FERIDAS
A pele o maior rgo e a mais importante proteo do nosso organismo
em se tratando de extenso, contra qualquer tipo de agresso fsica e
biolgica, sendo tambm indispensvel para um perfeito funcionamento
dos processos fisiolgicos do organismo. Mas ao mesmo tempo em que a
pele to necessria, ela tambm est sujeita a agresses, as quais podem
mudar a sua constituio, caracterizando uma ferida, fazendo com que
a mesma venha a sofrer uma incapacidade de suas funes. (SANTOS, et
al 2010).Veias, artrias e tecido adiposo.Glndulas sudorparas e
sebceas, msculo ereter do plo e folculos pilosos.Poros, plos,
camada queratinizada e terminaes nervosas.
Fonte: http://www.bellafloresthetichair.com
Funes da pele:1- Proteger o organismo contra as aes de agentes
externos (fsicos, qumicos e biolgicos);
2- Impedir a perda excessiva de lquidos;
3- Manter a temperatura corporal (termorregulao);
4- Sintetizar a vitamina D;
5- Agir como rgo dos sentidos.
De acordo com o Manual de Avaliao e Tratamento de Feridas
Orientaes aos Profissionais de Sade, 2011, para que ocorra uma
ferida, necessrio que ocorra uma descontinuidade do tecido
epitelial, a qual pode ser causada por fatores extrnsecos
(cirurgia, trauma) ou intrnsecos (infeces). Neste momento
imprescindvel enfermagem uma avaliao criteriosa e efetiva dessas
feridas, devendo ser considerados fatores como causa e tempo da
existncia da ferida, se existem ou no presena de infeco, avaliar a
dor, presena de edema, extenso e a profundidade, bem como as
caractersticas do leito da ferida, da pele e do processo
cicatricial.Caractersticas das feridasAs feridas podem ser
classificadas quanto causa, ao contedo microbiano, ao tipo de
cicatrizao, ao grau de abertura e ao tempo de durao.QUANTO CAUSA1-
Cirrgicas: feridas provocadas intencionalmente e se dividem em:1.1-
Incisa: quando no h perda de tecido e as bordas so geralmente
fechadas por sutura;1.2- Por exciso: quando h remoo de uma rea de
pele (exemplo: rea doadora de enxerto);1.3- Puno: quando resultam
de procedimentos teraputicos diagnsticos (cateterismo cardaco, puno
de subclvia, bipsia, etc).2- Traumticas: feridas provocadas
acidentalmente por agentes:2.1- Mecnico: conteno, perfurao ou
corte;2.2- Qumico: iodo, cosmticos, cido sulfrico, etc;2.3- Fsico:
frio, calor ou radiao.3- Ulcerativas: feridas escavadas,
circunscritas na pele (formadas por necrose e expulso de tecido),
resultantes de traumatismo ou doenas relacionadas com o impedimento
do suprimento sanguneo. As lceras de pele representam uma categoria
de feridas que incluem lceras por presso, de estase venosa,
arteriais e diabticas.QUANTO AO CONTEDO MICROBIANO1- Limpas:
feridas em condies asspticas, sem microorganismos;2- Limpas
contaminadas: feridas com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e
o atendimento, sem contaminao significativa;3- Contaminadas:
feridas ocorridas com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o
atendimento, sem sinal de infeco;4- Infectadas: feridas com presena
de agente infeccioso no local e com evidncia de intensa reao
inflamatria e destruio de tecidos, podendo conter pus.QUANTO AO
TIPO DE CICATRIZAO1- Cicatrizao por primeira inteno: feridas
fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das
bordas; nelas no h perda de tecidos e as bordas da pele e os seus
componentes ficam justapostos. 2- Cicatrizao por segunda inteno:
feridas em que h perda de tecidos, com presena ou no de infeco e as
bordas da pele ficam distantes. As feridas so deixadas abertas e se
fecharo por meio de contrao e epitelizao. Nelas a cicatrizao mais
