RAFAEL MALFARÁ HABENSCHUS

CADERNO DE ESTUDOS

SÉTIMO MÓDULO / TERCEIRO ANO

CAMPINAS – MAIO 2012

TEMA: SACRO

1) QUAIS AS POSSÍVEIS DISFUNÇÕES DESTE SEGMENTOAs disfunções que ocorrem sobre o sacro são:

Flexão Bilateral Extensão Bilateral Flexão Unilateral Direita ou Esquerda Extensão Unilateral Direita ou Esquerda Torção Direita Direita (TDD) Torção Esquerda Esquerda (TEE) Torção Direita Esquerda (TDE) Torção Esquerda Direita (TED) Torção Intraóssea Direita ou Esquerda Sacro Inferior Traumático Subluxação Anterior do Sacro

2) O QUE FIXA OU PORQUE OCORREM ESTAS DISFUNÇÕES

As flexões bilaterais são fixadas pelo espasmo dos músculos piriforme, isquiococcígeos, glúteos e psoas; na disfunção, ocorre bloqueio posterior bilateral sobre os braços menores. Sobe sobre o braço maior e depois bloqueia-se subindo sobre o braço menor. Encontram-se bases sacras posteriores, apex e ângulos ínfero-laterais (AIL`s) anteriores e sulco sacro mais rasos à palpação. Há também perda da lordose lombar ou até inversão da curvatura lombar e aumento do espaço entre o sacro e L5.

As extensões bilaterais são fixadas pelo espasmo dos músculos espinhais e hipotonia dos glúteos, psoas, isquiococcígeos e elevador do anús. Na disfunção ocorre bloqueio anterior bilateral sobre os braços maiores. Desce sobre o braço menor e bloqueia-se descendo sobre o braço maior. Encontram-se bases sacras anteriores, apex e AIL´s posteriores e sulco sacro mais profundo à palpação.

As flexões unilaterais são fixadas pelos mesmos músculos da flexão bilateral, mas apenas do lado da disfunção; a base sacra do lado da disfunção se mantém posterior, com AIL mais anterior e alta somente do lado da lesão. Há bloqueio subindo sobre o braço menor.

As extensões unilaterais são fixadas pelos mesmos músculos da extensão bilateral, mas apenas do lado da disfunção; a base sacra do lado da disfunção se mantém anterior, com AIL mais posterior e baixa, já que ocorre bloqueio descendo sobre o braço maior.

Nas TDD´s ocorre rotação à direita sobre o eixo direito. A base sacra esquerda se mantém anterior (sulco sacro mais profundo) e a AIL direita posterior e inferior. O piriforme esquerdo e psoas direito estão hipotônicos enquanto psoas esquerdo piriforme direito estão hipertônicos. Ocorre a presença de perna curta anatômica e L5 roda à esquerda.

Nas TEE´s ocorre rotação à esquerda sobre o eixo esquerdo. A base sacra direita se mantém anterior (sulco sacral mais profundo) e AIL esquerda está inferior e posterior. O piriforme direito e o psoas esquerdo estão hipotônicos, enquanto psoas direito e piriforme esquerdo estão hipertônicos. Presença de perna curta à esquerda e L5 roda à direita.

Nas TDE´s ocorre rotação à direita no eixo esquerdo. A base sacra direita se mantém posterior (sulco sacro mais raso) enquanto AIL esquerda mais anterior e alta. Ocorre espasmo do piriforme esquerdo e do psoas direito, o ilíaco direito posterioriza e L5 roda para à direita.

Nas TED´s ocorre rotação à esquerda sobre o eixo direito. A base sacra esquerda se mantém posterior (sulco sacro mais raso) enquanto a AIL direita está mais anterior e alta. Ocorre espasmo do piriforme direito e hipotonia do psoas esquerdo, o ilíaco esquerdo posterioriza e L5 roda à esquerda.

As disfunções intraósseas do sacro apresentam maior padrão de LATERALIDADE (diferente do padrão maior de rotação, nas torções) e são denominadas pelo lado que ocorre a posteriorização, isto é, em uma intraósseas direita, a base sacra direita se mantém posterior e se bloqueia com subida sobre

o braço maior e depois o braço menor. A base sacra esquerda se mantém anterior e se bloqueia com a descida sobre o braço menor e depois pelo braço maior. Nas torções intraósseas podemos encontrar deslocamentos da sínfise púbica já que as tensões de forças são contrárias em cada lado do osso.

A disfunção do Sacro Inferior Traumático ocorre com uma queda direta ou em pé, acarretando no deslocamento inferior de todo o conjunto sacral. Essa disfunção promove grande estiramento das membranas e acarretará em disfunções secundarias de grande valia.

A Subluxação Anterior do Sacro ocorre por uma queda de costas, levando ao trauma direto do sacro com o chão e seu deslocamento para frente.

3) COMO É A INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO DA REGIÃO

O plexo lombo sacral é composto por sua parte lombar e sua parte sacral. A porção sacral do plexo lombo-sacral localiza-se fazendo face ao músculo piriforme sobre a parede posterior da pelve. Em frente a ele estão o colo pélvico, os vasos hipogástricos e o ureter. Geralmente origina-se através de cinco raízes do plexo, formadas pelas divisões primárias anteriores do quinto nervo e parte do quarto nervo lombar (tronco lombo-sacral) e o primeiro, juntamente com partes do segundo e terceiro nervos sacrais. Um ramo terminal principal, que é o nervo isquiático, e vários ramos colaterais são formados pelo plexo.

Cada uma das cinco raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divisões anteriores (L4,L5,S1,S2,S3) reúnem-se para formar o nervo tibial. (na coxa, os nervos tibial e fibular estão fundidos formando o nervo isquiático). A divisão posterior de S3, juntamente com ramos das divisões anteriores de S2 e S3 contribuem para o plexo pudendo.

