of 453/453
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA Doença invisível, medicina ambígua: a configuração clínica da LER/DORT Salvador 2006

Tese total em reviso sheila

  • View
    240

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Tese total em reviso sheila

  • UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS SOCIAIS

    LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA

    Doena invisvel, medicina ambgua: a configurao clnica da LER/DORT

    Salvador 2006

  • LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA

    Doena invisvel, medicina ambgua: a configurao clnica da LER/DORT

    Tese de doutoramento apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da Universidade Federal da Bahia, em cumprimento do requisito parcial para obteno do grau de doutor, sob orientao do Prof. Dr. Paulo Csar Alves.

    Salvador 2006

  • UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS SOCIAIS

    Doena invisvel, medicina ambgua: a configurao clnica da LER/DORT

    LUIZ CARLOS CORREIA OLIVEIRA

    Banca examinadora

    Prof. Dr. Paulo Csar Borges Alves (orientador) Prof. Dr. Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres Profa. Dra. Lys Esther Rocha Profa. Dra. Miriam Cristina Rabelo Profa. Dra. Mnica Oliveira Nunes

    Salvador, 2006

  • _______________________________________________________________________________ Oliveira, Luiz Carlos Correia O482 Doena invisvel, medicina ambgua: a configurao clnica da LER/DORT / Luiz Carlos Correia Oliveira. Salvador, 2006. 453 p.

    Orientador: Prof. Dr. Paulo Csar Borges Alves Tese (doutorado) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas.

    1. Experincia. 2. Fenomenologia. 3. Hermenutica. 4. Medicina do trabalho. 5. Narrativa. 6. Sade do trabalhador. I. Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas. II. Alves, Paulo Csar Borges. III. Ttulo. CDD 613.6

    _______________________________________________________________________________

  • Ao amigo Francesco Ripa di Meana, mdico do trabalho italiano que nos

    guiou na difcil travessia da medicina ocupacional para a sade dos

    trabalhadores na Bahia e, como legado, nos deixou o CESAT.

  • AGRADECIMENTOS

    Ao meu orientador, professor Paulo Csar Alves, pelo estmulo e pela pacincia com

    que acolheu as vrias modificaes desta tese.

    s professoras Miriam Rabelo e Iara Alves, pelas sugestes durante a qualificao,

    Luciana Duccini, assim como aos demais professores e colegas do ECSAS, pela

    interlocuo terica e pela acolhida fraterna no ambiente intelectual das nossas

    reunies s sextas-feiras.

    amiga Mnica Angelim, pelas nossas agradveis e frutferas conversaes sobre a

    LER/DORT, assim como os amigos Osvaldo Santana, Letcia Nobre, Lucia Rocha,

    Maria Cristina Martins, Norma Souto, Rita Fernandes e Suerda Fortaleza.

    Aos colegas do Ministrio do Trabalho, Carlos Miranda, Dival Ribeiro, Izabel

    Ornellas e Juarez Correia Barros.

    Aos colegas mdicos que se dispuseram gentilmente a serem entrevistados por mim.

    A Meigle Rafael, por ter propiciado, com afeto e amizade, a interlocuo durante a

    redao desta tese, assim como pela cuidadosa reviso que realizou de todo o texto.

    A Carlos Oliveira, pelo ombro irmo, amigo e sempre disponvel.

    A Sally, Liam e Thomas, com todo meu amor.

  • Resumo

    A LER/DORT (Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios steo Articulares

    Relacionados ao Trabalho) uma doena que cursa com dor crnica e incapacidade

    para o trabalho e que afeta em graus variados a sade e a vida dos doentes. A

    subjetividade dos sintomas e a inexistncia de um diagnstico morfofuncional

    conflitam o manejo clnico dos casos e a relao mdico-paciente. Os conceitos

    narrativa e experincia, sob uma perspectiva hermenutica e fenomenolgica, so

    utilizados para investigar duas dimenses do adoecimento que esto presentes nesse

    conflito: 1) a historicidade do conceito a dificuldade da medicina em objetivar esse

    sofrimento, que no impede a doena instituir-se na presena de certos elementos e

    situaes sociais e polticas; 2) a natureza hermenutica da clnica - com suas

    aberturas, incompletudes e o carter posicional do mdico, para mostrar que a

    doena institui-se na rede de ateno sade do trabalhador a partir de espaos

    sociais e polticos, cujas intersees so marcadas por interesses, conflitos e alianas

    transitrias. Confluncias e impasses prticos, cientficos, tericos, polticos, ticos,

    morais envolvidos na compreenso do fenmeno so evidenciados, de modo a

    subsidiar polticas de melhorias do exerccio profissional do mdico e da qualidade

    assistencial fornecida aos enfermos.

    Palavras-chave: Experincia - Fenomenologia Hermenutica - Medicina do

    Trabalho - Narrativa - Relao mdico-Paciente - Sade do Trabalhador

  • Abstract

    Work-Related Musculoskeletal Disorders (also known as Repetitive Strain Injury or

    Cumulative Trauma Disorders) are diseases characterized by chronic pain and

    incapacity which affect the health and lives of their sufferers to varying degrees. The

    subjective nature of their symptoms and the inexistence of a morph functional

    diagnosis make both the clinical assessment of such conditions and the insuing

    relationships between doctor and patient difficult. In this study, the concepts of

    narrative and experience are used from a hermeneutic and phenomenological

    perspective to investigate two important dimensions which arise from these

    difficulties. The first dimension is the conceptual historicity of the diseases, whereby

    despite the difficulty of their medical objectification they have become instituted

    owing to the presence of certain socio-political factors and situations. The second

    dimension is the hermeneutic nature of the clinical procedures in relation to the

    diseases with their openings, incomplitudes, ambiguities and the political nature of

    the doctors position. The investigation of these two concepts reveals that WMSDs

    are instituted within the network of occupational health via social and political

    spaces, the intersection of which are marked by differing interests, conflicts and

    transitory alliances. Practical, scientific, theoretical, political, ethical and moral

    confluences and impasses involved in the comprehension of the phenomena have

    been pointed out during the study in the hope of assisting in the improvement of the

    professional practices of doctors and the quality of services provided to the sufferers

    of WMSDs.

    Key Words: Experience Hermeneutics Narrative - Occupational Medicine - Patient-Doctor Relationship - Phenomenology

  • SUMRIO

    INTRODUO

    O conflito clnico da LER/DORT...........................................................................................12 1. Histria e conceituao da LER/DORT os nomes e as normas..............................................12 2. Os sintomas e a histria natural da LER/DORT......................................................................17 3. A clnica e o diagnstico da LER/DORT ..................................................................................22 4. Desdobramentos do conflito mdico-paciente e a proposta de estudo ........................................26

    PARTE I A historicidade da compreenso mdica da LER/DORT..................................................34

    CAPTULO 1 A LER/DORT como um problema de sade pblica nos Estados Unidos.....................44

    1. Uma breve reviso histrica ......................................................................................................44 1.1. Uma histria das CTD ....................................................................................................46

    CAPTULO 2 O Nascimento da LER/DORT no Brasil...............................................................................90

    1. Organizao dos trabalhadores e transformao da tenossinovite em doena do trabalho ........90 1.1. A "sade do trabalhador" e o contexto sindical ..........................................................92 1.2 Associao entre sindicalismo e medicina....................................................................96 1.3 A tenossinovite dos digitadores e o mtodo epidemiolgico dos cipistas ..............99 1.4 A idia da LER................................................................................................................103 1.5 As comisses de sade ..................................................................................................107

    2. A transformao mdica da tenossinovite em LER .................................................................113 2.1 A inspirao australiana................................................................................................115 2.2. O NUSAT de Belo Horizonte.......................................................................................119 2.3 Os Bancrios e a CUT ....................................................................................................131

    3 As Normas Tcnicas de So Paulo e Minas Gerais ..................................................................134 CAPTULO 3

    A epidemia australiana e o "estado da arte" da LER/DORT...........................................144 1. Repetitive Strain Injury: a epidemia australiana e a teoria iatrognica.................................. 144

    1.1 A hiptese de mudana na percepo de sintomas endmicos...............................149 1.2 Cumulative Trauma Disorders e Repetition Strain Injury: uma comparao entre as epidemias americana e australiana....................................................................................154 1.3 Da importncia de nomear e sobre indenizao ou seguros....................................158 1.4 A experincia australiana conforme Dembe...............................................................162

    2. O "estado da arte" do conhecimento da LER/DORT..............................................................164 2.1 Os mecanismos e a patognese das desordens musculoesquelticas.....................167 2.2 O modelo da equipe de Armstrong ............................................................................170 2.3 Mecanismos patolgicos da relao entre WRULDS e trabalho .............................178

    PARTE II Medicina do trabalho: uma especialidade clnica............................................................187

    CAPTULO 4 Uma histria do encontro clnico .......................................................................................193

  • 1. O encontro clnico ...................................................................................................................193 1.1 A relao mdico-paciente na era pr-moderna ........................................................197 1.2 O nascimento da medicina moderna...........................................................................205 1.3 A tecnologia mdica.......................................................................................................212

    2. O encontro mdico moderno: sucessos e crticas .....................................................................216 2.1 Investigaes e teorias que enfocam as relaes mdico-paciente..........................220 2.2 Estudos sociais e culturais.............................................................................................224 2.3 Medicina e estudos filosficos......................................................................................230

    CAPTULO 5 A hermenutica clnica.........................................................................................................233

    1. A interpretao clnica: uma hermenutica da medicina.........................................................233 1.1 O texto clnico .................................................................................................................235

    2. O telos do encontro clnico.......................................................................................................243 3. Objetividade mdica: seus ideais perceptivo e matemtico ......................................................249 4. A aquisio de habilidades: uma leitura de Maurice Merleau-Ponty por Hubert Dreyfus........................................................................................................................................ 254

    4.1 O arco intencional ..........................................................................................................255 4.2 Apreenso mxima: ao sem representao.............................................................258

    PARTE III Narrativas mdicas da experincia clnica da LER/DORT.............................................262

    1. A constituio da identidade narrativa ..................................................................................263 1.1 As dimenses da narratividade ...................................................................................266 1.2 Contexto relacional .......................................................................................................269

    2. O itinerrio metodolgico da pesquisa ....................................................................................270 2.1 A abordagem dos mdicos do trabalho .....................................................................272

