TOXINA TOXINA BOTULÍNICABOTULÍNICA

HISTÓRICOHISTÓRICO 1817 - Justinus Kerner – descrito, pela 1817 - Justinus Kerner – descrito, pela

primeira vez, o quadro clínico de botulismo e primeira vez, o quadro clínico de botulismo e relacionado com ingestão de salsichas. relacionado com ingestão de salsichas.

1988 – Alastair e Jean Carruthers, utilizando 1988 – Alastair e Jean Carruthers, utilizando a toxina para o tratamento do estrabismo, a toxina para o tratamento do estrabismo, verificaram melhora das rugas perioculares verificaram melhora das rugas perioculares e iniciaram o uso para fins cosméticos, mas e iniciaram o uso para fins cosméticos, mas só publicaram em 1991.só publicaram em 1991.

1992 em diante – outros trabalhos para 1992 em diante – outros trabalhos para aliviar rugas de expressão foram publicados.aliviar rugas de expressão foram publicados.

FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA TXB - compostas por duas cadeias de TXB - compostas por duas cadeias de

polipeptídios. Uma cadeia pesada de 100 polipeptídios. Uma cadeia pesada de 100 KDa e uma leve de 50 KDa, unidas por KDa e uma leve de 50 KDa, unidas por ponte dissulfeto.ponte dissulfeto.

Dose Letal ( DL )Dose Letal ( DL ) Em animais (15 a 20 kg) = 50 unidades Em animais (15 a 20 kg) = 50 unidades Em humanos (100kg) = 3.500 unidadesEm humanos (100kg) = 3.500 unidades

MECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO TXB exerce seu efeito na junção TXB exerce seu efeito na junção

neuromuscular bloqueando a neuromuscular bloqueando a liberação pré-sináptica da liberação pré-sináptica da acetilcolina, provocando o acetilcolina, provocando o relaxamento muscular.relaxamento muscular.

Etapas envolvidas no relaxamento.Etapas envolvidas no relaxamento.

Ligação Bloqueio

Internalização Re-

brotamento Restabelecimento

APRESENTAÇÃO APRESENTAÇÃO COMERCIALCOMERCIAL

Atualmente existem no mercadoAtualmente existem no mercado 3 marcas de toxina do tipo A:3 marcas de toxina do tipo A:- Botox( EUA)Botox( EUA)- Dysport( INGLATERRA)Dysport( INGLATERRA)- Prosigne( CHINA)Prosigne( CHINA) 2 marcas de toxina do tipo B:2 marcas de toxina do tipo B:- Myobloc(EUA) Myobloc(EUA) - Neurobloc(Europa)- indicada apenas para Neurobloc(Europa)- indicada apenas para

pacientes imunes à toxina tipo A pacientes imunes à toxina tipo A

IMUNOLOGIAIMUNOLOGIA A TXB é capaz de induzir anticorpos neutralizantes, que A TXB é capaz de induzir anticorpos neutralizantes, que

diminuem os efeitos terapêuticos do tratamento.diminuem os efeitos terapêuticos do tratamento.

Prováveis causas da formação de anticorpos:Prováveis causas da formação de anticorpos:

Doses 150 a 200 U por sessão, com intervalos frequentes (mais Doses 150 a 200 U por sessão, com intervalos frequentes (mais observado em pacientes neurológicos)observado em pacientes neurológicos)

Uso cosmético, dose 50 – 100 U por sessão, intervalos 4 a 6 Uso cosmético, dose 50 – 100 U por sessão, intervalos 4 a 6 meses. meses.

Novas aplicações com intervalos menores do que 15 dias a um Novas aplicações com intervalos menores do que 15 dias a um mês.mês.

ATUALIZAÇÃO

1997 – 1997 – Houve diminuição da carga protéica 2.5 ng para 4.8 ng – diminuição da formação de anticorpos neutralizantes.

