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Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

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Tour Virtual do livro R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

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Page 2: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

Autores

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela

PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Insti tuto do

Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do

Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor

da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apare-

lho Digesti vo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho

Digesti vo e Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va e da Sociedade Brasileira

de Endoscopia Digesti va.

Rogério Bagiett oGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-

FESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA)

e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Page 3: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina

deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade

nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais

qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período

de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em

especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos,

a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didáti co

direcionado e que transmita total confi ança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos

baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em

Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas insti tuições, selecionadas e comentadas de

maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo

seleti vo e em sua carreira.

Bons estudos!

Page 4: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago .................................................... 17Pontos essenciais ..............................................................171. Anatomia ......................................................................172. Fisiologia .......................................................................22

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ....................................... 23Pontos essenciais ..............................................................231. Defi nição .......................................................................232. Fisiopatologia ..............................................................233. Eti ologia ........................................................................244. Diagnósti co ...................................................................255. Tratamento clínico ........................................................286. Tratamento cirúrgico ....................................................287. Complicações ...............................................................298. Resumo .........................................................................30

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago 31Pontos essenciais ..............................................................311. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ...............................312. Síndrome de Boerhaave ..............................................343. Anéis esofágicos ...........................................................354. Membranas esofágicas ................................................355. Divertí culos de esôfago ...............................................366. Espasmo difuso do esôfago ..........................................367. Esclerose sistêmica progressiva ....................................378. Estenose cáusti ca .........................................................379. Resumo .........................................................................39

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ................. 41Pontos essenciais ..............................................................411. Epidemiologia ...............................................................412. Anatomia patológica.....................................................423. Diagnósti co ...................................................................434. Estadiamento ................................................................445. Tratamento ...................................................................456. Resumo .........................................................................47

Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ................................................ 49Pontos essenciais ..............................................................49

1. Anatomia ......................................................................492. Suprimento sanguíneo .................................................503. Inervação .....................................................................514. Fisiologia .......................................................................515. Resumo .........................................................................52

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....53Pontos essenciais ..............................................................531. Defi nições .....................................................................532. Epidemiologia ...............................................................533. Classifi cação .................................................................544. Fisiopatologia ...............................................................545. Diagnósti co ...................................................................556. Tratamento ...................................................................567. Helicobacter pylori ........................................................568. Resumo .........................................................................58

Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca ....... 59Pontos essenciais ..............................................................591. Epidemiologia ...............................................................592. Úlcera gástrica ..............................................................593. Úlcera duodenal ...........................................................624. Complicações das úlceras pépti cas ...............................635. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ................656. Resumo .........................................................................66

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ................................. 67Pontos essenciais ..............................................................671. Introdução ....................................................................672. Defi nição e classifi cação ..............................................673. Indicação do tratamento ..............................................684. Técnicas operatórias .....................................................685. Vias de acesso ..............................................................716. Complicações pós-operatórias .....................................727. Resultados ....................................................................728. Resumo .........................................................................72

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .................................................. 73Pontos essenciais ..............................................................731. Introdução ....................................................................732. Deiscências e fí stulas ....................................................743. Úlceras recidivadas .......................................................74

ÍNDICE

Page 5: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

4. Gastroparesia ...............................................................755. Síndrome de dumping ..................................................756. Gastrite alcalina ............................................................767. Síndrome da alça aferente ............................................778. Síndrome da alça eferente ............................................77

Capítulo 10 - Câncer gástrico ................... 79Pontos essenciais ..............................................................791. Epidemiologia ...............................................................792. Eti opatogenia ...............................................................803. Quadro clínico .............................................................804. Classifi cações ................................................................815. Diagnósti co ...................................................................816. Estadiamento ................................................................827. Tratamento ...................................................................838. Prognósti co ..................................................................849. Resumo .........................................................................84

Capítulo 11 - GIST .................................... 85Pontos essenciais ..............................................................851. Introdução ....................................................................852. Patologia .......................................................................853. Quadro clínico e diagnósti co ........................................854. Tratamento ...................................................................865. Resumo ........................................................................87

Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..................................... 89Pontos essenciais ..............................................................891. Anatomia ......................................................................892. Fisiologia .......................................................................91

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intesti nos ................................................ 93Pontos essenciais ..............................................................931. Má absorção intesti nal .................................................932. Diarreia aguda ..............................................................993. Diarreia crônica ..........................................................103

Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon ................................................ 107Pontos essenciais ............................................................1071. Embriologia ................................................................1072. Anatomia ....................................................................1073. Fisiologia do cólon ......................................................1124. Resumo .......................................................................113

Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intesti nais ............................................. 115Pontos essenciais ............................................................1151. Introdução ..................................................................1152. Fisiopatologia .............................................................1153. Doença de Crohn ........................................................116

4. Retocolite ulcerati va imunomediada ou inespecífi ca 1195. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite

ulcerati va ...................................................................122

Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons .................................................... 123Pontos essenciais ............................................................1231. Doença diverti cular dos cólons...................................1232. Diverti culite ................................................................1243. Megacólon chagásico .................................................1264. Resumo .......................................................................127

Capítulo 17 - Doenças orifi ciais .............. 129Pontos essenciais ............................................................1291. Hemorroidas ...............................................................1292. Fissura anal .................................................................1313. Abscesso anorretal/fí stula perianal ............................1324. Resumo .......................................................................134

Capítulo 18 - Doença polipoide .............. 135Pontos essenciais ............................................................1351. Introdução ..................................................................1352. Pólipo hiperplásico .....................................................1353. Hamartoma ................................................................1364. Adenoma ....................................................................1375. Resumo .......................................................................139

Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ...... 141Pontos essenciais ............................................................1411. Considerações gerais ..................................................1412. Eti opatogenia .............................................................1413. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR.......1424. Rastreamento .............................................................1445. Diagnósti co .................................................................1446. Estadiamento ..............................................................1457. Tratamento .................................................................1468. Seguimento ................................................................1489. Prognósti co .................................................................14810. Resumo .....................................................................148

Capítulo 20 - Câncer de ânus ................. 149Pontos essenciais ............................................................1491. Introdução ..................................................................1492. Tumores da margem anal ...........................................1493. Tumores do canal anal ................................................1494. Resumo .......................................................................152

Capítulo 21 - Avaliação da função hepáti ca ................................................ 153Pontos essenciais ............................................................1531. Introdução ..................................................................153

Page 6: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

2. Exames laboratoriais ..................................................1533. Exames de imagem .....................................................1554. Avaliação global e prognósti co ...................................1575. Resumo .......................................................................157

Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fí gado .................................................... 159Pontos essenciais ............................................................1591. Introdução ..................................................................1592. Anatomia topográfi ca .................................................1603. Suprimento sanguíneo ...............................................1604. Drenagem venosa .......................................................1625. Segmentação hepáti ca de Couinaud ..........................1626. Ressecções hepáti cas .................................................1637. Resumo .....................................................................164

Capítulo 23 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ......................................... 165Pontos essenciais ............................................................1651. Introdução ..................................................................1652. Eti ologia da cirrose .....................................................1653. Quadro clínico ...........................................................1664. Classifi cação, Child-Pugh e Melt .................................1675. Complicações da cirrose .............................................1676. Outras complicações ..................................................1727. Tratamento ................................................................1728. Resumo .......................................................................172

Capítulo 24 - Hipertensão portal ............ 173Pontos essenciais ............................................................1731. Introdução ..................................................................1732. Eti ologia ......................................................................1743. Fisiopatologia .............................................................1744. Quadro clínico ............................................................1755. Diagnósti co .................................................................1756. Tratamento .................................................................1757. Resumo .......................................................................177

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáti cos ............................................... 179Pontos essenciais ............................................................1791. Abscessos hepáti cos ...................................................1792. Tumores benignos do fí gado ......................................1803. Neoplasias malignas do fí gado ...................................1834. Resumo .......................................................................184

Capítulo 26 - Transplante hepáti co ......... 185Pontos essenciais ............................................................1851. Introdução ..................................................................1852. Indicações e contraindicações ....................................1853. Cuidados e controles ..................................................186

4. Complicações ..............................................................1865. Resumo .......................................................................187

Capítulo 27 - Icterícia obstruti va ............ 189Pontos essenciais ............................................................1891. Introdução ..................................................................1892. Metabolismo da bilirrubina ........................................1893. Causas ........................................................................1894. Aspectos clínicos ........................................................1905. Diagnósti co .................................................................1916. Resumo .......................................................................192