    CAPTULO 6 O mdico do trabalho na empresa.................................................................................... 279

    1. A medicina do trabalho e a industrializao no Brasil no sculo XX......................................280 1.1 Do mdico de fbrica ao servio mdico de empresa ..............................................282 1.2 A atualidade do mdico do trabalho nas empresas .................................................288

    CAPTULO 7 O mdico do trabalho na percia previdenciria..............................................................322

    1. O contexto previdencirio brasileiro........................................................................................322 1.1 A percia mdica previdenciria .................................................................................327 1.2 A percia mdica e a LER/DORT..................................................................................331

    CAPTULO 8 O mdico do trabalho no Sistema nico de Sade..........................................................358

    1. A hegemonia do preventivismo................................................................................................359 2. O CESAT e os CEREST na Bahia...........................................................................................367

    CAPTULO 9 O mdico do trabalho no sindicato dos trabalhadores...................................................393

    1. O contexto sindical..................................................................................................................393 CONSIDERAES FINAIS.............................................................................................................452 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................................................................440

  • INTRODUO

  • 12

    O CONFLITO CLNICO DA LER/DORT

    1. Histria e conceituao da LER/DORT os nomes e as normas

    A LER/DORT (Leses por Esforos Repetitivos LER ou Distrbios steo Articulares

    Relacionados ao Trabalho DORT) um tipo especfico de doena ocupacional que

    surgiu no Brasil h menos de duas dcadas e que, em decorrncia da gravidade dos

    sintomas e da incidncia crescente entre trabalhadores de quase todas atividades

    econmicas dos vrios estados, se tornou o principal problema de sade pblica

    relacionado ao trabalho no pas: j responde por cerca de oitenta por cento dos

    "auxlios e aposentadorias" por doenas ocupacionais concedidas atualmente pela

    Previdncia Social (Brasil, 2001:245).

    Enquanto uma "doena do trabalho", a LER/DORT equivalente a um "acidente do

    trabalho" para fins de direitos trabalhistas e benefcios previdencirios dos

    trabalhadores afetados e, como tal, uma "entidade" definida pela Previdncia

    Social. O INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social), em sua ltima resoluo

    referente ao assunto, a Instruo Normativa INSS/98 de 05.12.2003, conceitua a

    doena do seguinte modo:

    Entende-se LER/DORT como uma sndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrncia de vrios sintomas, concomitantes ou no, tais como: dor, parestesia, sensao de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente [localizando-se] nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuro-ortopdicas definidas como tenossinovites, sinovites, compresso de nervos perifricos, sndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou no. Freqentemente so causas de incapacidade laboral temporria ou permanente. So resultado da combinao da sobrecarga das estruturas anatmicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperao. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilizao excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigncia de esforo localizado,

  • 13

    seja pela permanncia de segmentos do corpo em determinadas posies por tempo prolongado, particularmente quando essas posies exigem esforo ou resistncia, das estruturas msculo-esquelticas contra a gravidade. A necessidade de concentrao e ateno do trabalhador para realizar suas atividades e a tenso imposta pela organizao do trabalho so fatores que interferem de forma significativa para a ocorrncia de LER/DORT (Instruo Normativa INSS/98/2003:1).

    Essa definio longa e complexa para uma doena (sintomas organizados em

    sndromes que comprometem o sistema motor do corpo humano, explicadas atravs

    de uma causalidade representada por sobrecargas mecnicas ou psquicas, que so

    provocadas pelo trabalho) j prenuncia algumas dificuldades da Previdncia Social

    em lidar com esse tipo especfico de acidente do trabalho. Desde que foi

    regulamentada pela primeira vez, em 1987, ainda com a denominao de

    "tenossinovite dos digitadores", a Previdncia Social realizou pelo menos quatro

    modificaes de suas normas para caracterizar a LER/DORT, mudando seu nome,

    ampliando seu conceito e redefinindo os procedimentos mdicos que devem

    caracterizar a doena e a incapacidade para definir o afastamento do trabalho. A

    prpria Instruo Normativa de 2003 refere-se a si mesma como uma "atualizao

    clnica" e ressalta, desde sua introduo, a pluralidade de nomes pelos quais a

    doena tem sido denominada em sua tradio relativamente curta no Brasil:

    A terminologia DORT tem sido preferida por alguns autores em relao a outras, tais como, Leses por Traumas Cumulativos (LTC), Leses por Esforos Repetitivos (LER), Doena Cervicobraquial Ocupacional (DCO) e Sndrome de Sobrecarga Ocupacional (SSO), para evitar que na prpria denominao j se apontassem causas definidas (como, por exemplo: cumulativa nas LTC e "repetitivo" nas LER) e os efeitos (como por exemplo: "leses" nas LTC e LER) (Instruo Normativa INSS-98/2003: 1).

    Essas denominaes mltiplas tm a ver com os modos distintos e histricos de

    conceber a doena, e o texto previdencirio prontifica-se a esclarecer o assunto

    atravs de "elementos epidemiolgicos e legais" que a doena comporta,

    engendrados nos "aspectos histricos" que tm caracterizado essas anlises:

  • 14

    Com o advento da Revoluo Industrial, quadros clnicos decorrentes de sobrecarga esttica e dinmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto, apenas a partir da segunda metade do sculo [XX] esses quadros osteomusculares adquiriram expresso em nmero e relevncia social, com a racionalizao e inovao tcnica na indstria, atingindo, inicialmente, de forma particular, perfuradores de carto... (IN INSS 98/2003:1).

    De fato, desde o final do sculo XVII, com Ramazzini, considerado o pai da medicina

    do trabalho, a medicina observa e investiga de modo sistemtico as doenas que

    ocorrem em comunidades de trabalhadores, relacionando situaes especficas de

    sofrimento aos desdobramentos histricos de atividades econmicas do mundo

    industrial. Atualmente, o conhecimento de elementos da causalidade da LER/DORT

    ressaltado na Instruo/2003:

    A alta prevalncia das LER/DORT tem sido explicada por transformaes do trabalho e das empresas. Estas tm se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando apenas suas necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e servios e a competitividade do mercado, sem levar em conta os trabalhadores em seus limites fsicos e psicossociais. H uma exigncia de adequao dos trabalhadores s caractersticas organizacionais das empresas, com intensificao do trabalho e padronizao dos procedimentos, impossibilitando qualquer manifestao de criatividade e flexibilizao, execuo de movimentos repetitivos, ausncia e impossibilidades de pausas espontneas, necessidades de permanncia em determinadas posies por tempo prolongado, exigncia de informaes especficas, ateno para no errar e submisso a monitoramento de cada etapa dos procedimentos, alm de mobilirio, equipamentos e instrumentos que no propiciam conforto." (IN INSS 98/2003:1).

    Essa caracterizao da doena como uma entidade nosolgica especfica e resultante

    de sobrecargas fsicas e psquicas, assim como o carter epidmico de sua ocorrncia,

    no so prprios do Brasil. Quanto a isto, diz a Norma: "Entre os pases que viveram

    epidemias de LER/DORT esto a Inglaterra, os pases escandinavos, o Japo, os

    Estados Unidos e a Austrlia". Esse aspecto de pandemia da doena fez, inclusive,

    mudar o "conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforo fsico,

  • 15

    mais desgastante que o trabalho leve, envolvendo esforo mental, com sobrecarga

    dos membros superiores e relativo gasto de energia" (IN INSS 98/2003: 2).

    A partir dessa generalidade, o texto particulariza a histria da doena no Brasil como

    um desdobrar de nomes pelos quais respondeu e das legislaes sucessivas,

    previdencirias ou trabalhistas, que tentaram caracteriz-la para amparar e proteger

    trabalhadores. Relembra que, desde 1973, h registros de estudos apresentados em

    congressos mdicos brasileiros de casos de tenossinovite ocupacional entre lavadeiras,

    limpadores, engomadeiras e outros profissionais que trabalham utilizando

    movimentos das mos. Mas, alm desse interesse de pesquisas acadmicas e de

    reivindicaes de alguns setores sindicais de trabalhadores, a LER/DORT s surge

    oficialmente no Brasil com a Circular INAMPS n 501.001.55/10, de 07/11/1986, a qual

    equipara a tenossinovite ao conceito de acidente do trabalho, nos moldes em que este era

    definido pela Lei 6.367/76. Conforme ressalta Monteiro (1995:260), o texto dessa

    Circular no s considerou a tenossinovite como um tipo de leso imputvel ao

    acidente de trabalho como tambm ampliou para outras leses do sistema motor do

    corpo essa possibilidade, alm de abrir o usufruto conseqente do direito a outras

    categorias profissionais de trabalhadores que no fossem os digitadores:

    O disposto nesta circular aplica-se a todas as afeces que, relacionadas ao trabalho, resultem de sobrecarga das bainhas tendinosas, do tecido peritendinoso e das inseres musculares e tendinosas, sobrecarga essa que entre outras categorias profissionais freqentemente se expem os digitadores de dados, mecangrafos, datilgrafos, pianistas, caixas, grampeadores, costureiras e lavadeiras (Circular INAMPS 501.001.55/10 de 07/11/1986, citado por Monteiro, 1995:260).

    Essa orientao geral voltada para as leses e exigncias profissionais importante,

    pois nela se inaugura o que pode ser identificado como um sentido originrio da

    LER/DORT em termos de leso e da repetitividade dos movimentos como causa da

    doena, elementos observados tanto nas velhas lavadeiras quanto nas novas

    profisses de digitadores. A reforma da Norma Regulamentadora n 17, publicada

  • 16

    pelo Ministrio do Trabalho em 1990 e que modificou a Portaria 3214/78, traz essa

    indicao, na medida em que normatiza o limite das cargas, posies, movimentos e

    mobilirios do posto de trabalho.

    Nos anos 90, frente ao nmero cada vez maior de casos da doena, j foi possvel

    sistematizar os dados da experincia clnica nacional e identificar as novas categorias

    de trabalhadores atingidos e susceptveis. Em 1991, o ento unificado Ministrio do

    Trabalho e Previdncia Social, inclua, na sua srie de Normas Tcnicas para Avaliao

    de Incapacidade para o Trabalho, aquela referente LER, que explicitava os critrios

    de diagnstico e tratamento, ressaltava aspectos epidemiolgicos, com base na

    experincia do Ncleo de Sade do Trabalhador do INSS de Minas Gerais, ao tempo

    em que descrevia casos entre diversas categorias profissionais, tais como: digitador,

    controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicotes, montador

    de tubos de imagem, operador de mquinas, operador de terminais de computador,

    auxiliar de administrao, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista,

    escriturrio, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratrio,

    vidraceiro e vulcanizador (INSS IN 98/2003:2).

