Click here to load reader
Upload
vagner-martines
View
806
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Trabalho acadêmico sobre o tema "Influenza"
Citation preview
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE RIO PRETO
UNIRP
CURSO DE ENFERMAGEM
Vagner Marcio Martines Junior
Influenza
São José do Rio Preto
2009
Influenza
Docente: Prof. Gabriel Queiroz Pereira
São José do Rio Preto
2009
SUMÁRIO
01 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 03
02 ETIOLOGIA ............................................................................................. 03
03 EPIDEMIOLOGIA .................................................................................. 04
04 CICLO DE VIDA .................................................................................... 06
05 PATOGENIA E PATOLOGIA................................................................. 09
06 ASPECTOS CLÍNICOS .......................................................................... 10
07 DIAGNÓSTICO ....................................................................................... 11
08 TRATAMENTO ....................................................................................... 12
09 PREVENÇÃO .......................................................................................... 12
10 REFERÊNCIAS ....................................................................................... 14
01 – INTRODUÇÃO
A influenza consiste numa doença viral aguda das vias respiratórias superiores e
inferiores, que ocorre geralmente em surtos, especialmente no inverno. A maioria dos
pacientes apresenta sintomas sistêmicos associados à gravidade variável. A transmissão
ocorre por via respiratória. A influenza muitas vezes é similar a outras infecções por outros
vírus respiratórios, como os rinovírus, vírus sincicial respiratório e adenovírus, causando
manifestações clínicas comuns.
A doença implica em importante morbidade, além de uma significativa
mortalidade especialmente nas epidemias, devido, em grande parte, às complicações
pulmonares.
As doenças respiratórias são responsáveis por mais de metade de todas as doenças
agudas que ocorrem anualmente nos EUA. Os Orthomyxoviridae (vírus da influenza)
constituem um importante determinante de morbidade e mortalidade causadas por doenças
respiratórias, e, algumas vezes, ocorrem surtos de infecção na forma de epidemia mundial. A
influenza já foi responsável por milhões de mortes no mundo inteiro. A mutabilidade e a
elevada freqüência de rearranjo genético e as conseqüentes alterações antigênicas nas
glicoproteínas de superfície viral tornam os vírus da influenza um verdadeiro desafio em
termos de controle. O vírus da influenza tipo A é, do ponto de vista antigênico, altamente
variável, sendo responsável pela maioria dos casos de influenza epidêmica. Os vírus da
influenza tipo B pode exibir alterações antigênicas e, por vezes, provoca epidemias. O vírus
da influenza tipo C é antigenicamente estável e só provoca doença leve em indivíduos
imunocompetentes.
02 – ETIOLOGIA
Os vírus influenza são membros da família Orthomixoviridae. São vírus esféricos,
encapsulados, de formato irregular, com 80 a 120 nm de diâmetro e revestidos por projeções
glicoprotéicas na sua superfície: hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A hemaglutinina é a
estrutura na qual o vírus liga-se à superfície celular, enquanto a neuraminidase degrada o
receptor e libera vírions na célula infectada.
3
O genoma do vírus é constituído por oito segmentos de RNA, sendo cada um
responsável pela codificação de uma ou duas proteínas virais. Até o presente tem-se
encontrado três tipos de vírus influenza: A, B e C, baseado em diferentes características
antigênicas das proteínas estruturais internas. Portanto, esta diferenciação tipo-específica do
vírus influenza depende das reações sorológicas mediadas por esses antígenos internos (M,
NP e P), que variam nos vírus B e C, mas não no vírus influenza A. O tipo A inclui três
subtipos: H1N1, H2N2 e H3N2, classificados pelas propriedades das glicoproteínas de
superfície. A mutação dos genes que codificam essas glicoproteínas de superfície (H e N) dos
vírus influenza A é responsável pelo diverso número de variantes. Esta variação é menos
freqüente no vírus da influenza B e parece não ocorrer na influenza C. Os variantes são
descritos seguindo as regras da nomenclatura para influenza (tipo do vírus/lugar geográfico do
isolamento/número de cultura/ano da identificação): A/Beijing/262/95 (H1N1). Essas
alterações da antigenicidade explicam o caráter epidêmico da doença, sendo que a variação
antigênica da proteína H é mais importante que a da proteína N, uma vez que o anticorpo para
essa neutraliza a infecção. Essa variabilidade pode ser pequena ou grande, denominando-se de
mudança antigênica e desvio antigênico. A mudança antigênica ocorre exclusivamente com
vírus tipo A, estando relacionada com as pandemias. Esse tipo de variabilidade é secundário a
uma recombinação imprevisível dos antígenos virais. O desvio antigênico se deve às
mudanças antigênicas menores (mutação antigênica) e ocorre nos tipos A e B, podendo causar
epidemias e freqüentes surtos localizados. O vírus tipo C parece não apresentar variabilidade
e guarda relação com casos esporádicos ou surtos localizados.
