classificação considera a existência de três estádios de EHI: um (ligeira), dois

(moderada) e três (grave) (Anexo 1).(13) Baseia-se em critérios como o nível de consciência,

atividade espontânea, postura, tónus, reflexos primitivos, atividade do sistema nervoso

autónomo, presença e gravidade de convulsões e tipo de traçado de EEG.(13) O grau de

encefalopatia está também dependente da extensão da lesão em termos biológicos(1), do

tempo de hipóxia(1) e da maturidade do SNC(1, 14).

Sob o ponto de vista fisiopatológico (Figura 1), a EHI assemelha-se a um quadro de AVC

isquémico.(15) São vários os mecanismos que contribuem para o seu desenvolvimento,

destacando-se a isquémia e hipóxia com posterior défice energético, despolarização celular,

acidose, stresse oxidativo, inflamação e excitotoxicidade, culminando na morte celular por

apoptose e necrose. De uma forma geral, ocorre uma lesão primária logo após o insulto, com

défice energético, seguindo-se a fase latente (cerca uma até seis a 24 horas), a fase secundária

de défice energético (seis a 24 horas até dias) e, posteriormente, a fase terciária (semanas a

anos).(16)

Durante a hipóxia-isquémia aguda, algumas células têm morte imediata, sendo a extensão

dependente da gravidade e duração da agressão.(16) A isquémia resulta de uma diminuição da

perfusão sanguínea cerebral, com redução da oferta de oxigénio e de glucose às células e

défice energético associado.(17) Este conduz a uma acumulação de lactato, com diminuição

9

do pH sérico e excesso de produção de radicais livres.(1, 17) Ocorre também disfunção

celular das bombas transmembranares de Na+/K+(17) e alteração dos gradientes iónicos(1, 17)

com consequente aumento do glutamato extracelular(1), acumulação de aminoácidos

excitatórios(16) e despolarização celular(17). Estes últimos, o primeiro especialmente através

da ativação de recetores de glutamato AMPA e NMDA, condicionam aumento do cálcio

intracelular(1, 17), acionando um conjunto de enzimas que conduzem a morte celular(17). A

alteração dos gradientes iónicos condiciona ainda edema e lise celular.(16) Apesar de muitos

neurónios poderem morrer na primeira fase(18), outros podem recuperar, entrando num

período de latência, associado a uma resolução parcial do edema citotóxico e da acumulação

de aminoácidos excitatórios, com recuperação também parcial do metabolismo oxidativo

cerebral(16). Após o período de latência, inicia-se a segunda fase de défice energético, com

reoxigenação cerebral e desenvolvimento de inflamação, stresse oxidativo e ativação da

cascata de excitotoxicidade, potenciando a morte celular.(17) Corresponde à deterioração do

metabolismo oxidativo cerebral, culminando no aparecimento de convulsões, edema

citotóxico secundário, acumulação de citocinas e falência mitocondrial.(16) A necessidade de

definir uma terceira fase surgiu face a mecanismos de lesão persistente, ainda pouco

esclarecidos, que se mantêm semanas a anos, parecendo incluir a gliose, ativação persistente

do recetor inflamatório e alterações epigenéticas.(16) Esta é uma fase de recuperação e

reorganização que resulta essencialmente duma inflamação crónica, perda do suporte trófico,

morte celular e alterações da conexão e maturação das células.(18) São iniciados mecanismos

de proteção com ativação de proteínas sentinela que protegem a integridade genómica, as

PARPs.(1) Se excessivamente estimuladas podem ter o efeito inverso, com prolongamento do

stresse oxidativo.(1) Mais tardiamente, esta cadeia química desencadeia uma tentativa de

compensação da perda neuronal, com promoção de fatores neurotróficos que contribuem para

a neurogénese e neuritogénese.(1)

10

Figura 1 - Esquema representativo da fisiopatologia da EHI e principais pontos de atuação

das terapêuticas co-adjuvantes à hipotermiaa

aAA - aminoácidos; ATP - adenosina trifostato; Ca2+ - cálcio; EPO - eritropoietina; Glut - glutamato; h - horas;

H2O - água; HI - hipóxia-isquémia; K+ - potássio; MgSO4 - Sulfato de magnésio; Na+ - sódio; O2 - oxigénio; ON

- óxido nítrico; PARP - Poly ADP ribose polymerases; ROS - espécies reativas de oxigénio; potencial ponto

de inibição terapêutica; potencial ponto de estimulação terapêutica.

11

A nível celular, a EHI pode associar-se a astrócitos ou células da microglia reativos,

condicionando a formação da cicatriz glial que, apesar de impedir a propagação da

inflamação, constituindo uma barreira, pode limitar o crescimento e regeneração axonal.(19)

As células da microglia podem desempenhar duas funções contraditórias, uma neurotrófica e

anti-inflamatória e outra pró-inflamatória, dependendo do seu fenótipo ou estado de

ativação.(20) De facto, a ativação destas células parece ser essencial no transplante de células

estaminais neurais, associando-se a secreção de fatores de crescimento como os IGF-1, BDNF

e TGF-β2.(20)

A EHI é uma causa importante de défice neurológico a longo prazo nos sobreviventes,

sendo a sequela mais significativa a paralisia cerebral, presente em cerca de um terço dos

casos.(21, 22) Podem ocorrer outras alterações do neurodesenvolvimento como dificuldades

na aprendizagem, défice cognitivo, défice visual e auditivo, alterações da função executiva ou

visuoespacial ou défices de atenção.(23) De uma forma global, as sequelas são mais

significativas na EHI grave.(24) Na moderada, as consequências cognitivas e

comportamentais a longo prazo são mais variáveis.(24) Nestas, os quocientes de inteligência

correspondem a valores abaixo dos obtidos em crianças sem antecedentes ou com

antecedentes de encefalopatia ligeira. Ainda que inferiores, encontram-se, na maioria dos

casos, dentro da normalidade, sendo notórias maiores dificuldades na leitura e

matemática.(24) É importante avaliar as sequelas na idade escolar, já que existem capacidades

cognitivas superiores que apenas são requeridas neste período etário.(1, 24) Nos casos de

encefalopatia moderada há estudos que sugerem maior frequência de hiperatividade e

autismo.(24)

A RM caracteriza detalhadamente as lesões da EHI, que podem ser estadiadas e contribuir

para a determinação do prognóstico. A localização mais frequentemente envolvida é a

substância cinzenta, nomeadamente os núcleos da base e tálamo. Podem surgir lesões

12

corticais, sobretudo no sulco central e porção medial da fissura inter-hemisférica. As áreas

corticais são especialmente sensíveis à hipoxia-isquémia pela sua elevada taxa metabólica.