Capítulo 28 - Lití ase biliar e suas complicações ......................................... 193Pontos essenciais ............................................................1931. Anatomia das vias biliares ..........................................1932. Eti ologia e ti pos de cálculos .......................................1943. Diagnósti co .................................................................1944. Colelití ase assintomáti ca ............................................1955. Lití ase biliar sintomáti ca .............................................1956. Colecisti te aguda ........................................................1967. Coledocolití ase ...........................................................1978. Colangite.....................................................................1999. Resumo .......................................................................200

Capítulo 29 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ................................................ 201Pontos essenciais ............................................................2011. Anatomia do pâncreas ................................................2012. Anomalias pancreáti cas ..............................................2033. Fisiologia exócrina pancreáti ca ..................................2044. Fisiologia endócrina pancreáti ca ...............................2045. Resumo .......................................................................204

Capítulo 30 - Pancreati te aguda ............. 205Pontos essenciais ............................................................2051. Introdução ..................................................................2052. Eti ologia ......................................................................2053. Quadro clínico e diagnósti co ......................................2064. Complicações ..............................................................2075. Fatores de prognósti co ...............................................2076. Tratamento .................................................................2087. Resumo .......................................................................208

Capítulo 31 - Pancreati te crônica ........... 209Pontos essenciais ............................................................2091. Defi nições ...................................................................2092. Eti ologia ......................................................................2093. Patogenia ....................................................................2094. Diagnósti co .................................................................2095. Complicações .............................................................210

Page 7: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

6. Tratamento .................................................................2117. Resumo .......................................................................212

Capítulo 32 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ................................... 213

Pontos essenciais ............................................................2131. Introdução ..................................................................2132. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................2133. Tumores da papila duodenal ......................................2164. Lesões císti cas .............................................................2175. Tumores neuroendócrinos .........................................2176. Resumo .......................................................................219

ANEXO................................................... 221Câncer de esôfago ..........................................................221Câncer gástrico ...............................................................222Câncer de cólon e reto ...................................................223Câncer de ânus ...............................................................224Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos .....................224

Casos clínicos ........................................ 227

Questões

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................243Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .............244Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................249Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................254Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago .............259Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................260Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca .............................262Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................265Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............268Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................271Capítulo 11 - GIST ...........................................................279Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..281Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intesti nos .........282Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon ..................285Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intesti nais .............285Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................288Capítulo 17 - Doenças orifi ciais ......................................295Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................300Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................303Capítulo 20 - Câncer de ânus ..........................................313Capítulo 21 - Avaliação da função hepáti ca ....................315Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fí gado ....................316Capítulo 23 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .......318Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............321

Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáti cos ................324Capítulo 26 - Transplante hepáti co .................................328Capítulo 27 - Icterícia obstruti va ....................................332Capítulo 28 - Lití ase biliar e suas complicações ..............334Capítulo 29 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ............342Capítulo 30 - Pancreati te aguda .....................................343Capítulo 31 - Pancreati te crônica ...................................347Capítulo 32 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ...350Outros temas ..................................................................355

Comentários

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ................361Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .............362Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................365Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................368Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago .............371Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................371Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca .............................373Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................375Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............377Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................379Capítulo 11 - GIST ...........................................................385Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado .386Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intesti nos .........387Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon ..................390Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intesti nais .............390Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................393Capítulo 17 - Doenças orifi ciais ......................................397Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................401Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................403Capítulo 20 - Câncer de ânus ..........................................411Capítulo 21 - Avaliação da função hepáti ca ....................412Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fí gado ....................413Capítulo 23 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .......414Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............416Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáti cos ................419Capítulo 26 - Transplante hepáti co .................................422Capítulo 27 - Icterícia obstruti va ....................................425Capítulo 28 - Lití ase biliar e suas complicações ..............427Capítulo 29 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ............432Capítulo 30 - Pancreati te aguda .....................................433Capítulo 31 - Pancreati te crônica ...................................435Capítulo 32 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ....437Outros temas ..................................................................441

Referências bibliográfi cas ...................... 445

Page 8: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

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CAPÍTULO

11Anatomia e fi siologia do esôfago

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais -Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfáti ca; -Fisiologia da degluti ção.

1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubo muscular que mede de 25 a

30cm de comprimento, com início próximo à carti lagem cri-coide, ao nível de C6 e termina em T11 (Figura 1). Tem posi-ção mediana, porém se inclina levemente para a esquerda já em região cervical, por isso a preferência de cervicotomia esquerda na abordagem do esôfago. O ponto de referência uti lizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Ar-cada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão.