03 – EPIDEMIOLOGIA
A influenza se apresenta com uma ampla distribuição mundial, ocorrendo com
diversos perfis epidemiológicos: epidemias, pequenos surtos localizados, casos esporádicos
ou, na sua forma mais transcendente, as pandemias. Nas epidemias e pandemias, observa-se
uma rápida propagação do vírus com morbidade extensa e maior gravidade da doença,
especialmente nos idosos e pessoas com enfermidades crônicas debilitantes. De forma geral,
nas epidemias, 80% a 90% dos óbitos correspondentes a pessoas maiores de 65 anos. Durante
as epidemias estima-se que as taxas de ataque clínico alcancem aproximadamente 10% a 20%
na comunidade em geral; entretanto, em alguns grupos especiais, como idosos que moram em
asilos ou outros tipos de internatos e grupos de alunos em escolas internas, este índice pode
ser maior. As epidemias ocorrem especialmente no inverno, que incluem os meses de maio a
4
setembro no Hemisfério Sul. É importante considerar que podem circular ao mesmo tempo
duas cepas diferentes de um mesmo ou diferente subtipo de vírus. Alguns dados indicam que
a cepa no final de uma epidemia sazonal tem maior probabilidade de causar o surto na
próxima estação. Este fenômeno é conhecido como onda precursora. Assim, é importante
considerar que, ao surgir uma cepa nova de vírus, todos os indivíduos são suscetíveis
(crianças e adultos), exceto aquelas pessoas que já estiveram expostas ao mesmo subtipo ou
outro similar em epidemia ou surtos anteriores.
As epidemias e pandemias têm ocorrido como resultado de inúmeros fatores:
número de variantes e recombinação genética, virulência intrínseca e propriedades de
transmissibilidade do vírus, alterações ambientais, nível de imunidade da população-alvo,
transmissão interpessoal e reservatórios do vírus. Neste último, sabemos que diversos subtipos
antigênicos também surgem naturalmente em diversas espécies de animais (aves, cavalos,
porcos, alguns animais domésticos e diversas espécies silvestres), podendo existir transmissão
entre espécies e recombinação, incluindo os seres humanos.
As últimas cinco pandemias ocorreram nos anos de 1889, 1918, 1957, 1968 e
1977, sendo a de 1918 a de maior gravidade, causando mais de 20 milhões de mortes. Na
pandemia de 1918 as maiores taxas de mortalidade foram observadas nos adultos jovens. As
pandemias, como foi comentado, resultam de uma recombinação imprevisível dos antígenos
virais (mudança antigênica) com o surgimento de um vírus novo com características de
virulência e transmissibilidade particulares, ao qual a população alvo não apresenta
imunidade. Após sucessivas ondas de infecção, o nível de imunidade na população aumenta.
A partir deste novo vírus, poderão produzir-se posteriormente “desvios antigênicos” com
epidemias ou surtos localizados, que levarão ao aumento da imunidade da população para
essas variantes. Após um tempo variável de anos (dez a trinta ou mais), existem condições
para o surgimento de um novo vírus recombinado, ao qual a população não apresenta
imunidade e poderá disseminar-se como o anterior.
Outro fator importante é aquele associado às condições de disseminação, assim
como de manutenção do vírus entre as epidemias. Acredita-se que diversas espécies de
animais tenham um fator importante neste parâmetro.
5
04 – CICLO DE VIDA
O ciclo de replicação do vírus da influenza encontra-se resumido na fig. 1.
O vírus da influenza é notável entre os vírus de RNA, visto que toda a transcrição
e replicação do RNA ocorrem no núcleo das células infectadas. Além disso, é o único vírus de
RNA (sem intermediário de DNA genômico) que utiliza alguns mRNA que sofreram junção.
