Toxoplasmose Toxoplasmose CongênitaCongênita

Belmiro José Santos de Siqueira – 6o anoBelmiro José Santos de Siqueira – 6o ano

Considerações GeraisConsiderações Gerais Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Protozoário de distribuição universalProtozoário de distribuição universal

Infecta a maioria das espécies animais de Infecta a maioria das espécies animais de sangue quentesangue quente

Única espécie de toxoplasma patogênica Única espécie de toxoplasma patogênica para humanospara humanos

IncidênciaIncidência

Infecção primária em gestantesInfecção primária em gestantes 12,5:1000 gestações na Holanda12,5:1000 gestações na Holanda

5:1000 gestações no Oregon5:1000 gestações no Oregon

4:1000 gestações em Oslo4:1000 gestações em Oslo

1,1:1000 nos EUA1,1:1000 nos EUA

IncidênciaIncidência

Infecção congênitaInfecção congênita

Não é bem conhecida Não é bem conhecida

Varia 0,5 a 6,5/1000 NVVaria 0,5 a 6,5/1000 NV

No Brasil 1 a 2/1000 NVNo Brasil 1 a 2/1000 NV

TransmissãoTransmissão

Na GestanteNa Gestante Forte correlação entre infecção placentária e Forte correlação entre infecção placentária e

neonatalneonatal

Toxo congênitaToxo congênita

Reativação em HIV + contagem de CD4 Reativação em HIV + contagem de CD4 muito baixa (inferior a 200/microlitro – terapia muito baixa (inferior a 200/microlitro – terapia profilática)profilática)

por infecção primária materna durante por infecção primária materna durante a gestação (quase sempre)a gestação (quase sempre) por reativação da toxo latente e por reativação da toxo latente e transmissão vertical do parasita (AIDS, transmissão vertical do parasita (AIDS, dça de Hodgkin, LES, pancitopenia)dça de Hodgkin, LES, pancitopenia)

Na gestanteNa gestante Taxa de transmissão vertical da mãe com infecção Taxa de transmissão vertical da mãe com infecção

aguda para o feto é a redor de 30-40%, mas varia aguda para o feto é a redor de 30-40%, mas varia diretamente com a IG em que esta ocorreu:diretamente com a IG em que esta ocorreu: pré-conceptual 1% ou menospré-conceptual 1% ou menos próximo ao termo até 90% ou maispróximo ao termo até 90% ou mais

Em média:Em média: 15% no 115% no 1oo trimestre, 30% no 2 trimestre, 30% no 2o e 60% no 3º. e 60% no 3º.

Gravidade do comprometimento fetalGravidade do comprometimento fetal

inversamente proporcional a IGinversamente proporcional a IG

PatogeniaPatogenia Fase aguda Parasitemia (taquizoítas)Fase aguda Parasitemia (taquizoítas)

Fase latente Cistos (bradizoítas) Fase latente Cistos (bradizoítas) particularmente em cérebro e m. cardíaco e particularmente em cérebro e m. cardíaco e esquelético.esquelético.

No feto Controle da invasão é limitado e a No feto Controle da invasão é limitado e a infecção é generalizada, comprometendo infecção é generalizada, comprometendo principalmente o cérebro e a retina.principalmente o cérebro e a retina.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Após nascimento Após nascimento

Quando sintomas:Quando sintomas:

Evolução geralmente é benigna e autolimitadaEvolução geralmente é benigna e autolimitada

Em geral assintomáticaEm geral assintomática

Sinais e sintomas de infecção em Sinais e sintomas de infecção em 25% dos casos25% dos casos

• Inespecíficos: Inespecíficos: adinamia, febre, dor de garganta e mialgia.adinamia, febre, dor de garganta e mialgia.• + comum: + comum: linfadenopatia, freqüentemente cervical.linfadenopatia, freqüentemente cervical.• Raros: Raros: hepatite, polimiosite, rash cutâneo, envolvimento pulmonar hepatite, polimiosite, rash cutâneo, envolvimento pulmonar e renal.e renal. Encefalite e miocardite em imunodeprimidos.Encefalite e miocardite em imunodeprimidos.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Toxoplasmose congênitaToxoplasmose congênita 44 formas: formas: dça neonatal, dça nos primeiros dça neonatal, dça nos primeiros meses, seqüela ou recorrência, infecção meses, seqüela ou recorrência, infecção subclínica.subclínica.

