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ev Port Pneumol. 2012;18(4):188---189

www.revportpneumol.org

OMENTÁRIO

estes de sensibilidade à pirazinamida em todos os isoladoso complexo Mycobacterium tuberculosis --- uma análise crítica

yrazinamide susceptibility testing in all isolates of the Mycobacteriumuberculosis complex --- a critical analysis

. Cunha

aboratório de Micobacteriologia do Centro de Diagnóstico Pneumológico do Porto, Administracão Regional de Saúde do Norte,

orto, Portugal

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reconhecimento, pela Organizacão Mundial da SaúdeOMS), em 1950, do risco que constituía a tuberculose bovinaara a saúde pública, levou à implementacão por parte dosovernos de medidas de controlo que compreendiam entreutras, a pasteurizacão do leite, a inspeccão sanitária rigo-osa das carcacas nos matadouros, o abate de bovinos comestes tuberculínicos positivos e a restricão da circulacãonimal a partir das exploracões infectadas. Estas medidasevaram ao controlo ou mesmo à erradicacão da tubercu-ose bovina. A tuberculose devida ao Mycobacterium bovisM. bovis) é, portanto, uma zoonose ocupacional, sendo con-iderados como grupos de risco as comunidades rurais, osriadores e tratadores de gado, trabalhadores da indústriaa carne, veterinários e funcionários dos zoológicos1,2.

A infeccão humana por M. bovis é, actualmente, consi-erada rara nos países desenvolvidos, sendo responsável porerca de 1% de todos os casos de tuberculose humana3---7.

A identificacão laboratorial do complexo Mycobacte-ium tuberculosis (MTC) possibilita o diagnóstico clínicoe Tuberculose. Pertencem a este complexo, entre outras,s espécies M. tuberculosis e M. bovis. Apesar de geno-ipicamente muito semelhantes, o M. bovis é menosransmissível entre humanos e é intrinsecamente resistente

pirazinamida4,8,9.Baseando-se nesta particularidade, a Direccão Geral

e Saúde (DGS) publicou recentemente a Orientacão

Correio eletrónico: quimcunha@gmail.com

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873-2159/$ – see front matter © 2011 Sociedade Portuguesa de Pneumolooi:10.1016/j.rppneu.2011.12.002

◦ 13/2010, em que recomenda a realizacão de testes deensibilidade aos antibióticos (TSA) a todos os antibacila-es de primeira linha (discriminando isoniazida, rifampicina,streptomicina, etambutol e pirazinamida) em todos os iso-ados do complexo M. tuberculosis e posterior diferenciacãoe subespécie sempre que se encontra um isolado comesistência à pirazinamida10. É de salientar que a Circularormativa n◦ 9/DT da DGS, em vigor desde o ano 2000, sobre

realizacão de TSA aos antibacilares de primeira linha, nãospecifica os fármacos11.

Este antibiótico, no que concerne ao diagnóstico labo-atorial, não se encontra no lote de antibacilares a seremrimeiramente testados, apesar de geralmente ser usadoos esquemas terapêuticos de primeira linha12. A execucãoeste teste requer alteracões na metodologia laboratorialm relacão aos restantes, uma vez que este fármaco é activopenas em ambiente ácido. Este teste é realizado, em diver-os laboratórios, sempre que ocorre resistência a pelo menosm dos restantes antibacilares de primeira linha.

As mais recentes recomendacões internacionais, tantoa OMS como do Centro Europeu de Prevencão e Con-rolo das Doencas (ECDC), desaconselham a inclusão desteármaco no lote dos antibacilares a serem testados rotinei-amente. Ambas as organizacões apontam para resultadosouco reprodutíveis e, portanto, pouco fiáveis. A OMS des-

aca o seu elevado custo12,13.

Tendo como base o preco de venda à Administracão Regi-nal de Saúde do Norte dos reagentes em kit necessáriosara a execucão de TSA, através de um sistema de culturas

gia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

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Testes de sensibilidade à pirazinamida em todos os isolados

em meio líquido (BACTEC MGIT 960, Becton and Dickinson,Maryland, USA), foram calculados os custos unitários destasanálises. O teste de sensibilidade à pirazinamida custa cercade 45D, quase o triplo do valor de cada um dos restantes TSAde primeira linha. Para uma avaliacão do custo total de umteste seria necessário adicionar o acréscimo do tempo dis-pendido, bem como custos com outros reagentes e materialde laboratório diverso, por exemplo: meios de suspensão,álcool etílico, água bidestilada, pontas para micropipetas,seringas, agulhas, etc.