O ciclo de multiplicação procede rapidamente. Ocorre interrupção da síntese de proteínas da
célula hospedeira cerca de 3 horas após a infecção (por um mecanismo desconhecido),
permitindo a tradução seletiva dos mRNA virais. A nova progênie de vírus é produzida em 8-
10 horas.
A. Fixação, penetração e desnudamento do vírus: o vírus fixa-se ao ácido
siálico da superfície celular através do local receptor localizado no ápice do grande glóbulo de
HA. A seguir, as partículas virais são internalizadas em endossomos por um processo
denominado endocitose mediada por receptor. A etapa seguinte envolve a fusão entre o
envoltório viral e a membrana celular, desencadeando o processo de desnudamento. O pH
baixo existente no interior do endossomo é necessário para a fusão da membrana mediada
pelo vírus, que libera RNP virais no citosol. O pH ácido provoca uma alteração estrutural de
HA, colocando o “peptídio de fusão” HA2 em contato correto com a membrana. Acredita-se
que a proteína do canal iônico M2 presente no vírion permite a entrada de íons do endossomo
para a partícula viral, desencadeando a alteração estrutural da HA. A seguir, os
nucleocapsídeos virais são liberados no citoplasma celular.
B. Transcrição e tradução: os mecanismos de transcrição utilizados pelos
ortomixovírus diferem acentuadamente daqueles observados em outros vírus de RNA, devido
à maior participação das funções celulares. A transcrição viral ocorre no núcleo. Os mRNA
são produzidos a partir dos nucleocapsídeos virais. A polimerase codificada pelo vírus,
constituída por um complexo das três proteínas P, é primariamente responsável pela
transcrição. Sua ação deve ser orientada pelas terminações 5’ metiladas e revestidas
provenientes de transcrições celulares recém-sintetizadas pela RNA-polimerase II celular.
Isso explica por que a replicação do vírus da influenza é inibida pela dactinomicina e pela α-
amanitina, que bloqueiam a transcrição celular, enquanto outros vírus de RNA não são
afetados, uma vez que eles não utilizam transcrições celulares na síntese do RNA viral.
Seis dos segmentos do genoma produzem mRNA monocistrônicos, que são
traduzidos no citoplasma em seis proteínas virais. As duas outras transcrições sofrem junção,
produzindo cada uma dois mRNA que são traduzidos em diferentes estruturas de leitura.. Nas
6
fases iniciais, após a infecção, ocorre síntese preferencial das proteínas estruturais são
sintetizadas em alta velocidade. As duas glicoproteínas, HÁ e NA, são modificadas utilizando
a via secretora.
A proteína não-estrutural NS1 do vírus da influenza desempenha um papel na
regulação da expressão gênica viral e celular. A proteína NS1 liga-se a seqüências poli(A) e
inibe a exportação nuclear de mRNA que sofreram unção, assegurando um reservatório de
moléculas celulares doadoras para fornecer os primers necessários para a síntese do mRNA
viral.
C. Replicação do RNA viral: a replicação do genoma viral é efetuada pelas
mesmas proteínas polimerases codificadas pelos vírus envolvidas na transcrição. Os
mecanismos que regulam as funções alternativas de transcriçlão e replicação das mesmas
proteínas estão relacionados com a abundância de uma ou mais das proteínas do
nucleocapsídeo viral.
A exemplo de todos os outros vírus de fita negativa os modelos para síntese de
RNA viral permanecem recobertos com nucleopreteínas. Os únicos RNA totalmente livres
são os mRNA. A primeira etapa na replicação do genoma consiste na produção de cópias de
fitas positivas de cada segmento. Essas cópias antigenômicas diferem dos mRNA em ambas
as terminações; as extremidades 5´ não são revestidas, enquanto as extremidades 3´não estão
truncadas nem poliadeniladas. Essas cópias servem de modelo para a síntese de cópias fiéis de
RNA do genoma.
Como existem seqüências comuns em ambas as extremidades de todos os
segmentos de RNA virais, elas podem ser reconhecidas eficientemente pela maquinaria de
síntese de RNA. O entrelaçamento de segmentos do genoma provenientes de diferentes vírus
parentais em células co-infectadas é provavelmente responsável pela alta freqüência de
reagrupamento genético típico dos vírus da influenza. Foram observadas freqüências de
reagrupamento de até 40%.