Aproximadamente metade dos recém-nascidos com envolvimento do tálamo e núcleos da

base terão evidência de enfartes na substância branca. As lesões nos gânglios da base, no

tálamo e segmento posterior da cápsula interna associam-se fortemente a envolvimento motor.

Se os enfartes da substância branca ocorrerem isoladamente condicionam, sobretudo, défice

cognitivo.(25, 26)

Uma revisão sistemática recente considera bons preditores do prognóstico os achados do

EEG e do aEEG, dos potenciais visuais evocados e da RM com difusão, quando estes exames

são efetuados na primeira semana de vida, e da RM convencional realizada na segunda

semana de vida.(27)

São poucos os tratamentos atualmente disponíveis na EHI, não existindo nenhum

completamente eficaz. Nos últimos anos, têm vindo a ser estudadas terapêuticas que atuam na

redução da lesão neuronal secundária, com recuperação da função e dos circuitos neuronais. O

conhecimento do processo de morte celular e mecanismos associados à cascata desencadeada

pela EHI é importante pois permite identificar possíveis pontos de interesse terapêutico. Os

pontos-chave de atuação incluem as vias do/da: antioxidação, anti-inflamação, bloqueio de

canais celulares com efeito anticonvulsivante e antiexcitatório e inibição da apoptose (Figura

1). Existem ainda outras opções que se centram na regeneração celular (Figura 1).(1)

Hipotermia terapêutica como abordagem padrão na EHI

Atualmente, o único tratamento comprovadamente benéfico na abordagem da EHI,

além da otimização dos cuidados de suporte, é a hipotermia terapêutica induzida. É

recomendada nas normas de ressuscitação cardiopulmonar da American Heart Association(9,

11) e da European Ressuscitation Council(10), fazendo parte dos cuidados pós-ressuscitação

13

dos recém-nascidos com 36 ou mais semanas de gestação e com EHI moderada ou grave. Em

Portugal, em janeiro de 2012, foi publicado, pela Sociedade de Neonatologia da Sociedade

Portuguesa de Pediatria, um consenso nacional para o uso da hipotermia induzida no

tratamento da EHI neonatal.(28)

Deve ser iniciada nas primeiras seis horas de vida e mantida por 72 horas, atingindo

temperaturas entre os 33,5°C e os 34,5ºC(9-11), com reaquecimento de pelo menos quatro

horas(10). Pode ser aplicada de forma seletiva (cabeça) ou geral, ambas com resultados

satisfatórios.(8, 10, 29, 30)

A nível celular, a hipotermia tem efeito antiapoptótico, anti-inflamatório, antioxidante

e antiexcitatório, contribuindo também para otimizar o metabolismo.(31)

De acordo com uma revisão sistemática que se baseou em 11 ensaios clínicos

randomizados com hipotermia, esta tem contribuído não só para uma diminuição da

mortalidade nos casos de AP(8, 12, 32) mas também para uma redução nas sequelas

neurológicas major(8). Esta diminuição foi ainda significativa nos casos de défice motor(8,

33), défice intelectual(8, 33), défice visual(8), PC(8, 33), nas alterações estruturais na RM

cerebral(8) e no número de convulsões(8). Quando avaliadas entre os seis e os sete anos, as

crianças no grupo da hipotermia evidenciaram uma maior ausência de sequelas neurológicas

(45% vs 28%), menor risco de PC (21% vs 36%) e de sequelas moderadas a graves (22% vs

37%) e melhores quocientes de função motora quando comparadas com os controlos.(22)

Na resposta a este arrefecimento existem diferenças condicionadas pela gravidade da

EHI.(8, 32) Apesar de tanto a EHI moderada como a grave beneficiarem com a sua

aplicação(8, 32), nos casos mais graves os benefícios não são tão significativos como nos

casos moderados.(8)

A hipotermia é uma técnica invasiva, que implica habitualmente ventilação mecânica,

sedação e analgesia, suporte cardiovascular, colocação de cateteres centrais e pausa alimentar

14

com necessidade de internamento em unidades de cuidados intensivos neonatais

diferenciadas. Tem também efeitos adversos a considerar. Pode contribuir para o

aparecimento de bradicardia sinusal, trombocitopenia e leucopenia.(8) Aponta-se ainda a

hipótese de aumentar o risco de necrose lipídica subcutânea.(8) Apesar dos seus benefícios

superarem estes efeitos(8), recomenda-se uma cuidadosa monitorização para que estes últimos

possam ser minimizados.(10)

Apesar do já demonstrado, esta técnica carece ainda de algum esclarecimento,

nomeadamente no que diz respeito à duração de tratamento, temperatura e reaquecimento

ideais, possível aplicação e eficácia se usada após as seis horas ou em recém-nascidos pré-

termo, entre as 32 e as 35 semanas de gestação.(8) A evidência pré-clínica e clínica parece

mostrar que a hipotermia é mais protetora quando iniciada precocemente.(18)

A neuroprotecção que se atingiu não é, de facto, completa, uma vez que metade dos

doentes ainda continua a desenvolver sequelas.(7) Novos estudos e terapêuticas deverão ser

desenvolvidos, dando-se especial atenção à importância de avaliar resultados a longo

prazo.(1)

Terapêuticas coadjuvantes da hipotermia

Muitas das potenciais terapêuticas na abordagem da EHI encontram-se ainda a ser

testadas em modelos animais e nem todas foram combinadas com a hipotermia. Interessa,

contudo, abordar as já aplicadas em ensaios com recém-nascidos. Nesse sentido, destacam-se

como potenciais coterapêuticas o transplante de células estaminais, a eritropoietina, gases

como o xénon e fármacos como o topiramato, o sulfato de magnésio, a melatonina e o

alopurinol.

15

1. Transplante de células estaminais

Em teoria, a reparação da lesão hipóxico-isquémica cerebral poderia ser possibilitada

pela estimulação da regeneração e migração celular.(6) O uso de células estaminais tem vindo

a ser estudado com esse fim.(6) Muitos são os estudos animais que reportam uma eficácia

significativa do transplante de células na abordagem da EHI.(5, 15, 19, 34-47)

O transplante de células estaminais potencia vários mecanismos neuroprotetores. Pode

atuar por redução da inflamação(15, 35, 37, 42), produção de fatores de crescimento e de

sobrevivência celular(15, 41, 42, 44), promoção da migração e diferenciação celular(15, 19,

34, 45-47), neurogénese e regeneração celular(37-40, 46, 47).