    Cada vez mais, trabalhadores de diferentes profisses em ramos de servio ou

    indstria passavam a fazer parte das comunidades atingidas pela doena. A segunda

    reviso da Nota Tcnica MPAS/91 produziu a Norma Tcnica/93, "amplamente

    discutida pela sociedade civil" (conforme sua prpria apresentao), que definiu

    como LER o nome da doena. No rol das causas e da relao com o trabalho, passou-

    se a reconhecer, "na sua etiologia", "alm dos fatores biomecnicos, os fatores

    relacionados organizao do trabalho". Isto , alm das posies, posturas e

    movimentos corporais repetitivos, "fatores organizacionais e psicossociais ligados ao

    trabalho tambm passaram a ser considerados na causalidade da doena". Com

    isto, deveriam ser tambm valorizadas as percepes subjetivas que o trabalhador

    tem dos fatores de organizao do trabalho. Prossegue o texto da Norma:

  • 17

    Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: consideraes relativas carreira, carga de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A "percepo" psicolgica que o indivduo tem das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho" (ib.: 3).

    A denominao LER permaneceu at que, no final da dcada de 90, a Norma Tcnica

    n 606/98 do INSS muda outra vez o nome da doena, desta vez para DORT,

    considerando-a como

    [...] uma sndrome clnica caracterizada por dor crnica, acompanhada ou no de alteraes objetivas, que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores, em decorrncia do trabalho e que pode afetar tendes, msculos e nervos perifricos [...] (Ministrio da Sade, 2001: 424)

    Essa preciso anatmica exigida pelo INSS na caracterizao da doena, entretanto,

    " difcil" e "o nexo com o trabalho tem sido objeto de questionamento, apesar das

    evidncias epidemiolgicas e ergonmicas" (ib.:424). Isto justifica a ltima reviso da

    Instruo Normativa de 2003 que decide, inclusive, agrupar as palavras LER e DORT

    no novo nome da doena.

    2. Os sintomas e a histria natural da LER/DORT

    Conforme registrado acima, os principais sintomas da LER/DORT so a dor crnica,

    espontnea ou decorrente de certas movimentaes passivas ou ativas do corpo, e

    certas sensaes, ou sintomas qualificados como "sensao de" fraqueza, peso,

    cansao, dormncia, formigamento, agulhada, choque etc. Esses sintomas resultam

    em incapacidade, a dificuldade progressiva para o uso das mos, dos membros

    superiores ou da parte do corpo afetada pela doena, a qual deve ser definida pelo

    mdico. Alm dos sintomas, em certos casos, possvel identificar, ao exame clnico

    ou observao direta, elementos de um processo inflamatrio crnico no especfico,

    s vezes acompanhado de atrofias musculares ou alteraes sseas e neurolgicas

  • 18

    nas zonas anatmicas comprometidas. Para o diagnstico, importante, como

    ressalta o Manual de Doenas do Trabalho do Ministrio da Sade, a descrio

    cuidadosa desses sinais e sintomas quanto localizao, forma e momento de

    instalao, durao e caracterizao da evoluo, intensidade, bem como os fatores

    que contribuem para a melhora ou o agravamento do quadro clnico (Brasil,

    2001:425).

    Nessa tarefa complexa do diagnstico de LER/DORT, a Instruo Normativa INSS

    98/2003 tenta fazer coincidir com o texto do Ministrio da Sade as indicaes de

    procedimentos e condutas clnicas. Desde o princpio, relembra, o diagnstico segue

    os mesmos passos rotineiros que a clnica possui em sua prtica:

    O diagnstico de LER/DORT consiste, como em qualquer caso, nas etapas habituais de investigao clnica, com os objetivos de se estabelecer a existncia de uma ou mais entidades nosolgicas, os fatores etiolgicos e de agravamento (IN INSS 98/2003:4).

    Antes de qualquer coisa, o texto da Instruo/2003 nos adverte, a LER/DORT uma

    doena como todas outras, ou seja, uma entidade nosolgica cuja constatao

    obedece aos mesmos princpios, procedimentos e seqncias com os quais a clnica

    sempre operou em seus diagnsticos. Alm da investigao tradicional e dos

    mesmos passos de uma nosologia definindo o seu objeto, a clnica deve definir

    tambm uma estrutura de causalidade da doena e as possibilidades de evoluo do

    curso do mal ou de seu prognstico. Pode-se dividir, para fins de descrio, trs

    passos ou etapas do exame clnico tradicional.

    O primeiro a anamnese, o "rememorar" dos sintomas que o doente faz ao mdico no

    momento da consulta e que compreende: (1) a histria da molstia atual, (2) o

    interrogatrio sistemtico sobre o funcionamento dos aparelhos e sistemas do corpo, (3)

    o interrogatrio dos hbitos e comportamentos especiais de cada doente e (4) seus

    antecedentes particulares, pessoais e familiares. Ao final desse primeiro interrogatrio e

  • 19

    havendo suspeita de doena decorrente do trabalho, deve-se obter a histria

    ocupacional do doente, ou seja, "um retrato dinmico de sua rotina laboral" para

    identificar as possveis situaes que comprometeram a sua sade (ib.: 5). O passo

    seguinte o exame fsico, que se caracteriza pela observao direta do mdico sobre o

    corpo do doente e seu objetivo identificar e descrever "sinais clnicos" visveis,

    palpveis ou audveis, no corpo e nos movimentos ou funes do doente. A terceira

    etapa, que pode ser prescindvel ou imprescindvel para o diagnstico, dependendo

    da suspeita clnica, compreendida pelos "exames indiretos" ou exames

    complementares que fazem parte da rotina clnica e suas condutas teraputicas

    (exames de sangue, urina, radiografias, tomografias etc.). No caso especfico da

    LER/DORT, relembrando o que se refere aos sintomas, o texto em questo nos

    informa que:

    [...] as queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT so dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos relatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva, alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal). So queixas encontradas em diferentes graus de quadro clnico (IN INSS 98/2003:4).

    Para o raciocnio clnico, a subjetividade e a diversidade sintomatolgica devem ser

    compreendidas nas "variaes do tempo" dos sintomas e nas localizaes no corpo

    do doente. Essa caracterizao temporal, uma compreenso histrica da doena,

    pressupe um desdobrar crnico de sintomas que se relacionam a tarefas ou

    situaes mrbidas de trabalho:

    O incio dos sintomas insidioso, com predominncia nos finais da jornada de trabalho ou durante os picos de produo, ocorrendo alvio com o repouso noturno e nos finais de semana. Poucas vezes o paciente se d conta de sua ocorrncia precocemente. Por serem intermitentes, de curta durao e de leve intensidade, passam por cansao passageiro ou "mau jeito" (ib.:4).

  • 20

    Os sintomas iniciais, vagos e imprecisos, so agravados pela continuao do

    desempenho das tarefas durante a atuao profissional:

    A necessidade de responder s exigncias do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informao e outras contingncias, principalmente nos momentos de crise em que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo (ib.:4).

    Esse o terreno frtil onde se instalam ou se agravam, aos poucos, os componentes

    sintomticos do quadro clnico da doena. Antes intermitentes, os sintomas tornam-

    se cada vez mais presentes nas jornadas de trabalho, invadem mais e mais as noites e

    os fins de semana dos trabalhadores. Muitos deles procuram mdicos, divididos

    entre a dor e as demandas profissionais, mas nem sempre obtm orientao eficaz no

    sentido de deter a progresso do problema:

    Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatrios e sesses de fisioterapias, que "mascaram" transitoriamente os sintomas, sem que haja ao de controle de fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece, assim, submetido sobrecarga esttica e dinmica do sistema msculo-esqueltico e os sintomas evoluem de uma forma to intensa que sua permanncia no posto de trabalho se d s custas de muito esforo. No ocorrendo mudanas nas condies de trabalho, h grandes chances de piora progressiva do quadro clnico (ib.:4).

    Nessa fase ocorre para o trabalhador o comprometimento tanto de suas atividades

    ocupacionais quanto das atividades cotidianas, a higiene domstica e pessoal, por

    exemplo. A gravidade e durao das crises o deprimem e submetem cada vez mais

    condio de doente e incapacitado. Aos poucos, algo que a clnica compreende

    atravs de uma "histria natural da doena" e que engendra sintomas e condies de

    trabalho, instala-se no corpo e adquire uma autonomia em relao aos seus prprios

    fatores causais:

    Com o passar do tempo os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter contnuos, com a existncia de crises de dor intensa, geralmente desencadeada por movimentos bruscos,

  • 21

    pequenos esforos fsicos, mudana de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfao e tenso. s vezes as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas caractersticas j fazem parte de um quadro mais grave de dor crnica, que merecer abordagem especial por parte do mdico, integrado em uma equipe multidisciplinar. (ib.: 4).

    Embora muitos dos sintomas sejam subjetivos, o quadro clnico exige mudanas no

    trabalho e na prpria vida do doente. " comum que se identifiquem evidncias de

    ansiedade, angstia, medo e depresso, pela incerteza do futuro, tanto do ponto de

    vista profissional como pessoal" (ib:.4), principalmente em decorrncia da dor crnica

    que se instala como um fator determinante no corpo e vida do doente. Sobre esse

    aspecto, a mesma Instruo 2003 ressalta:

    Especial meno deve ser feita em relao dor crnica dos pacientes com LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contnua, espontnea, atingindo segmentos extensos, com crises lgicas de durao varivel e existncia de comprometimento importante das atividades da vida diria. Estmulos que, a princpio, no deveriam provocar dor, causam sensaes de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exame fsico podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente que por definio so subjetivas (ib.: 4-5).