D. Maturação: o vírus amadurece por brotamento a partir da superfície da célula.
Os componentes virais individuais chegam ao local de brotamento por diferentes vias. Os
nucleocapsídios são organizados no núcleo e migram para fora da superfície celular. As
glicopreteínas, HA e NA, são sintetizadas no retículo endoplasmático, modificadas e
organizadas em trímeros e tetrâmeros, respectivamente, e são inseridas na membrana
plasmática. A proteína M1 atua como ponte, ligando o nucleocapsídio às extremidades
citoplasmáticas das glicopreteínas. A pregênie de virions brota para fora da célula. Durante
essa seqüência de eventos, a HÁ é clivada em HA1 e HA2 quando a célula hospoedeira tem a
7
enzima proteolítica apropriada. A NA remove os ácidos siálicos terminais das glicopreteínas
de superfície celular e viral, facilitando a liberação de partículas virais da célula e impedindo
sua agregação.
Muitas das partículas não são infecciosas. Algumas vezes, as partículas não
formam capsídios em torno de todo o complemento dos segmentos genômicos; com
freqüência, um dos grandes segmentos de RNA está ausente. Essas partículas não-infecciosas
são capazes de provocar hemaglutinação e podem interferir na replicação do vírus intacto.
Na atualidade, dispõe-se de sistemas de genética reversos que permitem a geração
de vírus da influenza infecciosos a partir de cDNA clonados de segmentos de RNA virais,
facilitando os estudos funcionais e de mutagênese.
Fig. 1 O ciclo de infecção do vírus influenza, causador da gripe, envolve um processo diferente: o vírus possui, na superfície, moléculas chamadas hemaglutininas, capazes de ligarem-se a moléculas de ácido siálico na superfície da célula. Esta ligação induz a célula a absorver o vírus que logo libera o seu material genético, feito de RNA, e suas proteínas, no citoplasma. Algumas destas proteínas auxiliam na duplicação do RNA e na produção de mRNA, que orienta o ribossomo na fabricação de mais proteínas virais. Os genes virais e as novas proteínas formam então novos vírus que são ejetados da célula infectada e partem para infectar outras.
8
05 – PATOGENIA E PATOLOGIA
O vírus da influenza propaga-se de uma pessoa para outra por meio de perdigotos
ou por contato com mãos ou superfícies contaminadas. Algumas células do epitélio
respiratório são infectadas se as partículas virais depositadas não forem removidas pelo
reflexo da tosse e escaparem à neutralização por anticorpos IgA específicos presentes nas
secreções mucosas. A progênie de virions é rapidamente produzida e propaga-se para células
adjacentes, onde se repete o ciclo de replicação. A NA viral reduz a viscosidade da película de
muco nas vias respiratórias, deixando os receptores de superfície celular expostos e
promovendo a disseminação de líquido contendo vírus para as porções inferiores do trato. Em
pouco tempo, muitas células nas vias respiratórias são infectadas e, por fim, destruídas.
O período de incubação desde o momento de exposição ao vírus até o
aparecimento da doença varia de 1-4 dias, dependendo do tamanho da dose viral e do estado
imunológico do hospedeiro. A disseminação viral começa no dia anterior ao aparecimento dos
sintomas, atinge um pico em 24 horas e permanece elevada por 1-2 dias para em seguida
declinar rapidamente. O vírus infeccioso é raramente isolado do sangue.
O interferon pode ser detectado nas secreções respiratórias cerca de 1 dia após o
início da disseminação viral. Os vírus da influenza são sensíveis aos efeitos antivirais do
interferon, e acredita-se que a resposta ao interferon contribua para a recuperação do
hospedeiro. Não podem ser detectados anticorpos específicos nem respostas mediadas por
células durante um período de 1-2 semanas.
As infecções pelo vírus da influenza provocam destruição celular e descamação da
mucosa superficial das vias respiratória, mas não afetam a camada basal do epitélio.A
regeneração completa da lesão celular provavelmente leva 1 mês. A lesão do epitélio das vias
respiratórias pelo vírus reduz a resistência aos invasores bacterianos secundários,
particularmente estafilococos, estreptococos e Haemophilus influenzae.
O edema e a infiltração mononuclear que surgem em resposta à morte e à
descamação celulares devido à replicação do vírus provavelmente são responsáveis pelos
sintomas locais. Os sintomas sistêmicos proeminentes associados à influenza provavelmente
refletem a produção de citocinas.
