1. INTRODUO

A queimadura um dos traumatismos mais devastadores que pode atingir os seres humanos. Sua importncia decorre no s da freqncia com que ocorre, mas principalmente pela sua capacidade de provocar seqelas funcionais, estticas e psicolgicas, alm da grande taxa de mortalidade. Os acidentes por queimaduras ocupam o segundo lugar no mundo, perdendo somente para as fraturas. Embora o Ministrio da Sade no tenha um numero estatisticamente concreto estima-se variavelmente que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por ano, envolvendo queimaduras, sendo que 100.000 pacientes procuraro atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes iro falecer direta ou indiretamente de suas leses. Ao saber da importncia do profissional enfermeiro dentro de uma equipe multidisciplinar, nos surge o questionamento: Qual o papel do enfermeiro diante da assistncia de enfermagem ao paciente grande queimado? O paciente vtima de queimadura exige do enfermeiro algo mais que o desenvolver de tcnicas e a vigilncia contnua. A assistncia da enfermagem abrange o tratamento dos problemas j existentes e a preveno dos problemas previstos para o futuro. Dessa forma, apresenta-se a hiptese de que a assistncia de enfermagem no paciente considerado um grande queimado, realizada de forma inadequada, pode contribuir para um dficit significativo no processo de sade e doena. Devido complexidade e gravidade das leses por queimadura, a assistncia de enfermagem ao grande queimado exige competncia, habilidade e conhecimentos atualizados. Portanto, este trabalho tem como objetivo geral analisar bibliografias pertinentes ao paciente consideradas um grande queimado, dando nfase ao papel do enfermeiro frente assistncia de enfermagem e encontra-se composto por trs captulos que daro subsdios para responder o problema da pesquisa e confirmar ou no a hiptese. Dessa forma, esta pesquisa dever contribuir com a equipe de enfermagem para realizao de uma assistncia holstica ao paciente considerado um grande queimado, com o intuito de promover uma reabilitao tanto social como funcional das vtimas de queimaduras, confirmando a importncia da atuao da equipe multiprofissional atravs dos mtodos existentes e disponveis, tornando o tratamento mais acessvel com a gerao de maiores benefcios a esses pacientes.1

2. DESENVOLVIMENTO

Queimadura a leso resultante da ao do calor, como energia isolada ou associada outra forma energtica, sobre o revestimento cutneo. Queimadura uma leso causada por agentes trmicos, qumicos, eltricos ou radioativos que agem no tecido de revestimento do corpo humano, podendo destruir parcial ou totalmente a pele e seus anexos e at atingir camadas mais profundas, como tecidos subcutneos, msculos, tendes e ossos. A injria determinada por este trauma assume propores variveis, na dependncia do tempo de exposio, do percentual de rea queimada e do agente causador. Suas conseqncias envolvem desde um simples cuidado com a rea atingida em tratamento ambulatorial at o bito. A gama de morbidade mais ampla do que se pode imaginar, no significando a queimadura apenas uma leso restrita superfcie cutnea, pois profundas alteraes metablicas, hemodinmicas, psicolgicas e funcionais alteram totalmente a vida do paciente.

INCIDNCIA

difcil estimar-se quantas pessoas se queimam por ano no pas. Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica revelam que, no ano de 1986, 6.747 pessoas foram internadas com queimaduras. Este dado indica apenas os casos mais graves que necessitaram internao, o que representa 30% das pessoas que se queimam. Mais recentemente por volta de 2001 a 2006, no Brasil variavelmente ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes por ano, envolvendo queimaduras, sendo que 100.000 pacientes procuraro atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes iro falecer direta ou indiretamente de suas leses. (MENEZES e SILVA, 1988).

FISIOPATOLOGIA

As principais alteraes fisiolgicas que ocorrem num processo de queimadura so: aumento de permeabilidade capilar e edema. A leso provocada pelo trauma trmico leva a alteraes em todos os rgos, com extenso de durao das disfunes orgnicas proporcionais extenso da leso. As alteraes so bifsicas, com uma2

hipofuno precoce dos sistemas, seguidos por uma hiperfuno mais tardia. As nicas excees a esta regra so para o SNC e o sistema imune, onde ocorre o oposto. Essa bipolaridade constitui-se de duas fases, uma logo aps o trauma e a outra aps a reposio volmica necessria e ressuscitao eficaz.

