TERMO DE ADESÃO AO CONVÊNIO PRODUTO: ASSEFAZ .Banco Agência DV Nº Conta Corrente DV Operação

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of TERMO DE ADESÃO AO CONVÊNIO PRODUTO: ASSEFAZ .Banco Agência DV Nº Conta Corrente DV Operação

I. ADESO

Nome Data de Nascimento:

Nome do pai completo sem abreviaes

RG n rgo Expedidor/UF: Data da Expedio: PIS/PASEP

CPF Sexo: Estado Civil Declarao de Nascido vivo n Carto Nacional de Sade

Endereo

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

Banco Agncia DV N Conta Corrente DV Operao (apenas CEF)

Naturalidade UF:

Patrocinadora/Conveniada Matricula SIAPE

Data de Admisso Lotao Unidade pagadora

Situao:

Salrio Base Remunerao Ref. Ms/Ano

Cargo

Endereo Comercial

Bairro Cidade UF CEP

TERMO DE ADESO AO CONVNIO PRODUTO: ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL ABRANGENCIA GEOGRFICA: Nacional ACOMODAO: Apartamento SEGMENTAO: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrcia e Odontologia. MODALIDADE DE CONTRATAO: Coletiva Empresarial

II - DADOS PESSOAIS DO TITULAR

____________________________________________________ Local e Data

________________________________________________ Rubrica do beneficirio titular

Solicito minha adeso como Titular em razo do Convnio por Adeso celebrado entre a Autogesto Fundao Assistencial dos Servidores do Ministrio da Fazenda (ASSEFAZ)e o (a) _________________________________________________, assim como a inscrio do (s) Dependente (s) e Agregado, se houver, relacionados nos itens III e IV nesteTermo, respectivamente, especificamente para o plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, registrado na Agncia Nacional de Sade Suplementar sob o nmero466.498/12-1 e, consequentemente, me comprometo a pagar as contribuies mensais na forma descrita no Item VI deste Termo.

Nome da me completo sem abreviaes

nome completo do T I T U L A R 00/00/0000

nome completo da mae

nome completo do pai

0.000-00 org. exp. 00/00/0000

000.000.000-00 sexo estado civil

A N T T

endereo completo

bairro cidade uf 00.000-00

(61) 9.9999-99999

email

000 0000 0 00000 0

naturalidade uf

A N T T

cidade 00/00/0000 assinatura do titular

(61) 9.9999-99999

antt

antt

titular

MOD

ELO

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

Nome Data de Nascimento:

CPF(*) RG n(*) rgo Expedidor/UF (*) Data de emisso N do Nascido Vivo

Carto Nacional de Sade Estado Civil Sexo: Situao:

Nome do Pai completo sem abreviaes

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

No

Endereo

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

III DADOS DO DEPENDENTES DO TITULAR

Seq.: Grau de Parentesco com o Titular

Nome Data de Nascimento:

CPF(*) RG n(*) rgo Expedidor/UF (*) Data de emisso N do Nascido Vivo

Carto Nacional de Sade Estado Civil Sexo: Situao:

Nome do Pai completo sem abreviaes

Naturalidade: UF:

Repetir titular:

No

Endereo

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res.:( ) Tel. Com.:( ) Celular: ( )

E-mail

Nome da me completo sem abreviaes

Nome da me completo sem abreviaes

1 parentesco

nome dependente ou agregado 00/00/0000

000.000.000-00 0.000.00 org. exp. 00/00/0000

E S T A D O C I V I L S E X O

nome mae dependente / agregadonome pai dependente / agregado

naturalidade uf

sim

2 parentesco

nome dependente ou agregado 00/00/0000

000.000.00-00 0.000.000 S S p/uf 00/00/0000

S O L T E I R O sexo

nome mae dependente / agregadonome pai dependente / agregado

naturalidade uf

sim

estado civil sexo

estado civil

MOD

ELO

V DA CARNCIA

1. Perodo de carncias mdicas

2. Perodo de carncias odontolgicas

VI DO PAGAMENTO

_____________________, ____/____/____ Local Data

___________________________________________________________________ Assinatura do Titular

VII - AUTORIZAO DE DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A ASSEFAZ

o perodo ininterrupto, contado a partir da data de incio da vigncia do contrato do plano de sade, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda no temacesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.

a) At (24 horas) Para atendimentos de urgncia e emergncia.

b) At (30 dias) Para consultas mdicas e exames complementares bsicos.

c) At (180 dias) Para demais procedimentos, bem como para internaes clinicas ou cirrgicas, exames e procedimento especiais.

d) At (300 dias) Para partos a termo.

a) At (24 horas) Para atendimentos de urgncia e emergncia.

b) At (60 dias) Para atendimento assistncia preventiva.

c) At (90 dias) Para atendimento em dentstica restauradora e odontopediatria.

d) At (120 dias) Para Cirurgia Oral Menor.

e) At (180 dias) Para endodontia, periodontia e prteses.