Apesar de potencialmente neuroprotetor e neuroregenerador, o transplante de células

estaminais apresenta algumas limitações. Pode implicar o uso de meios de cultura exigentes

que permitam a produção de células em número suficiente, especialmente em humanos.(42) O

seu uso está também dependente de fatores como fontes limitadas de dadores, possível

rejeição do enxerto, custos e preocupações éticas.(43)

Entre as células estaminais disponíveis encontram-se as de origem embrionária, sendo

pluripotentes, ou não embrionária, geralmente multipotentes. Entre as mais estudadas

destacam-se as não embrionárias como as provenientes do cordão umbilical, CD34+ (15, 34-

36, 45, 47, 48), as estaminais mesenquimatosas da medula óssea(19, 37, 38) e as células

estaminais neurais(39, 40). Outras incluem as presentes no estroma do tecido adiposo(41) e as

que têm origem na polpa dentária(42, 43).

São vários os tipos de células em estudo, mas as únicas que se encontram a ser testadas no

recém-nascido são as células humanas mononucleares do cordão umbilical.(48) São obtidas

facilmente do cordão umbilical do recém-nascido(48) por procedimento não invasivo(33), não

colocam problemas éticos e, uma vez que são autólogas, apresentam menor imunogenicidade

e minimizam o risco de rejeição associado ao transplante.(4)

16

Estas células potenciam a neuroplasticidade.(35, 36) A sua principal forma de atuação

reside nas suas propriedades antioxidantes(5), anti-inflamatórias(5, 15, 34), com produção de

IL-10(34), e neurotróficas, com potencial para se diferenciarem em neurónios,

oligodendrócitos, astrócitos e células da microglia(5) e para estimular a migração celular,

facilitada pelos próprios fatores quimiotáticos da isquémia.(34, 36). Vários estudos têm

demostrado que, mais do que substituir as células lesadas, as células mononucleares do

cordão fornecem o substrato trófico, neurogénico, imunológico, e angiogénico para os

mecanismos de reparação endógenos (efeito parácrino).(15, 21, 34, 49-53) Os estudos animais

revelaram ainda que estas reduzem a gliose reativa, diminuindo a cicatriz glial e a infiltração

da microglia(35), e a morte celular, atenuando a gravidade da encefalopatia.(15, 34-36, 45)

Em recém-nascidos as formas de administração possíveis seriam a intravenosa ou

intranasal, a primeira já aplicada em estudos em crianças com paralisia cerebral.(54)

Num ensaio que incluiu 23 recém-nascidos com EHI submetidos a hipotermia e

administração por infusão intravenosa de até quatro doses de 1-5x107 células nucleadas

autólogas do cordão umbilical, nas primeiras 72 horas de vida, verificou-se que a colheita,

preparação e infusão destas células, sem criopreservação, é possível e segura nos primeiros

dias de vida.(48) Quando avaliados aos 12 meses, observou-se um aumento na sobrevida com

um quociente de desenvolvimento global na escala de Bayley ≥85% nos lactentes a quem

foram administradas células do cordão (72%) quando comparados com os que fizeram só

hipotermia (41%) (Anexo 2). As limitações apontadas a este estudo são a sua pequena

amostra, a utilização de grupo de controlo com características diferentes, uma vez que neste

era mais frequente a percentagem de recém-nascidos nascidos outborn, o que pode ter

influenciado os resultados pelo eventual atraso no início da hipotermia.(40) São necessários

estudos confirmatórios e com seguimento a longo prazo para demonstrar a eficácia desta

terapêutica.

17

2. Eritropoietina

A eritropoietina é uma glicoproteína de grande importância no organismo humano,

desempenhando funções neuroprotectoras(55) e neurorrestauradoras(56).

Possui propriedades antiapoptóticas(57-59), antioxidantes e anti-inflamatórias(60-62),

angiogénicas e neurogénicas(56, 62, 63). Em estudos animais, sabe-se que o seu uso isolado

permite melhorar a função sensoriomotora, sem significativa redução da perda tecidular

cerebral ou da substância branca, independentemente do sexo.(64) Em combinação com a

hipotermia, pode alargar a sua janela terapêutica, garantindo mais benefícios a nível

funcional(64) e neurocognitivo(65) do que histológico, provavelmente pela grande

neuroplasticidade do cérebro em desenvolvimento(64). Possibilita ainda aumento da

sobrevivência dos animais sem paralisia cerebral(64, 65). Os benefícios são mais notórios no

sexo feminino, o que poderá estar subjacente às diferenças existentes nos mecanismos

apoptóticos: no sexo feminino há dependência das caspases, o que não se verifica no

masculino.(64)

De acordo com um ensaio clínico efetuado em 24 recém-nascidos com EHI,

submetidos a hipotermia e a seis doses intravenosas de eritropoietina (três casos de 250 U/kg,

seis de 500 U/kg, sete de 1000 U/kg e oito de 2500 U/kg) a cada 48 horas, iniciadas antes das

24 horas de vida, a farmacocinética da eritropoietina mostrou-se não linear e não propícia à

acumulação.(55) Após atravessar a BHE, estabilizou a sua concentração na segunda

administração, atingindo valores entre 1 a 9% no LCR.(55) A eritropoietina foi bem tolerada

pelos recém-nascidos (55, 60, 65, 66), sendo segura e eficaz. A dose ideal pareceu ser a de

1000 U/kg.(55, 65)

Verificou-se que, quando combinada com a hipotermia terapêutica, a eliminação desta

glicoproteína torna-se duas vezes mais lenta do que o habitual, sendo o pico atingido mais

18

cedo.(55) Pode, por isso, ser aplicada mais tardiamente que a hipotermia, sem que isso

condicione a sua eficácia, desde que seja iniciada até às 24 horas após o nascimento.(55)

Não foram ainda desenvolvidos estudos de eficácia com a administração de

eritropoietina em combinação com a hipotermia, existindo dois que estudam a sua eficácia na

EHI isoladamente.(60, 66)

Num ensaio clínico randomizado com 153 recém-nascidos de termo com EHI

moderada a grave, a quem foram administradas baixas doses subcutâneas de eritropoietina

recombinante (300 ou 500 U/kg), verificou-se uma melhoria nas sequelas ou mortalidade nos

casos de EHI moderada, mas sem qualquer benefício nas formas graves (Anexo 2). Estes

resultados pareceram ser mais significativos no género feminino.(66)

Num estudo caso-controlo em 45 recém-nascidos com EHI ligeira a moderada, a

administração de doses subcutâneas mais elevadas de eritropoietina (2500 U/Kg) durante

cinco dias, num total de cinco doses, associou-se a melhoria neurofisiológica, bioquímica e

clínica (Anexo 2).(60)