Ramos Colaterais das Divisões PosterioresO nervo glúteo superior (L4, L5, S1) passa acima do músculo piriforme,

através do forame isquiático maior em direção às nádegas, onde inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata. O nervo glúteo inferior (L5,S1,S2) passa abaixo do músculo piriforme, através do forame isquiático maior, em direção ao músculo piriforme deixa fibras de S1 e S2. O nervo glúteo medial inferior (cutâneo perfurante, S2,S3) atravessa o ligamento sacro-tuberal e se distribui para a região glútea medial inferior. O nervo cutâneo posterior da coxa (isquiático menor) se constitui num ramo colateral com raízes oriundas das divisões anterior e posterior de S1, S2 e das divisões anteriores de S2 e S3. Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior. Os nervos glúteos inferiores estendem-se para a região glútea lateral inferior, e os ramos cutâneos da coxa, para a porção posterior da coxa em direção ao lado medial. Os ramos colaterais das divisões anteriores estendem-se para os músculos quadrado femoral e gêmeo inferior (vindos de L4,L5 e S1) e para os músculos obturatório interno e gêmeo superior (vindos de L5,S1 e S2).

4) COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO SEGMENTO

A) TESTES ORTOPÉDICOSOs testes já foram descritos no módulo de ilíaco. São eles, o teste de Gaelsin,

o teste de Patrick-Fabere, entre outros. Além dos testes, é interessante observarmos a mobilidade dos movimentos do sacro (associados e não associados aos ciclos respiratórios) e os pontos de referencia (descritos abaixo, no diagnóstico osteopático).

B) EXAMES COMPLEMENTARESPodemos analisar o RX e a Ressonância Magnética (RM), em busca

inicialmente de fraturas e localização exata das mesmas, mas para analizar também de possível horizontalização, posterior ou anteriorização sacral, sacralização (união/bloqueio da sacroiliaca), artroses, entre outros.

5) COMO FAZER O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO

Avaliação e Palpação dos Pontos de Referência

Palpação do sulco sacral posteriorPaciente em decúbito ventral com pés para fora da maca e testa

apoiando-se sobre o dorso das duas mãos; faremos a palpação da base do sulco sacro (encontra-se a EIPS e palpa-se um dedo acima e internamente....´´vale lembrar que segundo o prof. Rogério palparemos o sulco na face interna da EIPS, sem palpar um dedo acima``)...avaliaremos se o polegar, na palpação, fica fundo ou raso; se sulco mais profundo, suspeita-se de sacro anterior e se sulco mais raso, sacro posterior; se encontrarmos sulcos rasos bilateralmente, sacro posterior bilateral (sacro em flexão bilateral);

Palpação da AIL (ângulo infero-lateral)Com polegar na fenda glútea, o dedo indicador e dedo médio chegarão

até a AIL; na palpação vamos verificar se existe uma mais anterior ou posterior (comparação bilateral); empurra-se para o solo para a identificação de anterior ou posterior; também avaliamos se a AIL está inferior ou superior palpando as AIL´s por baixo;

Testes Osteopáticos

Teste de ThopsonPaciente em decúbito ventral próximo ao terapeuta, que se mantém

homolateral ao lado a ser testado em finta anterior mirando os pés do paciente; o contato é do ´´calcanhar da mão`` e dedos sobre braço menor, EIPS e braço maior; faremos impulso para baixo e na direção dos pés, realizando uma extensão do sacro e promovendo um aumento do membro inferior; se não alongar, suspeita de disfunção sacroilíaca desse lado;

Teste de Compressão do SacroCom o mesmo contato do teste anterior, empurramos o sacro para baixo e

esperamos um ´´rebote``; se não houver esse retorno a posição inicial podemos suspeitar de uma disfunção sacral; posso fazer a manobra no sacro como um todo ou separando pelos braços e comparando bilateralmente os braços menor e maior;

Teste de Respiração de SutherlandPaciente de decúbito ventral e terapeuta com região tenar sobre a base

sacra e dedos sobre o apex ou vice-versa; vamos manter as mãos sobre a região e pedir ciclos respiratórios profundos; normalmente teremos que identificar:

Inspiração: base sacra posterioriza (flexão) e apex e AIL anterioriza;Expiração: base sacra anterioriza (extensão) e apex e AIL posterioriza;

Teste de Quick Scanning de Gillet

Paciente sentado a cavalo sobre a maca com braços cruzados em ´´boca de jacaré``; terapeuta posicionado lateralmente bloqueando o tronco do paciente com o seu tórax; com terapeuta à direita do paciente, abraçamos o paciente e o nosso braço direito apoia-se sobre região anterior do ombro esquerdo do paciente; com a região dorsal das metacarpofalangicas (com punho cerrado), palpamos os braços menor (S1), istmo (S2) e braço maior (S3) e avaliamos a elasticidade local (posso avaliar globalmente primeiro); teste feito de forma rítmica sem muita imposição de força no local;

Teste Respiratório de MitchellTerapeuta e paciente sentados; terapeuta atrás do paciente com dedo

indicador ou polegar sobre o sulco sacral; pede-se ao paciente para fazer uma hiperlordose (extensão sacral) e observamos se ocorre a anteriorização normal do sacro com aumento da profundidade do sulco; posteriormente, pede-se ao paciente uma flexão para frente (aumento da cifose torácica) e com isso, ocorrerá normalmente à flexão sacral (posteriorização) e presença do sulco sacro mais raso; caso não ocorra o normal, suspeitamos de disfunção sacral;

Teste TFS (flexão da coluna sentado)Terapeuta sentado atrás do paciente com polegares sobre EIPS e paciente

também sentado com os pés no chão; pede-se que o paciente que flexione o tronco e leve os braços até o chão; o normal seria a elevação das duas EIPS´s sincronicamente; se um dos dois dedos subir mais que o outro, estamos diante de uma disfunção (a disfunção ocorre do lado que o polegar sobe mais); depois avaliamos os braços menores determinando se um dos dois sobe mais que o outro; fazemos o mesmo com o braço maior;

Obs: o teste diferencia do Gillet em pé devido ao que o paciente relatar na avaliação. Se o mesmo se queixa de dor quando se mantém em pé, podemos ter disfunções ilíacas; já se a queixa é de dor sentado ou ao se levantar, suspeitamos de disfunção sacral.