O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas:

-Esfí ncter cricofaríngeo: é o ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo, em torno de 14mm. Dista apro-ximadamente 16cm da ADS; -Constrição broncoaórti ca (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio fonte principal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago. Dista de 23 a 25cm da ADS; -Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm): onde o esôfa-go cruza o diafragma, a 38cm da ADS.

Pode-se dividir o esôfago de acordo com a anatomia ci-rúrgica em 3 partes disti ntas:

-Esôfago cervical: até cricofaríngeo (a 18cm ADS); -Esôfago torácico: superior, médio e inferior (18 a 38cm ADS):

• Superior: entre o esôfago cervical e a carina; • Médio: abaixo da carina até meia distância da tran-

sição diafragmáti ca;

• Inferior: após esôfago médio até transição diafrag-máti ca.

-Esôfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm).

Enquanto os tumores epidermoides do esôfago se dis-tribuem por todo o órgão, tumores como o adenocarci-noma apresentam-se principalmente no esôfago inferior e abdominal.

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

Page 9: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

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GASTROENTEROLOG IA

A parede esofagiana apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventí cia, não existi ndo a camada serosa.

A - Mucosa

É composta de epitélio escamoso estrati fi cado não quera-ti nizado. Os últi mos 2cm do esôfago são recobertos por epité-lio colunar, e esse epitélio na junção esofagogástrica é diferen-te do epitélio gástrico tí pico, pois não contém células parietais ou principais. Este pode ser chamado de epitélio juncional. A linha Z demarca a brusca mudança de cor entre o epitélio es-camoso e o epitélio colunar. A junção mucosa entre esôfago e estômago é demarcada por essa linha. No entanto, a junção esofagogástrica externa fi ca, geralmente, 1cm abaixo da jun-ção mucosa. Portanto, não há coincidência da junção interna e externa, ainda mais considerando que a mucosa desliza livre-mente sobre a camada muscular da mucosa.

B - Submucosa

Contém plexos venosos e nervosos e representa a por-ção mais forte e resistente da parede esofágica, sendo fun-damental a sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo nervoso de Meissner, o qual é responsável, principalmente, pelo controle das secreções gastrintesti nais e do fl uxo sanguíneo local (Figura 2).

Figura 2 - Camadas e inervação do esôfago

C - Camada muscular

É composta de fi bras musculares em 2 disposições: lon-gitudinal, mais externa; e circular, interna. Apresenta fi bras estriadas (voluntárias) no quarto superior do esôfago, pro-gressivamente mescladas com fi bras de músculo liso no 2º quarto superior. A metade inferior do esôfago só tem muscu-latura lisa. Entre a camada longitudinal e circular está o plexo nervoso de Auerbach, que coordena a ati vidade motora do esôfago. A parti r da disposição das fi bras musculares do esô-fago, formam-se os esfí ncteres esofágicos, superior e inferior.

a) Esfí ncter superior do esôfago

O Esfí ncter Superior do Esôfago (ESE), também deno-minado esfí ncter faringoesofágico, é formado pelo múscu-lo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do

músculo constritor faríngeo inferior) e por fi bras muscula-res do esôfago cervical. Tem extensão de, aproximadamen-te, 3cm e relaxa na degluti ção. Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraqueza na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do músculo cricofaríngeo, neste músculo está loca-lizada a maior pressão desta região (o esfí ncter superior do esôfago). Essas áreas são propensas à formação de divertí -culos de pulsão: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertí culos, devido ao fato de não serem consti tuídos por todas as paredes do órgão.

Figura 3 - Fraqueza na face posterior da junção cricofaríngea

b) Esfí ncter inferior do esôfago

O Esfí ncter Inferior do Esôfago (EIE) é composto por fi -bras musculares do esôfago distal e não iden ti fi cável ana-tomicamente, sendo considerado um esfí ncter fi siológico. Forma uma proteção, barreira para o refl uxo gástrico.

D - Camada adventí cia

Representa apenas o tecido conecti vo mediasti nal em torno do esôfago, portanto não é uma camada verdadeira. A camada serosa está presente em todo o tubo digesti vo, exceto no esôfago. Por esse moti vo, as suturas e anastomo-ses realizadas no esôfago são consideradas de risco, com maior incidência de complicações, como fí stulas e deiscên-cias. Além disso, a ausência de serosa também explica a dis-seminação local dos tumores esofágicos.