Uma versão análoga da eritropoietina recombinante, a darbopoetina, tem vindo

também a ser testada em recém-nascidos em combinação com a hipotermia, mas apenas em

estudos de fase um e dois. Num ensaio com 26 recém-nascidos com EHI moderada a grave,

quando combinada com a hipotermia, a darbopoetina revelou uma farmacocinética

dependente de fatores como a idade gestacional, peso à nascença e volume de

distribuição.(67) Num outro ensaio randomizado com 30 recém-nascidos, demostrou um

tempo de semivida superior com atividade biológica semelhante ao da eritropoietina,

possibilitando a manutenção de concentrações terapêuticas durante mais tempo e intervalo

superior entre doses administradas.(68) Quando associada à hipotermia, a darbopoetina teve

um perfil de segurança semelhante ao placebo, sendo bem tolerada e segura.(68) A sua

farmacocinética possibilitou a sua administração semanal, sendo a dose ideal 10 µg/kg.(68)

19

3. Anticonvulsivantes e/ou antiexcitatórios

Xénon

O xénon, um gás nobre usado frequentemente pelas suas propriedades anestésicas, tem

demonstrado efeito neuroprotetor. Constitui um antagonista não competitivo dos recetores do

NMDA do glutamato.(69, 70) Parece ter atividade antiexcitatória(69-72), interferindo pré-

sinapticamente na condução nervosa ao bloquear de forma incompleta a libertação de

glutamato pelos neurónios corticais(69, 70), e atividade antiapoptótica(7, 73, 74).

Estudos animais reportam que parece trazer vantagem adicional quando aplicado

conjuntamente com a hipotermia na EHI.(72, 73, 75) Permite, a nível histológico, diminuir o

número de células em morte celular e reverter a distribuição das células da microglia e suas

ramificações.(72, 76) Funcionalmente, melhora a capacidade de aprendizagem contínua.(72,

76). Há modelos que sugerem um efeito sinérgico, já que ambas as terapêuticas inibem a via

excitotóxica.(74) Sabe-se ainda que o xénon é eficaz na prevenção de casos de AP. Se

administrado 24 horas antes da lesão, consegue proteger, a longo prazo, o tecido cerebral da

ocorrência de lesões neurológicas agudas.(77)

Em termos farmacocinéticos, em animais, a sua eficácia mostrou ser dose-dependente(73,

74), sendo a concentração mínima necessária para algum grau de neuroprotecção de 30% a

40%, valor inferior ao usado em anestesia.(74)

Em recém-nascidos, o xénon apresentou um perfil de segurança adequado, sem alterações

a nível respiratório ou cardiovascular, particularmente na pressão arterial.(78) Contudo, para

além de ser um gás escasso, é bastante dispendioso e exige um sistema de ventilação

complexo de circuito fechado.(72, 73)

Foi já desenvolvido um estudo de coorte em 14 recém-nascidos de termo com EHI

moderada a grave (Anexo 2), submetidos a hipotermia terapêutica e a ventilação em circuito

fechado com tubo endotraqueal com 25% de xénon durante três horas num caso e 50% de

20

xénon durante três a 18 horas nos restantes, iniciado até às 18 horas após a lesão. Verificou-

se, em metade dos casos, ausência de sequelas no neurodesenvolvimento ou apenas défices

considerados ligeiros, o que foi semelhante ao expectável com a hipotermia isolada. Este

estudo mostrou que é possível e seguro efetuar estudos de fase dois com xénon a 50%, o que

poderá ter particular interesse dado este poder ser usado até às 18 horas.(78)

Num ensaio clínico randomizado com 92 recém-nascidos com EHI moderada a grave, a

combinação de hipotermia com a inalação de xénon a 30%, iniciada em média às 10 horas

após o nascimento e mantida durante 24 horas, revelou-se segura (Anexo 2). No entanto, não

condicionou diminuição nos biomarcadores de lesão cerebral na RM. Estes resultados

poderão ter sido influenciados pela concentração, eventualmente baixa, início tardio, curta

duração do tratamento e pela gravidade da EHI.(79)

Topiramato

O topiramato é um monossacarídeo substituto do sulfamato derivado da frutose(80), com

propriedades antiepiléticas(14, 80).

Parece ser eficaz na neuroprotecção, atuando essencialmente como antiexcitatório,

regulando canais iónicos ou potenciais de membrana dependentes de ligandos.(14)

Estudos desenvolvidos em animais evidenciam que reduz a morte celular após lesão

hipóxico-isquémica grave e melhora défices neurológicos quando usado isoladamente(14);

em combinação com a hipotermia melhora a capacidade funcional com diminuição do tecido

cerebral lesado(81).

Em termos farmacocinéticos, a sua eficácia é dose-dependente em estudos animais. No

entanto, doses excessivas, na ordem dos 20mg/kg diárias, aumentaram o número de células

em apoptose, efeito mais marcado na região subventricular e na substância branca frontal.(14)

21

Num ensaio clínico de fase um com 13 recém-nascidos de termo e com EHI moderada a

grave, tratados com hipotermia e cinco mg/kg/dia de topiramato por dia, num total de três

doses, este fármaco demonstrou ser eliminado mais lentamente, sendo esta dose adequada

para assegurar concentrações plasmáticas ideais. Não se observaram efeitos adversos.(82)

Recentemente, contudo, num ensaio clínico em 38 crianças com epilepsia, em idade pré-

escolar e escolar, a administração de topiramato influenciou negativamente o

desenvolvimento das capacidades linguísticas associadas à resolução de problemas,

condicionando o desenvolvimento de respostas ambíguas, frases mais curtas e maior tempo de

resposta, o que veio ressaltar a necessidade de averiguar melhor o seu perfil de segurança.(83)

Sulfato de magnésio

O sulfato de magnésio é um antagonista não competitivo dos recetores NMDA do

glutamato com potencial efeito neuroprotetor. Ao dificultar o influxo intracelular de cálcio,

impede a ativação de muitas das enzimas que condicionam morte celular num evento

hipóxico-isquémico. Além de antiexcitatório, também lhe são atribuídos efeitos

antiapoptóticos e anticonvulsivantes.(84)

Nos estudos animais, foi já testado isoladamente na EHI neonatal mas, de acordo com

uma metanálise, em 43% dos estudos não se demonstraram melhorias neurológicas sete a

onze dias após o tratamento.(85)

Estudos em combinação com hipotermia foram efetuados apenas em modelos animais

adultos e com hipotermia ligeira (35ºC); estes detetaram menor perda neuronal no

hipocampo(86) e proteção adicional mesmo quando o magnésio foi administrado mais

tardiamente, duas ou quatro horas após lesão, mas não seis horas depois, em relação aos que

fizeram apenas hipotermia.(87)

22

Relativamente à farmacocinética, a dose intravenosa de 250 mg/kg, administrada nos

primeiros 30 minutos após o nascimento, associada a segunda e terceira dose de 125 mg/kg às

24 e 48 horas, foi já demonstrada como adequada, atingindo concentrações séricas suficientes

(1,493-1,916 mmol/L) para serem neuroprotetoras, sem efeitos secundários.(88-90)

Sabe-se que, pelo facto do sulfato de magnésio atuar como bloqueador dos canais de

cálcio, pode causar instabilidade hemodinâmica, com hipotensão, bradicardia, atraso na

condução interventricular e bloqueio auriculoventricular completo.(89, 91) Por ser também

um bloqueador neuromuscular, pode provocar paralisia muscular respiratória ou apneia

transitória.(89, 91) Os recém-nascidos devem ser, por isso, cuidadosamente monitorizados.