9
06 – ASPECTOS CLÍNICOS
A influenza é uma doença aguda, com início abrupto de sinais e sintomas. Após
um período de incubação breve, geralmente de um a três dias, os pacientes apresentam
cefaléia, febre associada a calafrios, mialgia, prostração e mal estar, e sintomas respiratórios,
como tosse, odinofagia, coriza são muito comuns. Não é raro o paciente perceber, horas antes,
que está ficando doente. A febre geralmente varia de 38 a 41 ºC, ocorrendo uma rápida
elevação nas primeiras 24 horas, seguido de uma melhora gradual em 48 a 72 horas. A
cefaléia é frontal ou generalizada. A mialgia ocorre em especial nos membros inferiores e na
coluna lombossacra. Artralgias podem estar associadas.
À medida que os sinais e sintomas desaparecem, as queixas respiratórias tornam-
se mais proeminentes, podendo durar por uma ou mais semanas.
Na maioria dos casos, os achados físicos são mínimos, porém os sinais são
extremamente variáveis, podendo ser evidenciados:
Ruborização/palidez/cianose.
Diaforese.
Congestão da mucosa faringiana/secreção pós-nasal.
Linfadenopatia cervical.
Estertores, roncos e sibilos.
Tosse de expectoração mucóide/hemoptóicos.
A resolução dos sintomas ocorre geralmente em uma semana, podendo ser
prolongada principalmente em idosos, que cursam com uma astenia pós-influenza. A
influenza pode ser complicada por pneumonia pelo próprio vírus, “primária”, bem como por
pneumonia bacteriana secundária; em muitos casos, no entanto a pneumonia é mista. Essas
complicações pulmonares se apresentam com maior freqüência em idosos, indivíduos com
doença pulmonar, cardíaca e outras enfermidades crônicas. A pneumonia primária tem sido
observada especialmente em pessoas com doenças cardiovasculares, como cardiopatia
reumática com estenose mitral.
Alterações extrapulmonares podem complicar o curso da influenza. Dentre elas,
se destacam a miosite, rabdomiólise, mioglobinúria, pericardite encefalite, mielite transversa,
síndrome de Guillain-Barré e síndrome de Reye. Doenças de base podem ter seu curso
agravado, levando o paciente ao óbito.
10
O período de transmissibilidade do vírus é aproximadamente de três a cinco dias
desde o começo das manifestações clínicas, sendo que nas crianças pequenas pode chegar até
a sete dias.
07 – DIAGNÓSTICO
De maneira geral, esta doença é reconhecida por suas características
epidemiológicas; nos casos esporádicos, a influenza habitualmente não pode ser diferenciada
das infecções produzidas por outros vírus respiratórios (como os rinovírus, vírus sincicial
respiratório e adenovírus) que causam manifestações clínicas comuns. Dentre os diversos
agentes que podem produzir uma doença semelhante à influenza também estão os enterovírus,
vírus do dengue, assim como bactérias. O diagnóstico epidemiológico nas epidemias mostra
uma elevada eficácia, podendo a influenza ser facilmente diferenciada de outros quadros.
O diagnóstico definitivo precisa do isolamento do vírus ou detecção de seu
antígeno nas vias respiratórias ou resposta sorológica (anticorpos séricos). O diagnóstico de
certeza tem pouca aplicabilidade na prática clínica, possuindo, no entanto, grande utilidade
epidemiológica e de saúde pública.
Os materiais clínicos adequados para o isolamento do vírus ou detecção de seu
antígeno são variados: secreção traqueal, swabs de orofaringe, lavados nasofaríngeos, escarro,
entre outros, os quais devem ser coletados no segundo ou terceiro dia da doença. O
isolamento geralmente é observado dentro das 48 a 72 horas nas culturas de células. Já o
antígeno viral pode ser detectado mais rapidamente utilizando-se as técnicas de
imunofluorescência (IF) e ELISA (enzyme-linked immuno-sorbet assay).
Geralmente, os métodos sorológicos têm sido muito úteis nos casos de surtos ou
epidemias, mas não para os caso esporádicos. O diagnóstico por esse métodos (fixação de
complemento e hemaglutinação) se baseia na comparação entre os títulos obtidos na fase
aguda da doença e outros colhidos em 10 a 14 dias após o seu início; elevações de quatro ou
mais vezes confirmam o diagnóstico de infecção aguda. O método de fixação de
complemento não depende das variações entre a cepa ou o subtipo de vírus, sendo o mais
recomendado.