Teste de Flexão Lateral do SacroPaciente em pé com pernas abertas à altura da pelve; terapeuta sentado

atrás do paciente com dedo indicador ou polegar sobre sulco sacral ou EIPS; No exemplo, o paciente faz uma inclinação à direita; neste movimento teremos, na normalidade, que identificar uma anteriorização da base sacra à direita e consequentemente anteriorização da EIPS ou sulco mais profundo, inclinação tóraco-lombar para direita (concavidade à direita) e rotação à esquerda; desse modo teremos também uma posteriorização da base sacra esquerda, com EIPS mais posterior ou sulco sacral mais raso;

Exemplo de disfunção: se base sacra direita não anterioriza durante uma lateralização à direita, podemos estar diante de um bloqueio sacral posterior (flexão) à direita; nesse mesmo teste, se a base sacra esquerda não posterioriza, estamos supostamente diante de um bloqueio anterior à esquerda;

Obs: na avaliação da AIL, se identificarmos a mesma mais superior ou inferior, estamos diante da uma disfunção de lateralidade; já ao encontrarmos AIL anterior ou posterior, temos mais suspeitas de disfunção em torção ou flexão/extensão;

Obs2: na torção, o Gillet vai mostrar bloqueio do braço menor de um lado e do braço maior do outro lado; com parâmetro maior de rotação e não de lateralidade (inclinação);

Teste do Lift GinecológicoPaciente em pé; terapeuta atrás ou ao lado do paciente; primeiramente

pede-se ao paciente uma flexão de tronco e analisa a queixa de dor do mesmo; posteriormente, iremos fazer uma palpação por cima do púbis do paciente com as duas mãos (em forma de concha) e pedir outra flexão de tronco; se dor reduzir, estamos diante de uma disfunção visceral e não estrutural. Se mantiver o nível doloroso, não estamos diante de uma disfunção visceral e sim de alguma estrutura mecânica.

Teste de DejarnettePaciente em decúbito ventral. Palpa-se a espinhosa de L5 e pede-se o ato

de tosse. O normal é que o terapeuta sinta a espinhosa subir e mirar a cabeça (2 tempos). Se somente sentirmos a subida, temos um bloqueio em extensão do sacro. Se sentirmos somente a ida em direção à cabeça, estamos diante de um bloqueio em flexão.

6) QUAIS AS FORMAS DE CORRIGIR ESTAS DISFUNÇÕES

Nas técnicas de Sutherland temos que levar em consideração 4 parâmetros:

a) Colocação das Cunhas: devemos colocar a primeira cunha sobre a maior disfunção (nas disfunções bilaterais, coloca-se uma cunha de cada lado) e a segunda na diagonal da primeira cunha (torções ou intraósseas).

b) Abertura do Pólo Articular: nas disfunções de extensão (sacro anterior e bloqueio sobre braço maior) devemos utilizar a ABDUÇÃO da perna; já nas disfunções de flexão (sacro posterior e bloqueio sobre o braço menor) utilizamos a ADUÇÃO da perna.

c) Respiração: se disfunção em extensão, deveremos ganhar ADM ou manipular no final da INSPIRAÇÃO (pois na inspiração, o sacro posterioriza), enquanto que em disfunções de flexão, deveremos ganhar ADM ou manipular no final da EXPIRAÇÃO (pois na expiração, o sacro anterioriza).

d) Direção do Impulso: se disfunção em flexão (posterior), deveremos anteriorizar o sacro com contato sobre a base sacra (e com finta anterior mirando os pés do paciente), enquanto que nas disfunções em extensão (anterior), deveremos posteriorizar o sacro com contato sobre AIL (e em finta anterior mirando a cabeça).

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA EXTENSÃO BILATERALPaciente em decúbito ventral com cunhas colocadas acima do trocânter

maior (bilateral) e mirando os pés; faz-se a abdução das duas pernas do paciente; Terapeuta em pé ao lado do paciente (qualquer um dos lados) em finta

anterior mirando a cabeça do mesmo e com a mão interna sobre o apex (mão externa reforça o apoio);

Durante a inspiração, fazemos uma pressão para baixo, buscando a posteriorização do sacro, mantendo a pressão durante expiração. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA FLEXÃO BILATERALPaciente em decúbito ventral com cunhas colocadas abaixo do trocânter e

mirando a cabeça do mesmo; faz-se a adução das duas pernas do paciente, colocando uma sobre a outra;

Terapeuta em finta anterior mirando os pés do paciente, com mão interna sobre o centro da base sacra (espinhosa de S1) e mão externa potencializando o apoio;

Durante a expiração, pressiona-se a base sacra em diração a maca (anterior), buscando a anteriorização sacral; na inspiração mantém-se a pressão. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA EXTENSÃO UNILATERAL

Paciente em decúbito ventral com uma única cunha colocada superiormente e ao trocânter e mirando a direção dos pés do mesmo; faz-se a abdução da perna referente ao lado da disfunção;

Terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do mesmo e com a mão interna sobre a AIL póstero-inferior (AIL do lado da extensão) e mão externa reforçando o contato;

Durante a inspiração, pressiona-se a AIL para inferior e para cima, mantendo a tensão durante a expiração. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA FLEXÃO UNILATERALPaciente em decúbito ventral com uma única cunha colocada

inferiormente ao trocânter e mirando a direção da cabeça do mesmo; faz-se a adução da perna referente ao lado da disfunção;

Terapeuta em finta anterior mirando os pés do mesmo, com a mão interna sobre a base sacra do lado em disfunção e mão externa reforçando o contato;

Durante a expiração, pressiona-se a base sacra em direção à maca (anterior) e em direção aos pés do paciente (inferior), buscando a anteriorização sacral; na inspiração mantém-se a pressão. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA TDDPaciente em decúbito ventral com a primeira cunha acima do trocânter

esquerdo mirando os pés do paciente (correção da base sacra anterior à esquerda); a segunda cunha fica na diagonal da primeira, portanto abaixo do trocânter direito, em direção à cabeça do paciente;

Paciente ainda com adução da perna esquerda (para abertura do bloqueio do braço menor à esquerda) e abdução da perna direita (para abertura do bloqueio do braço maior à direita);

Terapeuta do lado direito do paciente, em finta anterior mirando a cabeça do paciente e com apoio de pisiforme sobre a AIL direita (direcionando para a base sara esquerda);Durante a inspiração, levamos a AIL direita para anterior e para cima, além de mantermos a pressão durante a expiração. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA TEEPaciente em decúbito ventral com primeira cunha acima do trocânter

maior do fêmur direito (corrigindo a anterioridade da base sacra direita) e mirando os pés do paciente; a segunda cunha ficará abaixo do trocânter esquerdo, mirando a cabeça do paciente (na diagonal da primeira cunha);