lenta do que nas de primeira inteno;3- Cicatrizao por terceira
inteno: designa a aproximao das margens da ferida (pele e
subcutneo) aps o tratamento aberto inicial. Isto ocorre
principalmente quando existe infeco na ferida, a qual deve ser
tratada primeiramente, para ento depois ser suturada
posteriormente. (TAZIMA, et al, 2008).QUANTO AO TEMPO DE DURAO1-
Ferida aguda: quando so feridas recentes;2- Feridas crnicas: quando
tem um tempo de cicatrizao maior que o esperado devido a sua
etiologia. So feridas que no apresentam a fase de regenerao no
tempo esperado, havendo um retardo na cicatrizao.QUANTO AO GRAU DE
ABERTURA1- Abertas: feridas em que as bordas da pele esto
afastadas;2- Fechadas: feridas em que as bordas da pele esto
justapostas.Fases do processo cicatricialAinda de acordo com o
manual acima citado, a pele quando lesada, inicia uma srie de fases
denominada cicatrizao, a qual ocorre por meio de um processo
dinmico, interdependente, contnuo e complexo, cuja finalidade
restaurar os tecidos lesados.A este processo, d-se a seguinte
subdiviso em fases: inflamatria, exsudao, proliferativa, reparao e
maturao. (CCIH - Manual de Curativos 2005).1- Fase inflamatria:
Inicia-se no momento da leso e a durao de 3 a 5 dias. o processo
que ocorre no organismo como defesa leso tecidual que envolve reaes
neurolgicas, vasculares e celulares que destroem ou barram o agente
lesivo e substituem as clulas mortas ou danificadas por clulas
sadias. Tem a funo de ativar o sistema de coagulao, promover o
debridamento da ferida e a defesa contra microorganismos.
Apresentam os sinais flogsticos (rubor, calor, tumor, dor e perda
da funo). Quanto maior a rea da ferida, maior ser a durao desta
fase. Problemas como infeco, corpos estranhos, permanncia das
fontes causais, podem exacerbar esta resposta e prolonga-la. 2-
Fase de exsudao (ou de limpeza): tem incio imediato aps o
surgimento da ferida. Em termos clnicos, estamos diante de um local
com inflamao que conduz a um exsudato. Nesta fase o organismo
inicia a coagulao, limpa a ferida e protege-a de infeco, os tecidos
danificados e os germes so removidos por fagocitose.2.1- Tipos de
exsudato: 2.1.1- Sanguinolento: fino, vermelho brilhante;2.1.2-
Serosanguinolento: fino, aguado, vermelho plido para rseo;2.1.3-
Seroso: fino, aguado claro;2.1.4- Purulento: fino ou espesso, de
marrom opaco para amarelo;2.1.5- Purulento ptrido: espesso, amarelo
opaco para verde, com forte odor.3- Fase proliferativa, granulao ou
revascularizao: so geradas novas clulas e forma-se o tecido de
granulao (uma espcie de tecido temporrio para o preenchimento da
ferida). Fibroblastos penetram na ferida em grandes quantidades,
inicia-se a sntese de colgeno e os capilares move-se para o centro
da ferida. Enquanto estas transformaes ocorrem, reduz-se a
quantidade de exsudato. A forma como se apresenta agora de tecidos
vermelhos com um fluxo bom de sangue (tecido de granulao).4- Fase
de reparao ou epitelizao: fase de cobertura da ferida pelas clulas
epiteliais. A diferena entre os tecidos torna-se cada vez mais
evidente. As bordas da ferida deslocam-se para o centro da ferida,
a qual fica gradualmente coberta de tecido epitelial. medida que a
ferida se contrai, o tecido vai se formando e o processo de
cicatrizao fica concludo.5- Maturao: nesta fase diminui a
vascularizao, o colgeno se reorganiza, o tecido de cicatrizao se
remodela e fica igual ao normal (mas se houver um desequilbrio da
ao da colagenase, ter a formao de cicatrizes hipertrficas e
queloides). A cicatriz assume a forma de uma linha fina e branca.