E - Relações anatômicas

O esôfago cervical mede em torno de 7cm de compri-mento e fi ca atrás da laringe e da traqueia. Lateralmente, estão os vasos jugulocarotí deos. O nervo laríngeo recor-rente direito não tem contato com o esôfago cervical, já o esquerdo se situa junto ao ângulo formado pela traqueia e pelo esôfago, no sulco traqueoesofágico. O ducto torácico ascende do mediasti no posterior e desemboca na confl uên-cia jugular subclávia esquerda, passando próximo ao esôfa-go. O acesso cirúrgico habitual é feito por meio de cervico-tomia esquerda.

Page 10: Tour Virtual R3 Clínica Cirúrgica Vol.1

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Câncer de esôfago

José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Allan Garms Marson / Rodrigo Ambar Pinto

tos do tabagismo e estão presentes de forma sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago. Outros fatores de risco também são conhecidos, como a ingestão de compos-tos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos.

Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago avançado

Pontos essenciais -Diferenciação entre carcinoma epidermoide e adeno-carcinoma; -Estadiamento; -Tratamento cirúrgico e multi modal.

1. EpidemiologiaTrata-se da 6ª causa de morte por câncer no mundo,

que acomete mais homens do que mulheres (3 a 5:1), cujo ti po histológico mais comum é o espinocelular, entretan-to, nos Estados Unidos, o adenocarcinoma chega a 70% dos casos.

- Carcinoma espinocelular (CEC): as principais afecções predisponentes são o megaesôfago (a estase esofági-ca aumenta a concentração de nitritos decorrente da maior quanti dade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose cáusti ca e raramente ti lose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfa-go, que consti tui a única síndrome genéti ca comprova-damente associada ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-Vinson e os divertí culos de esôfago; - Adenocarcinoma: 2 fatores vêm sendo relacionados com o aumento da incidência desse ti po de câncer, a obesidade e a DRGE. O esôfago de Barrett decorrente da ação prolongada do refl uxo gastroesofágico é consi-derado um fator predisponente.

Dentre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da mu-cosa esofágica, destacam-se o tabagismo e o eti lismo. O Ris-co Relati vo (RR) relatado para o eti lismo é de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usuários de ambos, o RR é mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabeça e pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igualmente os efei-

CAPÍTULO

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GASTROENTEROLOG IA

2. Anatomia patológica

Figura 2 - (A) Peça cirúrgica de carcinoma espinocelular do esôfa-go médio e (B) de adenocarcinoma da transição esofagogástrica

Há até algum tempo, o carcinoma epidermoide, tam-bém conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), era considerado o ti po mais comum, entretanto estudos ame-ricanos recentes têm apontado uma incidência semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).

Figura 3 - Incidência de adenocarcinoma e carcinoma espinocelu-lar de esôfago ao longo das décadas

Quanto à localização, o principal síti o de ocorrência do CEC de esôfago é o terço médio, com mais de 50% dos ca-sos, seguido pelo esôfago inferior e, por últi mo, pelo esôfa-go cervical. É importante realçar que as áreas de estreita-mento anatômico são especialmente suscetí veis.

É notório o comportamento biológico agressivo desse tu-mor, ao infi ltrar localmente, acometer gânglios linfáti cos ad-jacentes ou metasti zar amplamente por via hematogênica. A ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por conti guidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrôn-quica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade).

A disseminação por conti nuidade é marcante nesse ti po de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma não vi-sível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas, não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com intenção curati va.

A disseminação linfáti ca é frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drena-gem linfáti ca mediasti nal em comunicação com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esôfago alto poder de disseminação para esses 3 síti os, independente da localização. Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e geralmente indica a fase fi nal da doença. Os órgãos mais acometi dos são o fí gado (30%), os pulmões e os ossos.

Figura 4 - Grupos ganglionares do esôfago

O adenocarcinoma, relacionado com o esôfago de Bar-rett , costuma aparecer em indivíduos mais jovens e com melhores condições nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange à disseminação. Entretanto, devido às característi cas anatômicas citadas, uma vez que ocorre a disseminação, o adenocarcinoma pode metasti zar para linfonodos e órgãos a distância. Como se localizam no esôfago distal, podem ser classifi cados de acordo com Siewert:

- I: tumores do esôfago distal; - II: tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da transição esofagogástrica); - III: tumores subcárdicos.