Num ensaio com 15 recém-nascidos verificou-se que doses mais elevadas, na ordem dos 400

mg/kg, apresentavam um risco de hipotensão marcado, não sendo por isso adequadas.(89)

Doses de 250 mg/kg não se associavam a risco de hipotensão, mas induziam depressão

respiratória.(89) Não são conhecidos estudos sobre a utilização de sulfato de magnésio na EHI

em associação com a hipotermia, apesar deste ser rotineiramente administrado em doses mais

baixas do que as referidas.

Num estudo de coorte em grávidas tratadas com sulfato de magnésio, ocorreu uma

diminuição do risco de paralisia cerebral e défice intelectual aos 12 meses nos recém-nascidos

com muito baixo peso à nascença, o que foi confirmado num ensaio clinico randomizado.(92,

93)

Uma revisão sistemática, que incluiu cinco ensaios clínicos (Anexo 2) sobre a utilização

de sulfato de magnésio em recém-nascidos com EHI, concluiu que há insuficiente evidência

para determinar se a sua administração precoce reduz a mortalidade ou sequelas moderadas a

graves. Esta conclusão foi suportada pelo pequeno número de recém-nascidos estudados, pela

ausência de seguimento a longo prazo e ainda pelo facto de nalguns deles não ter sido

realizada RM, que é fundamental para definir o prognóstico. Nas doses usadas, não ocorreu

23

hipotensão ou qualquer outra alteração cardiovascular, mas alguns estudos referem apneias e

maior necessidade de suporte respiratório.(91, 94-98)

4. Anti-inflamatórios e antioxidantes

Melatonina

A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é uma hormona lipofílica secretada pela

glândula pineal(99). A sua produção endógena parece aumentar após lesões cerebrais

hipóxico-isquémicas.(100, 101)

Tem propriedades anti-inflamatórias(101, 102), antioxidantes(100) e antiapoptóticas(101),

otimizando a energia celular e regulando a inflamação cerebral(101).

Nos estudos animais já efetuados, considera-se que a sua administração no tratamento da

EHI é útil tanto isoladamente como em combinação com a hipotermia terapêutica, mesmo

quando é administrada tardiamente. Parece atuar sinergicamente com a hipotermia,

promovendo uma diminuição do número de casos graves após EHI.(101) Exerce importantes

funções ao nível do metabolismo, conseguindo atravessar a placenta e o tecido cerebral. É

eficaz se administrada antes ou após a lesão hipóxico-isquémica cerebral, sendo os seus

efeitos dose-dependentes. Uma dose de 15 mg/kg após a lesão, e sua repetição às 24 horas,

causou uma diminuição de 59% da lesão no hemisfério cerebral e de 79% da lesão no

hipocampo. Estes efeitos mantiveram-se a longo prazo, impedindo alterações ao nível do

comportamento ou peso dos animais.(99)

Recentemente, num ensaio clínico randomizado com 45 recém-nascidos (Anexo 2), 30

dos quais com EHI moderada a grave, foi avaliada a eficácia e segurança da combinação da

hipotermia com a administração entérica de melatonina, numa dose de 10mg/kg por dia, num

total de cinco dias. Concluiu-se que esta combinação foi benéfica em relação ao tratamento

isolado com hipotermia., traduzindo-se a nível bioquímico, clínico e na RM. Não ocorreram

24

efeitos secundários e apenas se detetou um aumento da concentração de hemoglobina e

diminuição do cálcio ionizado, pelo que foi considerada segura.(100) Estes resultados

favoráveis devem ser interpretados com prudência já que se trata de um estudo com uma

amostra pequena e com um período de seguimento curto.

Alopurinol

O alopurinol é um inibidor da xantina oxidase usado em doentes com gota ou doenças

neoplásicas para diminuir os valores de ácido úrico(103), é barato e de administração

simples.(104).

Possui efeitos antioxidantes, possibilitando a eliminação de radicais livres(105, 106) e

tem-se associado a menor peroxidação lipídica(105), com diminuição dos valores séricos de

ON(106).

Em estudos animais reduziu o edema cerebral, a necrose neuronal e o enfarte quístico na

EHI, se administrado 15 minutos após lesão.(107) Sabe-se também que os seus efeitos

parecem ser dose-dependentes, atingindo concentrações mais elevadas a nível sérico

relativamente ao tecido cerebral, o que sugere que o seu local de ação seja nos vasos

sanguíneos.(107)

Os resultados inicialmente obtidos com a sua aplicação imediatamente antes do parto, em

grávidas de termo com suspeita de hipóxia fetal, pareciam promissores ao demonstrarem que

este fármaco atravessava a barreira placentar rapidamente. De facto, a administração de 500

mg de alopurinol intravenoso permitiu atingir concentrações de 95% nos recém-nascidos, sem

quaisquer efeitos secundários para além de algum eritema e dor no local de

administração.(108) Num outro ensaio mais recente, com administração da mesma quantidade

de alopurinol à grávida, verificou-se, ao contrário do esperado, uma ausência de diminuição

dos marcadores de lesão neuronal no sangue do cordão umbilical, ainda que estudos post hoc

25

tenham sugerido potencial benefício no género feminino, onde se demonstrou seguro e eficaz

na prevenção da lesão cerebral hipóxica.(109)

O alopurinol foi estudado antes da hipotermia ser considerada uma abordagem padrão na

EHI.(110)

Uma revisão sistemática da Cochrane que incluiu três ensaios clínicos randomizados

(Anexo 2), concluiu que os dados são insuficientes para determinar o benefício do alopurinol

no tratamento da EHI neonatal. Num dos ensaios foram apenas incluídos recém-nascidos com

EHI grave, os outros dois incluíram também casos de EHI ligeira e moderada. Apesar de ter

sido comprovada a sua atividade antioxidante, o número de doentes foi insuficiente para

detetar efeitos clínicos significativos na mortalidade e morbilidade.(104-106, 111)

Numa tentativa de avaliar os seus efeitos a longo prazo, 54 recém-nascidos, incluídos em

dois dos ensaios clínicos randomizados anteriormente referidos(105, 111), foram avaliados

entre os quatro e os oito anos (Anexo 2). Concluiu-se que a administração de alopurinol

diminuiu o risco de morte e disfunção neurológica grave a longo prazo nos casos de EHI

moderada, não parecendo ter efeitos nos casos graves. O tratamento com alopurinol em doses

elevadas não se associou a efeitos adversos.(110)