    A dor toma conta dos movimentos do doente. Essa autonomia, que j supe um

    carter crnico e prenuncia uma vida longa e prpria para a doena, pode reduzir-se

    a um quadro exclusivo de sintomas subjetivos, sem evidncias observao direta do

    mdico no corpo do doente. A conseqncia enfatizada, de modo surpreendente,

    pela prpria Instruo/2003:

    Essa situao freqentemente desperta sentimentos de impotncia e desconfiana no mdico, que se julga "enganado" pelo paciente, achando que o problema de ordem exclusivamente psicolgica ou de tentativa de obteno de ganhos secundrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluo extremamente incmoda e sofrida traz depresso e falta de esperana, despertando o sentimento e a necessidade de "provar a todo custo" que realmente tm o problema e que no se trata de "inveno de sua cabea" (ib.: 5).

  • 22

    Se, da perspectiva da visibilidade mdica da leso os sintomas tornam-se

    inteiramente subjetivos, conforme vimos, a causalidade da suposta doena tambm

    repousa sobre uma outra histria:

    To fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico de sua rotina laboral: durao de jornada de trabalho, existncia de tempos de pausas, foras exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao de musculatura e segmento do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga esttica, formas de presso de chefias, exigncias de produtividade, existncia de prmio por produo, falta de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho ou na organizao do trabalho, existncia de ambiente estressante, relaes com chefes e colegas, insatisfaes, falta de reconhecimento profissional, sensao de perda de qualificao profissional. (ib.: 6).

    Essa causalidade ecltica, que agrupa movimentos corporais, esforos, posturas e

    gestos, organizados no tempo da jornada de trabalho e no espao do corpo do

    trabalhador, movido por ritmos e presses de gesto e organizao do trabalho,

    relaes interpessoais etc., "no pode ser compreendida matematicamente",

    reconhece a Instruo/2003 (ib.:6). Esses elementos, do mesmo modo que a histria

    clnica, devem ser interpretados do ponto de vista de uma "histria natural"

    fundamentada, inclusive, fora da medicina, no mbito de conhecimentos que se

    sedimentam em conceitos como ergonomia, ambiente, higiene, risco, administrao,

    etc.: "Em condies ideais, a avaliao mdica deve contar com uma anlise

    ergonmica, abrangendo o posto de trabalho e a organizao do trabalho" (ib.:6).

    3. A clnica e o diagnstico da LER/DORT

    Frente a um paciente com uma histria clnica e ocupacional sugestiva da presena

    de LER/DORT, como o mdico deve prosseguir at poder confirmar sua hiptese

    diagnstica? Nesse ponto, a tradio clnica prescreve a anlise dos sinais diretos

    obtidos pelo exame fsico e dos dados indiretos obtidos pelos exames

  • 23

    complementares. Sobre esses passos, a Instruo 2003 no se pronuncia. O item

    referente ao exame fsico no traz observaes e o referente aos exames complementares

    apenas recomenda que a solicitao de exames deve atender a um "raciocnio clnico"

    e uma "hiptese diagnstica" definida. Essa omisso aparente apenas ratifica os

    preceitos gerais da OS 606/98 quanto ao exame fsico e reafirma que "so minoria os

    casos em que os exames complementares apiam o diagnstico; exames laboratoriais,

    raios-X e eletroneuromiografia no se tm mostrado eficazes na deteco de DORT"

    (ib.:30).

    A tradio dos ltimos cinco anos sustentou-se, entretanto, nos ensinamentos dessa

    Norma INSS 606/98, a qual dizia que a DORT era uma doena com um diagnstico

    "eminentemente clnico e comumente difcil" e ressaltava a importncia do exame:

    "mais uma vez chamamos ateno para o fato de que o mais importante para o

    fechamento do diagnstico o exame fsico bem feito, irrepreensvel, se possvel" (ib:

    31). Havia, nesse caso, uma exigncia especial de identificar algumas sndromes que

    pudessem ser circunscritas em termos de leso e espacializao anatmica,

    apresentadas por um quadro clnico definido como um conjunto nosolgico e depois

    classificadas como DORT, aps consideraes sobre a relao ou nexo com o

    trabalho. O termo DORT, porm, "no aceito como diagnstico clnico", dizia a OS

    606/98 (ib.: 30); preciso investigar a presena ou ausncia de algum tipo especfico

    de leso, precisar sua natureza patolgica, a qual pode ser uma inflamao, uma

    compresso neurolgica ou de outra natureza no reconhecida (ib.:30).

    Essa generalidade classificatria inclui, entre as sndromes que compem as DORT,

    leses de natureza inflamatria, tais como tendinite, sinovite, tenossinovite,

    epicondilite, epitrocleite, bursite etc; leses resultantes de compresso de certos

    nervos perifricos com neurites sensitivas ou motoras; e leses com patognese

    desconhecida, como os cistos sinoviais (ib.: 33-38). O segundo ponto que exige uma

    definio clnica a regio anatmica afetada no corpo do doente. No mbito do

  • 24

    diagnstico da DORT, necessrio que o mdico aponte os grupamentos sseos,

    musculares ou neurolgicos comprometidos pela leso, alm de especificar os

    segmentos anatmicos atingidos. Desse modo, sndrome do tnel do carpo, sndrome do

    pronador redondo, tendinite bicipital, etc. (ib.:33-38) so exemplos de sndromes

    constitudas por entidades mrbidas j bem conhecidas na tradio clnica, que

    tambm podem ter uma etiologia ocupacional e serem catalogadas como DORT, a

    depender das relaes que possam ser estabelecidas com as condies de trabalho.

    Mas, na maioria dos casos, sobretudo nas fases iniciais de adoecimento, os sintomas

    so preponderantes no diagnstico, o qual apia-se muito mais sobre as queixas do

    paciente e de uma avaliao mdica do conjunto desses elementos clnicos.

    Alm desses procedimentos direcionados, o mdico deve ter sempre em mente o

    diagnstico diferencial com outras doenas cujo quadro clnico pode confundir-se

    com a LER/DORT, sndromes smiles que no tenham uma etiologia ocupacional.

    Entre as entidades mrbidas que mais se confundem, ou que se alegam confuso,

    est a fibromialgia ou sndrome da fadiga crnica, a qual cursa com dores e

    comprometimento do sistema msculo esqueltico, mas no tem relao com

    esforos ou presses psicolgicas (ib.: 38).

    Finalmente, aps definir a especificidade patolgica da leso, sua circunscrio nos

    tecidos do corpo e nas regies anatmicas afetadas, o mdico deve fazer

    corresponder esse quadro clnico, bem ou mal definido, a uma causalidade situada

    no trabalho. Essa definio determinante para o doente, pois a existncia de um

    nexo positivo com o trabalho define para ele o carter acidentrio da doena,

    assegura seu direito ao afastamento do trabalho e aos benefcios previdencirios no

    caso de incapacidade, garante estabilidade no emprego e pode propiciar ganhos em

    litgios trabalhistas e cveis contra o empregador. A Norma prescreve que para a

    definio da incapacidade, o mdico deve contar com "a avaliao ergonmica do

    posto de trabalho, a realizao de fora para o desempenho da funo, as posturas

  • 25

    inadequadas e o tempo de exposio a estes fatores", para no expor novamente seu

    doente aos mesmos agravantes da doena (ib:31). Cada deciso se refere, porm, a

    um caso; isto , uma regra geral invivel:

    A avaliao da incapacidade laborativa levar em conta cada caso particular, dependendo das queixas clnicas, dos achados do exame fsico e do diagnstico firmado em relao atividade exercida pelo segurado. Deve-se sempre confrontar o quadro clnico frente postura e aos gestos envolvidos na atividade de trabalho (maneira como o trabalho executado) (ib.:39).

    Em suma, a LER/DORT " um termo genrico", usado para denominar um grupo de

    sintomas representados por dores e limitaes dos movimentos que comprometem

    mos, punhos, braos, cotovelos, pescoo ou ombros, que acometem cada vez mais

    trabalhadores de todos os ramos ou atividades econmicas e que possui trs causas

    principais: posturas foradas, movimentos repetitivos e tenses ou stress psicolgico

    no trabalho.

    O problema com que a medicina se defronta na abordagem dos doentes ou suspeitos

    de LER/DORT que apenas certa percentagem dos casos apresenta-se com um

    "quadro clnico e patolgico completo", claro e florido (como a tenossinovite aguda, a

    sndrome do tnel do carpo e a epicondilite podem apresentar). A maioria deles

    caracteriza-se por sintomas subjetivos e sinais difusos ou ausentes. Esses sintomas

    permanecem para o mdico sem uma "comprovao" correspondente nas estruturas

    anatmicas comprometidas ou nas correlaes com o trabalho. Nessas situaes, a

    confiana do mdico no doente oscila entre sintomas referidos como desesperantes,

    mas que no se coadunam com a pobreza de sinais fsicos; o clnico deve ater-se aos

    sintomas e histria do paciente, mas no deve desistir de procurar outros signos

    que podem ser obtidos atravs de exames complementares (radiografias, ultra-som,

    eletroneuromiografia etc), os quais lhe permitiro perceber ou visualizar alguma

    leso ou disfuno de modo objetivo e, assim, caracterizar melhor o diagnstico da

    doena.

  • 26

    Nestes casos, paira sempre uma suspeita de dvida na relao entre o mdico e o

    paciente. Como j se pode imaginar, a importncia epidemiolgica da doena faz

    ressoar ainda mais essas dvidas e o conflito entre mdico e paciente aumenta desde

    a ocasio do diagnstico. Comea aqui o interesse especfico da pesquisa: o conflito

    da interpretao de sintomas, o estabelecimento da relao com o trabalho, o

    diagnstico diferencial e as "polmicas acirradas quanto natureza da doena",

    causas, evoluo, tratamento, prognstico e preveno. Esse debate "tem envolvido e

    dividido profissionais, instituies pblicas, empresrios e trabalhadores", afirma o

    ergonomista Francisco Lima, da Universidade Federal de Minas Gerais (Lima,

    2003:77).