Alteraes Hemodinmicas As alteraes no ACV ocorrem imediatamente aps o trauma, devendo ser prioridade para o tratamento a correo destas. O efeito direto do calor e a liberao de substncias vasoativas na rea de injria pela microcirculao e clulas inflamatrias (histamina, tromboxane A2, leucotrienos, e outros) alteram as foras transvasculares, levando perda de lquido do espao intravascular para o extravascular. A magnitude dessa perda proporcional extenso da rea lesada e evidenciada clinicamente pelo edema que ocorre nas reas lesadas. O edema pode ocorrer em reas sadias devido s medidas de restaurao da volemia realizadas no grande queimado. Minutos aps o trauma, o DC cai devido intensa vasoconstrio perifrica, com aumento da resistncia vascular perifrica. Algumas horas depois, o DC tende a cair mais acentuadamente, decorrente da queda da volemia e aumento na viscosidade sangnea. Assim, nas primeiras 24 horas ps trauma, h hiperdinamismo do corao com aumento da FC. O pico de edema ocorre entre 3 e 24 horas ps-trauma. Com a queda do DC, vrios rgos como o rim e o SNC so afetados, levando oligria, IRA e confuso mental com agitao. Na segunda fase (aps a ressuscitao volmica), devido ao aumento do metabolismo, h aumento do DC com aumento da TFG, o que se faz necessrio o ajuste das doses de frmacos de eliminao renal, pelo aumento do seu clearence.

Alteraes Pulmonares As alteraes so variveis e dependem da extenso e local da injria. Leses circunferenciais ao trax podem levar a formao de escara constritiva, que, associada ao edema, pode provocar insuficincia respiratria restritiva. Na primeira fase, devido hipovolemia, pode haver insuficincia respiratria aguda por PCR. A liberao de mediadores da resposta inflamatria leva intensa vasoconstrio pulmonar, logo o edema pulmonar como complicao da ressuscitao volmica muito raro.

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Na segunda fase h aumento da FR decorrente do aumento do metabolismo (a freqncia aumenta cerca de 2 a 2,5 vezes em relao FR normal) associado a uma leve hipxia, principalmente na fase de absoro do edema. A taquipnia leva alcalose respiratria, sendo este o principal distrbio cido-bsico do queimado. Leses associadas ao pulmo, com inalao de ar quente, podem levar a uma hiperventilao mais acentuada. Se o limite da reserva respiratria for excedido, h rpida transformao da acidose em alcalose, com hipoxemia grave e necessidade de ventilao mecnica.

Alteraes Hematolgicas No incio h aumento do Hto devido perda de edema e hemoconcentrao. No entanto, h imediatamente ao trauma destruio de hemcias relacionadas com a extenso da injria, particularmente nas de terceiro grau. Nos dias seguintes h queda do Hto por reabsoro do edema, reposio volmica adequada e intensa destruio eritrocitria nos grandes queimados, que varia de 8 a 12% da massa eritrocitria total por dia. Essa destruio decorre da lise de clulas pelo calor, com liberao de substncias de efeito agregante, o que produz tromboses microvasculares das reas afetadas e conseqente anemia microangioptica. Com relao ao sistema de coagulao, h tambm alteraes bifsicas. Na primeira fase h formao de microtrombos com isquemia de algumas regies, levando a diminuio do nvel de plaquetas e fibrinognio, alm do aumento dos produtos de degradao da fibrina. Na segunda fase, aps a reanimao volmica, h aumento desses fatores descritos em associao com aumentos dos fatores V e VIII. Cerca de 3 dias aps o trauma, h diminuio da antitrombina III e protena C, aumentando ainda mais o estado homeosttico. Mesmo assim, a incidncia de tromboembolias rara, mas quando ocorre faz-se necessrio o uso de anticoagulantes em altas doses, devido diminuio da antitrombina III srica.

Alteraes Gastrointestinais No grande queimado h leo paraltico, que tende a voltar ao normal no terceiro quinto dia ps-trauma. H isquemia gastroduodenal com diminuio na produo da barreira mucosa, levando a formao de ulceraes se no for feito uso de protetores de mucosa (lcera de Curling). Deve ser feita a profilaxia com bloqueadores H2 ou

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anticidos. No h dados que comprovem que a profilaxia no-anticida, como o uso de sucralfato, possua vantagem sobre a profilaxia convencional. A permeabilidade GI est aumentada no segundo dia ps-trauma nos pacientes que iro desenvolver infeco clinicamente significativa nas 2 primeiras semanas, e a causa disto ignorado. Outras alteraes so a colecistite acalculosa, pancreatite e necrose intestinal por isquemia em pacientes muito graves.