COMPOSIÇÃOCOMPOSIÇÃO • • DYSPORT:DYSPORT: 500 U européias TXB - A - Pó liofílico européias TXB - A - Pó liofílico 0,125 mg de albumina humana0,125 mg de albumina humana 2,5 mg de lactose2,5 mg de lactose 500 a 900 KDA500 a 900 KDA

• • BOTOX:BOTOX: 100 U100 U americanas TXB - A - forma congelada à vácuo americanas TXB - A - forma congelada à vácuo 0,5 mg de albumina humana0,5 mg de albumina humana 0,9 mg de cloreto de sódio0,9 mg de cloreto de sódio 900KDA900KDA (+ pesada, > capacidade de agir no local) (+ pesada, > capacidade de agir no local)

• • PROSIGNE:PROSIGNE: 100 U100 U TXB - A - Pó liófilico TXB - A - Pó liófilico 5 mg de gelatina5 mg de gelatina 25 mg de dextrana25 mg de dextrana 25 mg de sacarose25 mg de sacarose

Reações alérgicas•Palidez•Eritema•Urticária•Rinite•Hipotensão•Choque

Reação a gelatina•Fatores genéticos•Imunológicas•Exposição prévia

Equivalência de dosesEquivalência de doses1 unidade de 1 unidade de BotoxBotox equivale a 3 U de equivale a 3 U de Dysport:Dysport:

““Ranoux D. et al. Ranoux D. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 72 459-J Neurol Neurosurg Psychiatry 72 459-462, 2002”462, 2002”

Odergren T, et col: A double blind, randomised, parallel Odergren T, et col: A double blind, randomised, parallel group study to investigate the dose equivalence of Dysport group study to investigate the dose equivalence of Dysport and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol and Botox in the treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Jan;64(1):6-12.Neurosurg Psychiatry. 1998 Jan;64(1):6-12.

Indicações DermatológicasIndicações Dermatológicas Rugas de expressão da face:Rugas de expressão da face: - Terço superior (frontal, glabela e - Terço superior (frontal, glabela e

periocular)periocular) - Terço médio e inferior (sorriso gengival, - Terço médio e inferior (sorriso gengival,

sulco nasogeniano, suavização do queixo, sulco nasogeniano, suavização do queixo, elevação do canto da boca, elevação da elevação do canto da boca, elevação da ponta nasal, ruga perioral). ponta nasal, ruga perioral).

Rugas pescoço e colo.Rugas pescoço e colo. Hiperidrose palmar, plantar e axilar.Hiperidrose palmar, plantar e axilar.

CONTRA-INDICAÇÕESCONTRA-INDICAÇÕES Gravidez Gravidez Lactação Lactação Hipersensibilidade à albumina (clara de Hipersensibilidade à albumina (clara de

ovo) ovo) Miastenia gravisMiastenia gravis Distúrbios da coagulação sanguínea Distúrbios da coagulação sanguínea Doenças auto-imune(relativa)Doenças auto-imune(relativa) Uso de alguns medicamentos: Uso de alguns medicamentos:

aminoglicosídeos, anticoagulantesaminoglicosídeos, anticoagulantes,cloroquina, ,cloroquina, ciclosporina, D- penicilamina, tubocurarinas e ciclosporina, D- penicilamina, tubocurarinas e succinilcolinasuccinilcolina

DILUIÇÃODILUIÇÃO O diluente a ser usado é a solução salina estéril a 0,9%.O diluente a ser usado é a solução salina estéril a 0,9%. Diluição = 2cc ou 1 cc (minimiza a difusão, maximiza a ação Diluição = 2cc ou 1 cc (minimiza a difusão, maximiza a ação

focal, diminui efeitos adversos).focal, diminui efeitos adversos). Para facilitar a aplicação clínica, usam-se diluições que Para facilitar a aplicação clínica, usam-se diluições que

permitam a obtenção de 1(uma) unidade de toxina para cada permitam a obtenção de 1(uma) unidade de toxina para cada traço da seringa.traço da seringa.

DYSPORT: Não tem vácuo no interior do frasco, pode ser diluído DYSPORT: Não tem vácuo no interior do frasco, pode ser diluído naturalmente sem a preocupação de formação de bolhasnaturalmente sem a preocupação de formação de bolhas

Botox : Tem vácuo no interior do frasco, diluir lentamente Botox : Tem vácuo no interior do frasco, diluir lentamente evitando a formação de bolhas.evitando a formação de bolhas.

Atualização: trabalhos recentes – bolhas não interferem na Atualização: trabalhos recentes – bolhas não interferem na eficácia da toxina.eficácia da toxina.