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CASOS CLÍNICOS

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CASOS C L Í N I COS

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CASO

S CLÍN

ICO

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MEDCEL1. Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de anti ácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu ti o paterno ti veram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e eti lismo e, ao exame fí sico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discreta-mente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endosco-pia digesti va alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confi rma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.

a) Qual o signifi cado clínico de “Borrmann II”? E qual o signi-fi cado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?

b) Com base na história clínica do paciente, você considera os achados endoscópicos compatí veis com o caso? Jus-ti fi que.

c) Quais exames são necessários para completar o estadia-mento deste paciente?

d) O paciente foi submeti do a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão re-presentadas em, respecti vamente, A, B e C?

MEDCEL2. As doenças infl amatórias intesti nais têm característi -cas que permitem diferenciá-las. Com base no enema opa-co e na peça cirúrgica:

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CASOS C L Í N I COS

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CASO

S CLÍN

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S

d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvol-ver hérnia incisional no pós-operatório? Justi fi que.

RESPOSTAS

Caso 1

a) Borrmann é a classifi cação macroscópica das lesões do trato digesti vo, e Borrmann II signifi ca lesão ulcerada de limites bem defi nidos. Lauren é a classifi cação histo-lógica das lesões gástricas. O subti po difuso de Lauren corresponde a uma lesão que se inicia em um epitélio normal e cujas células se infi ltram difusamente na pare-de do estômago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognósti co.

b) Sim. O adenocarcinoma é o ti po histológico mais comum de câncer gástrico. O subti po difuso é o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com anteceden-tes familiares. Isso ocorre porque esse ti po de tumor não se inicia a parti r de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gênica (síndrome do câncer gástrico difuso familiar).

c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferen-cialmente com tomografi a de abdome e tórax. A ecoen-doscopia, se disponível, permite avaliar a profundidade da invasão tumoral e até mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite.

d) A - Hilo hepáti co; B - Coto esofágico e C - Artéria esplê-nica.

Caso 2

a) Trata-se de retocolite ulcerati va. A diferenciação com a doença de Crohn se faz pelo achado de doença contí -nua, com gradiente de intensidade e níti da preservação do ceco, sem sinais de acometi mento transmural, com fi ssuras longitudinais e raras áreas de mucosa preser-vada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na doença de Crohn, espera-se o acometi mento salteado do cólon, por vezes transmural.

b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é rea-lizada a remoção total do foco infl amatório, que são as camadas mucosa e submucosa do intesti no grosso.

c) As complicações extraintesti nais são episclerite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espon-dilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pul-monar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolíti ca autoimune. A associação das complicações extraintesti nais no nível de ati vidade infl amatória da doença é variável; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam ati vidade, ao con-trário de pioderma gangrenoso e uveíte.

d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, re-tardo de crescimento, ou em situações emergenciais, como hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfuração. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação

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QUESTÕES

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GASTROENTEROLOGIA

Anatomia e fi siologia do esôfago

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA1. Assinale o hormônio gastrintesti nal cuja principal fun-ção é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição:a) peptí dio YYb) moti linac) polipeptí dio inibitório gástricod) neurotensinae) somatostati na

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA2. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por:a) ligamento arqueado mediano do diafragmab) ligamento suspensor do diafragmac) ligamento redondod) ligamento gastro-hepáti coe) ligamento lateral do diafragma

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2011 UFPR3. Sobre os 3 ti pos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternati va correta:a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela de-

gluti ção voluntáriab) a peristalse primária é progressiva e disparada esponta-

neamentec) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela

degluti ção voluntáriad) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela

manobra de Valsalvae) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto

após a degluti ção voluntária como espontaneamente entre as degluti ções

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2011 UFPE CLÍNICA CIRÚRGICA4. O tratamento medicamentoso para o controle dos sinto-mas do refl uxo gastroesofágico é, geralmente, efeti vo. En-tretanto, fatores anatomofi siológicos podem atuar preve-nindo o refl uxo da secreção gástrica para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternati va correta:a) o esfí ncter inferior do esôfago deve ter pressão e com-

primento normal, além de um número padrão de episó-dios transitórios de relaxamento, mesmo na ausência da degluti ção

b) a presença de hérnia hiatal não altera signifi cati vamente a ação sinérgica do mecanismo esfi ncteriano, mas pode promover o refl uxo

c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o refl uxo ácido e não depende do peristalti smo esofágico ou da quanti dade de saliva

d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, apenas, para o desconforto retroesternal