Alteraes Endcrinas H a resposta metablica ao trauma tpica.

Alteraes Neurolgicas Alteraes especficas so vistas no paciente com queimadura eltrica, com leses medulares focais, sendo as motoras mais comuns que as sensoriais.

Alteraes Imunes As alteraes que ocorrem no sistema imune dos pacientes queimados, associado perda da pele como barreira protetora, se refletem no fato em que a maior causa de bito nesses pacientes a infeco. Aproximadamente no 6o dia h esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento de sepse. As principais alteraes so queda do nmero de linfcitos T nas 48 horas aps o trauma com inverso da relao CD8/CD4; diminuio de citoquinas, com conseqente diminuio da quimiotaxia, diapedese e ativao de moncitos e liberao de substncias imunossupressoras.

Alteraes Metablicas A resposta metablica varia de acordo com a extenso da leso, chegando ao dobro do normal em pacientes com mais de 75% de rea queimada. O hipermetabolismo se apresenta com aumento do consumo de O2, aumento do DC e FR, aumento da temperatura corporal, perda de massa corporal e aumento na excreo urinria de nitrognio. O mecanismo o mesmo da resposta metablica ao trauma. As necessidades calricas aumentam, devendo ser corrigida a dieta do paciente.

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ETIOLOGIA - Queimaduras trmicas; - Queimaduras qumicas; - Queimaduras eltricas; - Queimaduras por radiao; - Queimaduras por atrito; - Outras.

GRAVIDADE DA QUEIMADURA As queimaduras so classificadas de acordo com a extenso da superfcie corprea queimada, calculada em porcentagem da rea total queimada (ATSQ). Alm da rea queimada, deve-se observar a profundidade das queimaduras, que podem ser de primeiro, segundo ou terceiro grau (Figura 1). O fator determinante do resultado esttico e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus.

Queimadura superficial (Primeiro grau) So aquelas onde h comprometimento exclusivo da epiderme, com o aparecimento de eritema e dor moderada, comum no vero devido exposio solar. Pode atingir diferentes extenses da pele;

Queimaduras superficiais de espessura parcial (Segundo grau) So mais profundas, podendo ser subdivididas em superficiais, aquelas que atingem a epiderme e o tero proximal da derme, apresentando colorao rsea, e profunda que so aquelas que atingem a epiderme e dois teros da derme, apresenta colorao plida e sendo mais dolorosa, devido conseqente exposio das terminaes nervosas.

Queimaduras de espessura integral (Terceiro grau) Atingem todas as camadas da pele e, as vezes, o tecido celular subcutneo. Clinicamente apresentam-se inelsticas, indolores, esbranquiadas e escurecendo com o passar dos dias; essa caracterstica se d pela destruio total das terminaes nervosas (Figura 2).

Queimadura eltrica (Quarto grau)6

Uma queimadura de quarto grau envolve a completa destruio de todos os tecidos, desde a epiderme at (e inclusive) o tecido sseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente em resultado do contato com a eletricidade. Classicamente, haver uma ferida de entrada, que estar carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo, haver tambm uma ferida de sada, que normalmente exibe bordas explosivas. Se a corrente foi forte o suficiente, tambm podero ocorrer fraturas do osso subjacente. A pele ao longo do curso da queimadura no branquear. Sero necessrias as extensas excises cirrgicas e, possivelmente amputao, para que o paciente retorne o certo grau de capacidade funcional.

COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: - Queimaduras de primeiro grau em qualquer extenso; - Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida at 5% em crianas menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercusses da leso so locais.

Mdio queimado Considera-se como queimado de mdia gravidade o paciente com: - Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos; - Queimaduras de terceiro grau com at 10% da rea corporal atingida em adultos, quando no envolver face ou mo ou perneo ou p, e menor que 5% nos menores de 12 anos; - Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mo ou p ou face ou pescoo ou axila. Obs.: todo paciente dever ser reavaliado quanto extenso e profundidade, 48 a 72 h aps o acidente.