DILUIÇÃODILUIÇÃO Seringas de 1 ml :Seringas de 1 ml :

0,1 ml

0,02 ml

1 ml

Concentração da Toxina Botulínica em UConcentração da Toxina Botulínica em UDiluída Diluída 1 ml1 ml 2ml2ml 2,5 ml2,5 ml 3ml3mlSeringa Seringa cheiacheia1ml1ml

100 U100 U 50 U50 U 40 U40 U 33.33 U33.33 U

0.1 ml0.1 ml 10 U10 U 5 U5 U 4 U4 U 3.33 U3.33 U0.02 ml0.02 ml 2 U2 U 1 U1 U 0.8 U0.8 U 0.67 U0.67 U

DILUIÇÃODILUIÇÃO Seringas de 0,5 Seringas de 0,5

ml :ml :

Concentração da Toxina Botulínica em UConcentração da Toxina Botulínica em UDiluída Diluída 1 ml1 ml 2ml2ml 2,5 ml2,5 ml 3ml3mlSeringa Seringa cheiacheia1ml1ml

50 U50 U 25 U25 U 20 U20 U 16,67 U16,67 U

0.1 ml0.1 ml 5U5U 2,5 U2,5 U 2U2U 1,67 U1,67 U0.02 ml0.02 ml 1U1U 0,5 U0,5 U 0.4 U0.4 U 0.33 U0.33 U

0,5 ml

0,05 ml

0,01 ml

DILUIÇÃODILUIÇÃO DYSPORTDYSPORT: 500U européias ou 166U americanas / frasco.: 500U européias ou 166U americanas / frasco.

Diluição para 1,6 ml de SF 0,9%:Diluição para 1,6 ml de SF 0,9%: seringa de 0,5ml em cada 0,01ml = 1 U de toxina( ou seja, cada traço pequeno

equivalerá a 1 U).

Diluição para 3,2 ml de SF 0,9%:Diluição para 3,2 ml de SF 0,9%:seringa de 1ml em cada 0,02 ml = 1U de toxina( ou seja,na seringa de 1 ml,

cada traço pequeno equivalerá a 1 U).

Estocagem após a Estocagem após a diluiçãodiluição

Botox/Prosigne:Botox/Prosigne: usar em até 4h após a diluição, usar em até 4h após a diluição, mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira).mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira).

Dysport: Dysport: usar em até 8h após a diluição, mantendo-se em usar em até 8h após a diluição, mantendo-se em temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira).temperaturas entre 2 e 8ºC. (geladeira).

Pesquisas:Pesquisas: com Botox demonstrou eficácia da TXB mantida em com Botox demonstrou eficácia da TXB mantida em

geladeira por até 6 semanas. (Hexel 2003, Dermatological geladeira por até 6 semanas. (Hexel 2003, Dermatological surgery).surgery).

frascos de botox estocados por 10 meses não frascos de botox estocados por 10 meses não demonstraram contaminação biológica (105 voluntários). demonstraram contaminação biológica (105 voluntários).

TÉCNICA - APLICAÇÃOTÉCNICA - APLICAÇÃO Injetar IM exceto em algumas Injetar IM exceto em algumas

áreas( intradérmica). áreas( intradérmica). A TXB atua em raio de 1 cm a 2 cm do ponto de A TXB atua em raio de 1 cm a 2 cm do ponto de

aplicação.aplicação. Pode-se fazer uso de anestésico tópico ou gelo Pode-se fazer uso de anestésico tópico ou gelo

antes do procedimento.antes do procedimento. Posição do paciente a 45Posição do paciente a 4500.. Fazer caretas por meia hora = resultados mais Fazer caretas por meia hora = resultados mais

rápidos.rápidos.

ATUALIZAÇÕES NO ATUALIZAÇÕES NO TRATAMENTOTRATAMENTO

Não há “fórmulas mágicas” ou “receita de Não há “fórmulas mágicas” ou “receita de bolo”.bolo”.

INDIVIDUALIZAÇÃO para cada paciente, com base no INDIVIDUALIZAÇÃO para cada paciente, com base no volume, massa muscular e atividade do músculo.volume, massa muscular e atividade do músculo.

Alívio das rugas, preservando ao máximo sua expressão Alívio das rugas, preservando ao máximo sua expressão e mobilidade. Não paralisar e sim relaxar a muscular.e mobilidade. Não paralisar e sim relaxar a muscular.

Reposicionamento Reposicionamento A tendência atual é um subtratamento com diminuição A tendência atual é um subtratamento com diminuição

de pontos de aplicação na região frontal, para de pontos de aplicação na região frontal, para preservar os movimentos e portanto diminuição da preservar os movimentos e portanto diminuição da dose total. E aumento na dose na região glabelar e dose total. E aumento na dose na região glabelar e orbicular dos olhos.orbicular dos olhos.