    4. Desdobramentos do conflito mdico-paciente e a proposta de estudo

    As divises e conflitos acima referidos podem ser vistos tanto em seus aspectos

    mdicos, internos ao diagnstico clnico, como acabamos de ver, quanto a partir de

    uma perspectiva social, adotada por Lima (2003), num ensaio que segundo ele

    mesmo vem a ser uma "resposta" ao "ponto de vista oficial dos empresrios mineiros

    sobre a questo da LER, expresso atravs de mdicos que chefiam os servios de

    sade de importantes empresas da Regio de Belo Horizonte, Betim e Contagem"

    (ib.:77). Em resposta posio de uma "medicina do capital", Lima situa-se do lado

    "que seria o ponto de vista do trabalho" (ib.:77). Para ele, a posio do capital

    desqualificar a LER/DORT como doena e com relao ao trabalho e, nesta tarefa, a

    medicina, que se encontra assim dividida, est em parte atrelada a interesses

    econmicos. Esse autor ressalva, porm, que:

    [...] mesmo mdicos e ergonomistas alinhados aos interesses dos empresrios so bastante enfticos em afirmar que as LER no so uma doena poltica. Entretanto, ao adotarem certas explicaes e procedimentos consentneos com a sua posio de classe, esses profissionais acabam restringindo, na prtica, as possibilidades de compreenso e de preveno das LER (ib.:78).

  • 27

    Apesar de seu vis ideolgico, o ensaio de Lima enfatiza alguns dos principais

    argumentos que tem caracterizado a discusso social do fenmeno LER/DORT na

    atualidade, alm, claro, da contradio aparente dos discursos internos da medicina

    sobre o diagnstico da doena. Primeiro, a "querela dos nomes", o desacordo entre

    "os conceitos e a realidade da doena", em que cada "mdico especialista" defende

    um estatuto para a leso e um tipo de relao com o trabalho (ib.: 78). Segundo, o

    problema das "predisposies" doena, vistas como "fragilidade" individual,

    familiar ou, ainda, de certos grupos especficos (de gnero, por exemplo, em relao

    ao qual se registra a LER/DORT como "doena das trabalhadoras") (ib.: 78). O

    terceiro aspecto a objetividade do diagnstico mdico e que se constitui tambm no

    interesse particular de pesquisa do presente trabalho. Sobre isto, diz Lima:

    O diagnstico mdico reclamado pelos empresrios deve ser "objetivo" e fundado em anlises "tcnicas", preferencialmente estabelecido com ajuda das evidncias "visveis" dos exames clnicos e laboratoriais. Nada aparentemente mais justo e assentado no bom senso. Mas que concepes da doena e da dor fundam este "bom senso"? Para ser reconhecida, a doena precisaria ser visvel e palpvel, no sentido mais literal: no pode ser apenas ressentida pelos indivduos experincia subjetiva , deve ser comprovada pelo olhar neutro e objetivo do mdico e de seus instrumentos: h que haver leso detectvel atravs de "sinais visveis" (ib.:80).

    Para a suposta medicina dos empresrios, a LER/DORT deve ser uma entidade

    mrbida objetiva e visvel, que s pode ser acolhida pela tcnica e atravs do olhar

    neutro do mdico. Para Lima, todo esse questionamento pfio em seus resultados,

    pois apenas ope o conhecimento mdico ao conhecimento leigo, a especializao

    excessiva perda de uma "medicina popular", num processo em que "os especialistas

    passam a deter a verdade sobre os corpos" (ib.:80).

    Apesar da crtica, Lima subscreve a idia de uma supremacia do conhecimento

    mdico, no qual residiria a verdade, sobre o conhecimento leigo da enfermidade. No

  • 28

    caso da LER/DORT, sua concluso, suas expectativas de esclarecimento sobre esta

    doena so depositadas no desenvolvimento do saber mdico:

    As patologias msculo-esquelticas que podem provocar sintomas dolorosos so inmeras, mas o que ocorre na prtica clnica diria que, luz do conhecimento cientfico atual, no conseguimos diagnosticar a razo etiolgica do quadro doloroso na maioria dos pacientes. Vrias pesquisas devem ser e esto sendo realizadas no sentido de tentar esclarecer ou at descartar uma possvel causa anatmica da leso (ib.:.81).

    A falta de uma definio "para explicar a etiologia da dor" perigosa, adverte esse

    autor, porque "leva gua para o moinho da tese do fingimento", que termina muitas

    vezes em humilhao dos doentes perante mdicos, familiares, empregadores,

    amigos etc. Essa incerteza, receita Lima, deve ser contraposta por pesquisas "mais

    srias sobre a psicofisiologia da dor", "desde que se reconheam os atuais limites do

    saber mdico" (ib.:81).

    Aqui, meu interesse de pesquisa afasta-se dessa discusso, na medida em que

    considera que ela tangencia o problema, sem abord-lo diretamente. De imediato,

    emerge como uma questo no respondida nessa compreenso, esta pergunta: como

    possvel que a medicina contempornea, apesar dos recursos e inovaes

    tecnolgicos de que dispe, no consiga definir uma doena cujos sintomas parecem

    to evidentes e que se dissemina to amplamente entre as mais diversas categorias de

    trabalhadores?

    A partir dessa questo inicial, observa-se uma contradio no argumento de Lima,

    quando este considera como dado que "as LER no so uma doena poltica" e, desse

    modo, posiciona-se ao lado dos "mdicos e ergonomistas alinhados aos interesses dos

    empresrios". Talvez seja justamente pelo fato de negar esse carter poltico que a

    LER/DORT possui, que esses defensores do capital podem muito bem utilizar o

    argumento que lhes permite reclamar da falta de objetividade da medicina em tornar

  • 29

    a doena visvel a qualquer um que queira v-la, independente da posio social ou

    ideolgica que esse observador possa assumir.

    De fato, Lima tem razo quando reclama que muitos mdicos do trabalho no

    reconhecem a doena "apenas ressentida" pelos pacientes e renegada como uma

    "experincia subjetiva" e sem valor para o diagnstico clnico. Mas soa romntica a

    sua esperana de, no futuro, "diagnosticar a razo etiolgica do quadro doloroso na

    maioria dos pacientes", atravs de pesquisas que esclaream ou descartem "uma

    possvel causa anatmica da leso" (ib.:81).

    O problema da objetividade e subjetividade na medicina antigo e tem sido muito

    discutido, especialmente quando ela opera enquanto prtica, ou seja, como clnica, a

    aplicao particular do conhecimento da doena pelo mdico pessoa do seu

    paciente (Svenaeus, 2000). Na definio de uma conduta diagnstica ou teraputica

    do mdico do trabalho frente s necessidades do seu paciente e, especialmente, no

    caso da LER/DORT, impossvel deixar de ver o jogo ambguo entre subjetividade e

    objetividade que perpassa essas condutas clnicas o qual no me parece que ser

    resolvido por uma "razo etiolgica" e nem por uma psicofisiologia da dor.

    No caso das epidemias da LER/DORT, na maioria dos pases industrializados e no

    Brasil, muitos pesquisadores tm observado que a doena institui-se historicamente

    engendrando-se a partir de uma srie de fatores sociais que tm fora poltica

    suficiente para inserirem uma contribuio ao fenmeno na sua constituio mdica

    enquanto doena. desse modo histrico que a medicina tem conseguido dar

    positividade s doenas do tipo LER/DORT.

    Por isso a pesquisa deseja problematizar, inicialmente, esse lado poltico da

    LER/DORT. Isto significa estudar a histria do fenmeno a partir de seus efeitos, de

    certas caractersticas sociais que contriburam para redimensionar sua estrutura atual

  • 30

    de sentidos. Estudar a LER/DORT como uma "doena poltica" significa examin-la

    como um conceito mutvel, para poder compreend-la como uma enfermidade ou

    um fenmeno social cuja historicidade e contextos apontam para sentidos mais

    amplos e profundos do que os interesses corporativos de mdicos ou de empresrios.

    Mas, alm dessas caractersticas histricas do desenvolvimento do conceito, a

    pesquisa volta-se para examinar tambm a aplicao prtica que o mdico faz desse

    conhecimento diante do paciente com diagnstico ou suspeita de LER/DORT. A

    descrio dessa experincia clnica do mdico do trabalho constitui, portanto, o

    segundo momento da pesquisa.

    Assim, o estudo possui dois eixos correlacionados. O primeiro o estudo da

    instituio da LER/DORT no seio do conhecimento mdico enquanto uma doena

    ocupacional, ressaltando a historicidade do conceito e certos fatores que esto

    presentes em diversos surtos epidmicos da doena descritos no Brasil e em alguns

    pases industrializados do mundo ocidental. O segundo considera que a "medicina

    do trabalho", definida como uma clnica especializada em diagnosticar doenas e

    relacion-las ao trabalho, o campo em que ocorre a "prtica" desse conhecimento.

    Aps a exposio do referencial terico que fundamenta a clnica nos planos

    epistemolgico, ontolgico e histrico, descreve, atravs de narrativas de mdicos do

    trabalho, como se institui a experincia clnica pessoal do mdico perante o paciente

    com diagnstico de LER/DORT.

    A exposio da pesquisa desdobra-se em trs partes. A primeira constar de trs

    captulos, que descrevem: 1) a instituio do conhecimento mdico da LER/DORT

    nos EUA (com referncias a episdios epidmicos em outros pases industrializados

    do mundo Ocidental) nos dois ltimos sculos; 2) a instituio da LER/DORT no

    Brasil a partir da segunda metade da dcada de 1980; 3) a ascenso e queda sbitas

    da epidemia australiana que ocorreu durante o perodo entre 1985-1987 e a

  • 31

    configurao atual (o "estado da arte") do conhecimento mdico dessa enfermidade.

    A opo por essa seqncia na organizao dos captulos dessa parte inicial deve-se

    ao fato de o tratamento ou enfoque mdico da epidemia em questo nos Estados

    Unidos operou como modelo para a conduta mdica no Brasil frente sua

    emergncia e desenvolvimento, em perodo bem posterior ao caso dos EUA

    conforme se evidencia na apresentao histrica da epidemia no Brasil, no captulo

    seguinte. Quanto ao caso australiano, seu modelo de apreenso dessa doena

    diferencia-se daquele fornecido pelos EUA. Tornou-se fundamental abord-lo em

    separado, por isto e tambm porque a experincia australiana, mais que a americana,

    influenciou diretamente a conduta prtica dos mdicos brasileiros diante da

    LER/DORT. Alm disto, porque na Austrlia tornou-se patente a diversidade de

    interpretaes mdicas sobre o fenmeno do adoecimento. Por fim, os variados

    modos de apreenso desse fenmeno so compreendidos como contribuies que

    vieram a consolidar uma percepo geral hoje aceita pela comunidade mdica

    internacional: o estado da arte.

