Território de atenção em rede qual a governabilidade da ESF? · profissionais de diferentes formações ... com definição clara de objetivos que, no entanto, poderão ser reformulados

Território de atenção em rede qual a governabilidade da ESF?

Profa. Dra. Enirtes Caetano Prates MeloProfessor Adjunto

DESP / EEAP / UNIRIO

§ Território - conceitos

§ Redes, territórios,

§ O Território e a ESF

§ O Território e a ESF. Governabilidade?

§ Conclusões

Imagem: Paulo Imagem: Paulo Vasconcellos Vasconcellos -- IOCIOC

WUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyfWUFHQUFTQU3QUdBQUVBQUFBDQCIDADANIA>TERRITÓRIOdsazxcnm;pçlkjhgfdWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZQUVBQUFBDQpMZwqertyuioINFORMAÇÃO>COMUNICAÇÃOBQUFQUFnQUFBQW1CZzhBQmdELy8vLy9BUUFODQpBevidência0001000101001000101111010001FBQW1CZzhB00101101000101010111010FBK3dJQUFBQUFBQUWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZDQpMZDQMZDQpMZDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBlfdgKOLMRQEYKILELEAPRIWDQpMZDQpMDQpMZDQpMZDQpMZDQpMZDQpMZDQpMZwqertyuiopçlkjhgfdsazxgfdsazxgfdsazxgfdsazxgfdsazxfdsazxWUFHVIZINHANÇAFBDQpMZWUFHQUFTgfdsazxgfdsazxDQpMZWUFHQUFTgfdsazxgfdsazxDQpMZWUFHQUFTQUF3WUFHQUFTQUF3QUdBQDQpMZWUFHQUFTQUF3QudBQDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQQ SolidariedadeSolidariedadeFBDKRQpMZwqertyuioDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQpç Domínio UdBQUVBQUFBDQpMZWTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyuiopçlDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBkjhgfdsazxc História vbnm;jhgfdsWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyuiopçlkjhgfdsazxcvbnm;azxcvbnm;cWUFHWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyuopçlkjhgfdsazxcvFHUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyuiopçlkjhgfds00010001010010001011110100010101001001010100100101101010100 Espaço 010010010010UFBQUFBQUFBUUFBQUF0QVFRQWtDQUFBQUFnVUFBQUFVQWdBQUFBQUVBQUFBQpBZ0VDQUJBQUFBQW1CZzhBRmdELy8vLy9BQUJIQVFBQWp3SUFBSGtDHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertLÇSJyuiopçlkjhgfdWUFHQUFTQU Idéia deQUVQUFBDQpMBQOAujjjfo876U Concretude BQUVQUFBDQpMZwqertyuiopçlkjhgfds0001000101001000101111010001010100100101010010010110100010101011101010101001001101101110111010 Natureza 0101001011010101010101010001010101011101010101010101010101010101001010101010010101010100011010TQUF3QUdBQUVBQUFBDQpMZwqertyuiopçlDQpMZWUFHQUFTQUF3QUdBkjhgfdsaTQUF3QUODpBtempo0001000101001000101111010001FBQW1CZzh

Redes

Territorialidade

Território

Poder

Fronteiras

EspaçoImagem: Paulo Imagem: Paulo Vasconcellos Vasconcellos -- IOCIOC

Normas sociaisNormas sociaisNormas sociais

Espaço VivoEspaEspaçço Vivoo Vivo

vizinhançavizinhanvizinhanççaa

MEIO ECOLÓGICOMEIO ECOLMEIO ECOLÓÓGICOGICO

Negociação e entendimentoNegociaNegociaçção e ão e entendimentoentendimento

Ambiente físicoAmbiente Ambiente ffíísicosico

InteraçãoInteraInteraççãoãoTerritTerritóório... um lugar rio... um lugar onde a vida acontece... onde a vida acontece...

(Milton Santos)(Milton Santos)

Imagem: Paulo Imagem: Paulo Vasconcellos Vasconcellos -- IOCIOCConflitosConflitosConflitos

TerritTerritóóriorio

§ Superfície? Espaço físico? Espaço delimitado?

