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TEÓRICO EM BUCO MAXILO FACIAL - s3.sanar.online

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Page 1: TEÓRICO EM BUCO MAXILO FACIAL - s3.sanar.online

BUCOMAXILOFACIAL

TEÓRICO EM

--

Page 2: TEÓRICO EM BUCO MAXILO FACIAL - s3.sanar.online

AUTORESCamila Maria Lima de Castro | Daniela Moura Mascarenhas

Edval Reginaldo Tenório Júnior | Gustavo Mota Mascarenhas de Souza

Ian Costa dos Santos | Isabelle de Argolo Melo

Laise Fernandes Tourinho | Lucas da Silva Barreto

Patrícia Cristine de Oliveira Afonso Pereira

Rafael Martins Afonso Pereira | Raphael Lobo Blanquet Ribeiro

Tila Fortuna

BUCOMAXILOFACIAL

TEÓRICO EM

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Teórico em Buco-Maxilo-Facial Fernanda FernandesFabrício SawczenFabrício SawczenAndré ChristopheCaio Vinícius Menezes NunesItaciara Lazorra NunesPaulo Costa LimaSandra de Quadros UzêdaSilvio José Albergaria da Silva

2021© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.

Título |Editor |

Projeto gráfico e diagramação|Capa |

Revisor Ortográfico |Conselho Editorial |

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)

Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes CRB-8 8846

C837t Costa, Ian et al.

Teórico em Buco-Maxilo-Facial / Ian Costa, Lucas Barreto, Edval Tenorio, Raphael Lobo Blanquet Ribeiro e Gustavo Mota Mascarenhas de Souza. – 1. ed. - Salvador: Editora Sanar, 2021.

288p.; il.. Inclui bibliografia. ISBN 978-65-87930-86-2

1. Buco. 2. Cirurgia. 3. Facial. 4. Maxilo. 5. Odontologia. 6. Prática. 7. Teórico. I. Título. II. Autores.

CDD 617.6CDU 616.31

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO1. Odontologia.2. Medicina: Odontologia.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICACOSTA, Ian et al. Teórico em Buco-Maxilo-Facial. 1. ed. Salvador: Editora Sanar, 2021.

Editora Sanar Ltda.Rua Alceu Amoroso Lima, 172 Caminho das Árvores,Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.CEP: 41820-770, Salvador - BA.Telefone: [email protected]

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AUTORES

CAMILA MARIA LIMA DE CASTRO

EDVAL REGINALDO TENÓRIO JÚNIOR

IAN COSTA DOS SANTOS

DANIELA MOURA MASCARENHAS

GUSTAVO MOTA MASCARENHAS DE SOUZA

Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Atualmente é residente do terceiro ano em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

Mestre em Odontologia, com ênfase em diagnóstico bucal, pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Graduado em Odontologia pela Universidade Federal da Bahia. Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial. Atualmente é Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (Hospital das Clínicas - UFBA). Pós graduação em cirurgia de implantes dentários (CEBEO). Preceptor das residências de Cirurgia Bucomaxilofacial (UFBA - OSID) e Multiprofissional (Odontologia Hospitalar - HUPES - UFBA).

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFBA - Obras Sociais Irmã Dulce, Especialista em odontologia Hospitalar, Graduado em odontologia pela Universidade Federal da Bahia, com ênfase para as áreas de cirurgia,diagnóstico e atendimento em comunidades isoladas. Atualmente trabalha como cirurgião bucomaxilofacial na prática privada em Salvador-BA e cidades do interior do estado, além de ser professor do curso preparatório para residências em CTBMF da editora SANAR. Experiência em cirurgia, saúde da família,odontologia Hospitalar, sedação e analgesia em odontologia

Graduada pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU-MG). Especialista em Ortodontia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO-BA). Especializando em DTM e Dor Orofacial pelo Núcleo

de Especialidades Odontológicas (NEON-MG). Trabalha em clínica privada.

Doutorando em Ciências Odontológicas, pela Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas-SP), Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Universidade Federal de Uberlândia (MG), Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, pela Universidade Federal de

Uberlândia (MG), Especialista em Implantodontia, pela Prime (BA) - Avantis (MG). Trabalha em clínica privada e atua como professor de Cirurgia Ortognática e Implantodontia nos cursos de Pós

Graduação Lato Senso em Ortodontia e Implantodontia no Instituto Prime de Ensino Personalizado.