Assintomáticas ao nascimento – Assintomáticas ao nascimento – 70 a 90% 70 a 90% dos casosdos casos

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Comprometimento visual, distúrbios de Comprometimento visual, distúrbios de aprendizado ou retardo mental aparecem aprendizado ou retardo mental aparecem em grande porcentagem delas vários meses em grande porcentagem delas vários meses ou anos mais tarde.ou anos mais tarde.

Sinais ao nascimento: Sinais ao nascimento: rash maculopapular, rash maculopapular, linfadenopatia generalizada, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia e hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia e trombocitopenia.trombocitopenia.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Anormalidades liquóricas, Anormalidades liquóricas, hidrocefaliahidrocefalia, ,

microcefalia, convulsões e paralisias em microcefalia, convulsões e paralisias em decorrência da meningoencefalite intra-decorrência da meningoencefalite intra-uterina.uterina.

Coriorretinite Coriorretinite Uma das causas mais Uma das causas mais comuns.comuns.

Alterações oculares: Alterações oculares: microftalmia, catarata, microftalmia, catarata, atrofia óptica, anisometropia, estrabismo e atrofia óptica, anisometropia, estrabismo e nistagmo.nistagmo.

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas Clínica aparente Clínica aparente em geral graveem geral grave

Assintomáticos podem evoluir para a Assintomáticos podem evoluir para a clínica apresentada em meses ou anosclínica apresentada em meses ou anos

HIV + Toxo HIV + Toxo em geral assintomática ao em geral assintomática ao nascer infecção disseminada nas 1nascer infecção disseminada nas 1asas semanas ou meses de vida.semanas ou meses de vida.

DiagnósticoDiagnóstico

MaternoMaterno Sorologia pré-conceptualSorologia pré-conceptual

Testes sorológicos Testes sorológicos IgGIgG IgM e IgGIgM e IgG IgA e IgEIgA e IgE Teste avidez IgGTeste avidez IgG

DiagnósticoDiagnóstico FetalFetal

Detecção do microorganismo no sangue fetal, na Detecção do microorganismo no sangue fetal, na placenta ou no líquido amniótico.placenta ou no líquido amniótico.

Detecção de IgM ou IgA específicas no sangue fetal.Detecção de IgM ou IgA específicas no sangue fetal.

Alterações relacionadas à infecção - Alterações relacionadas à infecção - eosinófilos e eosinófilos e plaquetas, IgM total, gama GT e DHLplaquetas, IgM total, gama GT e DHL

US seriadoUS seriado – aumento ventrículos laterais do SNC, – aumento ventrículos laterais do SNC, calcificações intracranianas, aumento da espessura da calcificações intracranianas, aumento da espessura da placenta, hepatomegalia e ascite.placenta, hepatomegalia e ascite.

DiagnósticoDiagnóstico

NeonatalNeonatal Isolamento do parasita (dx fetal)Isolamento do parasita (dx fetal)

Dx sorológicoDx sorológico

IgMIgM pode ser + ou – em cças c/ infecção pode ser + ou – em cças c/ infecção congênitacongênita

Não isolamento e IgM -Não isolamento e IgM - sorologia seriada sorologia seriada

• IgM ou IgA nos 1os 6 meses de vidaIgM ou IgA nos 1os 6 meses de vida

• IgG persistentemente + após 12 meses IgG persistentemente + após 12 meses de idade de idade

cça infectada IgG cai e depois volta a subir cça infectada IgG cai e depois volta a subir cça não infectada queda cte de IgG, s/ IgM cça não infectada queda cte de IgG, s/ IgM ou IgAou IgA

DiagnósticoDiagnóstico NeonatalNeonatal

Avidez da IgG (?)Avidez da IgG (?)

Programas de triagemProgramas de triagem

Avaliação do RN com suspeita de infecçãoAvaliação do RN com suspeita de infecção

Factíveis e eficazesFactíveis e eficazes Baixos custosBaixos custos Reduzir seqüelas tardias Reduzir seqüelas tardias graves graves

Exames auditivo, oftalmológico e Exames auditivo, oftalmológico e neurológico; análise do líquor; HMG e TC de neurológico; análise do líquor; HMG e TC de crânio.crânio.