Grande queimado As repercusses da leso manifestam-se de maneira sistmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com:

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- Queimaduras de segundo grau com rea corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos; - Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da rea corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos; - Queimaduras de perneo; - Queimaduras por corrente eltrica; - Queimaduras de mo ou p ou face ou pescoo ou axila que tenha terceiro grau. Observao: considerado tambm como grande queimado o paciente que for vtima de queimadura de qualquer extenso que tenha associada a esta leso uma condio clnica que possa deteriorar seu estado geral.

Percentual de Graves ou grande queimado Queimaduras de 2 grau com 25% ou mais da superfcie corporal em adultos, ou 20% em crianas. Queimaduras de 3 grau com 10% ou mais da superfcie corporal. Queimaduras envolvendo mos, ps, face, olhos ou perneo. Queimaduras complicadas por leses por inalao. Queimaduras com fraturas ou traumatismos. Queimaduras eltricas por alta voltagem. Queimaduras em grupos de riscos, formado por pacientes que possuem idade avanada e/ou enfermidades. Alguns pacientes com queimaduras mdias e todos aqueles com queimaduras graves devem ser hospitalizados. Os demais pacientes podem receber tratamento ambulatorial.

REGRA DOS NOVE Existe um mtodo bastante simples para se obter a rea de superfcie corporal total lesada: o Mtodo de Wallace, tambm conhecido como a Regra dos Nove (Figura 3). Esta regra emprega valor igual a nove ou mltiplo de nove s partes atingidas. Use-a para estimar o percentual atingido pela leso. (Tabela 1).

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REA Cabea e Pescoo Membro superior D Membro superior E Tronco anterior Tronco posterior Genitlia Coxa D Coxa E Perna e P D Perna e P E

ADULTO 9% 9% 9% 18% 18% 1% 9% 9% 9% 9%

CRIANA 18% 9% 9% 18% 18% 1% 4,5% 4,5% 4,5% 4,5%

Tabela 1. Regra dos Nove de Wallace. Percentual de superfcie corporal queimada por idade.

QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS

- Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfcie corporal; - Queimaduras que envolvem a face, mos, ps, genitlia, perneo e/ou articulaes importantes; - Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade; - Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio; - Queimaduras qumicas; - Leso por inalao; - Queimadura em pacientes com problemas mdicos preexistentes; - Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade; - Crianas queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso.

TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS Podem ser identificadas trs fases de tratamento nos cuidados a serem prestados a uma pessoa gravemente queimada. So as fases de reanimao, aguda e a de reabilitao.9

Atualmente um conjunto de procedimentos (mtodos) so aplicados no tratamento das queimaduras, que depender da classificao deste paciente quanto idade, agente causador, extenso, profundidade, localizao da leso, perodo evolutivo, condies gerais do doente, bem como as complicaes infecciosas. Existem um conjunto de medidas que podem ser consideradas como parmetro no tratamento da maioria das queimaduras. Elas variam fundamentalmente conforme o perodo evolutivo da afeco. Dessa forma, pode-se dividir o tratamento das queimaduras em: tratamento imediato, que visa a fase inicial ou de queimaduras e tratamento tardio, que visa a fase tardia ou de recuperao. O tratamento deve ser planejado de acordo com a extenso e profundidade da queimadura, quando a rea de superfcie corporal total muito grande o risco de morte e complicaes aumenta. A manuteno da temperatura do corpo um fator crtico durante a limpeza, porque a pessoa gravemente queimada perdeu parte da sua capacidade de regulao da temperatura corporal, o que obriga que a temperatura central seja monitorizada de hora em hora. A temperatura do ambiente deve ser ajustada de acordo com as necessidades do doente. Um ambiente muito quente pode causar uma perda de lquidos atravs da transpirao, alm de facilitar o crescimento bacteriano.

PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

Exame bsico (ATLS) A Vias Areas B Boa Respirao C Circulao D Dano Neurolgico E Exposio

Cuidados imediatos - Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relgio, pulseira, anis, lentes de contato,etc.)

Cuidados iniciais - Remoo de roupas queimadas ou intactas nas reas da queimadura;10

- Avaliao clnica completa e registro do agente causador da extenso e da profundidade da queimadura; - Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. - Pesquisar histria de queda ou trauma associado; - Profilaxia de ttano; - Hidratao oral ou venosa (dependendo da extenso da leso).

