Tipos Sanguíneos; Transfusão; Transplante de Tecidos e de Órgãos

• A Antigenicidade Causa Reações Imunes do Sangue-Descobriu-se que o sangue de diversas pessoas tem diferentes propriedades antigênicas e imunitárias, de modo que os anticorpos do plasma de um sangue reagem podem reagir com os antígenos nas superfícies das hemácias de outro sangue. Isso foi graças a processos de transfusão sanguínea em que era comum hemólises. Caso se tome precauções apropriadas, pode-se determinar antecipadamente se os Ac e os Ag presentes no sangue do doador e do receptor irão causar reação de transfusão, verificando-se, assim, a compatibilidade sanguínea.-Multiplicidade dos antígenos nas células sanguíneas: 30 Antígenos ocorrem comumente e outros muitos Antígenos são raros, sendo que a maioria deles é imunologicamente fraco e cada um pode, às vezes, causar reações antígeno-anticorpo. Sendo assim, foram encontrados nas células sanguíneas humanas, especialmente na superfície das membranas. Grupos particulares de Antígeno que têm maior probabilidade de causar reações de transfusão de sangue: OAB e Rh.

• Tipos Sanguíneos ABOهللا Antígenos A e B – aglutinogênios- Os antíneos A e B ocorrem nas superfícies das hemácias em grandes proporções, sendo chamados de aglutinogênio (causam a maioria das reações de transfusão) e devido à herança a pessoa pode ter os dois tipos de antígeno, apenas um ou nenhum. -Principais tipos sanguíneos: Os sangues são classificados em quatro principais tipos sanguíneos O, A, B e AB, dependendo da presença ou da ausência, dos dois aglutinogênios, o tipo A e o B. Quando nenhum dos aglutinogênios está presente, o sangue é do tipo O. Já quando o Aglutinogênio A está presente o sangue é A. Se o aglutinogênio B estiver, o sangue é B. Por fim, se houver aglutinogênio A e B o sangue é AB.

Genótipos Tipo Sanguíneo Aglutinogênio AglutininaOO O Ausente Anti-A e Anti-BAO ou AA A A Anti-BOB ou BB B B Anti-AAB AB A e B Ausente -FREQUÊNCIAS RELATIVAS DOS TIPOS SANGUÍNEOS

O 47%A 41%B 9%

AB 3%

-Determinação genética dos aglutinogênios: Dois genes, cada um deles sobre um dos cromossomos emparelhados, determinam o tipo sanguíneo O-A-B. Esses dois genes são alelomórficos que podem ser de qualquer um dos três tipos, mas apenas um tipo sobre cada cromossoma: tipo O, tipo A ou tipo B. O gene do tipo O não é funcionante, ou quase não é funcionante, não causa aglutinação do tipo O significativa nas células. Ao contrário, os genes A e B causam realmente aglutinação potente sobre as células. São possíveis 6 genótipos (OO, OA, AA, OB, BB e AB) e assim determina-se os aglutinogênios e aglutininas.هللا Aglutininas- O sangue O é sem aglutinogênios e com aglutininas anti-A e anti-B, enquanto o sangue B tem aglutinogênio B nas hemácias e aglutinina anti-A no plasma. Já o sangue A possui aglutinogênio A nas hemácias e aglutinina anti-B no plasma, enquanto o sangue AB tem aglutinogênios A e B e nenhuma aglutinina.

-Titulação de Aglutininas em Diferentes Idades: Imediatamente após o nascimento, a quantidade de aglutininas no plasma é quase zero, enquanto após dois a 8 meses de vida pós-natal, já lactente, a criança começa a produzir aglutininas. A titulação máxima é atingida aos 8 a 10 anos de idade, e declina gradativamente ao longo dos anos remanescentes de vida.-Origem das Aglutininas no Plasma: São gamaglobulinas, como são os outros anticorpos, e são produzidas pelas mesmas células que produzem anticorpos do sistema linfático, sendo em sua maioria, moléculas de IgM e IgG. Pequenas quantidades de Ag dos grupos A e B entram no corpo pelos alimentos, nas bactérias, e de outras maneiras, e essas substâncias iniciam o desenvolvimento das aglutininas anti-A e anti-B.هللا Processo de aglutinação nas reações de transfusão-Sangues incompatíveis, de forma que as aglutininas plasmáticas anti-A, ou anti-B, são misturadas a hemácias que contêm aglutinogênios A ou B, respectivamente, as hemácias se aglutinam como resultado de as aglutininas se prenderem às hemácias. Pelo fato das aglutininas terem 2 sítios de fixação (o tipo IgG, que é monomérica) ou 10 sítios de fixação (o tipo IgM, que é pentamérica), uma mesma aglutinina pode prender-se a duas ou mais hemácias ao mesmo tempo, fazendo com que as células se fixem, umas às outras, pelas aglutininas. Isso faz com que as células formem grumos, o que constitui o processo de aglutinação e esses grupos tamponam pequenos vasos sangüíneos em todo o sistema circulatório. Horas após os leucócitos destroem esses grumos, liberando hemoglobina no plasma, o que é chamado de hemólise das hemácias.-A Hemólise Aguda Ocorre em Algumas Reações de Transfusão: quando os sangues do doador e do receptor não combinam, ocorre hemólise imediata das hemácias no sangue circulante. Os anticorpos causam a lise das hemácias, ativando o sistema complemento, o que libera as enzimas proteolíticas (complexo lítico) que rompem as membranas celulares. A hemólise intravascular imediata é muito menos comum que a aglutinação, seguida por hemólise retardada, porque não apenas tem que haver alta titulação de anticorpo para que ocorra a lise, mas um tipo diferente é necessário, sobretudo IgM, que acaba sendo chamado de hemolisinas. هللا Tipagem sanguínea-Antes de uma transfusão é necessário faz tipagem sanguínea para se verificar a compatibilidade. Primeiro as hemácias são separadas do plasma e diluídas em salina, sendo que parte delas é misturada à aglutinina anti-A e outra parte à aglutinina anti-B. Após alguns minutos, as misturas são observadas no microscópio e se as hemácias aglutinarem, sabe-se que ocorreu reação antígeno-anticorpo.