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ISABELLE DE ARGOLO MELO

LUCAS DA SILVA BARRETO

RAFAEL MARTINS AFONSO PEREIRA

TILA FORTUNA

LAISE FERNANDES TOURINHO

PATRÍCIA CRISTINE DE OLIVEIRA AFONSO PEREIRA

RAPHAEL LOBO BLANQUET RIBEIRO

Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL), residente do segundo ano em cirurgia e traumatologia Buco-Maxilo-facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, em parceria com Hospital Geral Roberto Santos , Hospital Geral do Estado (BA), Hospital Geral Ernesto Simões Filho e Hospital Geral de Camaçari

Mestrando em odontologia com ênfase em implantodontia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Publica, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial pela Universidade Federal da Bahia em parceria com as Obras Sociais Irmã Dulce e graduado em odontologia pela Universidade Federal de Sergipe. Atualmente staff do Hospital Tereza de Liseux - Salvador/BA.

Mestre em Odontologia. Especialista em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxiloFacial e Especialista em Implantodontia. Habilitado em Sedação Inalatória com Óxido Nitroso e Oxigênio. Graduado em Odontologia pela Universidade de Brasília. Atualmente é Professor na graduação e coordenador do curso de especialização em Implantodontia, ambos no Centro Universitário de Patos de Minas - UNIPAM.

Doutoranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas pela Universidade Federal da Bahia, Mestre em Odontologia com ênfase em Estomatologia, pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (2016). Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em parceria com o Hospital Geral Roberto Santos (2015). Atualmente é professora dos componentes curriculares de Anatomia Especial, Estomatologia e Cirurgia Buco-maxilo-facial do Centro Universitário Regional do Brasil.

Cirurgiã Bucomaxilofacial, especialista pela Universidade Federal da Bahia- UFBA e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Graduada em odontologia pela

Universidade Federal da Bahia. Atualmente atua em Salvador, Simões Filho e Camaçari como cirurgiã Bucomaxilofacial em hospitais e clínicas odontológicas privadas.

Graduada em Odontologia pela Universidade Federal de Uberlândia, Mestre em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela Universidade Estadual de Campinas e Doutora em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela Universidade Estadual de Campinas. Tem experiência na área de Odontologia, com ênfase em Terapêutica Medicamentosa, atuando principalmente nos seguintes

temas: anestésicos locais, ansiedade, óxido nitroso, sedação consciente e terapêutica medicamentosa. Coordenadora do Curso de Odontologia do UNIPAM - Patos de Minas/MG, desde 2015.

Cirurgião-Dentista pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Residente do segundo ano em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, em

parceria com o Hospital Geral Roberto Santos, Hospital Geral do Estado (BA), Hospital Geral Ernesto Simões Filho e Hospital Geral de Camaçari. Experiência no atendimento no Carnaval de Salvador

pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).

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SUMÁRIO

ANATOMIA E FISIOLOGIA CRANIOFACIAL ......................11Introdução .................................................................................................. 13Aspectos anatômicos gerais da cabeça ................................................................. 14Fisiologia craniofacial ........................................................................................ 28Referências ..................................................................................................... 33

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E PÓS-OPERATÓRIA EM ODONTOLOGIA ..............................................35Introdução ...................................................................................................... 37Avaliação do risco cirúrgico ................................................................................ 38Abordagem por sistemas para avaliação pré-operatória ............................................ 41Manejo pós-operatório do paciente ...................................................................... 52Controle da dor e desconforto no pós-operatório .....................................................54Referências bibliográficas ..................................................................................60

ANESTÉSICOS LOCAIS E TÉCNICAS ANESTÉSICAS ........... 61Introdução ...................................................................................................... 63Acidentes e Complicações .................................................................................. 76Resumo do Capítulo por meio de informações diretas,que despencam em provas. ............ 80

Referências ..................................................................................................... 81

ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO .83Epidemiologia ..................................................................................................85Referências .....................................................................................................89

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ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMA DE TRAUMA FACIAL ... 91Panorama: Incidência do trauma facial no mundo ................................................... 93Padrões de trauma facial ...................................................................................94Anatomia cirúrgica ........................................................................................... 97Classificação ..................................................................................................100Apresentação Clínica ....................................................................................... 103Avaliação imaginológica ...................................................................................108Tratamento cirúrgico ........................................................................................ 110Referências .................................................................................................... 118

TRAUMA DENTOALVEOLAR .................................... 121Introdução ..................................................................................................... 123Anatomia cirúrgica .......................................................................................... 124Anatomia Dentária ........................................................................................... 125Anatomia Periodontal ....................................................................................... 126Deslocamento dentário ..................................................................................... 138Referências .................................................................................................... 148

