Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética

10/06/2009Jocerlano Santos de Sousa

Residente de Cirurgia Cardiovascular – INCOR – HC - FMUSP

COMPLETE A FRASE.

Onde está o Wally?

Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.

Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.

Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.

Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.

Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.

Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.

Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

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Introdução

Avanços técnicos Velocidade Confiabilidade Facilidade de uso Novas aplicações Tecnologia de radiofreqüência X Raios

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Introdução

Princípios fundamentais

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Nível do núcleo atômico

Freqüência de absorção de radiofreqüência depende da força do

campo magnético externo

Base para a imagem por RM

Introdução

Princípios fundamentais Hidrogênio-1 Excitação por radiofreqüência

magnetização resultante Energia como sinal de rádio

RM: mapa espacialmente resolvido de sinais de rádio

Agentes de contraste Cardiovascular: Gadolínio

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Introdução

Princípios fundamentais Sincronização cardíaca Segurança (Desvantagens)

Projéteis volantes na sala do magneto Implantes/dispositivos eletrônicos

implantáveis (?)

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Avaliação de volumes, massa e função

ventriculares Padrão-ouro clínico Acompanhamento longitudinal Tagging: tensão miocárdica como medida

de contratilidade

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos

RMC com realce tardio com gadolínio “o que brilha está morto”

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Kim RJ, Fieno DS, Parrish RB, et al: Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury, infarct age, and contractile function. Circulation 100: 185, 1999.

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Wagner A, Mahrhold H, Holly TA, et al: Contrast-enhanced MRI and rotine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusino imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: An imaging study. Lancet 361: 374, 2003.

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Infarto e viabilidade miocárdicos

Benefício de uma revascularização cirúrgica

Medição da espessura da parede (>5mm)

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Ventriculografia de estresse

Superior à ECO de estresse

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et.al: Noninvasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities with the use of high dose dobutamine stress MRI. Comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 99:763, 1999.

Aplicações Clínicas

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Perfusão miocárdica

Em desenvolvimento

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al: Assesssment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: A comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation 103:2230, 2001.

Aplicações Clínicas

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Fluxo e angiografia coronária

Difícil Avanços técnicos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al: Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 48: 425, 2002.

Aplicações Clínicas

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Parede arterial: função e estrutura

Avaliação da disfunção endotelial Propriedades mecânicas arteriais Carga de placa total Caracterização da placa Seguimento de terapia antiateroma

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Aplicações Clínicas

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Avaliação de Síndromes Coronarianas

Agudas

S: 84%; E: 85% Obstrução microvascular em IAM

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, et al: Detecting acute coronary syndrome in the emergency department with cardiac magnetic resonance imaging. Circulation 107:531, 2003.

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia Dilatada

Análise volumétrica ventricular CMD: CATE x RMC

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica

Quando ECO inconclusivo RMC com tagging: padrões anormais de

tensão, cisalhamento e torção Diag. diferencial de hipertrofia

Doença de Fabry Amiloidose Coração de atleta

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia Hipertrófica

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

Ex.: Betatalassemia maior 71%: IC Disfunção ventricular esquerda Volumes e massa ventriculares

aumentados

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Anderson LJ, Bunce N, Davis B, et al: Reversal of siderotic cardiomyopathy: A prospective study with cardiac magnetic resonance. Heart 85 (Suppl 1): 33, 2001.

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia por sobrecarga de ferro

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Cardiomiopatia ventricular direita

arritmogênica Anormalidades de movimentação Volumes aumentados Infiltração de gordura Acompanhamento

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Sarcoidose miocárdica

Rara; Morte súbita Gadolínio fibrose

Amiloidose miocárdica Disf. Diastólica típica + hipert. ventr. +

espessamento do septo interatrial Gadolínio infiltração

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Cardiomiopatias Miocardite Transplante cardíaco

Rejeição aguda Remodelamento

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Schwitter J, De Marco T, Globits S, et al: Influence of felodipine on left ventricular hypertrophy and systolic function in orthotopic heart transplant recipients: Possible interaction with cyclosporine medication. J Heart Lung Transplant 18: 1003, 1999.

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Valvular Secundário ao ECO (?) Morfologia valvar

Movimento dos folhetos: artefato (?) Valvas aórticas bicúspides Folhetos valvares fundidos Turbulências e jatos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Valvular Jatos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Valvular Jatos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Valvular Quantificação de regurgitação Quantificação de estenose

ECO: 1ª escolha!!! Janelas pobres: RMC

Valvas protéticas Componentes metálicos: artefatos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doenças do Pericárdio Quando ECO incompleto Derrame pericárdico Constricção pericárdica – espessamento

pericárdico Cistos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doenças do Pericárdio - pericardite

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Tumores Cardíacos Quando ECO incompleto Caracterização do tumor

Ex.: Lipoma Trombos

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas- Lipoma

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas- Angiossarcoma

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Dados contíguos tridimensionais

completa anatomia Menos operador-dependente Acompanhamento de longo prazo Boa reprodutibilidade

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos

Coarctação de aorta

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Anormalidades dos grandes vasos

Anéis vasculares Drenagem venosa pulmonar anômala Anomalias do sistema venoso sistêmico

(cava superior bilateral, cava inferior interrompida)

Anatomia da artéria pulmonar

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Morfologia atrial e ventricular Anormalidades da conexão

atrioventricular Transposição corrigida congenitamente Atresia da valva atrioventricular

Anormalidades da conexão ventriculoarterial TGA

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Anormalidades da conexão

ventriculoarterial Dupla via de saída do VD Truncus arteriosus

Defeitos septais Superior à ECO em anatomias complexas Drenagem venosa pulmonar anômala