Como Individualizar o Como Individualizar o TratamentoTratamento

Precisa olhar e escutar o paciente. Precisa olhar e escutar o paciente. Expectativas, desejo e objetivo com o tratamento. Expectativas, desejo e objetivo com o tratamento. Explicar. Limitar as fantasias (responsabilidade é Explicar. Limitar as fantasias (responsabilidade é

nossa).nossa). Considerar a idade, sexo e tipo de pele.Considerar a idade, sexo e tipo de pele. Observar assimetrias, força do músculo (f/m), Observar assimetrias, força do músculo (f/m),

posição e extensão das rugas.posição e extensão das rugas. Usar de um espelhoUsar de um espelho Registro fotográfico em repouso e movimento.Registro fotográfico em repouso e movimento. Pedir aos pacientes que façam expressões faciais Pedir aos pacientes que façam expressões faciais

para visualizar o músculo a força e a extensão das para visualizar o músculo a força e a extensão das rugas. rugas.

Dominar a técnica, conhecer a anatomia e Dominar a técnica, conhecer a anatomia e posicionamento de cada músculo.posicionamento de cada músculo.

REGIÃO FRONTALREGIÃO FRONTALMúsculo frontalMúsculo frontal

Sua contração Sua contração produz as rugas produz as rugas transversais na fronte transversais na fronte e eleva os supercílios.e eleva os supercílios.

Frontal 3 a 5 Frontal 3 a 5 unidades por ponto unidades por ponto com intervalos de 1 a 2 com intervalos de 1 a 2 cm.cm.

REGIÃO FRONTALREGIÃO FRONTAL

É responsável pela elevação das sobrancelhas.Aplicação deve ser na área de contração e linhas formadas, na porção mais alta do músculo para evitar pseudo ptose (2 cm acima da sobrancelha). Atualmente não tratar a unidade funcional e sim acima dela.Tratar toda a extensão do frontal para não elevar as sobrancelhas.Maior massa = > dose

REGIÃO GLABELARREGIÃO GLABELARSão dois feixes de fibras musculares. São dois feixes de fibras musculares.

Quando contraídos, tracionam os Quando contraídos, tracionam os supercílios para baixo, produzindo supercílios para baixo, produzindo as rugas verticais da glabela.as rugas verticais da glabela.

A Glabela é responsável pelo formato das sobrancelhas - 30 a 50 30 a 50 unidades.unidades.

Procero – músculo depressor da cabeça da sobrancelha - 5 a 10 5 a 10 unidades.unidades.

Corrugadores 5 a 10 unidades na Corrugadores 5 a 10 unidades na porção média.porção média.

Porção média das sobrancelhas 1 a 3 Porção média das sobrancelhas 1 a 3 unidades.unidades.

Rugas do nariz(banny-lines) podem Rugas do nariz(banny-lines) podem acentuar quando glabela for tratada.acentuar quando glabela for tratada.

REGIÃO GLABELARREGIÃO GLABELARMúsculo próceroMúsculo próceroSua contração gera a Sua contração gera a formação de rugas formação de rugas transversais que transversais que cruzam a raiz do nariz. cruzam a raiz do nariz. A ação conjunta com os A ação conjunta com os músculos corrugadores músculos corrugadores determinam a determinam a formação das rugas da formação das rugas da glabela.glabela.

Maior massa Maior massa muscular maior dose.muscular maior dose.

REGIÃO GLABELARREGIÃO GLABELAR

REGIÃO GLABELARREGIÃO GLABELAR

Bunny- LineBunny- Line 2 unidades de cada lado do 2 unidades de cada lado do

nariz(superficial).nariz(superficial). Quando tratar as rugas do nariz, não Quando tratar as rugas do nariz, não

tratar depressor do septo nasal.tratar depressor do septo nasal. Se persistirem, tratar com 2 Se persistirem, tratar com 2

unidades no canto interno do olho – unidades no canto interno do olho – infra-orbitário (superficial).infra-orbitário (superficial).