Aumenta a fora de distenso local.FATORES QUE INTERFEREM NO PROCESSO
DE CICATRIZAOTabela 01: Os fatores gerais esto relacionados s
condies clinicas do paciente e estas podem alterar a capacidade da
ferida de cicatrizar com eficincia:FATORES GERAISCONSEQUNCIAS
IdadeNos extremos de idade, o funcionamento do sistema
imunolgico est alterado, por imaturidade ou por declnio de funo do
colgeno;
Infeco provavelmente a causa mais comum de atraso na
cicatrizao.
Hiperatividade do pacienteA hiperatividade dificulta a aproximao
das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrizao.
Oxigenao e perfuso dos tecidosDoenas que alteram o fluxo
sanguneo normal podem afetar a distribuio dos nutrientes das
clulas, assim como dos componentes do sistema imune do corpo,
afetando a capacidade do organismo de transportar clulas de defesa
e antibiticos, dificultando o processo de cicatrizao;
FumoReduz a hemoglobina funcional e leva disfuno pulmonar, o que
reduz o aporte de O2 para as clulas e dificulta a cura da
ferida;
NutrioUma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao,
pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a sntese de
tecido de reparao. As carncias de protenas e vitaminas C so as mais
importantes, pois afetam diretamente a sntese de colgeno. A
vitamina A inibe a contrao da ferida, a vitamina B aumenta o numero
de fibroblastos, a vitamina D facilita a absoro de clcio e a E
melhora a resistncia da cicatriz;
Diabetes MellitusPrejudica a cicatrizao de ferida em todos os
estgios do processo. O paciente diabtico com neuropatia associada e
aterosclerose e propenso isquemia tecidual, ao traumatismo
repetitivo e infeco;
MedicamentosOs corticosteroides, os quimioterpicos e os
radioterpicos podem reduzir a cicatrizao de feridas, pois
interferem na resposta imunolgica normal leso, tornando a cicatriz
mais frgil;
Estado imunolgicoNas doenas imunossupressoras, a fase
inflamatria esta comprometida pela reduo leucocitria, com
consequente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares.
Pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria;
Longos perodos de internao e tempo cirrgico elevadoSo aspectos
complicadores importantes para o processo de cicatrizao (lcera de
presso, infeco de sitio cirrgico, etc).
Fonte:
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdfTabela
02: Os fatores locais so relacionados s condies da ferida e como
ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica):FATORES
LOCAISCONSEQUENCIAS
Vascularizao das bordas da feridaA boa irrigao das bordas da
ferida essencial para a cicatrizao, pois permite aporte adequado de
nutrientes e O2. Entretanto, a boa vascularizao depende das condies
gerais e co-morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a
esta ferida;
Grau de contaminao da feridaUma inciso cirrgica realizada com
boa tcnica e em condies de assepsia tem melhor condio de cicatrizao
do que um ferimento traumtico ocorrido fora do ambiente hospitalar.
O cuidado mais elementar e eficiente a limpeza mecnica, remoo de
corpos estranhos, detritos e tecido desvitalizados;
Tratamento das feridasAssepsia e antissepsia, tcnica cirrgica
correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que
cause mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados
(curativos e retiradas de pontos), so alguns dos aspectos
importantes a serem observados em relao ao tratamento das
feridas.
Fonte:
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf
RECOMENDAES PARA O CONTROLE DE INFECO NO AMBIENTE CIRRGICO
As infeces do Stio Cirrgico (ISC), de acordo com o Manual para
Cirurgia Segura da OMS - 2009 so infeces que ocorrem em pacientes
cirrgicos (no local da operao) aps procedimentos invasivos nas
camadas superficiais ou profundas da inciso, no rgo ou espao que
foi manipulado ou traumatizado (espao peritoneal, pleural,
mediastino ou articular) em at 30 dias aps a realizao do
procedimento ou at em um ano, em caso de implante de prtese. As ISC
so consideradas problemas srios e de alto custo, as quais esto
associadas ao aumento das morbimortalidades, assim como s
hospitalizaes mais prolongadas. Recentemente, sua prevalncia tem
sido usada como indicador da qualidade dos hospitais e cirurgies.