CONCEITOS DE CIRURGIA ORAL MENOR .....................155Extração de dentes (Exodontia) .......................................................................... 157Contraindicações para a exodontia ...................................................................... 164Manejo do paciente antes da extração .................................................................166Princípios de exodontia simples (Não cirúrgica) ..................................................... 170Remoção cirúrgica de dentes ou raízes (Técnica com retalho) ................................... 172Instruções e cuidados pós-operatórios ............................................................... 176Referências ................................................................................................... 178

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CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS E IMPACTADOS .......... 179Avaliação e conduta pré-operatória ..................................................................... 181Indicação e contraindicação para remoção de dente incluso ou impactado .................. 182Classificação dos dentes inclusos ....................................................................... 182Acessos cirúrgicos ........................................................................................... 183Osteotomia ....................................................................................................186Odontossecção ............................................................................................... 187Acidentes e complicações .................................................................................188Referências ................................................................................................... 193

IMPLANTODONTIA .............................................195Aspectos históricos ......................................................................................... 197Fatores para o sucesso da osseointegração ..........................................................199Materiais, tratamento de superfície e rugosidade ...................................................199Macrogeometria dos implantes .......................................................................... 200Conexões protéticas / plataforma .......................................................................201Tamanhos dos implantes .................................................................................. 204Avaliação do sítio cirúrgico ............................................................................... 205Tecido peri-implantar ...................................................................................... 206Classificação óssea ........................................................................................ 208Espessura e altura do rebordo ........................................................................... 209Reconstruções ósseas ......................................................................................210Posicionamento tridimensional dos implantes ...................................................... 220Passo a passo de um tramento .......................................................................... 223Planejamento reverso (guia cirúrgico) ................................................................. 224Terapêutica farmacológica aplicada à implantodontia ............................................ 224Protocolo cirúrgico genérico.............................................................................. 226Reabertura .....................................................................................................227Outras alternativas de tratamenrto cirúrgico com implantes ................................... 228Considerações finais ...................................................................................... 232Bibliografia ................................................................................................... 233

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CIRURGIA ORTOGNÁTICA .................................... 235Introdução ....................................................................................................237Diagnóstico ................................................................................................... 239Planejamento ................................................................................................. 241Técnicas ........................................................................................................ 241Complicações ................................................................................................ 244Quadro Resumo .............................................................................................. 246Referências ....................................................................................................247

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PATOLOGIAS BUCAIS (TUMORES) .......................................... 249Biópsia ......................................................................................................... 251Tratamento Cirúrgico de Patologias Bucais ........................................................... 265Tratamento de Tumores Odontogênicos ............................................................... 270Informações e pequenos detalhes que sempre caem em provasde residências ou concursos públicos ......................................................................................273Referências ....................................................................................................274

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ATENDIMENTO AO PACIENTE VÍTIMADE TRAUMA FACIAL

IAN COSTA DOS SANTOS

PANORAMA: INCIDÊNCIA DO TRAUMA FACIAL NO MUNDO O espectro do trauma facial inclui tanto o tecido mole quanto o tecido duro, e varia

do simples ao mais complexo. A sua epidemiologia varia com fatores locais e globais, e reflete uma intercomunicação complexa de influências, incluindo aspectos de gênero, ambientais, econômicos, etários, além do principal, o mecanismo do trauma. Para o en-tendimento do trauma facial, deve ser levada em conta a subnotifi cação presuntiva no tratamento das lesões mais simples.

Como resultado, uma miríade de dados frequentemente é conflitante. Mesmo as-sim, a incidência de traumas faciais que se apresentam na emergência é de aproxima-damente meio milhão de pessoas por ano nos estados unidos, sendo a fratura nasal a mais comum, seguida pelas fraturas de mandíbula1.Estas ocorrem normalmente mais em pacientes do sexo masculino, mais frequentes na segunda e terceira década de vida, e são mais frequentemente associadas a violência interpessoal (brigas, assaltos), que-das, acidentes domésticos ou de trabalho, e acidentes de trânsito. Embora alguns es-tudos advoguem que a fratura da mandíbula seja mais frequente que a fratura nasal, isso foi atribuído a um viés de pesquisa, que favorece os números de internamento de pacientes ou requisições de tratamento hospitalar, ao invés de se trabalhar com os nú-meros brutos dos atendimentos de urgência. Diversos estudos mais antigos apontam maiores taxas de lesão decorrentes de acidentes com veículos motorizados, anteriores à implementação de medidas de segurança obrigatórias, como o uso de airbags e cintos de segurança2.