REGIÃO PERI-REGIÃO PERI-ORBITÁRIAORBITÁRIA

Músculo orbicular Músculo orbicular dos olhosdos olhos

É esfíncter fino, plano É esfíncter fino, plano e elíptico que circunda e elíptico que circunda o orifício da órbita. o orifício da órbita. Sua contração, com o Sua contração, com o fechamento forçado dos fechamento forçado dos olhos ou com o sorriso, olhos ou com o sorriso, dá origem as rugas dá origem as rugas peri-orbitárias (famosos peri-orbitárias (famosos “pés de galinha”). “pés de galinha”).

REGIÃO PERI-REGIÃO PERI-ORBITÁRIAORBITÁRIA

Manter distância de 1 cm do canto externo do Manter distância de 1 cm do canto externo do olho.olho.

4 unidades em 3 pontos em arcos.4 unidades em 3 pontos em arcos. Linhas extensas – colocar pontos.Linhas extensas – colocar pontos. Região infra-orbitária – 2 unidadesRegião infra-orbitária – 2 unidades Não colocar: bolsa de gordura, flacidez e Não colocar: bolsa de gordura, flacidez e

afinamento.afinamento. Amendoamento.Amendoamento. Rugas muito inferiores – não é do orbicular, Rugas muito inferiores – não é do orbicular,

melhor o preenchimento.melhor o preenchimento. Levantamento da cauda da sobrancelha – 1 a 3 Levantamento da cauda da sobrancelha – 1 a 3

unidades.unidades. Não fazer só a cauda, tratar todo o conjunto.Não fazer só a cauda, tratar todo o conjunto.

REGIÃO PERI-ORALREGIÃO PERI-ORALOrbicular da bocaOrbicular da boca

É um esfíncter constituído por fibras É um esfíncter constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos lábios.próprias dos lábios.Promove os movimentosPromove os movimentosde beijo, sucção.de beijo, sucção.Nele se insere três grupos Nele se insere três grupos musculares que podem tracioná-lo musculares que podem tracioná-lo para cima, para baixo ou para os para cima, para baixo ou para os lados.lados.

As doses foram diminuindo ao As doses foram diminuindo ao longo do tempo, diminuição dos longo do tempo, diminuição dos efeitos colaterais.efeitos colaterais.

1 a 2 U por ponto/ 4 quadrantes.1 a 2 U por ponto/ 4 quadrantes. Não aplicar no arco do cupido.Não aplicar no arco do cupido. 1/3 inf.-resultados não são plenos.1/3 inf.-resultados não são plenos. Deve ser cauteloso – risco de Deve ser cauteloso – risco de

assimetria.assimetria.

REGIÃO PERI-ORALREGIÃO PERI-ORAL

REGIÃO PERI-ORALREGIÃO PERI-ORAL Músculo elevador da asa do Músculo elevador da asa do

nariz e do elevador lábio nariz e do elevador lábio superiorsuperior

Origina-se na maxila e eleva e Origina-se na maxila e eleva e everte o lábio superior. Este é o everte o lábio superior. Este é o músculo bloqueado no sorriso músculo bloqueado no sorriso gengival.gengival.

2 a 3 unidade de cada lado 2 a 3 unidade de cada lado da asa nasal, enfraquece o da asa nasal, enfraquece o músc. Elevador do lábio ameniza músc. Elevador do lábio ameniza o sulco e reduz o sorriso o sulco e reduz o sorriso gengival.gengival.

Traçar linha imaginária do canto Traçar linha imaginária do canto interno do olho até o sulco interno do olho até o sulco nasogeniano.nasogeniano.

Avisar que o sorriso ficará Avisar que o sorriso ficará diferente por alguns dias, até diferente por alguns dias, até que haja rearranjo das forças do que haja rearranjo das forças do risório e zigomático.risório e zigomático.

REGIÃO PERI-ORALREGIÃO PERI-ORAL

REGIÃO PERI-ORALREGIÃO PERI-ORALMúsculo depressor do Músculo depressor do ângulo da bocaângulo da boca

Traciona o ângulo da boca para baixo e Traciona o ângulo da boca para baixo e lateralmente como na expressão de lateralmente como na expressão de tristeza (marionete).tristeza (marionete).

Linha imaginária do sulco Linha imaginária do sulco nasogeniano até a inserção da nasogeniano até a inserção da mandíbula.mandíbula.

2 a 4 U na borda inferior da 2 a 4 U na borda inferior da mandíbula.mandíbula.

Lateralizar o ponto para evitar Lateralizar o ponto para evitar efusão. efusão.