Na atualidade, novas técnicas estão sendo implementadas para o diagnóstico da
influenza. Dentre estas, ocupam um lugar de destaque por sua sensibilidade e especificidade
as técnicas moleculares de amplificação para detecção do genoma viral (especialmente a RT-
PCR).
11
08 – TRATAMENTO
A amantadina e a rimantadina reduzem a duração das manifestações clínicas em
cerca de 50%. A dose recomendada é de 100 a 200 mg por dia, via oral, durante três a cinco
dias. Outras medidas são utilizadas em conjunto, dentre elas:
Repouso.
Hidratação.
Analgésicos, antipiréticos.
Oxigenoterapia (nos casos mais graves).
Alguns especialistas não recomendam a administração de AAS em pacientes com
menos de 16 anos, em virtude da associação com a síndrome de Reye.
Não existem evidências de que a amantadina ou a rimantadina sejam eficazes no
tratamento de complicações pulmonares da influenza.
Mais recentemente foi liberado para uso o fosfato de osetalmivir, fármaco que age
inibindo a neuraminidase do vírus influenza. O medicamento é feito na dese de 150 mg/dia
(divididos em duas tomadas), devendo ser iniciado até 36 horas após iniciados os sintomas. O
osetalmivir, que tem como principais efeitos adversos as náuseas e os vômitos parece reduzir
o tempo de evolução da doença, minimizando a ocorrência de complicações.
09 – PREVENÇÃO
As vacinas com vírus inativados constituem a principal forma de prevenção da
influzenza nos EUA. Entretanto, certas características dos vírus da influenza dificultam
sobremaneira a prevenção e o controle da doença por meio de imunização. As vacinas
existentes tornam-se continuamente obsoletas, visto que os vírus sofrem impulso e mudança
antigênicos. Os programas de vigilância por autoridades do governo e pela Organização
Mundial de Saúde monitoram constantemente os subtipos de vírus da influenza que circulam
pelo mundo, de modo a detectar imediatamente o aparecimento e a propagação de novas
cepas.
Convém mencionar vários outros problemas. A proteção é, quando muito, de
cerca de 70% para um ano após imunização, podendo ser menor. Em geral, as vacinas com
vírus inativados não induzem respostas imunes satisfatórias mediadas por células ou por IgA
local. A resposta imune é influenciada pelo fato de a pessoa ter sido “preparada” por
exposição antigênica anterior com vírus da influenza A do mesmo subtipo. A vacinação
12
também é complicada pelo fenômeno do “pecado original antigênico” (i.e., as iminizações
anuais podem reforçar preodominantemente os níveis de anticorpos dirigidos contra cepas
irrelevantes às quais a pessoa já foi exposta).
A imunização adequada deve ser administrada anualmente no outono, antes da
estação da influenza. De forma geral, a vacina é polivalente, contendo um ou mais subtipos
dos vírus influenza A e B. Os programas de imunização devem estar orientados às pessoas
com maior risco de apresentar complicações graves ou evoluir à morte como: (1) pessoas com
mais de 65 anos; (2) pessoas com condições cardíacas ou pulmonares que necessitam de
monitorização médica contante e pacientes em centros de internação crônica; (3) médicos,
enfermeiras e outros membros da equipe de saúde, incluindo as pessoas que prestam serviços
à comunidade, que tiveram contato com pacientes sob alto risco. Esta vacina também pode ser
administrada em pessoas menores de 65 anos que querem reduzir o risco de adquirir
influenza. A vacinação contra a influenza pode ser acompanhada da vacina contra infecção
pneumocócica.
É possível observar o aparecimento de efeitos adversos da vacina em algumas
pessoas, embora as novas vacinas apresentam um percentual muito pequeno dessas reações. A
vacina está contra-indicada para pacientes com hipersensibilidade à proteína do ovo ou a
outros componentes da vacina.
10 – REFERÊNCIAS
13
1. SIQUEIRA, B. Manual de Infectologia. 19ª ed., Revinter: 2003.
2. JAWETZ, E.; MELNICK, J.L.; ADELBERG, E.A. Microbiologia médica. 22ª. ed., Ed. Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2005.
14