De acordo com o SOBECC 2009, pacientes que desenvolvem ISC, quando
comparados aos sem infeco, tm: 1,6 vezes mais chances de darem
entrada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI); 5,5 vezes mais
riscos de serem readmitidos no hospital (tempo mdio de permanncia
de 12 dias); Risco duas vezes maior de morrer; 4,3% de mortalidade
atribuda.A incidncia de ISC muito varivel e pode estar relacionada
principalmente s condies clnicas do paciente, ao tempo de cirurgia,
ao potencial de contaminao do procedimento realizado e ao tipo de
vigilncia realizada na instituio. Antes de tudo, obrigao da equipe
que assistem ao paciente e da instituio hospitalar, saber com
exatido, como prevenir e ou diminuir a ocorrncia de
ISC.FisiopatogeniaO procedimento cirrgico desencadeia uma srie de
reaes sistmicas no organismo, favorecendo o surgimento de um
processo infeccioso. Em busca pela sobrevivncia e manuteno da
homeostasia, desencadeia, uma reao inflamatria, revascularizao e
deposio de tecido cicatricial, causando imunossupresso ,
favorecendo a invaso do microorganismo presente no prprio campo
operatrio, em outro procedimento invasivo ou num foco distncia
(SOBECC 2009). Ainda de acordo com o autor acima, para a ANVISA, so
consideradas as principais fontes de transmisso de infeco no Centro
Cirrgico: O prprio paciente; Os funcionrios da unidade; O ambiente;
Os materiais e os equipamentos cirrgicos.
Figura 01: Principais fontes de ISC:Tempo cirrgico
Equipe tcnicaManipulao de tecido contaminadoAbertura da pele do
paciente e microbiota residual da peleDisperso de bactrias
suspensas
Fonte:
http://sdcidad.blogspot.com.br/2011_04_01_archive.htmlAgentes
infecciosos causadores da ISC: em geral, qualquer agente infeccioso
pode ser responsvel pela ISC, sendo causada por microorganismos que
colonizam a pele ou as mucosas do prprio paciente, sendo
frequentemente: Polimicrobiana: em especial aps cirurgias
abdominais; Cocos Gram-positivos: mais isolados em cirurgias
limpas; Bactrias Gram-negativas aerbias e anaerbias: mais comuns
aps cirurgias contaminadas ou potencialmente contaminadas;
Staphylococcus aureus: mais comumente isolado, principalmente em
procedimentos que no exponham os tecidos microbiota visceral, sendo
considerado um patgeno oportunista ; As infeces mais comuns
envolvem a pele (celulite, impetigo) e feridas em stios diversos.
Staphylococcus coagulase negativo: infeces relacionadas a cateter,
prtese e outros dispositivos implantveis. Fungos (Candida albicans
ou Candida tropicalis): so mais comuns pelo aumento de pacientes
imunodeprimidos submetidos aos procedimentos cirrgicos.Fatores de
predisposio: a ocorrncia ou no de infeco vai depender de muitos
aspectos, mas principalmente da quantidade do agente inoculado e da
sua virulncia, alm da capacidade de defesa do hospedeiro. De acordo
com a Portaria n 2.616 de 12/05/1998 do Ministrio da Sade, que traa
diretrizes e normas para preveno e controle de infeco hospitalar,
as cirurgias podem ser classificadas segundo o potencial de
contaminao.
Tabela 03: De acordo com o risco de infeco ao qual o paciente
exposto so classificadas em (SOBECC 2009):Cirurgias limpas
Realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na
ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local; Cirurgias
eletivas no traumticas; Fechamento por primeira inteno; Sem
penetrao do trato respiratrio, digestrio e genitourinrio; Ausncia
de falha na tcnica assptica e sem drenos. Exemplo: herniorrafia,
safenectomia, mamoplastia.