TratamentoTratamento

Materno e FetalMaterno e Fetal

Toda gestante com toxo deve ser tratada Toda gestante com toxo deve ser tratada

Modifica a infecção fetalModifica a infecção fetal

TratamentoTratamento

EspiramicinaEspiramicina

Pirimetamina e sulfadiazinaPirimetamina e sulfadiazina

Diminui a transmissão do parasita para o feto Diminui a transmissão do parasita para o feto (em 60%), mas não parece ter grande efeito no (em 60%), mas não parece ter grande efeito no concepto infectado. concepto infectado. Não tem efeito teratogênicoNão tem efeito teratogênico

Diminui o número de RN gravemente Diminui o número de RN gravemente comprometidos e determina um desvio das comprometidos e determina um desvio das formas menos graves para subclínicasformas menos graves para subclínicas

TratamentoTratamento A espiramicina deve ser administrada desde A espiramicina deve ser administrada desde

o momento do dx da infecção aguda materna o momento do dx da infecção aguda materna até que se estabeleça o dx fetal.até que se estabeleça o dx fetal.

se feto não infectado se feto não infectado mantida até o final mantida até o final da gestaçãoda gestaçãose feto infectado se feto infectado ciclos de 1 mês de ciclos de 1 mês de pirimetamina + sulfadiazina alternados com pirimetamina + sulfadiazina alternados com ciclos de 1 mês de espiramicina a partir do 2ciclos de 1 mês de espiramicina a partir do 2oo trimestre até o final da gestaçãotrimestre até o final da gestação

TratamentoTratamento

Doses:Doses: espiramicinaespiramicina – 1 g 8/8h, fora das refeições – 1 g 8/8h, fora das refeiçõespirimetamina pirimetamina – 50mg 12/12h, por 2 dias, depois 50 – 50mg 12/12h, por 2 dias, depois 50 mg 1x/diamg 1x/diaSulfadiazinaSulfadiazina – 75mg/kg/dia(max 4g/dia), dividido – 75mg/kg/dia(max 4g/dia), dividido em 2 doses; depois 100mg/kg/dia(max 4g/dia), em 2 doses; depois 100mg/kg/dia(max 4g/dia), dividida em 2 dosesdividida em 2 doses

OBS:OBS: Reposição de ácido folínico(Leucovorin) – 10 a 20 Reposição de ácido folínico(Leucovorin) – 10 a 20 mg ao dia, durante tratamento com pirimetamina.mg ao dia, durante tratamento com pirimetamina.

TratamentoTratamento NeonatalNeonatal

Toda cça com toxo congênita deve ser tratada mesmo Toda cça com toxo congênita deve ser tratada mesmo que assintomática, devendo ser o tratamento o mais que assintomática, devendo ser o tratamento o mais precoce possível.precoce possível.

Tratamento efetivo contra forma proliferativa, mas Tratamento efetivo contra forma proliferativa, mas ineficaz contra formas encistadas.ineficaz contra formas encistadas.

Eficácia do tratamento é baixa na presença de Eficácia do tratamento é baixa na presença de manifestações clínicas desde o início. manifestações clínicas desde o início.

TratamentoTratamento

Pirimetamina e sulfadiazinaPirimetamina e sulfadiazina

NeonatalNeonatal

• antagonista ác. Fólicoantagonista ác. Fólico depressão gradual e depressão gradual e reversível da medula óssea – neutropenia reversível da medula óssea – neutropenia tóxica(efeito mais comum) e plaquetopenia (efeito tóxica(efeito mais comum) e plaquetopenia (efeito mais grave). mais grave).

Pirimetamina + sulfadiazina Pirimetamina + sulfadiazina

Administração ác. FOLÍNICO é obrigatóriaAdministração ác. FOLÍNICO é obrigatória

Anemia

TratamentoTratamento

Neonatal. Doses:Neonatal. Doses:

Pirimetamina:Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias e depois 2mg/kg/dia por 2 dias e depois 1mg/kg/dia por 6 meses, diariamente.Dose mantida 1mg/kg/dia por 6 meses, diariamente.Dose mantida por mais 6 meses até 1 ano, porém 3x/sempor mais 6 meses até 1 ano, porém 3x/sem Sulfadiazina:Sulfadiazina: 100mg/kg/dia, em 2 doses, por 1 ano 100mg/kg/dia, em 2 doses, por 1 ano Ácido Folínico:Ácido Folínico: 10 mg 3x/sem, VO, até 1 em após 10 mg 3x/sem, VO, até 1 em após tratamento com pirimetaminatratamento com pirimetamina Prednisona:Prednisona: 1mg/kg/dia, em 2 doses se ptn líquor 1mg/kg/dia, em 2 doses se ptn líquor > ou = 1g/dl> ou = 1g/dl

TratamentoTratamento Cças não são curadas com o tratamento. Cças não são curadas com o tratamento.

