TN apostila Revisada 2010

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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE

CURSO DE ESPECIALIZAO EM TERAPIA INTENSIVA

Elaborada por: Valria Arajo Cavalcante http://valeriaaraujocavalcante.blogspot.com/ Revisado em Julho de 2010 Faculdade Farias Brito - FFB Rua Castro Monte, 1364 - CEP: 60.175-230 Varjota Informaes-Fones: (85) 3264.4074 8703.3282 http://www.expansaoeducacao.com.br/cursos/cursos_ffb.html

Terapia Nutricional no paciente grave

Apresentao

O presente trabalho surgiu da necessidade de fornecer um material mais objetivo que permitisse aos alunos de ps-graduao formados na rea de sade obter o conhecimento sobre terapia nutricional necessrio a sua prtica dentro da UTI e/ou hospitais/clnicas. Tendo em vista que a Terapia Nutricional de responsabilidade da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, e que para cada membro h atribuies e responsabilidades, fazse necessrio democratizar esse conhecimento, ainda muito restrito e pouco explorado dentro dos cursos de medicina e de outros cursos diferentes de nutrio. Devido aos bons resultados na recuperao do paciente grave e dos custos serem potencialmente maiores na presena de desnutrio, a opo pela iniciativa de combate a desnutrio tem sido mais vivel como forma de reduo de custos. Visto que, pacientes graves, tendem a ficar desnutridos pela prpria condio de estresse metablico, o que piora seu quadro mantendo-o mais tempo na UTI, submetendo-o a maior risco de complicaes. Os requisitos mnimos relativos Terapia Nutricional esto previstos na Portaria N 272/1998 e Resoluo N 63/2000 da ANS/MS, neles constam as responsabilidades e atribuies dos profissionais da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN). Atravs das Portarias N 343, 131, 135/2005, o Ministrio da Sade estabeleceu a Terapia Nutricional como Assistncia de Alta Complexidade. Com a incluso desse servio no SUS, para acesso, os hospitais devem criar protocolos, ter equipe capacitada, fiscalizao peridica e acompanhamento do paciente desde a internao at a alta. Este avano na sade brasileira tem se refletido na busca de conhecimento nesta rea por vrios profissionais que precisam lidar com esta nova ferramenta de trabalho de forma mais eficiente possvel. Se este trabalho, de linguagem simples e acessvel, contribuir para o conhecimento e prtica clnica dos colegas da rea de sade, o objetivo ter sido alcanado.

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SUMRIO1. Avaliao do estado nutricional........................................................04 2. Mtodos para estimar composio corporal......................................14 3. Estimativa das necessidades energticas...........................................14 4. Avaliao subjetiva global................................................................16 5. Suporte nutricional enteral................................................................18 6. Suporte nutricional parenteral...........................................................24 7. Desnutrio.......................................................................................28 8. Desnutrio x cicatrizao de feridas...............................................30 9. Estresse metablico..........................................................................31 10. Sepse................................................................................................31 11. Leso da cabea...............................................................................32 12. Politraumatismo..............................................................................32 13. Queimaduras maiores.....................................................................32 14. Cirurgia...........................................................................................33 15. Doena inflamatria intestinal........................................................34 16. Insuficincia heptica.....................................................................36 17. Pancreatite aguda............................................................................37 18. Insuficincia cardaca.....................................................................37 19. Infarto agudo do miocrdio............................................................39 20. Insuficincia renal..........................................................................39 21. Insuficincia respiratria................................................................41 22. Insuficincia pancretica................................................................43 23. Sndrome da imunodeficincia adquirida.......................................46 24. Cncer.............................................................................................48 25. Anorexia/bulemia...........................................................................50 26. Obesidade.......................................................................................52 27. Bibliografia.....................................................................................53

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Conceitos bsicos Avaliao Nutricional: determina o estado nutricional por meio de anlise da histria clnica, diettica e social, dados antropomtricos, bioqumicos e interaes drogas X nutrientes; Terapia Nutricional: ao que comporta 2 etapas, a avaliao nutricional e o tratamento ou terapia; Terapia Nutricional: conjunto de procedimentos como destinados a recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente por meio da nutrio Enteral ou Parenteral; Nutricional Enteral: administrao de alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituio total ou parcial da alimentao oral para pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Nutrio Parenteral: soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril e apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas; Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional: composta por mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico e outros profissionais de sade devidamente habilitados na rea;