Cuidados locais - Aplicao de compressas midas com soro fisiolgico at alvio da dor. - Remoo de contaminantes - Verificar queimaduras de vias areas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face. - Verificar leses de crnea; - Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com gua corrente, mas no tentar a remoo imediata; - Em casos de queimaduras por agentes qumicos, irrigar abundantemente com gua corrente de baixo fluxo (aps retirar o excesso do agente qumico em p, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. No aplicar agentes neutralizantes, pois a reao exotrmica, podendo agravar a queimadura; - Aps a limpeza das leses, os curativos devero ser confeccionados.

Reposio hidro-eletroltica (Grande Queimado) Cateterizar preferencialmente veia perifrica de grosso calibre e calcular reposio inicial: Pela frmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de clculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas aps a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande queimado criana: iniciar 30 ml/kg para correr em 30

minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a11

partir da primeira hora, e controlar a hidratao para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianas.

Antibioticoterapia Antibiticos so utilizados no caso de uma suspeita clnica ou laboratorial de infeco.No utilizar antibitico profiltico.

TRATAMENTO DA LESO DO PACIENTE QUEIMADO

Queimadura de Primeiro Grau Analgesia via oral ou intramuscular e hidratao local com compressas midas. Queimadura de Segundo Grau Alm da analgesia e hidratao local tambm necessria limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas ntegras no precisam ser debridadas) e confeco de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para no aderir leso) e gazes secas, chumao de algodo e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar ocluso em orelhas e perneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias at que se atinja a cicatrizao entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Escarotomia: um procedimento emergncia realizado por um medico com experincia no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessria a realizao de escarotomia. O edema tecidual pode causar compresso de estruturas em membros e predispor necrose de extremidades. O aspecto duro e inelstico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratrios e pode levar a insuficincia respiratria. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergncia ou mesmo no leito do paciente. feita a inciso da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutneo. A pele queimada de terceiro grau insensvel, mas pode ocorrer dor com a

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inciso atingindo o subcutneo. Analgesia proporcional dor deve ser administrada por via venosa. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergncia por cirurgio experiente, indicado quando se suspeita de sndrome de compartimento no antebrao ou perna, geralmente em leses decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem.

Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados, aps a estabilizao do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia: Indicada quando suspeita-se de leso por inalao, geralmente resultado de acidentes em que a vtima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta fumaa ou em pacientes com queimaduras de face. Desbridamento cirrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirrgico, sob anestesia. Enxerto: O enxerto de pele realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Curativo biolgico: No caso de feridas excisadas, quando no se dispe de pele autgena suficiente para a cobertura da ferida, ou em leses de segundo grau profundo, ou leses que necessitem de cobertura temporria eficiente, pode-se utilizar membranas biolgicas. Curativos sintticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintticos que podem substituir a pele temporariamente. Balneoterapia: A balneoterapia consiste em um curativo com lavagem da ferida, em um ambiente prprio, com o paciente sob o efeito de sedao venosa ou anestesia.

PROCESSO DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO E REABILITAO DO PACIENTE QUEIMADO

O enfermeiro constitui ser uma pea fundamental para o tratamento do grande queimado e o histrico de enfermagem serve como meio mais eficaz para saber qual o grau de gravidade do qual se encontra este paciente. Exemplo para identificar o agente causador da queimadura que podem ser: chama, escaldo, qumica, eltrica, entre outros.