Apesar disto, acidentes de trânsito ainda fi guram como uma das causas mais impor-tantes de trauma facial por todo o mundo. Tendências globais também refletem um au-

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mento na razão de lesão homem/mulher em países onde os costumes sociais levam a um maior confinamento da mulher em casa3. O trauma de tecido mole associado é a lesão concomitante mais comum, ocorrendo em aproximadamente 30% das fraturas faciais. Fraturas concomitantes do crânio, membros superiores e áreas afins são estimados a ocor-rer em um trauma facial em 9,7%. Deve-se sempre excluir a possibilidade de lesões ce-rebrais ou espinhais no tratamento dos aproximadamente 25% dos casos; estas incluem lesões intracranianas em 12%- 45.5% dos casos, e lesão cervical associada em pacientes com trauma facial, uma vez que o trauma é geralmente uma lesão regional a cabeça e ao pescoço. Danos não diagnosticados da coluna, extremidades e pelve são frequentes (10%), e são facilmente ignorados frente a um dano exuberante na região da cabeça4.

PADRÕES DE TRAUMA FACIALOs padrões de lesão faciais podem ser subdivididos em tecido mole, esqueletais/ós-

seos, e/ou trauma dentoalveolar. A descrição também pode ser feita baseada na locali-zação nos terços faciais: o terço superior (inclui o osso frontal, seios frontais, e o teto das orbitas), terço médio (inclui a órbita, nariz, região malar/zigomática, maxila e os den-tes), e o terço inferior (inclui a mandíbula e a sua dentição) (Fig 1.1)

Fig 1.1 : Esqueleto facial e seus terços: superior em amarelo, médio em azul, inferior em vermelho

Fonte: VandeGriend ZP, Hashemi A, Shkoukani M. Changing trends in adult facial trauma epidemiology. J Craniofac Surg. 2015;26(1):108–112.²

O trauma contuso pode resultar em padrões de fratura relativamente previsíveis devido a presença dos pilares de reforço da face, e as unidades esqueletais funcionais resultantes5.(Fig 1.2)

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Fig. 1..2 Pilares da face: transverso (Azul), vertical (vermelho), e sagital (verde)

(Fonte : Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the craniomaxillofacial skele-ton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme; 2012, Fig. 1.3.1-5, p.24.)

O trauma ao terço superior pode levar a fratura do seio frontal, o que necessita da constatação se a fratura envolve a tábua interna, externa, ou ambas, o grau de desloca-mento, e a presença de obstrução do fluxo nasofrontal6. Os padrões de fratura do terço médio podem incluir os bem conhecidos padrões de fratura de René Lefort (frequen-temente são assimétricos, e mais extensos no lado da aplicação da força); ou serem do complexo orbito zigomático (COZM), orbitais, nasais e naso orbito etmoidais (NOE), isoladas ou associadas. As fraturas do terço inferior, ou seja, as fraturas da mandíbula, também exibem padrões previsíveis. O local de maior prevalência relatado na literatura é variável, porém as fraturas de ângulo e côndilo são as mais citadas7.

Baseado no conceito de anel mandibular, as fraturas mandibulares eram convencio-nalmente associadas a dois sítios simultâneos, entretanto, fraturas da mandíbula uni-focais são um achado comum. Padrões multifocais comuns incluem corpo mandibular e ângulo/ramo/côndilo contralateral, parasínfise e ângulo contralateral, sínfise/parasín-fise, e côndilo bilateral. As verdadeiras fraturas panfaciais envolvem todos os terços da face de forma simultânea, e são menos frequentes no lado contralateral, tanto em ter-mos de extensão das fraturas como de cominuição8. Estes padrões de fratura divergem dependendo do seu mecanismo, com a maioria das fraturas panfaciais sendo decorren-tes de acidentes com veículos motorizados, e menos frequente, de lesões por projetil de arma de fogo (PAF). Lesões esportivas tipicamente se restringem a mandíbula e porção superior do terço médio, e as agressões físicas normalmente se restringem a fraturas isoladas de mandíbula, terço médio ou COZM. Tanto os acidentes de trânsito quanto as lesões por PAF são preditivos de maior severidade de lesão quando comparados às quedas, agressões ou acidentes esportivos9 e 10.