    A segunda parte est dividida em uma introduo (que busca definir a medicina do

    trabalho enquanto uma especialidade clnica), e mais dois captulos, nos quais

    analisado o carter epistemolgico e ontolgico da prpria clnica mdica,

    considerando-a como um empreendimento acima de tudo hermenutico, que ocorre

    entre duas pessoas, o mdico e o paciente, que conformam uma unidade de relao

    que o filsofo Fredrik Svenaeus denomina "encontro clnico" (Svenaeus, 2000).

    A terceira parte enfoca a prtica clnica dos mdicos do trabalho, situados em

    instncias que fornecem assistncia mdica, previdenciria, preventiva e sindical aos

    trabalhadores pacientes. Neste caso, explorada, ao longo de quatro captulos

    (correspondentes a essas quatro instncias), sua narrativa da experincia perante o

    fenmeno da LER/DORT. Para isto, a clnica tomada de modo contextualizado, a

  • 32

    partir de uma tipificao das agncias s quais se vinculam esses atores, e que vo

    configurar sua compreenso e atuao relativas doena.

  • 33

    PARTE I

  • 34

    INTRODUO

    A historicidade da compreenso mdica da LER/DORT

    Em um artigo que tem o curioso ttulo de Agora... at namorar ficou difcil: uma histria

    das leses por esforos repetitivos, muito conhecido entre os profissionais que lidam com

    "sade do trabalhador" no Brasil, as pesquisadoras Ada vila Assuno e Lys Esther

    Rocha iniciam a discusso dessa enfermidade apresentando um longo depoimento

    que representa "uma histria de vida e de trabalho" de uma digitadora (Assuno &

    Rocha, 1993).

    A inteno das autoras mostrar o sofrimento dos doentes diagnosticados com essa

    doena e a luta da categoria de trabalhadores em "processamento de dados", visando

    uma legitimao dessa enfermidade como uma doena do trabalho na dcada de

    1980 (ib.:464). Ao mesmo tempo, pretendem mostrar que essa opo inovadora pelas

    histrias de vida "recupera casos concretos" ao abord-los "em suas dimenses

    clnicas e sociais, transitando entre o individual e o coletivo, o tcnico e o poltico, o

    particular e o geral", conforme era o objetivo dos organizadores do livro

    (Buschinelli,1993). Foi com a mesma inteno de mostrar esses elementos clnicos e

    sociais presentes no fenmeno do adoecimento em foco que transcrevemos a

    narrativa amplamente ilustrativa dos elementos mdicos e sociais que configuram

    esta doena fornecida quelas autoras por uma trabalhadora com diagnstico de

    LER/DORT:

    Agora at namorar ficou difcil Desde que comecei a trabalhar na digitao, em 1982, passei a sentir um incmodo no brao, principalmente no pulso. No comeo dava para agentar. Eu achava que era assim mesmo. Quando o servio aumentava, piorava bastante, geralmente s segundas, quando aumentava a quantidade de cheques para serem compensados. Mas

  • 35

    eu chagava em casa, descansava, no outro dia desaparecia. Depois veio a dor. No era bem uma dor... era mais uma sensao estranha no pulso, que com o tempo atacava os dedos, principalmente as pontas. As outras colegas reclamavam as mesmas coisas, embora a gente conversasse pouco. Na empresa a gente chegava, corria para pegar a melhor cadeira, o equipamento mais macio, sentava e se desligava completamente, uns usavam at fone de ouvido. Na pausa para o lanche, aps trs horas de trabalho, o pessoal ficava calado. Parece que, atualmente, depois do Acordo Coletivo que o Sindicato conquistou, pausas de dez minutos a cada cinqenta minutos de trabalho, o pessoal conversa mais. Com o tempo a gente vai ficando isolada, mesmo fora do trabalho. Parece que aquele ambiente de trabalho contamina a gente. A gente sai dali e no consegue fazer mais nada de interessante. Antes eu gostava de ouvir msica, de ler, de reunir com os colegas, ir ao cinema... Agora... At namorar fica difcil. Principalmente em relao doena, a gente quase no fala. Mais recentemente, depois que o sindicato conseguiu realizar o Seminrio de Sade e a Campanha de Sade, o pessoal est mais esclarecido. Quando surgiram os primeiros casos, todo mundo pensava que era inveno dos trabalhadores. Quando fiz a primeira cirurgia em 1986, senti-me completamente isolada, voltei para a empresa ainda com a cicatriz no punho bem evidente e ningum perguntava nada. No sei se coisa da minha cabea, mas eu sentia que o pessoal me desprezava, s vezes tinha uma sensao de que minha doena era contagiosa. A dor comeava no punho e nas pontas dos dedos, ia andando pelo brao, atingia at o pescoo, nem o repouso semanal aliviava mais. Doa direto, formigava e pior foi o inchao. A palma da mo doa toda... era visvel a diferena. A eu comecei a exigir mais da mo esquerda. Foi o meu azar. Porque a doena atingiu o outro brao tambm. Desde maro de 1985 procurei ortopedista do Convnio que me indicou imobilizao, antiinflamatrio e depois fisioterapia. Depois, como a dor no melhorava, comecei com infiltrao de corticide. Fiz a primeira cirurgia em fevereiro de 1986, sempre trabalhando como digitadora, pois os mdicos afirmavam que no tinha nada concreto no INPS considerando a tenossinovite como Doena do Trabalho e que fundamentasse o desvio da funo.

  • 36

    Quando piorou tudo e o outro brao comeou a doer, a eu no pude mais adiar a verdade: eu no podia mais trabalhar como digitadora. A comeou outra luta, a do reconhecimento da doena como profissional. Naquele momento o Sindicato comeava a se organizar e me encontrei com outros digitadores que apresentavam o mesmo problema. ramos poucos, mas logo a luta ganhou um carter nacional depois do Congresso dos Profissionais de Processamento de Dados em maio de 1986. Organizamos a Comisso Nacional de Sade e comeamos a agir. Denunciamos a doena, fomos imprensa, enviamos carta para o Sarney, fizemos reunio no INAMPS... Mas as minhas dores continuavam. Em agosto de 1986 fiz uma segunda cirurgia e foi dessa vez que entrei para o acidente do trabalho. Foi emitida a minha CAT (Comunicao de Acidente do trabalho), a primeira de Minas Gerais, porque o sindicato garantiu no Acordo Coletivo daquele ano a emisso desse documento pela empresa... Mesmo afastada, depois de duas cirurgias, vrias sesses de fisioterapia, a dor atacava. E o pior que progressivamente perdi as foras nos braos. A mo comeava a falhar, o banco no pagava mais os cheques que eu assinava, da no conseguia mais segurar um saquinho de leite. Pentear os cabelos era um problema. Eu sempre gostei de bordar, j no era mais possvel, o dia em que eu insistia a dor era certa. Entrei em pnico quando a palma da mo comeou a afundar. No ambulatrio de Doenas Profissionais que procurei em outubro de 1987, me explicaram que era devido compresso do nervo Mediano, que a eletroneuromiografia confirmou. Deus me livre daquele exame! Na comisso de sade do sindicato conversava com outras pessoas que tinham o mesmo problema, a comecei a orient-las, para no terem que passar por tudo que passei, a situao era melhor porque o reconhecimento da doena era mais fcil e os mdicos estavam mais preparados tanto para o diagnstico quanto para o tratamento. Nisso o ambulatrio de Doenas profissionais da UFMG contribuiu muito, ao fazer, por pedido nosso, uma rotina de tratamento para os casos. Tinha mdico que engessava o brao, outro mandava para cirurgia, outro infiltrava com corticide. Ningum agentava mais ser cobaia!!! Mas o que eu queria mesmo era voltar a trabalhar, o trabalho no sindicato era bom, eu sentia que estava ajudando as pessoas. Mas eu me sentia humilhada em receber aquela misria no INPS. No CRP

  • 37

    (Centro de Reabilitao Profissional) tentei vrias vezes aprender outra profisso, mas era difcil, pois a atrofia das mos j era avanada. A empresa se recusava a me aceitar de volta. Quando aceitou, em 1988, me mandou para a Diviso de Montagem de Cheques. A piorou a dor, voltou o inchao, porque eu tinha que colocar os blocos de papis na talonadora para serem cortados, a funo exigia esforo repetitivo... A tristeza maior no poder fazer as coisas em casa, as minhas irms dizem que manha. Eu me esforo, lavo minhas roupas, e j tomo os analgsicos, pois a dor aumenta... Eu me sinto aleijada. No agento olhar para as minhas mos e ver os meus dedos tortos, as palmas das mos afundadas. Depois de tentar por trs vezes o retorno ao trabalho e o CRP no conseguir me arrumar nenhum treinamento que no agravasse meu quadro, fui aposentada em 1989. Aposentada aos 29 anos... por invalidez (Assuno & Rocha, 1993: 461-64).

    Esse longo depoimento sobre a experincia da enfermidade, que s indiretamente faz

    parte dos objetivos dessa pesquisa, buscou antes de mais nada dar ao leitor no

    familiarizado com o tema uma idia geral sobre os modos em que essa enfermidade

    vivida pelo doente.1 A experincia da doena envolve tanto aspectos mdicos, que a

    paciente expressa muito bem atravs da narrativa dos elementos clnicos,

    teraputicos, cirrgicos e de reabilitao profissional que compem o seu caso,

    quanto envolve aspectos sociais, pois tambm fazem parte da tessitura da narrativa

    elementos como direitos cveis e trabalhistas, previdncia social, organizao de

    trabalhadores, sindicatos, mdia, greves etc. Assim, o valor do testemunho, ao meu

    ver, revelar uma histria de adoecimento enredada em um tipo especfico de

    relaes sociais que circundam o trabalho e a vida do doente com um diagnstico de

    LER/DORT.

    Nesse sentido, uma das perspectivas inovadoras que tentam entender como certos

    fatores sociais esto envolvidos no surgimento das doenas ocupacionais a obra de

    1 Sobre este tpico, ver, p.ex., RABELO, M. C.; ALVES, P. C.; SOUZA, I. Experincia da doena e narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.

  • 38

    Allard E. Dembe (1996) intitulada Occupation and Disease: How social factors affect the

    conception of work related disorders. Dembe analisa dezenas de epidemias de doenas

    ocupacionais LER/DORT, dor lombar e surdez ocupacional ocorridas na histria

    da industrializao dos EUA com o objetivo de ir alm de "estabelecer uma

    causalidade cientfica entre fatores de exposio ocupacional e os agravos sade"

    (ib.:2).