Objetivo: controlar a disseminação da dça.Objetivo: controlar a disseminação da dça.

10% dos RN infectados com tratamento 10% dos RN infectados com tratamento precoce precoce desenvolvimento de dça grave não desenvolvimento de dça grave não pode ser evitado.pode ser evitado.

Relação direta entre duração do tratamento e Relação direta entre duração do tratamento e incidência de seqüelas.incidência de seqüelas.

AcompanhamentoAcompanhamento Recomendações adequadas as necessidades de cada cça.Recomendações adequadas as necessidades de cada cça.

Consulta pediátrica mensal Consulta pediátrica mensal desenvolvimento desenvolvimento

Exame oftalmológico é trimestral no 1o ano de vida, Exame oftalmológico é trimestral no 1o ano de vida, depois semestral e anualdepois semestral e anual

Avaliação neurológica Avaliação neurológica cada 3 ou 6 meses até 1 ano . cada 3 ou 6 meses até 1 ano . IgG e IgM trimestralmente até 18 meses de idadeIgG e IgM trimestralmente até 18 meses de idade

Rebote sorológico com interrupção do tratamento com Rebote sorológico com interrupção do tratamento com sulfadiazina e pirimetaminasulfadiazina e pirimetamina

PrevençãoPrevenção Prevenção primária em gestantes susceptíveis ou Prevenção primária em gestantes susceptíveis ou

infectadas pelo HIV( reduz em 60% o risco)infectadas pelo HIV( reduz em 60% o risco)

Identificar as mulheres que adquirem a infecção durante a Identificar as mulheres que adquirem a infecção durante a gestaçãogestação

11aa sorologia – entre 10 e 12 semanas sorologia – entre 10 e 12 semanas Mulheres soronegativas devem ser testadas Mulheres soronegativas devem ser testadas

novamente com 20 a 22 semanas e próximo ao termo da novamente com 20 a 22 semanas e próximo ao termo da gestaçãogestação

Espiramicina em gestante com infecção aguda reduzem Espiramicina em gestante com infecção aguda reduzem 50% a incidência de toxo congênita50% a incidência de toxo congênita

PrognósticoPrognóstico Cças com manifestações clínicas no período neonatal ou Cças com manifestações clínicas no período neonatal ou

nos primeiros meses de vida apresentam maior risco de nos primeiros meses de vida apresentam maior risco de seqüelas do que aquelas com infecção subclínica.seqüelas do que aquelas com infecção subclínica.

Cças não tratadas apresentam pior evolução do que Cças não tratadas apresentam pior evolução do que aquelas que recebem os tratamentos intra-útero e pós aquelas que recebem os tratamentos intra-útero e pós natal recomendados atualmente.natal recomendados atualmente.

Tratamento no 1Tratamento no 1oo e no 2 e no 2oo trimestres de gestação levou a trimestres de gestação levou a maior proporção de infecção subclínica e redução da maior proporção de infecção subclínica e redução da toxo congênita grave. toxo congênita grave.

PrognósticoPrognóstico

A evolução favorável de crianças tratadas A evolução favorável de crianças tratadas justifica a identificação sistemática e justifica a identificação sistemática e tratamento da gestante com toxoplasmose tratamento da gestante com toxoplasmose aguda e da criança com infecção congênita.aguda e da criança com infecção congênita.

BibliografiaBibliografia Kapelman B., Miyashiro A. , Goulart A. , Kapelman B., Miyashiro A. , Goulart A. ,

Almeida M., Miyoshi M., Guinsburg R. et al. Almeida M., Miyoshi M., Guinsburg R. et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia; São Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia; São Paulo 2004; p.433-439Paulo 2004; p.433-439

Marcondes E., Costa Vaz F., Araújo Ramos J., Marcondes E., Costa Vaz F., Araújo Ramos J., Okay Y. et al. Pediatria Básica, Tomo I, 9a. Ed.; Okay Y. et al. Pediatria Básica, Tomo I, 9a. Ed.; São Paulo 2002; p.533-539. São Paulo 2002; p.533-539.

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