§ Leitura múltipla

§ se forma a partir do espaço geográfico

t Lugar do cotidiano compartilhado

t Lugar do acontecer solidário

t Lugar da vida pulsante


t Lugar

t Não lugar – sistema de relações aberto

t Composto por:ØHomens - trabalhoØInstituiçõesØLeis normas,

legitimaçõesØMeio ecológico


§ caráter processual, de construção e reconstrução, resultado do jogo de interesses entre diversos atores sociais

§ Território... o lugar onde se vive junto...

§ Espaço de produção da vida, portanto da saúde

§realidade local é ponto de partida para o “gerenciamento de casos” na comunidade.


§ Territorialidade: é a forma como os agentes (políticos, econômicos e sociais) moldam a organização do território

§ Fronteiras: delimitam ou separam os lugares, os territórios e as paisagenst dividem povos, separam

nações e distanciam culturas

§ O processo de reprodução social ocorre em territórios e envolve produção, circulação, consumo, e outras atividades (lazer, estudo, etc.)

§ Neste processo as pessoas se relacionam, criam redes sociais

§ O relacionamento entre as pessoas nos lugaresse constrói no cotidiano (no dia-a-dia)

§ No dia-a-dia as pessoas se expõem a situações que beneficiam ou prejudicam sua saúde

TerritTerritóório rio

§ o valor do indivíduo depende, em larga escala, do lugar onde ele está

§ indica a sua possibilidade de acesso ao sistema de bens e serviços da cidade

§ a fartura ou escassez de recursos econômicos e sociais do território e do indivíduo são determinantes na utilização da rede intersetorial, concorrendo para o exercício diferenciado de cidadania.


§ Redes, territórios




§ Singularidade e Multiplicidade

§ O território é um espaço de relações (sociais, econômica e políticas), um sistema de objetos e de ações (fixos e fluxos) em permanente interação.

§ são nos espaços delimitados de poder onde os diferentes atores sociais que fazem uso do territóriobuscam viabilizar seus projetos e desejos para levar a vida (Milton Santos)

§ As condições de vida de grupos sociais nos territórios definem problemas, necessidades e insatisfações.

§ O território é definido pelo uso

Sem ligação não há

Conectividade

Sem ligação não há

Conectividade

A morfologia das redes não comporta um centro

A morfologia das redes não comporta um centro

linhas são mais importantes

do que os pontos

linhas são mais importantes

do que os pontos

cada ponto pode estar relacionado a uma infinidade

de linhas

cada ponto pode estar relacionado a uma infinidade

de linhas

REDEREDE

As redes e suas configurações

BA

C DB

A

C

D

A

B

C

D A B C

D

1 2

3 4

D

C G

H

FBA

E

Ponto estratégico

da rede

Antes da integração Após a integração

§ Compreender a dinâmica da conectividade significa compreender a rede.

§ Ao estabelecer uma nova conexão cada ponto da rede (pessoa, grupo ou instituição) amplia os limites da mesma.

§ Ainda que a morfologia das redes não comporte um centro e que a horizontalidade seja uma característica relevante, verifica-se em algumas redes uma estrutura hierárquica.

Hierarquia

LocalRegionalGlobal

AB

Oficinas de geração de

renda

Rádio comunitária

escola

Ambulatórios de especialidades

Igrejas

UPAS

Universidades

Associação de moradores

PACSONGs

Hospital geral

As vizinhanAs vizinhançças e as redesas e as redes

§ O espaço é constituído por fixos e fluxos

w Os fixos são os objetos geográficos w os fluxos o movimento que dá vida ao espaço

§ Cada nova forma de produzir gera uma nova organização social do espaço

§ Coexistência de diferentes estruturas espaciais

VizinhanVizinhanççaa

§

§

§A

BC

DE

Favela da maré, Rio de Janeiro

§ A lógica da cidade é sua própria (des)ordem§ Manifestações da vida urbana§ A cidade coloca lado a lado o que

diferentev Objeto altamente complexov Cores, sons, formas

““todas as coisas são todas as coisas são parecidas, mas coisas mais parecidas, mas coisas mais prpróóximas se parecem mais ximas se parecem mais que coisas mais distantesque coisas mais distantes””

((ToblerTobler, 1979), 1979)

VizinhanVizinhanççaa

Ambiente Físico§ Exposição (e.g poluição, barulho)§ Características físicas e estéticas

Infra-estrutura de Serviços§ Recursos que promovam estilos de vida saudáveis§ Serviços (inclusive os de saúde)