Cirurgias potencialmente contaminadas Realizadas em tecidos
colonizados por flora microbiana residente pouco numerosa ou em
tecidos de difcil descontaminao; Abertura do trato respiratrio,
digestrio e geniturinrio sob condies controladas, sem contaminao
significativa. Exemplo: gastrectomia, colecistectomia,
prostatectomia.
Cirurgias contaminadas Realizadas em tecidos colonizados por
flora bacteriana abundante, cuja descontaminao difcil; Inciso na
presena de inflamao no purulenta aguda; Quebra grosseira da tcnica
assptica; Trauma penetrante h menos de 4 horas; Feridas abertas
cronicamente; Exemplo: amigdalectomia, colectomia,
apendicectomia.
Cirurgias infectadas Realizadas em qualquer tecido ou rgo quando
h presena de secreo purulenta; rea necrtica ou corpo estranho;
Perfurao de vsceras; Trauma penetrante h mais de 4 horas; Feridas
traumticas com tecido desvitalizado; Contaminao fecal; Exemplo:
cirurgias de reto com fezes ou pus, ceco perfurado/apendicectomia
supurada, debridamento em escaras.
Cirurgia limpa1 a 5%
Fonte: SOBECC 2009
Figura 02: Classificao das ISC:ISC:ISC:ISC:
Fonte: www.cve.saude.sp.gov.br1- ISC incisional superficial:
envolve somente a pele ou o tecido subcutneo no local da inciso.
Exemplo: celulite peri-incisional.2- ISC incisional profunda:
envolve estruturas profundas da parede, a fscia e a camada
muscular. Exemplo: fascete ps-operatria.3- ISC em rgo ou
espao/cavidade: envolve qualquer parte da anatomia (rgo ou
cavidade) aberta ou manipulada durante o procedimento cirrgico, com
exceo da inciso da parede. Exemplos: meningite aps manipulao do
sistema nervoso central, peritonite aps cirurgia abdominal e a
endocardite aps troca de vlvula cardaca.
RECOMENDAES PARA UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS CIRRGICOSRecomendaes
gerais Elaborar um programa de manuteno preventiva e corretiva, em
conjunto com a engenharia clnica;
Fonte: www.edcentaurus.com.br
Desenvolver mecanismos de acompanhamento sistemtico do
desempenho de equipamentos, acessrios e insumos; Os equipamentos
devem ser manipulados apenas por pessoal habilitado; Para os
equipamentos que requerem acoplamento de torpedos de gases, h
necessidade de dispor de local apropriado, bem como dispositivo de
transporte que oferea segurana contra riscos de incndio, danos
ergonmicos ou acidentes por queda; Figura 03: kit porttil de O2 -
680 litros com carrinho:
Fonte: www.hospitalbaiasul.com.br Executar o transporte de
equipamentos com bastante cuidado, evitando choques contra a
parede, pois os componentes internos podem ser desalinhados ou
danificados. Manter os equipamentos secos durante a sua utilizao;
frascos contendo lquidos no devem ser apoiados sobre os
equipamentos para evitar danos por acidentes; No utilizar aparelhos
celulares na sala cirrgica, pois estes podem acarretar interferncia
eletromagntica com monitores e tambm potencialmente contribuir para
a transmisso de microrganismos;
Fonte: http://g1.globo.com/pr/parana/noticia/2012
Adotar cuidados para a limpeza e desinfeco dos artigos, de
maneira a obter eficincia na remoo de patgenos e manter ao mximo a
vida til do equipamento; Limpar e desinfetar equipamentos e
acessrios, utilizando mtodos e produtos de acordo com as
recomendaes do fabricante e da Comisso de Controle de Infeces
Hospitalares - CCIH.