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Drenagem venosa pulmonar anômala

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença Cardíaca Congênita Anormalidades valvulares

Estenose mitral Anomalia de Ebstein da valva tricúspide

Tetralogia de Fallot Antes da intervenção Acompanhamento

Ventrículo único Anomalias da artéria coronária

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença adquirida das artérias principais Grande campo de visão Imagens oblíquas e em 3 dimensões Aneurismas aórticos Trombos associados Planejamento e acompanhamento de stents Dissecção aórtica e suas complicações Acompanhamento de Sd. de Marfan Embolismo pulmonar (TC melhor)

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

Doença adquirida das artérias principais Dissecção aórtica

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Aplicações Clínicas

RMC Intravascular e Intervencionista

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDIOVASCULAR

Serfaty JM, Yang X, Foo TK, et al: MRI-guided coronary catheterization and PTCA: A feasibility study on a dog model. Magn Reson Med 49:258, 2003.

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Princípios

Fonte de raios X Limitações técnicas em cardiologia

Imagens de corte transversal contínuas Mesma fase cardíaca ECG

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Princípios

Diag. cardíaco ECG

Tomografia comput. mecânica

Modo seqüencial/espiral

Tomografia com feixe de elétrons

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Visualização do coração por TC

TC não contrastada Atenuação miocárdio/sangue

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Visualização do coração por TC

TC contrastada Iodado Contraste na Ao ascendente Delineamento das câmaras cardíacas,

valvas, grandes vasos, coronárias

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Visualização do coração por TC

Artefatos típicos De movimentação

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Visualização do coração por TC

Artefatos típicos De movimentação

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Morfologia cardíaca Alta resolução ECO + RMC Calcificações Visualização da a. coronária

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doenças pericárdicas

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Pós-op. PrecoceUremiaDç cardíaca reumáticaSarcoidose...

Aplicações Clínicas Doenças pericárdicas

Líquido pericárdico Confiável pela TC Números de atenuação/densidade

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doenças pericárdicas Neoplasias e cistos pericárdicos

Cápsula fina Densidade ≈ água

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença Miocárdica Limitado Displasia ventricular direita

arritmogênica

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Dilatação de VDInfiltração mioc.AneurismasAbaulamento VD

Aplicações Clínicas

Doença Valvular Mitral e aórtica Desvantagem: análise funcional

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Conseqüências morfológicas Função e perfusão ventriculares Quando for vantagem

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária – Calcificação Patologia

Cálcio coronário marcador de placa (?) Cálcio placa coronária Ausência de cálcio obstrução

improvável

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Burke AP, Virmani R, Galis Z, et al: Task Force #2 – What is the pathologic basis for new atherosclerosis imaging techniques? J Am Coll Cardiol 41:1874, 2003.

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária – Calcificação Detecção de cálcio coronário

TC com feixe de elétrons TC em espiral com gatting de ECG Pontuação de Agatston

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária – Calcificação

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária – Calcificação Artefatos de movimentação – TC

seqüencial

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária – Calcificação Significado clínico do cálcio coronário Rastreamento (???) Calcificação progressiva

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário

TC reconstruções bi- ou tridimensionais TC mecânica

S: 92 – 95% E: 86 – 93%

Aplicação Clínica

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Visualização do lúmen coronário

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Stents coronários

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Funcionalidade de enxertos de RM Desvantagem: anastomose

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Achenbach S, Moshage W, Ropers D, et al: Noninvasive, three-dimensional visualization of coronary artery bypass grafts by electron beam tomography. Am J Cardiol 79:856, 1997.

Aplicações Clínicas

Doença da artéria coronária Visualização de placa não-calcificada da

artéria coronária Detecção, quantificação e caracterização Lipídios ruptura

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Massas cardíacas ECO: 1 TC: Informações adicionais

Medidas de atenuações de raios X (números de TC) Exs.: Lipomas (< 50UH); Cistos = água (0 –

10 UH); trombos (20 – 90 UH); mixomas (≈ 30 UH)

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Massas cardíacas Trombos

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Massas cardíacas Mixoma

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Massas cardíacas Neoplasias – Linfoma cardíaco primário

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença cardíaca congênita ECO! TC: morfologia, melhor anatomia Desvantagens:

Fluxo ou shunts Contraste Radiação

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença cardíaca congênita Coarctação de aorta

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Doença cardíaca congênita Coronárias anômalas

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Função e perfusão Diferenças de contraste volumes

ventriculares

Grandes Vasos Aorta torácica

Aneurismas Dissecção (demonstração do flap) Hematoma intramural Lúmen de stents metálicosT

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Aplicações Clínicas

Grandes Vasos Dissecção aórtica

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Grandes Vasos Veias pulmonares

Boa anatomia eletrofisiologia correção de FA

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Grandes Vasos Veias pulmonares

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Aplicações Clínicas

Grandes vasos Embolismo pulmonar

Alta precisão diagnóstica

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

Classificação Classe I: fornece informações relevantes e, geralmente, é

apropriada; pode ser usada como técnica de imagem de primeira linha; geralmente substanciada por estudos que avaliam sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia do método em relação a métodos diagnósticos de referência com literatura consistente e abundante e/ou opiniões concordantes.

Classe II: condições nas quais há evidência conflitante e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado procedimento: IIa: O nível de evidência/opinião é a favor de sua

utilização/eficácia. IIb: A utilização/eficácia é menos estabelecida por

evidência/opinião.

Classe III: Situações onde há consenso de que o procedimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, os riscos são maiores que os benefícios.