Ambiente Social§ Coesão social, redes, organizações§ Normas, comportamentos prevalentes§ Fontes de estresse

VizinhanVizinhançça como Unidade Espaciala como Unidade Espacial

§ Unidade de referência e ação com limites que a definem e a diferenciam do seu entorno, pelo uso de associações formais e informais, serviços e atividades

t Conjunto de relações sociais;

t Relação com instituições;

t Unidade “simbólica” com nome e identidade reconhecidos

Vizinhança como Contexto

§ As características de uma área não resultam simplesmente da localização geográficat mas sim de características (físicas e sociais) como status

socioeconômico, serviços públicos, comportamentos e culturas.

t E isto tem implicações importantes na saúde dos residentes destas áreas.

§ As diferenças de vizinhanças não são naturalmente determinadas, as desigualdades sócio-espaciais são suscetíveis a políticas específicas e portanto amenizáveis.

Slides: Slides: ChristovamChristovam BarcellosBarcellosCICT/FiocruzCICT/Fiocruz

Atributos individuais

Atributos do grupo


§ Redes, territórios,



§ Conclusões

Princípios da estratégia daSaúde da Família

adscrição da clientela

Territorialização

Planejamentobaseado na

realidade local

Diagnóstico daSituação de SaúdeESF

Situação de saúde

Condições sociais

Condições ambientais

Espaço

n múltiplos níveis também influenciam esta relação

ou do hospital

Equipe médica

Características do hospital Imagem: Sobrino, R

Efeitos contextuais (ecolEfeitos contextuais (ecolóógicos)gicos)

§ sem medir estes contextos, não se pode explicar:

w padrões de mortalidade ou morbidade

w propagação de epidemias

w transmissão sexual de doenças

w nem a transferência de comportamentos ou valores

§ As pessoas vivem em grupos, e a análise a nível individual não capta os efeitos dessa dimensão, incluindo as interações entre uma pessoa e outras na transmissão de infecções, comportamentos ou valores.

TEMPO TEMPO

LUGARLUGAR

PESSOAPESSOA

EspaEspaçço e Tempo o e Tempo -- dimensões indissocidimensões indissociááveisveis

Barcellos e Sabroza, 2001

Barcellos e Sabroza, 2001

Milton Santos, 1999

TerritTerritóórios rios -- EspaEspaçço geogro geográáficofico

§ O local está contido em uma totalidade social

§ base da organização dos serviços de saúde

§ suporte da vida da população

§ conformação dos contextos que explicam a produção dos problemas de saúde

§ território da responsabilidade e da atuação compartilhada

• ADSCRIÇÃO DE CLIENTELA• Definição precisa do território de atuação

• TERRITORIALIZAÇÃO• Mapeamento da área, compreendendo segmento

populacional determinado

Princípios da estratégia daSaúde da Família

•INTERDISCIPLINARIDADETrabalho interdisciplinar, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações

•VINCULAÇÃOParticipação na dinâmica social das famílias assistidas e da própria comunidade

•COMPETÊNCIA CULTURALValorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito

Características do processo de trabalho da ESF

Papel da Papel da TerritorializaTerritorializaççãoão

§ Demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços

§ Reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social

§ Estabelecimento de relações v Horizontaisv Verticais

Lugares, territLugares, territóórios e popularios e populaççãoão

Um território maior, possui vários territórios menores.

n O território nacional está dividido em 26 territórios estaduais e um distrito federal

n O município do Rio de Janeiro está dividido em:

v 10 áreas de planejamento

v 30 Regiões Administrativas (RA)

v 153 bairros

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE

AP 3.1

AP 5.1

AP 3.3

AP 4

AP5.2

AP 2.2

AP 3.2AP 1

AP 2.1

AP 5.3

319.826 hab. 607.058 hab.

669.800 hab.

708.780 hab.

935.947 hab.

867.788 hab.

365.832 hab.

564.279 hab.

265.648 hab.

632.293 hab.