Paciente ainda deverá estar com perna direita em adução (já que o lado direito desceu e bloqueou no braço curto) e perna esquerda em abdução (já que lado esquerdo desceu e bloqueou no braço longo);

Terapeuta do lado esquerdo do paciente, em finta anterior miando a cabeça do mesmo, com contato sobre a AIL esquerda (direcionando para a base sacra direita);

Durante a inspiração, levamos a AIL esquerda para anterior e para cima, além de mantermos a pressão durante a expiração. Realiza-se 10 ciclos respiratórios.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA TDEPaciente em decúbito ventral com primeira cunha abaixo do trocânter

direito, mirando a cabeça do paciente (correção da flexão unilateral à direita), enquanto a segunda cunha permanece acima do trocânter esquerdo, mirando os pés do paciente (diagonal da primeira cunha);

Deveremos também aduzir a perna direita (devido ao bloqueio subindo do braço menor) e abduzir a perna esquerda (bloqueio subindo do braço maior);Terapeuta em finta anterior mirando os pés do paciente, ao lado direito do mesmo; contato da mão interna sobre a base sacra direita e mirando a AIL esquerda; mão externa potencializa o primeiro contato;

Durante a expiração, empurra-se mão para baixo e inferior e na inspiração mantém-se a tensão.

TÉCNICA DE SUTHERLAND PARA TEDPaciente em decúbito ventral com primeira cunha abaixo do trocânter

esquerdo (corrigindo a flexão unilateral esquerda), mirando a cabeça do paciente, enquanto segunda cunha acima do trocânter direito, mirando os pés do paciente;

Deveremos aduzir perna esquerda (correção da flexão e bloqueio do braço menor à esquerda) e abduzir a perna direita (corrigir o bloqueio no braço maior à direita);

Terapeuta em finta anterior mirando os pés do paciente, ao lado esquerdo do mesmo; contato da mão interna sobre a base sacra esquerda e mirando a AIL direita; mão externa potencializa o primeiro contato;

Durante a expiração, empurra-se mão para baixo e inferior e na inspiração mantém-se a tensão. Técnicas Diretas

THRUST DIRETO PARA EXTENSÃO BILATERALPaciente em decúbito ventral com leve abdução das pernas. Terapeuta ao

lado da maca, em finta anterior mirando a cabeça do paciente à altura dos glúteos. Faz-se a palpação do apex (que está posterior) com o pisiforme da mão interna e reforço com a mão externa. Durante a inspiração ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA FLEXÃO BILATERALPaciente em decúbito ventral com ligeira adução. Terapeuta ao lado da

maca, em finta anterior mirando os pés do paciente à altura das ultimas costelas.

Faz-se a palpação da espinhosa de S1 (que está posterior) com o pisiforme da mão interna e reforço da mão externa. Durante a expiração ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e inferior.

THRUST DIRETO PARA EXTENSÃO UNILATERALPaciente em decúbito ventral com leve abdução da perna do lado da

disfunção. Terapeuta ao lado da disfunção, em finta anterior mirando a cabeça do paciente à altura dos glúteos. Faz-se a palpação da AIL (que está posterior e baixa) com o pisiforme da mão interna e reforço com a mão externa. Durante a inspiração ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA FLEXÃO UNILATERALPaciente em decúbito ventral com ligeira adução da perna do lado da

disfunção. Terapeuta ao lado da maca, em finta anterior mirando os pés do paciente à altura das ultimas costelas. Faz-se a palpação da base sacra em flexão (que está posterior) com o pisiforme da mão interna e reforço da mão externa. Durante a expiração ganha-se o slack e no final da mesma, faz-se o thrust para a maca e inferior.

THRUST DIRETO PARA TDDPaciente em decúbito ventral. Terapeuta do lado direito do paciente, em

finta anterior mirando a cabeça do mesmo à altura do glúteo. Faz-se a palpação da AIL direita com o pisiforme da mão interna e reforço da mão externa. O thrust será dado durante o final da inspiração e na direção da base sacra esquerda, para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA TEEPaciente em decúbito ventral. Terapeuta do lado esquerdo do paciente, em finta anterior mirando a cabeça do mesmo à altura do glúteo. Faz-se a palpação da AIL esquerda com o pisiforme da mão interna e reforço da mão externa. O thrust será dado durante o final da inspiração e na direção da base sacra esquerda, para a maca e para cima.

THRUST DIRETO PARA TDE (base sacra D posterior e AIL E ântero-superior)

Paciente em decúbito ventral com leve adução da perna direita. Terapeuta à direita do paciente em finta anterior mirando os pés do mesmo, à altura das últimas costelas. Contato da mão interna (pisiforme e hipotenar) sobre a base sacra direita (posterior) e reforço da mão externa. Durante o final da expiração, thrust para anterior (maca) e inferior, em direção a AIL esquerda.THRUST DIRETO PARA TED (base sacra E posterior e AIL D ântero-superior)

Paciente em decúbito ventral com leve adução da perna esquerda. Terapeuta à esquerda do paciente, em finta anterior mirando os pés do paciente à altura dasúltimas costelas. Contato dã mão interna (pisiforme e hipotenar) sobre a base sacra esquerda (posterior) e reforço da mão externa. Durante o final da expiração, thrust para anterior (maca) e inferior, em direção a AIL direita.

THRUST DIRETO PARA TORÇÃO À DIREITA (base sacra D posterior e AIL E posterior)

Paciente em decúbito ventral. Terapeuta à esquerda do paciente, em finta anterior mirando os pés do mesmo, à altura das últimas costelas. Contato da mão direita (externa) sobre a AIL esquerda e mão esquerda (interna) sobre a base sacra direita. O thurst pode ser realizado tanto na inspiração como na expiração, com contração dos peitorais, empurrando a AIL esquerda para a maca (anterior) e para cima, enquanto base sacra direita é empurrada para a maca (anterior) e para baixo.

