Testes diagnósticos

Roberto de Andrade Medronho

Faculdade de Medicina

UFRJ

Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade

Uso dos testes diagnósticosIdentificar/confirmar a presença de doença

ou situação relacionada à saúdeAvaliar a gravidade do quadro clínicoEstimar o prognósticoMonitorar a resposta a uma intervenção

DIAGNÓSTICO

AS APARÊNCIAS PARA A MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS

• As coisas são o que parecem ser,

• ou são e não parecem ser;

• ou não são, mas parecem ser,

• ou não são, nem parecem ser.

Epictetus, Séc. II D.C.

A Relação entre Parecer e Ser

Não são mas

parecem ser

São mas não

parecem ser

Não são e nem

parecem ser

As coisas são o que parecemserParecer

+

-

Ser+ -

Falsopositivo

Falsonegativo

Verdadeironegativo

Verdadeiropositivo

Teste+

-

Doença+ -

A Relação entre Teste e Doença

DOENÇA

Sensibilidade = a / (a + c)Especificidade = d / (b + d)

Sensibilidade e Especificidade

Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está

presente.

S = ca

a

Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está

ausente.

E = db

d

Uso dos testes

Sensíveis

Necessário para o

diagnóstico de doença

potencialmente grave

Afastar doenças em fase

inicial do diagnóstico

O resultado negativo é

mais útil: melhor VPN

Específicos

Particularmente necessário

quando um resultado falso

positivo pode ser muito lesivo

Confirmar um diagnóstico

sugerido por outros dados

O resultado positivo é mais

útil: melhor VPP

Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)de doenças em grupos populacionais

DOENÇA

VPP = a / (a + b) VPN = d / (b + d)

Valor preditivo

Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre

todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste positivo ter a doença.

VPP = ba

a

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre

todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste negativo não ter a doença.

VPN = dc

d

D E T E R M I N A N T E S D O V A L O R P R E D I T I V O

s e n s i b i l i d a d e

e s p e c i f i c i d a d e

p r e v a l ê n c i a d a d o e n ç a n a p o p u l a ç ã o p r o b a b i l i d a d e p r é - t e s t e

v a l o r e s p r e d i t i v o s p o s i t i v o e n e g a t i v o p r o b a b i l i d a d e p ó s - t e s t e

P)(1 E)(1 P)(S PS

VPP

P)(1 EP S)(1P)(1 E

VPN

Valor preditivo positivo em função da prevalência

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Prevalência

VP

+

S=99%; E=99%

S=95%; E=95%

S=70%; E=99%

S=99%; E=70%

Valor preditivo negativo em função da prevalência

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Prevalência

VP

N S=99%; E=99%

S=95%; E=95%

S=70%; E=99%

S=99%; E=70%

Valor Preditivo

Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doença

Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN

Faixa ideal de uso do teste: prevalência entre 25% e 65%

Quanto mais sensível, melhor o VPN

Quanto mais específico, melhor o VPP

Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença

TE para diagnóstico DC, meta-análise:sensibilidade = 70% e especificidade = 80%

Gianrossi et al, 1989

Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos

grupos populacionais*

Sexo Idade Dor torácica nãoanginosa

Anginaatípica

Angina pectoristípica

Mulher 30-39 anos 1 4 26

Mulher 60-69 anos 19 54 91

Homem 30-39 anos 5 22 70

Homem 60-69 anos 28 67 94

*Adaptado de Sackett et al.6

DOENÇA

Razão de verossimilhança pos: a / a + c

b / b + d

Razão de verossimilhança neg: c / a + c

d / b + d

Chance ou Odds= p / 1-p

Razão de Verossimilhança

RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença Para um teste dicotômico (positivo/negativo): Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

RV+ = E 1

S

Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

RV- = E

S- 1

DOENÇA

Prevalência: a + c

a + b + c + d

Acurácia: a + d

a + b + c + d

Outras medidas

Distribuição dos valores sangüíneos de glicose

em uma população normal e diabéticaHipotética

Real

Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo

Ponto de corte com o mínimo erro possível

Trade-off entre sensibilidade e especificidadeno diagnóstico de diabetes

Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL

Curva ROCS

ensi

bil

idad

e(P

rop

orçã

o d

e ve

rdad

eiro

pos

itiv

o)