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O histrico de enfermagem tem como finalidade de ouvir atentamente o paciente, para poder conseguir todas as informaes necessrias a fim de identificar os problemas. Avaliam-se tambm o peso corporal, pr-queimadura, temperatura, histrias de alergias, patologias de base, vacinao contra ttano, fez cirurgias, usa algum tipo de medicamento. Fazer o exame fsico completo cfalo-podlico, observando sinais, sintomas, leso e complicaes em desenvolvimento. O exame neurolgico tambm deve ser feito para avaliar o nvel de conscincia, estado psicolgico, dor, ansiedade, comportamento se esta orientada no tempo e espao. A enfermagem deve monitorar com freqncia os sinais vitais. O estado respiratrio rigorosamente monitorado, sendo avaliado o pulso. A monitorao cardaca esta indicada quando o paciente apresenta histria de doena cardaca, leso por eletricidade ou problemas respiratrios, ou quando o pulso est arrtmico ou a velocidade anormal lenta ou rpida Analisar quais as reas do corpo que foram atingidas, verificar a presena de flictenas, saber qual o tempo da queimadura, idade e peso do paciente, se tiver condies saber qual a procedncia do paciente, checar imunizao contra o ttano no adulto e esquema vacinal em crianas, monitorizar sinais vitais, avaliar a funo respiratria (quando forem queimaduras de vias areas), avaliar funo neurolgica (grau de lucidez), checar acesso venoso, analgesia, colheita de exames, quando o tempo de queimadura for maior que 24h, realizarem balneoterapia e curativo tpico com clorexedine. O uso de cateter venoso calibroso e sonda urinria so inseridos e a avaliao da enfermeira inclui a monitorao do balano hdrico. O debito urinrio, um indicador da perfuso renal, cuidadosamente monitorado e medido a cada hora. A enfermagem encorpara os exerccios de fisioterapia ao cuidado do paciente para impedir a atrofia muscular e manter a mobilidade necessria para as atividades dirias, um cuidado primordial para reabilitao (Tabela 2). A reabilitao comea logo depois da queimadura mais precocemente. O grau de tolerncia atividade, a fora e a resistncia do paciente iro aumentando gradualmente medida que a atividade for acontecendo durante perodos cada vez mais longos. Os enfermeiros devem ter cincia que os queimados esto, muitas vezes, assustados e ansiosos no que respeita s leses e tratamentos associados. Estas reaes podem ser avolumadas pelo ambiente da unidade de cuidados intensivos. Os queimados14

sofrem de dor fsica e psicolgica. A dor fsica est, geralmente, centrada em atividades especficas como limpeza e desbridamento da ferida, mudana de pensos, e fisioterapia. O doente poder reagir dor fsica de trs modos: Ignorando-a, Aceitando-a e tendo uma reao exagerada em relao a ela. Os enfermeiros, como toda equipe que prestar a assistncia ao paciente queimado podem observar todas as alteraes fsicas e psicolgicas, a fim de reduzir possveis fatos que possam levar o paciente a uma piora do seu estado clnico, bem como, reduzir as chances desses pacientes irem a bitos por negligncias. O dilogo entre paciente e o profissional enfermeiro tanto quanto os outros profissionais devem ser mantidos sempre e em todos os aspectos, pois o doente, quando se percebe sua melhora, denuncia preocupaes bsicas como o medo de ficar defeituoso, os problemas no emprego e com a famlia e a nova situao econmica. As queimaduras da face tornam o reajustamento particularmente difcil. A enfermeira ter que reservar um tempo para ouvir e encorajar o doente. Se possvel, o doente s dever ver as queimaduras faciais depois de estar preparado para a experincia. Sero necessrios apoios e compreenso da equipe multidisciplinar para que o paciente se reconhea nessa nova situao. O cuidado, na perspectiva da dor, da sua avaliao e teraputica, tambm deveria ser humanizado, individualizado, incluindo no apenas o aspecto farmacolgico, mas especialmente as aes prprias da enfermagem, os nossos instrumentos de trabalho, o nosso foco, que o cuidado humano. Cuidar muito mais do que curar, proporcionar ao indivduo uma melhor percepo de si e de sua vida, e ao profissional, a satisfao cada vez maior. O profissional tambm responsvel por avaliar a reao do doente quanto ao posicionamento, imobilizaes, exerccio e capacidade do doente e da sua famlia para executarem os cuidados que se impem fazer, diariamente, s feridas aps a alta. No exame fsico dirio o enfermeiro tem necessidade de fazer uma avaliao cuidadosa quanto circulao sangunea, cianose de algum membro eventualmente apoiado (por talas ortoplsticas, por exemplo), e temperatura. Alm de oferecer ao pacientes outros profissionais para a realizao de exerccios fsicos, as atividades da vida diria e a deambulao tambm so alvos de uma contnua avaliao quanto tolerncia fsica e emocional do doente. .

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Tabela 2. Posicionamento do cliente queimado para prevenir deformidade.