Os padrões de trauma facial na população pediátrica diferem dos encontrados na população adulta. As fraturas faciais são relativamente menos comuns em crianças devido a supervisão dos pais, e também devido a fatores anatômicos intrínsecos como coxins de gordura maiores, pneumatização reduzida dos seios faciais, flexibilidade es-queletal aumentada secundária a uma matriz óssea mais maleável, além de suturas

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ANATOMIA ESQUELETAL DA FACEO suporte estrutural do esqueleto facial pode ser organizado pela descrição dos pi-

lares de reforço da face. Os pilares nasofrontal/nasomaxilar, zigomático e pterigoma-xilar são as principais estruturas de suporte vertical da maxila; os pilares mandibular, maxilar-palatal, zigomático e frontal são responsáveis pela projeção anteroposterior; e o pilar orbital possui componentes verticais e horizontais (ver figura 1.2). Estes pilares sustentam a face, e o seu alinhamento e estabilização após um trauma facial proporcio-nam a fundação óssea para a restauração da sua forma e função5.

CLASSIFICAÇÃONão existe uma classificação amplamente aceita de trauma facial que engloba todas

as lesões ósseas, dentoalveolares e de tecido mole. Ao invés, alguns padrões de lesão possuem sistemas de classificação bem descritos e aceitos, como as fraturas Le Fort, fra-turas NOE e as fraturas dentoalveolares, e cada um deles será discutido posteriormente. As injúrias faciais normalmente são classificadas de forma descritiva, e amplamente por padrões. As lesões de tecido mole podem ser classificadas por descrições do seu mecanismo (cortante, esmagamento, balística, contusa, queimadura), lacerações e/ou avulsões, localização, orientação (vertical, transversa, obliqua) e profundidade. Em ge-ral, as fraturas podem ser classificadas por padrão: localização, deslocamento, cominui-ção, e se são abertas ou fechadas em relação a pele/mucosa. De forma mais comum, as fraturas faciais são classificadas de acordo com a região, como de terço superior, médio e inferior, ou uma combinação; uma fratura panfacial necessariamente precisa envolver os três terços simultaneamente.

A classificação de Le Fort é uma descrição histórica, amplamente adotada, dos pa-drões de fratura do terço médio e localizações de fraturas na maxila, e possui raízes pro-fundas nos experimentos franceses originais com cadáveres32 e 33. A condição marcante nas fraturas de Le Fort é a separação pterigomaxilar traumática, ou seja, a fratura das placas pterigoideas. As fraturas Le Fort I envolvem as paredes laterais e mediais do seio maxilar, se propagando para posterior desde a abertura piriforme, acima dos ápices dentários (Figura 1.4).

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Figura 1.4 - Fratura Le Fort I , localizada transversalmente acima dos apices dentários, separa o processo dentoalveolar, o palato duro, e os processos pterigoideos, resultado em "palato flutuante"

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the cranioma-xillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foun dation, Thieme; 2012, Fig. 3.1-1a–b, p.183.

As fraturas do tipo Le Fort II se estendem através da moldura infraorbitária, assoa-lho orbital e seios maxilares, e através do nariz de forma alta ou baixa, formando uma fratura piramidal com diversas alturas (Figura 1.5). As fraturas do tipo Le Fort III se es-tendem horizontalmente da sutura nasofrontal até a sutura frontozigomática, através das órbitas, seccionando os arcos zigomáticos (Figura 1.6). As fraturas Le Fort I, II e III são conceituadas como “palato flutuante”, “maxila flutuante” e “disjunção craniofacial”, respectivamente34 e 35.

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Man-son PN, editors. Principles of internal fixation

of the craniomaxillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme;

2012, Fig. 3.2-3a–b, p.194

Fonte: Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Man-son PN, editors. Principles of internal fixation

of the craniomaxillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme;

2012, Fig. 3.2-3a–b, p.1944

Figura 1.5 – Fratura Le Fort II: possui uma forma piramidal, resultado em uma “maxila flutu-

ante”. Podem ocorrer variações altas e baixas, pela forma que atravessam osso nasal: alta no tracejado vermelho superior, na altura do osso frontal; baixa no tracejado vermelho inferior,

abaixo do osso nasal.