MENTONIANOMENTONIANO Queixo largo e quadrado 3 a 5 U ao Queixo largo e quadrado 3 a 5 U ao

lado da linha média – borda lado da linha média – borda mandíbula.mandíbula.

Queixo estreito ou arredondado 3 a 5 Queixo estreito ou arredondado 3 a 5 U no centro.U no centro.

PESCOÇOPESCOÇOMúsculo platismaMúsculo platisma É um músculo muito fino que está na área É um músculo muito fino que está na área

ventral do pescoço. Origina-se da fascia ventral do pescoço. Origina-se da fascia superior do peitoral da borda da mandíbula superior do peitoral da borda da mandíbula até a pele perto do lábio.até a pele perto do lábio.

Para rugas horizontais e flacidez.Para rugas horizontais e flacidez. Só em envelhecimento leve.Só em envelhecimento leve. Intradérmica – 2 U – 2 cm – colar de pérolas.Intradérmica – 2 U – 2 cm – colar de pérolas. Total 30 U (> que 30 disfagia e flacidez).Total 30 U (> que 30 disfagia e flacidez). Novos pontosNovos pontos – mandibular ou infra- – mandibular ou infra-

mandibular, 15 U de cada lado – 3 pontos de 5 mandibular, 15 U de cada lado – 3 pontos de 5 U – efeito lifting.U – efeito lifting.

Orientações BásicasOrientações Básicas Após a aplicação, evitar abaixar a cabeça por 4 horas, Após a aplicação, evitar abaixar a cabeça por 4 horas,

além de evitar a manipulação do local.além de evitar a manipulação do local. Os efeitos iniciais - visíveis entre 48 e 72h após a Os efeitos iniciais - visíveis entre 48 e 72h após a

aplicação.aplicação. Os efeitos máximos - alcançados em 1 a 2 semanas.Os efeitos máximos - alcançados em 1 a 2 semanas. O efeito do tratamento dura, em média, de 3 a 6 O efeito do tratamento dura, em média, de 3 a 6

meses. meses. Atualizações:Atualizações: Os cuidados pós aplicação foram Os cuidados pós aplicação foram

reduzidos: exercícios físicos, viagens, deitar-se – Não reduzidos: exercícios físicos, viagens, deitar-se – Não foi observado evidência do aumento de complicações.foi observado evidência do aumento de complicações.

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES EritemaEritema

É sempre transitório.É sempre transitório. Dor localDor local

Também transitório, pode ser minimizado utilizando-se Também transitório, pode ser minimizado utilizando-se volumes menores, agulhas de fino calibre, e velocidade volumes menores, agulhas de fino calibre, e velocidade de injeção lenta. de injeção lenta.

Cefaléia e náuseas.Cefaléia e náuseas. Tratar com analgésicos comuns, como dipirona e Tratar com analgésicos comuns, como dipirona e

paracetamol.paracetamol.

O médico deve advertir o paciente quanto a esse O médico deve advertir o paciente quanto a esse risco, e orientá-lo imediatamente após a aplicação.risco, e orientá-lo imediatamente após a aplicação.

Ptose palpebralPtose palpebralOcorre por ação da toxina sobre o músculo Ocorre por ação da toxina sobre o músculo elevador da pálpebra, por difusão no septo elevador da pálpebra, por difusão no septo orbitário.orbitário.

Assimetrias. Assimetrias. Equimoses. Equimoses. Xeroftalmia, diplopia.Xeroftalmia, diplopia. Fraqueza muscular do pescoço, disfagia.Fraqueza muscular do pescoço, disfagia.

COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES

PTOSE PALPEBRALPTOSE PALPEBRAL

TRATAMENTO TRATAMENTO Tentar hiper-estimular o músculo Tentar hiper-estimular o músculo

(inervação simpática).(inervação simpática). Utilizam-se drogas Utilizam-se drogas

simpaticomiméticas:simpaticomiméticas: Apraclonidina (Iodopidine) colírio - 1 gota Apraclonidina (Iodopidine) colírio - 1 gota

de 1 em 1 hora, ou 2 gotas de 8/8h.de 1 em 1 hora, ou 2 gotas de 8/8h. Claril (nafazolina e feniramina) colírio - 1 Claril (nafazolina e feniramina) colírio - 1

gota 3-6x ao dia até 8 vezes ao dia.gota 3-6x ao dia até 8 vezes ao dia.