Tendo em conta a realizacão, devido a esta Orientacão daDGS, a nível nacional, de milhares de testes de sensibilidadeà pirazinamida por ano, estará devidamente justificado, ogasto acrescido de centenas de milhares de euros?

Para uma resposta negativa, além das recomendacõesinternacionais, também contribuem estudos que referemque o rastreio do M. bovis, tendo como base a monor-resistência à pirazinamida, apresenta um baixo valorpreditivo positivo, ou que revelam a existência de estir-pes de M. bovis com outros padrões de resistênciaantibacilar14,15.

A Orientacão n◦ 13/2010 da DGS baseia-se, entre outrasjustificacões, no aumento significativo da tuberculosebovina, no entanto, salienta igualmente que a infeccão porM. bovis em seres humanos é, hoje em dia, praticamenterestrita aos grupos de risco. Assim sendo, seria de grandeinteresse a aposta em novas estratégias de prevencão, talcomo uma melhor comunicacão entre os organismos quetrabalham em saúde veterinária e em saúde humana, como intuito da referenciacão de utentes mais susceptíveisde contrair a doenca. O teste de sensibilidade à pirazi-namida executado em isolados provenientes de amostrasdestes utentes seria assim potencializado e melhorada a suarelacão custo/benefício.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

Bibliografia

1. World Health Organization. Expert Committee on Tuberculosis--- report on the fifth edition. Genebra: WHO; 1950.

1

omplexo Mycobacterium tuberculosis 189

2. O’Reilly LM, Daborn CJ. The epidemiology of Mycobacteriumbovis infection in animals and man: a review. Tuber Lung Dis.1995;76:1---46.

3. Majoor CJ, Magis-Escurra C, van Ingen J, Boeree MJ, vanSoolingen D. Epidemiology of Mycobacterium bovis diseasein humans, the Netherlands, 1993-2007. Emerg Infect Dis.2011;17:457---63.

4. de la Rua-Domenech R. Human Mycobacterium bovis infectionin the United Kingdom: Incidence, risks, control measures andreview of the zoonotic aspects of bovine tuberculosis. Tubercu-losis. 2006;86:77---109.

5. Ingram PR, Bremner P, Inglis TJ, Murray RJ, Cousins DV.Zoonotic tuberculosis: on the decline. Commun Dis Intell.2010;34:339---41.

6. Rodríguez E, Sánchez LP, Pérez S, Herrera L, Jiménez MS,Samper S, et al. Human tuberculosis due to Mycobacteriumbovis and M. caprae in Spain, 2004-2007. Int J Tuberc Lung Dis.2009;13:1536---41.

7. Hlavsa MC, Moonan PK, Cowan LS, Navin TR, Kammerer JS,Morlock GP, et al. Human tuberculosis due to Mycobacte-rium bovis in the United States, 1995-2005. Clin Infect Dis.2008;15:168---75.

8. David S, Portugal C, Antunes A, Cardoso A, Calado A,Barros V, et al. Molecular identification using Spoligotyping ofstrains from the Mycobacterium tuberculosis complex isola-ted from the Hospital Fernando Fonseca. Rev Port Pneumol.2004;10:195---204.

9. David S, Portugal C, Antunes A, Calado A, Cardoso A, Barros V,et al. Spoligotyping and pncA polymorphism: a two step sce-nario for Mycobacterium bovis diagnosis in Portugal. Rev PortPneumol. 2005;11:533---56.

0. Direccão Geral de Saúde. Vigilância da tuberculose zoonó-tica por Mycobacterium bovis em seres humanos. Orientacãon◦ 13/2010 de 7-12-2010.

1. Direccão Geral de Saúde. Resistência aos antibióticos em Tuber-culose. Circular Normativa n◦ 9/DT de 29-05-2000.

2. European Centre for Disease Prevention and Control. Masteringthe basics of TB control: Development of a handbook on TBdiagnostic methods. Stockholm: ECDC; 2011.

3. World Health Organization. Guidelines for surveillance of drugresistance in tuberculosis --- 4a ed. WHO/HTM/TB/2009.422.

4. de Jong BC, Onipede A, Pym AS, Gagneux S, Aga RS,DeRiemer K, et al. Does resistance to pyrazinamide accuratelyindicate the presence of Mycobacterium bovis? J Clin Microbiol.

2005;43:3530---2.

5. Kubica T, Agzamova R, Wright A, Rakishev G, Rüsch-Gerdes S,Niemann S. Mycobacterium bovis isolates with M. tuberculosisspecific characteristics. Emerg Infect Dis. 2006;12:763---5.