Áreas Programáticas

Áreas de favela do Rio de Janeiro


§ Redes, territórios



§ a governabilidade relaciona-se à:

v liberdade de ação em situações controladas e não controladas no governo

v requer habilidades de conduzir um processo com definição clara de objetivos que, no entanto, poderão ser reformulados ou atéabandonados a depender dos resultados

SituaSituaçção de Saão de Saúúdede

Situação de Saúde

Problemas de Saúde

Necessidades de Saúde

Respostas Sociais

Perfil da Morbidade

Adaptação: Castellanos, 1995

§ É necessário “desterritorializar” as equipes. Retirá-las dos consultórios

§ reorganização da atenção, em virtude da existência prévia de uma rede de serviços atuando em outra lógica de organização

§ Rever conceito de família

§ Deixar de ser um “número de prontuário”

§ Estabelecimento de vínculos

§ Não estamos preparados para lidar com o sofrimento humano

§ avanços de integralidade na atenção

§ Equipes matriciais

§ unidades de saúde da família - "porta de entrada" do sistema municipal de saúde

§ consolidar a equipe de saúde da família, nos grandes centros urbanos

"aprendizado institucional", "aprendizado institucional",

§ dimensão da organização da atenção técnica -adequação às necessidades dos usuários e a qualidade dos serviços

§ dimensão organizacional do processo -acessibilidade e extensão de cobertura dos serviços oferecidos

§ dimensão das relações interpessoais - interação psicológica e social entre os profissionais e usuários na satisfação dos mesmos

TerritTerritóórios do SUSrios do SUS

§ Território-distrito

§ Território-área

§ Território-microárea

§ Território-moradia

Unidades Espaciais HierUnidades Espaciais Hieráárquicasrquicas

SCBairro

RA ou DAP

MunicípiosEstados

Regiões

PaísesContinentes

Mundo

individual

familiar

profissional

organizacional

sistêmica

Necessidades em saúde

Dimensões do Dimensões do ““TerritTerritóóriorio”” ou do cuidado em saou do cuidado em saúúdede

Imagem: Prof. Luiz Cecílio

O Território

O TerritO Territóóriorio

Camadas de InformaCamadas de Informaççõesões

RuasBase cartográfica

PoçosCondições ambientais

MortesEventos de saúde

Slide: Slide: ChristovamChristovam BarcellosBarcellosCICT/CICT/FiocruzFiocruz


§ É imprescindível reconhecer os principais fluxos do território...

vfluxo de informação, fluxo de pessoas, etc.

§ ...e das famílias acompanhadas.

vQuem freqüenta a casa? Onde trabalham? Quem estuda e onde estuda? Onde desempenham tarefas de lazer?

Dado Informação

Processo de análise crítica e produção de conhecimento

Resolução de um problema

Epidemiologia

Processo de construção da Informação

Todos os eventos de saúde se manifestam em pessoas

pessoas espaço fatores históricos e sócioeconômicos

Ao se trabalhar com registros de saúde para avaliar riscos, deve-se estimar a probabilidade de um evento ocorrer, ponderada pela distribuição de população a agregação de dados demográficos e de saúde em unidades espaciais para posteriormente calcular indicadores epidemiológicos.

O territO territóório e sua complexidaderio e sua complexidade

§ Não há receitas Contexto histórico e social

§ Subjetividade (saber / fazer)

§ Múltiplas interfaces (exemplo a questão da poluição do ar)

§ Nem sempre há evidências

§ Noção de saúde e doença- Construção histórica (social)

- Altamente subjetiva

- Níveis individual e coletivo (populacional)

Determinantes- Teia: biologia humana (hereditariedade, etc.),

ambiente, modos de vida (estilos de vida ou comportamentos), sistema de atenção (serviços de assistência médica)

§ Noção de saúde e doença- Construção histórica (social)

- Altamente subjetiva

- Níveis individual e coletivo (populacional)

Determinantes- Teia: biologia humana (hereditariedade, etc.),

ambiente, modos de vida (estilos de vida ou comportamentos), sistema de atenção (serviços de assistência médica)

§ identificação dos polos de atração

§ regionalização do atendimento

§ distâncias percorridas pela população e volumes envolvidos neste deslocamento

§ alertam para problemas de acesso,

sinalizando áreas com poucas opções,

configurando pontos de estrangulamento,

ou oportunidades de desconcentração e

regionalizações alternativas

§ O território e sua complexidade

§ Não há receitas

§ Contexto histórico e social

§ Subjetividade (saber / fazer)

§ Múltiplas interfaces (poluição do ar, violência)

§ Nem sempre há evidências

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