Discussão e conclusão

A hipotermia reduz significativamente a mortalidade e morbilidade a longo prazo da

EHI neonatal.(18, 112) No entanto, é necessário aumentar a sua eficácia já que estas ainda

permanecem muito elevadas.(112) Este objetivo pode ser conseguido otimizando os

protocolos de hipotermia (início mais precoce e reaquecimento mais lento) e/ou com

terapêuticas coadjuvantes. A morte neuronal após a EHI dá-se muito precocemente, sendo o

período de tempo ideal para realizar algum tipo de intervenção estreito.(16) Por outro lado, a

evidência científica recente indicia que a lesão cerebral ocorre durante um longo período de

26

tempo, sendo por isso relevante que as terapêuticas coadjuvantes da hipotermia prolonguem a

sua janela terapêutica.(16, 113) Uma limitação significativa destas terapêuticas reside na

atuação sobreposta com a hipotermia, pelo que é conveniente dirigir a investigação para

estratégias que atuem em mecanismos complementares e em diferentes alvos no insulto

hipóxico-isquémico agudo, nomeadamente na prevenção de lesões e aumento da reparação a

longo prazo.(18, 113) Em estudos pré-clínicos, parecem ser particularmente úteis as que

atuam na disfunção mitocondrial, a chave para reduzir a apoptose e aumentar a sobrevida das

células cerebrais. Destacam-se como promissoras a melatonina, que protege a função

mitocondrial durante a fase latente e a eritopoietina e as células estaminais, que aumentam a

janela terapêutica e promovem a recuperação neuronal. De facto, a eritropoietina e o

transplante de células estaminais têm ações que se estendem à fase terciária, com efeitos

conhecidos na restauração, migração e maturação neuronais e efeitos tróficos. É importante

otimizar a administração das células, nomeadamente determinar a dose, via de administração

e momento ideais. Poderão ser benéficas múltiplas perfusões para atuarem nas diferentes

etapas da EHI.(21, 52)

Os antioxidantes parecem ser eficazes se administrados antes da lesão.(112)

Deve ser avaliado o perfil de segurança do topiramato, pela repercussão negativa na

aquisição de linguagem a que foi associado.

É fundamental que os fármacos sejam estudados em conjunto com a hipotermia(113),

particularmente o sulfato de magnésio e o alopurinol, pois esta pode alterar a sua

farmacocinética, nomeadamente a eliminação.

Apesar de promissoras, a maioria das terapêuticas coadjuvantes da hipotermia na

abordagem da EHI neonatal está ainda em fase experimental. É fundamental melhorar a sua

translação, destacando-se a necessidade de aperfeiçoar o processo de administração,

nomeadamente dose, duração e janela terapêutica. Algumas foram, contudo, já iniciadas em

27

recém-nascidos, em estudos de fase um e dois, que apresentam muitas limitações e são pouco

robustos. Além das amostras pequenas, poucos são os que reportam um seguimento a longo

prazo. As medidas principais de avaliação do prognóstico nem sempre são fidedignas, não são

transversais e uniformemente aplicadas. Os critérios de inclusão também deveriam ser

uniformizados, excluindo casos de EHI ligeira. Muitas destas terapêuticas encontram-se a ser

estudadas em ensaios clínicos de fase três. (Anexo 3)

Agradecimentos

Muitos foram os que me apoiaram ao longo de todo o meu percurso académico e na

conclusão desta tese. Agradeço à minha orientadora Doutora Carla Pinto, por toda a simpatia

e dedicação ao meu lado neste trabalho, pelos muitos emails e reuniões com dúvidas

respondidas e por me incentivar a fazer sempre algo melhor. Agradeço também à minha co-

orientadora, Professora Doutora Guiomar de Oliveira por ter aceitado um tema que me

interessava a nível pessoal, incentivando a realização deste trabalho e dando as suas

sugestões. Agradeço à Doutora Alexandra Dinis, por ter lido o meu “rascunho” inicial e o

trabalho final com muita paciência e atenção, fornecendo dicas importantes que me

permitiram olhar para ele de uma forma mais crítica. Agradeço também a todos os professores

e assistentes que tive ao longo destes 6 anos e que contribuíram para o meu crescimento

profissional e pessoal.

A todos os meus amigos que me acompanharam e apoiaram durante este longo

percurso nos melhores e piores momentos.

À minha família que sempre me apoiou. À minha irmã mais velha, a Mónica, agradeço

o gosto pela Medicina que me transmitiu. Ao meu pai, António, à minha irmã gémea,

Bárbara, e à mais nova da família, Daniela, agradeço os bons momentos, os sorrisos e a

compreensão pelas ausências constantes. Em especial e com muito carinho, agradeço à minha

28

mãe, Alda, por me fazer lutar todos os dias pela minha felicidade e sonhos, pela paciência

infinita, pelos conselhos nos momentos de maior stresse e, acima de tudo, por acreditar em

mim.

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34

Anexo 1

Tabela 1 - Classificação de Sarnat e Sarnat, elaborada de acordo com a no modelo proposto

em 1976.a

aEEG- electroencefalograma; SNA – sistema nervoso autónomo

Estádio 1 Estádio 2 Estádio 3

Duração <24 horas 2-14 dias Horas – semanas

EEG Sem alterações - Fase inicial: baixa voltagem e

ondas delta e teta.

- Fase tardia: padrão periódico

- Fase inicial: padrão periódico

ou isoelétrico

- Fase tardia: totalmente

isoelétrico

Nível de Consciência

Vigilante Letargia ou obnubilação Estupor

Tónus muscular

Normal Hipotonia ligeira Flacidez

Postura Flexão distal

ligeira

Flexão distal forte Descerebração intermitente

Reflexos tendinosos

Aumentados Aumentados Diminuídos ou ausentes

Mioclonias

Presentes Presentes Ausentes

Reflexo da sucção

Diminuído Diminuído ou ausente Ausente

Reflexo de Moro Presente,

acentuado

Diminuído, incompleto Ausente

Reflexo oculovestibular

Normal Aumentado Diminuído ou ausente

Reflexo do pescoço tónico

assimétrico

Diminuído Aumentado Ausente

SNA

Maior atividade

simpática

Maior atividade parassimpática Ambas as atividades deprimidas

Pupilas Midríase Miose Variável

Frequência Cardíaca

Taquicardia Bradicardia Variável

Secreções salivares e

brônquicas

Escassas Significativas Variável

Motilidade

Gastrointestinal

Normal ou

diminuída

Aumentada (diarreia) Variável

Convulsões Ausência Comuns (focais ou multifocais) Pouco comuns (excluindo a

descerebração)