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Papel do enfermeiro no curativo tpico do paciente grande queimado

Os profissionais de enfermagem que cuidam de um paciente com leso por queimaduras requerem um alto nvel de conhecimento sobre as alteraes fisiolgicas, que acontecem depois de uma queimadura, bem como habilidades no exame especializado para detectar as alteraes sutis na condio do paciente. O atendimento da queimadura deve ser planejado de acordo com a profundidade da queimadura e resposta local, extenso da leso e presena de uma resposta sistmica. Ento, o atendimento da queimadura prossegue nas trs fases: fase de

emergncia/reanimao, fase aguda/intermediria e fase de reabilitao. Na fase de emergncia/ressuscitao da leso a avaliao de enfermagem focaliza-se nas principais prioridades quanto a qualquer trauma do paciente, o ferimento sendo a considerao secundria. Na fase aguda/intermediria, o enfermeiro deve avaliar continuamente o paciente queimado, focalizando as alteraes hemodinmicas, cicatrizao dos ferimentos, respostas psicossociais e sinais de complicaes, como a insuficincia cardaca congestiva, sepse, insuficincia respiratria aguda, sndrome da angstia respiratria do adulto e leso visceral. Na fase de reabilitao, o enfermeiro avalia o paciente queimado sistmica e continuamente, j que a recuperao da leso envolve todos os sistemas do corpo. Os profissionais de enfermagem que cuidam de um paciente com leso por queimaduras requerem um alto nvel de conhecimento sobre as alteraes fisiolgicas, que acontecem depois de uma queimadura, bem como habilidades no exame especializado para detectar as alteraes sutis na condio do paciente. O atendimento da queimadura deve ser planejado de acordo com a profundidade da queimadura e resposta local, extenso da leso e presena de uma resposta sistmica. Por ser um procedimento que requer uma ateno mais minuciosa, o enfermeiro responsvel pelo desenvolvimento de algumas tcnicas e coordenao de outros profissionais durante a realizao do curativo. Por isso fica ao seu critrio estar sempre ressaltando aos outros profissionais que a mudana de curativo num queimado sempre um momento extremamente doloroso e de grande stress. No entanto h determinadas intervenes que o podero ajudar neste aspecto, intervenes que visem diminuio da dor.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

A) Risco para Eliminao Traqueobrnquica Ineficaz. B) Risco para Dficit de Volume de Lquido. C) Risco para Infeco. D) Dor (aguda). E) Risco para Perfuso Tissular Alterada/Disfuno Neurovascular Perifrica. F) Nutrio Alterada: Menor do que as Necessidades Corporais. G) Mobilidade Fsica Prejudicada. H) Integridade da Pele Prejudicada (enxertos). I) Medo/Ansiedade. J) Distrbio de Auto-imagem/Desempenho do Papel Alterado. K) Dficit de Conhecimento (Necessidade de Aprendizagem) Acerca de Condio, Prognstico, Tratamento, Autocuidado e Necessidade de Alta.

PROBLEMAS E INTERVENES DE ENFERMAGEM

Os problemas de enfermagem so fixados a partir da avaliao dos dados do doente. Alguns dos problemas possveis, para o doente com queimaduras, so os que se seguem, no estando a estes limitados. Exemplos: alterao da permeabilidade das vias areas, alterao do equilbrio hdricos e eletrolticos, dor e ansiedade, alterao da mobilidade fsica. Todavia todas as alteraes durante a internao do paciente podem ser identificadas pelos enfermeiros que deveram tomar os devidos cuidados atravs de suas intervenes com o objetivo de restabelecer o quadro clinico do paciente. Porm estas assistncias requerem cuidados minuciosos e precisos, bem como, um aprofundamento em termo de conhecimento tcnico e cientifico em relao a teraputica que o paciente grande queimado esta inserido.

Consideraes de Enfermagem: Desfechos esperados para o paciente. O mesmo dever: - Relatar maior conforto e menos dor; - Alcanar o mais alto grau de mobilidade; - Manter as vias respiratrias desobstrudas;18

- Demonstrar tcnicas efetivas de enfrentamento da situao.

Principais intervenes: - Institua o tratamento imediato e agressivo contra queimaduras. - Use tcnica estril estrita. - Retire as roupas que ainda estiverem em combusto. - Retire os artigos que possam provocar constrio. - Realize cuidado adequado com a ferida. - Proporcione hidratao adequada. - Determine o peso do cliente diariamente. - Estimule a verbalizao e d apoio.

Monitorizao: - Sinais vitais. - Estado respiratrio. - Sinais de infeco. - Balano hdrico. - Hidratao e estado nutricional.