Tipo de Hemácia Soro Anti-A Soro Anti-BO Não Aglutina Não AglutinaA Aglutina Não AglutinaB Não Aglutina Aglutina

AB Aglutina Aglutina

• Tipos Sanguíneos Rh-O sistema Rh também é importante na transfusão de sangue. É diferente do sistema O-A-B, pois as aglutininas plasmáticas responsáveis por causarem reações de transfusão se desenvolvem espontaneamente, enquanto no sistema Rh quase nunca ocorrem aglutininas espontâneas. E antes de desenvolver essa reação ela precisa ser exposta a um antígeno Rh. -Antígenos Rh: há seis tipos comuns de Ag Rh, cada um dos quais é chamado fator Rh e esses tipos são designados por C, D, E, c, d e e. Devido à maneira pela qual esses fatores são herdados, cada pessoa tem um de cada um dos três pares de Ag. O Ag D é o mais prevalente na população e é consideravelmente mais antigênico que os outros antígenos Rh. Portanto, quando a pessoa tem esse

tipo de antígeno, diz-se que ela é Rh positiva, enquanto as que não tem o D são Rh negativas. Mesmo nas pessoas Rh negativas, alguns outros antígenos Rh podem causar reações de transfusão, porém mais brandas.Por volta de 85% das pessoas brancas são Rh positivas e 15% são negativas. Com relação à erva, nos negros americanos existe 95% de Rh positivos. E nos negros africanos é de quase 100% os Rh +. هللا Resposta Imune Rh-Formação de aglutininas anti-Rh: Quando hemácias contendo fator Rh são injetadas em pessoa cujo sangue não contém o fator Rh, desenvolve-se lentamente as aglutininas anti-Rh, e a concentração máxima de aglutininas ocorre cerca de 2 a 4 meses mais tarde. Com isso, a exposição múltiplas ao fator Rh, a pessoa Rh- acaba ficando fortemente sensibilizada ao fator Rh.-Características das reações de transfusão Rh: Pessoa Rh negativa que nunca exposta ao sangue Rh+ a transfusão de sangue Rh+ não causa reação imediata. Porém, anticorpos anti-Rh podem desenvolver-se, nas próximas 2 a 4 semanas, em quantidade suficiente para causar aglutinação das células transfundidas que ainda estejam circulando no sangue. Essas células são hemolisadas pelo sistema de macrófagos teciduais. Assim, ocorre reação de transfusão retardada, apesar de ser moderada. Transfusões subseqüentes de sangue Rh+ para a mesma pessoa, a reação de transfusão é muito acentuada e pode ser imediata e tão grave quanto a reação de transfusão causada pelo sangue A ou B incompatíveis.-Eritroblastose fetal (DHRN): É caracterizada por aglutinação e fagocitose das hemácias do feto. Na maioria dos casos, a mãe é Rh- e o pai Rh+. A criança herda o antígeno Rh+ do pai, e mãe desenvolve aglutininas anti-Rh a partir da exposição ao antígeno Rh da criança. As aglutininas maternas se difundem através da placenta para o feto e causam aglutinação das hemácias. Na primeira gestação de mãe Rh- não desenvolve aglutininas suficientes para danificar o feto, enquanto na segunda gestação, 3% das crianças Rh+ exibem sinais de eritroblastose fetal. A incidência sobe progressivamente com as gestações subseqüentes. As hemácias aglutinadas do feto são hemolisadas, liberando hemoglobina no sangue. Os macrófagos do feto convertem a hemoglobina em bilirrubina, que faz com que a pele da criança torne-se ictérica. Os anticorpos também podem atacar e lesar outras células do corpo. A criança Recém-Nascida ictérica eritroblastótica é anêmica ao nascer, e as aglutininas anti-Rh da mãe circulam no sangue dela por 1 a 2 meses após o nascimento, destruindo hemácias. Os tecidos hematopoéticos da criança tentam substituir as hemácias hemolisadas fígado e baço aumentam produzem hemácias de modo normal produção rápida das células, as formas precoces são passadas da Medula Óssea para o sistema circulatório hemácias blásticas nucleadas que a doença é chamada de eritroblastose fetal. As crianças que conseguem sobreviver à anemia exibem retardo mental permanente ou lesão das áreas motoras do cérebro, por causa da precipitação de bilirrubina nas células neuronais, causando destruição ou kernicterus. O tratamento se dá por meio da substituição do sangue do Recém-Nascido por sangue Rh-. Mantém baixo o nível de bilirrubina, impedindo o kernicterus. Quando as células Rh- são substituídas pelas Rh+ da criança, 6 semanas ou mais depois, as aglutininas da mãe terão sido destruídas. هللا Reações de transfusão resultantes de tipos sanguíneos incompatíveis-As hemácias do doador são aglutinadas caso o tipo sanguíneo transfundido seja diferente. É raro que o sangue transfundido cause aglutinação das células do receptor, pois a porção plasmática do sangue do doador é imediatamente diluída por todo o plasma do receptor, diminuindo o título de aglutininas infundidas em nível baixo demais para aglutinar. Todas as reações de transfusão acabam por causar hemólise imediata, resultante de hemolisinas, ou a hemólise retardada, resultante da fagocitose das células aglutinadas. A hemoglobina liberada das hemácias é convertida em bilirrubina pelos fagócitos e excretada para a bile pelo fígado. A concentração de bilirrubina eleva-se, o suficiente para causar icterícia. Porém, se a função do fígado for normal, o pigmento bliar é excretado para o intestino por meio da bile, e a icterícia não aparece no adulto, a não ser que mais de 400 mL de sangue sejam hemolisados em menos de um dia.-Insuficiência renal aguda após reações de transfusão: parece resultar de três causas principais: Reação Antígeno-Anticorpo da reação transfusional libera substâncias tóxicas do sangue