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2009 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA5. O Esfí ncter Esofágico Inferior é mais precisamente re-ferido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que diminuem o tônus da ZAP:a) gastrina, colecistocininab) histamina, neperidinac) atropina, hérnia de hiatod) metoclopramida, etanole) nicoti na, operação anti rrefl uxo

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2007 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA6. O tronco vagal esquerdo no nível do hiato esofágico as-sume posição _________________ ao esôfago. Assinale a alternati va que preenche corretamente a lacuna do texto:a) posteriorb) anterior

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COMENTÁRIOS

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COM

ENTÁ

RIO

S

Anatomia e fi siologia do esôfago

Questão 1. Alternati va “a” incorreta: peptí dio YY inibe a es-ti mulação da secreção gástrica de ácido e outras funções motoras e secretoras. Alternati va “b” incorreta: a moti lina se liga aos receptores das células musculares lisas do esôfa-go, estômago, intesti no delgado e grosso para exercer sua ati vidade propulsiva. Alternati va “c” correta: o polipeptí dio inibitório gástrico (denominado atualmente de polipeptí dio insulinotrópico dependente de glicose) é produzido pelas células K da mucosa do intesti no delgado e é liberado no sangue em resposta à ingestão de glicose ou gordura. Na presença de elevação de glicose, ocorre liberação da secre-ção de insulina. Importante: o polipeptí dio inibitório gás-trico não esti mula a secreção de insulina em condições de normoglicemia.Alternati va “d” incorreta: a neurotensina é um inibidor fi -siológico do apeti te, que age aumentando a ati vidade sim-páti ca ou diminuindo o apeti te esti mulado pelo jejum, no-repinefrina ou dinorfi na.Alternati va “e” incorreta: somatostati na regula a secreção da gastrina.Gabarito = C

Questão 2. Alternati va “a” correta: o ligamento arqueado é um arco fi broso que liga a crura diafragmáti ca próxima ao hiato aórti co. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais aórti cos, entretanto, em algumas pes-soas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compressão sobre o tronco celíaco. Geralmente a compressão vascular é assintomáti ca, porém, quando causa dor abdominal, con-fi gura a síndrome do ligamento arqueado do diafragma e pode requerer tratamento.Gabarito = A

Questão 3. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que aca-ba impulsionando-o posteriormente. O contato do bolo ali-

mentar com a faringe, a base da língua e o palato mole ori-ginam estí mulos refl exos que desencadeiam a degluti ção. A parti r desse momento, o processo de degluti ção se torna involuntário.A peristalse secundária é gerada por distensão ou irrita-ção e começa após os estí mulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O pa-lato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refl uxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume.Gabarito = A

Questão 4. São fatores protetores do esôfago a saliva, o cla-reamento esofágico (processo pelo qual se restaura o pH normal do esôfago após o refl uxo), dado pela ati vidade mo-tora, a ação da gravidade e a resistência da própria mucosa esofágica. Já os mecanismos de barreira anti rrefl uxo são a entrada oblíqua do esôfago no estômago, ângulo de Hiss, pinçamento esofágico pelo hiato diafragmáti co, pressão ne-gati va torácica, peristalti smo, membrana frenoesofágica e presença do Esfí ncter Inferior do Esôfago (EIE) que consti tui o principal mecanismo de contenção.Gabarito = A

Questão 5. O esôfago tem 3 ti pos de ondas de contrações peristálti cas. As ondas primárias são contrações sequen-ciais que levam o alimento degluti do ao estômago. As on-das secundárias não são associadas à degluti ção. Com base nas medidas de pressão no esôfago, 2 zonas de alta pressão podem ser identi fi cadas, correspondendo aos esfí ncteres esofagianos superior e inferior. Por meio da manometria, as seguintes patologias podem ter seu diagnósti co confi r-mado:- Acalasia esofagiana;- Esclerodermia;- Espasmo difuso do esôfago; - Incoordenação faringoesofagiana;- Distúrbios motores decorrentes do refl uxo gastroesofagi-

ano.

GASTROENTEROLOGIA