Figura 1.6 – Fratura Le Fort III: Se estende horizontalmente da sutura frontonasal até a sutura frontozigomática e arcos zigomáticos,

resultando em “disjunção craniofacial”

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A maioria das fraturas Le Fort são bilaterais, porém assimétricas, devido a assimetria das forças que geram a fratura. Sendo assim, é comum a ocorrência de fraturas de alto nível (ex. Le Fort III) no lado da aplicação da força, e uma fratura de baixo nível (ex. Le Fort II) no lado oposto. Fragmentos menores no padrão de Le Fort podem existir nas fra-turas maiores, indicando cominuição; uma descrição bilateral detalhada do padrão de fratura é um ponto crítico para o planejamento de uma redução aberta para estes casos.

O padrão de fratura é definido ao se identificar o mais alto nível de fratura Le Fort em cada lado em relação ao osso frontal, e a natureza do fragmento que inclui a maxila (e.x.: Fratura nivel Le Fort II associada a fratura dentoalveolar, fratura sagital do palato). Desta forma, o padrão Le Fort de fratura é precisamente definido, e guia o cirurgião no planejamento de aonde a redução aberta deve ser executada36.

Markowitz e colaboradores classificaram as fraturas NOE baseadas em sua cominui-ção, e também, no seu impacto no fragmento contendo a inserção do tendão do liga-mento cantal medial (LCM), fragmento central da fratura NOE (Figura 1.7). Fraturas tipo I são caracterizadas por um único fragmento central não cominuido, sem avulsão da inserção do LCM. A fratura mais simples possui um padrão semelhante a galho verde, sendo incompleta na porção superior e deslocado na porção inferior da moldura orbital e abertura piriforme37.

Figura 1.7: Classificação das fraturas NOE por Markowitz et al - Tipo I: Fragmento central único, contendo o ligamento cantal medial(LCM). Tipo II: Fragmento central cominuido, com o LCM inserido no fragmento

Tipo III: Fragmento central cominuido com desinserção do LCM.

Fonte: (Adaptado de Prein J, Ehrenfeld M, Manson PN, editors. Principles of internal fixation of the craniomaxillofacial skeleton: trauma and orthognathic surgery. AO Foundation, Thieme; 2012, Fig. 3.5-

3a–c, p.236.)

Fraturas tipo I completas possuem um rompimento completo em todos os pilares, incluindo a sutura nasofrontal. Fraturas tipo II são caracterizadas por um fragmento central cominuido, sem desinserção do LCM, além de não possuírem traços de fratura se estendendo abaixo da inserção do LCM. As fraturas tipo III são caracterizadas por uma severa cominuição do fragmento central, com trações de fratura se estendendo abaixo da inserção do LCM, com desinserção. As fraturas tipo I necessitam de redução aberta e fixação interna rígida (FIR) com miniplacas. As fraturas tipo II e III também requerem

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IMPLANTODONTIA

GUSTAVO MOTA MASCARENHAS DE SOUZARAFAEL MARTINS AFONSO PEREIRA

DANIELA MOURA MASCARENHASPATRÍCIA CRISTINE DE OLIVEIRA AFONSO PEREIRA

ASPECTOS HISTÓRICOS

A história dos implantes intraósseos tem origem no Egito Antigo. A implantação nessa época era feita transplantando-se dentes de escravos ou de pessoas pobres que voluntariamente vendiam seus dentes. Dentes oriundos de cabras, cães e macacos eram também usados.

No período antigo, entre as dinastias egípcias e as culturas pré-colombianas, foram encontradas supostas tentativas de implantações dentárias utilizando dentes esculpi-dos em marfi m e dentes de animais. Na cultura egípcia a reposição de dentes era feita antes da mumifi cação. Um pouco mais adiante, na Europa do período medieval, a im-plantodontia esteve essencialmente limitada aos transplantes de dentes humanos, que eram realizados entre pacientes por cabelereiros-cirurgiões. Esta prática foi alterada a partir do início do século XVIII, quando riscos de contaminação bacteriana e de infecção foram relatados, caindo em desuso

Desde então, diversas tentativas de implantações foram realizadas, entretanto to-das resultaram alta taxa de fracassos terapêuticos a médio e curto prazo. Em 1952, em uma pesquisa de microvascularização, o sueco Per-Ingvar Branemark inseriu micro câ-meras de titânio em tíbias de coelhos. Na fase de remoção destes dispositivos, percebeu que estes estavam integrados ao tecido ósseo vivo, sem reações adversas. Este fenôme-no de conexão direta e estrutural entre osso vivo e a superfície do material implantado, observado em 1956, foi defi nido como osseointegração.