35

Anexo 2

Estudo Tipo n Intervenção Medidas de avaliação

principal

Resultados

Cotten

2014

Transplante

de células

estaminais do

cordão

Controlado 23 - HT + 4 inf iv de 1-

5x107 cél após

nascimento, às 24h,

48h e 72h (n=23)

-C com HT (n=82)

- Viabilidade do

transplante

Viável

- Sobrevida aos 15m e

Bayley nos 3 domínios (cognitivo, linguístico e

motor) ≥85%

72% no transplante vs 41% C

(p=0,05)

Elmahdy

2010

EPO

Caso-

controlo

45 - EPO (5 doses sc

2500 U/kg, id, 1ª às

4-6h) (n=15)

- C sem HT (n=15)

- C saudável (n=15)

- ND aos 6m (exame

neurológico + DDST II +

hospitalização)

- DDST II anormal 27% EPO vs

71% C sem HT (p=0,03)

- Exame neurológico anormal

27% EPO vs 71% C sem HT

(p=0,03)

- Rehospitalização 13% EPO vs

57% C sem HT(p=0,03)

- EEG normal às 2 sem 10/15 EPO vs 3/15 C sem HT

(p=0,01)

- RM normal às 3 sem 7/17 EPO vs 4/17 C sem HT

(p=0,32)

- ON às 2 sem Inferior com EPO (p<0,01)

Zhu

2009

EPO

RCT 153 - EPO (300 UI/kg

sc <48h e de 48-

48h, 2sem) (n=28)

- EPO (500 UI/kg

sc <48 h e de 48-

48h, 2sem) (n=45)

- C sem HT (n=80)

- Mortalidade 4,1 % EPO vs 5% C (p>0,999)

- Sequelas moderadas a

graves aos 18m (PC, défice

auditivo grave, défice visual,

GMFCS 3 a 5 e MDI<70)

21,4% EPO vs 40,8% C

(p=0,013)

Azzopardi

2016

Xe

RCT 92 - Xe 30% às 10h

(média), mantido

por 24h+ HT

(n=46)

-C com HT (n=46)

- Razão lact/N-AA na

espectroscopia por RM

0,68 Xe vs 0,47 C (razão média

geométrica 1,09)

- Razão lact/N-AA na

espectroscopia por RM

sem mortalidade

0,34 Xe vs 0,32 C (razão média

geométrica 0,98)

-Anisotropia fracionada

na RM com difusão

0,40 Xe vs 0,41 C (diferença

média -0,01)

-Anisotropia fracionada

na RM com difusão sem

mortalidade

0,40 Xe vs 0,40 C (diferença

média -0,01)

36

Dingley

2014

Xe

Coorte 14 - HT + Xe 25 % por

3h (n=1)

- HT + Xe 50% por

3, 6, 12 ou 18 h

(n=13)

- Início do Xe entre

as 5-18 h (média

11h)

-ND aos 18 a 20m (Bayley

II - < 85 atraso moderado;

<70 atraso grave - défice

auditivo, défice visual)

-Atraso moderado a grave 0/1 Xe

25%

- Atraso moderado a grave 4/13

Xe 50%

- Défice auditivo 1/13 Xe 50%

- Défice visual/Atraso maturação

visual 2/13 Xe 50%

-Sem atraso ou atraso ligeiro 7/13

Xe 50%

Gathwala

2010

MgSO4

RCT 40 - MgSO4 iv (250

mg/kg até aos

30min; 125 mg/kg

às 24 e 48h) (n=20)

- C sem HT (n=20)

- Mortalidade 4/20 MgSO4 vs 4/20 C (p=1)

- Convulsões 35% MgSO4 vs 50% C (p>0,05)

- EEG (lentificação da

atividade elétrica e padrão

descontínuo)

31,25% MgSO4 vs 43,75% C

(p>0,05)

-Anomalias TAC-CE (hipodensidade difusa,

multifocal ou focal)

37,5% MgSO4 vs 62,5% C

(p>0,05)

- ND aos 6m (Denver II) - Anormal: 6,25% MgSO4 vs

12,5% C (p>0,5)

- Suspeito:12,5% MgSO4 vs

18,07% C (p>0,05)

Bhat

2007

MgSO4

RCT 40 - MgSO4 iv (1ª 250

mg/kg durante 1h,

2ª e 3ª às 24 e 48h)

(n=20)

- P (n=20)

- Mortalidade 10% MgSO4 vs 10% P (p=1)

- Bom prognóstico (Sobrevivência+sem

anomalias neurológicas+

EEG e TAC-CE

normais+alimentação oral

com sucção)

77% MgSO4 vs 37% P (p=0,02)

Khashaba

2006

MgSO4

RCT 47 - MgSO4 iv (250

mg/kg durante 10

min) (n=23)

- P (n=24)

- Diminuição de

aminoácidos excitatórios

entre a admissão e as 72h

- [glutamato]= 31,27±22,62 para

19,6±16,54 MgSO4 vs

29,26±16,31 para 19,29±15,63 P

(p=0,55)

- [aspartato]= 3,29±2,59 para

3,05±2,48 MgSO4 vs 3,52±2,4

para 2,79±1,24 P (p=0,62)

Groenendaal

2002

MgSO4

RCT 22 - MgSO4 iv (0,5

ml/kg durante

30min + 0,25 ml/kg

às 24h + 0,25 ml/kg

às 48h) (n=8)

- P (n=14)

- Mortalidade 4/8 MgSO4 vs 6/14 P (p>0,05)

-Mau prognóstico aos

24m (Ruth Griffith<85, PC

avaliada segundo Hagberg -

e/ou mortalidade)

4/8 MgSO4 vs 8/14 P (p>0,05)

37

Ichiba

2002

MgSO4

RCT 33 - MgSO4 iv (250

mg/kg durante 1h ,

2ª e 3ª dose às 24h

e 48 h) (n=17)

- C sem HT (n=16)

- Mortalidade 2/17 MgSO4 vs 1/16 C (p>0,99)

- Anomalias TAC-CE aos

14d

5/17 MgSO4 vs 8/16 C (p=0,29)

- Bom prognóstico (EEG,

FC normais +

sobrevivência+ alimentação

oral aos 14d)

12/17 MgSO4 vs 5/16 C (p=0,04

Aly

2014

Melatonina

RCT 45 - HT + melatonina

entérica (10

mg/kg/dia, 5d)

(n=15)

- C com HT (n=15)

- C saudável (n=15)

- Mortalidade 1/15 melatonina vs 4/15 C

(p=0,33)

- Diminuição de SOD

sérica aos 5d (U/ml) 312,9±51,6 para 278,7±41,5 melatonina vs 308,2±58,7 para

235,3±36,7C (p=0,004)