THRUST DIRETO PARA TORÇÃO À ESQUERDAPaciente em decúbito ventral. Terapeuta à direita do paciente, em finta

anterior mirando os pés do mesmo, à altura das últimas costelas. Contato da mão esquerda (externa) sobre a AIL direita e mão direita (interna) sobre a base sacra esquerda. O thurst pode ser realizado tanto na inspiração como na expiração, com contração dos peitorais, empurrando a AIL direita para a maca (anterior) e para cima, enquanto base sacra esquerda é empurrada para a maca (anterior) e para baixo.

THRUST DIRETO PARA TORÇÃO INTRAÓSSEA (1º TEMPO)O primeiro tempo é semelhante à torção, isto é, em uma torção intraóssea

à esquerda, a base sacra esquerda está posterior e manipularemos como descrito na técnica acima.THRUST DIRETO PARA TORÇÃO INTRAÓSSEA (2º TEMPO) (o apex inclina para o lado da posterioridade, isto é, por exemplo torção E = base sacra E posterior, base sacra D anterior e Apex à E)

No segundo tempo, paciente se mantém em decúbito ventral, mas terapeuta agora permanece homolateral à disfunção, isto é, do lado esquerdo, em finta anterior mirando os pés do paciente, à altura das últimas costelas. Mão esquerda (superior) palpa a base sacra esquerda, empurrando-a para a maca (anterior) e para inferior, enquanto mão inferior (direita) palpa a lace lateral da AIL esquerda, empurrando-a para medial (na direção da AIL direita). O thrust é realizado por contração dos peitorais, posteriorizando a base sacra esquerda e girando-a no sentido anti-horário.

Lumbar Roll e Semidiretas

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA EXTENSÃO UNILATERAL (Ex: Extensão Unilateral Direita)

Paciente em decúbito lateral esquerdo; terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, de frente ao mesmo (ao lado esquerdo da maca); faz-se extensão da perna inferior (esquerda) e flexão da perna superior (direita), com rotação de tronco até S1; gira-se todo o corpo do paciente, facilitando a visualização do local em disfunção; faz-se a palpação com a mão superior (direita) sobre o peitoral do paciente, controlando a rotação do tronco e efetivando o slack, enquanto mão inferior (esquerda) faz contato de pisiforme sobre a AIL direita (posterior); o thrust é realizado durante a inspiração, anteriorizando e superiorizando a AIL, com dedos direcionados para a base sacra homolateral.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA FLEXÃO UNILATERAL (Ex: Flexão Unilateral Direita)

Paciente em decúbito lateral esquerdo; terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, de frente ao mesmo (ao lado esquerdo da maca); faz-se extensão da perna inferior (esquerda) e flexão da perna superior (direita), com rotação de tronco até S1; gira-se todo o corpo do paciente, facilitando a visualização do local em disfunção; faz-se a palpação com a mão superior (direita) sobre o peitoral do paciente, controlando a rotação do tronco e efetivando o slack, enquanto mão inferior (esquerda) faz contato de pisiforme sobre a base sacra direita (posterior); o thrust é realizado durante a expiração, anteriorizando a base sacra direita.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA TDDPaciente em decúbito lateral esquerdo com AIL direita posterior para

cima. Terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, ao lado esquerdo da maca (de frente ao paciente); mantém perna esquerda em extensão e perna direita em flexão, além da rotação de tronco até S1; faz-se a rotação do tronco como um todo e contato de antebraço do terapeuta com a AIL direita; thust é realizado, na direção da base sacra esquerda, anteriorizando a AIL direita.

THRUST COM LUMBAR ROLL PARA TEEPaciente em decúbito lateral direito com AIL posterior para cima.

Terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, de frente para o paciente (ao lado direito da maca); deixamos perna de baixo (direita) do paciente em extensão e perna de cima (esquerda) em flexão; fazemos uma rotação de tronco superior até a chegada no ponto de S1; a partir desse momento, faz-se uma rotação total do corpo do paciente e contato de antebraço do terapeuta sobre a AIL esquerda do paciente; direciona-se o antebraço para a base sacra direita anterior; thrust realizado na direção da base sacra direita buscando anteriorizar a AIL esquerda.

THRUST SEMIDIRETO PARA TDEPaciente em decúbito lateral esquerdo com perna inferior (esquerda) em

extensão e perna direita (superior) em flexão, além da rotação do tronco até S1; faz-se a rotação do corpo do paciente como um todo, facilitando a visualização da disfunção; terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, de frente ao mesmo (lado esquerdo da maca) com perna inferior sobre perna do paciente para a realização do kick; o contato da mão superior (direita) sobre o peitoral do paciente, enquanto mão inferior (esquerda) com contato indexal sobre o sulco sacral direito, com dedos mirando para a AIL esquerda. O thrust é realizado anteriorizando a base sacra direita e buscando posteriorizar a AIL esquerda, associando o kick com antepé acima do joelho do paciente, facilitando a anteriorização da base sacra.

THRUST SEMIDIRETO PARA TEDPaciente em decúbito lateral direito com perna inferior (direita) em

extensão e perna esquerda (superior) em flexão, além da rotação do tronco até S1; faz-se a rotação do corpo do paciente como um todo, facilitando a visualização da disfunção; terapeuta em finta anterior mirando a cabeça do paciente, de frente ao mesmo (lado direito da maca) com perna inferior sobre perna do paciente para a realização do kick; o contato da mão superior (esquerda) sobre o peitoral do paciente, enquanto mão inferior (direita) com contato indexal sobre o sulco sacral esquerdo, com dedos mirando para a AIL direita. O thrust é realizado anteriorizando a base sacra esquerda e buscando posteriorizar a AIL direita, associando o kick com antepé acima do joelho do paciente, facilitando a anteriorização da base sacra.

Músculo Energia

MÚSCULO ENERGIA PARA TDDPaciente sentado no meio da maca com pernas à 90° sem encostar ao

chão; iniciando a correção da base sacra esquerda anterior, pedimos a rotação à esquerda do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decúbito semi ventral). Terapeuta se mantém em finta anterior mirando os pés do paciente do lado esquerdo da maca; segurando ambas as pernas do paciente, com auxilio das próprias coxas, buscamos duas barreiras motoras, a primeira através da base sacra esquerda (com flexão do quadril) e a segunda para a AIL direita que está posterior e inclinada para a direita, que buscaremos através da rotação superior das pernas. Fazemos 3 ciclos de contração pedindo ao paciente que faça uma rotação inferior das pernas. Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contrações.