A osseointegração é um processo de união física, química, biológica e mecânica entre implantes dentários e o osso ao qual ele é inserido. Os implantes osseointegráveis atuais possuem características na superfície, como por exemplo uma topografi a rugosa, que

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favorece a migração e adesão de células osteogênicas. Com a instalação do implante no osso, inicia-se, ao redor do titânio, o processo de osseointegração, por meio da formação de tecido ósseo e incorporação do material ao organismo, sem a formação de tecido fi-broso na região. Após o procedimento cirúrgico para instalação do implante, irá ocorrer a formação inicial do coágulo com hemácias, neutrófilos e macrófagos, o qual, poste-riormente, com a migração de leucócitos e células mesenquimais, será substituído por tecido de granulação. Posteriormente, esse tecido será substituído por tecido conjuntivo provisório rico em vasos e fibras com início de neoformações ósseas, apresentando ain-da osso imaturo reticulado. Com o passar do tempo, o osso mineralizado maduro lame-lar e medular vai sendo depositado na região da superfície do implante, permitindo o real contato do tecido ósseo com o titânio, conferindo-o estabilidade. Dessa maneira, por meio de fenômenos de aposição e reabsorção de tecido ósseo, ou seja, modelagem e remodelagem, ocorre o processo de osseointegração.

Após vários estudos, em 1965, o primeiro implante desta geração foi instalado em pacientes. Em 1978, os implantes rosqueados e osseointegrados foram apresentados. Estudos sobre esta nova geração de implantes demonstraram sobrevivência a longo prazo, função independente, manutenção óssea, melhora da taxa proporção risco bene-fício e uma alta taxa de sucesso, principalmente quando comparada com os implantes anteriores. Para se chegar a este sucesso, Branemark desenvolveu protocolos cirúrgicos em dois estágios que deveriam ser sistematicamente seguidos. Os implantes instala-dos deveriam ficar submersos e em latência por pelo menos seis meses. Durante este período, os implantes não poderiam sofrer qualquer tipo de carga e nem serem radio-grafados. No segundo estágio deveria ser realizado a reabertura e a instalação de um componente intermediário (abutment) para sustentar a prótese sobre implante. A técni-ca original descrita foi desenvolvida para pacientes desdentados totais com instalação de seis implantes bem distribuídos na arcada e reabilitação protética ancorada nos im-plantes. Esta técnica ficou conhecida como Protocolo Branermak. Com o alto índice de sucesso para reabilitação de arco total, os implantes passaram a ser utilizados também para próteses parciais e unitárias.

Nos últimos 40 anos, houve modificações e desenvolvimentos de materiais, superfí-cie e geometria dos implantes. A filosofia de reabilitação também teve grande evolução. Inicialmente o cirurgião deveria posicionar implantes onde tivesse volume ósseo sufi-ciente, cabendo ao protesista a responsabilidade de reabilitar ancorado nos implantes já instalados. Hoje em dia isto não é mais aceitável e os planejamentos implantológicos devem ser feitos de forma inversa, iniciando-se pela fase de planejamento protético. A esta ordem, convencionou-se o termo de planejamento reverso.

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FATORES PARA O SUCESSO DA OSSEOINTEGRAÇÃO

Implantes dentários têm sido utilizados com frequência nas últimas décadas, mas muitos são os fatores que podem influenciar no sucesso da osseointegração. O mau po-sicionamento do implante pode prejudicar, não somente o resultado estético final, mas também interferir diretamente na osseointegração. Qualidade óssea do leito receptor, saúde sistêmica e periodontal e técnica cirúrgica adequada são alguns dos fatores que podem ser destacados como importantes para o sucesso na união da osseointegração.

No momento da instalação do implante se estabelece um dos principais fatores ti-dos como indicativo de sucesso para a osseointegração, denominado estabilidade pri-mária, a qual pode ser definida como minimização ou ausência de micromovimentação entre o implante e o leito receptor, alcançando uma imobilidade que seria fundamental no processo de formação da interface osso-implante. Essa estabilidade primária pode ser considerada como a capacidade de um implante distribuir as forças oclusais aplica-das aos tecidos adjacentes, minimizando o stress na interface entre o implante e o osso envolvente. A estabilidade primária é determinada pela densidade e quantidade óssea, técnica cirúrgica e desenho do implante. Esta estabilidade pode ser mensurada no ato cirúrgico através do próprio torquímetro utilizado na inserção do implante ou por meio de aparelhos mais modernos que medem a frequência de ressonância, através de um pequeno transdutor conectado a um implante ou pilar.