1. AVALIAO NUTRICIONAL Considera: 1. Histria Clnica: principais queixas, doenas atuais ou passadas, cirurgia, condies atuais de sade, alergias, historia familiar de doenas, aspectos psicolgicos, reviso do problema orgnico sob o ponto de vista do paciente; 2. Histria Nutricional: anorexia, ageusia, disgeusia, anosmia, uso de lcool, uso de dentadura, modismo alimentar, problemas de mastigao e deglutio, refeies fora de casa e freqncia, interao drogas x nutrientes, restries alimentares por motivos religiosos ou culturais (tabus), incapacidade de se alimentar por mais de 7 dias, mudanas no paladar, dependncia alimentar; 3. Dados antropromtricos: mtodo barato, simples, seguro, fcil de executar, com confiabilidade 90% quando medidos com preciso, fornecem boa interpretao quando medidos durante um perodo de tempo, sofrem influncias de fatores tnicos, familiares, ambientais e peso ao nascer; Peso: Soma de todos os componentes do corpo; Alteraes refletem mudanas nos nveis de protenas e energia, ou seja, reserva adiposa e muscular; Reflete uma condio nutricional recente; Mtodos para medir peso corpreo: peso ideal/altura, peso habitual e peso atual; Medida de peso em pessoas com amputaes considera a parte amputada: P = P x 100 / 100% - % amputado Mo = 0,8% Antebrao = 2,3% Brao at o ombro = 6,6% P = 1,7% Perna abaixo do joelho = 7,0% Perna acima do joelho = 11,0% Perna inteira = 18,6% Em pacientes edemaciados estima-se o peso seco considerando: Edema localizao Excesso de peso hdrico + tornozelo 1kg ++ joelho 3 a 4kg +++ base da coxa 5 a 6kg ++++ anasarca 10 a 12kgFonte: Martins, C., 2000

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Em paciente com ascite estima-se o peso de acordo com o grau: Grau da ascite Peso asctico Edema perifrico Leve 2,2kg 1,0kg Moderada 6,0kg 5,0kg Grave 14,0kg 10,0kgFonte: James, 1989

A compleio ssea deve ser considerada subtendendo uma variao +/- 10% do Peso em relao ao ideal: Compleio ssea = Altura (cm)/Circunferncia de punho (cm) Homens >10,4 pequena 9,6 a 10,4 mdia < 9,6 grande Mulheres > 11 pequena 10,1 a 11 mdia < 10,1 grande Pode-se ainda estimar o peso de pacientes acamados atravs da balana-maca (ideal) ou pela estimativa do peso terico/ideal considerando as variaes de +/-10% acima ou abaixo desse peso, usando o ndice de massa corporal (IMC) mdio proposto pela FAO (1985): Peso Terico = altura(cm) X IMC mdio Considerando: IMC mdio para Homens = 22kg/m IMC mdio para Mulheres = 20,8kg/m Segundo a ASPEN o peso terico de pacientes com IMC>27kg/m, deve ser calculado usando-se a frmula de ajuste de peso ideal, j que o peso ajustado o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivduos: Ajuste do Peso Ideal = (Peso atual peso ideal) x 0,25 + Peso ideal *deve-se considerar a compleio (brevelneo, normolneo, longilneo); Para casos onde h dificuldade para aferio do peso atual, como trauma, sepse ou pacientes que no podem deambular (geritricos), pode-se estimar o peso atual atravs de frmulas desenvolvidas por Chumlea par as idades compreendidas de 6 a 60 anos: M: P(kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) 62,35 H: P(kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) 81,69 CB = Circunferncia do brao (cm) CP = Circunferncia da Panturrilha (cm) DSE = dobra cutnea subescapular (mm) AJ = Altura do joelho (cm) Pode-se fazer a classificao do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal: % Peso ideal = Peso atual x 100/ peso ideal Percentual Classificao 90 a 110% Eutrfico 80 a 90% Desnutrio leve 70 a 79% Desnutrio Moderada < 69% Desnutrio Grave Blackburn et AL, 1977 Pode-se fazer a classificao segundo o percentual do peso usual: % Peso usual = Peso atual x 100/ peso usual Percentual Calssificao 95 a 110% Eutrfico 85 a 95% Desnutrio Leve 75 a 84% Desnutrio Moderada < 74% Desnutrio GraveBlackburn et AL, 1977