1-especificidade(Proporção de falso positivo)

T E S T E S E M P A R A L E L O

D i a g n ó s t i c o r á p i d o . E x : s i t u a ç õ e s d e e m e r g ê n c i aO r e s u l t a d o p o s i t i v o é c o n s i d e r a d o s e u m d o s d o i s t e s t e s r e s u l t a r p o s i t i v o

+++ = BAT p o n d e ,T p + = t e s t e e m p a r a l e l o p o s i t i v oA + = r e s u l t a d o p o s i t i v o d o t e s t e AB + = r e s u l t a d o p o s i t i v o d o t e s t e B

S e n s i b i l i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m p a r a l e l o p o d e s e r c a l c u l a d a u t i l i z a n d o - s e a s r e g r a s p a r ao c á l c u l o d a p r o b a b i l i d a d e p a r a a u n i ã o d e d o i s e v e n t o s i n d e p e n d e n t e s :

S p = S A + S B – S A x S B

o n d e ,S p = s e n s i b i l i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m p a r a l e l oS A = s e n s i b i l i d a d e d o t e s t e AS B = s e n s i b i l i d a d e d o t e s t e B

O r e s u l t a d o n e g a t i v o d o s t e s t e s e m p a r a l e l o s o m e n t e s e r á c o n s i d e r a d o s e o s d o i s t e s t e sr e s u l t a r e m n e g a t i v o s . A s s i m , u t i l i z a n d o - s e a s r e g r a s p a r a o c á l c u l o d a p r o b a b i l i d a d ec o n d i c i o n a l , a e s p e c i f i c i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m p a r a l e l o p o d e s e r c a l c u l a d a c o m o :

E p = E A x E B

o n d e ,E p = e s p e c i f i c i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m p a r a l e l oE A = e s p e c i f i c i d a d e d o t e s t e AE B = e s p e c i f i c i d a d e d o t e s t e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 98 63 22,74 99,65

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação

em paralelo de A e B

T E S T E S E M S É R I E

P r o c e s s o s d i a g n ó s t i c o s q u e n ã o r e q u e r e m u r g ê n c i a . E x : p a c i e n t e s d ea m b u l a t ó r i o s o u i n t e r n a d o s p a r a i n v e s t i g a ç ã o d i a g n ó s t i c aU s a d o s t a m b é m e m c a s o s d e t e s t e s q u e s ã o m u i t o c a r o s o u q u e o f e r e c e m r i s c op a r a o p a c i e n t eO s t e s t e s s ã o a p l i c a d o s s e q ü e n c i a l m e n t e e o s e g u n d o t e s t e s o m e n t e s e r á a p l i c a d os e o p r i m e i r o r e s u l t a r p o s i t i v o

BAT p o n d e ,T p + = t e s t e e m s é r i e p o s i t i v oA + = r e s u l t a d o p o s i t i v o d o t e s t e AB + = r e s u l t a d o p o s i t i v o d o t e s t e B

A s e n s i b i l i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m s é r i e p o d e s e r c a l c u l a d a u t i l i z a n d o - s e a sr e g r a s p a r a o c á l c u l o d a p r o b a b i l i d a d e p a r a a i n t e r s e ç ã o d e d o i s e v e n t o s :

S s = S A x S B

o n d e ,S s = s e n s i b i l i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m s é r i eS A = s e n s i b i l i d a d e d o t e s t e AS B = s e n s i b i l i d a d e d o t e s t e B

A e s p e c i f i c i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m s é r i e p o d e s e r c a l c u l a d a , u t i l i z a n d o - s ea s r e g r a s p a r a o c á l c u l o d a p r o b a b i l i d a d e , d a s e g u i n t e f o r m a :

E s = E A + E B - E A x E B

o n d e ,E s = e s p e c i f i c i d a d e c o m b i n a d a d o s t e s t e s e m s é r i eE A = e s p e c i f i c i d a d e d o t e s t e AE B = e s p e c i f i c i d a d e d o t e s t e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

A e B 72 97 72,73 96,89

Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivoe negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

“Medicina é a arte da incerteza e a ciência da probabilidade”

William Osler