    A questo que ele se impe mais ampla, seu interesse saber "como certos

    distrbios vm a ser considerados ocupacionalmente relacionados", considerando

    principalmente as relaes entre esses fatores ditos sociais e a instituio mdica da

    doena (ib.: 2). Para esse autor, o fenmeno do adoecimento pelo trabalho envolve,

    antes de tudo, vrias perspectivas que ele distribui como "mdica clssica",

    "epidemiolgica", "econmica", "marxista", "sociolgica", "do trabalhador" etc. (ib.:7).

    Assim, sob uma perspectiva mdica clssica, a doena o efeito da ao de um

    agente patognico existente no trabalho sobre um trabalhador e que depende tanto

    de caractersticas da pessoa quanto do ambiente de trabalho. Nesses termos, uma

    nova doena ocupacional poderia ser explicada como o "resultado da introduo de

    novos agentes patognicos nos locais de trabalho, por uma susceptibilidade maior de

    trabalhadores, por mudanas nas condies ambientais ou por uma ateno maior do

    mdico para a relao entre um agente e a ocorrncia da doena" (ib.:7). Uma

    perspectiva econmica percebe a doena ocupacional como o subproduto de tcnicas

    utilizadas para produzir bens e servios e uma nova doena ocupacional envolve

    "uma anlise das decises polticas e econmicas que afetam aquela escolha

    tecnolgica, as prticas de trabalho e as caractersticas do mercado" (ib.:7). Para uma

    perspectiva marxista, a doena ocupacional a expresso de uma dominao

    capitalista sobre os meios de produo e a classe trabalhadora, que impe a esta suas

    condies e seus mtodos de trabalho voltados muito mais para os lucros do que

    para proteger a sade dos trabalhadores (ib.:7).

  • 39

    A questo que Dembe prope analisar como "problemas de sade em geral tornam-se reconhecidos enquanto ocupacionalmente relacionados" (ib.:5) e seu argumento desenvolve-se com o exame do tema da causalidade nas doenas ocupacionais; das relaes mdicas que so estabelecidas entre a ocupao e a doena, com o objetivo de mostrar como o mdico e o doente "esto envolvidos em um contexto poltico e social" e como "esse contexto modula e influencia o modo pelo qual a questo da causalidade formulada" (ib.:3). Para isto, Dembe estuda certos fatores coadjuvantes para a emergncia e o reconhecimento inicial de distrbios ocupacionais:

    Esses fatores sociais ajudam a configurar esse processo, pelo menos em trs modos: na seleo pelos empregadores e trabalhadores de equipamentos ou mtodos particulares de trabalho que potencialmente engendrem doenas, na deciso dos trabalhadores de procurar tratamento mdico por algum incmodo, e na convico dos clnicos de que h uma ligao causal entre um certo distrbio e um ambiente de trabalho (ib.:5).

    Para Dembe, um dos elementos centrais no reconhecimento inicial de uma enfermidade como uma "desordem" ou uma "doena ocupacional" o grau de envolvimento que os mdicos possuem com a etiologia ocupacional dessa doena:

    Nesse sentido, a opinio do mdico sobre a causa ocupacional determina freqentemente responsabilidades legais e elegibilidade para recebimento de compensaes financeiras. Os conflitos sobre causalidades ocupacionais nos tribunais so dirimidos pelas opinies mdicas, que agem como experts em ambos os lados da disputa... Enquanto um rbitro da etiologia ocupacional, o mdico desempenha um papel central em nossa sociedade (ib.:5).

    Essa funo de rbitro muito importante no contexto do surgimento das doenas

    ocupacionais, principalmente porque o ponto de vista dos atores envolvidos na

    situao claramente interessado, ou seja, previsvel que empregadores no

    queiram que distrbios de seus empregados sejam considerados como relacionados

    ao trabalho e espera-se que trabalhadores queiram que esses mesmos incmodos

    sejam julgados como ocupacionais (ib.:5-6).

    no meio dessa "incerteza e da necessidade de um julgamento informado pelas

    evidncias disponveis" que os mdicos aparecem como "objetivos e neutros" (ib.: 6).

    Mas, examinando-se "o modo pelo qual os mdicos comeam a ver certas doenas

  • 40

    como ocupacionais" possvel observar que atrs desse ethos cientfico esto

    influncias de certos fatores sociais que so determinantes nessas decises mdicas,

    afirma Dembe (ib.: 6).

    Alm da importncia do reconhecimento mdico para o surgimento de um novo

    distrbio ocupacional, ressalta esse autor, tambm fundamental para o

    reconhecimento do incmodo como ocupacional pela parte dos trabalhadores e dos

    empregadores, assim como outros grupos que podem ser afetados e que tambm

    devem ser considerados. Esses fatores no so independentes, por exemplo, o

    reconhecimento de um incmodo como ocupacional em trabalhadores pode

    estimular uma procura maior por consultas mdicas e essa demanda, por sua vez,

    pode tornar o mdico cada vez mais convencido de uma etiologia ocupacional da

    enfermidade (ib.:6), ou seja, ela age como uma confirmao epistemolgica da

    suspeita clnica. Alm disso, eles podem mobilizar lideranas de organizaes de

    trabalhadores que fazem ressoar respostas em sindicatos e na mdia.

    Dembe define seu mtodo como histrico, caracterizando-o como um "estudo em

    histria social da doena ocupacional" cuja meta entender o desenvolvimento

    desses fatores "no contexto de foras sociais e polticas que existem no tempo do

    evento em questo". "Abordar tal objeto, numa perspectiva histrica, continua ele,

    significa um ganho pela avaliao compreensiva da multiplicidade de fatores sociais

    que afetam o reconhecimento inicial e a sua concepo como um distrbio

    ocupacional" (ib.:6).

    Especificando mais o seu objeto, Dembe afirma que nas ltimas dcadas firma-se

    cada vez mais a certeza de que foras sociais conformam o reconhecimento de uma

    determinada doena pela comunidade mdica. Aps os estudos de Michel Foucault,

    Georges Rosen e Charles Rosenberg etc., ningum mais ignora que o conceito de

    doena no s socialmente determinado, mas "estruturado por normas culturais e

  • 41

    por mudanas de conveno da uma linguagem explanatria" (ib.:3). Em outras

    palavras, tornou-se assim evidente que tanto o diagnstico quanto o tratamento de

    males pelos profissionais de sade so afetados por uma srie de fatores sociais, que

    incluem desde a etnia e o gnero da ou do paciente, os incentivos financeiros, as

    consideraes polticas e a influncia dos meios de comunicao (ib.:3). Prossegue

    Dembe:

    Esses estudos tambm sugerem que o julgamento mdico no uma mera deduo impessoal e baseada em fatos empricos imutveis, que se apresentam de modo independente das consideraes sociais. Eles implicam uma viso da epistemologia mdica mais complexa, em que os conceitos mdicos e as descobertas dependem, em parte, de circunstncias sociais que afetam os mdicos e a comunidade em que eles atuam (ib.:3).

    Essas premissas tericas vm de uma tradio que enfatiza tanto o conhecimento cientfico quanto o comportamento dos cientistas, que se apresenta no pensamento de Gaston Bachelard, Thomas Kuhn e, no caso especfico da medicina, do filsofo e mdico Ludwig Fleck ([1935] 1981), autor de referncia para Dembe:

    Fleck defende que fatos mdicos, ou fatos cientficos, so produtos de modelos prvios ou "padres de pensamento" que, aos poucos, tornam-se amplamente adotados por uma comunidade de pesquisadores. Fatos cientficos, conforme Fleck, no tm uma verdade objetiva e independente das normas, linguagem e convenes compartilhadas pelos investigadores do assunto. A concepo mdica de uma nova doena, em sua perspectiva, para ser entendida como foras psicolgicas, institucionais e sociais que impelem mdicos a adotarem uma terminologia particular e uma orientao conceitual (ib.:3).

    Em sua obra Genesis and development of scientific fact, Fleck ilustra sua tese com a

    histria da sfilis, as variaes de concepo dessa doena pela medicina desde os

    tempos antigos at a era do aparecimento da reao de Wassermann, em 1906 (um

    teste sorolgico que detecta diretamente a infeco pelo treponema pallidum). A

    introduo desse exame laboratorial forneceu aos mdicos um novo modo de

    caracterizar e delimitar a sfilis; a doena foi individualizada por uma forma e uma

    identidade prpria perante as outras molstias venreas, ao tempo em que se

  • 42

    dissipam certas consideraes sobre o carter moral da vida do doente ou da

    astrologia da poca de seu nascimento na constituio da enfermidade (ib.: 3-4). Essa

    transformao do sentido mdico da sfilis foi proporcionada por um processo

    cultural que depende de mudanas na perspectiva social e da aceitao gradativa dos

    novos "padres de pensamento" dentro da prpria comunidade mdica (ib.:4).

    Como Fleck, Thomas Kuhn, anos depois, tambm questionou certos aspectos do

    desenvolvimento e da aceitao de teorias e conceitos cientficos. As descobertas

    cientficas no acontecem atravs de uma acumulao gradual de conhecimento

    terico e emprico, mas "atravs de episdios discretos que envolvem mudanas de

    paradigma, entendido como uma constelao de linguagens, perspectivas e modos

    de interpretao compartilhados por uma comunidade de pesquisadores (ib.: 4).

    Nesse sentido, uma mudana de paradigma envolve uma converso das crenas e de

    valores mais profundos de uma comunidade cientfica. A prpria "viso de mundo"

    dos cientistas muda e com isso "determina como avanos especficos, tecnolgico e

    emprico so percebidos e interpretados" (ib.: 4).

    Um segundo aspecto da teoria de Kuhn que o prprio termo utilizado para

    expressar o fenmeno cientfico tambm "um produto fluido e dinmico do

    paradigma e das convenes culturais de uma comunidade de pesquisadores" (ib.:4).

    Desse modo, um termo do vocabulrio de um fenmeno pode mudar drasticamente

    com uma mudana de paradigma. Assim, diz ele:

    [...] um "conceito" cientfico, uma "verdade" ou um "fato" no tm uma realidade esttica que persiste de modo independente do paradigma de uma comunidade particular. Qualquer conceito ou descoberta cientfica sempre uma "construo social" e desse modo est susceptvel a reformulaes e a descries lingsticas (ib.:4).