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Pode-se fazer a classificao segundo percentual de perda de peso recente, sendo til para identificar o grau da severidade de perda de peso em relao ao peso usual/habitual, alm de se melhor correlacionar com a morbidade e mortalidade: % de mudana de peso recente = (peso usual peso atual) x 100/ peso usual Classificao do estado nutricional segundo o % de mudana de peso: Tempo Perda de peso significativa ( %) Perda de peso severa (%) 1 semana 1a2 >2 1 ms 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10Fonte: ASPEN, 1993

Altura

Medio por mtodos diretos: estadimetro da balana antropomtrica ou de parede em p, medida da altura deitada em crianas; Medio indireta: envergadura dos braos, altura do joelho, altura sentada; A altura reflete uma condio nutricional de longa durao; A medida pela envergadura feita pela extenso dos braos no nvel dos ombros pela distncia dos dedos mdios, equivalente a altura em adultos jovens e a altura mxima em idosos na maturidade (til para pacientes que no podem ficar de p); Estimativa da altura pela medida da altura do joelho atravs da frmula de Chumlea: H: 64,19 (0,04 x Idade) + (2,02 x AJ) M: 84,88 (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ) *AJ = altura do joelho (cm) Altura recumbente uma alternativa para pacientes confinados ao leito, consiste na medida entre o ponto mximo da altura da cabea e da base do p, marcada no lenol com o paciente na posio supina, olhando para o teto, no plano horizontal de Frankfort;

ndice de Massa Corporal (IMC) ou ndice de Quelet: Mtodo simples, barato, usa instrumentos de fcil manuseio e confiabilidade de aproximadamente 100%, se bem aplicado; Define nvel de adiposidade acordo com a relao Peso/Altura mantendo baixa relao com o tamanho do esqueleto e alta relao com as medidas independentes de gordura (deve ser interpretado com cuidado em atletas e pessoas com pernas curtas); O IMC pode ser obtido pela frmula: IMC = Peso(kg)/Altura(m) A OMS (1998) classifica o estado nutricional em adultos por meio de faixas de variao feitas em associao com o risco de co-morbidades: Classificao de desnutrio, segundo a OMS (1995): Classificao IMC (kg/m) Risco de co-morbidades Desnutrio 75 Sobrepeso 25 a 75 Normal 5 a 25 Risco nutricional 120% Obesidade Equaes para predio de gordura corporal foram desenvolvidas utilizando-se as dobras cutneas no sentido de calcular a densidade corporal e com ela o % gordura corporal: Equao de Siri (1956): % gordura = 4,95/d 4,50 x 100 Durnin & Womersley (1974) demonstraram equaes de regresso linear para estimar a densidade de homens e mulheres em diferentes faixas etrias usando as dobras do bceps, trceps, subescapular e suprailaca. d = c m x log da soma das dobras x 10(kg/m) Para homens por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 17-19 20-29 30-29 40-49 +50 17-72 C 1,1620 1,1631 1,1422 1,1620 1,1715 1,1765 M 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 0,0744 Para mulheres por idade, segundo Durnin & Womersley (1974): Soma das dobras 16-19 20-29 30-39 40-49 +50 16-68 C 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 1,1517 M 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 0,0717 *Essas estimativas foram desenvolvidas para outras nacionalidades podendo acarretar erros na estimativa para populao brasileira; Polk et al (1980) desenvolveu mtodos estimativos para %gordura corporal a partir da densidade corporal e da equao de Siri, porm utilizou a soma das dobras do trceps, suprailaca e da coxa para mulheres e peitoral, abdominal e da coxa para homens.

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Classificao do estado nutricional de indivduos adultos de ambos os sexos de acordo com %gordura estimado por Polk et al (1980): Classificao Desnutrio Normal Mdia Obesidade Homens 25% Mulheres 32%

Polk et al (1980)