- Diminuição de ON

sérico aos 5d (µmol/l) 170,5±18,5 para 112,2±19 melatonina vs 169,5±35,9 para

146,2±35,7 C (p<0,001)

-EEG normal e atividade

convulsiva no EEG às

2sem

-Normal: 71,4% melatonina vs

54,5% C (p=0,383)

-Atividade convulsiva EEG

21,4% melatonina vs 63,6% C

(p=0,032)

- RM normal às 2sem (tálamo, NB e SB)

- Tálamo e NB:64,3% melatonina

vs 63,9% C (p=0,893)

- SB: 100% melatonina vs 63,6%

C (p=0,014)

- Sobrevivência com ND (exame neurológico normal

DDST-II normal) aos 6m

10/14 melatonina vs 3/11 C

(p<0,001)

Gunes

2007

Alo

RCT 60 - Alo iv

(40mg/kg/dia às

2h,12h e 12-12h

nos 3d seguintes)

(n=30)

-P (n=30)

-Mortalidade 3/30 Alo vs 3/30 P (p=1)

-Diminuição dos valores

séricos de ON das 0-24h

para as 72-96h

34,7±6,1 para 28,2±5,6 Alo vs

36,6±7,5 para 37,47±7,7 P

(p<0,05)

-Diminuição de ON no

LCR das 0-24h para as

72-96h

10,9±3,0 para 9,6±2,4 Alo vs

11,8±3,4 para 12,20±3,1 P

(p>0,05)

-Mau prognóstico aos 12 -

24m (PC com atraso do ND

moderado a grave na escala

de Bayley – 2 a 3 DP para

idade-, défice visual e

auditivo)

39,3% Alo vs 53,6% P (p<0,05)

38

Benders

2006

Alo

RCT 32 - Alo iv (40 mg/kg,

2 doses) (n=17)

- P (n=15)

- Mortalidade 76% Alo vs 67% P (p>0,05)

- ND na alta (exame

neurológico normal) 2/15 Alo vs 3/15 P (p>0,05)

- Recuperação do padrão

de aEEG em 24h

7/15 Alo vs 7/15 P (p>0,05)

- Ecografia TF às 24h

normal (sem

hiperecogenecidade nos NB

e/ou região subcortical)

12% Alo vs 20% P (p>0,05)

- RM normal às 24 e 120h (sem anomalias nos NB e/ou

na região subcortical)

6% Alo vs 7% P (p>0,05)

NOTA: Estudo interrompido por ausência de diferenças com significância estatística entre grupos.

Van Bel

1998

Alo

RCT 22 - Alo iv (40 mg/kg,

em 2 doses, <4h e

12 h) (n=11)

- C sem HT (n=11)

- Mortalidade 2/11 Alo vs 5/11 C (p>0,05)

- Mau prognóstico (morte ou exame

neurológico anormal na

alta)

18% Alo vs 54% C (p>0,05)

- Atividade pró-

oxidante aos 3d (ferro não ligado a

proteínas) (µM)

1,4±0,9 Alo vs 7,4±3,5 C (p<0,05)

- Parâmetros pró-

oxidantes aos 3d

(µM) (AA/DHA,

Alantoína, AU, TRAP)

- AA/DHA estável no pós-natal no Alo

e C

- Alantoína 9,6 ±4,2 Alo vs 5,2±0,9 C

(p>0,05)

- AU 159±15 Alo vs 327±113 C

(p>0,05)

- TRAP 681±67 Alo vs 855 ±221 C

(p>0,05)

- Peroxidação

lipídica aos 3d (Malonilaldeído) (µM)

Estável no pós-natal no Alo e C

39

Tabela 2 – Estudos com resultados de eficácia das terapêuticas co-adjuvantes da hipotermia

na EHI neonatala

aa - anos; AA - ácido ascórbico; aEEG - electroencefalograma de amplitude integrada; Alo - alopurinol; AU -

ácido úrico; C - controlo; cél - células; d - dias; DDST-II - Denver developmental screening test II; DHA - ácido

dehidroascórbico; EEG - electroencefalograma; EHI - encefalopatia hipóxico-isquémica; EPO - eritropoietina;

GMFCS - Gross Motor Funstion Classification System; h - horas; HT - hipotermia terapêutica; inf - infusão; iv -

intravenoso; kg - quilograma; l - litros; lac - lactato; LCR - líquido cérebro-espinhal; MDI – Mental development

índex; mg - miligrama; MgSO4 - sulfato de magnésio; min - minutos; NAA - N-acetilaspartato; NB - núcleos

basais; ND - neurodesenvolvimento; sem - semanas; ON - óxido nítrico; P - placebo; PC - paralisia cerebral; pg -

picogramas; QI - quociente de inteligência; RCT - ensaio clínico randomizado; RM - ressonância magnética; vs -

versus; sc - subcutâneo; SB - substância branca; SD - desvios-padrão; TAC-CE – tomografia computorizada

crânio-encefálica; TF – transfontanelar; TRAP – total peroxyl radical product allantoin; U - unidade; Xe -

xénon; WPPSI-III - Wechsler preschool and primary scale of intelligence III; WISC-III - Wechsler intelligence

scale for children-III; µm - micromolar; µmol - micromoles

Kaandorp

2011

RCT 54 - Alo iv (40 mg/kg,

2 doses no período

neonatal)

- C sem HT

- Mortalidade até aos

4-8ª

54% Alo vs 62% C (p=0,376)

- na EHI moderada 25% Alo vs 59% C

(p=0,053)

- Mau prognóstico

aos 4-8a (mortalidade

ou sequelas graves –

testes de inteligência

WPPSI-III ou WISC-

III com QI<70, PC

com GMFCS 3 a 5,

epilepsia sem resposta

ao tratamento, défice

visual e défice

auditivo)

57% Alo vs 68% C (p=0,571)

- na EHI moderada 25% Alo vs 65% C

(p=0,047)

40

Anexo 3

Terapêutica Estudo Fase

Transplante de células estaminais NCT02434965 2

NCT01962233 1

NCT02612155 2

NCT01649648 1

NCT02256618 1

NCT02605018 1 e 2

NCT02551003 1 e 2

Eritropoietina NCT01732146 3

NCT01913340 1 e 2

NCT02002039 2 e 3

NCT00491413 1

Xénon NCT02071394 2

NCT01545271 1 e 2

Topiramato NCT01241019 2

NCT01765218 1 e 2

MgSO4 NCT01646619 3

NCT02499393 2 e 3

Melatonina NCT02621944 0

ISRCTN48907674 -

Tabela 3 – Ensaios programados ou a decorrer em recém-nascidos aplicando as terapêuticas

coadjuvantes na EHI neonatala aMgSO4 – sulfato de magnésio.