Execuo doServio
RecomendaesFabricante
RecomendaesCCIH
Efetuar a limpeza somente depois de ter desligado o equipamento
da rede eltrica; Efetuar a limpeza da superfcie externa dos
aparelhos com produtos que no danifiquem a pintura ou produzam
corroso metlica; Efetuar a limpeza com mtodo apropriado e que no
permita que as solues ou os germicidas penetrem nas partes internas
do equipamento; No utilizar produtos abrasivos para limpeza de
equipamentos e acessrios; Abrasivos: so substncias naturais ou
sintticas empregadas para desgastar, polir, ou limpar outros
materiais. Utilizar, quando possvel, algum tipo de proteo
impermevel que funcione como barreira para reduzir a contaminao
proveniente do procedimento operatrio, como proteger os pedais com
plsticos impermeveis descartveis no estreis a cada cirurgia, para
reduzir a sujidade acumulada; Quando os equipamentos no estiverem
em uso, recomendvel que utilize algum tipo de cobertura lavvel ou
descartvel para evitar o acmulo de poeira; No caso de algum erro
inadvertido ter sido cometido no processo de limpeza ou desinfeco
recomendvel encaminhar o equipamento para o servio de engenharia
biomdica para assegurar que no houve dano significativo nos seus
componentes.
A cada uso, os equipamentos devem ser inspecionados quanto a:
Sinais de perigo de incndio ou choque e assegurar que esto
funcionando adequadamente; Conexo apropriada de acessrios;
Integridade de fios eltricos. Capacidade insuflatria de bales e
cuffs; Fonte: http://enfermagembydiogo.blogspot.com.brBISTURI
ELTRICO
Bisturi eltrico uma designao genrica para um grupo de
equipamentos que permitem as funes de corte e coagulao. Estas funes
podem ser realizadas por meio de diferentes formas de energia,
dependendo do equipamento utilizado.As principais funes deste tipo
de equipamento so: Coagulao: ocluso dos vasos sanguneos por meio da
solidificao das substncias proticas e da retrao dos tecidos,
Disseco: seco dos tecidos pela dissoluo da estrutura molecular e
celular, havendo desidratao e fuso das clulas prximas ao eletrodo
positivo. Fulgurao: coagulao superficial, indicada para eliminar
pequenas proliferaes celulares cutneas e remover manchas. No
manuseio deste tipo de equipamento, todo cuidado deve ser tomado no
sentido de evitar riscos de incndio e queimaduras no paciente; Os
acessrios devem ser conectados de modo a evitar que se soltem ou se
desliguem acidentalmente. Na maioria destes equipamentos, os
controles de corte, coagulao e fulgurao so acionados pelo prprio
cirurgio, por meio de pedais ou de pea de mo, denominada caneta de
bisturi.
Fonte: www.sevenmed.com.br
O controle da potncia feito na unidade geradora de energia do
equipamento e realizado pelo prprio circulante de sala ou pelo
cirurgio, dependendo do acessrio que est sendo utilizado.
PLACA DE BISTURI A placa deve ser colocada o mais prximo da
inciso e em regies de grande massa muscular; O fio da placa nunca
deve ser enrolado; Evitar: local com muito pelo, local com muito
tecido adiposo, local com salincias sseas. Pacientes portadores de
marca-passo devem ser continuamente observados, pois o aparelho
pode ser desprogramado pelo uso da corrente eltrica (dar preferncia
ao uso do bipolar). Exemplos: Placa para bisturi eletrnico,
bipartida, em material hipoalergnico, gel adesivo, no txico,
vertical, uso nico, com o cabo acoplado.
Fonte: www.enfoquehospitalar.com.br
1- Placa em silicone reusvel unipolar2- Placa em silicone
reusvel bi-partida Fonte: http://www.artmedical.net/ REFERNCIAS
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e
cicatrizao. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://sistemanervoso.com/pagina.php?secao=11&materia_id=207&materiaver=1
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N3/SIMP_2Biologia_ferida_cicatrizacao.pdf
http://www.santacasago.org.br/rotinas/ccih_manual_de_curativos.pdf
Segundo desafio global para a segurana do paciente: Cirurgias
seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da OMS) /
Organizao Mundial da Sade; traduo de Marcela Snchez Nilo e Irma
Anglica Durn Rio de Janeiro: Organizao Pan-Americana da Sade;
Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009.
Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico. Prticas
Recomendadas da SOBECC. So Paulo: SOBECC, 2009. 1