hemolisado que causam intensa vasoconstrição renal muito intensa; a perda de hemácias circulantes, juntamente com a produção de substâncias tóxicas pelas células hemolisadas e da reação imune causa choque circulatório; se a quantidade total de Hb livre no sangue circulante for maior que a quantidade que se pode fixar à haptoglobina (proteína plasmática que fixa pequenas quantidades de hemoglobinas), grande parte do excesso vaza, através das membranas glomerulares, para os túbulos renais. A água continua a ser reabsorvida, fazendo com que a Hb tubular se eleva a ponto de precipitar e bloquear muitos túbulos. Vasoconstrição renal com choque circulatório e bloqueio tubular renal resulta em insuficiência renal aguda.• Transplantes de Tecidos e Órgãos -Cada tecido corporal tem seu próprio complemente adicional de antígenos. Quaisquer células estranhas transplantadas para qualquer região do corpo de um receptor podem produzir reações imunes. Um transplante de tecido ou de órgão inteiro de parte do mesmo animal é chamado de autólogo; de gêmeo idêntico para outro gêmeo idêntico, isólogo; de ser humano para outro, homólogo; de animal inferior para o ser humano, heterólogo. Em transplantes autólogos e isólogos, as células do transplante contêm praticamente os mesmos tipos de antígenos que os tecidos do receptor e continuam a viver, se forem irrigados por suprimento sangüíneo adequado. Nos heterólogos, quase sempre ocorrem reações imunes, causando morte de todas as células do enxerto em 1 a 5 semanas após o transplante, a não ser que seja evitada reação imune. Transplantes homólogos: pele, rim, coração, fígado, tecido glândulas, medula óssea e pulmão. هللا Tentativas de Superar a Reação Imune ao Tecido Transplantado-Tipagem tecidual (o complexo antigênico HLA): Os antígenos mais importantes que causam rejeição de transplante pertencem ao complexo de antígeno HLA. Seis desses antígenos estão presentes nas membranas celulares de cada pessoa, mas há cerca de 150 diferentes tipos entre os quais escolher. É impossível que duas pessoas, exceto gêmeos idênticos, tenham os mesmos seis antígenos HLA. O desenvolvimento de imunidade significativa contra qualquer um desses pode causar rejeição do transplante. Os HLA ocorrem nos leucócitos e células dos tecidos. Alguns dos não são acentuadamente antigênicos, não é sempre essencial combinação exata de alguns entre doador e receptor no transplante homólogo. -Prevenção da rejeição pela supressão do Sistema Imune: nas pessoas normais, mesmo com a melhor tipagem tecidual, os transplantes homólogos raramente resistem à rejeição por mais de algumas poucas emanas sem uso de terapia para suprimir o sistema imune. A supressão das células T é importante, pois são as principais células a matar as células do transplante. Agentes terapêuticos: hormônios glicocorticóides isolados do córtex das adrenais (suprimem crescimento de todo o tecido linfóide), fármacos que tem efeito tóxico sobre o sistema linfóide (AZATIOPRINA; bloqueiam a formação de anticorpos e células T) e ciclosporina (efeito inibitório específico sobre formação de T helper). O uso freqüente desses agentes deixa o paciente desprovido de defesa contra doenças infecciosas. Além disso, a incidência de câncer nesses pacientes é muito maior, já que o sistema imune não consegue destruir a célula. Assim, o transplante de tecidos tem sido limitado.