Orientaes ao cliente: Aborde: - A leso, o diagnstico e o tratamento. - Cuidados adequados com a ferida. - Todas as medicaes, incluindo administrao, a dosagem e possveis efeitos adversos. - Desenvolvimento de plano diettico. - Sinais e sintomas de complicaes.

Plano de alta: - Encaminhe o paciente para reabilitao, se for adequado. - Se necessrio, encaminhe o paciente para orientao psicolgica. - Encaminhe o paciente para os servios de recurso e apoio.

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HUMANIZAO NO CUIDADO DO PACIENTE EM UTQ

Humanizar cuidar do paciente de forma holstica, englobando tambm a famlia, respeitando os seus valores, culturas e preocupaes de cada indivduo. A internao em Unidade de Tratamento de Queimados UTQ traz alteraes principalmente psicolgicas por causa da aparncia e cicatrizes que nem sempre com cirurgia reparadora se desfazem. Os profissionais de enfermagem devem ser preparados para atuar junto ao paciente e sua famlia, para diminuir os efeitos e dos transtornos da longa internao em UTQ. A assistncia humanizada famlia implica compreender o processo vivenciado quando um dos seus membros internado na UTQ, para que assim a equipe interdisciplinar tenha condies de reconhecer as suas necessidades (KNOBEL, 2006). Segundo Cintra, (2000), a proposta de humanizao do cuidado vem em busca do resgata dos valores humanistas, amor, toque, conversa, respeito e da preocupao com o outro. Um aspecto a destacar a forma com que o cuidado desenvolvido na prtica, totalmente com nfase nas tcnicas, ou seja, nas intervenes de Enfermagem, que em ultima anlise, depende de uma prescrio mdica. Dessa forma, o objetivo da Enfermagem no est centrado no cuidado ao paciente, mas na maneira de ser executada a tarefa.

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3. CONSIDERAES FINAIS

Compartilhar o processo de humanizao na equipe multiprofissional essencial no cuidado, uma vez que o planejamento da assistncia pode repercutir no tratamento e no futuro do indivduo queimado. No entanto, vale ressaltar a importncia do conhecimento tcnico e cientfico para avaliarem suas prprias decises e prestar uma assistncia adequada e humana para situaes especficas de cada cliente queimado. A prestao de cuidados de enfermagem a um doente queimado essencial para uma recuperao e reabilitao mais rpida e com menores chances de adquirir seqelas para o mesmo. Cabe ao enfermeiro fornecer o apoio tanto parte fsica do doente como tambm parte psicolgica e emocional. O profissional de sade deve encarar o doente de forma holstica e humanizada. Nosso entendimento sobre a importncia da formao profissional no somente cientificamente como tambm humanizados est comeando, e necessrio perseguir os estudos. Vivenciar diferentes experincias, trazendo novos modelos de planos de cuidados que permita a enfermagem aprender o que est se passando com a singularidade de cada humano que esteja precisando de ateno e cuidado, dando mais sentido a sua interveno e maior valor a vida. Ressaltamos a importncia da equipe em alimentar seu conhecimento terico sobre as queimaduras e os cuidados especiais que esses clientes precisaro para que possam refletir e subsidiar suas decises juntamente com os planos de cuidados, sendo essencial o fator preponderante a humanizao para assistncia desses pacientes queimados. Assim, buscamos conhecer como se d o processo de planejamento em cuidados de queimaduras com uma estratgia de viso holstica.

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4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CARVALHO, C. S. C; LEITE, D. M. X; BASTOS, M. V. Assistncia de Enfermagem em Unidade de Tratamento de Queimados. Disponvel em:

. Acesso em: 03 de abril de 2011.

CINTRA, Eliane Arajo, et al. Assistncia de enfermagem ao paciente crtico. So Paulo: Atheneu, 2000.

DOENAS: DA SINTOMATOLOGIA AO PLANO DE ALTA. Traduzido por Roxane Jacobson. Coleo Prxis de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

GEISSLER, Aline, et al. Planos de cuidados de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

KNOBEL, Elias, et al. Terapia intensiva. So Paulo: Atheneu, 2006.

MENEZES, E.L. M. de; SILVA, M. J. da. A enfermagem no tratamento dos queimados. So Paulo: EPU, 1988.

RODRGUEZ, J. M. Emergncias. Rio de Janeiro: Ed. McGraw-Hill, 2002.

SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 10 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

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ANEXOS

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