Circunferncias musculares Servem para mensurao quantitativa e da taxa de variao da protena esqueltica; A Circunferncia do brao (CB) o parmetro adotado pela OMS para estimar a protena muscular esqueltica atravs da circunferncia muscular do brao (CMB), alm de tambm poder fornecer estimativa sobre a massa adiposa do brao: CMB (cm) = CB (cm) x DCT (mm) *A CMB fornece dados para a medida da rea Muscular do Brao (AMB), que uma indicao da massa magra isenta de osso: AMB (mm) = (CB mm x DCT mm)/4 = 3,14 * A rea adiposa do brao (AAB) tambm pode ser obtida atravs da CB: AAB = AB (mm) AMB (mm) Onde: AB (mm) = /4 x d (AB = rea do brao) d = CB (mm)/ As circunferncias da coxa (CCx) e panturrilha(CPant) tambm podem fornecer a mensurao das circunferncias musculares da coxa e panturrilha, assim como sua rea muscular e gordurosa, aplicando-se as frmulas a seguir: Circunferncia muscular do membro (coxa ou panturrilha) = Circunferncia do membro x Dobra cutnea do membro rea muscular do membro (AMM) = (Circunferncia do membro x Dobra do membro)/4 Para classificao do estado nutricional so usados a CB e CMB comparados aos percentis: Percentil >90 >75 25 a 75 5 a 25 120% Obesidade

Circunferncia do abdmen e do quadril A gordura abdominal, independente de gordura corprea total guarda relao com o risco aumentado para doenas cardiovasculares e diabetes melito. Isto ocorre devido ao adipcito visceral ser maior e ter menos receptores para insulina, alm de ser mais lipoltico e estar mais

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prximo ao sistema porta, levando uma maior produo de cidos graxos livres que chegam ao fgado e competem pela oxidao da glicose aumentando a resistncia insulina; A avaliao mais precisa da gordura feita por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada ( custo); Essas medidas so usadas para averiguar o risco para doenas crnio-degenerativas e classificar o tipo de obesidade; A circunferncia abdominal (CAb) serve para classificar o grau de risco: Homens (cm) Mulheres (cm) Grau de risco CAb94 CAb80 Risco elevado CAb100 CAb88 Risco muito elevado A relao cintura /quadril (R C/Q) classifica a obesidade em andride( ma) e ginide ( pra): Homem Mulher Classificao R C/Q>1 R C/Q>0,8 Obesidade andride R C/Q150mg/dl; 4.HDL0,85 p/ mulheres e IMC>30kg/m; 6.Microalbuminria>15ug/min ou albumina/creatinina na urina>30mg; Obs: ainda no h consenso sobre um critrio universal para definio da SM, assim existem outros critrios adotados segundo o NCEP, ILIBA, IDF, entre outros. Circunferncia Ceflica (CC): Indicador no nutricional do crescimento e desenvolvimento cerebral de crianas 3 anos; Especialmente til para crianas que sofreram Retardo do Crescimento Intra-uterino; Parmetros esperados de crescimento: CC (cm) Perodo (meses) 5 1a3 4 3a6 2 6a9 1 9 a 12 Circunferncia Torcica (PT): Indicador da reserva adiposa e massa muscular em crianas tendendo a associar-se com o peso; Pode ser usado isolado ou associado CC, guardando a seguinte relao: CC/PT>1 at 6 meses de idade e CC/PT . Acesso em: 28 Jun. 2010. CAPPINE, L. Z.; VASCONCELOS, M. I. L. de.Preparo da Nutrio Enteral Industrializada. In:WAISTZBERG, D. L. Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed. So Paulo : Atheneu, 2002, vol. 1, cap. 39, p. 641-648. CARNEIRO, G. et al. Influncia da distribuio da gordura corporal sobre a prevalncia de hipertenso arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivduos obesos. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v. 49, n. 3. Set. 2003. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010442302003000300036&script=sci_arttext&tlng=es#tab01. 0104-4230>. Acesso em: 14 jul. 2010. CASTELLANI, F. R.; OUTEIRAL, R. L.; MIRANDA, C.A. valiao subjetiva global (ASG). In: CASTELLANI, F. R.; DUARTE, A. C.. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro : Axcel Books do Brasil Editora, 2002, cap.2, p. 17-31. COPPINI, L. Z. Estado Nutricional: Mtodos de avaliao, diagnstico e significado clnico. In: CUKIER, D.; MAGNONI, C. Perguntas e respostas em nutrio clnica. 1 Ed. So Paulo : Roca, 2001, p. 11-19. CORREA, C. A. M. F. Pancreatite Aguda e Crnica. In: WAITZBERG, D. L. Nutrio Oral, Enteral e parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed. So Paulo : Atheneu, 2000, vol. 2, cap. 88, p. 1373-1380. DUART, ANTNIO C. e CASTELLNI, FABRICIO R. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro : Axcel Books, 2002.

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