Comprometo-me a pagar as contraprestaes pecunirias mensais para ASSEFAZ do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, relativa a minha inscrio e a do (s) meu(s) Dependente (s) relacionados no item III, e Agregado (Grupo Familiar) relacionado (s) no item IV neste Termo de acordo com os valores vigentes e estabelecidos peloConselho de Administrao da Fundao, e assim

( ) Autorizo a Fundao Assefaz recolher o valor correspondente mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s), neste termo de adeso mediante desconto em minha contacorrente no

( ) Banco do Brasil - convnio 31.320 ( ) Caixa Econmica Federal - convnio 939700.

( ) Declaro que no sou correntista do Banco do Brasil nem da Caixa Econmica Federal, portanto, solicito que seja emitido Ttulo de Cobrana Bancria para pagamento porBoleto bancrio do valor correspondente mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s).

1. Autorizo o estabelecimento bancrio abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o ttulo em favor da ASSEFAZ.

2. Comprometo-me, desde j, a manter saldo suficiente para o referido dbito, ficando o Banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da no liquidao docompromisso por insuficincia de proviso na data indicada pela ASSEFAZ.

3. Estou ciente de que, caso no conste no ttulo a expresso "DBITO EM CONTA - NO RECEBER NO CAIXA", esta dever ser quitada diretamente junto a uma agnciaautorizada ao seu recebimento.

4. Qualquer alterao ou incluso de dados dever ser participada por mim com antecedncia mnima de 30 dias ASSEFAZ.

Banco N Agncia N DV: Conta corrente N DV: Operao: (apenas para C/C:CEF)

Declaro que recebi o Estatuto da Fundao, o Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL por mim contratado, incluindo a Guia de Leitura Contratual e o

X

000 0000 0 0000 0

assinatura do titularcidade 00 00 0000

Forma de pagamento:

Beneficirio deve informar a modalidade

de pagamento:

Dbito em conta ou

BoletoX M

ODEL

O

VIII - DECLARAO DE RECEBIMENTO

IX - DECLARAES DE CINCIA

Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade, cujo contedo tomei conhecimento, foram lidos, entendidos e aceitos plenamente suas condies;

Declaro ter cincia de que a rede credenciada atualizada est disponvel no site da Assefaz www.assefaz.org.br.

Declaro ter cincia de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade tem sua atualizao sob responsabilidade da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e estdisponvel no site www.ans.gov.br e acessvel pelo site www.assefaz.org.br.

Declaro ter cincia de que a Assefaz desenvolve programas de ateno integral sade e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrncia de situaesmdicas especficas. Desse modo, autorizo o acesso da Assefaz aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com as finalidades nicas eexclusivas de verificar a elegibilidade e para o acompanhamento nos programas de sade.

Declaro ter cincia de que todos os planos operados pela Assefaz so coletivos, sendo o contrato firmado entre a Assefaz e o rgo/entidade conveniada. Tal contrato oinstrumento que permite a adeso dos servidores/associados vinculados a estas instituies.

Declaro, ainda, ter conhecimento dos rgos colegiados da Assefaz e de suas competncias, bem como dos direitos e deveres dos membros beneficirios, constantes noEstatuto da Assefaz, disponvel no sitewww.assefaz.org.br.

MOD

ELO

X TERMO DE RESPONSABILIDADE

_____________________, ____/____/____ Local Data

___________________________________________________________________ Assinatura do Titular

XI Autorizao da patrocinadora

Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:

I - Comprometo-me a comunicar ASSEFAZ qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de meu (s) Dependentes inscrito (s) no planoASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, entre eles, casamento, morte, ser beneficirio de outro plano de sade mantido com recursos do Governo Federal ouqualquer outra situao, dentro do prazo de 30 (trinta) dias contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito s penalidades previstas noCdigo Penal, caso no cumpra este compromisso;

II - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meu (s) Dependentes inscrito (s) e Agregado (Grupo Familiar), os perodos de carnciaestabelecidos no Regulamento do plano ASSEFAZ DIAMANTE EMPRESARIAL, sendo que, durante esse perodo, somente sero autorizados atendimentos deurgncia e emergncia;

III - Manterei o meu e