MÚSCULO ENERGIA PARA TEE

Paciente sentado no meio da maca com pernas à 90° sem encostar ao chão; iniciando a correção da base sacra direita anterior, pedimos a rotação à direita do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decúbito semi ventral). Terapeuta se mantém em finta anterior mirando os pés do paciente do lado direito da maca; segurando ambas as pernas do paciente, com auxilio das próprias coxas, buscamos duas barreiras motoras, a primeira através da base sacra direita (com flexão do quadril) e a segunda para a AIL esquerda que está posterior e inclinada para a esquerda, que buscaremos através da rotação superior das pernas. Fazemos 3 ciclos de contração pedindo ao paciente que faça uma rotação inferior das pernas. Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contrações.

MÚSCULO ENERGIA PARA TDEPaciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; iniciando a correção da base sacra direita posterior, pedimos a rotação à esquerda do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decúbito dorsal). Terapeuta se mantém em finta anterior mirando os pés do paciente do lado direito da maca; o paciente manterá perna esquerda em extensão sobre a maca enquanto perna direita ficará em extensão, porém com pequena flexão do quadril (perna ficará fora da maca); buscaremos duas barreiras motoras, a primeira através da base sacra direita (com flexão do quadril) e a segunda para a AIL esquerda que está anterior e superior. Fazemos 3 ciclos de contração pedindo ao paciente que faça uma elevação da perna (abdução). Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contrações.

MÚSCULO ENERGIA PARA TEDPaciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; iniciando a correção da base sacra esquerda posterior, pedimos a rotação à direita do tronco do paciente e que o mesmo deite sobre a maca (em decúbito dorsal). Terapeuta se mantém em finta anterior mirando os pés do paciente do lado esquerdo da maca; o paciente manterá perna esquerda em extensão sobre a maca enquanto perna direita ficará em extensão, porém com pequena flexão do quadril (perna ficará fora da maca); buscaremos duas barreiras motoras, a primeira através da base sacra esquerda (com flexão do quadril) e a segunda para a AIL direita que está anterior e superior. Fazemos 3 ciclos de contração pedindo ao paciente que faça uma elevação da perna (abdução). Depois buscamos as duas novas barreiras motoras e repetimos as contrações.

Técnicas de Kettler

KETTLER PARA TDD Paciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mão esquerda do terapeuta sobre patela direita do paciente (empurrando ela para trás), enquanto mão direita

do terapeuta sobre região poplítea esquerda do paciente (puxando ela para frente); braços do paciente esticado, aumento da lordose e rotação do tronco para a direita (todos esses parâmetros aumentam a disfunção).

Pede-se ao paciente que inspire e na expiração, o mesmo roda o tronco para a esquerda, fazendo uma cifose torácica (flexão sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna direita para a frente e empurra a esquerda para trás. Repete-se o ciclo até ganho da disfunção sacral.

KETTLER PARA TEEPaciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mão direita do terapeuta sobre patela esquerda do paciente (empurrando ela para trás), enquanto mão esquerda do terapeuta sobre região poplítea direita do paciente (puxando ela para frente); braços do paciente esticado, aumento da lordose e rotação do tronco para a esquerda (todos esses parâmetros aumentam a disfunção).

Pede-se ao paciente que inspire e na expiração, o mesmo roda o tronco para a direita, fazendo uma cifose torácica (flexão sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna esquerda para a frente e empurra a direita para trás. Repete-se o ciclo até ganho da disfunção sacral.

KETTLER PARA TDEPaciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mão esquerda do terapeuta sobre patela direita do paciente (empurrando ela para trás), enquanto mão direita do terapeuta sobre região poplítea esquerda do paciente (puxando ela para frente); braços do paciente esticado, aumento da cifose e rotação do tronco para a direita (todos esses parâmetros aumentam a disfunção).

Pede-se ao paciente que inspire e na expiração, o mesmo roda o tronco para a esquerda, fazendo uma lordose lombar (extensão sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna direita para a frente e empurra a esquerda para trás. Repete-se o ciclo até ganho da disfunção sacral.

KETTLER PARA TEDPaciente sentado no meio da maca com pernas a 90° sem encostar ao

chão; terapeuta em frente ao paciente, agachado; mão direita do terapeuta sobre patela esquerda do paciente (empurrando ela para trás), enquanto mão esquerda do terapeuta sobre região poplítea direita do paciente (puxando ela para frente); braços do paciente esticado, aumento da cifose e rotação do tronco para a esquerda (todos esses parâmetros aumentam a disfunção).

Pede-se ao paciente que inspire e na expiração, o mesmo roda o tronco para a direita, fazendo uma lordose lombar (extensão sacral), enquanto o terapeuta puxa a perna esquerda para a frente e empurra a direita para trás. Repete-se o ciclo até ganho da disfunção sacral.Outras

BOMBEIO DO SACROPaciente em decúbito dorsal; terapeuta em finta anterior perpendicular ao

paciente; lateralizamos o paciente e colocamos mão inferior abaixo do sacro enquanto mão superior apoia-se sobre as duas EIAS, buscando a aproximação das mesmas; o paciente vai fazer uma abdução + rotação externa de ambas as pernas (com união pelas faces plantares dos pés); pedimos a inspiração e tracionamos o sacro inferiormente; durante a expiração, pedimos que o paciente faça a extensão das pernas e dorsiflexão dos pés no final, enquanto o terapeuta traciona ainda mais o sacro.

FUNCIONAL DO SACROPaciente em decúbito dorsal com pernas em extensão; terapeuta sentado

mirando a cabeça do paciente; pede-se uma lateralização do corpo ao paciente e colocamos a mão sobre o sacro (sulcos sacrais sobre 3º e 4º dedos, enquanto apex apóia-se sobre palma da mão). Pedimos ciclos respiratórios e o normal é sentir a palma da mão perdendo a tensão no sacro na inspiração e durante a expiração a tensão se reduzir nos dedos. Caso haja alteração, buscaremos os maiores parâmetros entre flexão/extensão, rotação direita/esquerda e inclinação direita/esquerda e manteremos nessa posição durante os ciclos respiratórios até que consigamos melhores e reduzir a tensão fascial local.