A fim de aumentar a estabilidade primária e a área de superfície, fundamentais para que ocorra a osseointegração, os implantes dentários sofreram grandes modificações nos materiais, tratamento de superfície/rugosidades e no formato. Do ponto de vista protético, fez-se necessário alterações também nos tipos de conexões protéticas.

MATERIAIS, TRATAMENTO DE SUPERFÍCIE E RUGOSIDADE

Os materiais dos implantes sofreram modificações e desenvolvimentos considerá-veis nos últimos 50 anos. Titânio comercialmente puro têm excelentes biocompatibi-lidade e propriedades mecânicas. Apesar de oxidar rapidamente quando exposto ao ar e formar-se uma camada de 2 a 10 nm de oxidação, esta camada formada é bioinerte e, portanto, não tem significado clínico.

Devido a problemas biomecânicos, foram criadas ligas para suportar melhor as for-ças musculares e mastigatórias, principalmente nos implantes de diâmetro reduzidos e de conexão internas.

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Os implantes originalmente foram desenvolvidos com superfície lisa. No entanto, com o objetivo de melhorar o padrão de osseointegração, aumentando área de contato para melhor adesão e proliferação celular, incluindo também diminuição do tempo de cicatrização, diversos estudos surgiram visando analisar processos de tratamento de su-perfície dos implantes.

Estes estudos mostraram que os implantes com tratamento de superfície, que as tornaram mais rugosas, apresentam melhor capacidade de osseointegração, principal-mente por apresentar maior afinidade por adsorção de proteínas e melhor estabilidade do coágulo, resultando em uma maior velocidade de osseointegração.

Sendo assim, buscar um melhor e maior contato osso/implante, por meio do trata-mento da superfície, torna-se essencial para tornar o tratamento mais seguro, rápido e viável, influenciando de maneira direta nessa união e estimulando o processo de reparo.

MACROGEOMETRIA DOS IMPLANTES

Os implantes inicialmente propostos por Branemark apresentavam geometria ci-líndrica e alta taxa de sucesso. Entretanto, estudos posteriores demonstraram que a geometria do implante influenciava diretamente no processo de osseointegração, ga-rantindo o processo de estabilização primária. Além disso, o formato do implante é de extrema importância no intuito de auxiliar, de forma favorável, a distribuição das ten-sões ao longo do tecido ósseo, favorecendo a longevidade dos implantes. De acordo com a literatura, os implantes cilíndricos promovem maiores concentrações de tensões ao tecido, o que pode ser prejudicial para a preservação óssea.

Os implantes cônicos, além de promover uma menor concentração de tensões, de-monstraram elevada estabilidade inicial e, por isso, são bem indicados em regiões de menor densidade óssea. No entanto, apesar da superioridade dos implantes cônicos em relação aos cilíndricos, havia necessidade de que a última broca do sistema de fresagem fosse específica para cada tamanho e espessura do implante, o que tornava o sistema mais caro e complexo.

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Figura 1. Macrogeometria dos implantes: A) cilíndrico; B) híbrido (corpo cilíndrico com ápice cônico); C) cônico.

Fonte: Acervo pessoal.

Na busca de uma geometria ideal, surgiram, então, os implantes de geometria híbri-da, isto é, com o corpo cilíndrico, mas com ápice cônico, permitindo, assim, a associação das vantagens tanto dos implantes cônicos, quanto dos cilíndricos.

CONEXÕES PROTÉTICAS / PLATAFORMA

Os implantes foram concebidos para reabilitação de um arco totalmente desdenta-do. Estes apresentavam um hexágono externo cuja única função era auxiliar no torque e instalação do implante na boca do paciente. Estes implantes, ficaram conhecidos como implantes padrão ou, em homenagem ao seu criador, “tipo Branemark”. Desde o início da utilização da técnica de osseointegração até ao presente, ainda são os mais utilizados.

Quando este tipo de implante foi posteriormente utilizado para restaurações par-ciais ou unitárias, o hexágono passou a ter importância protética, evitando a rotação do intermediário e da coroa. Porém, estudos demonstraram distorções do hexágono exter-no provenientes da instalação dos implantes, trazendo prejuízo para a fase protética. A fim de evitar distorções neste hexágono, foi criado o implante de hexágono externo, mas com torque interno. Este sistema permite o encaixe da chave condutora interna-mente ao implante, levando o torque de inserção para o centro do implante e preservan-do a integridade do hexágono externo.

A B C