    Retornando a Dembe, ele afirma que algumas abordagens sociolgicas j evidenciam

    certos eventos histricos que sempre circundam a emergncia ou surgimento de

  • 43

    vrias doenas ocupacionais. Esses estudos mostram que "polticas especficas e

    fatores sociais tm um papel importante na fase inicial da determinao mdica da

    relao distrbio e trabalho" (ib.: 4). Enfim, esse tipo de anlise social da relao

    entre um distrbio da sade e o trabalho tem mostrado temas relacionados como o

    tipo de controle industrial que a empresa exerce sobre as pesquisas em sade

    ocupacional, a influncia da mdia, as preocupaes e as aes pblicas com os riscos

    ambientais e ameaas comunidade como estmulos para ao em problemas nos

    locais de trabalho. Alm disso, esto presentes os interesses econmicos de

    indivduos e instituies, lutas de classe e conflitos subjacentes nas relaes

    trabalhistas, a ideologia e a mentalidade dos profissionais de sade, as reaes

    introduo de novas tecnologias, os valores sociais que esto relacionados noo de

    classe, a etnia e as caractersticas pessoais dos trabalhadores, vantagens econmicas e

    legais pertinentes indenizao das vtimas (ib.:4-5).

    No caso da presente exposio, em sua primeira parte, o tema do surgimento da

    LER/DORT no Brasil ser descrito utilizando-se, basicamente, desses mesmos

    elementos ou fatores sociais que foram propostos por Dembe.

  • 44

    CAPTULO 1

    A LER/DORT como um problema de sade pblica nos

    Estados Unidos

    1. Uma breve reviso histrica

    Esta abordagem, como j foi dito, pauta-se sobre um autor, Allard Dembe (1996), que

    fornece uma viso da histria da construo social da LER/DORT2 a partir de um

    enfoque em tudo compatvel com a perspectiva terica adotada neste estudo. A

    opo pelo registro detalhado de sua argumentao, neste captulo, justifica-se na

    medida em que sua interpretao exemplar e nica, mostrando-nos com clareza e

    detalhamento a possibilidade da historicizao de uma positividade do

    conhecimento mdico referente s doenas ocupacionais.

    Dembe observa que nos Estados Unidos e na maioria dos pases industrializados os

    trabalhadores queixam-se cada vez mais de "problemas" ou dores nas mos e nos

    punhos. Jornalistas que permanecem vrias horas digitando num computador

    queixam-se de dores nas mos, aougueiros reclamam de dores no punho aps

    cortarem muita carne, ou donas-de-casa que acordam no meio da noite queixando-se

    de dormncia e formigamento nos punhos e nas mos, aps um dia exaustivo

    envolvidas numa faxina domstica. Todos os dias, milhares de trabalhadores

    procuram seus mdicos para saberem se tais incmodos so sintomas de alguma

    doena, se so provocados pelo trabalho, ou seja, se eles so portadores de cumulative

    trauma disorders CTD (ib.:24)

    2 Conforme se ver no desenvolvimento deste texto, a denominao adotada para essa doena nos EUA varia, mas recai preferencialmente sobre o termo CTD (Cumulative Trauma Disorders).

  • 45

    CTD um dos principais problemas de sade ocupacional nos Estados Unidos; sua

    incidncia cresceu mais de dez vezes no perodo entre 1983 a 1993. A doena

    responde por mais de 60% de todas as enfermidades ocupacionais registradas no

    pas, envolve custos financeiros enormes na assistncia aos doentes, no salrio

    durante o perodo de afastamento do trabalho, na reabilitao do empregado, em

    cirurgias etc. (ib.:24-5). Do ponto de vista mdico, embora haja discordncias, as

    principais sndromes que constituem a CTD hoje nos EUA so: a "sndrome do tnel

    do carpo" (a mais conhecida e divulgada), as tendinites e as tenossinovites, o dedo

    em gatilho, a doena de De Quervain e a sndrome da vibrao ou fenmeno de

    Raynaud. Essas mesmas enfermidades podem ser conhecidas por outros nomes, que

    ressaltam o ponto de vista profissional, como a "toro das lavadeiras", os "punhos

    de tosquiador", o "polegar de pipeteiro" e o "cotovelo de tenista" (ib.:25).

    Algumas dessas sndromes, entretanto, podem decorrer de causas no ocupacionais,

    como gravidez, diabetes, deficincias funcionais de tireide e paratireide, traumas

    agudos e defeitos congnitos, que tambm podem provocar sintomas semelhantes

    aos da CTD (ib.:25).

    Outra caracterstica das CTD que acometem populaes especficas de

    trabalhadores. Por exemplo, a "sndrome do tnel do carpo" atinge 15% dos

    empacotadores e em menor grau atinge certas ocupaes como caixas de

    supermercados, operadores de terminais, digitadores, criadores de galinhas,

    trabalhadores em linhas de montagem e de vesturios etc, so alguns exemplos de

    populaes profissionais que apresentam taxas da doena superiores populao

    geral. Essas evidncias permitem a certos investigadores suporem uma prevalncia

    de CTD maior do que a indicada pelas estatsticas de consultas e de benefcios

    previdencirios. Independente da verdade dessa prevalncia, afirma Dembe:

    Entre as comunidades americanas de negcios, acadmicas e mdicas, a percepo que h um surto epidmico sem precedentes

  • 46

    de novos casos CTD. Os jornais tm retratado o problema como uma crise nacional. Polticos e autoridades sanitrias tm se referido CTD como "o risco ocupacional nmero um dos anos 1990". Uma manchete recente de jornal declarava a CTD como "a enfermidade da dcada" ou como "o monstro da atividade repetitiva" (ib.:25-6).

    O grande aumento de reclamaes por compensaes trabalhistas, associado a uma

    grande ateno da mdia na divulgao da CTD tm deixado atnitos os empresrios

    e os mdicos. Numerosos questionamentos tm sido levantados sobre o aumento da

    ocorrncia de CTD ou mesmo se, na verdade, estaria realmente havendo a ocorrncia

    de uma nova doena (ib.:26).

    Explicaes do tipo taxas de produo elevadas para os trabalhadores,

    preponderncia do setor de servios, mudanas tecnolgicas nos empregos, uso

    sistmico de computadores etc. so oferecidas para o fenmeno. Alguns questionam

    se a doena real, seja de um ponto de vista fsico ou psicolgico, ou se uma

    simulao criada pelo trabalhador. Outros denominam o fenmeno como uma

    "doena iatrognica", criada pelos mdicos ao darem uma falsa impresso de doena

    a seus pacientes. Outros, ainda, afirmam que a doena sempre existiu mas, apenas

    ultimamente, em decorrncia de uma ateno e um conhecimento mdicos maiores,

    de exames mais sofisticados, de uma ateno maior dos trabalhadores a sua sade e

    da extenso de compensaes trabalhistas, tem sido muito mais diagnosticada

    (ib.:26).

    1.1. Uma histria das CTD

    A proposta de Dembe , no melhor estilo de Ludwig Fleck, estudar o

    desenvolvimento do conceito e "examinar a histria das alteraes ocupacionais de

    mos e punhos". Em suas palavras:

    O termo "desordem por trauma cumulativo" foi usado pela primeira vez em 1970. Mais o conceito mesmo tem sido usado h bem mais de

  • 47

    um sculo. H numerosos episdios histricos que nos mostram como os mdicos tentam entender essas desordens usando modelos tericos e terminologias diferentes. De algum modo, as mudanas da concepo mdica sobre alteraes ocupacionais das mos ocorreram devido a mudanas tecnolgicas, mudanas na organizao do trabalho e na composio da fora de trabalho, alm das pesquisas mdicas e epidemiolgicas. Mas, subjacentes a essas transformaes do pensamento mdico, esto profundas influncias sociais envolvendo organizao do trabalho, aes polticas e perspectivas profundamente sedimentadas de classe, gnero e etnia dos trabalhadores afetados (Dembe, 1996:26).

    Desde a antiguidade, sabe-se que o trabalho manual prolongado prejudica as mos e

    os braos. O papiro de Sellier registra que os braos dos pedreiros "desgastavam-se

    com o trabalho" e em Epidemia Hipcrates afirma que um trabalhador desenvolveu

    paralisia aps realizar constantemente movimentos serpentiformes e giratrios

    prolongados das mos. Ballonius descreve reumatismos e degeneraes de mos e

    punhos em 1591 (Dembe, ib.: 26-7).

    O mdico italiano Bernardino Ramazzini, considerado o pai da medicina do trabalho

    e responsvel por acrescentar a pergunta sobre a profisso do paciente ao ritual do

    exame clnico, em seu clssico As doenas dos trabalhadores ([1700] 1999), fornece uma

    das primeiras tentativas de descrever e sistematizar essas alteraes de mos e

    punhos em certas atividades ocupacionais. Diz Ramazzini:

    Conheci um homem, notrio3 de profisso, que ainda vive, o qual dedicou toda sua vida a escrever, lucrando bastante com isso; primeiro, comeou a sentir grande lassido em todo o brao e no pode melhorar com remdio algum e, finalmente, contraiu uma paralisia completa do brao direito. A fim de reparar o dano, tentou escrever com a mo esquerda; porm, ao cabo de algum tempo, esta tambm apresentou a mesma doena... Trs so as causas das afeces dos escreventes: a primeira, vida sedentria contnua; a segunda, uso continuado do mesmo movimento da mo; e a terceira, ateno mental para no mancharem os livros e no prejudicarem

    3 Ramazzini designa notrios aqueles que, "por meio de pequenas notas, se distinguiam pela arte de escrever com velocidade" (ib.:235).

  • 48

    seus empregadores na soma, restos ou outras operaes aritmticas (Ramazzini, 1700, citado por Dembe, 1996:26).

    Mas o aumento significativo da incidncia de alteraes dolorosas e crnicas de mos

    e punhos relacionados ao trabalho comeou mesmo no incio sculo XIX com a

    industrializao europia, sendo ento considerado pelos mdicos como decorrente

    "da introduo de mtodos de produo e tarefas mecanizadas que requeriam a

    repetio sistemtica de movimentos manuais precisos e rpidos", particularmente

    evidentes em categorias profissionais como teceles, costure