TEMA: HÉRNIAS DISCAIS

1) QUAIS AS POSSÍVEIS DISFUNÇÕES DESTE SEGMENTO (QUAIS OS TIPOS DE HÉRNIAS)

Encontramos 5 tipos de hérnias: Anterior Medial Interna Externa Foraminal

2) ETIOLOGIA DAS HÉRNIASPodemos apresentar um quadro de hérnia discal devido à (ao):

Fator genético: alterações do colágeno (COL9A2 e COL9A3) acarretando em destruição das proteoglicanas e alterações nos vasos que irrigam o disco;

Degeneração Ocupacional: destruição progressiva do disco devido a sobrecarga imposta pela ocupação do individuo;

Fator ocupacional: alterações no disco devido à má postura no trabalho, podendo levar e quadros crônicos (más posturas durante longos períodos da vida) ou agudos (movimento de esforço excessivo podendo acarretar em uma herniação imediata ao movimento);

tabagismo: o fumo pode acarretar na destruição vascular e com isso promover uma degeneração do disco;

3) QUAIS AS CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE CADA TIPO DE

HÉRNIA?

As hérnias anteriores afetarão o ligamento comum vertebral anterior e não apresentará grandes sintomatologias, já que esse ligamento não apresenta grande inervação. É a hérnia menos frequente.

As hérnias mediais também são raras mais com sintomatologia bilateral já que afetará a medula espinhal. O paciente mantém uma posição antálgica de flexão (retificação da lordose) e dor lombar em faixa. Tanto o teste de Laseg quanto o teste de Neri são positivos. Não devemos manipular esse tipo de disfunção;

As hérnias internas são aquelas que se deslocam pelo saco dural, mas ainda não chegaram ao forame de conjugação. São as mais frequentes e apresenta como sinais clínicos a dor lombar maior que a dor irradiada para os membros, postura antálgica direta (inclinação para o lado da disfunção) e dor à flexão, extensão, lateroflexão e rotação contralateral. O teste de Laseg é positivo, enquanto o teste de Neri é negativo. Devemos fazer a manipulação com rotação homolateral.

As hérnias externas são aquelas que já ultrapassaram a raiz e o forame de conjugação. Os sinais encontrados são a posição antálgica cruzada (inclinação contralateral à disfunção), dor irradiada aos membros maior que a dor lombar e dor à extensão, lateroflexão e rotação homolateral. O teste de Laseg é negativo e o teste de Neri é positivo. Devemos fazer a manipulação com rotação contralateral.

As hérnias foraminais são aquelas localizadas no forame de conjugação. Não há posição antálgica do tronco, mas somente uma semiflexão do membro inferior do lado da disfunção. A rotação e a lateroflexão homolateral causam dor e esta vem principalmente ao caminhar. Testes de Laseg e Neri positivos. Devemos manipular em lateralidade.

4) COMO É A INERVAÇÃO E VASCULARIZAÇÃO DA REGIÃOA inervação discal é feita por:

Nodo Sino Vertebral de LusckaO nodo é um ramo da raiz anterior e inerva a face posterior do corpo vertebral e do disco, ligamento vertebral comum posterior e as artérias do forame de conjugação;

Raiz AnteriorInerva parte anterior do disco intervertebral e o ligamento vertebral comum anterior;

Raiz PosteriorInerva as facetas articulares posteriores, ligamento interespinhoso e músculos posteriores profundos.

A vascularização do disco é muito pobre, se fazendo presente apenas na superfície externa do anel fibroso e fazendo com que o disco se nutra por difusão.

5) COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO SEGMENTO

A) TESTES ORTOPÉDICOS

Teste de LasegueO paciente é colocado comodamente deitado e relaxado. Testa-se,

primeiramente, o lado assintomático ou menos sintomático e, depois o lado afetado. Com uma mão apoiando o calcanhar, eleva-se, vagarosamente, o membro inferior até mais ou menos 40 graus. Quando há neurite esta manobra reproduz a dor do paciente, ou seja, dor originária da região lombar ou glútea irradiando-se para o membro inferior no território do nervo ciático, muitas vezes acompanhada de parestesia. Se houver muita dor a manobra deve ser interrompida antes do seu final e terá maior valor semiológico. Além dos 40 graus, a manobra deixa de ter especificidade e começa a existir movimentação da pelve associada à flexão do quadril, surgindo dor originária de outras estruturas. O sinal de Lasegue só é considerado positivo se reproduzir à dor espontânea do paciente. Para torná-lo mais especifico faz-se, primeiro, a flexão do quadril com o joelho fletido. Não deverá haver dor. Se for mantida a flexão do quadril e estender-se vagarosamente o joelho, haverá desencadeamento da sintomatologia. A dorsiflexão passiva do pé, também, agrava a dor.

Teste de NeriCom o paciente em decúbito dorsal, fazemos a flexão cervical e

esperamos que o paciente relate dor lombar e nos membros inferiores. Isso ocorre pelo estiramento das meninges e da medula espinhal.

B) TESTES NEUROLÓGICOS Devemos fazer a busca dos territórios dolorosos das raízes

(sensibilidade), além da ação dos reflexos e força muscular: L4 – reflexo do patelar, sensibilidade na face medial do pé e

teste de força sobre o tibial anterior (dorsiflexão do pé); L5 – reflexo sobre o tibial posterior e os extensores dos dedos,

sensibilidade sobre região anterior do pé, e força dos extensores dos dedos (dificuldade de andar com os calcanhares);

S1 – reflexo do Aquiles, sensibilidade sobre região lateral do pé, e força sobre os fibulares (dificuldade de andar na ponta do pé).

Obs: o reflexo para as raízes S2, S3 e S4 é dada pelo reflexo superficial do ânus e função motora de contração do esfíncter anal.

C) EXAMES COMPLEMENTARES Rx: avaliação e busca de fraturas vertebrais ou sacroiliacas que levarão

ao acometimento dos discos; além das fraturas, identificamos a redução dos espaços entre os discos (possível degeneração discal) e desvios osseos exacerbados que também podem agredir o disco.

Ressonância Magnética: auxilia na busca e localização exata das hérnias.

Eletroneuromiografia: auxilia na busca de disfunções musculares de origem radicular (por compressão de raiz nervosa).

6) COMO FAZER O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO

Além da identificação da hérnia através dos testes ortopédicos, neurológicos e exames complementares, podemos analisar alguns outros quesitos como a presença de alguma outra disfunção somática associada (ERS ou FRS). Para isso faremos uma avaliação já descrita em módulos anteriores como o teste de Mitchell.

Devemos ter em mete as seguintes situações:Em uma FRS esquerda associada a hérnia discal direita, não poderemos

manipular; já em uma FRS esquerda com protusão discal direita, manipulamos em lateralidade de direita para esquerda, fechando a desimbricação.

Em uma ERS esquerda com hérnia discal esquerda, manipulamos em lateralidade da direita para a esquerda, abrindo a imbricação; na ERS esquerda associada á hérnia discal direita, manipulamos em rotação para a direita.

7) QUAIS AS FORMAS DE CORRIGIR ESTAS DISFUNÇÕES (DIFERENCIAÇÃO DO TRATAMENTO DE CADA TIPO DE HÉRNIA)

Para hérnias internas LUMBAR ROLL COM CIÁTICA PARA CIMA (PARA FISSURA

SUPERIOR OU INFERIOR)Paciente em decúbito lateral e terapeuta de frente para o mesmo em finta anterior mirando a cabeça do paciente; vamos fazer uma lumbar roll tradicional porém no slack, bloqueamos a alavanca inferior (da pelve) e potencializamos a alavanca superior com a rotação de tronco; o thrust é realizado potencializando ainda mais a alavanca superior.

EM SEDESTAÇÃO – TÉCNICA DE FREYTTE (PARA FISSURA SUPERIOR)Paciente sentado à cavalo sobre a maca com mãos atrás do pescoço; terapeuta atrás do paciente e ligeiramente contralateral à disfunção; busca-se o slack fazendo-se a rotação do troco contralateramente à disfunção, depois a lateralização para abertura da mesma e por fim, a flexão do tronco; o thrust é realizado para frente.

PULL MOVE COM CIÁTICA PARA BAIXO (PARA FISSURA INFERIOR)Posicionamento semelhante a LumbarRoll; porém utilizaremos maior alavanca superior de rotação, além da palpação sobre a faceta articular de L4 e L5. No thrust além da alavanca, utiliza-se a tração direta para rotação dessas vértebras.

Para hérnias externas LUMBAR ROLL (FISSURA INFERIOR)

Com disfunção para cima e realização igual lumbar roll mas sem uso da perna na hora do thrust.

EM SEDESTAÇÃO PUSH MOVE (CIÁTICA PARA CIMA)

Semelhante a Lumbar Roll porém com grande rotação da alavanca superior. Contato indexal sobre faceta imbricada e thust com peitoral.

Para hérnias foraminais LUMBAR ROLL (CIÁTICA PARA CIMA) – EXEMPLO DE

DISFUNÇÃO À ESQUERDAPaciente em decúbito lateral direito e terapeuta ao lado direito da maca em finta anterior mirando a cabeça do paciente; posição normal de lumbar roll, porém o slack é dado na tentativa de abrir a faceta imbricada (antebraço direito para baixo) e thrust potencializa a abertura associada à rotação da pelve.

LUMBAR ROLL EM LATERALIDADE (CIÁTICA PARA BAIXO) SEDESTAÇÃO EM ROTAÇÃO CONTRALATERAL

Outras Técnicas: ESTIRAMENTO DO NERVO CIÁTICO

Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos e terapeuta homolateral à disfunção em finta anterior mirando os pés do dor irradiada; neste momento associa-se a flexão da cervical ativamente e pede-se o movimento de flexão e extensão dos dedos do pé. Faz-se movimentos por 5 segundos e ganha-se um pouco mais de elevação do membro inferior. Repete o ciclo até o ganho da amplitude de movimento normal do paciente.

8) CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, branco, 1,53 m e 57 kg, com 8 anos,

apresenta queixa de dor anterior no quadril E há 15 dias e sem

nenhum quadro traumático. Na ressonância magnética foi encontrado uma degeneração anterior da cabeça do fêmur E, ilíaco E mais baixo, e escoliose com convexidade lombar à E e torácica à D.Na Escanometria Óssea foi evidenciado uma perna curta anatômica à E com 2 cm de diferença entre os membros. Na avaliação osteopática foi identificado uma anterioridade do ilíaco à E, rotação interna do fêmur E e pés planos bilateralmente. Também encontrei um sacro em TEE. Todos os dados encontrados condizem com os dados encontrados no exame de imagem. O tratamento inicial consistiu na manipulação semidireta do sacro, modificando a torção que existia, manipulação do ilíaco anterior e também da rotação interna do fêmur E. Além disso, utilizei de técnicas musculares na região torácica e lombar e também da região dos adutores da coxa E, buscando redução das hipertonias existentes.Na segunda sessão, após 5 dias, mantive as técnicas para os tecidos moles e fiz a manipulação das NSR´s encontradas na lombar e torácica. Mantenho tratamento do paciente, porém agora utilizando de técnicas para melhora postural e fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé. Obs: após a primeira sessão, foi indicado o uso de uma palmilha de correção e o paciente vem utilizando de maneira consistente a mesma.

9) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APOSTILA ESCUELA DEL MADRID.

MOORE, KL.; DALLEY AF. Anatomia Orientada para a Clínica. Editora Guanabara Koogan, 5ª Edição, 2007.

RICARD, F. Tratamento Osteopático da Caixa Torácica. Editora Saber e Saúde, 1ª Edição, 2009.

BUCKUP, K. Testes Clínicos para Patologia Óssea, Articular e Muscular. Editora Manole, 2ª Edição, 2002.

HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia – Principios e Prática. Editora Artmed, 3ª Edição, 2003.

KENDALL, FP.; McCREARY, EK.; PROVANCE, PG. Músculos: Provas e Funções. Editora Manole, Quarta Edição, 1995.

WEINER, WJ.; GOETZ, CG. Neurologia Para o Não-Especialista. Editora Santos, 4ª Edição, 2003.

TOMAS, H. Neurologia Para Ortopedistas – Guia e Diagnóstico Para Níveis Neurológicos, 1998.